sd hepato renal - caso clinico
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caso clinico de sd hepato renal + discussão de artigoTRANSCRIPT
Vinicius Kanda Matsuo
DI: 26/08
ID: NS, 57 anos, procedente de Londrina, trabalhador rural
QP: Dor de barriga há 45 dias
Paciente encaminhado de outro serviço com dor abdominal difusa há 45 dias mais intensa em HCE. Há 15 dias, houve piora do quadro acometendo todo o andar superior do abdome. Refere dor em pontada, sem fator de melhora ou piora, de caráter contínuo
Relata episódios de febre há 15 dias medida (maior pico: 40oC). Refere quadro de diarreia na internação e aumento do volume abdominal há um mês
Nega hematêmese, melena e icterícia
Realizado USG abd total em outro serviço
POT colecistectomia VL em out/2013. Diagnosticado com cirrose hepática durante a cirurgia
Ex-etilista pesado (1/2 garrafa aguardente/dia por 30 anos); tabagista 40anos/maço
Varizes esofágicas
Tratamento prévio para H. pylori
Nega outras comorbidades
Estado geral: BEG, hipocorado, hidratado, acianótico, anictérico, eupnéico
ST: BRNF em 2t s/s. MV+ bilateralmente sem RA
SA: abdome ascítico, RHA+, fígado não palpável, doloroso à palpação difuso, baço à 4cm do rebordo costal
MMII: pulsos presentes e simétricos, edema 2+/4+
USG abd total (26/08)◦ Sinais de hepatopatia crônica
◦ Pequena imagem hiperecóica focal no parênquima hepático. Hemangioma? Fibrose?
◦ Esplenomegalia moderada
◦ Moderado líquido na cavidade abdominal
◦ Imagem de conteúdo líquido no espaço subfrênicoE
◦ Imagem cística ecodensa no epigástro envolvendo o lobo hepático E. Coleção? Líquido ascítico septado? Formação cística?
Iniciado esquema ampi+genta+metro por suspeita de abscesso hepático
Dia 01/09 - Devido a manutenção do quadro e um episódio de dispneia á noite, trocado ATBterapia por metronidazol e cefepime. Realizado TC de abdome, paracentese diagnóstica e ECOcardio
Líquido ascítico◦ Hemorrágico
◦ 200.000 hemáceas
◦ Leucócitos:900 (PMN10% e Linf 90%)
◦ Glicose: 66
◦ Alb:0,50
◦ Glob:2
◦ LDH:263
◦ pH:9
◦ ADA: 9,58 (nl)
TC de abdômen – laudo 04/09◦ Hepatopatia crônica
◦ Esplenomegalia
◦ Coleção subcapsular hepática com bolhas aéreas de permeio adjacente ao lobo esquerdo (infectado?)
ECO cardio◦ FE:0,75
◦ Insuficiência aórtica de grau discreto
◦ Insuficiência mitral de grau discreto
◦ Insuficiência tricúspide de grau discreto
◦ Hipertensão pulmonar
◦ Morderada ectasia de aorta
Dia 04/09 - Devido ao líquido ascítico sem sinais de PBE e TB. TC de abdome mostrando sinais de coleção infectado. Trocado ATB para Tazocin pela CCIH e prescrito diuréticos
Dia 05/09 - realizado PC para a pneumodevido a queixa de dispneia aos esforços e presença de hipertensão pulmonar◦ HD: HAP por etiologia hipoxêmica
◦ CD: Realização de angioTC para excluir TEP crônico
Após o procedimento foi suspenso diuréticos, prescrito hidratação e prova de volume com albumina devido a piora da função renal
Paciente não respondeu à terapia com albumina e apresentou piora importante da função renal. Cr (05/09): 1,97
Cr (06/09):2,6 Cr (08/09): 2,90
Realizado PC para nefro devido à piora da função renal dia 08/09
HD◦ Sd hepatorrenal?
◦ Nefropatia por contraste?
08/09 paciente apresentou quadro de dispneia e rebaixamento do nível de consciência, sendo optado por IOT
Fechado diagnóstico de sepse de foco pulmonar e entrado com Teicoplanina e Meropenem
10/09 iniciada diálise
SHR é uma síndrome potencialmente reversível, ocorre em pacientes com cirrose, ascite e falência hepática
Caracterizada por comprometimento da função renal, alterações na função cardiovascular e excesso de atividade do sistema simpáticos e do sistema renina-angiotensina
Existem poucos estudos referentes à incidência
Estudos mais antigos indicam incidência de cerca de 40% em pacientes com cirrose e ascite acompanhados por 5 anos
Dados mais recentes indicam incidência menor, de 11% em pacientes acompanhados por 5 anos, mas com pacientes somente com episódios iniciais de ascite
Defeito funcional
Redução da resistência vascular sistêmica acontece por severa vasodilatação esplâncnica causado pela hipertensão portal
Comumente se desenvolve após um gatilho, geralmente, infecção bacteriana, que perturba a circulação arterial, mas pode também se desenvolver espontaneamente◦ Leucócitos mononucleares iniciam a produção de citocinas
TNF-alfa e IL-6
◦ Produção óxido nítrico, monóxido de carbono e canabinóides endógenos
Para manter a PA o corpo aumenta a vasoconstrição:◦ Aumento do tônus simpático
◦ Ativação do sistema renina angiotensina-aldosterona
◦ Secreção não osmótica de vasopressina
Retenção de Na+ e água◦ Ascite
◦ Edema
◦ Estado hipervolêmico e hiponatrêmico
Vasoconstrição elevada leva a vasoconstrição renal e diminuição do TGF
Classificados de acordo com a severidade e a taxa de progressão da falência renal
Tipo 1◦ Diminuição da função renal aguda e progressiva com
taxa de sobrevida muito curta sem tratamento
◦ Rápido aumento do nível sérico de creatinina. Aumento de 100% em menos de 2 semanas (valor final >2,5mg/dL)
◦ Em 2/3 dos casos há hipervolemia com hiponatremia
◦ A grande maioria dos pacientes apresenta doença hepática avançada, icterícia, coagulopatia, baixo nível de albumina, encefalopatia hepática, pobre estado nutricional, ascites volumosas e edema
Tipo 2◦ Falha renal estável e menos severa e maior taxa de
sobrevida comparada com o tipo 1
◦ Nível sérico de creatinina de cerca de 2mg/dL
◦ Paciente geralmente apresenta clínica menos severa; o principal problema clínico é a ascite
◦ Ascite usualmente é resistente à terapia diurética devido à retenção de sódio, redução da TGF e aumento dos níveis de aldosterona e norepinefrina
◦ Durante o acompanhamento, alguns pacientes podem desenvolver do tipo 2 para o tipo 1, o que pode acontecer espontaneamente ou como resultado de alguma complicação, como infecção bacteriana
SHR em alguns pacientes é idiopático, enquanto em outros, ocorre quando o volume arterial diminui por alguma condição
Infecções bacterianas, e peritonite bacteriana espontânea em particular, são os fatores desencadeantes principais
Sangramento gastrointestinal, cerca de 10% dos pctes com cirrose e quase totalmente causado por choque hipovolêmico
Paracentese de grande volume (>5L) sem administração de albumina pode causar SHR em 15% ou mais dos casos
Alguns fatores são sugestivos de aumentar o risco de SHR, como severa retenção de sódio, hiponatremia hipovolêmica, baixa pressão arterial (80mmHg) e baixo débito cardíaco
Valor mínimo de Cr no diagnóstico é 1,5mg/dLsem o uso de diuréticos
Diagnóstico de exclusão
Diagnóstico diferencial: NTA, nefrotoxicidade por medicações, IRA pré-renal devido a depleção e glomerulonefrite por hepatite B e C
Tipo 1 – geral◦ Pctes aguardando transplante de fígado devem
permanecer na UTI
◦ PVC - tratamento com vasoconstritores e albumina
◦ Uso de sonda vesical se oligúria
◦ Fluidoterapia IV deve ser administrada cuidadosamente devido à severa falência renal e retenção de sódio e água livre pela cirrose
◦ Tratamento da ascite é baseado em paracentese e administração de albumina
Tipo 1◦ Uso de drogas vasoconstritoras
Causa vasoconstrição do território da artéria esplâncnica dilatada, aumenta o enchimento arterial, diminui a ativação do sistema vasoconstritor endógeno e aumenta a perfusão renal
◦ Combinação de terlipressina e albumina é associado com a reversão da SHR em 40-50% dos pctes, sendo a terapia inicial preferencial
◦ Resposta ao tratamento diminuição progressiva de creatinina sérica, aumento
da produção de urina e melhora da hiponatremia
◦ Tratamento alternativo com Noradrenalina - baixo custo e melhor acessibilidade
Tipo 1
◦ Após a retirada da terapia, a SHR recorre em 15% dos pctes, e nesses casos um segundo tratamento com terlipressina normalmente é efetivo
◦ Efeitos colaterais (isquemia) – 12%
◦ Hemodiálise têm sido usado em candidatos para transplante de fígado
Tto com vasoconstritores as ineficazes,
Apresentam sinais de uremia, sobrecarga de volume, acidose metabólica severa ou hipercalemia
Tipo 1◦ Transplante de fígado é a primeira escolha de
tratamento para pctes com cirrose e SHR tipo 1
◦ Transplante conjunto de fígado e rim é apropriado somente para pctes que ficaram emhemodiálise por mais de 6-8 semanas
◦ Alta mortalidade em pctes na lista de espera
◦ Excelente taxa de sobrevida foi reportada com o transplante, mas as informações são escassas
Tipo 2
Tratamento geral
◦ Evitar uso de espironolactona (risco de hipercalemia) e furosemida
◦ Paracentese de alívio se ascite volumosa e reposição de albumina
Poucos dados em relação ao uso de albumina e vasoconstritores
TIPS pode melhorar a função renal e a progressão para o tipo 1 mas mais estudos são necessários
Uso de albumina em pctes com PBE (EASL)
◦ 1,5g/kg no diagnóstico e 1g/kg em 48hrs
Uso de Norfloxacino 400mg reduz o risco de SHR
◦ Diminuição da translocação
bacteriana e supressão dos fatores
pró-inflamatórios e citocinas