saude brasil 2008_web_20_11

Secretaria deVigilância em Saúde

Ministérioda Saúde

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Saúde Brasil 200820 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Análise de Situação de Saúde

©2009 Ministério da Saúde.Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Série G. Estatística e Informação em Saúde

Tiragem: 1ª edição – 2009 – 2.500 exemplares

Elaboração, edição e distribuiçãoMINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise de Situação de SaúdeProdução: Núcleo de ComunicaçãoSAF Sul, Trecho-02 – Lotes 05/06 – Bloco F – Torre 1 – Edifício Premium – TérreoCEP: 70.070-600 – Brasília/DF E-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/svs

Produção editorialCoordenação: Fabiano CamiloDiagramação e design da capa: Márcio Duarte – M10 DesignRevisão: Julliany Mucury

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação deSaúde.

Saúde Brasil 2008 : 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

416 p. : il. – (Série G. Estatística e Informação em Saúde)

ISBN 978-85-334-1600-0

1. Saúde pública. 2. SUS (BR). 3. Indicadores de saúde. I. Título. II. Série.

CDU 614(81)

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2009/0824

Títulos para indexação: Em inglês: Health Brazil 2008: 20 years of Unified Health System (SUS) in Brazil Em espanhol: Salud Brasil 2008: 20 años del Sistema Único de Salud (SUS) en Brasil

Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil

Secretaria de Vigilância em Saúde/MS 5

Sumário

A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 17

Parte I • Evolução de políticas, programas e ações de saúde 37

1 Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil 39

2 O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil 63

3 Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde 85

4 Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 111

5 HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil 131

6 Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde 155

7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios 175

8 O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil 205

9 Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil 221

Secretaria de Vigilância em Saúde/MS6

Parte II • Análise da Situação de Saúde da população brasileira 237

1 Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005 239

2 A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007 267

3 As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde 281

4 As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil: marcos das políticas públicas e a evolução da morbimortalidade durante os 20 anos do Sistema Único de Saúde 311

5 Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006 337

6 Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 365

7 Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde 385

Considerações finais

O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma síntese 407




Corpo editorial:• GersonOliveiraPenna–MinistériodaSaúde,SVS(Editor-Geral)• OtalibaLibâniodeMoraisNeto–MinistériodaSaúde,Dasis–SVS(Editor-Executivo)• VeraReginaBarêa–MinistériodaSaúde,CGIAE(Dasis–SVS)(Editora-Associada)• ElisabethCarmenDuarte–UniversidadedeBrasília(FM–MDS)(Editora-Associada)• MariaGlóriaTeixeira–UniversidadeFederaldaBahia(ISC)(Editora-Associada)• MaurícioLimaBarreto–UniversidadeFederaldaBahia(ISC)(Editor-Associado)• JoséMoya–OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde,Brasil(Editor-Associado)

Revisores e Pareceristas:• MariaGlóriaTeixeira–UniversidadeFederaldaBahia(ISC)• MaurícioLimaBarreto–UniversidadeFederaldaBahia(ISC)• LeilaPosenatoGarcia–InstitutodePesquisaEconômicaAplicada(Ipea)• JoséMoya–OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde,Brasil(Opas–OMS)• ElisabethCarmenDuarte–UniversidadedeBrasília(FM–MDS)

Padronização bibliográfica e formatação dos textos:• AnaFláviaLucasdeFariaKama–UniversidadedeBrasília(Acadêmicadocursode

graduaçãodeBiblioteconomia)

Apoio institucional:• UniversidadeFederaldaBahia–InstitutodeSaúdeColetiva• UniversidadedeBrasília–ÁreadeMedicinaSocial(FaculdadedeMedicina)• OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde–Opas(Brasil)


Elaboradores (Autores)


A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no BrasilRômulo Paes-Sousa (1), Júlio Carepa (2), Jeni Vaitsman (3)(1) FundaçãoOswaldoCruz–Fiocruz(Professor-conferencista)(2) UniversidadeFederaldeMinasGerais(MestrandoemdemografianoCedeplar/UFMG)(3) FundaçãoOswaldoCruz–Fiocruz(Pesquisadoratitular)

Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no BrasilLuiz Augusto Facchini (1), Leila Posenato Garcia (2)(1) Universidade Federal de Pelotas – Departamento de Medicina Social, Programa de Pós-

graduaçãoemEpidemiologia,FaculdadedeMedicina.(2) InstitutodePesquisaEconômicaAplicada–Ipea

O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no BrasilMarlene Tavares Barros de Carvalho (1), Cristina Maria Vieira da Rocha (2), Lorene Louise Silva Pinto (1,3), Marília Mattos Bulhões (2), Helena Keico Sato (4)(1) SecretariadaSaúdedoEstadodaBahia(2) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde(3) UniversidadeFederaldaBahia–FaculdadedeMedicina(4) SecretariadeEstadodaSaúdedeSãoPaulo

Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde Paulo Germano de Frias (1), Pricila Honorato Mullachery (1), Elsa Regina Justo Giugliani (2)(1) InstitutodeMedicinaIntegralProfessorFernandoFigueiraeSecretariadeSaúdedoRecife(2) MinistériodaSaúdeeUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul

Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no BrasilRegina Coeli ViolaMinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisedaSituaçãodeSaúde(Dasis/CGIAE)



HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: respostas e desafios à epidemia no Brasil Maria Cristina Pimenta (1), Ivo Brito (2)(1) CoordenaçãoGeraldaAssociaçãoBrasileiraInterdisciplinardeAids–Abia.(2) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,CoordenaçãodaáreadePrevenção

doProgramaNacionaldeDSTeAids

Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de SaúdeMarco Antonio Manfredini FaculdadedeSaúdePúblicadaUniversidadedeSãoPauloeMinistériodaSaúde,AssessoriadaCoordenaçãoNacionaldeSaúdeBucal

Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios Vilma Sousa Santana (1), Jandira Maciel da Silva (2)(1) UniversidadeFederaldaBahia,InstitutodeSaúdeColetiva,ProgramaIntegradoemSaúde

AmbientaledoTrabalhador(2) SecretariadeEstadodeSaúdedeMinasGerais,CoordenaçãodeSaúdedoTrabalhador

O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no BrasilCloer Vescia Alves (1), Karine Dutra Ferreira da Cruz (1)(1) MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoaSaúde,CoordenaçãoGeraldeAtençãoàsUr-

gênciasdoDepartamentodeAtençãoEspecializada

Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no BrasilGuilherme Franco Netto (1), Daniela Buosi (1), Luiz Belino F. Sales (1), Cíntia Honório Vasconcelos (1), Adriana Rodrigues Cabral (1), Regina Maria Mello (1), Mariely H. Barbosa Daniel (1), Patrícia Louvandini (1), Cássia de Fátima Rangel (1), Marina Moreira Freire (1), Glauce Araújo Ideião Lins (1), Cleide Moura dos Santos (1), Eliane Lima e Silva (1), Dulce Fátima Cerutti (1), José Braz Damas Padilha (1), Herling Gregorio Aguilar Alonzo (2), Alysson Feliciano Lemos (3)(1) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaemSaúde

AmbientaleSaúdedoTrabalhador(2) Unicamp,DepartamentodeMedicinaPreventivaeSocial/FCM(3) OrganizaçãoPanamericanadeSaúde,Unidadetécnicadedesenvolvimentosustentávelesaúde

ambiental.


Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005Sônia Lansky (1,2), Elisabeth França (2,3), Lenice Ishitani (1), Ignez Helena Oliva Perpétuo (4,5) (1) SecretariaMunicipaldeSaúdedeBeloHorizonte(2) UniversidadeFederaldeMinasGerais,FaculdadedeMedicina,GrupodePesquisasemEpi-

demiologiaeAvaliaçãoemSaúde–GPEAS(3) UniversidadeFederaldeMinasGerais,FaculdadedeMedicina,DepartamentodeMedicina

PreventivaeSocial.ProgramadePós-graduaçãoemSaúdePública.(4) UniversidadeFederaldeMinasGerais,FaculdadedeCiênciasEconômicas–Departamento

deDemografia(5) UniversidadeFederaldeMinasGerais,CentrodeDesenvolvimentoePlanejamentoRegional

–Cedeplar.

A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007Wolney Lisboa Conde (1,2), Carlos Augusto Monteiro (1,2)(1) UniversidadedeSãoPaulo,NúcleodePesquisasEpidemiológicasemNutriçãoeSaúde–Nu-

pens/USP(2) UniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeSaúdePública–DepartamentodeNutrição

As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de SaúdeJarbas Barbosa da Silva Jr.OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde(Opas)

As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil: marcos das políticas públicas e a evolução da morbimortalidade durante os 20 anos do Sistema Único de SaúdeElisabeth Carmen Duarte (1), Rosane Aparecida Monteiro (2,3), Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas (2,4), Marta Maria Alves da Silva (2,5)(1) UniversidadedeBrasília(UnB),FaculdadedeMedicina(ÁreadeMedicinaSocial)(2) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde(3) UniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicinadeRibeirãoPreto(4) UniversidadeFederaldoPiauí(5) UniversidadeFederaldeGoiás(UFG)eSecretariaMunicipaldeSaúdedeGoiânia.



Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006Deborah Carvalho Malta (1,2), Lenildo de Moura (1,3), Fátima Marinho de Souza (4), Francisco Marcelo Rocha (5), Roberto Men Fernandes (5)(1) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisedeSituação

deSaúde(Dasis/CGDANT)(2) UniversidadeFederaldeMinasGerais(3) UniversidadeFederaldoRioGrandedoSul,AcadêmicodoProgramadePós-Graduaçãoem

Epidemiologia(4) OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde(5) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisedeSituação

deSaúde(Dasis/CGIAE)

Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no BrasilGulnar Azevedo e Silva (1), Maria Teresa Bustamante Teixeira (2), Maximiliano Ribeiro Guerra (2), Lenildo de Moura (3,4)(1) UERJ–InstitutodeMedicinaSocial(UERJ)(2) UniversidadeFederaldeJuizdeFora,DepartamentodeSaúdeColetiva,NúcleodeAssessoria,

TreinamentoeEstudosemSaúde–Nates(3) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde(4) AcadêmicodoProgramadePósGraduaçãoemEpidemiologiadaUniversidadeFederaldo

RioGrandedoSul

Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de SaúdeMaria Fernanda Lima-Costa, Divane Leite MatosUniversidadeFederaldeMinasGeraiseFundaçãoOswaldoCruz–NúcleodeEstudosemSaúdePúblicaeEnvelhecimento

O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma sínteseMaurício Lima Barreto (1), Maria Glória Teixeira (1), Otaliba Libânio de Morais Neto (2), Elisabeth Carmen Duarte (3)(1) UniversidadeFederaldaBahia–InstitutodeSaúdeColetiva(ISC)(2) MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisedeSituação

deSaúde(Dasis)(3) UniversidadedeBrasília(UnB),FaculdadedeMedicina(ÁreadeMedicinaSocial)



Apresentação

OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)foiamaiorconquistadasociedadebrasileiranocampodasaúdeedaspolíticassociais.ÉfrutodeumtrabalhoárduodoMovimentodaReformaSanitáriaBrasileiraqueteveemtodaasuatrajetóriaváriosatores:osmovimentossociaisnocampodasaúde,asuniversidades,associedadescientíficascomoaAssociaçãoBrasi-leiradePós-GraduaçãoemSaúdeColetiva(Abrasco)eoCentroBrasileirodeEstudosdeSaúde(Cebes),osconselhosdegestoresdasaúde(ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde(Conass)eConselhoNacionaldeSecretariasMunicipaisdeSaúde(Conasems)),opoderLegislativo,entreváriasoutrasinstituiçõesepessoas.

OSUS,nessesvinteanos,vemapresentandováriosavanços,dentreosquaisdestaca-mos:auniversalizaçãodaatençãoàsaúde–principalmentenaatençãobásica,pormeioda Estratégia de Saúde da Família, no acesso aos medicamentos, na atenção à saúdebucaleàsurgências–;oaprimoramentodasaçõesdevigilânciaàsaúde;eaparticipaçãosocial.Existem,também,váriosdesafiosparaospróximosanos,principalmentenoqueserefereàqualificaçãodasaçõeseserviçosofertadosàpopulaçãoeagarantiaporleideumfinanciamentosustentável.

OlivroSaúde BrasiléumapublicaçãoanualdaSecretariadeVigilânciaemSaúde–MinistériodaSaúde,voltadaparaaanálisedasituaçãodesaúdenopaís.Estaediçãotemcomoobjetivoapresentarumaanálisesobreatrajetóriadaspolíticas,programaseaçõesdesaúdeesobreasituaçãodesaúdedapopulaçãobrasileiranesses20anosdoSistemaÚnicodeSaúde.Sãoanalisadostemasrelevantesdaspolíticasedasituaçãodesaúdedapopulaçãobrasileiratendocomomarcotemporaloperíodoquevaidapromulgaçãodaconstituiçãofederalde1988atéosdiasatuais.Apresentaumpanoramadaevoluçãododesenvolvimentodosistemapúblicodesaúdenopaís,apartirdeanálisesrealizadasporprofissionaisdesaúdeeporpesquisadoresdeváriasuniversidadesbrasileiras.

Emsuaprimeiraparte,olivroabordaocontextobrasileirodosúltimos20anos,combasenosdeterminantessociaisemsaúdeeanalisaasestratégiasdeofertasdeserviçosadotadaspeloSUSnaatençãoprimária,secundáriaeterciária.Apresentaaindaaspolí-ticastransversaisdeatençãoàsaúdedascrianças,mulheres,idosos,trabalhadores;saúdebucal;eambiental.

Asegundapartedapublicaçãoédedicadaàanálisedasituaçãodesaúdedapopulaçãobrasileiranessemesmoperíodo,percorrendotemascomomortalidadeinfantil,transiçãonutricional, doenças transmissíveis, violências e acidentes, doenças cardiovasculares,neoplasiasmalignas,dentreoutros.

EntregamosoSaúde Brasil 2008 esperandoquesetornereferênciaparaosprofissio-naisdesaúde,educadores,pesquisadoreseparaapopulaçãobrasileiranacompreensãoda trajetória, conquistas e desafios do SUS nos seus 20 anos de história e auxilie naidentificaçãodoscaminhosqueosistemadeverápercorrernospróximosanos,rumoaoaprimoramentodeseudesempenho.

JoséGomesTemporãoMinistrodaSaúde



Introdução

OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)vemseconsolidandonoBrasilcomoumapolíticadeestadodegranderelevânciasocialeconsidera-se,portanto,oportunoeadequadocelebrarseus20anos.Étambémnecessárioerelevantereconhecerecompreenderocaminhopercorridoeapercorrer,afimdeidentificarseussucessoseaprendercomseusinsuces-sos,tendoemvistaosdesafiosaindaaseremenfrentadosparaaconsolidaçãoefetivaeampladoSUSnoBrasil.Estaanálisedoperíodode20anosdoprocessodeimplantaçãodoSUStrazelementosquenosconduzemàreflexãosobrecomovemocorrendoaopera-cionalizaçãodeseusprincípiosevaloresfundamentais:universalidade,descentralização,participaçãosocial,equidadeeintegralidadedaatençãoàsaúde.

Váriaspublicaçõestêmconvidadooleitorarefletirsobreoprocessodeformulação,implantaçãoeconsolidaçãodoSUSnoBrasil.Emgeral,essaspublicaçõesabordamas-pectoshistóricosdaReformaSanitáriaBrasileira–movimentoqueestabeleceuasbasesconceituaisparaaconcepçãoeformulaçãodoSUS,bemcomoaimplementaçãoecon-solidaçãodaspolíticasdesaúdeedosdesafiosaindapresentesnoSUS,especialmentenoqueserefereaofinanciamento,participaçãosocialegestão.Distintamentedepartedessaspublicaçõesanteriores,essaediçãodoSaúde Brasilenfatizaumaabordagemepidemio-lógicadeanálisederesultadosedetendênciasdeindicadoresdesaúde.

Paratanto,oSaúde Brasiliniciacomumacontextualizaçãoediscussãosobreaevoluçãodeindicadoresselecionadosdeoferta,utilizaçãoecoberturadeações,programasepolíticasestratégicasesimbólicasnaconsolidaçãodoSUS.Adicionalmente,essapublicaçãoofereceumaanálisedaevoluçãodasituaçãodesaúdedapopulaçãoobjetivandoproduzirevidênciasdaadequaçãoeplausibilidadedoimpactodaspolíticasdesaúdenoBrasil,respeitandooslimitesmetodológicosqueessetipodeabordagemimpõeparaoalcancedesseobjetivo.

Atribuirosresultadosidentificadosnessasanálisestotalouparcialmente,diretaouindiretamente,aoprocessodeimplantaçãodoSUSétarefadifícilenãopretendidapelosautores.Noentanto,essasanálisespermitemapontarseosindicadoresdesaúdeselecio-nadosestãoapresentandoastendênciasdesejadaseatingindoasmetaseobjetivospre-tendidos,oqueoferecesubsídiosparabalizarasdecisõespolíticasetécnicasnocampodasaúde.AcumularevidênciasacercadopossívelimpactodoSUSsobreasaúdedapopulaçãobrasileiraampliaopoderdeadvocaciaemtornodasaçõesexitosasepermitereflexõessobreashipótesesexplicativasquandoossucessosesperadosnãotêmsidoalcançados,oferecendosubsídiosparaoredirecionamentodeestratégiasemudançasoportunasquepossamcontribuirelegitimaropapeldoSUScomodeterminantedequalidadedevidaedesaúdedapopulaçãobrasileira.

A publicação do Saúde Brasil ao longo de seus cinco anos teve como vocação aapresentaçãoda situaçãode saúdedoBrasil segundoacompreensão institucionaldoMinistériodaSaúde.Essaabordagemédesumarelevânciaparaoprocessodereflexãoecrescimentoinstitucionaleimperativacomoreconhecimentodocompromissoinstitu-cionalnadivulgaçãodeinformaçõesúteisparaagestãoemsaúde,participaçãosociale


pesquisa.Constitui,decertaforma,umprocessointernovaliosonosentidodecriaçãodecapacidadeanalíticaeaproveitamentodopotencialdossistemasdeinformaçãoemsaúde.Noentanto,apresenteediçãodoSaúde Brasil,ofereceaosseusleitoresumavisãodoprocessodeconsolidaçãodoSUSemseus20anosadvindadeobservadoresdiversos,emespecialdepesquisadoresquetêmcomoobjetodeestudocadaumdostemasapre-sentados,comotambémdegestoreseprofissionaisdesaúde.

Omarcoconceitualadotadoparaessapublicação,deformamatricial,éaquelepro-postoporHabichtet al(1999)paraevidênciasdeadequaçãoeplausibilidade(HabichtJP,VictoraCG,VaughanJP.InternationalJournalofEpidemiology,1999,28:10-18).Dessaforma,paraaparteIforamdestacadososseguintesindicadores:deoferta(osserviçosaumentaramsuadisponibilidadenessesúltimos20anos?Existedistribuiçãoequitativaentre os diferentes agregados populacionais?); de utilização (os serviços estão sendousadosadequadamentepelapopulaçãogeral?);edecobertura(osserviçosestãosendousadosadequadamentepelapopulaçãoalvo?).Noscapítulosseguintes(daparteII),osindicadoresdeimpactoforamtraduzidosemindicadoresdeadequaçãoedeplausibili-dade,evidenciadospeloalcancedemetaseobjetivosetendênciastemporaisadequadas.Emsíntese,essaabordagemtentaresponderàseguintequestão:estãosendoobservadasmelhoriasnosindicadoresdesaúdedaspopulaçõesbrasileirascompatíveiscomahipótesedeimpactodoSUSnessesúltimos20anos?

Alémdisso,demaneirasemelhanteàspublicaçõesanterioresdoSaúde Brasil,foramutilizadosamplamenteosdadosoriginadosdosSistemasNacionaisdeInformaçãoemSaúde(Sistemade InformaçõessobreMortalidade (SIM),Sistemade InformaçõesdeNascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),SistemadeInformaçõesHospitalares(SIH)entreoutros),assimcomoosresultadosdaspesquisasnacionaisemsaúde(VigilânciadeDoençasCrônicasporInquéritoTelefônico(Vigitel),PesquisaNacionalporAmostradeDomicílios(Pnad),FatoresderiscoInca/SVS-MS,entreoutras),comoformadesedemonstrarautilidadedessasfontesparaaanálisedesituaçãodesaúdenoBrasil.

Aexpectativaédequeessapublicaçãovenhaaserumareferência,tantoparapes-quisadores,gestoreseprofissionaisdesaúde,quantoparaapopulaçãoemgeral,sobreostemasselecionadosequepossacontribuircominformaçõessobreoslimites,avançosenecessidadesdeinovaçãonaspráticasdoSUSesuasagendasinconclusasaindaaserempriorizadas,assimcomoauxilienareflexãosobreaevoluçãodasaúdedosbrasileirosebrasileirasnesseúltimos20anos.

OtalibaLibânio GersonOliveiraPenna DiretordoDepartamentode SecretáriodeVigilânciaemSaúde AnálisedeSituaçãodeSaúde

A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil

Rômulo Paes-Sousa, Júlio Carepa, Jeni Vaitsman

Sumário

A dinâmica dos macrodeterminantes da saúde nos 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 17Resumo 19Introdução 19Métodos 20Resultados e discussão 21Conclusões 32Agradecimentos 33Referências 33



Resumo

Introdução:Osdeterminantessociaiseeconômicosdasaúderesultam,principal-mente,dainteraçãoentredeterminantesestruturaisdavidacotidianaeascondiçõesemqueessavivênciaocorre.Osdeterminantessociaiseeconômicoscapazesdeinterferirnasaúdedapopulaçãoforampoucoconsideradosnosestudosempíricosdosepidemiolo-gistas.Objetivo:Descreveralgunsaspectosdocenárioeconômico,socialeambientalvivenciadopelopaís,desdeacriaçãodoSUS.Método: Osindicadoresutilizadosnotextoforamproduzidosapartirdedadosobtidosdasseguintesfontes:MinistériodaSaúde,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE)eMinistériodoDesenvolvimentoSocialeCombateàFome.Resultados: Quandocomparadocomofinaldosanos1980,opadrãosocioeconômicoemergentedapopulaçãoindicaqueelaémaisurbana,maisescolarizada,commaioresníveisdeemprego,commaiorrendae,porconseguinte,menospobre.OBrasildehojeémenosdesigualquehá20anos,masestálongedetercompensadooshiatosdeoportunidadesepossibilidadesqueseparamosbrasileiros.Conclusões: Nasaúde,naeducação,enaassistênciasocialodesafioéoferecerserviçosbásicosdeme-lhorqualidadeeampliaroacessoaosserviçosdemaiorcomplexidadepelaspopulaçõesmaispobres.Notocanteaodesenvolvimentoeconômico,hámuitoporfazer.Reverterocenárioinibidordaproduçãoeimplementaçãodepolíticasderegulaçãodaatividadeprodutiva,voltando-asparaproduçãodebensmaisfavoráveisàsaúdedaspopulações,éumdosmaioresdesafiosdopaís.

Palavras-chave: Determinantessociais,SistemaÚnicodeSaúde,iniquidades.

Introdução

Osdeterminantessociaisdasaúderesultam,principalmente,dainteraçãoentredeter-minantesestruturaisdavidacotidianaeascondiçõesemqueessavivênciaocorre1.Éapartirdesseselementosqueseconfiguraoquadroondeascondiçõesdesaúdesedesen-volvem.Tendoissoemvista,aOrganizaçãoMundialdeSaúdecriouumaComissãodeDeterminantesSociaisdaSaúde,cujasprincipaiscaracterísticasconsistemem:identificarosprincipaiselementosqueinfluenciamaigualdadeemsaúde,promovermaiorequidadeemsaúdeecapitanearummovimentoglobalobjetivandoareduçãodessasdesigualdades.Estainiciativateveumacontrapartidabrasileira:aComissãoNacionaldeDeterminantesSociaisemSaúde(CNDSS).

Ambasascomissõesadotamumaabordagemholísticasobreosdeterminantessociaisdasaúde.Asmáscondiçõesdesaúdedosmaispobressãodeterminadaspelascondiçõesdesvantajosasnosâmbitoseconômicoesocial,entrepaísesedentrodeles.Trata-sedeprocessosassimétricosnadistribuiçãoeapropriaçãodepoder,renda,bensemgeral,benseserviçosdesaúdeedeeducação,condiçõesdetrabalhoeopróprioambienteemquevivem,quersejanointeriordodomicílioounovastoespaçoperi-domiciliar.Problemas



associadosaoambienteconstruídoeaohiper-adensamentopopulacionalagregamnovoscontornosàdesigualdadeemsaúdeemumasociedade.Ospadrõesdedesigualdadeemsaúdevariamnoespaçoenotempo.Essadistribuiçãodesigualderiscosecapacidadesdesaúdenãoéumfenômenonatural,masoresultadodeumacombinaçãodegradantedemásintervençõessociais,arranjoseconômicosdesiguaisesistemaspolíticoexcludentes1.

Oestudodaepidemiologiaconstituiimportanteetapanacompreensãodessequadro.Oprocessodeconstituiçãodaepidemiologiaenquantodisciplinasempreconsiderou,teo-ricamente,aimportânciadosmacrodeterminantesdasaúdenodelineamentodoperfilepi-demiológicodopaís.Contudo,rarosestudostrataramdotemanoâmbitodestadisciplina.

Deumamaneirageral,aabordagemdosdeterminantessociaiseeconômicoscapazesde interferir no perfil de morbimortalidade da população foram pouco consideradosnosestudosempíricosdosepidemiologistas.Nestesentido,avançou-semuitopoucoemrelaçãoaoqueMosleyeChen2identificaram,háduasdécadas:aepidemiologiaocupa-sedacompreensãodosdeterminantesproximaisdasaúde/doença,cabendoàsciênciassociaiseeconômicas–nocasobrasileiro,comdestaqueademografia–,oestudodosdeterminantesdistais.PutnaneGalea3,emrevisãorecente,registraramamesmacarêncianaproduçãocientíficainternacionalemsaúdepública.

Oobjetivodestecapítuloédescreveraspectosdocenárioeconômico,socialeambientalvivenciadopelopaís,desdeacriaçãodoSUS,em1988,quecontribuíramparaproduçãodoperfilepidemiológicodescritonosdemaiscapítulosdestapublicação.

Métodos

AsprincipaisbasesdedadosutilizadasnaproduçãodosindicadoressocioeconômicosconsideradosnestecapítuloestãodisponíveisnasubseçãodeIndicadoresBásicosdeSaúde,contidanaseçãodeIndicadoresdeSaúdedoportaldoDepartamentodeInformáticadoSistemaÚnicodeSaúde(Datasus).Osprincipaisindicadoresconsideradossão:proporçãodeanalfabetos(1998-2006),proporçãodepobres(1995-2006),ambasprovenientesdasPesquisasNacionaisporAmostradeDomicílios(Pnad),alémdograudeurbanização(1940-2006).

TambémforamutilizadasinformaçõesdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatís-tica(IBGE)sobrepopulaçãoeconomicamenteativa(2002-2008)epopulaçãoocupada(2002-2008),disponíveispeloSistemaIBGEdeRecuperaçãoAutomática(Sidra),bemcomoocoeficientedeGinidoBrasili.

i O coeficiente de Gini varia de 0 a 1, sendo 0 a perfeita igualdade e 1 a desigualdade completa. Seu valor advém do cálculo do dobro da área entre a curva de Lorenz, gráfico de frequência acumulada que compara a distribuição de uma dada variável com uma distribuição uniforme esperada, e uma linha diagonal, que representa a completa igualdade na distribuição de tal variável. Quanto mais a curva de Lorenz se aproximar da diagonal, mais homogênea será a distribuição, portanto, menor será a distância entre as curvas e, por conseguinte, o coeficiente de Gini.



Utilizaram-seaindaasproporçõesestimadasdepobresnosmunicípiosbrasileiros,em2007,disponíveisnoAtlasSocialdoMinistériodoDesenvolvimentoSocialeCombateàFome(MDS).

Alémdesses,foramutilizadasasinformaçõesdeÓbitosocorridosporagressõeseporarmasdefogo(1996-2006).Estesúltimosdadosforamobtidosapartirdeumatabula-çãoespecialdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade,realizadapelaSecretariadeVigilânciaaSaúdedoMinistériodaSaúde.

Resultados e discussão

Cenário econômico: as duas décadas após a década perdida

Osanos1980assistiramaofinaldointensoprocessodecrescimentoeconômico,quefoiparticularmentemarcantenadécadaanterioretornouosanos1970conhecidoscomooperíododoMilagreEconômicoii 4.Nosúltimosanosdadécadade1980,conhecidacomodécadaperdidaparaodesenvolvimentodopaís,ocenárioeconômicoresultantedasseguidascrisesdopetróleoedoelevadoendividamentoexternoculminaramemumquadrodefragilidadedaeconomiabrasileira,comelevadosíndicesinflacionários,baixocrescimentoeconômicoelimitaçõesaomodelodeindustrializaçãoatéentãoadotado.

Asrespostasaessecenárioconturbadoforamimplementadasnadécadade1990iii5.Oconjuntodemedidasmacroeconômicas,deforteconteúdoreformador,incluía:aberturaeconômicaefinanceira,reformamonetáriaemudançadopapeldoEstadonaeconomia.

Duranteadécadade1990,osimpactosdasreformasforamincapazesdeproduzirgrandeexpansãodoProdutoInternoBruto(PIB),contudo,aeconomiabrasileiraganhoudinamismoecompetitividade.Essesbenefícios,entretanto,nãoproduziramresultadosnoplanosocial,ondeosaltosníveisdedesigualdadeeconômicaesocialpermaneceraminalterados,contrariandoomodelosegundooqualasmedidasdelivremercadoreduzi-riamprogressivamenteestasdistâncias6.

Ademais,atransferênciadiretadetecnologiapoupadorademãodeobra,advindadepaísesondearazãocapital-trabalhoeramarcadamentediferentedabrasileira,ampliouodesempregodamãodeobranãoqualificada7.Assim,constituiu-seumaeconomiamar-cadapelofortedinamismodossetoresmodernosedegrandeexpressãointernacional,juntamentecomosindicadoresdedistribuiçãoderendaedecondiçõessociaisdentreosmaisinjustosnomundo8.

ii Cabe mencionar, contudo, que este fenômeno remete a acontecimentos anteriores a 1970. Para maiores detalhes sobre a evolução econômica brasileira, consultar GREMAUD et al. (2006).

iii Essas medidas visavam uma adaptação acelerada ao novo contexto econômico internacional, marcado pelo recrudescimento do liberalismo econômico, quando a obtenção de recursos ficou condicionada à adoção das medidas preconizadas no Consenso de Washington (STIGLITZ, 2002).



OFigura1indicaquenoperíododemarçode2002aagosto2008,aPesquisaMensaldeEmpregodo IBGE identificouumritmo insuficientede crescimentodaocupaçãoda forçade trabalhoquandocomparadocomo incrementopopulacionaldosaptosaatividadelaboral.

Figura 1 Evolução da População Economicamente Ativa (PEA) e População Ocupada (PO) segundo sexo, Brasil (março de 2002 a junho de 2008)

7.000

9.000

11.000

13.000

15.000

17.000

19.000

21.000

23.000

mar

/02

jun/

02

set/

02

dez/

02

mar

/03

jun/

03

set/

03

dez/

03

mar

/04

jun/

04

set/

04

dez/

04

mar

/05

jun/

05

set/

05

dez/

05

mar

/06

jun/

06

set/

06

dez/

06

mar

/07

jun/

07

set/

07

dez/

07

mar

/08

jun/

08

PE A - homens PE A - mulheres PO - homens PO - mulheres

Fonte: Pesquisa Mensal de Emprego do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Sidra).

Comoconsequênciadoacessolimitadoaomercadoformaldetrabalhoedosbaixossaláriospercebidospelosqueconseguiamsaltarosobstáculos,noiníciodadécadade1980,aproporçãodapopulaçãobrasileiraabaixodalinhadepobrezaexcedeusuafaixahistóricade40-45%,ultrapassandoabarreirados50%.Apartirdadécadaseguinte,especialmenteapósaimplementaçãodoplanoReal(1994),talindicadorfoisofrendograduaisreduções,alcançando40,39%em2001.Emboraadesigualdadeabsolutatenhadiminuído,oprin-cipalindicadordadesigualdaderelativasequeracompanhouotímidoritmodareduçãodapobrezaabsoluta.Até2001,ocoeficientedeGinipermaneceuestávelnafaixade0,6,i.e,patamarestequesituavaoBrasilentreosquatropaísesmaisdesiguaisdomundo8.

Talaspectomerecedestaqueporcontrastarcomasituaçãodarendapercapitaalcan-çadapeloBrasilque,segundooRelatóriodedesenvolvimentohumano(1999)9,situavaopaísnoterçosuperiorderiqueza(comUS$6.600percapita),aomesmotempoemqueocupavaaspioresposiçõesquantoàdesigualdaderelativa,perdendoapenasparaÁfricadoSuleMalawi.Segundoadistribuiçãoderendadasfamílias,os20%maisricosrecebiamemtornode30vezesorecebidopelos20%maispobres.Portanto,aestabilidadeeconô-



micaalcançadapoucofezparareduzirasdesigualdadessociaiseeconômicasvigentesnoBrasil.Emumadescriçãoaindamaisdramática,nomesmoperíodo,1%dosmaisricosdapopulaçãodetinhamumaparcelasuperiordarendanacionalqueos50%maispobres8.

ApobrezanoBrasilapresentaumpadrãocomplexodedistribuição.AFigura2indi-caque,em2007,haviagrandesconcentraçõesdepopulaçõespobres:emáreasruraisepequenosmunicípiosdasregiõesNorteeNordeste,enasregiõesmetropolitanasdopaís,sobretudonoSudeste.Nosmunicípiospequenos,aproporçãodepobreschegaasuperar50%desuapopulação.Nosmunicípiossuperioresa200milhabitantes,háumagrandeconcentraçãodepobres,aindaquerelativamenteelarepresenteentre25%e33%desuapopulação.NomunicípiodoRiodeJaneiro,porexemplo,apopulaçãopobreeraestimadaem8,9%dapopulação,em2007.Contudo,emnúmerosabsolutos,estecontingenteeraestimadoemaproximadamente530milpessoasiv.

Figura 2 Percentual estimado de pobres nos municípios brasileiros (2007)

Percentual de Pobres(Número de municípios)2,65 – 15,00 (1.071)15,01 – 25,00 (1.157)25,01 – 35,00 (1.091)35,01 – 50,00 (1.158)> 50,00 (1.086)

Fontes: IPEA (2004). Contagem Populacional/IBGE (2007). Atlas Social MDS (2008)

iv O Atlas Social do MDS utiliza um conceito próprio de pobreza que é o número de indivíduos que recebe mensalmente o valor nominal per capita inferior a R$ 100,00. É utilizado para se estimar a população-alvo do Programa Bolsa Família.



Emborahajaumatendênciarecentenareduçãodapobreza,aproporçãodepobresnapopulaçãobrasileiraaindaatingeníveisbastanteelevadosemtodasasregiõesdopaís.Enquantoamédiabrasileiravarioude41%a32%entre1995e2006,aregiãoNordestevarioude67%para55%(Figura3).

É importantenotarque,emborasemelhanteaoconceitodepobrezaadotadopeloAtlasSocialdoMDS,areferênciamonetáriaadotadapelasPnadsédiferente.Ovalordereferênciapercapitamensalédemeiosaláriomínimo.Dessaforma,dadoaapreciaçãorecentedosaláriomínimo,asestimativasdepercentuaisdepobresnapopulaçãodasPnadssãomaioresqueasobservadasnoAtlasSocialdoMDS.

Figura 3 Proporção (%) de pobres na população, Brasil e regiões (1995-2005)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1995 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005

Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste

Fonte: IBGE/Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – Pnad (Datasus)10.

Apobrezaéconsiderada,desdeostextosmaisantigosdesaúdepública,umdosprin-cipaisdeterminantesdoperfilepidemiológicodeumapopulação.Apobrezaabsoluta,aquelaemqueosindivíduosnãopossuemrecursosnecessáriosparaobtençãodosbenseserviçosmínimosnecessáriosasuaexistência,impedeaindaqueindivíduosecomu-nidadesobtenhamosmeiosnecessáriosparaaprevençãoeotratamentodedoenças.Dessaforma,osindivíduosapresentamaltosníveisdeprevalênciadedoençaspreviníveispeloacessoaosmínimossociaisnecessáriosasuasobrevivência(alimentação,habitação,saneamentobásico,segurança,transporte,educação,saúdeeproteçãosocial).Apobrezarelativa,aquelaemqueosindivíduosdispõemdecondiçõesdesiguaisdeobtençãodosbenseserviçosemrelaçãoàmédiaobtidapelapopulaçãoemgeral,indicaacondição



dedesvantagemqueestesindivíduosecomunidadestêmparaobterbenseserviçosdesaúde,sobretudodemaioresqualidadeecomplexidade.Omodelodedesenvolvimentoeconômicoadotadopordécadasnopaísproduzemdesafiostantonareduçãodapobrezaabsoluta,quantonotocanteàpobrezarelativa.

Nos últimos anos, a mudança de paradigma em relação às políticas sociais, bemcomoamelhoradosquadroseconômicosinternoeexterno,favoreceramareduçãodadesigualdadecujopatamarcaiuemrelaçãoàmédiahistórica.Especialmenteapartirde2001, os principais indicadores de desigualdade sofreram redução mais significativa,efeitoatribuívelàimplementação(eposteriorampliação)dosprogramasdetransferênciaderendaepeloefeitoredistributivodoaumentonorendimentodosassalariadosmaispobresvemdetrimentodosindivíduosdetentoresdemaioressalários11.

Partesignificativadareduçãonasdesigualdadesentre1995e2004,eparticularmenteamedidapelocoeficientedeGini,atribui-seaosprogramasBolsaFamíliaeBenefíciodePrestaçãoContinuada(BPC),cujaatribuiçãopelareduçãodoindicadorfoidaordemde28%,comumorçamentoconjuntodeapenas0,82%doPIBbrasileiro11.Atualmente,ocoeficientedeGiniparaoBrasilcaiude0,6para0,49,em2007,amelhormarcajáobtidapeloBrasil,masaindaumadaspioresdomundo.

DeacordocomdadosdoSiafiviedoSigaBrasilvii,ogrupodeprogramasclassificadocomoProteçãoSocialaosGruposVulneráveis,notadamenteoProgramaBolsaFamíliaeoBPC,foiresponsávelpelaexecuçãodemaisde80%dosrecursosgastoscomospro-gramasrelacionadosaosmacrodeterminantesdasaúdedaspopulaçõespobresdoBrasil.Em2004,estepercentualfoide86,80%,aumentandopara88,75%,em200612.

ORelatóriodaComissãoNacionaldeDeterminantesSociaisemSaúde12identificou,noperíodode2004a2006,86programassociaisdestinadosàmelhoriadascondiçõessocioeconômicas das populações em maior vulnerabilidade. Embora muitos dessesprogramaseaçõesestejamdirigidosaomesmopúblico-alvo,residentesemummesmoterritório,osproblemassociaisqueconstituemseuobjetosãoabordadosdeformaseto-rializada,fragmentada,carentesdeumamelhorarticulaçãoentresi.Oprópriomodelodeorganizaçãodonívelfederal,excessivamentehorizontalizadoecompoucasinstânciasdearticulaçãointerna,produzumaformadeintervençãopoucocoordenadaqueestimulaacompetiçãoentreosagentespúblicos,aredundânciadeações,abaixaeficiênciadogastopúblicoeabaixaefetividadedosserviçosprestadosàpopulação.

Dessa forma, programas e políticas sociais que embora frequentemente tenhamabrangênciaintersetorial,apresentamefetividadelimitada,nãoconseguindoatuarade-quadamentesobreosmecanismosdeterminantesdasiniquidadesemsaúde.Nestesentido,

v No período de maio de 2001 a maio de 2008, o salário mínimo sofreu uma apreciação real de 50,74%, saltando de R$ 70 para R$ 380.

vi Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal.vii Sistema de informações sobre as leis orçamentárias do Senado Federal que reúne as diferentes bases de

dados governamentais como Siafi, Sidor (Sistema Integrado de Dados Orçamentários) e Selor (Sistema de Elaboração Orçamentária do Legislativo).



aspolíticasdecombateàpobrezaextrematêmobtidoresultadosmaissubstantivosnareduçãodafomeedamiséria,especialmenteemregiõesdoSemi-Áridobrasileiro.

A transição urbana

Umdosmacrodeterminantesmaisincidentessobreoperfildesaúdedapopulaçãobrasileiraéocrescimentodoespaçourbanocomoreferênciadelocaldetrabalhoemo-radiaparaosbrasileiros.

Umdosprincipaisindicadoresdessamudançaéareduçãodonúmerodeempregosnaagricultura.Tradicionalmente,osetoragropecuáriofoiumagrandefontedeempregosnoBrasil.Entretanto,comaintensamecanizaçãodasprincipaislavouras,nemaexpansãodasáreascultivadas,ouaprópriamanutençãodepatamardoprodutoprovenientedessaatividadefoicapazdemanteroníveldeempregodosetor.SegundoGonçalves13,os26,7%empregadosem1994pelaagriculturapassarama20,7%em2003,comumdecréscimodemaisde1,5milhãodevagasapenasnesseperíodo.

Emoutroartigomaisrecente,oautorressaltaqueatéosanos1980,asoperaçõesme-canizadasnãoabrangiamasoperaçõesdecolheitadasprincipaislavourase,atualmente,abrangemtodasasoperaçõesdeprodução.Emboraestefenômenotenhacausadoumimportanteimpactonaexpansãodalavourabrasileira,foiomesmofenômenoquede-terminouaperdadeinúmerospostosdetrabalhossazonais.Estima-sequedesdeofinaldadécadade1980,tenhamsidoperdidosmaisde250milpostosdetrabalhoapenasnocultivodealgodão14e,deacordocomlevantamentosdasafradecanade2007,sãode-sempregadas2.700pessoasporsafraparacada1%deáreamecanizada15.

Aredistribuiçãoespacialdotrabalhotambémcontribuiuparaaemergênciadoespaçourbanoenquantoreferênciadolocaldemoradiasdapopulação.OgráficodaFigura4representaocontextonoqual31%dosbrasileirosresidiamemzonasrurais,em1940.Apartirdadécadade1970,essaproporçãoéinvertidaeamaioriadapopulaçãopassaaocuparaszonasurbanas.Jáem2006,85%dosbrasileirosvivianascidades.Talmu-dançarevelaumimportanteaspectodatransiçãodemográficabrasileira,caracterizadapelointensoprocessodeurbanizaçãoocorrido.Anovadisposiçãopopulacionaltrouxeconsigoimportantesalteraçõesnocontextodevidadosbrasileiros,especialmentesobreseuestadodesaúde.



Figura 4 População residente (%) por situação de domicílio, Brasil 1940 a 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1940 1950 1960 1970 1980 1991 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

População urbana População rural

Fonte: IBGE/Censos Demográficos 1940 – 2000 e Projeções da População (Censo e Datasus)16.

Aurbanizaçãoé,geralmente,associadaaoaumentodospadrõesdesaúdenapopulaçãobrasileira.Entretanto,seporumladooscidadãosurbanossãomaispropensosaseremalcançadospornovaspolíticasdehigiene,poroutro,estestambémestãomaisexpostosanovosriscosligadosafontesindustriais,violênciaefatorespsicossociais.Issosignificaqueumcenáriocontraditóriotendeaocorrernascidadeseespecialmenteempaísesemdesenvolvimento.

Harphamecolaboradores17sugeriramtrêsgruposdefatoresassociadosàdesigualdadeemsaúdenascidadesdepaísesemdesenvolvimento:I)Problemasdiretosdapobreza,dentreosquaisdesemprego,baixos salários,baixaescolaridadeedietas inadequadas;II) Riscos ambientais, que incluem superlotação, má qualidade dos domicílios, faltade infraestrutura,poluiçãodoaredaágua,eexposiçãodiáriaadoenças infecciosas;III)Problemaspsicossociaiscomoestresse,instabilidadeeinsegurança.

Regiõesurbanasmaisempobrecidasenfrentamoduplofardodasdoenças.Doençasassociadas,tantocomopadrãomodernodemorte,quantocomopadrãovelhoaparentamestarpresentesemdomicíliosdebaixarenda.Osatributos“velho”e“moderno”,usadosparadefinirpadrõesepidemiológicos,derivamdateoriadetransiçãoepidemiológica.Omran18,quemprimeiroapresentouateoria,sugeriumudançasnamortalidadeenasdoençasonde,opadrãodedoençasinfecciosasetransmissíveis(doençasvelhasourema-nescentes)éprogressivamentesubstituídopelopadrãodedoençascrônicasedegenerativas



eviolência(doençasmodernas).Apesardeconstantesnacivilizaçãohumana,acidenteseviolênciasãoinclusosnogrupomodernoporsugeriremumnovopadrãoemdetrimentodorenascimentodeumavelhaenfermidade.

Doençasinfecciosasecausasexternasrepresentamoparadoxonatransiçãoepidemio-lógicadecidadesdepaísesemdesenvolvimento.Éaencruzilhada,ondedoençasinfeccio-sasaindasãofrequentes,enquantomortesporviolênciativeramumaumentoexpressivo.

Precedendooduplofardodamortalidadeestãoasexposiçõesaosriscostradicionais(condiçõessanitáriasprecárias,poluiçãodeambientesfechados)eriscosmodernos(po-luentesindustriais,violênciaemlargaescala).Essajustaposiçãoderiscostemimplicaçõesimportantesparaosperfisdesaúdeeafetaáreasurbanasempobrecidasondeusualmenteháaltosgrausdeinteraçãoemdoisníveis:fatoressocioeconômicosinteragemcomfatoresambientais,e,nonívelambiental,riscostradicionaisinteragemcomriscosmodernos19.Dessaforma,osfatoressocioeconômicosproduzemeinteragemcomfatoresambientaismoldandoosperfisepidemiológicos.

OdesenvolvimentodeummercadodeconsumodemassaspermiteoacessoamploafatoressabidamenteassociadosàsprincipaiscausasdemortesempaísescomooBra-sil.Porexemplo,oconsumoacentuadodeprodutoscomoautomóveis,armasdefogo,cigarro,bebidasalcoólicas,alimentoscomaltoteordegordurasouaçúcares, impactaprofundamentenacondiçãodesaúdedapopulaçãobrasileira.Aredução,aregulaçãoouosimplesbanimentodealgunsdositenscitadosproduziriaumnotávelimpactonopadrãodemorbimortalidadedapopulaçãobrasileira.

DeacordocomdadosdaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)1,88%dosóbitosporacidentesdetransporteseconcentramempaísesdebaixaemédiarenda,revelandoavulnerabilidadeexperimentadapelaspopulaçõesdessespaíses,especialmenteselevarmosemconsideraçãoqueonúmerodeveículosporpessoaémaiorempaísesdealtarenda.Segundo Gawryszewski e colaboradores20, tanto a exposição aos fatores de risco sãomaiores,quantohálimitaçãonoacessoaassistênciamédica,sobretudoaoatendimentodeurgênciaeemergência,queémuitorelevantenaprevençãodeumdesfechofatal.

ATabela1indicaumaumentodonúmerodeóbitosporacidentesenvolvendoveículosautomotoresconsistentecomoaumentopopulacional,indicandoaindaqueoaumentodariquezatenhaimplicadooaumentoexpressivodoconsumodestetipodebem.Destaforma,asváriasiniciativasdeprevençãoepromoçãodemedidasdecombateaestacausademortelograramapenasaestabilizaçãodastaxasdemortalidadenapopulação,apesardareduçãodarazãodeóbitospelototaldeveículos.Istosugerequemedidasintensivasde prevenção não foram suficientes para deter o crescimento absoluto de mortes emacidentesporveículosnascidadeseestradasdopaís.Em2005,osóbitosporacidentesdetransportecorrespondiama19,9por100milhabitantes(32,9parahomense7,3paramulheres),umcoeficientemuitopróximoaoobtidoem1988.Épossívelseespecularqueumamatrizdiversificadademeiosdetransportes,menosdependentedeautomóveisdeusoparticular,emaiscentradaem:trens,metrôs,barcosebicicletasparacurtasdistâncias,produziriaambientesmenospropíciosaosacidentesfataisnotransportedepassageiros.



Tabela 1 Comparação dos óbitos por acidentes de trânsito, veículos a motor, PIB per capita, óbitos por habitante, óbitos por veículos e veículos por habitantes, Brasil, 1988 a 2005

AnoÓbitos (mil)

Veículos (milhões)

PIB per capitaR$ mil

Óbitos por 100 mil habitantes

Óbitos por 10 mil veículos

Veículos por 10 habitantes

1988 27,9 16,6 6,4 19,6 16,9 1,2

1989 28,8 17,5 6,5 19,9 16,5 1,2

1990 28,5 18,3 6,1 19,3 15,6 1,2

1991 27,9 20,6 6,1 18,6 13,5 1,4

1992 26,7 21,3 5,9 17,5 12,6 1,4

1993 27,3 22,7 6,1 17,7 12,0 1,5

1994 29,0 24,1 6,4 18,5 12,0 1,5

1995 32,5 26,6 6,6 20,5 12,2 1,7

1996 34,9 27,5 6,7 21,6 12,7 1,7

1997 35,2 28,9 6,8 21,5 12,2 1,8

1998 30,5 30,9 6,7 18,4 9,9 1,9

1999* 29,6 32,3 6,7 17,7 9,2 1,9

2000* 29,6 29,7 6,5 17,4 10,0 1,7

2001* 31,0 31,9 7,0 18,0 9,7 1,9

2002* 33,3 35,6 7,7 19,1 9,4 2,0

2003* 33,6 36,0 8,8 19,0 9,3 2,0

2004* 35,7 38,5 9,7 19,6 9,3 2,1

2005* 36,6 38,3 11,7 19,9 9,6 2,1

* Óbitos por acidentes de trânsito estimados a partir de acidentes de transporte.** Preços de 2001.Fonte: MS/SVS/Dasis – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM; Denatran, Min. da Saúde (2000, 2002a); Ipea (2002); Min. da Justiça (2001) apud Silva e Kilsztajn (2003)21 (Datasus).

Aexpansãonousodearmasdefogointensificouoproblemadoshomicídios.Ográ-ficodaFigura5indicaumaumentodacontribuiçãodasarmasdefogonosóbitosporagressão.Noperíodode1996a2006,enquantoosóbitostotaisporagressãosaltaramde39milpara49milporano,representandoumacréscimoanualde25%,osóbitosporagressãoporarmasdefogosaltaramde23milpara35milporano,representandoumacréscimode51%.Em2006,96%dasvítimasfataisporagressãoporarmadefogoeramdosexomasculino.



Figura 5 Número de óbitos por agressões e por arma de fogo na população total, segundo sexo, Brasil – 1996 a 2006

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

agressões (masc) armas de fogo (masc) agressões (fem) armas de fogo (fem)

Fonte: Sistema de Informação de Mortalidade – Secretaria de Vigilância a Saúde.

Ocrescimentodousodearmasdefogoestáassociadoaocrescimentodoconsumodedrogasporpartedaspopulações, especialmente,dosgrandescentrosurbanos.DeacordocomZaluar22,existeumsistemaamplomarcadopelosaspectosrelativosàprópriaprodução,distribuiçãoeconsumodeentorpecentes,tantonoplanolegalquantonoilegal,queconstituiamacroeconomiadasdrogas.Atribui-seàindústriadotráficoefeitosnosplanoseconômico,políticoecultural.Umdosinúmerosefeitosdessesistemaintegradodeproduçãoe consumosãoasdisputaspelos territóriosdeestocagemedistribuiçãodedrogas,queresultamemconflitosarmadosentrediferentesgruposdetraficantes,eentreestesepoliciais.Também,grandepartedasagressõescomarmasdefogo(roubos)contraindivíduosnãorelacionados,nemàrepressão,nemàcomercializaçãodasdrogas,podeseratribuídaaosconsumidoresedistribuidoresdedrogas,nabuscademeiosparaofinanciamentodacompradedrogas,paraoconsumopróprioouacomercialização.

Como consequência, observamos uma mudança nos determinantes das agressõespor armas de fogo, quando a proporção de crimes interpessoais, aqueles nos quais oagressorconheceavítima(cônjuge,familiar,vizinho,colegadetrabalho,etc.),passaaserultrapassadapeloscrimesorganizados,nosquaisasatividadesrelacionadasàdrogasãoosprincipaismotivadores.



Educação, Saúde e Renda

Outroimportanteatributoindividualecoletivoassociadoaoperfilepidemiológicodeumapopulaçãoéograudeescolaridade.OsdiferenciaisdeeducaçãonapopulaçãoestãoassociadosàvariaçãonadistribuiçãodosindicadoresdesaúdenoBrasil.Porseraeducaçãoumavariáveldeestoquenascondiçõesdevidadeumindivíduo–logo,menossujeitaavariabilidadessazonaisouocasionais–,éumadasvariáveisdeeleiçãoparaestudodosdeterminantesdedesigualdadesemsaúde,emmuitospaíses.

O grau de escolaridade de um indivíduo e da comunidade em que está inseridoassocia-seàmelhorpercepçãodosproblemasdesaúde,àbuscamaisintensaporservi-çosdesaúde,àapreensãodepráticaseatitudessaudáveis.Eainda,porestarfortementecorrelacionadoaummelhorposicionamentonomercadodetrabalho,implicaomaioracessoaosmeiosmateriaisdepromoçãodasaúde,edoenfretamentodasadversidadesrelacionadasàdeterioraçãodascondiçõesdesaúde.

Noperíodo1998a2006,aproporçãodeanalfabetosdemaioresde15anosnapo-pulaçãobrasileiracaiude13,79%para10,38%.Estedeclínioéconsistentecomoritmohistóricodequedadesteindicador.ÉdecorrentedaexpansãodoensinobásicoemtodoBrasil,reduzindooingressodenovosanalfabetosnosgruposetáriosdemaioresque15anos,edoóbitodeanalfabetosmaisvelhos.Comoésabido,oBrasiltemlogradoêxitolimitadoemseusprogramasdealfabetizaçãodepopulaçõesadultas,conformepôdeserobservadonoRelatóriodeMonitoramentoGlobaldaEducaçãoparaTodos,elaboradopelaOrganizaçãodasNaçõesUnidasparaaEducação,aCiênciaeCultura(Unesco)23.

Segundoodocumento,aalfabetizaçãodeadultosaindarepresentaumdesafioexpres-sivoparagovernosdomundointeiro,tendoemvistaqueessesprogramastendemaserpreteridosemrazãodosaltoscustosassociados.SegundoaUnesco23,72dos101paísesdistantesdealcançaraalfabetizaçãouniversalnãodevemcumprirametadereduçãoem50%donúmerodeadultosanalfabetos.Em2005,75%dosadultosanalfabetosestavamconcentradosem15países,comparticulardestaqueparaasnaçõesemdesenvolvimentodemaiorpopulação(Brasil,Bangladesh,China,Egito,Índia,Indonésia,NigériaePaquistão).

AvariaçãodosníveisdesaúdeemdistintasregiõesdoBrasilestáassociadaàvariaçãodosníveisdeescolaridade.Em2006,enquantoaproporçãodeanalfabetosnapopulaçãonaRegiãoSulerade7,6%,noNordesteessepercentualera22,1%(Figura6).

AFigura6indicaumdeclínioconsistentedaproporçãodeanalfabetosnapopulação.ApequenaelevaçãoexperimentadanaRegiãoNorteem2004coincidecomainclusãodapopulaçãoruraldestaregiãonodesenhoamostraldaPnadde2004.Contudo,emboratodasasregiõesestejamvivenciandomelhoriasnesteindicador,asdesigualdadesinter-regionaispermanecememfunçãodaconcentraçãodegrandescontingentesdeadultos,sobretudoidosos,não-alfabetizadosemalgumasregiões.



Figura 6 Proporção (%) de analfabetos na população de 15 anos ou mais, Brasil e regiões, 1998 a 2006.

0

5

10

15

20

25

30

1998 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Brasil Região Norte Região Nordeste Região Sudeste Região Sul Região Centro-Oeste

Fonte: Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – Pnad 1998 a 1999 e 2001 a 2006 (Datasus)24.

Outroaspectoimportanteligadoàescolarizaçãosãoosdiferenciaisdeacessoaoensi-nodemelhorqualidadeeàssériesmaisavançadas.Noperíodode1988a2000,aregiãoNordesteapresentouganhosconsideráveisnacoberturadoensinofundamental.Nope-ríodo,aproporçãodecriançasde7a14anosmatriculadaspassoude69,1%para92,8%.

Contudo,analisandoindicadoresmaisrefinados,observou-seumadefasagemidade-sérienoensinofundamentalde25,7%paratodooBrasil,em200725.AregiãoNordeste,paraomesmoano,apresentouumaproporçãodedefasagemde38,8%entreosestudantesmatriculadosnoensinofundamental.Esteshiatossetornammaioresnasfasessubse-quentesdeensino.

Conclusões

Quandocomparadocomofinaldosanos1980,opadrãosocioeconômicoemergentedapopulaçãoindicaqueelaémaisurbana,maisescolarizada,commaioresníveisdeemprego,commaiorrendae,porconseguinte,menospobre.Emfunçãodaexpansãodoacessoaosbenseserviçosdeproteçãosocial,apopulaçãobrasileiradoséculoXXItemmaisacessoaosserviçospúblicosdesaúde,aoensinobásicoeaosprogramasdetransferênciaderenda.Contudo,emumpaísnocursodemudançassociaiseeconômicasintensascomooBrasil,estesindicadorestendemaapresentargrandesdiferenciaisentreosdiversosgrupospopulacionais.Porexemplo,observamosadistribuiçãodesigualna



melhoriadessesindicadoresquantoaoespaço,aogrupoetário,aosexo,ealocalizaçãododomicílionoespaçourbano.Emresumo,oBrasildehojeémenosdesigualquehá20anos,masestálongedetercompensadooshiatosdeoportunidadesepossibilidadesqueseparamosbrasileiros.

AquestãoracialtemproduzidodiferençasmarcantesnoBrasil,demaneiraaconsti-tuirumhiatoentreascondiçõessociaiseeconômicasvivenciadaspornegrosebrancos.Acordapele,emboraseconstituaemumadimensãofundamentalparaodebatesobreosdeterminantessociaisemsaúde,nãofoiabordadanestecapítulo.

Opaíscaminhaparaumestágioderespostasocialplenaàsdemandasdeacessodapopulaçãoporpolíticassociais,sobretudonotocanteàatençãoprimáriaemsaúde,àedu-caçãobásica,eàrendadeproteçãosocial.Entretanto,ocomponenteprincipaldademandasocialdesloca-separaoacessoaosserviçosdequalidadeedemaiorcomplexidade.Nasaúdeenaeducação,odesafioéoferecerserviçosbásicosdemelhorqualidadeeampliaroacessoaosserviçosdemaiorcomplexidadepelaspopulaçõesmaispobres.Nodesen-volvimentosocial,odesafiosecolocananecessidadededesenvolvimentodeumarededeserviçosdeassistênciasocialarticuladacomosprogramasdetransferênciaderenda.

Avariabilidadedospadrõessocioeconômicoséconsistentecomadistribuiçãodesigualdosindicadoresdesaúdeapresentadosaolongodestapublicação.Dessaforma,odesafiopostoaopaíséaprofundarsuaspolíticasdeproteçãosocialnão-contributivasaopassoemquesedesenvolvaumapolíticaeconômicacommaiorcapacidadedeinclusãodossetoresmaispobresdapopulação.

No tocanteàsquestões ligadasaodesenvolvimentoeconômicoe suas implicaçõesnasaúdedaspopulações,hámuitoporfazer.Aarticulaçãoentresetoresindustriaiserepresentantespolíticostemimpedidoaproduçãoe/ouimplementaçãodepolíticas:detransportemenosdependentesdeveículosamotor,deproduçãodealimentosmaissau-dáveis,desupressãodacomercializaçãodearmasdefogo,edaocupaçãomaisracionaldoespaçourbano.ReverteressecenárioéumdosmaioresdesafiosdopaísnaterceiradécadadoSUS.

Agradecimentos

Osautoresagradecemaosseguintespesquisadoresqueproduziraminformaçõesessen-ciaisàproduçãodestecapítulo:FredericoMontezumaP.Silva(Cedeplar/UFMG),WalterMassaRamalho(SVS/MS),CaioNakashima(Sagi/MDS),JoãoF.C.Villar(Unimed–BH).

Referências1 CommissiononSocialDeterminantsofHealth.CSDH.Closingthegapinageneration:health

equitythroughactiononthesocialdeterminantsofhealth.Finalreportofthecommissiononsocialdeterminantsofhealth.Geneva:WorldHealthOrganization;2008.



2 MosleyWH,ChenLC.Ananalyticalframeworkforthestudyofchildsurvivalindevelopingcountries.PopDevRev.1984;10Suppl:25-45.

3 PutnanS,GaleaS.Epidemiologyandthemacrosocialdeterminantsofhealth.JPublicHealthPolicySep.2008;29(3):275-89.

4 GremaudAM,VasconcelosMAS,TonetoJrR.Economiabrasileiracontemporânea.6ed.SãoPaulo:Atlas;2006.

5 StiglitzJE.Globalizationanditsdiscontents.NovaYork:W.W.Norton&Company;2002.6 KoshiyamaDB.Crescimentoeconômicoecomércioexterno:teoriaseevidênciasempíricas

paraoBrasil[DissertaçãodeMestrado].PortoAlegre:PontifíciaUniversidadeCatólicadoRioGrandedoSul;2008.

7 TavaresMC.Dasubstituiçãodeimportaçõesaocapitalismofinanceiro.RiodeJaneiro:Zahar;1972.8 BarrosRP,HenriquesR,MendonçaR.DesigualdadeepobrezanoBrasil:retratodeuma

estabilidadeinaceitável.RevbrasCiSoc.2000;15(42).9 ProgramadasNaçõesUnidasparaoDesenvolvimento–Pnud.Relatóriododesenvolvimento

humano.Lisboa:Trinova;199910 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografia

eEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios(Pnads1995-1999,2001-2005).Indicadoresedadosbásicos–Brasil2007.Brasília:IBGE;2008[cited200817set.];Availablefrom:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/matriz.htm#socio.

11 MedeirosM,OsórioRG,SoaresFV,SoaresS.ProgramasdetransferênciasderendanoBrasil:Impactossobreadesigualdade.TrabalhoapresentadonoEncontrodaAssociaçãoNacionaldePesquisaemEconomia.2006.

12 Brasil.ComissãoNacionalsobreDeterminantesSociaisdaSaúde.AscausassociaisdasiniquidadesemsaúdenoBrasil.RelatórioFinaldaComissãoNacionalsobreDeterminantesSociaisdaSaúde–2008.

13 GonçalvesJS.Agricultura:crescimentoedesemprego.InstitutodeEconomiaAgrícola.2004.14 GonçalvesJS.Criseatualdaagropecuáriabrasileira:perfil,perspectivasedilemas.Análisese

IndicadoresdoAgronegócio.2006;1(9).15 Colheitadacanadesemprega2.700pessoasacadaumporcentodeáreamecanizada[database

ontheInternet].SecretariadeAgriculturaeAbastecimentodeSãoPaulo.2007[cited12out2008].Availablefrom:http://www.iea.sp.gov.br/out/verTexto.php?codTexto=9076.

16 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Censodemográfico(Censos1940-2000).Indicadoresedadosbásicos–Brasil2007.Brasília:IBGE;2008[cited200817set.];Availablefrom:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/matriz.htm#socio.

17 HarphamT,LustyT,VaughanP.Intheshadowofthecity:communityhealthandurbanpoor.Oxford:OxfordUniversityPress;1988.

18 OMRANAR.Theepidemiologictransition.Atheoryofepidemiologyofpopulationchange.MilbankMemFundQ.1971;49(4):509-38.

19 SmithKR,LeeYS.Urbanizationandenvironmentalrisktransition.In:KasardaJD,ParnellAM,editors.Thirdworldcities.NewburyPark:Sage;1993.p.161-79.

20 GawryszwskiVR,KoizumiMS,Mello-JorgeMHP.AscausasexternasnoBrasilnoano2000:comparandoamortalidadeeamorbidade.CadSaúdePública.2004jul.-ago.;20(4).

21 SilvaSL,KilsztajnS.Acidentesdetrânsito,frotadeveículoseníveldeatividadeeconômica.RevEconomiaContemporânea.2003;7(1).

22 ZaluarA.Paradoxosdocrime-negócioglobalnoBrasil.SocialNdPdVIdM,editor.RiodeJaneiro:UniversidadeEstadualdoRiodeJaneiro;2005.



23 Unesco,OrganizaçãodasNaçõesUnidasparaaEducaçãoCiênciaeCultura.RelatóriodemonitoramentodeeducaçãoparatodosBrasil2008:educaçãoparatodosem2015;alcançaremosameta?Brasília:2008.

24 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios–Síntesedeindicadoressociais2007.Brasília:IBGE;2008[cited200802out.];Availablefrom:http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2007/tabsintese.shtm#partea.

25 Brasil.SecretariaTécnicadaComissãoNacionalsobreDeterminantesSociaisdaSaúde,FundaçãoFioCruz.IniquidadesemsaúdenoBrasil:nossamaisgravedoença:FundaçaoFioCruz;2006.Availablefrom:http://www.determinantes.fiocruz.br/iniquidades.htm.

26 STIGLITZJE.Globalizationanditsdiscontents.NewYork:W.W.Norton&Company;2002.27 BancoMundial.BrasilgovernançanoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)doBrasil:melhorandoa

qualidadedogastopúblicoegestãoderecursos.2007[cited200822set.];Availablefrom:http://siteresources.worldbank.org/BRAZILINPOREXTN/

28 Resources3817166-1185895645304/4044168-186326902607/19GovernancaSUSport.pdf.29 NeriM,SoarsW.DesigualdadesocialesaúdenoBrasil.CadSaúdePública.2002;18.[cited2008

15set.];Availablefrom:http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2002000700009.

Parte IEvolução de políticas, programas e ações de saúde

1 Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil

Luiz Augusto Facchini, Leila Posenato Garcia

Sumário

1 Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil 39Resumo 41Introdução 41Métodos 45Resultados 46Discussão 57Referências 60



Resumo

Introdução: ASaúdedaFamíliaéentendidacomoestratégiaparaareorganizaçãodaatençãobásicaedoSistemaÚnicodeSaúdedoBrasil(SUS).Após15anosdeseuinício,háumademandacrescentedeavaliaçõesdodesempenhoedoimpactodessaestratégianopaís.Objetivos: AvaliaroprocessodeimplantaçãodaestratégiadeSaúdedaFamí-lia,seudesempenhoeoimpactodesuasaçõesemindicadoresdesaúdedapopulaçãobrasileira.Métodos:Revisãoesíntesedebasesdedadosedocumentosoficiais,dees-tudosdefonteprimáriaedepublicaçõessobreatemática.Resultados:OprocessodedesenvolvimentodaSaúdedaFamíliapodeserperiodizadoemtrêsfases:constituição(1994-1998), expansão (1999-2003) e consolidação (2004-2008). A cobertura atingiuaproximadamente 50% da população brasileira, ultrapassando 93 milhões de pessoasem 2008. A oferta de serviços e de ações programáticas também tem sido crescente.Estudosavaliativosdemonstram,entreoutrosefeitospositivos,seuimpactonareduçãodamortalidadeinfantileseupapelnapromoçãodaequidade.Conclusões: ASaúdedaFamíliaéumaestratégiabemsucedidademelhoriadaefetividadedaatençãobásicanoBrasil.Entretanto,aindaapresentaumconjuntoimportantededeficiênciasestruturaisedeprocesso,quelimitamseudesempenhoeimpactonasituaçãodesaúdedapopulação.AsuperaçãodessasdeficiênciasseráessencialparaviabilizarumsaltodequalidadedoSUS.

Palavras-chave:SaúdedaFamília,AtençãoBásicaàSaúde,AtençãoPrimáriaemSaúde,AvaliaçãodeProgramasePolíticasdeSaúde.

Introdução

Otermo“AtençãoPrimária”foicunhadonadécadade1920,noRelatórioDawson,queidentificavaos“CentrosdeAtençãoPrimáriaàSaúde”,comoserviçosregionalizadosnoReinoUnido1.

Apenas50anosmaistarde,aAtençãoPrimáriaàSaúde(APS)passouaserimple-mentadacomoumaestratégiaabrangenteparaenfrentaramaioriadosproblemasbásicosdesaúde,reforçarainfraestruturadosserviços,especialmenteemáreasrurais,eapoiarodesenvolvimentoeconômicoesocial.Emumcontextomundialmarcadopelaguerrafriadosanos60e70doséculopassado,aestratégiaeraumarespostadasorganizaçõesinternacionaisàcrisedossistemasdesaúdedospaísesmaispobres,principalmenteda-quelesquebuscavamaindependênciapolíticaearupturadaopressãocolonial,atravésdemovimentoslibertáriosenão-alinhadosaospaísescapitalistascentrais2,3.

PatrocinadapelaOrganizaçãoMundialdaSaúde(OMS)epeloFundodasNaçõesUnidasparaaInfância(Unicef),apropostafoiapresentadaemumareuniãohistóricadenominada“ConferênciaInternacionalemAPS”realizadaemAlmaAta,capitaldaantigaRepúblicaSocialistaSoviéticadoCazaquistão,emsetembrode1978.Pelaprimeiravez,desdeacriaçãodaOMS,em1948,representantesdepaísesricosepobresconcordaram

Evolução e avanços da Saúde da Família e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil


emdefinirumaestratégiaparaaatençãoàsaúdedetodaapopulação,destacandoaso-lidariedadeinternacionalcomoumfatorcrucialnasoluçãodosproblemasdesaúdedospaísesmaispobres.Foitambémaprimeiravezemqueduasimportantesorganizaçõesreconheceramarelaçãoentreasnecessidadesdesaúdedapopulaçãoeodesenvolvimento,reafirmandoasaúdecomo“umestadodebem-estarfísico,mentalesocial,nãoapenasaausênciadedoença”.Expressacomoumdireitohumanofundamental,asaúdefoidefi-nidacomoumobjetivosocialdamaiorrelevância,cujoalcancerequeraparticipaçãodediversossetoreseconômicosesociais,alémdosetorsaúde2,3.

Fundamentadanosprincípiosde integralidade,qualidade, equidadeeparticipaçãosocial,aAPSrepresentouumainovaçãoconceitualetecnológicanavisãosobreossistemasdesaúdenomundo.Definidacomoaofertade“cuidadosessenciaisdesaúdebaseadosempráticas,métodosetecnologiascientificamenteembasadasesocialmenteaceitáveis,acessíveisuniversalmenteaindivíduosefamíliasemsuascomunidades,atravésdesuaplenaparticipaçãoeaumcustosuportávelàcomunidadeeaopaís,mantendoaautodeterminaçãodasnaçõesemcadaestágiodedesenvolvimento”3,aAPSfoiaapostateóricaeoperacionaldaOMSvisandoaoalcancedameta“Saúdeparatodosnoano2000”.Apropostabuscavatransformarossistemasdesaúdeeelevarseudesempenhoeimpactonasituaçãodesaúdedapopulação,especialmentedosgruposmaispobres,atravésdeumarededescentralizadadeserviçosdesaúde,capazdeacolhereresolverboapartedosproblemasdoscidadãos.AAPSseriaaportadeentradaparaosistemadesaúde,organizandoofluxodosindivíduos,viabilizandoacontinuidadeeaintegralidadedosserviçosofertados3.

ADeclaraçãodeAlmaAtaincluía,entreasatividadesdaAPS:aeducaçãodapopula-çãosobreosproblemasdesaúdeprevalenteseseusmétodosdeprevençãoecontrole,apromoçãodaalimentaçãoenutriçãoadequadas,osuprimentoadequadodeáguapotáveledesaneamentobásico,oplanejamentofamiliareasaúdereprodutiva,aimunização,apre-vençãoecontrolededoençasendêmicaslocalmente,otratamentoapropriadodedoençascomunseagravosdemaiorprevalência,alémdaprovisãodemedicamentosessenciais3.

Entretanto,ainovaçãotécnicadapropostadaAPSencontrouumcontextodepre-cariedadedossistemasdesaúdeemmuitospaíses,tantoemtermosdeestruturafísicaedeforçadetrabalho,quantodeprocessosorganizacionais2,4,5.Marcadaporcarênciasdeorigem,aAPSnãochegouasetornarprioridadenossistemasdesaúdedemuitospaíses,tantoricos,quantopobres.

Acooperaçãoeasparceriasinternacionais,asolidariedadeentreospovos,itensdedesta-quenaDeclaração,foraminsuficientesenãogarantiramumaAPSamplaeabrangenteparaatotalidadedapopulação.MenosdeumanoapósaconferênciadeAlmaAta,apropostadeumaAPSabrangentefoiatacadapeloBancoMundial,queaconsideroumuitocaraeimpossíveldeserefetivada.Emcontraposição,ainstituiçãofinanceirapassouadefenderumaestratégiaseletivadeAPS,centradaemumnúmerolimitadodedoenças,atravésdeintervençõesditascusto-eficientes,dirigidasàpopulaçãomaispobredepaísesmuitopobres6.

Emborahouvesseco-patrocinadoaConferênciadeAlma-Ata,oUnicefaderiuàAPSseletiva,lançando,em1982,umacampanhamundialparareforçá-la.Achamada“Revo-



luçãonasaúdeinfantil”7estavaconcentradaemquatroobjetivosespecíficos:reidrataçãooralparacombateradiarréia, imunizações,promoçãodoaleitamentomaternoeusosistemáticodográfico(cartão)decrescimento.Otratamentoantimaláriafoidescartadodalistadeprioridadesdevidoaoseualtocusto2,5.

Essamudançadeparadigmadasorganizaçõesinternacionaisedeváriospaíses,con-sideradaumacontra-revoluçãoaosprincípiosdeAlma-Ata,coincidiucomarecessãoeconômicadosanos80doséculopassado5.TambémsinalizouumdeclíniodainfluênciadaOMSnaformulaçãodepolíticasglobaisdesaúde,papelquepassaaserassumidodemodocrescentepeloBancoMundial8,9.Aconcepçãouniversalistadesaúdecomodireitodetodosésubstituídaporumpacotedeserviçosclínicosedeintervençõesemsaúdepúblicaquedeveriasergarantidoparatodaapopulação8.Apolíticade“ajusteestrutural”expressapelochamado“ConsensodeWashington”,prescreviaareduçãodogastopúblicoemsaúdeeeducaçãoeaprivatizaçãodestessetores9,comconsequênciasnefastasparaodesenvolvimentodossistemaspúblicosdesaúdeedaAPSemtodoomundo2,10.

Nestecontexto,omodelodeAPSimplementadoemmuitospaísesacabousedistancian-dodapropostadeAlma-Ata.Aonãoreceberdosgovernosnacionaisedasorganizaçõesinternacionaisaprioridadeeosrecursosnecessáriosparapromoversuaspotencialidades,aAPS,sejaembasemaisabrangente,ouemsuaversãoseletiva,nãoconseguiureorganizarossistemasdesaúdedamaioriadospaísesecontribuirdecisivamenteparaoalcancedameta“Saúdeparatodosnoano2000”2,5,10.

Noiníciodadécadade1990,noBrasil,osproblemassistêmicosdaeconomia,en-frentadosatravésdoreceituárioneoliberaldoFundoMonetárioInternacional(FMI)edoBancoMundial,contribuíamparaosubfinanciamentodorecémimplantadoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)eparachamada“crisedomodeloassistencial”11.Tambémcolabo-ravamparaareferidacrise,acarênciaestruturaldaredebásicadesaúdeeaslimitaçõesoperativasdomodelotradicionaldeAPScentradonadoençae,emconsequência,nomédicoenaspráticascurativas.Estemodeloatuaessencialmentesobreoindivíduoeademandaespontânea,mostrandobaixacapacidadederesolverosproblemasdesaúde,relaçãocusto-benefíciodesvantajosaedesvinculaçãodopessoaldosserviçosdesaúdecomascomunidades12,13.

ParaenfrentaracriseeconsolidaroSUS,quejáexpressavaavançossignificativoscomadescentralizaçãoeamunicipalizaçãodosserviçosdesaúde,desenvolveu-seachamada“reformadareforma”, ou“reformaincremental”,cujoprocessoenvolveuumconjuntodemodificaçõesnodesenhoenaoperaçãodapolíticadesaúde.Asmudançasocorreramnasformasdeorganizaçãodosserviços(mudançasnossistemasenasunidadesprestadoras),nasmodalidadesdealocaçãoderecursoseformasderemuneraçãodasaçõesdesaúdeenomodelodeprestaçãodeserviços(modeloassistencial)11.

Oesforçobrasileirodesuperaçãoda“crisedomodeloassistencial”ederetomadadosprincípiosdoSUSedaAPS,expressosemAlma-Ata,passaaseconcretizarapartirde1994,comaimplantaçãoprogressivadoProgramaSaúdedaFamília(PSF).EssainiciativafoiprecedidapeloProgramaAgentesdeSaúde(PAS),implantadonoestadodoCearáem



1987,epeloProgramadeAgentesComunitáriosdeSaúde(PACS),implantadoem1991,quepelaprimeiraveznahistóriadoSUSenfocaafamíliaenãooindivíduo,dentrodaspráticasdesaúde,eintroduzanoçãodeáreadecobertura11.

ComaimplementaçãodoPSF,incorporandoaexperiênciaanteriordoPACS,aSaúdedaFamíliapassaaserpriorizadapeloMinistériodaSaúdecomoaestratégiaparareor-ganizaromodelodeatenção,constituindoasbasesconceituaiseoperacionaisdoquesedenomina“AtençãoBásicaàSaúde”(ABS)noBrasil.Apropostaestáancoradanosprincí-piosbásicosdesubstituiçãodaatençãobásicatradicional,integralidadeehierarquizaçãodaatenção,territorializaçãoecadastramentodapopulaçãoeequipemultiprofissional,enfrentandoodesafiodepromoverareorientaçãodaspráticaseaçõesdesaúdedeformaintegral,contínuaeequitativa12,14.

OmodeloadotadonoBrasilapresentasimilaridadesconceituaiseoperativascomdiversos modelos de “saúde comunitária” e de medicina de família desenvolvidos noCanadá,emCuba,naSuéciaenaInglaterra,comopopulaçãocadastrada,áreadeabran-gênciadefinidaeenfoquefamiliar11.Contudo,aSaúdedaFamíliabrasileiraapresentaespecificidades que a distinguem no cenário internacional, como a gestão municipaldescentralizadae a atuaçãodosagentes comunitáriosde saúde (ACS), residentesnasmicro-áreasdeabrangência,compondoasequipesmultiprofissionais.

AsubstituiçãodomodelotradicionalcentradoemespecialistasporEquipesdeSaúdedaFamília(ESF)temoobjetivoderesolveramaiorpartedosproblemasdesaúdedacomunidade,atravésdecuidadosintegraisaindivíduosefamílias.Estecarátersubstitu-tivoimplicaatransformaçãodasunidadesbásicasdesaúdeemUnidadesdeSaúdedaFamília(USF),quepossuemterritóriodeabrangênciadefinidoesãoresponsáveispelocadastramentoeoacompanhamentodapopulaçãoresidentenaárea.AestratégiadaSaú-dedaFamília,embasadananoçãodevigilânciaàsaúdeenofortalecimentodovínculoprofissional-população,prevêcuidados integraisecontinuadosdesaúdea indivíduosefamílias,acompanhando-osaolongodotempoemonitorandoareferênciaecontra-referênciaparaoutrosníveisdosistemadesaúde12,14.

Otrabalhoestácentradoemumaequipemultiprofissional,compostaporummédico,umenfermeiro,umauxiliaroutécnicodeenfermageme4a6ACS,responsávelporatendercercademilfamílias(3a4milpessoas).AsEquipesdeSaúdeBucal(ESB),compostasporcirurgião-dentista(CD)eauxiliardeconsultóriodentário(ACD)(ESBModalidadeI),ouporCD,ACDetécnicoemhigienedental(THD)(ESBModalidadeII),passarama integraraSaúdedaFamílianoano200015.Alémderecepcionistas,profissionaisdehigienizaçãoeapoio,outrosprofissionaispodemcompletaraequipebásica.Apartirde2007,osNúcleosdeApoioàSaúdedaFamília(NASF)passaramacoordenaroapoioàsESF,atravésdeassistentesocial,psicólogo,nutricionista,fisioterapeutaediversosmédicosespecialistas.AsESFdevemrealizardoisturnosdiáriosdeatendimentoe40horasporsemana, incluindoacolhimentopermanente,agendamentoprogramáticoeassistênciaintegral.Aassistênciadevesercontínuaeracionalizadaàdemanda,organizadaoues-pontânea,naUSF,nacomunidade,nodomicílioenoacompanhamentoaoatendimento



nosserviçosdereferênciaambulatorialouhospitalar.TambémsãoatribuiçõesdasESFasaçõeseducativaseintersetoriaisparaenfrentarosproblemasdesaúdeidentificados12,14.

Passados15anosdeseuinício,aSaúdedaFamíliaalcançaumacoberturaexpres-sivanopaís,aomesmotempoemqueoSUSfaz20anos.Nessemomentohistórico,opresentecapítulobuscaavaliaroprocessodeimplantaçãodessaestratégianoBrasil,seudesempenhoeoimpactodesuasaçõesemindicadoresdesaúdedapopulaçãobrasileira.

Métodos

OcapítuloabordouseuobjetivoapartirdeumabreverevisãocríticadosconceitoscentraisdeAPSeSaúdedaFamília,modelosdeatençãoesistemadesaúdeemdocumen-tosoficiaisepublicaçõesnacionaiseinternacionais.IgualmenteforamrevisadosestudoscomdadosprimáriossobreAPSeSaúdedaFamílianoBrasil.AlgunsindicadoresforamconstruídosapartirdaanálisededadossecundáriosdebasesdoMinistériodaSaúde.

AspublicaçõesconceituaiseempíricasforamlocalizadasatravésdasbasesdedadosPubMed/Medline,WebofScienceeLilacs,edoportalderevistasScieloon-line.Tambémseutilizouaferramenta“Related Links”,dosistemaPubMed,paraidentificarartigosrela-cionadosàquelesinicialmenteselecionadosparaarevisão.AsbuscasviainternetforamcomplementadasatravésdaferramentaGoogle.Aleituradosartigoseaanálisedesuasreferênciasbibliográficastambémpossibilitaramaseleçãodenovostrabalhos.Contatoscominformantes-chavetambémforamutilizadosparaidentificarpublicaçõesedocu-mentosdeinteresse,juntamentecombuscasemportaisesítiosdeinstituiçõesvinculadasàAPS,àSaúdedaFamíliaeaoSUS,comoporexemplo,oMinistériodaSaúde,aOPASeaOMS.AsdiretrizesdoSUSeosprincípiosdaatençãobásicaserviramcomoreferêncianabuscadesubsídiosparaadiscussãodatemáticaproposta.

Nabusca, foramutilizadasdiferentescombinaçõesdosseguintes termos: “atençãobásicaàsaúde,atençãoprimáriaàsaúde,saúdedafamília,medicinadefamília,saúdecomunitária,modeloassistencial,sistemasdesaúde,avaliaçãodaatençãobásicaedasaúdedafamília,princípiosdaAPSedoSUS”.Tambémforamutilizadososseguintestermoseminglêsparaabuscadedocumentoseartigos:“Primary care, Primary health care, Primary healthcare, Comprehensive primary health care, Primary medical care, Community-oriented primary care, Community health, Family medicine, Family physician, General practitioner, health system, assessment, evaluation and model of care”.

AsinformaçõessobreacoberturapercentualdaSaúdedaFamíliaforamobtidascomoDepartamentodeAtençãoBásicadoMinistériodaSaúde(DAB/MS),utilizando-seosdadosdomêsdedezembrodecadaano.OcálculodacoberturapopulacionaléfeitocombasenonúmerodeESFcadastradasemcadamunicípio,multiplicadopelonúmeromédiodepessoasacompanhadasporumaequipedesaúdedafamília(3.450pessoas).Paradeterminarotamanhodapopulaçãocoberta,multiplicou-seacoberturapopula-



cionalpelotamanhodapopulaçãoresidente,segundoestimativasdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE),obtidasapartirdositedoDatasus.

Paraasinformaçõessobreutilizaçãodeserviços,alémdosdadosdoDAB,tambémforamconsultadosdadosdosSuplementossobreSaúdedosanosdasPesquisasNacionaisporAmostradeDomicílios(PNAD),realizadasem1998e2003,peloIBGE.

Foramselecionadasalgumasinformaçõesmaisdetalhadasarespeitodacobertura,oferta e utilização dos serviços de Saúde da Família coletadas pelo Estudo de LinhadeBase(ELB)daPropostadeMonitoramentoeAvaliaçãodoProgramadeExpansãoe Consolidação à Saúde da Família (Proesf). O estudo, realizado por pesquisadoresda Universidade Federal de Pelotas (UFPel), envolveu coleta de dados primários em41municípioscommaisdecemmilhabitantesdedoisestadosdaRegiãoSul(RSeSC)ecincoestadosdaRegiãoNordeste(PE,CE,PI,AL,PB),noanode2005.Ométododesteestudoestádetalhadamentedescritoemoutrapublicação16.

Indicadoresdedesempenhoeimpactoforamselecionadosapartirdeestudospubli-cadosidentificadosatravésdaestratégiadebuscapreviamentedescrita.

Resultados

O processo de constituição, expansão e consolidação da Saúde da Família no Brasil: evolução da cobertura

NoBrasil,oprocessodedesenvolvimentodaSaúdedaFamíliapodeserperiodizadoemtrêsfases:constituição(1994-1998),expansão(1999-2003)econsolidação(2004-2008).AevoluçãodacoberturadaSaúdedaFamílianessastrêsfasespodeserobservadanaFigura1.1.

Figura 1.1 População coberta (número absoluto em milhões) pela Saúde da Família, Brasil, 1994-2008

1,1 2,5 2,9 5,6 10,6

14,4

29,6

43,8

55,7 63,1

69,8

81,7 86,3 88,3

93,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Popu

laçã

o co

bert

a (m

ilhõe

s)

Constituição Expansão Consolidação



A Saúde da Família iniciou-se no período de 1994 a 1998, ainda circunscrita aospequenosemédiosmunicípios,principalmentedaRegiãoNordeste.Nesseperíodo,acoberturadapopulaçãobrasileirapassoudeaproximadamente1%para7%,totalizando10,6milhõesdehabitantescobertos.

Na fase de constituição, a presença da Saúde da Família nos grandes municípiosbrasileiroseraincipiente,conformepodeserobservadonaFigura1.2.Confirmandooachadonacional,nesteperíodo,dos41municípioscommaisde100milhabitantesdasRegiõesSuleNordesteavaliadospelaUFPelnoELB-Proesf,aSaúdedaFamíliaestavarestritaaumaoualgumasUnidadesBásicasdeSaúde(UBS).Em1996,jáhaviaESFnosquatromunicípiosdeSantaCatarina(Chapecó,Criciúma,FlorianópoliseLages),emummunicípiodeAlagoas(Maceió)eoutrodaParaíba(CampinaGrande).17

Figura 1.2 Cobertura populacional (%) da Saúde da Família, segundo porte de município, Brasil, 1998-2006.

2

15

34

48 55

68 70

75 76

1

14

25 34

36

48 49 54

55

0

10 14 15 18

28 30 33 34

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Cob

ertu

ra (

%)

Pequeno porte: até 20 mil Porte intermediário: entre 20 e 80 mil Grande porte: mais de 80 mil

Modificado de: MS/SAS/DAB20

Asegundafase,ocorridaentre1999e2003,marcaaexpansãodaSaúdedaFamília.Em2000,nosmunicípiosposteriormenteincluídosnoELB-Proesf,acoberturapopula-cionalmédiaeradeapenas5,6%noSulede20,6%noNordeste.JáhaviaESFemtodososmunicípiosestudadosnoNordesteeacoberturaerasuperiora50%dapopulaçãoemArapiraca(57%)eemCamaragibe(59%)17.

Em2003,aSaúdedaFamíliaalcançava36%populaçãobrasileira,ouseja,63,1milhõesdepessoas.Nesteperíodo,alémdedepoimentosdegestoreseprofissionaisedadecisãopolíticanoSUSfavoráveisàSaúdedaFamília,tambémhouveolançamentoeefetivaçãodoProesf,querecebeufinanciamentodoBancoInternacionalparaReconstruçãoeDe-senvolvimento(BIRD).Comaçõesdiretasem187municípiosbrasileiroscommaisde100milhabitantesemtodasas27UnidadesdaFederação,oProjetotemcomoobjetivos



aampliaçãodoacessoaosserviçosdeAtençãoBásicaàSaúde,pormeiodaexpansãodaestratégiadeSaúdedaFamília;ainterferêncianoprocessodetrabalhodasESF,atravésdeinvestimentosematividadesdeformaçãoecapacitaçãodosprofissionais;eoaumentodaefetividadeemelhoriadodesempenhodosserviços,incorporandoprocessossiste-máticosdeplanejamento,monitoramentoeavaliação4.Comoresultado,ocrescimentodacoberturafoicontinuadoeexpressivoemtodasasregiõeseemtodososportesdemunicípios,inclusivenaquelesmédiosegrandesdasRegiõesSudesteeSul,conformeilustramoscartogramasapresentadosnaFigura1.3.

Figura 1.3 Cobertura populacional (%) da Saúde da Família, segundo município, Brasil, 1998, 2003, e 2008

50 - 75%0 - 25% 25 - 50% 75 - 100%0

1998

2003 2008

Fonte: DAB



Afasedeconsolidação, iniciadaem2004, foi impulsionadacoma implementaçãodoProesf.Nesseano,asRegiõesNordeste,Centro-OesteeSulapresentavamasmaioresproporçõesdepopulaçãocoberta,aproximadamente55%,41%e38%,respectivamente,seguidasdasRegiõesNorteeSudeste,com34%e30%,respectivamente.De1998a2004,houveexpansãoimportanteemtodasasregiões,mascomcoberturamaiornosmunicípioscomÍndicedeDesenvolvimentoHumano(IDH)baixo.Emboratenhahavidoadesãopre-cocedecidadesperiféricasàsregiõesmetropolitanas,apartirde2000,aampliaçãopassouaocorreremmunicípiosmenores,fatoquecomeçaasemodificarrecentemente13,18,19.

Aofinalde2005,acoberturadaSaúdedaFamíliaerade19,3%nos21municípiosestudadospeloELB-ProesfnaRegiãoSul ede54,3%no20municípiosdoNordeste,ultrapassandoamédianacional17.

Nesse período, o padrão de cobertura revela discriminação positiva, com viés deimplantaçãoafavordaequidade.NasRegiõesNorteeNordeste,aSaúdedaFamíliafoiumaestratégiadeimplantaçãodaABS,constituindoredeeofertadeserviçosondenãohaviaomodelotradicional.NoSuleSudeste,houveumaestratégiasubstitutiva,comsubstituiçãodomodelodeatençãoemUBStradicionais.

Emdezembrode2008,acoberturapopulacionalatingiu49,5%,correspondendoaaproximadamente94milhõesdebrasileiroscobertospelaSaúdedaFamília.

Oferta, utilização, desempenho e impacto da Saúde da Família

a. Oferta de serviços e ações programáticasAevoluçãodonúmerodeESF implantadaspodeserobservadanaFigura1.4.Ao

finalde2000,maisde8milESFatuavamem2.766municípios,querepresentam56,5%dosmunicípiosbrasileiros.Em2003,jáhavia19milESF,em4.400municípios;em2005,jáerammaisde24milequipesem4.986municípios,ultrapassando,em2006,26milequipesem5.106municípios.



Figura 1.4 Número de Equipes de Saúde da Família implantadas, Brasil, 1994-2008

328 624 847 1.623 1.473

4.254

8.503

13.559 16.847

19.182 21.274

24.878 26.861 27.806

29.300

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Modificado de: MS/SAS/DAB 20

Aoencerraroanode2008,opaíscontavacommaisde29milESF,16milESBe230milACS,atuandoemtodoopaís.AsESBcomeçaramaserimplantadasem2001.ASaúdeBucalétratadaemcapítuloespecíficonestapublicação.ATabela1.1mostraocrescimentoexpressivodonúmerodetrabalhadoresnaSaúdedaFamília,nosúltimos15anos.

Tabela 1.1 Número de trabalhadores na Saúde da Família, Brasil, dezembro de 1994 e maio de 2008

Trabalhador Dezembro de 1994 Maio de 2008

Agente comunitário de saúde 29.098 220.080

Médico 328 27.764

Enfermeiro 328 28.712

Dentista - 16.740

Técnico de higiene dental - 1.327

Auxiliar de consultório dentário - 16.975

Técnico e auxiliar de enfermagem 328 29.071

Fonte: MS/SAS/DAB20

Existem poucos trabalhos que avaliaram a estrutura física das unidades e o perfilda força de trabalho na ABS4, 13, 21. No ELB-Proesf,4 os trabalhadores referiram baixasatisfaçãocomaestruturaemambasasregiões(NordesteeSul)emodelosdeatenção(SaúdedaFamíliaeTradicional).Asequipesconsideraramqueaproximadamentedoisterçosdosprédiosnãoeramadequadosàsnecessidadesdosusuários.MuitasUBSsãoinstaladasemprédiosimprovisados,quenãoapresentamumaconstruçãoespecíficapara



atenderàsnecessidadesdetodososusuáriosemesmodosprofissionaisquelátrabalham.Avalorizaçãosocialdaspessoasportadorasdedeficiênciaseoreconhecimentodade-sigualdadesocialedasdesvantagensqueenfrentamrequeremaadaptaçãoepreparaçãodasestruturassociais,comvistasasuperarasbarreirasarquitetônicasenfrentadaspelosidososeportadoresdedeficiência22.

NoELB-Proesf,acapacitaçãodasequipesparaotrabalhonaatençãobásicafoiin-vestigadaemumaamostrade4.749trabalhadoresdesaúde,apartirdeumalistacomosseguintestemas:treinamentointrodutórioàSaúdedaFamília,preenchimentosdosformuláriosdoSistemadeInformaçõesdaAtençãoBásica(Siab),saúdedacriança,saúdedamulher,saúdedoadulto,AtençãoIntegralàsDoençasPrevalentesnaInfância(AIDPI),diabetes,hipertensão,doençassexualmentetransmissíveiseaids,hanseníase,tuberculoseeimunização4.Dototaldaamostra,39%referiramterrealizadomaisdetrêscursosdecapacitaçãoentreos12diferentestemas.OsACSeosenfermeirosdestacaram-secomasmaioresproporções,observadastambémparaamaioriadosprofissionaisdaSaúdedaFamília.Acapacitaçãonomanejodedoençascrônicasfoireferidapor18%daamostra,tendoapresentadograndevariaçãoentreosmembrosdasequipes,comdestaqueparaosACS(38%)eosenfermeiros(25%).Acapacitaçãoemsaúdematerno-infantilfoireferidapor30%dosentrevistados,maisumavezcomACS(58%)eenfermeiros(48%)liderando.AcapacitaçãoemtemasrelativosaoprocessodeimplantaçãodaSaúdedaFamíliaatingiu22%detodososprofissionais,sendo28%entreESFe12%entreequipesdeunidadestradicionais.Osmédicos,odontólogosetécnicosdeenfermagemdeESFsãosistemati-camentemaiscapacitadosdoqueseuscolegasdomodelotradicional.Demodogeral,arealidadedostrabalhadoresdaatençãobásica,destaamostra,independentedomodelodeatençãooudaregião,sugereumagrandelacunaaserpreenchidarumoaoalcancedoqueépreconizadonaestratégiadeSaúdedaFamília4,21.

Entreas240UBSestudadasnoELB-Proesf,obteve-seaavaliaçãodaestruturapara236.AquasetotalidadedasUBS(97%)funcionavaemdoisturnosdeatendimento,semdiferençaentreosmodelosdeatenção.NoSul,eramatendidaspelomédicodaESF,emmédia,trêspessoasacadahora,enquantonasUBStradicionaisestamédiaeraquatro.NoNordeste,eramrealizadosquatroatendimentosmédicosporhoranaSaúdedaFamília,ecinconasUBSTradicionais4,21.

Osindicadoresdeofertarevelamumcrescimentoexpressivodadisponibilidadepoten-cialdaestratégianopaís,emboranãopermitamconheceracapacidadedeacolhimento,oucoberturadosserviços4,23,24.ASaúdedaFamíliatambémpromoveuaumentonaofertadeaçõesnasáreasdesaúdedamulher,saúdedacriança,saúdedoidosoeimunizações.Essestemassãotratadosemoutroscapítulosdestapublicação.

b. Indicadores de utilização de serviços e ações programáticasNoperíodo1998-2003,onúmerodeconsultasmédicasnaSaúdedaFamíliapassou

deaproximadamente7milhõesparamaisde70milhões,umcrescimentodemaisdedezvezes25.Em2007,estenúmerodobrou,tendosidorealizadas140milhõesdeconsultas20.



AevoluçãodonúmerodeconsultasmédicasrealizadaspelaSaúdedaFamíliaémostradanaFigura1.5.

Figura 1.5 Consultas médicas realizadas pela Saúde da Família (número absoluto em milhões), Brasil, 2000-2007

30

55

72 77

90 100 115

140

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fonte: MS/SAS/DAB20

Corroborandoessesdados,oSuplementoSaúdedaPnadrevelouaumentode25%nonúmerodepessoasquereferiramoCentroouPostodeSaúdecomotipodeserviçodesaúdedeusoregular,de1998para200326,conformesepodeobservarnaFigura1.6.

Figura 1.6 Frequência (%) de relato do tipo de serviço de saúde de uso regular no Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílios, Brasil, 1998 e 2003

42

52

22

17

20

18

08

04

05

06

04

02

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1998

2003

Posto ou centro de saúde Ambulatório de hospital

Consultório particular Ambulatório ou Consultório de Clínica

Pronto socorro ou emergência Outros

Modificado de: IBGE 26

Damesmamaneiraqueparaaoferta,aSaúdedaFamíliapromoveuaumentonauti-lizaçãodeserviçosnasáreasdesaúdedamulher,saúdedacriançaeimunizações,temasessestratadosemoutroscapítulosdestapublicação.



AexpansãodaSaúdedaFamília temsidodecisivaparaaampliaçãododireitoaopré-natal. O pré-natal tem impacto direto nos indicadores de saúde, especialmente amortalidadematernaeamortalidadeinfantil25.Noperíodode2002a2004,foiregistradaquedanonúmerodegestantesbrasileirassemconsultapré-natal,emtodasasregiões.Entretanto,esteachadoparecemaisevidenteempequenosmunicípiospobresdoNordestebrasileiro,ondeareduçãononúmerodegestantessemconsultapré-natalfoimaismarcante(33,7%).Nosmunicípiosacimade100milhabitantes,avaliadosnoELB-Proesf,nãoseobservoudiferençasignificativanacoberturadepré-natalentreaspopulaçõesatendidaspelaSaúdedaFamíliaemcomparaçãocomaquelasatendidaspelomodelotradicional.Alémdisso,aproporçãodegestantesquefazemopré-natalnaUBSdoseubairroaindaébaixa,independentedomodelodeatenção4,24.

c. Desempenho e impacto NosmunicípioscomboacoberturadaSaúdedaFamília,osindicadoresdesaúdeda

populaçãoapresentamgrandeevolução.Houvereduçãodamortalidadeinfantil,aumentouonúmerodegestantesederecém-nascidoscomacompanhamentomédico,acoberturavacinalmelhorou,ostratamentosdahanseníaseedatuberculoseforamconcluídos,eoshábitossetornarammaissaudáveis4,23,24,27-29,31,32,36

.Paracomprovaroganhoparaasaúdedapopulação,oDABestáfomentandoeacompanhandoarealizaçãodepesquisasemandamentoemdiferentesregiõesdoBrasil.ParailustrarodesempenhoeimpactodaSaúdedaFamílianopresentecapítulo,foramselecionadosindicadoresdealgunsestudoscomresultadosjádisponíveis,queserãoapresentadosabaixo.

Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família – ELB-Proesf 4, 23, 24, 27-29

Paraestabeleceroefeitodaintervençãosaúdedafamíliasobreaqualidadedaatenção,foirealizadoumestudotransversalcomgruposdecomparação(saúdedafamíliaversustradicionais).OestudodebasepopulacionalnaáreadeabrangênciadasunidadesbásicasdesaúdeoportunizouumdiagnósticodetalhadodaefetividadedaABS,subsidiando,emcurtoprazo,atomadadedecisãodegestoresetrabalhadoresdesaúde,aumcustofactível.Ogrupodecomparação(unidadestradicionais)permitiudestacaroefeitodaestratégiadeSaúdedaFamílianoenfrentamentodosproblemasdaABS16

.NasáreascobertaspelaSaúdedaFamília,13%dosidososreceberamcuidadodomi-

ciliar,enquantonasáreastradicionais,apenas3%.Aprevalênciadeconsultasmédicasnosúltimosseismesesporidososportadoresdecondiçõescrônicasdesaúdenoserviçodesaúdedobairrofoide44,8%naregiãoSule45,6%naregiãoNordeste,sendosignifi-cativamentemaiornasáreasdeSaúdedaFamíliadoquedeatençãobásicatradicional.Aprevalênciadeparticipaçãoemgruposdeatividadeseducativasporidososportadoresdecondiçõescrônicasdesaúde,noserviçodobairrofoide16,3%naregiãoSule21,7%



naregiãoNordeste,sendosignificativamentemaiornasáreasdeSaúdedaFamília,doquenastradicionais.

Apesardetersidoconstatadoqueaofertadosmedicamentosquedeveriamserforne-cidosgratuitamenteaosusuárioscadastradosnoSistemadeCadastramentoeAcompa-nhamentodosPortadoresdeDiabeteseHipertensão(HiperDia)élimitada,aformadeacessogratuitoaessesmedicamentosatravésdaUnidadedeSaúdefoimaiornasUnidadesdeSaúdedaFamília,emcomparaçãocomastradicionais.

ArecomendaçãodeexercíciofísicoparamelhorarasaúdefeitapormédicodaUBSdaáreafoireferidaporaproximadamenteumterçodosadultos,eporpoucomenosdametadedosidosos,sendosignificativamentemaiornaSaúdedaFamília.AorientaçãoparaaleitamentomaternotambémfoisignificativamentemaisfrequentenapopulaçãoatendidapelaSaúdedaFamíliaemcomparaçãocomaABStradicional.

Dentreos4.749trabalhadoresdesaúdeestudados,aproporçãodetrabalhadorescomúnicoempregofoisignificativamentemaiorentreaquelesvinculadosàSaúdedaFamília.Ocontratodetrabalhode40horassemanaisincluiumaisdedoisterçosdostrabalhadoresdaSaúdedaFamília,enquantonomodelotradicionalestaproporçãoalcançoumenosdametadedostrabalhadores.Entretanto,noNordeste,aprecarizaçãodotrabalhofoisuperiorparaosprofissionaisdaSaúdedaFamília(48%)emrelaçãoaomodelotradicio-nal(33%).Entreosprofissionaisdenívelsuperior,somente37%tinhamespecialização,entretanto,osprofissionaisdaSaúdedaFamíliainformarampossuirespecializaçãonaáreaemproporçõesquealcançaramodobrodaquela informadaporprofissionaisdomodelo tradicional. As ESF têm um perfil ocupacional bastante distinto das equipestradicionais,sendoprofissionalmentemaisdiversificadasepodendocontribuirparaomelhordesempenhodonovomodelo.

OdesempenhodaSaúdedaFamíliafoiconsistentementemelhordoqueodeservi-çostradicionais,tantonoSul,quantonoNordeste.ASaúdedaFamíliarepresentouumesforçobem-sucedidodepromoçãodaequidade,poisnormalmentesuapresençaeramaioremregiõesmaispobresecompopulaçãomaisvulnerável.SeumelhordesempenhoemcontextosdemaioriniquidadesocialedesaúdereforçaoefeitodaSaúdedaFamílianamelhoriadaABSnopaís.Apesardesuaslimitações,comunsaosmodelosdeABS,aSaúdedaFamíliafazmaisparaquemmaisprecisa.

Utilização de serviços de saúde em áreas cobertas pelo PSF no município de São Paulo30

ComoobjetivodeavaliaraocorrênciadealteraçõesnoperfildeutilizaçãodeserviçosdesaúdeapósaimplementaçãodoPSF,foirealizadoumestudocomduasamostraspopu-lacionaisdomunicípiodeSãoPaulo,umacobertapeloPSFeoutranão-coberta,noanode2001.NaáreacobertapeloPSF,nãohouvediferençanautilizaçãodeserviços,segundoescolaridadeerenda.Entreindivíduoscommorbidades,ademandaporatendimentonaáreacobertapeloPSFfoimaiselevadaentreaquelescomlimitaçõesfísicasseveras.Naárea



nãocoberta,autilizaçãofoimaiselevadaentreaquelescommaiorescolaridadeerenda.Alemdissofoimaisbaixaentreosindivíduosinativos(desempregadosouaposentados).Nasáreasestudadas,paraapopulaçãocobertapeloPSF,osníveisdeescolaridadeerendanãoconstituemfatoresquediferenciaramsignificativamenteoperfildeutilizaçãodosserviçosdesaúdeeademandaporatendimento.Issoindicaqueoprogramapodeestarcontribuindoparamaiorequidadesobessascondições.

Avaliação do impacto da Saúde da Família sobre a mortalidade infantil no Brasil

Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com pesquisadores daUniversidadedeNovaYork,buscandoavaliaroimpactodaSaúdedaFamílianastaxasde mortalidade infantil em nível estadual, realizou análise ecológica longitudinal de1990a2002,comdadosdepaineldefontessecundáriasdetodasas27UFsdoBrasil31.Nesses13anos,ocoeficientedemortalidadeinfantildeclinoude49,7para28,9pormilnascidosvivos.Duranteomesmoperíodo,acoberturadaSaúdedaFamíliaaumentoudezeropara36%dapopulação.Umaumentode10%nacoberturafoiassociadoaumareduçãode4,5%nocoeficientedemortalidadeinfantil,controlandoparaváriosoutrosdeterminantesdesaúde,comocondiçõessocioeconômicas(acessoaáguapotável,sane-amentoerendapercapita),indicadoresdedesenvolvimentofeminino(analfabetismo,fertilidade)eindicadoresdeserviçosdesaúde(disponibilidadedemédicos,enfermeiroseleitoshospitalares).OexamedeinteraçõesentreacoberturadaSaúdedaFamíliaeóbitospordiarréiasugerequepartedareduçãonamortalidadeinfantilpodeserexplicadapelareduçãonosóbitospordiarréia.OestudoconcluiqueaSaúdedaFamíliafoiumfatorcontribuinteimportantenareduçãodamortalidadeinfantilnoBrasil.

OutroestudoavaliouosefeitosdaSaúdedaFamíliaemvariaçõesmicrorregionaisnamortalidadeinfantil,neonatalepós-neonatalde1994a200432.Foirealizadaumaanáliseecológicadesériestemporais,usandodadosdepainelde557microrregiõesbrasileiras,controlandoparaindicadoresdaproporçãodemédicoseleitoshospitalarespormilha-bitantes,coberturadavacinaçãocontraahepatiteB,proporçãodemulheressematençãopré-natalesemeducaçãoformal,baixopesoaonascer,tamanhodapopulaçãoeíndicesdepobreza.Amortalidadeinfantildeclinouaproximadamente13%noperíododeseisanos,enquantoacoberturadaSaúdedaFamíliaaumentoudeaproximadamente14%paraquase60%.Controlandoparaoutrosdeterminantesdesaúde,umaumentode10%nacoberturafoiassociadoareduçõesde0,45%namortalidadeinfantil,0,6%namortalida-depós-neonatale1%namortalidadepordiarréia.NãofoiencontradaassociaçãoentrecoberturadaSaúdedaFamíliaemortalidadeneonatal.Esseachadoeraesperado,jáqueamortalidadeneonataléfortementeinfluenciada,nãoapenasporaspectosrelacionadosàatençãoprimárianopré-natal,mastambémpeladisponibilidadeequalidadedocuida-donoperíodoperinatal,inclusiveassistênciaaoparto,alémdeassistênciaespecialparacriançascombaixopeso,envolvendoatençãodemédiaealtacomplexidade.



BuscandoavaliaroimpactodaSaúdedaFamílianareduçãodamortalidadeinfantilemmunicípiosbrasileiros,foirealizadoumestudoecológicodesériestemporaisutili-zandoomodelodepaineldedados,tendoomunicípiocomounidadedeanálise36.ForamobtidassériestemporaiscominformaçõesanuaissobremortalidadeinfantilecoberturadaSaúdedaFamília,entreoutrasvariáveis,paracadamunicípio,apartirdedadossecun-dáriosprovenientesdediversossistemasdeinformações,referentesaoperíodode1996a2004.Houveumaassociaçãosignificativaentrecrescimentodacoberturaereduçãodamortalidadeinfantil.Apósocontroledefatoresdeconfusãoselecionados,areduçãonocoeficientedemortalidadeinfantilfoi13,0%,16,0%,e22,0%,respectivamente,paraos3níveisdecobertura:incipiente(≤30,0%),intermediária(>30,0%e≤70,0%ou>70,0%eduração<4anos)eSaúdedaFamíliaconsolidada(>70,0%eduração>4anos).OefeitodaSaúdedaFamília foimaioremmunicípioscommortalidade infantilmaiselevadaeIDHmaisbaixonoiníciodoperíododeestudo,sugerindoqueaestratégiatambémcontribuiparaareduçãodasiniquidadesemsaúde.

Qualidade e efetividade das diferentes abordagens da atenção básica no Brasil 33-35

Aatençãoprimáriapreconizaacessoaoprimeirocontato,longitudinalidade,coorde-nação,abrangência,orientaçãoparaacomunidadeeorientaçãoparaafamília.OPrimaryCareAssessmentTool(PCATool)éuminstrumentoquefoidesenvolvidoparamedirapresençaeextensãodosatributoscitados35.AvalidaçãodoinstrumentoparaoBrasilfoirealizadacomumaamostradecriançasdomunicípiodePortoAlegre,estadodoRioGrandedoSul.Criançasquerecebematençãoprimáriadequalidade,commaiorextensãodeseusatributos,possuemmaiorchancedereceberatividadespreventivas,determelhorsaúdepercebidapeloresponsáveletambémapresentarmaiorsatisfaçãodoscuidadorescomasconsultas.Verificou-sequenaSaúdedaFamíliaosescoresforammelhoresparaosindicadoresdeintegralidadedosserviçosbásicos,orientaçãocomunitária,alémdoescoregeral,emcomparaçãocomasunidadestradicionais.Osautorestambémrealizarampesquisa,utilizandooPCATool,comoobjetivodeidentificaraqualidadedaatençãoprimáriapresentenosdiferentesmodelosecorrelacionaressaqualidadecommedidasdeprocessoeresultadoempacientescomdiabetes,hipertensãoedoençacardiovascular.Entretanto,osresultadosdessapesquisaaindanãoforampublicados.

Efeito da Saúde da Família sobre hospitalizações por condições sensíveis à atenção primária 37

Umestudotransversalcom1.200pacientes,internadosentresetembrode2006ejaneirode2007emBagé(RS),foiconduzidocomoobjetivodeestimaraprobabilidadedodiagnós-ticodecondiçõessensíveisàatençãoprimária(CSAP)emresidenteshospitalizadospeloSUS,segundoomodelodeatençãoutilizadonasconsultaspréviasàinternação.AsCSAP



sãoproblemasdesaúdeatendidosporaçõesdoprimeironíveldeatenção.Anecessidadedehospitalizaçãoporessascausasdeveserevitadaporumaatençãoprimáriaoportunaeefetiva.AsinternaçõesporCSAPtêmseexpandidocomoindicadorindiretodoacessoàatençãooportunaeefetivanoprimeironíveldeatençãoàsaúde.Aproximadamente43%dasinternaçõesforamporCSAP.Aprobabilidadedequeodiagnósticoprincipaldeinternaçãofosseporumadessascondiçõesaumentoucomascaracterísticas:sexofemini-no,idademenordecincoanos,escolaridademenordecincoanos,hospitalizaçãonoanoanterioràentrevista,consultamédicanaemergênciaeinternaçãonohospitaluniversitáriodomunicípio.EntreaspessoasquetêmcomoreferênciaumaUnidadedeSaúdedoSUSemBagé,eprincipalmenteseelafordeSaúdedaFamília,aproporçãodediagnósticosdeCSAPentreospacientesinternadoséamesma,independentedacondiçãosocioeco-nômicadopaciente.SignificaqueaAtençãoBásicadoSUS,eaSaúdedaFamíliamaisainda,corrigemosefeitosdadesigualdadesocioeconômicasobreessascausas.Emboraoestudonãopermitainferênciassobreoriscodeinternação,asanálisessugeremqueaSaúdedaFamíliaémaisequitativaqueaatençãobásicatradicional.

Discussão

Passados15anosdeseuinício,aSaúdedaFamíliaalcançouumacoberturaexpressiva,particularmente nos municípios de menor porte populacional, transformando-se emestratégiafundamentalparaodesenvolvimentodaatençãobásicaemtodooPaís.Seuimpactonosindicadoresdesaúdeémarcante.

AcomparaçãoentreasPnadsde1998e2003mostraumaimportanteampliaçãodoacessoàsaçõeseserviçosdesaúde,especialmentedaatençãobásica;eque,diferentementedoquemostrapartedaimprensaeosensocomum,agrandemaioriadosqueprocura-ramatendimentomédicoconseguiuseratendido,sendoaltaataxadesatisfaçãodessesusuários26.NocasodaABS,aampliaçãodoacessoparecerelacionadacomaexpansãodaSaúdedaFamíliaemtodoopaís.

Apesardosresultadospositivosapresentados,especialmenterelativosaindicadoresdecoberturaeutilização,odesempenhoeaqualidadedoscuidadosdesaúdeoferecidosàpopulaçãobrasileirapelaSaúdedaFamíliasãoaindapoucoconhecidos.Evidênciasdemonstramproblemasdequalidadenagestãoenocuidadodapopulação,etambémreafirmamqueafaltadeacessoaserviçoslocaisdequalidadecomprometeaperformancefuncionaldeindivíduosepopulações,justificandoanecessidadedeavaliaçõesperiódicas4.

Naúltimadécada,osestudosdeavaliaçãodaABSeparticularmentedaSaúdedaFa-míliaeramraros,masganharamimpulsoedestaquesignificativosnocontextonacional,principalmenteememdecorrênciadasiniciativasdoMinistériodaSaúdeedasagênciasdefomentoàpesquisa.AimplementaçãodoProesfearealizaçãodeeditaiseconvêniosinterinstitucionaiscomentesgovernamentaisrepresentaramestímulosfinanceirosepo-



líticossignificativosparaoconhecimentodacapacidadederespostadaSaúdedaFamília,facilitandoaformulaçãoeavaliaçãodepolíticasdesaúdebaseadasemevidências17,38.

OsachadosempíricoseasanálisespolíticasmostramumatendênciamarcanteemfavordaSaúdedaFamília.Entretanto,suasuperioridadesobreasunidadestradicionais,emborasistemática,édiscreta,deixandoanteverapersistênciadeproblemashistóricosdaAPS.Asdificuldadesnoacesso,naestruturafísica,naformaçãodasequipes,nagestãoenaorganizaçãodarede,naofertadecuidadosdequalidadeenacoberturaefetivadapopulaçãocontinuampresentes4,13.AsanálisestambémevidenciamqueaefetividadedosesforçosdoSUSemfavordaSaúdedaFamíliatambémencontramlimitaçõesdecorrentesdeumbaixofinanciamentopúblico,dapersistênciadesegmentaçãonosistemaedafracaintegraçãodosserviçosdeatençãobásicacomoutrosníveisdeatenção4,13,37.

Persistemfortesdesigualdadesregionaiseintrarregionaisnaofertadeserviços,bemcomotodaumasériedeiniquidadesdegêneroedeclassesocial.Oenfrentamentodessasiniquidades,juntamentecomaampliaçãodaparticipaçãoedocontrolesocial,deveestarnocentrodoplanejamento,daexecução,domonitoramentoedaavaliaçãodaspolíticaseaçõesdesaúde25.

Problemasdeequidadeeintegralidadenocuidadosãodedifícilsolução,mesmoempaísesricoscomgarantiadeacessouniversalàpopulação.Àsemelhançadoobservadoemdiversospaísesdomundo,ascrisesagudasecrônicasdequalidadedaAPSedaSaúdedaFamílianoBrasilestãorelacionadasacarênciasestruturaisdarededeserviços,aosprocessosdegestãoeàofertaadequadadeserviçosecuidadosdesaúdedaatenção39,40.

OrápidocrescimentodaSaúdedaFamília,apartirde1996,ocorreuemumcontextodeimpulsonapolíticadedescentralizaçãodoSUS,cujasNormasOperacionaisfavoreceramoarcabouçolegaleadministrativonecessárioaonovopapelatribuídoparaopoderlocal.Entretanto,ascarênciasmateriaiseculturaisdoSUSnosmunicípioscontribuemparaqueareorganizaçãodomodeloassistencialeagestãodarededeserviçossejamconsideradaspredominantementecomorequisitosburocráticosparaassegurarosrepassesfederais13,41.

Aindaénecessáriopensarestratégiasparaenfrentarasdificuldadesdosgestoresmuni-cipaisparaexpansãoeconsolidaçãodaSaúdedaFamília.Osucessodaestratégiarequeradefiniçãodecritériosdefinanciamento,organizaçãoeimplementação,pactuadosentreastrêsesferasdegestãodoSUSecapazesdepromoveraequidadeeaintegralidadenaABS16.

Alémdasdificuldadesdegestãoefinanciamento,problemasestruturaisimportantestambémprecisamserabordados,comodeficiênciasdeprofissionaismédicoscomperfilparatrabalharnaABS,infraestruturadasUBS,retaguardadosistemadeformaagarantirofuncionamentodossistemasdereferênciaecontrarreferência.

Outrosdesafiosquetambémmerecemdestaquesãoagarantiadaofertadecoberturaqualificadaemtodasasaçõesprogramáticas;dainclusãodegruposmaisvulneráveisedecrescenterelevânciasocial,comdestaqueparaosidososeportadoresdenecessidadesespeciaisou transtornosmentais edo incrementodasaçõesprecocesdepromoçãoeproteçãoàsaúde.



Buscandosuperaresseseoutrosdesafiosedificuldades,énecessárioinvestiraindamaisnaconsolidaçãodaSaúdedaFamília.Umaspectofundamentalépromoverades-precarizaçãodotrabalhoeavalorizaçãodostrabalhadoresdoSUS.Alémdaimportânciadacontinuidadedocuidado,hácrescentereconhecimentodequeasatisfaçãodousuárioeoacessoaumcuidadodesaúdedealtaqualidadeestáligadoaobem-estardostraba-lhadoresdasaúde42.

Emsíntese,agarantiadacontinuidadedaSaúdedaFamílianoBrasildependedoêxitodegestores,trabalhadoresdesaúde,controlesocialecomunidadecientíficanarealizaçãodosajustesnecessáriosàsuaconsolidaçãocomqualidade,emmeioaumhorizontededisputaseincertezasexplicitadocomacriseeconômicainternacional,ocrescimentodosplanosdesaúdeeaescassezderecursosfinanceirosparaoSUSeaSaúdedaFamília13.

Asevidênciasinternacionaisindicamqueosinvestimentosemsaúdemaisbemsu-cedidosgarantemacessouniversalaosserviços,priorizamaatençãobásica,apopulaçãomais pobre e os grupos mais vulneráveis, fortalecem a infraestrutura dos serviços, aorganizaçãoecontroledasaçõesprogramáticas,aaquisiçãoedistribuiçãodemedica-mentosessenciais,emvezdeenfatizarprogramasverticaiseseletivos.Acimadetudo,osinvestimentosbemsucedidosfortalecemosrecursoshumanosnosetorsaúde,atravésdeeducaçãopermanente,motivaçãoeremuneraçãoadequada2.

Háumcrescenteconsensonacomunidadeglobaldesaúdequeasabordagensverticais,comoosprogramasorientadosadoenças,easestratégiasdeintegraçãodaAPSnoâmbitodossistemasdesaúdepodemsereforçarmutuamente,contribuindoparaoalcancedasMetasdeDesenvolvimentodoMilênionoâmbitodasaúde.Noanodotrigésimoaniver-sáriodaConferênciadeAlma-Ata,aOMSidentificouquatrogruposdereformasdaAPSparaareduçãodasiniquidadesemsaúdeeamelhoriadasaúdeparatodos:(1)reformasdacoberturaemsaúde,quegarantamoacessouniversal;(2)reformasdaprestaçãodeserviços,quereorganizemosserviçosdesaúdecomocuidadosprimários;(3)reformasdepolíticapública,quepromovamcomunidadesmaissaudáveis;(4)reformasdeliderança,quefomentemumaliderançaparticipativadossistemasdesaúde,baseadananegociação43.

AlcançarcoberturauniversaldaAPS,atravésdefinanciamentoequitativoesustentadoedeparticipaçãosocial,éespecialmentedifícilnoatualcontextodecrisefinanceirain-ternacional.Portanto,alimitaçãonoacessoaosserviçosdificultaaefetivaçãodadiretrizquecolocaousuárionocentrodocuidado,tantoemfunçãodadificuldadedegestoresetrabalhadoresdesaúdeofertaremaçõesdepromoçãodasaúde,prevençãodedoenças,assistênciacurativaepaliativademodointegralecoordenadoparaaquelesjáincluídosnademandaatendidanasUBSdaáreadeabrangência,quantodeampliaremacobertura,apontodealcançaremaquelesquebuscamserviçosforadesuaáreaderesidênciaouquenãoconseguemacessoaqualquerserviçodesaúde,constituindodefatoademandarepri-mida.Aescassezdepessoaledeinsumos(medicamentos,equipamentoseinstrumental),afragilidadedainformatizaçãodosserviçosdeAPSedossistemasdemonitoramentoeavaliaçãodasaçõesdesaúde,aliadosàfaltademotivaçãodostrabalhadoresdesaúde,emumcenáriodebaixossaláriosemuitasincertezaseconômicastambémconspiracontraa



necessidadedecapacitarumnúmeroexpressivodetrabalhadoresdesaúde,habilitando-osatrabalharemequipesmultidisciplinarescomvistasaresponderefetivaeintegralmenteàsnecessidadesdesaúdedapopulação.Logo,senãohouverumadecisãopolíticafrancamentefavorávelaosetorsaúdeglobalmenteserádifícilparagestoresetrabalhadoresdesaúdeassumirumpapeldeliderançaeincentivoàspráticaseiniciativasmultisetoriais2,13,43-46.

Os sistemas de saúde são considerados um dos determinantes sociais em saúde epodempromoveramelhoriadasituaçãodesaúdeedaqualidadedevidadaspessoasquetemacessoaserviçoscommelhordesempenhoequalidadedoatendimento.Aaná-lisedosindicadoresdesaúdebrasileirosnos20anosdoSUSrefleteessaafirmaçãoeaatençãobásicavemcontribuindoparaisso.Sesubitamente,todasasUBStradicionaisdopaísadotassemaSaúdedaFamília,comgrandecertezahaveriaumavançonãoapenasnaofertadeserviçoseaçõesdesaúde,mastambémnacoberturapopulacionaldaredebásica.ConsiderandoosavançosnaatençãobásicabrasileiraapósaimplantaçãodaSaúdedaFamília,ficaevidentearelevânciadessaestratégia,quemereceservalorizadaepoten-cializada,demodoquepossacontinuarcontribuindoparaaefetivaçãodosprincípiosdoSUS,especialmenteauniversalização,aequidadeeaintegralidade.

Referências1 StarfieldB,ShiL,MacinkoJ.Contributionofprimarycaretohealthsystemsandhealth.

MilbankQ.2005;83(3):457-502.2 MacioccoG.Fromalmaatatotheglobalfund:historyofInternationalHealthPolicy.Social

Medicine.2008;3(1):36-48.3 WorldHealthOrganization,UNICEF.Healthforall.Geneva:WHO;19784 FacchiniLA,PicciniRX,TomasiE,ThuméE,SilveiraD,SiqueiraFCV,etal.Desempenhodo

PSFnoSulenoNordestedoBrasil:avaliaçãoinstitucionaleepidemiológicadaatençãobásicaàsaúde.CadSaúdeColetiva.2006;11:669-81.

5 NewellKW.Selectiveprimaryhealthcare:thecounterrevolution.SocSciMed.1988;26(9):903-6.6 WalshJA,WarrenKS.Selectiveprimaryhealthcare:aninterimstrategyfordiseasecontrolin

developingcountries.NewEnglJMed.1979;301(18):967-73.7 GrantJP.Thestateoftheworld’schildren.Oxford:OxfordUniversityPress;1982.8 WorldBank.Theworldbank,worlddevelopmentreport1993:investinginhealth.Washington

DC:WorldBank;1993.9 WorldBank,Population,HealthandNutritionDepartment.Financinghealthservicesin

developingcountries:anagendaforreforms.WashingtonDC:WorldBank;1986.10 WhitheadM,DahlgrenG,EvansT.Equityandhealthsectorreforms:canlow-incomecountries

escapethemedicalpovertytrap?Lancet.2001;358:833-36.11 VianaAL,DalpozM.AReformadosistemadesaúdenoBrasileoprogramadesaúdeda

família.RevSaúdeColetiva.2005;15(supl):225-64.12 Brasil.MinistériodaSaúde.Saúdedafamília:umaestratégiadeorganizaçãodosserviçosde

saúde.Brasília:SecretariadeAssistênciaàSaúde;1996.13 ConillEM.Ensaiohistórico-conceitualsobreaatençãoprimáriaàsaúde:desafiosparaa

organizaçãodeserviçosbásicosedaestratégiasaúdedafamíliaemcentrosurbanosnoBrasil.CadSaúdePública.2008;24(supl1):S7-S16.



14 Brasil.MinistériodaSaúde.SecretariadeAtençãoàSaúde.DepartamentodeAtençãoBásica.Políticanacionaldeatençãobásica.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.

15 MinistériodaSaúde.PortariaGMnº.1444.EstabeleceincentivofinanceiroparaareorganizaçãodaatençãoàsaúdebucalprestadanosmunicípiospormeiodoProgramadeSaúdedaFamília.DiárioOficialdaUnião2000;29dez.

16 FacchiniLA,PicciniRX,TomasiE,ThuméE,TeixeiraVA,SilveiraDS,etal.AvaliaçãodeefetividadedaatençãobásicaàsaúdeemmunicípiosdasregiõesSuleNordestedoBrasil:contribuiçõesmetodológicas.CadSaúdeColetiva.2008;24:159-72.

17 FacchiniLA,PicciniRX,TomasiE,ThuméE,SilveiraDS,TeixeiraVA,etal.ContribuiçõesdoestudodelinhadebasedaUFPELàspolíticas,aosserviçoseàpesquisaematençãobásicaàsaúde.In:HartzZ,FelisbertoE,SilvaLV,editors.Meta-avaliaçãodaatençãobásicaemsaúde:teoriaeprática.RiodeJaneiro:FIOCRUZ;2008.p.167-97.

18 ViannaALD,RochaJSY,EliasPE,IbañezN,NovaesMHD.Modelosdeatençãobásicanosgrandesmunicípiospaulistas.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:577-606.

19 Brasil.MinistériodaSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica.SaúdedafamílianoBrasil.Umaanálisedeindicadoresselecionados,1998-2004.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.

20 Brasil.ministériodaSaúde,SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa,DepartamentodemonitoramentoeavaliaçãodagestãodoSUS.PaineldeindicadoresdoSUSnº4.Temáticosaúdedafamília15anos.Brasília:OrganizaçãoPanamericanadaSaúde;2008.

21 TomasiE,FacchiniLA,PicciniRX,ThuméE,SilveiraDS,SiqueiraFV,etal.Perfilsócio-demográficoeepidemiológicodostrabalhadoresdaatençãobásicaàsaúdenasregiõesSuleNordestedoBrasil.CadSaúdePública.2008;24:193-201.

22 SiqueiraFCV,FacchiniLA,SilveiraDS,PicciniRX,ThuméE,TomasiE.Barreirasarquitetônicasaidososeportadoresdedeficiênciafísica:umestudoepidemiológicodaestruturafísicadasunidadesbásicasdesaúdeemseteestadosdoBrasil.CiêncSaúdeColetiva.2009;14:39-44.

23 PicciniRX,FacchiniLA,TomasiE,ThuméE,SilveiraD,SiqueiraFCV,etal.Necessidadesdesaúdecomunsaosidosos:efetividadenaofertaeutilizaçãoematençãobásicaàsaúde.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:657-67.

24 PicciniRX,FacchiniLA,TomasiE,ThuméE,SilveiraDS,SiqueiraFCV,etal.Efetividadenaatençãopré-natalepuericulturaemunidadebásicasdesaúdedoSuledoNordestedoBrasil.RevBrasSaúdeMaternInfant.2007;7:73-80.

25 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa,DepartamentodeMonitoramentoeAvaliaçãodaGestãodoSUS.PaineldeindicadoresdoSUSnº1.Brasília:OrganizaçãoPanamericanadaSaúde;2006.

26 InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Acessoeutilizaçãodeserviçosdesaúde–PNAD,2003.RiodeJaneiro:IBGE;2005.

27 FacchiniLA,RobertoX,Piccini,TomasiE,ThuméE,SilveiraD,etal.,editors.Epidemiologyandprimaryhealthcarenetwork:researchstrategyandsupporttolocalservices.MostraNacionaldeProduçãoemSaúdedaFamília,3;2008:MinistériodaSaúde.

28 RodriguesMAP,PicciniRX,TomasiE,ThuméE,SilveiraDS,PanizVMV,etal.UsodeserviçosambulatoriaisporidososnasregiõesSuleNordestedoBrasil.CadSaúdePública.2008;24:2267-77.

29 PanizVMV,FassaACG,FacchiniLA,BertoldiAD,PicciniRX,TomasiE,etal.AcessoamedicamentosdeusocontínuoemadultoseidososnasregiõesSuleNordestedoBrasil.CadSaúdePública.2008;24:267-80.

30 GoldbaumM,GianiniRJ,NovaesHM,CésarCL.Utilizaçãodeserviçosdesaúdeemáreascobertaspeloprogramasaúdedafamília(Qualis)noMunicípiodeSãoPaulo.RevSaúdePública.2005;39(1):90-9.

31 MacinkoJ,GuanaisF,MarinhoSouzaMF.AnevaluationoftheimpactofthefamilyhealthprogramoninfantmortalityinBrazil,1990-2002.JEpidemiolCommunityHealth.2006;60(1):13-9.



32 MacinkoJ,MarinhoSouzaMF,GuanaisFC,SilvaSimõesCC.Goingtoscalewithcommunity-basedprimarycare:ananalysisofthefamilyhealthprogramandinfantmortalityinBrazil,1999-2004.SocSciMed.2007;65(10):2070-80.

33 HarzheimE,DuncanBB,SteinAT,CunhaCR,GonçalvesMR,TrindadeTG,etal.QualityandeffectivenessofdifferentapproachestoprimarycaredeliveryinBrazil.BMCHealthServRes.2006;6:156.

34 HarzheimE,SteinAT.Effectivenessofprimaryhealthcareevaluatedbyalongitudinalecologicalapproach.JEpidemiolCommunityHealth.2006;60:3-4.

35 HarzheimE,SteinAT,ÁlvarezdardetC,StarfieldB,RajmilL.Consistênciainternaeconfiabilidadedaversãoemportuguêsdoinstrumentodeavaliaçãodaatençãoprimária(PCATool-Brasil)paraserviçosdesaúdeinfantil.CadSaúdePública.2006;22(8).

36 AquinoR,OliveiraNF,BarretoML.ImpactofthefamilyhealthprogramoninfantmortalityinBrazilianmunicipalities.AmJPublicHealth.2008;98(12).

37 NedelFB,FacchiniLA,MartínMM,VieiraLAS,ThuméE.Programasaúdedafamíliaecondiçõessensíveisàatençãoprimária,Bagé(RS).RevSaúdePública.2008;42(6):1041-52.

38 FelisbertoE.Dateoriaàformulaçãodeumapolíticanacionaldeavaliaçãoemsaúde:reabrindoodebate.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:553-63.

39 CurtisL,PhippsS.SocialtransfersandthehealthstatusofmothersinNorwayandCanada.SocSciMed.2004;58(12):2499-507.

40 WagstaffA,vanDoorslaerE.Overallversussocioeconomichealthinequality:ameasurementframeworkandtwoempiricalillustrations.HealthEcon.2004;13(3):297-301.

41 BodsteinR.Atençãobásicanaagendadasaúde.CiêncSaúdeColetiva.2002;7:401-12.42 YassiA,HancockT.Patientsafety–workersafety:buildingacultureofsafetytoimprove

healthcareworkerandpatientwell-being.HealthcQ.2005;8(Sp):32-8.43 WorldHealthOrganization.Worldhealthreport2008.Primaryhealthcare:nowmorethan

ever.Geneva:WorldHealthOrganization;200844 LeeTH.Theneedforreinvention.NEJM,thefutureofprimarycare.NEnglJMed.

2008;359(20):2085-86.45 TreadwayK.Sustainingrelationships.NEJM,thefutureofprimarycare.NEnglJMed.

2008;359(20):2086-88.46 StarfieldB.Refocusingthesystem.NEJM,thefutureofprimarycare.NEnglJMed.

2008;359(20):2087-91.

2 O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil

Marlene Tavares Barros de Carvalho, Cristina Maria Vieira da Rocha, Lorene Louise Silva Pinto, Marília Mattos Bulhões, Helena Keiko Sato

Sumário

2 O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil 63Resumo 65Introdução 65Materiais e métodos 66Resultados 66Discussão 80Referências bibliográficas 82



Resumo

Introdução:OProgramaNacionaldeImunizações–PNIem35anosdetrajetóriatrouxeparaoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde–SUSiniciativaseexperiênciasqueotransformamnumadasmaisexitosasatuaçõesnocampodasaúdepúblicabrasileira.Objetivos: Destacar os diferentes aspectos que influenciaram na trajetória do PNI,nesses20anosdoSUS.Métodos:FoirealizadaumarevisãobibliográficaedocumentalsobreimunizaçõeseoPrograma,envolvendoconsultasalivrostécnicos,artigoscientífi-cospublicadosemrevistasespecializadas,documentosoficiaisdoMinistériodaSaúde,dasesferasestaduaisemunicipais.ForamanalisadososprincipaispontosconsideradosnaevoluçãodoPrograma,assimcomofoirealizadaumaarticulaçãoentreessespontoseasmudançastrazidasaosetordesaúdeapartirdaConstituiçãoeda instituiçãodoSUS,bemcomodaevoluçãodoconceitodesaúde,deformaacaracterizarnatrajetóriado PNI as contribuições à construção e ao fortalecimento do Sistema.Resultados: OsresultadosdiretosdoPrograma,traduzidosempercentuaisdecoberturadaspopu-laçõesalvo,repercutemnamudançadoquadroepidemiológicodopaís,noqueserefereaocontrole,eliminaçãoouerradicaçãodasdoençasimunopreveníveis.Oinvestimentonaauto-suficiência,adisponibilidadedeimunobiológicosnarededeserviços,abuscadasmetasdecoberturavacinalnarotinaeemcampanhasdevacinação,amelhoriadaqualidadedarededefrio,oaperfeiçoamentodaforçadetrabalho,apromoçãodeestu-dosepesquisas,sãoasprincipaisfrentesdetrabalhodesenvolvidaspelosetorsaúdenaperspectivadaobtençãodeimpactoepidemiológicosobreaocorrênciadestegrupodedoenças.Ocenáriodenovosimunobiológicosedenovosgrupospopulacionais,alémdamanutençãodasconquistaseabuscapelahomogeneidadedascoberturasentreosmunicípiosbrasileiros,sãodesafiosquesemantêmparaosresponsáveispeloProgramanastrêsesferasdegestãodoSUS.

Palavras-chaves:ProgramadeImunizações,vacinas,imunizações,coberturasva-cinais,homogeneidadedecoberturas,epidemiologia.

Introdução

Em1988,quandodaaprovaçãodaConstituiçãoFederal,oProgramaNacionaldeImu-nizações–PNIjácontavaumahistóriade15anosvoltadaparaocontroleeerradicaçãodedoençasimunopreveníveis,mediantevacinaçãosistemáticadapopulação.

Hoje,quandooSistemaÚnicodeSaúde–SUS,instituídopelaConstituição,chegaaos20anos,oPNIcompleta35anosdeumatrajetóriadesucessoseavanços,mastam-bém,e,principalmente,deaprendizados.Asuainstituiçãocomoprogramaem1973esuaformalizaçãoem1975,pelaLeinº6.2591,quecriouoSistemaNacionaldeVigilânciaEpidemiológica(SNVE),foiaestratégiaadotadaparacoordenaraçõesquesecaracteri-zavam,atéentão,peladescontinuidade,pelocaráterepisódicoepelareduzidacobertura.

O Programa Nacional de Imunizações nos 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil


Ainstituiçãodeumprogramapermanentedevacinação,dentreasváriasiniciativasdosetordesaúde,caracteriza-secomoumadasprincipaisemaisrelevantesintervençõespúblicasnessecampo,emespecialpeloimportanteimpactonareduçãodedoençasnasúltimasdécadas,comregistrodegrandesvitórias.Aerradicaçãodavaríolanomundofoiaprimeira(noBrasilem1977enomundoem1979),seguindo-seaerradicaçãodatransmissãodopoliovírusselvagem(Brasilem1989),aeliminaçãodosarampo(últimocasoautóctoneem2000),e,maisrecentemente,arealizaçãodamegaoperaçãoparava-cinaçãocomvistasàeliminaçãodarubéolaedasíndromedarubéolacongênita(SRC).Astrêsúltimas,alémdocompromissonacional,representavamtambémcompromissoconjuntodospaísesdasAméricas.

ÉobjetivodestecapítulodestacarosdiferentesaspectosqueinfluenciaramnatrajetóriadoPNI,nesses20anosdoSUS,emespecialnaevoluçãodascoberturasdevacinaçãoenabuscapelahomogeneidadedosresultados,equemostramoquãoimportanteforamasiniciativaseosinvestimentosemtermostécnicos,científicoseoperacionaisnofor-talecimentodeumapolíticaqueinfluencioudecisivamentenoimpactoepidemiológicodasdoençasimunopreveníveisobjetodecontrole,eliminaçãoouerradicação,alémdacontribuiçãoparaagestãoeagerênciaemsaúdepública.

Materiais e métodos

ParaaelaboraçãodestecapítulofoirealizadaumarevisãobibliográficaedocumentalsobreimunizaçõeseoPrograma,envolvendoconsultasalivrostécnicos,artigoscientíficospublicadosemrevistasespecializadas,documentosoficiaisdoMinistériodaSaúde,dasesferasestaduaisemunicipais.FoiimportantenesseprocessoaconsultaapublicaçõesdopróprioPNIespecialmentedasqueabordamahistóriaoficialdasimunizaçõesnopaís2-4.

Nesseprocesso,alémdaseleçãoeanálisedosprincipaispontosconsideradosnaevo-luçãodoPrograma,buscou-sefazerumaarticulaçãoentreessespontoseasmudançastrazidasaosetorsaúdeapartirdaConstituiçãoedainstituiçãodoSUS,bemcomodaevoluçãodoconceitodesaúde,deformaacaracterizarnatrajetóriadoPNIascontribui-çõesàconstruçãoeaofortalecimentodoSistema.

Resultados

Avanços do PNI nos 20 anos de SUS

AoladodaconsolidaçãoefortalecimentodoSUS,oPNI,quecompunhaseuprimeirocalendáriocomvacinascontrasetedoenças,foiexpandindoesteescopogradativamente.Estaexpansãofoiacompanhadademelhorianaqualidade,estruturatécnica,operacio-nalelogística,bemcomonaextensãodecobertura,oquepodeserexemplificadopor



alguns destaques: (i) maior número de produtos utilizados (atualmente são mais de40imunobiológicos);(ii)coberturadegrupospopulacionaisdiferenciados;(iii)imuno-biológicosparasegmentosespecíficos;(iv)modernização,manutençãoeampliaçãodarededefrio5;(v)controledaqualidadedosprodutos;(vi)auto-suficiêncianaproduçãodealgunsImunobiológicos;(vii)implantaçãodavigilânciadoseventosadversos,associadoseventualmenteàvacinação;(viii)consolidaçãodasequipestécnicasedaestruturadoprogramanasSecretariasdeSaúdedeestadosemunicípios6.

Construídosobresólidasbasesesustentado,principalmente,nofortalecimentotéc-nicodasequipesestaduais,oProgramaconseguiusuperarinstabilidadeseadversidades.Inserindo-senocontextodoSUS,acompanhouoprocessodedescentralizaçãoocorridonoâmbitodavigilânciaemsaúde.NaesferanacionaleinternacionaloProgramatemsidoavaliadodeformapositivaportécnicos,autoridadesdesaúde,e,especialmente,pelasociedadebrasileira7.OgraudesatisfaçãodapopulaçãocomoProgramafoiaferidopormeiodepesquisadeopiniãoem2003,cujosresultadosmostraramquegrandepartedosentrevistados,entreos35%queviviamemdomicíliocomcriançasdeatéseisanos,utilizouserviçosdevacinaçãocomgraudesatisfação“alto/muitoaltoem79%doscasos”8.Maisrecentemente,em2007,oinquéritodecobertura,realizadonascapitaisbrasileiras,revelouque84%dosentrevistadosusavamparavacinaçãoexclusivamenteserviçospúblicos9.

O PNI, além de ser respeitado pelos usuários, também vem contribuindo para oavançodasaúdepública,poisseusresultadosextrapolamemmuitooobjetivomaiordoProgramaqueécontribuirparaareduçãodamorbidadeemortalidadepelasdoençasimunopreveníveis.AOrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde–Opas,porexemplo,aore-alizaravaliaçãoemváriospaísesdasAméricas,nadécadade90,constatouacontribuiçãodasiniciativasemimunizaçãoparaofortalecimentodagestãodeoutrosprogramasedossistemasdesaúde,difundiraculturadaprevenção,alémdemelhorarovínculoentrecomunidadeeserviçosdesaúde10.

EmfunçãodasuamagnitudeepelofatodeenvolverastrêsesferasdoSUS(união,estadosemunicípios),asociedadeorganizadaeapopulaçãoemgeral,oProgramavemregistrando avanços em vários campos a exemplo do desenvolvimento de métodos eferramentasparaogerenciamentodosinsumoseequipamentos;(ii)demetodologiaseinstrumentaisparacapacitaçãotécnica;(iii)demecanismosdeacompanhamentoeavalia-ção;(iv)desistemasdeinformação;(vi)demecanismoseinstrumentalparapermanenteatualizaçãotécnicaecientífica;(vi)doinvestimentonaincorporaçãodenovosprodutosedesenvolvimentodepesquisas,dentreoutros.

a. Estratégias de vacinaçãoA experiência acumulada com o uso de estratégias massivas de vacinação, como:

(i)acampanhaparaocontroledameningite,realizadaem1975;(ii)osdiasnacionaisdevacinação,instituídosapartirde1980;(iii)acampanhadevacinaçãocontraosarampoem1992(quandoforamvacinados48milhõesdecriançasdeuma11anosdeidade);(iv)oinício,em1999,dascampanhasdevacinaçãoparaogrupode60anosemaiscontra



ainfluenza;(v)ascampanhasdevacinaçãoparamulheresemidadefértil,em2001e2002;e(vi)em2008acampanhadevacinaçãocontrarubéola,tendocomoalvo70milhõesdebrasileiros,homensemulheres,comidadede20a39anosemtodoopaís,acrescentando-seogrupode12a19anosnosestadosdoMaranhão,RioGrandedoNorte,MinasGerais,RiodeJaneiroeMatoGrosso11.

Essasexperiências,deoutro lado, trouxeramparao interiordosetor saúdeváriaspráticasinovadoras,sendoexemplomarcanteasiniciativasnocampodacomunicaçãoemsaúde.OusodorádioedaTVparaamobilizaçãodapopulaçãosãoestratégiasquesemantématéhojeeseaperfeiçoamacadadia,comoinstrumentoimprescindívelparainformaremobilizarapopulação.Acriaçãodo“ZéGotinha”,nasegundametadedadécadade1980,esuaconsolidaçãocomosímbolodevacinaeprevenção,quesesustentaatéhoje,émodelodeassociaçãoentrefundamentosetécnicasdeváriasdisciplinasnocampodasaúde.

Experiência extremamente positiva e rica foi vivenciada na recente campanha darubéolaemqueousointernetpossibilitouumainteratividadepermanenteentreosco-ordenadoresdacampanha(dasesferasfederal,estadualemunicipal),apopulaçãoeosprofissionaisdesaúde,especialmentenarespostaimediataadúvidasrelativasaaspectostécnicoseoperacionais.Outroganhofoiadisponibilizaçãodainformaçãosobreresultadosdavacinaçãoquaseemtemporeal,medianteregistroon-line,apartirdomunicípio,nositehttp://pni.datasus.gov.br,permitindooacompanhamentopari passudosavançosdaoperaçãonosmaislongínquospontosdopaís,inaugurandoosalutarcostumedaconsultaconstanteao‘vacinômetro’.Paratal,utilizou-seumarepresentaçãodosímbolodoPNI(ZéGotinha)emumgráficofigurativoque,aoseralimentadocomosdadosdacampanha,automaticamenteeraatualizado,divulgandoasituaçãodacoberturadevacinaçãoporsexoeporidade,paraopaíscomoumtodoeparacadaUnidadeFederada12.

OsinstrumentoseestratégiasdacomunicaçãodoPNIforamincorporando,aolongodotempo,emespecialapartirdosanos1980,asnovastecnologiasdestaáreaaliadaaosavançostecnológicosdocampodasaúde,e“seucaráterpedagógico,foifundamentalnaestruturaçãodeumaconsciênciasanitáriaespecífica,fortalecendoavisãodavacinacomoumbempúblico,decaráteruniversaleequânime”10.

b. Comitês assessoresOComitêTécnicoAssessoremImunizações–CTAI,criadoem1991,integradopor

profissionaisdenotóriosabernoâmbitodaimunologia,infectologiaeepidemiologia,oriundosdesociedadescientíficas,instituiçõesacadêmicaseoutrasorganizações,temumaatuaçãofundamentalnoprocessodedefiniçãodenormaseprocedimentosfundamentadosemfirmesevidênciastécnico-científicas13.Estefórum,periodicamenterenovadoofereceaoPNIaconsultorianecessáriaequalificadaparaasdecisõesemanadasdaesferafederal.AlgumasunidadesfederadastambémconstituemcomitêsdeespecialistasoquepossibilitaadequaçõesereferendosnotocanteaocomponentetécnicoecientíficodoPrograma,em



funçãodeespecificidadesepidemiológicasdosproblemasdesaúdeedaspeculiaridadesdasdiferentesregiõesemumpaísdedimensõescontinentais.

Maisrecentemente,foiinstituídooComitêTécnicoOperacional–Catocomafinali-dadedetrazerparaaesferanacionaloconhecimentoeexperiênciadosprofissionaisquevivenciamasquestõespráticasemimunizaçõesnosníveislocaleestadual.Estegrupojávemtrabalhandoemdiferentesfrentes,aexemplodaavaliaçãodeestratégiasdevacina-çãodeabrangêncianacional,bemcomodepropostasaseremimplementadas,comoametodologiadesupervisãogerencialedevigilânciadascoberturasdevacinação14.

c. Imunobiológicos para grupos específicosAimplantaçãodeCentrosdeReferênciaparaImunobiológicosEspeciais–Crie,ini-

ciadaem1993,constituitambéminiciativaousadaeinovadora,contando-seatualmente,39unidades,distribuídaspelas27unidadesfederadas.NosCriessãooferecidosprodutoscomindicaçãoespecífica,medianteprescriçãomédica,queabrange:(i)aprofilaxiapréepós-exposiçãoaagentesinfecciososemdeterminadosgruposderisco;(ii)substituiçãodeprodutosoferecidosnarededeserviçosparapessoasquenãopodemrecebê-losdevidoacondiçõesclínicas;(iii)vacinaçãodeimunodeprimidos15.

d. Vigilância de eventos adversosNoperíodoemqueoProgramafoiimplantado,primeirametadedadécadade1970,

asdoençaspreveníveisporimunizaçãoseconstituíamemumdosprincipaisproblemasdesaúdedapopulação,emfunçãodaelevadaincidência,frequentementeseexpressan-dosobaformadegravesepidemias.Nestecontexto,obenefíciocrescentedoProgramareveladopeloexpressivoimpactoepidemiológico,decertaformaofuscavamuitoscasosdereaçõesvinculadosaosimunobiológicos,compoucarepercussãotantonosserviçosdesaúdecomonasociedade.Estasituaçãofoialteradanamedidaemquehouvedrásticareduçãodestasdoençaseocorrênciasadversaspassaramaficarmaisevidentes,surgin-doanecessidadedaimplantação,noiníciodadécadade1990,davigilânciadeeventosassociadostemporalmenteàvacinação.

Estesistemadevigilância,quevemsendoaperfeiçoado,torna-secadavezmaisimpera-tivo,poisoaumentodaofertadeimunobiológicoseaampliaçãoemescalageométricadasdosesdevacinasadministradaselevaasoportunidadesdoaparecimentodessasocorrên-cias.Ademais,aexpansãodosmeiosdecomunicaçãoeaevidentemelhoradaconsciênciadosdireitosdecidadania,fortalecemnãosóanecessidadedebuscademecanismosdeaperfeiçoamentodaqualidadedosprodutosofertadosàpopulação,comotambémderespostas técnicaecientificamenteresponsávelparaasociedade.Aanálisedosdadosobtidoscomavigilânciadoseventosadversospós-vacinais(EAPV)sãofundamentaisparaatomadadedecisõesdasestratégiasvacinais;dapertinênciadamanutenção,inclusãoouexclusãodosimunobiológicos;bemcomo,paraofereceraatençãomédicaadequadaaosindivíduoscomproblemasdesaúdetemporalmenteassociadosaalgumimunógeno16.



e. InformaçãoAinformaçãoéfundamentalparaomonitoramentoeavaliaçãodasaçõesnoâmbito

deumSistemacompartilhadoentretrêsesferasdegestão.AinformatizaçãodossistemasdeinformaçãodoPNIfoiiniciadanosanos1990,envolvendoestados,municípioseonívelnacional,sendoconsolidadaem1997,permanecendo,contudo,emconstantepro-cessodeaperfeiçoamento,comooesforçoatualemobteroregistronominaldasvacinasadministradas.Osdadossobrevacinaçãointegram,juntocomoutrasinformações,umagrandebasededadosnacional,acessívelaopúblicoapartirdositehttp://pni.datasus.gov.br,járeferido.

OSistemadeInformaçãodeAvaliaçãodoPNI–SI-API,desenvolvidocomosuportedoDepartamentodeInformáticadoSUS–Datasus,foiimplantadoeestáemfuncio-namentoemcercade5.300municípios,possibilitando,apartirdoregistrodasdosesadministradas,segundofaixaetária,aobtençãodeinformaçõessobrecoberturavacinalporunidadedesaúde,município,regionaldesaúde,unidadefederadaepaís.Permite,ainda,especificarainformaçãosegundoaestratégiaadotada(rotinaoucampanha),sobreoenviodoboletimmensaldeimunizaçãopelomunicípio,bemassimocálculodataxadeabandonodoPrograma.Aconsolidaçãodessasinformaçõeséfeitadeformaascendente,desdeasaladevacinação,possibilitandomonitoramentoseavaliaçõesdosmaisvariadosaspectosdoPNI,emtodasasinstânciasdoSistema,orientandooplanejamentoearevisãodeestratégiasparaaproteçãoefetivadepopulaçõesalvo.AúltimaregulamentaçãoquantoàperiodicidadeeaofluxodainformaçãosobrevacinaçãoconstadaPortariaMinisterialnº1.172,dejunhode200417.

f. Produção de vacinasAoseexpandiremtermosdeimunobiológicosedesegmentosdapopulação,oPro-

gramadefronta-secomanecessidadedegarantiraofertadeprodutosnaquantidadee qualidade exigida para uma vacinação segura. Essa preocupação foi assumida peloGovernoFederalque,em1985,criouoProgramadeAuto-SuficiênciaNacionalemImu-nobiológicos–PASNI,representandoumfortesegmentodemercadoquesemantémesefortaleceatéosdiasatuais10,18.

Aimportânciaestratégicadoinvestimentonacionalnaprodução,controledequalidadeedesenvolvimentotecnológicodosprodutosimunobiológicosutilizadosnopaís,ficoucaracterizadadesdeoiníciodosanos80,comaexpansãodaofertadevacinas,emfunção,especialmente,daintroduçãodosdiasnacionaisdevacinaçãocontraapoliomielite19.

Aquestãodoatendimentoàsdemandasedabuscapelaauto-suficiêncianesses20anosdoSUSe35anosdoPrograma,diantedopanoramadenecessidadesparaatendimentoàsestratégiasdevacinaçãoadotadasnopaís,quealcança,quasesempre,montantesdemilhõesdedoses,tomoucomobaseabuscapelaindependênciadomercadointerna-cional,sendonecessário,paratanto,alcançarrelativaautonomiadaproduçãointerna2.Considere-se,alémdisso,queasnecessidadesbrasileirassão,porvezes,peculiares,nãocorrespondendoàofertainternacionaldeprodutos,impondo-seiniciativasdedesenvolvi-mentocientíficoetecnológico.Nessavertente,foicriado,em2006,oProgramaNacional



deCompetitividadeemVacinas(Inovacina),integrantedoconjuntodepolíticasadotadoparaestimularaeficiênciaprodutivaconsideradavetordinâmicodaatividadeindustrial20.

Coloca-se,assim,aimportânciadoinvestimentoemumapolíticadeapoioaoparqueprodutornacionalvoltadoparaimunobiológicosconsideradosestratégicos,aexemplodavacinacontrafebreamarela,nãodisponívelnomercadointernacional,edavacinacontraainfluenzasazonalepandêmica,aoladodaproduçãodavacinacontraahepatiteB.Entre1986e2007foraminvestidosmaisde116milhõesdedólaresnamodernizaçãodasinstalaçõeseequipamentosdoslaboratóriospúblicosnacionais21.OProgramaMaisSaúde–2008/2011,doGovernoFederal22,tambémincorporamaisinvestimentosnessecampo, envolvendo os produtores públicos, dotando-os de capacitação tecnológica ecompetitiva,paraquesejamcapazesdeatenderpelomenos80%dasnecessidadesdoPNIeproduzirnovosimunobiológicos.OMaisSaúdefazreferênciaespecíficaàintroduçãodasvacinascontraoStreptococuspneumoniae,omeningococoC(ambas,aindaemfasedeanálisepeloCTAI),avacinaduplaviral(sarampo/rubéola),apentavalente(difteria/tétano/coqueluche/HaemophilusB/hepatiteB)easvacinascontraorotavírushumanoecontraosvírusinfluenza.

Aauto-suficiêncianacionalnaproduçãodealgumasvacinasesorospodeser,emparte,consideradaumarealidade.Oparqueprodutordopaísjádisponibilizaossorosantiofídicoseantipeçonhentos;asvacinasBCG–id;contrapoliomielite(oral);hepatiteBrecombinante;tríplicebacteriana(DTP);duplabacteriana(dT);contrafebreamarela;contrainfecçãopeloHaemophilus influenzae tipob(Hib),emapresentaçãocombinadacomaDTP;e,avacinacontraainfluenza.Em2007foiadquiridonomercadointernomaisde60%dasnecessidades.Para2008,aprevisãoédequeestepercentualtenhaal-cançado67%(CGPNI,2007)21.

Adespeitododesenvolvimentoprogressivoalcançadoporestesetorcoloca-seaindaanecessidadedemaisinvestimentospermanentesemcurto,médioelongoprazo,paraatenderademandacrescentedenovasvacinas,tantoparasubstituirasatuaisqueapre-sentamproblemasdereatogenicidadeoueficáciareduzida,comopossibilitaraofertadeprodutosaindainexistentes.EsteéumdesafioqueseimpõecomoprioritárionocampodaCiência,TecnologiaeInovação(CT&I)parareduziradependênciadeimportaçãodetecnologiaseprodutos,comoosimunobiológicosquesãoessenciaisparaaSaúdePública.

g. Destacando resultadosOsindicadoresdesaúdeatuaisquandoolhadossobdiferentesângulosdemonstram

avançossignificativos.Ofortalecimentoeaampliaçãodoprocessodedescentralização,especialmenteapartirdaNormaOperacionalBásica(NOB)de1996,quandoosmuni-cípiospassaram,defato,aassumiraresponsabilidadepelaexecuçãodasaçõesdesaúde,principalmenteaquelascaracterizadascomobásicas,tornou-seumarealidadeirreversíveleinquestionável23.OPNI,aoladodasdemaisaçõescaracterizadascomodevigilânciaepidemiológica,acompanhandoatendênciacrescente,vaiperdendoseucarátervertica-listaebuscaseadequaraessanovarealidade.Estaquestãosefortalececomacertificação



dos5.563municípiosbrasileiroseoDistritoFederalparaodesenvolvimentodeaçõesdevigilânciaemsaúde,representandoformalmentequeestessãoresponsáveispelaofertadessasaçõesaosseusmunícipes,recebendodaesferafederal,paratanto,recursostrans-feridosdiretamentedoFundoNacionaldeSaúde17.

Avacinação,queintegraoconjuntodeaçõesdaatençãoprimáriaemsaúde,éreali-zadanocontextoglobaldaofertadeserviçosdesaúde,comoatribuiçãodeumaequipedesaúde.Ascampanhas,intensificaçõeseoperaçõesdebloqueio–atividadesextramu-ros–passamaserolhadastambémcomoresponsabilidadedessaequipe,recebendooreforçodosníveisdistrital,regionaleestaduale,muitoeventualmente,daesferafederal.

UmaretrospectivadosresultadosdoProgramanesses20anosdeSUSevidenciaquedeumquantitativodecincoaseteprodutosofertadosnadécadade80,paraosmenoresdeumanodeidade,tem-se,hoje,maisde40,entrevacinas,soroseimunoglobulinas,oferecidosnarotinadosserviçosdesaúde,nosCrie,emcampanhas,intensificaçõeseoperaçõesdebloqueio.Considerandoquesaúdeéumdireitoinquestionáveldecidadaniaocrescimentoeavariedadedaofertadeimunobiológicosseguerigorososcritériosepide-miológicosemanadosdeanálisessobreosproblemasdesaúdequeafetamaspopulações.

InicialmenteoPNIpossuíaapenasumcalendáriodevacinação(infantil),atualmentetrêsestãosendooperados:odacriançaqueincluiafaixadezeroa11anosdeidade;odoadolescenteparaogrupode12a19anos;eodoadultoeidoso.AregulamentaçãodessescalendáriosconstadaPortariaMinisterialnº1.602,de17dejunhode200624.Devidoàssuasespecificidadesencontra-seemprocessodediscussãocalendárioespecíficoparaospovosindígenas.

Evolução das coberturas de vacinação

Ascoberturasdevacinaçãoemcriançasmenoresdeumanodeidadevêmcrescendoeseestabilizando.Nofinaldadécadade80einíciodosanos90,essespercentuaisvariavamentre57%e79%paraasvacinascontraapoliomieliteeBCG,respectivamente,eentre65%e78%paraaDTPeparaavacinacontrasarampo.Comainstituiçãoeconsolidaçãodosdiasnacionaisdemultivacinaçãohouveumafortemudança25,certamenteemfunçãodoinvestimentonaqualificaçãodepessoaleeminfraestruturadarededefrio(aquisiçãoedistribuiçãodeequipamentos),mas,principalmente,pelaprogressivaestruturaçãoeconsolidaçãodaatençãobásicaemtodoopaís.

AcoberturaparaavacinaDTP,emmenoresdeumanodeidade,queem1998erade93%,passoua97%em2000.Em2007,jácomavacinatetravalente(DTP+Hib)al-cançou98%.Esteavançoocorredeformasemelhanteparaasdemaisvacinas,aexemplodaBCGquealcançou100%dogrupoalvoem2000enosanossubsequentesaté2007(Figura2.1).AvacinacontrahepatiteB,comcoberturade12,6%noprimeiroanodeimplantação(1998),atinge90%em2000e95%em2007(Figura2.2).Jáavacinacontraorotavírushumano,últimoprodutoagregadoaocalendárioinfantilem2006,registra60%decoberturanesteanoe76%noanoseguinte(Figura2.3).



Figura 2.1 Coberturas com as vacinas BCG, Poiliomielite e DTP/Tetravalente* em crianças menores de 1 ano de idade – Brasil, 1990 a 200

40

50

60

70

80

90

100

110

120

BCG 79.2 86.7 89.6 95.4 93.2 100 100 100 100 100 100 112.6 110.3 108.5 106.4 106.5 109.8 104.2

Pólio 57.7 66.7 64.8 64.2 70.2 79.1 79.7 89.3 95.3 99.1 100 102.8 100 100.5 97.9 97.8 102.2 100.5

DTP /Tetra 65.7 78 71 75.3 73.7 80.8 77.1 78.5 93 94.5 97 97.5 98.6 97.5 96.1 95.4 100.3 98.3

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Substituição da DTP pela tetravalente* (2003)

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde *A vacina contra DTP (Difteria, tétano e coqueluche) foi substituída em 2003 pela vacina tetravalente (Difteria, tétano, coqueluche e haemophilus B)

Figura 2.2 Cobertura com a vacina Hepatite B em crianças menores de 1 ano de idade – Brasil, 1994 a 2007

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

Hep. B 3.8 9.5 14.8 5.8 12.6 83.5 90.0 91.9 91.5 92.0 90.3 91.3 97.2 95.1

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde



Figura 2.3 Cobertura com a vacina contra o rotavírus humano em crianças menores de 1 ano de idade – Brasil, 2005 a 2007

50.00

55.00

60.00

65.00

70.00

75.00

80.00

R otavírus 93.6740.6722.06

700260025002


Osresultadosdasduasetapasanuaisdevacinaçãocontrapoliomielite,paramenoresdecincoanos,realizadasdesde1980,têmconseguidoultrapassarametade95%,àexceçãodosanos1990e2000.Em2008,osíndicesalcançadosnosdoisdiasforam97%e95%,respectivamente(Figura2.3).

Figura 2.4 Coberturas na 1ª e 2ª etapa com a vacina contra Poiliomielite em crianças menores de 5 anos de idade – Brasil, 1993 a 2008

80

90

100

110

1ª Etapa 92.9 97.1 97.3 96.2 100.0 100.0 100.0 101.0 106.9 99.8 98.3 96.4 94.6 94.6 93.3 97.3

2ª Etapa 89.1 93.4 94.9 98.5 100.0 100.0 100.0 104.0 102.5 99.1 98.3 96.9 95.4 95.5 92.4 95.0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008




Avacinacontraosarampoemcriançasmenoresdeumanoalcançouem1992,cober-turade90,62%(anodarealizaçãodegrandecampanhadevacinação),evoluindodeformairregularnosquatroanosseguintes:84,98%;77,37%;86,78%e79,48%,respectivamente,em1993,1994,1995e1996.Apartirde1997,osíndicesseestabilizaramcomcoberturasnafaixade95,26%em1998,chegando,nosdemaisanosa100%.Em2000,avacinacontraosarampofoisubstituídapelavacinatrípliceviral(contrasarampo,caxumbaerubéola),incluídanocalendáriodacriançaapartirdeumanodeidade.Naqueleanoacoberturaalcançadafoide78%.Progressivamenteosresultadosforamficandopróximosouacimade100%,variandode99%em2005para100%em2007(Figura2.5).

Figura 2.5 Coberturas com a vacina contra o sarampo em crianças menores de 1 ano (até ano 1999) e vacina VTV* em crianças a partir de 1 ano de idade (a partir do ano 2000). Brasil, 1991 a 2007

60

70

80

90

100

110

120

S PO/VTV 85.0 90.6 85.0 77.4 86.8 79.5 100.0 95.3 99.3 100.0 88.4 96.9 112.9 105.0 99.7 102.3 101.0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

VTV implantada em 26 UF e DF* (2000)

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde * VTV: Vacina contra Sarampo, Caxumba e Rubéola

Aeliminaçãodarubéolaedasíndromedarubéolacongênita(SRC)ganhouimpulsonosanos2001e2002,comarealizaçãodecampanhasquealcançarammaisde29milhõesdemulheresde12a39anosdeidade,representandocoberturade95%,sem,noentanto,apresentarauniformidaderequeridaentreosmunicípiosbrasileiros.Assim,osresulta-dosalcançadosnãoforamsuficientesparainterromperacirculaçãodovírusdadoença,registrando-sesurtosem20estados,em2007.Aexecuçãodeamplacampanhaem2008,consolidação da vigilância, vacinação dos grupos mais vulneráveis e articulação comhospitaissentinelas,estásendotrilhadodeformamaisefetivaocaminhodaeliminaçãodestadoençanopaís.Estaúltimacampanha,amaiorjárealizadanomundoemvirtudedametadepessoasadolescenteseadultosjovensaseremvacinadasemalgunsmeses(maisde70milhões),resultoudeesforçoconjuntodastrêsesferasdeGoverno,sendomaisuma



demonstraçãodacapacidadederespostadoSUSedasociedadebrasileiraemsuperardesafios.Maisde67milhõesdehomensemulheresforamvacinadosnopaísoquesigni-ficoucoberturade95,8%26.Estefeito,segundoaOpastransformaoProgramaemexemplopolítico,técnico,operacionalelogísticoparaospaísesdasAméricaseparaomundo.

Ogrupoetáriode60anosemaisvemsendovacinadocontrainfluenza,emcampanhasanuaisdesde1999.Osresultadosregistradossãoexcelentes,poistematingidocobertura(Figura2.6)emgeralacimadametapreconizadanamaiorpartedosanos(variaçãode73%a87%dapopulaçãoalvo),comindiscutíveladesãodogrupoalvoeapoiodasociedade.

Figura 2.6 Cobertura com vacina contra influenza em pessoas a partir de 60 anos de idade. Brasil, 1999 a 2007

65

70

75

80

85

90

% 87 73 82 74 82 85 84 86 87

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Homogeneidade das coberturas com a vacina tetravalente (DTP+Hib)

Adespeitodeopaísviralcançandoascoberturasmédiaspreconizadasparaamaioriadasvacinas,narotinadosserviçosdesaúde,éimportanteestaratentoàexistênciadegrandesbolsõesdesuscetíveis,principalmentenosaglomeradossubnormais(favelaseassemelhados),nasperiferiasdascidadesounaszonasruraisouáreasdedifícilacesso.Oalcancedessapopulação,quasesempreexcluídaedesassistida,garantindoavacinação,seráodiferencialparaoPNInaatualidade.Paraissosãodeterminantesagarantiadosinvestimentostantonaestruturaoperacionaldoprogramadeimunizações–seringaseagulhas,equipamentosderededefrio,etc.–,comonacapacitaçãodaforçadetrabalho



para uma permanente e qualificada vigilância epidemiológica das doenças evitáveispelavacinação,paraadministraçãodevacinascomqualidadeesegurança,vigilânciaeinvestigaçãodoseventosadversospós-vacinais,controledaqualidadedarededefrio,supervisãosistemática,alémdaobtençãodecoberturasvacinaiseficientesehomogêneasemtodososmunicípios.

Avacinaçãocomavacinatetravalente(DTP+Hib),queofereceproteçãocontraadifteria,o tétano, coqueluchee infecçõespeloHaemophilus influenza tipob,desdeoiníciodosanos2000,foiincluídanoconjuntodasaçõespactuadasentreosgestores,pelofatodoseuresultadoserconsideradocomoindicativodasituaçãodascoberturascomasdemaisvacinasdoesquemabásico,emrazãodoesquemadetrêsdoses,administradasporviainjetável,requerendomaioresforçoedisponibilidadesejadaequipedesaúde,sejadapopulação(paiseresponsáveis)eatédaprópriacriança.Acoberturavacinalde95%dapopulaçãoalvoconstituimetaa seralcançadapelosmunicípios, tendocomoindicadorahomogeneidade,ouseja,que,nomínimo,70%dosmunicípiosdaunidadefederadaalcancemesteíndice25.

Osresultadospara2007apontamparaumahomogeneidadede64%paraopaíscomoumtodo,comimportantesdiferençasentreasregiões,quevaidestevalor(Sul)até75%(Norte).Umfatorquepareceestar influenciandoestaquedanahomogeneidade,nosúltimosanos, está relacionadoàs estimativaspopulacionaisdo InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE)quepodemestarsuperestimadasousubestimadas.AnálisecriteriosadestaquestãoestásendoconduzidaeoPNIestáinvestindonaconstruçãodemetodologiadevigilânciadascoberturasdevacinação.

Impacto epidemiológico sobre as doenças imunopreveníveis

Produzirimpactoepidemiológiconafrequênciadamorbidadeemortalidadedasdo-ençasimunopreveníveiséamissãomaiordeumprogramadeimunizações,emfunçãodoquesetornaimperativoalcançar,anoapósano,elevadascoberturasparatodasasvacinas,acimade95%comopreconizadopeloPNI.

Éinquestionáveloquantoavacinaçãoinfluenciounareduçãodasdoençasimunopre-veníveise,éinegáveltambém,queesseresultadocontribuiuparaareduçãodamortalidadeinfantil.Aerradicaçãodavaríolaedapoliomielite,respectivamenteem1973eem1989,sãoêxitosdecorrentesdoinvestimentonestaaçãobásica.Ainterrupçãodatransmissãoautóctonedosarampodesde2001éoutrarealidade(Figura2.7),aoladodabaixaincidên-ciadotétanoneonatalquejápodeserconsideradoeliminadocomoproblemadesaúdepública.Araivahumanatransmitidaporanimaisdomésticosestápróximadaeliminaçãoeadifteria,acoquelucheeotétanoacidentalmantêm-seemsituaçãodecontrole.Estudosobreamorbidadeemortalidadepordoençasimunopreveníveis,realizadoporBarreto&Carmo,mostraqueatendênciadedeclínioéextraordinárianadécadade80foramregis-trados153.128casose5.495óbitospordoençasimunopreveníveis,enquantoqueem2006essesnúmeroscaírampara1.286casose140óbitos,poressesagravosrespectivamente27.



Figura 2.7 Número de casos autóctones de sarampo e cobertura vacinal, Brasil, 1980 a 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 070

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Casos /100.000 Cobertura (%)


Essesresultadostêmrelaçãodiretacomoaumentodacoberturavacinalmédiadapopulação,emmenoresdeumano,aliadoàimplementaçãodaatençãoàsaúdedacriançaeàexpansãodosserviçosdeatençãoprimáriaemsaúde.Outroreflexoimportantedavacinaçãoénareduçãodamortalidadeinfantil,decorrentedaampliaçãodoPrograma.Osdadossãomarcantes:deumíndicede117/1.000nascidosvivos(NV)nosanos60amortalidadeinfantilpassapara50,2nosanos80epara26,8noano2000,chegandoem2004a24,9/1.000NV27.

EstudorealizadoporCampagna,recentemente28,revelouatendênciadereduçãodoscoeficientesdemorbidadehospitalarde1992a2006porcausasvinculadasaovírusdaInfluenzaemidososporsubgrupoetárioqueestáestreitamenterelacionadaàselevadascoberturasvacinaiscontraasinfecçõescausadasporessevírus.Todasasfaixasapartirde60anosidadetêmsidobeneficiadas,masoimpactomaiorvemocorrendonapopulaçãode70a79anosdeidade.

TambéméevidenteodeclíniodonúmerodecasosdasmeningiteseoutrasinfecçõescausadaspeloHaemophilusinfluenzatipoB(Hib),desde1999,quandofoiimplantadaavacinacontraesteagenteemmenoresdecincoanos.EstudodeMiranzi29,sobreaten-dênciatemporaleoimpactodavacinaçãocontraoHibnoBrasilreforçaefortaleceessaafirmação.Aincidênciaque,em1990,erade22,85paracada100milmenoresdeumanopassaa19,38em1999ecaipara7,38em2000.Em2002esteindicadorjáestavaem1,72paracada100milmenoresdeumano.Nogrupodeumaquatroanos,damesma



forma,houveumaquedaimportante:deumaincidênciade4,40paracada100milnessafaixaetária,chegaa0,30em2002.Paraafaixadecincoanoveanosoimpactofoimenor,masmostraumaredução,passandode0,46por100milpara0,13em2002(Figura2.8). Importantedestacaranecessidadedequalificar,cadavezmais,odiagnósticoclínicoelaboratorial,eviabilizarotratamentoprecocedasmeningites,alémdeumavigilânciaepidemiológicaativaeeficaz.

Figura 2.8 Coeficientes específicos de incidência, por meningite por HIB, segundo faixas etárias na série histórica. Brasil, 1990 a 2002

-5

0

5

10

15

20

25

30

<1 22.85 21.34 24.68 20.05 21.64 25.27 22.14 24.2 26.11 19.38 7.38 4.32 1.72

1 a 4 4.77 4.85 4.96 4.37 4.51 5.31 4.74 5.85 5.41 4.4 1.85 0.88 0.3

5 a 9 0.04 0.4 0.41 0.54 0.45 0.56 0.46 0.47 0.46 0.43 0.27 0.32 0.13

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002


Para as hepatites virais, de um modo geral, vêm sendo estabelecidas intervençõesespecíficase investimentonumavigilânciaepidemiológicamaisefetiva.No tocanteàhepatiteB,alémdeampliarcoberturavacinalemmenoresdecincoanos,desde2003avacinaçãofoiestendidaparaosmenoresde19anos.Outrosgrupos,consideradosderiscoparaadoença,têmgarantidaavacinaçãonosCrie.Écertoqueparaestavacinaaindaháproblemasaseremsuperados,principalmenteemfunçãodoesquemadetrêsdosesresultandoemoperacionalizaçãomaiscomplexa,quandosetratadeadolescenteseadultosjovens.AexperiênciadaadoçãodeestratégiasdiferenciadasutilizadasnacampanhadevacinaçãocontraarubéolapoderásubsidiarasequipesdesaúdequantoanovasiniciativasnabuscadaadesãodapopulaçãoalvoparausodavacinacontraahepatiteB,demodoaalcançarcoberturassuficientesparaaproteçãodessegrupoetário.

Noqueserefereàvacinacontraorotavírushumano(VORH),conformejáreferido,amaisrecenteinclusãonocalendáriodacriança,osdadosrevelam,aindaquedeformapreli-minar,umareduçãodasinternaçõespelasformasgravesdediarréiacausadasporesseagente.



Discussão

ApresentarresultadoseavançosdoPNIcomointegrantedoSUSesuacontribuiçãoparaaconstruçãodesseSistemanosremeteareflexõesqueextrapolamavisãoconserva-doraelimitadadeummeroserviçoàdisposiçãodapopulaçãoenosfazemtestemunharqueaabrangênciadesseesforçocoletivo,deontemedehoje,estáindissociáveldocampodapromoçãodasaúde.ÀluzdasponderaçõestrazidasporPinto30notocanteaosváriossentidostrazidosparaasaúde,algumasvinculaçõespodemserfeitascomatrajetóriadoPrograma,especialmentenoqueserefereàsaúdeenquantoestadovital,comoorganizaçãodeserviçosecomocampodosaber.

Saúde enquanto estado vital

Tomandoasaúdeenquantoestadovitalretomamosaquestãodoimpactodousosiste-máticodasvacinasnoperfilepidemiológicodapopulação,pormeiodaredução,controleouerradicaçãodedoençascomoapoliomielite,osarampo,adifteria,acoqueluche,acaxumba,ameningite,formasgravesdatuberculose,ahepatite,otétano,arubéolaeafebreamarela.

Deoutromodo,oPNI,emsuatrajetória,aomesmotempoemqueseestruturoueseampliouemtermosdaofertadevacinasfoiobjetodeinúmerosestudosepesquisas,emespecialsobreoimpactodasvacinasnareduçãodamorbidadeemortalidade,modosdetransmissão,aspectosclínicoseterapêuticosdasdoençasimunopreveníveis,evidenciandoumforteestímulodoProgramaparaaproduçãocientíficanestecampo.

Saúde enquanto organização de serviços

Ousodosdadospopulacionaiseanoçãodeterritórioparaocálculodapopulaçãoalvoaservacinada,utilizandobasesdedadospormunicípioantesmesmodoprocessodemunicipalizaçãodasaçõeseserviçosdesaúdesãoimportantescontribuiçõesdoPNIparaaorganizaçãodarededeserviços.Comexceçãodosprogramasdecontroledatuberculoseedahanseníase,quetambémjátrabalhavamcombasesdedadossemelhantesparaefeitodeprogramação,oPNIpossibilitou,aolongodotempo,umexercícioimportanteparaasequipestécnicas,fortalecendoesteenfoquenoplanejamentoeprogramaçãolocal,con-tribuindoparaquetécnicosdaesferaestadualemunicipalincorporassemeaplicassemhabilidadesesaberes,noveiodosmovimentosdadescentralização,paraoutrasáreasdaassistênciaàsaúde.

OutroaspectodoplanejamentodesenvolvidopeloPNIfoiacomplexaprogramaçãodaaquisiçãoedistribuiçãodosimunobiológicosque,acadaano,alcançaacasadasdezenasdemilhõesdedoses,exigindologísticamodernaeeficienteparaevitarperdas,excessosedesabastecimento.AforçadoprogramanocontextodoSUSpodesersentidacomosexemplosdodesenvolvimentodemecanismoseinstrumentosdeacompanhamentoda



execuçãodasaçõesemtodososníveis,imprimindonovaspráticasnarotinadosserviçosdesaúde,orientandoaorganizaçãodegrandesmobilizaçõesdasociedade(campanhas)eimpulsionadooaperfeiçoamentodavigilânciaepidemiológicadedoençasinfecciosaspormeiodasestratégiasespeciaisdecontrole,erradicaçãoeoueliminaçãodedoençasimunopreveníveis,comtécnicaseprocedimentosmaissensíveiseespecíficos(buscaativadedoençasexantemáticas,notificaçãopositivaenegativadeparalisiasflácidasaguda,dentremuitasoutras).

Saúde enquanto campo do saber

Tambémnosentidodasaúdeenquantocampodosaberpodemseridentificadosas-pectosdesenvolvidospeloPNI,comoaprodução,desdeosseusprimórdios,dematerialtécnicoinstrucionaleinformativo,comoasediçõessucessivasdemanuaisdenormasedeprocedimentostécnicoseoperacionais.Alémdadisseminaçãodemetodologiasetécnicasdetreinamentovoltadasespecialmenteparaatualizaçãodopessoaldesaladevacinação,decoordenadoresetécnicosdoPrograma,especialmenteosvacinadores,nasmaisdetrintamilsalasdevacinas,emunidadesdesaúdedesseimensopaís.

Deoutrolado,umainiciativaqueseconstruiu,seconstróieseconsolida,tendocomopanodefundoumpaísdedimensõescontinentaisecomdiferençasgritantesintraeentreregiões,acabaporestimulareincentivarestudossobreodesenvolvimentodenovospro-dutosimunobiológicosedeformasdeproduçãovoltadasparaabuscadaautossuficiêncianacionaldealgunsdesses insumoscomoalternativaparagarantiracontinuidadedasações.OestudodoseventosadversosrelacionadasaosváriosimunobiológicostemsidodeumarelevânciacrucialparaasustentabilidadedoPrograma.

OenvolvimentoeaaproximaçãodacomunidadecientíficacomoPNItêmevidenciadoapotencialidadedotrabalhocompartilhadoesuacontribuiçãoparaaeficáciaeaeficiênciadasações,comumasignificativaproduçãocientíficasobreosváriosaspectos,abordandodesderespostasbiológicasaosprodutosutilizados,atéavaliaçõesdecaráteroperacional.

OPNI,hoje,temtidooportunidadedeser,aomesmotempo,causaeconsequênciademobilizaçõessociais.Umaaçãoquenopassadoproduziurejeiçãode indivíduosesetoresdasociedadeconseguiuao longodasuahistória,desenvolvermecanismosdebuscadaparticipaçãocomunitária,demobilizaçãodasorganizaçõesgovernamentaisenãogovernamentais,criandoumaculturadoenvolvimentodasociedadenapromoçãoeproteçãodasaúde,comosaudávelexercíciodecidadania.Amobilizaçãoporgarantiroacessoàsvacinastemsidotambéminstrumentodeincentivoàparticipaçãosocial,aexemplodaformaçãodeconselholocaldesaúdemotivadapeladiscussãodascampanhasdevacinaçãoedasatribuiçõesdecadaesferadegovernoparacomoProgramanasuarotinaouemcampanhas.

ParaosquelutaramelutampelaconstruçãoefortalecimentodoSUS,oreceio,emalgunsmomentos,dequealgunspercalçosnoprocessodedescentralizaçãodasaçõeseserviçosdesaúdepudessemcomprometeraconsolidaçãodoPrograma,foraminfunda-



dos.OPNItemsidonosestados,municípiosenaesferafederalumeixoimportantedereorganizaçãodepráticaseprocessosdetrabalhoscomdinâmicaquetemcontribuídoparaofortalecimentodoSUS.Suasaçõesestão,reconhecidamente,dentreasmaisuni-versais,equânimeseparticipativas.

Referências bibliográficas1 Brasil.Leinº6259,de30deoutubrode1975.Dispõesobreaorganizaçãodasaçõesdevigilância

epidemiológica,sobreoProgramaNacionaldeImunizações,estabelecenormasrelativasànotificaçãocompulsóriadedoenças.DiárioOficialdaUnião,31out.1975.

2 Brasil.MinistériodaSaúde,FundaçãoNacionaldeSaúde–DepartamentodeOperações.CoordenaçãodeImunizaçõeseAuto-SuficiênciaemImunobiológicos.ProgramaNacionaldeImunizações–PNI/20anos.Brasília:MinistériodaSaúde;1993.

3 Brasil.MinistériodaSaúde,FundaçãoNacionaldeSaúde–DepartamentodeOperações.CoordenaçãodeImunizaçõeseAuto-SuficiênciaemImunobiológicos.ProgramaNacionaldeImunizações–PNI/25anos.Brasília:MinistériodaSaúde;1998.

4 Bahia.SecretariadaSaúdedoEstadodaBahia.PNI-BAHIA:25anosdehistória.Salvador:SecretariadaSaúdedoEstadodaBahia;1999.

5 ArandaCMSS.Rededefrioparaconservaçãodevacinasemunidadespúblicas.RevBrasEpidemiol.2006;9(2):172-85.

6 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Programanacionaldeimunizações–30anos.Brasília:MinistériodaSaúde;2003

7 OselkaG.Vacinaçãoenfrentadesafiodecontrolemundialdedoenças.ComCiência.2005.8 ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde.Asaúdenaopiniãodosbrasileiros.Umestudo

retrospectivo.Brasília:CONASS;2003.9 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Inquéritodecoberturavacinal

nascapitaisbrasileiras.(informepreliminar)Brasília:MinistériodaSaúde;2008.10 TemporãoJG.Oprogramanacionaldeimunizações(PNI):origensedesenvolvimento.História,

CiênciaseSaúde–Manguinhos.2003;10(suppl.2):601-17.11 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilância

Epidemiológica.Manualtécnico-operacional:campanhanacionaldevacinaçãoparaeliminaçãodarubéolanoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

12 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaEpidemiológica.Campanhanacionaldevacinaçãoparaeliminaçãodarubéola,Brasil,2008.Relatóriofinal.2009.

13 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaSVSn.66.Constituiocomitêtécnicoassessoremimunizações–CTAI.DiárioOficialdaUnião,4jun2008.

14 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaSVSn.80.Instituiocomitêtécnicooperacionaldoprogramanacionaldeimunizações.DiárioOficialdaUnião,24set.2008.

15 Brasil.ministériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaEpidemiológica.Manualdoscentrosdereferênciaparaimunobiológicosespeciais.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.

16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaEpidemiológica.Manualdevigilânciaepidemiológicadeeventosadversospós-vacinação.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.



17 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.172.RegulamentaaNOBSUS01/96edefineasistemáticadefinanciamento.DiárioOficialdaUnião,15jun.2004.

18 HommaA.Desenvolvimentotecnológico:elodeficientenainovaçãotecnológicadevacinasnoBrasil.História,CiênciaseSaúde–Manguinho.2003;10(supl.2):671-96.

19 RISIJr.JB.AproduçãodevacinaséestratégicaparaoBrasil.EntrevistaconcedidaaCarlosFidelisPonte.História,Ciências,SaúdeManguinhos.2003;10(supl.2):771-83.

20 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.972.InstituioProgramaNacionaldeCompetitividadeemVacinas(Inovacina).DiárioOficialdaUnião,3maio2006.

21 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PNI:RelatóriodeGestão.Brasília:MinistériodaSaúde;2008

22 Brasil.MinistériodaSaúde,Secretaria-Executiva.MaisSaúde:direitodetodos:2008-2011.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

23 GuimarãesL,GiovanellaL.Entreacooperaçãoeacompetição:percursosdadescentralizaçãodosetorsaúdenoBrasil.RevPanamSaludPublica.2004;16(4):283-88.

24 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.602.Instituiemtodooterritórionacional,oscalendáriosdeVacinaçãodaCriança,doAdolescente,doAdultoedoIdoso.DiárioOficialdaUnião,18jul.2006.

25 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Tendênciadascoberturasvacinais.AnálisedascoberturasvacinaisnoBrasil2003a2007.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

26 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeVigilânciaEpidemiológica.Brasillivredarubéola.Campanhanacionaldevacinaçãoparaeliminaçãodarubéola,Brasil,2008.Relatóriofinal.Brasília:MinistériodaSaúde;2009

27 BarretoML,CarmoEH.Padrõesdeadoecimentoedemortedapopulaçãobrasileira:osrenovadosdesafiosparaoSistemaÚnicodeSaúde.RevSaúdeColetiva.2007;12(supl):1779-90.

28 CampagnaA.TendênciademortalidadepordoençasrespiratóriasemidososantesedepoisdavacinaçãocontrainfluenzanoBrasil,1992a2005.Salvador:UniversidadeFederaldaBahia;2008.

29 MiranziSSC.Análisedetendênciatemporal:umaalternativaparaavaliaçãodoimpactodavacinaçãocontraHaemophilus influenzae tipob,noBrasil.RibeirãoPreto:UniversidadedeSãoPaulo;2004.

30 PintoLLS.OProgramanacionaldeimunizações:paraalémdocontroledasdoençasimunopreveníveis:umahistóriade30anos.RevistaBaianadeSaúdePública.2004;28(1):91-5.

3 Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde

Paulo Germano de Frias, Pricila Honorato Mullachery, Elsa Regina Justo Giugliani

Sumário

3 Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde 85Resumo 87Introdução 87Método 88Resultados 90



Resumo

Introdução: Nos últimos 20 anos as políticas públicas direcionadas às criançasbrasileiraspassaramportransformaçõesimportantesquesederamnoamplocontextodeorganizaçãodoSistemaÚnicodeSaúde–SUS.Objetivo: Estetextodescrevesucin-tamenteasiniciativasquecontribuíramparaodesenvolvimentodapolíticadesaúdedacriançanoBrasil,apontandoaspectosdocenárionacionaleinternacionalalémdeutilizarindicadorestraçadoresdaofertadeserviçosdesaúde.Método:FoifeitaumarevisãoeanálisededocumentosqueincluiupublicaçõesoficiaiseportariasdoMinistériodaSaúde.AanálisedaofertadeserviçosutilizoudadosdaPesquisadaAssistênciaMédico-Sanitária(AMS)realizadanosanosde1999e2005.Resultados: OProgramadeAssistênciaIn-tegralàSaúdedaCriança(PAISC)foiograndeeixoparaodesenvolvimentodeaçõesdesaúdedeumaformaintegral.Emumcenáriomaisabrangente,oincentivoàampliaçãodaatençãoprimáriacomooPisodaAtençãoBásicaeacriaçãodoProgramadeSaúdedaFamíliaforamtambémfundamentaisparaodesenvolvimentodapolíticadesaúdedacriança.Aobservaçãodetraçadoresdaofertadeleitos,equipamentoserecursoshu-manosrelacionadosàatençãoàcriançasinalizarammudançasnopadrãodeassistênciaobservadonoPaís,commelhoriasemmuitosdestesaspectosnasregiõesmaispobres.Considerações finais:ForammuitososavançosnaPolíticadeSaúdedaCriançanoBrasilnosúltimos20anostantodopontodevistanormativoquantodaimplementaçãodeprogramas.HouveumamelhorianadistribuiçãodosserviçospeloPaís,emboraaindapersistamdesigualdadesentreasregiõeseosestados.

Palavras-chave: SaúdedaCriança,AvaliaçãoemSaúde,ServiçosdeSaúde.

Introdução

Aatençãoàsaúdedasmulheresecriançaséumaprioridadenamaioriadospaíses,tendoemvistaointeresseemgarantirareproduçãodapopulaçãoemcondiçõesfavorá-veiseodesenvolvimentoadequadodasgeraçõesfuturas,possibilitandoaformaçãodeindivíduossaudáveis,úteisesocialmenteadaptados,poissãonosprimeirosanosdevida,devidoamaiorplasticidadecerebral,quemelhorsepodeestimularodesenvolvimentoglobaldoindivíduo.Particularmenteascriançasdespertamumsentimentodeproteção,devidoasuaextremafragilidadeeinocência,detalformaquepolíticasquepriorizemasuaatençãocostumamseconstituirempolíticasdeconsenso1.

Apesardisso,amagnitudedamortalidadeedoadoecimentonainfânciaéaindamuitoelevadaemgrandepartedomundo,emconsequênciadascondiçõesdevidaadversasexperimentadasporgrandepartedapopulação2.Nascrianças,oreflexodasadversidadesdoambienteémarcanteporqueelasdetêm,ao iníciodaexistência,umaimaturidadeimunológica,associadaaodesafiodoaprendizadodeconvivênciacomasagressõesdo

Políticas de saúde direcionadas às crianças brasileiras: breve histórico com enfoque na oferta de serviços de saúde


mundoqueacircunda.Nãoéporoutromotivoquesedizseramortalidadeinfantilenainfânciaumdosmaissensíveisindicadoresdecondiçãodevida.

Ocompromissosocialdoestadoedasociedadeparacomsuascriançascostumasetraduzir,naáreadasaúde,empolíticaspúblicasvoltadasparaaampliaçãodoacessoabenseserviços.Noentanto,senãohá,simultaneamente,uminvestimentomaciçoemeducaçãoenageraçãodeempregoparaafamília,aeficáciadaspolíticassetoriaisdasaúdeficamlimitadasamelhoriaspontuais,comperdadoimpactoesperadosobreasaúdesehouvesseumaabordagemmaiscoordenadasobreasituaçãodevidacomoumtodo3.

Diantedessasquestões,omovimentodereformasanitária, reveladonadécadade1980einseridonocontextomaisamploderedemocratizaçãodoBrasil,buscouampliaroconceitodesaúdedestacandosuarelaçãocomascondiçõesdealimentação,moradia,renda,educaçãoelazer.UmmarcodessemovimentofoiaConstituiçãoFederalde1988,quedefiniuopapeldoestadobrasileironagarantiadodireitoàsaúdedapopulação4.

HouveumaprofundatransformaçãodosistemadesaúdebrasileirocomacriaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)que–aotornar-sepúblicoadotandoasmesmasdire-trizeseprincípiosorganizativosemtodoterritórionacional,entreosquaissedestacamauniversalidade,aequidadeeaintegralidade,alémdocontrolesocial,daparticipaçãopopularedadescentralizaçãodasaçõeseserviços5,6–,foidecisivoparagarantiroacessoabenseserviçosaosgrupospopulacionaismaisvulneráveis.

Estetextopretendedescreversucintamenteaspolíticasdesaúdevoltadasparaascrian-çasnoBrasilapontandoaspectosdoscenáriosnacionaleinternacionalquecontribuíramparaoseudesenvolvimento,comdestaqueparaasmudançasocorridasduranteosúltimos20anoscomacriaçãodoSistemaÚnicodeSaúde.Utilizandoindicadorestraçadores,objetivademonstrarmudançasnaofertadeserviçosdesaúdeparaapopulaçãoinfantilnosestadosbrasileirosemperíodorecente.

Método

ParadescriçãodaspolíticasnacionaisdesaúdedacriançanoPaís,procedeu-serevisãoeanálisededocumentos,queincluíampublicaçõesoficiaiseportariasdoMinistériodaSaúde(MS).

TambémforamutilizadososdadosdaPesquisadaAssistênciaMédico-Sanitária(AMS)realizadapeloIBGEcomvistasaanalisaraofertadeaçõeseserviçosparacriançasnoPaís,regiõeseestados.APesquisadaAMSinvestigatodososestabelecimentosdesaúdedoBrasil,sejampúblicosouprivados,comoobjetivobásicoderevelaroperfildacapa-cidadeinstaladaemsaúdenoPaís7.

OIBGErealizaapesquisadesde1975,sendooprimeirovolumedivulgadopelains-tituiçãoreferenteàsestatísticasde1976.Essaéumapesquisaanual,comalgumasinter-rupções,aúltimaentre1993e1998.Apartirde1999,passouateroapoiodoMinistériodaSaúde7.DesdeaprimeiraAMSforamimplementadasmudançasnacoletadosdados,



comampliaçãoediversificaçãodasinformações.Essasmudanças,emboraimportantes,prejudicamumaanálisedasériehistóricadaofertadeserviços.Entretanto,desde1999apesquisavemmantendoumformatosimilar,oquepermitiuaanálisedaofertadeserviçoserecursoshumanosaquirealizados.

Osdadoscoletadosnaspesquisasde1999e2005,analisadosaseguir,sãoreferentesaosestabelecimentosqueprestavamassistênciaaoSUSnosanosde1998e2004,respectivamen-te.Foramexcluídosdaanáliseosdadosdosestabelecimentosdeapoioadiagnoseeterapia.

ComrelaçãoàprestaçãodeserviçosaoSUSforamselecionadostodososestabeleci-mentosquenomomentodapesquisaconfirmaramaexistênciadeserviçosfinanciadospeloSUS.Napesquisade1999existiaapenasumcampogeralnoinstrumentoondeerafeitooregistrodaprestaçãodeserviçosaoSUSpeloestabelecimento.Aanálisecom-parativadaspesquisasconsideroutodososequipamentosouinstalaçõespresentesnosestabelecimentosassimclassificados.Sóapartirdapesquisade2002ainformaçãoacercada disponibilidade de serviços ao SUS foi ampliada para instalações e equipamentosdentrodosestabelecimentos.

Agrandequantidadededadosdapesquisaimpôsanecessidadedeseleçãodealgunsindicadoresdenominadostraçadoresdaofertadeserviços,que,enquantoumatécnicaparaavaliaçãodaatençãoàsaúde,forampropostosinicialmenteporKessneretal8.Baseia-senaidéiadequeapartirdaavaliaçãodaassistênciaprestadaaumconjuntodeterminadodecondiçõesoupatologias,possa-seinferiraqualidadedaatençãoàsaúdeemgeral.Maisfrequentemente,ostraçadoresutilizadossãopatologiascomtécnicasdeatençãobem estabelecidas, de ampla aceitação e efetividade comprovada como a hipertensãoarterialetuberculose.Aquiostraçadoresutilizadossãoequipamentoserecursoshuma-noschavenaprestaçãodosserviços.Osindicadoresselecionadosforamutilizadoscomoumaexpressãoparcialdeumcontínuodaatençãoàcriança,donívelbásicoàmédiaealtacomplexidade.Procurou-seidentificarindicadoresqueexpressassem,pelomenosem parte, a dimensão estrutural do modelo sistêmico de Donabedian, considerandoequipamentoserecursoshumanos9.

Emrelaçãoàestruturaforamobservadososberçosemgeral(alojamentoconjuntoederecém-nascidonormal)eosleitosdeUTIinfantilpresentesnosestabelecimentosanalisados.Noqueserefereaosequipamentos,estesforamselecionadospararepresentaraatençãoprimária(estetoscópiodePinard/dopplerfetaleotoscópiopararepresentaremaatençãopré-nataleàcriança,respectivamente)eaatençãodemédiaealtacomplexidade(respirador/ventilador infantil). Também foram analisados alguns recursos humanosenvolvidoscomaatençãoàsaúdedagestanteedacriançaemestabelecimentosdesaúdetaiscomoginecologistas-obstetras,pediatras,enfermeiroseparteiras.

Osindicadorestraçadoressãoutilizadosaquiparaevidenciarumnívelmaisdesen-volvidodaofertadeserviços,considerandoosavançosjáobservadosnoquedizrespeitoàampliaçãodoacessoocorridanosúltimosanos,principalmentenaatençãoprimária,relacionadosaoProgramadeAgentesComunitáriosdeSaúdeeaEstratégiadeSaúdedaFamília,descritosemcapítuloespecíficodestapublicação.



NaanálisedosleitosdeUTIforamselecionadosapenasosestabelecimentoscominter-nação.Onúmerodenascidosvivosutilizadosnocálculodosindicadoresfoiofornecidopelaspesquisas,evitando-se,assim,problemasrelacionadosàflutuaçãooumelhoriadacaptação de nascidos vivos pelo Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc).TambémforamutilizadososdadosdoIBGErelativosàpopulaçãoem1998e2004.

Resultados

O desenvolvimento da Política Nacional de Saúde da Criança

OdesenvolvimentodapolíticadesaúdedacriançanoBrasilocorreduranteumperíododegrandesmudançasnocenárionacionaleinternacional,sendoacriaçãodoSistemaÚnicodeSaúde,em1988,umimportantemarco,umdivisordeáguasnodesenvolvimentodapolíticadesaúdenoPaís.

EmdécadasqueantecederamacriaçãodoSUS,omodeloassistencialvigentenoPaíseaformadeorganizaçãodosserviçosadotavamumpadrãodeintervençãoestatalcarac-terizadopeladicotomiaentreasaúdepúblicaeaassistênciamédicaindividual(previden-ciária,filantrópicaouliberal)10.Aspolíticasdesaúdematerno-infantilsedesenvolveramnestecenáriodeexclusãodamaioriadosbrasileiros.

Noâmbitointernacional,apartirdadécadade70,organizaçõesinternacionaiscomoaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)eaOrganizaçãoPanamericanadeSaúde(Opas)incentivaramdebatesacercadauniversalizaçãodocuidado.ADeclaraçãodeAlma-Ata,em1978,apontavaaatençãoprimáriacomocaminhodesejávelparaaestruturaçãodesistemasnacionaisdesaúde10,11.

NoBrasil,éapartirdadécadade80quecomeçaaemergiromovimentodereformasanitária,apartirdascríticasaomodeloassistencialvigente,culminandocomainstitu-cionalizaçãodoSUSpormeiodacriaçãodesuabaselegalejurídica4-6.

Paraleloaomovimentopelareformasanitáriaquesefortaleciacomaadesãodediver-sossegmentos,asreivindicaçõesporpolíticasespecíficas,aexemplodasdesenvolvidaspelomovimentodemulheresemproldeumaatenção integralemtodososciclosdavida,foramdecisivasparaasuperaçãodepropostasfocadasnaatençãomaterno-infantileparaaadoçãodeabordagensqueconsiderassemoperfilepidemiológicovigenteeainclusãodetodos12,13.

Entreosprogramasrelacionadosàsaúdedacriançadesenvolvidosnadécadade80,destaca-seoProgramaNacionaldeIncentivoaoAleitamentoMaternoinstituídoem1981comafinalidadedeincentivaroaleitamentomaternoereduzirodesmameprecoce14.Esteprograma,consideradomodelonosâmbitosnacionaleinternacionalpeladiversidadedeaçõesquevisavamàpromoção (meiosdecomunicaçãodemassa, treinamentodeprofissionaisdesaúde),proteção(leistrabalhistas,controledacomercializaçãodeleitesartificiais)eapoio(grupodemães,aconselhamento individual,material informativo)



aoaleitamentomaterno15,estimulouepromoveuodebatesobreaspectosrelacionadosàeducação,organizaçãodeserviçosdesaúde,trabalhodamulherefaltadecontrolesobreapublicidadedosalimentosinfantisindustrializados.Entreoutrassugestõespropôsaimplantaçãodoalojamentoconjunto,oiníciodaamamentaçãoimediatamenteapósonascimento,anãoofertadeáguaeoutrosleitesnasmaternidades,acriaçãodeleissobrecrechenolocaldetrabalhodamulhereoaumentodotempodalicençamaternidade14.

Apartirde1984,oBrasilimplantouoProgramadeAssistênciaIntegralàSaúdedaCriança(PAISC),comoestratégiadeenfrentamentoàsadversidadesnascondiçõesdesaúdevivenciadaspelapopulaçãoinfantil,emparticularnoqueserefereàsobrevivênciainfantil16,hajavistaasaltastaxasdemortalidadedaépoca17.OPAISCfoicriadocomoobjetivodepromoverasaúdedeformaintegral,priorizandoascriançaspertencentesagruposderiscoeprocurandoqualificaraassistênciaeaumentaracoberturadosserviçosdesaúde18-22.Asaçõesenvolviamoacompanhamentodocrescimentoedesenvolvimento18,oincentivoaoaleitamentomaternoeorientaçãoalimentarparaodesmame19,ocontroledasdoençasdiarréicas20edas infecçõesrespiratóriasagudas21ea imunização22.Nestaépoca,foramelaboradoseimpressosManuaisdeNormasTécnicassobreestestemas18-22,comadefiniçãodoprimeiroCartãodeSaúdedaCriança18,alémdematerialdidático.ForamrealizadascapacitaçõesparaprofissionaisdesaúdesobreoPAISCemtodooPaís23.

Nomesmoano,oProgramadeAssistênciaIntegralàSaúdedaMulher(PAISM),inspi-radonasidéiasfeministassobreasaúdedamulher,enfatizaasaçõesdirigidasaocontroledasdoençaseagravosprevalentes,recomendandoumanovaposturadasequipesdesaúde,considerandoamulhercomoumserintegraleoferecendoossubsídiosparaqueelapossaseapropriardasinformaçõespertinentessobreoseucorpoesaúde12.EntreasaçõesdoPAISM,aassistênciapré-natal,oplanejamentofamiliareaqualificaçãodopartodomici-liarporparteirastradicionaistiveramparticularrepercussãosobreasaúdedacriança24.

ComaconstituiçãodoSUSeaconcepçãoorganizativadosistemaquepreconizaumarededeserviçosdefinidosemníveisdecomplexidadetecnológicacrescente(hierarqui-zada)dispostosnumaáreageográficaeatendendoaumapopulaçãodefinida(regionali-zada),aassistênciaàmulhereàcriançapassaramaincorporarnovosdesafios.Opoderdecisóriodautilizaçãodosrecursoseascompetênciasrelativasàsaçõeseserviçosdesaúde,estavam,apartirdeentão,descentralizadosoudistribuídosentreastrêsesferasdegoverno(municipal,estadualefederal).Previa,ainda,aparticipaçãodeentidadesdecaráterprivado,deformacomplementar,desdequecontratadasouconveniadas,sobafiscalizaçãodoEstadoedocontrolesocial4-6.

Em1990,duranteaReuniãodaCúpulaMundialemFavordaInfância,oBrasileoutros158estadosmembrosdaOrganizaçãodasNaçõesUnidasassinaramaDeclaraçãoMundialsobreaSobrevivência,ProteçãoeDesenvolvimentodaCriança,assumindoocompromissodeviabilizar,atéoano2000,osmeiosnecessáriosaocumprimentodas26metasestabelecidas,sendo19naáreadasaúde25,26.

Nomesmoano,oBrasilratificaospreceitosdaConvençãoInternacionaldosDireitosdaCriançaaopromulgaraLeiFederalnº8069,de13/07/1990,conhecidacomooEstatuto



daCriançaedoAdolescente27.Estefoiomarcolegalparaaelaboraçãodo“PlanoBásicodeAçãoparaaProteçãodaCriançaedoAdolescentenosAnos90”.Desencadeou-seumgrandemovimentodasociedadecivilorganizadaemdefesadosdireitosdacriança–OPactopelaInfância–objetivandoaintegraçãocomasinstânciasgovernamentaisembuscadamelhoriadascondiçõesdevidaesobrevivência25.

OMinistériodaSaúde,comoinstânciagovernamentaltécnico-normativoeregula-mentadora,responsávelpelaliderançadasaçõesdepromoção,proteçãoerecuperaçãodasaúde,passou,progressivamente,asubstituiroconceitodesaúdematerno-infantilpelodesaúdeintegraldamulheredacriança,criandoespaçoinstitucionalparaaconsolidaçãodosProgramasdeAssistênciaIntegralàSaúdedaMulheredaCriança28.

Aindanocomeçodadécadade90,iniciou-seumapropostadeprogramabaseadoempessoaspertencentesàcomunidadequerealizassematividadeseducativasepreventivas,originandooProgramadeAgentesComunitáriosdeSaúde(PACS)29.Comasnovasneces-sidadesdeestruturarosserviçosdeatençãoprimárianosmunicípios,emergiuapropostadoProgramadeSaúdedaFamília(PSF)30.Noentanto,essaspropostaseramlimitadaspelomodelodefinanciamento,quenãoconseguiureverteraracionalidadedepagamentoporproduçãoambulatorialehospitalar.Sóem1996,comaNormaOperacionalBásicanº01/96(NOB96),promoveu-seumsistemadepagamentoper capita desvinculadodaproduçãodeprocedimentosedestinadoaocusteiodaatençãoprimária31.

EstasnormatizaçõeseaconsolidaçãodoPACSedoPSFnoPaís,sobretudonosmuni-cípiosdepequenoportedasregiõesNorteeNordeste,foramdecisivasnainteriorizaçãodealgumascategoriasprofissionais,alémdeampliaremoacessoaosserviçosdesaúdecominfluênciadiretasobreasaúdeinfantil.

ComestesinvestimentoseodesafiodecumprirasMetasdaCúpulaMundialemFavordaInfância,oMinistériodaSaúdelançou,em1995,oProjetodeReduçãodaMortalidadeInfantil(PRMI).Esseobjetivavaareduçãodosóbitosinfantiseamelhoriadasituaçãodesaúdedascriançasapartirdaintensificaçãodosdiversosprogramasgovernamentais,promovendoaarticulaçãointersetorialcominstituiçõesinternacionaistaiscomoUnicefeOpas,organizaçõesnão-governamentais,sociedadescientíficas,conselhosdesecretá-riosdesaúdeeasociedade32.OlançamentodoPRMIdesencadeouumamobilizaçãonacionalatravésdesemináriosnacionais,regionais,estaduaisemunicipaisenvolvendoasSecretariasdeSaúdeeasinstituiçõesparceiras33.

OPRMIfoiincorporadopeloProgramaComunidadeSolidária34(estratégiadearti-culaçãoecoordenaçãodeaçõesdegovernovoltadasparaocombateàfomeeàpobreza)comoumdosprojetosprioritários,sendodirecionadoparaasáreasmaiscarentesondeoriscodeadoecimentoemortedapopulaçãoinfantileramaiselevado.Forambeneficiadosinicialmente913municípiosselecionadosporcritériosdepobreza,alémdosbolsõesdemisériade12capitaisdoNorteeNordeste26,33.

ParaleloàimplantaçãodoPSFedoPRMI,aOMS,OpaseUnicefpropuseramode-senvolvimentodaestratégiadaAtençãoIntegradaàsDoençasPrevalentesnaInfância(AIDPI),quefoiincorporadapelaÁreaTécnicadeSaúdedaCriançadoMinistérioda



Saúdecomoumaestratégiaparareduçãodamortalidadeemcriançasmenoresdecincoanoseparaorganizaçãodoatendimentoàcriança.Essaestratégia,quepermitesiste-matizaroatendimentoàcriançanarotinadosserviçosdeatençãoprimáriaintegrandoaçõescurativascomasdepromoçãoeprevenção,foifundamentalemalgumasregiões,sobretudo onde a adversidade social persistia e se associava ao acesso deficiente aosserviços,eondeonovomodelodeatençãoàsaúdeestavaemprocessodeimplantaçãoeconsolidação.Assim,elafoiiniciadanosmunicípioscomelevadastaxasdemortalidadeinfantilequetinhamoPACS,PSFePRMIemdesenvolvimento35.ParaoperacionalizaraAIDPInoBrasil,foifeitaumaadaptaçãodosmateriaisdaOMS.

No plano internacional, os 189 países membros das Nações Unidas no ano 2000comprometem-seacumpriroitoobjetivosestabelecidospelaCúpuladoMilênio.Entreestessedestacamosrelacionadosàgarantiadoacessouniversaldecriançaseadolescentesapelomenosoensinofundamental,àreduçãodamortalidadedecriançasmenoresdecincoanos,àmelhoriadasaúdematerna,entreoutros1.

Noâmbitonacional,oMS(2004),reconhecendo,alémdagravidadedasituaçãorela-cionadaàsmortalidadesmaternaeneonatal,asdesiguaisconformaçõesqueseapresentamnoterritóriobrasileiro,equeestasseconfiguramemviolaçõesaosdireitoshumanosdemulheresecrianças,propõeoPactopelaReduçãodaMortalidadeMaternaeNeonatal36comoinstrumentoparaabuscadesoluçõessustentáveisegarantiadeco-responsabilizaçãogovernamentaledasociedade.EstePactoconstitui-seempolíticadeEstadoaté2015etemporobjetivoarticularosatoressociaishistoricamentemobilizadosemtornodamelhoriadaqualidadedevidademulheresecrianças,commonitoramentoporumaComissãoNacional.ÉconsideradopelaOrganizaçãodasNaçõesUnidas(ONU)ummodelodemobilizaçãoediálogosocialparapromoçãodosobjetivosdomilênio.

Em2005,oMinistériodaSaúdeapresentouaAgenda de Compromissos com a Saúde Integral da Criança e a Redução da Mortalidade Infantil. Oobjetivodaagendaéapoiaraorganizaçãodeumaredeúnicaintegradadeassistênciaàcriança,identificandoasprin-cipaisdiretrizesaseremseguidaspelasinstânciasestaduaisemunicipais.Odocumentopropõeumconjuntodeaçõesorganizadasemlinhasdecuidadoabrangendoacriançaintegralmenteparaquesesupereadesarticulaçãoentreosníveisdeatenção,garantindoacontinuidadedaatenção37.

OsprincipaiseixosdaslinhasdecuidadoelencadasnaAgendaenvolvem:onascimen-tosaudável(anticoncepçãoeconcepção,prevenção,diagnósticoetratamentodasDST/Aids,saúdedosadolescentes,atençãopré-natal,partoepuerpérioeurgência,emergênciamaternaeneonatal);ascriançasmenoresdeumano(cuidadoscomorecém-nascido-RN,acompanhamentodoRNderisco,triagemneonatal,aleitamentomaterno,saúdeeminstituiçõesdeeducaçãoinfantileatençãoàsdoençasprevalentes)easde1a6anose7a10anos(saúdeeminstituiçõesdeeducaçãoeatençãoàsdoençasprevalentes)37.

Em2006,areduçãodamortalidadeinfantilcomopolíticadegovernofoiratificadaaoserincluídaentreasprioridadesoperacionaisdoPactopelaVida.EssePactocontémumconjuntodecompromissossanitários,expressosemobjetivosdeprocessoseresultados



ederivadosdaanálisedasituaçãodesaúdedoPaísedasprioridadesdefinidaspelosgovernosfederal,estaduaisemunicipais38.

Em2008,foilançadopeloMSo“MaisSaúde:DireitodeTodos”,umambiciosoprogramacontemplando73medidase165metas.EsseconjuntodeiniciativasbuscaaprofundareatualizarosobjetivosdacriaçãodoSUS,comnovosdesafiosedimensões.Noeixo“Pro-moçãodaSaúde”umadasmedidasvoltadasparaascriançaséaimplantaçãodapolítica“BrasileirinhosSaudáveis:primeirospassosparaodesenvolvimentonacional”.Essapolíticaprevêaçõesdepromoçãoemonitoramentoparagestantesecriançasdezeroacincoanos39.

Atualmente,aÁreadeSaúdedaCriança,considerandooscompromissosassumidospeloGovernoBrasileiroemdefesadacriança1,assimcomoodiagnósticoepidemiológicodascondiçõesdesaúdedacriançabrasileira,elegeucomoprioritáriasasseguinteslinhasdecuidado:Incentivoequalificaçãodavigilânciadocrescimentoedesenvolvimento;atençãoàsaúdedorecém-nascido;promoção,proteçãoeapoioaoaleitamentomaterno;vigilânciadamortalidadeinfantilefetal;eprevençãodeviolênciasepromoçãodaculturadepaz37.ÉimportantesalientarqueoBrasiléumdospoucospaísesquepossuemumapolíticanacionaldepromoção,proteçãoeapoioaoaleitamentomaterno.

Apesardasdiversasintervençõesdirecionadasàsaúdedamulheredacriança,norma-tizadaseimplementadasnastrêsesferasdegovernoeemtodososníveisdecomplexidadedosistemadesaúde,háumadificuldadeconcretanacompreensãodasPolíticasNacionaisdeSaúdeconsiderandoosmúltiplosrecortesutilizadosbaseadosnotipodeproblemade saúde, no tipo de serviço de atenção (urgência/emergência, pequenos hospitais,etc.),emáreasdeatenção(saúdebucal,portadordedeficiência,etc.)ouemsegmentospopulacionais(criança,adolescente,mulher,idoso,etc.)13.Todosestesrecorteslançammãodeinstrumentosnormativosquetentamuniformizarnormasesparsasanteriores.Noentanto,osdiferentesrecortesdaspolíticascomcoletâneasdenormas,permanecemcomplexosededifícilcompreensão,exigindomuitasvezesaleituradediversasnormasparaumadequadoentendimento.

AÁreaTécnicadeSaúdedaCriança,apesardasuahistória,nãotemumaPolíticaNa-cionalpublicadapeloMinistériodaSaúdecomotêm,porexemplo,asPolíticasNacionaisdeAlimentaçãoeNutriçãoedeDesenvolvimentoCientíficoeTecnológico.Asnormassãomaisfragmentadasedispersasemváriasportarias.

Entreaspolíticas,programaseaçõesquedispõemdeinstrumentosnormativosoulegislaçãoespecíficoscomrepercussõesnasaúdedacriança,valedestacaraimplantaçãodoAlojamentoConjunto40,41,aHumanizaçãodoPré-nataleNascimento42,oMétodoMãeCanguru43,aIniciativaHospitalAmigodaCriança44,45,osBancosdeLeiteHumano46,47,asNormasparacomercializaçãodealimentosinfantis48,aTriagemNeonatal49,oProjetoNascer–relacionadoàtransmissãoverticaldasífilis/HIV50,asUnidadesdeCuidadosIntensivoseIntermediáriosNeonatais51,adistribuiçãodaCadernetadeSaúdedaCriançaatodasascriançasnascidasemterritóriobrasileiro52,avigilânciaaoóbitoinfantilefetal,aRedeNorte-NordestedeSaúdePerinatal53,aRedeAmamentaBrasil54,entreoutras.AtabelaaseguirlistaalgumasregulamentaçõesimportantesparaaatençãoàSaúdedaCriança.



Tabela 3.1 Legislações importantes para Política de Saúde da Criança

Ano Tema Legislação Definições

1973 Imunização Lei no 6259

Institui o sistema nacional de vigilância epidemiológica e Imunização estabelecendo normas técnicas referentes à notificação de doenças e funcionamento do programa de imunização.

1977 Imunização Portaria MS no 452 Define vacinas obrigatórias para menores de um ano (contra tuberculose, poliomielite, difteria, tétano e coqueluche).

1982 Alojamento Conjunto Portaria no 18 do Inamps / MS Obrigatoriedade do alojamento conjunto.

1986 Alojamento Conjunto Portaria do Ministério da Educação – MEC

Obrigatoriedade do alojamento conjunto em hospitais universitários.

1988Norma de comercialização dos substitutos do leite materno

Aprovação, Pelo Conselho Nacional de Saúde, da norma para comercialização de alimentos para lactentes (Resolução nº 5)

Código Internacional de Comercialização de substitutos do leite materno.

1988 Constituição Federal Promulgação da constituição Assegura a licença-maternidade e paternidade (120 e 5 dias, respectivamente).

1988 Banco de Leite Humano Portaria MS no 322 Regula a instalação e funcionamento dos Bancos de Leite Humanos.


Aprovação do código de defesa do consumidor.

Artigos da Norma de comercialização de alimentos para lactentes.

1990 Estatuto Lei Federal nº 8069 Aprovação do Estatuto da Criança e do Adolescente.


Aprovação, pelo Conselho Nacional de Saúde, do novo texto da norma para comercialização de alimentos para lactentes (Resolução no 31)

Item específico sobre o uso de bicos e mamadeiras.


Acordo Mundial entre a Unicef e a OMS, com a associação internacional de fabricantes de alimentos

Cessar o fornecimento gratuito ou a baixo custo de leites artificiais a maternidades e hospitais.

1993 Alojamento Conjunto Portaria GM / MS nº 1016. Aprova as normas básicas para implantação do alojamento conjunto.


Publicado Parecer nº 62/94 da consultoria jurídica do Ministério da Saúde.

Redefine as penalidades para as infrações à Norma.

1994 Hospital amigo da criança Portaria MS nº 1113 Assegura que o pagamento de 10% a mais sobre a assistência ao parto.

1994 Hospital amigo da criança Portaria SAS/MS nº 155 Estabelece diretrizes e normas do hospital amigo da criança.

1994 Atendimento ao recém-nascido Portaria SAS/MS nº 96

Define o atendimento ao recém-nascido na sala de parto quanto ao pagamento do pediatra e neonatologista.

Continua




1994 Triagem Neonatal Resolução CNS/MS no 146

Indica aos Conselhos de Saúde que desenvolvam política para realização dos screening neonatal para diagnóstico precoce da fenilcetonúria e do hipotiroidismo congênito, para o alojamento conjunto e utilização do cartão da criança a partir do nascimento.

1996 Transmissão vertical e aleitamento materno Portaria GM/MS no 2415

Determina medidas para prevenção da contaminação pelo HIV por intermédio do aleitamento materno.

1998 Gestação de Alto Risco Portaria GM/MS no 3016Institui o Programa de Apoio à implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para atendimento à gestante de alto risco.

1998 Unidade de Terapia Intensiva Portaria GM/MS no 3432 Estabelece critérios de classificação entre as

diferentes Unidades de Terapia Intensiva.

1999 Cuidados Intermediários neonatais Portaria GM no 1091

Cria a unidade de cuidados Intermediários neonatal no âmbito do SUS para atendimento ao recém-nascido de médio risco.

2000 Humanização no Pré-Natal e Nascimento

Portaria GM/MS no 569, 570, 571 e 572

Institui o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento – PHPN e os componentes Incentivo à Assistência Pré-Natal, Organização, Regulação e Investimentos na área de Assistência Obstétrica e Neonatal, sistemática de pagamento a assistência ao parto e garantia da presença de pediatra na sala de parto.

2000 Atendimento ao Recém-nascido Portaria GM no 072

Inclui na tabela de procedimentos do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) o atendimento ao recém-nascido de baixo peso.

2000 Método Mãe Canguru Portaria GM/MS nº 693 Aprova a norma de orientação para a implantação do Método Mãe Canguru.

2001 Triagem Neonatal Portaria MS nº 822 Cria o Programa Nacional de Triagem Neonatal.

2001 Maus tratos contra criança Portaria MS nº 1968 Dispõe sobre a comunicação de casos suspeitos de maus tratos contra criança.

2002 Banco de Leite Humano Portaria GM/MS no698 Define a estrutura e as normas de atuação e funcionamento dos Bancos de Leite Humano.

2002 Transmissão vertical do HIV e sífilis Portaria GM/MS nº 2104 Institui no âmbito do SUS o Projeto

Nascer Maternidades.

2002 Registro Civil de nascimento Portaria GM/MS nº 938 Inclui na tabela de procedimentos do SIH/SUS

o incentivo ao registro civil de nascimento.

2002 Triagem Neonatal Portaria GM/MS nº 1069

Define mecanismos de ampliação do acesso dos portadores triados no programa de Triagem Neonatal ao tratamento e acompanhamento das doenças diagnosticadas.

2002 Gestação de alto risco Portaria GM/MS nº 1343Inclui na tabela de procedimento do SIH/SUS atendimento da gestante de alto risco em hospitais de referência.

2003 Urgências Portaria GM/MS nº 1863 Institui a Política de Atenção às Urgências.

2003 Urgências Portaria GM/MS nº 1864Institui o componente Pré-hospitalar Móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências (Samu).

2003 Aleitamento Materno Portaria GM/MS nº 1893 Institui 1º de outubro como o Dia Nacional de Doação do Leite Humano.

Continua




2003 Transmissão Vertical Portaria GM/MS nº 1930

Qualifica estados para o recebimento de recursos adicionais para disponibilização da fórmula infantil às crianças expostas ao HIV verticalmente.

2004 Ações Interssetoriais Portaria Interministerial no 2509Dispõe sobre atribuições e normas de ofertas de ações de saúde aos beneficiários do programa Bolsa Família.

2004 Hospital amigo da criança Portaria SAS/MS nº 756 Estabelece normas para habilitação do hospital amigo da criança.

2004 Saúde Auditiva Portaria GM/MS nº 2073 Institui a Política Nacional de Atenção Auditiva.

2004 Saúde Auditiva Portaria SAS/MS nº 587 e 589 Normatizam a organização e implantação das Redes estaduais de Atenção À Saúde Auditiva.

2004 Prevenção do Óbito Infantil Portaria GM/MS nº 1258 Institui o Comitê Nacional de Prevenção

do Óbito Infantil e Neonatal.

2005 Atenção ao Parto Portaria GM/MS nº 2418 Regulamenta a presença do acompanhante para mulheres gestantes.

2005 Caderneta da Criança Portaria GM/MS nº 964Aprova Resolução Mercosul/GMC no 04/05 e seu anexo “Informação básica comum para caderneta de saúde da criança”.

2005 Caderneta da Criança Portaria GM/MS nº 1058 Institui a disponibilização gratuita da caderneta de saúde da criança.

2005 Brinquedoteca Portaria GM/MS nº 2261 Estabelece as diretrizes de instalação e funcionamento de Brinquedotecas.

2006Normas para comercialização de alimentos para lactentes

Lei no 11.265 Regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância.

2006 Banco de Leite Humano Resolução RDC no 171 Dispõe sobre o regulamento técnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano.

2006 Imunização Portaria GM/MS no 1602 Institui os calendários de vacinação da criança, adolescente, adulto e idoso.

2006 Banco de Leite Humano Portaria GM/MS no2193 Define a estrutura e funcionamento dos Bancos de leite Humanos.

2007Normas para comercialização de alimentos para lactentes

Lei no 11.474Altera Lei no 11265 que regulamenta a comercialização de alimentos para lactentes e crianças de primeira infância.

2007 Método Mãe Canguru Portaria GM/MS no 1683 Aprova norma para implantação do Método Mãe Canguru.

2007 Aleitamento Materno Portaria GM/MS no 2160 Institui o Comitê Nacional de Aleitamento Materno.

2008 Aleitamento Materno Portaria GM/MS nº 2.799 Institui a Rede Amamenta Brasil.

2008 Aleitamento Materno Portaria SAS/MS no 9 Altera critério 8 das normas para habilitação da IHAC.

2008 Saúde Perinatal Portaria GM/MS nº 2.800 Institui a Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal.

AFigura3.1mostraumalinhadotempocomastaxasdemortalidadeinfantilno

BrasileasaçõesdesenvolvidasnaÁreadaSaúdedaCriança,assimcomoaçõesdemaiormagnitudeparaampliaçãodoacessoequalificaçãodosserviçosparaapopulaçãoemgeral,masquetiveramespecialinfluêncianamelhoriadasituaçãodesaúdeinfantil.



Fig

ura

3.1

Li

nha

do t

empo

– S

aúde

da

Cri

ança

PSF

Proteção à criança no cenário Nacional

e Internacional Aspectos do SUSPolítica de Saúde da Criança

Alo

jam

ento

C

onju

nto

0102030405060708090TM

I

PNI –

Pro

gram

a N

acio

nal d

e Im

uniz

ação

TMI –

Tax

a de

Mor

talid

ade

infa

ntil

PAIS

C –

Pro

gram

a de

Ass

istê

ncia

Inte

gral

à S

aúde

da

Cri

ança

PAIS

M -

Pro

gram

a de

Ass

istê

ncia

Inte

gral

à S

aúde

da

Mul

her

IHA

C –

Inic

iati

va H

ospi

tal A

mig

o da

Cri

ança

PRM

I – P

rogr

ama

de R

eduç

ão d

a M

orta

lidad

e In

fant

ilA

IDPI

– A

tenç

ão In

tegr

ada

às D

oenç

as P

reva

lent

es n

a In

fânc

iaU

CI –

Uni

dade

de

Cui

dado

s In

term

ediá

rios

PHPN

– P

rogr

ama

de H

uman

izaç

ão d

o Pr

é-na

tal

ECA

– E

stat

uto

da C

rian

ça e

do

Ado

lesc

ente

PAC

S –

Prog

ram

a de

Age

ntes

Com

unit

ário

s de

Saú

dePS

F –

Prog

ram

a de

Saú

de d

a Fa

míli

aPA

B –

Pis

o da

Ate

nção

Bás

ica

NO

AS

– N

orm

a O

pera

cion

al d

e A

ssis

tênc

ia à

Saú

dePR

OES

F –

Proj

eto

de E

xpan

são

da E

stra

tégi

a Sa

úde

da F

amíli

a

Prog

ram

a N

acio

nal

de In

cent

ivo

ao

Ale

itam

ento

Mat

erno

PAIS

C/

PAIS

Nor

ma

de

Com

erci

aliz

ação

de

Subs

titu

tos

do L

eite

M

ater

no

Banc

o de

Lei

te

Hum

ano

Dec

lara

ção

d

e A

lma

Ata

IHA

CPN

IPR

MI

Sist

emas

Es

tadu

ais

de

refe

rênc

ia à

ge

stan

te d

e al

to r

isco AID

PI

UC

I Neo

nata

l

PHPNTria

gem

N

eona

tal

Proj

eto

Nas

cer

Age

nda

de S

aúde

da

Cri

ança

Pact

o pa

ra R

eduç

ão

da M

orta

lidad

eM

ater

na e

Neo

nata

l

Rede

A

mam

enta

Br

asil

Rede

Nor

te

Nor

dest

e de

Sa

úde

peri

nata

l

Con

stit

uiçã

oFe

dera

lPR

OES

F

Exti

nção

do

INA

MPS

ECA

PAB

Polít

ica

Nac

iona

l de

Med

icam

ento

s G

enér

icos

NO

AS/

01

Pact

o pe

la

Vid

a

Fom

e Ze

ro

Met

as d

o

Milê

nio

Leis

Org

ânic

asda

Saú

dePAC

S

Dec

lara

ção

M

un

dia

l da

Cri

ança

Com

unid

ade

Solid

ária

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008



Distribuição da oferta de serviços no Brasil em período recente

NestasduasdécadasdeexistênciadoSUS,observou-seumcrescimentoconsiderávelno número de estabelecimentos de saúde, fruto das políticas governamentais, porémaindacomdistribuiçãoheterogêneaentreasregiõeseosestados.Dopontodevistageraldosestabelecimentosdesaúde,osdadosdaspesquisasAMSde1976a2005mostraramincrementodonúmerodeestabelecimentospúblicoseprivadosquerealizamatendimentoambulatorialedeemergência.Observando-seosperíodosanterioreposterioraoSUS,ocrescimentofoide1.550estabelecimentosaoanoentre1976e1989ede2.481estabele-cimentosaoanoentre1989e2005(Tabela3.2).

Tabela 3.2 Número de estabelecimentos de saúde de acordo com as pesquisas AMS de 1976, 1989, 1999 e 2005. Brasil e Regiões.

Região

Ano Crescimento anual de estabelecimentos

1976 1989 1999 2005 1976 – 1989 1989 – 2005

Norte 565 2580 4645 5528 143,9 173,4

Nordeste 3484 10499 16265 22834 501,1 725,6

Sudeste 5662 12656 21484 28371 499,6 924,4

Sul 2669 6979 9819 13113 307,9 360,8

Centro-Oeste 753 2117 3921 7158 97,4 296,5

Brasil 13133 34831 56134 77004 1549,9 2480,8

Fonte: Pesquisa AMS – 2005

Entreosestabelecimentosquerealizaminternações,operíodode1976a1989foidecrescimento,tantonosetorpúblicoquantonoprivado,comdestaqueparaopúblico55.Entreosanosde1992e1999,tambémhouvecrescimentodestesestabelecimentos,sendoqueosetorpúblicocresceu24,9%enquantoosserviçosprivadostiveramumareduçãode2,8%.Nestemesmoperíodo,foiobservadoumaumentodaparticipaçãodosestabeleci-mentosmunicipais,reflexodapolíticadedescentralizaçãodosserviçosdesaúdecriadaapósaimplantaçãodoSUS7.

Noquedizrespeitoàatençãoàcriança,aseleçãoeaobservaçãodetraçadoresdaes-truturaerecursoshumanossinalizammudançasnopadrãodeassistênciaobservadonoPaís.Aestruturafoiavaliadapelaobservaçãodedoisindicadores,berçospormilnascidosvivoseleitosdeUTIinfantilpor100.000criançasentre0e10anos.

O indicadorberçospor1.000NV,calculadopara relativizaraofertadeberçosdeacordocomanecessidadedeterminadapelanatalidadenasunidadesfederativasdoBrasil,



apresentareduçãoemseteEstados,trêssãodaRegiãoNorte,doisdaNordesteedoisdaCentro-Oeste.Nosdemaisestadosoindicadoraumentaquandocomparadososanosde1998e2004(Figura3.2).

Figura 3.2 Taxa de berços por 1.000 NV nos Estados e Regiões do Brasil, 1998 e 2004

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Regi

ão N

orte

Ro

ndôn

ia

Acr

e A

maz

onas

Ro

raim

a Pa

rá

Am

apá

Toca

ntin

s Re

gião

Nor

dest

e M

aran

hão

Piau

í C

eará

Ri

o G

rand

e do

Nor

te

Para

íba

Pern

ambu

co

Ala

goas

Se

rgip

e Ba

hia

Regi

ão S

udes

te

Min

as G

erai

s Es

píri

to S

anto

Ri

o de

Jan

eiro

Sã

o Pa

ulo

Regi

ão S

ul

Para

ná

Sant

a C

atar

ina

Rio

Gra

nde

do S

ul

Regi

ão C

entr

o-O

este

M

ato

Gro

sso

do S

ul

Mat

o G

ross

o G

oiás

D

istr

ito

Fede

ral

Bras

il

1998 2004

Umfatoraserconsiderado,noentanto,éaquedadastaxasdefecundidadeexpe-rimentadasnoPaís,principalmentenasRegiõesSuleSudeste.A importantereduçãodonúmerodenascidosvivosnessasregiõespermiteumcrescimentodataxadeberçosmesmoquandoonúmeroabsolutodosberçoséreduzido.EmalgunsestadosdaRegiãoNorteocrescimentododenominador(númerodenascidosvivosnosserviçosdesaúde),quaseanulaocrescimentodonúmeroabsolutodeberçosquepodeservistonomapadavariaçãoabsoluta(Figura3.3).Aquedadataxaentre1998e2004,emalgunsestadosdaRegiãoNorte,indicaqueoaumentodosberçosnaregiãonãofoisuficienteparain-crementarataxadeberçospornascidosvivos,oquepodeterocorridopeloaumentodaprocurapelosestabelecimentosparaarealizaçãodoparto.Noentanto,amaiorreduçãodataxadeberçosnaRegiãoNorte,ocorridaemRoraima,podeseratribuídaaumarealreduçãodosberços,comopodeservistonaFigura3.3.



Figura 3.3 Variação absoluta e relativa de berços nos estados brasileiros entre 1998 e 2004

Variação absoluta Variação relativa

Redução > 380 berços

Redução < 380 e > 180 berços

Redução < 180 e > 0

Aumento < 80 berços

Aumento > 180 berços

Redução relativa

Aumento relativo até 30%



Aumento relativo maior que 100%

HáumareduçãodonúmerodeberçosemtodososestadosdasRegiõesSul,Centro-OesteeSudestecomexceçãodoEstadodoEspíritoSanto.Omapadavariaçãorelativadosberçosofereceumamelhorvisualização(Figura3.3).AreduçãodosberçosacompanhaareduçãodosleitosdeumaformageralnoBrasil,queduranteoperíodode1992a2005foiacimade18%7.UmfatoraserconsideradonessadiscussãoéareduçãodonúmerodeAutorizaçõesdeInternaçõesHospitalares(AIH)ocorridaapartirde1995,comopartedaestratégiadereadequaçãodomodelodeatenção.Nesseano,oquantitativodeAIHdestinadasaosestadospassoude11%para9%dapopulaçãoresidenteestimadapeloIBGE56,oqueinduziuofechamentodeleitosemtodooPaís.

NãoforamidentificadosparâmetrosparaavaliarataxadeberçosdisponíveisparaosNV.APortariaGM1.001colocaparâmetroparaaexistênciadeleitosobstétricos57efoifeita,aqui,umaaproximaçãode0,87berçosparacadaleitodeobstetrícia(87%,deacor-docomoSistemadeInformaçõesHospitalares58)eaproporçãodeNVnapopulação*.

* Nota: na construção do parâmetro de berços considerou-se uma taxa de leitos de obstetrícia de 43 a 63 leitos por 100.000 habitantes e uma proporção de 2% dos nascidos vivos (NV) em relação à população total (relação entre NV Sinasc e população do IBGE para o ano de 1999). Desta forma, considerando 37,4 – 54,8 berços para cada 2.000 NV (2% de 100.000 hab.) ˜ 19 – 27 por 1.000 NV. 0,87 berços para cada leito de obstetrícia: 43 – 63 leitos por 100.000 hab. seria equivalente a 37,4 – 54,8 berços para cada 2.000 NV (2% de 100.000 hab.) ˜ 19 – 27 por 1.000 NV.



Oparâmetrodeberçosresultantevariouentre19a27berçospor1.000NV.AfaixaverdenaFigura3.2mostraoparâmetroemrelaçãoàstaxasdeberçosnasregiõeseestadosbrasileiros.Neleépossívelobservarque,naRegiãoNorte,apenasdoisestadosestavamdentrodafaixaem2004.

OnúmerodeleitosdeUTIinfantilemestabelecimentosqueprestamserviçosaoSUSteveaumentoemquasetodasasUFdoPaís.OsmapasdaFigura3.4apresentamosestadosdeacordocomataxadeleitosdeUTIinfantilpor100.000crianças.OsestadosdasRegi-õesSul,SudesteeCoentro-Oestemostram,emsuamaioria,taxaselevadas.(Figura3.4).

Figura 3.4 Taxa de leitos de UTI infantil por 100.000 crianças nos estados brasileiros em 1998 e 2004

1998 2004

Até 2,30

2,31 – 4,50

4,51 – 6,80

6,81 – 9,20

9,21 e mais

NaanálisedosberçoseleitosdeUTIinfantiléimportanteobservar,apartirdosda-dosdaAMS2005,adistribuiçãodeserviçosfinanciadospeloSUSeserviçosprivados.NasRegiõesNorteeNordeste,aproporçãodeberçosprivadosnosestabelecimentosqueprestamserviçosaoSUSécercade7%e6%,respectivamente,enquantonasRegiõesSul,SudesteeCentro-Oesteaproporçãodeberçosprivadosédeaproximadamente14%,11%e12%,respectivamente.ParaosleitosdeUTIinfantil,aRegiãoSudesteteveomaiorper-centualdeleitosprivados(19%),seguidodoNordeste(15%),Sul(14%),Centro-Oeste(12%)eNorte,comomenorpercentual(5%).Dessaforma,asmaioresproporçõesdeberçosprivadosnasregiõesmaisdesenvolvidaséumdosfatoresquecontribuiparaas



diferençasobservadasnaanálisedesseequipamentodeumaformageral.JáemrelaçãoaosleitosdeUTIinfantilchamaatençãooelevadopercentualdeleitosprivadosnoNordeste.

Aavaliaçãodaofertadosserviçosconsiderouaindaadisponibilidadedealgunsequi-pamentosutilizadosnaatençãoprimáriaenamédia/altacomplexidade.Aindefiniçãodeparâmetrosparaaexistênciadetaisequipamentosdificultaaavaliaçãodaoferta.Noentanto,éobservadoumaumentodataxaemquasetodososestadosentre1998e2004,commelhoriasignificativanasRegiõesNorteeNordestedoPaís.

AFigura3.5apresentaoestetoscópiodePinard/Dopplerfetalcomoequipamentotra-çadordaatençãoàgestante.OsestadosdoNorteeNordeste,queem1998apresentavamtaxasmuitobaixasdosequipamentosestetoscópiodePinard/dopplerfetal,apresentammelhoria em 2004. O crescimento da disponibilidade de equipamentos mais básicosrelacionadosàexpansãodaatençãoprimária temumexemplosignificativonaFigura3.6,comocrescimentodonúmerodeotoscópios.Oaumentodataxadeequipamentosrespirador/ventiladorinfantil(Figura3.7),representaaqualificaçãodaatençãodemaiorcomplexidade às crianças. Mesmo com o aumento observado para os equipamentosmencionadosemestadosdasRegiõesNorteeNordestedoPaísasmaiorestaxasaindaseconcentramnasregiõesSuleSudeste.

Figura 3.5 Taxa de equipamentos (Estetoscópio de Pinard/Doppler fetal) por 1.000 NV nos estados brasileiros em 1998 e 2004.

1998 2004

Até 5,0

5,1 – 10,0

10,1 – 20,0

20,1 – 30,0

30,1 e mais



Figura 3.6 Taxa de equipamentos (Otoscópios) por 10.000 crianças nos estados brasileiros em 1998 e 2004.

Figura 3.7

1998 2004

Até 2,50

2,51 – 4,50

4,51 – 6,50

6,51 – 10,00

10,01 e mais

Taxa de equipamentos (Respirador/Ventilador Infantil) por 10.000 crianças nos estados brasileiros em 1998 e 2004.

1998 2004

Até 0,50

0,51 – 1,00

1,01 – 1,50

1,51 – 2,00

2,01 e mais



Emrelaçãoàdisponibilidadederecursoshumanos,foianalisadaavariaçãopercen-tualdeobstetras,pediatras,enfermeiraseparteirasrepresentandoaatençãoaopartoeàcriança.AdistribuiçãodemédicosdeumaformageralnoPaísédesigual,commaioresconcentraçõesnasregiõeseestadosmaisdesenvolvidoseconomicamente.Asmaioresoportunidadeseducacionaiseaprópriaconcentraçãodosserviçosdesaúdenessasloca-lidadessãofatoresimportantesainfluenciaressadistribuição.Estima-sequenasregiõesSuleSudesteestãoquase80%dasvagasemprogramasderesidênciamédicadoBrasil.Dadaatendênciadessesprofissionaisapermaneceremnolocaldetreinamento,estefatorparecefundamentalparaadesigualdadeexistente59.

OsdadosdaspesquisasAMSde1998e2004mostramqueocorreuumaumentononúmeroginecologistas-obstetrasemtodososestadosdaRegiãoNorte,aqualtemtidoumdéficithistóricodemédicos.Emnoveestadosbrasileirosocorreuumavariaçãonegativanonúmerodeobstetras,trêsnoSudeste,trêsnoNordeste,doisnoCentro-OesteeumnoSul.Onúmerodepediatrastambémtevevariaçãonegativaemnoveestados,cincodosquaisnaRegiãoNordeste.Essareduçãodosobstetrasepediatrasemalgunsestadospodeestarrelacionadaàquedadafecundidadee/oucomamigraçãodessesprofissionaisparaaEstratégiadeSaúdedaFamília,influenciadapelomaiorincentivorelacionadoaesta(Figura3.8).



Figura 3.8 Variação percentual de recursos humanos nos estados brasileiros entre 1998 e 2004

Ginecologista-obstetra Pediatra

Enfermeiro

Variação negativa

0 – 20%

21 – 50%

51 – 100%

Acima de 100%

Comrelaçãoaonúmerodeenfermeiros,aampliaçãodaatençãoprimáriaéumfatorprimordialparaoaumentoobservadoemtodooPaísnoperíodoestudado.Em15estadosoaumentodonúmerodeenfermeirosfoiigualoumaiorque100%.Dentreestes,13sãodasRegiõesNorte,NordesteeCentro-Oeste(Figura3.8).

Onúmerodeparteiras institucionaisreduziunagrandemaioriadosestados,compercentuaisdequedasignificativos,sendoimportanteressaltarqueestassãoparteirascadastradasemalgumestabelecimentodesaúde,oqueapontaparaaqualificaçãodaassistênciaaopartoinstitucional.



Figura 3.9 Variação percentual de parteiras nos estados brasileiros entre 1998 e 2004

Ginecologista-obstetra

Redução maior que 75%

Redução entre 75 e 30%

Redução de 30 a variação nula

Variação positiva


ForammuitososavançosnaPolíticadeSaúdedaCriançanoBrasilnosúltimos20anos.Tantodopontodevistanormativoquantodaimplementaçãodeprogramaseações,essafoiumaáreadedestaqueecomresultadosimportantes,demonstradosporumconjuntodeindicadores,entreosquaissedestacaaacentuadaquedadataxademortalidadeinfantil.

AanálisedeindicadoresdaofertadeserviçosdesaúdeparaogrupoinfantilnoPaístambémseapresentacomoumaopçãoimportante,tendoemvistaapossibilidadedeidentificardesigualdadesnestaatenção,quepodemestarrelacionadasàmanutençãodediferentestaxasdemortalidadenasregiõeseestadosbrasileiros.

AobservaçãodosresultadosdaPesquisadaAssistênciaMédico-Sanitárianosanosde1999e2005mostrouaampliaçãodeaspectosdaestruturanasregiõesmaispobresdoPaísemboraaindapersistamasdesigualdades.Aquedanataxadefecundidade,ocorridacommaiorforçanasRegiõesSudesteeSuldoPaís,foiacompanhadaporumareduçãodeberçoserecursoshumanosanalisados.

AampliaçãodaatençãoprimárianoPaísduranteos20anosdeSUS,aincorporaçãodafilosofiadoPAISCeodesenvolvimentodeoutrasiniciativasparecetertidopesoim-portantenaevoluçãoobservada.



Referências Bibliográficas1 Unicef.Relatóriodasessãoespecialdaassembléiageraldasnaçõesunidassobreacriança.As

metasdasnaçõesunidasparaomilênio.NovaYork:OrganizaçãodasNaçõesUnidas;20022 Unicef.Situaçãomundialdainfância.Sobrevivênciainfantil.NovaYork:Organizaçãodas

NaçõesUnidas;20083 VictoraCG.Intervençõesparareduziramortalidadeinfantilpré-escolarematernanoBrasil.

RevBrasEpidemiol.2001;4(1):3-53.4 Brasil.Constituição(1988).ConstituiçãodaRepúblicaFederativadoBrasil.Brasília,DF:Senado

Federal;1988.5 Brasil.Lein.8080de19desetembrode1990.Dispõesobreascondiçõesparaapromoção,

proteçãoerecuperaçãodasaúde,aorganizaçãoeofuncionamentodosserviçoscorrespondentesedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,20set.1990.

6 Brasil.Lein.8142de28dedezembrode1990.1.DispõesobreaparticipaçãodacomunidadenagestãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)esobreastransferênciasintergovernamentaisderecursosfinanceirosnaáreadasaúdeedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,31dez.1990.

7 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Estatísticasdasaúde:assistênciamédico-sanitária2005.RiodeJaneiro:IBGE;2006.

8 KessnerDM,KalkC,SingerJ.Assessinghealthquality–acasefortracer.NewEnglJMed.1973;288:189-94.

9 DonabedianA.Selectingapproachestoaccessingbyperformance.AnIntroductiontoqualityassuranceinhealthcare.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.p.45-57.

10 AguiarRAT,OliveiraVB.Asreformasnaáreadasaúde:aemergênciadosistemaúnicodesaúdeeaspropostasdemudançasdomodeloassistencial.In:AlvesCRL,AlmeidaMR,editors.Saúdedafamília:cuidandodecriançaseadolescentes.BeloHorizonte:Coopmed;2003.p.1-14.

11 UNICEF,OrganizaçãoMundialdeSaúde.DeclaraçãodeAlma-Ata.In:Conferênciainternacionalsobrecuidadosprimáriosdesaúde,1978,Alma-Ata,Cazaquistão,UniãodasRepúblicasSocialistaSoviéticas.Brasília:OMS,UNICEF;1979.

12 OsisMJMD.PAISM:ummarconaabordagemdasaúdereprodutivanoBrasil.CadSaúdePública.1998;1(supl.14):25-32.

13 Brasil.ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde.AssistênciademédiaealtacomplexidadenoSUS.ColeçãoProgestores–paraentenderagestãodoSUS.Brasília:CONASS;2007.

14 Brasil.MinistériodaSaúde.Programanacionaldeincentivoaoaleitamentomaterno–PNIAM.Brasília:MinistériodaSaúde;1991.

15 ReaMF.TheBraziliannationalbreastfeedingprogram:asuccessstory.IntJGynecolObstet.1990;31:79-82.

16 Brasil.MinistériodaSaúde.Instrumentogerencialdasaúdedamulher,dacriançaedoadolescente:avaliação,sistemadeinformaçãoeprogramação.Brasília:MinistériodaSaúde;1995.

17 LanskyS,FrançaE,IshitaniL,PerpétuoIHO.EvoluçãodamortalidadeinfantilnoBrasil–1980a2005.in MinistériodaSaúde.SaúdeBrasil,2009.

18 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Acompanhamentodocrescimentodedesenvolvimento.3ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.

19 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Aleitamentomaternoeorientaçãoalimentarparaodesmame.3ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.



20 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Assistênciaecontroledasdoençasdiarréicas.2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.

21 Brasil.Ministériodasaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Assistênciaecontroledasinfecçõesrespiratóriasagudas(IRA).2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.

22 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI,UNICEF,OPAS,SociedadeBrasileiradePediatria.Programadeassistênciaintegralàsaúdedacriança.Controlededoençaspreveníveisporimunização.2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1986.

23 Brasil.MinistériodaSaúde/SNPES/DINSAMI.Assistênciaintegralàsaúdedacriança.Guiadomonitor–módulos1a5.Brasília:MinistériodaSaúde;1988.

24 FormigaJFNF.PolíticasdesaúdereprodutivanoBrasil:umaanálisedoPAISM.In:DíazJ,editor.SaúdesexualereprodutivanoBrasil:dilemasedesafios.SãoPaulo:HUCITEC;1999.

25 Brasil.MinistériodaSaúde.Metasdacúpulamundialemfavordainfânciaavaliaçãodemeiadécada,1990–1995.Brasília:MinistériodaSaúde;1997.

26 Brasil.MinistériodaSaúde.SituaçãodacriançanoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;[cited200030nov.];Availablefrom:http://www.saúde.gov.br/programas/scriança/criança/situação.htm.

27 Brasil.Leifederaln.8069de13dejulhode1990.Dispõesobreoestatutodacriançaedoadolescenteedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,16jul.1990.

28 LannesR.Responsabilidadepartilhada–opapeldasinstânciasdoSUSnaorganizaçãodaassistênciaperinatal.Tema.1999(17):2-5.

29 MedinaMG,AquinoR.Avaliandooprogramadesaúdedafamília.In:SousaMF,editor.OssinaisvermelhosdoPSF.SãoPaulo:HUCITEC;2002.

30 Brasil.ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde.Atençãoprimáriaepromoçãodasaúde.ColeçãoProgestores–ParaentenderagestãodoSUS.Brasília:CONASS;2007

31 Brasil.MinistériodaSaúde.NormaOperacionaldoSUS/NOB-SUS96.Dispõesobreapromoçãoeconsolidaçãodoplenoexercício,porpartedopoderpúblicomunicipaledoDistritoFederal,dafunçãodegestordaatençãoàsaúdedosseusmunícipios.DiárioOficialdaUnião,6nov.

32 Brasil.MinistériodaSaúde.Projetoparareduçãodamortalidadenainfância.Brasília:MinistériodaSaúde;1995.

33 Brasil.MinistériodaSaúde.Avaliaçãodoprojetoparareduçãodamortalidadenainfância–PRMI.Brasília:MinistériodaSaúde;1995.

34 PelianoAMTM,RezendeLFL,BeghinN.Comunidadesolidária,estratégiadecombateàfomeepobreza.RevistaPlanejamentoePolíticasPúblicas.1995;12.

35 Brasil.MinistériodaSaúde.Atençãointegradaàsdoençasprevalentesnainfância.Brasília:MinistériodaSaúde;[cited200001dez.];Availablefrom:http://www.saúde.gov.br/programas/scriança/criança/aidpi.htm.

36 Brasil.MinistériodaSaúde.Pactonacionalpelareduçãodamortalidadematernaeneonatal.Brasília:MinistériodaSaúde;2004[cited200821nov.];Availablefrom:http://dtr2002.saude.gov.br/proesf/Site/Arquivos_pdf_word/pdf/Pacto%20Aprovado%20na%20Tripartite.pdf.

37 Brasil.MistériodaSaúde.Agendadecompromissosparaasaúdeintegraldacriançaereduçãodamortalidadeinfantil.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

38 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.399.Defineasdiretrizesoperacionaisdopactopelasaúde.DiárioOficialdaUnião,23fev.2006.

39 Brasil.MinistériodaSaúde.Maissaúdedireitodetodos,2008-2011.2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

40 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaINAMPS/MSn.18de1982.Instituiaobrigatoriedadedoalojamentoconjunto.



41 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1016.InstituioalojamentoconjuntoemhospitaisematernidadesdoSUS.DiárioOficialdaUnião,01set.1993.

42 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.569.Instituioprogramadehumanizaçãonopré-natalenascimento–PHPN.DiárioOficialdaUnião,08jun.2000.

43 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.693.Aprovanormaparaorientaçãoparaimplantaçãodométodomãecanguru,destinadoaofereceratençãohumanizadaaoRNdebaixopeso.DiárioOficialdaUnião,06jun.2000.

44 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaMS/SASn.155.EstabelecediretrizesenormasdoHospitalAmigodaCriança.DiárioOficialdaUnião,15set.1994.

45 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaMS/SASn.756.EstabelecenormasparaoprocessodehabilitaçãodoHospitalAmigodaCriança.DiárioOficialdaUnião,17dez.2004.

46 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.322.Aprovanormasgeraissobrebancodeleitehumano.DiárioOficialdaUnião,27mai.1988.

47 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2193.Defineestruturaeatuaçãodosbancosdeleitehumano.DiárioOficialdaUnião,15set.2006.

48 Brasil.Lein.11.265de03dejaneirode2006.Regulamentaacomercializaçãodealimentosparalactentesecriançasdeprimeirainfânciaetambémprodutosdepuericulturacorrelatos.DiárioOficialdaUnião,04jan.2006.

49 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.822.InstituinoâmbitoSistemaÚnicodeSaúde,oprogramanacionaldetriagemneonatal.DiárioOficialdaUnião,07jun.2001.

50 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2104.InstituinoâmbitodoSUSoProjetoNascer-Maternidades.DiárioOficialdaUnião,21nov.2002.

51 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1091.CriaaunidadedeCuidadosIntermediáriosneonatal,noâmbitodoSUS,paraoatendimentoaorecém-nascidodemédiorisco.DiárioOficialdaUnião,26ago.1999.

52 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1058.Instituiadisponibilizaçãogratuitadacadernetadesaúdedacriança.DiárioOficialdaUnião,05jul.2005.

53 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2800.Instituiaredenorte–nordestedesaúdeperinatal.DiárioOficialdaUnião,19nov.2008.

54 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2.799.InstituiaredeamamentaBrasil.DiárioOficialdaUnião,19nov.2008.

55 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Estatísticasdasaúde:assistênciamédico-sanitária1988.RiodeJaneiro:IBGE;1990.

56 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaMS/SASn.15.DiárioOficialdaUnião,03mar.1995.57 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1101.Estabeleceosparâmetrosdecobertura

assistencialnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde.DiárioOficialdaUnião,13jun.2002.58 Brasil.MinistériodaSaúde.InternaçõesHospitalaresdoSUS.Internaçõesporprocedimentos

obstétricos,1999.Brasília:MinistériodaSaúde;1999[cited200901fev.];Availablefrom:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/piuf.def..

59 PóvoaA,AndradeMV.DistribuiçãogeográficadosmédicosnoBrasil:umaanáliseapartirdeummodelodeescolhalocacional.CadSaúdePública.2006;22(8):1555-64.

4 Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil

Regina Coeli Viola

Sumário

4 Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 111Resumo 113Introdução 113Método 114Resultados e Discussão 114Atenção ao Parto 122Conclusão 128Referências 129



Resumo

Introdução:Ahistóricasituaçãodediscriminaçãodasmulheresnasociedadebra-sileira,assimcomosuasespecificidadesbiológicas,apontamanecessidadedepolíticaspúblicasdesaúdedirecionadasparaessesegmentopopulacional.Objetivos:Analisarasmudançasnomodelodeatençãoàsaúdedamulher,preconizadopeloGovernoFederal,comênfaseparaaspolíticasdeprevençãoevigilânciadaviolência,nos20anosdeSiste-maÚnicodeSaúde(SUS)edescreverasmudançasnacoberturadasaçõesdeatençãoaopré-natal,parto,puerpérioeplanejamentoreprodutivo.Métodos: PesquisadocumentalcombaseemmaterialpublicadopeloGovernoFederal,bemcomobalançoserelatóriosdegestãoelaboradospelaÁreaTécnicadeSaúdedaMulherdoMinistériodaSaúde.Re-visõesdedadosrelativosàatençãoobstétricaeaoplanejamentofamiliarsãoprovenientesdaspesquisasnacionaissobredemografiaesaúdedacriançaedamulher,promovidaspeloMinistériodaSaúde.Resultados e conclusão: NosvinteanosdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)amulherpassaateracessoaumagamadeserviçosqueexpressamabuscapelaintegralidadedaatençãoàsuasaúde.Asaçõesgovernamentaisvoltadasparaasmulherestêminíciocomoaçõespontuais,sãosistematizadasemprogramaverticaletornam-sepolíticanacional,acompanhandoaevoluçãodosistemapúblicodesaúde.Deumaconcepçãorestritaaociclogravídico-puerperal,aelaboração,aexecuçãoeaavaliaçãodaspolíticasnacionaisdesaúdedamulherpassamasernorteadaspelaperspectivadegênero,deraça,deetnia,degeração,deorientaçãoeidentidadesexual,contemplandoaparticipaçãodasociedadecivilorganizadaedediferentessetoresgovernamentais.

Palavras-chaves:SaúdedaMulher;Políticapública;SistemaÚnicodeSaúde(SUS).

Introdução

Ahistóricasituaçãodediscriminaçãodasmulheresnasociedade,reforçadaporou-trasquestõescomopobreza,raça,etnia,orientaçãosexualegeração,assimcomosuasespecificidadesbiológicas,fazemcomqueasmulheressejammaisvulneráveisacertasdoençasecausasdemorte.Frenteaisso,ficaevidenteanecessidadedepolíticaspúblicasdesaúdedirecionadasparaessesegmentopopulacional.

Oobjetivodestetrabalhoéanalisarasmudançasnomodelodeatençãoàsaúdedamulher,preconizadopeloGovernoFederal,comênfaseparaaspolíticasdeprevençãoevigilânciadaviolência,nos20anosdeSistemaÚnicodeSaúde(SUS).

Estetrabalhoaborda,ainda,asmudançasnacoberturadasaçõesdeatençãoaopré-natal,parto,puerpérioeplanejamentoreprodutivoquenãoforaminseridasemoutroscapítulosdestapublicação.

Políticas de atenção à saúde da mulher e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil


Método

Paraorelatodaevoluçãodaspolíticaspúblicasdesaúdevoltadasparaasmulheres,foirealizadapesquisadocumentalcombaseemmaterialpublicadopeloGovernoFede-ral,bemcomobalançoserelatóriosdegestãoelaboradospelaÁreaTécnicadeSaúdedaMulherdoMinistériodaSaúde.

Osdadosrelativosàatençãoobstétricaeaoplanejamentofamiliarsãoprovenientesdaspesquisasnacionaissobredemografiaesaúdedacriançaedamulher,promovidaspeloMinistériodaSaúdeacadadezanos,queestãoinseridasnoprojetoMeasureDHS,conduzidoemescalaglobal.

APesquisaNacionalsobreSaúdeMaterno-InfantilePlanejamentoFamiliar(PNSMI-PF),realizadaem19861,elegeucomopopulaçãoalvotodasasmulheresde15a44anosdeidade,independentementedoestadocivil,eresidentesnosdomicíliosvisitados,oquepodeacarretaralgumprejuízoparaacomparaçãocomasdemaispesquisasrealizadasqueutilizaramcomopopulaçãoalvotodasasmulheresde15a49anos.Entreasreferidaspesquisasobservam-sediferençasnasvariáveislevantadas,oqueimpedeacomparabili-dadeparaasduasdécadasnaíntegra.

TambémsãoutilizadosdadosdosSistemasdeInformaçõesAmbulatoriais(SIA/SUS)eHospitalares(SIH/SUS)doSUS,gerenciadospeloDatasus,edoSistemadeInforma-çõesdeNascidosVivos(Sinasc),gerenciadopelaCoordenaçãoGeraldeInformaçõeseAnáliseEpidemiológica(CGIAE),daDiretoriadeAnálisedaSituaçãodeSaúde(Dasis),daSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS),todosdoMinistériodaSaúde.

Resultados e Discussão

A saúde da mulher e os 20 anos do Sistema Único de Saúde no Brasil

Em1988,oMinistériodaSaúdecelebravaquatroanosdeimplantaçãodoProgramadeAssistênciaIntegralàSaúdedaMulher(PAISM),quemarcavaumarupturaconceitualcomosprincípiosnorteadoresdaspolíticasdesaúdeparaasmulheres,baseadosemsuaespecificidadebiológicaenoseupapelsocialdemãe.

OPAISMfoielaboradoematençãoaosreclamosdomovimentodemulheresefe-ministas,tendoincorporadocomoprincípiosediretrizesaspropostasdeintegralidadeeequidadedaatenção,bemcomodehierarquizaçãoeregionalizaçãodosserviços,nomesmoperíodoemqueoMovimentodeReformaSanitáriaconstruíaoarcabouçocon-ceitualqueembasariaaformulaçãodoSUS.

Concebidocomoprogramavertical,oPAISMpreconizavaqueosserviçosdesaúdefossemdotadosdemeiosadequados, articulando-seosesforçosdoGovernoFederal,estadosemunicípios.Objetivavaorganizara“assistência integralclínico-ginecológica



eeducativa,voltadasparaoaprimoramentodocontrolepré-natal,doparto(incluindooestímuloàamamentação,oalojamentoconjuntoeopartodomiciliarrealizadoporparteirastradicionais)epuerpério;aabordagemdosproblemaspresentesdesdeaado-lescênciaatéaterceiraidade;ocontroledasdoençassexualmentetransmitidas;docâncercérvico-uterinoemamário,eaassistênciaparaconcepçãoecontracepção”.DestacavaqueoMinistériodaSaúde,interagindocomasdemaisinstituiçõespúblicasdosetor,atuariabuscandoaexpansãoeconsolidaçãodarededeserviçosbásicosdeprestaçãodeaçõesintegradasdesaúde,dandoênfaseematividades-chave,identificadasmediantecritériosepidemiológicos.

Noâmbitofederal,asaçõesgerenciaisdoPAISMeramexecutadaspelaCoordenaçãodeSaúdedaMulherqueerapartedaCoordenaçãoMaterno-infantil,refletindoadificuldadeinstitucionalpararompercomantigosparadigmas.NoqueconcerneaoMinistériodaSaúde,paraestegrupopopulacional,osprimeirosseteanosapósacriaçãodoSUSforammarcadospelaelaboraçãodemódulosparasensibilizaçãodegestoreseprofissionaisdesaúde.Tambémforamelaboradasasprimeirasediçõesdasnormastécnicasdasaçõespreconizadasesobrevigilânciaepidemiológicadamortematerna,materiaiseducativos,instrucionais,módulosdeavaliaçãodoprogramaeinstrumentosderegistroqueserviamdebaseparaasaçõesdedesenvolvimentoderecursoshumanos.Adistribuiçãosimbólicademétodosanticoncepcionaiscomrecursosdeorganismosinternacionais;apromoçãodepesquisaseapromoçãodeeventosparadebaterquestõesdemaiorrelevâncianessecampotambémforamrealizadas.AestratégiadeCentroDocenteAssistencialfoiimple-mentadaparaaumentaroimpactodasaçõesdedesenvolvimentoderecursoshumanos,reduzindocustos.

Em1989,teveinícionopaísaorganizaçãodeserviçosparaprestaratençãoàsaúdedasmulhereseadolescentesemsituaçãodeviolênciasexual,poriniciativasmunicipais,oquecontribuiuparadarmaisvisibilidadeaotema.

Oâmbitofederalapresentou,aofinaldessaprimeiradécada,dificuldadesedescon-tinuidadenoprocessodeassessoriaeapoioaosestadosemunicípiosparaodesenvol-vimentodoPAISM.Apartirde1998,asaúdedamulherpassouaserconsideradaumaprioridadedegoverno.Nesseano,aCoordenaçãodeSaúdedaMulherfoidesvinculadadaCoordenaçãoMaterno-infantil,quefoiextinta.

Em2001,reconhecendoasdificuldadesparaconsolidaçãodoSUSeaslacunasqueaindaexistiamnaatençãoàsaúdedapopulação,oMinistériodaSaúdeeditouaNormaOperacionaldeAssistênciaàSaúde2,quenaáreadasaúdedamulherestabeleceuparaosmunicípiosagarantiadasaçõesbásicasmínimasdepré-natal,puerpério,planejamentofamiliareprevençãodocâncerdecolouterino.Paragarantiroacessoàsaçõesdemaiorcomplexidade,previaaconformaçãodesistemasfuncionaiseresolutivosdeassistênciaàsaúde,pormeiodaorganizaçãodosterritóriosestaduais.

Noperíodode1998a2002,oMinistériodaSaúdetrabalhounaperspectivaderesolu-çãodeproblemas,mantendocomoáreasprioritárias:areduçãodamortalidadematerna(atençãoobstétrica,anticoncepçãoevigilânciaepidemiológica);areduçãodamortalidade



femininaporcausasevitáveis(comoocâncerdecolodoúteroeprevençãoetratamentodasDST/Aids)eaintroduçãodeaçõesparaprevençãoetratamentodeagravosresultantesdaviolênciacontramulheres.

Obalanço institucionaldasaçõesrealizadasnoperíodoconsiderouqueaatuaçãosobreoutrasáreasestratégicas,dopontodevistadaagendaampladesaúdedamulhereatransversalidadedegêneroeraça,ficouprejudicada.Noentanto,identificaquehouveavançonosentidodaintegralidade,umavezqueosproblemasnãoforamtratadosdeformaisoladaehouveaincorporaçãodaviolênciasexualcomotemanovo.

Emrelaçãoàviolênciadomésticaesexual,esseperíodofoimarcadopelacriaçãodaCâmaraTemáticasobreViolênciacontraaMulher,compostaporespecialistas;pelaela-boraçãodaprimeiraediçãodanormatécnicadePrevençãoeTratamentodosAgravosResultantesdaViolênciacontraasMulhereseAdolescentes;epelofinanciamentode10projetosparaorganizaçãodeserviçosdeatençãoàsmulheresemsituaçãodeviolência.

AatuaçãodoMinistériodaSaúdenocampodasaúdedamulher,nosquatroanosseguintes,ganhadestaquecomolançamento,em2004,daPolíticaNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedaMulher(PNAISM)3,queadotacomoprincípiosahumanizaçãoeaqualidadedaatençãoqueimplicamnapromoção,reconhecimento,erespeitodosdireitoshumanosdasmulheres,dentrodeummarcoéticoparaagarantiadasaúdeintegraleseubem-estar.

OprocessodeelaboraçãodaPNAISMrefleteumadasgrandesmarcasdessagestão–aatuaçãoarticuladaintraeintersetorialmente,semdescuidardaparceriacomossetoresorganizados da sociedade civil. O documento da política traz a assinatura de outrosórgãosdegoverno,marcadamente,aSecretariaEspecialdePolíticasparaasMulhereseaSecretariaEspecialdePromoçãodaIgualdadeRacial,eaparticipaçãodomovimentodemulheresefeministas,domovimentodemulheresnegrasedetrabalhadorasrurais,sociedadescientíficas,entidadesdeclasse,especialistasdaárea,gestoresdoSUSeagênciasdecooperaçãointernacional.

Estapolíticareafirma,nassuasdiretrizes,algunsprincípiosdoSUS.AsprincipaisdiretrizesdaPNAISMestãoapresentadasnoTabela4.1.



Tabela 4.1 Principais diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher4.

1. A elaboração, a execução e a avaliação das políticas de saúde da mulher deverão nortear-se pela perspectiva de gênero, de raça e de etnia, e pela ampliação do enfoque rompendo-se as fronteiras da saúde sexual e da saúde reprodutiva, para alcançar todos os aspectos da saúde da mulher;

2. A gestão da política de atenção integral à saúde deverá estabelecer uma dinâmica inclusiva, para atender demandas emergentes ou demandas antigas, em todos os níveis assistenciais;

3. O SUS deverá garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde, no contexto da descentralização, hierarquização e integração das ações e serviços. Sendo responsabilidade dos três níveis gestores, de acordo com as competências de cada um, garantir as condições para a execução da política de atenção integral à saúde da mulher;

4. A atenção integral à saúde da mulher implica, para os prestadores de serviço, no estabelecimento de relações com pessoas singulares, seja por razões econômicas, culturais, religiosas, raciais, de diferentes orientações sexuais, entre outros. O atendimento deverá nortear-se pelo respeito a todas as diferenças, sem discriminação de qualquer espécie e sem imposição de valores e crenças pessoais;

5. No processo de elaboração, execução e avaliação das políticas de atenção integral à saúde da mulher deverá ser estimulada e apoiada a participação da sociedade civil organizada, em particular do movimento de mulheres, pelo reconhecimento de sua contribuição técnica e política no campo dos direitos e da saúde da mulher;

6. No âmbito do Setor Saúde, a execução de ações será pactuada entre todos os níveis hierárquicos, visando uma atuação mais abrangente e horizontal, além de permitir o ajuste às diferentes realidades regionais.

APNAISMbuscaconsolidarosavançosnocampodosdireitossexuaisereprodutivos,comênfasenamelhoriadaatençãoobstétrica,naatençãoaoabortamentoinseguro,navigilânciaepidemiológicadamortematerna,noplanejamentofamiliarenocombateàviolênciadomésticaesexual.Eagregaaprevençãodasdoençassexualmentetransmissíveis,otratamentodemulheresvivendocomHIV/Aids;dasportadorasdedoençascrônico-degenerativasedecâncerginecológico.

Apolíticapreencheantigas lacunasao introduzirasaçõesdeatençãoàmulhernoclimatério;comqueixasginecológicas;areproduçãohumanaassistida;asaúdementalegênero;esegmentosdapopulaçãofemininahistoricamentealijadosdaspolíticaspúbli-cas,taiscomo:mulheresemsituaçãodeprisão,mulheresnegras,índias,trabalhadorasdocampoedacidade,naterceiraidade,lésbicasebissexuais,mulheresemeioambiente(asduasúltimassãoaçõesquenãoconstamnotextodapolítica,masforamefetivamentetrabalhadas).

Tambémcontemplaoapoioàparticipaçãodomovimentodemulheresnoprocessodeelaboração,execuçãoeavaliaçãodapolíticadeatençãointegralàsaúdedamulher,peloreconhecimentodesuacontribuiçãotécnicaepolíticanocampodosdireitosedasaúdedamulher.

FoinesseperíodoqueoMinistériodaSaúdedeuinícioàcooperaçãotécnicacomoutrospaísesnocampodareduçãodamortalidadematernaedaviolência,eadotouapolíticadeformaçãoderecursoshumanospormeiodosPólosdeEducaçãoPermanente.



ValedestacarqueoPlanodeAçãodaPNAISM,paraoperíodode2004-20075,noquetangeàatençãoobstétrica,contemplaaçõesinovadoras,taiscomo:

• o lançamentodaPolíticaNacionaldeDireitosSexuaiseDireitosReprodutivoselaboradapelosdiferentessetoresgovernamentaisenvolvidoscomaquestão;

• oPactoNacionalpelaReduçãodaMortalidadeMaterna,estratégiaque integraosdiferentessetoreseinstânciasdegovernoàumamplolequedeorganizaçõesrepresentativasdasociedadecivilparadarrespostasabrangentesemultisetoriaisàesseseventos;e

• aexpansãoequalificaçãodebancosdesangueedosserviçosdeatendimentomóveldeurgência.

Noquedizrespeitoàatenção integradaehumanizadaàsmulhereseadolescentesemsituaçãodeviolênciadomésticaesexual, teminício,nesseperíodo,aorganizaçãodanotificaçãocompulsóriadoscasosdeviolênciacontramulhereseéintensificadaacriaçãodeserviçosdesaúde, incorporandooconceitoderede.Esses serviçosdevematuardeformaarticuladacomosdiversossetores,serviçoseorganizaçõesque,diretaouindiretamente,contribuemcomaassistência,aexemplodasDelegaciasdaMulheredaCriançaeAdolescente,InstitutosMédico-Legais,MinistérioPúblico,asestruturasdoSistemaÚnicodeAssistênciaSocial(SUAS),sociedadescientíficas,casas-abrigo,gruposdemulheres,creches,entreoutros.Incluem,ainda,asaçõesdeprevençãoasDST/Aids,dahepatiteBedagravidez;promovendooempoderamentofemininoeanão-repetiçãodoscasosdeviolência.

Assim,nesseperíodo,observam-seavançosnosentidodaintegralidade;dapromoçãodemudançasdeparadigmas,particularmente,daatençãoobstétricaedocâncercérvico-uterino;edainstitucionalizaçãodaPNAISM,tendoinícioodesenvolvimentodeaçõesvoltadasparaosetordesaúdesuplementarsobreotema.

Aindaem2004,aSecretariaEspecialdePolíticasparaasMulheres3,daPresidênciadaRepública,promoveuaIConferênciaNacionaldePolíticasparaasMulheres,queen-volveudiretamentemaisde120milmulheresbrasileiras,detodoopaís.Estaconferênciaconstituiuummarcohistóricoparaaconsolidaçãodaspolíticaspúblicasparaasmulheresbrasileiras,colocando-ascomopartesdeumaPolíticadeGoverno.

Em2007,oPlanoIntegradodeEnfrentamentodaFeminizaçãodaAidseoutrasDSTeoPactoNacionaldeEnfrentamentodaViolênciacontraMulheres6,produtosdaparceriaentreoMinistériodaSaúdeeaSecretariaEspecialdePolíticasparaasMulheres,mostramaincorporaçãodoconceitodereduçãodasvulnerabilidades.

JáaPolíticaNacionaldePlanejamentoFamiliar,lançadanomesmoano,apresentaumadiretrizdeatuaçãojuntoaosetorprivado,pormeiodoProjetoFarmáciaPopular,paragarantiraampliaçãodacoberturadessaaçãodesaúde.

Comrelaçãoàviolência,noperíodode2007-2008,foramintensificadososesforçosparaaorganizaçãode270serviçosparaaatençãointegralàsaúdedamulhereode-senvolvimentodeestratégiapara institucionalizaçãodesta linhadeação,agregandoaviolênciacontraasmulheresàreduçãodamortalidadematernaeaocontroledocâncer



docolodeúteroedamama,indicadoresdoPactopelaVida,queéocompromissoentreosgestoresdoSUSemtornodeprioridadesqueapresentamimpactosobreasituaçãodesaúdedapopulaçãobrasileira.

NoIIPlanoNacionaldePolíticasparaasMulheres7,publicadoem2008,oscapítulos“Saúdedasmulheres,direitossexuaisedireitosreprodutivos”e“Enfrentamentodetodasasformasdeviolênciacontraasmulheres”espelhamoscompromissosassumidospeloMinistériodaSaúdecomodesenvolvimentodeumconjuntodeaçõespara:

• institucionalizarapolítica(publicaçãodaportariaqueregulamentaavigilânciaepidemiológicadamortematernaeaqueregulamentaofuncionamentodosser-viçosdeatençãoaoparto);

• aprofundarosprocessosdemudançasdeparadigmas;• efetivaraspolíticaslançadasnoanoanterior;• iniciare/ouconsolidaraorganizaçãodaatençãoàsaçõesdesaúde,introduzidasnos

quatroanosanteriores,buscandoaintegralidade(climatério,queixasginecológicas,saúdementalegênero,reproduçãohumanaassistida,mulheresemsituaçãodeprisão,mulheresnegras,índias,mulhernaterceiraidade,lésbicasebissexuais);e

• incorporarnovossegmentospopulacionais,taiscomo:mulhercomdeficiência,transexuais,ciganas,mulheresvivendonarua,mulheresdocampoefloresta.

Osdoisúltimosanosdestadécadacaracterizam-sepelaincorporaçãodaidentidadedegêneroeapreocupaçãocomareduçãodavulnerabilidade,comodiretrizesnaelabo-raçãodaspolíticasnacionaisdesaúdedamulher,ampliandocadavezmaisolequedeaçõesdesaúdeofertadas,contribuindoparaqueasmulheresbrasileirasavancemnassuasconquistas,naperspectivadasaúdecomodireitodecidadania.

Pré-natal

Noperíodode1996a2006,anteseapósacriaçãodoSUS,houveumadiminuiçãoconsiderávelnaporcentagemdemulheresquenãohaviamrealizadonenhumaconsultadepré-natal,passandode26%para1,3%,segundoaspesquisasnacionaisdedemografiaesaúde1,8,9.

Nessemesmoperíodo,houveaumentonarealizaçãodeaomenosseisconsultasdepré-natal,conformerecomendaçãodoMinistériodaSaúde,passandode66%para77%dasgestações.AcoberturamaiselevadafoiobservadanaregiãoSudeste(84,7%)eamaisbaixanaRegiãoNorte(61%)8,9.

Oacessoaopré-natalvemsemantendomaiornoextratourbanodoquenorural.Em2006,asproporçõesdemulheresquenãorealizaramnenhumaconsultanomeiourbanoenoruralforam0,8e3,6%,respectivamente,edasquerealizarampelomenosseisconsultasforam80%e66%,respectivamente9.

Noperíodode1996-2006,foiobservadoumaumentonaproporçãodegestantesquerealizaram a primeira consulta de pré-natal no primeiro trimestre, passando de 66%



para83%dasgravidezes.AproporçãomaiselevadafoiobservadanaRegiãoSul(87%),enquantoamaisbaixafoinaRegiãoNorte(74%)8,9.

Nomesmoperíodo,otempomédiodegestaçãonaprimeiraconsultapassoude2,9para2,3mesesparaoPaíscomoumtodo.AsmédiasmaiselevadasforamobservadasnasRegiõesNorte(2,7meses)eNordeste(2,6meses)8,9.

Ressaltam-seosavançosnaadesãoaocartãopré-natal.Em1996,51%dasgestantesentrevistadasportavamocartãodagestante,enquantoem2006estaproporçãopassoupara94,5%8,9.

ATabela4.2mostraaevoluçãodadistribuiçãopercentualdenascidosvivossegundoaidadegestacionalàépocada1ªconsultapré-natal,pornúmerodeconsultasdepré-natalrealizadapelamãeeexistênciadecartãodepré-natal,considerandooscincoanosanterioresàsentrevistas1,8,9.

Tabela 4.2 Distribuição percentual de nascidos vivos segundo número de consultas de pré-natal realizada pela mãe e existência de cartão de pré-natal.

Informações sobre o pré-natal

Ano da entrevista

1986 (%) 1996 (%) 2006 (%)

Com pré-natal 74 85,6 98,7

Com 4 consultas ou mais (a) 77,0 90,0

Com 6 consultas ou mais (a) 66,0 77,0

Com cartão (a) 51,0 94,5

(a) Dado não disponível no relatório da PNSMIPF 1986.Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9 (dados referentes aos cinco anos anteriores às entrevistas).

APNDS2006demonstraqueéuniversaladeterminaçãodapressãoarterialseguidadatomadadepesoduranteasconsultasdepré-natal,poisessesprocedimentosforamrealizadosemmaisde98%dasgravidezes, independentementedascaracterísticasso-ciodemográficasavaliadas.Ressalta-sequeestesresultadossereferemàrealizaçãodosprocedimentosempelomenosumaoportunidadeaolongodopré-natal9.

Oexamedeurinaémenosreferido(86,3%)doqueosexamesdesangue(91,3%)emtodasassituaçõesanalisadas.Em61,8%dasgestações,amulherfoiinformadasobreamaternidadedereferênciaparaoparto9.

ATabela4.3apresentaadistribuiçãopercentualdenascidosvivoscujasmãesfizerampelomenosumaconsultadepré-natal,segundoatividaderealizadanopré-natal,referenteaoscincoanosanterioresàentrevista9.



Tabela 4.3 Distribuição percentual de nascidos vivos cujas mães fizeram pelo menos uma consulta de pré-natal, segundo atividade realizada durante o pré-natal (2001-2006).

Atividade 2006 (%)

Foi pesada 98,5

Foi medida a pressão arterial 99,2

Fez exame de sangue 91,3

Fez exame de urina 86,3

Foi informada sobre a maternidade a que deveria ir no momento do parto 61,8

Fonte: PNDS, 2008 (dados considerando os cinco anos anteriores à entrevista).

AsinformaçõesdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)nosúltimosanostambémmostramumincrementoconsideráveldonúmerodeconsultaspré-natalrealizadaspormulheresquerealizamopartonoSUS,conformeindicadonaTabela4.4.

Tabela 4.4 Razão entre o número de consultas de pré-natal e partos no SUS, Brasil e Regiões – 1995 a 2007.

Regiões

Anos

995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004* 2005 2006 2007

Norte 1,1 1,2 1,5 1,6 1,9 2,9 3,1 3,6 4,2 3,3 5,5 5,7 6,6

Nordeste 0,8 1,0 1,2 2,0 2,1 2,4 2,6 3,2 4,0 3,3 4,3 5,1 5,5

Sudeste 1,4 2,0 2,9 4,5 4,9 5,7 5,8 5,8 6,6 5,2 6,4 6,3 6,4

Sul 2,2 2,3 2,5 3,5 3,6 4,4 4,8 4,6 5,1 4,3 5,1 5,2 5,4

Centro-Oeste 1,9 1,9 2,2 4,2 4,7 4,2 5,2 5,3 5,6 3,7 6,7 6,6 8,5

Brasil 1,2 1,6 2,0 3,1 3,5 4,0 4,2 4,4 5,1 4,1 5,4 5,7 6,2

Fonte: SIA/SIH – Datasus – MS* No ano de 2004 ocorreram eleições municipais.

Apesardosavançosemtermosdecoberturadopré-natalecaptaçãoprecocedasges-tantes,aqualidadedaatençãodevesermelhorada.Essanecessidadeéevidenciadapelaincidênciadesífiliscongênita,pelofatodassíndromeshipertensivasviremsemantendocomoaprimeiracausademortematernaeaindapelamortalidadeporcausasperinataisrepresentarocomponentemaisexpressivodasmortesnoprimeiroanodevida,estandointimamenteligadaàqualidadedaatençãoprestadaduranteopré-natal,nopartoeaorecém-nascido.

Puerpério

Noperíodode1996a2006,foiobservadoumaumentonacoberturadaatençãoaopuerpérioquepassoude28%para39%dasgestantes,evidenciando,entretanto,queamesmaaindanãoestáconsolidadanosserviçosdesaúde8,9.



Atenção ao Parto

No Brasil, historicamente, a assistência obstétrica tinha um forte componente denascimentosdomiciliares.Apartirdadécadade1940,teveiníciooprocessodeinstitu-cionalizaçãodoparto,tornandoopartoumeventomédico.

Adespeitodosavanços,atransferênciadospartosparaoambientehospitalarinstitu-cionalizouprocedimentosquesetornaramrotinamesmoantesdeteremsuaefetividadecomprovada.Alemdisso,práticasadequadasparaumbomacompanhamentodotrabalhodeparto,comoousodopartograma,nãosãorealizadas.Esseconjuntodeatitudescon-tribuiuparaaconstruçãodomodelodeatençãoobstétricaatual,quesecaracterizapelaintensamedicalizaçãoepelasintervençõesdesnecessárias,que,comfrequência,geramiatrogenias.Porvezes,ocorreaindaoisolamentodagestantedeseusfamiliares,afaltadeprivacidadeeodesrespeitoàsuaautonomia.

Reflexodessatendênciafoiocrescimentodastaxasdecesárea,quealcançaramva-loresaltosemmuitosestadosbrasileirosaindanadécadade1980.APNMIPFrealizadaem19861 identificouumataxadecesáreade31,6%paraoBrasil.Acesárearealizadaporrazõesclínicastemumgrandepotencialdereduziramorbimortalidadematernaeperinatal.Noentanto,oexagerodesuapráticapodeterefeitooposto10.Essaprofundadistorçãonapráticamédicabrasileiraédeterminadapormúltiplosfatores–históricos,estruturais,conjunturais–eexpressamasinter-relaçõesentreasquestõesdegêneroeapráticamédica.

Entreosfatoresdeterminantesrelacionadosàinstituiçãoeaosmédicos,destacam-se:omaiorpagamentodoshonoráriosprofissionaisparaacesáreapeloInamps,aeconomiadetempo,ainsegurançademédicosdevidaatreinamentoobstétricoinsatisfatório,earealizaçãoclandestinadalaqueaduratubárianomomentodoparto.APNDS,realizadaem1996,mostrouquequatroemcadacincodaslaqueadurasdetrompaforamrealizadasduranteacesariana8.

Apósanosdestaprática,instituiu-seumaculturapró-cesáreanapopulaçãoemgeraleentreosmédicos,fortalecendoacriaçãodemitosemtornodessapráticacirúrgica.

Astaxas(%)decesáreatantonoSUS,comonaSaúdeSuplementar,vêmaumentandoprogressivamentedesde1999,colocandoopaísnaposiçãodecampeãoouvice-campeãomundialdeoperaçõescesarianas10.

NoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),ondesãoatendidos76%dototaldepartos,astaxasdecesáreaaumentaramde25%em1999para32%em2007(Figura4.1).



Figura 4.1 Evolução das taxas de cesárea (%) no SUS, segundo regiões brasileiras, 1999-2007.

15

17

19

21

23

25

27

29

31

33

35

1999 2000

Brasil

Sudeste

Norte

Sul

Nordeste

Centro-Oeste

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fonte: Sinasc/CGIAE/DASIS/SVS/MS *1996 = Dados preliminares

Nosetordesaúdesuplementar,ataxadecesáreaaumentoude64,5%em2003para83,7%em200611.

Ataxa(%)totaldecesáreas–incluindoSUSeserviçosprivados–erade40%em1996,reduziupara37%em1999eaumentoupara45%em20061(Figura4.2).

1 Nos vinte anos que antecedem a PNDS 2006 verifica-se um aumento gradual na cobertura de atenção ao parto até atingir a universalidade (PNMIPF 1986, PNDS 1996 e 2006).



Figura 4.2 Evolução das taxas (%) de cesárea (SUS e serviços privados) segundo regiões brasileiras, 1996 – 2006

20

25

30

35

40

45

50

55

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006*

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste

Fonte: Sinasc/CGIAE/DASIS/SVS/MS *1996 = Dados preliminares

APNDS2006revelaumaquestãoquetemagravadooquadrodaatençãoaopartonoBrasil:ofatodessaatençãonãoservistacomoobjetodeumtrabalhoemequipe.Agrandemaioriadospartosfoiassistidapormédico(89%).Poroutrolado,aenfermeiraobstetra,profissionalresponsávelpeloatendimentoaopartonormalemváriospaíses,époucoencontradanocenáriodospartosnoBrasil,conduzindoapenas8,3%doscasos,fatomaisfrequentenasregiõesNorte(21%)eNordeste(14%)9.

As maiores percentagens de parto domiciliar foram observadas na região Norte(7,5%),entremulherescomnenhumaescolaridade(8,4%)eentreaquelasquenãorea-lizaramconsultasdepré-natal(32%),sugerindoqueessasmulheresnãotêmacessoaosbenssociais.Essespartosgeralmentesãoacompanhadosporparteirastradicionaisqueenfrentamdificuldadesnarealizaçãodoseutrabalho,principalmente,porquenãotêmvínculosformaiscomosserviçospúblicosdesaúde9.

SegundoosdadosdaPNDS2006,oproblemadaperegrinaçãodasmulheresnomomen-todopartovemsendosuperado,umavezque90%dosnascimentosocorreramnoprimeiroserviçoprocurado,comdestaqueparaaregiãoSul,ondeestaporcentagemfoide96%9.

No que concerne aos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde paragarantirumaatençãohumanizadaaoparto,aPNDS2006mostraqueapenas28%dasgestantestiveramacessoamedidasfarmacológicasenãofarmacológicasparaoalíviodadore16%àpresençadeacompanhantenomomentodoparto9.

Aprobabilidadedeumamulherteradoratenuadanotrabalhodepartofoiaproxima-damente60%maiornosistemaprivadodoquenopúblico.Menosde10%dasmulherespuderamcontarcomumacompanhantenoSUS,comparadoa35%nosistemaprivado9.



Asduaspráticasapresentam-semaisfrequentescomaelevaçãodaidade,masnãocomoaumentodonúmerodefilhos.Osdiferenciaisregionaiseurbano/ruraissóforammarcantesnoquedizrespeitoaoalíviodador:enquantonoSudeste42%dasmulheresorelataram,noNorteeNordeste,apenas17%e16%ofizeram,respectivamente9.

SegundoaPNDS2006,em76%dasgestaçõesopartofoirealizadonoSUS,sendoamaiorcoberturanaregiãoNordeste(86%)eamenornoSudeste(70%).Aescolaridadeseapresentacomoodiferencialmaismarcantedarealizaçãodaassistêncianosistemapúblicoouprivadonomomentodoparto:osetorprivadoesuplementardesaúderespondeuporquase81%dospartosdemulherescom12oumaisanosdeestudo,enquantooSUSres-pondeuporpelomenos86%dospartosdemulherescommenosdenoveanosdeestudo9.

Planejamento Reprodutivo

NoBrasil,oconhecimentodemétodosanticoncepcionaisvemsemantendopratica-menteuniversal,observando-seumaumentogradualdonúmerodemétodosconhecidos,sendoosmétodosmodernosmaisdisseminadosdoqueostradicionais,desdeoiníciodadécadade19801,8,9.

ConformeaPNDS20069,onúmeromédiodemétodosconhecidoséemtornode10.Acamisinhamasculinaeapílulasãoosmétodosmaiscitados,mostrandograndediferençaemcomparaçãocomosresultadosencontradosem1986,quandoapílulaeaesterilizaçãofemininaseapresentavamcomoosmétodosmaisconhecidos.

APNDS2006mostraque81%dasmulheresemidadefértilfazemusodeanticoncep-cionais.Umgrandeaumentofoiverificadonos20anosanterioresàpesquisa,dadoqueaprevalênciaobservadaem1986foide66%.Estaprevalênciaéconsideradaextremamentealtasecomparadacomadeoutrospaísesquejáatingirambaixosníveisdefecundidade,comoéocasodoBrasil1,9.

Ousodeanticoncepcionais,segundootipodemétodo,paratodasasmulheresemidadefértileparamulheresemidadefértilunidasaumcompanheiro,noperíodode1986a2006sofreuumamudançaprofundadepadrão(Tabela4.5).

Tabela 4.5 Proporção (%) de mulheres em idade fértil (total e mulheres atualmente unidas) fazendo uso de algum método anticoncepcional, Brasil, 1986, 1996 e 2006.

Grupo de mulheres

Ano

1986* (%) 1996** (%) 2006** (%)

Mulheres em idade fértil (MIF) 43,5 55,4 67,8

MIF atualmente unidas 65,8 76,7 80,6

*População de 15 a 44 anos. **População de 15 a 49 anos.Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9.



Em1986,osprincipaismétodoscontraceptivosutilizadospormulheresemidadefértilunidaseramlaqueadurastubárias(27%)epílula(25%;Tabela4.6).Em1996,observou-seumaumentodaprevalênciadaesterilizaçãopara40%ediminuiçãodousodapílulapara20%1,8.

APNDS2006mostraque29%dasmulheresemidadefértilunidasestavamesterili-zadas,25%utilizavampílulas,12%recorriamàcamisinhamasculina,5%tinhamcom-panheirovasectomizado,4%faziamusodeinjetáveis,2%DIUeapenas3%utilizavammétodostradicionais9.

Houveumareduçãosignificativanopercentualdemulhereslaqueadaseumaumentodosdemaismétodosmodernos,marcadamentedosinjetáveisedaquelesutilizadospelohomem:acamisinhamasculinaeaesterilizaçãomasculina.

Tabela 4.6 Proporção (%) de mulheres em idade fértil (total e mulheres atualmente unidas) fazendo uso de algum método anticoncepcional, segundo o tipo de método, Brasil, 1986, 1996 e 2006.

Método ***

Todas as mulheres Mulheres atualmente unidas

1986 1996 2006 1986 1996 2006

Esterilização feminina 17,2 27,3 21,8 26,9 40,1 29,1

Esterilização masculina 0,5 1,6 3,3 0,8 2,6 5,1

Pílula 17 15,8 22,1 25,2 20,7 24,7

DIU 0,7 0,8 1,5 1,0 1,1 1,9

Injeção 0,4 1,1 3,5 0,6 1,2 4,0

Implantes - 0.0 0,1 - 0,0 0,1

Camisinha masculina 1,1 4,3 12,9 1,7 4,4 12,2

Camisinha feminina - - 0,0 - - 0,0

Diafragma - 0,0 - - 0,0

Creme, óvulos - 0.0 - - 0,0

Pílula do dia seguinte - - 0,0 - - 0,0

Tabela/abstinência periódica** 2,8 2,0 0,8 4,0 3,0 1,1

Coito interrompido 3,2 2,1 1,5 5,0 3,1 2,1

Métodos vaginais* 0,1 0,1 - - 0,1 -

Outro método**** 0,3 0,2 0,2 0,5 0,3 0,3

Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9.*Os métodos vaginais incluem diafragma, espuma e tabletes.**Abstinência periódica inclui tabela, billings e temperatura. *** Se mais de um método é reportado, considera-se o método mais efetivo.**** Inclui outros métodos modernos e tradicionais não especificados no questionário, tais como adesivo hormonal, anel vaginal, chás, ervas, ducha vaginal etc.



Em1986,aprevalênciadeusodemétodosanticoncepcionaisporgrupodeidade,entreasmulheresunidas,configuraumacurvaconvexaqueatingeseupontomáximoaos30-34anos(Tabela4.7).Nogrupodasmulheresde15a19anos,7,7%faziamusodealgummétodo,quaseexclusivamentedepílulas1.Essaprevalênciaeramaiornaáreaurbana,nasregiõesSuleSudeste,nasmulherescommaisanosdeestudoecommaisfilhos1.

Em2006,aprevalênciaporgrupodeidade,entreasmulheresunidas,configuraumacurvaconvexaqueatingeseupontomáximoaos40-44anos,emgrandemedidadevidoàesterilizaçãofeminina.Verifica-seumgrandeaumentonapercentagemdemulheresde15a19anosfazendousodealgummétodo,quepassoupara36,7%.Ocomportamentodessegrupoetáriotambémapresentamudanças,commaiorpresençadapílulaedacamisinhamasculina(18%e13,9%,respectivamente)9.

Nomesmoano,nãoforamobservadasdiferençasnaprevalênciaentreregiões,áreasderesidênciaesubgruposdefinidospelacordapele.Observa-sediferencialporníveldeinstrução,emboradepequenamagnitude,poisopercentualdeusovariaentre76%,nogruposemescolaridade,e82%,nodemulherescom12anosoumaisdeestudo9.Entretanto,considerandooconjuntodemétodos,observam-sevariaçõessubstanciais,particularmentepelocomportamentodaesterilização.

Observou-semaiorprevalênciadaesterilizaçãonasáreasrurais,nasregiõesondeasmulherestêmcondiçõessocioeconômicasmaisprecárias,entreasmulheresnegras,commenorescolaridade,commaioridadeemaiornúmerodefilhosvivos.Maisde20%dasmulherescomatédoisfilhosjáseencontramesterilizadase,entreasmulherescom3a4filhos,essepercentualalcança62%9.

Jáaprevalênciadeusodaesterilizaçãomasculinaedacamisinhamasculinacresceacentuadamentecomoaumentodaescolaridade.Nogrupodemulherescom12emaisanosdeestudo,elaalcança,respectivamente,11%e16%,oqueindicaumatendênciaemdireçãoaoestabelecimentodeumnovopadrãodecomportamento:oaumentodaparticipaçãomasculinanapráticaanticoncepcional9.

Noqueconcerneàidadenaépocadaesterilização,verifica-seumaumentogradualnapercentagemdelaqueadurasrealizadascommenosde25anoseumareduçãogradualdafaixaetáriademaiorconcentração(Tabela4.7).

Tabela 4.7 Distribuição (%) de mulheres esterilizadas segundo idade à época da esterilização, Brasil, 1986, 1996 e 20061, 8, 9.

Idade

Ano

1986 (%) 1996 (%) 2006 (%)

< 25 anos 16,1 20,5 27,5

25-29 anos 23,8 36,6 35,9

30-34 anos 37,7 27,9 24,0

35-39 anos 18,7 12,2 9,5

40 ou mais 3,7 2,7 3,2

Fonte: PNSMIPF, 1986; PNDS, 1997 e PNDS, 20081,8, 9.



Poroutrolado,em2006,adistribuiçãodaidadenaépocadaesterilizaçãosegundoonúmerodeanostranscorridosdesdeacirurgia,mostraquenosperíodosmaisrecentesémenoropercentualdemulheresesterilizadascomidadesmaisprecoces,oquesetraduzporumaumentodaidademedianaàesterilização,aocontráriodoquefoiobservadoem19869.

Comrelaçãoàsfontesdeobtençãodemétodosanticoncepcionaismodernos,verifica-sequeasfarmáciascontinuamsendoafontemaisimportantedeobtençãodosmétodoshormonais(76%pílulae75%injeções)edacamisinhamasculina(66%)9.

JáosserviçosdesaúdedoSUSsãoosgrandesresponsáveispeloprovimentodaeste-rilizaçãofemininaedoDIU,enquantoosserviçosdesaúdeprivadosaparecemcomoolocalpredominantederealizaçãodaesterilizaçãomasculina9.

Em2006,maisde85%dasmulheres,independentementedaidade,afirmavaconhecerousodacamisinhamasculinacomoduplaproteção,ouseja,tantoparaevitaragravidez,comoparaseprotegerdedoençassexualmentetransmissíveiseAids,Esseconhecimentotendeacrescerconformeaumentaaescolaridade,comexceçãodafaixaetáriade15-24anos,com12anosoumaisdeestudo.Mas,efetivamente,apenas27,1%dasmulheresquetiveramrelaçãosexualnosúltimos12mesesutilizaramcamisinhamasculinaoufemininanaúltimarelaçãosexualocorrida.Quantomaisjovemamulher,maiorfoioseuuso9.

Comrelaçãoàconsistênciadousodacamisinhamasculinaentremulheressexual-menteativasnosúltimosdozemeses,foielevadoopercentualdemulheresquenuncausaramcamisinha,daordemde58%,informaçãodamaiorrelevânciaparaaprevençãodasDST/Aids9.

NosúltimosdezanosqueantecederamaPNDS2006verificou-seumdecréscimosignificativonapercentagemdenascimentosquenão foramplanejados,passandode50%para17,6%.Essasituaçãopodeestarocultandoaocorrênciadeabortamentosemcondiçõesinseguraseconsequentemente,oaumentodoriscodemorteporestacausa8,9.

Conclusão

AcriaçãodoSUS,quetemcomoprincípiosaintegralidade,amunicipalizaçãoeocontrolesocial,contribuiuparaaexpansãoereorganizaçãodasaçõeseserviçoseestabe-leceumecanismosparaqueaspolíticaspúblicasajustadasàsnecessidadesdapopulaçãotenhamsuacontinuidadegarantida.

Destaforma,foramcriadascondiçõesfavoráveisparaaelaboraçãodeumaPolíticaNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedaMulher,norteadapelaperspectivadegênero,deraça,deetnia,degeração,deorientaçãoeidentidadesexual.

OBrasilalcançoucoberturasuniversaisdepré-natalepartoassistido,assimcomoumaaltaprevalênciadeusodosmétodosanticoncepcionais,concomitanteaumamudançaprofundanopadrão,observando-seumareduçãosignificativanopercentualdemulhe-reslaqueadaseumaumentodosdemaismétodosmodernosdisponíveis,marcadamente



daquelesutilizadospelohomem.Observa-seumaexpansãodosserviçosdeatençãoàmulheremsituaçãodeviolênciaabrangendotodasasregiõesdopaís.

Estãocolocadosdesafiosdeconsolidarosavançosapresentadosnaorganizaçãodosserviços,acelerandoaqualificaçãodasaçõesofertadasedemanterodiálogocomosdiferentesatores,ampliandoolequedeaçõesdesaúdedamulher,deformaacaminharcadavezmaisnosentidodegarantirosseusdireitossexuaiseosdireitosreprodutivos,nocontextodofortalecimentodoSUS.

Referências1 SociedadeCivildeBem-estarFamiliarnoBrasil.Pesquisanacionalsobresaúdematerno-infantil

eplanejamentofamiliar.RiodeJaneiro,1986.2 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaMS/GMn.95,de26jan.2001.NormaOperacionalda

AssistênciaàSaúde/SUS–NOAS-SUS01/01.(anexo).3 Brasil.PresidênciadaRepública,SecretariaEspecialdePolíticasparaasMulheres.IPlano

nacionaldepolíticasparaasmulheres..Brasília:PresidênciadaRepública;2004.4 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAções

ProgramáticasEstratégicas.Políticanacionaldeatençãointegralàsaúdedamulher:princípiosediretrizes.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.

5 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas,Mulher.ÁTdSd.Planodeaçãoparaoperíodo2004a2007.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.

6 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde.PlanointegradodeenfrentamentodafeminizaçãodaepidemiadeAidseoutrasDST.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.

7 Brasil.PresidênciadaRepública,SecretariaespecialdePolíticasparaasMulheres.IIPlanonacionaldepolíticasparaasmulheres.Brasília:PresidênciadaRepública;2008.

8 Bemfam,SociedadeCivilBem-EstarFamiliarnoBrasil.Pesquisanacionalsobredemografiaesaúde1996–PNDS1996.RiodeJaneiro:Bemfam;1997.

9 Brasil.MinistériodaSaúde,Cebrap.PNDS,Pesquisanacionalsobredemografiaesaúdedacriançaedamulher–2006.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

10 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadepolíticasdeSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas.Áreatécnicadesaúdedamulher.Parto,abortoepuerpério:assistênciahumanizadaàmulher.Brasília:MinistériodaSaúde;2001.

11 Brasil.MinistériodaSaúde,AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar.Cadernodesaúdesuplementar,beneficiários,operadoreseplanos.RiodeJaneiro:ANS;2006.

12 CorreaSO,PiolaSF.Balanço1998-2002–Aspectosestratégicos,programáticosefinanceiros.Brasília:MinistériodaSaúde;2003.

13 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher.Relatóriodegestão2003-2006:Políticanacionaldeatençãointegralàsaúdedamulher.Brasília;2007

14 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadePolíticasdeSaúde,DepartamentodeGestãodePolíticasEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher.Prevençãoetratamentodosagravosresultantesdaviolênciasexualcontramulhereseadolescentes.1ed.Brasília:MinistériodaSaúde;1998.

15 Brasil.MinistériodaSaúde.Políticademorbimortalidadeporacidenteseviolência.Brasília:MinistériodaSaúde;2001.



16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadePolíticasEstratégicas,DiretoriadeAçõesProgramáticaseEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher.Violênciaintrafamiliar:orientaçõesparaapráticaemserviço.Brasília:MinistériodaSaúde;2002.

17 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedaMulher.Prevençãoetratamentodosagravosresultantesdaviolênciasexualcontramulhereseadolescentes.2ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

18 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas.Atençãointegralparamulhereseadolescentesemsituaçãodeviolênciadomésticaesexual:matrizpedagógicaparaformaçãoderedes.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.

19 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde,DepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicas.Direitossexuaisedireitosreprodutivos:umaprioridadedogoverno.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

20 Brasil.MinistériodaSaúde,ProgramaNacionaldeControledeDoençasSexualmenteTransmissíveiseAids.Basestécnicasparaeliminaçãodasífiliscongênita.Brasília:MinistériodaSaúde;1992.

21 FagundesA,etal.AoperaçãocesáreanoBrasil:incidência,tendências,causas,consequênciasepropostasdeação.CadSaudePublica.1991;7:150-73.

22 Brasil.PresidênciadaRepública,SecretariaespecialdePolíticasparaasMulheres.IIPlanonacionaldepolíticasparaasmulheres.Brasília:PresidênciadaRepública;2008.

23 Brasil.PresidênciadaRepública,SecretariaEspecialdePolíticasparaasMulheres.Pactonacionalpeloenfrentamentoàviolênciacontraamulher.Brasília:PresidênciadaRepública;2007.

24 Brasil.ConselhoNacionaldeSecretáriosdeSaúde.ParaentenderagestãodoSUS.Brasília:ParaentenderagestãodoSUS;2003

25 Brasil.MinistériodaSaúde,ConselhoNacionaldeSecretáriosMunicipaisdeSaúde.OSUSdeAaZ,garantindosaúdenosmunicípios.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

5 HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil

Maria Cristina Pimenta, Ivo Brito

Sumário

5 HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil 131Resumo 133Introdução 133Metodologia 135Resultados 135Discussão 149Considerações finais 152Referências 153



Resumo

Introdução: A epidemia de HIV/Aids emergiu como um dos mais importantesproblemas de saúde pública das últimas décadas, tornando-se um foco para iniciati-vasdepolíticaspúblicaseparaaorganizaçãodasociedadecivilnoBrasil.Arespostabrasileira à epidemia de Aids foi construída sobre princípios fundamentais, que seexpressamtantonaimplementaçãodosdiversosprogramasgovernamentais,comonamobilizaçãodasociedadeciviledocontrolesocialpreconizadosnosprincípiosdoSUS.Objetivo: O objetivo deste artigo é analisar o contexto político e social da respostabrasileiraàepidemiadoHIV/AidsnoBrasiledimensionarosseuspossíveisimpactosnaconstituiçãodoSistemaÚnicodeSaúde.Métodos: Oartigoanalisaasprincipaistendências da epidemia de HIV/Aids no Brasil, a construção da resposta brasileira ealgunsdeseusresultados.Foramrevisadosdadosdeestudosepesquisasnacionaisere-gionaisdasáreasepidemiológicaesocial.OsdadosapresentadossãodefontesecundáriaedabasededadosdoPN-DST/Aids,sendoalgunsresultadosapresentadoscomvistasàcontextualizaçãodamagnitudedarespostanacional.Resultados: AepidemiabrasileiradeHIV/Aidstemsidocaracterizadaporsubepidemiaseumcomplexoerápidoprocessodemudançadeperfilepidemiológico,quecombina,desdeoiniciodadécadade1980,transmissãohomossexualebissexual,transmissãosanguíneaportransfusãodesangueehemoderivados,eporcompartilhamentodeagulhaseseringasentreusuáriosdedrogasinjetáveis, e tambémumaaceleradaexpansãode taxasde transmissãoheterossexualapartirdosanos1990.Umtotalde474.273casosdeAidsforamnotificadosaoMinistériodaSaúdeatéjunhode2007,sendo67%entrehomense33%entremulheres.Em2009estima-sequeopaístenhaaproximadamente630milpessoas,de15a49anosdeidade,vivendocomHIV.DuzentasmilpessoasestãoemtratamentoparaAidscommedicamentosanti-retrovirais(ARV)nopaís.Conclusões:Estudosdemonstramoimpactopositivodaspolíticasdeprevenção,assistênciaetratamentoimplementadas,nasúltimasdécadas,nareduçãodainfecçãoporHIVenareduçãodamorbidadeemortalidadeporAidsnopaís.

Palavras-chaves: HIV/Aids, política de saúde, epidemiologia, descentralização,acessouniversal,prevenção,tratamento.

Introdução

AconstruçãodarespostabrasileiraàepidemiadoHIV/Aidsnosúltimos20anosseconfundedealgumamaneiracomomovimentosocialepolíticoquedeuorigemaoSis-temaÚnicodeSaúde(SUS).Essarespostafoiconstruídasobreprincípiosfundamentais,queseexpressamtantonaimplementaçãodosdiversosprogramasgovernamentais,comonamobilizaçãodasociedadeciviledocontrolesocial,inseridosnaConstituiçãode1988enosprincípiosdoSUS.Osbonsresultadosauferidosaolongodotemponocontroledaepidemiasedevem,emgrandeparte,àexistênciadeumsistemadesaúdecalcadoem

HIV/Aids no Sistema Único de Saúde: Respostas e desafios à epidemia no Brasil


umabaselegaleemummarcoconceitualquevêasaúdeapartirdeseusdeterminantessociais,edeumapropostadeorganizaçãodeumarededeatençãobaseadanosprincípiosdaintegralidade,daequidadeedadescentralização.

Poroutrolado,podemosafirmarqueahistóriadarespostaàepidemiadoHIV/Aids,foitambémdecisivaparaaconsolidaçãodoprojetodereformadosistemadesaúdenoBrasil.Issofoipossívelporqueoenfrentamentodaepidemiatrouxeparaocampopolíticoetécnicodaáreadasaúdeaaudiênciaparaaquestãodasexualidadeedasaúdesexualparaalémdasaúdereprodutiva,etodasassuasconsequênciassociais,culturaiseepidemio-lógicas.Durantemuitosanos,asaúdepúblicaabordouaquestãodasexualidadeapartirdeumaperspectivabiomédica,quevinculava,emalgunsdeseusmomentosdecisivos,asexualidadeao“desvio”.Apenasmaistardeasexualidadefoivinculadaàsquestõesdesaúdereprodutiva,frenteàsdemandasapresentadasapartirdastransformaçõesocorridasnomundodotrabalho,comaautonomiaeconômicaepolíticadasmulheres.Talperspectivapropiciouumaabordagemgeneralistadeenfoquerestritoàssituaçõesedificuldadesnasrelaçõesentrecasaisheterossexuais.AepidemiadaAidsrecolocouoproblemaemoutradimensãoeofezdemaneiraqueasexualidadepassouaserpensada,esquadrinhadae“autonomizada”,desvinculando-se,pelomenos,parcialmentedadimensãodareprodução1.

AoexaminaraconstruçãodarespostabrasileiraàepidemiadeHIV/Aids,vemosqueesseprocessonostrouxeavançosimportantesnaspolíticasdeinformaçãoeeducaçãodapopulaçãonaperspectivadasaúdepreventiva,bemcomo,naadesãoaabordagensmultisetoriaiseinterdisciplinaresenoprogressodaintegraçãodasaçõesdeprevenção,assistênciaetratamento.Hoje,éindiscutíveloimpactopositivodotratamentocomme-dicamentosanti-retroviraisnopaís,eseusbenefíciossãoclaramenteobservadosatravésdareduçãodamortalidadeemorbidadedecorrentesdaAids,consequênciadiretadapolíticadeuniversalidadedeacessoatratamentodoSUS.

EsteartigotemoobjetivodedelimitarocampodeconstruçãodaspolíticasdeDST/Aidsapartirdaanálisedeseusprincipaismomentos,istoé,astendênciasepidemioló-gicas,aparticipaçãodasociedadecivilesuarelaçãocomosprocessosdeconstruçãodarespostabrasileiraepolíticadeacessouniversalaotratamentoeprevenção,dimensionaraimportânciapolíticadosresultadosalcançadosnocontroledaepidemiaesuasreper-cussõesnos20anosdoSUS.

EstemododesituarodebatetrazparaaabordagemdaspolíticaspúblicasemsaúdeareferênciaeimportânciaqueadquiremoscontextoshistóricosnosquaisosprojetosdesaúdesãoproduzidossocialmenteparaoenfrentamentodaepidemiadoHIV/Aids,eseuspossíveisdesdobramentosnoqueconcerneaosdilemaséticosededireitoshumanosorientadoresdepolíticaspúblicasdesaúde.



Metodologia

Foramrevisadosdadosdeestudosepesquisasnacionaiseregionaisdasáreasepide-miológicaesociais.

OsdadosapresentadossãodefontesecundáriaedabasededadosdoPN-DST/Aids,sendoalgunsresultadosapresentadoscomvistasàcontextualizaçãodamagnitudedarespostanacional.

EspecialatençãoédadaaestratégiasdeimplementaçãodapolíticaparaHIV/Aids,numa perspectiva abrangente que articule seus diversos componentes com a políticanacional de saúde. Serão consideradas as seguintes dimensões analíticas: a) situação,magnitudeetendênciasdaepidemia;b)açãocoletiva,solidariedadeedireitoshumanos;c)ainstitucionalizaçãoeosdesafiosdadescentralização;d)alutapeloacessouniversale licençacompulsória.Taisdimensõesconformamoobjetodeanáliseapartirdeumenfoquedaspolíticaspúblicasdesaúde,segundoaabordagemhistórico-estrutural.Talmetodologiapressupõeorecursoàanálisecríticadedocumentosoficiais,edeartigoseinformaçõesepidemiológicasapartirdefontesecundárias.

Resultados

Tendências da epidemia

OprimeirocasodeAidsfoinotificadonoiníciodadécadade1980.Noinício,aepide-miaatingiaparticularmentegruposvulneráveisdehomensquefazemsexocomhomensegays;usuáriosdedrogasinjetáveiseprofissionaisdosexo.

AtransmissãosexualdoHIVcontinuasendoaformaprincipaldetransmissãonoBra-sil.Dototalde474.273casosdeAidsnotificadosatéjunhode20072,67%sãoreportadosentrehomense33%entremulheres.Em2009estima-sequeopaístenhaaproximadamente630milpessoas(de15a49anosdeidade)vivendocomHIV,dosquais200milpessoasencontram-seemtratamentocomanti-retrovirais(ARV).Ataxadeprevalênciaestimadaem2006foide0,61%napopulaçãogeral,sendo0,42%entreasmulheres3e0,82%entreoshomens4napopulaçãoqueseencontranafaixaetáriade15a49anos,eumataxademortalidadede6,4óbitos/100milhabitantes.

Ataxanacionaldetransmissãoverticaltemdemonstradoredução,porém,comam-plavariaçãoregional.Em2000,ataxadetransmissãoverticalnoBrasilfoide8,6%;em2002de7%,eem2004de6,8%por100milhabitantes.AcoberturanacionaldetestesparadiagnósticoHIVem2004paragestantesfoide63%eem2006de62%.AsenormesdesigualdadesregionaisdediagnósticoficamevidenciadasnacomparaçãodasregiõesNortecom35%eNordestecom31%,comasregiõesCentro-Oeste,SuleSudeste,queapresentaramproporçõessuperioresa75%5.



Utilizando-seastaxasmédiasdeincidênciadeAidsparaopaísemacrorregiõesdosanosde2004e2005eapopulaçãoestimadaparaosanosde2006a2011,emsemantendoascondiçõesatuais,estima–seem220.730onumerodenovoscasosdeAidsnoBrasilaté2011,51%detodososcasosdaseriehistóricadopaís(1981-2006).

Aepidemiaapresentadiferenciaisepidemiológicose sociais importantes, enãosecomportadamesmamaneiranasdiferentesregiõesdopaís.AregiãoquemostrouamenortaxadeprevalênciafoiaNorte,seguidadaNordeste,enquantoasmaiorestaxasforamencontradasnasregiõesSudesteeSul.Noentanto,convémsalientarqueestasregiõesforamasprimeirasaseremacometidaspelaepidemia.

EstudosespeciaiscomapopulaçãosexualmenteativanoBrasilservemcomofontesdeinformaçãoparaaconstruçãodeindicadoressobreadinâmicadaepidemianopaís.ForamrealizadosestudosdeamostragemnacionalcomConscritosdoExércitodoBrasil,jovensdosexomasculinode17a21anos,em1998e2002,demonstrandoqueataxadepreva-lênciadeHIVfoide0,09%6.Entresubgruposmaisvulneráveiscomohomensquefazemsexocomoutroshomens,profissionaisdosexoeusuáriosdedrogasinjetáveisataxadeprevalênciadoHIVencontra-seacimade5%,mantendoopaísentreaquelescomepidemiaconcentradasegundocritériosdaOrganizaçãoMundialdeSaúde7.ApartirdeumestudodebasepopulacionalapoiadopeloPN-DSTeAids,calculou-seumaestimativade4,5%deprevalênciadeHIVnapopulaçãodehomensquefazemsexocomhomensem20008.

Osestudoseasnotificaçõesdecasosdeaidsnopaísdemonstramvariaçõessignifi-cativasquantoàsviasdetransmissãodoHIV.Aviadetransmissãoporusodedrogasinjetáveiséamaisfrequentenosuldopaíseemcidadesdaregiãosudesteecentro-oesteacimade100milhabitantes.Em2006,18%doscasosdeaidsreportadosaoMinistériodaSaúdeeramentreusuáriosdedrogasinjetáveis,comparadocomopercentualde33%em1997.Entreasmulheresdamesmacategoria,aproporçãodeumadécadaatráserade17%,eparaoshomensde27,1%.Em2006,aproporçãofoideapenas4,3%paramulheresede13,1%parahomens.Essedeclíniosedeveaoimpactodosprogramasdeprevençãoedereduçãodedanosentreusuáriosdedrogaseamudançacomportamental,sobretudonoqueserefereaospadrõesdeusocomamigraçãoparaoutrotipodedrogas,bemcomoàsaturaçãodessesegmentopopulacional.EssatendênciafoiverificadanaregiãosudesteeemSalvador,BahiaporBastosetal.,em20059;etambémdocumentadanosuldoBrasilporPechanskyeInciardietal.,em200610.

NasregiõesmetropolitanasdaRegiãoSudeste,aepidemiaseconcentraempopulaçõescomoprofissionaisdosexo,gaysehomensquefazemsexocomhomens,ondetambémseobservaumatendênciadeestabilização,porémempatamaresaltos.Aepidemiaavançatambémemdireçãoaointeriordopaísejáatingeumnúmerosignificativodemunicípios,poisdos5560municípiosbrasileiros,91%têmcercade50milhabitantes,e74%destesapresentampelomenosumcasodeAidsnotificado11.

Noqueserefereàrazãodesexos,seobservaumaumentodoscasosdeAidsnapopu-laçãofemininaportransmissãoheterossexualdoHIV,hajavistaque,em1986,arazãodesexoserade15casosdeAidsemhomensparacadacasoemmulhernafaixaetáriade15



a49anos.Jáem2006,arazãodesexosapresentouvaloraproximadode15homensparacada10mulheresparaamesmafaixaetária(Figura5.1).DeacordocomasnotificaçõesdoBoletimEpidemiológicodeDSTeAidsde2007,nafaixaetáriados13aos19anos,onúmerodecasosdeAidsentremulheressuperaaqueleentrehomens.

Figura 5.1 Razão de sexo (H:M) dos casos de Aids, segundo ano de diagnóstico. Brasil, 1983 a 2007

40

16

27

15

09 06 06 05 05 04 03 03 03 02

02 02 02 02 02 02 02 01 01 01 02 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde – PN-DST e AidsNota: Casos notificados no Sinan, registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2008 e SIM de 2000 a 2007. Dados prelimin-ares para os últimos 5 anos.

EstatendênciaétambémexpressanosnúmerosrelativosàtransmissãoverticaldoHIV.Segundoestudo-sentinelarealizadoem2004,emamostrarepresentativadeparturientesde15a49anosdeidadedetodasasregiõesdopaís,ataxadeprevalênciademulheresportadorasdoHIVnomomentodopartoerade0,41%,oquecorrespondeaumaesti-mativadecercadeumtotalde13milparturientesinfectadascomHIV,igualàestimadapara2006,comdadossecundários12.Combasenessaestimativa,enosestudos-sentinelacomparturientes,calcula-seque52%dasgrávidasHIV+receberamtratamentoem2005(6.771),e50%(6.510)dasgrávidasreceberamtratamentoem2006.

EstasituaçãoapontaparaanecessidadeurgentedeaumentodacoberturadotestediagnósticodoHIVnopré-natal,queatingetaxasdecoberturadeapenas63%dasges-tantesquebuscamosserviçosdesaúde.ConformedadosdoestudoSentinelaParturientede2006,aregiãoquemaisrealizoutestagemparaHIVnopré-natalfoiaSul(86%),se-guidadaSudeste(74%)eCentro-Oeste(70%).AsregiõesNordeste(41%)eNorte(46%)apresentaramosíndicesmaisbaixosdetestesduranteopré-natal.AreduçãonastaxasdetransmissãoverticalestádiretamenteassociadaaodiagnósticoprecocedoHIVeaoacessoàterapiaARV,quefoiviabilizadodesdeoiníciodosanos1990,comagarantiadoAZTparaasgestantes.Considerandoacoberturanacionaldetestesdedetecçãodo



HIVparagestantesde63%acimamencionada,oProgramaNacionaldeDSTeAidsintensificousuasaçõescomaampliaçãododiagnósticoatravésdaimplantaçãodotesterápidoemcentrosdetestagemeaconselhamento(CTA),emserviçosdeatençãobásicaenasmaternidades.Comisso,seesperaumaumentodacoberturadatestagemeumareduçãoaindamaiordatransmissãoverticaldoHIV.

Comrelaçãoàcategoriadeexposiçãosexual,osegmentocompostoporhomensquefazemsexocomhomens(HSH)foiomaisseveramenteafetadodesdeoiníciodaepidemia.Em2004,enquantoaincidênciadeAidsnapopulaçãodeHSHfoide226,5por100.000HSH,napopulaçãogeralfoide19,5casosdeAidspor100.000habitantes,ouseja,ain-cidêncianessegrupopopulacionalfoi11vezesmaiorquandocomparadaàdapopulaçãogeral(Tabela5.1).Essecoeficientevariade133por100.000HSHnaregiãoNordestea475por100.000HSHnoCentro-Oeste13.Apartirde2004,houveumadiminuiçãoproporcionalnonúmerodecasosdeAidsentreHSHnasregiõesNorte,NordesteeSul,entretantoessasmudançasnãoforamsignificativasnoSudesteenoCentro-Oestedopaís.

Hoje,oincrementoproporcionaldoscasosdeAidsemhomensemdecorrênciadatransmissãoheterossexualtambéméexpressivoemtodasasregiõesbrasileiras(Tabela5.1)econtribui,demododecisivo,paraoaumentodecasosdeAidsentreasmulheres(Figura5.1).

Oscasosportransmissãosanguíneadiminuíramsignificativamenteemtodasasre-giões,emambosossexos,aolongodaultimadécada.De1980a2006foramnotificados2.831casosdeAidsnasubcategoriatransfusãodesanguenopaís.ConformedadosdoBoletimEpidemiológicodasDSTeAidsde2007,mantêm-se,umbaixopercentualdecasosportransfusãosanguíneacomrelaçãoàsoutrasformasdeexposiçãoemtodasasregiões,paraambosossexos.DototaldecasosdeAidsnotificados;0,2%sederamportransfusãosanguíneaem2005e20062.



Tabela 5.1 Incremento anual da proporção dos casos de Aids por categoria de exposição

Categoria de exposição (percentual de adultos)

Incremento no período de 1994 a 2005 (IC 95%)

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Homens

HSH* -0,40 (-0,56;-0,23)

-1,79 (-2,38;-1,20)

-1,88 (-2,20;-1,56) – (a) -1,03

(-1,35;-0,70)0,47

(0,05;0,88)

Heterossexual 2,53 (2,34;2,72)

2,51 (2,09;2,94)

2,53 (2,16;2,90)

2,37 (2,13;2,62)

2,94 (2,74;3,14)

1,79 (1,30;2,29)

UDI** -2,02 (-2,10;-1,94)

-0,56 (-0,87;-0,25)

-0,51 (-0,69;-0,33)

-2,34 (-2,48;-2,19)

-1,86 (-2,18;-1,54)

-1,99 (-2,32;-1,66)

Transfusão/ Hemofílico

-0,11 (-0,17;-0,05)

-0,16 (-0,27;-0,05)

-0,14 (-0,20;-0,07)

– 0,11 (-0,17;-0,05)

-0,05 (-0,10;-0,01)

-0,27 (-0,47;-0,07)

Mulheres

Heterossexual 1,26 (0,93;1,59)

0,57 (0,18;0,97)

0,85 (0,51;1,18)

1,28 (0,93;1,62)

1,42 (1,04;1,81)

1,50 (1,04;1,95)

UDI** -1,12 (-1,37;-0,87)

-0,35 (-0,62;-0,08)

-0,57 (-0,84;-0,30)

-1,13 (-1,41;-0,86)

-1,33 (-1,66;-1,00)

-1,43 (-1,82;-1,03)

exposição, Brasil, período 1994 – 2005. Informação não disponível; * HSH=homens que fazem sexo com homens; ** UDI=Usuários de drogas injetáveis.Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde, PN-DST e Aids

ComrelaçãoàmortalidadeporAids,desde1996,quandoaterapiaARVfoidisponi-bilizadadeformauniversalatodososbrasileiros,astaxasdemortalidadetêmsidode-crescentes,passandode9,7óbitospor100mil/habitantesem1995para6,4por100mil/habitantesem2003(Figura5.2).Ataxamédiadesobrevidapassoude5mesesem1989para58mesesem1996.Opaísacumulouaproximadamente183milóbitosporAidsatédezembrode2005.Entre1997e2004,houveumareduçãode40%namortalidadeede70%namorbidadeporAids.Alémdisso,houveumareduçãodashospitalizaçõesem80%,gerandoumaeconomiadegastosnaordemdeUS$2,3bilhões,segundodadosdoPN-DSTeAids.



Figura 5.2 Coeficiente de mortalidade por aids (por 100.000 hab.) padronizado segundo região de residência por ano do óbito. Brasil, 1996-2005.

,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste

Ano do óbito

Co

efic

ien

te

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde – PN-DST e Aids

Ação coletiva, solidariedade e direitos humanos

UmdosprincipaisdeterminantesdosucessodarespostabrasileiraàepidemiadoHIV/AidsnoBrasilfoiagrandemobilização,desdeoiníciodaepidemia,deprofissionaisdaáreadasaúde,particularmentenosestadosdeSãoPauloeRiodeJaneiro(ondeosprimeiroscasosdeAidsforamdetectadoseosprimeirosprogramasdeenfrentamentodaepidemiaforamestruturados),bemcomodeprofissionaisdaáreasocialcomoosociólogoHerbertdeSouza(oBetinho),eativistasdosváriosmovimentosintegradosporrepresentaçõesdeorganizaçõesdegays,profissionaisdosexo,usuáriosdedrogasehemofílicosunidospelomovimentodasolidariedade.Taisiniciativascomeçarammuitotimidamenteeti-nhamcomoprincipaisfocosocombateaoestigmaeaopreconceitocomospacientesdeAidseoapoiosocialaospacienteseaseusfamiliares14.EsteperíodocoincidetambémcomasgrandesmobilizaçõesdasociedadepelaredemocratizaçãodopaíseaseleiçõesdiretasparaPresidentedaRepública,eomovimentosanitaristaepopulardasaúdequedeuorigemaoSUS.



Acombinaçãodeesforçosdosprofissionaisde saúde,dosmovimentos sociaiseaacademia,nabuscaderespostasemergenciaisparaoenfrentamentodeumaepidemiaqueavançavasemprecedentesesemperspectivadetratamentooucura,optou-se,nosanos80,porabordagensinterdisciplinaresemultisetoriais.Aescolhapelaabordageminterdisciplinar resultou em avanços importantes para o campo da prática da saúdepública,emparticularparaasaçõesnaáreadaprevençãoepromoçãodasaúde.Estesavançosestiverampautadosportrêsordensdefatores:a)emprimeirolugar,aimportânciadoativismoemobilizaçãosocialdasociedadecivilemrelaçãoaosdireitoshumanosesociaisdaspessoasquevivemcomHIV/Aids;b)emsegundo,diretamenterelacionadoàimportânciadosavançosnaproduçãodoconhecimentocientificoedesenvolvimentodeestudosepesquisasnaárea,bemcomo,apromoçãodeaçõeseducativasdirigidastantoapopulaçõessobmaiorriscodeinfecçãocomoparaapopulaçãoemgeral,comoasintervençõesdirigidasparaapromoçãodepráticassexuaismaisseguras,dereduçãodedanoscomusuáriosdedrogas,entreoutras(Tabela5.2eTabela5.3);ec)emterceiro,aintroduçãodeserviçosespecializadosdediagnóstico,assistênciaetratamentoemHIV/AidsessenciaisàatençãoaospacientesdeAids.

Tabela 5.2 Proporção (%) de jovens que já tiveram relação sexual, por faixa etária e sexo, Brasil, 1998 e 2005

Ano

Faixa Etária (em anos)

16 – 19 (%) 20 – 24 (%)

1998

Homens 67,8 97,6

Mulheres 54,3 86,5

2005

Homens 67,4 92,4

Mulheres 55,2 84,7

Fonte: Pesquisa sobre Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/Aids, 1998 e 2005 – Ce-brap/Ministério da Saúde – PNDST/Aids



Tabela 5.3 Pesquisa sobre conhecimento e práticas “Como se proteger do vírus da Aids”, por faixa etária, sexo e escolaridade, Brasil, 2005.

“Como se proteger do vírus da Aids”

Faixa Etária (em anos)

16 – 19 20 – 24

Homens Mulheres Homens Mulheres

Relação sexual com preservativo 97,8 98,0 98,9 95,0

Não ter vários parceiros 14,5 16,6 18,4 25,0

Conhecer/ confiar na pessoa com quem transa 6,1 11,4 12,2 9,1

Não usar drogas 7,2 10,5 8,9 12,3

Usar sempre seringas novas/ descartáveis 14,4 33,6 19,3 35,2

Evitar transfusões de sangue 6,2 8,0 6,6 7,7

Não ter contato com sangue de outras pessoas 5,2 8,0 5,8 5,1

Usar materiais esterilizados 0,0 2,0 0,4 1,0

Fonte: Pesquisa sobre Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/Aids, 2005 – Ministério da Saúde – PNDST/Aids.

Nocursodoaperfeiçoamentodosprocessosdelegitimaçãodaspráticasdepromoçãoeprevenção,foramsendodesenhadosdiferentesmodelosdeintervençãocomportamental,dosquaisvaleressaltarasintervençõesbaseadasnaabordagemdorisco.Taisintervençõesbasearam-se,fundamentalmente,naexplicaçãodoprocessosaúde-doençaapartirdeumconjuntodeeventosestatísticosprobabilísticos,atribuíveisourelativosàbasepopulacio-nalequegerammodelosdeintervençãocomenfoquenapercepçãoindividualderisco.Aimpossibilidadedecompreenderaintersubjetividadeeoscontextosestruturantesdesteprocessotrouxeramparaocampodaprevençãoanecessidadedeumanovaabordagemconceitualeprática.Essaabordagem,combasenosprincípiosdedireitoshumanos,demobilizaçãosocialedevulnerabilidade(individual,socialeprogramática)foiincorpora-daapósaconstruçãodoprojetoPrevina(89-90),queseconstituiuemreferênciaparaocampodepráticasdaprevençãoatéaassinaturadosacordosdeempréstimocomoBancoMundialparaosprojetosAidsI(93/94)eAidsII(98/99),quandoentãoseabreodebatesobreaaplicabilidadedoconceitodevulnerabilidadeeviolênciaestruturalresultantedainter-relaçãoentreosaspectosindividuais,sociais,culturaisepolíticosnacontextuali-zaçãonecessáriaaodesenhodeestratégiasepráticasdeprevençãoàsDST/HIV/Aids.

Apartirdemeadosdadécadade1990,odiscursodavulnerabilidade15aoHIV/Aidspassouaseroreferencialparadiscussãoeproblematizaçãodasquestõesrelacionadasàprevenção,àéticaeaosdireitoshumanos,estendendo-seaostemasedemandasrelacio-nadasaoacessoàassistênciaetratamentodaAidscomosmedicamentosanti-retrovirais(ARV)emumpaísmarcadoporprofundasdesigualdadessociais.Assim,oeixocentraldomovimentosocialdeAidspassouaseroenfrentamentodaepidemiaapartirdosavançosalcançadosnaáreadedireitoshumanosedacompreensãodosprocessosrelacionadosatemascomo:adesigualdadedepodernasrelaçõesdegênero,oestigmaeadiscriminaçãosexual,adiscriminaçãoétnica,eprincipalmenteoestigmarelacionadoaovivercomHIVeAids.



Damesmaforma,aolongodosanos1990,deu-seaconsolidaçãodocontrolesocialnoâmbitodoSUS.Alémdauniversalidadeegratuidadedoacessoaosserviçosdesaú-de,a integralidadedaatenção tambémpassoua ser reivindicadacomoumprincípiofundamentalnoquevemseconstituindocomoocampodapromoçãoàsaúde.MasénaexistênciadeinstânciasdecontrolesocialdoSUSqueseencontraapossibilidadedaefetivaçãodaparticipaçãodosmovimentossociaisnaconstruçãodepolíticasdesaúdepública. A participação popular seja por meio dos conselhos de saúde, na esfera dasentidadesdasociedadecivil,ouainda,noâmbitodosmovimentosdedefesadedireitoscivis,tornapossíveleviávelaparticipaçãocoletivadesseprocesso.

Orespeitoeapromoçãodoprincípiodosdireitoshumanostornaram-seopanodefundodeestratégiasepráticasdepromoçãoàsaúde,prevenção,assistênciaetratamentonoBrasil,indoaoencontrodoquefoiestabelecidopelaConstituiçãoBrasileirade1988enasnormasdoSUS.Assim,apolíticabrasileiraparaoenfrentamentodoHIV/Aidsfoiconstruídasobreprincípiosfundamentais,enosensinaqueaarticulaçãoentredireitoshumanosecidadaniaformaabasedessaresposta,edáascondiçõesquepermitemoenfrentamentoelegitimamosprogramasgovernamentaisenãogovernamentais.

Aspectos importantes dessa política pública de enfrentamento da epidemia são: avinculaçãodaprevençãoetratamentocomopilaresindissociáveis;apolíticadeacessouniversal aos insumos de prevenção com enfoque nas populações mais vulneráveis,comogayseoutroshomensquefazemsexocomhomens(HSH),travestis,transexuais,profissionaisdosexo,usuáriosdedrogasinjetáveisepopulaçõesconfinadas;e,oacessouniversalegratuitoasaúde(acessouniversalàassistênciaetratamento).

Damesmaforma,questõescomoequidadedegênero,diversidadesexualepromoçãodedireitossexuaisereprodutivosganharamforçaedestaquenaagendadeaçãopolíticadosdiferentesmovimentossociaisquesereforçaramnasúltimasduasdécadasdeconvivênciacomaepidemia.Alutapelacidadaniabaseadanorespeitoàdiversidade,àequidadeeàgarantiadedireitospassaaserumobjetivoaseralcançadoportodos.

Taisprincípiosemergiramtantonamobilizaçãodasociedadecivil,comonaimple-mentaçãodosdiversosprogramasgovernamentais.Estesprincípiosconstituintesestãonabasedetodasasaçõesdeenfrentamentoerefletemoespíritodesolidariedade,quefoiecontinuasendoocoraçãodalutacontraaAidsnoBrasil,principalmentenaproposiçãoedefesadeprincípioséticosepolíticosfundamentaisorientadoresdepolíticasdesaúde,entreeles,asolidariedadecomosmaisvulneráveiseafetados,apriorizaçãodapromoçãodacidadaniaeacimadetudo,odireitoavida.

Avulnerabilidadetambémdizrespeito,quaseinvariavelmente,aumprocessoresultantedaexclusãosocialeeconômicadessaspessoasnasociedadebrasileira.Observamosassim,queavulnerabilidadeaoHIVeàAidstambémvariadeacordocomaoportunidadedapopulaçãodeteracessoapolíticassociaiseaoexercíciodacidadania.Grupossociaisdebaixaescolaridadeequeseencontramemsituaçãodepobrezasãomaisafetadosepossuemmenorcapitalsocialparareverteressadesvantagemnoqueserefereàadoçãodepráticassexuaismaisseguras.Masestadesvantagemtambémpodeserobservadaemoutroscon-



textosdevulnerabilidade,ondeaviolência,opreconceitoeoestigmaproduzemanomía,isolamecondenampessoasamorte.Paratanto,percebeu-seanecessidadedofortaleci-mentodainterdisciplinaridadeeintegralidadedeaçõeseprogramascomoutrossetoresestruturaisrelevantescomoeducação,assistênciasocialeproteçãonocombateaepidemia.

Paraoenfrentamentodessasvulnerabilidades,forampromovidasintervençõesestru-turaisdeâmbitogovernamentaldeacessoaserviçosdesaúdeeinsumosdeprevenção,campanhaseducativascontinuadas,aintegraçãointerssetorialdosprogramasdesaúdecomprogramasdeerradicaçãodapobreza,decombateàdiscriminação,depromoçãoeproteçãodosdireitoshumanos,educação,justiça,eintegraçãointrassetorialcomoutrasaçõeseprogramascomohepatite,tuberculoseemalária,saúdedamulher(reprodutiva,pré-natal),saúdementaleassistênciasocial.Tornou-seessencialpriorizaraimplemen-taçãodosprincípiosdepromoçãoedefesadosdireitoshumanoseprocessosdeorgani-zaçãocomunitáriaparapromoçãodemudançasestruturaisobjetivandoadiminuiçãodaexclusãosocialeeconômicacomoformadereduçãodasvulnerabilidades.Paratanto,leis,políticaseprogramasgovernamentaisforamrecentementeimplementados,comoosprogramasdeenfrentamentodahomofobia,decombateaoracismoedeenfrentamentoafeminizaçãodaepidemia.

NoqueserefereespecificamenteaosusuáriosdedrogasinjetáveiseoHIV,apolíticadeprevençãoetratamentodadependênciaquímicadosserviçosdesaúdedoBrasilincluiasaçõesdereduçãodedanos,vinculadaàsdiretrizesdaPolíticaNacionaldeÁlcooleDrogas-Pnad,apresentadanodocumentode2003,denominadoA Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas16.Essapolíticacompreendeaçõesdeinformaçãoeeducaçãodousuáriosobreosdanosrelacionadosaousodedrogas,distribuiçãodepreservativosedeequipamentosparaainjeçãosegura,diagnósticoeotrata-mentodaAids,hepatiteseoutrasdoençastransmitidaspelosangue,bemcomooestímuloàparticipaçãoefetivadosusuáriosdedrogas,nasmedidasdeprevençãoereduçãodedano,havendoinvestimentosimportantesporpartedopoderpúbliconaorganizaçãodousuárioemassociaçõeseredescomunitáriasedereferência.ComaadoçãodareduçãodedanosnoBrasil,alémdareduçãodrásticadainfecçãopeloHIVentreusuárioseseusparceiros(Tabela5.1),importantesavançosnocampodosdireitoshumanosforamconquistados,comoporexemplo,apromoçãodeleisquegarantemodireitodousuáriodedrogasaotratamentodadependênciaquímicadeformadignaenãopunitiva,bemcomoagarantiadoacessoaotratamentodaAids,dashepatitesedeoutrasdoençasmaisprevalentesentreusuáriosdedrogaseálcooldeformagratuitaeconfidencial.

Tratamento: Acesso universal e licença compulsória

UmdosprimeirospaísesaadotarpolíticasdesaúdeparaamelhoriadoatendimentoaosportadoresdeHIVeAidsfoioBrasil,destacando-seoacessouniversalegratuitoaosmedicamentosespecíficosparaotratamentodaAids.Noiníciodosanos1990,opaísassegurouadistribuiçãogratuitadoAZT,masfoiem1996queoacessouniversalfoide



fatoassegurado.Hoje,sãoquase200milpacientesqueseencontramemtratamentoerecebemacombinaçãodos18medicamentosanti-retrovirais(ARV)distribuídospeloSUS,oquerepresenta,emtermosderesultadosdiretos,umareduçãosignificativadamortalidadeedonúmerodeinternaçõeseinfecçõespordoençasoportunistas.

Até1995,acurvademortalidadeporAidsacompanhavaadeincidênciadeAidsnopaís.Apósaintroduçãodapolíticadeacessouniversaldotratamentocomanti-retrovirais,observou-seimportantequedanamortalidade,invertendo-searelaçãoentreascurvas.AtaxademortalidadecaipersistentementenoBrasilcomoumtodo.AsregiõesSudesteeCentro-Oesteacompanhamestatendênciadequeda,entre1994e2005,comelevaçãodasobrevidaapósodiagnóstico.Entretanto,essecomportamentonãoéobservadonasdemaisregiões.Considerando-seperíodosdeanosdesobrevidaapósodiagnóstico(Ta-bela5.4),aRegiãoNorteapresentaoquadromaisgrave,comumavariaçãocrescentenamortalidadede44,9%entreosdoisprimeirosperíodosede30,8%entreosdoisúltimosperíodos,finalizandooanode2005comumataxademortalidadede3,9por100.000habitantes(Figura5.2).Essesdadosapontamparaodesafioaserenfrentadodasdesi-gualdadesregionaisexistentescomrelaçãoaodiagnósticoprecoceetratamentooportuno.

Tabela 5.4 Proporção (%) de pessoas vivendo com Aids, diagnosticadas em 2000, por ano após o diagnóstico. Brasil, 2000 a 2005.

Regiões

Casos vivos diagnosticados em 2000 e registrados no Sinan

Tempo decorrido após o diagnóstico% de pessoas vivas, por período, após o diagnóstico

0 – 1 ano 1 – 2 anos 2 – 3 anos 3 – 4 anos 4 – 5 anos

Brasil 24337 83,1 80,0 77,3 75,2 73,2

Norte 740 79,3 75,5 73,9 71,9 70,5

Nordeste 2529 81,5 79,0 76,4 74,5 73,0

Sudeste 14192 82,6 79,5 76,8 74,7 72,5

Sul 5474 86,2 83,1 80,2 77,7 75,6

Centro-Oeste 1402 80,2 77,5 75,5 73,5 71,8

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde – PN-DST e Aids.

Osresultadospositivosdecorrentesdapolíticadeacessouniversaldemedicamentossãoindiscutíveisepodemserdemonstradosemnúmeros.Entre1997e2004,houveumareduçãodamortalidadeporAidsnopaísem40%edamorbidadeem70%;umareduçãodasinternaçõeshospitalaresem80%edotempomédiodeinternaçãohospitalar,gerandoumaeconomiadegastoscominternaçõesnaordemdeUS$2,3bilhões.Noentanto,amanutençãodadistribuiçãouniversaldeARVssemprefoiameaçadapelasustentabilidadefinanceiradoPN–DST/Aids.Paraomesmoperíodo,ocustocomARVschegouaUS$2bilhões.Nessesentido,olicenciamentocompulsóriodemedicamentostemsidoumademandadomovimentosocialquehistoricamentelutapelagarantiaaoacessouniversalaosmedicamentosparatratamentodaAids,pelasustentabilidadedaspolíticaspúblicasdesaúde,epelofortalecimentodoSUS.



Osmedicamentosanti-retroviraisproduzidoslocalmentenãoestãosobproteçãopa-tentárianoBrasileessefatopermitiuadiminuiçãosubstancialdosvaloresdasterapias,ampliandooacessodapopulaçãoafetada.Noentanto,essarealidadefoialteradadeformapermanentecomoreconhecimentodepatentesfarmacêuticasnopaísem1996,mesmoanoemquefoiaprovadaaLeinº9.313–deautoriadoSenadorJoséSarney–,quetornouobrigatóriaadistribuiçãodemedicamentosanti-retroviraispelosistemapúblicodesaúde.

Apartirdessemomento,combasenosresultadosdereduçãodosíndicesdemorta-lidadeemorbidadeporAids,oProgramaNacionaldeDST/Aidssedeparoucomnovosdesafios,particularmente,nasáreasdeassistênciaetratamento,namedidaemqueau-mentavaademandaparainclusãodenovosmedicamentos.ALeidePatentes,vigenteàépoca,ratificouaadesãoaoordenamentodoAcordosobreDireitosdePropriedadeIntelectual Relacionados ao Comércio (Trips) da Organização Mundial do Comércio(OMC)muitoprecocemente,aocontráriodoqueocorreucompaísescomoÍndiaeChina,queexigiramumperíododeadaptaçãoatéaadesãoaoTrips17.NoBrasil,istoresultouemumaumentosignificativoderegistrosdepatentespormultinacionaisfarmacêuticas,semqueasempresasseinstalassemnopaís18.

Apósatrajetóriadelongasnegociaçõescomaindústriafarmacêuticamultinacional,emmaiode2007,oGovernoBrasileiroemitiualicençacompulsóriadomedicamentoEfavirenz.AdecisãotevecomobaseofatodequeoEfavirenzéumdosmedicamentosimportados mais utilizados no tratamento da Aids. Atualmente, conforme dados doPN-DSTeAids,80.000pacientesdeAidsnoBrasil(38%),utilizamoremédionosseusesquemasterapêuticos.Aadoçãodessamedidapossibilitouinicialmente,aimportaçãodomedicamentogenéricoproduzidonaÍndia,porR$1ocomprimido,comparadoaopreçodeR$3pagosanteriormente,alémdisso,possibilitoutambémaproduçãoposteriordomedicamentoporlaboratóriosnacionais.

ConformedadosdoPN-DST/Aids,comosvalorespraticadospeloLaboratóriomul-tinacionalparaopaís,ocustoporpaciente/anoequivaleaUS$580,oquerepresentariaumgastoanualdeUS$42,9milhõesem2007.OspreçosdoprodutogenéricovariamdeUS$163,22aUS$166,36ocustoporpaciente/ano.Apartirdessesvalores,comolicen-ciamentocompulsório,areduçãodegastosem2007ficouemtornodeUS$30milhões.Aestimativadeeconomiaaté2012,dataemqueapatenteEfavirenzexpira,édeUS$236,8milhões19.

Opontocríticoestánofatodopaíspoderdispordemeiosparasupriroatualestágiodedesenvolvimentoemqueseencontraaindústrianacional,reduzindoadependênciaemrelaçãoàproduçãodamatériaprimaparaproduçãodefármacose,poroutrolado,aumentaracapacidadedeproduçãoemescalacomvistasasuprirademandaporpro-duçãodemedicamentosgenéricosdequalidade.

Quantoaumdosinsumosemprevenção,oacessoaopreservativoparaapopulaçãobrasileiraaumentouemcercade100%entre1998e2005(Figura5.3).Adistribuiçãodepreservativosmasculinospelogovernobrasileirofoiampliadaem20vezesde1994a2003,passandode13para260milhõesdeunidadesdistribuídas.Nofinalde2007,foiinaugu-



radaafábricaestataldepreservativosmasculinosnoestadodoAcrecomoobjetivodeampliaraindamaisoacessoapopulaçãoecontribuirparaodesenvolvimentotecnológicoeareduçãodecustosemlongoprazo.Aprevisãoinicialdeproduçãoédecemmilhõesdepreservativosporano,comcapacidadedeampliaçãoatéduzentosmilhõesporano.

Figura 5.3 Histórico da Distribuição Pública de Preservativos Masculinos Pelo Ministério da Saúde (PN-DST/AIDS),Brasil, 1994 - 2007

142 Milhões

613 Milhões

781Milhões

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1994 - 1999 2000 - 2003 2004 - 2007

Qu

anti

dad

e (e

m m

ilhõ

es d

e u

nid

ades

)

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde – PN-DST e Aids

Pesquisasnacionaismostramqueaproporçãodeindivíduosqueiniciaavidasexualusandopreservativoaumentoude 47,8%em1998para65,8%em2005.Apopulaçãojo-vembrasileira,de15a24anos,éaquefazusomaisfrequentedopreservativo.Segundopesquisasobreocomportamentosexualdobrasileiro,realizadapeloCebrapeMinistériodaSaúde,59%dosjovensde15a24anosusaramcamisinhanaprimeirarelaçãosexual;84%sempreusamopreservativocomparceirocasual,e56%usaramcomparceirofixoounaúltimarelaçãosexual(Tabela5.5).

Acomparaçãodedadosdediferentesestudosaolongodotempomostraoacertodasestratégiasadotadas,quecombinouaçõesdirigidasàpopulaçãoemgeraleaçõesespecíficasdeprevençãoparaaspopulaçõesdegays20,21,travestis,profissionaisdosexo22,usuáriosdedrogas,caminhoneiros23epopulaçãoprisional(Tabela5.6).



Tabela 5.5 Uso do preservativo na população de 16 a 24 anos, por sexo e faixa etária, Brasil, 2005.

Faixa etária e sexoNa primeira

relação sexual

Nos últimos 12 meses

Uso regular Uso consistente

16 a 19 HomensMulheres

68% 78% 51%

62% 57% 33%

20 a 24 HomensMulheres

57% 69% 38%

52% 53% 23%

Fonte: Pesquisa sobre Comportamento Sexual e Percepções da População Brasileira sobre HIV/Aids, 2005 – Ministério da Saúde – PNDST/Aids.

Tabela 5.6 Indicadores de Uso do Preservativo e Testagem para HIV entre gays e outros HSH em Estudos Selecionados – BRASIL, 1991 a 2006

Estudo Amostra Prevalencia Preservativo Testagem

comportamento sexual e cidadania junto à população de homens que fazem sexo com homens do Distrito Federal (2005).Tipo do estudo: Quantitativo – Estudo transversal tipo CAP com questões semi-estruturadas. Amostra de conveniência mediante seleção da população nos locais de maior frequência. Tamanho da amostra: 46524

465 -Parceiro

fixo24,7%Parceiro eventual47,5%

70,3%

Fatores de risco para infecção do HIV entre homens que fazem sexo com homens na região metropolitana de Campinas (2005).Tipo de estudo: Respondent-Driven Sampling. Tamanho da amostra: 602 homens25

6027,2% (4,1%-

11,5%)Intervalo de confiança

Sempre 17,1%Na maioria das vezes

41,4%Algumas vezes 20,0%Raramente

14,3%Nunca usa 7,1%

59,2%

Pesquisa de opinião com homossexuais masculinos na Parada Gay – IBOPE/PN-DST/Aids, 200120.

800 -Parceiro

fixo81,0%Parceiro eventual95%

73,0%

Pesquisa de opinião com homossexuais masculinos presentes em paradas gays, bares, saunas, boates, ruas, praças, cinemas em 10 capitais brasileiras. IBOPE/PN-DST/Aids, 200226.

1200 - Relação anal sem uso do condom30,0% 69,0%

Práticas sexuais e mudanças de comportamento entre homens que fazem sexo com homens no Rio de Janeiro – 1990-1995. Estudo qualitativo e quantitativo sobre comportamento27.

503 - 68,7% -

Práticas sexuais e conscientização sobre Aids: uma pesquisa sobre comportamento homossexual e bissexual em São Paulo. Estudo comportamental (1995)28.

300 - 68,0% -

Pesquisa de comportamento: homens que fazem sexo com homens (1995). Estudo comportamental29.

121 - 69,4% -



Discussão

AconstruçãodaspolíticasdesaúdeparaHIV/Aidsnopaísconsolidou-secomopo-líticanacionalapartirdaexperiênciadeprogramasestaduaisemunicipaispioneirosnaelaboraçãoderespostasemergenciaislocais,comoSãoPauloeRiodeJaneiro,aocontráriodeoutraspolíticasnacionaisdesaúde,quepartiramdeiniciativasdonívelfederal.

Aolongodosúltimos20anos,comoamadurecimentodarespostanacional,aconsoli-daçãodaspolíticasdeHIV/AidseoutrasDSTintegraramoprocessodedesenvolvimentodapolíticanacionaldesaúde,pormeiodaqualsãodelegadasresponsabilidadescrescentesaEstadoseMunicípios,noquedizrespeitoàsaúdedoscidadãos,àassistênciamédico-sanitáriaeàorganizaçãodosrespectivossistemasestaduais,regionaisemunicipaisdesaúde.Considera-sequeaaçãodescentralizadaeintegradadastrêsesferasgovernamen-tais,alémdeseconstituirnumadasdiretrizesestratégicasdoSUS,éimprescindívelparagarantiraequidadeeoacessodetodaapopulaçãoaosdiferentesserviçosassistenciaiseaçõespreventivas,pormeiodadifusãodeaçõesnosseusdiferentesníveisdecomplexi-dade,bemcomodeatuaçãoconjuntacomasiniciativasdasociedadecivilorganizada30.

Sabe-se,noentanto,queparagarantiravançosedarcontinuidadeaopadrãodequalidadeederesultadosquevemsendoalcançadopeloMinistériodaSaúde,atravésdoProgramaNacionaldeDST/HIVeAidsdeformadescentralizada,seránecessárioodesenvolvimentodeprocessoseinstrumentosadequadosdeacompanhamento,monitoramentoeavaliaçãodemodoqueaatuaçãocoordenadapossarealmenteseefetivar.Nestesentido,vislumbra-seanecessidadeimediatadefortalecerosníveisdegestãolocal,bemcomo,asfunçõesdeformulação,regulação,avaliaçãoecontroledoProgramaNacionaldeDST/HIVeAids,namedidaemqueasaçõesoperacionaissãodelegadasaestadosemunicípios.

No âmbito da programação, passou-se a enfatizar a necessidade de se ampliar oescopodeatuaçãodosestadosedosmunicípiosparagrupospopulacionaisdemaiorvulnerabilidade.Nãorestadúvidaquetodooprocessodeconstruçãodainterssetoriali-dadefoiimportanteparaareflexãodocampodepráticadaprevenção,principalmenteosprocessosqueestiveramrelacionadosàconstruçãodaparceriacomatençãobásicaeoutraspolíticassetoriais.Assim,observa-seummovimentoqueseestendedesdeomarcodereferênciaespecíficodeatuaçãodaprevenção,cujasbasesforamconstruídasapartirdosconceitosdecomportamentoderiscoevulnerabilidade,paraumaabordagemsistê-micaqueprivilegiaaarticulação,acooperaçãoeaparceriacomoutrasáreastécnicasdasaúdeeoutrasesferasdogoverno.Estaabordagemsistêmicadoprocessodeformulaçãodepolíticasparaaprevençãotemsuasvantagens,quandocomparadacomasituaçãodefragmentaçãoprevalentenafaseanterior.Noentanto,aausênciadereferênciasme-todológicastornaapropostasistêmicafracaepoucoconsistenteparaenfrentaranovarealidade,principalmente,quandoseencontraemcursooprocessodedescentralizaçãodasaçõesdoprogramacomodesenhodapolíticadeincentivo.

ForamregistradosaquidoisaspectosimportantesdarespostadoProgramadeDSTeAidsnoâmbitodoSUS.Oprimeiroestárelacionadoàsatividades integradasentre



prevençãoeassistência,osegundoprevêasustentabilidadedasaçõesdeprevençãonaatençãobásica.Estespontossãoessenciaisparaasoluçãodosproblemasatuais,entreosquaissedestacam:a)estratégiadeapoioàsociedadecivilapartirdeumaconcepçãoquepriorizaaarticulaçãoemredeemoposiçãoaoapoioaprojetosisolados;eb)aprimo-ramentodoprocessodegestãoemaiorparticipaçãodosatoresnodesenvolvimentodepolíticasdeprevenção.

Noâmbitodecompetência local,omesmonãoocorreu, salvoalgumas iniciativaspontuaisnosestadosondeforamcriadosGruposdeTrabalho(GTs)dearticulaçãodeOSC–organizaçõesdasociedadecivileOGs–esferasgovernamentais,oprocessoseencontravamaisconsolidado.Poroutrolado,convémressaltarqueosmovimentossociaisdelutacontraaepidemiadoHIV/Aids,inicialmente,nãotinhamenvolvimentodiretocomomovimentopopulardasaúde,nocontextodoSUS.Estedistanciamentofoisendogradativamente superado, na medida em que as necessidades de saúde da populaçãoforamsetornandocadavezmaisrelacionadascomdireitossociais,decidadaniaededireitoshumanos.

Afaseatualdadescentralização,queteminíciocomoprocessodetransferênciafundoafundodoincentivoparaestadosemunicípios,nãoasseguroudeformamaispermanenteacontinuidadedosresultadosalcançadosanteriormentenaspolíticasdeprevençãoeassis-tência,eistoficaclaroquandoseanalisamosPlanosdeAçãoeMetas–PAMdosestadosedosmunicípios.Aprevenção,emgeral,évistadeformasecundáriaeestádesenhadacomocomponentedeeducaçãoemsaúdeoudeinformação,educaçãoecomunicação–IEC.OdesafiocontemporâneodoProgramaNacionaldeDSTeAidsédecombinaraestratégiadeenfrentarocenárioatualdaepidemiaapartirdeumaperspectivabaseadaemintervençõesestruturais,quecombineomanejoadequadodoconceitodevulnerabi-lidadedossegmentosmaisafetadospelaepidemiacomdemandassetoriaismaisamplasqueenvolvamosdireitoshumanos,combateàpobrezaeodesenvolvimentoeconômicoesocialdopaís.Estaestratégiarequeraadoçãodemedidaspráticasedecisãopolítica.

Umsegundoproblemarefere-seàcoberturadasações,aqualidadedosserviçosquesãocolocadosàdisposiçãodapopulaçãoesuaaplicaçãonaesferadaatençãobásica.Nessesentido,novasestratégiasdeprevençãoestãosendocolocadasempráticaparaampliaraefetividadedosprogramasdeprevenção,comoaprevençãopositivaqueéumaestratégiadeprevençãoparapessoasquevivemcomHIV/Aids(PVHA)visandoàpromoçãodasaúde,aproteçãodeoutrasdoençasdetransmissãosexual(DST),oretardamentodoprogressodadoençaeaadesãoàterapiacomARVs,integrandooconceitodequalidadedevidaeorespeitoaosdireitoshumanosdasPVHA,incluindoodireitodeterumavidasexualativaesaudável.

Naverdade,issonostrazumparadoxo.Nãohácomonãopensaraorganizaçãodeserviçosdesaúde,emparticular,serviçosqueestejamestruturadoseorganizadosparadisponibilizartestes,aconselhamento,assistênciaclínica,acessoaospreservativos,serviçosdepré-natal,acessoaosmedicamentosemedidasdevigilânciaemsaúde,quedealgummodonãoincorporemmedidascoordenadasdeprevençãoprimáriaousecundária.



Ocorrequenamaioriadasvezes,aorganizaçãodosserviçoscolocaempráticaúnicaequasequeexclusivamenteaçõesdeprevençãodecarátergeral,enãoconsideramasespecificidades culturais, sociais, epidemiológicas e subjetivas das populações que seencontramemsituaçãodevulnerabilidade.Dessaforma,grupospopulacionaiscomoostravestiseusuáriosdedrogas,porexemplo,quandoprocuramosserviçosdesaúdesãomuitasvezessurpreendidoscomapráticadopreconceitoedoestigmaesãotratadoscomdesdémpelosprofissionaisdesaúde.

Poroutrolado,quandonãoseconfrontamcomaexclusão,aspopulaçõesvulneráveisdegayseoutrosHSH,profissionaisdosexo,usuáriosdedrogasinjetáveis,travestis,en-treoutros,enfrentamdificuldadesdeacessoaosserviçosdesaúde,porrazõesdiversas.Entreessassepodecitaradistânciaentreolocalderesidênciaeosserviços,horáriosdefuncionamento,eexigênciasinjustificáveisemrelaçãoaoacessoaopreservativo,comoasquesãopraticadasemmuitasunidadesdesaúdeemrelaçãoàexigênciadereceitamédicaparaseteracessoaesteinsumo,ouaparticipaçãopreviaemgrupos,eàsvezespráticasdeaconselhamentoquenãolevamemcontaasnecessidadesdosusuáriosqueprocuramosCentrosdeTestagemeAconselhamento(CTA),levando-osmuitasvezesanãoretornaremmaisàunidadedesaúde31.

TodasessasquestõesapontamparaanecessidadedesereveraorganizaçãodosserviçosnocontextoatualdoSUS,buscandoalcançaraequidade.Antesdepassarmosalimpoàsquestõesdecaráteroperacionaldoprocessodeinstitucionalizaçãodaprevenção,éimpor-tanterecordarque,aolongodoenfrentamentodaepidemia,tornou-seimperativaacriaçãodeestruturasdeserviçosespecíficosdoSUS.Istoocorreuporqueosistemaàépocanãofoicapazderesponderàsdemandasqueaepidemiaproduziaaolongodeseudesenvolvimento.Estasestruturasforamsendocriadasdeformaverticalizadaeautônomassemintegraçãocomasestruturasdaatençãobásicaedasaúdedafamília,e,àsvezes,emconflitocomoprocessodedescentralizaçãoemcurso.Quandofoicolocadaempráticaadescentralizaçãodasaçõesdeprevençãoeassistênciaosproblemasaumentaram,poisasestruturasdosser-viçosespecializadosemDSTeAidsdealgummodonãoencontraramcorrespondênciascomasestratégiasdedescentralizaçãoeregionalizaçãopropostasnaNOB96enaNOAS.

Entretanto,analisandoosavanços,vemosquefoipossívelfirmarumapolíticademedi-camentosesuaimportânciaestratégica,jáquefinanciadainteiramentepeloEstado,comoumaprioridadeemtermosdepolíticasdeatençãoetratamentodopacientecomAidsnopaís.ApolíticadeacessouniversaldemedicamentosdeAidsofereceuapossibilidadedeumaintegraçãomaiorentreasaçõesdesaúdeeaquelasespecíficasparaaAidsquenocomeçosurgiramumtantodesvinculadasdoprocessodeimplantaçãodoSUS.Atravésdapolíticademedicamentos,sefortaleceuaintegraçãodaspolíticasdeAidsdentrodoSUS.Étambémumavançoaconsolidaçãodeumapolíticaqueasseguradeformasistemáticaoacessoaosinsumosdeprevenção.Nessecaso,oprocessoqueformalizouavinculaçãodosplanosdenecessidadesaosPlanosdeAçãoeMetas(PAM)resultouemumamelhoriadosprocessoslogísticosedasprioridades,fazendocomquetaismedidasestivessememconsonânciacomarealidadeepidemiológicalocal.




Sãovinteetrêsanosdeepidemia,cujarespostanacionaldemonstraqueforamal-cançadosresultadospositivos,entreosquaissedestacaaestabilizaçãodaepidemia.Osdadossobreoalcancedarespostabrasileiranoqueserefereaocomportamentosexualdapopulaçãosãobastanteelucidativosdosucessodasaçõesdeprevenção.Dadosrecentesconfirmammudançasimportantesnessecampocomoaumentodousodopreservativoentreosjovens.Poroutrolado,oalcancedapolíticadeacessouniversalaotratamentocommedicamentosanti-retrovirais(ARVs)tambémdemonstraresultadosindiscutíveisnareduçãodamortalidadeemorbidadeporAids.

Nãoobstante,oatualcenáriooucenáriosdaepidemianos traznovosdesafios:a)tendênciadeconcentraçãodoscasoscomdiferenciaisdecrescimentovariávelnosgruposvulneráveis;b)distribuiçãodesigualemtamanhoevelocidade,oquepodeestaraindicaraconformaçãode“endemias”emalgunslugarese“epidemias”emoutroscomsobreposiçãooucombinaçãodefatoresqueexigemesforçocolegiadoparaentenderaatualdinâmicadaepidemia;ec)estabelecerparâmetrosdarespostanocampodaprevençãoquecombineestratégiasquedêemcontadoatualcenárioepidemiológico,taiscomoi)demandasdaspessoasquevivemcomHIV/Aids(cronificaçãodadoença);ii)identificareresponderàstendênciasecaracterísticasdedifusãodaendemiaemeentreosgruposvulneráveis,equaispontessãoestabelecidascomapopulaçãoemgeral;iii)incorporaràatençãobásicapráticasdeprevençãocompopulaçõesvulneráveis;eiv)avaliaçãodetecnologiasdepre-vençãoesuasinovaçõesrespaldadaemevidências,taiscomoaprofilaxiapós-exposiçãocomanti-retrovirais,easqueseencontramemdesenvolvimento(microbicidas,vacinas,testerápidoparadiagnóstico,profilaxiapré-exposição,circuncisãoemhomensadultos),bemcomoasinovaçõesemrelaçãoaopreservativomasculinoefeminino.

Esseúltimopontonosfazrefletirsobreosnovosdesafiosdecorrentesdaspossibilidadesdeaplicaçãodenovastecnologiasmédicasnãosóparaaassistênciaetratamento,mastambémnaprevençãodatransmissãodoHIV.Nessesentido,umaspectoimportanteaserconsideradoéqueessaspropostassãomuitasvezesapresentadascomoalternativasúnicasemdetrimentodautilizaçãodeestratégiasintegradasdeabordagenseducativasedemodelosmaisparticipativosdeprevençãoeassistência.Éindiscutíveloimpactoposi-tivodosresultadosobtidoscomosavançostecnológicoscomonocampodotratamentodaAids,masnamedidaemqueatecnologiamédicaavança,precisamostertambémumarespostaampliadaqueconsidereoalcancedasrespostassociais,educacionais,edeestruturadeserviçoedeatençãoàsubjetividadequeacompanhamessesdesafios.



Referências1 LoyolaMA.Sexualidadeemedicina:arevoluçãodoséculoXX.CadSaúdePública.2003;19(4):

875-99.2 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaSanitária,PNDST/AIDS.Boletim

epidemiológicoAIDSDST2007.2007.p.14.3 Brasil.MinistériodaSaúde.EstimativasdastaxasdeprevalênciadoHIVentreparturientespor

GrandeRegião.Estudo-SentinelaParturiente.PNDST/Aids;2004.4 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,PNDST/AIDS.Boletim

epidemiológicoAIDSeDST2006Brasília.2006.5 Brasil.MinistériodaSaúde.Estudo-sentinelaparturiente.Brasília:PNDST/Aids;2004.6 Brasil.MinistériodaSaúde,PNDST/AIDS.Pesquisasrealizadascomconscritosdoexércitodo

Brasil.2002.7 WHO/UNAIDS.IntensifyingHIVprevention:UNAidspolicypositionpaper.Geneva:

UNAIDS;2005.8 SzwarcwaldCL.EstimativadaproporçãodeinfectadospeloHIVparahomensde18a59anos

segundoaorientaçãosexual,1998.Brasília:MinistériodaSaúde;2000.9 Brasil.Ministériodasaúde,SistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM).Casosnotificados

noSinan,registradosnoSiscelaté30/06/2006eSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)de2000a2005.MS/SVS/PN-DST/AidseMS/SVS/DASIS.Brasília;2006.

10 Brasil.MinistériodaSaúde,PNDST/AIDS.AcontribuiçãodosestudosmulticêntricosfrenteàepidemiadeHIV/AidsentreUDInoBrasil.10Anosdepesquisadereduçãodedanos.Brasília:MinistériodaSaúde;2003.

11 PechanskyF,KessllerF,DiemenL,InciardiJA,SurrattD.Usodesubstâncias,situaçõesderiscoesoroprevalênciaemindivíduosquebuscamtestagemgratuitaparaHIVemPortoAlegre,Brasil.RevPanamSaludPublica.2005;18(4-5):249-55.

12 SzwarcwaldCL.EstimativadeprevalênciadeHIVnapopulaçãobrasileirade15-49anos,2004.01ªà26ªsemanasepidemiológicasBoletimEpidemiológico-AIDSeDST.2006jan/jun;1.

13 Brasil.MinistériodaSaúde.EstudoPCAP-BR,2004.ProgramaNacionaldeDSTeAids.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.

14 GalvãoJ..Asrespostasdasorganizaçõesnão-governamentaisbrasileirasfrenteàepidemiadeHIV/Aids.In:ParkerR,editor.Políticas,instituiçõeseAIDSEnfrentandoaepidemianoBrasilRiodeJaneiro:JorgeZaarEditor/ABIA;1997.

15 MannJ..ComoavaliaravulnerabilidadeàinfecçãopeloHIVeAids.In:MannJTD,NetterW.,editor.Aidsnomundo.RiodeJaneiro:Relume-Dumará,ABIA,IMS-UERJ;1992.p.275-300.

16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoaSaúde,CoordenaçãoNacionalDST/Aids.ApolíticadoMinistériodaSaúdeparaaatençãointegralausuáriosdeálcooleoutrasdrogas..Brasília:MinistériodaSaúde;2003.

17 GalvãoJ.Apolíticabrasileiradedistribuiçãoeproduçãodemedicamentosanti-retrovirais:privilégiooudireito?.CadSaúdePública.2002jan/fev;18(1).

18 FlynnM.Publicproductionanti-retroviraismedicinesinBrazil,1990-2007.DevelopmentandChange2008;39(4):513-36.

19 KweitelJM,ReisR.AprimeiralicençacompulsóriadaAméricaLatina.Pontesentreocomércioeodesenvolvimentosustentável.InternationalCentreforTradeandSustainableDevelopment.2007;3:26-7.

20 IBOPE.Pesquisadeopiniãopúblicasobrehomossexuaismasculinos.RiodeJaneiro:IBOPE;2002.21 MelloM,PinhoAA,ChinagliaM,TunW,BarbosaA,Junior,IlarioMCFJ,etal.Assessment

ofriskfactorsforHIVinfectionamongmenwhohavesexmeninthemetropolitanareaof



CampinasCity,Brazil.Camoinas:UsingRespondent-DrivenSampling.PopulationCouncil/HorizonsProgram;2008.

22 Brasil.MinistériodaSaúde.Avaliaçãodaefetividadedasaçõesdeprevençãodirigidasàsprofissionaisdosexo,emtrêsregiõesbrasileiras.Brasília:CoordenaçãoNacionaldeDSTeAids;2004.

23 ChinagliaM,Lippman,PulerwitzJ,MaeveM,HomanR,DíazJ.ReachingtruckersinBrazilwithnoon-stigmatizingandeffecttiveHIV/STIservices.Brasil:PopulationCouncil,HorizonsProgram;2007.

24 GodoiAMM,HollandaD,HammanEM,SilvaLimaFS,GonçalvesdaSilvaMJ,CostaMP.ComportamentosexualecidadaniajuntoàpopulaçãodehomensquefazemsexocomhomensdoDistritoFederal.Brasília:UniversidadedeBrasília,CentrodeEstudosMultidisciplinares,NúcleodeEstudosemSaúdePública;2005.

25 MelloM,PinhoAA,ChinagliaM,TunW,BarbosaJrA,IlárioMC,etal.AssessementofriskfactorsforHIVinfectionamongmenwhohavesexwithmeninthemetropolitanareofCampinasCity,Brazil,usingrespondent-drivensampling:HorizonsProgram/PopulationCouncil,DST/AidsProgram/Brazil;2008.

26 IBOPE.Pesquisadeopiniãocomhomossexuaismasculinospresentesemparadasgays,bares,saunas,boates,ruas,praças,cinemasem10capitaisbrasileiras:IBOPE/PN-DST/Aids;2002.

27 ParkerR.PráticassexuaisemudançadecomportamentoentrehomensquefazemsexocomhomensnoRiodeJaneiro,1990-1995.In:ParkerR,editor.RiodeJaneiro:Abia,A4MãosLtda;1998.p.15-48.

28 RaxachJ.PráticassexuaiseconscientizaçãosobreAIDS:umapesquisasobreocomportamentohomossexualebissexual.RiodeJaneiro:ABIA;2007.

29 Brasil.MinistériodaSaúde.BelaVistaeHorizonte:estudoscomportamentaiseepidemiológicosentrehomensquefazemsexocomhomens.Brasília:MinistériodaSaúde;2000.

30 Brasil.MinistériodaSaúde.PolíticadefinanciamentodasaçõesemHIV/AidseoutrasDSTparaestadosemunicípios:transferênciafundoafundonaformadeincentivo..Brasília:CoordenaçãoNacionaldeDSTeAids/SPS/MS;2002.

31 Brasil.MinistériodaSaúde.CentrosdetestagemeaconselhamentodoBrasil.Desafiosparaequidadeeoacesso.MinistériodaSaúde,CoordenaçãoNacionaldeDSTeAids.2008;11.

6 Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde

Marco Antonio Manfredini

Sumário

6 Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde 155Resumo 157Introdução 157Métodos 157Resultados e Discussão 158Considerações finais 171Agradecimentos 171Referências 171



Resumo

Introdução:Considerandoqueasaúdebucaléparteintegranteeinseparáveldasaúdegeraldoindivíduo,aspolíticasdesaúdebucalsãofundamentaisnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).Objetivos:Resgataratrajetóriadaspolíticasdesaúdebucalnos20anosdoSUSeavaliaroimpactodoSUSnascondiçõesdesaúdebucaldapopulaçãobrasileira.Métodos: Trata-sedeumestudoqualitativo,queutilizoucomoinstrumentodecoletadedadosapesquisabibliográfica.Oestudofoirealizadoatravésdarevisãodabibliografia existentee coletadedados juntoaórgãosgovernamentais.Resultados: AsaúdebucaldoBrasilapresentouavançosnesteperíodo,comoareduçãodacáriedentáriaemcriançaseadolescentes;ampliaçãodoacessopopulacionalàfluoretaçãodaságuaseaoconsumodeprodutosdehigienebucal;naexpansãodosserviçospúblicosodontológicoseimplantaçãodeumdinâmicocomplexomédico-industrialnaáreaodontológica.Gravesproblemaspersistem,aexemplodoselevadosíndicesdedoençasbucaisemdeterminadosgrupospopulacionais,comoadultoseidosos;adistribuiçãodesigualdasdoençasbucais,deacordocomosdeterminantessociaiseasdisparidadesregionais;adificuldadenoacessoàassistênciaodontológicaeoaumentononúmerodecasoseóbitosporcâncerbucal.Conclusões: Noperíodoanalisado,houvemelhoraconsiderávelnascondiçõesdesaúdebucaldapopulaçãobrasileira.Acredita-sequeissopossaestarrelacionadoàmelhorqualidadedosserviçospúblicosodontológicos,observadacomaimplantaçãodaspolíticasdesaúdebucalnoâmbitodoSUS.

Palavras-chave: SaúdeBucal,PlanejamentoemSaúde,PolíticadeSaúde,SistemaÚnicodeSaúde,Brasil.

Introdução

OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)contribuiuparamelhorarasaúdebucaldosbrasilei-ros?Tendocomoobjetivoarespostadessaquestão,abordou-senessecapítuloohistóricodaspolíticaspúblicasdesaúdebucaldosúltimos20anos,apartirdapromulgaçãodaConstituiçãodaRepúblicaFederativadoBrasil,em5deoutubrode1988.

Paraefeitodecontextualização,foramcaracterizadososprincipaismomentosdees-truturaçãodestaspolíticas,articulando-asaomomentohistóricodeimplantaçãodoSUS.

Métodos

Trata-sedeumestudoqualitativo,realizadoatravésdarevisãodabibliografiaexistenteecoletadedadosjuntoaórgãosgovernamentais.

Saúde bucal no Brasil em 2008 e nos 20 anos de Sistema Único de Saúde


Foramrealizadasconsultasalivros,periódicoscientíficos,textosdiversos,dissertações,tesesesítiosnainternet.Osdocumentosconsultadosforampublicadosnoperíodode1980a2008.Aorientaçãodoestudoéanalítico-descritiva.

EmboraoperíododoestudosejaoestabelecidocomoodevigênciadoSistemaÚnicodeSaúde,iniciadoem1988,retroagiu-seaduasdatas,que,mesmoanterioresaesseano,sãofundamentaisparaoentendimentodesseprocesso.Estassãoade1980,anodereali-zaçãoda7ªConferênciaNacionaldeSaúde,eade1986,datada8ªConferênciaNacionaldeSaúdeeda1ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal.

OsmarcoshistóricosdaanálisesobreaspolíticasdesaúdebucaldesenvolvidaspeloEstadoBrasileiro,apósaimplantaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),sãoapresentadosemordemcronológica.DadosdoslevantamentosnacionaisdesaúdebucalsãoutilizadosparaavaliaroimpactodoSUSnascondiçõesdesaúdebucaldapopulaçãobrasileira.


1980: 7ª Conferência Nacional de Saúde

Nasdécadasdos1970e1980,foramconstituídasváriasiniciativasvisandoproduzirmudançasnasituaçãocaóticaemqueseencontravaasaúdebucalnopaís.Esseesforçocoletivopermeouasáreasdaadministraçãopública,dauniversidadeedosmovimentossindicalepopular,articuladoàslutasgeraispelaredemocratizaçãoeretomadadoEstadodeDireito.

Dentreessasações,destacam-seadiscussãosobreOdontologiaeosServiçosBásicosdeSaúdena7ªConferênciaNacionaldeSaúde;a1ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal;acriaçãodoEncontroNacionaldosAdministradoreseTécnicosdoServiçoPúblicoOdon-tológico(Enatespo)edoEncontroCientíficodosEstudantesdeOdontologia(ECEO)2.

A7ªConferênciaNacionaldeSaúdeocorreuem1980,emBrasília.Emplenavigên-ciadoregimemilitar,umdosgruposdedebatesdessaConferênciadiscutiuosubtemaOdontologiaeosServiçosBásicosdeSaúde.PelaprimeiraveznahistóriadessasConfe-rências,destacava-seediscutia-sedeformaespecíficaacontribuiçãodaOdontologiaemumprogramanacionaldesaúde.

Essegrupocaracterizouomodelodepráticaeassistênciaodontológica,àépoca,comosseguintestraçosgerais:ineficácia;ineficiência,descoordenação,mádistribuição;baixacobertura;altacomplexidade;enfoquecurativo;carátermercantilistaemonopolistaeinadequaçãonopreparodosrecursoshumanos.

Parasuperaressequadro,ogrupoapresentavaumconjuntoderecomendaçõessobreanecessidadedaadequaçãodaformaçãodosrecursoshumanosàsnecessidadesdopaís,aênfasenaincorporaçãodepessoalauxiliaretécnico,aproduçãodeequipamentosedeinsumosbásicosparaaodontologiaeainstitucionalizaçãodeumnúcleotécnicovoltadoaosproblemasdaáreanoMinistériodaSaúde3.



1986: 8ª Conferência Nacional de Saúde e 1ª Conferência Nacional de Saúde Bucal

ComaredemocratizaçãoeofortalecimentodoMovimentopelaReformaSanitária,asConferênciasNacionaisdeSaúdeassumiramumanovapostura.Exemploemblemá-ticofoiodarealizaçãoda8ªConferênciaNacionaldeSaúdeemmarçode1986,apósotérminodoregimemilitar.

Precedidaporpré-Conferênciasmunicipaiseestaduais,estaConferênciatevemaisde4milparticipantes,sendomildelegados.Apósarealizaçãoda8ªConferênciaNacionaldeSaúde,houveváriasconferênciastemáticas,taiscomoa1ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal (CNSB), realizada sobacoordenaçãodeVolneiGarrafa, emoutubrode1986.Oeventocontoucommaisde1.000participantes,dosquais286eramdelegadosoficiais,representandoasentidadeseautarquiasodontológicas(associações,sindicatoseconselhosprofissionais),secretariasestaduaisemunicipaisdesaúde,oInstitutoNacionaldeAssistênciaMédicadaPrevidênciaSocial(Inamps),aFundaçãoServiçosEspeciaisdeSaúdePública(SESP),aAssociaçãoBrasileiradeEnsinoOdontológico(Abeno),ascentraissindicaisexistentesàépoca(CentralGeraldosTrabalhadoreseCentralÚnicadosTrabalhadores),associaçõesdemoradoreseestudantes.

Naapresentaçãodorelatóriofinal,ocoordenadorsalienta:“NahistóriadaOdontologiaBrasileira,nãoháregistrodemomentosemelhante,sobopontodevistademocrático,onde a problemática de saúde bucal da população tenha sido exposta e discutida deformatãopluralista.Destavez,nãosetratavasimplesmentedeumencontroexclusivodeCirurgiões-Dentistas.Apopulação,principalinteressadanoassunto,tambémestavapresente,participandoemanifestando-se”4.

OcoordenadorgeralVolneiGarrafaponderaqueasconclusõesda1ªConferência“constituemoquedemaisdemocráticoeprogressistaaOdontologiaeaSociedadeCivilOrganizadadopaísproduziramatéestadatasobresaúdebucal”.4

Dentreasproposiçõesaprovadasna1ªCNSB,foidestacadoque:

“ASaúdeBucal,parteintegranteeinseparáveldasaúdegeraldoindivíduo,estádiretamenterelacionadaàscondiçõesdealimentação,moradia,trabalho,renda,meioambiente,transporte,lazer,liberdade,acessoepossedaterra,acessoaosserviçosdesaúdeeàinformação.Alutapelasaúdebucalestáintimamentevinculadaàlutapelamelhoriadefatorescondicionantessociais,políticoseeconômicos,oquecaracterizaaresponsabilidadeeodeverdoEstadoemsuamanutenção”.4

1989: Política Nacional de Saúde Bucal

ApublicaçãodaPortariaGMnº613/895,queaprovouaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal,ocorreuemjunhode1989,oitomesesapósapromulgaçãodaConstituiçãoda



RepúblicaFederativadoBrasil.Odocumentodapolíticanacional foi elaboradopelaDivisãoNacionaldeSaúdeBucal(DNSB),órgãodaSecretariaNacionaldeProgramasEspeciaisdeSaúdedoMinistériodaSaúde,epelaCoordenadoriadeSupervisãoeAudi-toriadeOdontologiadoInstitutoNacionaldeAssistênciaMédicadaPrevidênciaSocial(Inamps).Essapolíticafundamentou-seemcincoprincípios:universalização,participaçãodacomunidade,descentralização,hierarquizaçãoeintegraçãoinstitucional.Inicialmentepriorizavaascriançasemidadedeescolarizaçãoprimária(de6a12anos),dopontodevistadegrupospopulacionais.Emsequência,seriamatendidasasfaixasetáriasdosado-lescentes(13a19anos),criançasde2a5anoseadultos.

Sobaóticadostiposdeserviços,aprioridadeeraconferidaaosserviçosemergenciais,àsaçõespreventivasedeeducaçãoemsaúdebucaleaosserviçosrecuperadoresbásicos.Comoquartaequintanecessidades,asespecialidadesbásicas(atençãoendodônticaeperiodôntica (sic), protética, cirúrgica e ortodôntica) e os serviços especializados demaiorcomplexidade.

Emrelaçãoaosdanos,priorizavam-seacáriedentária;doençasperiodontais;proble-masdentomaxilofaciaiseortodônticos;câncerbucal;infecçõesviróticas(hepatite,AIDS,herpes)eoutrosproblemas6.

Naapresentaçãododocumento,destacou-sequeestefoiaprovadopelosdirigentesdasáreastécnicasdostrêsMinistérioscomatuaçãoemsaúdebucal(Saúde,PrevidênciaeAssistênciaSocial–Inamps–eEducação),porcincoentidadesprofissionaisdeâmbitonacionalepelosrepresentantesdoscoordenadoresestaduaisdesaúdebucal.

Nomesmoano,emdecorrênciadessapolítica,oMinistériodaSaúdecriouoProgramaNacionaldePrevençãodaCárieDental(Precad).Oprogramaancorava-senaprevisãodaexpansãodafluoretaçãodaságuaspara35milhõesdepessoas,aplicaçãotópicasemestraldegelfluoretadopara12milhõesdecriançasde6a12anoseoapoioaoconsumodedentifríciosfluoretados.Acoberturapopulacionaldafluoretaçãodaságuasem1988eradecercade60milhõesdepessoas,oqueequivaliaa41%dapopulação7.

NarvaieFrazão8destacamqueoPrecadfoidefinidoemabsolutacontraposiçãoàuni-ficaçãoeàdescentralizaçãodosistemadesaúdeque,naquelecontexto,eramexigênciasdaConstituiçãodaRepúblicaFederativadoBrasilde1988,praticamenteignorandoasdeliberaçõesda1ªCNSB.EssesautoresfazemumparaleloentreoPrecadeoProgramaNacionaldeControledaCárieDentalcomoUsodeSelanteseFlúor(PNCCSF),pla-nejadoeexecutadodemodoverticalecentralizado,em1987,peloDepartamentodeOdontologiadoInamps.

Emdezembrode1989,foipublicadaaPortarianº22,daSecretariaNacionaldeSaúdedeVigilânciaSanitária,queregulamentouaconcentraçãodesubstânciasfluoradas(sic)emdentifrícioseenxaguatóriosbucais,comercializadosnopaís9.

Essamedidaviabilizouaexpansãonoacessoaprodutosfluoretadosparaoconsumodapopulação.



1990: Programa Nacional de Controle da Cárie pelo Método de Fluoretação do Sal

ComapossedeFernandoCollordeMellonaPresidênciadaRepúblicaem1990,oPrecadfoiabandonadopelanovagerênciadaDNSB.AprioridadepassaaseratentativadeimplantaçãodapropostadefluoretaçãodosalnoBrasil10.

Emdezembrode1990,atravésdaPortariaMS1437/90,erapropostaacriaçãodo“ProgramaNacionaldeControledaCáriepeloMétododeFluoraçãodoSal”,comim-plantaçãoprevistaparaasregiõesNorte,NordesteeCentro-Oeste.Faceàreaçãogerada,o Programa não prosperou, sendo acompanhado pela redução dos recursos federaisdestinadosàampliaçãoemanutençãodafluoretaçãodaságuas.

Afluoretaçãodosalcolidiacomapolíticadefluoretaçãodaságuasdeabastecimentopúblico,adotadapelogovernofederalemdecorrênciadapromulgaçãodaLeiFederalnº6.050/74,constituindo-seemexorbitânciadoPoderExecutivoedesrespeitoaoCongressoNacional11.

1991-1992: Procedimentos Coletivos de Saúde Bucal

Osanosde1991e1992secaracterizampelamodificaçãonaformaderepassederecur-sosdonívelfederal,comaimplantaçãodosProcedimentosColetivos(PC)eProcedimen-tosIndividuais(PI).AaprovaçãodeportariasministeriaisqueincluíamprocedimentoscoletivosnatabeladeprocedimentosdoSistemadeInformaçõesAmbulatoriaisdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)resultouemgrandeexpansãodesistemasdeprevençãoemescolaseoutrosequipamentossociais12.

Emborareconhecesseopoderindutordaremuneraçãodosprocedimentoscoletivosnareformulaçãodomodeloassistencial,oquepoderiafuncionarcomopotencializadordeumprogramadeSaúdeBucalColetiva,Werneck13criticouofatodequeoefeitoprincipaldapreconizaçãodessesprocedimentos(educaçãoemsaúde,bochechosfluorados,higienebucalsupervisionadaeterapêuticaintensivacomflúor),fosseoaumentodaarrecadaçãomensaldosmunicípiosqueadotassemtaisações13.

1993: 2ª Conferência Nacional de Saúde Bucal

Em1993, realiza-se a2ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal,deliberadapela9ªConferênciaNacionaldeSaúde, em1992.A2ªCNSB teve792delegados, sendo388representantesdeusuáriose404dosdemaissegmentos(governo,profissionaisdesaúdeeprestadoresdeserviço).

Comoetapasmunicipaiseestaduaispreparatóriasà2ªCNSB,realizaram-secentenasdeConferênciasMunicipaise24ConferênciasEstaduais.Naapresentaçãodorelatóriofinaldaetapanacional,ocoordenadorgeraldaConferência,SwedenbergerBarbosa14



destacaqueaefetivainserçãodaSaúdeBucalnoSistemaÚnicodeSaúdeprocessar-se-iaatravésdeumprocessosobcontroledasociedade:

“Osusuários,representantesdapopulaçãoorganizada,deixaramclaroquenãoabremmãodasuacidadaniaemSaúdeBucalequevãolutarporela.AimplementaçãodasresoluçõesdaIIConferênciaNacionaldeSaúdeBucalsósedarácommuitaluta.LutajuntoaosConselhosdeSaúdeparaqueabsorvamasresoluçõescomodiretrizespolíticasequeapartirdaídefinamasprioridadeseosprogramaslocais;lutaatravésdoMinistérioPúblicoparaquesecumpraaConstituiçãoquantoaodeverdoEstadodeproporcionarSaúde;lutajuntoaosGovernosEstaduaiseMunicipaisparaqueincluamaSaúdeBucalentreasaçõesdesaúde”14.

NogovernoItamarFranco(1993-94)houveexpressivodeclíniodasaçõesdesaúdebucalnoMinistériodaSaúde,combaixíssimaprioridadeparaaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal.Essasegueirrelevanteduranteosanos1990,atravessandoessegovernoeodeFernandoHenriqueCardoso(1995-2002)semqualquerrenovação8.

1995-2002: Saúde bucal no PSF

Operíodode1995a2002émarcadopelarealizaçãodelevantamentoepidemiológiconacional,pelacriaçãodosinstrumentosderegulaçãodaSaúdeSuplementarepelaintro-duçãodaSaúdeBucalnoProgramadeSaúdedaFamília(PSF).

Nestaocasião,aspolíticaspúblicasdesaúdeapresentaramperíodosdecriseperma-nentedevidoàênfasedominanteconferidaaosproblemasmacroeconômicosdopaís,pelogovernoconservadordecaracterísticasneoliberais,iniciadoem199515.

AcrisedefinanciamentodoSUSnoperíodofoiconstante,afetandoosgastoscomsaúdebucal.Aparceladegastoscomassistênciaodontológicaambulatorialnosgastosfederaiscomsaúdeentre1996e1999,reduziu-sede4,9%para2,6%.Ovalornominaltambémdecresceu,passandode167milhõesem1996para127milhõesdereaisem199916.

Em1996,foirealizadolevantamentoepidemiológicoemsaúdebucal,pelaCoordenaçãodeSaúdeBucal(Cosab)doMinistériodaSaúde.Oprojetoserestringiuaexamesdecáriedentáriaemcriançasde6e12anosdeescolaspúblicaseprivadasdas27capitaisbrasilei-ras.Alvodediversascríticas,olevantamentoteveaparticipaçãodassecretariasestaduaisdesaúde,daAssociaçãoBrasileiradeOdontologia(ABO)edosConselhosRegionaisdeOdontologia.Nãofoipublicadorelatóriofinaldolevantamento,sendoseusdadosdis-ponibilizadosnainternet,nosítiodoDepartamentodeInformáticadoSUS(Datasus)17.

Sobreesselevantamento,Roncalli18afirmaque“aexperiênciade1996éanítidaex-pressãodoamadorismocomoqualfoiconduzidooprocesso,bemcomodaforçapolíticaedainserçãoinstitucionaldosetorsaúdebucal,ambasnitidamentefrágeisduranteboapartedadécadade1990”.

Em 1996, 68 milhões de brasileiros tinham acesso à água fluoretada. A coberturapopulacionalerade43,3%,comdesigualdadesregionaisexpressivas,variandode12,3%



naregiãoNortea64,3%naregiãoSul19.OcorreumdeclínionaexperiênciadecárieemdentespermanentesdeescolaresbrasileirosnofinaldoséculoXX,devidoàfluoretaçãodaságuasdeabastecimentopúbico,àadiçãodecompostosfluoretadosaosdentifrícioseàdescentralizaçãodosistemadesaúdebrasileiro,queviabilizouaexpansãodeprogramasmunicipaisdesaúdebucal20.

Emrelaçãoaocâncerbucal,observa-seumatendênciacrescentenonúmerodeóbitos,oscilandode4.132,em1998,para5.100,em200221.

ApromulgaçãodaLeiFederalnº9.656/9822eacriaçãodaAgênciaNacionaldeSaú-de Suplementar (ANS), através da Lei Federal 9.961/0023, constituem-se no primeiroinstrumentoparaaregulaçãodasaúdesuplementarnoBrasil.Apartirdaí,criam-seosinstrumentosemecanismosparaordenaromercadodeprestaçãodeserviçosprivadosdesaúdeatravésdeplanosesegurosdesaúde.Emdezembrode2002,2,31milhõesdebrasileiroserambeneficiáriosdaodontologiadegrupoe1,08milhões,decooperativasodontológicas24.

APesquisaNacionalporAmostragemdeDomicílios(Pnad),conduzidapeloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE)em1998,identificouque18,7%dosindivíduosentrevistadosdeclararamnuncaterconsultadoumcirurgião-dentista,oqueequivaleriaa29,6milhõesdebrasileiros.Asmaioresproporçõesdesteseramcriançasmenoresdequatroanos(85,6%),homens(20,5%)epopulaçãoresidenteemáreasrurais(32,0%).Oimpactodarendafamiliarmédiasobreoacessoaosserviçosdesaúdeodontológicostornou-seevidente,poisaporcentagemquedeclaroununcaterconsultadodentistaeranovevezessuperiorentreaspessoascomrendadeaté1saláriomínimo,quandocomparadascomasquerecebiammaisde20saláriosmínimos25.

Emboraalgunsmunicípiostivessemincorporadoaassistênciaodontológicanasativi-dadesdoProgramadeSaúdedaFamília(PSF)nadécadados1990,aprimeirainiciativadefinanciamentofederalocorreemdezembrode2000,quandofoipublicadaaPortariaGMnº1.444/0026,27.EssaportariacriouoIncentivodeSaúdeBucalparaofinanciamentodasaçõesedainserçãodeprofissionaisdesaúdebucalnoPSF,paraduasmodalidadesdeequipesdesaúdebucal.

Osmunicípiospoderiam implantar equipesdemodalidade I (cirurgião-dentista eauxiliardeconsultóriodentário)emodalidadeII(cirurgião-dentista,técnicoemhigienedentaleauxiliardeconsultóriodentário),alémdereceberemumincentivoadicionalemparcelaúnicaporequipe implantada,paraaquisiçãode instrumentaleequipamentosodontológicos27.

Cadaequipedesaúdebucaldeveriaatenderemmédia6.900pessoas,sendoquesepoderiaimplantarumaequipedesaúdebucalparacadaduasequipesdesaúdedafamíliaimplantadas28.Emmarçode2001,foramimplantadasasprimeirasequipesdemodali-dadeIeII.Emdezembrode2002,havia3.819equipesmodalidadeIe442equipesdemodalidadeIIimplantadas,comumacoberturapopulacionalde15,2%dapopulação29.



OlançamentodapropostadasaúdebucalnoPSFpeloMinistériodaSaúdeprovocougrandeinteresse,mormenteutilitarista,emrazãodecoincidircomumdosmomentosmaisagudosdacriseprofissionaldaOdontologia30.

Emrelaçãoaocomplexomédico-industrialnaáreaodontológica,constatou-sequeopaíseragrandeprodutordeequipamentos,apresentandobalançacomercialsuperavitá-riaentre1990e2002,numperíododeintensareestruturaçãoprodutivanoBrasil,comaliberalizaçãoedesregulamentaçãoeconômicaeareduçãodopapeldoEstado.EssasempresasemsuamaioriaeramnacionaiseaparticipaçãodoEstadonasaquisiçõesdessesequipamentosfoireduzida,sendomarcadamenteinferioremrelaçãoàscomprasreali-zadaspelastrêsesferasdegovernodasempresasprodutorasdeequipamentosmédicos31.

Asindústriasquefabricavamprodutosdehigienebucaleramtransnacionais,comex-pressivaproduçãorealizadanopaís.Entre1992e2002,observou-seoaumentode38,3%paraoconsumomédiodecremedental,de138,3%paraoconsumodeescovadental,de177,2%paraoconsumomédiodefiodentalede615,9%paraodeenxaguatóriobucal.OconsumomédiodecremesdentaisnoBrasilera90,4%maiorqueodaArgentinae25%superioraodaDinamarca.OconsumomédiodeescovasnoBrasilerasuperioraodaArgentinaeMéxicoemuitopróximoaodoCanadá31.

2003-2004: Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente

ComaeleiçãodoPresidenteLuís InácioLuladaSilva,abriu-seapossibilidadedeaglutinaçãodeumprojetocomumàsforçasdemocráticasquegestavamasaúdebucalcomodireitodecidadania32.

AprimeiraaçãofoiaconclusãodoProjetoSBBrasil:CondiçõesdeSaúdeBucalnaPopulaçãoBrasileira,iniciadoem2000econcluídoem2003.Foramexaminadas108,9milpessoas,de250municípios,representandoascincoregiõesbrasileiras.Olevanta-mentoconfirmouatendênciadequedanacáriedentáriadascriançasemidadeescolar,apersistênciadegrandesdesigualdadesregionais,comaconcentraçãodedeclínioedemelhorescondiçõesdesaúdebucalemáreaurbanadecapitaisdoSuleSudeste,oquadrodeedentulismoalarmanteeosurgimentodeoutrasnecessidadescomoasoclusopatias18.

OsresultadosdecáriedentáriaeasmetasestabelecidaspelaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)eFederaçãoDentáriaInternacional(FDI)paraoano2000,indicamqueasmetasforamatingidassomentenaidadede12anos.Nasoutrasfaixasetárias(5a6,18,35a44e65a74anos),asmetaspropostasnãoforamatingidas33.

Em2003,oIBGEconduziunovapesquisasobreacessoeutilizaçãodeserviçosdesaúde.Aparceladebrasileirosquenuncafoiaodentistaerade15,9%,oquecorrespondiaa27,9milhõesdepessoas.Aproporçãodosquenuncaconsultaramumdentistaera81,8%entreosmenoresdecincoanos,17,5%entreoshomense14,3%entreasmulheres;13,6%napopulaçãourbanae28%narural.Enquanto31%dapopulaçãocomrendimentomensal



familiardeatéumsaláriomínimonuncafizeramumaconsultaodontológica,aproporçãodiminuíapara3%,nosquetinhamrendimentosuperiora20saláriosmínimos34.

Emjaneirode2004,foilançadoodocumento“DiretrizesdaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal”26.Otextorealçaqueesseprocessoresultoudediscussõescomcoordenadoresesta-duaisdesaúdebucalealicerçou-senasproposiçõesgeradasemcongressoseencontrosdeodontologiaedesaúdecoletivaenasdeliberaçõesdasConferênciasNacionaisdeSaúdeeda1ªe2ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucal.Asdiretrizesconstituemoeixopolíticobásicoparaareorientaçãodasconcepçõesedaspráticasnocampodasaúdebucal26.

Areorganizaçãodaatençãoemsaúdebucalépropostaemtodososníveisdeatenção,sendoareorientaçãodomodelocentradanoeixodocuidado.Aconcepçãodesaúdepropõeapromoçãodaboaqualidadedevidaeintervençãonosfatoresqueacolocamemrisco,nãoserestringindoapenasàassistênciaaosdoentes.

Paraorganizarestemodelo,sãopropostas“linhasdocuidado”paraacriança,ado-lescente,adultoeidoso.Alinhadocuidadopressupõeacriaçãodefluxosqueresultemem ações resolutivas das equipes de saúde. No âmbito da assistência, essas diretrizesapontamparaaampliaçãoequalificaçãodaatençãobásica,comacessodisponívelparatodasasfaixasetáriaseaofertademaisserviços,denívelsecundárioeterciário,visandoàintegralidadedaatenção.

Omodelodeatençãoreorienta-sepelospressupostosdaqualificaçãodaatençãobásica,dagarantiadearticulaçãoentrerededeatençãobásicaearededeserviços,daefetivaçãodaintegralidadenasaçõesdesaúdebucal,dautilizaçãodaepidemiologiaparasubsidiaroplanejamento,doacompanhamentodo impactodasaçõespormeiode indicadoresadequados,daatuaçãocentradanavigilânciaàsaúde,daincorporaçãodaSaúdedaFa-míliacomoestratégiadereorganizaçãodaatençãobásica,dadefiniçãodeumapolíticadeeducaçãopermanenteparaostrabalhadores,doestabelecimentodeumapolíticadefinanciamentoedadefiniçãodaagendadepesquisacientífica.

Paraocuidadoemsaúdebucal,sãopropostososprincípiosdagestãoparticipativa,ética,acesso,acolhimento,vínculoeresponsabilidadeprofissional,alémdosexpressosnotextoconstitucional(universalidade,integralidadeeequidade).

Asaçõesdesaúdebucalprevistassãodepromoçãoeproteçãodesaúde,recuperaçãoereabilitação.Apromoçãodesaúdebucalseinserenumconceitoampliadodesaúde,quetranscendeadimensãodosetorodontológico,integrandoasaúdebucalàsdemaispráticasdesaúdecoletiva.Adota-sealógicadaconstruçãodepolíticaspúblicassaudá-veis,direcionadasatodaacomunidade,quepossamgeraroportunidadedeacessoàáguatratada,incentivemafluoretaçãodaságuas,autilizaçãodecremedentalfluoretadoeadisponibilidadedecuidadosodontológicosbásicosapropriados.

Abuscadaautonomiadoscidadãoseaadoçãodaabordagemsobrefatoresderiscooudeproteçãosimultâneosparadoençasdacavidadebucaleoutrosagravoscomodiabetes,hipertensão,obesidade,traumaecâncer,tambémsãoobjetivosdasaçõesdepromoção.

Asaçõesderecuperaçãoenvolvemodiagnósticoeotratamentodedoençaseasdereabilitaçãoconsistemnarecuperaçãoparcialoutotaldascapacidadesperdidascomo



resultadodadoença.Aampliaçãodoacessoépropostapelainserçãotransversaldasaúdebucalnosprogramasporlinhasdecuidadoouporcondiçãodevida(saúdedamulher,dotrabalhador,deportadoresdenecessidadesespeciais,doshipertensosediabéticos,dentreoutras).

Paraaampliaçãoequalificaçãodaatençãosecundáriaeterciária,propõe-seaimplan-taçãoemelhoriadeCentrosdeEspecialidadesOdontológicas,queofertamprocedimentosemperiodontia,endodontia,pacientescomnecessidadesespeciais,diagnósticobucalecirurgia26.

A publicação da Portaria GM 673/035 viabilizou aumento de 20% nos valores doincentivofederalparaasequipesdesaúdebucal,alémdepermitirainstalaçãodomes-monúmerodeequipesdesaúdebucalemrelaçãoàsequipesdesaúdedafamília,nosmunicípios5.Emdecorrênciadessasações,onúmerodeequipesdesaúdebucalnoPSFaumentou110,0%emapenasdoisanos,passandode4.261em2002para8.951em2004.

Até2004,apenas3,3%dosatendimentosodontológicosfeitosnoSUScorrespondiamatratamentosespecializados35.Emjulhoomesmoano,aPortariaGMnº1.570/0436esta-beleceuoscritérios,normaserequisitosparaaimplantaçãoecredenciamentodeCentrosdeEspecialidadesOdontológicas(CEO)eLaboratóriosRegionaisdePrótesesDentárias(LRPD).OCEOdeveriarealizar,nomínimo,asseguintesatividades:diagnósticobucal,comênfasenodiagnósticoedetecçãodocâncerbucal;periodontiaespecializada;cirur-giaoralmenordostecidosmoleseduros;endodontia;eatendimentoaportadoresdenecessidadesespeciais36.

APortariaGMnº1.571/0437estabeleceuincentivosfinanceirosfederaisparaaimplan-taçãodosCEO37.Atédezembrode2004,100CEOforamimplantadosnopaís.

2004: 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal

A3ªConferênciaNacionaldeSaúdeBucalrealizou-sede29dejulhoa1ºdeagostode2004,precedidapor2.542ConferênciasMunicipaisouRegionaise27ConferênciasEstaduais.Aetapanacional,emBrasília,contoucomaparticipaçãode883delegadoseleitos,sendo447representantesdosusuáriosdosserviços,228representantesdostra-balhadoresdasaúdee208representantesdegestoreseprestadoresdeserviçosdesaúde.

Seutemacentralfoi“SaúdeBucal:acessoequalidade,superandoaexclusãosocial”,eorelatóriofinalapontavaquea3ªCNSBserealizavanumcontextoemqueeraenormeaexpectativadosbrasileirosdequereivindicaçõeshistóricaspoderiam,finalmente,seconcretizar,dentreelasasrelacionadasàsaúdeeàsaúdebucal38.

Aodestacarque83.978pessoasestiveramdiretamenteenvolvidasnasetapasmunicipal,regional,estadualenacionaldestaConferência,aComissãoOrganizadoraafirmavaquedesseesforçodeconstruçãocoletivadenovosrumosparaaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal,resultaraumconjuntodeproposiçõesqueeramoferecidosàSociedadeeaoEs-tadobrasileiroparaorientarsuasdecisões,demodoaqueseproduzissemasmudançasnecessáriasparaasseguraracessoaaçõeseserviçosdesaúdebucalcomqualidade.



Odeclínio,polarização,iniquidadeeexclusãosocialdacáriedentárianoBrasilforamanalisadosporNarvaiecolaboradores39quedestacaramquea3ªCNSBfoiumprocessoque possibilitou a ampla participação de agentes sociais representativos de diferentessegmentospopulacionaisnaformulaçãoeapresentaçãodepropostassobresaúdebucalàsautoridadespúblicas,comoenvolvimentodedezenasdemilharesdepessoas.Osautoresesperamque,comessemovimento,sejapossívelmanterodeclínioconstatadonoíndiceCPODe,“aindaqueconvivendocomumcertograudedesigualdadenadistribuiçãodadoença,eliminarocaráteriníquodessadesigualdade”39.

Deve-sesalientarquea3ªCNSBfoipautadapelodebatedasDiretrizesdaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal,apresentadasemjaneirode2004.Aoseanalisaras298propostasaprovadasnoRelatórioFinalda3ªCNSB,observa-seque,emlinhasgerais,háumagran-deconcordânciadestascomasDiretrizesdaPolíticaNacionaldeSaúdeBucal,de2004.

2005-2008: Expansão do Brasil Sorridente

Esteperíodosecaracterizapelaexpansãodapolíticanacionaldesaúdebucal.Anali-sandoessemomento,Pucca40afirmaqueoBrasilSorridenteéapolíticanacionaldesaúdebucalenãoumapolíticaapenasdogovernofederal,sendo,portanto,apolíticadesaúdebucaldoSUS.Segundooautor,“opresidenteLula,emseusdiscursos,lembrasemprequeadiscussãoquetemosdetravarnaáreadesaúdebucalénãosódeacesso,masdeintegralidade...devemosgarantirqueaquiloquehojeéprivilégiodeumaminoriapossaserdeacessogeralatodaapopulação”40.

OsinvestimentosfederaisnoBrasilSorridenterepresentaramumimpactofinanceirosignificativo.Em2002,últimoanodagestãodeFernandoHenriqueCardoso,foramgas-tosR$56milhões32.OBrasilSorridenterecebeuinvestimentosdemaisdeR$1,2bilhão,entre2003e2006.Em2007,foraminvestidosmaisdeR$600milhões,valormaisdedezvezessuperioraodesembolsadoem200241.

Em2006,oMinistériodaSaúdelançouodocumentotécnico“CadernosdeSaúde-SaúdeBucal”,comoobjetivodeserumareferênciatécnicaecientíficaparalevarasin-formaçõesfundamentaisàorganizaçãodasaçõesdesaúdebucalemcadaestado,região,municípiooudistrito42.

Nesseperíodo,registra-seaampliaçãononúmerodebeneficiáriosdeplanosdesaúdequeoferecemcoberturaodontológica.Em2007,existiam11,6milhõesdevínculosdeplanosdesaúdecomcoberturaodontológica.Desses,69%eramdeplanosexclusivamenteodon-tológicose31%deplanosmédicoscomodontologia.Afaixaetáriapredominantecobertapelosplanoseraaentre20e39anosdeidade,sendoque88%dosplanoseramcoletivos29.

Entre2005eagostode2008,atravésdeaçõesconjuntascomaFundaçãoNacionaldeSaúde(Funasa)econvênioscomasSecretariasEstaduaisdeSaúde,foramimplantados711novossistemasdefluoretaçãodaságuas,beneficiando7,6milhõesdepessoas,em503municípios41.



O SUS melhorou a saúde bucal no Brasil?

Apesardapersistênciadeelevadosíndicesdedoençasbucaisemdeterminadosgrupospopulacionais,verifica-seamelhoraemdoisindicadoresavaliados(médiadoíndiceCPO-Daos12e15-19anos),nacomparaçãodosdadosdoslevantamentosepidemiológicosemsaúdebucalrealizadosem1986e2003,apresentadosnaTabela6.1.Nafaixaetáriadosidosos,olevantamentode1986analisouaidadede50a59anosdeidadeeode2003,aidadede65a74anos,oqueinviabilizacomparações.

Tabela 6.1 Média do índice CPO-D no levantamento epidemiológico em saúde bucal segundo faixa etária. Brasil, 1986 e 2003.

Faixa etária (em anos) 1986 2003

12 6,65 2,78

15-19 12,68 6,17

35-44 22,50 20,13

Fonte: Brasil, 1988. 33 Nota: o índice CPO-D refere-se ao número de dentes cariados, perdidos ou obturados

Para2008,estimam-se14.160novoscasosdecâncerbucal.Ataxabrutadeincidên-ciapor100.000éde11,0parahomensede3,8paramulheres.Entre1998e2005,houve39.671óbitos,emdecorrênciadocâncerbucal.

EmrelaçãoaonúmerodeequipesdesaúdebucalnoProgramadeSaúdedaFamília,éevidenteoincrementoapartirde2003.Emdezembrode2002,havia4.261equipesdesaúdebucalmodalidadesIeIIimplantadas.Emagostode2008,ototalatingiu17.349.Acoberturapopulacionalprevistadessasequipesosciloude15,2%emdezembrode2002para44,0%emjulhode2008.VinteanosapósaimplantaçãodoSUS,4.857dos5.564municípiosbrasileirosdispunhamdeequipesdesaúdebucal1,41.Asituaçãodaimplan-taçãodeEquipesdeSaúdedaFamília,SaúdeBucaledeAgentesComunitáriosdeSaúdepodeserobservadanaFigura6.1.

Persistecomoimportantedesafiomelhoraraproporçãodeprofissionaisauxiliaresporcirurgião-dentista,aindabastantebaixa,e,assim,conseguiravançarparaumequilíbrioentreasmodalidadesdeequipesdesaúdebucal.Opredomíniodasequipessempartici-paçãodeprofissionaisdeníveltécnicoseguecomprometendoaexpansãodacoberturanaatençãobásica.



Figura 6.1 Situação da implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e de Agentes Comunitários de Saúde no Brasil em dezembro de 2002 e junho de 2008

ESF/ACS/SB ESF/AC

ACS SEM ESF, ACS E ESB

Fonte: Brasil, 200841

Outro indicador importante é o da expansão de serviços de especialidades odon-tológicas.Entredezembrode2004eagostode2008,onúmerodeCEOsimplantadosampliou-sede100para672.AFigura6.2ilustraoslocaisondeforamimplantadosCentrosdeEspecialidadesOdontológicos(CEO)atéagostode2008.

Estacaracterísticadopadrãoassistencialodontológiconosistemapúblicodesaúdebrasileiroé,talvez,acaracterísticaquemaisdistingueoBrasilSorridentedoquesefeznopaísatéentão,emqueasaçõesassistenciaispraticamenteseesgotavamnadenominadaatençãobásica,voltadaparaescolaresegestantes.Essavalorizaçãodonívelsecundáriodeatenção,quesetraduzpormaisinstalaçõesemaisserviçosprestados,constituiumindicadorpotentedaviradanomodeloassistencial.Quandoselevaemcontaqueissoé,reconhecidamente,acréscimoenãoveio,portanto,emsubstituiçãodoquesefaznaatençãobásica,entãosepodeafirmarcomrazoávelsegurançaqueoSUSmelhorouaqualidadedosserviçospúblicosodontológicos.Élícitoadmitir,também,queessaqualidadevemcontribuindodemodoimportanteparamelhorarasaúdebucal,emtermospopulacionais.



Figura 6.2 Situação de implantação de Centros de Especialidades Odontológicos (CEO) no Brasil, entre dezembro de 2004 e agosto de 2008

CEOs – Agosto/2008

CEOs – Dezembro/2004


OutroincrementoexpressivoseprocessounaimplantaçãodosLaboratóriosRegionaisdePrótesesDentárias(LRPD),paraaconfecçãodeprótesestotaisouprótesesparciaisremovíveis, em unidades municipais, estaduais ou terceirizadas credenciadas. CadalaboratóriorecebeatéR$16,94milmensaisparaaproduçãodestaspróteses.Orepassederecursosparaestes laboratórioséconsideradocomorecursos“extra-teto”,pornãocomprometerosrecursosjáexistentes.Emagostode2008,havia321LRPDemfuncio-namentonopaís.SualocalizaçãoestáindicadanaFigura6.3.



Figura 6.3 Situação de implantação de Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias no Brasil, entre dezembro de 2004 e agosto de 2008

LRPDs – Agosto/2008

LRPDs – Dezembro/2004



AsaúdebucaldoBrasilmelhorounos20anosdoSUS.Istoseconstatanareduçãodacáriedentáriaemcriançaseadolescentes;ampliaçãodoacessopopulacionalàfluo-retaçãodaságuasenoconsumodeprodutosdehigienebucal;naexpansãodosserviçospúblicosodontológicoseimplantaçãodeumdinâmicocomplexomédico-industrialnaáreaodontológica.

Persistemgravesproblemascomoapresençadeelevadosíndicesdedoençasbucaisemdeterminadosgrupospopulacionais,comoadultoseidosos;adistribuiçãodesigualdasdoençasbucais,deacordocomosdeterminantessociaiseasdisparidadesregionais;adificuldadenoacessoàassistênciaodontológicaeoaumentononúmerodecasoseóbitosporcâncerbucal.

Agradecimentos

OautoragradeceaoProfessorPauloCapelNarvai,porsuavaliosacontribuição,atravésdaleituraecomentárioscriteriosos.



Referências 1 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtenção

Básica.Evoluçãodocredenciamentoeimplantaçãodaestratégiasaúdedafamília.[updated09/07/2008];Availablefrom:http://dtr2004.saude.gov.br/dab.

2 ManfrediniMA.Abrindoaboca:reflexõessobrebocas,coraçõesementes.In:CamposFCB,HenriquesCMP,editors.Contraamaréàbeira-mar:aexperiênciadoSUSemSantos.SãoPaulo:Hucitec;1997.p.78-87.

3 Brasil.MinistériodaSaúde,editor.Anais.ConferênciaNacionaldeSaúde,7;1980;Brasília:CentrodeDocumentaçãodoMinistériodaSaúde.

4 Brasil.MinistériodaSaúde,editor.RelatórioFinal.ConferênciaNacionaldeSaúdeBucal,1;1986;Brasília:CentrodeDocumentaçãodoMinistériodaSaúde.

5 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.673.AtualizaerevêoincentivofinanceiroàsAçõesdeSaúdeBucal,noâmbitodoProgramadeSaúdedaFamília,parteintegrantedoPisodeAtençãoBásica–PAB.DiárioOficialdaUnião2003;3jun.

6 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeProgramasEspeciaisdeSaúde,DivisãoNacionaldeSaúdeBucal.Políticanacionaldesaúdebucal.Brasília:MinistériodaSaúde;1989a.

7 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeProgramasEspeciaisdeSaúde.Divisãonacionaldesaúdebucal.Saúdebucal.Panoramainternacional.Pinto,VG.Brasília:MinistériodaSaúde;1990.

8 NarvaiPC,FrazãoP.PolíticasdesaúdebucalnoBrasil.In:MoysesST,KrigerL,MoysesSJ,coords,editors.Saúdebucaldasfamílias–trabalhandocomevidências.SãoPaulo:ArtesMédicas;2008.p.1-20.

9 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaNacionaldeSaúdedeVigilânciaSanitária.PortariaSVS/MSn.22.Regulamentaaconcentraçãodesubstânciasfluoradasemdentifrícioseenxaguatóriosbucais.DiárioOficialdaUnião1989,20dez.1989.

10 ZanettiCHG.Asmarcasdemal-estarsocialnosistemanacionaldesaúde:ocasodaspolíticasdesaúdebucal,noBrasildosanos80[dissertaçãodemestrado].RiodeJaneiro:FundaçãoOswaldoCruz;1993.

11 NederAC,ManfrediniMA.SobreaoportunidadedefluoretaçãodosalnoBrasil:amodernidadedoatraso.SaúdeDebate.1991;32:72-4.

12 FrazãoP.Tecnologiasemsaúdebucalcoletiva.In:BotazzoC,FreitasSFT,editors.Ciênciassociaisesaúdebucal:questõeseperspectivas.Bauru:Edusc;1998.p.159-74.

13 WerneckMAF.AsaúdebucalnoSUS:umaperspectivademudança[tesededoutorado].Niterói:UniversidadeFederalFluminense;1994.

14 Brasil.MinistériodaSaúde,editor.RelatórioFinal.ConferênciaNacionaldeSaúdeBucal,2;1993;Brasília:ConselhoFederaldeOdontologia.

15 PintoVG.Saúdebucalcoletiva.SãoPaulo:Santos;2000.16 RoncalliAG.Aorganizaçãodademandaemserviçospúblicosdesaúdebucal:universalidade,

equidadeeintegralidadeemsaúdebucalcoletiva[tesededoutorado].SãoPaulo:UniversidadeEstadualPaulista;2000.

17 RoncalliAG.LevantamentosepidemiológicosemsaúdebucalnoBrasil.In:AntunesJLF,PeresMA,editors.Epidemiologiaemsaúdebucal.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan;2006.p.32-48.

18 RoncalliAG.Epidemiologiaesaúdebucalcoletiva:umcaminharcompartilhado.CiêncSaúdeColetiva.2006;11(1):105-14,b.

19 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadePolíticasdeSaúde,ÁreaTécnicadeSaúdeBucal.Situaçãodafluoretaçãodaáguadeconsumopúblico.Brasil:MinistériodaSaúde;1996[updated11/01];Availablefrom:http://www.saude.gov.br/sps/areastecnicas/Bucal/fluor/levant96/levant96.htm.



20 NarvaiPC,FrazãoP,CastellanosRA.DeclínionaexperiênciadecárieemdentespermanentesdeescolaresbrasileirosnofinaldoséculoXX.OdontologiaeSociedade.1999;1(1/2):25-9.

21 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica,CoordenaçãoNacionaldeSaúdeBucal.NúmerodecasosnovoseóbitosporcâncerbucalnoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

22 Brasil.Lein.9656/98.Dispõesobreosplanosesegurosprivadosdeassistênciaàsaúde.DiárioOficialdaUnião1998,4jun.

23 Brasil.Lein.9961/00.CriaaAgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar–ANSedáoutrasprovidências. DiárioOficialdaUnião2000,23fev.

24 Brasil.MinistériodaSaúde,AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar.RelatóriodeGestão2000-2003:4anosdaANS.RiodeJaneiro:MinistériodeSaúde;2004.

25 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Acessoeutilizaçãodeserviçosdesaúde:pesquisanacionalporamostradedomicílios,1998.RiodeJaneiro:IBGE;2000.

26 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica,CoordenaçãoNacionaldeSaúdeBucal.Diretrizesdapolíticanacionaldesaúdebucal.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.

27 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1444.EstabeleceincentivofinanceiroparaareorganizaçãodaatençãoàsaúdebucalprestadanosmunicípiospormeiodoProgramadeSaúdedaFamília.DiárioOficialdaUnião2000;28dez.

28 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariaExecutiva.Programasaúdedafamília:equipesdesaúdebucal.Brasília:MinistériodaSaúde;2002.

29 Brasil.MinistériodaSaúde,AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar.CadernodeInformaçãodasaúdesuplementar:beneficiários,operadoraseplanos.2008[updated11/07/2008];Availablefrom:http://www.ans.gov.br/portal/site/informacoesss/informacoesss.asp.

30 MoysesSJ,NascimentoAC,GabardoMCL,DitterichR.Apontamentosparaestudosedebatessobreaestratégiasaúdedafamília–desafiosparaosmunicípios.In:MoysesST,KrigerL,MoysesSJ,coords,editors.Saúdebucaldasfamílias–trabalhandocomevidências.SãoPaulo:ArtesMédicas;2008.p.47-64.

31 ManfrediniMA.CaracterísticasdaindústriadeequipamentosodontológicosedeprodutosparahigienebucalnoBrasilentre1990e2002[dissertaçãodemestrado].SãoPaulo2006.

32 CostaJFR,ChagasLD,SilvestreRM,organs.ApolíticanacionaldesaúdebucaldoBrasil:registrodeumaconquistahistórica.Brasília:OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde/MinistériodaSaúde;2006.

33 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica.ProjetoSBBrasil2003:condiçõesdesaúdebucaldapopulaçãobrasileira2002-2003:resultadosprincipais.Brasília:MinistériodaSaúde;2004.

34 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios2003–corpobásicoesuplementoacessoeutilizaçãodeserviçosdesaúde.RiodeJaneiro:IBGE;2005.

35 MesserschmidtS.OBrasildebocaaberta.RevConasems.2008;28:35-41.36 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1570.Estabelececritérios,normaserequisitos

paraaimplantaçãoecredenciamentodeCentrosdeEspecialidadesOdontológicaseLaboratóriosRegionaisdePrótesesDentárias.DiárioOficialdaUnião2004;29jul.

37 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1571.EstabeleceofinanciamentodosCentrosdeEspecialidadesOdontológicas–CEO.DiárioOficialdaUnião2004;29jul.

38 Brasil.MinistériodaSaúde,editor.RelatórioFinal.ConferênciaNacionaldeSaúdeBucal,3;2005;Brasília:MinistériodaSaúde.



39 NarvaiPC,FrazãoP,RoncalliAG,AntunesJLF.CáriedentárianoBrasil:declínio,polarização,iniquidadeeexclusãosocial.RevPanamSaludPublica/PanAmJPublichHealth.2006;19:385-93.

40 PuccaJrGA.Apolíticanacionaldesaúdebucalcomodemandasocial.CiêncSaúdeColetiva.2006;11(1):243-46.

41 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica,CoordenaçãoNacionaldeSaúdeBucal.Apolíticaquefazmuitosbrasileirosvoltaremasorrir.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

42 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica.Saúdebucal.CadernosdeAtençãoBásica,editor.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.

7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios

Vilma Sousa Santana, Jandira Maciel da Silva

Sumário

7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios 175Resumo 177Introdução 177Revisão de literatura 178Métodos 182Resultados e discussão 183Conclusões 198Agradecimentos 202Referências 202



Resumo

Objetivos: Descrever a trajetória da incorporação da Saúde do Trabalhador noSUS,aolongodesuahistória,utilizando-seasdimensõesdeoferta,cobertura,utilizaçãoeimpacto.Apresentam-se:asituaçãoantesdoSUSeosmarcoslegaiseinstitucionais.Métodos: Estudo ecológico cuja unidade de observação foram os anos calendáriosentre1988e2008.AliteraturafoibuscadanoScielo,Lilacs,Medline,GoogleScholar,Fundacentro,ObservatórioemSaúdedoTrabalhadoreCapes.Utilizaram-seaspalavraschave“medicinadotrabalhonoSUS”,“saúdedotrabalhadornoSUS”,“saúdedotraba-lhadornaredebásica”.Consultaram-setambémpesquisadoresegestores.Resultados: Verificou-se um expressivo avanço na consolidação da Saúde do Trabalhador sob aresponsabilidadedosistemapúblicodesaúdedoPaís,naperspectivadaSaúdePública,comênfasenaprevenção,etambémnapromoçãodasaúde,emcontrapontoaomode-lomédico-assistencialvigenteantesde1988.Esteprocessocontoucomaparticipaçãocrescentedasociedade,conformedemonstradonasConferênciasNacionaisdeSaúdedoTrabalhador.Implantaram-seaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTraba-lhador,anotificaçãocompulsória,eprotocolosdeprocedimentosparaagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho.Acapacidadeinstalada,aformaçãodepessoalqualificado,eoescopodeaçõessobaresponsabilidadedoSUSvêmsendoampliados,etodasasuni-dadesdafederaçãoestãoenvolvidas.Conclusões:Énecessáriaaurgentesuperaçãodasubnotificaçãodecasos,eimplementaroregistrodasatividadesdaRenaste,emespecial,definirumaPolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhador,comagarantiadosrecursosnecessáriosàexecução,avaliando-sesistematicamenteoseudesenvolvimento.

Palavras-chave:saúdedotrabalhador,serviçosdesaúdedotrabalhador,impactodosserviçosdesaúdedotrabalhador.

Introdução

Otrabalho,alémdeserparteexpressivadocotidianoecrucialnaconstituiçãodasubjetividadeedaidentidadesocialdosindivíduosedascoletividades,éfundamentalparaareproduçãosocialdahumanidadeaosustentar,entreoutrosaspectos,aproduçãoeconômicadeumasociedade.Estudosmostramqueemrelaçãoàsaúde,otrabalhopodeserdestrutivo,benéfico,ouambos,podendooperardemododistinto,deacordocomomomentohistóricoecomaorganizaçãodostrabalhadores1,equeéumimportantedeter-minantenoprocessosaúdeedoença2.ASaúdedoTrabalhadorcompreendeaproduçãodeconhecimento,autilizaçãodetecnologiasepráticasdesaúde,sejanoplanotécnicooupolítico,visandoàpromoçãodasaúdeeaprevençãodedoenças,sejamdeorigemocupacionalourelacionadaaotrabalho.ÉimportantecomponentedaSaúdePúblicaedaSaúdeColetiva,distinguindo-seporsuasmarcantesparticularidades,comoosconflitosentreempregadoseempregadoresetensõesentreaesferapúblicaeprivada.Daíopapel

Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios


fundamental e especialdoEstado,dasorganizaçõesdos trabalhadoresemovimentossociaisnaestruturaçãoedesenvolvimentodaSaúdedoTrabalhador.

NoBrasil,aSaúdedoTrabalhador,entendidacomocampodepráticasapoiadasnomodelodaSaúdePública,sedisseminoumaisintensamentecomoMovimentodaReformaSanitáriaesedesenvolveumaisamplamenteapartirdapromulgaçãodanovaConstituiçãodoPaísem1988,eaimplementaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)3.AdescriçãodesseprocessodeincorporaçãodaSaúdedoTrabalhadoraolongododesenvolvimentoecon-solidaçãodoSUSéoqueseapresentanesteestudo,utilizando-seasdimensõesdeoferta,cobertura,utilizaçãoeimpactodosserviçosespecíficos,sugeridospelosorganizadoresdestelivro.Diantedarelevânciadosaspectoshistóricosqueenvolveramesseprocesso,paraasuaadequadacompreensão,apresenta-seumarevisãodeliteraturasobreasaçõesdesaúdedotrabalhadorantesdoSUS,identificando-seosmarcoslegaiseinstitucionaisqueocorreramentre1988e2008.Todavia,comoaresponsabilidadeinstitucionaldaSaúdedoTrabalhadornoPaíséexercidademodocompartilhadoentreosMinistériosdaSaúde,doTrabalhoeEmpregoedaPrevidênciaSocial,asaçõessedesenvolvemfocalmenteouemâmbitouniversal,ouaindaintersetorialmente.Portanto,ficadifícilestabelecerumquadrocompletoapartirdaperspectivadeumaúnicainstituiçãocomooSUS.Valenotarque,asjámencionadasparticularidadesdessaáreadoconhecimentorepercutemtam-bémnaprodução,disponibilidade,abrangênciaequalidadedosdadosdisponíveisparaaanáliseempíricadasdimensõesestabelecidas,limitando,consequentemente,oescopodasinformaçõesapresentadas.

Revisão de literatura

NaprimeirametadedoséculoXIX,duranteaRevoluçãoIndustrialteveinícioopri-meiroserviçodeMedicinadoTrabalhonaInglaterracomafunçãodeproverassistênciamédicaaostrabalhadores4.Nestamesmaépoca,emrespostaapressõesdomovimentotrabalhista,foicriadaa“InspetoriadeFábricas”queeraumórgãoestatalresponsávelpelaverificaçãodecomoasaúdedotrabalhadorestavasendoprotegidacontraosagentesderiscoeagravos5.Entretanto,essasatividadesforamsendoapropriadasporempresas,prin-cipalmentecomaorganizaçãoeincorporaçãodaMedicinadoTrabalho,queassumiramaresponsabilidadepelasaçõesdediagnósticoetratamento,deprevençãodefatoresderiscosedeproteçãoàsaúdedostrabalhadores.Nestecontexto,coubeaoEstadoopapeldereguladordascondiçõesedasrelaçõesdetrabalho,desenvolvendopolíticascentradasnainspeçãodoslocaisdetrabalho.Estemodelosereproduziucomnuancesdistintasemdiversospaíses,dependendo,principalmente,doníveldeforçasnosenfrentamentosentreempregadoreseorganizaçõessindicais.

NoBrasil,antesdacriaçãodoSUS,ocuidadoàsaúdedostrabalhadoreserapredo-minantementeassistencial.NoiníciodoséculoXX,cercademetadedasfábricasregis-tradasnoEstadodeSãoPaulodispunhadeserviçosmédicosvoltadosparaatividades



curativas6,custeadosparcialmentepelostrabalhadores.Deacordocomrelatosdaépoca,grandepartedosproblemasdesaúdedostrabalhadoreseramaschamadas“doençasdapobreza”,consideradascomofatordecomprometimentodaprodutividade.Ocrescimentodoprocessodeindustrializaçãoeanecessidadedegarantiadeprodutividadedepartedosempresários,juntamentecomagrandemobilizaçãodostrabalhadores,organizadosemsindicatos,levaramaqueessesserviçosseexpandissemdandoorigemàsCaixasdeAposentadorias,precursorasdosInstitutosdeAposentadoriasePensões(IAP’s)7.Estes,alémdeproveratençãomédica,tambémconcediambenefíciosrelativosàcompensaçãosecuritária.Aidéiadeprevençãoeramínima,focalizadanarealizaçãodeexamesmédicosadmissionais6paraagarantiadaseleçãodosmaissaudáveis.

Em1943,foiassinadaaConsolidaçãodasLeisTrabalhistas(CLT),queestabeleceudispositivossobreagarantiadaSegurançaeMedicinadoTrabalho,tornando-osobri-gatóriosnas empresasdegrandeporte, contribuindoparaa expansãodessesúltimosserviços.Todavia,aincorporaçãodestesserviçosfoilenta,comodemonstradoemumestudode1954,segundooqualdentre3.001fábricasapenas4,1%contavamcommédiconaempresa.Aanálisedetalhadade43dessasempresasdoestadodeSãoPaulomostrouquegrandepartedessesserviçosdemedicinadotrabalhoestavasubordinadaaossetoresdepessoal,cominstalaçõesprecárias,oferecendoaçõesainda“essencialmentecurativaseclínico-assistencialistas”8.Nadécadaseguinte,outroestudocomempresasrelatouqueapenas72,4%tinhamComissõesInternasdePrevençãodosAcidentes(Cipa’s),esomente39,2%realizavaminvestigaçãodeacidentesdetrabalhoeadotavammedidasdepreven-ção5.AsCipa’s,geralmentecoordenadasporrepresentantesdopatronato,eramdescritascomo de papel apenas cartorial, comumente cooptadas pelos empregadores. Naquelecontextohistórico,ostrabalhadorestinhamlimitadopoderdepressãodevidoàforçadasameaçasderetaliações6,9.

Maistarde,nosanos70,aatençãoàsaúdedotrabalhadorcontinuavapolarizadapelaprovisãodeassistênciamédicaeaconcessãodebenefíciossociais,queàépoca,estavamsobaresponsabilidadedorecémcriadoInstitutoNacionaldePrevidênciaSocial(INPS),órgãoinstituídoapartirdajunçãodosdiversosIAP’sexistentesnadécadade607.Logodepois,criou-seoInstitutoNacionaldeAssistênciaePrevidênciaSocial(Inamps),res-ponsávelpelaassistênciamédicadostrabalhadoresseguradosefinanciadordamaioriadaassistênciamédicadoPaís(90%),sejapormeiodeserviçospróprios,contratadosouconveniados.Ofereciaainda,açõesdeproteçãosocial,atravésdeumsistemadecom-pensaçãosalarialparaincapacidadeparaotrabalho,ocupacionaisoudeoutrascausas.Essaamplaparticipaçãonaprovisãodeserviçosassistenciais,comoeradeseesperar,nãoredundavaembonsindicadoresdesaúdedostrabalhadores.OBrasilapresentavaumgrandenúmerodevítimasdeacidentesedoençasdotrabalho6,levandooINPSaexigirmaioratuaçãodoMinistériodoTrabalhonafiscalizaçãodasempresas,focalizando,especialmente,medidasdeprevenção.Asrespostasaessademandaseconcentraramnaformaçãodepessoal,criando-seprogramasdeespecializaçãoparamédicosdotrabalhoeengenheirosdesegurança.Entre1973e1976,formaram-se40.000especialistas,sendo



7.500médicosdotrabalhoe7.000engenheirosdesegurança,quesejuntaramaoutrosprofissionais,comoenfermeirosdotrabalhoepessoaltécnicoespecializado.Aindanessaépoca,foramcriadososCentrosdeReabilitaçãodoINPSqueofereciamserviçosespecia-lizadosparatrabalhadorescomincapacidade,queem1982,compreendiam14centrose16núcleosdereabilitação,distribuídosemtodoopaís7.

Estesavanços, todavia,contrastaramcomumfatoqueporsua importânciahistó-ricamerecemenção.Nosanos70foiaprovadooPlanodeProntaAçãodoINPSquetransferiaparaasempresasarealizaçãodeperíciasmédicas,aconcessãodelicenças,ebenefícios.Aoaderiremaessaestratégia,asempresasobtinhamrenúnciafiscalde20%sobreacontribuiçãodoSeguroAcidentedoTrabalho,SAT.Antesdasuaimplantação,osbenefíciossemafastamentorepresentavam39%dasconcessõesnasclínicasdaPre-vidência,masaumentavampara95%nosserviçosmédicosconveniadospelasprópriasindústrias.Em1975,eram6.000destesserviços,eaconsequênciamaisvisíveleimediatadestaprivatização,assumidaprincipalmentepelasempresasempregadoras,foiumafalsareduçãodonúmeroe incidênciadeacidentesedoençasocupacionais,donúmerodecasossemafastamentoedotempodeafastamentomédiodetrabalhadores.EstesdadosforamdivulgadospeloMinistrodoTrabalhocomoresultadodasmedidasdeprevençãoquehaviamsido“implementadas”pelasempresas.MasautorescomoPicaluga9ePossas6identificaramedocumentaramagrosseiramanipulaçãodosfatos,oquecausougranderepercussãonamídiaenomeioacadêmico.

MesmoasaçõesenvolvidasnoexercíciodaMedicinadoTrabalho,pautadanaassis-tência,nãotinhamumdesempenhosatisfatório.Exemplodissoéaconstataçãodequediagnósticosdedoençasvinculadasàscondiçõesde trabalho, i.e., comonexocausalocupacional, ocorriam apenas em São Paulo, Minas Gerais e Santa Catarina. Conse-quentemente, benefícios acidentários por incapacidade temporária se concentravamemacidentestípicos,querepresentavam98,3%em1971,reduzindo-separa95,9%em19809.Nadécadade80,estimava-seemmaisde4.000onúmerodemédicosquepres-tavamcuidadosdeMedicinadoTrabalhoparaoINPS,contratados,credenciadosouempregadosdeclínicascredenciadas,ouprestandoserviçosasindicatos.Valenotaraexpressivaparticipaçãodossindicatos(n=728)naprestaçãodeassistênciamédicapre-videnciária,queabrangiacercadeseismilhõesdetrabalhadores7.Apesardetodasessasações,permaneciaumagrandeinsatisfação,tantoporpartedostrabalhadoresquantodosempregadores,edaprópriaPrevidênciaSocial,culminandoemumacrisenãoapenasdemodelodeofertadecuidado,mastambémfinanceira,devidoaoexcessivoaumentodoscustosecomplexidadedagestãodosistema.Aomesmotempo,estavaemcursonoBrasilumfortemovimentopelaReformaSanitária,queseopunhaaomodelofragmentado,assistencialistaeexcludentedaPrevidênciaSocial,propondoasaúdecomoumdireitoedeverdoEstado,enoqualparticipavamsindicatosquecontribuíramcomainclusãonasdiscussões,dosproblemasenecessidadesdasaúdedotrabalhador.NessaépocajásereconheciaafragilidadedadivisãodecompetênciasinstitucionaiscomoMinistériodoTrabalho,quetratavadascondiçõeseambientesdetrabalho,enquantoaPrevidência



ficavacomosaspectospericiaisedepagamentodebenefícios,contandocom885postosdebenefíciosedispondodemédicosperitosem400deles.EnquantoissooMinistériodaSaúdeproviaaassistênciaaostrabalhadoresvítimasdeacidentesoudoençasdotrabalho,ealgumassecretariasdeestadoiniciavam,comoemSãoPaulo,aatuaçãonaprevençãopormeiodeestratégiasdevigilância10.

AincorporaçãodalógicadaSaúdePública,deprevençãoderiscosedepromoçãodasaúdecomaparticipaçãodostrabalhadores,emumaperspectivacoletiva,constituindooquesedenominacomoSaúdedoTrabalhador,efetivou-senopaísapartirdacriaçãodoSUS,em1988.NessaconstruçãooEstadodeSãoPaulotevepapeldedestaque,tendoemvistaquenoiníciodadécadade80ummovimentoinstituídopelostrabalhadoresatuounacriaçãodeserviçospúblicosdeSaúdedoTrabalhadoremváriosmunicípiosdoestado.IstotambémocorreuemoutrosEstadosbrasileiros,aexemplodaconcepçãoeimplantaçãodoCentrodeEstudosemSaúdedoTrabalhadoreEcologiaHumana/Fio-cruz,Cesteh/Fiocruz,queinovavacomaidéiadearticulaçãocomomeioambiente. CabeaindadestacaracriaçãodoInstitutoNacionaldeSaúdenoTrabalho,INST,apartirdeumacooperaçãotécnicacomaCentraleGeneraledeiLavoratori,CGLeaCentralÚnicadosTrabalhadores,CUT.Etambémacriação,em1980,doDepartamentoIntersindicaldeEstudosePesquisasdeSaúdeedosAmbientesdeTrabalho,Diesat,apartirde48entidades sindicais e seis federaçõesde trabalhadores.Desdeentão, estesdoisórgãossetornaramimportantesarticuladoresdalutapelaSaúdedoTrabalhador.Todasessasaçõesvoltavam-separaaofertadeumaalternativarealdeassistênciapúblicaàsaúdedotrabalhador,decompartilhamentodas informaçõesedeatençãoaos fatoresderiscosocupacionais, inclusivea compreensãodequeo interiordas fábricas erade interessepúblicoevitalparaasociedade11.

Emsíntese,antesdacriaçãodoSUS,ocuidadodosproblemasdesaúdedotrabalha-doreradesenvolvido,disciplinarmente,pelaMedicinadoTrabalho,pelaEngenhariadeSegurançaeHigieneOcupacional,realizadapelosrespectivosespecialistas,emserviçosprópriosdeempresaseemalgunssindicatos.TambémalgunsestadosemunicípiosjádesenvolviamalgumasaçõesemSaúdedoTrabalhadornaperspectivadasaúdepúblicaedasaúdecoletiva.Dopontodevistainstitucional,oMinistériodaPrevidênciaSocialocupava-sedeatividadesdeperíciamédicaedeconcessãodebenefícioseoMinistériodoTrabalhodasaçõesdeinspeçõesefiscalizaçõesdosambienteselocaisdetrabalho.Aprevençãodosproblemasdesaúdedostrabalhadoreseratímidaefragmentada,conduzidanaperspectivadaEngenhariadeSegurança,compequenaparticipaçãodostrabalhadores.AReformaSanitáriaincorporouaSaúdedoTrabalhadornassuaspropostas,dandolugarevozaummovimentodereivindicaçõesqueecoavatendênciasjáemdesenvolvimentoempaíses industrializados, lideradospelaOrganizaçãoInternacionaldoTrabalhoeaOrganizaçãoMundialdeSaúde.



Métodos

Esteestudocompreendeumarevisãodeliteraturaeumestudoecológico,comda-dosdoperíodoentre1988e2008,comoobjetivodedelineara1)oferta,2)utilizaçãoe3)coberturadeserviçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUS,bemcomooseu4)impactoepidemiológico.ArevisãodeliteraturafoirealizadacombuscanosistemaScielo,Lilacse Medline, empregando-se as palavras chave “medicina do trabalho no SUS”, “saúdedotrabalhadornoSUS”,“saúdedotrabalhadornaredebásica”.Buscaram-setambémreferênciasnoGoogleScholar,enossítiosdaFundacentro,ObservatórioemSaúdedoTrabalhador,bancodetesesdaCapes,alémdeconsultasapesquisadoresegestoresdaSaúdedoTrabalhadornoMinistériodaSaúdeedosCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,Cerest’s,paraaidentificaçãoderelatóriosououtrosdocumentosnãopublicados.Ostextosforamselecionadoscombasenosseguintescritérios:apresentassemdadossobreasdimensõesemanálise,deestudospopulacionais,aindaquetenhamsidorealizadoscomamostras,equeapresentassemdadosporanocalendárionoperíododeinteresse.Nãoforamencontradostextosquesistematizassemdadossobreofertadeatividadesdosserviçosoudemandaatendida,especialmenteparaoperíodoatéoano2002,quandoseiniciouaimplantaçãodaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador,Renast.

Paraoestudoecológico,apopulaçãodereferênciafoiaeconomicamenteativaeocu-pada,PEAO,querepresentaototaldetrabalhadoresocupadosdopaís,limitando-separaafaixaentre10e65anos,devidoàdisponibilidadedosdados.Estapopulaçãorepresentatrabalhadoresnoexercíciodealgumaatividade,excluindo-seosqueseencontravamaprocura de emprego. Como a grande maioria dos dados restringe-se a trabalhadoressegurados,aabrangênciadealgunsindicadoreséparcial.AsfontesdedadosforamaRelaçãoAnualdeInformaçõesSociais,RAIS,ebasesdisponíveisnossítiosdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística,IBGE,MPS,MTEeMS,especificamentedaRedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde,RIPSA,queempregadadosdaPrevidênciaSocial.Aunidadedeobservaçãofoioanocalendário,etodososdadosforamagregadosecensitários.

Outrosdadosnecessáriosparaaestimativadeindicadoresnasquatrodimensõesdeanálisesãorarosouinexistentes,especialmenteparao longoperíododoestudo.EssacarênciaderegistroéparticularmentevisívelparaasaçõesdesenvolvidaspelasunidadesdoSUS, e emparticularparaosCerest’s.ParaadimensãoOfertadeServiços, foramconsideradosdados sobreonúmero,datada implantaçãoe regiãodosCerest’s, esta-duais,regionaisemunicipais,edaexistênciadenotificaçãocompulsóriadosagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,para2008.EssesdadosforamcedidospelaCosat12eaindanãoestãodisponibilizados.DadossobreaUtilizaçãodeServiçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUSselimitamaalgumasunidadeseanoscalendáriosesparsosenãopuderamserutilizados.Procedimentosnãosãoregistradoscomocódigododiagnósticoouespecialidademédicademodoapermitiranáliseespecífica.Somentefoipossívelo



usodealgunsdadosdoSistemadeInternaçõesHospitalares,SIH/SUS,paraocálculodemedidassobrehospitalizaçõesporacidentesdetrabalhoeporpneumoconioses.Gastoscorrespondem aos valores registrados dos custos com hospitalizações e atendimentoambulatorialparadoençaseagravosocupacionaispublicados.Resultadosdeestudosdebasepopulacionalcomdadosprimários,aindaquerestritosaregiõesouáreasurbanas,queestavamdisponíveisforamtambémempregados.ParaadimensãoCobertura,nãofoipossívelestimarindicadoresespecíficos,poisemboraosCerest’stenhamáreadeabran-gência,estainformaçãonãoseencontrasistematizadaedisponibilizadaparaaanálise,comosrespectivosnúmerosdetrabalhadoreseempresasexistentesecobertosporaçõesouprogramasespecíficos.OImpactofoianalisadopormeiodavariaçãoproporcionalrelativadosindicadoresdemorbidadeemortalidadeporacidentesedoençasdotrabalho,eexposiçãoàsílica,duranteoperíododoestudo,ressaltando-seaslimitaçõesrelativasaconclusõespossíveiscomessetipodeevidênciaempírica.

Asmedidasutilizadasforamproporções,comoocoeficientedemortalidade,geraleespecífico,aprevalênciaeocoeficientedeincidência,aletalidadegeralehospitalar,erazõescomoaCerest/populaçãoocupada.Avariaçãoproporcionaldemedidasdemorbi-mortalidadefoicalculadaparaoanocalendáriomaisanterioreoúltimo,emporcentual.Nãoforamutilizadosdadosindividuaiseprivados,osdadossãopúblicoseanônimos,oureproduzemdadospublicadosdeoutraspesquisas,nãohavendoanecessidadedesubmissãodoprotocoloaComitêdeÉticaemPesquisa.Aapresentaçãodosresultadosnesteestudogaranteoanonimatodetrabalhadores,instituiçõesespecíficaseempresas.


NaFigura7.1apresentam-se,emumalinhadetempo,marcoshistóricosparaopro-cessodeincorporaçãoeinstitucionalizaçãodasaçõesemSaúdedoTrabalhadornoSUS.Jánoinícionosanos80,surgiramalgunsserviçosdeatençãoàsaúdedotrabalhador,comoosProgramasdeSaúdedoTrabalhador,PST,eCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,CRST,emváriosmunicípioseestadosdopaís,emuniversidadesesindicatos.Estesserviçosrealizavamaçõesdeassistência,devigilânciaedeformação/capacitaçãodepessoal.Emdezembrode1986,realizou-sea1ªConferênciaNacionalemSaúdedoTrabalhador, da qual participaram representações de 20 estados, e que redundou emamplaadesãoaoprojetodeconstruçãodoSUSporpartedossindicatos.Apoiaram-seoprincípiodasaúdecomodireitoe,apartirdeumdiagnósticodasituaçãodesaúde,aelaboraçãodeumaPolíticaNacionaldeSaúdedoTrabalhadorqueapresentassealterna-tivasaomododeatençãoexistente(Tabela7.1).Após1988,deu-seinícioaoprocessodeinstitucionalizaçãodaSaúdedoTrabalhadornoSUScomaexpansãodosPSTedosCRSTjáexistentes.Logodepois,em1990,publicou-seaLeinº8080,quedefineaabran-gênciadasaçõesemSaúdedoTrabalhadornoSUS,emassistência,vigilância,promoção,informação,ensinoepesquisa.



Fig

ura

7.1

Li

nha

do t

empo

das

açõ

es e

m S

aúde

do

Trab

alha

dor

(ST)

no

SUS,

198

6-20

08.



Maistarde,em1994,realizou-sea2ªConferênciaNacionalemSaúdedoTrabalhadorqueabrangeuquasetodasasunidadesdafederação,efoicoordenadapelosMinistériosdaSaúdeedoTrabalho,comparticipaçãodaCentralÚnicadosTrabalhadores,aCUT.OfocodadiscussãocontinuousendoaconstruçãodaPolíticaNacionaldeSaúdedoTrabalhador,incluindoquestõesdomeioambiente.Aspropostasmais importantes, todavia, aindaeram:aunificaçãodasaçõesdeSaúdedoTrabalhadornoSUS,asuperaçãodadicotomiaprevençãoecura,eaadoçãodeprocessosparitáriosenãotripartitesnatomadadedecisão(Tabela7.1).Trêsanosdepois,publicou-seaPortariaGM/MSn.14213,queaoregulamentaropreenchimentodasAutorizaçõesdeInternaçãoHospitalar,AIH,porcausasexternas,incluiuumcampoparaAcidentesdeTrabalho,dandoinícioaoesforçodemelhoriadoregistrodeagravosocupacionaisnasestatísticasdoSUS.Em1998,publicaram-seasPor-tariasMSn.3.120/9814e3.908/9815,quecontribuíramparaaorganizaçãodavigilânciaedasdemaisaçõesnosserviçosdeSaúdedoTrabalhador,considerandoosdiversosníveisdegestãodoSUS.Paramelhoraraqualidadedoregistroeoreconhecimentodosagravosedoençasrelacionadascomotrabalho,foipublicadaaPort.MSn.1.339/199916,queins-tituiualistadestaspatologias.Em2002foicriadaaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador,Renast17,posteriormenteampliadaefortalecidaatravésdaPortarianº2.43718.ARenastdásequênciaaumconjuntodeaçõesdesaúdedotrabalhadorinicia-dasaolongodosanos80.Oprincipalobjetivodestaredeéodearticularaçõesdesaúdedotrabalhadornaperspectivadaintrasetorialidade,voltadasàassistência,àvigilância,epromoçãodasaúde,visandogarantiraatençãointegralàsaúdedostrabalhadores.Temtambémcomoobjetivoarticularaçõesintersetoriais,estabelecendorelaçõescomoutrasinstituiçõeseórgãospúblicoseprivados,comouniversidadeseinstituiçõesdepesquisa.ARenastestáestruturadaapartirdaatuaçãodeCentrosdeReferênciaemSaúdedoTraba-lhador,Cerest,deabrangênciaestadual,regionalemunicipal,esteúltimo,especificamente,nosmunicípiosdoRiodeJaneiroedeSãoPaulo.Aspráticasdestescentrossãomuitodiferenciadasentresi,emfunção,dentreoutrosaspectos,doperfildecadaregião.Mastodoselesdesenvolvemaçõesdeprevençãoepromoçãodasaúde,deassistência,incluindodiagnóstico,tratamentoereabilitaçãofísica,devigilânciadosambientesdetrabalho,deformaçãoderecursoshumanosedeorientaçãoaostrabalhadores.Essasaçõessãorealiza-dasdiretamentepelopróprioCerest,comotambém,pormeiodaarticulaçãocomarededeatençãoàsaúdedoSUS.RecebemfinanciamentodoFundoNacionaldaSaúde,deR$30milmensaisparaserviçosregionaiseR$40milmensaisparaasunidadesestaduais.Ressalte-sequecompõemaindaaRenastumarededeserviçossentinela,demédiaealtacomplexidade,capazdediagnosticarosagravosàsaúdequetêmrelaçãocomotrabalhoederegistrá-losnoSistemadeInformaçãodeAgravosdeNotificação(Sinan-NET).

UmmarcoregulatórioimportanteéaPortarian.77719quedispõesobreanotifica-çãocompulsóriade11agravosocupacionaiserelacionadoscomotrabalho.Sãoeles:acidentes de trabalho fatais, acidentes de trabalho com mutilações, com exposição àmaterialbiológico,acidentesdetrabalhodequalquertipoemcriançaseadolescentes,asdermatosesocupacionais,aperdaauditivainduzidapeloruído,àsintoxicaçõesexógenas



(porsubstânciasquímicas,incluindoagrotóxicos,gasestóxicosemetaispesados),lesõesporesforçosrepetitivos/distúrbiosósteo-muscularesrelacionadosaotrabalho,pneumo-coniosescomoasilicoseeaasbestose,transtornosmentaiseocâncer.Foitambémem2004,quefoielaboradaedivulgada,paradiscussão,umapropostadePolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhador(PNSST),frutodeumtrabalhoconjuntodosMi-nistériosdaSaúde,PrevidênciaSocialeTrabalhoeEmprego.OprocessodeconstruçãodaPNSSTcontoucomamplaparticipaçãodeváriosatoressociais,tendosidorealizadosseminários,oficinaseconsultapúblicapormeiodaInternet.Seupropósitoprincipaléapromoçãodamelhoriadaqualidadedevidaedasaúdedotrabalhador,medianteaexe-cuçãodeaçõesintraeintersetoriaisdepromoção,vigilânciaeassistênciaàsaúde.EstaPNSSTfoicolocadaemconsultapúblicaemmaiode200520nãosendoatéomomentoconhecidooseuresultado.JáasdiretrizesdaPolíticadeSaúdedoTrabalhadorparaoSUS21compreendemaimplementaçãodaatençãointegralàsaúde,aarticulaçãointraeintersetorial,aestruturaçãodarededeinformaçõesemSaúdedoTrabalhador,oapoioaestudosepesquisas,acapacitaçãoderecursoshumanoseaparticipaçãodasociedadenagestãodessasações.

Emnovembrode2005,realizou-sea3ªConferênciaNacionaldeSaúdedoTrabalha-dor,apósumamploprocessodedebatesconduzidoemváriasconferênciasmunicipais,regionaiseestaduais,emtodasasunidadesdafederação,reflexodajáentãocriadaRenastesuacapilaridade.Esteprocessoenvolveucercade100.000pessoasemtodooPaís.Alémdisso,importanteparaaconsolidaçãodasaçõesdoSUSnavigilânciaàsaúdedotraba-lhadorfoiatransferênciadaCosatem2007,doDepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicasdaSecretariadeAtençãoàSaúde(Cosat/Dapes/SAS)paraaSecretariadeVigilânciaàSaúde(SVS)domesmoMinistériodaSaúde.Atualmentecompõe,juntamentecomasaúdeambiental,aDiretoriadeVigilânciaàSaúdeAmbientaledeVigilânciaàSaúdedoTrabalhador.Emboraestanovaconformaçãonãotenhasidoformalizada,abriuaperspectivadeinstitucionalizaçãodavigilânciadosambientesdotrabalhonoSUS,quepodesignificarumainflexãoexpressivanadireçãodaprevençãodedoençaseagravosenapromoçãodasaúde,consolidandodefatoaincorporaçãodaSaúdedoTrabalhador,emsuaessência,nosistemapúblicodesaúdedoPaís.

EmrelaçãoàparticipaçãodasociedadenaformulaçãoepactuaçãodaspolíticasdoSUSemSaúdedoTrabalhador,aTabela7.1resumeosprincipaiseventos,as jámen-cionadas Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador (CNST). Na 1ª CNST aparticipaçãofoide399delegados,amaiorparte(46%)formadaporprofissionaisdeSTeoutrasáreas,todosrepresentandooEstado,seguidapelostrabalhadores(40%).Na2ªConferênciahouveumcrescimentode41%nonúmerodedelegados,chegandoa563,eaumentandograndementeaparticipaçãodeorganizaçõesdostrabalhadores(67%).A3ªConferênciacontoucom1.241pré-conferênciasemmunicípios,regiõeseestados,1.500delegadoserepresentantesde590municípios22,comamaioriadeparticipantesoriundadaeconomiainformaloudeempregadossemvínculoformaldetrabalho23(Tabela7.1).EstaúltimaCNSTfoiseguidaporumtrabalhoinéditodedevoluçãodaspropostas,por



meiodeoficinasrealizadascomocontrolesocialem22estados.Infelizmente,orelatóriopublicadoda3ªCNSTapresentaapenasaspropostasaprovadaspelaplenária,nãotendosidodisponibilizadosdadossobreparticipantesecontextoquepoderiam,comoparaasanteriores,informarsobreosignificadodoeventoemsi.

Tabela 7.1 Participação e propostas principais das Conferências Nacionais em Saúde do Trabalhador no Brasil.

Especificação

Conferência

1ª CNST(17-23/03 de 1986)

2ª CNST(13-16/03 de 1994)

3ª CNST(24-26/11 de 2005)

Coordenação / instituições

Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho, Ministério da Previdência e Ministério da Educação

Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho, Central Única dos Trabalhadores (CUT)

Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho e Emprego, Ministério da Previdência Social

TemárioLinhas de Discussão

Saúde como Direito; Reformulação do sistema de saúde e Financiamento do setor1. Diagnóstico da situação de saúde2. Novas alternativas de

atenção em ST3. Política Nacional de Saúde

do Trabalhador (PNST)

Construindo uma Política Nacional de Saúde do Trabalhador1. Desenvolvimento, Meio

Ambiente e Saúde2. Cenário da ST em 1986 e 19933. Estratégias de avanço na

construção da PNST

Trabalhar sim, adoecer não!1. Políticas de integralidade

e intersetorialidade2. Desenvolvimento sustentável3. Controle social

DescentralizaçãoConferências Estaduais 20 estados 24 estados 26 unidades federadas

Participantes 526 (app. 700, com os convidados, membros da organização e relatores) 900 participantes 100.000

Delegados 399 (100%) 563 1.500

Profissionais ST/ e do Estado 162 (46,0%) 169 (30%) 48,7%

Sindicatos 183 (40%) 377 (67%) Não registrado

Movimentos Sociais Não registrado Não registrado Não registrado

Professores/pesquisadores 36 (9%) Não registrado Não registrado

Observadores 127 323 Não registrado

Outros Políticos (3,1%, empresários e 3% de outras categorias) 07 (3%) de empregadores Trabalhadores informais (11,3%)

Proposições principais

1ª Defesa do SUS Unificação das ações de ST no SUS

Integração entre o MS, MTE e MPS e cobertura universal integrando trabalhadores informais ao sistema

2ª Fortalecimento do setor público Superação da dicotomia prevenção/cura

Participação dos trabalhadores nas políticas do MTE e MPS

3ª Ampla Reforma Sanitária Processo paritário Estado/trabalhadores

Implantação Nexo Técnico Epidemiológico pela Previdência para inversão do ônus da prova no estabelecimento do nexo ocupacional

Fontes: Relatórios da 1ª, 2ª e 3ª. Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador. Coimbra D & Milani A, 2005.



UmadasprincipaisestratégiasadotadasvisandoàconsolidaçãodaatençãoàsaúdedotrabalhadornoSUSvemsendoaformaçãodeprofissionais.Istotemsedado,tantopormeiodofomentodecursosdeespecializaçãoemSaúdedoTrabalhador,quantodooferecimentodecursoscurtosdeextensãoecapacitação.Emrecentepesquisa24,foramlevantadososcursosdeespecializaçãoemSaúdedoTrabalhadornoPaís,identificando-seseiscursosentre1986e2006,quatropresenciaisedoisadistância.Entre2006e2008foramcriados12cursos, sendoamaioria(n=9)denaturezaprivada.Todavia,dentreoscursospúblicos,destaca-sepelaquantidadedealunosooferecidopelaFiocruzcomfinanciamentodoMS,quetitulou380alunos,em19turmasemparceriacomsecretariasestaduaisemunicipaisdesaúde,nosestadosdoAmapá,Maranhão,MatoGrossodoSul,Piauí,RiodeJaneiro,Roraima,ParanáeTocantins.Oscursosdeespecializaçãopresen-ciaistotalizaram290alunos(dadosdisponibilizadospelaCosat).Emalgunsestadosvêmsendorealizadosconcursosespecíficosparaacontrataçãodeprofissionaisparaestaáreadoconhecimento,oqueestimulaosurgimentodecandidatosparaestescursos.Todavia,ressente-seaindadafaltadeumacarreiraespecíficanoSUSparaaSaúdedoTrabalhador,eafaltadeestabilidadedosvínculoscontratuaisdopessoaldosCerest’smantidospelasSecretariasMunicipaisdeSaúde.

Oferta e cobertura de serviços em Saúde do Trabalhador pelo SUS

Em2000,antesdoiníciodaRenast,aofertadeserviçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUScompreendiaserviçosdereferênciaemâmbitoestadual,abrangendotodososestadosdafederação,aexceçãodoPará25.EmalgunsestadoshaviaNúcleosdeSaúdedoTrabalhador,Nusat,comfunçõessemelhantesaosatuaisCerest.Haviatambémredes,dosentãodenominadosCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,CRST,e,especial-menteemSãoPaulohaviaProgramasdeSaúdedoTrabalhadoreserviçospúblicosdeMedicinadoTrabalho,dentreoutros11,25.NoestudodeLacazetal25foramencontrados183serviçosrelacionadosàSaúdedoTrabalhador,sendoamaiorialocalizadanaregiãoSudeste(51,4%),seguidapeloNordeste(9,8%),ficandoasdemaiscomcercade3,3%.

A Renast teve início em 2002, quando começou a habilitação formal dos Cerest’sestaduais, regionais e municipais (Figura 7.2). De acordo com o Plano Plurianual, aimplantaçãoseguiriaatéofinalde2007,masseestendeuaté2008,comaperspectivadecontinuarem2009paraocumprimentodametadehabilitaçãode200Cerest’s.Paraadistribuiçãodestes200Cerest’sfoiconsideradaapopulaçãototaldopaís,pormacroregiãoeporunidadedafederação(AnexoVIIdaPortaria2.43718).Emdezembrode2008,osCerest’shabilitadoseram15naregiãonorte,52nanordeste,72nasudeste,22nasul,e12nacentro-oeste.Atéofinalde2008,encontravam-sehabilitados173Cerest’semtodooPaís,faltando,portanto,27,paraseatingirametaproposta.AFigura7.2mostraadistribuiçãodestes173Cerest’sporperíodoeregião,verificando-sequehouveumcres-cimentodonúmerodessasunidades,especialmentenaregiãosulquepassoude12para



29,crescimentode142%enaregiãocentro-oestequepassoude6para15,aumentode150%.Forammenoresoscrescimentosnaregiãocentro-oeste(66,7%),nordeste(78,6%)esudeste(30%),sendoquenestaúltimaopatamardeiníciojáerabemelevado(n=55)passandoa72em2007-2008.

Alguns estados contam também com uma coordenação de Saúde do Trabalhadornassecretariasdesaúdedosestados,queacumula,ounão,ocargodedireçãodoCerestestadual.AregiãocommaiornúmerodeCeresthabilitadoséaSudeste(n=72),seguidapelaNordeste(N=52),aSul(n=22),aNorte(n=15)eaCentro-Oestecom12.ATabela7.2 mostra a distribuição dos Cerest habilitados, por região e unidade da federação.Observa-se que para a população economicamente ativa ocupada (PEAO) de 89.318milpessoasnoBrasil,estesCerest’scorrespondemàrazãode0,19:100.000.Observa-setambém,umaimportantevariaçãodesteindicadorentreascincomacrorregiõesdopaís,principalmente,secomparadoàPEAOdecadauma.Assim,emboraaregiõesNorteeCentro-Oeste apresentem os menores números em relação à população ocupada, é aregiãoNortequeapresentaamelhorrelaçãoCerest:populaçãoocupada,apresentandoumarazãode0,22:100.000,maiorqueamédianacional.ComparadoaoSudeste,aregiãoCentro-Oestetempoucomaisde16%daPEAO.Entretanto,ambastêmumarazãode0,19Cerestparacada100.000.AregiãoNordesteapresentaumasituaçãomaisequilibra-da,àmedidaquesendoasegundaemtermosdepopulaçãoocupada,apresentaarazãonúmerodeCerest:100.000,poucomaiorqueamédianacional.JáaregiãoSul,apresentaumquadromaispreocupante.Emborapossua16,3%dapopulaçãoocupadadopaís,dispõedeapenas12,8%dosCerest’s,defasagemdevida,principalmente,àbaixaofertadoParaná(0,09).Quantoaosestados,odemenorrazãoCerest:populaçãoocupadaéoParaná(0,09),seguidopeloAmazonaseAmapá(0,12),ParáePiauí(0,13),amaiorianaregiãoNorte.ODistritoFederalemboratenhabaixarazão(0,09),amenordoPaís,temasuaáreageográficalimitadaedeveserconsideradoseparadamente.EmboraoestadoqueapresentaamelhorofertasejaRoraima,comumarazãode0,52:100.000trabalhadoresocupados,oestadodeSãoPauloéoqueconcentraomaiornúmerodeCerest’sdopaís,com24,2%dototal,oqueparecerefletirtantoamaiordensidadedaproduçãoindustrialbrasileira,comotambémasuahistóriadeprecursordeste tipodeserviçopúblicodesaúde,bemcomoomaiordinamismoeforçadossindicatos.Todoestequadrotendeaseralteradoàmedidaqueos27Cerest’srestantesforemhabilitados.



Figura 7.2 Número cumulativo de Cerest habilitados por período e região do país.

913

15

28

42

50

55

6972

12

24

29

612

15

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Norte Nodeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Nú

mer

o d

e C

ERES

T

2002-2005 2006 2007-2009

Fonte: COSAT/SVS/MS



Tabela 7.2 População Ocupada1, número de Cerest’s regionais e estaduais habilitados, e a razão Cerest: população por unidade da Federação e região do Brasil.

Regiões e Unidades da Federação

População Ocupada em 1.000, em 2006 CEREST (2008) 2 Razão CEREST/

População Ocupada1:100.000N % N %

Brasil 89.318 100 173 100,0 0,19

Região Norte 6.684 7,5 15 8,7 0,22

Amazonas 1.379 1,5 3 1,7 0,21

Amapá 234 0,3 1 0,6 0,43

Acre 307 0,3 1 0,6 0,42

Rondônia 758 0,8 2 1,2 0,26

Roraima 193 0,2 1 0,6 0,52

Pará 3.148 3,5 4 2,4 0,13

Tocantins 664 0,7 3 1,7 0,45

Região Nordeste 23.432 26,2 52 28,9 0,21

Bahia 6.440 7,2 15 8,7 0,23

Alagoas 1.212 1,4 3 1,7 0,25

Ceará 3.825 4,3 8 4,6 0,21

Maranhão 2.759 3,1 4 2,4 0,15

Rio Grande do Norte 1.329 1,5 4 2,4 0,30

Sergipe 900 1,0 3 1,7 0,33

Pernambuco 3.684 4,1 9 5,2 0,24

Piauí 1.551 1,7 2 1,2 0,13

Paraíba 1.662 1,9 4 2,4 0,24

Região Sudeste 38.274 43,3 72 41,6 0,19

São Paulo 19.768 22,1 42 24,2 0,21

Minas Gerais 9.872 11,1 17 9,8 0,17

Rio de Janeiro 6.876 7,7 10 5,7 0,15

Espírito Santo 1.758 2,0 3 1,7 0,17

Região Sul 14.523 16,3 22 12,7 0,15

Paraná 5.407 6,1 5 2,8 0,09

Santa Catarina 3.247 3,6 7 4,0 0,21

Rio Grande do Sul 5.869 6,6 10 5,7 0,34

Região Centro-Oeste 6.405 7,2 12 6,9 0,19

Goiás 2.784 3,1 5 2,8 0,18

DF 1.105 1,2 1 0,5 0,09

Mato Grosso 1.368 1,5 3 0,5 0,22

Mato Grosso do Sul 1.149 1,3 3 0,5 0,26

(1) Até dezembro de 2008.

Fonte: População Ocupada – dados do IBGE/Sistema Sidra; Dados sobre habilitação dos Cerest fornecidos pela Cosat/MS.

DessesresultadosficaevidentequeaimplantaçãodosCerest’sredesenhaomapadasdesigualdadesregionaisnaofertadeserviçosemsaúdedotrabalhador,superando-a,atin-gindoumadistribuiçãoadequada,compequenasdiferençasnosentidodeumviésdemaiorofertaparaoNordeste,regiãotradicionalmentecarentedeserviçosecompioresindicadores



desaúde.Notarquenãosedispõededadossobreainfraestrutura,capacidadeinstaladaepessoaldosCerest’s,ouasaçõesqueestãosendodesenvolvidas,masésabidoquediferemgrandemente,oquelimitaasinferênciassobreacesso,cobertura,resultadoseadequaçãodaofertaparaasdemandasregionaisrespectivas.Estasinformaçõessãorequeridaspelasuaimportânciaparaestimardesigualdadeseprogramaraofertadecuidadosmaisequânimeeadequada.EstudossobreaavaliaçãodaimplantaçãodaRenast,oumaisespecificamentedosCerest,suacobertura,adequaçãodaofertaeimpacto,sãonecessáriosparadarcontadessaseoutrasquestões.Apósa3ªCNST,aCosat26realizouuminquéritocom53repre-sentantesdeCerest’severificouquecontavamcomumamédiade18profissionaisporunidade.Dentreosqueforneceramdadossobreasatividades,17,2%referiramnãodispordesistemadeinformação,embora34%mencionassemarealizaçãodeserviçosdevigilância.

NaTabela7.3mostram-sedadossobreaexistênciadenotificaçãocompulsórianoSinan,deacidentesedoençasrelacionadascomotrabalho,portipodeagravo,nasunidadesdafederação.Verifica-sequemaisdametadedosestadosestavanotificandoacidentesdetra-balhofatais(70,8%),commutilação(66,7%)oumaterialbiológico(83,3%),asintoxicaçõesexógenas(62,5%)easLesõesporEsforçosRepetidos(62,5%).Osagravosqueestavammenoscontempladosnanotificaçãoforamoscânceresocupacionais(16,7%),asdoençasmentais (25,0%), a perda auditiva induzida pelo ruído (29,2%) e as pneumoconioses(37,5%).Notarqueestainformaçãonãopermitecompreenderoestadodaimplantaçãodanotificação,poisnãodispomosdedadossobreonúmerodeunidadessentinela,acober-turadoscasos,ouaqualidadedosdados,comooíndicedesubnotificação,porexemplo.

Deacordocomrecenterelatório,em200726,primeiroanoemquesecontabilizaramos registros da lista de agravos de notificação compulsória, foram notificados 55.878casosparaacidentes edoenças relacionadascomo trabalho.Entretanto, énecessárioquestionaraqualidadedessanotificação,quedeveserantecedidadeestratégiasrigorosasdeidentificaçãodecasos,comoadequadoreconhecimentodonexocausalocupacional.Valemencionarqueprotocolosparaoatendimentodessasenfermidades,noSUS,fo-ramelaboradoseamplamentedivulgados,algunsdelessendoobjetodecursosvisandoàcapacitaçãodosprofissionaisenvolvidospararealizarasaçõesrespectivas.Até2008,forameditadososprotocolosparaosacidentesdetrabalho,câncerocupacional,expostosaochumbometálico,aobenzeno,pneumoconioses,perdaauditivainduzidapeloruído,dermatosesocupacionaisetrabalhoinfantil.TudoistorepresentaumavançoexpressivonoâmbitodaorganizaçãodaspráticasdeSaúdedoTrabalhadordoSUS.Ressalte-sequeaimplantaçãodanotificaçãoestárestritaaserviçossentinela,enãoemtodasasunidadesdoSUS,umainconsistênciaemsetratandodauniversalidadeimplícitanacompulsorie-dadedoregistro.Poroutrolado,pode-seafirmarqueonúmerodecasosnotificadosnoSUS,em2007,éaindamuitopequenoconsiderandoqueosdadosdaPrevidênciaSocial,restritosapenasaostrabalhadoresseguradosdoINSSeaoscasoscomafastamentomaiorque15dias,correspondeuparaomesmoperíodo,a653.090casos27.Estudosrealizadosemtodoomundodemonstramqueasestatísticasdeacidentesdetrabalhosãosubnotificadas.DeacordocomDriscolletal.28,asrazõesparaasubnotificaçãodamorbimortalidadedos



agravosocupacionaiserelacionadoscomotrabalhopodemseratribuídasaproblemasrelacionadoscomadefinição,aidentificaçãoeopróprioregistrodofenômeno.Assimes-tariamenvolvidosaspectosrelativosàdificuldadenacompreensãodoqueéfatorderisco,suascircunstânciasdeocorrênciaearelaçãocomotrabalho,limitandooestabelecimentodonexoocupacionalnoprocessodediagnóstico.Poroutrolado,muitasvezestantoodiag-nósticocomoonexosãorealizados,nãosedesdobrandonanotificaçãodocaso.Talsituaçãodeve-seafatoresdeordempolítica,jurídica,conflitosdeinteresseseconômicos,estigmae,anegligênciadeprofissionaisdesaúde,empregadoreseatémesmodetrabalhadores29.

InfelizmentenãoestãodisponíveisregistrossobreaofertadeserviçospelosCerest’s,suaarticulaçãocomarededeserviçosdoSUS,seusprogramasecapacidadeinstalada,demodoquesepossaavaliarocrescimentoeníveldeadequaçãodasrespostasàsde-mandasemSaúdedoTrabalhador.ÉimportantedestacarqueduranteaExpoepi-2008foilançadooPaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleemSaúdedoTrabalhador,Pisast,queentreoutrosaspectos,abreapossibilidadeparaessesregistros,fundamentaisparaa transparênciaeprestaçãodecontasàsociedadedasaçõesdesenvolvidaspelosCerest’s.Alémdisso,aCosatveminiciandoatarefadesistematizaracoletadessesdados,organizandoumsistemadeinformaçõesquepermitadocumentaraatuaçãoeevidenciarosresultadosdaRenastnamelhoriadasaúdedostrabalhadoresnoPaís.

Tabela 7.3 Notificação no Sinan de acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e relacionadas com o trabalho (Portaria GM/MS 777/2004), por unidade da federação e tipo de agravo, em 2008.

Agravos relacionados ao trabalho

UF (N=27)

Códigos das UF que notificaram*n %

Acidentes de trabalho fatais 18 66,7 AP , BA, CE ,DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP

Acidentes de trabalho com mutilação 18 66,7 AP, BA, CE, DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP

Acidentes com material biológico 20 77,8 AL, AM, AP, BA, DF, ES, GO, MG, MT, PB, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP

Acidentes de trabalho com crianças e adolescentes 13 48,1 ES, AP, BA, CE, ES, MG, MT, RN, RR, RS, SC, TO, SP

Dermatoses ocupacionais 11 48,1 BA; ES; MG; MT; PR; RJ; RN; RR; RS; TO, SP

Intoxicações exógenas por substâncias químicas incluindo agrotóxicos, gases e metais pesados

16 59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP

Lesões por Esforços Repetidos 16 59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP

Pneumoconioses 10 37,0 ES, MG, MT, PE, RJ, RN, RR, RS, TO, SP

Perda auditiva induzida pelo ruído ocupacional 8 29,6 AP, BA, ES, MG, MT, RN, RR, SP

Transtornos mentais relacionados ao trabalho 7 25,9 ES, MG, MT, PR, RN, RS, SP

Câncer relacionado ao trabalho 5 18,5 ES, MT, PB, RN, SP

* Estes dados são para pelo menos uma unidade sentinela onde tenha ocorrido notificação.Fonte: Cosat, 200812.



Utilização de serviços

Dados sobre a utilização dos serviços de saúde do SUS em Saúde do trabalhadoraindasãoincipientes,devido,emgrandeparte,àlimitaçãodainformaçãoemrelaçãoaousuáriodoSUS,noqueserefereaovínculoocupacionaleàrelaçãodoagravodesaúdecomotrabalho.Istoéobservadoemtodososníveisdecomplexidadedeatençãoàsaú-dedoSUS,ouseja,atençãoprimária,médiaealtacomplexidade.Verifica-setambém,aausênciaderelatóriosepublicaçõesrelativosàsatividadesfeitaspelosCerestepelasunidadessentinelas.Algunsdadoslimitam-seàproporçãoderegistrosdediagnósticosrealizadosnademandaatendida,compostaexclusivamenteporcasos,oque limitaasinferênciaspopulacionais,emespecialageneralizaçãodosachados,possívelcomme-didasepidemiológicas.Comdadospopulacionais,umdospoucosestudosadescreverautilizaçãodeserviçosportrabalhadoresacidentadosfoirealizadoemSalvador,comdadoslongitudinaisdeumaamostrade2.907trabalhadoresentre18e65anoscomre-gistroscolhidosem2000,2002e2004.Dos628casosdeacidentesdetrabalho(lesões,traumaseintoxicações)identificados,abrangendotodosostiposegrausdegravidade,estimou-seque49,5%receberamatendimento,sejaemserviçospúblicosouprivados30.Dosquereceberamtratamento,aprocurafoimaiorparaunidadesdoSUS,responsáveispeloatendimentode71,0%doscasos,enquantoplanosdesaúdeprivadosatenderamapenas15,1%.TrabalhadorescommenorníveldeescolaridadetenderamaprocurarmaisfrequentementeoSUS:aproporçãodeatendidosnestesistema,entreosquetinham1ºgraucompletoouincompletofoi76,5%,maiordoqueaestimativade50%entreaquelesquetinhammaisdoqueonívelsecundáriocompleto.OscasosatendidosnoSUSeramdetrabalhadoresmaispobres(77,5%)equetinhammaiscomumentetrabalhoinformal(82,7%)emcomparaçãocomosquereceberamatendimentoemoutroserviço.Apro-porçãodeparticipaçãodoSUSnosatendimentosnãovarioucomotipodoacidente,sedetrajetooutípico.Ograudesatisfaçãocomoatendimentorecebido,medidopelanotaatribuídapeloacidentado,foiemsuamaioriaalto,acimade8,0,tantoentreosclientesdoSUSquantodosoutrosserviços.Todavia,foimaiorentreosqueprocuraramosserviçosprivados(60,5%)emcomparaçãocomoSUS(48,2%).

Algunsestudosanalisaramamagnitudedeagravosedoençasocupacionaisnademandaatendidadeserviços.Estimativasdaproporçãodeacidentadosdotrabalho,emserviçosdeemergênciadoSUS,dentreoscasosdetrauma,variaramentre15e18,7%semainclusãodosacidentesdetrajeto31,a31,6%paraostípicosedetrajetoconjuntamente32.Emoutroestudoconduzidocomtodososcasosatendidosduranteummêsemunidadesdeemer-gênciaeprontoatendimentodeSalvador,dentreas6.544vítimasdecausasexternas,1.514(23,1%)eramvítimasdeacidentesdetrabalho29.OSUSéoprincipalresponsávelpeloatendimentohospitalarnopaíseosregistrosdasadmissõescompõemumsistemaespe-cificodeinformações,queem1998,passouaincluirdadossobreanaturezaocupacionaldapatologiacausadoradainternação,especificamenteparaaquelascausadasporcausasexternas.Combasenessesistema,verificou-sequedentreas12.248.632hospitalizações



registradasem1998,0,35%foramregistradascomoacidentesdetrabalho.Estepercen-tualsereduziupara0,34%em1999e0,32%em2000.Todavia,comessesmesmosdados,pôde-seestimarumaumentodarazãoóbito/hospitalizaçãoporacidentesdetrabalhonoSUS,de1,2em1998,1,4em1999e1,7:100em2000,menoresdoqueaestimativade2,2paraoanode199433.EmumestudoconduzidocomacidentadosdetrabalhoatendidosemserviçosdeemergênciadoSUS(n=406),a letalidadegeral foiestimadaem0,7%,aumentandopara5%entreaquelesquepermaneceraminternadosapósasprimeiras24horas29.Nesseúltimoestudo,oníveldegravidadedoscasosfoianalisadocomoIndexofSeverityScore,ISS,verificando-sequeamaioriaeradecasoslevesoumoderados(77,1%).Emnívelcríticodegravidadeforam2,2%,enquanto2,7%tiveramsequelasquelevaramàincapacidadepermanente.Apermanênciamédianohospitalfoide3,2diasemleitocomumede8,4diasemUnidadedeTratamentoIntensivo29.

Umoutroestudosobreocoeficientedehospitalizações,realizadoporCastroetal.34,avaliouaevoluçãotemporaldeinternaçõesporpneumoconiosesnoBrasil.Observou-se,nogeral,umaquedaentre1993e2003,detodosostiposdessaspneumopatias,commaiordeclínioparaaspneumoconiosesassociadascomaexposiçãoaocarvão,de4,0para0,31/1.000.000dehabitantes,correspondendoaumareduçãode92,2%.Apartirde1998eaté2003,atendênciafoideestabilizaçãodaprevalênciadehospitalizaçõesporpneumoconiosesdetodosostipos(Figura7.3).

Figura 7.3 Prevalência de hospitalizações por tipo de pneumoconioses no Brasil, 1993

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Por exposição ao carvão

Outras poeiras inorgânicas

Silicose

P. associada a tuberculose

Fonte: Castro HA, Gonçalves K, Vincentin G. Estudo das internações hospitalares por pneumoconioses no Brasil, 1993-2003. Revista Brasileira de Epidemiologia 2007;10(3): 391-400



DadossobreatendimentosambulatoriaisdeacidentesedoençasdotrabalhonaredeSUSsãoaindamaisraros.AnalisandoosprocedimentosdoSUS,estimaram-seem165.616osatendimentosambulatoriaiscomacidentesdetrabalhoem1998,queseelevarampara186.296em1999,atingindo272.619em2000.Esteincrementonosatendimentosde64,6%foiigualàporcentagemdevariaçãonosgastoscorrespondentesparaomesmoperíodo,sendo,respectivamente,deR$422.301,40,R$475.054,8eR$695.196,8935.Ashospitali-zaçõestambémrepresentaramgastoscrescentes,especificamente,deR$16.098.308,40,em1998,R$17.944.315,59,em1999,eR$18.978.859,73,em2000,correspondendoaumcrescimentode17,8%noperíodo,respectivamente35.

Impacto

Ocoeficientedemortalidadeporacidentesdetrabalhocaiude22/100.000trabalha-doresseguradosem1988para17,8em1997,ouseja,umaquedade19,0%.Nadécadaseguinte, dados até 2006, apontam para um decréscimo da ordem de 10,3/100.000,variaçãopercentualde–45,0%(Figura7.4).Estedeclíniocorrespondeespecialmenteaumareduçãoparaosexomasculino,comopodeservistonaFigura7.5comdiminuiçãodovalorde24,5/100.000em1997para16em2006,ouseja,umdeclíniode34,7%.Jáentreasmulheresestaquedacorrespondeua16,8%,respectivamente,de1,9a1,58.Issorevelaimportantesdiferençasdegêneroquedevemserconsideradasnoplanejamentodeintervençõesdeprevenção.

Figura 7.4 Coeficiente de Mortalidade por Acidentes de Trabalho por 100.000 trabalhadores segurados, entre 1988 e 2006.

0

5

10

15

20

25

30

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Fonte: Ripsa.



Emrelaçãoàgravidadedosacidentesdetrabalho,nota-sequeaincidênciadeaciden-tesquedeixaramtrabalhadorescomincapacidadepermanentevemcaindonoperíododeestudo,entre1988e2006,comvariaçãode0,98/1.000para0,31x1000trabalhadoressegurados,umavariaçãonegativade67,3%(Figura7.5).

Figura 7.5 Coeficiente de Mortalidade de Acidentes de Trabalho por 100.000 segurados, de acordo com o sexo, 1997-2006.

0

5

0

5

0

25

30

Mulheres

Ano calendário

CM

AT/

1000

00

Homens

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fonte: Ripsa.

Amortalidadeporpneumoconioses,noentanto,queseencontravaemestabilidadeentre1988e1992,passouaseelevar,especialmenteem1995,quandoentãopassouadeclinar36.Issonãovemseacompanhandoporumareduçãodaprevalênciadaexposiçãoàsílica37,emgeral,deacordocomosdadosdaFigura7.6.



Figura 7.6 Coeficiente de Incidência de Incapacidade Permanente por Acidentes de Trabalho, 1988-2006.

Ano calendário

0

1

2

3

4

5

6

7M

orta

lidad

e po

r P

neum

ocon

iose

s X

1.00

0.00

0

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Exposição a Sílica Mortalidade por Pneumoconiose

Fonte: Ribeiro, 2004 e Castro et al., 2003.

Conclusões

Os20anosdeimplantaçãoeconsolidaçãodoSUStambémrepresentam20anosdeumatrajetóriabemsucedidadetransformaçãodaspráticasdeatençãoàsaúdedotraba-lhador,quefoireinventadaapartirdalógicadasaúdepública,incorporadaeinstitucio-nalizadacomoumcomponentedaPolíticaNacionaldeSaúde,comopapelcentraldoEstado,tantocomoreguladorquantodeexecutordasações.É,portanto,ummomentodecomemoração,especialmenteaoseconsiderarasituaçãoantesde1988.Assim,oEstadovemcorrigindo,aindaqueparcialmente,seulongoperíododesilênciofrenteaosriscoseagravosàSaúdedoTrabalhador.



OsresultadosapresentadosmostramqueaprincipalconquistadaSaúdedoTraba-lhadorfoiadisseminaçãodosseusprincípioseestratégiasemcontrapontoaomodelomédico-assistencialhegemônicoanterioràimplantaçãodoSUS,easuainstitucionalizaçãocomocampodepráticassanitáriasnestesistemapúblicodesaúdequeédecoberturauni-versal.Istoficademonstradocomosdiversosinstrumentosdenormatizaçãoeregulaçãoadotadosnoperíodo,eosdadosquerevelamaimplementaçãodaRenast,queampliouacapacidadeinstaladaeoescopodeaçõesdesenvolvidassobaresponsabilidadedoSUS.Éimportanteressaltarqueistosetornoupossívelcomaparticipaçãodasociedade,re-sultantedofortalecimentodosmovimentossociaisnoperíododeredemocratizaçãodoPaís,emespecialdossindicatos,ecomaproduçãointelectualecientíficasobreSaúdedoTrabalhadoreasuadisseminaçãoparaalémdoambienteacadêmico.Esteprocessodeconsolidaçãovemenvolvendograndemobilizaçãoeparticipaçãodediferentesatoresdasociedade,conformedemonstradopelocrescentenúmerodeparticipantesnasCNST’s,eassuascaracterísticaserepresentações.

No período em análise, os achados deste estudo revelaram um crescimento semprecedentesdaofertadeserviçospúblicosdesaúdedotrabalhadornoPaís.Noprocessodeexpansãobuscou-seobservaraequidadenaofertadonúmerodeserviçosemrelaçãoàpopulaçãoativaocupada,seguindo-semetasplanejadas.Issonãoquerdizerqueexistaadequaçãodaofertaàdemanda,poisestadepende,alémdapopulaçãoocupadapropria-mentedita,doconhecimentodoperfilprodutivoedefatoresderiscosocupacionais,daextensãodetrabalhadoresexpostos,damorbi-mortalidade,edaprópriacapacidadeins-taladadaredeSUS,oquenãosedispõeparatodososestadoseregiões.Essediagnósticodasituação,comoplanejamentoregionalouestadualapropriadoparaaáreadasaúdedotrabalhador,énecessidadeurgente,nãoapenasparaumamelhorracionalidadedagestãodosserviços,mastambémparapermitiraavaliação,cobertura,utilizaçãoeimpacto,etambémpropiciaratransparênciapúblicadousodosrecursospúblicoseadivulgaçãodosresultadosalcançados.Outroaspectoderelevância,équenãoháumapadronizaçãodosCerest’s,queapresentamgrandediversidade,tantodecapacidadeinstaladaquantodedisponibilidadedepessoalqualificado,oquetornadifícilainterpretaçãodedadosdedistribuiçãodessasunidades.Emgeral,oquesepodedepreenderéquecompõemnúcleosdesustentaçãoeexpansãodecuidadoespecializado,reconhecidoserespeitadospelacomunidade,hajavistaamobilizaçãona3ªCNST.Nestesserviçoséexpressivaaparticipaçãodeprofissionaisquevêmsecapacitandoparaodesenvolvimentodeações,comoaimplantaçãodanotificaçãocompulsóriadosagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,oSinanparaaSaúdedoTrabalhadoreosprotocolosparaalgunsagravoseenfermidades,bemcomoaçõesemtornodeprogramaseprojetosespecíficoscomfocoemproblemasregionais.NaExpoepi-2008foramapresentadasalgumasdessasexperiênciasquedemonstraramacriatividade,inovaçãoecompromissodeequipesdosCerest’snodesenvolvimentodospropósitosdaRenast.

Constata-setambémqueantesdoadventodoSUSjáhaviaumatendênciadedeclíniodamorbi-mortalidadeedagravidadedosacidentesdetrabalhotípicos,quevemperdendo



forçaapartirdoano2000.Entretanto,osdadosdisponíveissãorestritosaostrabalhadoressegurados,alémdenãoexistirinformaçãosuficienteparaatribuiressaquedaàsaçõesdoSUS.Mas,certamente,aofertauniversaldeassistênciaeamelhoriadoacessoaosserviçosdesaúde,alémdosdadosquerevelamocrescimentodasaçõesemsaúdedotrabalhadornoSUSdevem,emparte,tercontribuídoparaareduçãodamorbi-mortalidadedosaci-dentesdetrabalhoepeladisseminaçãodosprincípiosdaprevençãoepromoçãodasaúde.

Adocumentaçãodessasaçõesparaaavaliaçãodograudeimplantação,oferta,utili-zação,coberturaeimpactoaindaé,todavia,insuficiente.ÉextensaasubnotificaçãodosagravosedoençasrelacionadascomotrabalhonossistemasdeinformaçãodoSUS,emquepesemosesforçosparasuamelhoria,oquevemocorrendogradualmente.Conta-se,em2007,comoregistrode55.000casosdedoençaseagravosocupacionaisnoSinan.Noentanto,estedadoaindaépoucoexpressivo,considerandoquerepresentaumpequenoper-centualdosregistrosdaPrevidênciaSocial,quecobremenosdametadedostrabalhadoresdoPaís.Comoosub-registroédisseminado,tambémaPrevidênciaSocialéafetada.Estequadroéagravadopelapoucaatribuiçãodenexoocupacionalnosdiagnósticosclínicos,feitospelaperíciamédicanoscasosdeincapacidadeparaotrabalho.Issosemodificouradicalmenteemabrilde2007quandofoiimplantadooNexoTécnicoEpidemiológico,Netep,propostaaprovadana3ªCNST.Apósasuaimplantaçãohouveumcrescimentoexpressivodeatribuiçãodenexosocupacionais,especialmenteparadoençasrelacionadasaotrabalho,comoasmúsculo-esqueléticaseasmentais.

Osdadosencontradosnemsempreabrangiamtodooperíododoestudoediversasfontesdedadosforamutilizadas,devidoànecessidadedeagregaçõesporcaracterísticasdistintas.ComodemonstradoporSantanaetal.38,maisde70%dosacidentadosdotra-balhoprocuramatendimentomédiconaredeSUS,oquetornaoSinanumsistemadeinformaçãocrucialparaanotificaçãodosacidentesedasdoençasrelacionadascomotrabalho.Háquesenotar,quesãoexpressivososavançosnacaminhadapelamaiorarti-culaçãocomoMinistériodaPrevidênciaSocialedoTrabalhoeEmprego,evidentena3ªCNST,aotempoemquevemsesedimentandoaintegraçãocomaSaúdeAmbientalnaperspectivadodesenvolvimentosustentável,aonívelinstitucionalnoMinistériodaSaúde.

Noentanto,aindapermanecemgrandesdificuldadesnaconsolidaçãoelegitimaçãodaSaúdedoTrabalhadornoSUS.Porexemplo,sãomuitasasdificuldadesdosgestores,emparticular,dereconhecerotrabalhocomoumdosdeterminantesdoprocessosaúde/doença,ouasuarelevânciaparaqueseconsideremasaçõesemSaúdedoTrabalhadorcomoprioridadedepolítica.Hátambémumdesconhecimentoexpressivo,porpartedosdiferentesprofissionaisdesaúde,dosagentesderiscoseagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,edaexistênciadeestratégiasviáveisdeprevençãooudepromoçãodasaúdedotrabalhadorcommudançasnosambientesdetrabalho.Omovimentosindicaltemsetornadomaisfrágildiantedaelevadaproporçãodedesempregadosedareestruturaçãoprodutivaquevemimpondoimportantesmudançasnomundodotrabalho,comíndicesexpressivosdetrabalhoinformal.Porfim,emquepeseàexistênciadealgumasexperiênciasexitosasemváriosmunicípiosdopaís,noplanonacional,existeumainsuficientearticulação



entreasinstituiçõesresponsáveispelasaúde,segurançaeproteçãosocialdotrabalhador,etambémcomaatençãobásicadesaúde,especialmenteoProgramaSaúdedaFamília.

Ocenário,todavia,acenaperspectivaspromissoras,aexemplodapassagemdaCosatparaaSecretariadeVigilânciaaSaúde,quepoderámoldarumamaiorênfasenasatividadesdevigilância,promoçãoeprevenção,aomesmotempo,quesuperandoofoconasaçõesdeassistênciaàsaúde,nãoapenasdeclínicamédica,dasaçõesdosCerest’s.Ademais,aRenastvempermitindomaiorfacilidadedeinterlocuçãocomosgestoresdesaúde,oqueaumentaaviabilidadedesuaconsolidação,emboramuitasdassuasdificuldadesatuaisseconcentremnagestão.Apesardejáexistirarecomendaçãodeseprepararplanosdetrabalho,comaexplicitaçãodasaplicaçõesdosrecursoseprestaçãodecontas,devida-mentediscutidoeaprovadopeloConselhodeSaúde,afaltademensuraçãodasatividadesrealizadaslimitaarelevânciaequalidadedosrelatórios,assimcomoademonstraçãodosresultadosalcançados.Comistoéprecáriaatransparênciadosgastosenãosepermiteavalorizaçãodoquevemsendorealizado.Épossívelqueistoserevertanocurtoprazo,comaparticipaçãodoSUSnaconstruçãodeinformaçõesuniversaissobreasaúdedotrabalhador,superandoaparcialidadedosdadosoriundosdaPrevidênciaSocialedeoutrosórgãoseinstituições.ParaistotemsidofundamentalanotificaçãocompulsóriadeagravosàSaúdedoTrabalhadornoSinan,aindaquesejamnecessáriosváriosajustesnapropostaatualmenteemcurso.

Emquepeseocrescimentodasnotificações,temsidoobjetodediscussõesaneces-sidadedemudançasnosparâmetroseestratégiasadotadasquerestringemanotificaçãocompulsóriaàrededeserviçossentinela.Comdadosexclusivosdeserviçossentinelajamaisserãoestimadosindicadorespopulacionais,necessáriosparaomonitoramentoeaprogramaçãodemedidasdeprevenção.Esteproblemajávemsendoobjetodediscussõesparaasuasuperação,emoficinasrealizadaspararevisãodasestratégiasderegistrodosacidentesdetrabalho,comoaqueocorreuduranteaExpoepi-2008.Tambémfoilançadonesteevento,oPaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleemSaúdedoTrabalhador,Pisast,pelaDiretoriadeSaúdeAmbientaledeSaúdedoTrabalhador,queirápermitirmaiordisseminaçãodedadossobreasituaçãodesaúdedotrabalhadoredoambientenoPaís.

Porfim,valelembrarqueumdocumentoformaldedefiniçãodapolíticadeSaúdedoTrabalhadorparaoPaís,demandaformalizadana1ªCNSTdesde1986,aindanãofoicumprida.Umapropostaelaboradaedivulgadaparaconsultapúblicaem2005,comaparticipaçãodostrêsministérios,aindanãofoifinalizadaeassinada.Estedocumentoéimportantenãoapenasnoseusentidodocumental,mastambémparacontribuirparaumaefetivaarticulaçãointersetorial,eaevoluçãodacooperaçãonaconcretizaçãodasaçõesdeponta.ValeressaltarqueaconstruçãodamelhoriadasaúdedostrabalhadoresdoPaísdependetambémdaalocaçãoderecursos,edatransparêncianoseuusoeaplicações,enadivulgaçãodosresultadosalcançados.NoâmbitoespecíficodoSUS,osdesafiosdaRenastsãomuitos,masumdosmaisfundamentaiséaformação,cadavezmaior,deprofissionaishabilitadosparaenfrentaremosdesafiosqueapráticainterdisciplinareintersetorialdaSaúdedoTrabalhadorexige,pavimentandoumcaminhoparaummaiordiálogocomo



MinistériodoTrabalhoeEmpregoeoMinistériodaPrevidênciaSocial,ossindicatoseasorganizaçõesdetrabalhadoresinformais,bemcomoospequenosemicroempresários,maiorianaproduçãoeconômica.Aatividadeprodutivadomiciliar,ocomércioemviaspúblicaseotrabalhonocampo,porexemplo,certamentemobilizarãooSUSparaumaintegraçãocomoPACSeoPSF,queemsuaconhecidacapilaridadepoderãodefinirumnovopatamardeaçõesdeSaúdedoTrabalhadorarticuladaàatençãobásicadesaúde.

Agradecimentos

Estetrabalhosomentefoipossívelcomacolaboraçãodeváriaspessoas,comoHelenicePereiraCavalcanteCosta,MárciaHidemiGuedes,GraçaHoefel,JaciraCâncioeCarlosVaz,todosdaCosat/MS,KoshiroOtani,IldebertoAlmeida,JoséCarlosCarmo,JacintadeFátimaSennadaSilva,FátimaSuelyRibeiroNeto,MarcoPerez,JulianaMoura,ElizabethCostaDiaseJairnilsonPaimquegentilmenteindicaramcontatos,cederamdados,livros,textos,teseserelatórios,algunsaindanãopublicados.MariaClaudiaLisboacolaboroupa-cientementecomamontagemdabasededados.Atodosnossossincerosagradecimentos.

Referências

1 BreilhJ.Nuevosconceptosytécnicasdeinvestigación–guíapedagógicaparauntallerdemetodología.Quito:CentrodeEstudiosyAsesoríaenSalud;1997.

2 LaurellAC.SocialanalysisofcollectivehealthinLatinAmerica.SocSciMed.1989;28(11):1183-91.3 DiasEC,HoefelMG.OdesafiodeimplementarasaçõesdesaúdedotrabalhadornoSUS:a

estratégiadaRenast.CiêncSaúdeColetiva.2005;10(4):817-27.4 MendesR,DiasEC.Damedicinadotrabalhoàsaúdedotrabalhador.RevSaúdePública.

1991;25(5):341-9.5 NogueiraDP.Incorporaçãodasaúdeocupacionalnaredeprimáriadesaúde.RevSaúdePública.

1984;18:495-509.6 PossasC.Saúdeetrabalho–acrisedaPrevidênciaSocial.SãoPaulo:Hucitec;1989.7 RibeiroHP(org).Políticasdesaúdeeassistênciamédica–umdocumentodeanálise.SãoPaulo:

AssociaçãoMédicaBrasileira;1983.8 BedrikowB,CorreiaPC,RedondoSF.Inquéritopreliminardehigieneindustrialnomunicípio

deSãoPaulo.In:MaenoM,CarmoJC,editors.SaúdedoTrabalhadornoSUS–aprendercomopassado,trabalharopresente,construirofuturo.SãoPaulo:Hucitec;2005.

9 PicalugaIF.Doençasprofissionais.In:Ibase,editor.SaúdeetrabalhonoBrasil.Petrópolis:Vozes;1982.

10 FaleirosV,SilvaJFS,VasconcellosLCF,SilveiraRMG.AconstruçãodoSUS–históriasdareformasanitáriaedoprocessoparticipativo.Brasília:MinistériodaSaúde;SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa;2006.

11 MaenoM,CarmoJC.SaúdedotrabalhadornoSUS–aprendercomopassado,trabalharopresente,construirofuturo.SãoPaulo:Ed.Hucitec;2005.



12 Cosat.AvaliaçãodasnotificaçõesdeagravosàsaúderelacionadosaotrabalhoregistradasnoSinan-Net,em2007(Circulaçãorestrita);2008

13 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.142.Dispõesobreopreenchimentodeautorizaçãodeinternaçãohospitalar–AIH,emcasoscomquadrocompatívelcomcausasexternas1997;13nov.

14 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.3.120.AprovaainstruçãonormativadevigilânciaemsaúdedotrabalhadornoSUS.DiárioOficialdaUnião1998;2jul.

15 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.3.908.Aprovaanormaoperacionaldesaúdedotrabalhador.DiárioOficialdaUnião1998;10nov.

16 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.339.Instituialistadedoençasrelacionadasaotrabalho.DiárioOficialdaUnião1999;19nov.

17 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.679.Institui,noâmbitodoSUS,aredenacionaldeatençãointegralàsaúdedotrabalhador–Renast.DiárioOficialdaUnião2002;20set.

18 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2.437.Dispõesobreaampliaçãoeofortalecimentodaredenacionaldeatençãointegralàsaúdedotrabalhador–Renastnosistemaúnicodesaúde–SUS.DiárioOficialdaUnião2005;7set.

19 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.777.Dispõesobreosprocedimentostécnicosparaanotificaçãocompulsóriadeagravosàsaúdedotrabalhadoremrededeserviçossentinelaespecífica,nosistemaúnicodesaúde–SUS.DiárioOficialdaUnião2004;29abr.

20 Brasil.MinistériodaSaúde,MinistériodaPrevidênciaSocial,MinistériodoTrabalhoeEmprego.PortariaInterministerialMPS/MS/MTEn.800.Publicaotextobasedaminutadepolíticanacionaldesegurançaesaúdedotrabalho.DiárioOficialdaUnião,2005;3maio

21 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1.125.DispõesobreospropósitosdapolíticadesaúdedotrabalhadorparaoSUS.DiárioOficialdaUnião2005;6jul.

22 Cosat.NovasperspectivasparaasaçõesemsaúdedotrabalhadordesenvolvidaspelaesferafederaldegestãodoSUS.Brasília:SecretariadeVigilânciaaSaúde;2007

23 CoimbraD,MilaniA,editors.Profissionaisdesaúdeetrabalhadorsemcarteiraassinadasãomaiorianasdiscussões.ConferênciaNacionaldeSaúdedoTrabalhador,3;2005;Brasília:AgênciaBrasil.

24 RamosJCL.EspecializaçãoemsaúdedotrabalhadornoBrasil:estudodoscursosnoperíodode1986-2006.Salvador:UniversidadeFederaldaBahia;2008.

25 LacazFAC,MachadoJMH,FirpoM.EstudodasituaçãoetendênciasdavigilânciaemsaúdedotrabalhadornoBrasil.SãoPaulo:Abrasco/Opas;2002

26 Estruturaçãoediagnósticodoscentrosdereferênciadesaúdedotrabalhadoreprocessosaúde-enfermidadeetrabalho[databaseontheInternet].OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde.[cited10nov.2008].Availablefrom:http://www.opas.org.br/saudedotrabalhador/Arquivos/Sala259.pdf.

27 Brasil.MinistériodaPrevidênciaSocial.Anuárioestatísticodaprevidênciasocial,2007.Brasília:MinistériodaPrevidênciaSocial;2008

28 DriscollT,TakalaJ,SteenlandK,CorvalanC,FingerhutM.Reviewofestimatesoftheglobalburdenofinjuryandillnessduetooccupationalexposures.AmerJIndMedicine.2005;48:491-502.

29 SantanaVS,XavierC,MouraMCP,OliveiraR,Espírito-SantoJS,AraújoG.Gravidadedosacidentesdetrabalhoemserviçosdeemergência.RevSaudePública.2009;[online]http://200.152.208.135/rsp_usp,consultadoem20deOutubrode2009.

30 SantanaVS,AraújoG,EspíritoSantoJ,AraújoFilhoJB,IriartJ.Utilizaçãodeserviçosdesaúdeporacidentadosdotrabalho.RevBrasSaúdeOcup.2007;35(115):135-43.

31 DeslandesSF,SilvaCFMP,UgáMAD.OcustodoatendimentoemergencialàsvítimasdeviolênciasemdoishospitaisdoRiodeJaneiro.CadSaúdePublica.1998;14(2):287-99.



32 ConceiçãoP,NascimentoI,OliveiraP,CerqueiraM.Acidentesdetrabalhoatendidosemserviçodeemergência.CadSaúdePública.2003jan-fev;19(1):111-17.

33 LebrãoML,MelloJorgeMHP,LaurentiR.Morbidadehospitalarporlesõeseenvenenamentos.RevSaúdePública.1997;31(4Supl):26-37.

34 CastroHA,GonçalvesK,VincentinG.EstudodasinternaçõeshospitalaresporpneumoconiosesnoBrasil,1993-2003.RevBrasEpidemiol.2007;10(3):391-400.

35 SerafimJA,editor.DadossobreasaúdedotrabalhadorsegundooDatasus/MS.SeminárioNacionalEstatísticassobreDoençaseAcidentesdeTrabalhonoBrasil:situaçãoatualeperspectivas;2000;SãoPaulo:Fundacentro.

36 CastroHA,VincentinG,PereiraKCX.Mortalityduetopneumoconiosesinmacro-regionsofBrasilfrom1979-1998.JournalofPneumology.2003;29(2):82-8.

37 RibeiroFSN.ExposiçãoocupacionalàsílicanoBrasil:tendênciatemporal,1985a2001.SãoPaulo:FaculdadedeSaúdePública;2004.

38 SantanaVS,Araújo-FilhoJB,SilvaM,Albuquerque-OliveiraPR,Barbosa-BrancoA,NobreL.Mortalidade,anospotenciaisdevidaperdidoseincidênciadeacidentesdetrabalhonaBahia,Brasil.CadSaúdePública.2007;23(11):2643-52.

39 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde,SecretariadePolíticasdeSaúde,DepartamentodeAções,ProgramáticasEstratégicas,ÁreaTécnicadeSaúdedoTrabalhador.Cadernodesaúdedotrabalhador:legislação.Brasília:MinistériodaSaúde;2001.

40 DiasEC.Aorganizaçãodaatençãoàsaúdenotrabalho.In:RochaLE,editor.Istoétrabalhodegente?Vida,doençaetrabalhonoBrasil.SãoPaulo:Vozes;1993.p.138-54.

41 CostaD,PenaPG.Persistemestratégiaspolíticasultraliberaisparaasaúdedotrabalhador:umacontribuiçãoaodebate.CiêncSaúdeColetiva.2005;10(4).

42 SantanaVS,NobreL,WaldvogelB.AcidentesdetrabalhonoBrasilentre1994e2004–umarevisãodeliteratura.CiêncSaúdeColetiva.2005;10(4):841-55.

8 O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil

Cloer Vescia Alves, Karine Dutra Ferreira da Cruz

Sumário

8 O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil 205Resumo 207Introdução 207Resultados 208Agradecimentos 219Referências Bibliográficas 219



Resumo

Introdução:OSamu192éocomponentepré-hospitalarmóveldaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências.OpropósitodoSamuéchegarprecocementeaocidadãoapósterocorridoumagravoasuasaúde,dequalquernatureza,quepossalevarasofrimento,perdadeórgãosoufunção,sequelas,oumesmoàmorte.Em2003oSamufoiinstituídopeloMinistériodaSaúdecomoumprogramadegovernoedesdeentãovemseapri-morando.Objetivo:OpresentecapítuloobjetivaanalisaraimplantaçãodoSamu192dentrodocontextodaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências,descreversuaimplan-taçãoeosreferenciaisdaatençãoàsurgênciasnopaís.Métodos:Revisãodocumental.Resultados: AreferidaPolítica,bemcomooseucomponentepré-hospitalarmóvel,foiinstituídaem2003,pormeiodePortariasMinisteriais.Aocompletar6anosemsetembrode2009,aRedeNacionalSamu192contahojecom147serviçoshabilitadospeloMinis-tériodaSaúde,cobrindoumapopulaçãode106.462.056habitantes,estandopresenteem1.276municípios.OSamu192seconstituiemumimportanteobservatóriodasaúdedapopulaçãoedosdéficitsdosistemadesaúde.Induzaorganizaçãoderedesdeatençãoeaprocessosdepactuaçõesregionais.Alémdisso,permiteoenlacecomoutrosatoresnãooriundosdasaúde,como,porexemplo,oCorpodeBombeiros,aPolíciaRodoviáriaFederaleasForçasArmadas.ApesardopoucotempodecorridodesdeapublicaçãodalegislaçãoquedefiniuaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciase instituiuoSamu192NacionalnoâmbitodoSUS(5anos),osresultadosimpressionamesãoaltamentesatisfatórios,representandoumagrandeconquistaparaopaís.

Palavras-chave:Samu192,UrgênciaeEmergência,AtençãoMóvel.

Introdução

OSamu192éocomponentepré-hospitalarmóveldaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências.Em2003,quandoaPolíticafoilançadapeloMinistériodaSaúde,optou-seporiniciarsuaimplantaçãoapartirdocomponentepré-hospitalarmóvel.ACoordenaçãoGeraldeUrgênciaeEmergênciafoiestruturadaem2003,estandoligadaaoDepartamentodeAtençãoEspecializadadaSecretariadeAtençãoàSaúde.Noentanto,omarcolegaldeu-seemnovembrode2002,comaPortariaGM/MSnº20481,queeditouoRegulamen-toTécnicodosSistemasEstaduaisdeUrgência,apartirdosseguintescapítulos:PlanoEstadualdeAtendimentoàsUrgênciaseEmergências,RegulaçãoMédicadasUrgênciaseEmergências,AtendimentoPré-HospitalarFixo,AtendimentoPré-HospitalarMóvel,AtendimentoHospitalar,TransferênciaseTransporteInter-HospitalareNúcleosdeEdu-caçãoemUrgências,estecontendoadescriçãodegradescurricularesparacapacitaçãoderecursoshumanosdaárea.

Emsetembrode2003,aPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciasfoiinstituídapelaPortariaGM/MSnº18632queeditoucincopilares:EstratégiasPromocionaisdeQuali-

O Samu 192 no cenário das urgências: desafios da Política Nacional de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde no Brasil


dadedeVida;OrganizaçãodeRedesLoco-RegionaisdeAtençãoIntegralàsUrgências;CentraisdeRegulaçãoMédica;CapacitaçãoeEducaçãoContinuadadasEquipesdeSaúde;Humanização.Namesmadata,oSamu192foiinstituídopelaPortariaGM/MSnº18643.

OprincípionorteadordoSamu192sãoasCentraisdeRegulaçãoMédicadeUrgên-cias.Qualquercidadão,aodiscaronúmero192,éatendidoporummédicoreguladorqueorientaopedidodeauxílioeavaliaanecessidadeounãodeenviarrecurso.OSamurealiza o primeiro atendimento em caso de urgências clínicas, cirúrgicas, obstétricas,pediátricas, psiquiátricas e decorrentes de causas externas (trauma). O tempo médioderespostaentreachamadatelefônicaeachegadadaequipenolocaldaocorrência,oprimeiroatendimentoadequadoeotransporteatéaunidadehospitalardereferênciasãofundamentaisparaareduçãodamorbimortalidadee,principalmente,desequelascausadasporurgências/emergênciasmédicas,principalobjetivodoSamu.

OpresentecapítuloobjetivaanalisaraimplantaçãodoSamu192dentrodocontextodaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências,descreversuaimplantaçãoeosreferenciaisdaatençãoàsurgênciasnopaís,pormeiodeumarevisãodocumental.

Resultados

Aspectos Históricos e Conceituais

Oatendimentoàscondiçõesdeurgênciapressupõedisponibilidadedeequipesedemateriaisemtempointegral,pois,diferentementedeserviçosquepodemtrabalharsobdemanda,aemergêncianãoescolhehoráriooulocalparaacontecer.Talcaracterísticarequer,porsuavez,umentendimentoporpartedequemplanejaeutilizaoserviçoarespeito do conceito e aplicação dos recursos disponíveis, pois, caso contrário, podehaver desvirtuamento da finalidade, provocando saturação e descrédito em relação àcapacidadederesolução.

Apremissadeumserviçodeatendimentomóveldeurgênciaéorápidoatendimento,apartirdeumaintervençãoqualificadaporpartedasequipesenvolvidas,sendotodooprocessosupervisionado–orientado–,pelaregulaçãomédica.Estenãoéumserviçodetransportedepacientescomambulânciasàderiva.OpropósitodoSamuéchegarpre-cocementeaocidadãoapósterocorridoumagravoasuasaúde,dequalquernatureza,quepossalevarasofrimento,perdadeórgãosoufunção,sequelas,oumesmoàmorte.Adecisãodomelhorrecursoaseroferecidoparacadacasoédaregulaçãomédica,quetemnomédicoreguladoroelementocentraldesseprocesso.

Em2003,quandooSamufoiinstituídopeloMinistériodaSaúdecomoumprogra-madegoverno,jáexistiam16serviçosdeAtendimentoPré-HospitalarMóvelnopaís,estandoeleslocalizadosem:Maceió(AL),VitóriadaConquista(BA),Fortaleza(CE),BeloHorizonte(MG),Betim(MG),Belém(PA),Recife(PE),Natal(RN),PortoAlegre(RS),Aracajú(SE),SãoPaulo(SP),Campinas(SP),Piracicaba(SP),RibeirãoPreto(SP),



Araras(SP)eValedoRibeira(SP).ApenasessesdoisúltimosnãoforamhabilitadospeloMinistériodaSaúde,pornãoseadequaremàpadronizaçãovisualestabelecida,bemcomoàsnormasdaregulaçãomédica.

Naquelaépoca,apopulaçãocobertaporessesserviçostotalizava10milhõesdeha-bitantes.

Princípios da Regulação Médica

Aatuaçãodomédicoreguladorsebaseiaemdoispilaresrepresentadospelocarátertécnicodasdecisõeseporsuasfunçõesgestoras.Aregulaçãooperacionalizafluxospactu-ados,buscandogarantiadeacessoequânimeetambémgeraumabasededados,essencialparaaorganizaçãodarededeatençãoàsaúde.Oatendimentopelaunidadehospitalardereferênciadeveserprestadoindependentementedaexistênciaounãodeleitosvagos,naperspectivadapolíticadenominadavagazero.Asnecessidadesagudasoudeurgênciadapopulaçãosãopontosdepressãoporrespostasrápidas.Arededeurgênciadevesercapazdeacolherocidadão,prestando-lheatendimentoeredirecionando-aparaoslocaisadequadosàcontinuidadedotratamento,atravésdotrabalhointegradodasCentraisdeRegulaçãoMédicadeUrgências(Figura8.1)comoutrasCentraisdeRegulação/ComplexosReguladores–deleitoshospitalares,procedimentosdealtacomplexidade,examescom-plementares,internaçõeseatendimentosdomiciliares,consultasespecializadas,consultasnaredebásicadesaúde,assistênciasocial,transportesanitárionãourgente,informaçõeseoutrosserviçoseinstituições,comoporexemplo,oCorpodeBombeiroseaDefesaCivil.

Essas centrais, obrigatoriamente interligadas entre si, constituem um verdadeirocomplexoreguladordaassistência,ordenadordosfluxosgeraisdenecessidade/resposta,quegaranteaousuáriodoSUSamultiplicidadederespostasnecessáriasaoatendimentodesuasnecessidades.

Acompetênciatécnicadomédicoreguladorsesintetizaemsuacapacidadedejulgaredecidirsobreagravidadedeumcasoquelheestásendocomunicadoporrádiooutelefone,estabelecendoumagravidadepresumida.Oreguladordeveinferiranecessidadeounãodoenviodeumaambulânciaeemcasonegativodeveesclareceraodemandantedosocorroquantoaoutrasmedidasaseremadotadas,pormeiodeorientaçãoouconselhomédico.

Comoaregulaçãoenvolveoexercíciodatelemedicina,impõe-seagravaçãocontínuadascomunicações,ocorretopreenchimentodasfichasmédicasderegulaçãoedeaten-dimento(médicoedeenfermagem),bemcomooconsensoemrelaçãoaprotocolosdeintervençãopré-hospitalar.



Figura 8.1 Regulação Médica

Ao médico regulador também competem funções gestoras, envolvendo a decisãosobrequalrecursodeverásermobilizadofrenteacadacaso,procurando,entreosmeiosdisponíveis,arespostamaisadequadaacadasituação,advogandopelamelhorrespostanecessáriaacadapaciente.Deverádecidirodestinodopacientebaseadonaplanilhadehierarquiaspactuadaedisponívelparaaregiãoenas informaçõesperiodicamenteatualizadassobreascondiçõesdeatendimentonosserviçosdeurgência,exercendoasprerrogativas de sua autoridade para alocar os pacientes dentro do sistema regional,comunicandosuadecisãoaosmédicosdasportasdeurgência.Omédicoreguladordevepossuirdelegaçãodiretadosgestoresmunicipaiseestaduaisparaacionarosmeiosdis-poníveis,deacordocomoseujulgamento.

Custeio e Investimento do Samu 192

Dentrodoprincípioderesponsabilizaçãotripartite–União,EstadoseMunicípios,aUniãocusteiamensalmente50%doserviço(equipesdasambulânciasdesuportebásico



eavançado)i,assimcomodestinarecursosparaaconstruçãodoespaçofísicodestinadoàsCentraisdeRegulaçãoMédicadeUrgências,doaasambulânciaseosequipamentosdelasecapacitaaequipedemédicosreguladores.Estes,devemsubmeter-seàcapacitaçãoespecíficaehabilitaçãoformalparaafunçãodereguladoreterexperiêncianaassistênciamédicaemurgência,inclusivenaintervençãopré-hospitalarmóvel.

APortariaGM/MSnº1864/20033estabeleceuocritériopopulacionalparadistribuiçãodeambulânciasii.Atualmente,tendoemvistaoprocessoderegionalizaçãodosserviços,leva-seemcontaoutroscritérios, taiscomoextensãoterritorial,malhaviária,viasdeacesso,fragilidadessociaisepopulaçãoflutuante.AreferidaportariainstituidiretrizestécnicasefinanceirasdefomentoàregionalizaçãodaRedeNacionalSamu192.

Entreosanosde2004e2008,oMinistériodaSaúdeadquiriu2.158ambulâncias,07 ambulanchas, 400 motolâncias, 9.537 equipamentos para as Unidades de SuporteAvançadoedestinourecursospara145CentraisdeRegulação,somandoaproximada-menteuminvestimentode327milhõesdereais, tendosidoempregadosparacusteioR$837milhões,nomesmoperíodo.OvalordecusteioanualtotalizaR$297.612.000,00.Mensalmente,oMinistériodaSaúdedestinaR$24.801.000,00paracusteiodos145Samuhabilitadosnoperíodo.

O papel do Samu 192 na Rede de Atenção à Saúde

OSamu192seconstituiemumimportanteobservatóriodasaúdedapopulaçãoedosdéficitsdosistemadesaúde.Induzaorganizaçãoderedesdeatençãoeaprocessosdepactuaçõesregionais.Alémdisso,permiteoenlacecomoutrosatoresnãooriundosdasaúde,como,porexemplo,oCorpodeBombeiros,aPolíciaRodoviáriaFederaleasForçasArmadas.

APolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciasprevêaorganizaçãoderedesassistenciais.Conformemencionado,a implantaçãodaatençãopré-hospitalarmóvelfoipriorizadanoprimeiromomento(2003)havendoaindaoutroscomponentesaseremfomentados,taiscomo:

• Ocomponentepré-hospitalarfixo–implantaçãodasUnidadesdeProntoAtendi-mento(UPAs)eintegraçãocomarededeatençãobásica.

• QualificaçãodasPortas-HospitalaresdeAtençãoàsUrgências.• ComponentePós-Hospitalar–atençãodomiciliar,projetosdereabilitação.• Capacitação e Educação Continuada – implantação dos Núcleos de Educação

Permanente.• Humanização.

i As ambulâncias de suporte básico (USB) são tripuladas por um condutor e técnicos/auxiliares de enfer-magem e as ambulâncias de suporte avançado (USA) são tripuladas por um condutor, um enfermeiro e um médico.

ii Uma (1) USB para cada grupo de 100.000 a 150.000 habitantes e uma (1) USA para cada grupo de 400.000 a 450.000 habitantes.



APolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciaséumapolíticatransetorial,ouseja,perpas-savárioseixosdaatençãoàsaúde.Épreciso,pormeiodasCentraisdeRegulaçãodoSamu192,analisarasinformaçõesquepermitamindicaraosgestoresasmedidasnecessáriasaoaprimoramentodaatençãobásica,objetivandodiminuirosfatoresdeterminantesecontribuintesparaaocorrênciadosagravosàsaúdemaisprevalentes.

Háumfenômenomundialcrescentequevemprovocandograndeimpactonasaúdepúblicadospaíses:oaumentodamorbimortalidaderelacionadoaoseventoscardiovas-culares,aoscerebrovasculareseàscausasexternas(trauma).Reconhecidamente,estassituaçõessãodenominadas tempo-dependentes,umavezque,quantomaioro tempodecorridoentreoiníciodalesãoeaintervenção,maioresserãoosprejuízos,decorrentesdeaspectoscomo:maiornúmeroegravidadedassequelas,maiortempodeinternação,maiorescomplicações,maiortempodereabilitaçãoe,consequentemente,maiorcustoparaopaís.Poroutrolado,quantomaisrápidaforaintervençãoemaisqualificadooatendimento,tantoinicialquantodefinitivo,melhoresserãoosresultados,emvirtudedadiminuiçãodetodosessesfatoresrelacionados.

Portanto,oenfrentamentodosquadrosagudos,nasdemandasdaáreadeurgência,exigeumagamadeaçõescoordenadaseintegradasobjetivandogarantiraprontaatuaçãodosserviços–edeformaresolutiva–,emquaisquersituaçõeseemdiferentescenários.Assim,torna-seindispensávelumestadodealertaeprontidãoprópriosdosserviçosdeurgência,paraenfrentartantasadversidades.Faz-senecessáriodispor,certamente,derecursosvariados,alocadosdeacordocomfinalidadesecritériosdeempregoespecíficos,afimdequeseobtenhamresultadossatisfatóriosnouniversodasaúdepública,sejaapartirdosatendimentosfeitosnoâmbitopré-hospitalarouhospitalar.

O Ministério da Saúde, a partir da atuação da Coordenação Geral de Urgência eEmergência,trabalhacomofirmepropósitodediminuiroimpactodassituaçõesagudasdemaioragravoàsaúdedoscidadãosbrasileiros,pormeiodaestruturaçãodasRedesdeAtençãoàsUrgênciasnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde,sobosprincípiosdauniversalidade,equidadeeintegralidade.

Transcorreram apenas cinco anos desde a publicação da legislação que definiu aPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciaseinstituiuoSamu192NacionalnoâmbitodoSUS.Apesardopoucotempodecorrido,osresultadosimpressionamesãoaltamentesatisfatórios,representandoumagrandeconquistaparaopaís(Figuras8.2,8.3e8.4).



Figura 8.2 Samu habilitados, Brasil, 2003-2009.

Figura 8.3

14

42

88

111 125

145 147

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Qu

anti

dad

e

Anos

Municípios cobertos pelo Samu, Brasil, 2003-2009.

14

168

478

817

1044

1183 1276

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Qua

ntid

ade

Anos



Figura 8.4 População atendida pelo Samu, Brasil, 2003 – 2009.

10.000.000

44.100.000

77.400.000 89.192.426

96.685.547 100.329.000 106.462.056

0

20.000.000

40.000.000

60.000.000

80.000.000

100.000.000

120.000.000

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Qu

anti

dad

e

Anos

Distribuição regionalizada

Emfunçãodeseugrandepotencialcomoagenteindutordaarticulaçãonaáreadasurgênciashouveumesforçoconcentradonaimplantaçãodocomponentepré-hospitalarmóveldapolítica–Samu192.Alicerçadanotrabalhodemaisde23milprofissionaisdasaúdeoSamuestápresenteemtodososEstadosdaFederação.Osistema,atémarçode2009, contavacom1.359ambulânciashabilitadas, sendo295unidadesde suporteavançadoe1.064unidadesdesuportebásico,apoiadasporoutras994ambulânciasdis-tribuídascomoreservatécnica,renovaçãoeampliaçãodefrota,eSamuemprocessodeimplantação,totalizando2.158veículosentreguesaosEstadoseMunicípios(Figura8.5).

Figura 8.5 Bases Samu 192.



Alémdisso,seisambulanchasjácomplementamoatendimentonaRegiãoNorte,cujaespecificidadegeográficaincluiriosdegrandeextensão,enaRegiãoNordeste(Figura8.6).Quatrohelicópteros,estesemconvêniocomaPolíciaRodoviáriaFederal,ampliamaabran-gênciadasaçõesdoSamunosEstadosdeSantaCatarina,Paraná,PernambucoeParaíba.

Figura 8.6

Opróximopassoseráaentradaemfuncionamentode400motocicletasparainter-vençãorápida,jáadquiridaspeloMinistériodaSaúde(Figura8.7).



Figura 8.7

Tambémserãoimplantadosdesfibriladoresexternosautomáticos(DEA)emtodasasunidadesdoSamu192,oquetraráumaimportantereduçãonotempo-respostanosaten-dimentosdecasosgraves,contribuindoparadiminuiçãodamorbimortalidade,principal-mentenoseventosdenaturezacardiovascular.Umnovosistemainformatizadoestásendodesenvolvidoeserádisponibilizadoàscentraisderegulaçãomédicaemtodopaís,comfluxosvoltadosaoregistro,àcaptaçãodeinformaçõeseaplicaçãodeprotocolosdeintervenção.

AscentraisderegulaçãomédicadoSamu192tambémpassamporumatransiçãoaonovomodelodefluxoeorganizaçãointerna(Figura8.8).

Figura 8.8 Central de Regulação Médica.



Simultaneamente,estásendofeitaumaadequaçãodalegislaçãoemvigordeformaaatualizá-la,contemplandoaregionalizaçãoeampliaçãodoSamu192,bemcomoavia-bilizaçãoeoperacionalizaçãodosNúcleosdeEducaçãoemUrgências(NEU)eNúcleosdeEducaçãoPermanente(NEP).TaisnúmeroseiniciativasprojetamaRedeNacionalSamu192entreasmaioresemaisbemaparelhadasdomundo.

Diversasaçõesestãosendopropostasparaodesenvolvimentoplenodestecompo-nentemóvel.CabedestacaroProgramaNacionaldeCapacitaçãoparaProfissionaisdoAtendimentoPré-Hospitalar,anseiodatotalidadedosprofissionaisdasurgênciasequefoilançadoem2009,abrindocaminhoparaaqualificaçãoprofissional.Tambémdeveserenfatizadaaatençãoredobradaquecomeçaaserdadanestemomentoparaoatendimentoepadronizaçãodasaçõesdaurgênciaeemergênciacardiovascular,quesãoaprincipalcausademortepré-hospitalarnoBrasil,iniciandoodiagnósticoetratamentoporváriosrecursosmodernoscomoodetelemetria,entreoutros,quepodemcontribuirparamudarasaltastaxasatuaisdemortalidadeporesteseventos.

Ressalta-se,ainda,acriaçãodoPlanoNacionalparaenfrentamentodeAcidentescomMúltiplasVítimaseDesastres,cujoresultadotraráenormebenefícioaopaísnoquedizrespeitoàpronta-respostaporpartedosdiversosagentesenvolvidosnestescenários,es-pecialmenteporpartedoSamu192.Abre-se,desdejá,portanto,oespaçoparaodebatearespeitodedefiniçõesquantoàPlataformadeLogísticaNacionaliiiparaenfrentamentodedesastresecatástrofes,emcomplementaçãoaoPlanoNacional,aserimplementadade forma integrada com o Ministério da Defesa. De forma inédita, faz-se necessárioenaltecerainiciativadecriaçãodaForça-TarefadePronta-Respostaiv,aserconstituídaporprofissionaisdaRedeSamu192,numaaçãocoordenadapeloMinistériodaSaúdeequemuitopoderácontribuircomcausashumanitárias,tantodentroquantoforadopaís.

Dentretantasrealizaçõeseavanços,nãosepoderiadeixardemencionaroprogramaSamucacujoobjetivoésensibilizaropúblicoinfantileadolescentesobreaimportânciadeumestilodevidasaudáveleoscuidadosnaprevençãodeagravosàsaúde.Conjugareducaçãoesaúdeéabaseparamenoresíndicesdemorbidadeemortalidadedequalquerpopulação.OSamucacontarácomparticipaçãoativadosprofissionaisdoSamu192.Aprevençãopassaaestarnapautadediscussãodarede192,alémdoenormeesforçonapriorizaçãodasaçõesvoltadasparaoplanejamento,gestão,capacitaçãoeinserçãodenovastecnologiasnoâmbitodaatençãoàsurgências.

Háaindagrandesdesafiosqueseapresentamnomomentoemqueasdemandasapon-tamparaaprementenecessidadederegionalização,especialmentenoquedizrespeitoaoSamu192.Dentreestesdesafios,destaca-seaimplantaçãodeumaamplacoberturaaero-médicaparaatendimentoàsregiõesmaisisoladasededifícilacesso,bemcomopermitirachegadadasequipesdoSamu192nosmunicípioscomintensotráfego.ACGUEestuda

iii Trata-se de um quantitativo de equipamentos e materiais armazenados e prontos para serem aerotrans-portados para qualquer parte do país ou mesmo fora dele.

iv Cadastro de médicos e enfermeiros que estejam em plena atuação nos serviços da rede Samu 192 e que tenham sido capacitados em Atendimento a Múltiplas Vítimas e Desastres.



talsistemáticadeatendimento,apartirdeunidadesdehelicópteroeaviões,distribuídosestrategicamenteemtodasasregiõesdopaís.Asambulânciasemotos,reconhecidamente,prestamumexcelenteserviçoacurtasdistâncias(emmédiaaté50km),masdependem,fundamentalmente,dotráfegoemalhaviária.Oshelicópterossãocapazesdesuplantardistânciasmaiores (atécercade300km)eemmenor tempo, independentementedotráfegoedascondiçõesdeacesso.Osaviões,porsuavez,transpõemgrandesdistânciasesãocapazesdecolocarumavítimarapidamentenumcentrodereferência,noscasosdepatologiasgravíssimas.Alémdisso,otransporteaeromédicodaRedeSamu192poderácontribuirsobremaneiracomotransportedeórgãosparatransplante(Figura8.9).

Figura 8.9 Tipo de transporte preconizado para distâncias especificadas.

OMinistériodaSaúdeavançacomdeterminaçãonaestruturaçãodasRedesdeAten-çãoàsUrgências,apartirtambémdofomentoàcriaçãodasunidadesnão-hospitalaresdeatendimentoàsurgências(UPAeSalasdeEstabilização),inseridasnapropostadoProgramaMaisSaúde.Reconhecendoereforçandoagrandearticulaçãonecessáriaàáreadasurgências,provocadapelaampliaçãodaabrangênciadoSamu192epelanecessidadedeimplantaçãodasunidadesnão-hospitalares(UPAs),oMinistériodaSaúdeinveste,



também,naQualificaçãodasPortasHospitalaresdeAtençãoàsUrgências,pormeiodoProgramaQualiSUS.Destaforma,aPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciasestásendoconsolidadaeexercendoimportanteinduçãonofortalecimentodasdiretrizesderegionalização,hierarquizaçãoeintegralidadedoSUS.

Agradecimentos

OsautoresagradecemaCésioMellodeCastropelofornecimentodasfiguraseditáveisdestecapítulo.

Referências Bibliográficas1 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.2048.Aprovaoregulamentotécnicodos

sistemasestaduaisdeurgênciaeemergência.DiárioOficialdaUnião,5nov.2002.2 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1863.Instituiapolíticanacionaldeatençãoàs

urgências.DiárioOficialdaUnião,29set2003.3 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.1864.Instituiocomponentepré-hospitalar

móveldapolíticanacionaldeatençãoàsurgências.DiárioOficialdaUnião,29set.2003.

9 Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil

Guilherme Franco Netto, Daniela Buosi, Luiz Belino F. Sales, Cíntia Honório Vasconcelos, Adriana Rodrigues Cabral, Regina Maria Mello, Mariely H. Barbosa Daniel, Patrícia Louvandini, Cássia de Fátima Rangel, Marina Moreira Freire, Glauce Araújo Ideião Lins, Cleide Moura dos Santos, Eliane Lima e Silva, Dulce Fátima Cerutti, José Braz Damas Padilha, Herling Gregorio Aguilar Alonzo, Alysson Feliciano Lemos

Sumário

9 Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil 221Resumo 223Introdução 223Objetivos e métodos 224Resultados 224



Resumo

Introdução: Asaúdeambientalcompreendeaáreadasaúdepúblicaquecorrespon-dedesdeaformulaçãodepolíticaspúblicas,atéasintervençõesrelacionadasaoobjetivodemelhoraraqualidadedevidadoserhumano,considerandoainterdependênciaeacomplexidadedosfatoressocioeconômicosedemográficoscomosconflitosdecorrentesdesuainteraçãocomoambiente.AVigilânciaemSaúdeAmbientalconsisteemumcon-juntodeaçõesqueproporcionamoconhecimentoeadetecçãodemudançasemfatoresdomeioambientequeinterferemnasaúdehumana,comafinalidadedeidentificarasmedidasdeprevençãoecontroledosfatoresderiscoambientaisrelacionadosàsdoençasouaoutrosagravosàsaúde.Objetivos e métodos:EstecapítulotemcomoobjetivoanalisarosprocessosdeformulaçãoeimplantaçãodaVigilânciaemSaúdeAmbientalnoâmbitodoSUSpormeiodeumarevisãodocumental.Resultados:AVigilânciaemSaúdeAmbientaliniciousuaestruturaçãonoSistemaÚnicodeSaúdenofinaldadécada1990.SeuprincipalobjetivoéproduzirinstrumentosaoSUSparaoplanejamentoeexecuçãodeaçõesrelativasàsatividadesdepromoçãodasaúdeedeprevençãoecontroledeagravosrelacionadosafatoresambientais.Essecontextoimpõeanecessidadederealizaçãodediálogosintersetoriaiseinterdisciplinarescomossetoresambientaisedeinfraestrutura,paraaatuaçãoconjuntaemproblemasqueafetamasaúdedepopulaçõesespecíficas.Os10anosdevigilânciaemsaúdeambientalnoBrasildevemseranalisadosdentrodeumaperspectivahistórica,deumadécadadeprofundastransformaçõesnaleituratécnicaecoletivadoconceitode“saúdeambientale/ousaúdeeambiente”,dentrodeumafasedeamadurecimentodademocraciaedosprocessosdecontrolesocial.Esseartigoapresentaaimplantaçãoediagnósticodasaçõesrealizadas,entendendoqueospróximosanossãodepromissorasexpectativasnaconsolidaçãodaspolíticaspúblicasintegradasnabuscadaqualidadedevidaplenaparaapopulaçãobrasileira.

Palavras-chave: Vigilância em Saúde, Vigilância em Saúde Ambiental, Saúde eAmbiente,SaúdeeSustentabilidade,Determinaçãosocioambientalemsaúde.

Introdução

Ainterfaceentresaúdeeambiente,sobaóticadasustentabilidade,compreendees-forçosmultissetoriais(indodosaneamento,dahabitação,daeducação,dacultura,atépolíticasvoltadasparaacriaçãodeempregoerenda),geradosemtornodapromoçãodobem-estarcoletivoedasaúde.

Asaúdeambientalcompreendeaáreadasaúdepúblicaresponsávelpelaformulaçãodepolíticaspúblicas,subsidiadapeloconhecimentotécnico-científico,voltadasparaasintervençõesrelacionadasaocontroledefatoresambientaisnofirmepropósitodemelho-raraqualidadedevidadoserhumano.EstaáreanoSUSadotaoconceitoampliadodesaúdeinscritonaConstituiçãoBrasileirade1988paraumapráticasocial,considerando

Vigilância em saúde ambiental no Sistema Único de Saúde: 10 anos de atuação pela sustentabilidade no Brasil


ainterdependênciaeacomplexidadedosfatoressocioeconômicosedemográficoscomosconflitosdecorrentesdesuainteraçãocomoambiente1.

AVigilânciaemSaúdeAmbientalconsisteemumconjuntodeaçõesqueproporcionamoconhecimentoeadetecçãodemudançasnosfatoresdeterminantesecondicionantesdomeioambientequeinterferemnasaúdehumana,comafinalidadedeidentificarasmedidasdeprevençãoecontroledosfatoresderiscoambientaisrelacionadosàsdoençasouaoutrosagravosàsaúde2.DentreosprincipaisobjetivosdaVigilânciaemSaúdeAmbientalestáaproduçãoeinterpretaçãodeinformações,visandodisponibilizaraoSUSinstrumentosparaoplanejamentoeexecuçãodeaçõesrelativasàsatividadesdepromoçãodasaúdeedeprevençãoecontroledeagravosrelacionadasafatoresambientais.

Nessecontexto,asaçõeseserviçosdepromoçãoàsaúdepelaVigilânciaemSaúdeAmbientalseconstituemcomoummododepensaredeoperararticulado,demodoqueaorganizaçãodaatençãoedocuidado,envolva,aomesmotempo,asaçõeseosserviçosqueoperemsobreosefeitosdeadoecereaquelesquevisemoespaçoparaalémdosmurosdasunidadesdesaúde.

Objetivos e métodos

EstecapítulotemcomoobjetivoanalisarosprocessosdeformulaçãoeimplantaçãodaVigilânciaemSaúdeAmbientalnoâmbitodoSUSpormeiodeumarevisãodocumental.

Resultados

AáreadaVigilânciaemSaúdeAmbientalcomeçouaserimplantadapelaFundaçãoNacionaldeSaúde–Funasa,combasenoDecretonº3.450/20003,queestabeleceucomosuacompetênciainstitucional“agestãodosistemanacionaldevigilânciaambiental”.

Noinício,asatividadesdavigilânciaemsaúdeambientalforamcentradasnacapa-citaçãoderecursoshumanos,nofinanciamentodaconstruçãoereformadosCentrosControledeZoonoseeaestruturaçãodoSistemadeInformaçãodaQualidadedaÁguaparaConsumoHumano(Sisagua).

Em2001,ascompetênciasdaCoordenaçãoGeraldeVigilânciaAmbientalemSaúde–CGVAMforaminstruídaspormeiodaINFunasanº01/2001.Em2003,comareformaadministrativapromovidapeloGovernoFederal,aáreadeSaúdeAmbientalfoiincorpo-radaaoMinistériodaSaúde,paraatuardeformaintegradacomasvigilânciassanitáriaeepidemiológica,noâmbitodaSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS).

AatualizaçãodascompetênciassedeupelaINSVSnº01/2005.NessaregulamentaçãoforamestabelecidasasáreasdeatuaçãodoSubsistemaNacionaldeVigilânciaemSaúdeAmbiental(Sinvsa):águaparaconsumohumano;ar;solo;contaminantesambientaise



substânciasquímicas;desastresnaturais;acidentescomprodutosperigosos;fatoresfísicos;eambientedetrabalho.

Alémdisso,incluiuosprocedimentosdevigilânciaepidemiológicadasdoençaseagravosdecorrentesdaexposiçãohumanaaagrotóxicos,benzeno,chumbo,amiantoemercúrio.

A Consolidação da Vigilância em Saúde Ambiental

Noprocessodeconsolidação,oscaminhospercorridosconstruíramavançostécnicoseoperacionaiscomresultadospositivosnaimplementaçãodaVigilânciaemSaúdeAm-bientaldentrodaestruturadoSUS,hojeaCoordenaçãoGeraldeVigilânciaemSaúdeAmbiental–CGVAMépartedoDepartamentodeVigilânciaemSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador,instituídopeloDecretonº6.860,de27demaiode20094,correlacionandoesforçoseexperiênciatécnicacomasaúdedotrabalhador,possibilitandoamaiorinte-graçãodasaçõesdevigilânciaterritorializadas.ODepartamentotemacompetênciade:

I. GeriroSubsistemaNacionaldeVigilânciaemSaúdeAmbiental,incluindoambientedetrabalho;

II. coordenar a elaboração e acompanhamento das ações de Vigilância em SaúdeAmbientaledoTrabalhador;

III.proporedesenvolvermetodologiaseinstrumentosdeanáliseecomunicaçãoderiscoemvigilânciaambiental;

IV.planejar, coordenar e avaliar o processo de acompanhamento e supervisão dasaçõesdeVigilânciaemSaúdeAmbientaledoTrabalhador;e

V. gerenciarosistemadeinformaçãodavigilânciaambientalemsaúde.

ParaodesenvolvimentodaVigilânciaemSaúdeAmbiental,foramimplementadosalgunsmétodosdevigilânciaecontrolecomoosIndicadoresdeSaúdeAmbientaleosSistemasdeInformações.

OsSistemasdeInformaçãoparaaVigilânciaemSaúdeAmbientalpermitemintegrarinformaçõesdesaúdeedadosambientais,facilitandoainterpretaçãoepossibilitandoaconstruçãodeindicadoresdesaúde2.

OsIndicadoresdeSaúdeAmbientalsãodivulgadosanualmentedesde2006,pelofolder“VigilânciaemSaúdeAmbiental:DadoseIndicadoresSelecionados”.Aconstruçãodestefolderé,dessaforma,umadasoportunidadespara“traduzir”edivulgarosresultadosdealgunsestudosepidemiológicosemestratégiaspreventivas5.

OSistemadeInformaçãodeVigilânciadeQualidadedaÁguaparaConsumoHu-mano–Sisagua,foiestruturado,apartirde2000,visandofornecerinformaçõessobreaqualidadeequantidadedaáguaprovenientedossistemas,soluçõesalternativascoletivaseindividuaisdeabastecimentodeágua,sendocompostodeentradadedadosdecadastro,controleevigilância.

O Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a SoloContaminado(Sissolo)éferramentaimportanteparaorientaçãoepriorizaçãodasações



devigilânciaemsaúdedepopulaçõesexpostasaáreascontaminadas,permitindoomo-nitoramentodasaúdedestaspopulaçõespormeiodocadastramentocontínuo,porpartedosmunicípiosouestados,dasáreascontaminadasidentificadas,daidentificaçãodaspopulaçõesexpostas,docuidadointegraldesuasaúdeedaconstruçãodeindicadoresdesaúdeeambiente.

AlémdossistemasSissoloeSisagua,jáimplementados,existeosMapasInterativos,outrotipodesistemadeinformação,aindaemfasedeimplementação.Estesistemaper-miteaousuárioapossibilidadedemanipularinformaçõesespaciais,navegarsobreosmapaseconsultarbancosdedados,podendoassimvisualizarespacialmenteasconsultasrealizadas6.

Desde2004,pretende-seestabelecerdentrodosprocessosdelicenciamentoambientaldeempreendimentos,medidasqueminimizemos impactosambientaisnegativosdosempreendimentosàsaúdehumanadaspopulaçõesexpostas(Figura9.1).ASecretariadeVigilânciaemSaúdedoMinistériodaSaúde–SVSsobreacoordenaçãodoDepartamentodeVigilânciaemSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador,vemdesenvolvendoestra-tégiaspararegulamentaçãoeumaparticipaçãoefetivadosetorsaúdenolicenciamentoambiental,paraissofoicriadonoâmbitodoMinistériodaSaúdeoGrupoTécnico“SaúdeeLicenciamentoAmbiental”.

Figura 9.1 Número de empreendimentos com a participação do Ministério da Saúde nos processos de licenciamento

2 4

14 16

20

14

0

5

10

15

20

25

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonte: Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde/ CGVAM

Vigilância em Saúde das Populações Expostas a Contaminantes Químicos – Vigipeq

ApartirdaoficializaçãodanovaestruturaregimentaldoMinistériodaSaúde,regu-lamentadaemmaiode2009,aqualconsolidaoDepartamentodeVigilânciaemSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador,noâmbitodaSecretáriadeVigilânciaemSaúde–SVS,



iniciou-seareorganizaçãodasáreastécnicasdaCoordenaçãoGeraldeVigilânciaemSaúdeAmbiental–CGVAM.Comênfasenaspopulaçõesexpostasariscosambientais,noqueserefereaoscomponentes:ar,áreascontaminadasesubstânciasquímicas;formou-seaáreadeVigilânciaemSaúdedasPopulaçõesExpostasaContaminantesQuímicos–Vigipeq,cujoobjetivoestápautadonodesenvolvimentodeaçõesdevigilânciaemsaúde,visandoadotarmedidasdeprevenção,promoçãoeatenção integraldepopulaçõesexpostasacontaminantesquímicos.Noentanto,valeressaltarqueasáreastécnicas,queintegramo Vigipeq (Vigiar, Vigisolo e Vigiquim), continuam desenvolvendo suas ações comoprevistas,porémdeformaintegrada.

Exposição humana em áreas contaminadas por contaminantes químicosAVigilânciaemsaúdedepopulaçõesexpostasaáreascontaminadascomeçouaser

estruturadaem2004(ObjetivoécomumdoVigipeq)apartirdeexperiênciaspilotoseatividadesdesenvolvidasemparceriacomestados,municípios,academia,controlesocialeoutrossetores.Apropostaédedesenvolverummodelodeatençãointegralqueincluipromoção,proteçãodasaúde,prevençãodeagravos,diagnóstico,tratamento,reabilitação,manutençãoevigilânciaàsaúdedeacordocomasespecificidadesdosterritórios.Alémdisso,foramelaboradososdocumentos,manuais,diretrizeseapropostadeumaportariaministerialparasuaoperacionalizaçãonoSUS.

AtualmentetodasasSESegrandepartedascapitaisdesenvolvemações,particular-mente,aidentificaçãodepopulaçõesexpostasaáreascontaminadasporcontaminantesquímicos,atividadesdecapacitação,articulaçãointraeintersetorial,eacompanhamentodasaúdedapopulaçãoexposta.Até2008,maisde500municípioshaviamidentificadoeregistradopelomenosumaáreacompopulaçãopotencialmenteexpostaacontaminantesquímicos,totalizando2.182emtodooPaís.

Noperíodode2004a2008,preliminarmente,emestimativadonúmeroabsoluto,ostrêsestadoscommaiornúmerodepessoaspotencialmenteexpostasforamrespectiva-mente:SãoPaulo,RioGrandedoNorteeRiodeJaneiro(Figura9.2).



Figura 9.2 Número de Habitantes Potencialmente Expostos a Solos Contaminados, por Estado, no período de 2004 a 2008

0 100000 200000 300000 400000 500000 600000

SP RN RJ

MA PE

MS TO

MG MT PA RS PR CE BA RO AP GO ES

AM PI SC AL DF SE AC PB RR

habitantes

Fonte: Vigipeq, 2009.

Exposição humana a substâncias químicas prioritáriasNaVigilânciaemSaúderelacionadaàsSubstânciasQuímicas,asaçõessãodirecionadas

paraoconhecimento,detecçãoecontroledosfatoresambientaisderiscoàsaúdecomvistasaevitarquepopulaçõeshumanassejamexpostasacontaminantesquímicos,sendo,ini-cialmente,consideradosprioritáriosoamianto,benzeno,agrotóxicos,mercúrioechumbo.

Na perspectiva da estruturação da vigilância em saúde ambiental para mercúrio,benzeno,amiantoechumboaSVSvemparticipandodaelaboraçãodasagendasdefinidasemdiferentesfórunsnacionaiseinternacionais.Alémdisso,atuounoaprimoramentodapropostadosistemadeinformaçãoparamonitoramentodepopulaçõesexpostasaagentesquímicos–Simpeaq.

Alémdeelaborarapropostademodelodeatuaçãoparaoscontaminantesprioritáriosavançoutambémnodesenvolvimentodeinstrumentoseimplementaçãodavigilânciaepidemiológicaemáreasonderesidempopulaçõesexpostasaagrotóxicos,instituindoregistrosnosistemadeinformaçãodeagravosdenotificação–Sinan,doscasosdein-toxicação,alémdecriaroGrupodeTrabalhopermanenteresponsávelpelaelaboraçãoe implementaçãodoPlanoIntegradodeAçãodeVigilânciaemSaúdedePopulaçõesExpostasaAgrotóxicos,concluídoemmarçode2009.



Em2008,deacordocomoIIInformeUnificadodasInformaçõessobreAgrotóxicosExistentesnoSUShouve22.548casosdeintoxicaçãoporagrotóxicosnoperíodode1999a2008(coeficientedeincidênciapor100.000hab.de1,53)registradosnoSinan,enquantooSistemaNacionaldeInformaçõesTóxico-Farmacológicas(Sinitox)registrounoperíodode1999a2006,105.683casosdeintoxicaçãoporagrotóxicos(coeficientecumulativo,de1999a2007,deincidênciapor100.000hab.de7,47)(Figura9.3).

Figura 9.3 Coeficiente de intoxicação por agrotóxicos (por 100.000 hab) notificadas no Sinan (1999-2008) e registradas no Sinitox (1999-2006), Brasil

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

11,00

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Sinitox Sinan

Fonte: Sinan (1999 a 2008) e Sinitox (1999 a 2006).

Populações expostas a poluentes atmosféricosObjetivandoapromoçãodasaúdedepopulaçãoexpostaaosfatoresambientaisrela-

cionadosaospoluentesatmosféricosfoiadotadaaestratégiadeidentificaçãodaspopu-laçõesexpostasapartirdomapeamentodasÁreasdeAtençãoAmbientalAtmosféricadeinteresseparaaSaúde,emâmbitonacional,utilizandocomoferramentaaconstruçãode mapas de risco com informações complementares e intercambiáveis baseadas emdadosdesaúde,demeioambiente,demográficos,cartográficosemeteorológicos.Alémdisso,utilizaestudosepidemiológicoscomoinstrumentodeacompanhamentovisandoproporcionarumpanoramadaevoluçãodasituaçãodesaúdeemumadadalocalidade.



As ações encontram-se em processo de desenvolvimento e operacionalização em24estadose55%dascapitais.Valeressaltarasatividadesdeacompanhamentodapossí-velassociaçãoentredoençasrespiratóriasepoluentesatmosféricosemandamentonasSecretariasdeSaúdedoAcre,Bahia,MatoGrosso,RiodeJaneiro,SãoPaulo,RioGrandedoSuleTocantins,pormeiodaImplantaçãodeUnidadesSentinelasPilotos.

NodesenvolvimentodaatividadefoipropostaaaplicaçãodoInstrumentodeIden-tificaçãodeMunicípiosdeRisco–IIMR,ferramentaquetemafinalidadedeconstruirparâmetrosparahierarquizaçãodemunicípioscommaiorprobabilidadedeimpactodapoluiçãoatmosférica,visandoodesenvolvimentodeaçõesdevigilânciaeatençãointegralnosserviçosdesaúde(Figura9.4).

Figura 9.4 Distribuição do número absoluto de municípios de risco identificados por meio do IIMR, por estado, 2008.

64

41 39

31 30

11 10 10 9 8 7 6 4 4 3 3 3

1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0

10

20

30

40

50

60

70

PA

MT

RO

RS

TO

RR

ES

MS

PR

RN

AM

BA

AC

AL

CE

RJ

SP

DF

GO

MA

PI

SE

AP

MG

PB

PE

SC

Fonte: Formsus – Datasus 2008.

Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano – Vigiagua

ODecretoFederalnº79.367/19777estabeleceacompetênciadoMinistériodaSaúde(MS)sobreadefiniçãodoPadrãodePotabilidadedaÁguadeConsumoHumano,aserobservadoemtodoterritórioNacional.EmcumprimentoaesseDecretofoiinstituídaaprimeiraNormadepotabilidadedeáguaparaconsumohumanonoBrasil(Portarianº



56/19778).ApartirdeentãoforamelaboradasoutrasPortariasconsiderandoosavançosalcançadosaolongodosanossobreatemáticaqualidadedaáguaparaconsumohumano.

ANormaemvigênciaéaPortariaMS518/20049queconsideraosprincípiospre-conizadospela3ªediçãodosguiasdaOrganizaçãoMundialdeSaúde/OMS,dentreosquais:visãosistêmicaeintegradanocontroledaqualidadedaágua;princípiosdeboaspráticas;avaliação,gerenciamentoecomunicaçãoderisco;enfoqueepidemiológico;alémdodireitodeinformaçãoaoconsumidor.

AConstituiçãoFederalde198810emseuart.200,incisoVI,explicitaaobrigatoriedadedeserealizarafiscalizaçãoeainspeçãodaáguaparaconsumohumano,eaLeinº8080,de1990(LeiOrgânicadeSaúde)11reforçaaresponsabilidadedosetorsaúdenoqueserefereàfiscalizaçãodaságuasdestinadasaoconsumohumano.

Noanode2000foicriadooProgramaNacionaldeVigilânciadaQualidadedaÁguapraconsumoHumano(Vigiagua)queestabeleceaçõesbásicaseestratégicasparaaefetivaimplantaçãodavigilânciadaqualidadedaáguaparaconsumohumanonastrêsesferasgovernamentaisdo setor saúde,deacordocomosprincípiosnorteadoresdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).

AtualmenteoVigiaguaencontra-seimplementadoemtodasasSecretariasEstaduaisdeSaúdeeemtornode67%dasSecretariasMunicipaisdaSaúde.Dentreasprincipaisaçõesdesenvolvidasdestacam-seasaçõesdemonitoramentodaqualidadedaágua,re-alizaçãodeinspeçõessanitáriasnossistemasdeabastecimentodeáguaerealizaçãodecapacitaçõesdostécnicosqueatuamnoPrograma.

ODecretonº5440/200512éconsideradofundamentalparaofortalecimentodocontrolesocial,umavezqueestabelecedefiniçõeseprocedimentossobreocontroledequalidadedaáguadesistemasdeabastecimentoeinstituimecanismoseinstrumentosparadivul-gaçãodeinformaçõesaoconsumidor.

UmadasferramentasutilizadasnodesenvolvimentodasaçõesdoVigiaguaéoSistemadeInformaçãodeVigilânciadaQualidadedaÁguaparaConsumoHumano(Sisagua)quetemcomoobjetivocoletar, transmitiredisseminardadosgeradosrotineiramentesobreaqualidadedaágua,porpartedassecretariasmunicipaiseestaduaisdesaúde,emcumprimentoàPortariaMS518/2004.Em2008,3.861municípiosdoBrasilalimentaramoSisagua,cominformaçõesdecadastrosdasdiferentesformasdeabastecimentodeágua(Figura9.5).Omonitoramentodaqualidadedaáguaérealizadoem61%dosmunicípioscadastradosnoSisagua.



Figura 9.5 Porcentagem de Municípios Cadastrados no Siságua, por UF, 2008

Z

0 - 20

20 - 40

40 - 60

60 - 80

80 - 100

Brasil = 67%

Percentual

Legenda

0 1000 2000 3000

Quilômetros

Fonte: Sistema de Informações de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano (SISAGUA) - CGVAM/SVS/MS

A Vigilância em Saúde Ambiental Relacionada aos Desastres – Vigidesastres

OVigidesastresiniciousuasatividadesem2003comoobjetivodedesenvolverumconjuntodeaçõesaseremadotadascontinuamentepelasautoridadesdesaúdepúblicaparareduziraexposiçãodapopulaçãoedosprofissionaisdesaúdeaosriscosdedesastreseareduçãodasdoençaseagravosdecorrentesdeles.Apartirde2007,alémdaUnidadedeRespostasRápidas(URR)incorporouaVigilânciaemSaúdeAmbientalrelacionadaaosFatoresFísicos–VigifiseaosacidentescomProdutosPerigosos–Vigiapp.

EssetrêsmodelospropõemumaconcepçãodeVigilânciaemSaúdebaseadanagestãodorisco,queintegraoprocessodeplanejamento,organização,implementaçãoecontroledirigidoasuaredução,aogerenciamentododesastreearecuperaçãodosseusefeitos,contemplando-oemtodooseuciclocomaçõesvoltadasaprevenção,preparaçãoeresposta.

A atuação de saúde em desastres está se estruturando tanto nas áreas técnicas doMinistério da Saúde como nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, além daarticulaçãofortalecidajuntoaosdemaissetorescomoaSecretariaNacionaldeDefesaCivil(Sedec)doMinistériodaIntegraçãoNacional,MinistériosdasCidadesedoMeio



Ambiente.Em2007,foramimplantadosprojetospilotodoVigidesastresemoitoestados,sendoeles:Acre,DistritoFederal,EspíritoSanto,MatoGrosso,Paraíba,Pernambuco,RiodeJaneiroeRioGrandedoSule,em2008,foramadicionadososestadosdoMatoGrossodoSul,MinasGerais,AlagoaseRioGrandedoNorte.Esseprocessodeestruturaçãoeoperacionalização,noprimeiromomento,estávoltadoparaaelaboraçãodemapasderiscoondesãoidentificadosasprincipaisameaças,asvulnerabilidadeseosrecursosdis-poníveisparasubsidiaraelaboraçãodeumplanodepreparaçãoefortaleceracapacidadederespostanoâmbitodasaúde.

NoBrasil,eventoscomosecas/estiagens,enchentes/inundações,incêndios/queimadas,deslizamentodeterra,furacõescomooCatarina,queatingiuoSuldoBrasilemmarçode2004,e terremotoscomoosqueatingiramMinasGeraiseCearáem2007e2008,têmcausadograndestranstornosàpopulação.Noperíodode2003a2008houve8903decretosdesituaçãodeemergência(SE)ouestadodecalamidadepública(ECP),porocorrênciadedesastres,reconhecidospelaSecretariaNacionaldeDefesaCivil(Sedec).Destes,8.502foramporseca/estiagemeenchentes,sendoumamédiade69,11%e28,49%,respectivamente.

ATabela9.1apresentaonúmerodedecretosdesituaçãodeemergênciaouestadodecalamidadepúblicareconhecidospeloMinistériodaIntegraçãonoBrasilnoperíodode2003a2008.

Tabela 9.1 Número de Decretos de Situação de Emergência ou Estado de Calamidade Pública reconhecidos pelo Ministério da Integração, Brasil, 2003 a 2008.

Ano Total Seca/Estiagem Enchentes

2003 1684 66,1% 33,9%

2004 1402 37,9% 62,1%

2005 1771 88,9% 11,1%

2006 991 89,6% 10,4%

2007 1307 65,70% 30,20%

2008 1347 66,44% 23,24%

TOTAL 8502 69,11% 28,49%

Fonte: Dados da Sedec/MI

Nessecontexto,aatuaçãointersetorialenvolvendoasaúde,adefesacivil,osórgãosambientais, educação e outros são imprescindíveis para a integralidade das ações deprevenção,promoçãoeassistência.



O enfrentamento dos desafios para os próximos 10 anos: construindo a sustentabilidade em saúde ambiental

PensaraatuaçãodaVigilânciaemSaúdeAmbientalreconhecendoseusprocessosesuasdinâmicas,comoseuolharsobreoterritório,tempromovidoumanovaformadeatuaçãonoSistemaÚnicodeSaúde.

Nessecontexto,oDepartamentodeSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador–DSAST,noanode2010,irárealizarumaavaliaçãodos10anosdaimplantaçãodaSaúdeAmbien-talnoBrasil,definindooscomponenteseconstituintesparaaavaliaçãodoimpactodapolíticanoserviçoeseusreflexosintereintrasetorial,diagnosticandosuaimplementaçãonoterritórionacional.

Outroponto,aserincorporado,éacompreensãodaevoluçãodosquadrosprognós-ticosdaquestãosocioambiental,quedemonstramanecessidadedecompreensãodascaracterísticas dos processos naturais (magnitude, frequência, duração, sazonalidade,velocidade)atuantes,eosníveisdealteraçãoambiental(esuasimplicações)impostospeloprocessodeusoeocupação.

Nosúltimosanosasociedadebrasileirapassouaperceber,reconhecere/ouvivenciarosimpactos,paraasaúdedaspopulaçõesexpostas,desériosproblemasambientaisfrutodoprocessodedesenvolvimentoemandamento,taiscomo,apoluiçãoatmosférica–nãosónosgrandescentrosurbanos,contaminaçãoeinviabilizaçãodeusodegrandesma-nanciais,disposiçãoinadequadaderesíduosindustriaiscontaminandoextensasáreas,usoinadequadodeinsumosagrícolas,entreoutros.Paralelamente,emdiferentesescalas,osdesastrescomorigemnoseventosclimáticosextremos,atingemcadadiaumnúmeromaiordepessoas,comfortesconsequênciasnegativasàsaúde.

Essecontexto impõeanecessidadederealizaçãodediálogos intersetoriaise inter-disciplinarescomossetoresambientaisedeinfraestrutura,paraaatuaçãoconjuntaemproblemasjáexistentes,eoporvir,queafetamasaúdedepopulaçõesespecíficas.

Emconseqüência,antecedidadedebatessobresaúdeeambiente,na13ªConferênciaNacionaldeSaúde,3ªConferênciaNacionaldeMeioAmbientee3ªConferênciadasCida-des,decidiu-se,em2008,pelarealizaçãoda1ªConferênciaNacionaldeSaúdeAmbiental.

A1ªCNSA,vemsendoorganizadadeformaparticipativaenvolvendodiferentesatoressociaisquemilitametrabalhamcomatemáticadasaúdeambientaledeinfraestrutura.Estaestratégiaestápossibilitandoaconstruçãodediretrizesparaapolíticapúblicaintegradanocampodasaúdeambiental,partindodeatuaçãotransversaleintersetorial.OtemadessaConferênciaserá“SaúdeeAmbiente:vamoscuidardagente!”tendocomolema“Asaúdeambientalnacidade,nocampoenafloresta:construindocidadania,qualidadedevidaeterritóriossustentáveis”.Aetapanacionalestáprogramadaparaosdias15a18dedezembrode2009emBrasília.

Os10anosdevigilânciaemsaúdeambientalnoBrasildevemseranalisadosdentrodeumaperspectivahistórica,deumadécadadeprofundastransformaçõesna leituratécnicaecoletivadoconceitode“saúdeambientale/ousaúdeeambiente”,dentrodeuma



fasedeamadurecimentodademocraciaedosprocessosdecontrolesocial.Ospróximosanossãodepromissorasexpectativasnaconsolidaçãodaspolíticaspúblicasintegradasquevêmsendopromovidasnaperspectivadabuscadaqualidadedevidaplenaparaapopulaçãobrasileira.

Referências bibliográficas1 Brasil.MinistériodaSaúde,ConselhoNacionaldeSaúde.SubsídioparaaconstruçãodaPolítica

NacionaldeSaúdeAmbiental.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.2 Brasil.MinistériodaSaúde,FundaçãoNacionaldeSaúde.Vigilânciaambientalemsaúde.

Brasília:Funasa;2002.3 Brasil.Decreton.3450de9demaiode2000.AprovaoEstatutoeoQuadroDemonstrativodos

CargosemComissãoedasFunçõesGratificadasdaFundaçãoNacionaldeSaúde–Funasa,edáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,10maio2000.

4 Brasil.Decreton.6860de27demaiode2009.AprovaaEstruturaRegimentaleoQuadroDemonstrativodosCargosemComissãoedasFunçõesGratificadasdoMinistériodaSaúde,integraoCentrodeReferênciaProfessorHélioFragaàestruturadaFundaçãoOswaldoCruz–Fiocruz.DiárioOficialdaUnião,28demaiode2009.

5 CorvalánC,BriggsD,JellstromT.Theneedforinformation:environmentalhealthindicators.In:CorvalánC,BriggsD,ZielhuisG,editors.Decision-makinginenvironmentalhealthFromevidencetoaction:WHO;2000.p.278.

6 Brasil.MinistériodaSaúde.Pisast–PaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleSaúdedoTrabalhador.Brasília:MinistériodaSaúde;2009;Availablefrom:http://www.saude.gov.br/svs/pisast.

7 Brasil.Decreton.79.367de9mar.de1977.Dispõesobrenormaseopadrãodepotabilidadedeáguaedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,10mar.1977.

8 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.56.Aprovaasnormaseopadrãodepotabilidadedaáguaaseremobservadosemtodooterritórionacional.DiárioOficialdaUnião,15jun.1977.

9 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.518.Estabeleceosprocedimentoseresponsabilidadesrelativosaocontroleevigilânciadaqualidadedaáguaparaconsumohumanoeseupadrãodepotabilidade.DiárioOficialdaUnião,26mar.2004.

10 Brasil.Constituição(1988).ConstituiçãodaRepúblicaFederativadoBrasil.Brasília,DF:SenadoFederal;1988.

11 Brasil.Lein.8080de19desetembrode1990.Dispõesobreascondiçõesparaapromoção,proteçãoerecuperaçãodasaúde,aorganizaçãoeofuncionamentodosserviçoscorrespondentesedáoutrasprovidências.DiárioOficialdaUnião,20set.1990.

12 Brasil.Decreton.5440de4demaiode2005.Estabelecedefiniçõeseprocedimentossobreocontroledequalidadedaáguadesistemasdeabastecimentoeinstituimecanismoseinstrumentosparadivulgaçãodeinformaçãoaoconsumidorsobreaqualidadedaáguaparaconsumohumano.DiárioOficialdaUnião,5maio2005.

Parte IIAnálise da Situação de Saúde da população brasileira

1 Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005

Sônia Lansky, Elisabeth França, Lenice Ishitani, Ignez Helena Oliva Perpétuo

Sumário

1 Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005 239Resumo 241Introdução 241Método 242Resultados e discussão 243Considerações finais 263Agradecimento 264Referências 264



Resumo

Objetivo: Analisaraevoluçãodamortalidadeinfantil(MI)noBrasilentre1980e2005segundocausasdeóbitoeocontextosocioeconômicoedemográfico.Método: AtendênciatemporaldastaxasdeMIporcausasecomponentesnoperíodofoianalisadapormeioderegressãoexponencial.ForamutilizadosdadosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)edeNascidosVivos(Sinasc).Listasespecíficasdetabulaçãoforamutilizadasparaanálisedascausasdeóbito,eindicadoressociodemográficosedeassistênciadesaúdeforamselecionadosparaaanálisedosprincipaisfatoresrelacionadosàMI.Resultados: HouvequedasignificativadaMInopaíseregiões,maiornoNor-desteemenornoNorte.Contudo,osdiferenciaisregionaissemantiveramnoperíodo.Amaiorquedaocorreunocomponentepós-neonatal(8,1%)enascausasimunoprevení-veis,desnutrição/anemiasedoençasdiarréicasagudas.Ocomponenteneonatalprecoceapresentouamenorredução(2,9%).Entre1995-2005,períodoapósimplantaçãodoSis-temaÚnicodeSaúde(SUS),ocorreuomaiordeclíniodasinfecçõesrespiratóriasagudaseafecçõesperinatais(AP).AsAPapresentaram,porém,baixavelocidadedequeda.Houvereduçãoimportantedascausasmaldefinidasepequenaquedadamortalidadeporcausasevitáveis(8%).Conclusão:Amortalidadeneonatalseguecomoumapreocupaçãoporsuamenorvelocidadedequedaemenorreduçãodascausasperinatais.MelhoriasgeraisdacondiçãodevidaedeassistênciadesaúdeinfluenciaramaevoluçãodaMInopaís,porémpersistemdesigualdadesregionais,socioeconômicaseétnico-raciais.Oavançonasobrevivênciainfantilnopaísdemandaaimplementaçãodarededeatençãoperinataledemedidasdepromoçãodaequidadesocialeemsaúde.

Palavras-chave: mortalidade infantil, tendência temporal, causas de óbito,estatísticasdesaúde,sistemasdeinformação.

Introdução

MuitotemsidofeitonosúltimosanosnoBrasilparaapromoçãodasaúdedacriançaereduçãodataxademortalidadeinfantil(TMI)umdosObjetivosdeDesenvolvimentodoMilênio,compromissoassumidopelaONUnoano20001.Mortesinfantissãomortesprecocese,emsuamaioria,consideradasevitáveis,consequênciadeumacombinaçãodefatoresbiológicos,sociais,culturaisedefalhasdosistemadesaúde.Asintervençõesdirigidasàsuaredução,portanto,dependemtantodemudançasestruturaisrelacionadasàscondiçõesdevidadapopulação,assimcomodeaçõesdiretasdefinidaspelaspolíticaspúblicasdesaúde2.

Nosúltimos30anostemsidoobservadoumdeclínioimportantedaTMInoBrasil,porém,amortalidadeinfantil(MI)persistecomoumagrandepreocupaçãoemsaúdepública.Osníveisatuaissãoconsideradoselevadosehásériosdesafiosasuperar,comoas desigualdades regionais e as iniquidades relacionadas a grupos sociais específicos.

Evolução da mortalidade infantil no Brasil – 1980 a 2005


Ataxaatualésemelhanteàdospaísesdesenvolvidosnofinaldadécadade1960ecercade3a6vezesmaiordoqueadepaísescomooJapão,Canadá,CubaeChilecomtaxasentre3e10óbitosparacadamilnascidosvivos3.Das27UnidadesdaFederaçãobrasileiras,apenasoitoapresentavamTMIabaixode20óbitosparacadamilnascidosvivosem20054.

Neste trabalhoérealizadaaanálisedaTMInoperíodoentre1980e2005,comointuitodeavaliarastendênciastemporaisesuarelaçãocomasmudançasocorridasnosetorsaúdeenocontextosocioeconômicoedemográficonopaís,deformaaapoiaradefiniçãodasaçõesdeintervenção.

Método

ParaanálisedasTMInoperíodo1980-1996 foramutilizadasestimativas indiretasrealizadasapartirdoscensosdecenaisedasPnads–PesquisasNacionaisporAmostradeDomicílios5.Noperíodo1997-2005foramconsideradasasestimativasdemortalidadein-fantildaRipsa(RedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde),comastaxasapresentadasnoIDB-Brasil20072.ApesardamelhoraconsideráveldoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)nosúltimosanos6,asuacoberturaaindanãoéadequadaeosdadosdiretosforamutilizadosnocálculodaTMIapenasparaoDistritoFederalealgunsestadosdopaís,sendoadotadasastaxasestimadaspormétodosindiretosparaosdemaisestados2.

AevoluçãotemporaldaMIentre1980-2005foianalisadaapartirdaconstruçãodemodelosderegressãoexponencialdastaxasestimadasdemortalidadeinfantilporcau-saseporcomponentes(neonatalprecoce,neonataltardioepós-neonatal).Oajustedosmodelosfoitestadopelocoeficientededeterminação(R2-ajustado)epelaanálisedosresíduospormeiográfico,dostestesdeNormalidade7edeauto-correlação,paraverificardependêncianotempo8.Considerou-secomopercentualdevariaçãoanualocoeficienteangulardaregressãoexponencialmultiplicadopor1009.

Ascausasdemortalidadeinfantilforamanalisadasparaoperíodo1980-2005segundoseisgrandesgrupamentosdecausasdemorte,baseadosempropostasdaRipsaedoMS2:doença diarréica aguda,doenças imunizáveis,desnutrição e anemias,doenças respiratórias agudas,afecções perinataiseanomalias congênitas.OscódigosCID-9(1980-1995)eCID-10(1996-2005) foramcompatibilizadosparacadaumdessesgrupamentos.Ascausasmal-definidasdeóbito(códigosCID-10R00-R99eCID-9780-799)foramconsideradasaparte.ParaasdoençasimunizáveisforamincluídoscódigosespecíficosdaListaBrasileiradeEvitabilidadeedeBeckerecolaboradores10,11.Paraocálculodastaxasporgrupamentodecausas,astaxasdemortalidadeinfantilestimadasforammultiplicadaspelaproporçãodeóbitosdecadagrupodecausadentreascausasdefinidasdeóbito.Aevoluçãodessesgrupamentosdecausasfoiavaliadaemdoisperíodosdistintos:1980-1989e1996-2005.Foiutilizadooteste“t”deStudentparaverificaradiferençanastendênciasdereduçãodastaxasdemortalidadeporcausasespecíficasentreosdoisperíodos,utilizando-seoníveldesignificânciade0,05.



ForamcalculadososcoeficientesdevariaçãopercentualporcausasutilizandoaListaBrasileiradeEvitabilidadenoperíodo1996-200510,quepropõeatabulaçãodegruposdecausasdemortesevitáveisporintervençõesnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúdedoBrasilparamenoresdecincoanosdeidade.

Paraoanode2005foirealizadaanáliseespecíficadamortalidadeneonatalsegundolistareduzidadetabulaçãodascausas,propostacomoobjetivodedestacarosgrupa-mentosdecausasneonataissegundosuaimportâncianaorientaçãodasaçõesdesaúdedirigidasàprevenção12.Foramconsideradosseisgrupamentosdecausasdefinidas,alémdascausasmaldefinidas(códigosR00-R99)eoutrosdoisgruposdemaiormagnitudedecausasneonatais,emgrandeparteinespecíficas,os“Transtornoscardíacosoriginadosnoperíodoperinatal”eas“Afecçõesoriginadasnoperíodoperinatalnãoespecificadas”,a saber: Prematuridade; Infecções; Asfixia/hipóxia; Malformações congênitas; Afecções respiratórias do RN; Fatores maternos e relacionados à gravidez.

Foramselecionadosindicadoresdascondiçõesdevidadapopulaçãoedeassistênciaàsaúderelacionadosàsobrevivênciainfantil,paraadescriçãodocontextoemqueocorreuaquedadamortalidadeinfantilnasúltimasdécadas.DadosdaPNADde1992,1996e2006foramutilizadosparadescreveraevoluçãodecondiçõessocioeconômicaseambientais.Indicadoressobremudançasnopadrãoreprodutivoeplanejamentodafecundidade,nu-triçãomaterna,imunização,cuidadopré-natal,atençãoaopartoepesoaonascerforamobtidosdaPesquisaNacionalsobreSaúdeMaterno-InfantilePlanejamentoFamiliarde1986ePesquisaNacionaldeDemografiaeSaúde(PNDS)de1996e2006.DoSistemadeInformaçõesdeNascidosVivos(Sinasc)foramtrabalhadososdadosdosnascimentosporidadedamãe,pesoaonascereidadegestacionalpara1996e2005.


Evolução da TMI e componentes no Brasil e regiões: níveis e tendências

Estima-seque180.048e51.544criançasmorreramantesdecompletarumanodevidaem1980eem2005,respectivamente,oquecorrespondeaumareduçãode73,6%naTMInopaís,quepassoude80,1em1980para21,2pormilnascidosvivosem2005.(Figura1.1)

AanálisedassériestemporaisdemonstraqueareduçãodasTMIedeseuscomponentesfoiestatisticamentesignificanteeoscoeficientesdedeterminaçãovariaramentre97%a99%,indicandobomajustedomodeloexponencial(Tabela1.1).AmédiadereduçãoanualdaTMIfoide5,5%.Ocomponentepós-neonatalapresentouamaiortendênciadequedaentre1980e2005(84,8%)comreduçãoanualde8,1%,seguidopelocomponenteneonataltardio(variaçãode70,7%entre1980e2005,comdecréscimoanualde4,8%).Ocomponenteneonatalprecoceapresentouamenortendênciadequedanoperíodocomdecréscimoanualde2,9%ereduçãode51,9%entre1980e2005.



Figura 1.1 Taxa de Mortalidade Infantil e componentes. Brasil, 1980-2005

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

Taxa

s po

r 10

00 N

V

Neoprec Neotard Neo Posneo Infantil

Tabela 1.1 Modelos de regressão exponencial da tendência de mortalidade por causas específicas. Brasil, 1980-1989 e 1996-2005.

Períodos % Variação anual R2 ajustado

Componentes

Mortalidade Infantil -5,5* 0,999

Neonatal precoce -2,9* 0,970

Neonatal tardio -4,8* 0,988

Pós-neonatal -8,1* 0,995

Mortalidade infantil

Brasil -5,5* 0,999

Norte -4,5* 0,999

Nordeste -5,6* 1,000

Sudeste -5,4* 0,998

Sul -4,9* 0,990

Centro-Oeste -4,7* 0,998

Fonte: SIM-MS E RIPSA*p<0,05

Houvereduçãoestatisticamentesignificante(p<0,05)dataxademortalidadeinfantilemtodasasregiõesdopaísnoperíodode1980a2005(Figura1.2eTabela1.1),commenorpercentualdedecréscimoanualnaRegiãoNorte(4,5%)e65,9%entre1980e2005.



AmaiorquedaanualocorreunaregiãoNordeste(5,6%),seguidapelaregiãoSudeste(5,4%);adiferençaentre1980e2005foide72,8%e73,6%,respectivamente.

OmaiordeclínioregistradonaregiãoNordestedecorreu,possivelmente,dasmaiorestaxasnoperíodoinicialanalisado.Entretanto,aregiãoNordestepermanececomníveiselevadosdemortalidadeinfantilem2005,50%maiordoqueataxanacional,comvalorsemelhanteaoencontradonadécadade1990paraasRegiõesSuleSudeste.AmaiorquedaproporcionaldaTMInoNordestenãofoisuficienteparadiminuirasdesigualdades:em1980,aTMIdaRegiãoNordesteera2,5vezesmaiorqueadaRegiãoSul,consideradaademelhornívelsocioeconômicoe2,3vezesmaiorem2005.OsEstadosdeAlagoas,Maranhão,PernambucoeParaíbaapresentaramasmaiorestaxasemtodososcomponentesem20054.

Figura 1.2 Taxa de mortalidade infantil. Brasil e regiões, 1980-2005.

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

Brasil N NE SE S CO

Fonte: SIM-MS e Ripsa

O componente pós-neonatal

EstefoiocomponentedamortalidadeinfantilquepredominounoBrasilatéofinaldadécadade1980eoqueapresentouamaiortaxadedecréscimo.Observa-semaiorredu-çãonaregiãoNordeste,queapresentavaonívelmaisaltonoiníciodoperíodo(62/1000NV).Em1995,estaeraaúnicaregiãodopaíscommaiorproporçãodocomponentepós-neonatalnaMI(Figura1.3).Em2005,ocomponentepós-neonatalnoNordesteocupouosegundolugar,depoisdamortalidadeneonatalprecoce(16,6/1000).Osníveisdataxademortalidadepós-neonatal,noentanto,persistemelevadosnessaregião,comumataxa



de11/1000NVem2005,2,5vezesmaiordoqueataxademortalidadepós-neonatalnasregiõesSuleSudeste.

Poroutrolado,osmenoresníveisdemortalidadepós-neonatalobservadosnoPaís,nasregiõesSuleSudeste,emtornode4,4/1000NV,correspondemàTMItotaldealgunspaísescomooJapãoeCanadá3.NessecomponentedaMIaindaseregistramascausastradicionaisdeóbitosporcausasevitáveiscomoasinfecções(principalmenteasdiarréiasepneumonias)associadasàdesnutrição,consideradascomogrupamentodecausasrela-cionadasacondiçõessocioeconômicasdesfavoráveis13que,apesardaquedasignificativa,contribuemparaoexcessodemortesprecoces.Melhoriassubstanciaisrelacionadasàcondiçãogeraldevidaenutrição,assimcomodosserviçosdesaúdeimpactaramdeformamaissignificativaestecomponentedaMInasúltimasdécadas14,15.

Figura 1.3 Taxa de mortalidade infantil segundo componentes e regiões do Brasil, 1985-1995-2005

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005

NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTR ESTE

P atal Neonatal tardia Neonatal precoce

Outro aspecto importante diz respeito ao registro recente de menor redução damortalidadepós-neonatalemalgumascapitaisdopaís,pelofatodessecomponenteteratingidopatamaresbaixos(e,portanto,sermenoroimpactonasuaredução),alémdeteremocorridomudançasnoperfildas causasdeóbitopós-neonatal.Essa tendênciadecorredoaumentodaparticipaçãodascausasperinataisemalformaçõescongênitasnocomponentepós-neonatal,comoconsequênciadamelhoriadaassistênciaemaiorsobrevidadascrianças16-18.



O componente neonatal

Desdeofinaldadécadade1980estecomponenteprevalece,correspondendoacercade70%daTMIatualmente.(Tabela1.2)AtaxademortalidadeneonatalnoBrasilvemmantendoníveiselevados,compoucamodificaçãodocomponenteneonatalprecoce,queocupaumpapelimportantenoexcessodemortesinfantis(Figura1.1).Defato,observa-semenorreduçãodocomponenteneonatalprecocenaanálisedesériestemporaisnoperíodoentre1980e2005(Tabela1.1).

NaTabela1.2observa-seaumentodacontribuiçãodosóbitosneonatais(0-27dias)entre1983e2005,emtodasasregiõesdopaís,representandoentre64e69%dototaldeóbitosinfantisem2003-2005,commaioraumentonaRegiãoNordeste(de33,6%para63,6%).Amortalidadeneonatalprecocecorrespondeapelomenos50%dasmortesin-fantisem2003-2005ehámaiorconcentraçãodosóbitosnoprimeirodiadevida,cercadeumquartodosóbitosinfantis,emtodasasregiõesdopaís.

Tabela 1.2 Mortalidade infantil e mortalidade neonatal. Brasil, 1983-2005

Variável Ano Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

Óbitos infantis segundo idade de ocorrência(%)

<1dia

1983-85 11,9 8,3 18,6 17,8 17,5 14,0

1993-95 20,5 13,7 24,6 21,8 21,2 20,2

2003-05 23,2 24,3 25,4 23,8 24,9 24,5

1-6 dias

1983-85 16,9 11,5 21,4 20,1 21,6 17,1

1993-95 21,7 15,2 25,2 22,6 25,1 21,3

2003-05 27,2 26,7 25,6 25,7 25,3 26,2

7-27 dias

1983-85 10,7 13,9 12,0 11,3 12,4 12,6

1993-95 10,8 10,9 11,4 12 13,6 11,4

2003-05 13,5 12,7 17,8 17 17,5 15,3

28-364 dias

1983-85 60,5 66,4 48 50,8 48,5 56,2

1993-95 47,1 60,2 38,7 43,5 40,1 47,1

2003-05 36,1 36,2 31,2 33,6 32,3 34,0

Óbitos neonatais entre os óbitos infantis(%)

1983-85 39,5 33,6 52,0 49,2 51,5 43,8

1993-95 52,9 39,8 61,3 56,5 59,9 52,9

2003-05 63,9 63,6 68,6 66,4 67,4 66,0

Afecções perinatais entre os óbitos neonatais(%)

1983-85 76,2 61,4 77,7 76,6 78,1 72,7

1993-95 76,3 71,9 81,4 77,6 79,0 78,4

2003-05 76,4 83,7 79,5 78,2 79,1 81,1

Anomalias congênitas entre os óbitos neonatais(%)

1983-85 5,7 3,2 8,4 11,4 8,4 7,1

1993-95 7,4 6,0 10,8 15,3 11,9 10,0

2003-05 11,7 10,7 16,8 19,3 17,9 14,4

Fonte: França & Lansky, 2009.



OBrasilseaproximadoperfildepaísesdesenvolvidos,comopredomíniodocompo-nenteneonatalnaMI.Entretanto,ataxademortalidadeneonatal(MN)noBrasiléalta(14,2/1000em2005),comparadacomoutrospaísescomoosEUA(4,6/1000em2004)eoChile(5,6/1000em2000)2.Nãohouvemudançaapreciáveldestecomponentenasúltimasdécadas,levando-seemconsideraçãoadisponibilidadedeconhecimento,recursostecno-lógicos,desenvolvimentoeconômicoeofertadeserviçosnopaís,enquantooutrospaísesconseguiramumadiminuiçãosignificativaesimultâneadamortalidadepós-neonataleneonatal2,19-21.NessecomponentetambémsereproduzemasdesigualdadesregionaisnaTMInopaís:enquantoataxadeMNdoPaísem2005era14,2,noNordesteera20,7/1000enoSul9,4/1000NV2.

Amenorreduçãodataxademortalidadeneonatalprecocenopaíspodeserexplicadapelaausênciadeumapolíticaconsolidadaderegionalizaçãoequalificaçãodaassistênciaperinatalnopaís.Amaiorproporçãodeóbitosinfantisnoprimeirodiaenaprimeirasema-nadevidaindicaaimportânciadeseconsiderarcomprioridadeamelhoriadaassistênciadesaúdedispensadaàgestanteeaorecém-nascidoduranteotrabalhodeparto,parto,nonascimentoenaunidadeneonatal.Hánecessidadedemaiorinvestimentonaorganizaçãodarederegional,hierarquizadaeintegradaentreopré-nataleaassistênciaaoparto,naqua-lificaçãodocuidadopré-natal,àgravidezeaorecém-nascido,incluindoodealtorisco,enagestãodaqualidadedocuidadohospitalaraopartoenascimento,aindaincipientenopaís.

Poroutrolado,outraexplicaçãosedá,paradoxalmente,emfunçãodeintervençõesdesaúdeemelhoriadoacessoedaassistênciadesaúde,assimcomodoaumentodaviabilidadefetal.OmaiorinvestimentonagravidezdealtoriscoeutilizaçãodeUTIne-onatalresultaemdiminuiçãodamortalidadefetaledeslocamentodestesóbitosparaoperíodoneonatalprecoce,contribuindo,pelomenosporumperíododetransição,paraamanutençãodosníveisdastaxasdemortalidadeinfantil,comoobservadoemalgumascapitaisdopaísenosEUA16,17,22.Igualmenteimportanteéoaumentodaprematuridadeiatrogênica,decorrentedainterrupçãoindevidadagravidezsemindicação,associadoaomaiorriscodemorbi-mortalidadeneonatal23.

Evolução temporal das causas de mortalidade infantil: 1980-2005

Em1980adoençadiarréicaagudarepresentavaasegundaprincipalcausadefinidademortalidadeinfantil,responsávelporcercadeumquartodosóbitosporcausasdefi-nidas.Em2005representaramsomente4%dototaldeóbitos,easprincipaiscausasdemortalidadeinfantilforamasafecçõesperinatais (61%dosóbitos)easmalformaçõescongênitas (16%) (Tabela 1.3). Houve ainda redução importante das causas de óbitonosgrupamentosdeDoenças imunizáveis,Deficiências nutricionais/anemias carenciais eInfecções respiratórias agudas (Tabela1.3). OmaioraumentorelativoobservadonosgruposdasAfecções perinataisedasAnomalias Congênitasentre1980e2005sedeveàmaiorreduçãodasoutrascausasnesteperíodo.



Tabela 1.3 Principais grupamentos de causas de mortalidade infantil. Brasil, 1980 a 2005

Grupamento de Causas

1980 1985 1990 1995 2000 2005

n % n % n % n % n % n %

Doenca diarréica aguda

32704 24,3 17525 17,3 10824 14,0 6901 9,8 3004 5,0 1988 4,1

Doenças imunizáveis 2917 2,2 1227 1,2 639 0,8 279 0,4 137 0,2 80 0,2

Desnutrição e anemias nutricionais

8405 6,2 6270 6,2 3228 4,2 2229 3,2 1432 2,4 909 1,9

Infecção respiratória aguda

18852 14,0 12681 12,5 9235 11,9 6875 9,8 3310 5,5 2357 4,8

Afecções perinatais 51030 37,8 46030 45,4 38088 49,1 37856 53,8 36566 61,1 29690 60,8

Malformações congênitas 7191 5,3 7086 7,0 6424 8,3 7300 10,4 7798 13,0 7830 16,0

Demais causas 13755 10,2 10490 10,4 9073 11,7 8942 12,7 7564 12,6 5947 12,2

Causas definidas (sub-total)

134854 100,0 101309 100,0 77511 100,0 70382 100,0 59811 100,0 48801 100,0

Causas mal-definidas* 45194 25,1 29398 22,5 18427 19,2 11194 13,7 8388 12,3 2743 5,3

Total (todas as causas) 180048 100,0 130707 100,0 95938 100,0 81576 100,0 68199 100,0 51544 100,0

Fonte: SIM-MS*Proporção calculada em relação ao total de causas



Figura 1.4 Mortalidade Proporcional por principais grupos de causa de óbito infantil. Brasil, 1980-2005.

0

20

40

60

80

100

1980 1985 1990 1995 2000 2005

%

Demais causas Malformações congênitas Afecções perinatais


Desnutrição e anemias nut. Doenças imunizáveis Doenca diarréica aguda

Fonte: SIM-MS

Figura 1.5 Proporção de causas mal-definidas, por regiões, 1985-1995-2005

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005 1985 1995 2005

NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTR STE E

Fonte:SIM-MS, Ripsa, 2008



Tabela 1.4 Percentual de variação anual das taxas de mortalidade infantil por causas específicas. Brasil, 1980-1989 e 1996-2005.

Grupamento causas % Variação anual R2 adj Teste t

Doença diarreica aguda

1980-1989 -9,8* 0,986 -2,734*

1996-2005 -13,0* 0,945

Doenças imunizáveis

1980-1989 -15,7* 0,927 -0,094

1996-2005 -15,9* 0,945

Desnutrição e anemias nutricionais

1980-1989 -10,3* 0,886 1,468

1996-2005 -7,8* 0,862


1980-1989 -7,4* 0,977 -1,625

1996-2005 -9,0* 0,937

Afecções perinatais

1980-1989 -2,5* 0,859 -4,608*

1996-2005 -4,4* 0,993

Malformações congênitas

1980-1989 -0,6 0,201 NA

1996-2005 -0,8 0,197

Fontes: SIM-MS e RIPSA, 2008* p<0,05

Chamaatençãoareduçãoimportantedaproporçãodecausasmaldefinidasdeóbito(Figura1.5)entre1995e2005,principalmentenasregiõesNordesteeNortedopaísapartirde2003,provavelmenteemdecorrênciadeaçõesespecíficasdesencadeadaspelaSecretariadeVigilânciaemSaúdedoMS24.Defato,amaiorreduçãodeóbitosinfantisporessascausasocorreunessasregiões:ascausasmal-definidasrepresentavam22,9%e44,9%dosóbitosinfantisocorridosem1985,passandopara9,4%e6,2%em2005,noNorteeNordeste,respectivamente.

Houvetendênciadereduçãoestatisticamentesignificantenosdoisperíodosanalisados(p<0,05)paratodososgrupamentosdecausas,excetoasMalformações congênitas(Figura1.5).Noprimeiroperíodo,amaiorreduçãoocorreuparaasDoenças Imunizáveis (médiadereduçãoanualde15,7%),seguidapelaDesnutrição e anemias nutricionais,Doen ça diarréica aguda, Infecções respiratórias e Afecções perinatais. No segundo período asDoenças Imunizáveispermanecemcomamaiortendênciaderedução(15,9%),seguidaspelaDoença diarréica aguda, Infecções Respiratórias agudas, Desnutrição e anemias nutri-cionais eAfecções perinatais. A Doença diarréica aguda, Infecções Respiratórias e Afecções Perinatais tiverammaiorreduçãonoperíodoapósaimplantaçãodoSUS(1996-2005),redução estatisticamente significante apenas para aDoença diarréica aguda e para as



Afecções Perinatais(p<0,05).AsDoenças imunizáveis mantiveramtendênciadereduçãoimportanteesemelhantenosdoisperíodos.AsAfecções perinatais representamamaiorTMIporcausadesdeadécadade1980e,apartirdemeadosdadécadade1990,asMal-formações congênitasassumemosegundolugar,seguidaspelasInfecções Respiratórias eDoença Diarréica(Figura1.6).

Figura 1.6 - Taxas de mortalidade por causas específicas. Brasil, 1980-2005

0

5

10

15

20

25

30

35

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

D diarreica aguda D imunizáveis Desnutri e Anemias nutr

Infec respiratória aguda Afecções perinatais Malform congênitas

Fonte: SIM-MS, RIPSA,2008

Algunsaspectosrelativosàassistênciadesaúdepodemterinfluenciadoatendênciaobservada.Nocasodasdoençasdiarréicas,houveavançosnoacessodapopulaçãoàáguae saneamento, expansãoexpressivados serviçosedoacessoàassistênciaematençãoprimáriadesaúde,assimcomoestratégiasdirigidasespecificamenteparaaprevençãoetratamentodadesidratação,pormeiodaTerapiadeReidratraçãoOral(TRO),cujosresultadosnadiminuiçãodasinternaçõesedamortalidadeinfantilporDoença Diarréica aguda jáforambemdocumentados15,25.

OgrupodasAfecções perinataisapresentoubaixavelocidadedequedanosdoisperí-odosanalisados,eomaioravançoobservadoapós1996podeestarrelacionadoàmaiordisponibilidadedeassistênciapré-natal,expansãodeleitosdeUTIneonataleutilizaçãodesurfactanteparatratamentodadoençademembranahialina–principalcausademorteentreprematuros–disponívelnoSUSapartirde1999.



ComrelaçãoàsInfecções respiratórias agudas,amaiorquedaobservadanosegundoperíodopodeestarrelacionadaàmaiordisponibilidadedeserviçosdeatençãoprimáriadesaúdeeacessoàantibioticoterapia.Ressalte-se,porém,quenestegruposeencontraaterceiracausademorteinfantilnopaís,apneumonia,demandandooutrasaçõesespe-cíficasdeprevenção,como,porexemplo,vacinaseprogramasparaabordagemdaasmanainfância,aindanãoimplementadaspeloSUS.

Análise da mortalidade infantil segundo a Lista Brasileira de Evitabilidade, 1996-2005

NasTabela1.5eTabela1.6sãoapresentadas,respectivamente,amortalidadepropor-cionaleasTMIporcausassegundoaListaBrasileiradeEvitabilidade10,comavariaçãoocorridanoperíodoentre1996e2005.Aproporçãodemortesevitáveissegundoessapropostateveumareduçãodecercade8%entre1996e2005,commaiorquedapropor-cionalnasregiõesSudesteeCentro-Oeste.Oriscodemorteporcausasevitáveisnopaíspassoude19,0para17,4/1000noperíodo,commaiorredução(36%)naregiãoNorte.AregiãoNordestemanteveamaiortaxademortalidadeporcausasevitáveise,juntocomaregiãoSul–cujataxaeraamenornoiníciodoperíodo–apresentouamenorreduçãonoperíodo(8%).AmaiorreduçãoproporcionalocorreunogrupodecausasReduzíveis por ações de imunoprevenção,emboraessegrupo jáapresentassepatamaresbaixosdemortalidade(0,1%a0,4%dosóbitos)noperíodoinicialemanálise,chegandopróximodezeroem2005.Poroutrolado,manteve-sediferencialimportanteentreasregiões,comaregiãoSudesteapresentandotaxa10vezesmenorqueadaregiãoNordesteem2005.Essa região registrou o maior número de mortes por causas imunopreveníveis comotuberculose,tétanoneonatal,coqueluche,meningiteporhemófilosehepatiteviralcon-gênita.Em2005,trêsdoençasforamresponsáveispelomaiornúmerodeóbitosentreos80ocorridosporcausasimunopreveníveisnoPaís:varicela,nãoconsideradanestaLista,com25óbitos,coqueluche(n=21)etuberculose(n=11).

AseguiramaiorquedaocorreunosgruposdecausasReduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde e Reduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento, cujasprincipaiscausasdeóbitosãoasdo-ençasinfecciosasintestinais(diarréias)easdeficiênciasnutricionais,comreduçãoemtornode30%noperíodo.Oprimeirogrupopassaarepresentar5%(regiãoSudeste)e10%(regiãoNorteeNordeste)dasmortesinfantisem2005,commaiorquedadataxa(67%)naRegiãoNordeste.Apesardaquedaimportante,ataxanaregiãoNordesteem2005équatrovezesmaiorquea taxadaregiãoSudeste,amenordopaís,apontandoumapequenareduçãonarazãodastaxasem1996(4,7)erefletindoasdesigualdadesdodesenvolvimentoregionaldoPaís.OgrupodecausasReduzíveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento, constituído principalmentepelaspneumoniasesepticemias(eemmenorescalapelasmeningites),diminuiuem33%nopaísnoperíodo.Essascausaspassamarepresentarentre7%(regiãoSul)e 11%(regiãoNorte)dosóbitosinfantisem



2005,comimportantequedadastaxasnoperíodoemtodasasregiões:amenor(40%)noNorteeamaior(62%)noSudeste.AmaiorquedanasregiõesSuleSudesteaumentouodiferencialdastaxasentreregiões,queerade2,1em1996epassouaserde3,4em2005.

OgrupodecausasReduzíveis por adequada atenção ao recém-nascido, constituídoprincipalmentepelaprematuridadeesuascomplicações(comoodesconfortorespira-tóriodorecém-nascidooudoençadamembranahialinaeaenterocolitenecrotizante)easinfecçõesespecíficasdoperíodoperinatalfoiresponsávelpelamaiorproporçãodeóbitosinfantisemtodasasregiõesdoPaísem1996e2005.Ofatodaprematuridadeesuasconsequênciasestaremincluídasnessegruporeforçaapenasasfalhasnoacessoeconduçãoclínicadaprematuridadeenãoasuaprevençãopelodiagnósticoetratamentonagravidezeparto.SegundoaLista,houvediminuiçãodastaxasnessegrupoemtodasasregiõesdopaís,commaiorquedanaregiãoNordeste(42%).Em2005,aregiãoSulapresentoutaxa2,3vezesmenordoquearegiãoNordeste,semelhanteàdiferençaob-servadanoanode1996.Osavançosforamimportantes,porémomaiorinvestimentoemtecnologiaperinatalrealizadonoSuleSudestedopaíspodetercontribuídoparaamanutençãooumesmoaumentodasiniquidadesjáexistentes26.

OgrupodecausasReduzíveis por adequada atenção à mulher na gestação apresen-touaumentoproporcionalnopaís(42,8%)namaioriadasregiõesdopaísentre1996e2005, representandoentre10,0%(regiãoCentro-Oeste)e13,6%(regiãoSul)dascausasdemortesinfantis.HouveaumentodonúmeroabsolutodeóbitosporestascausasnasregiõesNorteeNordeste,provavelmentedecorrentedamelhoriaexpressivadoregistrodeóbitos.Ataxavariouentre1,5/1000noSudestee4,0/1000noNordesteem2005ehouvereduçãode10%nataxaparaopaís,principalmenteemdecorrênciadaquedanasregiõesSudesteeCentro-Oeste.Novamente,aumentouadiferençanoperíodoentrearegiãoNordesteearegiãoSudeste,queapresentoutaxademortalidadenessegrupo2,6vezesmenorem2005.

Observa-seumatendênciademanutençãodamortalidadeproporcionaldogrupoRe-duzíveis por adequada Atenção à Mulher no parto entre1996e2005,eatémesmoaumentodaproporçãodeóbitosem2005emrelaçãoa1996,nasregiõesNordesteeCentro-Oeste.Entretanto,ataxademortalidadeporestegrupodecausareduziuemtodasasregiõesnoperíodo,entre22%naregiãoCentro-Oestee46%naregiãoSudeste,queapresentouamenortaxaem2005.AdiferençaentreastaxasdaregiãoSudesteeregiãoNordesteporestegrupodecausaspassoude2,1em1996para2,8em2005.OaumentodascausasdeóbitonosgruposAtenção à gestação e Atenção ao parto nasregiõesNorteeNordeste podeestarrelacionadoàdiminuiçãodascausasmaldefinidasdemorteeincorporaçãodascausasnestegrupo.

Importanteconsiderarqueestametodologiadeanálisedeóbitosnãolevaemconsi-deraçãoopesoaonascerdascrianças,sendo,portanto,poucoespecífica,trazendocomoconsequênciaprovávelasuperestimaçãodeóbitosevitáveis.



Tab

ela

1.5

Mor

talid

ade

infa

ntil

prop

orci

onal

seg

undo

gru

pos

de c

ausa

s ev

itáv

eis

List

a Br

asile

ira

de M

orte

s Ev

itáv

eis*

Gru

po

Cau

sas

Evit

ávei

s A

no

Bra

sil

No

rte

No

rdes

teSu

des

te

Sul

Cen

tro

-Oes

te

N%

N%

N%

N%

N%

N%

Redu

zíve

is p

or a

ções

de

imun

opre

venç

ão19

9618

80,

322

0,4

550,

362

0,2

340,

415

0,3

2005

460,

15

0,1

230,

15

0,0

50,

18

0,2

Redu

zíve

is p

or a

dequ

ada

aten

ção

à m

ulhe

r na

ges

taçã

o

1996

5330

8,1

383

7,6

1321

7,6

2448

8,1

757

8,8

421

9,6

2005

5679

11,6

606

10,8

2273

12,8

1726

10,3

712

13,6

362

9,9

Redu

z.po

r ad

equa

da a

tenç

ão à

mul

her

no p

arto

1996

6918

10,5

637

12,6

1681

9,7

3179

10,5

961

11,1

460

10,5

2005

5288

10,8

652

11,6

2076

11,7

1565

9,4

571

10,9

424

11,6

Redu

z.po

r ad

equa

da a

tenç

ão a

o RN

1996

2418

236

,818

9737

,661

3935

,511

824

39,0

2723

31,5

1599

36,6

2005

1714

935

,018

7133

,459

6733

,663

7138

,116

9932

,512

4133

,9

Redu

z. p

or a

ções

ade

quad

as d

e di

agn.

e t

rata

m.

1996

9315

14,2

671

13,3

2275

13,2

4517

14,9

1288

14,9

564

12,9

2005

4627

9,4

650

11,6

1752

9,9

1536

9,2

354

6,8

335

9,1

Redu

z.aç

ões

adeq

. pro

m. s

aúde

vi

nc. a

ções

ade

q. a

t.à

saúd

e

1996

8094

12,3

644

12,8

3302

19,1

2723

9,0

948

11,0

477

10,9

2005

4007

8,2

528

10,5

1878

10,6

944

5,6

372

7,1

285

7,8

Subt

otal

evi

táve

is

1996

5402

782

,342

5484

,314

773

85,5

2475

381

,667

1177

,635

3681

,0

2005

3679

675

,143

1276

,913

969

78,6

1214

772

,737

1371

,026

5572

,5

Dem

ais

caus

as (

não

clar

amen

te e

vitá

veis

) 19

9611

620

17,7

795

15,7

2496

14,5

5564

18,4

1935

22,4

830

19,0

2005

1217

824

,912

9223

,137

9421

,445

6527

,315

1929

,010

0827

,5

Tota

l 19

9665

647

100,

050

4910

0,0

1726

910

0,0

3031

710

0,0

8646

100,

043

6610

0,0

2005

4897

410

0,0

5604

100,

017

763

100,

016

712

100,

052

3210

0,0

3663

100,

0

Font

e:SI

M-M

S, R

ipsa



Tab

ela

1.6

Taxa

de

mor

talid

ade

infa

ntil

segu

ndo

grup

os d

e ca

usas

evi

táve

i. Li

sta

Bras

ileir

a de

Mor

tes

Evit

ávei

s, (

Mal

ta e

col

., 20

07)

Gru

po

Cau

sas

Evit

ávei

s

Bra

sil

No

rte

No

rdes

te

Sud

este

Sul

Cen

tro

-Oes

te

1996

2005

Var

iaçã

o

%19

9620

05V

aria

ção

%

1996

2005

Var

iaçã

o

%19

9620

05V

aria

ção

%

1996

2005

Var

iaçã

o

%19

9620

05V

aria

ção

%

Açõ

es d

e im

unop

reve

nção

0,10

0,02

-79,

50,

10,

02-8

5,8

0,2

0,04

-75,

40,

050,

004

-91,

10,

850,

01-9

8,4

0,09

0,04

-55,

6

Ate

nção

à m

ulhe

r na

ges

taçã

o2,

82,

5-1

0,7

2,5

2,5

0,0

4,0

4,0

0,0

1,9

1,5

-21,

11,

91,

90,

02,

51,

8-2

8,0

Ate

nção

à m

ulhe

r no

par

to3,

62,

3-3

6,1

4,2

2,7

-35,

75,

13,

7-2

7,5

2,4

1,3

-45,

82,

41,

5-3

7,5

2,7

2,1

-22,

2

Ate

nção

ao

recé

m-n

asci

do12

,57,

4-4

0,8

12,6

7,8

-38,

118

,510

,6-4

2,7

9,0

5,4

-40,

06,

84,

5-3

3,8

9,4

6,0

-36,

2

Açõ

es d

e di

agnó

stic

o e

trat

amen

to4,

82,

0-5

8,3

4,5

2,7

-40,

06,

93,

1-5

5,1

3,4

1,3

-61,

83,

20,

9-7

1,9

3,3

1,6

-51,

5

Açõ

es d

e pr

omoç

ão

vinc

ulad

as à

at

ençã

o de

saú

de

4,2

1,7

-59,

54,

32,

2-4

8,8

10,0

3,3

-67,

02,

10,

8-6

1,9

2,4

1,0

-58,

32,

81,

4-5

0,0

Sub-

tota

l evi

táve

is

19,0

17,4

-8,4

28,3

18,0

-36,

444

,641

,0-8

,118

,916

,8-1

1,1

17,9

16,4

-8,4

18,7

16,7

-10,

7

Dem

ais

caus

as

de m

orte

(nã

o cl

aram

ente

evi

táve

is)

6,0

5,3

-11,

77,

75,

4-2

9,9

7,5

6,8

-9,3

4,2

3,7

-11,

94,

84,

0-1

6,7

4,9

4,9

0,0

Tota

l 33

,921

,2-3

7,6

33,6

23,4

-30,

552

,131

,6-3

9,4

23,1

14,2

-38,

521

,613

,8-3

6,1

25,6

17,8

-30,

3

Font

e: S

IM-M

S



Análise das principais causas de mortalidade neonatal em 2005

As afecções ou causas perinatais foram responsáveis por cerca de 80% dos óbitosneonataisnopaíseemtodasasregiõesem2003-2005(Tabela1.2),easmalformaçõescongênitasaparecemcomosegundacausadeóbito.Asafecçõesperinataisrespondemaindaporcercade50%dasmortesemmenoresde5anos19.Essascausasestãorelacionadasaproblemasduranteagravidez,nopartoenaprimeirasemanadevida,esãopreveníveisporaçõesdesaúdedamulherpré-concepção,duranteagravidez,partoeassistênciaaoRN.

Emumaabordagemmaisdetalhadadascausasdeóbitosneonatais,aprematuridadeaparececomoaprincipalcausaemtodasasregiõesdoBrasil,seguidapelasinfecções(predomíniodasepticemianeonatal),malformações(maisimportantenaregiãoSul)easfixia/hipóxia(Tabela1.7).Astaxasporprematuridade,infecçõeseasfixia/hipóxiasãoemgeralmaioresnasregiõesNordesteeNorteemenoresnoSuleSudeste.Jáastaxaspormalformaçõescongênitassãorelativamentesemelhantesemtodasasregiões.Ataxademortalidadeneonatalporhipóxia/asfixianosEUAem200316,porexemplo, foide0,13/1000,enquantonoBrasilessataxafoide1,12(códigosP20-P21)em2005(dadosnãoapresentados),indicandoqueascriançasbrasileirastêmumriscorelativo8,6vezesmaiorparamortesneonataisporhipóxia/asfixia12.Essaéumacausadeóbitocomgrandepotencialdeprevenção,umavezqueospartosnoBrasilsãonasuamaioriahospitalareserealizadospormédicos27,28.

Emboratenhaocorridodiminuiçãosignificativadotétanoneonatal(37óbitosneo-nataisnopaísem1996),asuapersistência(3casosnoNordestee1noNorteem2005)éaindamotivodepreocupaçãoporseremóbitostotalmenteevitáveispelaimunização.Damesmaformaosóbitosporsífiliscongênita,92casosem1996e60em2005,maisconcen-tradosnoSudesteeNordestedopaís12,indicadoresdaqualidadedaatençãoperinatal29.



Tabela 1.7 Distribuição proporcional e taxas de mortalidade neonatal (por 1000 NV) segundo causas detalhadas.Brasil e regiões, 2005.

Grupamento de Causas

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste

% TMN % TMN % TMN % TMN % TMN % TMN

1. Prematuridade 24,0 3,4 23,3 3,5 23,9 4,9 24,2 2,4 24,8 2,3 23,5 2,8

2. Infecções 17,0 2,4 19,2 2,8 16,9 3,5 17,9 1,8 12,3 1,1 17,4 2,1

3. Malformações congênitas 14,6 2,1 12,3 1,8 11,2 2,3 16,6 1,6 20,2 1,9 17,6 2,1

4. Asfixia/hipóxia 14,3 2,0 15,7 2,3 16,1 3,3 11,9 1,2 13,4 1,3 16,0 1,9

5. Afecções respiratórias RN 8,7 1,2 7,7 1,1 8,9 1,9 9,1 0,9 7,5 0,7 8,7 1,0

6. Fatores maternos e relacionados à gravidez

7,9 1,1 4,1 0,6 8,0 1,7 7,5 0,7 12,5 1,2 8,1 1,0

7. Transt card orig per perinatal 3,7 0,5 4,7 0,7 4,1 0,9 4,2 0,4 1,7 0,1 1,2 0,1

8. Afecções orig per perinatal NE 3,0 0,5 3,8 0,6 4,0 0,8 2,3 0,2 2,0 0,2 1,6 0,2

9. Mal-definidas 1,5 0,2 3,1 0,5 1,9 0,4 0,8 0,1 0,7 0,1 0,8 0,1

10. Demais causas 5,3 0,8 6,1 0,9 5,0 1,0 5,4 0,5 4,9 0,5 5,1 0,6

Total 100,0 14,2 100,0 14,8 100,0 20,7 99,9 9,8 100,0 9,4 100,0 11,9

Fonte: adaptado de França; Lansky, 2009

Mudanças socioeconômicas e na composição demográfica e perfil dos nascimentos no Brasil nas três últimas décadas

Aevoluçãodamortalidadeinfantil(MI)estáassociadaamudançasestruturais,rela-cionadasaintervençõesdefinidaspelaspolíticaspúblicasquetiveramimpactonascon-diçõesdevidadapopulação.AliteraturatempropostoanalisaraMIcomidentificaçãodedeterminantesmacro-epidemiológicosoudistais,alémdosdeterminantesbiológicoserelativosaosserviçosdesaúde30,31.

Aquedadamortalidadeinfantil,principalmentedocomponentepós-neonatal,éatri-buídaaváriosfatores,comoaquedadafecundidade,amelhoriadoníveldeeducaçãoma-terna,omaioracessodapopulaçãoàáguatratada,aosaneamentoeaosserviçosdesaúde,oaumentodaprevalênciadealeitamentomaterno,daimunização,daantibioticoterapiaedaterapiadereidrataçãooral,entreoutras5.Areduçãodamortalidadeneonatal,porsuavez,estárelacionadaàmelhoriadaatençãoàgestação,aopartoeaorecém-nascido,alémdefatoressocioeconômicosedemográficosqueinfluenciamasituaçãodevidadasfamíliaseoscuidadosemsaúde.

AexperiênciabrasileiradereduçãodaMIpareceestarmaisassociadaàampliaçãodeserviçosmédico-sanitáriospúblicosqueadeoutrospaíses,desenvolvidosouemdesen-



volvimento,ondetiverammaiorimportânciamelhoriassociais,taiscomodistribuiçãodariqueza,segurançaalimentar,educação,organizaçãourbana32,33.AlgunsautoresapontamcomooprincipalresponsávelpelareduçãodaTMI,nadécadade1980,aquedadataxadafecundidadee,nadécadaseguinte,amelhoriadascondiçõesdevidae,principalmente,daatençãoàsaúde15.

Apontamos,naTabela1.8algunsfatorescujamudançafoirelevanteparaaquedadamortalidadeinfantilnoperíodorecente,comoindicadoresdetransformaçõesdacondiçãosocioeconômica,ambiental,dopadrãoreprodutivoedeplanejamentodafecundidade,alémdeindicadoresdacoberturadaassistênciaàsaúdenosúltimos20anos,relacionadoscomasaúdedamulheredacriança.

Verifica-sesubstancialmelhoriadacondiçãosocioeconômicaentre1996e2006,queseexpressapeladiminuiçãodastaxasdeanalfabetismo,aumentodoníveldeescolari-dadedapopulaçãofemininaequedadoníveldepobrezanopaíseemtodasasregiões.Entretanto,osdiferenciaisregionaisemtodosestes indicadoressemantêm,compiorsituaçãonaregiãoNordeste.

Tabela 1.8 Indicadores relevantes relacionados à mortalidade infantil. Brasil e regiões, décadas de 1990 e 2000.

Indicador Fonte & ano Norte (1) Nordeste Sudeste (2) SulCentro-

Oeste (3) Brasil

Condição sócio-econômica

Taxa de analfabetismo (15 anos e +)

PNAD 1992 (*) 14,2 32,8 10,9 10,2 14,5 17,2

PNAD 1996 (*) 12,4 28,7 8,7 8,9 11,6 14,7

PNAD 2006 11,3 20,7 6,0 5,7 8,3 10,4

Mulheres (15 anos ou +) com 8 ou + anos de estudo

PNAD 1992 (*) 32,3 22,2 34,8 30,9 33,2 30,4

PNAD 1996 (*) 37,5 26,4 40,7 36,4 38,0 35,7

PNAD 2006 50,0 42,6 57,9 54,2 55,2 52,6

Proporção de pobres

PNAD 1992 (*) 49,4 67,3 27,2 31,2 39,7 41,5

PNAD 1996 (*) 50,8 67,4 26,4 30,6 39,5 41,1

PNAD 2006 46,1 55,8 21,3 19,8 27,4 33,1

Condições ambientais

População servida por rede geral de água

PNAD 1992 (*) 66,14 54,2 85,04 70,78 66,3 71,6

PNAD 1996 (*) 67,6 61,9 87,1 77,3 70,0 76,1

PNAD 2006 56,3 73,3 91,7 84,2 79,3 81,8

População servida por rede de esgoto

PNAD 1992 (*) 36,3 28,9 74,7 56,4 32,8 53,8

PNAD 1996 (*) 43,0 36,5 81,5 64,9 39,7 61,1

PNAD 2006 50,4 46,7 86,7 76,8 43,8 68,2

(+) Vacina tríplice viral. População < 1 ano obtidos do Sinasc, 2005.(++) Sinasc - partos realizados em hospitais e outros estabelecimentos de saúde em 1997 e 2005(*) Até 2003, a PNAD na região Norte não inclui áreas rurais(**) Na PNDS 1996, a região Sudeste compreende os estados de SP, RJ, MG, ES e DF. (***) Frias PG, Pereira PMH, Giugliani ERJ. Políticas de Saúde as criança brasileiras: breve histórico com Enfoque na oferta dos serviços. In Ministerio da Saude. Saude Brasil, 2009.




Oeste (3) Brasil

Serviços de saúde

Crianças 12-23 m com cartão vacinação

PNDS 1996 (**) 68,4 75,4 77,8 88,1 87,6 78,9

Cobertura vacina (**) anti-sarampo pelo cartão

PNDS 1996 (**) 82,9 80,6 91,7 92,5 85,0 87,2

Cobertura vacina anti-sarampo < 1 ano

MS 1996 66,3 73,3 91,3 87,3 73,7 80,4

MS 2006 (+) 108,9 106,1 99,9 97,4 102,2 102,6

Cobertura PSF

MS 1990 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

MS 2000 15,8 25,6 12,2 16,6 19,6 17,4

MS 2006 41,8 67,2 34,0 44,6 44,7 46,2

Atenção ao parto

Leitos UTI infantil/10 mil NV

AMS 1999 (***) 1,0 2,5 6,8 8,1 8,6 5,2

AMS 2005 4,2 5,6 16,7 18,4 17,3 11,7

Partos hospitalares

PNSMIPF1986 - 71,0 93,0 88,7 - 84,5

PNDS1996 (**) 81,9 83,4 97,0 97,4 97,1 91,5

PNDS2006 91,7 96,7 99,8 99,7 99,1 97,9

Partos atendidos por médico

PNDS1996 (**) 55,1 57,4 92,7 87,6 92,0 77,6

PNDS2006 70,7 79,4 95,0 96,7 94,9 88,0

Partos feitos por atendentes habilitados

PNDS1996 (**) 75,0 76,3 96,1 93,1 96,4 87,7

PNDS2006 91,0 92,7 98,2 98,4 98,0 95,9

Taxa de partos cesáreos

PNSMIPF1986 42,9 24,8 44,3 31,9 - 36,6

PNDS1996 (**) 25,5 20,4 47,2 44,6 40,1 36,4

PNDS2006 30,8 30,9 51,7 49,4 49,3 42,9

Sem informação PNPNDS1996 (**) 14,9 21,2 5,5 2,4 5,7 5,7

PNDS2006 5,5 4,1 3,4 3,2 3,7 3,8

Prevalêcia declarada PN < 2500 g

PNDS1996 (**) 7,4 7,4 8,9 7,6 9,1 8,1

PNDS2006 7,5 4,2 7,7 8,8 5,5 6,6

PN < 2500 g (++)Sinasc 1997 6,4 7,0 8,7 7,9 7,1 7,8

Sinasc 2005 6,8 7,4 9,0 8,4 7,5 8,1

Prematuridade

% <32semSinasc 2000 0,9 1,0 1,2 1,1 1,0 1,1

Sinasc 2005 0,8 1,0 1,2 1,2 1,0 1,1

% 32-36semSinasc 2000 5,5 5,4 6,0 6,0 5,1 5,7

Sinasc 2005 4,4 4,7 6,3 6,1 5,7 5,5





Oeste (3) Brasil

% < 37 semSinasc 2000 6,4 6,4 7,2 7,1 6,1 6,8

Sinasc 2005 5,2 5,7 7,5 7,3 6,7 6,6

Padrão reprodutivo

Taxa de fecundidade total

PNSMIPF1986 - 5,2 2,9 2,8 - 3,5

PNDS1996 (**) 2,6 3,1 2,2 2,3 2,3 2,5

PNDS2006 2,3 1,8 1,7 1,7 2,1 1,8

Mulheres unidas que usam método

PNSMIPF1986 - 53,4 70,3 74,3 - 66,3

PNDS1996 (**) 72,3 68,2 79,5 80,3 84,5 76,7

PNDS2006 78,4 80,2 80,1 82,0 83,5 80,6

Nascimentos mães < 20 anos de idade

Sinasc 1996 30,8 25,1 20,1 20,9 26,7 22,9

SINAC 2005 28,6 25,2 18,0 19,5 22,5 21,8

Nascimentos mães com 35 anos ou +

Sinasc 1996 5,6 8,4 8,6 9,8 5,0 8,2

SINAC 2005 5,6 7,8 10,8 11,9 7,0 9,2

Intervalo nascim. < 24 m

PNDS1996 (**) 33,3 37,7 25,6 18,1 22,4 29,2

PNDS2006 23,8 24,5 17,9 14,1 19,3 20,2


Houvemelhoriageneralizadadacondiçãoambiental,persistindo,porém,importantesdiferenciaisregionais.Em2006,acoberturadeabastecimentodeáguanoBrasilalcançou82%,sendo56,3%naRegiãoNortee91,7%,naSudeste.Acoberturadeesgotamentosa-nitárioatingiu68,2%dapopulação,comumamelhorsituaçãonoSudeste(86,7%)epiornasregiõesNordesteeCentro-Oeste,ondemenosdametadedapopulaçãoeraservidaporrededeesgoto.

Opadrãoreprodutivosofreugrandesmodificaçõescomrápidadifusãodousodemétodosanticoncepcionaisemtodoopaísediminuiçãodosdiferenciaisregionaisnoperíodorecente.Essefoioprincipaldeterminantedaquedadafecundidadebrasileira.Astaxasdefecundidadedecresceramemtodasasregiões,atingindo,noPaís,1,8filhospormulherem2006.Apesardoníveldefecundidadeserbaixoerelativamentehomogêneoentreasregiões(2,3filhosnoNortee1,7,noSulenoSudeste),aindaexistemdiferenciaisimportantesentregrupossociais.Em2006,enquantoasmulherescom12emaisanosdeestudotinham,emmédia,1filho,asmãesseminstruçãotinham4,2filhos34.Atéofinaldadécadade1990aquedadastaxasdefecundidadefoirelacionadaàidadedamulher,comaumentoentreasadolescenteseapartirde1991houvedeclínioemtodasasidades35.Houvetendênciadedeclíniodaproporçãodenascimentosdemãesadolescentes36,maséaindaexpressiva(22%noBrasilem2005),maiornaRegiãoNorte(29,6%)emenornaSudeste(19,5%).Observa-seaindaumligeiroaumentodaproporçãodenascidosvivosdemãesde35emaisanosdeidade,commaioresvaloresnoSulenoSudeste.Amater-



nidadeabaixode20anoseacimados35anostemsidorelacionadaaomaiorriscodeMIporsuaassociaçãocomaprematuridadeeobaixopesoaonascer37.

Comoaumentodoplanejamentodafecundidadeequedadonúmerodefilhos,cresceointervaloentrenascimentos.Intervalomenorque24meses–fatorderiscoparaMI–representavaquaseumterçodosnascimentosdoPaísem1996ecaisubstancialmenteemtodasasregiões,paranomáximocercadeumquartonoNordesteem2006.Adimi-nuiçãodafecundidadecontribuiparaaquedadamortalidadeinfantilpelareduçãodaparticipaçãorelativadenascimentoscomintervalosgestacionaiscurtosedemãescomaltaparidadeeidade,pelareduçãodarazãodedependênciaintrafamiliarecompetiçãoporatençãomaterna,recursosemenordemandaporserviçosdesaúde38.

Tambémhouvemelhoradanutriçãomaterna,associadaaobaixopesoaonascereàprematuridade39-41.Em2006,cercade4%dasmãesnoBrasileramconsideradasdesnutri-das(IMC<18,5kg2),valor33%menorqueodadécadaanterior,comamaiorproporçãonaregiãoNordeste(4,7%)eamenornoSul(2,6%).

OSistemadeInformaçõesdeNascidosVivos(Sinasc)indicaqueaproporçãodecrian-çascombaixopesoaonascer(<2500g)passoude7,9%para8,1%,entre1996e2005,commaiorprevalêncianasregiõesSudeste(9,0%)eSul(8,4%),oquepodeestarassociadoàprematuridadeeàstaxasdecesariana,comoapontamestudosrecentes17,22,42,43,44.

Aproporçãodenascimentosprematuros(<37semanasdegestação)manteve-sepra-ticamenteinalteradaentre2000e2005,variandoentre5,2%e7,5%nasregiõesNorteeSudeste.Oregistrodoaumentodaprevalênciadaprematuridadeedobaixopesoaonasceremcapitaisecidadesdemaiorporte,comooRiodeJaneiro(12%)ePelotas(16%)22,44temsidofontedepreocupação,porsuarelaçãocomtaxascrescentesdecesarianaspro-gramadascominterrupçãoindevidadagravidezsemjustificativamédica,tendocomoconsequênciaaprematuridade iatrogênica, inclusivecomaumentodoriscodemorteinfantileperinatal,inclusivenoestratomaisricodapopulação23,46.

DiversosindicadoresatestamamelhoriadaassistênciaàsaúdenoBrasil.Acoberturavacinalcontrasarampoemmenoresdeumano,tomadaaquicomomarcadoradaco-berturavacinal15,aumentounoperíodo1996-2000,atingindo100%emtodasasregiões.SegundoaPNDS-1996,78,9%dascriançasbrasileirasde12a23mesespossuíamcartãodevacinaçãoe87,2%haviamtomadovacinaanti-sarampo.Adisponibilidadedecartãovariouentre68,4%naregiãoNortee87,6%naCentro-Oeste.NoinquéritodecoberturavacinalrealizadonoDistritoFederaleemtodasascapitaisbrasileirasem2007,apropor-çãodecriançascominformaçãodocumentadasobrevacinas(cadernetadevacinaçãoouregistronasunidadesdesaúde)foiquasetotal47.Acoberturavacinalparadosesaplicadasapós12mesesdeidade(consideradasdosesválidas)davacinatrípliceviral(SCR,queincluiavacinaanti-sarampo)noBrasilfoide84%,apontandoanecessidadedeinter-vençãoeatençãopermanentetantoparaamelhoriadacoberturavacinal,quantoparaaqualificaçãodainformaçãosobreimunização47.

ASaúdedaFamília,estratégiaadotadaparaaexpansãoequalificaçãodaatençãopri-márianoPaís,foiassociadaàreduçãodaMInoBrasil48,49.Foiimplantadaapartirde1994



eapresentouumcrescimentoexpressivonosúltimosanos.Em2006,estavapresenteemcobrindo92%dosmunicípiosbrasileirose46%dapopulação,comdiferençasregionaisimportantes,variandoentre67%noNordestee34%noSudeste.

Osindicadoresassistenciaisselecionadosapontamavançosnacoberturaenoacessodaassistênciaàgravidezeaoparto,determinantesdamortalidadeneonatal.Aproporçãodemulheresquefizeram7oumaisconsultasdepré-natalpassoude47,5%,em1996,para63,7%,em2006.Osdiferenciaisregionaissãoimportantes,comproporçõesmaiselevadasnoSul(75,6%)emenoresnoNorte(44,1%)enoNordeste(51,1%).Entretanto,estasduasúltimasregiõesapresentaramasmaioresexpansõesnesseperíodo.Tambémseverificaoaumentodaproporçãodegestantesque iniciaramoacompanhamentonoprimeirotrimestredagestaçãoequereceberamduasoumaisdosesdevacinaantitetânica,índicebemabaixododesejável.Emtodasasregiões,excetoaNorte,maisde80%dasgestantestiveramaprimeiraconsultadepré-natalnoprimeirotrimestre.

Aproporçãodospartosocorridosemhospitaisaumentousubstancialmente,atingindo98%,em2006.Ospartossãonasuagrandemaioriaatendidosporprofissionaishabilitados(médicoseenfermeiros)e88%sãorealizadospormédicos,commenorproporçãonasregiõesNordesteeNorte.Aproporçãodepartoscesáreoselevou-sede36,6%em1986para42,9%,commaioresvaloresnaRegiãoSudesteemenoresnaregiãoNorte.


ATMIvemcaindonoBrasil,porémavelocidadedequedaeopadrãodedistribui-çãonopaísestãoaquémdodesejado.Osníveisatuaissãoincompatíveiscomoníveldedesenvolvimentoeconômicoetecnológicodopaíseessasmortesprecocesseconcen-tramnaspopulaçõesmaisvulneráveis,refletindoasdesigualdadessocioeconômicaseétnico-raciais.Hádiferenças substanciais epreocupantes entregrupospopulacionais:ascriançaspobrestêmmaisdoqueodobrodechancedemorrerdoqueasricas,eaMIentrecriançasnegraseindígenasé,respectivamente,cercade40%e138%maiordoqueaTMIdecriançasbrancas4.

OSUSproporcionouavanços indiscutíveisnasaúdedapopulaçãoemgerale,emespecial,dapopulaçãoinfantil.Houvesignificativaampliaçãodoacessodapopulaçãoàassistênciadesaúde,contribuindoparaoalcancederesultadosimportantes,principalmen-tesobreascausastradicionaisdeóbitopós-neonatal,comoasdoençasimonupreveníveis,adesnutriçãoeasdiarréias.Noentanto,mortesporessascausaseoutrasevitáveisporaçãodosserviçosdesaúdecomoaspneumoniasedoençasimunopreveníveisocorrememnúmerosubstancialemgrupospopulacionaiseregiõesmaispobresdopaís,ondeaorganizaçãodosistemadesaúdenãofoisuficienteparareduzirasiniquidades.Asdesi-gualdadespersistentesrefletemaindaodiferencialdeinvestimentonasituaçãodevidaedesaúdedapopulaçãoentreregiõesdopaís,assimcomoasdiferençasintra-urbanas



queseobservaprincipalmentenasgrandescidades:derenda,deacessoàáguatratadaesaneamento,escolaridadeeacessoaserviçosqualificadosdesaúde.

Houvetambémesforçosconsideráveiseiniciativasimportantesnaassistênciaàsaúdedamulheredacriança,comavançosnadisponibilizaçãodetecnologiasessenciaisparaoaumentodasobrevivêncianoperíodoneonatal.Persiste,noentanto,odesafiodeseavançarnaorganizaçãodaassistência,qualificaçãodagestãoedocuidadoparaareduçãodamor-talidadeneonatal,ondeseconcentraamaiorpartedosóbitosevitáveisnaatualidade,comaconsolidaçãodarededeatençãoperinatal,regionalizada,hierarquizadaeresolutivanoBrasil.

Agradecimento

AgradecemosàProfessoraGlauradaConceiçãoFranco–ICEX-UFMGpeloapoionaanáliseestatística.

Referências1 KickbuschI,RocaA.Losobjetivosdedesarrollodelmilenioemlasaméricas.Boletín

Epidemiológico/OPS.2004;25(2):1-3.RedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde.2 RIPSA.IDB-2007.Brasília:RIPSA;2008;Availablefrom:http://www.datasus.gov.br/idb.3 FundodasNaçõesUnidasparaaInfância–Unicef.Situaçãomundialdainfância.2008[updated

nov2008];Availablefrom:http://www.unicef.org/brazil/pt/sowc2008_br.pdf.4 FundodasNaçõesUnidasparaaInfância–Unicef.Situaçãomundialdainfância.

CadernoBrasil.2008[updatednov2008];Availablefrom:http://www.unicef.org/brazil/pt/cadernobrasil2008.pdf.

5 SimõesCC.Amortalidadeinfantilnadécadade90ealgunscondicionantessocioeconômicos.RiodeJaneiro:InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística;2003.

6 MelloJorgeMHP,LaurentiR,GotliebSLD.Análisedaqualidadedasestatísticasvitaisbrasileiras:aexperiênciadeimplantaçãodoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)eSistemadeInformaçõesdeNascidosVivos(Sinasc).CiêncSaúdeColetiva.2007;12(3):643-54.

7 ShapiroSS,WilkMB.Ananalysisofvariancetestfornormality(completesamples).Biometrika.1965;52:591-611.

8 BowermanBL,O’ConnellRT.Forecastingandtimeseries:anappliedapproach.3ed.Belmont:DuxburyPress;1993.

9 LealMC,SzwarcwaldCL.EvoluçãodamortalidadeneonatalnoestadodoRiodeJaneiro,Brasil,de1979a1993.Análiseporgrupoetáriosegundoregiãoderesidência.RevSaúdePública.1996;30(5):403-12.

10 MaltaDC,etal.ListadecausasdemortesevitáveisporintervençõesdoSistemaÚnicodeSaúdedoBrasil.EpidemiolServSaúde.2007out/dez2007;16(4):233-44.

11 BeckerR,SilviJ,MaFatD,L’HoursA,LaurentiR.Amethodforderivingleadingcausesofdeath.BullWorldHealthOrgan.2006;84(4):297-304.

12 FrançaE,LanskyS.MortalidadeinfantilneonatalnoBrasil:situação,tendênciaseperspectivas.RedeInteragencialdeInformaçãoparaaSaúdeDemografiaesaúde:contribuiçãoparaanálisedesituaçãoetendências.Brasília:OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde;2009.p.83-112.



13 FrançaE,SouzaJM,GuimarãesMD,GoulartEMA,ColosimoE,AntunesAMF.Associaçãoentrefatoressócio-econômicosemortalidadeinfantilpordiarréia,pneumoniaedesnutriçãoemregiãometropolitanadoSudestedoBrasil:umestudocaso-controle.CadSaúdePública.2001;17(6):1437-47.

14 PaimJS,CostaMCN.Decréscimoedesigualdadedamortalidadeinfantil:Salvador,1980-1988.BolOPAS.1993;114:415-28.

15 CostaMCN,Mota,MotaELA,PaimJS,SilvaLMVS,TeixeiraMG,etal.MortalidadeinfantilnoBrasilemperíodosrecentesdecriseeconômica.RevSaúdePública.2003;37(6):699-706.

16 KochanekMA,MartinJA.Supplementalanalysesofrecenttrendsininfantmortality.BaywoodPublishingCompanyInc;2004;Availablefrom:http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/infantmort/infantmort.htm.

17 LanskyS,EvangelistaP,DrummondE,etal.MortalidadeinfantilemBeloHorizonte:avançosedesafios.RevMédMinasGerais.2007;16(4Suppl2):105-12.

18 AlvesAC,FrançaE,MendonçaML,RezendeEM,IshitaniLH,CôrtesMCW.Principaiscausasdeóbitosinfantispós-neonataisemBeloHorizonte,MinasGerais,Brasil,1996a2004..RevBrasSaudeMaterInfant2008;8(1):27-33.

19 VictoraCG,BarrosFC.InfantmortalityduetoperinatalcausesinBrazil:trends,regionalpatternsandpossibleinterventions.RevPaulMed.2001;119(1):33-42.

20 OECD-OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment,2007.Disponívelemhttp://www.oecd.org/dataoecd/46/2/38980580.pdf(acessadoemoutubro2007)

21 GonzalezR,MerialdiM,LincettoO,LauerJ,BecerraC,CastroR,etal.ReductioninneonatalmortalityinChilebetween1990and2000.Pediatrics.2006;117:e949–e54.

22 BarrosFC,VictoraCG,BarrosAJD,SantosIS,AlbernazE,MatijasevichA,etal.Thechallengeofreducingneonatalmortalityinmiddle-incomecountries:findingsfromthreeBrazilianbirthcohortsin1982,1993and2004.LancetMar2005;365(9462):847-54.

23 SantosIS,MenezesAMB,MotaDM,etal.Infantmortalityinthreepopulation-basedcohortsinSouthernBrazil:trendsanddifferentials.CadSaúdePública.2008;24Suppl3:S451-S60.

24 Brasil.MinistériodaSaúde.Reorganizaçãoequalificaçãodossistemasdeinformaçãoemsaúde.In:Brasil:MinistériodaSaúde,editor.VigilânciaepidemiológicanoSistemaÚnicodeSaúde:Fortalecendoacapacidadederespostaavelhosenovosproblemas.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.p.43-7.

25 BarretoML,etal.Effectofcity-widesanitationprogrammeonreductioninrateofchildhooddiarrhoeainnortheastBrazil:assessmentbytwocohortstudies.Lancet.2007;370:1622-28.

26 VictoraCG,WagstaffA,SchellenbergJA,GwatkinD,ClaesonM,HabichtJ.Applyinganequitylenstochildhealthandmortality:moreofthesameisnotenough.Lancet.2003jul19;362(9379):233-41.

27 LealMC,ViacavaF.MaternidadesdoBrasil.RADIS.2002set.2002;2:9-26.28 LanskyS,FrançaE,KawachiI.SocialinequalitiesinperinatalmortalityinBeloHorizonte,

Brazil:Theroleofhospitalcare.AmJPublicHealth.2007;197(5):867-73.29 SaraceniV,GuimarãesMHFS,ThemeFilhaMM,LealMC.Mortalidadeperinatalporsífilis

congênita:indicadordaqualidadedaatençãoàmulhereàcriança.CadSaúdePública.2005;21(4):1241-50.

30 MosleyWH,ChenLC.Ananalyticalframeworkforthestudyofchildsurvivalindevelopingcountries.PopDevRev.1984;10Suppl:25-45.

31 ArroyoP,LangerA,AvilaH,LlerenaC.Modeloparaelanalisisdelasobrevivênciaenlainfância.SaludPublicaMex.1988;30:463-9.



32 SimõesCCS,OrtizLP.AmortalidadeinfantilnoBrasilnosanos80.In:ChadadJ,CerviniR,editors.CriseeinfâncianoBrasil:oimpactodaspolíticasdeajustamentoeconômico.SãoPaulo:IPE;1988.p.243-68.

33 BezerraJGF,Kerr-PonteLRS,BarretoML.MortalidadeinfantilecontextosocioeconômiconoCeará,Brasil,noperíodode1991a2001.RevBrasSaúdeMaternoInfantil.2007abr/jun;7(2):135-42.

34 BerquóE,GarciaS,LagoT,(Coord.).Pesquisanacionaldedemografiaesaúdedacriançaedamulher:PNDS2006.SãoPaulo:Cebrap;2008.

35 BerquóE,CavenaghiS,editors.Mapeamentosócio-econômicoedemográficodosníveisdefecundidadenoBrasilesuavariaçãonaúltimadécada.AnaisdoXIVEncontroNacionaldeEstudosPopulacionaisdaABEP;2004;Caxambu.

36 RedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde–RIPSA.IDB-2007.TemadoAno:NascimentosnoBrasil.Brasília:RIPSA;2008;Availablefrom:http://www.datasus.gov.br/idb.

37 InstituteofMedicine.Improvingbirthoutcomes–Meetingthechallengeinthedevelopingworld.Washington,D.C:TheNationalAcademiesPress;2003.

38 MonteiroCA,BenícioMHA,FreitasICM.Evoluçãodamortalidadeinfantiledoretardodecrescimentonosanos90:causaseimpactosobredesigualdadesregionais.In:MonteiroCA,editor.VelhosenovosmalesdasaúdenoBrasil:aevoluçãodopaísesuasdoenças.2ed.SãoPaulo:Hucitec/Nupens/USP;2000.p.393-420.

39 WorldHealthOrganization.Maternalanthropometryandpregnancyoutcomes:WHOCollaborativeStudy.BullWHO.1995;73Suppl1:21-8.

40 HortaBL,BarrosF,HalpernRandVictoraCG.BaixopesoaonasceremduascoortesdebasepopulacionalnoSuldoBrasil.CadSaúdePública1996;12suppl1.

41 KramerMS,VictoraCG.Lowbirthweightandperinatalmortality.In:SembaRD,BloemMW,editors.NutritionandHealthinDevelopingCountries.Totowa,NJ:HumanaPressInc.;2001.p.57-70.

42 LamyFF,AssunçãoJN,SilvaAAM,LamyZC,BarbieriMA,BettiolH.Socialinequalityandperinatalhealth:comparisonofthreeBraziliancohorts.BrazilianJMedBiolRes.2007;40:1177-86.

43 RIBEIRO,V.S.;SILVA,A.A.M.TendênciasdamortalidadeneonatalemSãoLuís,Maranhão,Brasil,de1979a1996.Cad. Saúde Pública,[S.l.],v.16,n.2,p.429-438,2000.

44 LEAL,M.C.;GAMA,S.G.N.;CAMPOS,M.Fatoresassociadosàmorbi-mortalidadeperinatalemumaamostradematernidadespúblicaseprivadasdoMunicípiodoRiodeJaneiro,1999-2001.Cad.SaúdePública,[S.l.],v.20,p.S20-S33,2004.Suplemento1.

45 CascaesAM,etal.PrematuridadeefatoresassociadosnoestadodeSantaCatarina,Brasil,noanode2005:análisedosdadosdoSistemadeInformaçõesdeNascidosVivos(Sinasc).CadSaúdePública2008;24(5):1024-32.

46 MatijasevichA,etal.Perinatalmortalityinthreepopulation-basedcohortsfromSouthernBrazil:trendsanddifferences.CadSaúdePública.2008;24(Supl3):S399-S408.

47 MoraesJC,LunaEA,BarbosaH,etal.Inquéritodecoberturavacinalnasáreasurbanasdascapitias,Brasil.pesquisa)rfd,editor.SãoPaulo:CentrodeEstudosAugustoLeopoldoAyrosaGalvão;2008.

48 MacinkoJ,MarinhoSMF,GuanaisFC,SilvaSimõesCC.Goingtoscalewithcommunity-basedprimarycare:ananalysisofthefamilyhealthprogramandinfantmortalityinBrazil,1999-2004.SocSciMed.2007;65(10):2070-80.

49 AquinoR,OliveiraNF,BarretoML.ImpactofthefamilyhealthprogramoninfantmortalityinBrazilianmunicipalities.AmJPublicHealth.2009;99(1):87-93.

2 A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007

Wolney Lisboa Conde, Carlos Augusto Monteiro

Sumário

2 A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007 267Resumo 269Introdução 269Métodos 270Coleta de dados 271Análise de dados 272Resultados 272Discussão 277Referências bibliográficas 279



Resumo

Introdução:NoBrasil,asintensasmudançaseconômicasesociaisdasúltimasdécadasvêmproduzindoimportantesrepercussõesnocampodasaúdeenutrição.Oacompanha-mentodasprincipaistendênciasquantoaoperfilnutricionaldapopulaçãopermitequeseconheçamadinâmicaeosentidodaquelasrepercussões.Doisindicadoresantropomé-tricossãoparticularmenteinformativossobreoperfilnutricionaldeumapopulação:aalturaalcançadapelosindivíduosnasváriasidadeseoÍndicedeMassaCorporal(IMC).Objetivo:DescreverofenômenodatransiçãonutricionalnoBrasil,apartirdaanáliseda evolução de indicadores provenientes de inquéritos antropométricos.Métodos:OsdadosprocedemdecincoinquéritosdomiciliaresprobabilísticosrealizadosnoBrasil,entre1974e2007.Operfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiradecriançaseadolescenteséretratadoapartirdadistribuiçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idade.Operfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiraadultaéretratadoapartirdadistribuiçãodaalturaedoIMC.Resultados:Quantoàdesnutrição,pro-gressosinequívocosforamdemonstradosapartirdaevoluçãocontinuamentepositivadadistribuiçãodaalturadosbrasileirosedaprogressivareduçãodedesvantagensobservadascomrelaçãoavaloresdereferência.AevoluçãodadistribuiçãodoIMCnosúltimostrintaanosindicapoucavariaçãonoriscodeobesidadeentrecriançasmenoresdecincoanosdeidade,independentedosexo,e,nocasodeadolescenteseadultos,aumentoscontínuosnoriscodeobesidadesãovistosapenasnosexomasculino.Entremeninasadolescentesemulheresadultas,aevoluçãodoIMCapresentou-sevirtualmenteestabilizadanaúltimadécadaeatécomtendênciadediscretaredução,comonocasodasadolescentes.

Palavras-chave:Nutriçãohumana,ÍndicedeMassaCorporal,transiçãonutricional,perfilantropométrico.

Introdução

NoBrasil,asintensasmudançaseconômicasesociaisdasúltimasdécadasvêmprodu-zindoimportantesrepercussõesnocampodasaúdeenutrição.Oacompanhamentodasprincipaistendênciasquantoaoperfilnutricionaldapopulaçãopermitequeseconheçamadinâmicaeosentidodaquelasrepercussões.

Aavaliaçãodoperfilnutricionaldepopulaçõespormeiodaanálisededistribuiçõesdasdimensõescorporaisdosindivíduoséumprocedimentoaceitoetradicionalnocampodaepidemiologianutricional1.

Duasdimensõescorporaissãoparticularmenteinformativassobreoperfilnutricionaldapopulaçãoquesequeravaliar:aalturaeamassacorporal.Namedidaemqueocres-cimentolinearrequerumótimoestadonutricional,desviosnegativosnadistribuiçãodaalturadosindivíduos(comrelaçãoaumadistribuiçãodereferência)indicamaexposiçãodapopulaçãoàdesnutrição.Quantomaisacentuadoseapresentaro“desvioàesquerda”

A evolução da altura e do Índice de Massa Corporal de crianças, adolescentes e adultos brasileiros no período de 1974 a 2007


nadistribuiçãodaaltura,maisintensaterásidoaexposiçãodapopulaçãoàdesnutrição.Desviosnegativosnadistribuiçãodaalturaobservadosnosprimeirosanosdevidarefletemexposiçãorecentedapopulaçãoàdesnutriçãoenquantoosmesmosdesviosobservadosemcriançasmaisvelhas,adolescenteseadultosrefletemexposiçãopassadaàdesnutrição.

Amassacorporalrefletetantoodesempenhodocrescimentolinearquantooacúmulodetecidosquedeveacompanharaquelecrescimento.Quandoamassacorporalé“ajus-tada”paraaaltura,comoquandosecalculaoÍndicedeMassaCorporal–IMC(pesoemkgdivididopelaalturaemmelevadaaoquadrado)tem-seumamedidadaadequaçãodo acúmulo de tecidos. Desvios negativos na distribuição do IMC (novamente, comrelaçãoaumadistribuiçãodereferência)refletemacúmuloinsuficienteouespoliaçãodetecidos,usualmentedetecidosadiposoemuscular,indicando,assim,ocorrênciadedesnutriçãonapopulação.Quantomaisacentuadoo“desvioàesquerda”,maisfrequentesemaisgravesserãooscasosdedesnutrição.DesviospositivosnadistribuiçãodoIMCrefletemusualmenteacúmuloexcessivodetecidoadiposo,indicando,assim,ocorrênciadeobesidadenapopulação.Quantomaisacentuadoo“desvioàdireita”nadistribuiçãodoIMC,maisfrequentesemaisgravesserãooscasosdeobesidadenapopulação.Dife-rentementedadistribuiçãodaaltura,emqualqueridade,adistribuiçãodoIMCrefleteoestadonutricionaldapopulaçãovigentenomomentodaavaliação.

Arealizaçãode inquéritosantropométricosnoBrasil,desdemeadosdadécadade1970,ofereceoselementosnecessáriosparaseestabeleceratendênciadeevoluçãodadistribuiçãodaalturaedoIMCdapopulaçãobrasileiraaolongodastrêsultimasdécadas,propiciando,comoseverá,informaçõesinéditasevaliosassobreofenômenodatransiçãonutricionalnoPaís.

Métodos

Amostragem

Osdadosutilizadosnesteestudoprocedemdecincoinquéritosdomiciliaresproba-bilísticosrealizadosnoBrasilentre1974e2007:EstudoNacionaldeDespesaFamiliar(Endef1974/75),PesquisaNacionaldeSaúdeeNutrição (PNSN1989),PesquisaNa-cionaldeDemografiaeSaúde(PNDS1996),PesquisadeOrçamentosFamiliares(POF2002/03)ePesquisaNacionaldeDemografiaeSaúde(PNDS2006/07).Procedimentosprobabilísticoscomplexosdeamostragem,queasseguramrepresentatividadenacionalàsestimativas,foramutilizadospeloscincoinquéritos.Taisprocedimentossãodescritosemoutraspublicações2-5.

AevoluçãodadistribuiçãodaalturaedoIMCdapopulaçãobrasileiradecriançasentrezeroe59mesesdeidadelevaráemcontaasamostrasdecriançasnestafaixaetáriaestudadaspelos inquéritosEndef1974/05,PNSN1989,PNDS1996ePNDS2006/07.Amesmaevoluçãonocasodapopulaçãodeadolescentes(10a19anosdeidade)ede



adultos(20oumaisanosdeidade)levaráemcontaasamostrascorrespondentesestudadaspeloEndef1974/75,PNSN1989ePOF2002/03.Emfacedequeosinquéritosrealizadosaté1996nãoincluíramnoseuplanoamostralossetoresruraisdaRegiãoNorte,foramexcluídosdetodososinquéritososindivíduosresidentesemdomicíliosruraisdaquelaregião.Tambémforamexcluídososindivíduosnãomensuradosouqueapresentassemvaloresbiologicamenteimplausíveisdepesoeoualtura1.Onúmerodecrianças,adoles-centeseadultosanalisadosnesteestudopodeservistonoTabela2.1.

Tabela 2.1 Número de indivíduos estudados em cada inquérito, segundo faixa etária e sexo

Faixa etária e inquérito Total

Sexo

Masculino Feminino

0 – 4 anos

ENDEF (1974/75) 33.469 16.823 16.646

PNSN (1989) 7.288 3.704 3.584

PNDS (1996) 4.068 2.049 2.019

PNDS (2006/07) 3.986 2.048 1.938

10 -19 anos

ENDEF (1974/75) 63.963 31.237 32.726

PNSN (1989) 13.689 6.908 6.781

POF (2002/03) 35.420 18.338 17.082

20 ou + anos

ENDEF (1974/75) 118.888 57.179 61709

PNSN (1989) 31.262 15.435 15.827

POF (2002/03) 93.329 44.097 49.232

Coleta de dados

Acoletadosdadosantropométricosemcadaumdosinquéritosédescritaemdetalheemoutraspublicações2-5.Demodogeral,asmedidasforamcoletadascommaiorprecisãonosinquéritosPNSN1989ePNDS1996e2006/07doquenosinquéritosEndef1974/75ePOF2002/03.Porexemplo,asmedidasdepesoealturaforamregistradasemfraçõesde100gede1mm,nostrêsprimeirosinquéritoseemfraçõesde500ge5mmnosoutrosdoisinquéritos.Amenorprecisãodasmedidascoletadasem1974/75e2002/03nãodeveinfluenciarestimativasdetendênciacentraldaalturaedoIMC,comomédiasemedianas,maspodeaumentarograudedispersãodassuascurvasdedistribuição,sobretudonocasodecriançasdepoucaidade.Poressarazãoe,também,pordispormosdemedidasdepesoealturademenoresdecincoanosemperíodospróximos,esteestudonãoconsiderouasmedidasobtidaspelaPOF2002/03nessafaixaetária.Informaçõessobreaidadedosindivíduosforamcoletadasapartirdedocumentosoficiaisnoscincoinquéritos.



Análise de dados

Operfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiradecriançaseadolescentesseráretratadoapartirdadistribuiçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idade.Aaltura-para-idade,expressaemescoresz,écalculadasubtraindo-seaalturaobservadadamedianadealturaesperadaparaidadeesexo,segundoumpadrãodereferência,edividindo-seoresultadodasubtraçãopelodesvio-padrãoesperadonamesmaidadeesexo1.OIMC-para-idade,tambémexpressoemescoresz,écalculadodeformaanáloga,subtraindo-seoIMCobservado(pesoemkgdivididopeloquadradodaalturaemm)damedianadoIMCesperadapara idadeesexo,segundoumpadrãodereferência,edividindo-seoresultadodasubtraçãopelodesviopadrãoesperadonamesmaidadeesexo.

Opadrãodereferênciautilizadoparaaconstruçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idadedecriançaseadolescentesseráadenominadacurvaOMS.Atéoscincoanosdeidadeessepadrãoreproduzadistribuiçãodosíndices,talcomoobservadaentreemestudomulticêntricorealizadonoBrasileemoutroscincopaíses(Índia,Gana,Norue-ga,OmaneEUA)comamostrasdecriançassaudáveisesubmetidasaregimesótimosdeamamentaçãoealimentação6.Doscincoaos19anosdeidade,opadrãoOMSreproduzadistribuiçãodosíndicesantropométricosesperadanasváriasidadescombaseemmode-lagensestatísticasquelevamemcontaadistribuiçãoinformadapeloestudomulticêntricoaos5anosdeidadeeadistribuiçãodosíndicesemumconjuntodeestudostransversaisrealizadoscomcriançaseadolescentesentre5e19anosdeidade7.

Operfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiraadultaseráretratadoapartirdadistribuiçãodaaltura(cm)edoIMC(kg/m2).NaausênciadedistribuiçõesdereferêncianormativasparaadistribuiçãodaalturaedoIMCdeadultos,empregaremosasdistribuiçõesdaalturaedoIMCestimadaspelacurvaOMSparahomensemulherescom19anosdeidade.

Aevoluçãodoperfilantropométrico-nutricionaldapopulaçãobrasileiradecrianças,adolescenteseadultosserádescritaapartirdainspeçãovisualdegráficosdadistribuiçãodosíndicesantropométricosemcadainquéritoedacomparaçãodosvaloresmédiosdosíndicesestimadoseminquéritosadjacentes.Osignificadoestatísticodasdiferençasentremédiasseráavaliadoportestecomadistribuiçãot de student.Todasasanálisesapresentadasnesteestudolevaramemcontaodelineamentoamostral(estratos,conglomeradosepesosamostrais)decadainquéritoeforamrealizadascomoempregodoaplicativoStata,versão108.

Resultados

Crianças menores de 5 anos

AFigura2.1apresentaascurvasdedistribuiçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idadeconstruídasparaapopulaçãobrasileirademenoresdecincoanoscombaseem



quatroinquéritosrealizadosentre1974/75e2006/07.Nocasodaaltura,éevidente,nosdoissexos,atendênciatemporaldedeslocamentocontínuodascurvasparaadireitaeaprogressivaaproximaçãodopadrãodereferência.Noinquéritomaisrecente(2006/07),acurvadedistribuiçãodasalturasdasmeninasapresenta-sequasesuperpostaàcurvadopadrãodereferência.Emcontrastecomadistribuiçãodaaltura,adistribuiçãodoIMCdascriançaspoucosealteraaolongodosinquéritos,mantendo-se,nosdoissexos,sempreligeiramentedesviadaàdireitadopadrãodereferência.

Figura 2.1 Evolução da distribuição da altura-para-idade e do IMC-para-idade na população brasileira de crianças menores de cinco anos de idade entre 1974 e 2007.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5

%

Altura para idade (escores Z)

OMS-2006 1974/75 1989 1996 2006/07

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

%

IMC para idade (escores Z)

OMS-2006 1974/75 1989 1996 2006/07

0 2 4 6 8 10 12


OMS-2006 1974/75 1989 1996 2006/07

0

5

10

15

20

25

30

35

40

%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

%


OMS-2006 1974/75 1989 1996 2006/07

Sexo masculino

Sexo feminino

---- Padrão de referência

Estimativasdosvaloresmédiosdosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idadenosquatroinquéritosconfirmam,nosdoissexos,atrajetóriafortementepositivadadistribui-çãodaalturadascriançasbrasileiraseapresençadeoscilaçõesnadistribuiçãodoIMC.Comparando-seamédiadoíndicealtura-para-idadedemeninosnosanosextremosdoperíodoestudado(-1,50em1974/75e-0,35em2006/07),conclui-sequeempoucomais



de30anoso“déficit”dealturanosexomasculinofoireduzidoem77%.Nocasodasmeninas,amesmacomparação(-1,42em1974/75e-0,22em2006/07)indicareduçãode85%do“déficit”dealtura.(Tabela2.2).

Tabela 2.2 Média (e erro-padrão) dos índices altura para idade e IMC para idade em crianças e adolescentes. Brasil, 1974/75 – 2006/07

Faixa etária e inquérito

Altura-para-idade (Z) IMC-para-idade (Z)

Sexo Sexo

Masculino Feminino Masculino Feminino

0 – 4 anos

ENDEF (1974/75) -1,50 (0,06) -1,42 (0,05) 0,42 (0,02) 0,31 (0,02)

PNSN (1989) -0,81 (0,05)* -0,77 (0,04)* 0,53 (0,03)* 0,48 (0,03)*

PNDS (1996) -0,61 (0,05)* -0,49 (0,04)* 0,43 (0,03)* 0,32 (0,03)*

PNDS (2006/07) -0,35 (0,05)* -0,22 (0,06)* 0,46 (0,04) 0,44 (0,04)*

10 -19 anos

ENDEF (1974/75) -1,41 (0,04) -1,20 (0,04) -0,73 (0,02) -0,37 (0,01)

PNSN (1989) -0,94 (0,04)* -0,84 (0,03)* -0,38 (0,03)* -0,05 (0,02)*

POF (2002/03) -0,46 (0,02)* -0,32 (0,02)* -0,13 (0,02)* -0,11 (0,02)*

* Média estatisticamente diferente da média estimada no inquérito anterior.IMC: Índice de Massa Corporal.Adolescentes

AFigura2.2apresentaascurvasdedistribuiçãodosíndicesaltura-para-idadeeIMC-para-idadeconstruídasparaapopulaçãobrasileiraentre10a19anosdeidadecombaseemtrêsinquéritosrealizadosem1974/75,1989e2002/03.Nosdoissexos,comonocasodascrianças,ascurvasdedistribuiçãodaalturadosadolescentesbrasileirosmostramdeslocamentocontínuoparaadireita,nadireçãodacurvadopadrãodereferência.No-vamente,sãoasmeninasquesemaisaproximamdopadrãodereferêncianoinquéritomaisrecente(2002/03).AevoluçãodadistribuiçãodoIMCdapopulaçãoadolescenteseguepadrõesdistintosconformeosexo.Entremeninos,adistribuiçãodoIMCdesloca-secontinuamenteparaadireita,ultrapassando,noinquéritomaisrecente,opadrãodereferência.Entremeninas,adistribuiçãodoIMCsedeslocaparaadireitaentreopri-meiroeosegundoinquérito,quandoalcançaformatovirtualmentesuperpostoàcurvadopadrãodereferência.AsituaçãodesuperposiçãodoIMCdasmeninascomopadrãodereferênciamantém-senoinquéritomaisrecente.



Figura 2.2 Evolução da distribuição da altura-para-idade e do IMC-para-idade na população brasileira de adolescentes (10-19 anos) entre 1974 e 2003

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

%


OMS-2007 1974/75 1989 2002/03

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

%


OMS-2007 1974/75 1989 2002/03

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

%


OMS-2007 1974/75 1989 2002/03

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

%


OMS-2007 1974/75 1989 2002/03

Sexo masculino

Sexo feminino


Asestimativasparaosvaloresmédiosdoíndicealtura-para-idadedosadolescentesnostrêsinquéritosconfirmamatendênciasecularpositivadocrescimentolinearnoBrasil,indicandoreduçãodecercadedoisterçosdo“déficit”dealturanocasodosexomasculino(-1,41em1974/05e-0,46em2002/03)edecercadetrêsquartosnocasodosexofeminino(-1,20em1974/75e-0,32em2002/03).AvariaçãotemporaldosvaloresmédiosdoIMCdosadolescentesbrasileirosconfirmaatrajetóriacontinuamenteascendentedesseíndiceentremeninos.Entremeninas,amédiadoIMCaumentasignificativamentenoprimeiroperíodo(1974/75-1989),masdiminui,tambémsignificativamente,nosegundoperíodo(1989-2002/03)(Tabela2.2).

Adultos

AFigura2.3apresentaascurvasdedistribuiçãodaalturaedoIMCconstruídasparaapopulaçãobrasileirade18oumaisanosdeidadecombaseeminquéritosrealizadosem



1974/75,1989e2002/03.Nosexomasculino,acurvadadistribuiçãodaalturadesloca-separaadireitademododiscretonoprimeiroperíodo(1974/75-1989)edemodomaisintensonosegundoperíodo(1989-2002/03).Nosexofeminino,acurvadadistribuiçãodaalturapoucosealteranoprimeiroperíodoedesloca-sefortementeparaadireitanosegundoperíodo.Dequalquermodo,emambosossexos,diferentementedoobservadoparacriançaseadolescentes,adistribuiçãodaalturadosadultosnoinquéritomaisrecenteaindaseencontrabastanteafastadadopadrãodereferência.Em1974/75,nosexomascu-lino,acurvadedistribuiçãodoIMCseapresentaligeiramentedesviadaàesquerdacomrelaçãoaopadrãodereferência;em1989ultrapassaligeiramenteopadrãodereferênciaeem2002/03ultrapassalargamenteessepadrão.Nosexofeminino,acurvadedistribuiçãodoIMCpartedeumadistribuiçãojádesviadaàdireitadopadrãodereferência(1974/75),desloca-seaindamaisparaadireitaem1989emantém-seestávelem2002/03.

Figura 2.3 Evolução da distribuição da altura e do IMC na população brasileira de adultos (20 ou mais anos) entre 1974 e 2003

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

0 2 4 6 8 10 12

%

IMC padronizado (escores Z)

OMS-2007 1974/75 1989 2002/03

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

%

Altura padronizado (escores Z)

OMS-2007 1974/75 1989 2002/03

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

%

IMC padronizado (escores Z)

OMS-2007 1974/75 1989 2002/03

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

%

Altura padronizado (escores Z)

OMS-2007 1974/75 1989 2002/03

Sexo masculino

Sexo feminino




Asestimativasparaamédiadealturadaadultadosexomasculinoconfirmamaten-dênciasecularpositivadocrescimento,indicandoganhomédiode0,9cmentre1974/75e1989eganhomédiode1,9cmentre1989e2002/03.Nocasodapopulaçãoadultafe-minina,atendênciasecularpositivaapenassemanifestanosegundoperíodo,indicandoumganhode3,3cm,portantoquaseduasvezessuperioraoobservadonosexomasculino.AvariaçãotemporaldosvaloresmédiosdoIMCdapopulaçãoadultabrasileiraconfirmaatrajetóriacontinuamenteascendentedesseíndiceapenasentrehomens.Entremulhe-res,amédiadoIMCaumentasignificativamentenoprimeiroperíodo(1974/75-1989)emantém-seestávelnosegundoperíodo(1989-2002/03)(Tabela2.3).

Tabela 2.3 Média (e erro-padrão) da altura e do IMC de adultos. Brasil, 1974/75 – 2006/07

Inquérito

Altura (cm) IMC (kg/m2)

Sexo Sexo

Masculino Feminino Masculino Feminino

20 ou + anos

ENDEF (1974/75) 167,3 (0,2) 155,2 (0,2) 22,4 (0,8) 23,1 (0,8)

PNSN (1989) 168,2 (0,1)* 155,3 (0,1) 23,5 (0,7)* 24,5 (0,7)*

POF (2002/03) 170,1 (0,1)* 158,6 (0,1)* 24,6 (0,4)* 24,7 (0,4)

* Média estatisticamente diferente da média estimada no inquérito anterior.IMC: Índice de Massa Corporal.

Discussão

Combaseemdadoscoletadosporinquéritosnacionaisprobabilísticosrealizadosaolongodeumperíododecercade30anos,levandoemcontatrêsdistintosagrupamentosdeidade(crianças,adolescenteseadultos)eempregandoindicadoresantropométricosqueavaliamaexposiçãodapopulaçãotantoàdesnutriçãoquantoàobesidade,opresenteestudoidentificouimportantescaracterísticasdofenômenodatransiçãonutricionalnoBrasil.

Quanto à exposição à desnutrição, progressos inequívocos foram demonstrados apartirdaevoluçãocontinuamentepositivadadistribuiçãodaalturadosbrasileirosedaprogressiva reduçãodedesvantagensobservadas comrelaçãoavaloresde referência.Ofatodequeessasdesvantagensestãosendomaisrapidamentediminuídasnocasodascriançasébastantepositivoeautorizaperspectivasotimistasparaasavaliaçõesfuturas.Porexemplo,mantidaavelocidadedaevoluçãodaalturaobservadaentre1996e2006/07,asmeninasbrasileirasigualariamosvaloresdereferênciaemaproximadamente10anoseosmeninosemaproximadamente15anos.Aindacomrelaçãoàdesnutrição,aausênciadedesviosnegativosnadistribuiçãodoIMCdapopulaçãobrasileira,independentedefaixaetária,confirmaindicaçõesanterioresdequeadeficiênciacrônicadeenergianãomaisalcançarelevânciaepidemiológicanoPaís5,9.



Estudosanterioresindicamqueocontínuoincrementoobservadonaalturadapopula-çãobrasileira,queatualmentetemnainfânciaseumaiorpontodeinflexão,estáassociadoprincipalmenteavariaçõesnarendadasfamíliaseounacoberturadeserviçospúblicosessenciais.Noperíodode1974/75a1989,oaumentodaalturadascriançasmostrou-seassociadoàforteexpansãodosserviçospúblicosdeeducação,saúdeesaneamentobemcomoaaumentosmoderadosnarendafamiliar10.Noperíodode1989a1996,aumentodaescolaridadedasmães,maioracessoacuidadosbásicosdesaúdeeexpansãodaredepúblicadeabastecimentodeáguaforamfatoresdecisivos,cabendomenorimportânciaaomodestoaumentoobservadonarendafamiliar11.Noperíodode1996a2006oaumentoda altura das crianças mostrou-se associado à forte elevação do poder aquisitivo dasfamíliasbemcomoaoprosseguimentodaexpansãodoacessodapopulaçãoaserviçospúblicosessenciais12.

Comrelaçãoàexposiçãodapopulaçãoàobesidade,osresultadosdesteestudoapre-sentamevidênciasque,emalgunscasos,contrariamalgumasidéiascorrentessobreoaumentoindiscriminadodafrequênciadeobesidadenoBrasil.AevoluçãodadistribuiçãodoIMCnosúltimostrintaanosindicapoucavariaçãonoriscodeobesidadeentrecrian-çasmenoresdecincoanosdeidade,independentedosexo,e,nocasodeadolescenteseadultos,aumentoscontínuosnoriscodeobesidadesãovistosapenasnosexomasculino.Entremeninasadolescentesemulheresadultas,aevoluçãodoIMCapresentou-sevirtu-almenteestabilizadanaúltimadécada,eatécomtendênciadediscretaredução,comonocasodasadolescentes.Estudosanterioresjávinhamevidenciandotendênciadecontroledaobesidadenapopulaçãobrasileirademulheresdenívelsocioeconômicoelevado5,13.

Dentreosfatoresquepoderiamexplicarocontroledaobesidadenapopulaçãobra-sileiradosexofeminino,destacam-seoaumentodaalturaeamelhorianosníveisdeescolaridadedasmulheres.Importaacompanhardoravanteamanutençãodessasten-dênciaspositivasnaalturaenaescolaridadeparaverseoefeitoprotetordelassobreaobesidadesemanterá.Porexemplo,comosecomportarãoquantoàobesidadeasmulheresqueascenderameconomicamentenaúltimadécada?Umapossibilidadeéassumiremopadrãodecuidadoobservadoentreasmulheresdenívelsocioeconômicomaiselevado,outraéconservaratendênciadeaumentodoIMCobservadanosgruposmaispobres.OspróximosinquéritosserãoimportantesparaseanalisaroefeitodamudançasocialsobreadistribuiçãodoIMCnosexofeminino.

AtendênciadeaumentodoIMCmédiodaspopulaçõeséumfenômenodisseminadoempaísesdesenvolvidoseemdesenvolvimento.Aobesidadeéosextofatormaisimpor-tanteparaacargaglobaldedoenças,afetandocercade1,1bilhãodeadultose10%dascriançasdoplaneta14.Osvetoresqueimpulsionamaexpansãodaobesidadesãocomple-xos.Nospaísesemdesenvolvimento,aobesidadeéumapandemialigadaaambientesurbanos,alimentosaltamenteprocessadosemudançasquereduzemopadrãodogastoenergéticodaspopulações15.Maisimportanteéobservarquenospaísesemdesenvolvi-mentoaobesidadeéumfortevetoraalimentarosprocessosdedesigualdadeemsaúde16.



Nosúltimostrintaanos,astransformaçõespolíticas,econômicasesociaisobservadasnoBrasilcontribuírampararedimensionarasagendasdealimentaçãoenutrição.Nestecontextoépossívelvislumbrar,pelaprimeiravez,apossibilidadedenospróximos10a15anos,mantidasastendênciasatuais,oBrasilvirtualmentecontrolaroueliminaradesnutriçãoinfantil.

Ainterrelaçãoentreasagendasdasaúdeenutriçãoeasdemaisagendasédinâmicaecomplexa,comportandoodesafiodeaceleraratendênciadereduçãodadesnutriçãoedeimplementarpolíticasparadeteroureverteratendênciadeelevaçãodoriscodeobe-sidadeedesuasconsequênciassobreaincidênciadedoençascrônicaseamortalidadeprecoce.Nessesentido,sãoprioritáriaspolíticaspúblicasquepromovamcomportamentossaudáveis, envolvendoalimentaçãoeatividade física, equeprotejamespecialmenteapopulaçãoinfantileosgruposmaisdesfavorecidossocialmente.

AuniversalizaçãodoensinobásicoedoacessoaserviçosdesaúdeedesaneamentoeaspolíticasdetransferênciacondicionadaderendaagrupossocialmentevulneráveisestãoentreaspolíticaspúblicasquecontribuemparaasuperaçãodefinitivadoproblemadadesnutriçãonoBrasilesuacontinuidadeécrucialparaaconsecuçãodesseobjetivo.Onovodesafioquesurge,odecontrolaroureduzirafrequênciadaobesidade,requeroutrageraçãodepolíticaspúblicasquearticulemapromoçãodaalimentaçãosaudáveledeestilosdevidaativoscommedidasregulatóriasqueimpeçamapropagandadeali-mentosnãosaudáveis,comintervençõesquetornemoambienteurbanomaispropícioparaapráticaregulardaatividadefísicaecomaçõesdesaúdedirigidasaindivíduosquejáapresentemexcessodepeso.

Referências bibliográficas1 WorldHealthOrganization.Physicalstatus:theuseandinterpretationofanthropometry.

Geneva:WHO;1995.2 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística,FundodasNaçõesUnidasparaaInfância.

PerfilestatísticodecriançasemãesnoBrasil:aspectosnutricionais,1974-75.RiodeJaneiro:IBGE;1982.

3 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística,FundodasNaçõesUnidasparaaInfância.PerfilestatísticodecriançasemãesnoBrasil:aspectosdesaúdeenutriçãodecriançasnoBrasil,1989.RiodeJaneiro:IBGE;1992.

4 Bemfam,SociedadeCivilBem-EstarFamiliarnoBrasil.Pesquisanacionalsobredemografiaesaúde1996–PNDS1996.RiodeJaneiro:Bemfam;1997.

5 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisadeorçamentosfamiliares2002-2203:primeirosresultados:Brasilegrandesregiões.2ªed.RiodeJaneiro:IBGE;2004.

6 WorldHealthOrganization.WHOChildgrowthstandards:length/height-for-age,weight-for-age,weight-for-length,weight-for-heightandbodymassindex-for-age:methodsanddevelopment.Geneva:WHO;2006.

7 DeOnisM,OnyangoAW,BorghiE,SiyamA,NishidaC,SiekmannJ.DevelopmentofaWHOgrowthreferenceforschool-agedchildrenandadolescents.BullWorldHealthOrgan.2007;87:660-67.



8 StataCorporation.Statastatisticalsoftware.Version10.CollegeStation,TX:StataCorporation;2007.9 Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisadeorçamentosfamiliares2002-

2203:antropometriaeanálisenutricionaldecriançaseadolescentesnoBrasil.RiodeJaneiro:IBGE;2006.

10 MonteiroCA,BenicioMHD’A,LunesRF,GouveiaNC,TaddeiJAAC,CardosoMAA.NutritionalstatusofBrazilianchildren:trendsfrom1975to1989.BullWorldHealthOrgan.1992;70(5):657-66.

11 MonteiroCA,BenícioMHA,FreitasICM.Evoluçãodamortalidadeinfantiledoretardodecrescimentonosanos90:causaseimpactosobredesigualdadesregionais.In:MonteiroCA,editor.VelhosenovosmalesdasaúdenoBrasil:aevoluçãodopaísesuasdoenças.2ed.SãoPaulo:Hucitec/Nupens/USP;2000.p.393-420.

12 MonteiroCA,BenicioMHD’A,KonnoSC,SilvaACF,LimaALL,CondeWL.EvoluçãodadesnutriçãoinfantilnoBrasil:descriçãoedeterminantes(1996-2006).RevSaúdePública.2008(Noprelo).

13 MonteiroCA,CondeWL,CastroIRR.AtendênciacambiantedarelaçãoentreescolaridadeeriscodeobesidadenoBrasil(1975–1997).CadSaúdePública.2003;19(Supl1):67-75.

14 HaslamDW,JamesWPT.Obesity.Lancet.2005;336:1197-209.15 PrenticeAM.Theemergingepidemicofobesityindevelopingcountries.IntJEpidemiol.

2006;35:93-9.16 MonteiroCA,CondeWL,LuB,PopkinBM.Obesityandinequalitiesinhealthindeveloping

world.IntJObes.2004;28:1181-6.

3 As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde

Jarbas Barbosa da Silva Juniorsumo

Sumário

3 As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde 281Resumo 283Introdução 283Método 284Resultados e Discussão 285Tendências e desafios das Doenças Transmissíveis nos vinte anos de SUS 285Referências 308



Resumo

Introdução:AsDoençasTransmissíveis(DTs)apresentampadrõesdistintosecom-plexos,comasuperposiçãodenovosdesafiosedepersistentesproblemas,alémdeumacrescenteinfluênciadefatoressociais,culturaiseambientais,entreseusdeterminantes.Nesses20anosdeexistência,oSUSacumulouvitóriasimportantescontraasDTs,aomesmotempoemqueseviuobrigadoareestruturaremodificarestratégiaseadesen-volvernovosinstrumentosparareduziracargadealgumasdessasdoenças.Objetivos: EsseartigodescreveeanalisaastendênciasepidemiológicasrecenteseasrespostasdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)àsDTsduranteseusprimeiros20anos,de1988a2008.Métodos:ForamrealizadasanálisesdesériestemporaisdecasoseóbitosdasDTseexaminadasasrespostasinstitucionaisproduzidaspeloSUSduranteosúltimos20anos.Resultados e Discussão: Oestudoenfatizaqueapesardatendênciadecrescentenacargadasdoençastransmissíveisnasúltimasdécadas,assimcomoimportantesconquistascomoaeliminaçãodapoliomieliteeaenormereduçãonasdoençasimunopreveníveis,asDTspermanecemcomoumadesafiantequestãodesaúdepública.Algumasdoenças,comoatuberculose,apresentaramumaimprevistapersistênciadealtamorbi-mortalidadeeoutras,comoamalária,apresentaramperíodosdeincremento.OSUStambémtevequeenfrentaraemergênciaereemergênciadedoençascomoacóleraeodengue.Estaúltimatemproduzidodiversossurtoscomelevadoimpactosobreosistemadesaúdeepermanececomoumimportantedesafioporsuaforterelaçãocomdeterminantessociaiseambientais.Entreasdoençasnegligenciadas(DN),foiobservadoumgrandeprogressoemrelaçãoàoncocercoseeafilarioselinfática,masaindaénecessárioumesforçoadicionalparaeliminarahanseníase.OSUSenfrentouosdesafioscolocadospelasDTsatravésdofortalecimentodavigilânciaepidemiológica,deinovaçõesemprogramasdeprevençãoecontrole,bemcomopormeiodesignificativasmudançasinstitucionais.OprocessodedescentralizaçãodasaçõesdoMinistériodaSaúdeparaestadosemunicípios,esuaintegraçãocomaatençãoprimária,forneceramumaplataformainovadoraefortalecidaparaadaptaravigilânciaearespostaàsatuaisefuturasnecessidadesnocampodasDTs.

Palavras-chave: epidemiologia de doenças transmissíveis, vigilância de doençastransmissíveis,SUSedoençastransmissíveis.

Introdução

Amelhoriadaqualidadedevida,odesenvolvimentodevacinaseantibióticos,oesta-belecimentodeestratégiasadequadasdesaúdepública,entreváriosfatores,produziramvitóriasimportantes,emescalamundial,contraasdoençastransmissíveis(DTs),aolongodoséculoXX.Areduçãodramáticadamorbi-mortalidadeporestegrupo,aerradica-çãodavaríola,eaeliminaçãodeváriasdoençasemalgumasáreasdomundo,recriouaexpectativaqueasDTsiriamreduzir,progressivaeinexoravelmente,suaimportância

As doenças transmissíveis no Brasil: tendências e novos desafios para o Sistema Único de Saúde


emsaúdepública.NoBrasil,asDTseramresponsáveispor45,6%dototaldasmortesocorridasnascapitaisbrasileiras,em1930,percentualquesereduziua5,6%,em20011.

ÀépocadonascimentodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),segundametadedosanos1980,jáseproduziaumamudançaimportantenessavisãosobreasDTs.Oaparecimentodasíndromedaimunodeficiênciaadquirida(Aids),apersistênciadealgumasDTsquesepensavairiamdesaparecerrapidamenteeaemergênciaoureemergênciadeoutras,consolidouaidéiaqueavitóriacompletasobreasDTseraumautopiairrealizável.NoBrasil,alémdaAids,airrupçãodaprimeiraepidemiadedengue,em1986,eachegadadapandemiadecóleraem1991,eliminariamqualquerdúvidasobreaimportânciaquearespostaàsDTsassumiriamnoSUS.

AsDTsapresentampadrõesdistintosecomplexos,comasuperposiçãodenovosde-safiosedepersistentesproblemas,alémdeumacrescenteinfluênciadefatoressociais,culturaiseambientais,entreseusdeterminantes.Nesses20anosdeexistência,oSUSacumulouvitóriasimportantescontraasDTs,aomesmotempoemqueseviuobrigadoareestruturaremodificarestratégiaseadesenvolvernovosinstrumentosparareduziracargadealgumasdessasdoenças.

Opresentecapítuloanalisaocomportamentodasdoençastransmissíveis(DTs)nopaís,duranteosprimeiros20anosdoSUS,buscandodestacarsuasprincipaiscaracte-rísticasetendências,eoimpactodaspolíticaseprogramasadotadosparapromoversuaprevençãoecontrole.

Método

ForamrealizadasanálisesdesériestemporaisdecasoseóbitosdasDTseexaminadasasrespostasinstitucionaisproduzidaspeloSUS,apartirde1988.Quandonecessárioparaoentendimentodasituaçãoepidemiológica,aanáliseiniciou-seemumperíodoanterioraodosurgimentodoSUS.OúltimoanodassérieshistóricasdecadaDTvaria,poisfoiadotadoocritériodeescolhersempreoanomaisrecentecomdadosjáconsolidados.

AfonteprincipaldosdadospararealizarasanálisesforamossistemasdeinformaçõesdoSUS,especialmenteoSistemadeInformaçõesdeAgravosdeNotificação(Sinan)eoSistemadeInformaçõesdeMortalidade(SIM),alémdedadoseinformaçõessobreDTsconsolidadospelasáreastécnicasdaSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS)edisponíveisnosguiastécnicosenosítioeletrônicodaSVS.AsinformaçõesreferentesaosprogramasforamobtidasdosdocumentosoficiaisdoMinistériodaSaúde(MS),osdadosdepopula-çãoutilizadossãoasestimativasdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE).

Comoobjetivodefacilitaraanálise,asDTsforamagrupadas,apartirdedeterminadacaracterísticacompartilhada,comoaformadetransmissão(e.g.porvetores),oinstru-mentodeprevenção(e.g.imunopreveníveis),aemergênciarecenteeoutras.




Tendências e desafios das Doenças Transmissíveis nos vinte anos de SUS

As doenças imunopreveníveis

As doenças imunopreveníveis experimentaram uma redução importante na suamorbidadeemortalidade,duranteesses20anosdoSUS,consolidandoumatendênciajáiniciadaanteriormente,desdeosesforçosqueculminaramnaerradicaçãodavaríola,em1971.OProgramaNacionaldeImunizações(PNI),criadoem1973,continuouessatrajetória,implantandonovasestratégias,comoascampanhasdevacinaçãocontraapo-liomielite,em1980,quepermitiramaeliminaçãodessadoença.Oúltimocasoregistradodepoliomieliteocorreuem1989,nomunicípiodeSouza,Paraíba2,naépocaqueoSUScompletavaseuprimeiroanodevida.

Nesses20anos,oSUSmanteveapólioeliminada,combinandoaçõesdevacinação,comoasCampanhasNacionais,comavigilânciadasparalisiasflácidasagudas(PFAs);interrompeuatransmissãodeoutrasdoenças,comoosarampo;iniciouoprocessodeeliminaçãodarubéola;eestápróximodealcançaraeliminaçãodotétanoneonatalen-quantoproblemadesaúdepública(incidênciamenorque1/1.000nascidosvivos),nonívelmunicipal.

Osarampo,antesdaintroduçãodavacinaçãoemmassa,apresentavaepidemiascíclicas,commilhõesdecasosestimadosnosanosdepico,esuascomplicações,comoapneumonia,eramumaimportantecausademortenainfância.OPlanoNacionaldeEliminaçãodoSarampo,lançadoem1992,acelerouareduçãodaincidênciaedamortalidade,porém,apósquatroanossobcontrole,eclodenovaepidemia,em1997.ApartirdeSãoPaulo,aepidemiaestendeu-seaoutrosestados,ocasionandomaisde53milcasose61óbitos3.

Entresuascausas,encontram-sefalhasnaestratégia,poisacampanhadevacinaçãodeseguimentode1995atingiuapenas77%decoberturaenãoos95%recomendados;obolsãodesuscetíveisnafaixaetáriade20a29anos,grupolimítrofeentreosimunizadospeloacometimentoquaseuniversaldadoençaeageraçãocomacessoàvacina;eàsde-ficiênciasdosistemadevigilância,quenãodetectouoportunamenteachegadadovírus,provavelmentedaItália,nofinalde19963,4.

Aepidemiafoicontroladacomarealizaçãodeumacampanhadevacinaçãoemmeno-resdecincoanos;vacinaçõesdebloqueio;eaintensificaçãodavigilânciaepidemiológica.Ofortalecimentodoprogramaconseguiuobterainterrupçãodatransmissãoautóctone,apartirdoano2000.Desdeentão,ocorremapenascasosimportadosetransmissãolo-calizada,apartirdealgunsdessescasos(Figura3.1).



Figura 3.1 Sarampo. Série histórica de casos. Brasil, 1988 a 2007, com destaque ao período de 2000 a 2007 (detalhe da figura).

36

2000

1990

80

60

Cas

os

(x1

.00

0)

40

20

0

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

57

01 1 2 1 6

Entre1988e2007,aincidênciadacoquelucheapresentoureduçãode12vezes(-91,5%).Osresultadosparaadifteriaforamaindamelhores,comoscincocasosregistradosem2007representandoumareduçãode99,4%.Ocorreramapenascincocasosde tétanoneonatalem2007,umadiminuiçãode81vezes,quandocomparadosaos403casosde1988.Ametadeeliminaçãodotétanoneonatal,enquantoproblemadesaúdepública,jáfoiobtidaparaoconjuntodopaís,sendonecessárioagoraalcançá-laparacadamunicípio.Paraotétanoacidental,areduçãofoideseisvezes,decrescendo-sede1.852casospara334,númerorelativamenteelevadoequeindicaanecessidadedeestratégiasespeciaisparagarantirarevacinaçãodosadultos5,6,7,8(Tabela3.1).

Tabela 3.1 Redução (% e número de vezes) do número de casos de algumas doenças imunopreveníveis. Brasil, 1988 e 2007.

Doença

Casos Redução

1988 (a) 2007 (b) % vezes (a/b)

Coqueluche 8868 753 91,5 12

Difteria* 801 5 99,4 160

Tétano Acidental 1852 334 82,0 6

Tétano Neonatal 403 5 98,8 81

* O ano inicial para a difteria é 1989

Amortalidadeporessegrupodedoençasimunopreveníveistambémexperimentoudecréscimoimportante,de96,9%paraadifteria,69,6%paraotétanoacidentale95,7%,



paraotétanoneonatal,noperíodode1990a2006(Figura3.2).Osseisóbitosportétanoneonatal,ocorridosem2006,concentraram-senasRegiõescommaiordificuldadedeacessoaosserviçosdesaúde,oNordeste(4)eoNorte(2).ONordestetambémconcentrou42,1%dototaldosóbitosportétanoacidental5,6,8.

Figura 3.2 Óbitos por Difteria, Tétano Acidental e Tétano Neonatal. Brasil, 1990 e 2006.

64

461

141

2

140

6 0

100

200

300

400

500

Difteria Tétano Acidental Tétano Neonatal

Ób

ito

s

Doenças

1990 2006

Arubéolafoiincluídaentreasdoençasdenotificaçãocompulsóriaem1996,registran-do-seumsurto,comcercade30milcasos,noanodeseguinte.Apartirdeentão,têmseregistradováriossurtos,empraticamentetodososestados,resultandonocrescimentodecasosdaSíndromedeRubéolaCongênita(SRC).Apartirdosavançosobtidosnaeli-minaçãodosarampo,oMSpassouaaplicaressaestratégiatambémparaarubéola,porintermédiodeumacampanhadevacinaçãorealizadaem2008,queatingiumaisde70milhõesdepessoas,sendoesperadaainterrupçãodatransmissãodadoença9.

Aids e outras doenças sexualmente transmissíveis10, 11

Asíndromedaimunodeficiênciaadquirida(Aids)teveseuprimeirocasoregistradonopaísem1980,masatéametadedaqueladécada,aincidênciaerarelativamentebaixa.Em1988,foramregistrados4.590casos,eatendênciadecrescimentoprossegueaté1998,quandoocorrem30.142casos,correspondendoaumcoeficientedeincidênciade18,13p/100.000hab.Apartirdaí,observa-seumperíododeaparentereduçãoeestabilização,atéoanode2001.Essamudançanatendência,provavelmente,foiproduzidaporpro-blemasnanotificação,pois,emseguidaocorreumsalto,de31.224para38.156casos,em2002,oquenãoécompatívelcomahistórianaturaldaAidsecomseucomportamentoepidemiológiconopaís.Provavelmente,a incidênciadaAidsdevetersemantidoem



crescimentoaté2002,quandopassaefetivamenteaapresentarumatendênciaderedução,comoseevidencianacurvaapresentadanaFigura3.3.

Figura 3.3 Aids. Coeficiente de incidência e de mortalidade (p/ 100.000 hab.).

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Coef. Inc. 3,248 4,387 6,189 8,114 10 11,29 12,21 13,77 15,4 16,62 18,13 16,32 17,53 17,96 21,64 21,33 20,77 20,22 19,11 17,95

Coef. Mort. 1,455 2,274 3,672 4,941 5,952 7,448 8,56 9,54 9,309 7,375 6,478 6,235 6,265 6,299 6,27 6,312 6,085 6,053

0

10

20

30

Co

efic

ien

te p

/100

.000

hab

.

Anos

Brasil, 1988-2007.

EssatendêncianãoéhomogêneaentreasRegiões.AdiminuiçãorecentedaincidênciadaAidséverificada,principalmente,noSudeste,ondeforamregistrados21.136casosem2002,e16.030em2007.NoSulenoCentro-Oeste,hátambémumaredução,aindaquemenosacentuada,de8.525para7.631ede2.469para2.035,respectivamente.NoNorte,comumaumentode1.491para4.535casos,enoNordeste,de2.333para5.660,aepidemiaaindacontinuaemcrescimento.

Essasdiferençasnastendênciasregionaistêmproduzidomodificaçõesimportantesnacontribuiçãoregional.HáumaprogressivareduçãodopesodoSudestenototaldecasosdopaísentre1988e2007,quediminuide80,2%para47,6%,enquantotodasasdemaisRegiõescresceramsuaparticipação,comoNortepassandode1,0%para6,9%,oNordestede7,5%para16,8%,oCentro-Oestede3,3%para6,0%eoSul,de7,9%para22,7%(Figura3.4).



Figura 3.4 Proporção dos casos de Aids por Região. Brasil, 1998-2007.

0

20

40

60

80

100

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

%

Anos

Centro-Oeste Sul SudesteNordesteNorte

A mortalidade por Aids apresentou comportamento crescente entre 1988 e 1995,quandoocoeficienteaumentade1,45para9,54p/100.000hab.,passandoareduzir-se,apartirdeentão,demaneiraprogressivaaté2005,quandoatinge6,05.Essareduçãoinicia-seapósaimplantaçãodoacessouniversalaotratamentocomantiretrovirais(ARVs)noSUS,umadasgrandesconquistasnalutacontraadoença.

AepidemiadeAidsvemapresentandoalgumasmodificaçõesimportantesnoseuperfilepidemiológico,comoocrescimentoentreasmulheres,demonstradopelareduçãodarazãomasculino/feminino,noperíodo1998a2007,de6,5para1,5,emboranosúltimoscincoanosdoperíodo, essa razão tenhapermanecidoestável.Emambosos sexos,ogrupoetáriomaisacometidoéode20a34anos,com46,8%dototal,paraomasculinoe49,1%paraofeminino,seguidodogrupode35a49anos,com39,4%e33,5%doscasos,respectivamente,em2007.

AproporçãodecasosdeAidspelascategoriasdeexposiçãotambémexperimentoumudanças.Em1988,atransmissãohomossexualcorrespondiaa32%dototaldecasos,eabissexuala15%,aheterossexuala14%e,emusuáriosdedrogainjetável(UDI),a22%.Aofinaldoperíodoanalisado,2007,aproporçãodetransmissãohomossexualreduziu-sea6%ea3%,embissexuaiseemUDIs,respectivamente.Atransmissãoheterossexualcresceuatéo finaldos90,quandoeraresponsávelpor52%doscasos, reduzindosuaproporção,apartirdeentão,até33%,em2007.Essaanálise,entretanto,ficarelativamentecomprometidaporqueacategoriadetransmissãoignoradavemapresentandoimportantecrescimentoproporcional,dos10%de1988atéos54%verificadosem2007.Comonessacategoria,63%pertencemaosexomasculino,opesoatualdatransmissãohomoebissexualpodeestarsubestimado,porfalhasnavigilânciaepidemiológicae/oupelopreconceitoassociadoaestascondições(Figura3.5).



Figura 3.5 Aids. Série histórica de proporção de casos por principais categorias de transmissão. Brasil, 1988-2007

0

10

20

30

40

50

60

88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

%

Anos

Homossexual Bissexual Heterossexual

UDI T . V ertical Ignorado

Atransmissãoverticalapresentaumareduçãode67,8%,entre1988e2007,porém,comosetratadeumaformadetransmissãoquasecompletamenteevitável,os323casosde2007apontamqueesseaindaéumdosdesafiosimportantesdoSUS.

Em2004,estimava-sequeaprevalênciadeinfecçãopeloHIVerade0,6%napopula-çãode15a49anos.Empesquisarealizadanaqueleano,38%dapopulaçãosexualmenteativainformouousodopreservativonaúltimarelaçãosexual,proporçãoqueseelevapara57%nogrupoetáriode15a24anos.Ousodepreservativonaúltimarelaçãocomparceiroeventualcresceude63,7%em1998para67%,em2004.Essesnúmerosrefletemasatividadesdeprevençãodesenvolvidasnopaís.

Osdadosparaasífiliscongênitaestãodisponíveisapartirde1998.Adoençaapre-sentaumataxadeincidênciaelevada,de1,8p/1.000nascidosvivosem2007,ecomumatendênciadecrescimentoatéoanode2006.Essatendênciapodeserexplicada,emparte,pelamelhoradavigilânciaepidemiológicadadoença,masacargadadoençaémuitoelevada,maisdecincomilcasosporano, levando-seemcontasuavulnerabilidadeamedidas bastante simples e altamente custo-efetivas (Figura 3.6). A decisão por umaestratégiadeeliminaçãodasífiliscongênita,enquantoproblemadesaúdepública(taxade incidênciamenorque0,5p/1.000nascidosvivos),apartirde2006,deveproduzirimpactosemmédioprazo.



Figura 3.6 Sífilis congênita. Taxa de incidência em menores de 1 ano (p/1.000 nascidos vivos). Brasil, 1998-2007. Fonte: MS/SVS modificada pelo autor.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Anos

0

1

2

3

Taxa

de

inci

dênc

ia p

/ 100

0 nv

Refletindoadificuldadedeacessoàatençãopré-nataleaqualidadedamesma,ataxadeincidênciadasífiliscongênitaétrêsvezesmaiornoNordestequenoSul,apesardaprováveldeficiêncianoregistrodecasosnaquelaRegião(Tabela3.2).

Tabela 3.2 Sífilis congênita. Número de casos e taxa de incidência (p/1.000 nascidos vivos) por Região. Brasil, 2006

Região

Casos

número Taxa de incidência

Norte 625 2

Nordeste 2210 2,4

Sudeste 2207 1,9

Sul 326 0,8

Centro-Oeste 381 1,6

Ataxademortalidade,emmenoresdeumano,porsífiliscongênitamanteve-seestávelnadécadade1990,comumcoeficientedecercadequatroóbitospor100.000nascidosvivos.Apartirde1999,apresentouumatendênciaderedução,chegando, em2005,a2,5p/100.000nascidosvivos,podendoestarrelacionadacomamelhorianoacessoenaqualidadedaatenção.

Doenças emergentes e reemergentes

Emjaneirode1991,asétimapandemiadecólerachegouaocontinenteamericano,comaeclosãodeumsurtonoPeru,produzindomaisde320milcasosnaqueleano12.Encontrandocondiçõessanitáriasfavoráveisàsuapropagação,aepidemiarapidamentealcançououtros13paísesdaAméricadoSul,eemagostoregistraram-seosprimeiros



casosnoBrasil,noAltoSolimões.Apartirdaí,aepidemiadissemina-serapidamentepelasRegiõesNorteeNordeste,comregistrosdesurtosdemenorintensidadenoCentro-OesteeSudeste13.

Opicodaepidemiadecóleraocorreuem1993,quandoforamregistrados60.340casose670óbitos,sendooCearáoestadomaisacometido,com22.751casos.Atransmissãopraticamenteéinterrompidaapartirde2001,quandoseregistramapenassetecasos.UmsurtolocalizadoemPernambucoproduziu21casosem2004,nãohavendomaisregistrosdecasosnopaís,desdeentão13(Figura3.7).

Emumpaísonde,apesardosavanços,aindaháimportantesdeficiênciassanitárias,arespostadosetorsaúde,comfortalecimentodavigilânciaepidemiológicadasdoençasdiarréicasagudas;implantaçãodeguiasparaoatendimentoaospacientes;eintegraçãocomoprogramadeAgentesComunitáriosdeSaúde(ACS),foidecisivaparaareduçãododanoproduzidopelaepidemia,epelaposteriorinterrupçãodatransmissão.

Figura 3.7 Cólera. Série histórica de casos e óbitos. Brasil, 1991-2006.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Ób

ito

s

Cas

os

Anos

Casos Óbitos

Doenças transmitidas por vetores

DengueOvetordadengue(edafebreamarelaurbana),oAedes Aegypti,quehaviasidode-

claradoerradicadodopaísem1973,ressurgiuem1976.Noiníciodosanos1980,foramnotificadososprimeiroscasosdedengue,emRoraima,porémsemseestabelecer,naquelemomento,transmissãoautóctonepersistente.Em1986,ocorreaprimeiraepidemiadadoença,produzidapelosorotipoDEN1,localizada,inicialmente,noestadodoRiode



Janeiroedisseminando-se,aseguir,paraoutrosseisestados.OSUSnasceu,portanto,quaseimediatamenteapósaprimeiraepidemiadadoençaquevaiseconstituiremumdosprincipaisproblemasdesaúdepúblicanasdécadasrecentes14,15.

Adenguetemapresentadoumaocorrênciapersistente,compicosepidêmicosassocia-dosàintroduçãodenovossorotiposemáreasanteriormenteindenes.Nadécadade90,amaiorincidênciafoiobservadaem1998,com528milcasosregistrados.AintroduçãodoDEN3propiciaoutraepidemiaem2002,tambéminiciadanoRiodeJaneiro,equeproduziuquase695milcasosdedengueclássicae2.714casosdafebrehemorrágicadadengue(FHD).Em2007,observou-seoiníciodenovopico,peladispersãodoDEN3paranovasáreas,epeloacúmulodesuscetíveisaoDEN2,quenãocirculavahámaisde10anos,produzindoamaiorepidemiadedengue,atéomomento,com776milcasosconfirmados,em200816(Figura3.8).

Figura 3.8 Dengue. Série histórica de casos. Brasil, 1990-2008

0

200

400

600

800

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Cas

os

(x1.

000)

Anos

Acirculaçãodostrêssorotiposdovírusdadenguetemfavorecidooaumentopro-gressivodaincidênciadaFHD,tendosidoregistrados4.137casos,em2008,e158óbitos,em2007(Figura3.9).OutroindicadordessatendênciadeagravamentoéoincrementonataxadehospitalizaçãopordengueeFHD,quecresceuoitovezes,entre1998e2008,de2,7para22,2p/100.000hab16,17.



Figura 3.9 Febre Hemorrágica da Dengue. Série histórica de casos e óbitos. Brasil, 1990-2008 para os casos e 2006 para os óbitos.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Óbi

tos

Cas

os

Anos

FHD Casos FHD Óbitos

Observa-se,recentemente,umdeslocamentodasformasgravesparacriançaseadoles-centes.Em1998,ogrupoetáriodemaiorriscodehospitalizaçãoeraodepessoascom60emaisanos(7,0p/100.000hab.),seguidopelode40a59(5,3p/100.000hab.),enquantoem2008,ogrupode5a9anosapresentouomaiorrisco,52,5p/100.000hab.,seguidopelosmenoresde1ano(39,5p/100.000hab.)17.

AprimeirarespostadoSUSàemergênciadadenguefoioPlanodeErradicaçãodoAedes aegypti(PEAa),ambiciosapropostalançadaem1994.Apesardosméritosdebuscaratacaralgunsdosdeterminantesdadengueedeproporummodelodescentralizadodecombateàdoença,oPEAapartiadeumpressupostosemevidênciadefactibilidade:aerradicaçãodovetor.Aurbanizaçãoacelerada,semacorrespondenteinfraestruturadeacessoàáguaeàdestinaçãoadequadadolixo,alémdacrescenteutilizaçãodeplásticoseembalagensdescartáveis,criouumambientealtamentefavorávelaoA. aegytpi,tornandoinviávelumaestratégiadeerradicação15,18,19.

Em2001,foilançadooProgramaNacionaldeControledoDengue(PNCD),propondoumaestratégiaintegradadecontrole.OPNCDdesenvolveuinstrumentosparaampliaracapacidadedeprediçãodoriscodeepidemias,comooLevantamentoRápidodeÍndicedeInfestaçãoporA. aegypti(LIRAa);aprimoroueintensificoucampanhaseducativasedemobilizaçãocomunitária,comoaimplantaçãodoDiaNacionaldeCombateàDengue;promoveuodesenvolvimentodeprotocolosclínicosearealizaçãodeamplosprocessosdecapacitaçãodeprofissionaisdesaúdevisandoreduziraletalidadedadoença;eimplantou



processosdemonitoramentoeavaliaçãosobreasatividadesdesenvolvidaspelosgestoresestaduaisemunicipais19.

Apesar do continuado esforço nacional, a inexistência de intervenções simples eeficazes,comoumavacina;osdeterminantessocioambientaisdedifícilresolução;eosdistintosníveisdecompromissoedecapacidadedosgestoresmunicipaiscomaplenaimplantaçãodoPNCD,têmfeitocomqueadenguepersistacomoumdosprincipaisdesafiosàsaúdepública.

MaláriaARegiãoAmazônicaconcentra99,8%dototaldecasosdemaláriadopaís.Nasde-

maisRegiões,ospoucoscasossãogeralmenteimportadosdeestadosedeoutrospaísesondeadoençaéendêmica.Esseprocessodeconcentraçãogeográficarevela-setambémnoregistrode286.106casos,correspondentea79,2%dototaldopaís,emtrêsestados,Amazonas,ParáeRondônia,noanode2007.Nesteano,cercade80municípiosforamconsideradosdealtorisco,comÍndiceParasitárioAnual(IPA)maiorque50/1.000hab.,eem11deles,oíndicefoisuperiora300p/1.000hab20.

Duranteosanos1960,eatéametadedadécadade1970,amédiaanualdecasosdemaláriaerainferiora100mil.Apartirde1976,ocorreumincremento,relacionadocomointensoprocessomigratórioparaaRegiãoAmazônicapropiciadopelaimplantaçãodeprojetosdecolonização,mineração,expansãodaatividadeagrícolaegrandesobrasdeinfraestrutura.Essatendênciaacentuou-senosanos1980e,quandooSUSseinicia,amédiaanualdecasosjáerade500mil20.

Entre1987e1995essamédiaanualdecasospermanecerelativamenteestáveleobserva-seumareduçãode21,3%,em1996,ede28,1%em1997.Apartirdeentão,provavelmenteassociadacomnovoprocessomigratórioproduzidopelosassentamosagráriosecomocrescimentorápidoedesordenadodascidadesnaAmazônia,registra-seumnovociclodeaceleração,alcançandocercade640milcasos,em1999.EssecrescimentolevaoMSalançaroPlanodeIntensificaçãodasAçõesdeControledaMalárianaAmazôniaLegal(PIACM).

OPIACMproduziuumintensoprocessodemobilizaçãopolíticadostrêsníveisdegovernoeincluíaaçõesnosetorsaúde,comoadescentralizaçãodoprogramadecontroleaosestadosemunicípios;aretomadadasaçõesdecontroleseletivodevetores,ainte-graçãocomaestratégiadeatençãoprimária;eaçõesmultissetoriais,comoarticulaçãocomoInstitutoNacionaldeReformaAgrária(Incra)eoInstitutoBrasileirodoMeioAmbiente(IBAMA)21.

Comoresultado,observou-seumaestabilizaçãonoano2000,com615.245casos,ereduçãopara389.775casos(38,5%),em2001,omaiordeclínioregistradodesde1961.Afaltadesustentabilidadedasações,emalgunsestadosemunicípios,permitiunovoincremento,apartirde2003(607.827casos).AretomadadasaçõeseofortalecimentodoProgramaNacionaldeControledaMalária(PNCM)revertemessatendência,com457.650casosem2007,umareduçãode24,7%22(Figura3.10).



Figura 3.10 Malária (todas as formas). Série histórica de casos. Brasil, 1988-2007

0

200

400

600

800

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Cas

os

(x10

00)

Anos

Outramodificaçãoimportantenascaracterísticasdamalária,iniciadanadécadade80,foioprogressivoaumentoproporcionaldoscasosporP. vivax,queatéentãoproduzianumerodecasosequivalenteaodeP. falciparum.Noiníciodapresentedécada,oP. vivaxjáeraresponsávelpor75%doscasos,esuaparticipaçãoprosseguiuaumentando,nosanosrecentes.EssatendênciatemsidoimputadaàintroduçãodoesquematerapêuticodecombinaçõescomderivadosdaartimisininaeseuimpactosobreonúmerodecasosporP. falciparum.Em2007,aproporçãodecasosporestaformamaisgravedemalária,foide19%dototaldoscasos22.

NoiníciodaimplantaçãodoSUS,ocorriamquase1.000óbitosanuaispormalária,en-quantoem2006,houveregistrode93(reduçãode91%)22,23,provavelmentepelaampliaçãodoacessoaodiagnósticoeaotratamento,assimcomopelasmodificaçõesintroduzidasnoesquematerapêutico.

Doença de ChagasUma importanteconquistaobtidapela saúdepúblicabrasileiraduranteoperíodo

dos20anosdoSUSfoiainterrupçãodatransmissãovetorialdadoençadeChagas,des-cobertapelobrasileiroCarlosChagasháumséculo.Essadoençaproduzia,háalgumasdécadas,milharesdecasosnovosanuaiseseuprincipalvetor,oTriatoma infestans,eraamplamentedisseminadoemáreasruraisdopaís,obtendo-seumaprevalênciadeinfecçãopeloTripanosoma cruzide4,2%paraapopulaçãoruraldopaís,eminquéritorealizadonosanos197024.

Apartirde1991,comolançamentodaIniciativadoConeSul25,asaçõesdecombateaessevetorforamintensificadas,alcançando-seprogressivamenteainterrupçãodatrans-missãonosestadosendêmicos(Goiás,MatoGrosso,MatoGrossodoSul,Paraíba,Rio



deJaneiro,SãoPaulo,MinasGerais,Pernambuco,Piauí,Tocantins,Paraná,RioGrandedoSuleBahia),culminandocomacertificaçãointernacional,atestadapelaOrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde(Opas),em200626.

Tambémhouveimportantereduçãodatransmissãosanguínea,atualmenteestimando-seemmenosde10casosanuaisfrenteaos20.000dadécadade1970,pelauniversalizaçãodatriagemsorológicanosbancosdesangue27.Apesardessesimportantesavanços,aindapersistemdesafios,comogarantiraassistênciaadequadaaosestimados1,6milhõesdeportadoresdaformacrônica;manteravigilânciasobreoutrospotenciaisvetores;ederesponderàsnovassituações,comoatransmissãoporviaalimentar,identificadaemsur-tosporconsumodecaldo-de-cana,emSantaCatarina,edeaçaínaRegiãoAmazônica28.

Febre AmarelaAfebreamarelaurbanafoierradicadadopaísem1942,entretantoaformaselvática

dadoençacontinuaaocorrer,sobaformadesurtosoucasosisolados,quandopessoasnãovacinadastêmcontatocomambientessilvestresondehácirculaçãoviral.Ossurtossãogeralmenteprecedidosporepizootiasentreprimatas,eocorremacadacincoouseteanos.Atéofinaldadécadade1990,asáreasdecirculaçãoendêmicadovírusamarílicolocalizavam-senasRegiõesNorte,Centro-Oeste,partedoMaranhãoedecasosisoladosnaáreaoestedeMinasGerais.Apartirdoiníciodapresentedécada,entretanto,houveumaexpansãodessaárea,comocorrênciadeepizootiasesurtosemáreasdasRegiõesSudesteeSul29.EssefenômenodacirculaçãoviralemáreassilenciosaspordécadasvemocorrendotambémemoutrospaísesdaAméricadoSulenãotemsuascausascomple-tamenteesclarecidas.Assim,temocorridoumanecessidadepermanentederedefiniçãodas áreas vulneráveis, que exigem a adoção de medidas preventivas, especialmente avacinaçãodaspopulaçõesexpostas.

DuranteoperíododeexistênciadoSUS,ocorreramsurtosem1993(83casos);notriênio1999,2000e2001(76,85,41casos,respectivamente);2003(64casos);e2008,com42casos(Figura3.11).AletalidademédiadaFAtemsidoelevada,variandoentre50%a60%,oquepodeindicarumsub-registrodasformasclínicaslevese/oudeficiênciasnaatençãoaoscasos.TodasasRegiõesexperimentaramsurtosnesseperíodo,comoNorteapresentandoomaiorregistroacumuladodecasos(177)eaRegiãoSul,omenor,comapenastrês.MinasGeraisfoioestadoqueapresentouomaiornúmerodecasosacumu-lados,109,seguidodeGoiás(90),Maranhão(90), Pará (83)eAmazonas(43)29,30.



Figura 3.11 Febre Amarela Silvestre. Série histórica de casos e óbitos. Brasil, 1990 a 2008.

2

15 12

83

19

4

15

3

34

76

85

41

15

64

5 3 2

13

42

0

20

40

60

80

100

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Cas

os

Anos

Casos Óbitos

Porsuascaracterísticasdetransmissão,aFASémaisfrequenteempessoasmaioresde15anos(84%)edosexomasculino(84%)30.Aosgrupospopulacionaistradicionalmentemaisatingidos,comoagricultores,temsesomado,maisrecentementepessoasque,mesmoresidindoemcentrosurbanos,têmcontatoocasional,geralmenteporatividaderecreativa(ecoturismo,pescarias,acampamentoetc.),comambientessilvestres.Estacondição,so-madaàproximidadeentreáreasurbanasesilvestres,eaoaltograudedispersãodovetorA. AegyptielevaapossibilidadedereurbanizaçãodaFA.AmaiorevidênciadesseriscofoiosurtodeFAUrbana, nomunicípiodeLaurelty,Paraguai,ocorridoem2008,66anosdepoisqueessaformadadoençahaviasidoerradicadanasAméricas31.

As Zoonoses:

RaivaAraivahumana transmitidaporcãesapresentou tendênciadecrescenteduranteo

períodode1986a2008,reduzindo-sedamédiade36casosanuais,nametadefinaldadécadade1980,paraumadoençacompossibilidadedetersuatransmissãointerrompidabrevemente.Comexceçãode2006,quandoforamregistradosseiscasos,em2005eem2007sóhouveumcaso,eem2008,nenhumregistro(Figura3.12).Esseavançoéresul-tadodamelhorianacoberturavacinaldeanimaisdomésticos;maioracessoàvacinaçãopós-exposição;eàsaçõesdebloqueiodiantedecasosderaivaanimal.Poroutrolado,ocorreramsurtosimportantesderaivatransmitidapormorcego,em2004(22casos)eem2005(42casos),emáreasselváticasecontíguasdoMaranhãoePará32,33.



Essessurtospodemestarrelacionadosàsmodificaçõesambientaisproduzidaspeloaumento da atividade pecuária na Amazônia e a dificuldade de acesso à vacinaçãopós-exposição dessas populações. Ocorreram surtos semelhantes em outros paísesquecompartilhamaAmazôniacomoBrasil,comoaColômbia,oEquadoreoPeru34.AemergênciadaraivatransmitidapormorcegoscolocanovosdesafiosparaoSUS,sendoum,entreoutrosexemplos,dasituaçãocomplexadasDTs.

Figura 3.12 Raiva humana. Série histórica de casos por animal de transmissão.

0

10

20

30

40

50

60

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Cas

os

Anos

Cão Morcego

Brasil, 1986-2008

HantaviroseA hantavirose, uma zoonose emergente que foi identificada pela primeira vez no

paísem1993,nomunicípiodeJuquitiba(SP),temapresentadosurtosapartirdofinaldosanos1990,especialmentenasRegiõesSuleSudeste,queconcentraram78%dos664casosacumuladosaté2005,comosestadosdoParanáeSantaCatarinasendoosmaisacometidos,com149e114casosacumulados,respectivamente35(Tabela3.3).

Pelascaracterísticasdesuatransmissão,relacionadacomexposiçãoaroedoressilves-tres,omaioracometimentotemsidoregistradoentreresidentesdeárearural(51%)epessoascomocupaçãorelacionadaàsatividadesagrícolase/ouàpecuária(65%)36.



Tabela 3.3 Hantavirose. Casos (acumulados e distribuição percentual) por local de ocorrência. Brasil, 1993-2005

Região

Casos

Acumulado (N) Percentual (%)

Norte 20 3,0

Nordeste 10 1,5

Centro-Oeste 112 16,9

Sudeste 215 32,4

Sul 307 46,2

Brasil 664 100

Leishmaniose visceralAleishmaniosevisceraltemapresentado,nosúltimosanos,aocorrênciacíclicade

surtosacadaperíodomédiodecincoanos,eumatendênciacrescentedesuaincidênciaedeampliaçãodaáreadeocorrência.Em1990,houveumpicocom1.944casos,seguidodenovaselevaçõesem1995(3.885casos),2000(4.858casos)e2005(3.597casos)(Figura3.13).Asrazõesdessecomportamentonãoseencontramcompletamenteesclarecidas,masosprocessosmigratórioseaurbanização,comainvasãodeáreasanteriormentesilvestres,têmsidoapontadascomoseusprincipaisfatores37.Aausênciadeestratégiaseficazestemrepresentadoumobstáculoaocontroledadoença.

Figura 3.13 Leishmaniose visceral. Série histórica de casos. Brasil, 1990-2006.

0

2000

4000

6000

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Cas

os

Anos



A nossa agenda inconclusa

Apesardosavançosobtidosnareduçãodamorbi-mortalidade,algumasdoençastrans-missíveisaindaapresentamumacargarelativamentealtaeconcentradaempopulaçõescombaixaqualidadedevidaedificuldadedeacessoaosserviçosdesaúde.Háexemplosdeavançosimportantes,comoosobtidosnocontroledaoncocercoseedafilariose,masaindaénecessárioaprofundarasaçõesparaahanseníase,ashelmintíases,aesquistossomose,entreoutrasdoençasparaasquais,porestaremdisponíveisestratégiaseinstrumentoseficazes,épossívelobter-seumareduçãomuitomaiordesuacarga.

HanseníaseAhanseníaseaindaéumproblemadesaúdepública,apesardosavançosregistrados.

Opaísaindanãocumpriuocompromissoglobal,estabelecidonaAssembléiaMundialdaSaúdede1991,dereduziraprevalênciaparamenosde1casopor10.000hab.,eliminando-aenquantoproblemadesaúdepública38,masencontra-sepróximodessameta.Ocoeficientedeprevalênciadiminuiudos19,54casosp/10.000hab.,em1990,para2,11p/10.000hab.,em2007,comvaloresbastantediferenciadosentreasRegiões.EnquantooSuleoSudestejáapresentamprevalênciamenorque1/10.000hab.,oNorte(5,43),oNordeste(3,15)eoCentro-Oeste(4,06),aindanãoatingiramesseobjetivo,em2007(Figura3.14).Entreosestados,oTocantinseoMatoGrossoapresentavamasmaioresprevalências,9,19e6,86casosp/10.000hab.,respectivamente39.

Figura 3.14 Coeficiente de prevalência (p/ 10.000 hab) da hanseníase. Brasil e Regiões, 1990 a 2006. No detalhe: Coef. de prevalência (p/10.000 hab.) por Regiões. Brasil, 2007.

0

10

20

30

40

50

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006

Co

ef. P

reva

lên

cia

Anos


1,65

4,73

2,52

0,61 0,78

2,67


Essesresultadospositivosdecorrem,entreoutrosfatores,daintroduçãodapoliqui-mioterapia(PQT),em1991;docompromissopolíticogeradopelomovimentoglobalpara



cumprirametadaeliminaçãoenquantoproblemadesaúdepública;dadescentralizaçãodasaçõesdevigilânciaecontroleparaosmunicípiosesuaintegraçãocomaestratégiadesaúdedafamília.

Outrosindicadoresutilizadosnomonitoramentodahanseníasetambémapresentamimportantesmodificações,comoataxadedetecçãodecasosnovos,quecresceude26,61p/100.000hab.,em2001,para29,34,em2003,passando,apartirdeentãoaapresentarredução,atingindo21,08,em2007,umdecréscimode28,2%.ONorte,queapresentaosmaioresvaloresentreasRegiões,registrou78,0,em2003,declinando,apartirdeentão,atéatingir54,2.Noanode2007,osestadoscomasmaiorestaxaseramoMatoGrossoeoTocantins,com100,3e93,0casospor100.000hab.,respectivamente.Esseindicadortambémmostroutendênciadereduçãoentreosmenoresde15anos,diminuindode7,83,em2003,para5,3,em200739.

OncocercoseAoncocercoseécircunscritaaoterritórioondevivemosYanomamis,emáreasdos

estadosdeAmazonaseRoraimaeáreasnaVenezuela.Apesardeserumapopulaçãocomdificuldadedeacesso,aintroduçãodotratamentocomaivermectinatornoupossívelaadoçãodeumaestratégiadeeliminaçãodessadoençanasAméricas,apartirdoiníciodosanos1990.ImplantadanoBrasilapartirde1995,aestratégiadedoistratamentosanuaiscomessadroga,passou,apartirde2001asuperarametadospreconizados85%decoberturadapopulaçãosobrisco(Figura3.15).Esseresultadopositivosemantématéopresenteefortaleceaperspectivadeeliminaçãodadoença,em201240.

Figura 3.15 Cobertura (%) do tratamento com ivermectina em população sob risco de onco cercose, por semestre. Brasil, 1995 a 2008.

0

20

40

60

80

100

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Co

ber

tura

(%

)

Anos Semestre 1 Semestre 2 Meta

Fonte: MS/SVS modificada pelo autor



Filariose linfáticaAfilarioselinfáticaestáacaminhodesuaeliminaçãonopaís.Dostrêsfocosexistentes

naúltimadécada,Belém,MaceióeaRegiãoMetropolitanadeRecife,apenasnesteúltimoaindapersisteatransmissão.Aestratégiadeeliminaçãoadotadapelassecretariasmuni-cipaisdeRecifeeOlinda,nosúltimosanos,jávemproduzindoumareduçãoimportantedaprevalência,comosúltimosdadosapontandopositividademenorque1%nasáreasvulneráveisdessesmunicípios41.Mantidaaatualtendência,eincorporando-seosoutrosdoismunicípioscomfocos,JaboatãodosGuararapesePaulista,adoençapodetersuatransmissãointerrompidaemmédioprazo.

EsquistossomoseNasúltimasdécadas,observou-seumdeclínionamorbidadeporesquistossomose,

particularmentenoqueserefereàsformasgraves,enamortalidade.Astaxasdeinterna-çãohospitalar(1998a2007)edemortalidade(1980a2005)apresentaramsignificativodecréscimo,emtornodos57%41(Figura3.16).Apesardesseavanço,aindapersistemáreasdealtaprevalênciaemlocalidadesruraisdopaís.

Figura 3.16 Esquistosomosse. Série histórica das taxas de internação hospitalar e da taxa de mortalidade (p/ 100.000 hab.). Brasil, 1977-2005 e 1984-2007.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Tx. Mortalidade Tx. Internação

Fonte: MS/SVS modificada pelo autor.

TuberculoseAincidênciadatuberculose,noscincoprimeirosanosdadécadade1990,apresentou

discretatendênciadecrescimento,variandode51,8a58,4,por100.000hab.Desdeentão,essataxafoideclinando,alcançando38,2casosp/100.000hab.em2007.Essepatamar,no



entanto,aindacolocaatuberculosecomoumproblemaimportantedesaúdepúblicanopaís,representandoumamédiade77.000casosnovosporano,napresentedécada(Figura3.17)42.

Em 2007, o risco de adoecer de tuberculose apresentava desigualdade importanteentreasunidadesfederadaseRegiões.AsRegiõesNorte(45,02p/100.000hab.)eSudeste(41,18p/100.000hab.)registravamtaxassuperioresànacional,comumavariaçãoaindamaiorentreosestados,ondeoRiodeJaneiroapresentavataxade73,27p/100.000hab.,91,7%maiorqueanacional42.

Figura 3.17 Tuberculose. Série histórica do coeficiente de incidência (p/100.000 hab.). Brasil e Regiões, 1990-2007.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Coe

f. In

cidê

ncia

p/1

00.0

00 h

ab

Anos

Região Norte Região Nordeste Região Sudeste

Região Sul Região Centro-Oeste Brasil

Aincidênciadatuberculose(TB)temsidopressionadaglobalmentepelaassociaçãocomainfecçãopeloHIV.Nopaís,aTBéacausademortemaisfrequenteentrepacientesdeAids.AproporçãodecasosdeTBtestadosparaoHIValcançouos63%em200743.Alémdisso,ofenômenodamultidrogaresistência(MDR)temseconstituídoemumapreocupaçãomundial.

NoBrasil,apadronizaçãoegratuidadedotratamentotêmcontribuídoparamanterrelativamentebaixaaprevalênciadetuberculoseMDR,emtornode1,4%44.

Amortalidadeportuberculosetambémtemapresentadotendênciaderedução,comtaxade3,58p/100.000hab.,em1990ede2,58p/100.000hab.,em2005,masencontra-seestabilizadaemumpatamarrelativamentealto.Onúmeromédioanualdeóbitos,naprimeirametadedapresentedécada,esteveaoredorde5.10042.



A resposta às doenças emergentes

Asdoençasemergentesalcançaramprioridadeglobal,porseupotencialdeimpactarossistemasdesaúdeeavidasocialeeconômica,cominterferêncianotrânsitodepessoasemercadorias.

OSUSimplantouváriasiniciativaspararesponderàsdoençasemergentes,comoacriaçãodoProgramadeTreinamentoemEpidemiologiaAplicadaaosServiçosdoSistemaÚnicodeSaúde(Episus),em2000,visandoqualificarequipesderespostaàsemergênciasepidemiológicaseasmodificaçõesrealizadasnoprocessodenotificaçãodedoençaseagravos,em2006,queampliaramoescopodosagravossobmonitoramentoeasensi-bilidadedadetecção,adotandoprincípiossemelhantesaonovoRegulamentoSanitárioInternacional(RSI2005).Alémdisso,foicriadooCentrodeInformaçõesEstratégicasemVigilânciaemSaúde (CIEVS),em2006,iniciativaampliadacomaestruturaçãodarededeCIEVSnasSecretariasdeSaúdedosestadosemunicípiosdascapitais.Tambémfoiimplantadaarededelaboratóriosdeníveldebiossegurança3em12estadosearededenúcleosdevigilânciaemhospitais45,46.

Desde a inauguração do CIEVS, com a utilização da nova sistemática de registropassivoedebuscaativaemmeiosdecomunicação,foramidentificados533eventosqueapresentavampotencialriscosanitário.Asdoençasdetransmissãohídricaealimentar,aszoonoseseasdoençastransmitidasporvetoresforamresponsáveispor56,5%dototaldesseseventos46,47(Figura3.18).

Figura 3.18 Distribuição (%) dos eventos com potencial risco sanitário notificados ao CIEVS (N=533). Brasil, março de 2006 a agosto de 2008

22.51%

21.76%

12.20%

8.44%

7.13%

5.25%

5.25%

17.45%

D. Trans.Hídrica e Alimentar

Zoonoses

D. Transmitida por Vetores

D. do Sistema Neurológico

Epizootias

D. Exantemáticas

Etiologia Indeterminada

Outros

%

Gru

po

de

even

tos



A resposta institucional do SUS aos desafios das doenças transmissíveis4, 46

Duranteseus20anosdeexistência,oSUSimplementouimportantesmudançasins-titucionaispararesponderaosdesafiospostospelavigilância,prevençãoecontroledasdoençastransmissíveis.

Em1990,foicriadooCentroNacionaldeEpidemiologia(Cenepi),buscandoincorpo-rar,àtradicionalvigilânciaepidemiológicadasDTs,novasaplicaçõesdaepidemiologia,comoaanálisedesituaçãodesaúdeparasubsidiaraformulaçãodepolíticas.OCenepidesempenhouumrelevantepapelnoestímuloàcriaçãoedesenvolvimentodeunidadesdeepidemiologianosestadosemunicípios,aolongodosanos1990,epassouaassumir,cada vez com maior ênfase, as ações de vigilância, prevenção e controle de doençastransmissíveis,nopropósitoderesponderadesafioscomoaemergênciadaepidemiadecóleraeacoordenaçãodaeliminaçãodosarampo.

Oprocessodedescentralizaçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontrolededoen-ças,desencadeadoapartirdedezembrode1999,redefiniuasresponsabilidadesdastrêsesferasdegestãodoSUSerepassouaosestadosemunicípiosaexecuçãodeatividadesqueeramexecutadasdiretamentepeloMinistériodaSaúde.

Esse processo consolidou, nessa área, os princípios do SUS relativos à execuçãodescentralizadadasaçõeseestabelecimentodegestorúnicoemcadaesferadegoverno.Oprocessodedescentralizaçãotevecomodiretrizesoestabelecimentodeatribuiçõeseresponsabilidadesparacadaesferadegoverno;acriaçãodeummecanismoestáveldefinanciamentodasações,oTetoFinanceirodeVigilânciaemSaúde(TFVS);atransfe-rênciaaosestadosemunicípiosdos26.000agentesdecampo,equipamentoseveículosutilizadosnasaçõesdecontrolequeeramexecutadasatéentãopeloMS;acriaçãodeuminstrumentodeprogramaçãopactuadaintegrada(PPI)entreosgestores;eaimplantaçãodeumprocessodemonitoramentodasações.

Ogestorfederalpermaneceucomasatribuiçõesdepadronizaçãoeanormatizaçãotécnica; o fornecimento de insumos estratégicos (vacinas, medicamentos usados nosprogramasdecontrole,inseticidasereagentesparaexameslaboratoriais);acoordenaçãodeaçõesqueexigemsimultaneidade,comoosdiasnacionaisdeimunização,entreoutras.Ogestormunicipal,aoreceberaexecuçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontrolededoenças,podeintegrá-lascomosserviçosmunicipaisecomaestratégiadesaúdedafa-mília,substituindoomodelodascampanhasporumaatividadepermanenteesustentável.Ogestorestadualtemaresponsabilidadedoapoiotécnicoaosmunicípios,coordenaçãoeexecuçãodasaçõesmaiscomplexas.

Apartirdaexperiênciademobilizarrecursosdeacordos-empréstimoscomoBancoMundialparaaçõesdecontrole,comooProgramadeControledasDoençasEndêmicasnoNordeste(PCDEN)eoProgramadeControledaMalárianaAmazônia(PCMAM),oSUSutilizouessafonteparaapoiaroprocessodedescentralizaçãoeodesenvolvimentodainfraestruturanecessáriaparaarealizaçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontrole



dedoençasnastrêsesferasdegoverno,comaimplementaçãodoProjetoVigisus.Inicia-doem1999,oVigisusapoiouaimplantaçãodediversosprogramasdetreinamentoemepidemiologiaaplicada;ofortalecimentodarededelaboratóriosdesaúdepública,comconstruçõeseequipamentos;ainformatizaçãodasações;aaquisiçãodeequipamentosutilizadosnosprogramasdecontrole;earealizaçãodeestudosepesquisasoperacionais,entreoutrasações.

OutromarcoimportantenaorganizaçãoinstitucionalpararesponderaosdesafiosdasDTsfoiacriaçãodaSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS),em2003.Pelaprimeiravezforamintegradosnummesmoórgão,todasasaçõesdevigilânciaepidemiológicadasDTseosprogramasdecontroledaAids,tuberculose,hanseníase,malária,dengueetc.Alémdisso,comaSVSessasaçõesforamcolocadasnonívelmaiselevadodahierarquiadoMS,comvinculaçãodiretaaoMinistrodaSaúde,fortalecendoopapeldogestorfederalnacoordenaçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontrolededoençastransmissíveis.Outrosobjetosrelevantes,comoavigilânciadasdoençasnãotransmissíveisedefatoresderiscoambientais,eaanálisedesituaçãodesaúde,tambémpuderamserdesenvolvidasdemaneiramaissustentávelnonovoambienteinstitucionalcriadopelaSVS.

Aintegraçãodasaçõesdevigilância,prevençãoecontroledasDTscomaestratégiadesaúdedafamíliafoioutrarespostainstitucionalrelevantedoSUS.AlémdopapelqueosAgentesComunitáriosdeSaúde(ACS)desempenharamnocontroledacólera,entre2002e2006,69.436ACSforamcapacitadosparaocontroledadengue,incorporandoesseimportantecontingentenosesforçosdeeliminaçãodecriadourosdomosquitoA. aegypti48.

Noprogramadecontroledamalária,essaestratégiatambémfoiutilizadademaneiraexitosa,comincorporação,apartirde1999,deumnúmerocrescentedeACS,chegandoa44.510em2008,querealizaramcercade400milexamesparadiagnósticodadoença.Essainiciativapossibilitouquasetriplicaronúmerodelaboratóriosdediagnóstico(leituradelâmina)naAmazônia,passandode1.182,em1999,para3.371,em2008,tornandomaisoportunaadetecçãoecontroledesurtosdessadoença.

Emconclusão,oSUSenfrentouimportantesdesafiosduranteseusprimeiros20anos,produzidospelasprofundastransformaçõesocorridasnesseperíodo,referentesàurbaniza-çãoacelerada,aosprocessoseconômicos,àtransiçãodemográfica,aospadrõesculturais,àpersistênciadebaixascondiçõessanitáriasemproporçãoimportantedenossapopulação,aoincrementodasviagensinternacionaisedocomércioentrepaíses,entremúltiplosfatores.

OSUSsoubetransformaremimportanteslições,asexperiênciasvividascomasepi-demiasdeAids,decólera,dedengueeoutrasemergênciasepidemiológicasocorridasnesseperíodo.Elasserviram,emgrandeparte,paraimpulsionarmudançasnamaneiracomoseorganizavaarespostaàsDTsnopaís,paraenfatizaranecessidadedereforçarsuaestrutura,desenvolverseusrecursoshumanosemateriaiseintegrá-lacomapolíticainstitucionaldadescentralização.Assim,oSUScontinuou,eaprofundou,atendênciadereduçãodacargademorbidadeemortalidaderelacionadacomasDTsnopaíseseposiciona,nosdiasdehoje,melhorpreparadoparaconcluirsuaagendaaindapendenteeparaenfrentarosnovosdesafiosquepodemsecolocarnofuturo.



Referências1 Silva-JuniorJB,GomesFBC,CezárioAC,MouraL.Doençaseagravosnãotransmissíveis:bases

epidemiológicas.In:RoquayrolMZ,AlmeidaFilhoN,editors.Epidemiologia&Saúde.RiodeJaneiro:Medsi;2003.

2 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Poliomielite).6ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

3 PrevotsDR,PariseSM,SegatoCT,SiqueiraMM,SantosED,GanterB.InterruptionofmeaslestransmissioninBrasil,2000-2001.InfectDis.2003;187(1):S111-20.

4 Silva-JuniorJB.Epidemiologiaemserviço:umaavaliaçãodedesempenhodoSistemaNacionaldeVigilânciaemSaúde.Campinas:UniversidadeEstadualdeCampinas;2004.

5 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-Difteria.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1547.

6 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-TétanoAcidental.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1575.

7 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-Coqueluche.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1546.

8 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-TétanoNeonatal.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1576.

9 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde-RubéolaBrasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1569.

10 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaàSaúde.PortaldaSaúde–Aids.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS3AEF23BBPTBRIE.htm.

11 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-SífilisCongênita.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://www.aids.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sifilis/sifilis.def.

12 OrganizaçãoPanamericanadaSaúde–OMS.NúmerodecasosdecóleraenlasAméricas,1990-2006.Washington:OMS;2006[cited200907jun];Availablefrom:http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/cholera-1990-2006.pdf.

13 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Cólera).6ªed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

14 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Dengue).6ªed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

15 Silva-JuniorJB,PimentaJuniorFG.Dengue–diagnóstico,tratamentoeprevenção.In:SouzaLJ,editor.EpidemiologiadaDengue.RiodeJaneiro:RubioLTDA;2007.p.11-35.

16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Dengue.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31131.

17 SiqueiraJrJB,editor.DenguefeverinBrazil:epidemiologyandclinicaloutcomes,withemphasisontheoutbreaksof2008.ASTMH57thAnnualMeeting,Symposium124;2008.

18 Brasil.MinistériodaSaúde.PlanodiretordaerradicaçãodoAedesaegyptidoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;1996.



19 Brasil.MinistériodaSaúde,FundaçãoNacionaldeSaúde.Programanacionaldecontroledadengue.Brasília:MinistériodaSaúde;2002.

20 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Malária).6ªed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

21 Brasil.MinistériodaSaúde.PlanodeintensificaçãodasaçõesdecontroledamalárianaAmazôniaLegal–PIACM:Períododejulhode2000adezembrode2002-RelatóriodeGestão.Brasília:MinistériodaSaúde;2004

22 Brasil.MinistériodaSaúde.Vigilânciaemsaúde.SituaçãoepidemiológicadamalárianoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

23 Brasil.MinistériodaSaúde,Datasus.MortalidadeBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obtuf.def.

24 DiasJCP,PrataAR.Histórico:OprimeiroinquéritosorológiconacionalparadoençadeChagas(Brasil,1975-1980).DoençadeChagas.RiodeJaneiro:Fiocruz;[cited200911ago];Availablefrom:http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=130.

25 OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde.ElcontroldelaenfermedaddeChagasenlospaísesdelConoSurdeAmérica:Historiadeunainiciativainternacional,1991/2001.Washington:Opas;2002[cited200911ago];Availablefrom:http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/dch-historia-incosur.htm.

26 OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde.ReunióndelacomisiónintergubernamentaldelConoSurparalaeliminacióndeTriatomainfestansylainterrupcióndelatransmisióndetripanosomiasistransfusional(INCOSUR-Chagas),15.Brasília:Opas;2006[cited200911ago];Availablefrom:http://www.paho.org/Spanish/ad/dpc/cd/dch-incosur-xv.htm.

27 GontijoED,SantosSE.MecanismosprincipaiseatípicosdetransmissãodadoençadeChagas.RiodeJaneiro:Fiocruz;[cited200911ago];Availablefrom:http://www.fiocruz.br/chagas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=173.

28 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-DoençadeChagas-aspectosepidemiológicos.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31454.

29 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Febreamarela).6ªed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

30 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-FebreAmarela-aspectosepidemiológicos.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1552.

31 OrganizaçãoPan-AmericanadeSaúde.BrotedefiebreamarillaenParaguay.BolEpidemiol2008;27(1).

32 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Raiva-aspectosepidemiológicos.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200911ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1567.

33 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Raiva).6ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

34 SchneiderMC,RomijnPC,UiedaW,TamayoH,daSilvaDF,BelottoA,etal.Rabiestransmittedbyvampirebatstohumans:anemergingzoonoticdiseaseinLatinAmerica?RevPanamSaludPublica.2009;25(3):260-69.

35 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Hantaviroses-aspectosepidemiológicos.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200907ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1558.

36 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Hantaviroses).6ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.



37 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Guiadevigilânciaepidemiológica(Leishmaniosevisceral).6ed.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

38 WorldHealthOrganization.LeprosyElimination.Genebra:WHO;2009[cited200909ago];Availablefrom:http://www.who.int/lep/strategy/wha/en/index.html.

39 Brasil.MinistériodaSaúde.Vigilânciaemsaúde:situaçãoepidemiológicadahanseníasenoBrasil-2008.Informeepidemiológico.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

40 OnchocerciasisEliminationProgramfortheAmericas.ProgramaparalaEliminacióndelaOncocercosisenlasAméricas.Guatemala:OEPA;[cited199122jul];Availablefrom:http://www.oepa.net/brasil.html.

41 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Filariose.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200901ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1551.

42 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.PortaldaSaúde-Tuberculose.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200901ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tuberculose.pdf.

43 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Boletimepidemiológicoeletrônico.Brasília:MinistériodaSaúde;2009[cited200912ago];Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/boletim_tb_julho09.pdf.

44 CentrodeRecursosIntegradosdeAtençãoàSaúde.Brasil:resistênciadebactériadatuberculosenopaíséde1,4%,apontaestudo.CRIASnotícias;2009[cited200913ago];Availablefrom:http://criasnoticias.wordpress.com/2009/03/30/brasil-resistencia-de-bacteria-da-tuberculose-no-pais-e-de-14-aponta-estudo/.

45 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.05.Definedoençasdenotificaçãoimediata.DiárioOficialdaUnião,22fev.2006.

46 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.VigilânciaemSaúdenoSUS:Fortalecendoacapacidadederespostaaosnovosevelhosdesafios.Brasília:MinistériodaSaúde;2006

47 Brasil.MinistériodaSaúde,OliveiraW.DistribuiçãodoseventosnotificadosaoCIEVS,segundogrupo,queapresentarampotencialriscosanitário-Prováveiseventosdesaúdepúblicadeimportâncianacional.Brasil,marçode2006aagostode2008.Brasília:MinistériodaSaúde.

48 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.NotaTécnican.201/DIGES/SVS.AtividadesrealizadaspeloProgramaNacionaldeControledaDengue.

4 As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil: marcos das políticas públicas e a evolução da morbimortalidade durante os 20 anos do Sistema Único de Saúde

Elisabeth Carmen Duarte, Rosane Aparecida Monteiro, Márcio Dênis Medeiros Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva

Sumário

4 As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil: marcos das políticas públicas e a evolução da morbimortalidade durante os 20 anos do Sistema Único de Saúde 311Resumo 313Introdução 313Método 314Resultados 316Discussão 332Conclusões 335Referências 335



Resumo

Introdução: Os acidentes e violências representam um sério problema de saúdepúblicanoBrasil,oqueimpõedesafiosimportantesaoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).Objetivo:DescreveramagnitudeeastendênciasdamorbidadehospitalaremortalidadeporacidenteseviolênciasnoBrasiledescreverasprincipaisrespostasinstitucionaisparaoenfrentamentodoproblemadascausasexternasnoBrasil,analisandoocontextodoSUSedepolíticasintraeintersetoriaisselecionadas.Método:Trata-sedeumestudoepidemiológicodescritivodasituaçãoetendênciasdamortalidadeemorbidadehospi-talarporcausasexternas(acidenteseviolências),emanosrecentes,análisedocumentalerevisãodaliteraturapertinente.OsindicadoresestudadosforamestimadosapartirdedadossecundáriosoriginadosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM),doSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)edadospopu-lacionaisdoIBGE.Resultados:AanálisedasituaçãodasinternaçõesemortalidadeporcausasexternasnoBrasilapontaumcenárioaindadramático.Asquedaseosacidentesdetransporteterrestre(ATT)sãoasprincipaiscausasdeinternações.Altastaxasdemorta-lidadesãoatribuídasaacidentesdetransporteehomicídios.Noentanto,umconjuntodeindicadoresapontaparacertamelhoriaemanosrecentes,taiscomo:estabilização(comligeiratendênciadedecréscimo)doriscodemorteporATTedecréscimo,emanosrecen-tes,dataxademortalidadeporhomicídios,emespecialdaquelasvinculadasàsarmasdefogo.Conclusão:Aolongodos20anosdoSUSgrandesavançospuderamsernotadosnoqueserefereàformulaçãoeimplantaçãodepolíticaspúblicascomprotagonismooucolaboraçãodosetorsaúde,paraoenfrentamentodosdeterminantesedasconsequênciasdascausasexternasnoBrasil.Apesardealgunsindíciosdeimpacto,outrosestudossãonecessáriosparamonitoraressesimpactosnaprevençãodamorbimortalidadeporcausasexternasnoBrasilenapromoçãodasaúdeedaculturadepaz.

Palavras-chave:violência,acidentes,políticaspúblicas,morbidadeporcausasex-ternas,mortalidadeporcausasexternas.

Introdução

Asgrandesmodificaçõesnospadrõesepidemiológicosdospaísesemdesenvolvimentonasúltimasdécadasfomentamdebatessobreosdeterminanteseconsequênciasdopro-cessodetransiçãoepidemiológica1.Emváriospaíses,épossívelidentificaracoexistênciaprolongadadepadrões“antigos”deadoecimentoemorte,comoapersistênciademor-bidaderelevantedevidaadoençasinfecciosas,compadrões“novos”,comoaumentodacargadasdoençasnão-transmissíveisecausasexternas(acidenteseviolências)2-4.

NoBrasil,apesardapersistênciadedoençasinfecciosascomomalária,hanseníase,tu-berculoseedengue,observa-seincrementodasdoençasnãotransmissíveisedosacidenteseviolências.Esseéumpadrãodetransiçãoepidemiológicaquetemsidocaracterizado

As violências e os acidentes como problemas de Saúde Pública no Brasil:


como“prolongadoepolarizado”,segundooquepropõemFrenkecolaboradores(1991)2.Acargageradaporessepadrãoepidemiológicorecenteafetasobremaneiraosgrupossocialmentemenosprivilegiadosetemcomoumadesuasconsequênciasaperpetuaçãoe,porvezes,oagravamentodasiniquidadesemsaúde.

Emparticular,amorbidadeeamortalidadedevidasaosacidenteseviolênciasex-pressam-sedediferentesformas,moduladaspelosmomentosdoprocessodetransiçãoepidemiológica,osestágiosdedesenvolvimentosocialdopaíseaefetividadedasrespostassociais,incluindoaquelasoriginadasnosetorsaúde.Nessecenário,oSistemaÚnicodeSaúde(SUS)temograndedesafioderesponderadequadamenteaessasmudançasedecolaborarcomasdiferentesestratégiasintersetoriaisparaoenfrentamentodoproblemadosacidenteseviolênciasnoBrasil.

Opresentecapítulotemcomoobjetivos:1)descreveramagnitudeeastendênciasdasdiferentesmanifestações(morbidadehospitalaremortalidade)dosacidenteseviolênciasnoBrasile2)descreverasprincipaisrespostasinstitucionaisparaoenfrentamentodoproblemadascausasexternasnoBrasil,analisandoocontextodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)edepolíticasintraeintersetoriaisselecionadas.

Método

Oestudofoidesenvolvidoemduasetapas:Aprimeiraetapabuscaatenderaopri-meiroobjetivodocapítulo,atravésdeumestudoepidemiológicodescritivodasituaçãoe tendênciasdamortalidadeemorbidadehospitalarporcausasexternas (acidenteseviolências)emanosrecentes.Asegundaetapabuscaatenderaosegundoobjetivo,atra-vésdeumaanálisedocumentalederevisãodaliteraturapertinente,paradescreverasprincipaisrespostasinstitucionaisparaoenfrentamentodascausasexternasnoBrasilemanosrecentes,analisandoocontextodoSistemaÚnicodeSaúdeepolíticasintraeintersetoriaisselecionadas.

1ª etapa

Realizou-seestudosobreoperfildamorbidadehospitalaremortalidadeporcausasexternasnoBrasiltendocomoalcanceadescriçãodesuamagnitudeeaanálisedesuastendências históricas, segundo sexo, idade e região. Essas análises se deram segundosubgruposdecausas,asaber:

• Causasexternas(total);• Acidentes:acidentesdetransporteterrestre(ATT)equedasacidentais;• Violências:agressões(homicídios)elesõesautoprovocadasintencionalmente.Nesseestudo, conceitua-se “causasexternas”como todososacidenteseviolências

queprovocamalgumtipodelesão,sejafísica,mental,oupsicológica,equepodemounãoteroóbitocomodesfecho5.Adota-separa“acidente”oconceitode“eventonãoin-



tencionaleevitável,causadordelesõesfísicasouemocionais,noâmbitodomésticoousocialcomotrabalho,escola,esporteelazer”6.Incluem-senestegrupoosacidentesdetransporteterrestre(ATT),quedas,queimaduras,cortes,quedadeobjetossobreapes-soa,envenenamento,sufocação,afogamento,dentreoutros.Adota-separaaviolênciaoconceitodo“usointencionaldeforçafísicaoudopoder,realouemameaça,contrasipróprio,contraoutrapessoa,oucontraumgrupoouumacomunidade,queresulteoutenhaqualquerpossibilidadederesultaremlesão,morte,danopsicológico,deficiênciadedesenvolvimentoouprivação”7.Sobestadenominação,incluem-seaslesõesautopro-vocadasintencionalmente,maus-tratoseagressões.

Apesardacomplexidadeconceitual,assume-senesseestudoumadefiniçãooperacionaldesseseventos,segundoaClassificaçãoEstatísticaInternacionaldeDoençaseProblemasRelacionadosàSaúde(CID-9ªe10ªrevisões),conformeapresentadoaseguir:

• Causasexternas:E800-E999(CID-9);V01-Y98(CID-10);• Acidentesdetransporteterrestre(ATT):E800-E829,E846-E848(CID-9);V01-

V89(CID-10);• Quedasacidentais:E880-E888(CID-9);W00-W19(CID-10);• Violências,incluindoagressões(homicídios,tentativasdehomicídios,maustratos,

intervençãolegaleoperaçõesdeguerra:códigosE960-E969,E970-E977(CID-9);X85-Y09;Y35-Y36(CID-10);lesõesautoprovocadasintencionalmente:E950-E959(CID-9);X60-X84(CID-10);Agressõesporarmadefogo:códigosE9650-E9654,E970(CID-9);X93-X95,Y350(CID-10).

Alémdisso,ogrupodecausasdemortesporcausasmaldefinidas[780-799(CID-9)eR00-R99(CID-10)]foitambémanalisado,umavezqueauxilianainterpretaçãodastendên-ciashistóricasenosdiferenciaisregionaisdastaxasdemortalidadepelascausasselecionadas.

Paraapresenteanálise,foramconsultadososseguintessistemasdeinformaçãona-cionaisemsaúde:SistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)eSistemadeInfor-maçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS).Paraocálculodastaxasdemortalidadeeinternaçõeshospitalares,foramutilizadasaestimativaspopulacionaisdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE).

Osindicadoresestudadosforam:taxademortalidadepor100milhabitantes,taxademorbidadehospitalarpor10milhabitantesetaxademortalidade(letalidade)hospitalar(%).Quandopertinente,astaxasforampadronizadasporidadeutilizandoométododiretodepadronizaçãoeutilizandocomopopulaçãopadrãoapopulaçãobrasileiradocensode2000(IBGE).Emanálisesselecionadas,osresultadosincluíramapenasascapitaisdeEstadosafimdehomogeneizaraqualidadedainformaçãoetornarascomparaçõesmaisválidasinternamente.Paraatenuarvariaçõesdevidasaoacaso,médiasmóveistrianuaisforamutilizadasemanálisesselecionadas.

Afimdeobterumaaproximaçãomaisassertivadamagnitudedoseventosnovosdeinternaçõeshospitalares(SUS)porcausasexternas,naanálisecomdadosdoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS),foramselecionadasasAutorizaçõesdeInternaçãoHospitalar(AIH)quetinhamcomomotivodesaídaosóbitos



easaltas(excluídasas altasadministrativaseasaltasdaparturientecompermanênciado recém-nascido). Foram excluídas ainda as AIH que tinham como procedimentorealizadooregistrodebuscaativadedoadordeórgão,poisessasfrequentementerepre-sentamaaberturadeumanovaAIHparaumóbitohospitalarjánotificadoaoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)comamesmacausaexterna.Apesardeserumsistemacomafinalidadeprimáriadegerarinformaçõesparaofaturamentohospitalar,oSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)temagrandevantagemdepossuirabrangêncianacionaledaroportunidadeparaanálisescomgrandevalidadeexterna.

Asvariáveisidade,sexoeanoforamconsideradasnaanálise.Avariávelidadefoicate-gorizadacomosseguintesintervalos:0-9anos,10-14anos,15-19anos,20-29anos,30-39anos,40-49anos,50-59anos,60emaisanos.Avariável“ano”refere-seaoperíodocom-preendidode1988a2006paraosóbitosede1998a2006paraasinternaçõeshospitalares.

2ª etapa

Foramrevisadosdocumentos,relatóriosemateriaiscientíficospublicadosemanosrecentessobreasações,programasepolíticasnoâmbitodasaúde,comespecialênfaseàvigilânciaemsaúde,voltadospara:i)aproduçãoeaprimoramentodedadoseinfor-mações,ii)monitoramentodeindicadoreseiii)enfrentamentodasconsequênciasdascausas externas na saúde da população brasileira. Além disso, uma breve revisão deliteraturapermitiudiscutirpolíticasintereintrasetoriaisselecionadas.Oobjetivodessaetapaédescreverexemplosderespostasdosetorsaúde,implantadasouaprimoradasemanosrecentes,paraoenfrentamentodoproblemadosacidenteseviolênciasnoBrasil,eanalisarocontextodepolíticasintraeintersetoriasselecionadas.

Resultados

Contexto Epidemiológico

Internações e mortes por causas externas no BrasilNoanode2006,noBrasilfoiregistradoumtotalde662.653internaçõeshospitalares

associadasalesõesdecorrentesdecausasexternas,resultandoemumgastode603.265,00milhõesdereaispeloSUS,comvalormédiode910,40reaisporinternação.

Asquedasforamaprimeiracausadeinternação(42,5%),porémcontribuíramcompoucomaisde6%dototaldeóbitosporcausasexternasnoanode2006(Tabela4.1).Osacidentesdetransporteterrestre(13,2%)representaramasegundacausadeinterna-çãomaisfrequenteporcausasexternasetambémasegundacausademorte(28,3%)nomesmoano.Poroutrolado,asagressõesrepresentaram5,8%dototaldeinternaçõesporcausasexternassendo,entretanto,responsáveispelaprincipalcausademorte(38,7%)porcausasexternasnoBrasil,anode2006(Tabela4.1).



Tabela 4.1 Número e proporção de internações hospitalares e óbitos devido a causas externas notificadas, Brasil, 2006.

Causas Externas Internações % Óbitos %

Total 662 653 100 128 388 100

Acidentes 542 652 81,9 59 729 46,5

Acidentes de transporte terrestre (87 264) (13,2) (36 367) (28,3)

Quedas (281 324) (42,5) (7 903) (6,2)

Violências 46 825 7,1 58 343 45,5

Agressões (homicídios, tentativas de homicídios e maus tratos) (38 467) (5,8) (49 704) (38,7)

Lesão autoprovocada intencional (8 234) (1,2) (8 639) (6,7)

Demais causas externas 73 176 11,0 10 316 8,0

Eventos cuja intenção é indeterminada (28 884) (4,4) (9 147) (7,1)

Complicações de assist. médica e cirúrgica (24 873) (3,8) (901) (0,7)

Sequelas de causas externas (12 189) (1,8) (268) (0,2)

Fatores suplementares* (7 230) (1,0) (0) (0,0)

* relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificadas em outra parte

CombasenosdadosdeinternaçõeseóbitosdoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)porcausasexternas,épossívelestimarataxademortalidadehospitalar(ouletalidadehospitalar)pordiferentescausas(Tabela4.2).Comoesperado,asagressõesapresentamamaiortaxadeletalidadehospitalar(6,4%)seguidaspelosATT(5,8%).Amenortaxadeletalidadehospitalarestárelacionadaàsquedas(2,2%).

Tabela 4.2 Número e proporção de óbitos hospitalares e taxa de mortalidade (letalidade) hospitalar decorrentes das internações notificadas por causas externas, Brasil, 2006

Causas Externas

Óbitos hospitalaresTaxa de

letalidade (%)n %

Total 21 691 100 3,3

Acidentes 16 083 74,1 3,0

Acidentes de transporte terrestre (5 062) (23,3) 5,8

Quedas (6 083) (28,0) 2,2

Violências 2 842 13,1 6,1

Agressões (2 484) (11,5) 6,4

Lesão autoprovocada intencional (358) (1,7) 4,3

Demais causas externas 2 766 12,7 3,8

Eventos cuja intenção é indeterminada (895) (4,1) 3,1

Complicações de assist. médica e cirúrgica (1111) (5,1) 4,5

Sequelas de causas externas (330) (1,5) 2,7

Fatores suplementares* (430) (2,0) 5,9

* relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificadas em outra parte



Risco de morte por causas externas no Brasil

a. Risco de morte por causas externas segundo regiõesEm2006,noBrasil,oriscodemorteporcausasexternasfoide67,8mortespor100

milhabitantesnoBrasil(Tabela4.3).Asmaiorestaxasdemortalidadedevidoàscausasexternas(total:77,8por100milhab.)eporATT(26,1por100milhab.)foramobservadasnaregiãoCentro-Oeste(Tabela4.3).Poroutrolado,asmaiorestaxasdemortalidadeporhomicídiosforamverificadasnasregiõesNordesteeNorte,com28,7e28,3por100milhab.,respectivamente.AregiãoSulapresentouamaiortaxademortalidadeporlesõesautoprovocadas(7,5por100milhab.).EmtodasasregiõesdoBrasil,oriscodemorteporhomicídiosémaiorqueoriscodemorteporATT,excetonaregiãoSul,ondeoinversofoiobservado.

Tabela 4.3 Taxa padronizada de mortalidade (por 100 mil habitantes) por causas externas, segundo regiões do Brasil, 2006

Regiões Causas externas ATT* Homicídios Lesão autoprovocada

Norte 67,5 19,2 28,3 3,6

Nordeste 67,8 17,5 28,7 4,1

Centro-oeste 77,8 26,1 27,2 5,9

Sudeste 66,2 17,8 25,8 3,9

Sul 68,9 24,8 20,8 7,5

Brasil 67,8 19,4 26,0 4,6

* ATT: Acidentes de Transporte Terrestre.

b. Risco de morte por causas externas segundo períodos de análiseOriscodemorteporcausasexternasnoBrasilécompostoprincipalmentepelasta-

xasdemortalidadeporhomicídios(26,0mortespor100milhabitantes)epelastaxasdemortalidadeporATT(19,4mortespor100milhabitantes,Tabela4.4).

Analisandoastendênciastemporaisdoriscodemorteporcausasexternas,destaca-seque,demaneirageral,foinoperíodode1988e1998queseobservaramosmaioresincre-mentosdesseindicadornoBrasil,especialmentedevidoaoincrementodamortalidadepor homicídios (Tabela 4.4). Por outro lado, é observada redução marcante (-65,1%)dataxademortalidadeporcausasmaldefinidas,emtodooperíododeanálise(1988a2006),indicandosimultâneamelhoriadequalidadedosistemademortalidadenoBrasil(Tabela4.4).

Noperíodomaisrecente(1998a2006),oriscodemorteporcausasexternasapresentouvariaçãoapenasdiscretatantoemseutotal,comoparaoshomicídios,ATTesuicídios(Tabela4.4).Os resultados indicampequenos incrementosmédiosdesse indicador, edecréscimosimportantesemalgumassubpopulaçõesdeanálise(Tabela4.4eFigura4.1).



Tabela 4.4 Taxas padronizadas de mortalidade (por 100 mil habitantes)a por causas externas, variação no período e razão de riscos (RR) dos homens em relação às mulheres, Brasil, 1988, 1998 e 2006

Ano do óbito Variação (%)

Taxas de mortalidade por 100 mil habitantes (a) 1988 1998 2006 2006-1998 2006-1988

Por causas externas

Total 72,3 72,6 67,8 -6,6 -6,2

Homens 121,0 123,9 116,3 -6,1 -3,9

Mulheres 25,4 23,5 21,4 -8,9 -15,7

RR 4,8 5,3 5,4 --- ---

Por homicídios

Total 17,3 25,4 26,0 2,4 50,3

Homens 32,3 40,2 48,6 20,9 50,5

Mulheres 2,9 4,1 4,1 0,0 41,4

RR 11,1 9,8 11,9 --- ---

Por Acidentes de Transporte Terrestre

Total 21,6 19,4 19,4 0,0 -10,2

Homens 34,5 31,6 32,5 2,8 -5,8

Mulheres 9,2 7,7 6,9 -10,4 -25,0

RR 3,8 4,1 4,7 --- ---

Por suicídio

Total 3,6 4,4 4,6 4,5 27,8

Homens 5,5 7,3 7,6 4,1 38,2

Mulheres 1,8 1,8 1,9 5,6 5,6

RR 3,1 4,1 4,0 - -

Por causas mal definidas

Total 131,5 93,9 45,9 -51,1 -65,1

Homens 158,0 112,1 57,3 -48,9 -63,7

Mulheres 107,8 77,7 35,9 -53,8 -66,7

RR 1,4 1,4 1,6 --- ---

(a) Taxas padronizadas pelo método direto, com uso da população do Brasil em 2000 (IBGE) como população padrão.

AanálisedastendênciasdamortalidadeporhomicídioseATTentrehomensjovens(20a49anosdeidade)exemplificaosresultadosapresentadosanteriormente(Figura4.1).Nessaanálise,foramincluídososdadosapenasdascapitaisdeEstadosafimdeganharmaiorhomogeneidadenaqualidadedainformaçãoaolongodoperíododeanáliseemaiorvalidadenacomparaçãodosresultados.Observa-setendênciamonotonicamentecrescentedoriscodemorteporhomicídiosnessegrupopopulacionaldesdeoanode1981(cercade56óbitospor100milhabitantes–dadosnãoapresentados)atéoanode1996(cerca



de120óbitospor100milhabitantes).Após1996,certaestabilidadepodesernotadanamagnitudedesseindicadoratéoanode2003.Emanosmaisrecentes(2004-2006),oriscodemorteporhomicídiosentrehomensjovenspareceiniciarumatendênciadequeda.

QuantoàtaxademortalidadeporATT,atendênciageralobservadaemtodoope-ríodofoideligeiraredução.Merecedestaqueoperíodode1996(cercade53,7por100milhabitantes)a1999(cercade38,6por100milhabitantes),quandoquedaacentuadapôdeserobservada,seguidaemanosmaisrecentesdeestabilizaçãonamagnitudedesseindicador(Figura4.1).

Figura 4.1 Taxas de mortalidade (médias móveis trianuais) por homicídios e acidentes de transporte terrestre e respectivas tendências lineares, homens de 20 a 49 anos de idade, das capitais do Brasil, 1988-2006.

0

20

40

60

80

100

120

140

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ano do óbito

Homicídios

Acidentes transporte terrestreCoe

ficie

nte

(por

100

mil

hom

ens)

c. Risco de morte por causas externas, segundo sexo e idadeQuandocomparadosàsmulheres,oshomensapresentaramexcessoderiscodemorte

porcausasexternas(total),homicídios,ATTesuicídios(Tabela4.4).Osdiferenciaisdosriscosdemorteentrehomensemulherespelasdiferentescausasexternas, estimadospelarazãoderiscos(RR), jáeramelevadosem1988,eaindaapresentaramaumentosimportantesatéosanosde1998e2006.

Em2006,oshomenstiveram5,4vezesmaisprobabilidadedemorrerporcausasex-ternasdoqueasmulheres.Tiveramaindaprobabilidade11,9vezesmaiordemorrerporhomicídiose4,7vezesmaiordemorrerporATTdoqueasmulheres.Essediferencialentreossexospersiste,quandooriscodemorteporsuicídioséanalisado(RR=4,0).Foiobservadoaindaqueoshomensapresentaramriscodemorteporcausasmaldefinidascercade60%maiordoqueoriscodasmulheres(RR=1,6),noanode2006(Tabela4.4).

Alémdisso,paratodososgruposdeidadeanalisados,observa-seexcessoderiscodemortedevidoacausasexternas(total,homicídioseATT)entreoshomens,quando



comparadosàsmulheres(RR>1,Figura4.2).Aexpressãomaiordessadesigualdadeentrehomensemulheres,estánoriscodemorteporhomicídiosentrepessoasde15a39anosdeidade,quandooexcessoderisconosexomasculinoultrapassa10vezesodasmulhe-res.Porexemplo,oriscodemortedeumhomemde20-24anosdeidademorrerdevidoahomicídionoBrasil,em2006,foi15,9vezesmaiordoqueoriscodeumamulhernamesmafaixaetária.

Oriscodemortedevidoahomicídiosapresentaincrementoabruptoparaosgruposetáriosdeadultosjovens,especialmenteparahomens,apartirdaidadede15-19ede20-24anosdeidade(Figura4.2b).Noentanto,apartirdaí,esseriscocaigradativamenteatéasidadesmaiselevadas(70-75anosdeidadeoumais).

Demaneirasemelhante,oriscodemortedevidoaATTapresentaincrementotambémabruptonosgruposetáriosde15-19anosede20-24anosdeidade,especialmenteparahomens,esemantémapenascompequenasoscilaçõesatéaidadede74anos(Figura4.2c).Nogrupode75anosoumais,novoincrementoimportantepodesernotado,prin-cipalmenteentreoshomens.

Emgeral,merecedestaqueogrupoetáriode75anosemaisparaambosossexos,noqualoriscodemorteporcausasexternasmostrou-sebastanteelevado(Figura4.2a).ContribuemparaesseincrementonãoapenasoriscodemorteporATT(Figura4.2c),mastambémasdemaiscausasexternas(taiscomoasquedas–dadosnãoapresentados).



Figura 4.2 Taxas (brutas) de mortalidade por causas externas (4.2a: Total, 4.2b: Homicídios, 4.2c: ATT) e razão de riscos (RR) comparando homens e mulheres, segundo idade, Brasil, 2006

0 50 100 150 200 250 300

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75+

1,4

1,7

2,3

7,2

9,5

9,5

8,5

7,6

6,8

6,4

6,1

5,5

4,7

3,6

2,7

1,4RR

4.2a = causas externas

faix

a et

ária

(an

os)

fem masc

taxa (por 100 mil hab)

RR

4.2b = homicídios

0 20 40 60 80 100 120

0-4 5-9

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

75+

1,2 2,23,1

13,615,914,512,511,19,69,89,39,09,38,85,55,1

faix

a et

ária

(an

os)

fem masc taxa (por 100 mil hab)

4.2c = acidentes de transporte terrestre

00 10 20 30 40 50 60 70

0-4 5-9

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

75+

faix

a et

ária

(an

os)

fem masc


RR

1,3 1,5 1,93,86,06,26,76,45,85,85,85,54,43,42,82,8



Taxa de hospitalização no SUS por causas externas no BrasilForamanalisadosindicadoresepidemiológicosselecionadosdemorbidadehospitalar

porcausasexternasnoBrasil,segundoregiões(Tabela4.5),causadehospitalizaçãoesexo(Tabela4.6).

NoBrasil,ataxadeinternaçãovarioupouconoperíodoestudado,partindode33,4por10milhabitantesem1998a35,5por10milhabitantesem2006,apresentandovalormáximode36,4por10milhabitantesem2002(Tabela4.5).Semelhanteaoobservadonosanosanteriores,em2006,aRegiãoNortefoiaqueapresentouamaiortaxadeinternaçãoporcausasexternas(45,2por10milhabitantes),seguidapelasRegiõesSul(42,3por10milhabitantes)eCentro-Oeste(41,6por10milhabitantes).

Tabela 4.5 Taxa de internação (por 10 mil habitantes) por causas externas, Brasil e regiões, 1998-2006.

Região de residência

Ano

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Norte 44,6 47,9 45,9 44,5 42,2 42,1 44,2 43,9 45,2

Nordeste 28,3 33,0 32,6 32,4 31,0 31,7 31,3 31,4 32,0

Sudeste 32,8 34,7 33,5 32,3 33,1 33,3 33,0 33,0 32,6

Sul 36,9 40,4 41,0 40,7 43,4 41,0 43,9 42,7 42,3

Centro-oeste 33,0 36,2 39,3 43,0 56,4 46,6 41,8 43,0 41,6

Brasil 33,4 36,2 35,7 35,2 36,4 35,6 35,6 35,5 35,5

Comparandoosanosde1998ede2006,observa-sequeataxadeinternaçãoporlesõesdecorrentesdecausasexternasapresentougrandeestabilidade,comincrementosapenasdiscretosnasregiõesNordeste,SudesteeCentro-Oeste(Tabela4.5).

NoBrasil,ataxadeinternaçãoporcausasexternasécompostaprincipalmentepelasinternaçõesassociadasaquedas(Tabelas4.1,4.5e4.6).Asquedas,alémdeteramaiormagnitudeentreasinternações,tambémforamascausasdeinternaçãoquemaiscon-tribuíramparaoincrementodoindicadoranalisado,noperíodode1998a2006(8,6%).

Astaxasdeinternaçõesdevidasatentativasdehomicídiosapresentaramapenasva-riaçõesdiscretasnoperíodode1998a2006.Quantoàstaxasdeinternaçõeshospitalaresdevido a lesões auto provocadas e ATT, essas apresentaram, em geral, tendências dereduçãonoperíodode1998a2006.

Novamente,quandocomparadosàsmulheres,oshomensapresentarammaiorestaxasdeinternaçõesporcausasexternas,homicídios,ATT,suicídioequedas,tantonoanode1998,quantonoanode2006(Tabela4.6).EssasdiferençasentrehomensemulheresforammaioresquandocomparadasastaxasdeinternaçãoportentativadehomicídioeporATT,porémsemgrandesoscilaçõesnoperíododeanálise(anode2006comparadoaoanode1998).



Tabela 4.6 Taxas de internação (por 10 mil habitantes) por causas externas, variação do período e razão de riscos (RR) dos homens em relação às mulheres, Brasil, 1998 e 2006

Taxas de internação por 10 mil habitantes (a) 1998 2006 2006-1998 variação (%)

Por causas externas

Total 33,4 35,5 6,3

Homens 47,3 49,9 5,5

Mulheres 19,9 21,5 8,0

RR 2,4 2,3 ---

Por tentativa de homicídio

Total 2,0 2,1 5,0

Homens 3,3 3,3 0,0

Mulheres 0,7 0,8 14,3

RR 4,7 4,1 ---

Por acidentes de transporte terrestre

Total 5,3 4,7 -11,3

Homens 8,1 7,2 -11,1

Mulheres 2,6 2,2 -18,2

RR 3,1 3,3 ---

Por lesão autoprovocada

Total 0,5 0,4 -20,0

Homens 0,6 0,6 0,0

Mulheres 0,4 0,3 -25,0

RR 1,5 2,0 ---

Por quedas

Total 13,9 15,1 8,6

Homens 19,1 20,3 6,3

Mulheres 9,0 10,0 11,1

RR 2,1 2,0 ---

(a) taxa bruta de internação

Devidoàrelevância,foramanalisadasemmaiordetalheastaxasdeinternaçãoporquedas,segundogruposetários,noBrasil,noanode2006(Figura4.3).Observa-seque,comparadasaoshomens,asmulheresapresentaramconsistentementeasmenorestaxasdeinternaçãoporquedasacidentais.Essediferencialexistedesdeainfância(RR=1,4),sendo,noentantoampliadonosgruposetáriosdeadolescenteseadultosjovens(10a39anosdeidade),quandooshomenspassamaterumaprobabilidadepelomenos3vezesmaiordeteremsidointernadosdevidoaquedasacidentaisdoqueasmulheres.Apartirdogrupoetáriode65-69anos,essatendênciaseinverte,nosgruposde70a74anosdeidadeede75anosemais,asmulherespassamaapresentarmaiorestaxasdeinternaçãoporquedasacidentaisdoqueoshomens(RR=0,9e0,7respectivamente).



Figura 4.3 Taxa de internações no Sistema Único de Saúde (por 10 mil habitantes), por quedas acidentais, segundo idade e sexo [e razão de riscos (RR) dos homens em relação às mulheres], Brasil, 2006

fem masc


0 25 50 75

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75 e+

1,4

2,2

3,5

3,2

3,5

3,6

3,4

3,2

2,9

2,3

1,8

1,5

1,3

1,0

0,9

0,7RR

faix

a et

arár

ia(a

nos)

Contexto do Sistema Único de Saúde

Énosetorsaúdequeseverificammuitosdosimpactoscausadospelosacidentesepelasviolênciasemumapopulação,incluindoasdespesascomassistênciamédico-hospitalar,acargadasperdasprecocesdevidashumanas,sequelasfísicasepsicossociaiseasdemandasparaaatençãoereabilitaçãodasaúde.

Aolongodos20anosdeimplantaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS),oMinistériodaSaúdeveminvestindoesforçosnosentidodeaperfeiçoarosistemadevigilânciadosacidenteseviolênciasedegarantiraatençãointegralereabilitaçãoàspessoasquesofre-ramdessesagravos.OMStambémvemimplementandoaçõesdepromoçãodasaúde,buscandodiminuirasvulnerabilidadesàsviolênciaseaosacidentes,alémdefomentaraçõesdeconstruçãodeumaculturadepaznopaís.

OsistemadevigilânciadosacidenteseviolênciasnoBrasilrequerfluxosistemáticodedadosválidos,reprodutíveiseoportunos,produçãoedisseminaçãodeinformaçõesrele-vantes,avaliaçãodeintervençõesetomadadedecisãobaseadanasevidênciasproduzidas.



ComoinstrumentosdeapoioaessesistemadevigilânciadascausasexternasnoBrasil,têmsidoaprimoradosossistemasnacionaisdeinformaçãoemsaúdejáexistentes,taiscomooSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)eoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS).Alémdisso,têmsidocriadosmeca-nismosdevigilânciaquecomplementamoconhecimentodasdiferentesfacesdaviolênciaeacidentesdoBrasil,equepermitamconhecertambémaslesõesdemenorgravidadequenãoimplicaramemmortesouinternações,masquesãoresponsáveisporgrandesconsequênciassociaisedemandasdeatendimentosnosserviçosdeemergênciaeambu-latoriais.Parapreencheressalacuna,oMinistériodaSaúdeimplantou,em2006,aRededeServiçosSentinelasdeVigilânciadeViolênciaseAcidentes(RedeViva),estruturadaemdoiscomponentes,asaber:

a. vigilânciadasviolênciasdoméstica, sexual, e/ououtrasviolências interpessoaisouautoprovocadas.Essecomponentecumpreàsexigênciaslegaisdenotificaçãocompulsóriadaviolênciacontracriança,adolescente,mulhereidoso;

b. vigilânciadeviolênciaseacidentesememergênciashospitalares,quevisaàcarac-terizaçãodosatendimentosdeemergênciaporcausasexternas8.

Noqueserefereàatençãoàspessoasquesofremviolênciasouacidentes,oMinistériodaSaúdeincluiu,desde2001,nasuaagendadeprioridades,oenfrentamentodascausasexternas,medianteaformulação,pactuaçãoeimplantaçãodeumasériedepolíticas.Estasestãovoltadasprincipalmenteparaaprevençãodesseseventos,paraaatençãointegralereabilitaçãoeparaodesenvolvimentodeaçõesdepromoçãodasaúdequeatuemsobreosdeterminantesecondicionantesdasviolênciasedosacidentesnopaís,incluindonessecontexto,maisrecentemente,oestímuloàculturadepazemnossasociedade(Tabela4.7)9.



Tabela 4.7 Exemplos de políticas e iniciativas para o enfrentamento das violências e dos acidentes no contexto do Sistema Único de Saúde, Brasil, 2001 a 2008.

Ano de implantação

Iniciativa Objetivos

2001 Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências

Instituir os princípios e diretrizes para fomentar ações intersetoriais de prevenção das violências, de assistência às vítimas das causas externas e de promoção de hábitos e comportamentos seguros e saudáveis.

2002 Projeto de Redução da Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito

Apoiar ações de prevenção e redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito, através de ações de mobilização da sociedade para a mudança de comportamentos e hábitos e para o planejamento urbano. Um dos desdobramentos desse projeto é a qualificação dos sistemas de informação sobre lesões e mortes provocadas pelo trânsito e o georreferenciamento desses agravos (projeto Geotrans).

2003 Rede de Atenção Integral para Mulheres e Adolescentes em Situação de Violência Doméstica e Sexual

Organizar redes integradas e intersetoriais de atenção às mulheres e adolescentes em situação de violência doméstica e sexual.

2003/2006 Projeto de Redução da Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito e Projeto Geotrans

Apoiar ações de prevenção da Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito, priorizando o planejamento urbano; Georreferenciar os acidentes de trânsito em capitais brasileiras selecionadas.

2004 Criação da Rede Nacional de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde

Implantar Núcleos de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde, com o objetivo de articular e facilitar redes de atenção e proteção às pessoas em situação de violências ou que sofreram acidentes através de ações intersetoriais, interinsititucionais e interdisciplinares (uma das estratégias para a implementação da “Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências”).

2004 Política Nacional de Atenção às Urgências

Implantar a Política Nacional de Atenção às Urgências, incluindo o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu).

2004 Saúde Brasil Publicar, anualmente, uma análise da situação das causas externas no Brasil

2005/2007 Agenda Nacional de Vigilância, Prevenção e Controle dos Acidentes e Violências.

Definir prioridades e metas de vigilância e prevenção das violências e acidentes e de ações de intervenção e promoção da saúde a serem pactuadas e efetivadas pelos três níveis de gestão do SUS.

2006 Política Nacional de Promoção da Saúde

Contribuir com ações efetivas para o enfretamento das violências e dos acidentes objetivando a promoção da qualidade de vida e a redução da vulnerabilidade e dos riscos à saúde relativos aos seus determinantes e condicionantes.

2006 Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva)

Estruturar a Vigilância de Violências e Acidentes (causas externas); implantar a notificação/investigação da violência doméstica, sexual e/ou outras violências (interpessoais e autoprovocadas) e a vigilância de violências e acidentes em serviços sentinela de urgência e emergência hospitalar.

2006 Diretrizes Nacionais para a Prevenção do Suicídio

Prevenir suicídios e tentativas de suicídio mediante um trabalho articulado e integrado entre os profissionais de saúde e de outros setores. Orientar profissionais das equipes de saúde mental na prevenção e atenção às pessoas que tentaram suicídio e seus familiares; orientar profissionais da comunicação social e mídia; implementar a vigilância e atuar sobre fatores de risco.

2007 Educação a Distância (EAD): “Impactos da Violência na Saúde”

Capacitar gestores e técnicos de secretarias estaduais e municipais de saúde para o enfretamento das violências a partir de ações de vigilância, prevenção, atenção e promoção da saúde (parceria com o Claves da ENSP/Fiocruz).

Continua



Ano de implantação

Iniciativa Objetivos

2008/2009 Notificação/Investigação de Violências Doméstica, Sexual e/ou outras Violências no sistema Sinan net

Implantar a Ficha de Notificação e Investigação de Violências no Sinan net que tem como objetivo conhecer a magnitude e gravidade das violências, assim como também ser um dispositivo de garantia de direitos, de atenção e proteção social às pessoas em situação de violências (estratégia facilitadora da consolidação do Viva).

2008/2010 Pacto pela Vida Prevenir violências e acidentes através de pactuações feitas com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde tendo como prioridades a implantação da notificação e investigação de violência doméstica, sexual e/ou outras violências, das redes de atenção às pessoas em situação de violências e dos Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde.

2008/2011 Mais Saúde Uma das várias prioridades do “Mais Saúde” é prevenir as lesões e mortes provocadas pelo trânsito a partir de estratégias intersetoriais articuladas com os órgãos de trânsito e com a sociedade civil.

2009/2010 Plano Emergencial de Combate ao uso nocivo de Álcool e Drogas (Pead)

Ampliar o acesso às ações de prevenção e tratamento do uso nocivo de álcool e outras drogas na rede de atenção e saúde mental do SUS (até 2010). Sabe-se que o álcool e as drogas são fatores de risco para as violências, portanto, esse plano é mais uma das estratégias do MS para intervir sobre esse grave problema de saúde pública.

OSistemadeVigilânciaemSaúdeeasdemaispolíticasdoMinistériodaSaúderela-cionadasaoenfrentamentodamorbidadeemortalidadeporcausasexternasnoBrasilvêmsendoaprimoradoseinstitucionalizados,combaseemumconjuntodeatoslegaisenormativos,taiscomo:

• Leinº6.259,de30deoutubrode1975–DispõesobreaorganizaçãodasaçõesdeVigilânciaEpidemiológicanoâmbitodoSistemadeSaúde;

• Leinº8.069(EstatutodaCriançaedoAdolescente),de13dejulhode1990–Emseuartigo13,determinaquetodocasosuspeitoouconfirmadodeviolênciacontracriançaseadolescentesédenotificaçãoobrigatória(Notificaçãodeviolênciasemaustratoscontracriançaseadolescente);

• PortariaGM/MSnº737,de16demaiode2001–DispõesobreaPolíticaNacionaldeReduçãodaMorbimortalidadeporAcidenteseViolências;

• PortariaGM/MSnº1.968,de25deoutubrode2001–Dispõesobreanotificação,àsautoridadescompetentes,decasosdesuspeitaoudeconfirmaçãodemaustratoscontracriançaseadolescentesatendidosnasentidadesdoSUS;

• PortariaGM/MSnº344/2002,de19defevereirode2002–DispõesobreaPolíticaNacionaldeReduçãodaMorbimortalidadeporAcidentesdeTrânsito;

• Leinº10.741,de1ºdeoutubrode2003(EstatutodoIdoso)–Prevêqueoscasosdesuspeitaouconfirmaçãodemaustratoscontraidosossãodenotificaçãoobrigatória(Notificaçãodeviolênciascontraidosos);

• Leinº10.778,de24denovembrode2003–Estabeleceanotificaçãocompulsória,noterritórionacional,docasodeviolênciacontraamulherqueforatendidaemserviçosdesaúdepúblicosouprivada(Notificaçãodeviolênciascontramulheres);



• Portaria GM/MS nº 777, de 28 de abril de 2004 – Notificação compulsória deagravosàsaúdedotrabalhador,comoosacidentesdetrabalho,emrededeserviçossentinela,específicadoSUS;

• PortariaGM/MSnº936,de18demaiode2004–DispõesobreaestruturaçãodaRedeNacionaldePrevençãodaViolênciaePromoçãodaSaúde;

• DecretoPresidencialnº5.099, de03dejunhode2004–RegulamentaaLeino10.778,de24denovembrode2003,einstituiosserviçosdereferênciasentinela.Estede-creto,emseuartigo1ºinforma:“Ficam instituídos os serviços de referência sentinela, aos quais serão notificados compulsoriamente os casos de violência contra a mulher”;

• PortariaGM/MSnº2.406,de05denovembrode2004–Instituioserviçodeno-tificaçãocompulsóriadeviolênciacontraamulhereaprovainstrumentoefluxoparanotificação;

• PortariaGM/MSnº687de30/06/2006–instituiaPolíticaNacionaldePromoçãodaSaúde,queincluidentreseusobjetivosareduçãodamorbimortalidadeemde-corrênciadousoabusivodeálcooleoutrasdrogas,areduçãodamorbimortalidadeporacidentesdetrânsitoeaprevençãodaviolênciaeestímuloàculturadepaz;

• PortariaGM/MSnº1876,de14deagostode2006–InstituiDiretrizesNacionaisparaPrevençãodoSuicídio,aseremimplantadasemtodasasunidadesfederadas.

• Leinº11.340,de7deagostode2006(LeiMariadaPenha)–Criamecanismosparacoibiraviolênciadomésticaefamiliarcontraamulher,nostermosdo§8ºdoart.226daConstituiçãoFederal,daConvençãosobreaEliminaçãodeTodasasFormasdeDiscriminaçãocontraasMulheresedaConvençãoInteramericanaparaPrevenir,PunireErradicaraViolênciacontraaMulher;dispõesobreacriaçãodosJuizadosdeViolênciaDomésticaeFamiliarcontraaMulher;alteraoCódigodeProcessoPenal,oCódigoPenaleaLeideExecuçãoPenal;edáoutrasprovidências.

Exemplos de políticas intra e intersetoriais

Código de Trânsito Brasileiro (1998)ALeinº9.503/1997(LeiOrdinária)23/09/1997,instituiuoCódigodeTrânsitoBra-

sileiro(CTB),queentrouemvigoremjaneirode1998.AanálisedamortalidadeporcausareferenteaATTdemonstraumareduçãodataxademortalidadeporessacausaemperíodocoincidentecomaimplantaçãodoCTB(Figura4.1).Alémdisso,váriosestudostêmapontadoevidênciasqueassociamquedadamortalidadeporATTàimplantaçãodoCTBnoBrasil.UmestudosobreamortalidadeporATTentrehomensjovensdascapi-taisdasRegiõesNorteeCentro-OestedoBrasil,noperíodode1980a2005,identificoureduçãomédiade10,9óbitospor100milhomensapósaimplantaçãodessecódigoem1998,aindaquecontroladooefeitodatendênciaanualmédia10.OutrosestudostambémtêmapresentadoevidênciasquesustentamaplausibilidadedeimpactodoCTBnamor-bimortalidadeporATTnoBrasil11-14.ApósaimplantaçãodoCTBdeveserdestacadoacriaçãodoConselhoNacionaldeTrânsitoea“PolíticaNacionaldeTrânsito(PNT)”.Além



disso,em2007,foicriadoo“ComitêNacionaldeMobilizaçãopelaSaúde,SegurançaePaznoTrânsito”,queteveoMinistériodaSaúde(MS)comograndeprotagonistadesuacriaçãoepossuirepresentaçãogovernamentaledasociedadecivileestásobacoordenaçãodoDepartamentoNacionaldeTrânsito(Denatran)doMinistériodasCidades(MCid).

Política Nacional de Atenção às Urgências (2003)Em2003,oMinistériodaSaúdeinstituiuaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgências

comoprioridadenacional,incluindodiretrizesparaoAtendimentoàsUrgênciaseEmer-gências,RegulaçãoMédicadasUrgênciaseEmergências,AtendimentoPré-HospitalarFixoeMóvel,AtendimentoHospitalar,TransferênciaseTransporteInter-HospitalareNúcleosdeEducaçãoemUrgências.Umdosprincipaiscomponentesdessapolíticaéoseucomponentepré-hospitalarmóvel–“Samu”,instituídopelaPortariaGM/MSnº1864desetembrode200315.Atualmente,essecomponentecontacom145serviçoshabilitadospeloMinistériodaSaúde,cobrindoumapopulaçãode100.321.950habitantes,estandopresenteem1.183municípios15.Particularmente,asconsequênciasdascausasexternassãoeventostempo-dependentes.Dessaforma,oefeitoesperadodoSamuénareduçãodotempomédioderespostaentreachamadatelefônicaeoprimeiroatendimentoade-quadoequalificadoeachegadaatéaunidadehospitalardereferência,oquedeveterconsequênciaspositivasnaprevençãodemorbidades,mortalidadeesequelascausadasporurgências/emergênciasmédicas.

Estatuto do Desarmamento (2003)OEstatutodoDesarmamaneto foipublicadoem22dedezembrode2003 (Leinº

10.826).Esseestatutodispõesobreregistro,posseecomercializaçãodearmasdefogoe munição, sobre o Sistema Nacional de Armas (Sinarm), define crimes e dá outrasprovidências.Em2004,comoumadasestratégiasparaaprevençãodaslesõesemortesprovocadasporarmasdefogo,realizou-se,sobacoordenaçãodoMinistériodaJustiça,a“CampanhadoDesarmamento”.

OMinistériodaSaúde,em2007,analisouadecomposiçãoeatendênciadataxademortalidadeporhomicídiosentrehomensnoBrasil16.Observou-sequeaprincipalcausademortenessegrupodecausascorrespondeaoshomicídiosenvolvendoarmasdefogo(Figura4.4).Alémdisso,a taxademortalidadeporhomicídiosenvolvendoarmasdefogo,apósapresentarincrementoconstantenoperíodode1980a2002,demonstraquedaapartirde2004,coincidentecomaimplantaçãodoestatutododesarmamento(Figura4.4).Interessantetambéménotarqueparaastaxasdemortalidadeporhomicídiosenvol-vendooutrostiposdeinstrumentosdeagressão(excetoarmasdefogo)contrahomens,apresentoutendênciamarcadamentediferenciadacomreduçãomuitomaisprecocenoperíodo,principalmenteapartirdoiniciodadécadade1990(Figura4.4).Comportamentosemelhante,porémemmenorescala,foitambémdescritoparaasmulheres(dadosnãoapresentados).



Figura 4.4 Tendências das taxas de mortalidade padronizadas por homicídios entre homens, segundo tipo de arma, Brasil, 1980 a 2006.

ano2005200019951990

Tipo de arma

19851980

50

40

30

20

10

Todos Arma de fogo Outros tipos de arma

Campanha dodesarmamento

Taxa

pad

roni

zada

por

100

mil

habi

tant

es

Fonte: Ministério da Saúde. Saúde Brasil, 2007

Marinhoecolaboradores(2007),tambémanalisaramastaxasdemortalidadeedeinternaçõesnoBrasil.Em2004,pelaprimeiravezemmaisdeumadécada,nãoapenasataxademortalidade,mastambémastaxasdeinternaçõesdevidasaagressõesenvol-vendoarmasdefogoreduziramem8%e4,6%,respectivamente,emcomparaçãocomoanode200317.

EssassãoevidênciasqueapontamparaumpossívelimpactodoEstatutodoDesar-mamentonoBrasil,quemereceacompanhamentosfuturos.

“Lei Seca” (2008)ALeinº11.705,aprovadaem19dejunhode2008,alteraoCódigodeTrânsitoBra-

sileiro,proibindoconsumodebebidaalcoólicaporcondutoresdeveículoseestabeleceograuzerodealcoolemiapermitida,imputandoimportantespenalidadesparaocondutorquedirigirsobinfluênciadoálcool.Essaleifoiresultadodearticulaçõesdeváriossetores,incluindoosetorsaúde,edasociedadeciviljuntoaolegislativonosentidodegarantiraimplementaçãodeleisprotetorasdavidaapartirdeevidênciascientíficas.Comessalei,omotoristaalcoolizadoqueprovocaalgumtipodeacidentedetrânsitorespondeporlesãocorporalouhomicídiodoloso(comintençãodematar),queanteseraconsiderado



homicídioculposo(semintençãodematar).Aleitambémproíbeavendadebebidasalcoólicasnasrodoviasfederais,excetonasáreasurbanasdascidades,comobjetivodedificultaroacessoaessetipodebebidaereduziraocorrênciadeacidentesdetrânsito.

Entre20dejunhoe20denovembrode2008,ocorreram2.828prisõesporembriaguezaovolantee2.486autuaçõespeloetilômetro.Nototal,5.314condutoresforamautuadoscombasenaLeiSeca.Espera-sequeessamedidatenhaimpactodiretonareduçãodamorbidadeemortalidadeassociadaaosATTnoBrasil, assimcomopossíveisganhosindiretos,como,porexemplo,areduçãodaviolênciaurbana.Estudos futurosdevemproduzirevidênciasconclusivassobreesseimpacto.

Discussão

Ao longodos20anosdoSUS,grandesavanços foramnotadosnoquese refereàformulaçãoeimplantaçãodepolíticaspúblicascomprotagonismooucolaboraçãodosetorsaúde,paraoenfrentamentodosdeterminantes,doscondicionantesedasconse-quênciasdascausasexternasnoBrasil.OSistemadeVigilânciafoiaprimoradoenovosinstrumentosforamcriadosparadarcontadomonitoramentodetodaaamplitudedoproblema,noquetangeosetorsaúde.Foramabordadasdiferentesfacesdaviolência,sejainterpessoal,autoinfligidaoueventoacidental,esuasdiversasconsequênciasparaasaúde,comanotificaçãoeanálisedascaracterísticasdasvítimasnão-fataisefatais.Nessesentido,essecapítulodestacouaimportânciadeampliaroconhecimentosobreamagni-tudeeagravidadedasviolências–incluindoaslesõesquenãolevamàsinternaçõesouaoóbito–ederevelaraviolênciadomésticaesexual,pormeiodanotificaçãodoscasosdeviolênciadomésticaesexual,sejacontramulheresouhomens,independentedafaixaetária.Buscandoconhecermelhoressefenômeno,oMSimplantou,em2006,a“SistemadeVigilânciadeViolênciaseAcidentes(Viva)”emserviçosdereferênciaparaviolênciaseserviçosdeurgênciaeemergênciahospitalar.Alémdisso,políticasespecíficasdirecionadasamelhoraracoberturaequalidadedaatençãoaessaspessoasquesofreramviolênciasouacidentesforamtambémimplantadase/oufomentadas,noâmbitodosmunicípios,estadoseunião.Sãoexemplos,aspolíticasnacionaisdeReduçãodaMorbimortalidadeporAcidenteseViolências,deAtençãoàsUrgências,dePromoçãodaSaúde,alémdaimple-mentaçãodasRedesdeNúcleosdePrevençãodasViolênciasePromoçãodaSaúdeedeAtençãoIntegralàsMulhereseAdolescentesemsituaçãodeviolênciadomésticaesexual.

EssasiniciativasrepresentamrespostasinstitucionaisaumasituaçãoepidemiológicaalarmantedosagravosexternosnoBrasil.Em2006,foramnotificadas662.653interna-çõeshospitalaresnoSUSe128.388óbitosporcausasexternas.Esseseventosindicamumriscodemorteporcausasexternasnapopulaçãobrasileirade67,8mortespor100milhabitantesem2006(homicídios=26,0mortespor100milhabitanteseATT=19,4mortespor100milhabitantes).Deve-sedestacar,ainda,queasestatísticasdisponíveissobreascausasexternasnoBrasil,adespeitodosavançosrecentes,representamapenas



umapequenapartedeumproblemaaindamaior.Osacidenteseasviolênciasnãofataiseaquelesquenãodemandamhospitalização,taiscomoasviolênciasdomésticasesexuais,permanecemaindasubnotificados,respondempelapartemenosvisíveldoproblemaenumericamentemaissignificativa.

Dentre as causas externas, as quedas são identificadas como a principal causa dehospitalizaçãoemanosrecentesnoBrasil,comtendênciaascendente,atingindohomensemulheresemidadesmaisavançadasehomensadultosjovens.Comatransiçãodemo-gráficaporquepassaopaís,observa-seumaumentonaproporçãodepessoasidosasnapopulação.Comoconsequência,amédiadeidadedapopulaçãotambémaumentouaolongodosanosdeanálise,assimcomoarepresentatividadedos“idososmaisidosos”.Essefenômenodemográficopodeser,pelomenosparcialmente,responsávelpeloincrementodaproporçãodepessoasidosasvítimasdequedasequedemandainternações,denun-ciandoumimportanteproblemadesaúdepública.Alémdisso,deveserlembradoqueastaxasdeinternaçõesdevidasaquedaspodemestarsujeitasaerrosdenotificação,comoidentificadoporMonteiro(2008).Porexemplo,pornãohaverauditoriaacercadotipodeevento,quedasdemotosedebicicletas,podemsererroneamentenotificadascomo“quedasacidentais”enãocomoATT18.

Na literatura são descritos como fatores associados às quedas aqueles ligados aoambientedomésticoeurbano,eosefeitosmedicamentososoureferentesaocuidadodelongoprazodapessoaidosacomproblemascrônicosdesaúde19.Alémdisso,ofatodasmulheresidosasseremasmaisafetadaspelasquedasquelevaramainternaçõespodeserconsequênciadamaiorsuscetibilidadedasmulheresàosteoporose,umacondiçãoqueprovoca fragilidadeósseae,portanto, sequelasmaisgravesdasquedas.Esseseventospodemcomprometerparcialmenteoudefinitivamenteaautonomiadapessoaidosaesuaqualidadedevida,gerandoimpactoimportantenosgastosfinanceirosdoSUSedasfamíliasenvolvidas.

Comomencionado,aRededeServiçosSentinelasdeVigilânciadeViolênciaseAci-dentes(RedeViva)avançanosentidodemelhoraroconhecimentodessaquestãodesaúdepública,tambémidentificandoasquedasatendidasememergênciasquenãodemandaraminternações,mostrandoqueelassãoresponsáveisporcercade40%detodososacidentes,comdestaqueparaascriançasepessoasidosas.

Emrelaçãoaoshomicídios,detaca-seofatodesteseraprincipalcausadeóbitoporcausasexternasnoBrasil,comtendênciaascendentenaseriehistóricaanalisada.Alémdisso,essacausademorteatingeespecialmentehomensjovens,comgrandeimpactonaexpectativadevidadapopulaçãobrasileiraeenormeônussocial.Destaca-seacomparaçãodastendênciasdastaxasdemortalidadeporhomicídiosedastaxasdehospitalizaçõesnoSUSportentativasdehomicídios,noBrasil,emanosrecentes.Enquantoqueastaxasdehospitalizaçõesporessascausassãovirtualmenteestáveis(2,0internaçõespor10milhabitantesem1998e2,1por10milhabitantesem2006),emanosrecentes,astaxasdemortalidade por homicídios apresentaram tendência ascendente, tanto para homens,quantoparamulheres,nomesmoperíodo.Essefatolevantaahipótesedequeacapaci-



dadedeproduzirvítimasfataisimediatasnastentativasdehomicídiosnoBrasilemanosrecentesémaiordoquenopassado,poisnãoseobservouincrementoconcorrentenastaxasdehospitalizaçãocomoaumentodeocorrênciasdessanatureza.Issopodeestarassociadoaousodearmasdemaiorcalibreemaisletais.

OenfrentamentodacrescentemortalidadeporhomicídiosnoBrasiledosdetermi-nantesdaviolênciaemgeral,demandapolíticasintersetoriaisquetranscendemaosetorsaúde.OSUStemapoiadováriaspolíticas,legislaçõeseprogramasquevisamequacionaresseproblemacomplexo.ForamdestacadasnessecapítuloaPolíticaNacionaldeReduçãodaMorbimortalidadeporAcidenteseViolências,oCTB,oEstatutodoDesarmamento,ea“LeiSeca”.Noentanto,asiniciativasdasociedadeedosgovernosnosentidodeenfrentarasviolênciasnoBrasilnãoseextinguemnaquelasdescritasnopresenteartigo.MerecemdestaqueoEstatutodaCriançaedoAdolescente,aLeinº10.778/2003deNotificaçãodeViolênciascontramulheres,oEstatutodoidosoeoProgramaNacionaldeSegurançacomCidadania(Pronasci).Essassãoestratégiasimportantesquemarcaramesses20anosdeSUSapontandoparaaprioridade,dadapelasociedade,aessaquestão.

ExistemevidênciasqueapontamparapossíveisimpactospositivosdealgumasdessaspolíticasnamagnitudeegravidadedasviolênciasnoBrasil.EsseéocasodoEstatutodoDesarmamento(2003),cujaimplantaçãocoincidecomumareversãonatendênciaascendentedastaxasdehomicídiopormeiodearmasdefogonoBrasil.

Alémdisso,aalteraçãodoCTBem2008,comaintroduçãoda“LeiSeca”,apesardemaisdiretamenterelacionadaàprevençãodaocorrênciadeATTedamorteporessacausa, tambémparece ter interferidonamortalidadeporhomicídios. Issosedeveaoimpactonoshomicídiosrelacionadosàsdesavençasnotrânsito,sejapelomaiorrigornacriminalizaçãodoóbitoocorridodevidoaacidentesenvolvendomotoristasqueingerirambebidasalcoólicas,sejapelarepressãodessetipodecomportamentoereduçãodebrigasdetrânsitoquetenhamoálcoolcomoumfatoragravante.

Nessesentido,tambémoEstatutodoDesarmamentoconcorreparaesseefeito,reti-randodessecenáriodasdesavençasfúteisdetrânsito,oacessoàsarmasdefogo,eamaiorpotencialidadeparaaproduçãodehomicídiosnessecontexto.Destaca-setambémqueesseestatutotempotencialparacontribuirparaareduçãodossuicídiosporarmasdefogo,alémdeefeitosobreareduçãodasmortesdecorrentesdaviolênciadoméstica.Noentanto,apoucaproduçãocientíficaeonúmeroreduzidodeestudosvoltadosparaaavaliaçãosistemáticadaefetividadedepolíticaspúblicasnareduçãodoshomicídiosnoBrasil,apontamparaanecessidadedemaioratençãoefomentoparaprojetoscomessefoco.

OsATTsãoasegundamaisimportantecausadeinternaçãoedeóbitoporcausasexternasnoBrasilemanosrecentes,atingindoprincipalmentehomensapartirde15anosdeidade.Diferentedamortalidadeporhomicídio,observam-sepequenasvariaçõesdataxademortalidadeporATTnoperíodode1998a2006,tantoparaoshomens(comincrementode2,8%)comoparaasmulheres(comreduçãode10,4%).JáparaastaxasdeinternaçõesporATTnoSUS,observam-seconsistentementequedasdesseindicadorentrehomens(-11,1%)emulheres(-18,2%),nomesmoperíodo.Tambémnocasodoriscode



morbidadeemortalidadedecorrentedosATT,váriaspolíticasnacionaisabordaramessetema,tantoapartirdoprotagonismodosetorsaúde,comoapartirdaaçãoprioritáriadoDepartamentoNacionaldeTrânsito,MinistériodasCidades.Nessesentido,essecapítulodestacouacriaçãoeimplantaçãodonovoCTBem1998,apolíticaNacionaldeAtençãoasUrgências(2003)ea“LeiSeca”.

VáriosestudostêmmostradoareduçãodasmorteseoutrasconsequênciasdosATTdeformacoincidentecomaimplantaçãodoCTBnoBrasil.Noentanto,opossívelim-pactonamortalidadeporATTparecetergrandevariaçãoentreasregiõesdoBrasil,egradativareduçãodesseefeitoemanosmaisrecentes,oquemereceatenção.EstudosaindamerecemserrealizadosafimdeentendermelhoressesachadossobreoCTB,assimcomoinvestigaroimpactoqueaexpansãodosserviçosderesgatetemproporcionadoàspopulaçõesbrasileiras.RevisãosistemáticadaliteraturasobreavaliaçõesrealizadasnosEstadosUnidos,concluiqueexisteforteevidênciadequereduzirolimitedeconcentraçãosanguíneadeálcoolconsideradoilegaléefetivoparareduzirATT,ferimentosemortesassociadasaousodeálcoolpormotoristasdeveículos20.

Conclusões

AanálisedasituaçãodasinternaçõesedamortalidadeporcausasexternasnoBrasilapontaumcenáriodramático.AsquedaseosATTsãoasprincipaiscausasdeinternaçõesporcausasexternas.AstaxasdemortalidadedevidoaATTehomicídiossãoelevadas.Consequênciasrelevantesparaaexpectativadevidaeautonomiadoscidadãos,assimcomoparaofinanciamentodosetorsaúde,podemserantecipadas.Noentanto,umconjuntodeindicadoresapontaparacertamelhoriarecentenastendênciasdesseseventos,como,porexemplo:estabilização(comligeiratendênciadedecréscimo)doriscodemorteporATTedecréscimorecentedataxademortalidadeporhomicídios,emespecialdaquelesvinculadosàsarmasdefogo.Aolongodos20anosdoSUS,grandesavançospuderamsernotadosnoqueserefereàformulaçãoeimplantaçãodepolíticaspúblicascompro-tagonismo ou colaboração do setor saúde, para o enfrentamento dos determinantes,doscondicionantesedasconsequênciasdascausasexternasnoBrasil.Apesardealgunsindíciosde impacto jádescritos,outrosestudos sãonecessáriosparamonitoraressesimpactosnaprevençãodamorbimortalidadeporcausasexternasnoBrasil.

Referências1 OmranAR.Theepidemiologictransition.Atheoryoftheepidemiologyofpopulationchange.

MilbankMemFundQ.1971;29:509-38.2 FrenkJ,FrejkaT,BobadillaJL.LatransiciónepidemiológicaenAméricaLatina.BolOficina

SanitPanam.1991;111:485-96.



3 SchrammJMA,OliveiraAF,LeiteIC,ValenteJG,GadelhaAMJ,PortelaMC.TransiçãoepidemiológicaeoestudodecargadedoençanoBrasil.Ciêncsaúdecolet2004;9(4):897-908.

4 LunaEJA.AemergênciadasdoençasemergenteseasdoençasinfecciosasemergentesereemergentesnoBrasil.RevBrasEpidemiol.2002;5(3):229-43.

5 Brasil.MinistériodaSaúde.Impactodaviolêncianasaúdedosbrasileiros.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

6 Brasil.MinistériodaSaúde.PortariaGM/MSn.737.Instituiapolíticanacionaldereduçãodamorbimortalidadeporacidenteseviolências.DiárioOficialdaUnião2001,18maio2001

7 WorldHealthOrganization.Worldreportonviolenceandhealth.Geneva:WHO;20028 GawryszewskiVP,SilvaMMA,MaltaDC,MascarenhasMDM,CostaVC,MatosSG.A

propostadarededeserviçossentinelacomoestratégiadavigilânciadeviolênciaseacidentes.Ciência&SaúdeColetiva.2006;11(supl.1):1269-78.

9 MaltaDC,SilvaMMA,MascarenhasMDM,SouzaMFM,MoraisNetoOL,CostaVC.AvigilânciaeprevençãodeviolênciaseacidentesnoSistemaÚnicodeSaúde:umapolíticaemconstrução.DivulgaçãoemSaúdeparaDebate.2007;39:82-92.

10 DuarteEC,TauilPL,DuarteE,SousaMC,Monteiro,RA.MortalidadeporacidentesdetransporteterrestreehomicidiosemhomensjovensdascapitaisdasRegiõesNorteeCentro-OestedoBrasil,1980-2005.EpidemiolServSaúde.2008;17(1):7-20.

11 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.SaúdeBrasil,2004:umaanálisedasituaçãodesaúde.Brasília:MinistériodaSaúde;2004

12 PolideFigueiredoLF,RasslanS,BruscaginV,CruzR,RochaeSilvaM.IncreaseinfinesanddriverlicencewithdrawalhaveeffectivelyreducedimmediatedeathsfromtraumaonBrazilianroads:first-yearreportonthenewtrafficcode.Injury.2001;32(2):91-4.

13 LiberattiCLB,AndradeSM,SoaresDA.ThenewBraziliantrafficcodeandsomecharacteristicsofvictimsinsouthernBrazil.InjuryPrevention.2001;7:190-3.

14 AmatuzziMM,AzzeRJ,MontenegroNB.Retrospectivestudyoftrafficaccidentvictims:incidenceafterthenewNationalTrafficCodeimplantation.RevistadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadeSãoPaulo.1998;53(6):299-2302.

15 Vescia-AlvesC,MellodeCastroC,DutraK.OSamu192nocenáriodasurgências:desafiosdaPolíticaNacionaldeAtençãoàsUrgênciasnoSistemaÚnicodeSaúdenoBrasil.In:Brasil,MinistériodaSaúde.SaúdeBrasil2008:20anosdeSistemaÚnicodeSaúde(SUS)noBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2009.

16 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde.SaúdeBrasil,2007:perfildemortalidadedobrasileiro.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.

17 SouzaMFMetal.Reductionsinfirearm-relatedmortalityandhospitalizationsinBrazilafterguncontrol.FacultyofMedicine,UniversityofSãoPaulo,SP,Brazil.HealthAff(Millwood).2007;26(2):575-84.

18 MonteiroRA,Hospitalizaçõesporcausasexternas,naregiãodeRibeirãoPreto,SP,em2005:análiseepidemiológicadescritivaeavaliaçãodaqualidadedosregistrosemhospitaisselecionados.RibeirãoPreto:USP;2008.

19 StevensJA,HasbrouckLM,DurantTM,DellingerAM,BatabyalPK,CrosbyAE,etal.Surveillanceforinjuriesandviolenceamongolderadults.MMWRCDCSurveillSumm.1999;48(8):27-50.

20 FellJC,VoasRB.Theeffectivenessofreducingillegalbloodalcoholconcentration(BAC)limitsfordriving:evidenceforloweringthelimitto.JSafetyRes.2006;37(3):233-43.

5 Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006

Deborah Carvalho Malta, Lenildo de Moura, Fátima Marinho de Souza, Francisco Marcelo Rocha, Roberto Men Fernandes

Sumário

5 Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006 337Resumo 339Introdução 339Metodologia 341Resultados 342Discussão 356Referências 362



Resumo

Objetivo: AnalisaraevoluçãodasDoençasCrônicasNãoTransmissíveis(DCNT)eseusfatoresderiscoeproteçãonoBrasil.Metodologia: ForamextraídosdadossobredoençascardiovascularesediabetesdoSistemadeInformaçõesdeMortalidade(SIM),noperíodode1990a2006einformaçõessobrefatoresderiscoeproteçãodosistemadevigilânciadefatoresderiscoeproteçãoparaDCNTporinquéritotelefônico(Vigitel)doanode2006.Resultados:Asfrequênciasdefatoresderiscoeproteção(Hábito de fumar, Consumo de bebidas alcoólicas, Índice de Massa Corporal, Consumo Alimentar, Atividade Física, Morbidade Referida), apresentaram diferenças significativas entre ossexos.Em2006,ocorreramnoBrasil302.682óbitospordoençasdoaparelhocirculatório,oquecorrespondeua29,4%dototaldeóbitos,entretodasascausasespecíficas,adoençacerebrovascularfoiaprimeiracausadeóbitonapopulaçãocorrespondendoa9,4%damortalidadegeral.Oriscodemortepordoençadoaparelhocirculatórionapopulaçãoentre20a74anospassoude187,9/100milhabitantesem1990para149,4/100milem2006,paraoDiabetesesseriscoevoluiude16,3por100milhabitantesem1990para24,0por100milhabitantesem2006.Discussão: Aconsolidaçãodo sistemadevigilânciaemdoençascrônicasnãotransmissíveis(DCNT),emtodasasesferasdoSistemaÚnicodeSaúde,éimportanteparaomonitoramentodastendênciasdessasdoençasedeseusfatoresderiscoeproteçãonapopulação,identificandoseuscondicionantessociais,eco-nômicoseambientais,comoobjetivodesubsidiaroplanejamento,execuçãoeavaliaçãodaprevenção,controleegarantiadepolíticaspúblicaspromotorasdesaúde.

Palavras-chave: Doenças crônicas não transmissíveis, Sistema Único de Saúde,doençadoaparelhocirculatório,diabetes,vigilânciadefatoresderisco.

Introdução

As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) constituem sério problema desaúdepública,tantonospaísesricosquantonosdemédiaebaixarenda.EstimativasdaOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)apontamqueasDCNTjásãoresponsáveispor58,5%detodasasmortesocorridasnomundoepor45,9%dacargaglobaldedoença1.Noanode2005,cercade35milhõesdepessoasnomundomorreramdedoençascrônicas,oquecorrespondeaodobrodasmortesrelacionadasàsdoençasinfecciosas2.

AsDCNTsecaracterizampor terumaetiologiamúltipla,muitos fatoresderisco,longosperíodosdelatência,cursoprolongadoeorigemnãoinfecciosae,também,porassociarem-seadeficiênciaseincapacidadesfuncionais.Suaemergênciaémuitoinfluen-ciadapelascondiçõesdevida,nãosendoresultadounicamentedeescolhasindividuais;aolongodavidaexistemmuitasoportunidadesdeprevençãodevidoàlongaduraçãodestasdoenças.AsDCNTrequeremaindaumaabordagemsistemáticaparaotratamento,exigindonovasestratégiasdosserviçosdesaúde2.

Doenças crônicas não transmissíveis: mortalidade e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006


Porseremdeetiologiamúltipla,torna-sedifícildefinirclaramenteascausasdasDCNT.Noentanto,épossívelidentificardiversosfatores de risco que podemserclassificadosem não modificáveis (sexo, idade e herança genética) e comportamentais (tabagismo,alimentação,inatividadefísica,consumodeálcooleoutrasdrogas).Osfatores de risco comportamentais são potencializados pelos fatores condicionantes socioeconômicos,culturaiseambientais2,3.

AOMSdefinecomodoençascrônicasasdoençascerebrovasculares,cardiovasculares,diabetesmellitus,doençasrespiratóriasobstrutivas,asmaeneoplasias.Esteconjuntodedoençastememcomumdiversosfatoresderisco,resultandonapossibilidadedeseterumaabordagemcomumnasuaprevenção2.

AOMStambémincluinoroldascondiçõescrônicasoutrasdoençasquetambémcontribuemparaosofrimentodosindivíduos,famíliasesociedade;como:asdesordensmentaiseneurológicas,asdoençasbucais,ósseasearticulares,osteoporoses,desordensgenéticasepatologiasoculareseauditivas.Entretantoelasnãoserãoaquiabordadas,pelofatodemuitasdelasnãodividiremosmesmosfatoresderiscodasDCNTerequereremdiferentesestratégiasdeintervenção,alémdeesforçosdeumgrandeconjuntodeequi-pamentosdepolíticaspúblicasepessoasemgeral,comoéocasodasdoençasmentais2,4.

OBrasiltemexperimentado,nasúltimasdécadas,importantestransformaçõesnoseupadrãodemortalidadeemorbidade,emfunçãodosprocessosdetransiçãoepidemio-lógica,demográficaenutricional.EmrelaçãoaoprimeiroocorreuimportantereduçãodasdoençasinfecciosaseaumentodasDCNT,acidenteseviolências.SérieshistóricasdeestatísticasdemortalidadedisponíveisparaascapitaisdosestadosbrasileirosindicamqueaproporçãodemortesporDCNTaumentoumaisdetrêsvezesentreasdécadasde1930ede19905.

Atransiçãodemográficadecorredareduçãodamortalidadeprecoce,reduçãodastaxasdefecundidade,aumentodaexpectativadevidaaonascereincrementodapopu-laçãoidosa.Emfunçãodocrescimentodapopulaçãoidosahouveaumentodascausasdeadoecimentoemorteprevalentesnestegrupoetário5.

Soma-seaindaatransiçãonutricional,queseprocessoudeformamuitorápida,nasúltimastrêsdécadas,comodeclíniodadesnutriçãoemcriançaseadultose,aumentodaprevalênciadesobrepesoeobesidadenapopulação6.

Torna-seumgrandedesafiocompreenderaevoluçãodastendênciasdasDCNTe,so-bretudo,omonitoramentodosseusfatoresderiscoeproteçãovisandosubsidiarpolíticaspúblicasdeprevençãoecontrole.

OobjetivodestetextoédescreverocontextodasDCNTnoBrasiladistribuiçãodosprincipaisfatoresderiscoeproteçãodasDCNTem2007eastendênciasdemortalidadedecausasselecionadasdeDCNT,asaber:doençascardiovasculares,cerebrovasculares,ediabetesmellitus.Asneoplasiasserãoabordadasemcapítuloemseparadonestelivro.



Metodologia

Ousodas informaçõesgeradaspelos sistemasde informaçõesnacionais temsidoestimuladoerecomendadoparaoconhecimentodoperfilepidemiológicodasdoençascrônicasnopaís,elaboraçãodeindicadoresparagestão,monitoramentoevigilânciadasDCNTerealizaçãode inquéritosparamonitoramentodosprincipais fatoresderiscoparaDCNT.Nesteestudo,analisamosbasesdedadossobremortalidadeparaasprinci-paisDCNT(doençascardiovascularesediabetes)einformaçõesdoinquéritotelefônicoreferentesaosseusfatoresderisco(FR)edeproteção.

AsinformaçõessobreFReproteçãoforamextraídasdosistemadevigilânciadefatoresderiscoeproteçãoparaDCNTporinquéritotelefônico–Vigitel–,realizadonascapitaisdos26estadosbrasileirosenoDistritoFederal.Trata-sedeinquéritocom54.369entre-vistastelefônicasrealizadasem2006emamostrasprobabilísticasdapopulaçãoadultacomtelefonedecadacidade.Asestimativasforamponderadaslevando-seemcontaasdiferençasnacomposiçãosociodemográficadessasamostrascomrelaçãoàcomposiçãodapopulaçãoadultatotaldecadacidade,segundoadistribuiçãocensitáriade20007,8.

Foramanalisadasinformaçõessobrefatoresderiscoeproteção.AsvariáveiscoletadasestãolistadasnoTabela5.1.

Tabela 5.1 Fatores de risco e de proteção para doenças crônicas não transmissíveis coletadas no inquérito telefônico Vigitel, Brasil, 2006

Variáveis Categorias de interesse Definição

Fato

res

de r

isco

Hábito de fumar Fumantes Indivíduos que fumam, independentemente da frequência e intensidade do hábito de fumar

Ex-fumantes Indivíduo que já fumou em alguma época da vida

Consumo de bebidas alcoólicas

Consumo abusivo Indivíduos que, nos últimos 30 dias, chegaram a consumir, em um único dia, mais de quatro (mulheres) ou cinco (homens) doses de bebida alcoólica

Índice de Massa Corporal (IMC)

Excesso de peso Indivíduos com IMC igual ou superior a 25 kg/m2

Obesidade Indivíduos com IMC igual ou superior a 30 kg/m2

Consumo Alimentar

Hábito de consumir carnes com excesso de gordura

Indivíduos que costumam consumir carne vermelha gordurosa ou carne de frango com pele sem remoção da gordura visível do alimento

Atividade Física Sedentarismo Indivíduos que não praticaram qualquer atividade física de lazer nos últimos três meses, que não realizam esforços físicos intensos no trabalho, que não se deslocam para o trabalho caminhando ou de bicicleta e que não são responsáveis pela “limpeza pesada” de suas casas

Morbidade Referida

Diabetes Indivíduos que referem diagnóstico médico prévio de diabetes

Hipertensão arterial Indivíduos que referem diagnóstico médico prévio de hipertensão arterial

Fato

res

de p

rote

ção Atividade Física Atividade física no lazer

ou tempo livreIndivíduos que praticam atividades físicas no lazer de intensidade leve ou moderada por pelo menos 30 minutos diários em cinco ou mais dias por semana ou atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 minutos diários em três ou mais dias da semana

Consumo Alimentar

Consumo regular de frutas e hortaliças

Indivíduos que consomem frutas e hortaliças em cinco ou mais dias da semana

Consumo adequado de frutas e hortaliças

Indivíduos que consomem frutas e hortaliças em cinco ou mais dias da semana e 5 vezes ao dia



Paraoprocessamentodedadoseasanálisesestatísticasutilizou-seoaplicativo“STA-TA”,versão099empregando-secomandosquecomputamproporçõescomintervalosdeconfiançaquelevamemcontaoempregodefatoresdeponderação7,8.

OsdadosdemortalidadeforamobtidosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)doMinistériodaSaúde.Estesistemadeinformaçõesfoiinformatizadoem1979,temcoberturanacional,cobrindocercade90%dapopulaçãobrasileiraeaqualidadedainformaçãotemmelhoradoaolongodotempo10.Aanálisedamortalidadeéapresentadaemproporções,taxasbrutasepadronizadaseanálisedetendência.ForamdescritastodasascausasdemortenoBrasilconsiderando-seosgrandescapítulosdecausadeóbitonaCID-10noanode2006.

Paraanálisedastendênciasdemortalidade,foramselecionadasdoençascardiovas-cularesdemaiormagnitude:doençacerebrovascular(CID-9430-438,CID-10I60-I69)edoençaisquêmicadocoração(CID-9410-414,CID-10I21-I25),bemcomodiabetesmellitus(CID-9:250;CID-10:E10aE14),noperíodoanalisadode1990a2006.

ForamutilizadasparacálculodastaxasasinformaçõesdepopulaçãodoIBGE(censos2000,contagempopulacionalde1996)eprojeçõesdisponibilizadaspeloDatasus11.

ParaavaliaratendênciadamortalidadeemcadaregiãodoBrasil,foramrealizadasanálisesdescritivaseanálisesinferenciais.Foramadotadosmodelosderegressãobinomialnegativa12,13,ondeavariávelrespostafoionúmerodeóbitos,controlandoparaonúmerodehabitantesnapopulação.Nessaanáliseforamconsideradososóbitosocorridosentre1990e2006,poisnesseperíodoobserva-seumatendêncialineardataxaaolongodotempo.Éimportantelembrarqueessemodelopermiteaobtençãodataxademortalidadeem1990e2006eaestimaçãodavariaçãopercentualanualdataxademortalidade.

Alémdas taxasdemortalidadeporcausageraisajustadaspor idadeparaoBrasil,tambémforamcalculadastaxasestratificadasporfaixaetária(20a39;40a59;60a74anos),sexo,emacrorregião.

Foicalculadoovalorajustadoparaataxademortalidadeem1990eem2006,ava-riaçãopercentualanualdessataxaeoníveldesignificância(p-valor).Foiadotadoumdesignificânciaabaixode0,05(5%)pararejeitarahipótesedequeavariaçãopercentualanualsejaigualazero,sendoelaverdadeira.

Resultados

OVigitelrealizou,em2006,54.369entrevistas,sendo21.294comhomense33.075commulheres.ATabela5.2mostraafrequênciadefatoresderiscoeproteçãoparaDCNTnoconjuntodapopulaçãoestudadadecapitais,querepresenta23,8%dapopulaçãobrasi-leira.Todososindicadores,àexceçãodaobesidade,apresentamdiferençassignificativasentreossexos.



Tabela 5.2 Frequência (%) de indicadores de doenças crônicas não transmissíveis em adultos (≥ 18 anos) nas capitais de estado e Distrito Federal, segundo sexo*. Vigitel, Brasil, 2006.

IndicadoresTotal Homens Mulheres

% (95%IC) % 95%IC % 95%IC

Hábito de fumar

Fumante 16,2 (15,9-16,5) 20,3 (19,8-20,8) 12,8 (12,4-13,2)

Ex-fumante 22,1 (21,8-22,5) 26,3 (25,7-26,8) 18,6 (18,2-19,1)

Excesso de peso

Excesso de peso (IMC1 ≥ 25 Kg/m2) 43,0 (42,6-43,4) 47,3 (46,7-48,0) 38,8 (38,2-39,4)

Obesidade (IMC1 ≥ 30 Kg/m2) 11,4 (11,1-11,7) 11,3 (10,9-11,7) 11,5 (11,1-11,9)

Alimentação

Consumo regular de Frutas e hortaliças ≥5 dias na semana 23,9 (23,5-24,2) 17,8 (17,3-18,3) 29,1 (28,6-29,6)

Consumo adequado de frutas e hortaliças ≥ 5 por dia ≥ 5 dias na semana

7,3 (7,1-7,6) 5,0 (4,7-5,2) 9,4 (9,0-9,7)

Consumo de carne ou frango com a gordura aparente 39,2 (38,8-39,7) 51,2 (50,6-51,9) 29,0 (28,5-29,5)

Atividade física

Atividade física no lazer considerada suficiente2 14,9 (14,6-15,2) 18,3 (17,8-18,8) 11,9 (11,6-12,3)

Sedentarismo3 29,2 (28,8-29,6) 39,8 (39,2-40,4) 20,1 (19,6-20,6)

Consumo de bebidas alcoólicas

Abusivo (> 5 doses (homem) e > 4 dose (mulher) em ≥ 1 dia nos últimos 30 dias )

16,1 (15,7-16,4) 25,3 (24,8-25,9) 8,1 (7,8-8,4)

Referência a diagnóstico médico

Hipertensão arterial 21,6 (21,3-22,0) 18,4 (17,9-18,8) 24,4 (23,9-24,9)

Diabetes 5,3 (5,1-5,5) 4,4 (4,2-4,7) 6,0 (5,7-6,2)

* Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta de cada cidade no Censo Demográfico de 2000 e para levar em conta o peso populacional de cada cidade.Vigitel: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico.IC95%: Intervalo de Confiança de 95%.

Dentreos fatoresderiscosãomais frequentesnoshomens:hábitode fumaratual(20,3%)epassado(26,3%),excessodepeso(47,3%),consumodecarneoufrangocomgorduraaparente(51,2%),sedentarismo(39,8%),consumoabusivodebebidaalcoólica(25,3%).Nasmulheresestasfrequênciasforam:hábitodefumaratual(12,8%)epassado–ex-fumantes(18,6%),excessodepeso(38,8%),consumodecarneoufrangocomgorduraaparente(29,0%),sedentarismo(20,1%)econsumoabusivodebebidaalcoólica(8,1%).

Asmulheresreferemcommaisfrequênciaodiagnósticomédicopréviodehipertensãoarterial(24,4%)ediabetes(6,0%),estas frequênciasentrehomensforam:hipertensãoarterial(18,4%)ediabetes(4,4%)(Tabela5.2).



Quantoaosfatoresdeproteçãohomenssãomaisativosnolazer(18,3%),enquantoasmulheresativasnolazerforam(11,9%).Asmulherestêmmaiorfrequênciadeconsumoregulardefrutasehortaliças(29,1%)econsumoadequadodefrutas,legumeseverduras(9,4%)enquantooshomenstêm17,8%e5,0%,respectivamente.

Nãohouvediferençaentresexosemrelaçãoàobesidade:11,3%entrehomense11,5%entremulheres.

MortalidadeAsdoençasdoaparelhocirculatórioforama principalcausademortenoBrasilpara

ambosossexos.Em2006,foramresponsáveispor29,4%(302.682)dosóbitosnopaís,enquanto as neoplasias foram 15,1% (155.734) e as causas externas 12,4% (128.255)(Tabela5.3).

Tabela 5.3 Grupos de causas de óbito na população Brasileira em 2006

Capítulo CID-10 Masc % Fem % Ign Total %

IX. Doenças do Aparelho Circulatório 158435 26,7 144220 33,0 27 302682 29,4

II. Neoplasias (Tumores) 83719 14,1 71998 16,5 17 155734 15,1

XX. Causas Externas de Morbidade e Mortalidade 107146 18,1 20996 4,8 113 128255 12,4

X. Doenças do Aparelho Respiratório 55490 9,4 47331 10,8 13 102834 10,0

XVIII. Sint, Sinais e Achad Anorm Ex Clin e Laborat 48596 8,2 36802 8,4 71 85469 8,3

IV. Doenças Endócrinas, Nutricional e Metabólica 26315 4,4 32543 7,4 9 58867 5,7

XI. Doenças do Aparelho Digestivo 33250 5,6 18654 4,3 6 51910 5,0

I. Algumas Doenças Infecciosas e Parasitarias 27428 4,6 19051 4,4 8 46487 4,5

XVI. Algumas Afec originadas no Período Perinatal 16059 2,7 12167 2,8 102 28328 2,7

VI. Doenças do Sistema Nervoso 9653 1,6 9503 2,2 1 19157 1,9

XIV. Doenças do Aparelho Geniturinário 9136 1,5 8282 1,9 1 17419 1,7

XVII.Malf Cong, Deformid e Anomal Cromossômicas 5387 0,9 4906 1,1 105 10398 1,0

V. Transtornos Mentais e Comportamentais 7728 1,3 2518 0,6 3 10249 1,0

III. Doenças Sangue, Org Hemat e Transt Imunitar 2758 0,5 2734 0,6 0 5492 0,5

XIII.Doenças Sist Osteomuscular e Tec Conjuntivo 1200 0,2 2394 0,5 1 3595 0,3

XII. Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo 1066 0,2 1397 0,3 1 2464 0,2

XV. Gravidez, Parto, Puerperio 0 0,0 1637 0,4 0 1637 0,2

VIII.Doenças do Ouvido e da Apófise Mastóide 79 0,0 65 0,0 0 144 0,0

VII. Doencas do Olho e Anexos 13 0,0 15 0,0 0 28 0,0

Total 593458 100 437213 100 452 1031149 100

Fonte: SIM/DASIS/SVS/Ministério da Saúde

Em2006,entretodasascausasespecíficasdeóbitopordoençasdoaparelhocirculató-rio,osóbitospordoençascerebrovascularesforamaprimeiracausa(9,4%),seguidospelasdoençasisquêmicasdocoração(8,8%).Dentreasdoençasisquêmicas,oinfartoagudo



domiocárdiocorrespondeuà6,7%daproporçãodeóbitos.Adoençahipertensivafoiumacausaimportantedeóbitoecorrespondeua3,6%damortalidadegeral.Adoençaaisquêmicadocoração,acerebrovasculareahipertensivarespondempor74%dosóbitospordoençacardiovascular(Tabela5.4).

Tabela 5.4 Causas de óbito por doenças do aparelho circulatório segundo o sexo em 2006

Causa – CID-BR-10 Masc % Fem %

Total* %

% Total óbitosAp. Circ.

Aparelho Circulatório

066 Febre reum.ag, doen reum crôn. coração 849 1 1343 1 2192 1 0,2

067 Doenças hipertensivas 17155 11 19529 14 36687 12 3,6

068 Doenças isquêmicas do coração 52553 33 38044 26 90604 30 8,8

068.1 Infarto agudo do miocárdio 41110 26 28340 20 69457 23 6,7

069 Outras doenças cardíacas 32133 20 31164 22 63303 21 6,1

070 Doenças cerebrovasculares 48535 31 47984 33 96530 32 9,4

071 Aterosclerose 716 0 961 1 1677 1 0,2

072 Rest doenças do aparelho circulatório 6494 4 5195 4 11689 4 1,1

066-072 DOENÇAS DO AP CIRCULATÓRIO 158435 100 144220 100 302682 100 29,4

*27 óbitos tiveram sexo ignoradoDados preliminares em 2006Fonte: SIM/SVS – Ministério da Saúde

Doenças cardiovasculares: tendência do risco de morte no Brasil e regiões, população 20 a 74 anos, 1990 a 2006NoBrasil,oriscodemortepordoençadoaparelhocirculatórionapopulaçãoentre

20a74anospassoude187,9/100milhabitantesem1990para149,4/100milem2006(taxasajustadas),mostrandoquedade1,4%aoanonoperíodoanalisado(Figura5.1).

AsregiõesSudesteeSulapresentaramquedadesde1990,enquantoaregiãoNordesteapresentouaumentoeasregiõesCentroOesteeNortenãomostraramalteraçãosignifi-cativanoperíodo.OsvaloresmenoresdastaxasdemortenasregiõesNorteeNordestese devem, em parte, por serem menores os riscos nestas regiões, e também pela altaproporçãodecausasmaldefinidasdemorte.



Figura 5.1 Taxas ajustadas de mortalidade por doença do aparelho circulatório para população adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.

Ano

20102005200019951990

Taxa

po

r 10

0000

250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

Brasil Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul

Fonte: Dasis/SVS/Ministério da Saúde

Tendência da mortalidade por doença cardiovascular segundo Brasil, região e faixa etária e sexo, 1990 e 2006Aanáliseda tendênciadamortalidadeconsiderando-sea faixaetária, sexo,paíse

regiõesmostrouquedanoBrasil,nasregiõesSudesteeSul,namaioriadasfaixasetáriasesexos(Tabela5.5).

Entremulheres,nafaixaetáriade20a39anos,aquedanoriscodemortepordoençacardiovascularocorreunopaíseregiões,sendomaisimportantenoSudeste,comreduçãode4,8%aoano.Nafaixade40a59anosocorreureduçãonopaís,Sul,SudesteeCentro-



Oeste,sendoaquedamaisimportanteocorreunaregiãoSul(3,0%aoano).NoNordesteocorreuaumentode1,2%aoanonoperíodo.Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaís,Sul,SudesteeCentroOeste,sendomaisimportanteareduçãonoSudestedopaís(2,8%).NoNordestefoiobservadoaumento(1,8%aoano),podendorefletirmelhorianaqualidadedainformaçãodoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)(Tabela5.5).

Entrehomens,nafaixaetáriade20a39anos,foiobservadocomportamentoseme-lhanteàsmulheres.Ocorreuquedanoriscodemortepordoençacardiovascularnopaíseemtodasasmacrorregiões,excetoaNordeste,ondeastaxassemantiveramestáveis.AreduçãomaisimportanteocorreunoSudeste(4,8%aoano).Nafaixade40a59anos,ocorreureduçãonopaísenasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendoaquedamaisimportantenaregiãoSul(2,9%aoano).NoNordestehouveaumentode1,2%aoano.NaregiãoNorte,astaxasforamestáveisnoperíodo.Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSuleSudeste,sendoestaúltimaamaisimportante(2,4%).AstaxassemantiveramestáveisnasregiõesCentroOesteeNorte.AindaocorreuaumentodoriscodoNordeste(1,7%),(Tabela5.5).



Tabela 5.5 Taxas ajustadas de mortalidade por doença do aparelho circulatório, segundo sexo e faixas etárias selecionadas, para Brasil e regiões, de 1990 a 2006, variação % anual e nível de significância (p-valor)

Sexo/Faixa etária

Brasil eRegiões

Taxas ajustadas

var % anual P1990 2006

Feminino20-39

BR 22,0 12,2 -3,6 <0,001

N 12,6 9,7 -1,6 <0,001

NE 14,3 13,3 -0,5 0,044

SE 28,2 12,9 -4,8 <0,001

S 21,6 9,9 -4,7 <0,001

CO 21,9 12,4 -3,5 <0,001

Feminino40-59

BR 168,4 123,7 -1,9 <0,001

N 94,3 90,5 -0,3 0,366

NE 102,1 123,6 1,2 <0,001

SE 207,3 129,8 -2,9 <0,001

S 178,4 109,3 -3,0 0,008

CO 171,9 136,9 -1,4 <0,001

Feminino60-74

BR 812,3 619,6 -1,7 <0,001

N 481,5 482,1 0,0 0,976

NE 416,9 552,8 1,8 <0,001

SE 1009,2 643,1 -2,8 <0,001

S 957,1 636,6 -2,5 0,002

CO 809,9 744,9 -0,5 0,028

Masculino20-39

BR 31,5 18,5 -3,3 <0,001

N 16,5 16,2 -0,1 0,008

NE 18,3 19,5 0,4 0,083

SE 42,9 19,7 -4,8 <0,001

S 27,2 13,6 -4,3 <0,001

CO 29,3 22,1 -1,7 <0,001

Masculino40-59

BR 280,8 204,9 -2,0 <0,001

N 130,3 132,1 0,1 0,732

NE 152,0 183,3 1,2 0,018

SE 366,9 231,2 -2,8 <0,001

S 314,8 196,3 -2,9 <0,001

CO 244,3 226,5 -0,5 0,030

Masculino60-74

BR 1225,7 975,7 -1,4 <0,001

N 667,1 676,8 0,1 0,686

NE 615,3 801,0 1,7 0,016

SE 1586,0 1070,2 -2,4 <0,001

S 1469,5 1057,1 -2,0 0,002

CO 1104,0 1093,1 -0,1 0,766



Doença cerebrovascular: tendência do risco de morte Brasil e regiões, população 20 a 74 anos, 1990 a 2006Ataxaajustadademortalidadepordoençacerebrovascularnapopulaçãoentre20a

74anoserade64,5por100milhabitantesem1990epassoupara44,6por100milem2006.AtendênciadoriscodemortepordoençacerebrovascularapresentoudeclínionoperíodoparaBrasil,Sudeste,SuleCentroOeste.NasregiõesNorteeNordeste,astaxassemantiveramestáveisnoperíodoentre1990e2006.

Figura 5.2 Taxas ajustadas de mortalidade por doença cerebrovascular para população adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006

Ano

20102005200019951990

Taxa

po

r 10

0000

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00


Fonte: Dasis/SVS//Ministério da Saúde



Tendência da mortalidade por doença cerebrovascular para Brasil e regiões, segundo faixas etárias selecionadas e sexo, 1990 e 2006AstaxasdemortalidadecaemparatodasasfaixasetáriaseambosossexosnoBrasil

enasregiõesSudeste,SuleCentro-Oeste(Tabela5.6).Entremulheresnafaixaetáriade20a39anos,aquedanoriscodemortepordoença

cerebrovascularocorreunopaíseregiões,sendomaisimportantenoSul,comreduçãode6,2%aoano.Nafaixade40a59anosocorreureduçãonopaís,bemcomonasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendoaquedamaisimportantenaregiãoSul(4,0%aoano).Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendomaisimportanteareduçãonoSul(3,6%).AindaocorreuaumentodoriscodoNordeste(Tabela5.6).

Entrehomensnafaixaetáriade20a39anos,foiobservadocomportamentosemelhanteàsmulheres.Ocorreuquedanoriscodemortepordoençacerebrovascularnopaíseemtodasasregiões,excetoaNorte.AreduçãomaisimportanteocorreunoSudeste(6,3%aoano).Nafaixaetáriade40a59anos,ocorreureduçãonopaísenasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendoaquedamaisimportantenaregiãoSul(4,5%aoano).Nafaixaetáriade60a74anos,ocorreureduçãonopaís,bemcomonasregiõesSul,SudesteeCentroOeste,sendomaisimportanteareduçãonoSudeste(3,1%).Astaxassemantiverames-táveisnaregiãoNorteeaumentaramnoNordeste(0,8%).(Tabela5.6).



Tabela 5.6 Taxas ajustadas de mortalidade por doença cerebrovascular no Brasil e regiões, segundo sexo e faixas etárias selecionadas, 1990 e 2006, variação percentual anual e nível de significância (p-valor)

Sexo/Faixa etária

Brasil eRegiões

Taxas ajustadas


Feminino20-39

BR 9,1 4,2 -4,6 <0,001

N 4,9 3,7 -1,8 <0,001

NE 5,2 4,3 -1,3 <0,001

SE 11,8 4,6 -5,8 <0,001

S 9,6 3,5 -6,2 <0,001

CO 8,6 4,3 -4,2 <0,001

Feminino40-59

BR 66,8 43,5 -2,6 <0,001

N 43,0 41,9 -0,2 0,637

NE 43,4 45,2 0,3 0,314

SE 79,3 44,0 -3,6 <0,001

S 76,7 39,7 -4,0 <0,001

CO 69,1 46,9 -2,4 <0,001

Feminino60-74

BR 279,3 192,1 -2,3 <0,001

N 187,5 202,0 0,5 0,141

NE 169,7 192,7 0,8 <0,001

SE 323,5 185,9 -3,4 <0,001

S 368,2 206,0 -3,6 <0,001

CO 284,5 214,1 -1,8 <0,001

Masculino20-39

BR 9,7 4,4 -4,8 <0,001

N 4,3 4,5 0,2 0,737

NE 6,0 4,6 -1,6 <0,001

SE 13,3 4,6 -6,3 <0,001

S 9,1 3,6 -5,6 <0,001

CO 7,9 5,0 -2,9 <0,001

Masculino40-59

BR 93,9 54,5 -3,3 <0,001

N 46,0 45,8 0,0 0,923

NE 51,1 50,7 0,0 0,827

SE 121,4 59,6 -4,3 <0,001

S 106,7 50,9 -4,5 <0,001

CO 77,4 54,5 -2,2 <0,001

Masculino60-74

BR 415,7 295,5 -2,1 <0,001

N 241,2 249,6 0,2 0,474

NE 227,4 258,6 0,8 0,001

SE 508,7 307,4 -3,1 <0,001

S 555,4 339,5 -3,0 <0,001

CO 381,9 304,5 -1,4 <0,001

Fonte: Dasis/SVS//Ministério da Saúde



Doençaisquêmicadocoração:tendênciadoriscodemorteBrasileregiões,população20a74anos,1990a2006

Atendênciadoriscodemortepeladoençaisquêmicadocoraçãotemapresentadodeclíniodesde1990noBrasileregiõesSuleSudeste.NoBrasil,ataxaajustadadapo-pulaçãoadultaentre20a74anos,manteve-seestabilizada,passandode56óbitospor100milhab.por100milhabitantesem1990para50,8por100milem2006(Figura5.3).

AtendênciadereduçãoocorreunasregiõesSuleSudeste,ocorrendoaumentonasregiõesCentroOeste,NordesteeNortedopaís(Figura5.3).

Figura 5.3 Taxas ajustadas de mortalidade por doença isquêmica do coração para população adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.

Ano

20102005200019951990

Taxa

por

100

000

80,00

70,00

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00


Fonte: Dasis/SVS/Ministério da Saúde



Tendência da mortalidade por doença isquêmica do coração segundo regiões e faixa etária – 1990 e 2006Astaxasdemortalidadepordoençaisquêmicacaemparatodasas faixasetáriase

ambosossexosnoBrasilenasregiõesSudesteeSulentre1990e2006(Tabela5.7).Entremulheresnafaixaetáriade20a39anosaquedanoriscodemortepordoença

isquêmicaocorreunopaíseregiõesSuleSudeste,sendomaisimportantenoSudeste(4,1%aoano).NaregiãoNordesteocorreuaumentode1,4%aoanoenasregiõesCentro-OesteeNordestenãohouvemudançanoriscoentre1990e2006.Nafaixade40a59anosocor-reureduçãonopaís,bemcomonasregiõesSuleSudeste.Nessasregiões,foiregistradaquedade1,9%aoano.NasregiõesNordeste,Centro-OesteeNorte,ocorreramaumentos.Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSuleSudeste,sendomaisimportanteareduçãonoSudeste(2,1%).OcorreuaumentodorisconasregiõesNordesteeCentro-Oeste(Tabela5.7).

Emhomensnafaixaetáriade20a39anos,observou-sequedanoriscodemortepordoençaisquêmicaocorreunopaíseregiõesSul,Sudeste,CentroOesteeNorte,sendomaisimportantenoSudeste(4,3%aoano).NaregiãoNordesteocorreuaumentode1,7%aoano.Nafaixade40a59anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSuleSudeste,sendoaquedade2%aoanonestasregiões.NasregiõesNordeste,CentroOesteeNorteocorreuaumentodorisconoperíodo.Nafaixade60a74anosocorreureduçãonopaísenasregiõesSuleSudeste,sendomaisimportanteareduçãonoSudeste(1,9%).OcorreuaumentodorisconoNorte,NordesteeCentroOeste,(Tabela5.7).



Tabela 5.7 Taxas ajustadas de mortalidade por doença isquêmica do coração para Brasil, regiões, sexo e faixas etárias selecionadas, 1990 e 2006, variação percentual anual e nível de significância (p-valor)

Sexo/Faixa etária

Brasil eRegiões

Taxas ajustadas

var % anual p1990 2006

Feminino20-39

BR 2,9 2,0 -2,4 <0,001

N 1,5 1,6 0,3 0,752

NE 1,8 2,3 1,4 0,001

SE 3,8 1,9 -4,1 <0,001

S 2,8 1,8 -2,9 <0,001

CO 2,1 2,2 0,2 0,777

Feminino40-59

BR 40,2 36,1 -0,7 0,0

N 18,4 21,3 0,9 0,038

NE 20,2 35,2 3,5 <0,001

SE 51,2 37,8 -1,9 <0,001

S 47,7 35,3 -1,9 <0,001

CO 30,4 36,3 1,1 <0,001

Feminino60-74

BR 228,2 194,9 -1,0 <0,001

N 107,1 114,1 0,4 0,267

NE 91,5 160,5 3,6 <0,001

SE 277,8 198,5 -2,1 <0,001

S 310,4 225,3 -2,0 <0,001

CO 167,0 211,6 1,5 <0,001

Masculino20-39

BR 8,0 5,2 -2,7 <0,001

N 4,4 4,0 -0,5 0,003

NE 3,9 5,1 1,7 <0,001

SE 10,8 5,4 -4,3 0,0

S 7,6 4,6 -3,1 <0,001

CO 6,1 5,1 -1,1 0,0

Masculino40-59

BR 99,6 83,1 -1,1 <0,001

N 45,6 47,7 0,3 0,024

NE 45,6 69,0 2,6 <0,001

SE 132,4 95,0 -2,0 <0,001

S 119,8 86,4 -2,0 <0,001

CO 71,4 86,5 1,2 <0,001

Masculino60-74

BR 405,4 356,1 -0,8 <0,001

N 180,9 203,3 0,7 0,002

NE 166,3 272,0 3,1 0,001

SE 547,3 402,5 -1,9 <0,001

S 547,3 430,1 -1,5 <0,001

CO 280,0 369,3 1,7 <0,001

Fonte: DASIS/SVS//Ministério da Saúde



Tendência da mortalidade por Diabetes para Brasil e regiões para a população 20 a 74 anos, 1990 a 2006.Oestudoatual levouemconsideraçãoapenasoóbitoporcausabásica,nãosendo

computadoodiagnósticodediabetescomocausaassociada.Osdadosatuaismostraramoaumentodastaxasdemortalidadepordiabetesde1990até2006,eaestabilizaçãonosúltimosanosemalgumasregiõesdopaís.Ataxaajustadaentreadultosde20a74anosevoluiude16,3por100milhabitantesem1990para24,0por100milhabitantesem2006.Oaumentoocorreutambémemtodasasregiões,sendoqueapósoano2000hácertatendênciadeestabilizaçãodastaxasparaBrasileregiões,excetoaregiãoNordeste,ondeocrescimentoécontínuoemtodososanos.

Figura 5.4 Taxas ajustadas de mortalidade por Diabetes mellitus para população adulta de 20 a 74 anos, Brasil e regiões, 1990 a 2006.

Ano

20102005200019951990

Taxa

por

100

000

30,00

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00




Tendência da mortalidade por diabetes no Brasil, regiões, faixas etárias selecionadas e sexo, 1990 e 2006Astaxasdemortalidadepordiabetessereduzemnafaixaetáriade20a39anose

aumentamnasdemaisfaixasetáriasemambosossexosnoBrasilemaioriadasregiões,entre1990e2006.OmaioraumentonamaioriadasfaixasetáriasesexoseprocessounoNordeste(Tabela5.8).

Entremulheresnafaixaetáriade20a39anosobserva-sequedanoriscodemortepordiabetesnopaísenasregiõesSudesteeCentroOeste.AregiãoNordesteregistrouaumentode2,0%,enquantoasregiõesSuleNortenãomostraramalteraçõesnoperíodo.Nafaixade40a59anosocorreuaumentonoBrasiletodasasregiões,excetoSudeste,ondeocorreudeclíniode0,8%aoano.Nafaixade60a74anosocorreuaumentonopaísetodasasregiões,excetoSudeste,ondehouvereduçãode0,4%aoano.OmaioraumentodoriscoocorreunoNordeste(5,6%aoano)(Tabela5.8).

Entrehomensnafaixaetáriade20a39anos,verificou-sequedanoriscodemortepordiabetesnopaísenaregiãoSudeste.NoCentroOesteobservou-seaumentode0,5%aoano.NasregiõesSul,NordesteeNortenãohouvealteraçãosignificativanoperíodo.Nafaixade40a59anosocorreuaumentonoBrasil,etodasasregiões,comdestaqueparaoNordeste,ondeocorreuaumentode5,2%aoano.Nafaixade60a74anosocorreuaumentonopaísetodasasregiões.NoNordesteocorreuomaioraumentodorisco(6,3%aoano),(Tabela5.8).



Tabela 5.8 Taxas ajustadas de mortalidade por diabetes para 1990 e 2006, segundo sexo, faixas etárias selecionadas para Brasil e regiões, variação % anual e nível de significância (p-valor), 1990 a 2006.

SexoFaixa etária

Brasil eRegiões

Taxas ajustadas


Feminino20-39

BR 1,8 1,4 -1,6 0,003

N 1,2 0,9 -1,7 0,262

NE 1,2 1,6 2,0 0,001

SE 2,4 1,5 -3,2 0,023

S 1,7 1,3 -1,4 0,763

CO 1,5 1,4 -0,6 0,009

Feminino40-59

BR 18,4 21,7 1,0 <0,001

N 10,5 20,8 4,3 0,001

NE 14,5 27,4 4,1 <0,001

SE 22,8 20,2 -0,8 <0,001

S 15,7 18,5 1,0 <0,001

CO 13,9 20,7 2,5 <0,001

Feminino60-74

BR 105,7 139,1 1,7 <0,001

N 64,6 127,5 4,3 0,001

NE 68,7 163,7 5,6 <0,001

SE 134,1 126,5 -0,4 <0,001

S 98,9 137,8 2,1 <0,001

CO 87,5 154,2 3,6 <0,001

Masculino20-39

BR 2,4 1,9 -1,5 0,011

N 1,0 1,4 1,7 0,105

NE 1,9 2,3 1,4 0,473

SE 3,2 1,8 -3,4 0,001

S 1,8 1,6 -0,8 0,843

CO 2,0 2,2 0,5 <0,001

Masculino40-59

BR 18,0 25,9 2,3 <0,001

N 9,4 17,9 4,1 <0,001

NE 13,3 29,8 5,2 <0,001

SE 23,6 26,7 0,8 0,002

S 14,8 22,8 2,7 <0,001

CO 11,0 22,8 4,7 <0,001

Masculino60-74

BR 77,7 136,6 3,6 <0,001

N 48,0 101,6 4,8 <0,001

NE 55,6 148,7 6,3 <0,001

SE 98,3 134,2 2,0 <0,001

S 73,3 143,9 4,3 <0,001

CO 53,2 123,5 5,4 <0,001



Discussão

Seguindoatendênciadospaísesdesenvolvidos,oimpactodasDCNTemmuitospaísesemdesenvolvimentocrescecontinuamente.DeacordocomaOMS(2005),asDCNTeapobrezacriamumcírculoviciosonospaísesderendamédiaebaixaumavezqueimpactamnegativamenteseudesenvolvimentomacroeconômico.AsDCNTsãoresponsáveispelomaiorcustoeconômicorepartidoentrefamílias,sistemadesaúdeesociedade2.

Aanálisedasituaçãodesaúdenacionalrevelaquesãoenormesosdesafioscolocadosaosgovernoseaosgestoresdesaúdeparagarantirdireitosdecidadaniaedemelhorqualidadedevidaàssuaspopulações.Contudo,asinvestigaçõesepesquisasrealizadastambémapontamdireçõesparaareduçãodosimpactosnegativosdascondiçõesdevidadasociedadeatualnasaúdedaspopulações.

Parececonsensonaproduçãotécnico-científicaatualarecomendaçãodequemelhorarasaúdedesujeitosecoletividadesnãoconformaumgastonemétãodispendiosoquantoalgunssetoresdasociedadefazemcrer.Aocontrário,garantiraqualidadedevidadapopulaçãoéinvestirnodesenvolvimentodopaísefazê-loporintermédiodepolíticaspúblicasintegradasécusto-efetivo.Assim,porexemplo,umaAtençãoBásicafortalecidaeresolutiva,aqualoperecomopartedeumapolíticaedeumsistemadesaúdepúblicos,integradoseintegrais,segundoaOMS,poderesponderefetivamenteaduplacargadeadoecimentodospaísesemdesenvolvimento2,14.

Nessamesmadireção,aexperiênciadeoutrospaísesmostraqueosucessodasinter-vençõesdesaúdepública,noqueserefereàreduçãodosfatoresderiscoedaprevalênciadasDCNTémaioràmedidaquesejamrealizadasdemaneiraintegradaeabrangenteasaçõesdepromoçãodasaúdeedeprevençãodeDCNTeseusfatoresderisco.Trabalha-se,portanto,comaproduçãodeinformaçõeseanálisesdasituaçãodesaúde,comoplaneja-mentodeaçõesvinculadasadeterminadocenárioepopulação,comaimplementaçãodeestratégiassetoriaiseintersetoriaisecomasuaavaliação,operandoumcuidadointegraldasDCNTeseusfatoresderisco.

NomonitoramentodosFRdeDCNTopaísaindanãodispõedesérieshistóricassufi-cientementelongasecomparáveisparaavaliarastendências.Algumaspesquisasanteriores,mesmonãosendointeiramentecomparáveis,podempropiciarparâmetrosúteisparaestemonitoramento.Nocasodotabagismo,aPesquisaNacionaldeSaúdeeNutriçãoem1989,mostrouprevalênciade33,1%,eem2003aPesquisaMundialdeSaúdenoBrasil,comamostranacionalmostroudeclíniopara22,4%15.OsdadosaquiapresentadosdoVigitel2006mostramqueaquedaseacentuou,enascapitaisaprevalênciaéde16,6%.Emboraosdadosaquiapresentadosnãosejamcompletamentecomparáveiscomosinquéritosanteriores,pode-seinferirumaquedaimportantenaprevalênciadotabagismonope-ríodo7.Outrasevidênciasqueapóiamestesdados,segundooVigitel,sãooaumentodeex-fumantesespecialmentenasfaixasetáriasmaiores,expressandooabandonocrescentedotabagismoapós45anos(dadosnãomostrados)7.Estedeclíniopodeseroresultado



demaiorcontroledousodotabaco,comrestriçõesdeconsumoemlugarespúblicoseproibiçãodapropagandanatelevisão,maiordivulgaçãodosmalefíciosjuntoàmídia16.

Emtermosnutricionais,ocorreuaumentodaprevalênciadeexcessodepesoeobesi-dadenasúltimasdécadas.AspesquisasquefizeramestemonitoramentonoBrasilforamoEstudoNacionaldaDespesaFamiliar(Endef)em1975,aPNSNem1989eaPOFem2003.Entrehomens,oexcessodepesoaumentou,de18,6%em1975,para29,5%em1989e41,0%em2003.Entremulheres,passoude28,6%,para40,7%,chegandoem39,2%,nosmesmos anos, respectivamente. Nestas mesmas pesquisas, a obesidade entre homenspassoude2,2%para5,1%epara8,8%,eemmulheresde7,8%,a12,8%epara12,7%nomesmoperíodo14.OsdadosdoVigitel(2006)aquiapresentadosreforçamestesachadosemostramqueatendênciacontinuacrescenteemhomens:excessodepeso47,4%,obe-sidade(11,3%).Emmulhereshouveestabilizaçãodosdadosem2006,comparadoscomosdadosde2003:deexcessodepeso38,8%eobesidade11,5%14.

AobesidadeesobrepesosãoimportantesfatoresderiscoparaDCNT,emespecial,diabetesedoençascardiovasculares,mostrandoaimportânciadeinvestiremaçõesdepromoçãodealimentaçãosaudável,atividadefísica.Damesmaforma,omonitoramentodoVigitelmostraqueesteshábitosaindanãosãolargamenteadotadospelapopulaçãoadultanopaís.Ossedentáriossomam29,2%eosativosnolazersomam14,9%.Aalimentaçãosaudáveltambéméumproblema,apenas23,9%temconsumoregulardefrutaslegumeseverduras(FLV)eapenas7,3%dapopulaçãoadultaatingiriamosníveisrecomendadospelaOMS.OquecorroboraasinformaçõesdaPesquisadeOrçamentoFamiliar(POF),quemostraqueédecercade140gramasdeFLVoconsumomédiodopaís,enquantoasrecomendaçõesdaEstratégiaGlobaldeAlimentaçãosaudávelsãodeemtornode400gramasdeFLV7,17,18.

Oaltoconsumodeálcoolédescritocomofatorderiscoparahipertensão,cirrose,acidentevascularcerebral,câncerdefaringe,laringe,esôfagoefígado.OaltoconsumodeálcoolemhomenséconsistentecomoutrosestudosnoBrasilenomundo19,20.

Avidacontemporâneaexpõeosindivíduosesociedadesainúmerosfatoresderiscocomportamentais(tabagismo,alimentação,inatividadefísica,consumodeálcooleoutrasdrogas)eaomesmotempo,reduz-seaaçãodosfatoresprotetores,taiscomo:oacessoampliadoaalimentosin natura edemelhorqualidadenutricional,existênciaderedesdesuportesocialedeespaçospúblicossegurosefacilitadoresdeinteraçãosocialpormeiodepráticasesportivase/ouculturais,edesenvolvimentodeferramentasnãoviolentasparamediaçãodeconflitos,dentreoutros14.Torna-seimportantereforçarpolíticaspúblicasquepossamapoiaracessoahábitossaudáveis,comoalimentaçãodeboaqualidade,acessoaespaçospúblicosquefacilitemaatividadefísica,ambienteslivresdefumo,regulamentaçãodapropagandadoálcooleoutras.

As doenças do aparelho circulatório são as principais causas de morte nos paísesdesenvolvidosenospaísesemdesenvolvimento.Temsidoobservadaumareduçãonaincidênciaenamorteporestasdoençasdesdemeadosdadécadade1960,nospaísesde-senvolvidos.NosEstadosUnidos,nadécadade1980,odeclínioanualdamortalidadepor



doençaisquêmicadocoraçãofoiporvoltade3,5%paraambososexo.DadosdoNational Center of Health Statistics (USA)mostraramqueem1997,comaquedadamortalidadepordoençasdocoraçãoeocrescimentodoscasosdeneoplasias,onúmerodeóbitospordoençasdoaparelhocirculatóriofoipraticamenteigualaoóbitoporneoplasmas21.

Areduçãodamortalidadepordoençacerebrovasculartemsidoobservadanospaísesdesenvolvidos22.Nospaíseseuropeus,areduçãodamortalidadepordoençaisquêmicadocoraçãofoide2,7%emhomense2,1%entreasmulheres23.

Aanálisedatendênciamostrouumadiminuiçãonopaís,nastaxasdemortalidadepordoençasdoaparelhocirculatório,comquedanoriscodemortepordoençacerebro-vascularedoençaisquêmicadocoração.

Oatualestudo,debasesecundária,apresentaalgunslimites,dentreelesacoberturaaindaincompletadoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)nasregiõesNorteeNordestedoBrasil,emboragrandeesforçotenhasidoconduzidonosúltimosanosparareduzirestespercentuais,alémdemelhoriaidentificaçãodascausasmaldefinidas.Outrolimiterefere-seaolongoperíododeanálise,incluindodadoscodificadossegundoaCID9eCID10,podendohavererrosnacodificaçãodascausas.Estesfatorespodemafetarastendências,especialmentenasregiõesdemenorcoberturadoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM).

AtendênciadamortalidadepordoençacerebrovascularmostroudeclínionasregiõesSudeste,SuleCentro-Oeste,emtodasasfaixasetáriasesexo.Tambémamortalidadepordoençaisquêmicadocoração(DIC)declinounasregiõesSudesteeSul,masaumentouorisconaregiãoCentro-OesteeNordeste.

Essastendênciasdedeclínionasprincipaiscausasdemorteentreasdoençasdoapa-relhocirculatórioprovavelmenterefletemmudançasnocomportamentorelacionadoaocontroledosprincipaisfatoresderisco,tabagismo,dislipidemia,diabetesehipertensãoarterialsistêmica.ÉimportanteressaltarqueamortepordoençacerebrovascularmostratendênciadiferentequandocomparadacomDIC.AcerebrovascularapresentaquedaouestabilizaçãoemtodasasregiõeseaDICsomenteapresentaquedanoSuleSudeste.

Sabe-sequeaaçõesdeprevençãoprimáriaesecundáriadasdoençascirculatóriassãomaisacessíveisnasregiõesmaisricas,comooSuleoSudeste,ondeocorreramreduçõessignificativasdamortalidade.Entendemosqueasmudançasnoscomportamentosderisco,sãoresultantedemaiorprevençãoprimáriaesãoimportantesparareduziraincidênciadadoençacardiovascular.

Sabe-sequemelhorescondiçõessocioeconômicassãofacilitadoresdeumamelhorrespostanareduçãodamorbidadeemortalidadepordoençascirculatórias,outropro-blemanoBrasilconsistenasdiferençasregionaisdeacessoàsaúde.

Osresultadosobservadosnesteestudocomplementamasmesmastendênciasobser-vadasemestudosanterioresaoanode200024,25.

SegundoaOMS,odiabeteséumadas10principaiscausasdemortenomundo,eseurápidocrescimentonomundoresultadoaumentodapopulaçãodeidosos,emudançasnutricionais.NoBrasil,em1998,estimou-secercade4,9milhõesdediabéticos26,ese-



gundooVigitelem2006,5,3%auto-referiramdiabetesnapopulaçãoacimade18anosemcapitais.Adotando-seestasprevalênciasparaopaís,estima-secercade6.399.030portadoresdediabetes27.

Diabetes é um importante preditor de mortes prematuras e está associado com oaumento da mortalidade por doenças cardiovasculares. O efeito adverso do diabetesestendeparatodososcomponentesdosistemacardiovascular,tantoasgrandesartérias,ocoraçãoerins28.NosEstadosUnidos,estima-sequeodiabeteséresponsávelpor3,6%a5,1%dasmortes29,30.

AstaxasdemortalidadepordiabetesnoBrasilem2006foram24/100milhabitantes,semelhantesàstaxasdosEstadosUnidos(24,5/100milhabitantes)20.

EstudorealizadoporBarretoetal.28emestadosdasregiõesSuleSudeste,quepossuemmelhorqualidadederegistrodainformaçãonoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM),analisouosóbitospordiabetesnessesistema,levandoemconsideraçãoosóbitossegundoacausabásicaecausaassociadas.Osautoresidentificaram4,6%deóbitospordiabetes(causabásica)e4,2%deóbitostendodiabetescomocausaassociada.Osautoresidentificaramocrescimentododiabetesnestasregiõessomando-seàstaxasdemortepordiabetesàscausasassociadas.

Oestudoatualapresentaastaxasdemortalidadepordiabetessegundoacausabásica,podendoestarcomtaxassubestimadas,casoseconsidereodiabetestambémcomocausaassociada.NasregiõesNorte,NordesteeCentroOesteoaumentodastaxastambémpodeserresultantedemelhoranacaptaçãodosóbitos,oumelhorianacoberturadoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM).

Oestudoatualadotoufaixasetáriasselecionadas,entre18a74anos.Opontodecorteaos74anosfoiutilizadoemfunçãodaopçãoadotadapelalistabrasileiradecausasdeóbitosevitáveis,queconsideradaaexpectativadevidajáalcançadapelopaíseoavançodastecnologiasdisponíveisnoacessoàsaçõesdesaúde31.OconceitodemortesevitáveisseaplicaàsDCNT,devendoseraprofundadoodebatesobeasmortesprematuras,des-necessáriaseincapacidadescausadasporestasdoenças.Oconceitodemortesevitáveisdeveserincorporadoeanalisadonaavaliaçãodedesempenhodeserviçosesistemasdesaúde32.Emsuagrandemaioria,estesóbitospoderiamserevitadoscasoasaçõesfossemacessíveiseoportunas.OparadigmadequeasDCNTsãoocorrênciasinevitáveisecon-sequêncianatural,devesermudado,paraanecessáriacompreensãodaevitabilidadedamaioriadestesóbitos.

Diferençasregionaisnastaxassãoparcialmenteexplicadaspelasprofundasdesigualda-desnoacessoaosserviçosdesaúde,oqueresultatambémnaqualidadeedisponibilidadedosdados.TaxasmenoresemregiõescomoNorteeNordestedoBrasiltambémsãoexpli-cadasporincompletudedosregistros,proporçãodecausasmaldefinidasnestasregiões.

Osserviçosdesaúdetambémprecisamintegrarsuasrespostasnaabordagemdessaspatologias (DCNT) para produção efetiva de resultados positivos. Há que organizarserviçosquebusquemareorientaçãodosmodelosdeatençãoàsaúde,buscandomaiorqualidadenaatenção,capacitaçãodasequipesnomanejodestasdoenças,seguimento



eacompanhamentolongitudinaldoscasos,apoiaroprocessodecisórioemevidências,respeitoàqualidadedevidadaspessoasedesuasfamílias.Hádesedestacaraindaaimportânciadavigilânciaedaanálisedasituaçãodesaúde,buscandoapoiaroplaneja-mentolocalemdadosparaaatuaçãonarealidadedesaúde.OtemadasDCNTcolocaanecessidadedeseatuarsobreoscondicionantesedeterminantesdesaúdearticulandoaçõesmaisefetivasdoestadovisandominimizarasdesigualdades,bemcomoarticularaçõesintersetoriais.Torna-senecessárioagarantiadepolíticaspúblicassaudáveisparaqueasopçõesindividuais(quersejapelaalimentaçãosaudável,atividadefísica,ambienteslivresdefumo)tenhamacessoapolíticaspúblicaspromotorasdesaúde.

Referências1 WorldHealthOrganization.Worldhealthreport2002.Reducingrisks,promotinghealthylife.

Geneva:WHO;2002.2 WorldHealthOrganization.Preventingcronicdiseasesavitalinvestmet.Geneva:WHO;2005.3 MaltaDC,CezárioAC,MouraL,MoraisNetoOL,SilvaJrJB.Construçãodavigilânciae

prevençãodasdoençascrônicasnãotransmissíveisnocontextodosistemaúnicodesaúde.EpidemiolServSaúde.2006;15:47-64.

4 WorldHealthOrganization.ResolutionWHA55.10–mentalhealth:respondingtothecallforaction.Fifty-fifthworldhealthassembly.Geneva:WorldHealthOrganization;2002.

5 SilvaJBJ,GomesFBC,CezárioAC,MouraL.Doençaseagravosnãotransmissíveis:basesepidemiológicas.In:RoquayrolMZ,AlmeidaFilhoN,editors.Epidemiologia&Saúde.RiodeJaneiro:Medsi;2003.

6 BatistaFilhoM,RissinA.AtransiçãonutricionalnoBrasil:tendênciasregionaisetemporais.CadSaúdePública.2003;19(suppl1).

7 Sistemadevigilânciadefatoresderiscoeproteçãoparadoençascrônicasnãotransmissíveis(DCNT)–Vigitel[databaseontheInternet]2007[cited10/10/2007].Availablefrom:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio_vigitel_2006_cd.pdf.

8 MouraEC,MoraisNetoOL,MaltaDC,MouraL,SilvaNN,BernalR,etal.Vigilânciadefatoresderiscoparadoençascrônicasporinquéritotelefôniconascapitaisdos26estadosbrasileirosenoDistritoFederal(2006).RevBrasEpidemiol2008;11(Suppl1)20-37.

9 StataCorporation.Statastatisticalsoftware:release9.0.StataCorporationCollegeStation,TX;2005.10 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAnálisede

SituaçãoemSaúde.SaúdeBrasil2006:umaanálisedasituaçãodesaúdenoBrasil.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.

11 Populaçãocenso2000econtagempopulacionalde1996[databaseontheInternet]2007[cited02/06/2007].Availablefrom:http://www.datasus.gov.br.

12 PaulaGA.Modelosderegressãocomapoiocomputacional.SãoPaulo:IME-USP;2004.13 McCullaghP,NelderJA.Generalizedlinearmodels.2ed.BocaRaton:Chapman&Hall/CRC;1989.14 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,SecretariaExecutiva.Diretrizesde

DCNT:promoçãodasaúde,vigilância,prevençãoeassistência.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.15 MonteiroCA,CavalcanteTM,MouraEC,ClaroRM,SzwarcwaldCL.Population-based

evidenceofastrongdeclineintheprevalenceofsmokersinBrazil(1989-2003).BullWorldHealthOrgan.2007;85:527-34.



16 MaltaDC,MouraL,SouzaMFM,DuradoMP,AkencarAP,AlencarGP.Tendênciadamortalidadeporcâncerdepulmão,traquéiaebrônquiosnoBrasil,1980-2003.JBrasPneumol.2007;33:536-43.

17 Brasil.MinistériodaSaúde.GuiaalimentarparaapopulaçãoBrasileira.Brasília:MinistériodaSaúde;2005.

18 WorldHealthOrganization.WHOglobalstrategyondiet,physicalactivityandhealth.FoodNutrBull.2004;25(3):292-302.

19 BarrosMBA,BotegaNJ,DalgalarrondoP,Marín-LeónL,OliveiraHB.Prevalenceofalcoholabuseandassociatedfactorsinapopulation-basedstudy.RevSaúdePública.2007;41(4):502-9.

20 CenterforDiseaseControlandPrevention(CDC).Alcoholuseamongadolescentsandadults–NewHampshire,1991-2003.MMWRMorbMortalWklyRep.2004;53(8):174-5.

21 HoyertDL,KochanekKD,MurphySL.Deaths:finaldatafor1997.Nationalcenterforhealthstatistics.VitalHealthStat.1999;47:1-16.

22 BonitaR,StewartA,BeagleholeR.Internationaltrendsinstrokemortality:1970-1985.Stroke.1990;21:989-92.

23 Tunstall-PedoeH,KuulasmaaK,MähönenM,TolonenH,RuokokoshiE,AmouyelP.Contributionoftrendsinsurvivalandcoronaryeventratestochangesincoronaryheartdiseasemortality:10-yearresultsfromWHOMONICAProjectpopulations.Lancet.1999;353:1547-57.

24 MansurAP,SouzaMFM,TimermannA,RamiresJR.Trendsoftheriskofdeathduetocirculatory,cerebrovascular,andischemicheartdiseasesin11braziliancapitalsfrom1980to1998.ArqBrasCardiol.2002;79:277-84.

25 SouzaMFM,RochaFMM,MaltaDC,MoraisNetoOL,BarbosadaSilvaJ.EpidemiologiadasdoençasdoaparelhocirculatórionoBrasil:umaanálisedatendênciadamortalidade.RevSOCESP.2006;16:48-60.

26 KingH,AubertRE,HermanWH.Globalburdenofdiabetes,1995–2025:Prevalence,numericalestimatesandprojections.DiabetesCare.1998;21(9):1414–31.

27 SchmidtMI,DuncanBB,HoffmannJF,MouraL,MaltaDC,CarvalhoRMSV.EstimativasparaaprevalênciadediabetesehipertensãonoBrasilderivadasdeinquéritodemorbidadeauto-referida,Vigitel,2006.Noprelo:EncaminhadoparaRSP;2006.

28 BarretoSM,PassosVMA,AlmeidaSKF,AssisTD.TheincreaseofdiabetesmortalityburdenamongBrazilianadults.RevPanamSaludPublica.2007;22(4):239-45.

29 McEwenLN,KimC,HaanM,GhoshD,LantzPM,MangioneCM,etal.Diabetesreportingasacauseofdeath:ResultsfromtheTranslatingResearchIntoActionforDiabetes(TRIAD)study.DiabetesCare.2006;29(2):247-53.

30 RoglicG,UnwinN,BennettPH,MathersC,TuomilehtoJ,NagS,etal.Theburdenofmortalityattributabletodiabetes:realisticestimatesfortheyear2000.DiabetesCare.2005;28(9):2130-5.

31 MaltaDC,etal.ListadecausasdemortesevitáveisporintervençõesdoSistemaÚnicodeSaúdedoBrasil.EpidemiolServSaúde.2007out/dez2007;16(4):233-44.

32 RutsteinDD,BerenbergW,ChalmersTC,ChildCG,FishmanAP,PerrinEB.Measuringthequalityofmedicalcare:aclinicalmethod.NEnglJMed.1976;294(11):582-88.

6 Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil

Gulnar Azevedo e Silva, Maria Teresa Bustamante Teixeira, Maximiliano Ribeiro Guerra, Lenildo de Moura

Sumário

6 Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil 365Resumo 367Introdução 367Métodos 370Resultados 372Discussão 381Referências 383



Resumo

Objetivos:DescreveratendênciadaocorrênciadecâncernoBrasilnosúltimos20anos,eanalisaraprevalênciadosprincipaisfatoresderiscoeoacessoàsaçõesderas-treamentoetratamento. Métodos:AincidênciadecâncernoBrasilcomparadacomadeoutrospaísesfoiobtidacombasenosdadosdosRegistrosdeCâncerdeBasePopula-cionalpublicadospelaAgênciaInternacionalparaPesquisaemCâncer(IARC)em2007.ApartirdosdadosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM),foramcalculadososcoeficientesdemortalidadeparaototaletiposprincipaispadronizadosporidadeentre1980a2005,eforamcalculadososcoeficientesderegressãosegundosexo.Paracidadesselecionadas,foramdescritasasprevalênciasdosprincipaisfatoresderiscoeproteçãoparaocâncereoutrasdoençascrônicas,estimadasnosinquéritospopulacionaisrecentes.Ascoberturasrelatadasdosexamesderastreamentoparaoscânceresdocolodoúteroedamamaforamcomentadas.Foramutilizadosdadosdeassistênciahospitalareambu-latorialparaavaliaroacessoaotratamentonarededoSistemaÚnicodeSaúde(SUS).Resultados: Osdadosdeincidênciapodemserconsideradosaltosquandocomparadosaoutrasregiõesdomundo.Amortalidadeparaosprincipaistiposdecânceréascendente,comexceçãodocâncerdeestômago,emambosossexos,edocâncerdeesôfago,entremulheres.Exposiçõesde riscosãoprevalentesnascincocidades selecionadas.Houvemelhoradeacessoàsaçõesderastreamentodocâncerdocolodoúteroedamama,eoinvestimentodoSUSnotratamentoespecializadotemsidocrescente.Conclusões:Osdadosapresentadosmostramqueocânceréumacausaimportantedemorbi-mor-talidadenopaís e evidenciamasdesigualdadesdeacessoa serviçosdediagnósticoetratamento.OusodossistemasdeinformaçãodoSUSéessencialparaoaprimoramentodasaçõesdeprevençãoecontrole.

Palavras-chave: Neoplasiasmalignas,mortalidade,incidência,prevenção,rastre-amento,acessoaserviços.

Introdução

NoBrasil,asneoplasiasmalignasrepresentamosegundogrupodecausadeóbito,apósasdoençascardiovasculares.Oprogressivoaumentodapopulaçãoidosanopaísacarre-taráemumaumentoexpressivonaprevalênciadocâncer.IssodemandadosgestoresdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)aelaboraçãodepolíticasdecontrolefocadasfortementenaprevenção,masquegarantamtambémofertaadequadadeatençãoaindivíduossobriscoouportadoresdadoença.Taispolíticasdevemestaralinhadasaoprincípiodainte-gralidadedoSUS,abrangendoapromoçãodasaúde,orastreamento,adetecçãoprecoce,aassistênciaaospacienteseoscuidadospaliativos.

Visandosubsidiaressaspolíticas,éessencialumaanálisedasituaçãodesaúdequeenglobeopesodocânceredeseusfatoresdeterminantesoudesencadeantesnoperfil

Tendências e controle do câncer e os 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil


epidemiológicodapopulaçãobrasileira.Entretanto,amedidadopesodeumadoençanãoéumprocedimentosimplesenemsempreosindicadoresdisponíveissãocapazesdeexpressararealmagnitudedoproblemaemtodososseusaspectos,considerandodesdeonívelindividual,ossistemasdesaúdeeasociedadecomoumtodo.Emepidemiologia,sãoutilizadasváriasmedidasparaavaliaropesodeumadoençanaspopulações,asquaispodemseraplicadasaocâncereàscondiçõesinerentesàdeterminaçãodomesmo.Parte-se,assim,doentendimentodequeaincidênciadocânceréamedidamaisdiretadopesodasexposiçõescarcinogênicasnoníveldapopulação,enquantoamortalidadeéoreflexodaincidênciadadoença,bemcomodeseuprognósticoque,porsuavez,dependedaefetividadedotratamento1.

ApesardagrandecontribuiçãoqueoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)trazparaoconhecimentodoperfilepidemiológicodaspopulações,éessencial,nocasodasneoplasiasmalignas,queseconheçatambémaincidência.Apenasasinformaçõessobreóbitonãopermitemoentendimentorealdamagnitudedoproblema,umavezqueexistemdiferençasentreosváriostiposdecâncer,emfunçãodaletalidadeesobrevida.Paraostumoresmuitoletais,amortalidadepoderepresentarumaboaaproximaçãodoqueseriaaincidência.Noentanto,emsetratandodetumoresdemelhorprognóstico,como,porexemplo,osdemamafemininaepróstata,apenasamortalidadenãoexpressaacargadadoença.Comoavançodamedicinaecomamelhoriadodiagnósticoedotratamento,arelaçãoentreincidênciaemortalidadevemsealterandonasúltimasdécadas.Algunstiposdetumoresmalignostêmsidodiagnosticadosemfasesprecoces,oquepossibilitatratamentomaisefetivo,e,consequentemente,reduçãodaletalidade.

Foijustamentecomointuitodepreencheralacunaquantoàincidênciadeneoplasiasmalignasquesurgiramosregistrosdecâncer.Emdiversospaíses,estesregistrostêmseconsolidadoeintegram,deformaefetiva,osistemadeinformaçãosobreocâncer,de-sempenhandopapelfundamentalnavigilânciaepidemiológicadocâncereatuandocomofonte imprescindívelparaodesenvolvimentodepesquisasepidemiológicaseclínicas,assimcomoparaplanejamentoeavaliaçãodasaçõesdecontroledadoença.

Osregistrosdecâncerpodemserclassificadoscomodedoistipos,conformeapa-dronizaçãointernacional:osRegistrosHospitalaresdeCâncer(RHC)eosRegistrosdeCâncerdeBasePopulacional(RCBP).OsRHCreúneminformaçõesquetêmporfinali-dadeaavaliaçãodaqualidadedaassistênciaprestadaemdeterminadohospitalounumconjuntodestes2,enquantoqueosRCBPproduzeminformaçõesquepermitemdescreveremonitoraroperfildaincidênciadocânceremumapopulaçãogeograficamentedefini-da3.OsRHCpermitemoacessoainformaçõesdemográficas,característicasdotumor,alémdoestadogeraldospacientesao longodotempo,permitindoacoletadedadosnecessáriosparaarealizaçãodeestudosdeestimativadesobrevida.Noiníciodosanos1980,foiimplantadonoInstitutoNacionaldeCâncer(Inca)oprimeiroRHCbrasileiro2.

OsRCBPsurgiramnoBrasilnadécadade1960nascidadesdeRecifeeSãoPaulo.Nofinaldosanos1980,existiamseisRCBPdistribuídosentreascincomacrorregiõesgeográ-ficas;nosanos1990surgiramoutrose,em2003,havia22RCBPematividadenoBrasil3.



Paraaelaboraçãodepolíticasdesaúde,alémdosdadosreferentesàincidênciaemor-talidadeporcâncer,tambéméimportanteconhecerafrequênciadosfatoresassociadosaoaparecimentodocâncer.Nosúltimos60anos,oconhecimentocientíficosobreacausali-dadedosváriostiposdecâncervemsendoacumulado,agregandoresultadosdeestudosoriundos,principalmente,dasáreasmédica,biológica,socialeepidemiológica.Nãohádúvidadequeoaparecimentodocânceréfrutodeumprocessocomplexoemulticausaldeinteraçãoentreasusceptibilidadegenéticaeaexposiçãoaagentesexternos,osquaissãoaltamentedeterminadosporfatoressociais,culturaiseeconômicos.

As evidências científicas levantadas e analisadas a partir de resultados de estudoscombasepopulacionalsãoperiodicamenteavaliadaspelaAgênciaInternacionalparaPesquisaemCâncerdaOrganizaçãoMundialdaSaúde(IARC/OMS)e,apartirdaí,cri-tériosparaclassificaçãodosagentesconsideradoscancerígenossãoestabelecidos4.Entreestes,destacam-senãosópelaforçadeassociação,comotambémporseremprevalentesentrepopulaçõesdetodasasregiõesdomundo:ousodetabaco,fatoresdadieta,agentesinfecciosos,substânciaseprocessosocupacionaiseambientais,obesidade,sedentarismo,álcool,eoutros5,6.

Éimportanterealçarque,empaísesemdesenvolvimento,aindanãosedispõemdeestimativasobjetivasqueindiquemopesorelativodosfatoresexternosnaocorrênciadecâncer,mas,semdúvida,osagentesinfecciososexercemaindaumpesoconsiderável7,8.

Ograndemovimentoglobalquelevouàescolhadeestratégiasdeprevençãoprimá-riadeváriasdoençascrônicas9preconizaaimplementaçãodeintervençõesquepodemsermuitoefetivasparareduziraprevalênciadefatoresderiscocomotabagismo,dietainadequada,inatividadefísica,sobrepeso/obesidadeeconsumodeálcool.Considerandoopesoqueestesfatoresexercemsobreoriscodeadoecerporcâncer,espera-sequeumgrandeinvestimentodogovernobrasileironareduçãodestasexposiçõesnapopulaçãoteráimpactosignificantenoscustoseconômicosesociaisdasdoençascrônicasnopaís,entreelasocâncer10.

ComoformadecontribuirnaavaliaçãodoSUSemseus20anosdecriação,esteca-pítuloabordaocâncer,contemplandoaspectosdorisco,ocorrênciaeacessoaaçõesdeprevençãoecontrole.Sãoobjetivosdopresentetrabalho:descreveraincidênciadecâncernoBrasilcomparadaadeoutrospaíses;analisarastendênciasdamortalidadeporcâncernoBrasil;apresentardadossobreprevalênciadosprincipaisfatoresderiscoeproteçãoparaocâncernapopulaçãobrasileiraeoutrasdoençascrônicasestimadaeminquéritosepidemiológicos,descreveracoberturadasaçõespararastreamentodoscânceresdocolodoúteroedamamaentremulheresbrasileirasinformadanosinquéritospopulacionaiseavaliarindicadoresselecionadosdeacessoaorastreamentoeaotratamentoespecializadoemcâncer.



Métodos

Incidência de câncer

ComoformadeexemplificareestimularousodasinformaçõesgeradaspelosregistrosdecâncersãoapresentadososcoeficientesdeincidênciadosprincipaistiposdecâncerfornecidospelosRCBPemfuncionamentonoBrasilnofinaldadécadade1990,utilizando-seapenasosdadosdosregistroscomdoisanosoumaisdeinformaçõesconsolidadas.

Sãoapresentadostambémoscoeficientesdeincidênciaparaosprincipaistiposdecâncer,emcadasexo,informadospelosquatroRCBPbrasileirosqueforamincluídosnapublicaçãomaisrecentedaIARC11,quecondensainformaçõesprovenientesde300po-pulações,225registrose60países.Estescoeficientessãocomparadosàquelesdasregiõesdomundocomincidênciadecâncermaisaltaemaisbaixa.

Mortalidade por câncer

Osdadosdeóbito foramobtidosnoSistemade InformaçõessobreMortalidade12.Paraoconjuntodecâncereparaosprincipaistipos,foramcalculadoscoeficientespa-dronizadossegundosexo,tomando-secomopopulaçãopadrãoapopulaçãomundial13efoifeitaanálisedetendências.

Prevalência de fatores de risco e proteção

ParaavaliaraprevalênciadefatoresderiscoeproteçãonoBrasil,foramutilizadasasinformaçõesproduzidaspelosinquéritosdomiciliaresnacionaisquemedirammorbidadereferidae/oufatoresderiscoparadoençascrônicasquetiveraminícionoBrasilnadé-cadade1980.Entre1987e1988,oIBGErealizouaPesquisasobreOrçamentoFamiliar(POF),quecoletouinformaçõessobregastoscomsaúdeehábitosalimentaresnascapitaisbrasileiras.APesquisaNacionalsobreSaúdeeNutrição(PNSN)levantoudadosdepesoealturaedadossobrealimentaçãoenutriçãoem198914.

Entre2002e2005,oInstitutoNacionaldoCâncer(Inca),emparceriacomaSecretariadeVigilânciaemSaúde(SVS/MS),realizouoInquéritoDomiciliarsobreComportamen-tosdeRiscoeMorbidadeReferidadeAgravosnãoTransmissíveis,cobrindo17capitaiseoDistritoFederal15.Aomesmotempo,em2003,sobacoordenaçãodeumaequipedaFundaçãoOswaldoCruz,foiconduzidaaPesquisaMundialdeSaúde(PMS),nosmoldespropostospelaOMS,queanalisoudadosdemorbidadereferida,acessoaserviçosdesaúdeefatoresderiscoparadoençascrônicasemâmbitonacional16.Em2006,foiimple-mentadooSistemadeVigilânciadeFatoresdeRiscoeProteçãoparaDoençasCrônicasporInquéritoTelefônico(Vigitel)17.

Comoformadeilustrarapotencialidadedosinquéritospopulacionaisrecentesnopaís,foramselecionadasinformaçõescoletadasreferentesaotabagismoeaoconsumo



defrutas(comoindicadordequalidadealimentar)emcincocapitaisdistribuídaspelascincoregiõesdopaís.Osdadossãooriundosdedoisinquéritosdistintos:InquéritoDo-miciliarsobreComportamentosdeRiscoeMorbidadeReferidadeDoençaseAgravosNão-Transmissíveis,realizadoem17capitaiseDistritoFederalentre2002-200515,eoInquéritodeVigilânciadeFatoresdeRiscoeProteçãoparaDoençasCrônicasporIn-quéritoTelefônico–Vigitel,realizadoem200717.

Osdadosdestacadosdestesinquéritos,assimcomoumagrandevariedadedeoutrasinformações,encontram-sedisponíveisnosrespectivossitesinstitucionais15,17.Asesti-mativasdeprevalênciaselecionadasnãopermitemcomparaçãodireta,poisasidadesdeiníciodaspopulaçõesestudadassãodiferentes(15e18anosoumais)easmetodologiasparacoletadedadosforamdistintas:noprimeiroinquéritoforamfeitasentrevistasdo-miciliaresenosegundoinquéritoasentrevistasforamtelefônicas.

Cobertura das ações de rastreamento dos cânceres do colo do útero e da mama

Paraanalisaracoberturainformadadasaçõesderastreamentodoscânceresdocolodoúteroedamama,foramrevistososdadosdosinquéritospopulacionaiscitados,espe-cificamenteemrelaçãoaopercentualdecoberturasegundoalgumascaracterísticasquemarcamdiferençasnoacesso.

ApartirdasbasesdedadosdoSistemadeInformaçãoAmbulatorial12,paraoperíodode2000a2007,Brasileregiões,foramestimadasasrazõesanuaisentreonúmerototaldeexameseonúmerodemulherespertencentesàspopulações-alvo,considerandoasidadesdeiníciopreconizadaspeloMinistériodaSaúdeparaosrastreamentosdocâncerdocolodoúteroedamama.Paraocâncerdocolodoútero,orastreamentoéindicadoparamu-lheresentre25a59anos.Nocasodorastreamentodocâncerdamama,recomenda-se,apartirdos40anos,oexameclínicodasmamas(commamografiasubsequentecasoesteexameestejaalterado)e,entre50-69anos,recomenda-seamamografiacomperiodici-dadedeatédoisanos18.Dividiu-seentãoototaldeprocedimentoscomcódigo1201101(examecitopatológicocérvico-vaginal)pelototaldapopulaçãofemininacom25anosemais,segundooInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística–IBGE(dadosdisponíveisnositedoDatasus),eototaldeprocedimentoscomcódigo13092022(mamografia)pelototaldapopulaçãofemininacom40anosoumais.

Acesso ao tratamento especializado em câncer

ForamcalculadasasproporçõesdeinternaçõescontidasnoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)12paraototaldeneoplasiaseprincipaistiposentre2002e2005paraoBrasilegrandesregiões.

AdistribuiçãoporunidadesfederativasdosserviçosderadioterapiaequimioterapiacredenciadosnoSUSeemfuncionamento,queconstamentreasAutorizaçõesdeProce-



dimentosdeAltaComplexidadeemOncologia(Apac-Onco)doSIA-SUSfoireferenciadaemmapasemseparado.

Resultados

A incidência de câncer no Brasil

CombasenaanálisedosdadosdosRCBPemfuncionamentonoBrasilnofinaldadécadade1990,utilizando-seapenasosdadosdosregistroscomdoisanosoumaisdeinformaçõesconsolidadas,foramconstatadasqueasmaiorestaxasmédiasdeincidênciadeneoplasias,paraosexomasculino,seencontravamnacidadedeSãoPaulo(1997-1998;391,0/100mil)e,paraosexofeminino,noDistritoFederal(1996-1998;374,9/100mil).Emhomens,ostumoresmaisfrequentesforamdepróstata,pulmão,estômago,cóloneretoeesôfagoe,emmulheres,predominouocâncerdemama,seguidopelocâncerdecolouterino,cólonereto,pulmãoeestômago.ApartirdosdadosdisponíveisnestesRCBP,foipossívelperceber,também,aexistênciadevariaçõesnafrequênciadadistribuiçãodasdiversaslocalizaçõesdecâncer,deacordocomasregiõesdopaís3.

Paraocâncerdepulmão,noperíodoentre1998e2002,asmaioresincidênciasforamobservadasnosregistrosnorte-americanos,tantoparaosexomasculino,quantoparaosexofeminino,asquaiscorresponderamacercade3-5vezesaosvaloresdasmaioresincidênciasevidenciadasnosregistrosbrasileiros(parahomensemSãoPaulo:33,5/100mileparamu-lheresemBrasília:12,5/100mil).AsmenoresincidênciasentrehomensforamconstatadasnaÍndia,noPerueemUgandae,entreasmulheres,naArgélia,TunísiaeÍndia(Tabela6.1).



Tabela 6.1 Coeficientes de incidência de câncer de pulmão em cidades brasileiras e regiões de mais alta e mais baixa incidência do mundo, segundo sexo, 1998-2002

Região

Incidência*

Homens Mulheres

EUA, Louisiana, Nova Orleans: Pop. negra 96,6a 34,9

EUA, Louisiana: Pop. negra 91,7a 33,5

EUA, Kentucky 90,1a 50,3b

EUA, Pennsylvania: Pop. negra 85,9 46,8b

EUA, West Virginia 77,9 46,3b

Brasil, São Paulo 33,5 12,5

Brasil, Brasília 26,8 11,7

Brasil, Cuiabá 26,3 10,4

Brasil, Goiânia 21,0 10,0

Índia, Poona 6,1c 3,0

Peru, Trujillo 5,9c 4,8

Uganda, Kyadondo Condado 4,8c 3,8c

Tunísia, Centre, Sousse 37,1 1,7d

Argélia, Setif 19,9 1,7d

India, Trivandrum 9,9 1,7d

* Por 100.000 habitantes ajustada por idade pela população mundial13.Taxas mais altas: aem homens e bem mulheres; taxas mais baixas: cem homens e dem mulheres.Fonte: Cancer Incidence in Five Continents, vol. IX, IARC11.

Emrelaçãoaocâncerdemamafeminino,asmaiselevadastaxasdeincidênciaforamidentificadasnosregistrosnorte-americanos,sendoomaiorvalorobservadonapopulaçãonativadoHavaí.Entreascidadesbrasileiras,SãoPauloexibiuamaiorincidência(80,8/100milmulheres),comparávelàstaxasobservadasnosregistrosderegiõesdesenvolvidas.Asme-norestaxasdeincidênciaforamevidenciadasemregistrosdepaísesasiáticos(Tabela6.2).

Tabela 6.2 Coeficientes de incidência de câncer de mama feminina em cidades brasileiras e regiões de mais alta e baixa incidência no mundo, 1998-2002

Região Incidência*

EUA, Hawaii: Havaianas 118,9

EUA, District of Columbia: Brancas 115,2

EUA, California, São Francisco: Brancas não-hispânicas 110,9

Brasil, São Paulo 80,8

Brasil, Brasília 68,7

Brasil, Goiânia 53,8

Brasil, Cuiabá 51,7

China, Zhongshan 15,4

China, Jiashan 14,7

Oman: Omani 14,6

* Por 100.000 mulheres ajustada por idade pela população mundial13.Fonte: Cancer Incidence in Five Continents, vol. IX, IARC11.



Osregistrosnorte-americanostambémapresentaramasmaiorestaxasdeincidênciadecâncerdepróstata,queforamcercadeduasvezesmaiselevadasqueamaior taxaconstatadaparaosregistrosbrasileiros(Brasília:101,5/100milhomens).

Paraocâncerdecolodeútero,osregistrosbrasileirosapresentaramtaxasdeincidênciapor100milmulheresaindabastanteexpressivas(Brasília:37,7;Cuiabá:37,7;Goiânia:33,9;SãoPaulo:21,1),próximasàsobservadasempaísesdaÁfricaenoPeru(Tabela6.3).

Tabela 6.3 Coeficientes de incidência de câncer do colo do útero em cidades brasileiras e regiões de mais alta e baixa incidência no mundo, 1998-2002

Região Incidência*

Zimbabowe, Harare: Africanas 47,3

Uganda, Kyadondo Condado 45,8

Peru, Trujillo 43,9

Brasil, Brasília 37,7

Brasil, Cuiabá 37,7

Brasil, Goiânia 33,9

Brasil, São Paulo 21,1

Israel: Não-judias 2,4

China, Jiashan, 2,4

Egito, Gharbiah 2,1

* Por 100.000 mulheres ajustada por idade pela população mundial13.Fonte: Cancer Incidence in Five Continents, vol. IX, IARC11.

Enquantoosregistrosasiáticosapresentaramasmaiorestaxasdeincidênciadecâncerdeestômagopor100milhabitantesparaambosossexos,noBrasil,asmaioresincidênciasparaambosossexosforamobservadasemSãoPaulo.

Paraocâncerdecólon,osregistrosindianosexibiramasmenoresincidênciaseosregistrosnorte-americanosasmaioresincidências,tantoparaoshomens,quantoparaasmulheres.NoBrasil,SãoPauloapresentouamaior taxade incidênciapor100milhabitantesparaambosossexos(homens:19,3emulheres:15,9),seguidaporBrasília(homens:15,3emulheres:14,9).

Noqueserefereaocâncerdereto,amaiorincidênciaparaambosossexosfoicons-tatadaemregistrocanadense(31,6por100milhomense21,3por100milmulheres),sendoqueosregistrosasiáticostiveramasmenores incidências.NoBrasil,SãoPauloapresentouasmaiorestaxasdeincidênciapor100milhabitantesparaambosossexos(homens:12,7emulheres:9,2).

Paraocâncerdeesôfagonosexomasculino,osregistrosasiáticosapresentaramasmaiorestaxasdeincidênciapor100milhomens(China,Jiashan:20,2;China,Zhongshan:16,5;Japão,Miyagi:15,4),valoresestesrelativamentepróximosdaquelesevidenciadosparaasmaioresincidênciasobservadasnosregistrosbrasileiros(Brasília:13,1eSãoPaulo:12,0).



A mortalidade por câncer no Brasil

Oconjuntodecausasdeóbitorepresentadopordoençascardiovasculares,neoplasiasedoençasdoaparelhorespiratóriocorrespondeuacercade58,5%do totaldeóbitosrelativosatodasasfaixasetáriasem2005,comvariaçõesentreasregiõesdopaís(Norte:46,5%;Nordeste:55,9%;Sudeste:60,8%;Sul:62,5%;eCentro-Oeste:55,7%).

Ogrupodecausasclassificadascomoneoplasiasfoiresponsávelpor16,3%dototaldeóbitosconhecidosparaoanode2005.

Quandoconsideradasasprincipaiscausasespecíficasdeóbito,segundoaClassifica-çãoInternacionaldeDoençasparaoBrasil(CID-BR10),destacaram-seoscânceresdepulmão,próstataeestômago,entreoshomens,eosdemama,pulmão,cólon,retoeânuse,ainda,osdecolodoúteroeestômago,entreasmulheres.

Foiobservadaumatendênciadecrescimentodastaxasdemortalidadeporcâncer,padronizadasporidadepelapopulaçãomundial13,paraambosossexosnoperíodode1980a2005,sendoverificadastaxasmaiselevadasparaosexomasculino.

Quandoanalisadasastaxasdemortalidadeporcâncer,segundosuasprincipaisloca-lizações,foipossívelobservarque,paraosexomasculinonoanode2005,sobressaíramoscânceresdepulmão,próstata, estômago, esôfagoe cólon-retal,destacando-seumatendênciaascendente, considerando todooperíodo (1980-2005),paraosdepulmão,próstatae cólon-retal eumadiminuiçãoparaocâncerdeestômago, enquantoqueocâncerdeesôfagomanteve-seestável(Figura6.1).

Figura 6.1 Tendência da mortalidade* por câncer em homens, segundo as principais localizações topográficas, Brasil, 1980-2005

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Taxa

s po

r 10

0 m

il ho

men

s

Ano

Pulmão Próstata Estômago Cólon e Reto Esôfago



Localização Coeficiente de regressão linear

Topográfica (Beta) Valor de p Tendência

Pulmão + 0,101 <0,001 Crescente

Próstata + 0,282 <0,001 Crescente

Estômago - 0,023 <0,001 Decrescente

Cólon e Reto + 0,094 <0,001 Crescente

Esôfago + 0,008 0,185 Estável

*ajustada por idade pela população mundial13

Fonte: SIM/DATASUS/MS, 200812

Entreasmulheres, asneoplasias responsáveispelasmaiores taxasdemortalidade,em2005, foramasdemama,pulmão,cólon-retal,colodoútero,estômagoeesôfago.Oscânceresdemama,pulmão,colodoúteroecolorretalexibiram,nesteperíodo,umatendênciaascendente,enquantoqueosdeestômagoeesôfagoapresentaramumatendên-ciadecrescente(Figura6.2).Destaca-sequeatendênciadamortalidadeparaocâncerdecolodoútero,incluindoapenasóbitoscorrespondentesaocódigoC53daClassificaçãoInternacional de Doenças, 10ª revisão (CID-10), foi ascendente. No entanto, quandosomadososóbitosclassificadoscomo“úteroporçãonãoespecificada”(C55daCID-10),observou-seumatendênciadescendente(Beta=-0,046p=0,00004).

Figura 6.2 Tendência da mortalidade* por câncer em mulheres, segundo as principais localizações topográficas, Brasil, 1980-2005

0

2

4

6

8

10

12

14

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

Taxa

s po

r 10

0 m

il m

ulhe

res

Ano

Mama Pulmão Cólon_Reto Colo de Útero



Localização Coeficiente de regressão linear

Topográfica Beta Valor de p Tendência

Mama + 0,116 <0,001 Crescente

Pulmão + 0,131 <0,001 Crescente

Cólon e Reto + 0,066 <0,001 Crescente

Colo do Útero + 0,009 0,0455 Crescente

Estômago - 0,011 <0,001 Decrescente

Esôfago - 0,010 <0,001 Decrescente

*ajustada por idade pela população mundial13.Fonte: SIM/DATASUS/MS, 200812.

A prevalência de fatores de risco e proteção para o câncer no Brasil

Emambososinquéritosanalisados,aprevalênciadetabagismoobservadaaindaémaiorentrehomensnascincocapitaisePortoAlegreapresentaosmaisaltospercentuaisemambosossexos(Tabela6.4).

Tabela 6.4 Percentual de fumantes regulares por sexo, capitais selecionadas, dados de inquéritos nacionaisa,b, Brasil, 2002-2005a e 2007b

Capital

15 anos ou maisa 18 anos ou maisb

Masculino% (IC 95%)

Feminino% (IC 95%)

Masculino% (IC 95%)

Feminino% (IC 95%)

Distrito Federal 20,8 (17,1-24,4) 14,6 (12,6-16,7) 24,8 (19,4-30,2) 9,1 (7,1-11,1)

Porto Alegre 28,2 (24,1-32,2) 22,9 (19,7-26,1) 23,6 (18,5-28,7) 20,1 (16,9-23,4)

Manaus 24,2 (21,1-27,3) 12,0 (10,1-14,0) 22,9 (18,7-27,2) 10,2 (7,4-13,0)

Recife 21,9 (18,0-25,7) 14,1 (11,2-16,9) 22,3 (16,5-28,1) 10,8 (7,5-14,0)

Rio de Janeiro 19,8 (17,3-22,3) 15,9 (13,9-17,9) 16,5 (12,7-20,3) 15,3 (12,2-18,4)

a Fonte: Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não-Transmis-síveis, 2002-200515. Disponível em: http://www.inca.gov.br/vigilancia/fatores_de_risco.htmlb Fonte: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico – Vigitel 200717. Dis-ponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vigitel2007

Nestesmesmosinquéritos,entreascincocapitaisselecionadas,oconsumodefrutasémaiorentremulheresnascincocidadesselecionadas,sendomaisaltoemRecifenoprimeiroinquérito,diferentementedoverificadonosegundoinquéritoqueapontamaiorconsumoemPortoAlegre.



Rastreamento de câncer

NoBrasil,oMinistériodaSaúderecomendaorastreamentopopulacionalparaoscânceresdocolodoúteroedamamaeasorientaçõesespecíficaspodemserconferidasemdocumentosproduzidospeloInstitutoNacionaldeCâncer18.

Osdadosgeradosnosinquéritosepidemiológicosdeabrangêncianacionalpermitiramavaliaropercentualdecoberturainformadadosexamesempregadosnorastreamentoparaoscânceresdocolo(examedePapanicolaou)edamama(exameclínicodasmamasemamografia).

ATabela6.5apresentaopercentualdemulheresqueinformaramterrealizadoexamesderastreamentoparacâncerdocolodoútero,porníveldeescolaridade, tomando-secomopontodecorteterensinofundamentalcompleto,segundodadoslevantadospeloInquéritoDomiciliarsobreComportamentosdeRiscoeMorbidadeReferidadeDoençaseAgravosNão-TransmissíveisconduzidopeloINCA/SVSentre2002-200515.Nascincocidades,maisde80%dasmulherescomescolaridademaisaltainformaramterrealizadoexamepreventivoginecológiconosúltimostrêsanos.

Tabela 6.5 Percentual de mulheres (25 a 59 anos) que realizaram exame de Papanicolaou nos últimos três anos, segundo escolaridade, em capitais brasileiras selecionadas, 2002-2005

Capital

Escolaridade (ensino fundamental) Incompleto completo e mais

% (IC 95%) % (IC 95%)

Distrito Federal 69,9 (64,1-75,8) 87,4 (83,8-90,9)

Porto Alegre 78,7 (71,8-85,7) 90,2 (87,3-93,1)

Manaus 76,2 (70,8-81,6) 90,3 (86,9-93,8)

Recife 79,3 (72,5-86,1) 81,1 (76,0-86,1)

Rio de Janeiro 70,6 (65,8-75,3) 89,2 (87,0-91,3)

Fonte: Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos Não-Transmis-síveis, 2002-200515. Disponível em: http://www.inca.gov.br/vigilancia/fatores_de_risco.html

Osdadosdomesmoinquéritosobreolocalderealizaçãodemamografia,dentrodafaixaetáriaeperiodicidadepreconizadaspeloMinistériodaSaúde,mostramqueamaiorpartedestesexamessãorealizadasemserviçosdaRedeSUS.

Noperíodode2000a2007,foramrealizados83.491.754examescitopatológicosnoSistemaÚnicodeSaúde,sendoquedestes,34.689.005(42%)foramfeitosnaregiãoSu-destee25.322.431(30%)naregiãoNordeste.AFigura6.3apresentaonúmerototaldeexamescitopatológicoscérvico-vaginais(Papanicolaou)divididopelototaldapopulaçãofemininacom25anosoumaisparaoBrasileregiões.Houveaumentodestesexamesnoperíodode2000a2007,especialmentenasregiõesNorte,Centro-OesteeSul.



Figura 6.3 Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres (25 anos ou mais) e a população feminina nesta mesma faixa etária, Brasil e regiões, 2000 – 2007

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Região Norte Região Nordeste Região Sudeste

Região Sul Região Centro-Oeste Brasil

Fonte: SIA-SUS/ Datasus/MS12.

Quantoaoexamedemamografia,foramrealizadas209.480.389examesnoSUSemmulheresacimade40anos,sendoquedestes,99.099.103(47,3%)foramfeitosnare-giãoSudeste,52.987.344(25,3%)naregiãoNordeste,33.842.731(16,2%)naregiãoSul,12.585.635(6,0%)naregiãoCentro-Oestee10.965.576(5,2%)naregiãoNorte.Arelaçãoentreonúmerototaldemamografiasrealizadaseapopulaçãofemininade40anosemaisnoBrasileRegiõesentre2000a2007seencontranoFigura6.4.DamesmaformaqueparaosexamesdePapanicolaou,houveaumentodemamografiasemtodasasregiõesdopaís,emespecialnaregiãoSul.



Figura 6.4 Razão entre exames de mamografia em mulheres (40 anos e mais) e a população feminina nesta faixa etária, Brasil e regiões, 2000 – 2007

12

10

8

6

4

2

0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007


Acesso ao tratamento especializado em câncer

As neoplasias foram responsáveis por 6,6% internações registradas no Sistema deInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)emtodoopaísentre2002e2005.Destas,asneoplasiasdemama,colodoúteroedebocaefaringesãoasquemaiscontribuemparaamorbidadehospitalar.

NaFigura6.5,sãoapresentadasasdistribuiçõesdeserviçosdequimioterapiaeradio-terapia,respectivamente,credenciadosnoSUSeregistradosnasAutorizaçõesdeProce-dimentosdeAltaComplexidadeemOncologia(Apac-Onco)disponíveisnoSIA/SUS.Percebe-seagrandeconcentraçãodestesserviçosnasregiõesSudesteeSul,eaausênciadosmesmosnaregiãoNorte.



Figura 6.5 Distribuição dos Serviços de Quimioterapia e Radioterapia no Brasil, 2008

Serviços de Quimioterapia

Serviços de Radioterapia


Discussão

Ocâncer,deumaformageral,temassumido,cadavezmais,granderelevâncianoce-náriodasaúdecoletivanacional,representando,naatualidade,asegundacausadeóbitoidentificadanapopulaçãobrasileira.Oscoeficientesdeincidênciaparaosprincipaistipossegundosexopodemserconsideradosdeintermediáriosaaltos,secomparadoscomosdeoutrasregiõesdomundoquesecaracterizamcomodealtaincidência.

AdistribuiçãodocâncernoBrasilsugereumprocessodetransiçãoepidemiológicaemandamento,representadoporumaumentodostiposassociadosamelhorescondi-çõessocioeconômicas,taiscomoostumoresdemama,próstata,ecâncercolorretale,simultaneamente,umapersistênciadecoeficientesde incidênciaelevadosdetumoresquegeralmenteguardamrelaçãocomapobreza,comoéocasodoscânceresdocolodoútero,pênis,estômagoecavidadeoral19.

A tendência de mortalidade geral para o câncer, quando ajustada por idade pelapopulaçãopadrãomundial,mostraaumentoentre1980a2005.Entreostiposquemaislevamaoóbito,comexceçãodeestômagoemambosossexoseesôfagoentremulheres,ascurvasdemortalidadeaindasãoascendentesnesteperíodo.Comrespeitoàmortalidadeporcâncerdocolodoútero,observa-sequequandoéfeitacorreção,incluindotodososóbitosclassificadoscomo“úteroporçãonãoespecificada”,atendênciadamortalidadeparatodoopaísélevementedeclinante,oquepoderefletirmelhoranopreenchimentodoatestadodeóbitoeaumentodeacessoaserviçosdedetecçãoprecoce.

Recentemente,algunsautorestêmchamadoaatençãoparaocomportamentodife-renciadodetectadoemrelaçãoàmortalidadeporcâncerdepulmãonoBrasilsegundosexo.Tendênciainversavemsendorelatadaentreapopulaçãoaté60anosdeidade,com



quedaparahomenseaumentoparamulheres20,sendomaisevidenteentreindivíduosde40a59anosnaregiãoSudestenoperíodoentre1996e200321.

Damesmaforma,comportamentodiferenciadodoobservadoparatodoopaísfoiverificado em relação ao câncer do colo do útero, sendo possível constatar queda damortalidadeemalgumascapitais,comonomunicípiodeSãoPaulo22,23,oumesmoemalgunsestadoscomooobservadonoParaná24.

Osdadoslevantadosnosinquéritosepidemiológicosbrasileirostêmpermitidoumaaproximaçãodaprevalênciadefatoresoucondiçõesderiscoeproteçãoparaocâncereoutrascondiçõescrônicas,assimcomoumaavaliaçãosobremorbidadereferida,acessoegraudesatisfaçãocomaassistênciarecebida,percepçãodesaúdeequalidadedevida.Estasinformaçõessãoespecialmenteimportantesnocampodaprevençãodocânceredemaisdoençascrônicasnão-transmissíveis.

Nosúltimoscincoanos,asinformaçõesprovenientesdosinquéritosepidemiológicosmostramqueosproblemasdesaúdedistribuem-sedemaneiradesigualentreindivíduosdeclassessociaisdistintaseseconcentramentreosgrupossociaismenosprivilegiados,sendoqueamagnitudedasdesigualdadesobservadaémaiordoqueadeoutrospaíses25.Mostram,ainda,queváriasexposiçõesconsideradasderiscoparaocâncersãoampla-menteprevalentesnopaís,oqueintensificaanecessidadedeorganizaçãodemedidasdeprevençãoemonitoramento18.

Osindicadoresmaisrecentesestimadossobretabagismoparaopaísindicamtendênciamarcadadequeda.AcomparaçãodosdadosdaPesquisaNacionalsobreSaúdeeNutrição(PNSN)realizadaem1989(MinistériodaSaúde/InstitutoNacionaldeAlimentaçãoeNutrição,1990)comosresultadosdaPesquisaMundialdeSaúde(PMS)de2003apontaumadiminuiçãode35%naprevalênciadetabagismo(2,5%aoano)nosindivíduosde18anosemais26.

OsdadoslevantadosnaPMSem2003paratodooBrasilconstataramque41%dosindivíduosadultosrelataramterconsumidofrutas,porém,oconsumoémaiornasáreasurbanaseaumentacomaidade,escolaridadeecomonúmerodebensnodomicílio27.Talconstataçãomostraclaramentequeaqualidadedaalimentaçãoémelhornosestratospopulacionaisdemaiornívelsocioeconômico.

EstudosqueanalisaramosdadosdeinquéritospopulacionaisdeabrangêncianacionalrelativosàcoberturadoexamedePapanicolaouedamamografiaevidenciaramimpor-tanteaumentonospercentuaisdeacesso,secomparadosaospoucosdadosdisponíveisnoiníciodadécadade1980.SegundoLealecolaboradores28,acoberturadestesexamesrelatadapelasmulheresnosúltimostrêsanosfoiestimadaparatodoopaísem65%paraopreventivoginecológicoentremulheresde18a69anoseem47%paraamamografiaentreasmulheresde40a69anos.Estesautoresverificaramqueosmunicípiosmaiorestiveramcoberturamelhor.ParaoexamedePapanicolaou,porexemplo,opercentualdecoberturaemmunicípioscommenosde50milhabitantesfoide56,8%,aopassoquenosmunicípioscommaisde400milhabitantesfoide72,3%.Nocasodamamografia,talpercentualfoide34,2%ede62,3%,respectivamente.



ComdadosdaPesquisaNacionalporAmostradeDomicílios (PNAD)–2003 foipossívelconcluirque,entremulherescom25anosoumais,76%referiramterfeitoexamedePapanicolaounosúltimoscincoanoseosprincipaisfatorespreditivospararealizaçãodoexameforam:terfilhos,tertidoconsultamédicanoúltimoano,rendaelevada,médioealtograudeescolaridade,terplanodesaúdeemoraremzonaurbana29.

Paraquese tenhamelhoraproveitamentodos recursosdoSUS,comusoracionaldosserviços,aarticulaçãoentreosdiversosníveisdeatençãosetornafundamentalparaassegurarefetividadeàsaçõesderastreamento.Umadasprincipaisquestões,nestecaso,éestruturaralinhadecuidadoegarantiroseguimentodasmulheresqueapresentamalteraçõesnosexames30.

Oinvestimentodosserviçospúblicosdesaúdecomodiagnósticoetratamentodocâncertemsidocrescentenosúltimosanos.Emboraestejaocorrendo,maisrecentemente,umadiminuiçãodamortalidadeparaalgunstiposdecâncer,ondearededesaúdefuncio-nacomalgumgrauderesolutividade,sãonítidasasdesigualdadesdeacessoquepodemdefinitivamenteinterferirnaspossibilidadesdecuraoudemelhoradaqualidadedevida.

OusodasinformaçõescontidasnossistemasdeinformaçãodoSUSdeveseresti-muladoentreosgestoresdesaúdeepesquisadoresdaáreae,assim,seconstituircomoferramentaesubsídioindispensávelparaoplanejamentodasaçõesdeprevençãoecontroledocânceremtodoopaís.

Referências1 LagiouP,AdamiJ,MacMahonB,TrichopoulosD.Measuresandestimatesofcancerburden.

In:AdamiH-O,HunterD,TrichopoulosD,editors.TextbookofCancerEpidemiology.2ed.Oxford:OxfordUniversityPress;2008.p.34-60.

2 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoaSaúde,InstitutoNacionaldeCâncer.Registrohospitalardecâncer–Relatórioanual1994-1998.RiodeJaneiro:INCA;2004.

3 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoaSaúde,InstitutoNacionaldeCâncer.CâncernoBrasil:dadosdosregistrosdebasepopulacional.RiodeJaneiro:INCA;2003.

4 IARC.Monographsontheevaluationofcarinognicriskstohumans.Lyon:IARC;2008.5 MacMahonB.Accomplishmentsincancerepidemiology.In:AdamiH-O,HunterD,

TrichopoulosD,editors.Textbookofcancerepidemiology.2ed.Oxford:OxfordUniversityPress;2008.p.3-33.

6 BoffettaP.Cancerepidemiology.In:AhrensW,PigeotIeditors.Handbookofepidemiology.Berlim:Springer;2006.p.1405-42.

7 KirkGD,BahE,MontesanoR.Molecularepidemiologyofhumanlivercancer:insightsintoetiology,pathogenesisandpreventionfromTheGambia,WestAfrica.Carcinogenesis2006;27:2070-82.

8 SchiffmanM,CastlePE,JeronimoJ,RodriguezAC,WacholderS.Humanpapillomavirusandcervicalcancer.Lancet.2007;370:890-90.

9 WorldHealthOrganization.Globalstrategyondiet,physicalactivityandhealth.Fifty-seventhWorldHealthAssemblyGeneva:WorldHealthOrganization;2004

10 BarretoSM,PinheiroARO,SichieriR,MonteiroCA,BatistaFilhoM,SchimidtMI,etal.Análisedaestratégiaglobalparaalimentação,atividadefísicaesaúdedaOrganizaçãoMundialdaSaúde.EpidemiolServSaúde.2005;14:41-68.



11 CuradoMP,EdwardsB,ShinHR,StormH,FerlayJ,HeanueM,etal.Cancerincidenceinfivecontinents.Lyon:IARC;2007.

12 Brasil.MinistériodaSaúde.Informaçõesdesaúde.MinistériodaSaúde;[cited2008set2008];HomepagenaInternet].Availablefrom:http://www.datasus.gov.br.

13 DollR,PayneP,WaterhouseJ.Cancerincidenceinfivecontinents:atechnicalreport.Berlim:Springer-Verlag(forUICC);1966.

14 ViacavaF,NorbertoDACHS,TravassosC.Osinquéritosdomiciliareseosistemanacionaldeinformaçõesemsaúde.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:863-69.

15 Brasil.MinistériodaSaúde,InstitutoNacionaldeCâncer,SecretariadeVigilânciaemSaúde.Inquéritodomiciliarsobrecomportamentosderiscoemorbidadereferiadedoençaseagravosnão-transmissíveis,2002-2005.RiodeJaneiro:INCA;2008.

16 SzwarcwaldCL,ViacavaF.PesquisamundialdesaúdenoBrasil,2003.CadSaúdePública.2005;21(Suppl1):S4-S5.

17 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadevigilânciaemSaúde,SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa.VigitelBrasil2007:vigilânciadefatoresderiscoeproteçãoparadoençascrônicasporinquéritotelefônico.Brasília:MinistériodaSaúde;2008.

18 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAtençãoàSaúde,InstitutoNacionaldeCâncer,SecretariadeVigilânciaàSaúde,CoordenaçãodePrevençãoeVigilância.AsituaçãodocâncernoBrasil.RiodeJaneiro:Inca;2006.

19 KoifmanS,KoifmanRJ.EnvironmentandcancerinBrazil:anoverviewfromapublichealthperspective.MutatRes.2003;544:305-11.

20 MaltaDC,MouraL,SouzaMFM,DuradoMP,AkencarAP,AlencarGP.Tendênciadamortalidadeporcâncerdepulmão,traquéiaebrônquiosnoBrasil,1980-2003.JBrasPneumol.2007;33:536-43.

21 AzevedoeSilvaG,NoronhaCP,SantosMO,OliveiraJFP.Diferençasdegêneronatendênciademortalidadeporcâncerdepulmãonasmacrorregiõesbrasileiras.RevBrasEpidemiol.2008:411-9.

22 FonsecaLA,RamacciottiAdeS,ElufNetoJ.TendênciadamortalidadeporcâncerdoúteronomunicípiodeSãoPauloentre1980e1999.CadSaúdePública.2004;20:136-42.

23 AntunesJL,Wünsch-FilhoV.TheeffectofperformingcorrectionsonreporteduterinecancermortalitydatainthecityofSãoPaulo.BrazJMedBiolRes.2006;39:1091-9.

24 BleggiTorresLF,WernerB,TotsuguiJ,CollaçoLM,Araujo,HuçulakM,etal.CervicalcancerscreeningprogramofParana:cost-effectivemodelinadevelopingcountry.DiagnCytopathol.2003;29:49-54.

25 ViacavaF,TravassosC,NorbertoDACHS.InquéritosnacionaisemsaúdenoBrasil.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:860-60.

26 MonteiroCA,CavalcanteTM,MouraEC,ClaroRM,SzwarcwaldCL.Population-basedevidenceofastrongdeclineintheprevalenceofsmokersinBrazil(1989-2003).BullWorldHealthOrgan.2007;85:527-34.

27 JaimePC,MonteiroCA.Consumodefrutasehortaliçasnapopulaçãoadultabrasileira,2003.CadSaúdePública.2005;21(Supl1):S19-S24.

28 LealMC,GamaSGNda,FriasP,CLS.Estilosdevidasaudáveiseacessoaosexamesperiódicosdesaúdeentreasmulheresbrasileiras.CadSaúdePública.2005;21(Suppl1):S78-S88.

29 NovaesHMD,BragaPE,SchoutD.Fatoresassociadosàrealizaçãodeexamespreventivosparacâncernasmulheresbrasileiras,PNAD2003.CiêncSaúdeColetiva.2006;11:1023-35.

30 ParadaR,AssisM,SilvaRCF,AbreuMF,SilvaMAF,DiasMBK,etal.Apolíticanacionaldeatençãooncológicaeopapeldaatençãobásicanaprevençãoecontroledocâncer.RevAPS.2008;11:199-206.

7 Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde

Maria Fernanda Lima-Costa, Divane Leite Matos

Sumário

7 Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde 385Resumo 387Introdução 387Metodologia 388Resultados 391Discussão 400Agradecimentos 403Referências 404



Resumo

Introdução: OBrasilsitua-seentreospaísesnomundocomritmomaisacentuadodeenvelhecimentoeoimpactodesseenvelhecimentopopulacionaljásemanifestanosserviçosdesaúdedopaís.OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)brasileirotemfunçãoestra-tégicaparaapromoçãodoenvelhecimentoativo.Objetivo:Oobjetivodestetrabalhofoiavaliarastendênciasdascondiçõesdesaúdeenosusosdeserviçosdesaúdedapo-pulaçãoidosabrasileira.Métodos:ForamutilizadosdadosdoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(1980-2005),doSistemadeInformaçõesHospitalares(2000-2006),daPesquisaNacionalporAmostradeDomicílios(1998,2003)edoSistemaVigitel(2006).Resultados:Osresultadosmostraramtendênciaspositivas:diminuiçãodataxageralde mortalidade e da mortalidade por doenças cerebrovasculares e doença isquêmicadocoração,discretamelhoriadaautoavaliaçãodasaúdeedacapacidadefuncional,au-mentodonúmerodeconsultasmédicasedopostooucentrodesaúdecomoreferênciaparaatendimento,ereduçãodasinternaçõesporcondiçõessensíveisàatençãoprimária(ICSAP).Poroutrolado,observou-seaumentodataxademortalidadeporneoplasiase,entreestas,dasneoplasiasmalignasdatraquéia,brônquiosepulmõesentrehomensedamamaentreasmulheres,baixaprevalêncianarealizaçãodamamografiaentreusuáriasdoSUScom60-69anosealtaprevalênciadefatoresderiscomodificáveisentrehipertensos.Conclusões:Amelhoradosindicadoresdascondiçõesdesaúdepodeserdevidaàatu-açãodoSUS,afatoresexternosouaumacombinaçãodesses.Amelhoradosindicadoresdeusosdeserviçosdesaúdedeve-seprovavelmenteàatuaçãodoSUS.

Palavras-chave:Envelhecimento,condiçõesdesaúde,usosdeserviçosdesaúde.

Introdução

Oenvelhecimentotemimpactosignificativonascondiçõesdesaúdedapopulação,comrepercussõesimportantesparaosistemadesaúde.Sociedadesmaisenvelhecidasapresentammaiorcargadedoençascrônicasedeincapacidades,querequeremmaioresgastoscomequipamentos,medicamentoserecursoshumanosqualificados,modificandoeaumentandoademandaporserviçosmédicosesociais.

Asprojeçõesindicamqueosdezpaísescompopulaçõesmaisidosasnaspróximasdécadasserãopaísesemergentes,incluindooBrasil,com33milhõesdehabitantescom60oumaisanosde idadeem20251.O impactodoenvelhecimentopopulacionalnosserviçosdesaúdejásemanifestanoBrasil.Em2006,osgastoscomhospitalizaçõesdeidososnoâmbitodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)corresponderama26%dototal,pro-porçãotrêsvezesmaisaltaqueos8%deidososquecompunhamapopulaçãobrasileiranessemesmoano2.

Oenvelhecimentopopulacionalempaísesemergentesdiferencia-sedaqueleobser-vadonopassadoempaíseseuropeuspelavelocidadecomquevemocorrendo.OBrasil

Tendências das condições de saúde e uso de serviços de saúde da população idosa brasileira: 20 anos de Sistema Único de Saúde


situa-seentreospaísesnomundocomritmomaisacentuadodeenvelhecimento3.Entreosdoisúltimoscensosbrasileiros,apopulaçãoidosaaumentou2,5vezesmais(36%)doqueamaisjovem(14%),sendoimportantesalientarqueentreosidosos,osaumentosmaisexpressivosforamobservadosnasfaixasetáriassuperiores(28%,42%e62%nasfaixasetáriasde60-69,70-79e80+anosdeidade,respectivamente)4.

AOrganizaçãoMundialdeSaúde(OMS)temenfatizadoanecessidadedemudançasestruturais,semasquaishaveráumriscodequebradossistemassociaisemconsequênciadoenvelhecimentopopulacional.Oenvelhecimentoativoéumaformadeamenizaresserisco,umavezqueidososativosesaudáveiscontribuemparaasociedadeeconsomemmenosrecursos.Oenvelhecimentoativoébaseadonotripésaúde,participaçãoesegu-ridadesocial1.OSistemaÚnicodeSaúde(SUS)temfunçãoestratégicaparaapromoçãodoenvelhecimentoativo.

Opresentetrabalhotemporobjetivos:(1)avaliarastendênciasdascondiçõesdesaúdeenousodeserviçosdesaúdedapopulaçãoidosabrasileira;(2)verificarseocorrerammudançasdeacordocomoesperado5,tendoemvistaasaçõesdoSUS.

Metodologia

Fontes de informações

Paraexaminarastendênciasdosindicadoresacimamencionados,foramutilizadosdadossecundáriosdedoisinquéritosnacionaisdesaúde6-8,dashospitalizaçõespeloSUS2edamortalidade2.Apopulaçãoidosafoiconsideradacomoaquelacom60oumaisanosdeidade,paraatenderàsdiretrizesdaPolíticaNacionaldeSaúdedoIdoso.

Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad), realizada pelo InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística(IBGE),éuminquéritodebasepopulacional,comabrangêncianacional.Realizadaanualmente,apesquisaproduzinformaçõessobreca-racterísticasdemográficas,habitação,educação,trabalhoerendimentosdapopulaçãobrasileira.Nosanosde1998e2003,apesquisaincluiuumsuplementosobresaúde6,7.APnadébaseadaemumaamostraprobabilísticadapopulaçãobrasileira,sendoinvesti-gadas,pormeiodeentrevistas,asinformaçõesrelativasatodososresidentesnodomicílio.APnad1998foiconduzidaentreosdias20e26desetembroeaPnad2003entreosdias21e27desetembro.Paraopresentetrabalho,foramselecionadostodososparticipantesdessesdoisinquéritoscom60oumaisanosdeidade.

Foramincluídosnesteestudoindicadoresdacondiçãodesaúde,usosdeserviçosdesaúdeebenefíciodamedicinasuplementar.Ascondiçõesdesaúdeauto-referidasforamexaminadas,considerando-seaautoavaliaçãodasaúdeeacapacidadefuncional.Aauto-



avaliaçãodasaúdefoidefinidapelapergunta“De um modo geral, considera o seu próprio estado de saúde como bom, regular, ruim ou muito ruim?”.Acapacidadefuncional foidefinidapelorelatodograudedificuldadepararealizarpelomenosumaentretrêsativi-dadesdavidadiária:alimentar-se,tomarbanhoouiraobanheiro.Entreosindicadoresdeusosdeserviçosdesaúdeforamconsiderados:númerodeconsultasmédicasnosúltimos12meses,tempodecorridoapósaúltimavisitaaodentistaelocaldeprocuraquandonecessitadeatendimentodesaúde.Alémdesses,foiexaminadootempodecorridoapósarealizaçãodaúltimamamografia,utilizandosomenteinformaçõesdaPnad2003,umavezqueessainformaçãonãoexistenaPnad1998.Obenefíciodamedicinasuplementarfoidefinidocomoqualquerrespostaafirmativaaterplanodesaúdeparticular,deempresaouórgãopúblico;foiatribuídaacondiçãodeusuáriosdoSUSàquelescomrespostane-gativaaessapergunta.Maioresdetalhespodemservistosempublicaçõesanteriores9,10.

Sistema Vigitel

OSistemaVigitelébaseadoemuminquéritotelefônicosobrefatoresderiscoeprote-çãoparadoençascrônicasrealizadopeloMinistériodaSaúde8.AamostragemdosistemaVigitelfoidelineadaparaproduzirestimativasdeadultosresidentesemdomicíliosser-vidosporpelomenosumalinhatelefônicafixaemcadaumadascapitaisdos26estadosbrasileirosedoDistritoFederal.Osparticipantesforamselecionados,pormeiodesorteio,entreosmoradoresdodomicíliocom18oumaisanosdeidade.Paraopresentetrabalhoforamconsideradososparticipantescom60oumaisanosdeidadenadatadapesquisa.

AsseguintesinformaçõesdoSistemaVigitelforamincluídasnestetrabalho:hipertensãoauto-referida,tabagismo,consumoirregulardefrutasehortaliças,consumodecarnescomexcessodegorduras,atividadefísicainsuficientenolazeresobrepeso.Foramconsideradoshipertensosaquelesquerelataramteremsidoinformadosporummédicoquetinhamessacondição.Considerou-sefumantetodoindivíduoquefuma,independentedafrequênciaeintensidadedohábitodefumar.Consumoirregulardefrutasehortaliçasfoidefinidocomoingestãodecadaumdessesalimentosmenosdecincodiasnasemana.Oconsumodecarnevermelhagordurosaoufrangocompele,semremoveragorduravisíveldessesalimentos,foidefinidocomoconsumodecarnescomexcessodegordura.Acondiçãodeatividadefísicainsuficientenolazerfoiatribuídaaosindivíduosqueinformaramnãoterpraticadoatividadesdeintensidadeleveoumoderadaporpelomenos30minutosdiáriosemcincooumaisdiasnasemanaouatividadesdeintensidadevigorosaporpelomenos20minutosemtrêsoumaisdiasnasemana.Sobrepesofoidefinidocomoíndicedemassacorporal(pesodivididopelaalturaaoquadrado)comvalorigualousuperiora25kg/m2,baseando-senainformaçãodopesoealturafornecidospeloentrevistado.MaisdetalhespodemserencontradosnapublicaçãooriginaldosistemaVigitel8.



Sistema de Informações Hospitalares

Foram consideradas as hospitalizações pelo SUS entre 2000 e 2006 registradas noSistemadeInformaçõesHospitalares(SIH)doMinistériodaSaúde8.Foramexaminadasashospitalizaçõesportodasascausaseasinternaçõesporcondiçõessensíveisàatençãoprimária(ICSAP).AsúltimassãoconstituídasporvintediagnósticosconstantesdalistabrasileiradeICSAPrecentementepublicadapeloMinistériodaSaúde11,12.Alistadediag-nósticosfoidiscutidaporespecialistaseassociaçõesprofissionais,tendosidoaprovadaapósconsultapública12.

Astaxasdehospitalizaçõesforamestimadasconsiderando-sedoisdenominadores:populaçãototalcom60oumaisanosdeidadeepopulaçãousuáriadoSUSnamesmafaixaetária.Paraoano2000,utilizou-seapopulaçãocensitáriaeparaosanossubsequen-tes foram consideradas as estimativas populacionais disponibilizadas pelo MinistériodaSaúde2.ApopulaçãousuáriadoSUS,ouseja,aquelanãobeneficiáriadamedicinasuplementar,foiestimadacombaseeminformaçõesoriundasdaAgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar13.

Sistema de Informações sobre Mortalidade

Foiconsideradaamortalidadenafaixaetáriade60anosoumaisocorridaentre1980e2005eregistradanoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)doMinistériodaSaúde2.Paraocálculodastaxasdemortalidadeforamutilizadasaspopulaçõesdosanosdoscensoseasestimativasparaosanosintermediários,conformeanteriormentemencionado2.Nopresentetrabalho,alémdataxageraldemortalidade,foramconside-radas:astaxasdemortalidadepordoençasdoaparelhocirculatórioeentreestasastaxascorrespondentesparadoençacerebrovascularedoençaisquêmicadocoração;astaxasdemortalidadeporneoplasiasmalignaseentreelasastaxasdemortalidadeporcânceresdatraquéia,brônquiosepulmãoentreoshomenseporcâncerdemamaentreasmulheres.

Análise dos dados

AanálisedosdadosdaPnadedoSistemaVigitelfoibaseadaemestimativasdepreva-lência,considerando-seopesodoindivíduonaamostra,assimcomooefeitodasestrati-ficaçõespertinentes6-9.Essasanálisesforamrealizadasutilizando-seosprocedimentosdoprogramaStata,versão10.0(CollegeStation,Texas,USA),parainquéritospopulacionais.Astaxasdemortalidadeforamcalculadasutilizando-seoprogramaTabWindisponibili-zadopeloMinistériodaSaúdeeastaxasdehospitalizaçõesforamcalculadasapartirdobancodedadosimportadodoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS)2.Astaxasdemortalidadeforamajustadas(métododireto,utilizando-secomopadrãoapopulaçãodocensobrasileirode2000),umavezqueforamconsideradassériestemporaismaislongas,compreendendoumperíodonoqualocorrerammudanças



expressivasnacomposiçãoetáriadapopulação idosabrasileira.Paraorientara inter-pretaçãodosresultados,foramconsideradososintervalosdeconfiançadasestimativasbaseadasemdadosdaPnad6,7edoSistemaVigitel9.

Resultados

AsestimativasoriundasdasinformaçõesdaPnadforambaseadasem28.943partici-pantesidososdoinquéritode1998eem35.042doinquéritode2003.Amédiadaidadefoiiguala69,5anosnoprimeiroe69,8anosnoúltimo;aproporçãodemulheresnosanoscorrespondentesfoiiguala55,5%e56,0%,respectivamente.Asestimativasdasprevalên-ciasdosfatoresderiscocardiovascularesforambaseadasem9.038idososparticipantesdoSistemaVigitelem2006;amédiadaidadefoiiguala69,7anose66,1%erammulheres.AstendênciasdashospitalizaçõesforambaseadasemcercadedoismilhõesanuaisdeinternaçõesdeidosospeloSUS.OnúmerodeóbitosdeidososregistradosnoSistemadeInformaçõessobreMortalidade(SIM)variouentre287.755em1980e590.015em2005.

Nosanosde1998e2003,73,1%(IC95%67,8-79,9)e70,6%(IC95%65,7-75,0)dosidosos,respectivamente,nãopossuíambenefíciodamedicinasuplementareforamde-finidoscomousuáriosdoSUSnestetrabalho.

AscaracterísticassociodemográficasdeidososusuáriosdoSUSedebeneficiáriosdamedicinasuplementarestãoapresentadasnaTabela7.1.Amédiadaidadedosdoisgruposfoide69anos,compequenasvariaçõesentre1998e2003,ecompredomíniodosexofeminino.Diferençasexpressivasnaescolaridadeenarendadomiciliarper capita podemserobservadasentreusuáriosenãousuáriosdoSUS,comevidentepredominânciadabaixaescolaridadeedabaixarendadomiciliarper capita entreosprimeiros.

Tabela 7.1 Características sociodemográficas dos idosos usuários do Sistema Único de Saúde e dos beneficiários da medicina suplementar. (Brasil, 1998, 2003)

Características

Usuários do Sistema Único de Saúde Beneficiários da medicina suplementar

1998 2003 1998 2003

Idade em anos, média69,6

(69,5-69,8)69,8

(69,6-70,0)69,1

(68,8-69,4)69,7

(69,5-70,0)

Sexo feminino, %54,2

(53,4-55,1)54,6

(53,4-55,8)59,0

(57,8-60,1)59,2

(58,1-60,4)

Escolaridade completa inferior a três anos, %

64,9(61,3-68,4)

60,3(53,5-67,0)

22,2(19,2-25,1)

21,8(18,5-25,1)

Renda domiciliar per capita em salários mínimos da época, média

1,53(1,40-1,66)

1,27(1,13-1,41)

5,71(5,03-6,38)

4,41(4,00-4,83)

Estimativas apresentadas em médias ou percentagens e intervalos de confiança de 95%Fonte: Dados brutos originados da Pnad (1998, 2003)



NaTabela7.2estãoapresentadasataxageraldemortalidade,ataxademortalidadepordoençasdoaparelhocirculatórioeataxademortalidadeporneoplasiasmalignasentreidososentre1980e2005.Nesseperíodo,ataxageraldemortalidadediminuiu16%,ataxademortalidadepordoençasdoaparelhocirculatóriodiminuiu32%eataxademortalidadeporneoplasiasmalignasaumentou25%.Comreferênciaàmortalidadepordoençasdoaparelhocirculatório,astaxasdemortalidadepordoençascerebrovascularesepordoençaisquêmicadocoraçãodiminuíram34%e29%,respectivamente.Nosentidooposto,ataxademortalidadeporneoplasiasmalignasdatraquéia,brônquiosepulmãoentreoshomensaumentou51%eataxademortalidadeporneoplasiamalignadamamaentremulheresaumentou43%noperíodoconsiderado.

Tabela 7.2 Taxas de mortalidade geral e especificas por doenças do aparelho circulatório e por neoplasias malignas entre idosos, segundo o ano (Brasil, 1980-2005)

AnoMortalidade

Geral

Mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório Mortalidade por Neoplasias Malignas

Todas 1Doença

cerebrovascularDoença isquêmica

do coração Todas 2Traquéia, brônquios

e pulmão Mama

1980 4.485,9 2.022,6 677,9 568,5 484,1 54,9 38,9

1985 4.351,9 1.826,5 613,9 538,1 472,2 59,2 42,4

1990 4.134,6 1.683,2 568,3 483,1 486,0 65,6 47,1

1995 4.326,8 1.665,3 555,3 465,2 549,4 76,9 53,3

2000 3.592,9 1.322,5 437,5 391,6 522,6 72,4 49,3

2005 3.791,7 1.385,6 447,1 402,6 606,6 82,8 56,7

Diferença entre 1980 e 2005

-15,5% - 31,5% - 34,0% -29,2% +25,3% + 50,7% + 45,8%

Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes ajustadas pela idade, tendo como referência a população do ano 2000.1 : Todas as doenças do aparelho circulatório2 : Todas as neoplasias malignas entre idosos e idosasFonte: Dados brutos originados do SIM-SUS (1980-2005)

Em1980eem2005,astaxasdemortalidadepordoençascerebrovascularesforamsuperioresàstaxasdemortalidadepordoençaisquêmicadocoraçãoemtodasasregiõesbrasileiras,excetonaRegiãoSudeste.Nesta,ataxademortalidadepordoençaisquêmicadocoraçãohaviaultrapassadoataxademortalidadepordoençascerebrovascularesem2005(Tabela7.3).



Tabela 7.3 Taxas de mortalidade por doenças cerebrovasculares e por doença isquêmica do coração entre idosos, segundo a região (Brasil, 1980, 2005)

Região

1980 2005

Doenças cerebrovasculares

Doença isquêmica do coração

Doenças cerebrovasculares

Doença isquêmica do coração

Norte 469,6 280,9 388,5 229,2

Nordeste 328,5 157,4 431,6 293,5

Centro Oeste 432,6 328,9 439,8 398,9

Sudeste 870,2 837,5 438,6 453,2

Sul 871,6 685,9 531,4 499,6

Taxas de mortalidade por 100.000 habitantes ajustadas pela idade, tendo como referência a população do ano 2000.Fonte: Dados brutos originados do SIM-SUS (1980, 2005)

EntreidososresidentesnascapitaisbrasileirasenoDistritoFederal,55,5%informaramserhipertensos.Destes,8,5%eramfumantes,67,5%consumiamirregularmentefrutasehortaliças,20,6%consumiamcarnescomexcessodegorduras,87,5%tinhamatividadefísicainsuficientenolazere62,4%apresentavamexcessodepeso.NaFigura7.1pode-seobservarqueaconcomitânciadedoisoumaisdessesfatoresderiscopredominavaentreidososhipertensosdeambosossexos.



Figura 7.1 Número de fatores de risco cardiovascular modificáveis entre idosos hipertensos, segundo o sexo (capitais brasileiras, 2006)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Nenhum Um Dois Três Quatro ou mais

Homens Mulheres Total

2%

12%

2% 2%

14% 13%

34%

39%

37% 35%

37% 36%

17%

8% 12%

Fonte: Sistema Vigitel (2006).

Otempodecorridoapósarealizaçãodaúltimamamografiaentreidosascom69-69anosdeidadeestámostradonaFigura7.2.Somente42,5%haviamrealizadoumamamo-grafianosúltimosdoisanose49,3%jamaishaviamrealizadoesseexame.AsdiferençasentreusuáriasdoSUSebeneficiáriasdamedicinasuplementarforammarcantes:31,0%dasprimeiras,emcomparaçãoa67,5%dasúltimas,haviamrealizadoumamamografianosúltimosdoisanos.



Figura 7.2 Tempo decorrido após a realização da última mamografia entre idosas com 60-69 anos de idade, segundo a condição de uso do Sistema Único de Saúde (Brasil, 2003)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Usuários do SUS Beneficiários da medicina suplementar

Entre 1 e 2 anos 3 anos ou mais Nunca

Total

26%

67%

39%

10%

64%

23%

52%

10% 10%

Fonte: PNAD (2003).

Aautoavaliaçãodasaúdeentreidososapresentoualgumamelhoraentre1998e2003,tantoentreusuáriosdoSUSquantoentrebeneficiáriosdamedicinasuplementar,masasdiferençasobservadasestavamdentrodoesperadodevidoàvariaçãoamostral.Houvediferençasimportantesnessaavaliaçãoentreessesdoisgrupos.EntreusuáriosdoSUSpredominouaavaliaçãodasaúdecomorazoável,aopassoqueentrebeneficiáriosdamedicinasuplementarpredominouasuaavaliaçãocomoboa(Figura7.3).



Figura 7.3 Distribuição da auto-avaliação da saúde entre idosos, segundo a condição de uso do Sistema Único de Saúde (Brasil, 1998, 2003)

0

10

20

30

40

50

60

1998

Boa

Razoável

Ruim

Boa

Razoável

Ruim

Boa Razoável

Ruim

% 35%

39%

46% 45%

19%

16%

51%

56%

39%

36%

10% 8%

39%

44% 45% 43%

16% 13%

2003

Usuários do SUS Beneficiários da medicina suplementar Total

Fonte: PNAD (1998, 2003).

Verificou-seumdiscretoaumentodaproporçãodeidososquerelataramnãoterdifi-culdadespararealizaratividadesdavidadiária(AVD)entre1998e2003(de84,6%para86,5%),masessavariaçãoestavadentrodavariaçãoamostral.ChamaatençãoadiferençanadistribuiçãodograudedificuldadespararealizarAVDentreusuáriosdoSUSebenefi-ciáriosdamedicinasuplementar,compiordesempenhodosprimeiros.Adiferençaentreessesdoisgrupospersistiuentre1998e2003,conformepodeserobservadonaFigura7.4.



Figura 7.4 Grau de dificuldades para realizar atividades da vida diária (alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro) entre idosos, segundo a condição de uso do Sistema Único de Saúde (Brasil, 1998, 2003)

1998 2003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Usuários do SUS Beneficiários da medicina suplementar Total

83% 85%

10% 8% 7%

84%

7%

90%

6% 5% 4% 5%

85% 87%

9% 7% 6% 6%

%

Nenhuma dificuldade

Nenhuma dificuldade

Nenhuma dificuldade

Alguma dificuldade Alguma

dificuldade Alguma

dificuldade

Muita dificuldade ou incapacidade



Fonte: PNAD (1998, 2003).

NaFigura7.5pode-severificarque, tantoem1998,quantoem2003,aproporção

deidososquenãohaviamconsultadoummédiconosúltimos12mesesfoiduasvezesmaiorentreusuáriosdoSUSdoqueentreosbeneficiáriosdamedicinasuplementar.Noperíodo,houveaumentodonúmerodeconsultasmédicas(quatrooumaisconsultas)nasduaspopulações;entrebeneficiáriosdamedicinasuplementaradiferençaobservadaentre1998e2003estavadentrodoslimitesdavariaçãoamostral,enquantoentreusuáriosdoSUSelaultrapassavaesseslimites.



Figura 7.5 Número de consultas médicas nos últimos doze meses entre idosos usuários do SUS e beneficiários da medicina suplementar (Brasil, 1998, 2003).

0

20

10

30

40

50

60

Nenhuma Uma Duas ou três

Quatro ou mais

Nenhuma Uma Duas ou três

Quatro ou mais

Usuários do SUS Beneficiários da medicina suplementar

% 32%

26%

15% 13%

24% 25%

29%

36%

16% 13% 12% 12%

27% 27%

45%

48%

1998 2003

Fonte: PNAD (1998, 2003).

Entre1998e2003,verificou-seexpressivoaumentodaproporçãodeusuáriosdoSUSqueinformaramteropostooucentrodesaúdecomolocaldeatendimento(de36,5%em1998para46,6%em2003).Essaproporçãoaumentoudiscretamenteentrebeneficiáriosdamedicinasuplementar(de5%para8%),masessadiferençaestavadentrodavariaçãoamostral.Arealizaçãodeconsultasodontológicasnosúltimos12mesesaumentouentreusuáriosdoSUS(de8%em1998para12%em2003)eentrebeneficiáriosdamedicinasuplementar (de27%para33%, respectivamente).Nãohouvediferenças importantesentreessaspopulaçõesnorelatodetersidohospitalizadonosúltimos12meses,tantoem1998quantoem2003(13%e12%dosusuáriosdoSUSe16%e14%dosbeneficiáriosdamedicinasuplementar,respectivamente;essasdiferençasestavamdentrodavariaçãoamostral)(Figura7.6).



Figura 7.6 Alguns indicadores de uso de serviços de saúde entre idosos usuários do SUS e beneficiários da medicina suplementar (Brasil, 1998, 2003).

1998 2003

0 10 20 30 40 50 60 70

Usuários do SUS

Beneficiários da medicina suplementar

Usuários do SUS


Usuários do SUS


Posto de Saúde como Local de atendimento

5% 63%

50%

8%

8% 11%

27% 33%

13% 12%

16% 14%

Uma ou mais consultas odontológicas nos últimos 12 meses

Uma ou mais hospitalizações nos últimos 12 meses

Fonte: PNAD (1998, 2003).

NaFigura7.7estãoapresentadasastaxasdehospitalizaçõesdeidososnoSUSporICSAPeporoutrascondições,noperíodocompreendidoentre2000e2006.AstaxasdehospitalizaçõespelasICSAPapresentaramreduçõesexpressivasentre2000e2006,aopassoqueashospitalizaçõesporoutrascausasaumentaramnesseperíodo.AreduçãodastaxasdehospitalizaçõespelasICSAPfoide15,4%quandoseutilizouapopulaçãoidosabrasileiracomodenominadorparaoseucálculo(de734por10.000em2000para621em2006)ede13,1%quandoosidososbeneficiáriosdamedicinasuplementarforamexcluídosdomesmo(de954por10.000em2000para829em2006).Asdemaiscausasaumentaram3,9%naprimeirasituação(de813por10.000em2000para846)e6,9%nasegunda(de1057por10.000em2000para1130).



Figura 7.7 Taxas de hospitalizações de idosos (por 10.000 habitantes) no Sistema Único de Saúde por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP) e por outras condições (Brasil, 2000-2006)

1200

1000

1800

600

400

200

0

Outras

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

ICSAP

(+6,9%)1

(-13,1%)1 (+3,9%)2

(-15,4%)2

Fonte: dados brutos originados do SIH-SUS1 População usuária do SUS como denominador; 2 População total como denominador

Noanode2003,entreasICSAPquejustificaramhospitalizaçõesdeidosospeloSUS,seisrepresentavam68,5%dasmesmas:insuficiênciacardíacacongestiva[CID10:I50,J81](21,2%),doençasdasviasaéreasinferiores[J20,J21,J40-44,J47](12,6%),doençacerebrovascular[I63–I67,I69,G45,G46](12,2%),gastroenteritesecomplicações[E86,A00-A09](9,7%),hipertensão[I10,I11](7,6%)ediabetes mellitus[E10.0-E10.1,E11.0-E11.1,E12.0-E12.1,E13.0-E13.1,E14.0-E14.1,E10.9,E11.9,E12.9,E13.9,E14.9,E10.2-E10.8,E11.2-E11.8,E12.2-E12.8,E13.2-E13.8,E14.2-E14.8](5,2%).

Discussão

Osresultadosdeste trabalho indicamquehouvereduçãodamortalidadegeral,damortalidadepordoençasdoaparelhocirculatórioemelhoranousodeserviçosdesaúdeentre idosos brasileiros nos períodos investigados. Outros indicadores das condiçõesgeraisdesaúde(autoavaliaçãodasaúdeecapacidadefuncional)tambémapresentaramevoluçãopositiva,masessatendêncianecessitadeconfirmação,umavezqueasdiferen-



çasobservadasentre1998e2005foramdiscretaseestavamdentrodoesperadodevidoàvariaçãoamostral.Poroutrolado,houveaumentonataxademortalidadeporneoplasias.

Asdoençasdoaparelhocirculatóriosãoaprincipalcausademortalidadeentreidososbrasileiros.Entreestas,predominamasdoençascerebrovasculares,seguidaspeladoençaisquêmicadocoração14.Ahipertensãoarterialestáassociadaaambasasdoenças,masessaassociaçãoémaisforteparaasdoençascerebrovasculares,representandoasuacom-plicaçãomaisgrave15.Emsociedadesnasquaisocontroledahipertensãoarterialémaisefetivo,espera-seasubstituiçãodasdoençascerebrovascularespelasdoençasisquêmicasdocoraçãocomoprincipalcausademortalidadenogrupodedoençasdoaparelhocircu-latório14.Astendênciasdamortalidadedapopulaçãoidosabrasileiranasúltimasdécadasmostramreduçãodataxademortalidadepordoençascerebrovascularesereduçãodataxademortalidadepordoençaisquêmicadocoração.Entretanto,asubstituiçãodaquelaporestasóocorreunaregiãosudeste.

Osresultadosacimamencionadoschamamaatençãoparaaimportânciadahipertensãoarterialcomoprincipalfatorderiscoparaamortalidadeemidosos.Ahipertensãoéacondiçãocrônicamaisfrequentenasfaixasetáriassuperiores,comprevalênciaentre50e80%16-18.EstudosconduzidosnoBrasileemoutrospaísestêmmostradoquemenosdametadedoshipertensosfazemusodemedicamentoseque,mesmoentretratados,umterçooumenosapresentamníveisdepressãoconsideradosadequados18-20.Umaspectopoucoconsideradoéacontribuiçãodasmudançasdecomportamentosemsaúdeparaocontroledahipertensãoarterial.Aadoçãodehábitossaudáveisérecomendadacomomedida isolada ou como medida associada ao uso de medicamentos para o controledahipertensãoarterial já instalada21.Alémdisso,existemsólidasevidênciasdequeahipertensãonãoocorredeformaisoladaequeaconcomitânciadestacomoutrosfatoresaumenta o risco cardiovascular16, 22. Os resultados do presente trabalho, baseados emdadosdoSistemaVigitel,mostraramaltasprevalênciasdefatoresderiscomodificáveisemidososhipertensos,predominandoaconcomitânciadedoisoumaisdessesfatores.

Asneoplasiasmalignasrepresentamosegundomaiorgrupodecausadamortalida-deentreidososbrasileiros.Entreestas,asneoplasiasmalignasdatraquéia,brônquioepulmõesocupamaprimeiraposiçãoentreoshomenseaneoplasiamalignadamamaocupaaprimeiraposiçãoentremulheres14Osresultadosdestetrabalhomostramqueastaxasdemortalidadeporessasneoplasiasaumentaramnasúltimasdécadas,equeesseaumentofoimaisacentuadonoperíodomaisrecente.Oprincipalfatorderiscoparaoscânceresdetraquéia,brônquiosepulmãoéotabagismo.Altastaxasdemortalidadeporessescânceresemidosossãodevidasaumefeitodecoorte,refletindoexposiçõesaotabacoemfasesmaisprecocesdavida.Comaadoçãodepolíticasparaareduçãodotabagismo,espera-seemlongoprazoumareversãodastendênciasobservadas.

Asmortespelocâncerdemamapodemserreduzidasquandootumorédescobertoprecocemente,sendoamamografiaoinstrumentomaisefetivoparaodiagnósticoprecoce.Estima-sequeousodamamografiapossareduziramortalidadeporcâncerdemamaemaproximadamente20-35%nasmulherescom50-69anos23.Nessafaixaetária,recomenda-



searealizaçãodoexameacadaumoudoisanos10.Osresultadosdopresentetrabalho,baseados em dados da Pnad 2003, mostram baixa prevalência da mamografia entreusuáriasdoSUScom60-69anosdeidade,aopassoqueentrebeneficiáriasdamedicinasuplementaraprevalênciaestavapróximade70%,comodesejável24.Aindicaçãomédicaeadisponibilidadedemamógrafossãoosprincipaisdeterminantesdarealizaçãodoexame.

A autoavaliação da saúde e a capacidade funcional são indicadores centrais dascondiçõesdesaúdedapopulaçãoidosa.Aprimeiraconsistenapercepçãointegradadoindivíduoacercadoseubem-estarfísico,mentalesocial,refletindoadefiniçãodesaúdeadotadapelaOrganizaçãoMundialdeSaúde25.Alémdisso,entreidosos,apiorpercepçãodasaúdepredizdeformaindependenteamortalidadeeaincapacidadefuncional26,27.Acapacidadefuncionaléumamedidadaautonomia,sendoconsideradaumdosindica-doresmaisimportantesdoenvelhecimentoativo.Elaégeralmentemensuradautilizando-seescalascomo“Atividadesdavidadiária”(AVD)e“Atividadesinstrumentaisdavidadiária”(AIVD);aprimeiraincluiatividadesbásicas,taiscomoalimentar-seetomarbanhoeaúltimaincluiatividadescomopreparodealimentoseiràscompras.APnadpossuisomente uma pergunta sobre AVD, consistindo no grau de dificuldade para realizaratividadesquecaracterizamadependênciaextrema(tomarbanho,alimentar-seouiraobanheiro),equefoiconsideradanopresentetrabalho.

Tantoaautoavaliaçãodasaúdequantoàcapacidadefuncionalsãomedidasdedemandaporatençãoàsaúde.Ambassãoinfluenciadaspelasituaçãosocioeconômica,compiorperformanceentreosidososcomrendadomiciliarper capita maisbaixa28.Nestetraba-lho,foramobservadasdiferençasimportantesnaautoavaliaçãodasaúdeenacapacidadefuncionalentreidososusuáriosdoSUSebeneficiáriosdamedicinasuplementar.Apre-valênciadaautoavaliaçãodasaúdecomoruimoumuitoruimfoiduasvezesmaiorentreosprimeiroseadedificuldadesoudeincapacidadepararealizarumaentretrêsAVDfoicercadeumaemeiavezesmaior.Essasdesigualdadespersistiramnoperíodocompre-endidoentre1998e2003.OrelatóriofinaldaComissãosobreDesigualdadesSociaisemSaúdedaOrganizaçãoMundialdeSaúde,recentementepublicado29,destacouaatençãoprimáriacomoumadasmaisimportantesmedidasparareduzirasdesigualdadessociaisemsaúde.Considerando-sequeaatençãoàsaúdeéumdireitoconstitucionalnoBrasil,espera-sequeasatividadesdoSUScontribuamparaareduçãodasdesigualdadessociaisemsaúde,sendoesteumdosseuspapéismaisproeminentes.SãonecessáriosmecanismosquepermitammonitoraraefetividadedasaçõesdoSUSparaareduçãodessasdesigual-dadesnomédioelongoprazos.

ForamobservadasdiferençasexpressivasnousodeserviçosdesaúdeentreusuáriosdoSUSebeneficiáriosdamedicinasuplementar.Osprimeirostiverammenosconsultasmédicasnos12mesesprecedentes,haviamconsultadomenosumdentistanomesmoperíodoeinformaramcommaisfrequênciateropostodesaúdecomolocaldeatendi-mento.Poroutrolado,houvesemelhançanorelatodehospitalizaçõesnosúltimos12meses,sugerindoigualatendimentodademandaporhospitalizaçõesnasduaspopulações.



Comrelaçãoàstendênciasnosusosdeserviçosdesaúde,trêsresultadoschamaramaatenção:(1)aumentomaisexpressivodonúmerodeconsultasmédicasentreusuáriosdoSUSdoqueentreosbeneficiáriosdamedicinasuplementar;(2)aumentoimportantedopostooucentrodesaúdecomolocaldereferênciaparaatendimentoentreosprimeiros,masnãoentreosúltimos; (3)reduçãodashospitalizaçõesporICSAP.OaumentodonúmerodeconsultasmédicasentreusuáriosdoSUSéumaexpressãodamaiorofertaeacessoaessesserviços.OsegundoindicadorrefleteaampliaçãodaatençãoprimáriaparausuáriosdoSUS.AsICSAPrepresentamhospitalizaçõesquepodemserevitadasporaçõesefetivasdaatençãoprimária.Altastaxasdeadmissõeshospitalaresporessascondiçõespodemindicarsériosproblemasdeofertaouacessoaosistema30.Trata-se,portanto,deumindicadorvaliosoparaavigilânciaepidemiológicaeparaaavaliação.Osresultadosdopresentetrabalhomostramqueentre2000e2006houveumareduçãode13-15%nasICSAPpeloSUS,enquantoqueashospitalizaçõesporoutrascausasaumentaram4-7%nomesmoperíodo.

Análisesdastendênciasdascondiçõesdesaúdeedeusosdeserviçosdesaúdedapopulaçãoidosabrasileirasãolimitadaspelosdadosexistentesepelosperíodosparaosquaisessasinformaçõesestãodisponíveis.ComexceçãodoSistemadeInformaçõesso-breMortalidade(SIM),osdemaissistemasdeinformaçõeseosinquéritosdesaúdecomabrangêncianacionalsãoposterioresàcriaçãodoSUS(egeralmenteimplantadoscomoumadassuasiniciativas).Dessaforma,nãoépossívelcomparartendênciasdascondiçõesdesaúdeedosusosdeserviçosdesaúdeanteseapós1998–anodacriaçãodoSUS–,quesejamgeneralizáveisparaapopulaçãobrasileira.Asanálisesrestritasacurtosespaçosdetempotendemasubestimaroimpactodessesistemasobreoseventosdeinteresse.Issopodeteracontecido,nopresentetrabalho,emrelaçãoàsestimativasbaseadasemdadosdaPnadedoSistemadeInformaçõesHospitalaresdoSistemaÚnicodeSaúde(SIH/SUS).

Apesardessaslimitações,tendênciasdemelhoraforamobservadas,enenhumdosindicadoresdecondiçõesdesaúdeedeusosdeserviçosdesaúdeapresentoupioranasuaevolução,excetoamortalidadeporneoplasiasmalignas.AmelhoradeindicadoresdascondiçõesdesaúdepodeserdevidaàatuaçãodoSUS,afatoresexternos(como,porexemplo,melhoradascondiçõessocioeconômicas)ouaumacombinaçãodessesfatores.Aadequaçãodoimpacto5dasaçõesdoSUSpodesermaisclaramenteinferidaapartirdastendênciasdosindicadoresdeusosdeserviçosdesaúde.Osresultadosdestetrabalhomostramqueocorrerammelhoradediversosindicadoresdeusosdeserviçosdesaúdeentreidosos,provavelmentecomoconsequênciadasaçõesdoSUS.

Agradecimentos

ADra.JoséliaOliveiraAraújoFirmopelaajudaemdiversasfasesdapreparaçãodestetrabalho.AosPesquisadoresdoProjetoICSAP-BrasilemMinasGerais(Nescon-UFMG)



pelastaxasdehospitalizaçõesapresentadasnaFigura7.7.ADra.MariaAparecidaTurcieaosrevisoresanônimospelarevisãocríticadomanuscrito.

TrabalhodesenvolvidocomopartedasatividadesdoNúcleodeEstudosemSaúdePúblicaeEnvelhecimentodaFundaçãoOswaldoCruzeUniversidadeFederaldeMinasGerais(Nespe-Fiocruz/UFMG)comoCentroColaboradoremEpidemiologiadoEnvelhe-cimentoeSaúdedoIdosodaSecretariadeVigilânciaemSaúdedoMinistériodaSaúde.

Referências1 WorldHealthOrganization.Activeageing:apolicyframework.Geneva:Worldhealth

Organization;2002.2 Brasil.MinistériodaSaúde.Informaçõesdesaúde.MinistériodaSaúde;[cited2008set2008];

HomepagenaInternet.Availablefrom:http://www.datasus.gov.br.3 WongLR,CarvalhoJAM,PerpétuoIHO.Atransiçãodaestruturaetáriadapopulaçãobrasileira

nocurtoemédioprazos–evidênciassobreopanoramademográficocomreferênciasàspolíticassociais,particularmenteàsdesaúde.In:RIPSAInformedeSituaçãoeTendências,editor.Demografiaesaúde.Brasília:OrganizaçãoPanAmericanadeSaúde/OrganizaçãoMundialdeSaúde;2008.p.27-52.

4 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,Brasil.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Censosdemográficos.InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística;[updatedset.2008];Availablefrom:http://www.ibge.gov.br.

5 HabichtJP,VictoraCG,VaughanJP.Evaluationdesignsforadequacy,plausibilityandprobabilityofpublichealthprogrammeandperformanceimpact.IntJEpidemiol.1999;28:10-8.

6 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios(Pnad1998).RiodeJaneiro:IBGE;1998.

7 Brasil.MinistériodoPlanejamentoOrçamentoeGestão,InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Pesquisanacionalporamostradedomicílios(Pnad2003).RiodeJaneiro:IBGE;2003.

8 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,SecretariadeGestãoEstratégicaeParticipativa.VigitelBrasil2006:vigilânciadefatoresderiscoedeproteçãoparadoençascrônicasporinquéritotelefônico.Brasília:MinistériodaSaúde;2007.

9 Lima-CostaMF,LoyolaFilhoAI,MatosDL.Tendênciasnascondiçõesdesaúdeeusodeserviçosdesaúdeentreidososbrasileiros:umestudobaseadonaPesquisaNacionalporAmostrasdeDomicílio(1998,2003).CadSaúdePública.2007a;23:2467-78.

10 Lima-CostaMF,MatosDL.Prevalênciaefatoresassociadosàrealizaçãodamamografianafaixaetáriade50-69anos:umestudobaseadonapesquisanacionalporamostradedomicílios(2003).CadSaúdePública.2007;23:1665-73.

11 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeAssistênciaàSaúde.PortariaGM/MSn.221.Publica,naformadoanexodestaportaria,alistabrasileiradeinternaçõesporcondiçõessensíveisàatençãoprimária.DiárioOficialdaUnião2008,17set.

12 AlfradiqueME,BonoloP,DouradoI,Lima-CostaMF,MacinkoJ,MendonçaCS,etal.Listabrasileiradeinternaçõesporcondiçõessensíveisàatençãoprimária:umanovaferramentaparamedirodesempenhodoserviçodesaúde.2007.

13 AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar[databaseontheInternet].AgênciaNacionaldeSaúdeSuplementar.[citedset2008].Availablefrom:http://www.ans.gov.br.

14 Lima-CostaMF,PeixotoSWV,GiattiL.Tendênciasdamortalidadeentreidososbrasileiros(1980-2000).EpidemiolServSaúde.2004;13:217-28.



15 MacMahonS,PetoR,CutlerJ,CollinsR,SorlieP,NeatonJ,etal.Bloodpressure,stroke,andcoronaryheartdisease.Part1,Prolongeddifferencesinbloodpressure:prospectiveobservationalstudiescorrectedfortheregressiondilutionbias.Lancet.1990;335(8692):765-74.

16 KannelWB.Riskstratificationinhypertension:newinsightsfromtheFraminghamStudy.AmJHypertens.2000;13(1Pt2):3S-10S.

17 BarretoSM,PassosVMA,FirmoJOA,GuerraHL,VidigalPG,Lima-CostaMF.HypertensionandclusteringofcardiovascularriskfactorsinacommunityinSoutheastBrazil–Thebambuíhealthandageingstudy.ArqBrasCardiol.2001;77(6):576-81.

18 Wolf-MaierK,CooperRS,KramerH,BanegasJR,GiampaoliS,JoffresMR,etal.HypertensiontreatmentandcontrolinfiveEuropeancountries,Canada,andtheUnitedStates.Hypertension.2004;43:10-7.

19 FirmoJOA,BarretoSM,Lima-CostaMF.Thebambuihealthandagingstudy(BHAS):factorsassociatedwiththetreatmentofhypertensioninolderadultsinthecommunity.CadSaudePublica.2003;19:817-27.

20 PereiraMR,CoutinhoMSSA,FreitasPF,D´OrsiE,BernardiA,HassR.Prevalência,conhecimento,tratamentoecontroledehipertensãoarterialsistêmicanapopulaçãoadultaurbanadeTubarão,SantaCatarina,Brasil,em2003.CadSaúdePública.2007;23:2363-74.

21 Brasil.MinistériodaSaúde,SecretariadeVigilânciaemSaúde,DepartamentodeAtençãoBásica.Hipertensãoarterialsistêmica.Brasília:MinistériodaSaúde;2006.

22 ManciaG,DeBackerG,DominiczakA,etal.Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension:thetaskforceforthemanagementofarterialhypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH)andoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2007;28:1462-536.

23 CenterforDiseaseControlandPrevention.Useofmammogramsamongwomenaged>40years–UnitedStates,2000-2005.JAmMedAssoc.2007;297:942-43.

24 Healthypeople2010[databaseontheInternet].CenterforDiseaseControlandPrevention.[citedout2008].Availablefrom:http://www.healthypeople.gov.

25 Lima-CostaMF,FirmoJOA,UchoaE.Aestruturadaautoavaliaçãodasaúdeentreidosos:ProjetoBambuí.RevSaúdePública.2004;38:827-34.

26 Lima-CostaMF,PeixotoSWV,MatosDL,FirmoJOA,UchoaE.Ainfluênciaderespondentesubstitutonapercepçãodasaúdedeidosos:umestudobaseadonapesquisanacionalporamostradedomicílios(1998,2003)enacoortedeBambuí,MinasGerais,Brasil.CadSaúdePública.2007;23:1893-902.

27 IdlerEL,BenyaminiY.Self-ratedhealthandmortality:areviewoftwenty-sevencommunitystudies.JHealthSocBehav.1997;38:2-37.

28 Lima-CostaMF,MatosDL,CamaranoAA.Evoluçãodasdesigualdadessociaisentreidososeadultosbrasileiros:umestudobaseadonaPesquisaNacionalporAmostradeDomicílios(Pnad,1998,2003).CiêncSaúdeColetiva.2006;11(4):941-50.

29 CommissiononSocialDeterminantsofHealth.CSDH.Closingthegapinageneration:healthequitythroughactiononthesocialdeterminantsofhealth.Finalreportofthecommissiononsocialdeterminantsofhealth.Geneva:WorldHealthOrganization;2008

30 BillingsJ,AndersonGM,NewmanLS.Recentfindingsonpreventablehospitalizations.HealthAff.1996;15:239-49.


O nascimento, a vida, o adoecimento, a morte e a atenção à saúde da população brasileira durante 20 anos de Sistema Único de Saúde: uma síntese

Maurício Lima Barreto, Maria Glória Teixeira, Otaliba Libânio de Morais Neto, Elisabeth Carmen Duarte



NodecorrerdoséculoXXapopulaçãobrasileiraexperimentouintensastransformaçõesnasuaestruturaecomposição,bemcomonosseuspadrõesdenascimento,adoecimentoedemorte.Apartirdasegundametadedaqueleséculo,aconstantequedadataxadefecundidade,maisacentuadaqueaverificadanocoeficientegeraldemortalidade(CGM),provocoudiminuiçãoacentuadanastaxasdecrescimentopopulacionalnoBrasil(Minis-tériodaSaúde,2004).Essasmudançasforamaindamaisaceleradasnasúltimasdécadas:ataxadefecundidadesofreureduçãode2,8para2,3filhospormulherentre1990e2005(reduçãode-17,9%)eoCGM(ajustadoporidade)de7,7para6,8(-11,7%)por1000hab.nomesmoperíodo.Emconsequência,ataxadecrescimentoanualdapopulaçãocaiude1,7%paral,2%,entre1990e2008.

Oacúmulodestesefeitosseexpressaconcretamentenoaumentodaexpectativadevidaque,aonascimento,passade45,9anosem1950para66,3anosem1990e72,6anosem2008,enataxademortalidadeinfantilquenoiníciodadécadade1960estavanafaixade117,0por1000nascidosvivos,decrescepara50,2por1000nascidosvivosnoiníciodadécadade1980ealcança21,2por1000nascidosvivosnoanode2005.Emúltimainstância,estastendênciasdestacamadiminuiçãodachancedemorrereoaumentodachancedesobreviverdecadacidadãooucidadãbrasileiraerefletiránoaceleradoprocessodeenvelhecimentopopulacional,comaumentoscontínuosesignificativosdaspopulaçõesdeidosos.Aproporçãodapopulaçãode65oumaisanosdeidadenapopulaçãobrasileiraatingiu4,9%em1995e6,5%em2008.

Adespeitodestasimportantesealvissareirasmudançasdemográficaseepidemioló-gicas,existemaindapercalços,desafioseproblemasnocampodasaúdequeresistemepersistemnotempooueventualmenteemergemourecrudescem,emclarademonstraçãodequeasociedadebrasileiratemmuitoaavançarparaestabelecerpadrõesdesaúdequejáforamalcançadospormuitassociedadesdesenvolvidas.

Deve-sedestacarqueasmudançasnasaúdeocorremimbricadasaumconjuntodemudanças em diversos outros planos da sociedade, quer sejam econômicos, sociais,ambientais, culturais ou comportamentais. Estes fatores, constituem-se nos grandesdeterminantesque,emúltimainstância,definirãoaschancesdenascer,viver,adoeceremorrerdanossapopulação.

Quandocomparadocomofinaldosanos80,opadrãosocioeconômicoemergentedapopulaçãobrasileiraindicaqueelaémaisurbana,maisescolarizada,commaioresníveisdeemprego,commaiorrendaecommenordesigualdadesocial.Noentanto,apesardosavanços,astaxasdeanalfabetismofuncional,pobrezaedesigualdadesnoBrasildehojesãoaindamuitoelevadas,secomparadascompaísescomsemelhanteníveldedesenvol-vimento.EmumpaísemtrajetóriadedesenvolvimentocomooBrasil,estasmudanças–aindaquepositivasemgeral–porvezesamplificamosdiversostiposdedesigualdadesemsaudeeiniquidadesprevalentes.Assim,apesardosavanços,asociedadebrasileiracon-tinuaaexperimentarbarreirasgeográficas,sociaiseculturaisimportantesquerefletememgrandestensõesentreasclassessociais,osgêneros,asgeraçõeseosgruposraciaiseétnicos.



Umadasestratégiasutilizadasparareduzirosefeitosnegativosdestesmacrodetermi-nanteseparaestimularefeitospositivossobreasaúdedapopulaçãoouindivíduosqueosestadosmodernoslançammão,éumconjunto,cadavezmaiscomplexo,deaçõesdepromoção,prevençãoeatençãoàsaúde,queseconstituemnossistemasdesaúde.

OevolverdestesistemanoBrasil foiacompanhado,nodecorrerdoséculoXX,detransformaçõesimportantes,merecendoespecialdestaqueasmudançasqueocorreramnasduasúltimasdécadas.Em1988,apartirdalutapolíticatravadaemtodopaísembusca da criação de um renovado sistema de saúde, a nova constituição federal pro-mulgadanaqueleanodefiniuemseuartigo196que“asaúdeédireitodetodosedeverdoEstado,garantidomediantepolíticassociaiseeconômicasquevisamàreduçãodoriscodedoençaedeoutrosagravoseaoacessouniversaleigualitárioàsaçõeseserviçosparasuapromoção,proteçãoerecuperação”.EsteseráomarcodeumprocessointensodetransformaçõesqueseseguematéopresenteequeseprojetamparaofuturoequetemporfulcroaconsolidaçãodoSistemaÚnicodeSaúde–SUS.Nosúltimos20anos,atarefadeconstruirumsistemadesaúdequereflitaavontadeexpressanaConstituiçãoeinspiradanosprincípiosdeequidade,universalidade,integralidade,temsidoumatarefacomplexaquemobilizarecursosevontadesdosmaisdiferentessetoresdanossasociedade.

Estacoletânea–SaúdeBrasil2008,20anosdeSistemaÚnicodeSaúde(SUS)noBrasil–,trazumapanhadodosacontecimentosdestasduasdécadas,semteroobjetivodeserumaavaliaçãodoSUS.Estatarefaaindaestaporserperpretadaecertamenteexigiráaconduçãodepesquisasavaliativasespecialmentedesenhadasparaaconsecuçãodesteobjetivo.Contudo,asanálisesdosdadosedocumentosdisponíveisrevelamqueoSUS,noperíodoconsiderado,temsidoumcomponenteimportantedosesforçosdasociedadebrasileiradirecionadoparaaconstruçãodeumasociedademaisjustaeinclusiva.Deumlado,temreestruturadoosistemadesaúdeparaalémdamerareorganizaçãodaassistênciaàsaúde,passandoaseruminstrumentomaisamplodasociedadevoltadoparaatuarsobreosproblemasedeterminantesdasaúde,medianteofortalecimentodasáreasdepromo-çãoevigilânciadasaude,prevençãoecontrolededoençaseregulação.Alemdisso,essareestruturaçãovisaestabelecerestreitarelaçãoentreocampodainvestigaçãocientíficaeocampodaatençãoàsaúde,nopropósitodeatuarsempresobfirmesbasestécnicaseevidênciascientíficas.NacontramãodasproposiçõesneoliberaisquemarcaramofinaldoséculoXXemescalamundial,quenocampodasaúdeserefletiunasrecomendaçõesdasresponsabilidadesmínimasdosEstadosnestesetor,oSUSmanteveseusprincípiose,passo-a-passo,foiampliandoaparticipaçãodoEstadobrasileironestaárea.

Apesardosavanços, imensosdesafiossecolocam.Osetorsaúde,tantonotocanteassuasaçõescomonoqueserefereaopadrãoidealaseralcançado,nãopossuia priorimetasbemestabelecidas.Estassãoconstruídasdeumladopelapressãodos intensosavançoscientíficosetecnológicosqueacadamomentoadicionamnovas(nemsemprecusto-efetivas)possibilidadesdeintervenção.Dooutro,ospaísesmaisdesenvolvidoscon-quistamelevadosníveisdesaúdeeatingempatamaresquepassamaser,legitimamente,desejadosportodos.Portanto,aidéiadeumasociedadecadavezmaissaudável,naqual



cadacidadãooucidadãtenhachancedesobrevivênciacadavezmaioredeadoecimentocadavezmenoreadequecadaumtenhaassistênciadignaeefetivanomomentodoadoecimentoenamedidadesuanecessidadeéumidealquedeveráserconstruídodiu-turnamente,comamplaparticipaçãodetodaasociedade.

Ascondiçõesdesaúdedapopulaçãoeosistemadesaúdequeaatendeemsuacom-plexidade,refletemmuitasdascaracterísticasdasociedadeemquesesitua.Anaçãobra-sileiracomseuimensoterritórioeimportantesdesigualdadessociaiseregionaispropôs,emsuaconstituição,odesafiodeconstruirumsistemadesaúdeequânime.Paraatingiresteobjetivocontacomumasériedeelementospositivos,quealavancamoprocessodeconstrução,mas,também,elementosnegativosqueprovocamretrocessosoudificuldadesparaosavançosnecessários.

OrganizadoemduasparteseemdiversoscapítulosestenúmerodoSaúdeBrasiltentacaptardiferentesaspectosrelacionadostantoaosistema,comoàscondiçõesdesaúdedapopulação,enfocandoasmudançasqueaconteceramnestasduasdécadas.OscapítulostiveramoobjetivodetransmitirdeformaobjetivaparaasociedadebrasileiraanálisesdatrajetóriadoSUSedascondiçõesdesaúdedapopulação,escritasporprofissionaisdesaúdeepesquisadores.

Naprimeiraparteapresentaanálisesobreumconjuntoselecionadodepolíticas,progra-maseaçõesdesaúdee,nasegundaparte,sobrediferentesgruposdeproblemasdesaúde.Emcadacapítulobusca-seanalisarosprocessos,políticaseacontecimentosespecíficosdecadaáreaanalisadaqueocorreramnasúltimasduasdécadas.Destaforma,espera-seque,emseuconjunto,sejaumacontribuiçãoaoesforçodedocumentareinterpretarosacontecimentosdesaúdenasociedadebrasileiradesdeaconstituiçãode1988.

ParaenfrentaralgunsdosdesafiospropostosparaoSUS,estesedesdobraemumconjuntocomplexodepolíticaseestratégias.NoqueserefereàreorganizaçãodaatençãobásicanopaísaestratégiaadotadaéoProgramadeSaúdedaFamília(PSF),queapós15anosdeexistênciaseuprocessodedesenvolvimentopodeserperiodizadoemtrêsfases:constituição(1994-1998),expansão(1999-2003)econsolidação(2004-2008).Acoberturaatualjáatingeaproximadamente50%dapopulaçãobrasileira,correspondendoamaisde93milhõesdepessoas,em2008.AofertadeserviçoseaçõesprogramáticastambémtemsidocrescentenoPSF.Estudosavaliativosdemonstram,entreoutrosefeitospositivos,seuimpactonareduçãodamortalidadeinfantileseupapelnapromoçãodaequidade.ASaúdedaFamíliaéumaestratégiabemsucedidademelhoriadaefetividadedaatençãobásicanoBrasil.Apesardaclarademonstraçãodoseugrandepotencial,oPSFapresentaaindaumconjuntoimportantededeficiênciasestruturaisedeprocessos,quetrazemlimitesaoseudesempenhoeimpactosobreasituaçãodesaúdedapopulação.AsuperaçãodessasdeficiênciasseráessencialparaviabilizarumsaltodequalidadedoSUS.

OProgramaNacionaldeImunizações(PNI)éumadasmaisexitosasatuaçõesnocampodasaúdepúblicabrasileira.OsresultadosdiretosdessePrograma,expressosempercentuaisdecoberturadaspopulaçõesalvo,vêmrepercutindonoquadroepidemiológicodopaís,noqueserefereaocontrole,eliminaçãoouerradicaçãodeumnúmerodedoençasimunopreveníveis.Umasériededoenças,taiscomopoliomielite,sarampo,difteria,tétano



neonatal,queatormentavamavidadapopulaçãoinfantil,hojesãopartedanossahistória.OPNI,aomesmotempoemquebuscaaauto-suficiênciacomrelaçãoaumconjuntodevacinasquecompõemoesquemabásicodevacinação,temestimuladoodesenvolvimentocientíficoetecnológico.Muitasfrentesdetrabalhosãodesenvolvidaspelaáreadeimu-nizaçãonabuscacontínuadeobtençãodemaiorabrangênciaeimpactoepidemiológicosobreaocorrênciadestegrupodedoenças,razãopelaqualvemsendoampliadoolequedeimunobiológicoseaexpansãodasfaixasetáriascobertaspeloprograma,aperfeiçoadaalogísticadedisponibilizaçãodosimunobiológicosnarededeserviçosearededefrio,qualificadaaforçadetrabalhoepromovidoestudosepesquisaseincentivoaproduçãonacional.OprogramadevacinaçãodoBrasiltemsidoreconhecidocomoreferênciadequalidadepororganismosinternacionaiscomoUnicef,OMSeUnesco.

OprogramadeatençãointegralàsaúdedaCriança(Paisc)possibilitouaorganizaçãodelinhasdecuidadoparaaatençãoecuidadodasaúdedascriançasnadireçãodainte-gralidadedasaçõeseserviçosdesaúde.Esteenfoqueampliadodaatençãodosprogra-mas,associadoaosprincípiosdaresponsabilização,davinculaçãodeusuáriosaequipesmultiprofissionaisquesãoasbasesdaestratégiasaúdedafamília–modelopriorizadoparaaorganizaçãodaatençãobásicanoSUS–eamudançadomodelodefinanciamentoatravésdaimplantaçãodopisodaAtençãoBásicaquegaranterecursospercaptaeregu-laresforamresponsáveisporumagrandeexpansãodoacessoaatençãonoBrasileaosavançosnadireçãodauniversalizaçãodaatençãoprimária.

Noentanto,aobservaçãodaevoluçãodaofertadeleitos,equipamentoserecursoshu-manosrelacionadosàatençãoàcriançaaindasinalizaramasnecessidadesdemudançasnopadrãodeassistênciaobservadonopaís,commelhoriasemmuitosaspectos,especialmentenasregiõesmaispobres,emboraaindapersistamdesigualdadesentreregiõeseestados.

Asaçõesgovernamentaisvoltadasparaasmulherestêminíciocomoaçõespontuais,sistematizadasemprogramaverticale,aospoucos,setransformaemumaimportantepolíticadesaúdenacional,acompanhando,par-e-passoaevoluçãodoSUS.Assim,deumaconcepçãorestritaaociclogravídico-puerperal,apartirdaarticulaçãocomosmo-vimentossociais,emespecialdasmulheres,eváriossetoresdegoverno,apolíticapassapor aprimoramentos, expansão do leque de ações, acompanhamento e avaliação quefazemcomqueelasejanorteadapelaperspectivadegênero,deraça,deetnia,degeração,deorientaçãoeidentidadesexual.NosvinteanosdoSUSamulherpassaateracessoaumagamadeserviçosqueexpressamabuscapelaintegralidadedaatençãoàsuasaúde.OBrasilalcançoucoberturasquaseuniversaisdepré-nataledepartohospitalar,assimcomoaltaprevalênciadeusodosmétodosanticoncepcionais,concomitanteaumamu-dançaprofundanopadrãodecontracepçãocomreduçãosignificativanopercentualdemulhereslaqueadaseaumentodosdemaismétodosmodernosdisponíveis,marcadamentedaquelesutilizadospelohomem.Observa-seumaexpansãodosserviçosdeatençãoàmulheremsituaçãodeviolênciaabrangendotodasasregiõesdopaís.

ComrelaçãoaosagravosemergentessurgidosnatrajetóriadoSUS,destaca-seosvinteetrêsanosdaAids.Aspolíticaseaçõesvoltadasparaoseucontrolevêmapresentando



resultadospositivos,dentreosquaisaestabilizaçãodaepidemia.Osdadossobreoalcancedarespostabrasileiranoqueserefereaocomportamentosexualdasuapopulaçãosãobastanteelucidativosdosucessodasaçõesdeprevenção.Análisesrecentesconfirmammudançasimportantesnessecampocomaumentodousodopreservativoentreosjovens.Noqueserefereaoconhecimentoeacessoàinformação,avançosimportantesesigni-ficativosnosgruposmaisvulneráveisvêmsendoregistrados.Acomparaçãodedadosdediferentesestudosnotempomostraoacertodasestratégiasadotadas,quecombinouaçõesdirigidasàpopulaçãoemgeraleaçõesespecíficasdeprevençãoparaaspopula-çõesdehomensquefazemsexocomhomens,travestis,profissionaisdosexo,usuáriosdedrogas,caminhoneirosecarcerária.Poroutrolado,oatualcenáriooucenáriosdaepidemiacolocanovosdesafiostaiscomoatendênciadeconcentraçãodoscasoscomdiferenciaisdecrescimentovariávelnosgruposvulneráveiseadistribuiçãodesigual,emtamanhoevelocidade,sugereaconformaçãode“endemias”emalgunslugarese“epide-mias”emoutros,comsobreposição/combinaçãodefatoresqueexigemesforçocolegiadoparaentenderaatualdinâmicadaepidemia.Dessemodo,faz-senecessárioestabeleceremonitorarosparâmetrosdarespostanocampodaprevençãoquecombineestratégiasefetivasparaoatualcenárioepidemiológico.

Aspolíticasde saúdebucaldesenvolvidasapósa implantaçãodoSUS,produziramreduçãodaprevalênciadecáriedentáriaemcriançaseadolescentes,ampliaçãodoacessopopulacionalàfluoretaçãodaságuaseaoconsumodeprodutosdehigienebucal,expansãodosserviçospúblicosodontológicose implantaçãodeumdinâmicocomplexomédico-industrialnestaárea.Gravesproblemaspersistem,aexemplodoselevadosindicadoresdedoençasbucaisemadultoseidosos;distribuiçãodesigualdessesproblemasdesaúdecomoreflexodasdisparidadessocioeconômicasregionais,alémdemanutençãodasdificuldadesnoacessoàassistênciaodontológicaeaumentononúmerodecasoseóbitosporcâncerbucal.

AosetornarresponsávelpelaáreadeSaúdedoTrabalhador,anteriormentecoorde-nadapelosMinistériosdoTrabalhoePrevidênciaSocial,oSUSpossibilitouexpressivoprogressonasuaconsolidação.Grandeênfasevemsendodadanaprevençãoepromo-çãodasaúde,secontrapontoaomodelomédico-assistencialvigenteantesde1988.Esteprocessocontoucomaparticipaçãocrescentedasociedade,conformedemonstradonasConferênciasNacionaisdeSaúdedoTrabalhador.Implantaram-seaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador(Renast),anotificaçãocompulsóriaeprotoco-losdeprocedimentosparaagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho.Acapacidadeinstalada,aformaçãodepessoalqualificado,eoescopodeaçõessobaresponsabilidadedoSUSvêmsendoampliadosetodasasunidadesdafederaçãoestãoenvolvidas.Éne-cessáriaeurgenteasuperaçãodasubnotificaçãodecasoseaimplementaçãodoregistrodasatividadesdaRenast.Alémdisso,éfundamentaldefinirumaPolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhadorcomagarantiadosrecursosnecessáriosàsuaexecuçãoeavaliaçõessistemáticasdoseudesenvolvimento.

AimplantaçãodaPolíticadeAtençãoasUrgênciaseEmergênciasnoâmbitodoSUS,traduzidaemaçõesestratégicascomoacriaçãodaRedeNacionaldeServiçosdeAtenção



MóveldeUrgências(Samu192)vemcontribuindoparaaqualificaçãodaatençãoapopu-laçãoeparaauniversalizaçãodoacessoaosserviçosdesaúde.OSamu192contacom145serviçoshabilitadospeloMinistériodaSaúde,cobrindoumapopulaçãode100.321.950habitantes,em1.183municípios.Osdesafiosquepersistemsãoaqualificaçãodaatençãoaurgênciapré-hospitalarehospitalarnoâmbitodasunidadesambulatoriaisedeinternação.

TodoesselequedeaçõeseserviçosofertadosnoâmbitodoSUSquevêmsendodesen-volvidosnosmaisde5.000municípiosdopaís,entrelaçam-seeinfluenciamnasmudan-çasdospadrõesdeadoecimentoemortedaspopulações.Algunsdosmaisimportantesproblemasdesaúdedopontodevistaepidemiológicoforamselecionadoscomoobjetodeanáliseparacomporestapublicação,cujasínteseseráapresentadaseguir.

Significativareduçãonamortalidadeinfantil(MI)vemsendoobservadaemtodasasregiõesdoBrasil,entre1980e2005,sendomaisacentuadanaregiãoNordesteemenornaregiãoNorte;contudo,osdiferenciaisregionaissemantiveramnoperíodo.Ocom-ponentepós-neonatalapresentoumaiorvariaçãoanualdastaxas(8,1%)eocomponenteneonatalprecoceamenorvariação(2,9%).AstaxasdeMIporcausasimunopreveníveis,desnutrição/anemiasedoençasdiarréicasagudasapresentaramamaiorredução,seguidaspelasinfecçõesrespiratóriasagudaseafecçõesperinatais;essesdoisúltimosgruposdecausastiverammaiordeclínioentre1995-2005.AmortalidadeneonatalseguecomoumapreocupaçãoporsuamenorvelocidadedequedaemenorreduçãodastaxasdeMIporcausasrelacionadasàassistênciapré-natal,aopartoeaoRN,querepresentamaprimeiracausadeóbitoinfantil.

Inquéritosnacionaisprobabilísticosrealizadosaolongode30anos,evidenciampro-gressosinequívocosnamelhoriadoestadonutricionaldecrianças,adolescenteseadultos.Ofatodequeessasmelhoriasestejamsendomaisrapidamenteobservadasemcriançasébastantepositivoeautorizavislumbrarperspectivasotimistasparaasavaliaçõesfuturas.Porexemplo,mantidaavelocidadedaevoluçãodaalturaobservadaentre1996e2006/07,asmeninasbrasileirasigualariamosvaloresdereferênciaemaproximadamente10anoseosmeninosemaproximadamente15anos.Aindacomrelaçãoàdesnutrição,aausênciadedesviosnegativosnadistribuiçãodoÍndicedeMassaCorporal(IMC)dapopulaçãobrasileira,independentedefaixaetária,confirmaindicaçõesanterioresdequeadeficiênciacrônicadeenergianãomaisalcançarelevânciaepidemiológicanoPaís.Estudosanterioresindicamqueocontínuoincrementoobservadonaalturadapopulaçãobrasileira,queatualmentetemnainfânciaseumaiorpontodeinflexão,estáassociadoprincipalmenteavariaçõesnarendadasfamíliase/ounacoberturadeserviçospúblicosessenciais.

Nesses20anosdeexistência,oSUSacumulouvitórias importantescontramuitasdasDoençasTrasnsmissíveis(DT),especialmente,comojáreferido,naáreadasimu-nopreveníveiscomerradicação, eliminaçãoousubstancial controledealgumasdelas.TambémvemseobtendoalgumníveldereduçãodeincidênciadeoutrasDT,aexemplodatuberculosequenoscincoprimeirosanosdadécadade1990apresentoudiscretaten-dênciadecrescimento,variandode51,8a58,4,por100.000hab.Desdeentão,essataxafoideclinando,alcançando38,2casospor100.000hab.em2007.Desafortunadamente,



oBrasilvemconvivendocomalgumasDT,dentreasquaissedestacaodengueporestarcausandodanos,pânicoesofrimentoàsuapopulação.Ovetordestavirose(edafebreamarelaurbana), o Aedes aegypti,quehaviasidodeclaradoerradicadodopaísem1973,ressurgiuem1976.Noiníciodosanos80,foramnotificadososprimeiroscasosdeden-gue,emRoraima,porémsemseestabelecer,naquelemomento,transmissãoautóctonepersistente.Em1986,ocorreaprimeiraepidemiadadoença,produzidapelosorotipoDENV1,localizada,inicialmente,noestadodoRiodeJaneiroedisseminando-se,aseguir,paraoutrosseisestados.OSUSnasceu,portanto,quaseimediatamenteapósaprimeiraepidemiadestadoençaqueveioaseconstituiremdosprincipaisproblemasdesaúdepúblicadomundonasdécadasrecentes,adespeitodeconsumirparcelassignificativasdosrecursosdasaúdedestinadosàsaçõesdeprevençãodedoenças.Estecenáriodeve-seaofatodenãosedispordevacinascontraodengueedasaçõesdecombatevetorialnãoproduziremimpactonacirculaçãodovírus,nãosónoBrasil,comotambémemoutrospaísesdesenvolvidosouemviasdedesenvolvimentoatingidospelodengue.

AsituaçãodasinternaçõesemortalidadeporcausasexternasnoBrasilapontaparaumcenárioaindadramático.Destaca-seofatodasquedasedaslesõescausadaspelosacidentesdetransporteterrestreseremasprincipaiscausasdeinternaçõesporcausasexternasnoBrasil,emanosrecentes.Alémdisso,asaltastaxasdemortalidadeporcausasexternasestãoassociadasaosacidentesdetransporteterrestreeaoshomicídios.Noentanto,umconjuntode indicadoresapontaparacertamelhorianocenáriodesseseventos,comoporexemplo:estabilização(comligeiratendênciadedecréscimo)doriscodemorteporacidentesdetransporteterrestreeredução,emanosrecentes,dataxademortalidadeporhomicídios,emespecialdaquelesvinculadosàsarmasdefogo.Aolongodos20anosdoSUSgrandesavançospuderamsernotadosnoqueserefereàformulaçãoeimplantaçãodepolíticassaúde,voltadasparaavigilânciaeprevençãodasviolênciaseparaoenfren-tamentodosdeterminantesedasconsequênciasdascausasexternasnoBrasil.ExemplosimportantessãoacriaçãodesistemasdevigilânciadeviolênciaseacidenteseaformulaçãodaspolíticasdereduçãodamorbimortalidadeporviolênciaseacidenteseaPolíticadePromoçãodaSaúde,responsáveisporaçõesdeprevençãodeviolênciasepromoçãodasaúdenosmunicípioseestadosbrasileiros.

Em2006,ocorreramnoBrasil302.682óbitospordoençasdoaparelhocirculatório,oquecorrespondeua29,4%dototaldeóbitosnopaís.Entretodasascausasespecíficas,adoençacerebrovascularfoiaprimeiracausadeóbitonapopulaçãocorrespondendoa9,4%damortalidadegeral.Oriscodemortepordoençadoaparelhocirculatórionapopulaçãoentre20a74anospassoude187,9por100milhabitantesem1990para149,4por100milem2006.Paraodiabetes,esseriscoevoluiude16,3por100milhabitantes,em1990,para24,0por100milhabitantesem2006.Essasvariaçõesdastaxasmostramumatendênciadecrescentedasdoençasdoaparelhocirculatório,provavelmenterelacionadaàexpansãodaatençãoasaúdeemudançascomportamentaisrelevantes,comoareduçãodotabagismonasúltimasdécadas.



Asfrequênciasdefatoresderiscoeproteção(hábitodefumar,consumodebebidasalcoólicas,índicedemassacorporal,consumoalimentar,atividadefísica,entreoutros)vemsendomonitoradosno sentidode subsidiarpolíticasmais efetivasdeprevençãonestaárea. OSUSvemconsolidandoapráticadeidentificaroscondicionantessociais,econômicoseambientaisdeocorrênciadedoençascomoobjetivodesubsidiaropla-nejamento,execuçãoeavaliaçãodasaçõesdeprevenção,controleedeoutraspolíticaspúblicas,setoriaiseextrassetoriais,voltadasparaapromoçãodasaúde.

HouvemelhoradeacessoàsaçõesderastreamentodocâncerdocolodoúteroedamamaeoinvestimentodoSUSnotratamentoespecializadotemsidocrescente.Observa-se,queamortalidadeparaosprincipaistiposdecânceréascendentecomexceçãodosdeestômago,emambosossexos,eesôfago,entremulheres.Asinformaçõesdisponíveisoferecemumalinhadebaseparaimplementarpolíticasdecontroledestegrupodedoençasepermitemomonitoramentoconstanteparaoacompanhamentodasações.

Comrelaçãoàscondiçõesdesaúdedosidososobservam-setendênciaspositivas:di-minuiçãodataxageraldemortalidadeedamortalidadepordoençascerebrovascularesedoençaisquêmicadocoração,discretamelhoriadaauto-avaliaçãodasaúdeedacapacidadefuncional,aumentodonúmerodeconsultasmédicasedospostosoucentrosdesaúdecomoreferênciaparaatendimentoereduçãodasinternaçõessensíveisàatençãoprimária(ICSAP).Poroutrolado,comoreferido,observou-seaumentodataxademortalidadeporneoplasiasnestegrupoetário,baixaprevalêncianarealizaçãodamamografiaentreusuáriasdoSUScom60-69anosealtaprevalênciadefatoresderiscomodificáveisentrehipertensos.Adespeitodessesproblemasamelhoriadosindicadoresdascondiçõesdesaúdedosidosos,emparte,édevidaàatuaçãodoSUS,semdesconsideraraimportânciadosfatoresexternoseacombinaçãodeles.

OsorganizadoresdestaediçãodolivroSaúdeBrasil2008têmaconvicçãodequeaofinaldaleituradoscapítulos,oleitorestarámaisinformadosobreosavançosapresentadosnatrajetóriadaconstruçãodoSUSesobreascondiçõesdesaúdedapopulaçãobrasileira.Espera-setambémquepossamentenderacomplexidadeeosdesafiospostos–emumasociedadefundadaemimensasdesigualdades,paraorganizarumsistemadesaúdequetenhaporbaseabuscadaequidade.Istosignificaconquistarumanovaordemsocialemqueoriscodeadoeceremorrernãosódecresçademaneiramaiscoerenteaodesenvol-vimentoeconômicodoBrasil,comosejamextintososexcessosderiscosassociadosaosgruposmenosfavorecidoseconomicamente,permitindoqueasaúdesedistribuadeformamaisequânime,entreosváriosgruposeextratosquecompõemasociedade.

OSUSéumapropostagenerosaqueprecisaserentendidaeinterpretadaporcadacidadãooucidadã,paraquetenhaorespaldonecessárioparaoseucontínuodesenvol-vimentoeaperfeiçoamento.Estesistema,umaconquistadopovobrasileiro,podeserconsideradoomaiorProgramaSocialdasAméricaseapenas20anosdoseu inícioetambémdaredemocratizaçãodopaís,importantesresultadospodemserassociadosàsuaimplantação.

Secretaria deVigilância em Saúde

Ministérioda Saúde

saude brasil 2008_web_20_11

Education