sars em 2002 na ásia · o covid-19 tem certa semelhança com o genoma ratg13, isolado em morcegos...
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o coronavírus, também conhecido como sars -cov 2 ou covid 19 foi identificado pela primeira
vez em Wuhan (China) no final do ano de 2019, primeiramente ocorrendo entre
frequentadores e comerciantes de um mercado atacadista de frutos do mar e animais
selvagens vivos e mortos.
Acredita-se que pelo fato de os mercados terem uma grande quantidade de animais e pela
grande circulação de pessoas, atrelado à cultura de consumo de animais exóticos, pode ter
havido uma recombinação de vírus que já circulavam entre os animais.
O covid-19 tem certa semelhança com o genoma RatG13, isolado em
morcegos com provável recombinação em um hospedeiro
intermediário, e tem semelhança de 96% com o genoma do vírus que
circula no pangolim. Portanto, podemos dizer que a nova doença é
considerada uma zoonose (doença que pode ser transmitida aos seres
humanos pelos animais) em um fenômeno que se chama de transbordamento.
Apesar de não se saber muito sobre esse vírus, admiti-se que este possui alta
transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos leves –
cerca de 80% – a casos muito graves com insuficiência respiratória –entre 5% e 10% dos
casos.
O vírus já era conhecido por epidemias que aconteceram em anos anteriores
Por @MED.CÃO
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• SARS em 2002 na ásia
• MERS em 2012 na arábia saudita
Os dados epidemiológicos da covid-19 estão em constante mudança, por ser uma doença
ainda em curso, portanto, as informações são muito dinâmicas. O ritmo de cada país é
diferente. Japão, Hong Kong e Singapura viram crescer as infecções de maneira paulatina
desde janeiro. Na Europa, os casos dispararam rapidamente. Os dados são da Universidade
Johns Hopkins (EUA) e os gráficos se atualizam a cada dia.
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Em 26 de fevereiro tivemos no Brasil o primeiro caso identificado, um homem que havia
voltado de viagem da Itália.
Dia 11 de Março de 2020 a OMS (organização Mundial de Saúde) declarou que a covid-19
representa uma pandemia, na prática, este termo se refere ao momento em que uma doença
já está espalhada por diversos continentes com transmissão sustentada entre as pessoas.
Dia 17 de Março o Brasil registra a primeira morte no Estado de São Paulo com
aproximadamente 292 casos confirmados.
A transmissão da covid19 se dá por meio do contato com a pessoa infectada através de
gotículas respiratórias geradas quando a pessoa tosse ou espirra.
No ambiente hospitalar há transmissão por aerossóis durante a realização de procedimentos
como a intubação, utilização de cateter nasal de alto fluxo e ventilação não invasiva.
Estudos recentes sugerem que SARS-CoV-2 permanece viável em aerossol por
aproximadamente três horas e em superfícies por até nove dias, portanto, o contato com
superfícies contaminadas também é responsável pela transmissão da doença, e sugere ainda
que a transmissão por fômites é plausível.
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A transmissão vertical do vírus ainda está sendo investigada. Um estudo realizado pelo
Hospital Renmin, Wuhan, China avaliou um caso de uma mãe Covid-19 RT-PCR positivo e
níveis de anticorpos IgG e IgM para Covid-19 foram 107,89 AU/mL e 279,72 AU/mL,
respectivamente (valor de referência IgG e IgM normais < 10 AU/mL). A mesma foi submetida
a parto cesárea com mascara N95, em sala de isolamento com pressão negativa e o RN após
o nascimento não foi apresentado à mãe, sendo submetido imediatamente à quarenta. Após
2h do nascimento os níveis de anticorpos IgG e IgM para Covid-19 do RN era de 140,32 AU/mL
e 45,83 AU/mL.
Esse estudo sugere que houve uma transmissão vertical do vírus, uma vez que o RN
apresentava níveis elevados de IgG, IgM e citocinas 2h após o parto. Já é sabido que não há
transferência de IgM pela placenta, desse modo sugere-se que o RN foi infectado intraútero
e após a exposição ao vírus evoluiu com sua produção.
Um outro estudo realizado Hospital Zhongnan da Universidade de Wuhan na china, avaliou
9 gestantes positivas para covid 19, todas submetidas a parto cesárea. todos os nove nascidos
vivos tiveram um índice de Apgar de 1 a 8 minutos e um índice de Apgar de 5 minutos de 9 a
10. Amostras de líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, esfregaço da garganta
neonatal e leite materno de seis pacientes foram testadas para SARS-CoV-2, e todas as
amostras foram negativas para o vírus. Os resultados desse pequeno grupo de casos sugerem
que atualmente não há evidências de infecção intra-uterina causada por transmissão vertical
em mulheres que desenvolvem pneumonia por COVID-19 no final da gravidez.
Dessa forma, é preciso mais estudos, ensaios clínicos controlados, mais robustos para
confirmar ou excluir essa via de transmissão.
Inicialmente a definição de caso suspeito de coronavirus era feita da seguinte forma:
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No entanto, como já atingimos o nível de transmissão comunitária (corrência de casos
autóctones sem vínculo epidemiológico a um caso confirmado, em área definido,
confirmação laboratorial positiva sem relação com outros casos) a definição de caso suspeito
adotada pelo ministério da saúde passa a ser:
• Pacientes acima de 60 anos
• Cardiopata grave ou descompensado (insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio,
revascularização prévia, arritmias
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• Pneumopatias graves ou descompensada (asma moderada a grave, DPOC)
• Imunodeprimidos
• Doença renal crônica (estágios 3,4 ou 5)
• Diabetes Mellitus (a juízo clínico)
• Gestante de alto risco
Em média, o período de incubação é estimado em de 5 a 6 dias, podendo
variar de 0 a 14 dias. A evolução clínica é progressiva, pior momento em 8-12 dias
• Febre > 37,8 persistente (83%)
• Tosse seca (82%)
• Dispneia (31%)
• Mialgia e fadiga (11%)
• Anorexia
• Confusão mental (9%)
• Cefaleia (8%)
• Dor de garganta (5%)
• Rinorreia (4%)
• Dor torácica (2%)
• Diarreia (2%)
• Náusea e vômito (2%)
• Acometimentos cardíacos: arritmias (17,6%), injúria miocárdica (7,2%), choque
(8,7%), potencial para miocardite
• Acometimento pulmonar:
o Síndrome respiratória aguda grave (SRAG)
o Pneumonia unilateral (25%)
o Pneumonia bilateral (75%)
o Afinidade ao receptor de epitélio pulmonar -ECA
• Achados laboratoriais:
o Linfócitos <1.000
o Aumento de troponinas
o PCR>10
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A maior parte dos casos em que ocorreu óbito foi em pacientes com alguma comorbidade
pré-existente (10,5% doença cardiovascular,7,3% diabetes, 6,3% doença respiratória crônica,
6% hipertensão e 5,6% câncer e/ou idosos.
A taxa de letalidade na china é em torno de 3,8%. No Brasil até o momento é de 4,2%
ocupando o oitavo lugar do ranking mundial.
• Leve: infecção do trato respiratório superior (tosse, dor de garganta, cefaleia), sem
complicações. Presença de sintomas inespecíficos (mialgia, cefaleia), não apresenta
sinais de desidratação, sepse ou dispneia.
• Moderado: presença de pneumonia, sem sinais de gravidade
• Grave:
o Sistema respiratório:
▪ Pneumonia
▪ FR > 30 irpm
▪ Dispneia
▪ SaO2 < 95% em aa
▪ Cianose central
o Sistema cardiovascular
▪ Hipotensão (hipotensão arterial com sistólica abaixo de 90 mmHg e/
▪ ou diastólica abaixo de 60mmHg);
▪ Diminuição do pulso periférico.
o Adicionais:
▪ Piora das condições clínicas de doenças de base
▪ Alteração do estado mental (confusão e letargia)
▪ Febre persistente por mais de 3 dias ou aumento após 48h de período afebril
o Crianças: cianose central, esforço respiratórios (tiragem intercostal, batimento de
asa de nariz, movimento paradoxal do abdome), bradipneia e ritmo respiratório
irregular, incapacidade para se alimentar, letargia, inconsciência, convulsão.
o SRAG
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▪ Leve: 200mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg
▪ Moderado: 100mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg
▪ Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg com PEEP ≥ 5
o Sepse
o Choque séptico
o Presença de comorbidades que contraindiquem o isolamento domiciliar
▪ Doenças cardíacas crônicas
▪ Doença cardíaca congênita
▪ Insuficiência cardíaca mal
controlada
▪ Doença cardíaca isquêmica
descompensada
▪ Doenças respiratórias
crônicas
▪ DPOC e asma mal
controlados
▪ Doenças pulmonares
intersticiais com
complicações
▪ Fibrose cística com infecções
recorrentes
▪ Displasia broncopulmonar
com complicações
▪ Crianças com doença
pulmonar crônica da
prematuridade
▪ Doenças renais crônicas
▪ Em estágio avançado (graus
3,4 e 5)
▪ Pacientes em diálise
▪ Imunossupressão
▪ Transplantados de órgãos
sólidos e de medula óssea
▪ Imunossupressão por
doenças e/ou
medicamentos (em vigência
de
quimioterapia/radioterapia,
entre outros medicamentos)
▪ Portadores de doenças
cromossômicas e com
estados de fragilidade
imunológica (ex.: Síndrome
de Down)
▪ Diabetes
• Técnicas de transcriptase-reversa Polymerase Chain Reaction (RT_PCR)
o Alta especificidade, sensibilidade em torno de 60-70%-
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o Problema de amostragem
o Baixa carga viral nos primeiros dias dá um resultado falso negativo.
• RX
o Pouca sensibilidade
o Presença de infiltrados bilaterais
o Não muito utilizado na prática
• TC
o Sensibilidade de 80-90%, especificidade de 60-70%
o Reservado para casos moderado/grave e que terá impacto no manejo → na china,
pela falta de testes foi usado como método de diagnóstico precoce
o Usado para suspeita de diagnósticos alternativos
o Achados:
▪ Espessamento septal
▪ Dilatação bronquial
▪ Opacidades em vidro fosco
bilateralmente
▪ Consolidação bilateral
▪ Predomínio periférico, basal
e posterior
▪ Halo invertido
▪ Pavimentação em mosaico
▪ Pneumonia em organização
▪ SARA
▪ Raro: derrame pleural,
linfonodomegalias.
• USG pulmonar
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o Espessamento pleural
o Presença de linha B confluente
o Consolidações subpleurais
• Laboratorial
o Linfopenia
o Leucopenia
o Plaquetopenia
o Aumento do PCR (>10)
o Aumento de procalcitonina em
5,5% dos casos
o Alteração de TGO/TGP
o Alteração de função renal e
eletrólitos
o Distúrbios de coagulação:
aumento de D-dímero, CIVD,
tromboembolismo
• Diagnósticos diferenciais
o Vírus respiratórios em formas de surtos: influenza, vírus sincicial respiratório,
adenovírus, parainfluenza, HIN1, outros coronavírus.
• Grupos de risco (já mencionados) → afastamento pelo período da pandemia, ou
mudança para setor onde não se atende pacientes suspeitos ou confirmados com
coviud19 ou transferência para setor de gestão.
• Contactantes domiciliares assintomáticos suspeitos ou confirmados de síndrome
gripal → Afastamento de 7 dias e retorno se permanecer assintomático
• Para profissionais que trabalham com pacientes com síndrome gripal, se apresentarem
(febre + tosse ou dor de garganta ou dispneia → afastamento imediato
• Teste rápido positivo → afastamento por 14 dias ou até 72H após o desaparecimento
dos sintomas.
• Teste rápido negativo e RT-PCR positivo → afastamento por 14 dias ou até 72H após o
desaparecimento dos sintomas.
• Para o retorno o profissional deve:
o Se submeter ao RT-PCR (deve ser negativo)
o Resolução da febre sem uso de antitérmico + desaparecimento dos sintomas
respiratórios + teste rápido (IgM e IgG negativos para covid-19)
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o Se não houver testes → baseado na apresentação dos sinais clínicos → 72H após
o desaparecimento dos sintomas ou mínimo de 7 dias após aparecimento dos
sintomas
Regulamentado em caráter provisório e temporário pela portaria 467 de março de 2020
Estabelece o atendimento pré-clínico, suporte clínico assistencial, consultas, monitoramento
e diagnóstico clínico
O atendimento deve ser registrado em prontuário clínico, preenchido a cada contato.
Não é necessário gravar a conversa;
Dados que devem conter: data e hora do atendimento, tecnologia utilizada, número do
conselho regional e unidade de federação responsável pelo atendimento, número do
prontuário, quadro clínico autorreferido
• Identificação precoce, estratificação da gravidade e encaminhamento de casos graves
o Assim que identificado o paciente como suspeito de ter síndrome gripal, o mesmo
deve ser encaminhado a sala de espera especial com porta fechada, bem ventilada
com janelas abertas e ar-condicionado desligado. Deve ser oferecido ao paciente
uma máscara cirúrgica.
o Casos leves: devem permanecer em isolamento domiciliar com orientações
o Casos graves: devem ser encaminhados aos centros de referência
• Iniciar medidas de prevenção de contágio na UBS e iniciar a prevenção comunitária e
apoio à vigilância ativa → EPI necessário precaução de gotículas
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• Notificação imediata
o Uso do CID 10: Síndrome Gripal inespecífica é o J11; COVID-19 é o U07.1.
• Monitoramento clínico: pode ser feito via telefone, a cada 48h, sendo registrado em
prontuário médico.
• Papel da equipe
o Agente comunitário de saúde: aplicação de questionário para identificação
precoce de síndrome gripal, identificação do paciente.
o Técnico de enfermagem: aferição e registro dos sinais vitais
o Enfermeiros: aferição de sinais vitais, acompanhamento clínico, coleta da história
do paciente, anamnese e exame físico
o Médico: determina a gravidade do paciente, prescrição de medicação,
encaminhamento para hospital de referência, atestado para paciente e seus
contactantes.
• Isolamento domiciliar
o Isolamento domiciliar por14 dias a contar da data de início dos sintomas
o Acompanhamento a cada 48horas (visita domiciliar, telemedicina)
o Prescrição de sintomáticos (antitérmicos VO)
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o Oseltamivir se síndrome gripal e paciente em grupo de risco (75mg 12/12h por 5
dias) → risco de influenza
o Manter boa alimentação e hidratação, repouso
o Orientar cuidados domésticos: sempre reportar a equipe a piora dos sintomas,
manter-se em quarto isolado ou a 1 m de outro morador da casa, higiene
respiratória
• Casos graves: Transferência para urgência
o Sat < 94% em aa
o Desconforto respiratório
o Piora das condições clínicas da
doença de base
o Hipotensão (<90x60mmHg)
o Insuficiência respiratória
o Cianose central
o Alteração do estado mental
o Persistência da febre por mais
de 3 dias ou retorno após 48H de
período afebril
o Inapetência
o Convulsão
• Precaução de gotículas e de aerossóis
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• Utilização de avental descartável, óculos ou protetor facial, gorro e luvas de
procedimento.
• O profissional deve se paramentar antes de entrar no quarto do paciente e retirar a
paramentação antes de sair com técnica apropriada
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• Paciente com pelo menos 3 sintomas respiratórios, descompensado ou com
presença de comorbidades
o Se FR > 25 irpm e Sat > 90% → encaminhar paciente para unidade de
internação ou sala amarela
o Se FR > 25 irpm e Sat > 90% → encaminhar paciente para sala de choque, sala
vermelha ou UTI
• Leito de isolamento com pressão negativa (se possível)
• EPI com precaução de gotículas e aerossóis
• Paciente com insuficiência respiratória aguda
o Suporte de O2 com cateter nasal
o VNI (CPAP, BIPAP), cateter nasal de alto fluxo → evitar, pois dispersa aerossóis
o Ventilador com filtro de ar → CNO2 > 5L para SPO2 > 93% → Intubação
orotraqueal (IOT) imediata
• IOT
o Médico especialista + equipe reduzida
o Preparação/planejamento anterior
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o Filtro viral no circuito
o Precaução para aerossóis
o Avaliação de vias aéreas → já levar caiza para vias aéreas difíceis
o Sistema fechado de aspiração
o Usar sequência rápida
▪ Pré oxigenar
▪ Bloqueador neuromuscular
▪ Monitorização
▪ Checagem com capnografia para verificar o posicionamento e não o
estetoscópio
o Se disponível utilizar a videolaringoscopia
o Ventilar apenas após cuff insuflado
o Clampear tubo se necessária a desconexão do sistema
• Em casos refratários
o Posição prona (16/20h por dia)
o ECMO
o NO inalatório (efeito positivo na vasculatura pulmonar e efeito
antiinflamatório → melhora a troca gasosa → perda de efeito após 24-48h
• Profilaxia para TVP
o Em todos os pacientes em virtude da internação prolongada, imobilidade e
distúrbios de coagulação
• Terapia farmacológica
o Antibiotico terapia profilática (azitromicina / ceftriaxona / claritromicina
o Hidroxicloroquina
▪ A cloroquina é um Antimalárico, já a hidroxicloroquina é um derivado da
cloroquina com menos efeitos colaterais
▪ A hidroxicloroquina é uma base fraca que neutraliza os ácidos e torna o
ambiente menos adequado ao desenvolvimento do vírus e altera a
capacidade do vírus de se ligar na parte externa da célula
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▪ Resultado positivo em 25 pacientes na redução da carga viral a partir do
dia 6 quando em associação com a azitromicina
▪ Até o momento não existe nenhum ensaio clínico controlado
randomizado
▪ O que temos até o momento são os resultados de um ensaio clínico não
randomizado conduzido na França com poucos pacientes. Nesse estudo,
foi testado o uso da hidroxicloroquina isolada ou em combinação com
azitromicina comparado com um grupo de pacientes com Covid-19 que
não recebeu nenhum desses fármacos. Apesar de os resultados
demonstrarem benefícios com o uso da hidroxicloroquina, especialmente
quando associada com a azitromicina, uma série de inconsistências no
relato dos pesquisadores e problemas metodológicos graves fazem com
que a evidência científica gerada por essa pesquisa seja muito fraca.
▪ Existem hoje (abril de 2020) cerca de 65 estudos sendo conduzidos
▪ Atualmente há liberação do uso do medicamento a nível hospitalar para
casos graves de coronavirus.
▪ Efeitos colaterais:
֎ Efeitos cardiovasculares: hipotensão, vasodilatação, supressão da
função miocárdica, arritmias cardíacas, parada cardíaca
֎ Efeiros no SNC confusão, convulsões e coma
֎ As doses terapêuticas usadas no tratamento oral podem causar
cefaleia, irritação do trato gastrointestinal, distúrbios visuais e
urticária
֎ O tratamento prolongado com altas doses também pode causar
miopatia tóxica, cardiopatia e neuropatia periférica, visão borrada,
diplopia, confusão, convulsões, erupções, quineloides na pele,
embranquecimento dos cabelos, alargamento do complexo QRS e
anormalidade da onda T
▪ Interações medicamentosas: associação da cloroquina com amiodarona
ou halofantrina aumenta o risco de arritmias ventriculares; menta o risco
de toxicidade da digoxina
o Remdesivir
▪ pró-fármaco análogo de nucleotídeo que inibe a polimerase de RNA viral
- demonstrou atividade in vitro contra SARS-CoV-2.
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▪ Uma coorte publicada no New England em 10 de abril de 2020, analisou
um grupo de pacientes graves com sat ≤ 94%: 61 receberam o
medicamento por 10 dias.
֎ Apenas 53 casos puderam ser analizados → 36 pacientes obtiveram
melhora clínica, 7 pacientes evoluíram para óbito
֎ 32 pacientes apresentaram eventos adversos como: umento das
enzimas hepáticas, diarréia, erupção cutânea, insuficiência renal e
hipotensão
֎ É importante destacar que a interpretação dos resultados deste
estudo é limitada pelo pequeno tamanho da coorte, a duração
relativamente curta do acompanhamento, os possíveis dados
ausentes devido à natureza do programa, a falta de informações
sobre 8 dos pacientes tratados inicialmente e a falta de um grupo
controle randomizado.
o Lopinavir e ritonavir
▪ Realizado um estudo controlado randomizado publicado no New England
dia 18 de março de 2020, com pacientes em estado grave. Foram
incluídos 199 pacientes dos quais, 99 foram designados para o grupo
lopinavir-ritonavir e 100 para o grupo de tratamento padrão.
▪ Em pacientes adultos hospitalizados com Covid-19 grave, nenhum
benefício foi observado com o tratamento com lopinavir-ritonavir além
do tratamento padrão
o Outras drogas ainda estão em estudo. Até o momento nenhuma terapêutica
ainda foi comprovada como eficaz no tratamento de doenças graves causadas
por SARS-CoV-2.
Cai J, Sun W, Huang J, Gamber M, Wu J, He G. Indirect Virus Transmission in Cluster of
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Boletim epidemiológico – centro de operações emergências em Saúde Pública | covid 19
acessado em http://maismedicos.gov.br/images/PDF/2020_03_13_Boletim-
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portada
20
https://g1.globo.com/bemestar/coronavirus/noticia/2020/03/11/oms-declara-pandemia-
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https://saude.estadao.com.br/noticias/geral,brasil-registra-primeira-morte-pelo-novo-
coronavirus-em-sao-paulo,70003236434 acessado dia 13/04/2020
https://pebmed.com.br/