ENSP – Sérgio Arouca – Rio de Janeiro

Paulo Sousa

paulo.sousa@ensp.unl.pt

Segurança do Paciente: um

panorama europeu

Proposta de sessão

a) Contextualizar a Segurança do Paciente

b) Overview sobre a realidade da Segurança do Paciente em Portugal e na Europa

c) Discutir alguns aspectos actuais e tendências futuras, relacionados com a Segurança do Paciente.

Segurança do Doente

• Sempre que um utente/doente recorre a uma

instituição de saúde é suposto/esperado que

desse contacto resulte melhoria.

“Medicine used to be simple, ineffective and

relatively safe. Now it is complex, effective

but potentially dangerous”

Sir Cyrill Chantler

Segurança dos doentes dimensão da

Qualidade

• Envelhecimento da população

• Aumento da incidência e prevalência de doenças crónicas

> procura de cuidados de saúde

• Elevadas expectativas dos doentes/utentes

• Doentes/utentes mais informados e exigentes

> interesse pelas questões da Qualidade

Movimentos paralelos -

Movimentos paralelos

• Alterações do modelo jurídico dos hospitais (SPA,

EPE, Públicos com gestão privada).

• Aumento da “competição” entre prestadores;

• Novas formas de financiamento (indexadas à produtividade

e incluindo indicadores de QSD).

• Influência/peso dos “Media”

• Desaceleração económica e necessidade de contenção da despesa pública (saúde).

Movimentos contribuíram para: i) Promover uma cultura de responsabilidade

perante a sociedade

ii) Valorizar as questões relacionadas com a qualidade e

a segurança do doente

Movimentos paralelos

Segurança do doente - conceito

a) Complexidade das organizações de saúde

b) Sensibilidade do tema

c) Carácter multifactorial que está “por detrás” da “falhas”

de segurança

d) Consequências/implicações das “falhas” de segurança

a) Complexidade das organizações de saúde

i) Missão para que estão orientadas

ii) Actividade que desenvolvem

iii) Características do público-alvo

iv) Processos que desenvolve

v) Profissionais que nela trabalham

b) Sensibilidade do tema

i) A área da saúde tem enorme visibilidade social

ii) Tema sensível e delicado de abordar na área da saúde

(decisores políticos, profissionais, doentes e familiares)

iii) Criam “ambiente” de desconfiança e de receio (conceitos negativos)

c) Carácter multifactorial

A fonte do problema é desencadeado por múltiplos factores,

podendo ter origem em “falhas” na estrutura ou no processo.

Falha 1

Falha 2 Falha 3 Falha x

Evento

adverso

d) Implicações das “falhas de” segurança dos

doentes

i) Perda de confiança nas organizações de saúde e seus profissionais

ii) Aumento dos custos sociais e económicos, (variando na razão directa dos “danos” e da casuística)

iii) Resultados (Outcomes) em saúde que se afastam do esperado, com consequências directas na qualidade dos cuidados prestados

iv) Tema muito valorizado pela sociedade (mediatizado pela comunicação social)

Correio da Manhã, 3 de Junho de 2008

Segurança do doente

Retrospectiva histórica

- Medicina hipocrática baseada na relação médico/utente usar a arte para tratar e nunca com intenção de provocar qualquer dano – “First do not harm”

- Década de 50 e 60 já havia registos de ocorrência de eventos adversos. Barr, DP.Harzard of Modern Diagnosis and Therapy – The price we pay. JAMA, 1956;159:1178-81.

- Década de 70 as companhias de seguros americanas foram “assoberbadas” com queixas e pedidos de indemnização.

Retrospectiva histórica

- Anos 90 foram conhecidos os resultados do estudo Harvard que

demonstrou que 3,7% dos doentes sofreram danos durante o

período de internamento.

- 2ª metade anos 90 “To err is human” IOM, 48.000 a 98.000

morriam vitimas de erros “evitáveis”.

- Alguns estudos estimavam custos na ordem dos 200 milhões

USD associados ao internamento “extra” e 400 milhões pagos em

função de indemnizações consequentes de eventos adversos.

Contexto internacional

- Dinamarca Setembro 2000 foi publicado um estudo “The Danish

Adverse Event Study” baseado na análise de processos clínicos - 9% eventos adversos com prolongamento de estadia hospitalar em média de 7 dias.

- Reino Unido 2001, estimou que 10% dos doentes admitidos no NHS (cerca de 900.000 doentes utilizando taxas de 2002) experienciaram um incidente, dos quais 18% resultaram em

morte.

- Austrália vários estudo realizados, desde os anos 90 todos eles

apontavam para uma taxa de ocorrência de eventos adversos que variavam entre 7% e os 17%.

Contexto internacional

- Suécia implementação finais dos anos 90 do sistema de

notificação de eventos adversos “Lex Maria”.

- Medical Responsability Board analisa queixas desenvolve

inquéritos (responsabilidade objectiva, sem culpa - tribunais arbitrais).

- Patient Insurance - Todos os hospitais têm um seguro que é

accionado em caso ocorrência de eventos adversos

- Canadá 2000, estudo realizado na região de Montreal, cruzaram

dados hospitalares e inquéritos aos doentes, demonstrou que em 8% dos contactos estabelecidos com as instituições de saúde ocorreu um

eventos adverso.

Realidade internacional - denominador comum

- Incidência entre os 3,7% e 17% de eventos adversos.

- Colocaram o tema da segurança dos doentes no centro da agenda política da saúde.

- Criação de agências especializadas (Australian Patient Safety Foundation; National Patient Safety Agency; Danish Society for Patient Safety).

- Implementação de um sistema nacional de reporte (notificação), voluntário.

Tipologia eventos adversos

- Erros relacionados com medicamento (prescrição, dispensa e

administração)

- Decorrentes/associados a intervenções cirúrgicas (Cir.

Vascular, Neurocirurgia, CCT)

- Infecção relacionada com prestação cuidados de saúde

- Quedas

Eventos adversos – Procedimentos cirúrgicos

Erros ligados ao medicamento

Diminuir o erro através dos 5 Rs

• right drug

• right route

• right time

• right dose

• right patient

Taxa media de infecção:

8-12 % dos doentes internados em hospitais

Risco mais elevado nos cuidados intensivos (15-40%)

Exemplo de acções para reduzir/evitar EA

- EA relacionados com medicamento (Pixis, sist. automático de dispensa de medicamento; receita electrónica; validação pelo farmacêutico, informação/educação das populações)

- Decorrentes/associados a intervenções cirúrgicas (checklist cirúrgica)

- Infecção relacionada com prestação cuidados de saúde (Clean care is a safe care)

- Quedas (protocolos internos, medidas correctivas/preventivas)

- Outras….

Perspectivas actuais no plano internacional

- União Europeia

- Parlamento e o Conselho Europeu – 7º Programa definiram esta como

uma área a privilegiar e afectaram um “pacote” financeiro

significativo 2008-2013

- EuNetpas (Network dos países da EU)

- World Alliance for Patient Safety (áreas estratégicas e acções

focalizadas a cada 2 anos)

Segurança dos pacientes – União

Europeia

- Reunião de Luxemburgo 2005 “Make it happen!”

“Access to high quality healthcare is a key human right recognised

and valued by the European Union, its Institutions and the citizens of

Europe. Accordingly, patients have a right to expect that every effort is

made to ensure their safety as users of all health services.”

- 1ª Conferência (UE/WHO) sobre Investigação em

Segurança do doente realizou-se no Porto em 2007

Aposta na Investigação

Mensagem principal – “More patient safety

research is needed”

- Mais recursos (financeiros e humanos)

- Fortalecer intercâmbio nacional e internacional

- Reforças a formação dos PS

- Melhorar sistemas de colheita e sistematização de

informação (melhorar informação nas Inst. Saúde)

Investigação em Segurança do Doente

i) Produzir/aumentar conhecimento

ii) Disseminar informação

iii) Apoio às tomadas de decisão

iV) Promoção de práticas baseadas na evidência

V) Monitorização e avaliação do impacto (efectividade) de

medidas que visam aumentar a segurança dos doentes

Segurança dos pacientes – União

Europeia

- HELICS is an international network aiming at the collection,

analysis and dissemination of valid data on the risks of nosocomial

infections in European hospitals.

http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/HAI/Pages/default.aspx

- (EUNetPaS) The European Network for Patient Safety was officially launched in 2008. The project, aims to establish an umbrella network of all 27 EU Member States and EU stakeholders to encourage and enhance collaboration in the field of Patient Safety.

http://www.eu-patient.eu/Initatives-Policy/Projects/Non-EPF-led-EU-projects-Associated-Partners/EUNetPaS/

Segurança dos pacientes UE - desafio

DIRECTIVA 2011/24/UE (09 Março 2011)

“Não obstante a possibilidade de os doentes receberem cuidados de

saúde transfronteiriços nos termos da presente directiva, os Estados-

Membros continuam a ser responsáveis pela prestação de

cuidados de saúde seguros, de elevada qualidade, eficazes e em

quantidade suficiente aos cidadãos no respectivo território.”

(…) a transposição da presente directiva para as legislações nacionais

e a sua aplicação não deverão constituir um incentivo para que os

doentes efectuem tratamentos fora do respectivo Estado-Membro

de afiliação.”

“(…) os objectivos da directiva visam melhorar o funcionamento do

mercado interno e a livre circulação de mercadorias, de pessoas e de

serviços (…)”

Realidade em Portugal

- Existem alguns excelentes exemplos ao nível da Qualidade e da Segurança dos Doentes (locais e isoladas)

- Sistema de informação com algumas fragilidades, assente em múltiplos modelos que não comunicam entre si. (Muita informação, espalhada, duplicada e de qualidade duvidosa).

- Predomínio de uma cultura de culpabilização e discriminação perante as “falhas” e suas consequências.

- Cultura de accountability pouco enraizada.

- Investigação residual e evidência escassa na área da segurança dos doentes.

- Falhas ao nível de orientações gerais e específicas que harmonizem as acções a desenvolver no sentido de analisar as causas e diminuir ou eliminar as “falhas”.

Realidade em Portugal

- Criação do DQS/DGS definiu a estratégia a 5 anos

- ARS (entidades que contratualizam com os hospitais e com a atenção primária)

- Cada hospital tem estruturas internas de suporte à SP (Comissões de infecção hospitalar; Gabinetes de gestão do risco; comissão de qualidade e segurança do doente; Departamento de Qualidade)

- Estudo piloto de incidência de EA em hospitais

- Programas de Acreditação de hospitais

Modelos de Acreditação em Portugal

• 1 sistema de saúde (SNS)

CHKS (ex. Kings Fund) - IQS

Joint Commission – UM Hospitais SA

Modelo de Andaluzia – DGS (DQS)

Acreditação Hospitalar

Experiência Nacional (para desenvolvimento do processo de acreditação

para os hospitais portugueses)

• 1999 Assinado protocolo entre MS (IQS) e o King’s Fund

Health Quality Service (KFHQS) para 5 anos

• 2004 Protocolo JCI com a Unidade Missão para os

Hospitais SA

• 2009/2010 Protocolo MS (DGS) com a agência de

qualidade de Andaluzia

Acreditação Hospitalar (KF) CHKS

• 1999 iniciado o processo em 5 hospitais (1º grupo)

– Barlavento Algarvio

– Dr. José Maria Grande (Portalegre)

– Santa Marta

– Fernando da Fonseca

– S. Teotónio (Viseu)

Acreditação Hospitalar

• 2000 Aderiram ao programa (1º grupo)

– Hospital Garcia de Orta

– Unidade Local de Saúde de Matosinhos

Acreditação Hospitalar

• 2000/01 - 2º grupo de Hospitais

– S. Marcos

– S. João

– Santo António

– IPO Porto

– Dr. Francisco Zagalo (Aveiro)

– Distrital de Anadia

– IPO Coimbra

– Dona Estefânia

– S. José

Acreditação Hospitalar

• 2002 - 3º grupo de Hospitais

– Centro Hospitalar do Alto Minho

– Distrital de Mirandela

– Distrital Águeda

– Ortopédico do Outão

Acreditação JCI em Portugal

2004 – 2007

- Mudança de estatuto jurídico de alguns hospitais

(Hospitais SA), criação da Unidade de Missão para os hospitais SA)

- Acreditação pelo modelo JCI (Centro Hospitalar Alto Ave, EPE – Unidade

de Guimarães; Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE)

Acreditação – Modelo de Andaluzia

• O MS através da DGS sentiu necessidade de ter um

modelo “nacional”.

• 2009/2010

• A opção recaiu devido a um conjunto de factores:

– Semelhanças entre a população da região de Andaluzia e a

população Portuguesa;

– Sistema muito bem estruturado, modular, e abrangente,

– Proximidade geográfica, cultural e linguística

Acreditação – Modelo de Andaluzia

• 2009 – teve inicio 4 experiências-piloto nos Centros de

Saúde (USF) de Santarém; Porto; Oeiras e Viseu.

• > 2010 alargar este modelo de acreditação a outras

unidades de saúde de cuidados primários e a hospitais

3 modelos de acreditação

• O que têm em comum

– Voluntários; assentam em padrões de qualidade explícitos, e em indicadores que permitem monitorizar a actividade

– Visam pôr as instituições de saúde a “pensar” Qualidade

– Nos últimos anos incluíram padrões para a área da segurança do doente (medicação, infecção hospitalar; cirurgias, quedas, etc..)

• O que os separa

– Algumas normas, padrões, definições (difícil Benchmarking)

– Custos

– Promotor

– (…)

• 1991, EUA (Harvard study) - 3,7%

• 1999, Austrália – 16,6%

• 2001, Inglaterra (estudo piloto) – 10,8%;

• 2001, Nova Zelândia -13%

• 2001, Dinamarca - 9%

• 2002, França (estudo piloto) 15%

• 2004, Canadá – 7,5%

• 2006, Bélgica - 7,1%

• 2006, Espanha – 9,3%

• 2009, Suécia - 8,7%

• 2009, Holanda – 5,6%

• 2009, Brasil (estudo piloto) - 7,6%

Realidade Internacional

Dos 1669 indivíduos 889 (53,3%) eram do sexo feminino e os

restantes 780 (46,7%) do sexo masculino.

Verifica-se alguma homogeneidade nas classes centrais (55-64 anos) até (75-84 anos).

Média = 58 anos

Máx= 100 anos

Min= 18 anos

Mediana= 61 anos

A maioria das admissões foi feita pelas urgências (56,6%) sendo que 3%

foram de carácter emergente. Nos restantes 43,4% a admissão foi de

carácter electivo

Em 21,9% dos casos analisados apresentavam pelo menos 1 dos 18 critérios

pré-definidos (passaram para o 2º screening).

* Critérios não são

mutuamente

exclusivos

* Num dos hospitais não foi possível

Em apenas 0,8% dos casos estava documentado no PC que o doente e/ou

familiares foram informados ou que o assunto foi discutidos com os

mesmos.

- Em 186 casos (186/1669 - 11,1%) foi confirmado a ocorrência de EA com IC 95% (9,6

-12,6)

Canadá 7,5%; Brasil 7,6%; Dinamarca 9,0%; Inglaterra 10,8%

Suécia 12,3%; Nova Zelândia 12,9%

Inferindo para a população (4.587- 6.020) com base no IC 95%.

- A maioria dos EA ocorreu no género masculino 55,4%

- A população apresentava 53,3% do género feminino

- O nº relativo de EA parece variar na razão directa do aumento da idade

- A maioria dos indivíduos (59,2%) com EA apresentavam idade superior aos 65

anos

- A maioria (61%) dos casos não causou dano ou lesão (ou foi mínimo)

- Presença de dano ou lesão permanente em 5,7%

- Óbito em 10,8%

Canadá 64,4%

Inglaterra 66%

Holanda 56,8

5,2%

6,0%

5,0%

15,9%

8,0%

7,8%

- Em 58,7% (109/186) dos EA resultaram em prolongamento do

período de internamento

- Em média esse prolongamento foi de 10,7 dias

• Custo unitário total por dia de internamento (ano 2006) foi de

403,31euros

• Especialidade médica 294,88 euros; Especialidade cirúrgica 435,74 e UCI 1.078 euros

Fonte ACSS, Contabilidade analítica, de 2006

• 403,31 x 10,7 x 109 = 470.380 euros

• Acresce os custos indirectos (não produtividade do próprio e/ou familiares,

etc..)

Impacte económico - prolongamento internamento

Inferindo para a população

1.290.310; 1.691.643 euros

- Perto de metade dos EA ocorreu no quarto ou enfermaria (49,7%)

- Em 23,9% dos casos no Bloco operatório

- Em 7,1% dos casos nos serviços de urgência/emergência

- 5,8% em UCI

-Em 48,3% dos casos o serviço onde ocorreu o EA foi de medicina (e

especialidades médicas)

-Em 44,6% serviços de cirurgia (e especialidades cirúrgicas)

- De entre as especialidades cirúrgicas onde ocorreu o EA em 27,7% foi a cirurgia

geral

- Cirurgia Cardiotorácica em 21,6%

- Cirurgia Vascular em 13,8%

- A maioria dos EA foi considerado evitável (53,2%)

- Classificado com base na análise do PC, no conhecimento técnico e na interpretação

clínica

- Comparável com estudos similares (Inglaterra 48%; Espanha 42,6%; Canadá 36,9%;

Holanda 39,6%; Brasil 66,7% e a Suécia com 70%

- Grau de concordância com alfa de Cronbach > .70 (boa consistência inter-

observadores) em ambos os screenings.

Principais conclusões

Incidência 11,1% (hospitais com urgência aberta 24 horas)

Impacte clínico, económico e social (lesão, dano, prolongamento do período internamento, custos, gestão das camas)

EA associados a cirurgia; Quedas/úlceras pressão; IACS; EA relacionados com o medicamento; (análises mais pormenorizadas)

53,2% preveníveis

Envolvimento do doente e seus familiares (área a dar atenção no futuro)

Principais conclusões

Claro exemplo da ligação Universidade aos Serviços de Saúde

Possibilitar de realizar benchmarking (com outros estudos similares desenvolvidos em vários países)

Perspectivas futuras

Proposta para estudo de âmbito nacional (encontra-se em apreciação)

Colaborar com os hospitais

Desenvolver outros estudos, utilizando abordagem/metodologia semelhante, alargando a:

Diferentes tipos de hospitais (universitários, distritais)

Estatuto/propriedade (públicos, sector social e privados)

População-alvo (< 18 anos)

Tipologia de cuidados (incluir o ambulatório)

“We can only be sure to improve what we can actually measure.”

Lord Darzi

“Só se gere o que se conhece”

anónimo

Informação a escrever em sua agenda

- Congresso de Maio 2012 (programa 2011)

- Call for abstracts (a partir de 22 Novembro 2011)

- Website (www.qualitysafetyportugal.eu )

- Estarei esperando por vocês em Lisboa (25 e 26 de Maio)

Obrigado pela vossa atenção

paulo.sousa@ensp.unl.pt