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Edição: 140 Rio de Janeiro - RJ pág. 1

SAÚDE SUPLEMENTAR

JURISPRUDÊNCIA

Superior Tribunal de Justiça

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL Nº 1.611.809 – SC AGRAVANTE: Fazenda Nacional AGRAVADO: Bunge Alimentos S/A RELATOR: Min. Herman Benjamin

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Processual Civil. Contribuição previdenciária. Plano de saúde de dependentes dos empregados. Interpretação conforme a constituição. Controvérsia solucionada com fundamento constitucional. Descabimento de exame em Recurso Especial. Usurpação de competência do STF. Ausência de impugnação a fundamento autônomo. Súmula 283 ⁄ STF. 1. Tratam os presentes autos de controvérsia que busca saber se a assistência médica dada aos empregados pela empresa deixa de ser isenta de contribuição previdenciária pelo simples fato de ela ser estendida também aos familiares do empregado. 2. Como se verifica, a conclusão do acórdão resulta de interpretação conforme à Constituição dos arts. 111 do CTN e 28, § 9°, "q", da Lei 8.212⁄1991, ou, mais especificamente, de uma espécie de declaração parcial de inconstitucionalidade sem redução de texto, o que não pode ser objeto de Recurso Especial, sob pena de usurpação da competência do STF (art. 102, III, da CF). A propósito, perceba-se que as razões recursais trazem capítulo específico sobre a constitucionalidade do art. 111 do CTN (fls. 1.135-1.137), atestando que o mérito do acórdão recorrido é eminentemente constitucional. 3. Ademais, a recorrente não impugnou o fundamento de que o entendimento firmado no REsp 1.057.010⁄SC, Rel. Min. Francisco Falcão, Primeira Turma, respaldaria tal decisão, o que atrai o óbice da Súmula 283 ⁄ STF. 4. Agravo Interno não provido.

Fonte: www.stj.jus.br

RECURSO ESPECIAL Nº 1.568.244 – RJ RECORRENTE: Maria das Graças SA RECORRIDOS: Samoc S/A Soc Assistencial Medica e Odonto-Cirúrgica RELATOR: Min. Ricardo Villas Bôas Cueva

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Recurso Especial Repetitivo. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Civil. Plano de saúde. Modalidade individual ou familiar. Cláusula de reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária. Legalidade. Último grupo de risco. Percentual de reajuste. Definição de parâmetros. Abusividade. Não caracterização. Equilíbrio financeiro-atuarial do contrato. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.


3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais


reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. Caso Concreto: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

Fonte: www.stj.jus.br

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro

APELAÇÃO CÍVEL Nº 2222125-90.2011.8.19.0021 APELANTES: Amico Saúde Ltda e Outra APELADOS: Os mesmos e outros RELATORA: Des. Mônica Feldman de Mattos

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Apelação Cível. Plano de saúde. Associação que, por sua iniciativa, rescinde o contrato anterior com substituição da operadora. Prévia notificação aos associados informando a alteração. Ausência de qualquer reponsabilidade da operadora anterior, já que não seria hipótese de rescisão unilateral por sua opção, mas sim da associação contratante. Inexistência de obrigação de novo aviso ao associado pela operadora ou oferta de migração para plano individual prevista no art. 30 da Lei 9656/98. Insatisfação da consumidora com a alteração do plano de saúde coletivo para outra operadora que não enseja dano moral indenizável, já que não foram cometidos qualquer irregularidade ou ato ilícito. Dá-se provimento ao recurso da apelante 01 (Amico), restando prejudicado o recurso da apelante 02 (Cláudia).

Fonte: www.tjrj.jus.br

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0031217-26.2014.8.19.0209 APELANTE: Nelson Mendes Ribeiro e outra APELADA: Amil Assistência Médica Internacional RELATORA: Des. Maria Luiza De Freitas Carvalho

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Apelação. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. O art. 31 da Lei 9.656/1998 concede ao beneficiário aposentado o direito de manutenção no plano por tempo indeterminado quando atendidos os requisitos legais. Os apelantes fariam jus à manutenção do plano, caso tivessem comprovado a condição de aposentado quando da solicitação do benefício e tivessem contribuído pelo prazo mínimo de 10 anos, contudo não trouxeram prova nesse sentido. Cancelamento devido. Sentença de improcedência do pedido mantida. Recurso desprovido.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 0000741-43.2012.8.19.0025 APELANTE: Sindicato dos Servidores Públicos Municipais de Itaocara APELADA: Unimed Noroeste Fluminense Ltda. RELATOR: Des. Fernando Cerqueira Chagas

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http://www.tjrj.jus.br/



Apelação Cível. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com obrigação de fazer. Plano de saúde coletivo. Reajuste da mensalidade. Sentença de improcedência. Irresignação do autor. 1. É cediço que os planos de saúde se submetem à lei nº 8.078/90, pois as partes que participam do negócio se enquadram perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor, tal qual previstos nos arts. 2º e 3º do CDC. 2. Os planos coletivos de saúde se formalizam por adesão, visto que nessa modalidade de contratação os conveniados estão sujeitos a excessos equivalentes aos dos planos individuais, devendo-se aplicar-lhes os mesmos princípios protetivos. 3. Os planos de saúde coletivos não estão sujeitos às mesmas regras de reajuste que os planos contratados individualmente, sendo que a ANS não interfere nos percentuais ajustados entre as operadoras e a pessoa jurídica contratante, sequer fixando limite máximo para o reajuste. 4. Entendimento do STJ de que o reajuste da mensalidade não se afigura como abusivo em relação ao equilíbrio contratual. 5. Prova pericial conclusiva. Reajustes em razão do aumento da sinistralidade. Aumento dos gastos em razão do tratamento de uma associada. Sentença mantida. Recurso desprovido.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 0046306-68.2013.8.19.0001 APELANTE: Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. APELADO: Espólio de Marcelo Roimicher RELATOR: Des. Werson Rêgo

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Direito do Consumidor e Responsabilidade Civil. Saúde suplementar. Plano de saúde. Unimed Rio. Pretensão condenatória em obrigação de fazer cumulada com reparatória de danos, decorrentes de negativa de cobertura. Autor, portador de depressão bipolar e alcoolismo, necessitando de sessões de eletroconvulsoterapia. Internação em clínica não credenciada. (espaço clif) sentença de parcial procedência dos pedidos. Apelação cível interposta pela ré, visando à reforma integral do julgado. Inexistência de situação de urgência/emergência. Caberia ao autor observar o credenciamento da rede antes de providenciar a internação e o tratamento. Inexistência de falha na prestação do serviço. Dano moral. Inocorrência. Ausência de prova mínima dos fatos constitutivos do direito autoral, no sentido de que não havia hospital habilitado para seu tratamento na rede credenciada. Recurso provido.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 0008148-69.2015.8.19.0066 APELANTE: Jose Jorge Peixoto APELADA: Unimed Volta Redonda Cooperativa de Trabalhos Médicos RELATOR: Des. Francisco de Assis Pessanha Filho

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Apelação Cível. Relação de consumo. Plano de saúde coletivo. Reajuste por mudança de faixa etária. Segurado idoso. Possibilidade. Precedentes. Incremento com previsão contratual em virtude do aumento da sinistralidade. Manutenção do equilíbrio econômico-financeiro. Alegação de majoração abusiva. Sentença de improcedência. Recurso do consumidor. Contraprestação mensal no valor de R$ 598,45. Razoabilidade. Desprovimento do recurso.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 0007770-14.2015.8.19.0002





APELANTE: Unimed São Gonçalo Niterói Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos e Hospitalares Ltda. APELADO: Luiz Carlos Ferreira de Pinho RELATOR: Des. Werson Rêgo

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Direito do Consumidor e Direito Processual Civil. Saúde suplementar. Unimed. Plano de saúde coletivo. Reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária. Pretensão declaratória de nulidade de cláusula contratual, cumulada com condenatória em obrigação de fazer e indenizatória. Sentença de procedência. Apelação cível interposta pela operadora ré, visando à reforma integral do julgado. Reajuste em contrato coletivo que não é abusivo e não se submete às regras da agência reguladora. Forma de contratação coletiva que confere maior liberdade entre as partes. Reajustes normalmente decorrentes da aplicação de cláusulas contratuais abertas, além da possibilidade de incidência de componentes de reajuste por aumento de sinistralidade, baseados em cálculos atuariais. Admissibilidade de livre negociação do percentual de reajuste das mensalidades entre operadora e estipulante. Ausência de cobranças abusivas. Recurso provido para julgar improcedentes os pedidos deduzidos pelo autor, invertendo-se os ônus sucumbenciais.


Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 2183591-72.2016.8.26.0000 AGRAVANTE: Antonio Ferreira da Silva Sobrinho AGRAVADA: Santa Helena Assistência Médica S.A. RELATORA: Des. Ana Maria Baldy

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Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada indeferida. Pretensão do autor de reforma do decisum com intuito de obter o deferimento da tutela antecipatória para que se realize, em caráter de urgência, o exame “raio-x digital de coluna lombo sacra f+p”. Não caracterizada a urgência e emergência ao caso do agravante. Decisão mantida. Recurso improvido.

Fonte: www.tjsp.jus.br

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0036993-59.2011.8.26.0001 APELANTE: Regina Helena de Souza (Justiça Gratuita) APELADA: Ameplan Assistência Médica Planejada Ltda. RELATOR: Des. Mário Chiuvite

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Apelação. Plano de saúde. Reajuste abusivo. Inocorrência. O contrato celebrado prevê que os reajustes se darão anualmente, de forma cumulativa, considerando a atualização dos custos e a sinistralidade. Valores que se encontram na média de mercado. Alegações genéricas. Recurso improvido.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 1004697-58.2016.8.26.0011 APELANTE: Vera Lúcia Vialle Ferreira APELADA: Sul América Seguro Saúde S.A


http://www.tjsp.jus.br/



RELATORA: Des. Rosangela Telles

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Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Decisão que negou antecipação de tutela para obrigar a ré a efetuar a cobertura de tratamento de reprodução assistida (fertilização in vitro). Inexistência de probabilidade do direito alegado a autorizar a concessão da tutela de urgência. Métodos de reprodução assistida cuja cobertura pelo plano de saúde é objeto de exclusão legal expressa.

Decisão agravada que deve ser mantida. Recurso desprovido.


AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 2152416-60.2016.8.26.0000 AGRAVANTE: Unimed Seguros Saúde S/A AGRAVADA: Mariela Carani Ramponi Pereira RELATORA: Des. Ana Maria Baldy

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Agravo de Instrumento. Planos de saúde. Contrato coletivo rescisão firmada entre a estipulante e a seguradora, admissibilidade, observância da autonomia da manifestação de vontade nos contratos. Cabe à autora requerer a migração para plano individual da empresa ré. Obrigação de manutenção do contrato inexistente. Decisão reformada. Recurso provido.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 1009881-76.2013.8.26.0309 APELANTE: Jose Carlos Rodrigues APELADOS: Unimed Jundiaí Cooperativa De Trabalho Medico e Outro RELATOR: Des. Fábio Henrique Podestá

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Plano de saúde. Autor que trabalhou na empresa Neumayer Tekfor e que, à época em que exercia atividade laborativa, contava com plano de saúde prestado pela Intermédica Sistema de Saúde. Posterior rescisão entre a ex-empregadora e a Intermédica, com assunção de nova seguradora de saúde (Unimed Jundiaí), após a demissão do requerente. Pretensão de migração para o novo plano. Impossibilidade. Inexistência de relação jurídica com a nova seguradora de saúde. Ilegitimidade passiva da Unimed Jundiaí mantida. Ex-empregadora. Ilegitimidade passiva corretamente reconhecida, pois, após a extinção do contrato de trabalho, a relação jurídica se dá somente entre o autor e a operadora de saúde originariamente contratada. Extinção do processo sem análise de mérito. Sentença mantida. Recurso desprovido.


Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0518.11.012239-8/002 APELANTE: Fauez Amado APELADA: Unimed Poços de Caldas Cooperativa de Trabalho e Serviços Médicos Relator: Des. Domingos Coelho





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Ação Ordinária. Contrato de plano de saúde. Incidência do CDC. Atendimento por hospital não credenciado. Estado de urgência. Ausência de demonstração. Cobertura indevida. 1. O contrato de plano de saúde é indubitavelmente qualificado como contrato de adesão, segundo o disposto no art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, já que todas as cláusulas são 'estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos e serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo'. 2. A cláusula contratual que restringe a cobertura assistencial não pode ser considerada abusiva, se comprovado que o tratamento não era de urgência e podia ter sido realizado em estabelecimento conveniado situado dentro da área de abrangência territorial do plano, às custas da operadora. 3. Optando o segurado por deslocar-se para outro estado para atendimento médico, e ciente da cláusula que limita a cobertura, não pode agora pleitear o pagamento integral dos gastos realizados com a cirurgia.

Fonte: www.tjmg.jus.br

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 1.0342.16.001739-4/001 AGRAVANTE: Unimed Ituiutaba - Coop Trab Medico Ltda. AGRAVADO: Osvaldo da Silva RELATOR: Des. Sérgio André da Fonseca Xavier

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Agravo de Instrumento. Processo Civil. Ação Ordinária. Tutela provisória de urgência. Obrigação de fazer. Liberação do cartão de identificação de usuário do plano de saúde. Ausência de contratação. Obrigação inexigível. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, ausentes tais requisitos, o pedido formulado deve ser indeferido. Diante da comprovação de que o contrato firmado entre a 2ª Ré/agravante e a 1ª Ré já foi extinto, não pode ser imputada à ora agravante a responsabilidade da liberação do cartão de identificação de usuário do plano de saúde, incumbindo tal determinação somente aos contratualmente responsáveis.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0024.14.121561-6/001 APELANTE: Maria das Dores de Carvalho APELADA: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico Ltda RELATOR: Des. José Arthur Filho

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Apelação. Indenização por danos morais. Plano de saúde. Inadimplência. Notificação prévia. Rescisão unilateral. Possibilidade. 1. Comprovada a notificação extrajudicial, entregue no endereço indicado pelo consumidor na celebração do contrato, e em conformidade com o que preceitua o art.13 da Lei nº 9.656/1998, é legítima a rescisão unilateral do contrato plano de saúde. 2. Para a configuração da responsabilidade civil é indispensável a comprovação do dano, da conduta ilícita e do nexo causal.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0686.13.006062-3/001 APELANTE: Marina Dias Dantas Maia

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APELADOS: Unimed – Cooperativa De Trabalho Médico Ltda. e Outro RELATOR: Des. Pedro Aleixo

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Apelação Cível. Plano de saúde. Aplicação CDC. Cobrança de exame por procedimento. Dano moral. Cobrança de valor devido. Dano moral. Não caracterizado. 1. Ao contrato firmado entre operadora de plano de saúde e consumidor é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, inteligência da súmula 469 do STJ. 2. A cobrança da coparticipação pode se dar por procedimento realizado no exame, assim, se foram realizados 49 (quarenta e nove) procedimento num único exame é devido pelos procedimentos utilizados. 3. Não havendo a prática de ato ilícito, inexiste dano moral a ser indenizado.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0701.13.015333-4/001 APELANTE: Roner Alves Siqueira Me (Microempresa) APELADA: Unimed Uberaba – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda RELATOR: Des. Alberto Diniz Junior

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Apelação Cível. Plano de saúde coletivo. Rescisão unilateral. Regular notificação. Legalidade. 1. O artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/98, não se aplica aos contratos coletivos de plano de saúde. 2. É possível a rescisão do contrato coletivo de saúde, mediante regular notificação do consumidor, conforme expressa previsão contratual.


Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul

APELAÇÃO CÍVEL Nº 70069723765 APELANTE: Aesc Associação Educadora São Carlos - Hospital Mae de Deus APELADO: Jose Paulo Cardoso dos Santos RELATORA: Des. Ana Lúcia Carvalho Pinto Vieira Rebout

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Apelação Cível. Direito privado não especificado. Ação declaratória de nulidade c/c/ condenatória por danos extrapatrimoniais. Reconvenção. Cobrança. Serviços hospitalares. Ausência de cobertura pelo plano de saúde. Valores devidos pelo paciente. Inscrição creditícia lícita. Hipótese em que o autor esteve internado no nosocômio réu e não teve os gastos cobertos pelo seu plano de saúde, fato esse que implica a sua responsabilidade pelo pagamento dos valores devidos em decorrência da internação hospitalar. Por via de consequência, sendo devidos os valores exigidos pelo hospital que prestou serviços médicos ao demandante, não há falar em danos morais em razão da inscrição creditícia procedida pelo nosocômio em nome do paciente que não cumpriu o pagamento. Apelação provida.

Fonte: www.tjrs.jus.br

RECURSO INOMINADO Nº 71006320972



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RECORRENTE: Unimed RS Vale Dos Sinos - Soc Coop Trabalho Medico Ltda. RECORRIDO: Valdir Antonio Wichmann Junior RELATOR: Dr. Cleber Augusto Tonial

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Recurso Inominado. Plano de saúde. Atendimento de emergência prestado. Encaminhamento da paciente a médico especialista. Ausência de periclitação da vida ou da saúde. Avaliação do estado físico da paciente realizada. Ausência de violação dos atributos da personalidade do autor. Danos morais afastados.


RECURSO INOMINADO Nº 71006471346 RECORRENTE: Pro- Salute Serv. Para Saúde Ltda. RECORRIDO: Luiz Turski RELATORA: Dra. Gisele Anne Vieira de Azambuja

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Recurso Inominado. Consumidor. Plano de saúde coletivo. Reajuste de mensalidade por faixa etária, aos 59 anos e na forma do contrato firmado. Reajuste no percentual permitido e conforme as normas da ANS. Abusividade não configurada. Sentença reformada para julgar improcedente a ação. Recurso provido.


RECURSO INOMINADO Nº 71006016893 RECORRENTE: Carmem da Silva Rodrigues RECORRIDA: Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. - Unimed Porto Alegre RELATORA: Dra. Mara Lúcia Coccaro Martins Facchini

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Recurso Inominado. Plano de saúde. Impugnação ao cumprimento de sentença. Alegação de cobrança abusiva, em descumprimento à sentença que limitou o aumento em 30%. Reajuste com previsão expressa da cláusula de sinistralidade. Possibilidade. Manutenção das cobranças.


RECURSO INOMINADO Nº 71006487979 RECORRENTE: Rejane Elisabeth Knobloch RECORRIDA: Cassi - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil RELATOR: Dr. Roberto Carvalho Fraga

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Recurso Inominado. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais morais. Ausência de prova da negativa de cobertura e de ressarcimento de valores. Insuficiência probatória. Ônus da prova. Fatos constitutivos do direito. Autora que não se desincumbiu satisfatoriamente. Danos materiais não comprovados. Danos morais não configurados. Sentença mantida. Recurso improvido.







Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

RECURSO INOMINADO Nº 20160410037340 RECORRENTE: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico RECORRIDO: Geraldo Rafael da Silva RELATOR: Des. Eduardo Henrique Rosas

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Juizados Especiais Cíveis. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Reparação por danos materiais. Não comprovação da negativa de cobertura de tratamento médico. Existência de profissionais habilitados em rede credenciada. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. 1. A sentença vergastada julgou parcialmente procedente o pedido da parte autora e condenou a ré, ora recorrente, ao pagamento de quantia atinente a despesas com procedimentos médicos não custeados pela requerida. 2. Contudo, o compulsar dos autos revela que a recorrida não demonstrou ter solicitado ao plano de saúde quaisquer dos procedimentos e exames a que se submeteu, tampouco a negativa injustificada de cobertura. 3. De outra visada, a recorrente acostou ao feito extensa documentação (fls. 119-143), não impugnada pela parte adversa, que indica a utilização, pelo consumidor, de serviços oferecidos pelo plano de saúde, durante o período de custeio dos tratamentos de fls. 13-25. Vale dizer, o conjunto fático-probatório colacionado ao feito não indica qualquer negativa injustificada de cobertura, uma vez que o beneficiário foi atendido pela rede credenciada ao plano de saúde, em diversas oportunidades, ao tempo das despesas custeadas pelo consumidor. 4. De outra plana, os documentos de fls.76/77 e autorizações de fls. 98/104 revelam a existência de profissionais habilitados para a realização dos procedimentos de fls. 119/143 na rede credenciada. 5. Nesse descortino, dou provimento ao recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos do autor. 6. Recurso conhecido e provido para julgar improcedente o pedido inicial. 7. Sem custas e honorários, nos termos do art. 55 da Lei 9099/95. 8. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do Art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Fonte: www.tjdft.jus.br

APELAÇÃO CÍVEL Nº 20130111308545 APELANTES: Laercio Duarte de Azevedo (Espolio de) e Outros APELADOS: Os mesmos RELATOR: Des. Mario-Zam Belmiro

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Direito Processual Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Cominatória. Despesas de tratamento e remoção. Plano de saúde. Autogestão. Hospital não credenciado. Insuficiência técnica não demonstrada. 1. Consoante enunciado da Súmula n.º 469/STJ, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que sem fins lucrativos. 2. A falha na prestação de serviços médicos não é suficiente para justificar a escolha de hospital não credenciado ao plano de saúde, pois não há relatório médico ou qualquer outra prova capaz de demonstrar que seria o nosocômio escolhido o único estabelecimento apto a tratar do estado de saúde do paciente. 3. Não constatada a insuficiência técnica da rede credenciada nem a situação de urgência, não há justificativa para a condenação do plano de saúde ao custeio das despesas de remoção em UTI aeromédica.

http://www.tjdft.jus.br/


4. Apelação da parte autora desprovida e recurso adesivo da ré provido.


AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 20160020065343 AGRAVANTES: Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda e Outros AGRAVADOS: Agostinho Soares Correa e Outros RELATOR: Des. James Eduardo Oliveira

Ementa

Direito Processual Civil. Plano de saúde ambulatorial. Atendimento de emergência. Limitação da cobertura. Cláusula contratual expressa. Ilicitude não reconhecida. I. No plano de saúde ambulatorial a cláusula contratual que limita a cobertura de internações, nos casos de atendimento de urgência ou de emergência, não desponta, prima facie, abusiva ou nula de pleno direito. II. Planos de saúde com a segmentação ambulatorial encontram respaldo no artigo 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/98, e são regulamentados, por força desta mesma lei, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. III. De acordo com os artigos 21 da Resolução 387/2015, da ANS, e 2º da Resolução 13/1998, do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, nos planos ambulatoriais a garantia de cobertura de urgência e emergência é limitada às primeiras doze horas do atendimento. IV. Num cenário normativo que estabelece distinções tão nítidas entre os planos ambulatoriais e hospitalares, que naturalmente se refletem nos preços respectivos, não é possível divisar a nulidade ou abusividade da cláusula contratual que estabelece, de forma expressa e textual, exclusões próprias e inerentes ao plano contratado. V. Agravo de Instrumento provido. Agravo Interno prejudicado.


APELAÇÃO CÍVEL Nº 20150310278707 APELANTES: Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e Outra APELADOS: Os mesmos e Outra RELATOR: Des. Romeu Gonzaga Neiva

Ementa

Apelação Cível. Civil e Processo Civil. Obrigação de fazer. Plano de saúde empresarial. Rescisão. Beneficiária gestante. Manutenção do plano individual. Cumprimento de diretrizes. Inexistência de dano moral. Recurso desprovido. 1. O contrato de plano de saúde coletivo submete-se às regras constantes da Lei 8.078/90, Código de Defesa do Consumidor. Entendimento pacificado pela Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Tanto a operadora de saúde como a estipulante respondem solidariamente perante o consumidor, nos termos do art. 34 do CDC. 3. Se a autora foi notificada com mais de 30 (trinta) dias de antecedência de que seu plano de saúde coletivo seria rescindido e teve tempo suficiente para buscar medidas hábeis a solucionar o problema, e não há notícias de que o serviço de saúde tenha sido interrompido, ou de que qualquer atendimento tenha sido negado, não se encontra configurado dano moral. 4. Recurso desprovido. Unânime.






LEGISLAÇÃO

Federal

Lei nº 13.367, de 05 de dezembro de 2016 – Altera a Lei no 1.579, de 18 de março de 1952, que dispõe sobre as

Comissões Parlamentares de Inquérito.

Lei Complementar nº 157, de 29 de dezembro de 2016 – Altera a Lei Complementar nº 116, de 31 de julho de 2003, que dispõe sobre o Imposto Sobre Serviços de Qualquer Natureza, a Lei nº 8.429, de 2 de junho de 1992 (Lei de Improbidade Administrativa), e a Lei Complementar nº 63, de 11 de janeiro de 1990, que “dispõe sobre critérios e prazos de crédito das parcelas do produto da arrecadação de impostos de competência dos Estados e de transferências por estes recebidos, pertencentes aos Municípios, e dá outras providências.

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

Resolução Normativa nº 412, de 11 de novembro de 2016 – Dispõe sobre a solicitação de cancelamento do contrato do plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão.

Resolução Normativa nº 413, de 14 de novembro de 2016 – Dispõe sobre a contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde.

Resolução Normativa nº 414, de 14 de novembro de 2016 – Altera a Resolução Normativa - RN nº 388, de 25 de novembro de 2015, que dispõe sobre os procedimentos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias, e altera a RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

Resolução Normativa nº 415, de 29 de novembro de 2016 – Altera o Regimento Interno da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, instituído pela Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, a RN nº 198, de 16 de julho de 2009.

Resolução Normativa nº 416, de 23 de dezembro de 2016 – Dispõe sobre o Monitoramento do Risco Assistencial sobre as operadoras de planos de assistência à saúde.

Resolução Normativa nº 417, de 23 de dezembro de 2016 – Dispõe sobre o Plano de Recuperação Assistencial e sobre o regime especial de Direção Técnica, no âmbito do mercado de saúde suplementar, revoga a RN nº 256, de 18 de maio de 2011, e dá outras providências.

Resolução Normativa nº 418, de 28 de dezembro de 2016 – Altera os Anexos da Resolução Normativa – RN nº 290, de 27 de fevereiro de 2012, que dispõe sobre o Plano de Contas Padrão para as operadoras de planos de assistência à saúde, e altera a RN nº 173, de 10 de julho de 2008, que dispõe sobre a versão XML (Extensible Markup Language) do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde - DIOPS/ANS.

Resolução Normativa nº 419, de 28 de dezembro de 2016 – Altera a Resolução Normativa – RN nº 392, de 9 de dezembro de 2015, que dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde suplementar e dá outras providências.

Advocacia Geral da União - AGU

Portaria Interministerial CGU/AGU Nº 2.278, de 15 de dezembro de 2016 – Define os procedimentos para celebração do acordo de leniência de que trata a Lei nº 12.846, de 1º de agosto de 2013, no âmbito do Ministério da


Transparência, Fiscalização e Controladoria-Geral da União – CGU e dispõe sobre a participação da Advocacia-Geral da União.

Receita Federal

Instrução Normativa RFB nº 1681, de 28 de dezembro de 2016 – Dispõe sobre a obrigatoriedade de prestação das informações da Declaração País-a-País.

Instrução Normativa RFB nº 1682, de 28 de dezembro de 2016 – Altera a Instrução Normativa RFB nº 1.215, de 15 de dezembro de 2011, que aprova o modelo de Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre a Renda Retido na Fonte.

PROJETOS DE LEI

Senado Federal

Em tramitação:

Projeto de Lei do Senado nº 160, de 2016, do Senador Aloysio Nunes Ferreira - Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, para regular a possibilidade de instituir descontos sobre o valor das multas decorrentes de infrações a dispositivos dos contratos firmados entre operadoras e usuários de planos privados de assistência à saúde. Em 24/11/2016, foi recebido o Relatório do Senador Dário Berger, com voto pela aprovação do PLS, na Comissão de Assuntos Sociais.

Projeto de Lei do Senado nº 436, de 2016, do Senador Hélio José – Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, a fim de determinar novas regras para a manutenção, em caso de aposentadoria, da condição de titular de plano de saúde. Em 30/11/2016, o PLS foi encaminhado à Comissão de Assuntos Sociais, em decisão terminativa. Em 09/12/2016, encerrou-se o prazo para apresentação de emendas, e a matéria aguarda designação de Relator na mencionada Comissão.

Projeto de Lei do Senado nº 480, de 2015, do Senador Marcelo Crivella – Altera o Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 (Código Penal), e a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 (Lei dos Planos de Saúde), para considerar abusiva a cláusula contratual que estabeleça autorização prévia como condição para a realização de atendimento de saúde e para tipificar o crime de condicionar atendimento de saúde à exigência de autorização prévia da operadora do plano de saúde. Em 07/11/2016, foi recebido, na Comissão de Assuntos Sociais, novo Relatório do Senador Paulo Paim, com voto pela aprovação do PLS e das três emendas que apresenta. Em 23/11/2016, o Relator solicita reexame do Relatório.

Projeto de Lei do Senado nº 495, de 2015, do Senador Ricardo Ferraço – Altera as Leis nº 9.986, de 18 de julho de 2000; nº 6.385, de 7 de dezembro de 1976; nº 12.154, de 23 de dezembro de 2009; nº 9.427, de 26 de dezembro de 1996; nº 9.472, de 16 de julho de 1997; nº 9.478 de 6 de agosto de 1997; nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999; nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, nº 9.984, de 17 de julho de 2000, nº 10.233, de 5 de junho de 2001, nº 11.182, de 27 de setembro de 2005, e a Medida Provisória nº 2.228-1, de 2001; com vistas a ampliar a autonomia, a capacidade técnica e os poderes de regulação de mercado das agências reguladoras, da Comissão de Valores Mobiliários (CVM) e da Superintendência de Seguros Privados (SUSEP). Em 01/11/2016, foi recebida na Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania a Emenda nº 1, de autoria do Senador Romero Jucá, sendo enviada uma cópia desta emenda ao gabinete do Relator, o Senador Valdir Raupp. Em 06/12/2016, foi recebido na CCJC o Relatório reformulado pelo Relator, com voto pela aprovação do projeto, com uma emenda de redação que apresenta, e pela aprovação da Emenda nº 1, nos termos da Subemenda que apresenta.

Substitutivo da Câmara dos Deputados nº 15, de 2015 ao Projeto de Lei do Senado nº 386, de 2012 – Lei da Reforma do ISS - que altera a Lei Complementar nº 116, de 31 de julho de 2003, que dispõe sobre o Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza; a Lei nº 8.429, de 2 de junho de 1992 (Lei de Improbidade Administrativa); e a Lei Complementar nº 63, de 11 de janeiro de 1990, que dispõe sobre critérios e prazos de crédito das parcelas do produto da arrecadação de impostos de competência dos Estados e de transferências por estes recebidas,


pertencentes aos Municípios, e dá outras providências. Em 30/12/2016, a matéria foi transformada em Norma Jurídica com Veto Parcial – Lei Complementar nº 157, de 29 de dezembro de 2016.

Câmara dos Deputados

Em tramitação:

Projeto de Lei nº 3555, de 2004, do Deputado José Eduardo Cardozo - Estabelece normas gerais em contratos de seguro privado e revoga dispositivos do Código Civil, do Código Comercial Brasileiro e do Decreto-Lei nº 73 de 1966. Em 13/12/2016, foi aprovado por unanimidade o parecer com complementação de voto apresentado pelo Relator Deputado Lucas Vergilio, na Comissão Especial.

Projeto de Lei nº 3223, de 2015, do Deputado Lucas Vergílio – Regulamenta a atividade e a profissão de Corretor de Planos Privados de Saúde Suplementar. Em 11/11/2016, foi indeferido o Requerimento nº 5.359/16, que solicitava a desapensação deste do PL 7.419/06.

Projeto de Lei nº 3515, de 2015, do Senador José Sarney – Altera a Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), e o art. 96 da Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003 (Estatuto do Idoso), para aperfeiçoar a disciplina do crédito ao consumidor e dispor sobre a prevenção e o tratamento do superendividamento. Em 06/12/2016, foi apresentado o Voto em Separado nº 1, na Comissão de Defesa do Consumidor, pelo Deputado Marco Tebaldi.

Projeto de Lei nº 6394, de 2016, do Deputado Flavinho – Altera a Lei nº lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, para incluir no estatuto da criança e adolescente a obrigação de exame em bebês recém-nascidos a fim de saber se o mesmo está infectado com o vírus da Zika. Em 08/11/2016, a presente matéria foi apensada ao PL 4090/15, sendo posteriormente recebida pela Comissão de Seguridade Social e Família, em 10/11/2016.

Projeto de Lei nº 6455, de 2016, do Deputado Cabo Sabino – Dispõe sobre a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde a avisar previamente e individualmente aos consumidores sobre o descredenciamento de hospitais e médicos. Após ser apresentada, em 09/11/2016, a presente matéria foi apensada ao PL 4036/12, em 16/11/2016.

Projeto de Lei nº 6638, de 2016, da Deputada Mariana Carvalho – Acrescenta parágrafo ao art. 14 da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", para obrigar as operadoras de planos de assistência à saúde a admitirem a inclusão de menores de dezoito anos representados ou assistidos como titulares na contratação de plano de saúde individual. Em 07/12/2016, o Projeto de Lei foi apresentado.

Assembleias Legislativas

Projeto de Lei (ES) nº 372, de 2015, do Deputado Amaro Neto - Dispõe sobre a obrigatoriedade de todos os fornecedores de serviços prestados de forma contínua estenderem o benefício de novas promoções aos clientes pré-existentes. Em 03/11/2016, a matéria foi devolvida à Diretoria das Comissões, para leitura dos pareceres.

Projeto de Lei (PB) nº 1110, de 2016, do Deputado João Henrique de Sousa – Ficam proibidas as operadoras de plano de saúde de estabelecerem critérios que dificultem ou impossibilitem a sua contratação por idosos e pessoas com deficiência, estando equiparados aos demais clientes por força do código do consumidor no âmbito do estado da paraíba. Em 28/11/2016, o projeto foi encaminhado à Comissão de Constituição, Justiça e Redação, onde aguarda a designação de Relator.

Projeto de Lei (SC) nº 376.8, de 2015, do Deputado Valmir Comin - Dispõe sobre a obrigatoriedade de as empresas prestadoras de serviços contínuos estenderem o benefício de novas promoções aos clientes preexistentes. Em 15/12/2016, foi votada e aprovada a Redação Final do Projeto de Lei em referência. Em 16/12/2016, o autógrafo foi expedido ao Governador do Estado, para sanção.


Requerimento (SP) nº 266 de 2015 - Propõe a constituição de uma Comissão Parlamentar de Inquérito, composta por 09 (nove) Deputados ou Deputadas, com a finalidade de, no prazo de 120 (cento e vinte) dias, apurar eventuais irregularidades cometidas pelas operadoras de planos de saúde no Estado, em que a conduta de tais empresas tenha como consequência violações aos direitos dos consumidores. Em 14/10/2016, o requerimento foi recebido no Departamento de Comissões. Em 09/12/2016, foi publicado o Ato nº 81, de 2016, pelo qual o Presidente da Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo, no uso de suas atribuições regimentais, constituiu a Comissão Parlamentar de Inquérito destinada a apurar eventuais irregularidades cometidas pelas operadoras de planos de saúde no Estado de São Paulo.

Produzido pela SEJUR - Superintendência Jurídica da Fenaseg/CNseg Informações – [email protected]

saÚde suplementar - cnsegcnseg.org.br/.../c0/a5/28/12/3c0bb510e48b0bb5a88aa8a8/140_saude.pdf ·...

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