Revista Brasileira

Saúde da Família

Ministério da SaúdeSecretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

Brasília / 2005

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Sumário

Entrevista com o ministro

Belo Horizonte

Notícia

Concurso Saúde da Família

Equipe Saúde

da Família - Brasil

Maracanaú

Artigo

Saúde da Família -

Resultados Físico-financeiros

Guarulhos

Curitiba

Saúde da Família -

Distribuição Rescursos

Financeiros Per capita (BR)

Campo Grande

04

06

20

22

23

38

47

48

58

65

66

3

Um ponto de convergência e concordância

entre gestores, técnicos, conselheiros e

profissionais da saúde, em instâncias formais

ou informais, é que a Estratégia Saúde da

Família, somada às experiências acumuladas

do Programa de Agentes Comunitários de

Saúde, configura-se em um caso exemplar

na reorganização do modelo de Atenção

Básica à Saúde no Brasil.

Esta edição da Revista Brasileira Saúde da

Família se propõe a registrar exemplos de

ações bem-sucedidas na reestruturação que

acontece em grandes centros urbanos, com

foco em municípios com mais de cem mil

habitantes – uma forma de consolidar

informações dispersas, apresentadas, até

agora, ainda de forma fragmentada, criando

obstáculos para o entendimento do que é, de

fato, este novo modelo.

Os princípios fundamentais da atenção básica

no Brasil são integralidade, qualidade, eqüidade

e participação social. Mediante a adstrição de

clientela, as equipes Saúde da Família

estabelecem vínculo com a população,

possibilitando o compromisso e a co-

responsabilidade destes profissionais com os

usuários e a comunidade. Seu desafio é o de

BOM EXEMPLO

ampliar suas fronteiras de atuação visando àmaior resolubilidade da atenção, em que aSaúde da Família é compreendida como aestratégia principal para mudança destemodelo, que deverá sempre se integrar a todoo contexto de reorganização do sistema desaúde.

O Ministério da Saúde lidera a coordenaçãodessa rede de atividades, por meio daSecretaria de Atenção à Saúde, sob a gestãodo Departamento de Atenção Básica, quemoldam este novo modelo institucional parao Sistema Único de Saúde (SUS) adequado ànova dinâmica que é compartilhada porestados, Distrito Federal e municípios. Crescea participação da comunidade, intensificam-se as trocas de experiências, reproduzem-seos cursos de qualificação e profissionalizaçãodas equipes de saúde.

Ao lado das ações de sustentação do governopara implementar estas reformas, é precisonotar que há muita energia sendo mobilizadaem todo o País, acima de questõesideológicas e partidárias, para a consecuçãodas transformações necessárias, que setraduzem em melhoria da qualidade de saúdedo brasileiro.

Opinião

José Gomes Temporão

Secretário de Atenção à Saúde

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ENTREVISTA COM O MINISTRO

Nesta entrevista à Revista Brasileira Saúde

da Família, o ministro da Saúde, José

Saraiva Felipe, que assumiu o Ministério no

último mês de julho, fala sobre as prioridades

de sua gestão, mostrando a necessidade de

construção de um pacto de gestão que dê

sustentação às ações e serviços do sistema

público de saúde.

Revista - Neste final de governo, o que muda naPolítica de Saúde, que gere benefícios para apopulação? Neste contexto, e em função do tempo,quais são as suas prioridades?

Saraiva Felipe - Construímos uma agenda decompromissos, em parceria com o Conselho Nacionalde Secretários de Saúde (Conass) e ConselhoNacional de Secretários Municipais de Saúde(Conasems), para nortear as ações da saúde. Umadas prioridades é garantir o financiamento adequadopara o Sistema Único de Saúde (SUS), a partir damobilização dos três entes federados e, também,trabalhar na elaboração do Código de Defesa dosUsuários do SUS.

A Estratégia Saúde da Família será fortalecida, comênfase na sua ampliação em regiões metropolitanas.Outras prioridades são o controle da hipertensão edo diabetes, o incentivo à prática de atividadesfísicas, o combate ao tabagismo e ao uso abusivode bebida alcoólica.

Também vamos implementar uma política voltadapara o idoso. A população brasileira está vivendocada vez mais e o SUS precisa estar preparadopara atender às necessidades específicas dessepúblico.

Atendendo a uma recomendação do presidente Lula,vamos avançar na expansão do Serviço deAtendimento Móvel de Urgência (Samu/192), doBrasil Sorridente e do programa de Farmácia Popular.

Para alcançar esses objetivos, contamos com aparceria dos gestores de saúde e da sociedadecivil. Somente num trabalho integrado entre ogoverno federal, os estados e os municípiosconseguiremos enfrentar as batalhas necessáriaspara garantir uma assistência pública à saúde comeficiência e qualidade.

Revista - É política deste governo combater asrelações de trabalho precárias no SUS. Após trêsanos de estudos, o que ficou estabelecido?

Saraiva Felipe - Atualmente, são 2,2 milhões deempregos no SUS. Cerca de 30% dessestrabalhadores estão sem garantias sociais etrabalhistas mínimas. Boa parte deles atua naEstratégia Saúde da Família.

A resposta do Ministério da Saúde a essa situaçãotem sido a adoção de políticas específicas paracombater a precarização das relações de trabalho.Nessa busca, gestores das três esferas de governo(federal, estadual e municipal) e trabalhadores desaúde formaram o Comitê Nacional deDesprecarização do Trabalho no SUS. O objetivo éformular propostas conjuntas para melhorar ascondições de trabalho na rede pública de saúde.

A situação dos agentes comunitários de saúde é aque mais preocupa. Dos 200 mil agentes que atuamhoje no país, 70% trabalham em situação precária.Por isso, o Ministério da Saúde assumiu comoprioridade a desprecarização das relações detrabalho desses profissionais.

Estamos promovendo, em parceria com os ConselhosNacionais dos Secretários de Saúde (Conass) e dosSecretários Municipais de Saúde (Conasems) açõespara conscientizar os municípios a regularizar acontratação dos agentes comunitários de saúde,no SUS, garantindo seus direitos sociais etrabalhistas.

O Ministério da Saúde também acompanha comatenção as discussões sobre a emendaconstitucional para fixar regras nacionais uniformesque assegurem, aos agentes de saúde, vínculo detrabalho formal e regime jurídico adequado ànatureza de suas atividades.

Revista - O que o Ministério da Saúde tem feitopara melhorar o acesso da população aosmedicamentos?

Saraiva Felipe - O acesso aos medicamentos é algoprimordial. Não se pode falar em atendimentouniversal, quando, muitas vezes, após a consulta,o paciente não consegue dar seqüência aotratamento por dificuldades em obter a medicaçãoprescrita.

Este governo tem investido em várias frentes paraampliar o acesso da população aos medicamentos.As ações vão desde o aumento dos investimentosnos laboratórios oficiais à criação do ProgramaFarmácia Popular do Brasil, passando também peloincentivo ao desenvolvimento industrial do setorfarmacêutico.

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Entre 2002 e 2005, os recursos federais paraabastecer com medicamentos, incluindo produtosde uso hospitalar, a rede do SUS, aumentaram em75%, passando de R$ 2,4 bilhões (incluindo R$ 560,8milhões de medicamentos de uso hospitalar) paraR$ 4,2 bilhões (incluindo R$ 1 bilhão que deve sergasto na disponibilização de medicamentos de usohospitalar).

Em um ano de funcionamento, o Programa FarmáciaPopular já colocou à disposição da população maisde 8 milhões de unidades de medicamentos epreservativos. Hoje, existem 57 unidades em 30cidades, onde a pessoa pode adquirir medicamentosaté 90% mais baratos. Os maiores beneficiadossão pacientes que sofrem com doenças crônicas,como hipertensão, diabetes e problemas gástricos.

A partir de agora, nosso objetivo é avançar naimplementação de novas unidades do FarmáciaPopular. Já habilitamos 329 unidades, faltandoapenas uma para o cumprimento da meta previstapara este ano, que é a adesão de 330 unidades.O programa, inclusive, foi uma das prioridades queo presidente Lula me recomendou quando meconvidou para assumir o Ministério da Saúde.

Mas também quero avançar em outras frentes, comona oferta de medicamentos fracionados. Asfarmácias já têm autorização para vendermedicamentos em doses menores. No entanto,precisamos estimular os laboratórios para queofertem uma gama maior de medicamentos

fracionados. Com a possibilidade de adquirir omedicamento dessa forma, o consumidor economizae também evita a estocagem de medicamentos emcasa, desestimulando a automedicação.

Aintimidade do Deputado Saraiva Felipe,

com as questões da saúde no Brasil

transcende no tempo, à sua indicação,

agora concretizada para o importante

cargo de ministro da Saúde de um governo

popular.

Seus objetivos estão enfocados na

distribuição de todos os benefícios que a

pasta pode produzir à sociedade brasileira,

cujas dificuldades ele já vinha detectando

desde o início da sua brilhante carreira,

como médico sanitarista, no norte de

Minas Gerais, onde as contradições são

bem caracterizadas.

Homem de formação humanística,

altamente sensível aos problemas da

sociedade brasileira, Saraiva Felipe

vivenciou em vários cargos ocupados, seja

na área executiva, seja como teórico e

professor universitário, as mais variadas

ações, que culminam, agora, com sua

indicação pelo presidente Luiz Inácio Lula

da Silva para o cargo máximo na gestão

da Saúde.

Foto: Ruben Silva

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U

Foto: Leandro Couri

casa dos cem quilos. Em decorrência da sualonga permanência na cama, Maria Josédesenvolveu uma ferida nas costas, queprecisa de cuidados especiais para cicatrizar.

"Sei que minha mãe está clinicamente bem.Apesar da obesidade, ela não tem problemascom pressão ou colesterol, mas não seesforça nem para sair da cama ou tomarbanho. Ela diz que sente dor até ao mudarde posição, quando está deitada", afirmou afilha Neide Maria Soares, 46, que há cincoanos decidiu se mudar com a família paraassistir a matriarca no bairro EtelvinaCarneiro, região norte da capital.

Histórias de vida

m atropelamento que aconteceu háquase quatro décadas com aaposentada Maria José Soares, 83,

na cidade de Santa Luzia, na RegiãoMetropolitana de Belo Horizonte, foiresponsável pela limitação da mobilidade desuas pernas. Nos últimos quinze anos, comum caminhar muito vagaroso, ela já davasinais de não resistência ao acidente, mesmocom prótese no joelho. Maria José seentregou à dor e atualmente tem dificuldadesaté para fazer a higiene pessoal. Um outroobstáculo para o resgate dos movimentos éo peso da aposentada, que já ultrapassa a

MG

Belo Horizonte

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Palavras de motivação à Maria José nãofaltam para tentar reverter o quadro em queela se encontra. A equipe 'verde' da EstratégiaSaúde da Família integra a torcida para vê-lacaminhar novamente. "Tem que ter força devontade. A senhora é forte e não podedesistir", diz a auxiliar de enfermagem daequipe, Alcivani Aparecida Moreira. As visitasregulares das profissionais fizeram com quemãe e filha as considerassem como 'decasa'. "Com este contato tão próximo, elasacabam virando membros da família. Tenhoconfiança em contar o que se passa comigoe sei que este convívio é bom para a minhamãe. Ela escuta com mais carinho o que aequipe recomenda", disse Neide.

Do outro lado da cidade

Do outro lado da cidade, casas semreboco delimitam ruas estreitas

disputadas por gente simples, carroças,galinhas, cachorros e entulho. O caminhoconduz a uma das áreas mais carentes eviolentas da capital, a Vila Cafezal, localizadana região centro-sul. Estampada nas quatrodireções, a miséria é o 'pano de fundo' davida do jovem Daniel Gomes dos Santos,23. Portador de esquizofrenia, o rapaz ficouórfão de mãe há mais de três meses, e desdeentão sua 'casa' mudou de endereço: parao Centro de Saúde (CS) São Miguel Arcanjo.

Foto: arquivo

"Se não fosse a ajuda do pessoal eu estariaperdido. Eles são a minha família". Com ofalecimento da mãe, o padrasto e o irmãocaçula de Daniel saíram do barracão de doiscômodos onde moravam. O jovem dependeda ajuda dos vizinhos para fazer algumastarefas do lar e sua fonte de renda são R$300 pagos pelo INSS, por motivo deinvalidez.

Além de tratamento medicamentoso eatenção psiquiátrica, ele busca no CS umpouco de 'prosa' e um pão com café, que asfuncionárias compram e compartilham comele. Enquanto mede a pressão arterial ou vaibuscar os remédios para controle da doença,Daniel faz confidências à equipe deenfermagem e revela suas aspirações."Queria trabalhar como faxineiro de prédioou de uma mansão. Assim não ficaria muitoaqui no bairro, porque está violento demais",observou.

Com a descoberta do diagnóstico daesquizofrenia quando tinha 16 anos, a famíliade Daniel deu início a um acompanhamentomédico com a equipe de saúde mental queatende no bairro Serra. "A nossa unidade foi

8 Foto: arquivo

inaugurada em dezembro do ano passado,e com a regionalização dos atendimentos,ele foi cadastrado nesta área de abrangênciada ESF. A maioria dos profissionais seenvolveu com ele pelo seu jeito cativante eo tom educado quando vem nos desejar umbom trabalho, quase todo dia. Esperamosque ele consiga sua autonomia", afirmou aauxiliar de enfermagem do CS São MiguelArcanjo, Elizabeth Augusta Figueiredo.

Histórias de vida como a de Maria José,Daniel e outras tantas já foram incorporadasao 'prontuário' das equipes da rede primáriade saúde, com a implantação em 2002 do

Programa "BH Vida". Reformulado em 2003como "BH Vida: Saúde Integral", trata-se deuma iniciativa da prefeitura de Belo Horizontepara a estruturação do Sistema Único deSaúde (SUS), e tem como eixo principal aorganização da atenção básica por meio daESF e a estruturação do cuidado integral emtodos os níveis de assistência. Este modeloque se orienta pela humanização doatendimento e estabelecimento de vínculosencontrou na capital mineira uma medidaantecessora que contribuiria com aimplementação do PSF: a definição dasáreas de abrangência dos Centros de Saúde.

O Cenário da Saúde em BH antes da ESF

Duas ações ocorridas em Belo Horizonteforam essenciais para que a cidade

construísse uma rede que melhor seadaptasse à Estratégia Saúde da Família:a territorialização e a gestão plena. Segundoa gerente de Assistência da SecretariaMunicipal de Saúde (SMSA), Sônia GesteiraMatos, a noção de território foi sendoincorporada desde o final dos anos 80.

"Este conceito se refere à vinculação daassistência à saúde à área onde a pessoaestá inserida. Estruturar um trabalho destaforma faz com que o Centro de Saúde tenhaum papel mais ativo em vez de expectanteda população. É possível criar alternativas deintervenções nas condições de vida e moradiados pacientes", ressaltou. Os médicos eenfermeiros foram 'a campo' na época para

conhecer o local onde trabalhavam, demaneira que a relação entre a equipe desaúde e os moradores fosse modificada enão ficasse limitada à prescrição médica.

Pouco depois da divisão de atendimento porterritório, que culminou na criação da idéiade uma referência em atenção básica paracada região de abrangência das diversasáreas sanitárias da capital, Belo Horizontefoi uma das dez primeiras cidades a adotara gestão plena, formalizada em 1994, queconcedeu à Secretaria Municipal de Saúde odireito de gerir todos os recursos destinadosao SUS. O serviço ambulatorial e os Centros

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Formatação das Equipes Saúde da Família

AEstratégia Saúde da Família vinha sendodebatida na cidade desde 1999, quando

houve a implantação, como projeto piloto,de 22 equipes em 22 dos 129 CSs existentesna época. Os agentes comunitários de saúde(ACSs) foram os primeiros a seremmobilizados para a composição das equipes.No primeiro semestre de 2000, foramincorporados à rede 2.625 ACSs, queatingiam 70% da população da cidade, oequivalente a cerca de 1,5 milhão dehabitantes. Eles foram capacitados, e até aimplementação das equipes de Saúde daFamília (ESF), em 2002, vinham exercendoatividades de vigilância, conscientização epromoção em qualidade de vida.

"A secretaria pretendia utilizar os recursos

de Saúde estaduais também ficaram sobrea tutela da administração da prefeitura. Acidade respondia por uma média de cem CSs.

Em quase uma década de intervalo entre ainstituição da gestão plena (1994) eimplantação da ESF (2002), a rede deatenção básica em Belo Horizonte caminhoua passos largos rumo à integralidade dosistema e seu aprimoramento. A secretariaproporcionou qualificação profissional,estruturou o sistema de informação,implantou uma central de internação e criounovos programas, como o 'Projeto Vida', nocombate à mortalidade infantil.

"Foi reforçada a idéia de acolhimento nasaúde. As pessoas que buscavam a unidadedeviam ser ouvidas, avaliadas e terem umaresposta à demanda que traziam. Antes da

O Núcleo de Apoio em Reabilitação é um projeto piloto para dar suporte às equipes Saúide da Famíliaque atendem à região de Barreiro, composta por 20 centros de saúde.

chegada da ESF houve a estruturação de umarede de urgência descentralizada ao hospital,conhecida como Unidade de ProntoAtendimento (UPA)", informou Sônia.

A rede própria de assistência à saúde domunicípio contempla na atualidade 139 CSs,seis UPAs, seis unidades de referênciasecundária, duas policlínicas, sete centros dereferência em saúde mental, nove centrosde convivência, dois centros de referênciado trabalhador e um hospital municipal.

humanos de que dispunha na rede básica paraestruturar as equipes Saúde da Família.Visando a atingir este objetivo, traçou umametodologia de adesão dos profissionais",afirmou a assessora técnica da SMSA, MariaAparecida Turci. Aqueles que concordassemcom as alterações que ocorreriam no seuprocesso de trabalho, com a jornada detrabalho acrescida em quatro horas e aquestão salarial, se inscreveriam para orecebimento de uma gratificação denominada"plus PSF".

Foto

: Leandro

C

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No ano inaugural da ESF, 2002, a secretarianão logrou o êxito esperado na composiçãodas ESFs, que conta com um médicogeneralista, um enfermeiro, dois auxiliares deenfermagem e uma quantidade que varia dequatro a seis ACSs. As primeiras equipescadastradas, cerca de 176, foramestruturadas com uma parcela de seu quadrofuncional. Depois de implantado o PSF, aprefeitura conseguiu manter uma médiamensal de crescimento de 21 equipes comprofissionais contratados.

Ao longo dos dois anos do programa, osmédicos e enfermeiros da rede não maisaderiram à iniciativa. Os que optaram pornão fazer parte das ESFs - como pediatras,ginecologistas, clínicos e enfermagem -permaneceram nas suas unidades de saúdede origem. A SMSA incentivou a criação deequipes "de apoio" para agregar o especialistaao trabalho da ESF básica.

O diferencial do trabalho anterior é que oprofissional especialista é referência para aequipe básica. Portanto, a responsabilidadeclínica e sanitária da população coberta seriado médico generalista e equipe; nos casosem que o núcleo de conhecimento específicodo especialista é necessário, ele é acionado.Os especialistas estariam como retaguardapara as ESFs básicas, atendendo situaçõesagudas ou mais complexas. Essesprofissionais mantiveram sua carga horáriaoriginal, porém passaram a receber o "plusPSF".

Um outro segmento de profissionais que nãoaderiram à Estratégia ficou responsável peloatendimento da população dita como debaixo risco, nos moldes do atendimento àdemanda e agendamento de consultas. "Noinício da ESF, existia uma visão romântica deque a equipe ia atender na casa do paciente.Não é bem assim. O agente faz a visita eidentifica as necessidades de cada morador.Porém, o lugar primordial do cuidado continuasendo o centro de saúde. Existe um trabalhode promoção, prevenção e clínico com avisitação da equipe, mas que não substitui oCS", ressaltou Maria Turci.

Para montar as ESFs restantes e assimatingir a meta da SMSA de 504 equipes, foipreciso realizar concurso público de médicos

e enfermeiros. Com o decorrer de um anoda implantação, em fevereiro de 2003 jáexistiam 389 ESFs representando 77% dasequipes previstas. "O concurso cria vínculocom a municipalidade e tenta minimizar umdos grandes desafios que encontramos, amanutenção do médico no programa",ressaltou a profissional Sônia.

Territorialização

Adecisão de onde seriam implantadas asequipes foi tomada de acordo com o

risco de adoecimento e morte presente emcada região da capital mineira. Para identificarquais eram as áreas que mais careciam deassistência, a SMSA buscou a divisão de cadasetor censitário feita pelo IBGE e formulouum índice que pudesse mensurar indicadoressociais e de saúde, que levava emconsideração rede de esgoto, coleta de lixoe outros itens.

As áreas foram classificadas em quatro níveisde risco: muito elevado, elevado, médio ede baixo risco. A maior parte da populaçãobelo-horizontina (37%) vive em regiõesconsideradas de médio risco, seguida pelaparcela residente na de baixo risco (29%),elevado (27%) e muito elevado (7%)."O critério de implantação das EFSs foibaseado na seguinte necessidade: Quemprecisa mais, conta com um número maiorde equipes. O estudo foi feito em 2000, apartir do censo de 1996, e refeito em 2003.Desse estudo foi retirado o cálculo dequantos ACSs eram necessários em cadacentro de saúde para dar cobertura às áreas.Os agentes começaram a fazer um mapeamentodo território e cadastrar a população",explicou a gerente de assistência da SMSA,Sônia Gesteira Matos. A cada censo divulgadopelo IBGE, a prefeitura terá que refazer esteestudo para readequação de recursos.

Cobertura está em 75%

Atualmente, a capital mineira detém omaior percentual de cobertura da

população do país em grandes centros.Em uma cidade onde residem cerca de 2,3milhões de habitantes, 75% destecontingente está na faixa da ESF, comatuação de aproximadamente 2.200 ACSs.

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Em atividade na rede estão ainda 186 equipesde saúde bucal, 65 de saúde mental, 201médicos pediatras, 110 clínicos e 142ginecologistas de apoio.

"Os agentes comunitários ainda sãomultiplicadores dos grupos operativos. A cadasemana é promovido um debate de assuntosafins da comunidade, e ele é um dosinstrumentos de divulgação da atividade",afirmou a médica da família Emilce de SouzaPinto. As palestras acontecem em salõesemprestados por igrejas ou escolas e podemabordar temas como verminoses,planejamento familiar, hipertensão, gravidezna adolescência, dentre outros.

A SMSA procurou estimular a adequação dosprotocolos assistenciais da rede para a novaproposta do modelo ESF, tanto na saúde damulher como na da criança, reafirmando opapel do generalista, explicitando asatividades do enfermeiro e definindo o papeldos médicos e profissionais de apoio. Outramedida para garantir o auxílio aos generalistas,a referência e a resolutividade das equipes foi

a redistribuição nas unidades de saúde dosprofissionais de especialidades básicas,tentando evitar excessos ou a falta deles nosCSs.

Um estudo realizado pelo Ministério da Saúdeem maio de 2002, quando estavamimplantadas as 176 ESFs, mapeou a situaçãoencontrada na capital mineira. Uma dasconclusões indicava que o aumento donúmero de ESFs por unidade básica de saúdenão era acompanhado pelo crescimentoproporcional do número de consultóriosmédicos. Havia uma média de 1,41consultório nas unidades com apenas umaESF; onde havia duas ESFs, a média era de1,31 consultório; naquelas que possuíam trêsESFs, a média era de 2,67 consultórios enas unidades com quatro ESFs, a média erade três consultórios médicos. "Istodemonstra que mesmo com todo oinvestimento realizado, ainda há muito queser feito em infra-estrutura para o trabalhodas equipes", pontuou Maria Turci.

Equipe em ação

Vítima de infarto seguido deacidente vascular cerebral

(AVC), Ernestina Francisca da Silvade Paula, 87, tem a saúde debilitada,e há mais de um ano é acompanhadapor uma ESF do CS Etelvina Carneiro,região norte de Belo Horizonte. "Elaera atendida pelo Hospital Militar, eem maio deste ano recebeu alta.Seu quadro não apresenta progressonem piora, mas minha mãe requermuitos cuidados porque também játeve doença de Chagas. Uma vezpor mês a equipe vem a nossa casa,ou conforme a necessidade, eu agendo umavisita com intervalo menor", explicou a filhaLúcia de Paula, 49.

O patriarca da família, Osvaldo Romualdo dePaula, 90, apesar de ter sido acometido porum derrame e precisar de andador, é menosdependente do auxílio dos filhos. "Éimpressionante como meu pai ainda mantémuma boa memória e se reserva o prazer decomer de tudo, sem que isto atrapalhe

qualquer função do seu organismo. Ele nãotem nada que agrave sua saúde", disse Lúcia.Quando acontecem as visitas domiciliares, opolicial reformado aproveita para medir apressão arterial e colocar o papo em dia.E assunto não falta, são desde os 'causos'da época em que serviu à corporação, atéos acontecimentos recentes, pois suasmanhãs são reservadas à leitura atenta dedois jornais.

Foto: Leandro Couri

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Benefício da ESF

Aampliação do acesso à saúde é, para a

gerente de assistência da SMSA, Sônia

Gesteira Matos, uma das maiores vantagens

da ESF. "O programa chegou até uma

população praticamente desconhecida dos

centros de saúde, pois ela está retida no leito

e demanda atenção domiciliar. Indo até a

casa das pessoas, você descobre uma gama

imensa de dependentes, como idosos e

paraplégicos, que estão desassistidos e sem

fazer jus ao seu direito à saúde." O modelo

de atendimento conforme a demanda levava

aos centros de saúde, principalmente,

crianças com doenças agudas, gestantes,

diabéticos ou hipertensos.

"O centro de saúde passa a também ter que

dar conta de acompanhar uma exigência

nova, a que ainda estamos nos adaptando

para melhor resolvê-la. Detectamos muita

necessidade em reabilitação, pacientes

terminais e cuidados com feridas crônicas em

um volume que as unidades praticamente

não tinham. Temos de preparar o profissional

para isto e colocar na rede outros insumos

que antes não existiam", destacou a gerente.

Um outro ganho da população destacada por

Sônia é a referência no atendimento. Com o

trabalho em equipe, houve um processo deresponsabilização pelo paciente que não seencerra nas visitas domiciliares. "AlgumasESFs já conhecem profundamente quem sãoseus pacientes. A pessoa passa a serreconhecida pelo profissional da saúde comoo que ela é de fato, oferecendo à equipe a chancede conhecer elementos determinantes quepodem estar contribuindo para um possíveladoecimento. Esta é uma outra perspectivapara a assistência às pessoas", afirmou.

Foto

: Pro

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Desafios Saúde da Família

Apertar o parafuso da roda com o carroandando. A comparação feita pela

assessora técnica da SMSA, Maria AparecidaTurci, ilustra como são vários os obstáculosque a gerência deve vencer para oaperfeiçoamento da ESF e como as soluçõesdevem ser aplicadas e testadas em momentosimultâneo ao atendimento. O secretáriomunicipal de Saúde, Helvécio MirandaMagalhães Júnior, separou em três blocosos desafios encontrados para manutençãoda rede de atenção básica da cidade.

"Nos empenhamos de forma permanentepara trabalhar com a idéia de conjunto dosistema de Saúde. O esforço tem sido paragarantir a integralidade e a continuidade daassistência, e de maneira que a ESF não sejaalgo apartado das demais unidades da rede",disse. Para entender esta dificuldade, ele citoucomo exemplo uma pessoa hipertensaassistida pela ESF, mas que precisa de umcardiologista. "A equipe deve acompanhartodo o ciclo deste paciente, mesmo se eledemandar internação ou outros cuidados.O trabalho dela não termina noencaminhamento. É necessário embutir naconsciência da equipe que ela tem um duplopapel: o de cuidado direto e o deacompanhamento", completou.

As equipes de Belo Horizonte estão sedeparando com o aumento gradativo daampliação da infra-estrutura para a garantiada resolutividade na atenção prestada porelas. A secretaria oferece exames depatologia clínica, que são colhidos nasunidades de saúde e encaminhados aoslaboratórios regionais de médio porte, comcapacidade entre 50.000 a 70.000 examesao mês. Belo Horizonte possui nove distritossanitários e os laboratórios atendem nomáximo a dois. São ofertados ainda examesradiológicos, de ultra-sonografia e gráficos,realizados na rede da SMSA e em serviçoscontratados pelo SUS. Contudo, a quantidadeainda é insuficiente, se comparada à demanda.

Em situações nas quais há a necessidade deconsultas especializadas, elas são agendadaspor meio da Central de Marcação da capital,que dispõe de 35 especialidades e consultaseletivas ambulatoriais. A central marca algoem torno de 1.250 milhão de consultas aoano, e a maioria da demanda, cerca de 60%,é atendida em até 60 dias.

Os médicos da família encaminham para asconsultas especializadas uma média de 14%dos pacientes atendidos. O acesso àsinternações hospitalares também é feitomediante uma central administrada pelomunicípio. Todas as unidades de saúdecontam com uma farmácia para entrega damedicação prescrita. A lista de medicamentosé composta por 250 itens, cobrindo aspatologias mais freqüentes.

"Outro desafio é o financiamento para aimplantação desta estratégia. O formato émuito caro e a verba que as cidades recebemainda está aquém do que se consome",afirmou Magalhães. O custo direto de umaequipe é estimado em R$ 15 mil. O Ministérioda Saúde repassa por mês R$ 5.400 e ogoverno estadual auxilia com mais mil reais."É preciso sair do cofre do município R$ 9mil mensais. Isto sem mensurar os outrosgastos com exames, conseqüência de nossaalta cobertura e ampliação do acesso.Consideramos que das mais de 2,5 milhõesde consultas anuais realizadas nos centrosde saúde, 1/5 geram pedidos de exame",disse.

O terceiro bloco de obstáculos a sereminterpostos é o perfil do profissional médicogeneralista. Segundo o secretário, não existeno país uma universidade que o forme comesta visão do todo, e dando-lhe noções desaúde pública. "Além de manter umaremuneração com a lógica de mercado,faremos um segundo concurso público parafixá-los na rede, fato este que também nãoé realidade no Brasil. Estamos dispondo demecanismos de educação permanente paracapacitá-los à função", ressaltou.

Belo Horizonte apresentou grandeinstabilidade das equipes de Saúde da Famíliano decorrer da implantação da estratégia,conforme avaliação da gerência deassistência da SMSA. Em 2003, foramdescredenciados por mês das ESFs umamédia de 5% dos médicos, 2% dosenfermeiros e 3% dos auxiliares deenfermagem. A saída do profissional daequipe em que estava originalmentecadastrado aconteceu, na maioria dos casos,por motivos de demissão, exoneração docargo, pedido de transferência para outraequipe e desligamento da ESF para voltar aotrabalho na rede.

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referência com a equipe médica.O profissional se torna um 'especialista emquem é o paciente' tendo a oportunidade deconhecer melhor a história de vida dele".

Em 2001, docentes e profissionais de outrasáreas afins se reuniram para discutir aformação deste curso na UFMG ealinhavaram quais seriam os conteúdos e aforma que eles seriam ministrados."A universidade não tinha experiência nestaárea e vários departamentos se mobilizarampara a construção da especialização". Foramescolhidos 129 professores, dos quais 74,5%têm títulos de mestrado ou doutorado.

A primeira turma, designada como Alfa,contou com 110 médicos e 125 enfermeiros,totalizando 235 alunos. Beta, a segundaturma, teve 270 pessoas, sendo 142médicos e 128 enfermeiros. Ambas asclasses eram compostas de funcionários dasecretaria e já concluíram o curso. Do totalde alunos, 386 receberão o diploma em umevento sem data confirmada. "Registramosuma quantidade pequena de desistentes,foram 68 em um universo de 505estudantes", disse Veneza. Outros 51 estãopendentes em alguma disciplina ou com amonografia.

Acompanhamento nas Unidades

ASMSA traçou um planejamentoestratégico na qual criou os "Grupos

de Condução" para monitorar eacompanhar a ESF através da Gerênciade Assistência (GEAS), em trabalhoconjunto e articulado com os novedistritos sanitários. Os grupos têm afunção de dar suporte técnico e gerencialàs Unidades Básicas de Saúde (UBS) e sãoconstituídos por técnicos do nível centrale dos distritos das diversas áreas, comoatenção à saúde, epidemiologia, recursoshumanos e regulação.

A partir da definição das diretrizes domodelo tecno-assistencial do município edo estabelecimento do papel das ESFs, aSMSA estabelece uma pactuação com asequipes que contempla, fundamen-talmente, os aspectos do processo detrabalho, como a descrição de situaçõesnão-aceitáveis na unidade de saúde edefinição de grupos prioritários paraacompanhamento. A secretaria pretendeiniciar um processo de determinação demetas para que seja garantida a melhorianos indicadores de saúde relativos àquelaspopulações e áreas de abrangência. Amatriz terá uma formatação padrão quepoderá ser modificada conforme anecessidade e a realidade local,considerando a heterogeneidade dasdiversas ESFs em funcionamento, bemcomo os perfis populacionais existentes.

Soluções particulares de BH

Para suprir a lacuna criada pela ausênciade profissionais generalistas necessários

para compor as ESF's, a Universidade Federalde Minas Gerais (UFMG) dispõe do curso deEspecialização em Saúde da Família, com 372horas/aula, procurando atender umademanda específica descrita pela SMSA.Segundo a coordenadora do curso edoutoranda em Saúde Pública, VenezaBerenice de Oliveira, o médico da ESF temum compromisso maior na questãohorizontalizada. "As grandes bandeiras doprograma são o vínculo com a clientela e a

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UFMG

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A terceira turma, Gama, iniciou suasatividades em fevereiro de 2004, contandocom 208 estudantes, sendo 104 médicos ea mesma quantidade de enfermeiros.A previsão de formatura é para o início de2006 já que estão em processo derealização das monografias. Delta é a últimaturma, que entrou em sala no mês de agostopassado. Ela conta com 141 médicos e 145enfermeiros, em um total de 286 estudantesque foram aprovados no concurso públicopromovido pela secretaria em 2003. Foramquase mil alunos inscritos durante toda aexistência do curso.

Módulos

Otripé sobre o qual foi formado o cursoconsiste na reorientação do modelo

assistencial, reorganização das ações dasaúde e capacitação complementar e tutoria."Na primeira fase é dada ao profissional umavisão das mudanças do modelo deatendimento na atenção básica e o trabalhoé conjunto, incluindo a participação dosagentes comunitários", explicou Veneza. Nasduas turmas que finalizaram o curso, 1.761ACSs receberam certificados de participaçãoe outros 855, da terceira classe, também oreceberão.

Há divisão de médicos e enfermeiros nasegunda etapa para aprendizado de saúdeda criança, mulher e adulto. Podem continuarno módulo os especialistas que tiverem ointeresse neste intercâmbio deconhecimento. "Eles acabam ficando na salapara reciclagem. Os docentes abrem espaçopara quem lida com a temática comfreqüência, como por exemplo, o ConselhoTutelar", explicou Veneza. A totalidade daturma volta no terceiro módulo para o debatede conteúdo em imunização e saúde do idosoe produz, em duplas ou quartetos, amonografia final da especialização.

BH Cidadania

Os agentes comunitários também têmum papel fundamental em detectar

outras necessidades que travam odesenvolvimento da população assistida naVila Santa Rita de Cássia, localizada na regiãocentro-sul da capital. Lá é um dos locais emque está sendo aplicado desde 2002 oprograma BH Cidadania, que espera, por meiode um trabalho intersetorial da saúde,educação, cultura, esporte e assistênciasocial, promover a melhoria da qualidade devida. Em cada uma das nove regionais daprefeitura existe um Núcleo de Apoio à Família

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(NAF) que conta com o trabalho de técnicosem assistência social para serem mediadoresdo público com as atividades disponíveis doprograma.

Segundo o coordenador do NAF centro-sul,José Maurício Iglesias da Silva, há intençãode se criar um centro referência do 'BHCidadania' a partir do ano que vem. "Na áreaonde atuo são oferecidos espaços para asmães poderem brincar com seus filhos,oficinas de esporte e dois grupos de

convivência da terceira idade com um totalde 120 participantes".

A vertente cultural contratou ainda umdançarino para lecionar, e o batuque fica porconta de alguns moradores que dominam atécnica da percussão. "Esta oficina é voltadapara um público de seis a 14 anos e tem umgrande ibope na região. Oferecemos tambémaulas de forró e ginástica, além de grupostemáticos em hipertensão ou outraspatologias", disse o coordenador.

Reabilitação

Na capital mineira, a reabilitação depacientes estava inserida na atenção

secundária e havia um estrangulamento naprestação de serviço. Para melhorar estefluxo na base e estimular a promoção da

saúde, a SMSA colocou em prática umprojeto piloto: o Núcleo de Apoio emReabilitação, que iniciou atendimento emmarço deste ano, para dar suporte às ESFem uma das regionais mais populosas dacidade, o Barreiro, que conta com 20 CSs.

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São 16 profissionais, entre fisioterapeutas,terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos,nutricionistas, psicólogos e assistentessociais que integram o núcleo. A equipeestá lotada temporariamente no CSBarreiro de Cima, que passa por reformasde ampliação. "A estrutura física não épara assistência no local. Estamosplantando a semente da capacitação esensibilização das equipes com trabalhoin loco. Realizando treinamentos, queduram uma média de três meses,esperamos preparar a ESF para lidarmelhor

perante situações de pacientes quecarecem de reabilitação", explicou acoordenadora do núcleo, Simone de PáduaAyres.

O núcleo se tornou referência paraassistência em casos específicos e estáapto a colaborar com todas as equipesSF na região do Barreiro. "Já trabalhamosem seis centros de saúde e continuaremosnosso percurso até passar por todos.O treinamento que oferecemos às equipesnão exclui a oferta de nossos cuidados àpopulação que necessita da gente",afirmou a coordenadora.

Além das visitas domiciliares para atenderos acamados cadastrados previamente,existem outras três formas de operaçãodo núcleo: os grupos operativos quedebatem sobre algumas patologias eaqueles organizados pela comunidade quetêm cunho lúdico ou de convivência, açãoem creches e asilos junto com as ESFs eatendimento aos moradores.

"Pensamos em promover também aautonomia das pessoas para que elasmesmas cuidem de sua saúde. O modelonão precisa ser baseado na ação curativa.Podemos sugerir mudanças simples navida dos pacientes e que têm grandeeficácia para o contexto em que elasvivem", disse Simone. Um exemplo parademonstrar as possibilidades criadas pelogrupo interdisciplinar foi o desenho de umequipamento que pretende devolver amovimentação de um morador obeso quedepende de terceiros para se virar nacama. O núcleo já acompanhou 171pessoas acamadas, em quase 500 visitas.

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na articulação das ações para o concurso, ode maior porte já realizado no País.

Atua ainda no processo uma comissão centralque coordena os trabalhos, integrada porrepresentantes de universidades, dascategorias profissionais da ESF, da área derecursos humanos do Estado e da MesaEstadual de Negociação do SUS. Há tambémtrês comissões setoriais que reúnem, cadauma, respectivamente, professores deenfermagem, de medicina e odontologia, detrês universidades: Uece, UFC e Unifor. Ascomissões setoriais foram responsáveis peladiscussão do conteúdo programático doconcurso.

Os municípios que aderiram ao concursoindicaram quantas vagas destinarão paracada cargo, assim como o valor do piso queserá pago aos profissionais. Essas medidasimpedem que o governo estadual interfirana autonomia dos municípios, já que são elesos responsáveis diretos pela contratação dosprofissionais. Os candidatos poderão escolhera cidade para a qual desejam trabalhar.O concurso será realizado para profissionaisde nível superior e a carga horária de trabalhoserá de 40 horas/semanais.

A iniciativa de realizar um concurso comoesse surgiu a partir de uma política dedesprecarização do sistema de saúdeadotada pelo governo do estado. Com adificuldade dos municípios de promoveremuma ação como essa, o Estado resolveubancar a empreitada. O resultado já estáobtendo tanto sucesso, que até mesmo oMinistério da Saúde solicitou informaçõespara que o modelo do concurso sejaimplantado em outras localidades do País.

Regularizando profissionais

AEstratégia Saúde da Família é umaexperiência iniciada no Ceará e, hoje,

implantada em todos os estados do Brasil.“A ESF é um modelo assistencial exitoso quevem melhorando o perfil epidemiológico da

Médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas do País inteiro estão comas atenções voltadas para o Ceará.

É o primeiro estado brasileiro a realizarconcurso público da Estratégia Saúde daFamília. São 4.339 vagas. A prova já seráno dia 18 de dezembro, com a adesão de119 municípios. A cobertura hoje da ESF éde 58%. Existem 1.726 equipes qualificadas.Funcionando, 1.311. O concurso serárealizado para resolver o problema da faltade profissionais nas equipes já existentes eampliar o número de equipes. Todas comuma missão:melhorar a saúde doscearenses, principalmente das famíliaspobres.

Nesses 11 anos de implantação do programano Ceará, os indicadores de saúdemelhoraram. O secretário da Saúde doEstado, Jurandi Frutuoso, destaca que osresultados positivos aparecem na reduçãoda mortalidade infantil, que hoje é de 17,9.A taxa de mortalidade infantil já foi bem maior.Em 1987, de mil crianças nascidas vivas, 107morriam antes de completar um ano de vida.Os bons resultados aparecem também noaumento do índice de aleitamento maternoe na ampliação da cobertura pré-natal.

Atualmente, todo o Estado recebe coberturado Programa Saúde da Família e de saúdebucal — com a adesão de dentistas àsequipes SF. Com o importante trabalho queesses profissionais vêm prestando àpopulação, a forma de trabalho, sem vínculoempregatício, tornou-se uma dificuldade aser superada. Daí a idéia pioneira do concursosurgir como solução. Além de incrementar acobertura do programa, o vínculoempregatício dos profissionais com osmunicípios vai aumentar o compromisso e asegurança no trabalho e fortalecer a relaçãodo profissional com a população.

A Secretaria da Saúde do Estado contratouuma empresa de consultoria, que junto coma Aprece e o Cosems — Conselho dosSecretários Municipais de Saúde —, ajudou

NOTÍCIA

Concurso Saúde da Família amplia e melhora

saúde dos cearenses

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população”, afirma a presidente da Comissãode Coordenação Central do Concurso PúblicoÚnico Estadual de Base Local, Samya Oliveira.“As pessoas estão adoecendo menos e osíndices de mortalidade decrescendo”,informou.

Há 14 anos não se realiza concurso público,na área da saúde, no Ceará. O crescentequadro de profissionais que atuam no setor,sem vínculo empregatício, tornou o sistemaprecário e oneroso, devido à utilização demodalidades informais de vínculos, comoserviço prestado, terceirização, cooperativase outras. Essas práticas são destoantes doque preconiza a Constituição Federal, queenfatiza que a única forma legal de entradano serviço público é por meio de concurso.Assim, o governo federal passou a estimulara Política de Desprecarização do Trabalho emSaúde, estimulando a realização de concursospúblicos em todos os níveis.

A Secretaria de Saúde do Estado do Ceará,por solicitação do governador, LúcioAlcântara, teve a iniciativa de sensibilizar osgestores para a execução do I ConcursoPúblico Único Estadual de Base Local/PSF, quetambém é uma experiência pioneira no País.O papel da Secretaria de Saúde do Estado

I Concurso Público Único Estadualde Base Local/PSF

Vagas do concurso

Médicos – 1.593Enfermeiros – 1.399

Cirurgiões-dentistas – 1.347

do Ceará (Sesa) consiste em realizar esteevento, assumindo inclusive seu custofinanceiro.

Cabe aos municípios o provimento dosaprovados, de acordo com as respectivasLeis Municipais de Criação de Cargos.

A adesão dos 119 municípios é reflexo deum trabalho integrado de dois anos e deintensiva sensibilização com os gestoresmunicipais, tendo como instituições parceirasa Associação dos Prefeitos do Estado doCeará (Aprece), o Conselho Estadual deSecretários Municipais de Saúde (Cosems),o Tribunal de Contas dos Municípios (TCM) eProcuradoria Regional do Trabalho (PRT) 7ªRegião.

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BRASIL

Evolução da implantação das

equipes Saúde da Família

1998 1999 2000

2002 2003 2004

2005

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OEsses números são o reflexo da intensaatividade econômica gerada pelo DistritoIndustrial, localizado dentro do município,onde mais de 80 empresas produzemartefatos têxteis, artigos para cama e mesa,biscoitos e bolachas, calçados (de couro,plástico, fibras, madeira ou borracha),fungicidas, herbicidas, defensivos agrícolas,massas alimentícias, material elétrico paraveículos e medicamentos, entre outros produtos.

Apesar desses indicadores econômicos, acidade tem ainda problemas sociais a seremenfrentados. Um deles é a falta dequalificação da mão-de-obra local, que fazcom que muitos dos trabalhadores contratadospara as indústrias sejam recrutados emcidades vizinhas - principalmente Fortaleza.

município de Maracanaú fica distanteapenas 20 km de Fortaleza e os seuslimites já se confundem com os da

capital cearense, fazendo com que eleintegre a sua Região Metropolitana. O termoMaracanaú significa, em tupi, lagoa onde asmaracanãs bebem. O nome foi dado à cidadeem função da grande quantidade destas avesque sobrevoavam suas lagoas.

Com uma população de pouco menos de200 mil habitantes, Maracanaú tem asegunda maior arrecadação do Ceará, eregistrou uma renda per capita, no anopassado, de mais de R$ 11 mil. Além disso,foi o segundo município que mais exportouno Estado, ficando atrás apenas de Fortaleza.

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MaracanaúDensidade demográfica

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De acordo com Ana Maria Girão, coordenadorade Atenção à Saúde do Município, 70% dapopulação tem menos de 39 anos de idade.Um reflexo direto disso é que álcool, drogase gravidez na adolescência estão entre osprincipais problemas enfrentados pelasautoridades. Ela ressalta que Maracanaú tem,ainda, outra peculiaridade: uma grandedensidade demográfica. "O bairro Timbó, porexemplo, tem a maior taxa da AméricaLatina, com 1.952 habitantes por kmquadrado", diz.

Modelo anterior versus Modelo atual

Foi nesse contexto que a Estratégia Saúdeda Família foi implantada na cidade, em

1997. Na época, as autoridades municipaissabiam muito pouco sobre o estado de saúdeda sua população. Não havia acompanhamentode tuberculosos, portadores de hanseníase nemhipertensos. O pré-natal era feito apenas emhospitais. Também não havia o acompanhamentodas gestantes.

O médico Raimundo Queiroz, que trabalhahá 28 anos na prefeitura de Maracanaú, eraadministrador da Secretaria de Saúde naépoca em que a ESF foi implantada. Elelembra que um dos principais problemas daépoca, em relação à sua categoria, era queos médicos eram mal remunerados, o quadrode profissionais era muito reduzido e elesnão permaneciam em tempo integral noatendimento.

"Os médicos ficavam, quando muito, duashoras por dia atendendo. Eram desestimulados,porque ganhavam mal", explica. Ele tambémrecorda que existiam poucos postos desaúde, o que dificultava o acesso das pessoase acabava sobrecarregando o hospital comproblemas de baixa complexidade(escabioses e outras doenças relacionadascom falta de higiene, diarréia e desidatração,por exemplo) e, muitas vezes, de simplessolução.

Ainda sobre os profissionais envolvidos,Sheila Cirino Câmara, enfermeira e gerentede uma das seis Áreas de Vigilância de Saúde(Avisa) de Maracanaú, que tambémacompanhou a implantação da ESF,acrescenta que o novo modelo fez com queaumentasse o compromisso deles com os

pacientes, à medida que foi instituído oacompanhamento assistido das pessoas.

Aumento da procura

Um detalhe que chama a atenção nosnúmeros de atendimento do município

é que, em alguns casos, o percentual dedoenças registradas saltou vertiginosamentecom o passar dos anos. Os diabéticos, porexemplo, eram 1.272 em 1999. No anopassado, já foram mais 2.800. No caso doshipertensos, então, o aumento foi ainda maissignificativo: nenhum em 1997 e 1998,3.897 em 1999 e mais de 10 mil em 2004.Isso seria reflexo de pouca eficiência doprograma? Raimundo Queiroz destaca queé exatamente o contrário.

"O que aumentou foi a procura dos doentese o número de diagnósticos, de pessoastratadas. Se a pessoa tem hanseníase, porexemplo, mesmo que no estado inicial, e nãoveio procurar orientação médica, o programavai à casa dela, identifica a doença e indica emedicação adequada", diz. Ele lembra outrométodo que não existia antes da ESF, que éa medicação assistida. Por esse procedimento,após receitar os medicamentos, o profissionaldo PSF ainda tem o cuidado de visitar odoente regularmente, só para aplicá-los nodia e horário adequados. "O agente vai lá nacasa do paciente, pede para ele abrir a bocae coloca o comprimido", explica.

Paciente recebe visita na Colônia

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Empoderamento

Sheila usa um termo para definir adiferença entre o modelo de

atendimento anterior e o da nova estratégia:"empoderamento". "Não sei se é o maiscorreto, mas acho que foi isso queaconteceu. Os profissionais se empoderaramda sua área de trabalho, ao se envolver maisintimamente com as pessoas, conhecer osseus problemas e os indicadores de cadaregião”.

Segundo a enfermeira, a diferença nosprocedimentos dos profissionais é aproximidade e a relação que se estabeleceentre atendentes e pacientes na ESF."A participação na vida social da comunidadeajuda no diagnóstico e no tratamento",ressalta. Raimundo Queiroz acrescenta queisso envolve até a distribuição de cestasbásicas para tuberculosos e portadores dehanseníase, o que aumenta a sensação deassistência por parte dos doentes.

Com relação à gerência dos recursos, Sheilaafirma que o modelo anterior, centralizado,acabava engessando os pontos deatendimento, porque estes tinham que seadequar à verba que era fornecida semconsiderar as peculiaridades de cada local.Cada área, segundo ela, tem problemas ecarências diferentes e por isso precisa aplicaro dinheiro de acordo com a sua realidade.

Os recursos da ESF são administrados pelaSecretaria de Saúde, mas como elaacompanha o dia-a-dia de cada posto e a

comunicação é mais fácil, as demandas sãoatendidas de forma mais eficiente. "Se vocêsabe que determinada área tem maispacientes que outra, por exemplo, vaicanalizar mais recursos e medicamentos paraela. O mesmo acontece com um veículonovo que vai chegar", diz Sheila.

Outro papel importante da ESF foi a definiçãomais precisa do papel de cada nível deatendimento. Apesar de o quadro ainda nãoestar completamente claro, tanto para osprofissionais quanto para os pacientes,o programa foi uma ajuda importante paraque isso venha a se tornar realidade, um dia.

Um caso bem ilustrativo é do pré-natal,acompanhamento feito com as gestantes.A ESF fez com que a Secretaria de Saúdepudesse orientar os profissionais doshospitais para que esse serviço passe a serfeito apenas nos postos de saúde, já quenão exige muitos recursos, não temnecessidade de uso de aparelhos sofisticadosnem atendentes especializados. Com isso,os hospitais podem se dedicar apenas aoscasos mais graves, otimizando o tempo demédicos, enfermeiros e alocando os seusequipamentos de forma mais eficiente.

A rede

Maracanaú tem 21 unidades básicas desaúde e 46 equipes, responsáveis pelacobertura de quase 90% da população. Em22 dessas equipes, além da formaçãotradicional (médico, enfermeiro, auxiliar deenfermagem e 4 a 9 agentes de saúde),também compõe o "time" um dentista eauxiliar de consultório dentário. E em cinco apopulação também tem um técnico dehigiene dental à disposição. O município estádividido em seis Áreas de Vigilância à Saúde(Avisa).

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Periodicamente, a cidade faz campanhas deprevenção de doenças e palestras enfocandoo dia-a-dia das famílias. De acordo com AnaGirão, uma das peculiaridades do programado município é a presença, desde junho desteano, de um farmacêutico em cada unidadede saúde. A coordenadora de Atenção àSaúde do Município destaca que a principalvantagem trazida por essa iniciativa foi aredução do desperdício de medicamentos."Cada um faz o remanejamento da suaunidade, enviando o que sobra para outroslocais e fazendo os pedidos do que estáfaltando", explica.

Ana Girão acrescenta que existe outraparticularidade na ESF de Maracanaú quemerece destaque. O município criou, paracada unidade de saúde, a função decoordenador administrativo. Ele cuida da áreaburocrática e dos problemas operacionais,um trabalho que antes ficava a cargo dosmédicos. "O coordenador permite que osprofissionais de saúde possam se dedicarmais à sua função mais importante, que éatender à população", informa.

Qualidade de vida

APrefeitura de Maracanaú cita iniciativas,algumas em caráter experimental, cujo

objetivo é melhorar a saúde com o aumentoda qualidade de vida dos moradores.No Núcleo de Atenção Integral, por exemplo,80 pessoas se reúnem duas vezes porsemana para sessões de relaxamento,alongamento, terapia do riso, musicoterapiae palestras educativas sobre o cotidiano.

Na área de planejamento familiar, asmulheres podem optar pelos seguintescontraceptivos: DIU, anticoncepcional oralmensal, anticoncepcional para o período dealeitamento materno, contraceptivo deemergência e injetável mensal. Após aavaliação médica, elas decidem, junto como profissional, o método mais conveniente.

Os 80 detentos da Cadeia Pública deMaracanaú têm, quinzenalmente,atendimento médico e odontológico, alémde participarem de palestras sobre prevençãode doenças - de modo especial assexualmente transmissíveis. Eles têm direito

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à consulta médica, vacinação, exameslaboratoriais, preservativos e medicamentos.

A Secretaria de Saúde do Município financiaprojetos voltados para a prevenção da AIDSjunto à comunidade, especialmente osjovens, que representam a maioria dapopulação. Vinte e cinco deles se inscreverame participaram de oficinas de capacitaçãosobre saúde sexual e reprodutiva, e estãorepassando os conhecimentos paraestudantes da rede de ensino municipal.

Já o Núcleo Municipal do Projeto Amor à Vida,em parceria com o Governo do Estado, éformado por 10 técnicos de diferentessecretarias e tem como principal funçãocapacitar médicos, enfermeiros, agentes desaúde, professores e grupos teatrais quetrabalhem com jovens e acompanhem assuas ações. Além disso, integrantes do núcleotambém mantêm atividades com o público-alvo do projeto, por meio de encontros nasescolas.

Novo modelo é desafio

Um dos problemas enfrentados pela ESFde Maracanaú, de acordo com Ana

Girão, é o hábito que muitos pacientes aindatêm de procurar sempre o hospital domunicípio, em vez de se dirigir ao posto de

saúde. "As pessoas ainda não seacostumaram com a idéia de que o postonão é só para emergências", esclarece. Outrodetalhe lembrado por ela é que os moradoresdo município querem ser atendidos emqualquer hora, não aceitam o agendamentode consultas.

Esse é, de acordo com os representantesda prefeitura de Maracanaú ouvidos pelareportagem, o maior desafio na transição domodelo anterior para o modelo atual. AnaGirão acrescenta que os profissionais da ESFregistram um comportamento bastantecomum entre os atendidos: "muitos nãoestão acostumados com o acompanhamentodos agentes e só querem ir ao hospital buscarremédio", complementa.

Um exemplo bastante ilustrativo dessarealidade é o fato de que cerca de 300 pré-natais ainda são feitos no hospital domunicípio. Isso pelo simples fato de que asgestantes mostram essa preferência emuitos profissionais acabam atendendo-as,em vez de mandá-las para o posto de saúde.

O médico Raimundo Queiroz ressalta aindauma realidade que, na sua visão, é bemprópria de Maracanaú. As carências sãotantas, de boa parte da população, que

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muitas pessoas vêem o atendimento da ESFcomo uma forma de pedir ajuda paraquestões não relacionadas diretamente coma saúde, como desemprego e desestruturaçãofamiliar. "A população é tão carente, que setiver uma dor de cabeça vai ao posto", afirma.

Ana Girão, no entanto, acredita que essesdesafios não são uma realidade apenas deMaracanaú, mas de vários outros municípiosbrasileiros. E que são naturais de um modelode atenção à saúde que ainda está em fasede implementação. "A ESF, no Brasil, tempouco mais de 10 anos. Ainda vai demorarum pouco para conseguir mudar aconsciência da população", avalia.

Saúde para todos

Afamília de dona Guilhermina PontesRoque, 64 anos, é uma das 46.708

famílias atendidas pela ESF em Maracanaú.Ela e os três filhos, Mirna, Mardônio e Mirtes,são assistidos pela equipe da Colônia AntônioJusta. A história dela com Maracanaúcomeçou em 1989, quando ela descobriu serportadora de hanseníase e que teria de seseparar dos filhos. Aos 48 anos, mudou-sede Fortaleza para Maracanaú, maisprecisamente para o Hospital-ColôniaAntônio Justa, antigo local de tratamento dosportadores de hanseníase do estado doCeará, que era isolado por muros.

Em 1995, recebeu alta da doença, mas aessa altura, os muros da colônia já haviamsido derrubados e o sistema estava sendodesativado. "Quando as irmãs (freiras queajudavam com os pacientes) iam sair daColônia, pedi para ficar com essa casa (emfrente à unidade de saúde)". E continuoumorando no que se tornou o "bairro Colônia".A casa cheia de fotos de família, lembrancinhasde aniversário e uma máquina de costuravelha no canto fazem lembrar o passado.Mas dona Guilhermina garante que não sentesaudade de tempos atrás e confessa nãogostar muito de ir ao médico.

Porém, como ela adquiriu úlcera de pé plantar(seqüela da hanseníase) necessita fazercurativos diários. O material e os curativossão responsabilidade dos profissionais da ESFda Colônia. Já as filhas passaram a fazerprevenção familiar depois que foi implantadaa ESF no bairro, em 2003.

De acordo com a enfermeira que assiste afamília de Guilhermina, Marisângela Dutra, oatendimento aos moradores da Colôniacomeçou a ser feito em 1998 por umaequipe da unidade de saúde João Pereira deAndrade. "A família toda é atendida. Quandoprecisamos de medicamento, falamos como pessoal do posto, que fica ao lado. Issofacilita muito", diz dona Guilhermina.

Segundo Marisângela Dutra, no bairro sãoatendidos 898 famílias, mais 272 famílias queforam abrigadas por um mutirão próximo."Antes, o hospital (mantido pelo estado parao controle da hanseníase) atendia apenas àpopulação que morava na Colônia. Com aESF, abrigou toda a área", ressalta aenfermeira.

Os atendimentos são padronizados paratodas as áreas e abordam ações de saúdeda criança, da mulher, do idoso e do adulto,controle da hipertensão, da tuberculose e dodiabetes melitus, eliminação da hanseníasee ações de saúde bucal. "Ou seja, promoçãoe vigilância à saúde", destaca a enfermeira.

Novo posto do Planalto Cidade Nova

Inaugurado em 15 de junho deste ano,

o posto Fernandes Távora é o mais

moderno da ESF de Maracanaú e já se

tornou um modelo para as demais

unidades. Segundo Alexandra Araújo,

gerente da Avisa IV e responsável pela

unidade, são atendidas 2.200 famílias

do bairro Planalto Cidade Nova.

Ela explica que das oito horas da manhãao meio-dia os atendimentos são feitospor demanda livre, ou seja, sem marcarconsulta. Já no período da tarde,funcionam os programas estabelecidospela ESF.

Entre os atendimentos aos usuários estãoprevenção de câncer de colo uterino, pré-natal, acompanhamento de pacientes comhipertensão, diabetes, tuberculose ehanseníase, puericultura (acompa-nhamento de crianças menores de doisanos), planejamento familiar (controle danatalidade), acompanhamento a idosos,

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cerca de 22 atendimentos diários de saúdebucal, além da visita domiciliar a pacientesacamados ou impossibilitados de se dirigirao posto de saúde.

A unidade conta com duas equipes. Aotodo, são duas médicas, duas enfermeiras,uma dentista, dois auxiliares deenfermagem e oito agentes comunitáriosde saúde. Segundo Alexandra Araújo, alémdo atendimento médico, o posto aindadisponibiliza medicamentos para apopulação. "Assistimos adolescentesgrávidas e, após o parto, cedemosanticoncepcionais e preventivos de DSTs

(doenças sexualmente transmissíveis)como o DIU, camisinha, comprimidos eanticoncepcionais injetáveis. Isso serve,inclusive para esclarecer as meninas",avalia.

A gerente da Avisa IV cita programasfreqüentes da unidade de saúde comoforma de aproximar a população dasequipes. "Temos uma boa adesão dacomunidade". Entre os serviços estão avacinação de crianças e adultos e oaferimento de pressão e de glicemia. "Nãopodemos esquecer que prestamostambém cuidados primários, comoatendimento ambulatorial, nebulização(aerosol) e hidratação oral".

Sobre a equipe de saúde bucal, Alexandrareforça que o trabalho não se restringe aoposto de saúde. A dentista da unidade,Marta Machado, junto com a equipe doPSF, visita escolas e realiza palestraseducativas, faz aplicação de flúor eescovação. Além disso, no posto é feitaprevenção do câncer de boca,principalmente em idosos. A dentistaexplica que durante a consulta, sãoretiradas as próteses dentárias para verse não há nódulos. De acordo com ela, otrabalho preventivo evita que ocorramcasos mais graves.

Alexandra Araújo complementa que até oatendimento de saúde bucal é feito emconjunto, embora seja realizado peladentista e pelo auxiliar de consultóriodentário. "Na consulta, o médico perguntaao paciente se há algum problema e já oencaminha. Se o paciente não quisermarcar a consulta dentária na hora, tem aopção de vir para a demanda livre".

Capacitação dos profissionais

A seleção e a capacitação das equipes daEstratégia Saúde da Família são

realizadas em várias etapas. Os profissionaissão avaliados pela aptidão, disponibilidade eexperiência no ramo, como cursos em saúdeda mulher, da criança e do adulto.A coordenadora de atenção à Saúde AnaGirão explica que, para capacitar os

profissionais que foram selecionadosanteriormente e que não tiveram aoportunidade de fazer os cursos básicos,existem os pólos de educação permanente.

Para os que já têm os cursos básicos nocurrículo, são ofertadas atividadescomplementares. "Na próxima semana, umgrupo de profissionais vai fazer curso deatenção à saúde do adolescente", esclarece.

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A coordenadora acrescenta que algunsprofissionais são escolhidos, já que não sepode retirar todos do trabalho ao mesmotempo. "Senão ia parar tudo. Quem já fezcurso sobre diabetes nessa primeira turmanão vai, mas se aparece outro curso queaquele profissional não tenha feito, ele éescolhido. É por sistema de rodízio, mesmo".

Para se ter o controle na hora da escolha,Ana Girão explica que no início do ano foifeito um levantamento em que todos osprofissionais enumeraram os cursos quegostariam de fazer e de quais participaram."A gente também vê as afinidades doprofissional. Por exemplo, se há somenteduas vagas para um curso sobre hanseníase,nós observamos quais profissionais sãoapaixonados pelo assunto, porque elespodem se tornar uma referência naquelesetor para os demais profissionais, e assimpor diante. Atendemos às necessidades doprograma e do profissional".

A proposta do pólo de educação permanenteé de que todas as equipes de saúde recebamcursos básicos para a Estratégia SF.A coordenadora afirma que recentementetodos os profissionais passaram por umaatualização em tratamentos de tuberculosee hanseníase.

Para o próximo ano, estão previstos cursosde capacitação para todos os profissionaisda ESF em saúde mental e uma reciclagemem saúde sexual e reprodutiva. "E o município

ainda está tentando, mediante convênios,capacitar todos os setores da área médicaem coleta em citologia, para realizarprevenção de câncer ginecológico", diz.Sobre os agentes comunitários, Ana Girãoinforma ainda que até o final de 2006, todosos agentes comunitários terão curso técnicoem agente de saúde, por meio de cursoofertado pelo município, que já começou aser realizado este ano.

Segundo Ana Girão, a avaliação é feita pormeio de relatórios semanais dos agentescomunitários e reuniões mensais com oscoordenadores das unidades de saúde. Paraela, a capacitação dos coordenadoresadministrativos também é importante parao resultado final. "Tivemos que nos reunirpara unificar as ações e mostrar qual o papeldeles (administradores), porque hoje elesfazem o controle das unidades de saúde, queantes era feito pelos médicos, que já tinhamde se preocupar com seus pacientes".

Além disso, Ana Girão informa que estásendo realizada uma pesquisa no municípiocom os agentes de saúde, utilizada em doissentidos: avaliação pelo trabalho eprodutividade, equipes, resultado das regiõesvisitadas e relacionamento interno e umquestionário em que o profissional respondesobre o treinamento que recebeu. "Não épara cruzar os braços e achar que está tudofeito, não. É trabalhar cada vez mais",ressalta a coordenadora.

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Mais perto da comunidade

Os funcionários acordam cedo. Cadaunidade faz seu próprio planejamento.

Esse é mais ou menos o cotidiano da unidadedo bairro Alto Alegre II, pertencente à Avisa IV.

O local está com instalações renovadas.Inaugurado em julho de 2005, o prédio daUnidade Básica de Saúde Enfermeira IsabelBonfim - nome dado em homenagem a umaprofissional de destaque na cidade, votadopelos próprios moradores - oferece umaestrutura de atendimento mais adequada aospacientes. E a mudança já mostrou algunsresultados. O trabalho dos profissionais setornou mais ágil, os pacientes têm maiscomodidade e o atendimento está maiseficiente.

Um auditório para palestras, seminários ereuniões foi instalado, com capacidade paracerca de trinta lugares. A aquisição de umanova cadeira odontológica possibilitou acontratação de mais um dentista, totalizandodois profissionais. Isto beneficia, agora, odobro de pessoas atendidas no local.O Cantinho da Criança foi construído embenefício dos menores. Lá, os pequenos irãousufruir dinâmicas com terapeutas ocupacionais.

De acordo com o gerente administrativo daunidade, Marten Rabelo, não apenas aestrutura física melhorou com o prédio novo,mas a própria dinâmica de trabalho do local.

Ele conta que os funcionários estão semobilizando e se empenhando para que oserviço seja mais eficaz e possa atender atodos com qualidade e comodidade."A unidade é para abrir, todos os dias, àsoito horas, mas o nosso atendimentocomeça mais cedo. Por volta das sete emeia, nosso funcionários já estão a postos,prontos para distribuir as senhas e adiantar oatendimento".

A unidade possui duas equipes, cada umadelas formada por um médico, umodontólogo e um enfermeiro, atendendo umtotal de 180 pessoas todos os dias.Os pacientes são distribuídos por área.Os médicos atendem 80 pessoas; osenfermeiros, 60; e os odontólogos, 80pacientes. No período de um mês, cerca de720 moradores da comunidade de AltoAlegre II são atendidos. Além disso, há ospacientes que sofrem de hipertensão,diabetes, tuberculose ou que necessitam deaerosol, que são atendidos como casos deemergência, não requerendo consulta marcada.

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Saúde Bucal

Outro destaque é o chamadoEscovódromo, inaugurado em outubro

último. O nome parece estranho, mas aintenção é dar destaque a uma atividademuito presente no nosso cotidiano, noentanto precisa ser enfatizada entre ascrianças da cidade: escovar os dentes. Aulasde escovações e campanhas de higiene bucalganham uma nova cara quando isto é feitona prática. A técnica em higiene bucal (THD)Nair Alcoforado conta que auxilia os dentistasna isodontia, após as consultas.

Além disso, são realizadas campanhas nasescolas, convidando as crianças a conhecero local e passar a ver que a escova de dentenão é um "bicho papão". "A maioria daspessoas não escova os dentes. Elas precisamperceber que a escovação é uma medida deprevenir as cáries. Não adianta vir ao dentistaapenas quando possui algum problema.Quando se tem uma boca limpa, a visita aodentista já melhora. O resultado é bemmelhor", comenta.

Na segunda-feira são atendidos os pacientesque sofrem de diabetes, pela manhã, ehipertensão, no período da tarde. A terça-feira é dedicada à puericultura – tratamentopara o desenvolvimento de crianças, desdea gestação – , pela manhã, e prevençãoginecológica à tarde. Já na quarta-feira, ospacientes fazem o pré-natal de manhã eplanejamento familiar à tarde. A quinta-feirade manhã atende, novamente, pacientespara a puericultura e, à tarde, é a vez dogrupo de verminose, como os próprios

profissionais costumam se referir. O últimodia da semana é dedicado às visitas àsfamílias da região, no início do dia, e à reuniãocom todos os agentes de saúde, no turnoda tarde.

Em casa

As visitas domiciliares são feitas nas casasdos pacientes que não podem se dirigir

às unidades de atendimento. Os casos sãoos mais diversos. Os pacientes podem terou estar com problemas motores, ter idade

muito avançada ou estar napuerpra, popularmente conhecidocomo resguardo, período em quea mulher se recupera do parto.Nestes casos, os encontrosacontecem mensalmente, geral-mente realizados por equipe deum enfermeiro ou médico, junta-mente com a agente de saúde.Todos os encontros são anteci-padamente agendados com asagentes, que ficam em permanentecontato com as famílias. Oscasos mais graves, comogestantes com hemorragias ou

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crianças desidratadas, são rapidamenteencaminhadas ao hospital.

Segundo a enfermeira Lívia Mesquita, que fazparte da equipe SF desde fevereiro deste ano,a colaboração das famílias é muitoimportante para este acompanhamentoacontecer, e a consciência da prevençãocomo forma de cuidar da saúde já estáfazendo parte da maioria das famílias. "Temmuita gente que pensa: 'para que eu vou aomédico se eu não estou doente?'. E isso estáerrado. O tratamento precisa ser feito paraprevenir problemas mais graves. Muitas dasfamílias daqui possuem este compromisso",avalia

Aliás, esta sensibilização para o tratamentopreventivo é uma das prioridades dacomunidade. Reuniões e palestras nasescolas no bairro são realizadas, alertandoos moradores e criando espaços para a trocade experiências. A agente de saúde MárciaPassos de Sousa, na atividade há nove anos,conta que visita 208 famílias todo mês, cercade dez por dia, entre gestantes, hipertensos,diabéticos e crianças menores de dois anos.Ela conta que distribui panfletos para divulgaros eventos que discutem a saúde da população.

As palestras acontecem uma vez ao mês eabordam temas como tuberculose,hanseníase e doenças sexualmentetransmissíveis (DST). Além disso, ela orientasobre o aleitamento materno, mede as taxasde glicemia e dá dicas de alimentação. "Asfamílias nos recebem muito bem. Eu soumuito apegada a todos eles. Meu trabalho éna comunidade e é uma atividade que eugosto muito de exercer", comenta.

Uma pessoa do interior

Natural do município de Ubajara, na SerraGrande, Ceará, dona Ubelina Máximo da

Silva, como ela mesma diz, é "uma pessoado interior" e já perdeu as contas de quantotempo mora em Maracanaú. Com 95 anosde idade, ela sofre de hipertensão, perdeu avisão de um olho e lamenta não poder fazertudo o que tem vontade. "Eu queria trabalhar,mas não me deixam. Tem coisa melhor doque trabalhar? Agora eu só passo o diaassistindo TV, nem fazer crochê eu possomais". Morando numa casa pequena, masque comporta dez pessoas, entre filhos,netos e bisnetos, ela conta que recebe asvisitas da equipe SF "com muito gosto". "Elas

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conversam comigo, me dão comprimido. Eufaço tudo o que elas me pedem".

Um dos netos de dona Ubelina, o ambulanteFlávio Márcio Pereira, 29 anos, conta que,mesmo sendo muita gente na família, todosse consultam nas unidades de saúdeperiodicamente. "A primeira preocupação écom as crianças e com a avó. Mas eu eminha mulher sempre vamos também. Sómeu irmão que dá trabalho para ir. Nóschegamos ao posto às cinco horas da manhãpara pegar as fichas e sermos atendidos logo.O bom é que a unidade fica próxima de casa,apenas dos minutos de bicicleta".

O olhar dentro de casa

Dormindo numa rede, na varanda decasa, Elias Soares Moura espera a visita

da equipe da ESF. Nascido no início deoutubro de 2005, o bebê é acompanhadoperiodicamente desde que ainda estava nabarriga da mãe, a vendedora Erilene JuliãoSoares, 27 anos. "Ele não estranha apresença da enfermeira, da médica ou da agentede saúde. Quando ele nasceu, pegou umainfecção e precisou tomar antibiótico durantedez dias, mas foi tratado direitinho. Além

disso, minha mãe também me ajuda. Ele estácrescendo rápido".

Mãe de primeira viagem, ela conta que foitodos os meses à unidade de saúde parafazer o pré-natal com o maior cuidado eafirma que, com as visitas, o acompanhamentosó fez melhorar. "Além de mim e do meufilho, há meus pais, que sofrem dehipertensão. Antes da ESF, nem no posto agente era atendido, imagine em casa. É bemdiferente dos outros (tratamentos)".

Durante a visita, a enfermeira Lívia Mesquitaavalia a região genital do bebê, ouve ocoração e os pulmões e verifica se não hámanchas na pele ou gânglio na área dopescoço. Ela também orienta sobre cuidadosao dar banho no bebê e na amamentação."Olhar dentro de casa é importante paraobservar como é o dia-a-dia, principalmentequanto à higiene e ao ambiente no qual acriança vive. Aliás, se a gente não for na casadas famílias, elas nos cobram. Este tipo deencontro possibilita um vínculo muito maior.A mesa de um consultório afasta esteenvolvimento, não é a mesma coisa".

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Saiba mais sobre a ESF de Maracanaú

O município foi o único do Ceará, além dacapital, Fortaleza, a ter aprovada a ofertade vagas pelo Ministério da Saúde pararesidência médica. Serão seis vagasformatadas pela Universidade Estadual doCeará. A Universidade Federal do Cearátambém está organizando um projetopara que o município seja campo deresidência médica.

A ESF em Maracanaú atende todos osinternos da Cadeia Pública. Eles recebematendimento médico e odontológico acada 15 dias. Quando é necessário, odetento é encaminhado ao centro deespecialidade em odontologia. Por visitasão 20 internos. Nesse atendimento sãocedidos medicamentos e aplicação devacina. Também são feitos exameslaboratoriais e doação de preservativos.

Em Maracanaú, a saúde mental estásendo trabalhada na atenção básica.O Centro de Apoio Psico-Social (Caps) vaiser inaugurado ainda este ano e deveráatender transtornos médios e graves.A atenção básica será a responsável pelostranstornos leves.

A equipe SF da Colônia Antônio Justarealiza palestras e oferece cursos emdatas comemorativas. No último Dia daMulher, por exemplo, foram ofertadoscursos de cabeleireiro, maquiagem emanicure para as moradoras do bairro.

Foi o segundo município do Brasil adisponibilizar um farmacêutico por Áreade Vigilância à Saúde (Avisa). Também éo único do Ceará que tem gerentes paraas Avisas. Eles têm a função de fazer oelo entre a Secretaria Municipal de Saúdee as equipes, além de controlar oabastecimento dos postos.

Também está sendo realizado nomunicípio um trabalho com jovensmultiplicadores em saúde sexual ereprodutiva. Esses jovens levarãoinformação para as escolas.

Uma das metas do programa é implantaraparelhos de eletrocardiograma e umaultra-sonografia por Avisa. Em vez de apopulação se deslocar até o hospital, teráo serviço próximo de casa, a exemplo doque já acontece na coleta de exameslaboratoriais.

Como funciona a rede

A rede de Saúde de Maracanaú,na Estratégia Saúde da Família,é dividida em Áreas de Vigilânciaà Saúde (Avisa), que coordenamas Unidades Básicas de Saúde.São 46 equipes que fazem oacompanhamento da comunidade,distribuídas em 21 unidades, quesão coordenadas por seisAvisas.

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• Realizar ações de promoção à saúde

• Fortalecer ainda mais o ConselhoMunicipal de Saúde, órgão que tem aparticipação de setores da sociedade naavaliação da ESF

• Reduzir as taxas de mortalidade maternae mortalidade infantil, os casos de AVC,os óbitos gerais e o índice DCPO (DentesCariados, Perdidos e Obturados);

• Erradicar o tétano neonatal e a raivahumana

• Controlar a hanseníase, a AIDS, atuberculose, a leishmaniose e as doençasdiarréicas

• Instalar um aparelho de ultra-sonografiae um de eletrocardiograma em cada Avisa

Metas Saúde da Famíliapara o triênio 2005-2008

• Fortalecimento e expansão da atençãobásica, com cobertura populacional iguala 100% e paridade de 1 equipe da ESFpara uma equipe de Saúde Bucal

• Fortalecimento dos hospitais conveniadosatravés de parcerias e do HospitalMunicipal, visando à conclusão da reformade sua estrutura física, aquisição deequipamentos, insumos e recursoshumanos

• Controle da dengue: assumir o desafiode tornar o município com índice deinfestação menor que 1%

• Controle das doenças crônicas comohipertensão, diabetes mellitus, asma ecâncer de colo de útero

Relação das Equipes por Unidade Básica de Saúde da Família (Ubasf)

AVISA UBASF EQUIPES / SIAB

AVISA I João Pereira de Andrade 1 03, 04, 56João Pereira de Andrade 2 02, 33Enfermeiro Vicente Severino Lima 05Olho D`Água 38Colônia Antônio Justa 40

AVISA II Elias Boutala 08, 10, 12Almir Dutra 13, 14, 15Carlos Antônio Costa Pessoa Martins 09, 11,52

AVISA III Pajuçara 16, 17, 19Jardim Bandeirante 18, 43João Batista dos Santos 20, 36, 39

AVISA IV Fernandes Távora 21, 22, 35Alto Alegre II 23, 44

AVISA V Juarez Isaías Araújo 24, 25, 26, 42Aparício Bezerra 01, 37Parque Piratininga 06, 07Maracananzinho 41

AVISA VI Tenente Ivaldo Silva 27Mucunã 28Jaçanaú 29Alarico Leite 30, 31, 32, 34

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ARTIGO

Especialização em Saúde da Família: umaestratégia para o apoio à expansão daAtenção Básica nas grandes cidades

Francisco Eduardo de CamposRaphael Augusto Teixeira de Aguiar

RESUMO

presente artigo trata da necessidadeatual de capacitação paratrabalhadores de nível superior da área

de saúde para a expansão da Estratégia Saúdeda Família nos grandes municípios do país,abordando as modalidades de pós-graduaçãolato sensu comumente utilizadas para aobtenção de especialização em Saúde daFamília, ou em Medicina de Família eComunidade, e discorrendo sobre as suaspeculiaridades diante do perfil dessesprofissionais. Ante o desafio de se capacitarpor meio de iniciativas de qualidade, umsignificativo volume de profissionais para aexpansão prevista pelo Ministério, este artigotenta analisar as dificuldades encontradas eas estratégias pensadas, pelo Ministério daSaúde, para combatê-la: a criação de umaRede Multicêntrica de Apoio à Especializaçãoem Saúde da Família nas Grandes Cidades(Rede MAES).

Palavras - chave

Saúde da Família; Residência Médica;Residência Multiprofissional; Especialização;PROESF

1. Saúde da Família, graduação e pós-graduação

Há onze anos surgia, no país, o Programade Saúde da Família (PSF). Apesar de se

apresentar inicialmente como um programaperiférico, dissociado dos serviços de saúdevigentes até então, essa iniciativa ganhouforça a partir da busca de um novo modelode organização da atenção à saúde para opaís, capaz de superar o modelo curativo quese firmou com a criação do Instituto Nacionalde Previdência Social (INPS), em 1966.

A Estratégia Saúdeda Família ganhouforça a partir dabusca de um novomodelo deorganização daatenção à saúdepara o país, capazde superar o modelocurativo que sefirmou a partir dacriação do InstitutoNacional dePrevidência Social.”

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Em 1997, o Ministério da Saúde formalizou aSaúde da Família como a estratégianorteadora da reorganização da atenção àsaúde em todo o território nacional, de formaa tentar se aproximar daqueles princípios1.

Alguns obstáculos à consolidação do PSF sãodescritos na literatura. Um deles é a faltaquantitativa e qualitativa de profissionaisadequadamente preparados para lidar com asnovas atribuições exigidas pelo novomodelo2,3. O ensino das profissões de saúdeno Brasil e em significativa parte do mundo -sobretudo o da medicina - está baseado nochamado modelo Flexneriano, que privilegiaa formação de especialidades, sendoministrado em cenários que reproduzem commaior fidelidade o antigo modelo, comoenfermarias e hospitais4. Do médico e doenfermeiro de família, contudo, cobra-se umaformação generalista, que deve proporcionara capacidade de transitar - com desenvoltura- pelas áreas de saúde da criança, da mulher,do adulto e do idoso. A mesma destreza deveser garantida para o manejo de instrumentosde abordagem do coletivo e de diagnósticoda comunidade - competências poucodesenvolvidas em um ambiente hospitalar.

As mudanças nos cursos de saúde são lentase heterogêneas, pois não acontecem damesma forma em todas as instituições. Alémdisso, hoje muito se discute acerca de suaterminalidade: a partir do momento em queprofissões como a medicina se fragmentamcada vez mais em especialidades eincorporam tecnologias sofisticadas, agraduação torna-se insuficiente para aapreensão do conhecimento acumulado e aaquisição de habilidades motoras para osinúmeros procedimentos que hoje compõemo rol das práticas clínica e cirúrgica5. O preparooferecido pelos cursos de saúde para oexercício da Saúde da Família não é diferente.Como já se viu, tanto a falta de relação coma realidade experimentada na AtençãoPrimária quanto a crescente insuficiência dagraduação exigem uma formação no âmbitode pós-graduação para o exercíciocompetente das práticas usuais dessa área.

Existem, pelo menos, três tipos de pós-graduação lato sensu para a especialização,sendo que um deles é exclusivo para oprofissional médico: a residência médica, quese caracteriza por treinamento em serviço,

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Do médico e doenfermeiro defamília, contudo,cobra-se umaformaçãogeneralista, quedeveproporcionar acapacidade detransitar - comdesenvoltura -pelas áreas desaúde da criança,da mulher, doadulto e do idoso.

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As mudanças noscursos de saúdesão lentas eheterogêneas,pois nãoacontecem damesma forma emtodas asinstituições.”

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supervisionado por profissionais médicos e emregime de dedicação exclusiva, funcionandoem instituições de saúde, sejam elasuniversitárias ou não. Esses programas têmduração mínima de um ano, e devem possuirpelo menos 1800 horas de atividades,compreendendo o mínimo de 4 horassemanais de sessões de atualização,seminários, correlações clínico-patológicas ououtras, sempre com a participação ativa dosalunos6.

Outra possibilidade de pós-graduação - abertaa vários cursos de saúde - encontra-se noscursos de especialização lato sensu, cujospadrões são também regulamentados peloConselho Nacional de Educação. Segundo aresolução 1/2001 da câmara de EducaçãoSuperior desse conselho, esse tipo de cursodeve ser ofertado por instituições de ensinosuperior ou credenciadas para tal fim, emboraa oferta não dependa de autorização oureconhecimento por parte daquela Câmara.É necessário que o corpo docente de cursosdessa natureza seja constituído de, pelomenos, 50% de professores portadores detítulo de mestre ou de doutor, e que elestenham duração mínima de 360 horas,excluindo o tempo de estudo individual ou degrupo sem assistência docente e aquelereservado para a elaboração de trabalho deconclusão de curso7.

É cada vez mais freqüente, também, a ofertade Residências Multiprofissionais para aespecialização dos diferentes trabalhadores denível superior da saúde. Essa modalidade foiimpulsionada com a criação do Programa deBolsas para a Educação pelo Trabalho ecriação da Comissão Nacional de ResidênciaMultiprofissional em Saúde (CNRMS), emjunho de 20058. Em novembro do mesmoano, os ministérios da Saúde e da Educação,através de uma portaria interministerial9,instituíram a Residência Multiprofissional emSaúde no âmbito das duas instituições. Essamodalidade é definida como pós-graduaçãolato sensu, voltada para a educação emserviço, destinada às categorias profissionaisque integram a área de saúde, excetuada amédica, desenvolvida em regime de dedicaçãoexclusiva e realizada sob supervisão docente-assistencial.

2. A expansão do PSF nas grandescidades e a capacitação de seusprofissionais

Aqualificação dos profissionais de nívelsuperior da Saúde da Família - seja

mediante cursos de especialização, residênciamédica ou multiprofissional - é um fatornecessário para a expansão dessa estratégiano país. Por esse motivo, deve-se comentarbrevemente sobre as tendências atuais dessaexpansão. Em primeiro lugar, ao longo dosúltimos anos, observou-se uma expansãosignificativa da saúde da Família no Brasil,principalmente em municípios de médio porte.Atualmente os esforços governamentais sedirigem à sua expansão nas grandes cidades,onde se encontra a maior parte da populaçãobrasileira.

Segundo a pesquisa Perfil dos Médicos eEnfermeiros de Saúde da Família no Brasilrealizada em 1999, apenas 31% dos médicosatuantes no PSF moravam em capitaisnaquele ano10. Além disso, cerca de 70% dosmunicípios brasileiros contemplados comequipes de PSF possuíam menos de 50 milhabitantes à época do estudo. No anoseguinte, já havia dez mil equipes trabalhandoem cerca de três mil municípios brasileiros. Acobertura alcançada, contudo, foi de apenasum quinto da população brasileira: 38 milhõesde pessoas11. Esses dados mostram a poucainserção da estratégia de Saúde da Famílianos grandes municípios brasileiros, a despeitodo atual caráter majoritariamente urbano dopaís.

Para aumentar a cobertura da estratégia, asua expansão e consolidação nas grandescidades brasileiras passou a ser imperativa.Por esse motivo, o Departamento de AtençãoBásica da Secretaria de Assistência à Saúdedo Ministério da Saúde (DAB/SAS/MS), comapoio financeiro do Banco Mundial, lançou oProjeto de Expansão e Consolidação da Saúdeda Família (Proesf). Esse projeto, cujomontante é de 550 milhões de reais, estávoltado para a expansão e consolidação daSaúde da Família em municípios com mais decem mil habitantes, e tem sua execuçãodividida em três componentes: a)desenvolvimento de infra-estrutura, b)capacitação de profissionais para a Saúde daFamília e c) avaliação e monitoramento daAtenção Básica11.

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Conforme se pode apreender a partir dosegundo componente, é imprescindível quehaja ofertas de residências e de cursos deespecialização de qualidade nesses municípios,de forma a apoiar a expansão desejada eminimizar problemas como a alta rotatividadede alguns profissionais de saúde. Duasquestões devem, entretanto, ser respondidas:há uma modalidade de pós-graduação maisadequada a esse desafio? E as iniciativaspensadas, estão conseguindo dar resposta aele?

3. Atenção primária à saúde: Residênciaou Especialização?

A residência médica é a modalidade de pós-graduação vista como o "padrão-ouro"

para a especialização do profissional médico,segundo o Ministério da Educação. Ela sebaseia na aprendizagem em serviço atravésda preceptoria, exigindo tempo integral econcedendo, para isso, auxílio financeiro soba forma de bolsa. Por essas características,os programas de residência são uma opçãonatural para os egressos das escolas demedicina.

Entretanto, os profissionais que já contamcom mais anos de formação, ou queconstituíram família, possuem dificuldades emrealizar esse tipo de treinamento.É importante destacar que os potenciaiscandidatos a uma vaga de residência emMedicina de Família e Comunidade, via deregra, já se encontram inseridos no mesmomercado de trabalho a que pleiteariam apóscumpri-la. Essa situação torna a residênciapouco atrativa do ponto de vista econômico,uma vez que a titularidade não fará diferençana procura de um emprego.

Diferentemente de outras especialidades, aMedicina de Família e Comunidade não possuium mercado de difícil acesso: ao contrário,uma vez que a Saúde da Família se encontraem franca expansão, e devido à intensarotatividade dos médicos inseridos na atençãoprimária, não é difícil para nenhum egressoser contratado. Além disso, uma vez que omercado de trabalho para as especialidadesbásicas se encontra saturado nas grandescidades, é comum encontrar médicos defamília que possuem outra especialidade: apesquisa O Perfil dos Médicos e Enfermeirosdo Programa de Saúde da Família, publicadano ano 2000, demonstrou que 37,4% dos

É cada vez maisfreqüente,também, a ofertade ResidênciasMultiprofissionaispara aespecializaçãodos diferentestrabalhadores denível superior dasaúde. Essamodalidade foiimpulsionadaatravés dacriação doPrograma deBolsas para aEducação peloTrabalho e dacriação daComissãoNacional deResidênciaMultiprofissionalem Saúde(CNRMS), emjunho de 2005.”

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médicos envolvidos nessa modalidade decuidado possuem alguma residência médica.Desses, 20,5% são pediatras, e 14,2%,ginecologistas10. Soma-se a isso o fato dehaver ainda poucas vagas para a residêncianessa especialidade, que não acompanha oritmo de expansão da Saúde da Família nopaís.Em um trabalho publicado em 2005, foramcomparados os profissionais que cursavamprogramas de residência multiprofissional ecursos de especialização12. Concluiu-se quehavia significativa diferença de perfil entre osprofissionais médicos que procuravam umaou outra modalidade de pós-graduação: osprofissionais que cursavam a primeira erammais jovens do que aqueles que freqüentavama segunda, e possuíam maior inserçãoprofissional na Saúde da Família: 79,5%trabalhavam em equipes de PSF, enquanto,entre os residentes, apenas 26,2%integravam uma equipe12.

Por esses motivos, ainda que a residênciamédica seja considerada a melhor forma detreinamento para esses profissionais,provavelmente ela não será a modalidademajoritária em médio prazo - e dificilmente oserá, um dia, entre os profissionais maisantigos, recém-convertidos. É preciso quehaja um investimento constante no aumentode vagas de residência médica e residênciasmultiprofissionais para que se aumente aqualificação de todos os trabalhadores de nívelsuperior envolvidos com a Saúde da Família.Por outro lado, é necessário também que hajauma estratégia intermediária de qualificaçãopara apoiar a sua expansão, facilitar oprocesso de conversão laboral dosprofissionais que já são especialistas e evitara dissociação entre quantidade e qualidade detrabalhadores.

Uma alternativa para esse problema passapela articulação entre as instituiçõesresponsáveis pelos programas de residênciamédica e/ou multiprofissional e os gestoresmunicipais. A possibilidade de treinamento emserviço na própria rede de atenção primária,apoiado financeiramente pela bolsa deresidência e, ao mesmo tempo, porremuneração profissional – uma vez que osresidentes, nesse caso, já se encontrariamintegrados à Saúde da Família – pode seratrativa para os diferentes profissionais denível superior envolvidos com a Saúde daFamília. Essa opção esbarra, contudo, na

capacidade limitada de expansão de bonsprogramas de residência, sejam eles deresidência médica ou multiprofissional.

Outra alternativa é o investimento em cursosde especialização, visando a garantir aformação de uma massa crítica deprofissionais aptos a apoiar o processo deexpansão da Saúde da Família. Essa estratégiaé mais viável em larga escala do que ocredenciamento, a curto prazo, de váriosprogramas de residência disseminados pelopaís, devido ao menor custo e à possibilidadede se usarem tecnologias como a Educaçãoà Distância (EaD).

4. Capacidade de resposta dos programasde capacitação à expansão do PSF nasgrandes cidades.

Apesar da existência de recursos financeirosdo Proesf para a capacitação dos

profissionais da Saúde da Família – tanto denível técnico quanto superior –, observam-sedificuldades em sua execução. Em 2003, arecém-criada Secretaria de Gestão doTrabalho e da Educação para a Saúde (Sgetes/MS) definiu que os Pólos de EducaçãoPermanente (PEP) seriam as instânciasresponsáveis pela discussão e deliberação deatividades de educação e desenvolvimentodos profissionais de saúde. Entretanto, elesteriam que se submeter a processo de licitaçãointernacional para a execução, e por essemotivo a Sgetes acordou, com o BancoMundial, a transferência de recursosfinanceiros do componente II para oscomponentes I e III, prontificando-se afinanciá-lo com recursos próprios do TesouroNacional, que seriam pagos de acordo comas diretrizes definidas para os Pólos deEducação Permanente - assegurando-se,contudo, o respeito ao conjunto de metasfísicas e avaliação13.

Um relatório sobre a execução dessesrecursos entre janeiro de 2003 e junho de2005, elaborado pela Sgetes/MS, demonstraque houve execução de 47,72% do montanteempenhado no Tesouro Nacional até o finalde 2005 para o componente II14. Muitas sãoas causas dessa dificuldade de execução,como a inexistência de projetos de qualidadeem algumas localidades e a baixa capacidadede proposição por parte de alguns pólos.Independentemente das dificuldades inerentes

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aos trâmites burocráticos e à improdutividaderesultante de embates entre os atores dealgumas dessas instâncias, constatam-sedificuldades de articulação para a oferta deiniciativas de capacitação no volumenecessário para a expansão pretendida peloMinistério da Saúde, assim como anecessidade de um direcionamento maior, porparte dessa instituição, para a resolução daquestão - sob a forma de estímulos àarticulação entre pólos, gestores municipaise instituições acadêmicas. Ademais, constata-se que municípios isolados não têm condiçõessuficientes de ativação de cursos ouresidências em larga escala.

Por esses motivos, o Ministério da Saúde, pormeio da Sgetes, lançou recentemente a RedeMulticêntrica de Apoio à Especialização emSaúde da Família nas Grandes Cidades (RedeMaes), com o objetivo de promover o apoiomútuo e favorecer arranjos locais entregestores do SUS e escolas da área desaúde15.

5. A especialização multiprofissional paraa Saúde da Família como estratégia daRede Maes

Por trás da proposta da Rede Maes, háum pressuposto: o de que o trabalho

necessário para a operacionalização dessaempreitada é volumoso, demandandoprocessos de cooperação - e não decompetição, como visto em algumasinstâncias.

Pelos motivos expostos anteriormente, aRede Maes se propõe a favorecer,especificamente, os arranjos necessários aodesenvolvimento de cursos de especializaçãode forma mais capilarizada, embora sereconheça que o investimento constante nasresidências médicas e multiprofissional sejaessencial. O propósito imediato seria apoiaras demandas de capacitação por meio de:(1) intercâmbio de experiências, (2) difusãodo conhecimento desenvolvido emexperiências já realizadas com êxito, (3)cooperação direta consorciada entreprocessos de capacitação, (4)credenciamento compartilhado entreexperiências pela cessão de capacidadedocente; e (5) estímulo à criação e uso deconsensos e protocolos nacionais na área daatenção básica.

A definição daSaúde da Famíliacomo umaestratégia detrabalho emequipe exige umtratamentoeducacional dasáreas deintersecção entreprofissões eocupaçõesdiversas - o quedeverá tornar oscursos deespecializaçãomais complexos,metodológica eoperacionalmente,do que aquelesdestinados aclientelashomogêneas.”

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Tais estratégias podem ser conseguidasfacilitando-se a articulação tanto entregestores e instituições acadêmicas, atravésde website para exposição de necessidades epossibilidades de oferta, como entreinstituições acadêmicas, mediante eventos ououtros dispositivos, em um processo quedeverá se auto-sustentar com o passar dotempo.

Ao se adotarem os cursos de especializaçãocomo o foco da iniciativa, deve-se ter em vistaque uma boa especialização nessa áreanecessitará seguir os seguintes preceitos, alémdo pressuposto indiscutível de qualidade:

a) Deverá haver uma formatação de práticasdesejáveis, e não apenas reprodução depráticas consolidadas, o que demandará odesenvolvimento de novas competênciasdocentes que valorizem a abordagem integral,em vez da especializada;

b) As instituições acadêmicas ofertantesdeverão inverter a lógica predominante deelaboração de programas dessa natureza. Namaioria das vezes, elas lidam com processosem que não são as necessidades de saúdeque determinam as competências, uma vezque há o predomínio, no início dessa cadeia,de determinantes do mercado de trabalho quesão conformados por interesses corporativos,da indústria de insumos tecnológicos ou dosesquemas de financiamento dos sistemas desaúde. Essas instituições deverão, portanto,basear-se nas necessidades da comunidadelocal, dos serviços de saúde e dostrabalhadores. Ademais, o seu processoeducacional deverá ser integrado ao processode trabalho, viabilizando a própria estratégiade Saúde da Família como um todo. Éindispensável que esse processo se dê o maisrapidamente possível e que seja acessível atodos simultaneamente, buscandocombinações entre momentos deconcentração das atividades de aprendizageme momentos de atuação nos própriosserviços. Esse mesmo processo deverá,posteriormente, adaptar-se para atender àcontínua demanda de atualização doconhecimento e evolução tecnológica,perfazendo uma transição para um verdadeiroprocesso de educação permanente para aequipe de saúde.

c) Por se tratar de especialização deprofissionais que já se encontram em serviço,

é necessário que a oferta educacionaltradicional os acolha, levando em conta anecessidade de compatibilidade de horários ede uma forma diferenciada de seleção, quenão se baseie em mérito apenas acadêmico- alheia às especificidades de condições dospleiteantes. Há necessidade de uma propostadiferenciada, dirigida a clientelas fechadas,definidas pelas instituições que já possuemos profissionais em seus quadros funcionais.

d) Essas especializações deverão levar emconta que a heterogeneidade dosprofissionais-estudantes não se restringe aoaspecto da multiprofissionalidade, uma vezque, ao início do processo de implantação daSaúde da Família, o programa costuma sebasear na reconversão de profissionais quese encontram já absorvidos pelos serviços eque se formaram diferentemente uns dosoutros, segundo o enfoque da segmentaçãodo processo de trabalho.

e) A definição da Saúde da Família como umaestratégia de trabalho em equipe exige umtratamento educacional das áreas deintersecção entre profissões e ocupaçõesdiversas - o que deverá tornar os cursos deespecialização mais complexos, metodológicae operacionalmente, do que aquelesdestinados a clientelas homogêneas.

f) Por fim, as instituições ofertantes deverãose preocupar em estabelecer estratégiasoperacionais para garantir a oferta de cursosde qualidade em ampla escala - seja peloestabelecimento de parcerias com outrasinstituições sob a forma de consórcios quepromovam a cooperação, seja peloinvestimento em educação a distância.

Ressalta-se que o cumprimento de um cursode especialização é importante para consolidara Saúde da Família como prática profissionallegítima, uma vez que a ausência de pós-graduação no currículo de profissionais de nívelsuperior na saúde não costuma ser vista combons olhos pelos colegas. Essa legitimação éimportante para aumentar a identificação comessa estratégia, pois o profissional que nelatrabalha - e agora nela se encontraespecializado - terá a sua escolha profissionalavalizada por uma instituição de ensinosuperior e, conseqüentemente, por suacategoria profissional.

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Referências Bibliográficas:

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Família: uma estratégia para a reorganizaçãodo modelo assistencial. 2. ed. Brasília:Ministério da Saúde, 1998.

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3) ARRUDA, B.K.G. (org) A educação

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6) BRASIL. Leis etc. Lei 6.932, de 7 de julhode 1981. Dispõe sobre as atividades domédico residente e dá outras providências.Brasília, 1981.

7) _______. CONSELHO NACIONAL DEEDUCAÇÃO. CÂMARA DE EDUCAÇÃOSUPERIOR. Resolução n.º 01, de 3 de abril de2001. Estabelece normas para ofuncionamento de cursos de pós-graduação.Brasília, 2001.

8) _______. Leis etc. Lei 11.129, de 30 deJunho de 2005. Institui o Programa Nacionalde Inclusão de Jovens - ProJovem; cria oConselho Nacional da Juventude - CNJ e aSecretaria Nacional de Juventude; altera asLeis nos 10.683, de 28 de maio de 2003, e10.429, de 24 de abril de 2002; e dá outrasprovidências. Brasília, 2005.

9) ________. MINISTÉRIO DA SAÚDE,MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO. PortariaInterministerial n.º 2.117, de 3 de novembrode 2005. Institui no âmbito dos Ministérios

da Saúde e da Educação, a ResidênciaMultiprofissional em Saúde e dá outrasprovidências. Brasília, 2005.

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13) BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE.SECRETARIA DE GESTÃO DO TRABALHO E DAEDUCAÇÃO NA SAÚDE. DEPARTAMENTO DEGESTÃO DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE.EducarSUS: notas sobre o desempenho doDepartamento de Gestão da Educação naSaúde, Período de janeiro 2003 a janeiro de2004. 1. Ed, 1ª reimpressão. Brasília:Ministério da Saúde, 2004.

14) BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE.SECRETARIA DE GESTÃO DO TRABALHO E DAEDUCAÇÃO NA SAÚDE. DEPARTAMENTO DEGESTÃO DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE. Relatóriodo progresso de execução do componente IIdo PROESF - janeiro de 2003 a junho de 2005.Brasília, 2005 (no prelo).

15) BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE.SECRETARIA DE GESTÃO DO TRABALHO E DAEDUCAÇÃO NA SAÚDE. DEPARTAMENTO DEGESTÃO DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE. Redemulticêntrica de apoio à especialização emsaúde da família em regiões metropolitanas:Seminário sobre experiências municipais -Contextos e processos de cooperação emrede (Termo de Referência). Brasília, 2005.

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BRASIL

Atenção Básica e a Saúde da Família

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Guarulhosgeográfica dessas ocupações irregularesdificulta a promoção da saúde básica, pois amaioria delas está localizada em fundo devales, sujeitos a alagamentos, ou em áreasmais altas, sujeitas a deslizamento de terra.

O desemprego também já era fator dedificuldade na promoção da saúde. Essapopulação desocupada, sem renda fixa,utilizava-se apenas do trabalho eventual paracomposição do orçamento doméstico.

Modelo ineficaz

Para tratar da saúde dessa população, omodelo tradicional de atenção básica à

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Cidade-problema

uarulhos, em 2003, já seapresentava como uma cidade como perfil de regiões problemáticas, no

tocante ao acesso à saúde. Contabilizavauma população de 1.132.651 habitantes - asegunda maior do Estado de São Paulo, sóinferior à capital paulista em número depessoas - , ambientes urbanos complexos eacentuadas desigualdades sociais e de renda.

A cidade desenvolveu-se sem a organizaçãomínima necessária para garantir a qualidadede vida dos moradores. Os inúmeros núcleosde favelas abrigavam, e abrigam ainda hoje,cerca de 240 mil pessoas. A posição

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O modelo adotado para o tratamento dedoenças prendia-se aos sintomas, semconsiderar o combate às causas, como ascondições de vida e moradia da população,explica Eneida da Silva Bernardo,coordenadora da Atenção Básica, daSecretaria Municipal de Saúde de Guarulhos."A atenção básica tradicional que é dada porUnidade Básica de Saúde é sempre muitocentrada no curativo. É uma assistênciaindividual centrada no médico, no indivíduo ena doença. Ele (o médico) vai tratar a doençasem tentar entender os seus motivos". Elaesclarece que a lógica da Estratégia Saúdeda Família está pautada em trabalhar mais aquestão da promoção e de prevenção àsaúde e assistência, intervindo no meio paraque as pessoas não adoeçam e para garantiro controle da enfermidade dos que já estãodoentes. A coordenadora acrescenta que onovo modelo considera todos os aspectosda vida do paciente, como as situaçõessociais, culturais, de moradia que, emdesequilíbrio, podem levar a enfermidades edificultam, quando não inviabilizam a cura.

Na ótica da ESF, só a participação dos váriossetores da prefeitura é capaz de garantir aeficácia na oferta da saúde. Essa participaçãodas muitas secretarias municipais nocombate às causas das moléstias é chamadade intersetorialização e quer resolver ou, pelomenos, minimizar as causas dasenfermidades, permitindo a eficácia da saúdebásica e dos tratamentos especializados,quando necessários. "Para uma pessoa ficarsaudável, depende de uma série de questões,não depende apenas da Secretaria de Saúde.

saúde se mostrou ineficaz. De acordo comos dados do IBGE, no ano de 2002,Guarulhos contava com 187 estabelecimentosde saúde, e desses apenas 69 eram públicos.O número de equipamentos públicos cominternação era ainda mais deficitário: dos 13instalados, apenas três estavam disponibilizadospara a população carente da cidade.

A Estratégia Saúde da Família foi intensificadano município de Guarulhos, no estado de SãoPaulo, em 2003, a partir da criação e adesãoao Proesf (Projeto de Expansão eConsolidação da Saúde da Família) - umainiciativa do Ministério da Saúde que tem porobjetivo a universalização da saúde, na formade apoio aos municípios com mais de 100mil habitantes, para implantação do novomodelo de organização da atenção básica.

Esse modelo pretende substituir o padrãoconvencional de atendimento à saúde,provocando a proximidade e o vínculo dosprofissionais de saúde com a população.A nova organização de atendimento tambémpretende o envolvimento de todas assecretarias dos municípios na solução dosproblemas cotidianos dos moradores; aproposta é a intensificação de açõesconjuntas que previnam as doenças.Saneamento básico, higienização da região,moradia adequada, cuidados com o meioambiente, oferta de esporte, lazer eeducação para a população são apenasalgumas das ações que, quando executadas,melhoram a qualidade de vida e viabilizam asaúde.

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Existem determi-nantes sociais queinterferem no pro-cesso de saúde edoença da pessoa".A coordenadoraexplica que a ESFconsidera os tiposde moradia, forneci-mento de água eesgoto tratados,emprego, renda eescolaridade comofatores determinan-tes na promoção dasaúde.

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os médicos, enfermeiros e agentes comunitáriosdeterminam dias específicos da semana paraos atendimentos na casa dos pacientes, paramedição da pressão arterial, temperatura everificação das suas condições gerais desaúde.

A Unidade Saúde da Família, no JardimBelvedere, na periferia de Guarulhos, égerenciada pela Regional I. Nessa unidade háquatro equipes que saem às ruas do bairropara prestar atendimentos aos acamados,impossibilitados de locomoção.

São muitos os pacientes que se encontramnessa condição. Regina Rita do Nascimento,uma idosa de 80 anos, é visitadasemanalmente. Ela não sai da cama há 7meses por conta de uma cirurgia no fêmur,que em virtude da idade tem a regeneraçãodificultada, impossibilitando-a de andar.O atendimento na sua casa tem por objetivoverificar a pressão arterial, a temperatura, ese não está apresentando doença crônica grave.

Atendimento em domicílio

Oatendimento domiciliar é umacaracterística da Estratégia Saúde da

Família necessária para garantir o seu sucessona prevenção e assistência à saúde. Naimpossibilidade de locomoção do paciente -o que geralmente ocorre com acidentados,idosos e pessoas que se encontram noperíodo pós-cirúrgico. Essa necessidade éconstatada nas visitas dos agentes às famíliasatendidas e levada para discussão pelasequipes. Decidido o atendimento domiciliar,

As visitas também pretendem verificar seRegina não está desenvolvendo doençasoriginadas pela sua permanência na cama.As mais comuns são tosse, devido aoacúmulo de secreção nos pulmões eferimentos no corpo, que podem serprovocados pela circulação sanguíneadificultada em função da pressão do corposobre a cama. "A dona Regina é bem cuidadapela família, ela não tem sinais de escaras",esclarece a médica da equipe, ValquíriaBastos. Ela informa que a orientação à famíliaé seguida com o devido cuidado e por isso o

estado de saúde da paciente não deve secomplicar.

Mesmo com a certeza de que as orientaçõessão seguidas, a equipe não descuida na visitae os exames periódicos. Mas não é a presençae os exames solicitados pelos médicos quemantêm a saúde dos pacientes acamadosem equilíbrio. Segundo a observação do filhoda paciente, Antônio José do Nascimento,50 anos, balconista, a atenção e carinho domédico, enfermeiro e agentes comunitáriossão igualmente importantes. Ele afirma quese sente tranqüilo e seguro para tomar oscuidados com a mãe e consigo próprio, aosentir a receptividade e atenção dosmembros da equipe. "Eu revezo com minhasirmãs (os cuidados com a mãe) e gostomuito quando sou eu que estou aqui quandoa equipe vem examinar a minha mãe", afirmao filho, que também utiliza os serviços Saúdeda Família, mas na Unidade.

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ESF, ferramenta potente

Osecretário de Saúde do município deGuarulhos, Paulo Capucci, acredita que

a Estratégia Saúde da Família é a ferramentamais potente já criada para intervenção emassistência, prevenção e promoção de Saúdeno Brasil. Ele acredita que a nova estratégiatende a levar ao equilíbrio de despesas, umavez que "com o incremento na atençãobásica, teremos maior eficácia no conjuntode gastos e, conseqüentemente, nosimpactos e nos resultados, incluindo maioracesso e melhor qualidade aos serviços".

Considerando as características deGuarulhos, ele defende a sua intensificação."Em ambientes urbanos complexos como éa situação de Guarulhos, maior municípiodepois da capital da maior regiãometropolitana do país, temos que continuarevoluindo com seu desenho original eagregar o modelo territorialização". Eleexplica que é necessário oferecer àpopulação local os recursos de assistência àsaúde em seu próprio território, na suaprópria Unidade Básica de Saúde e entorno.

Embora considere a ESF o melhor modelona sua totalidade, o secretário não alimentaa perspectiva de economia em curto prazo.Ele esclarece que atualmente o municípiogasta R$ 60 milhões por ano com assistênciahospitalar – considerando os custos diretose repasse a hospitaisconveniados. Esse montanteequivale a 25% doorçamento. Com a Saúdeda Família, o gasto é de R$24 milhões, 10% doorçamento. "E não háeconomia a fazer".

Na sua avaliação, o principalbenefício da EstratégiaSaúde da Família não está naeconomia ou redução degastos, mas na organizaçãodo sistema de atenção apartir do nível básico,favorecendo ações de maior impacto eresolutividade no sistema todo. E isso podeser aprimorado com expansão das funçõesdo agente comunitário de saúde em direção

às ações ambientais e de autocuidado emsua área de abrangência, como a questãodo lixo e do controle de zoonoses,intervenção nos espaços de trabalho e saúdedo trabalhador, no suporte às açõesintersetoriais de desagravo à violência urbanae desenvolvimento de atividades depromoção à saúde.

Conselho Municipal deSaúde - pesquisa e ação

As experiências iniciais da

Estratégia Saúde daFamília, no município deGuarulhos, em São Paulo,chamou a atenção doConselho Municipal deSaúde, que foi implantadotimidamente em 2001, emapenas um bairro.

O pioneiro é o JardimFortaleza, bairro pobre dacidade, com inúmerasdificuldades, na ocasião,

com a promoção e assistência à saúde.O óbito de crianças com menos de um anoera freqüente e não havia equipamentos desaúde em número suficiente para resolver aquestão.

O secretário de Saúde deGuarulhos, Paulo Capucci,acredita que a Estratégia

Saúde da Famíliaé a ferramenta mais

potente já criada paraintervenção em

assistência, prevenção epromoção de Saúde no

Brasil.

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O Conselho, então, em parceria com aSecretaria Municipal de Saúde, decidiuexperimentar a nova estratégia na região."Foi um trabalho duro e exigiu muito de todosnós, mas os resultados foram muitopositivos. Verificou-se a redução damortalidade em crianças no bairro", afirmaa presidente do conselho, Nair de Oliveira.

Os conselheiros estavam convencidos de queo modelo seria o caminho mais curto parasolução dos problemas de saúde enfrentadospela população carente da cidade.Coincidentemente, em 2003, o SistemaÚnico de Saúde (SUS) recomenda aGuarulhos a implantação da Estratégia.Conselheiros e Secretaria de Saúde passarama pesquisar sobre os aspectos enecessidades para implantação da ESF.Cidades que já tinham o novo modelo depromoção, assistência e prevenção à saúdeforam visitadas e as informações trazidaspara o município. "Nós fomos para Cuba,inclusive, para trazer a experiência SF paraGuarulhos", contam os conselheiros. "Oprojeto nasceu em Cuba".

O conselho participou da organização dacidade para implantação da ESF. A cidade foidividida em quatro regiões e, no início de

2005, cada uma das Regionais assume aresponsabilidade de gerenciamento da suaárea de atuação.

O trabalho do conselho permanece e écontínuo. Juntamente com o poder públicomunicipal, ele compõe a Comissão daEstratégia Saúde da Família, encarregada deacompanhar de perto o trabalho e osavanços SF. É essa Comissão que colhe osresultados e verifica as dificuldades encontradaspelas equipes e população. Os conselheirosobservam que o problema que impede ofuncionamento pleno da ESF hoje é a faltade espaço para a instalação das unidades ea contratação de médicos da família. "Osmédicos têm que ser capacitados pelomunicípio para trabalhar como generalistase como médico da família", esclarecem.

A saúde vai à população carente

Apopulação de Guarulhos em 2003 erade 1.132.651 pessoas, ocasião em que

o município firmou parceria com o Ministérioda Saúde e com o Banco Mundial paraimplantação da ESF. A meta acordada é acobertura de 50% dessa população até 2007e, para isso, são necessárias 165 equipes.

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Atualmente, são 92 equipes estruturadas queacompanham 342.144 pessoas - oequivalente a 30% da população contabilizadanaquele ano, o que permite ao municípioacreditar que a meta será atingida no tempoestimado.

Desses casos acompanhados, 85% sãoresolvidos sem encaminhamento parainternação ou tratamento com especialista,contabiliza a Coordenação de Saúde Básicado município.

Esse resultado é atribuído ao atendimentoparticularizado às famílias, principalmente àsque vivem em situação de dificuldadessócioeconômicas, residentes nas regiõesperiféricas, em situações de risco à saúde,muitas delas distantes dos equipamentos desaúde da cidade, como hospitais, pronto-atendimentos e postos de saúde.

As equipes são formadas por um médico,um enfermeiro, dois auxiliares de enfermageme de quatro a seis agentes comunitários desaúde que trabalham o nível primário desaúde de crianças, adolescentes, adultos eidosos.

A ação dos agentes comunitários de saúdeé fator determinante nos resultados obtidos,acredita a coordenadora de Atenção Básicada Secretaria Municipal de Saúde de Guarulhos,Eneida da Silva Bernardo. Eles têm a função

de visitar mensalmente os atendidos pela ESF,o que lhes permite o estabelecimento de umvínculo forte com cada uma das famílias. Essaproximidade possibilita que estejam semprebem informados sobre as condições em queos seus visitados estão vivendo: se háadoecidos na casa, se há desemprego nafamília, ruptura familiar. Nas visitas periódicas,eles conseguem verificar as condições demoradia, se há novo morador na residência- um parente ou amigo migrante -, e outrospontos que podem modificar o estado desaúde. Colhidas as informações, eles a levamàs equipes que discutem cada caso edeterminam a necessidade de intensificaçãodas visitas ou mudanças no atendimento.

Organização da rede

ASecretaria Municipal de Saúde (SMS) eo Conselho Municipal de Saúde são os

grandes responsáveis pela organização darede para implantação da Estratégia Saúdeda Família. Juntos, eles determinaram adivisão da cidade em quatro Regionais, quecontemplam todos os bairros e são responsáveispelo gerenciamento da Saúde Básica.

A necessidade de implantação imediata daESF, assim como o número de equipesatuantes, estão diretamente vinculados àscondições básicas de vida dos moradores decada região. Essas condições foramconstatadas na análise do risco epidemiológicoe demográfico de cada região.

A primeira região em população é a RegionalI, com população estimada em 368 milhabitantes. As 10 equipes acompanham40.771 pessoas que vivem em situaçãosócioeconômica mais vulnerável.

A Regional II tem 300 mil moradores. Dessetotal, 176 mil são atendidos por 46 equipesda Estratégia Saúde da Família.

As Regionais III e IV somam 566.161moradores. Juntas, elas têm 60 equipes paraatender 234.517 pessoas. Essas duasregiões recebem atenção especial daSecretaria de Saúde e da Estratégia Saúdeda Família por terem o maior percentual depopulação carente de recursos e situaçãosócioeconômica ruim. A Regional III gerenciaa maior área geográfica e com o menornúmero de equipamentos de saúde.

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A arte como fator de prevenção a doenças

Síndrome do pânico: Agda da Silva Barros

As complicações de saúde podem estardiretamente ligadas a fatores

emocionais, que por sua vez podem serresultado de uma situação financeira difícilou insatisfação pessoal provocada pela baixaqualidade de vida ou falta de perspectivasprofissionais, culturais ou financeiras.

É nessa perspectiva que a Unidade de Saúdeda Família (USF) do Jardim Aracília, periferiade Guarulhos, trabalha a medicina preventiva.Além do atendimento de rotina realizadopelos médicos e enfermeiros dentro daUnidade e das visitas domiciliares feitas pelosagentes comunitários, a USF oferece várioscursos de artesanato, como crochê, tricô,vagonite, porcelana fria (biscuí) e pintura emtecido para a comunidade local, cadastradae acompanhada pelas equipes SF. A propostaé ocupar o tempo das mulheresdesempregadas ou que não trabalham."Muitas dessas mulheres ficavam em casa

sozinhas, ociosas. Algumas sofriam dedepressão, e muitas vezes a depressão eraocasionada pela falta de renda", conclui achefe da USF, Desdemona Cagnone.

A dona-de-casa Claudinete Galdino da Silvaé um dos casos atendidos pela médica daUSF. Ela sofria de depressão e síndrome dopânico e, por conta desses problemas,passou a manifestar complicações na pele ejá estava desenvolvendo diabetes. Ela contaque sentia muita tristeza e medos, dos quaisnão conseguia saber a origem. Essasemoções eram guardadas para si, pois nãoas revelava nem mesmo ao esposo. "Ocuparo tempo foi o remédio que precisava". Hoje,Claudinete é professora voluntária deartesanato em porcelana fria da USF JardimAracília. Ela conta que, além do artesanato,tenta passar para as alunas, que consideraamigas e companheiras, a experiênciaadquirida durante o tempo de enfermidade."Nós não podemos ficar desocupadas, temosde ocupar o nosso tempo de formaprodutiva".

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A professora de artesanato vê na aluna Agdada Silva Barros a repetição da sua história.Agda também sofre da síndrome do pânicoe passou a tratar da doença na USF. "Eutomava calmante e antidepressivos, quandoa médica me disse que só os remédios nãoresolveriam o meu problema e me indicou aoficina de artesanato da Unidade".

A dona-de-casa seguiu as recomendaçõesmédicas e há dois meses passou a integraro grupo de mulheres que faz aulas de biscuí.Já parou de tomar o calmante e já estádiminuindo a dose diária de antidepressivo."Isso é uma vitória para mim. Eu nãoconseguia sair de casa. Eu tinha muito medo,tinha medo de tudo...eu tinha medo até deolhar no espelho, mas a pior sensação era omedo de sentir medo, porque eu sabia queficaria paralisada e me trancaria de novodentro de casa". A dona-de-casa diz que osremédios estancam a crise, mas é oartesanato que tem funcionado como uma"terapia" que a mantém equilibrada.

Agda, hoje, aparenta tranqüilidade, alegria.Com as peças que produz, ela decora aprópria casa e pretende gerar renda eparticipar ativamente no orçamentodoméstico. "Eu ainda me sinto insegura. Eunão sei se as pessoas vão gostar das peçasa ponto de comprar", questiona. Ela sabe,no entanto, que essa insegurança deve sertrabalhada aos poucos.

Hipertensão

Ahipertensão também pode sercontrolada com a ajuda da arte manual.

É o que mostra o grupo de alunas de pinturaem tecido. Muitas delas sofrem dessaenfermidade, mas mantêm a pressão arterialsob controle.

No relato de Suniko Nagahiro, os benefíciosda "terapia ocupacional" são facilmenteconstatados. A dona-de-casa de 71 anos játeve uma crise na qual sua pressão arterialchegou a 22 x 17. "Hoje a minha pressãofica em 14 x 7. Eu me sinto muito bem eacho que melhorei depois que comecei afazer o curso de pintura em tecido, queocupa meu tempo e me dá alegria", relata.

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vieram para o café da tarde", resume donaIolanda. "Esse pessoal é tão bom que,mesmo quando não é dia de visita, se euprecisar, eles vêm", acrescenta.

Se não fossem as visitas, lembra donaIolanda, ela não teria conseguido curar, hátrês anos, uma ferida na perna, que, porcausa da diabetes, estava difícil de fechar."Foi devagar, mas com a ajuda delesfazendo curativos, eu consegui sarar".

A proximidade entre as equipes da EstratégiaSaúde da Família e a comunidade é grande.

Cotidiano

casal Iolanda e João Falcão recebepelo menos três vezes ao mês avisita da equipe Saúde da Família da

US Bom Pastor, do bairro Cascatinha, regiãonorte de Curitiba. Dona Iolanda, 73 anos, édiabética, e João, 66, deficiente visual, tratade um câncer de próstata. Há 48 anos estãocasados e são pais de seis filhos.

As visitas seguem uma rotina: medir apressão, providenciar exames e outrasavaliações da saúde do casal. Mas nunca faltatempo para uma boa conversa. "É como seeles fossem velhos amigos ou parentes que

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A confiança vem sendo conquistada desde1991, quando Curitiba iniciou um projetopiloto na área de medicina da família. Depoisde quase 14 anos desenvolvendo umtrabalho de atenção integral, contínua ehumanizada, os resultados são visíveis.

Bons Indicadores

Osecretário municipal da Saúde, MicheleCaputo Neto, credita aos profissionais

do programa muito do sucesso dos bonsindicadores de saúde da capital. "Em especiala queda da mortalidade infantil, cujos índicessão os menores da história da cidade",ressalta. A mortalidade infantil baixou de14,73 mortos por mil nascidos vivos, em1999, para 11,2 em 2004. A transmissãovertical de Aids praticamente foi zerada nomunicípio, caindo de 9% para 0,6% nomesmo período.

"São indicadores que comprovam a eficiênciada equipe da rede municipal da saúde", dizCaputo. "As equipes da SF identificam nacomunidade e fazem o acompanhamentonecessário de gestantes ou bebês queapresentam risco, além de idosos, diabéticos,hipertensos ou portadores de transtornosmentais", acrescenta. Outro avançoapontado pelo secretário está no programade controle da dengue. Ele lembra que Curitibafoi a primeira cidade do país a integraragentes comunitários no combate à dengue."Por isso, temos focos do mosquito, masnão a doença na cidade".

Resultados igualmente relevantes foramobtidos na área de saúde bucal. Curitiba foipioneira ao incluir dentistas entre osprofissionais da equipe de Saúde da Famíliae até hoje é um dos poucos municípios aadotar essa prática. No Brasil, a participaçãode dentistas e técnicos de higiene dental noprograma só foi determinada pelo Ministérioda Saúde em 2000.

Todas as 45 Unidades de Saúde da Famíliade Curitiba têm equipes de Saúde Bucal.Graças a essa atenção, desde 1997 a cidaderegistra um índice de dentes com cárie nafaixa dos 12 anos bem abaixo do 3,0recomendado pela Organização Mundial deSaúde. Atualmente, o índice da capitalparanaense é de 1,27.

O grande desafio agora, afirma Caputo, é aexpansão. "Temos uma coberturapopulacional de 27% e queremos ampliá-la.Todas as nossas outras unidades de saúdejá foram habilitadas pelo Ministério da Saúdepara serem transformadas em unidadesSaúde da Família, e até 2008 queremosconverter 50% delas", complementa.

Ferramentas

No trabalho cotidiano, os agentes,enfermeiras, médicos e profissionais de

saúde bucal que compõem as equipes SFpodem até não tomar o café da tarde nascasas que visitam, mas com certeza ouvemmuito, conhecem bem todas as famílias eseus problemas. E não apenas osrelacionados à saúde.

A amplitude de conhecimento, aliás, é umadas características da ESF de Curitiba, sendouma das particularidades que o diferencia dosdemais municípios. Desde o início da suaimplantação, a cidade optou por trabalharcom as mesmas ferramentas usadas peloscanadenses no estudo e diagnóstico dasfamílias. Criadas pela Universidade McGill e

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adaptadas pelo município, elas oferecem umavisão completa da estrutura do grupo e dassuas características individuais.

"Além dos exames, curativos e acompa-nhamento de um tratamento, as visitasvisam a conhecer a fundo as famílias, saberonde e como elas vivem, quais as suasexpectativas, o histórico e as possibilidadesde doenças de cada um de seus membros",explica o coordenador do Programa deAtenção Básica da Secretaria Municipal deSaúde de Curitiba, Ademar Cezar Volpi.

A cada contato domiciliar, a equipe SF registranovos dados. Uma das ferramentas usadasé o ciclo de vida, ou seja, situaçõescorriqueiras como casamento, nascimentode filhos, aposentadoria, velhice e morte quepodem ter conseqüências na saúde,causando somatizações, depressão, etc.

Outra é o genograma, um retrato gráfico dafamília em que são identificados todos os seusintegrantes, com informações sobredoenças, hereditariedade, hábitos, além doperfil social e econômico do grupo.

A equipe SF também procura conhecer orelacionamento entre os membros da famíliae acompanhar de perto situações quepossam desestruturá-la, tais como acidentesgraves e morte súbita. É o conjunto dessasinformações que permite escolher aabordagem, definir o atendimento e,sobretudo, antecipar e prevenir problemas.

Competência e sensibilidade

"Os profissionais da Saúde da Família têmque desenvolver competência e

sensibilidade para compreender cada núcleofamiliar e poder atuar sobre as informaçõescolhidas e apreendidas", diz Volpi. Além disso,têm de se adequar ao conhecimentogeneralista de medicina exigido peloprograma. Por isso, entre os principais pilaresda SF em Curitiba estão a capacitação dosprofissionais e a formação das equipes.

No próximo ano será iniciado um curso deeducação permanente, no qual serãoformados grupos de profissionais de cadauma das 45 unidades de Saúde da Famíliadistribuídas na cidade. O objetivo é discutirproblemas e promover treinamentos específicospara as questões levantadas pelos profissionais.

Em Curitiba não são freqüentes as mudançasnas equipes, permitindo o desenvolvimentode um trabalho a longo prazo. Contribui paraisso o fato de todos os profissionais emSaúde da Família serem concursados. "Aocontrário de outros municípios, aqui nãoexiste contrato temporário. Todos osintegrantes das equipes de Saúde da Famíliae Saúde Bucal foram aprovados emconcurso público, mostraram interesse emtrabalhar na área, fizeram um exameespecífico para isso, foram aprovados epassaram por treinamento", destaca Volpi.

Foto: Michel Willian

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Novo comportamento

Deixar a cadeira do posto de saúde e iraté o paciente exige estrutura,

planejamento e até mesmo mudanças decomportamento.

Em 1997, a médica Rogéria Ribas Prestes,da equipe da US São Paulo, trocou o trabalhocomo pediatra no interior do Paraná por umavaga de médica da ESF em uma unidade desaúde recém-inaugurada. Logo no início, elapercebeu que, além do conhecimento damedicina convencional, precisava aprendermuito sobre as pessoas. "É precisodesenvolver as habilidades, abandonar aposição de distanciamento e fazer parte doprocesso, saindo da postura onipotente domédico. Trabalhar com famílias exige dequem se propõe a fazê-lo uma aprendizagemdiferenciada do modelo tradicional decompreensão do ser humano", conta.

Para a auxiliar de enfermagem Maria deLurdes Oliveira, da US Trindade, quebrar arotina normal do atendimento no posto desaúde é o grande obstáculo a vencer.

Maria de Lurdes diz que antes da implantaçãoda ESF na sua unidade, em 1996, oatendimento era mais fácil e tranqüilo. Osprofissionais de saúde priorizavam asatividades programadas. "Atendíamos quemnos procurava na unidade e não nosenvolvíamos tanto com os problemas dapopulação. Hoje procuramos resolver tudoo que é possível e os problemas nosenvolvem a ponto de querermos ajudar nabusca de soluções: realmente nos tornamosfonte de recurso para nossa comunidade",observa.

A auxiliar de enfermagem Anita Rubczynski,da mesma US Trindade, observa que épreciso paciência para vencer a desconfiançae ganhar o respeito das pessoas. "Antes elesnem sequer gostavam de receber nossasorientações, mas hoje confiam na equipe.Isso é reflexo de uma relação que foi sendoconstruída dia após dia, desde que passamosa nos envolver mais com as pessoas e seusproblemas", analisa.

Os problemas também mudaram, acrescentaa colega da unidade de saúde LuciclêAugustin, também auxiliar de enfermagem.

"Continuamos enfrentando os antigosproblemas, hoje não tão graves, como adesnutrição, mas temos agora novosproblemas, bastante complexos, como agravidez na adolescência e o uso deentorpecentes".

Há quatro anos, a auxiliar de enfermagemSebastiana Rabelo sai todos os dias com aequipe SF da US Bom Pastor e não temdúvida sobre como definir o seu trabalho:"Nós somos a ponte entre a comunidade eo gestor da saúde", avalia.

Apesar disso, sabe que nem sempre arecepção é positiva. As situações podem seras mais variadas: gratificantes, quando umcasal se integra ao programa deplanejamento familiar ou uma mãeamamenta seu bebê corretamente, oufrustrantes, quando há recusa persistente noatendimento.

A lição, em todos os casos, é saber usarbem as ferramentas aprendidas com oscanadenses. "É preciso conhecer o perfil dasfamílias, para não errarmos na abordagem",acrescenta Sebastiana, que para aliviar oestresse faz aulas de dança de salão aossábados.

A agente comunitária Amélia Ilhós, queacompanha Sebastiana no trabalho, temuma palavra especial para cada um dospacientes que visita. Todos os meses, elapassa três a quatro vezes na casa de "seu"Pedro de Paulo Neto, 83 anos, paciente desaúde mental. Assim que ele abre a porta,Amélia sorri e elogia o seu aspecto. Viúvo há30 anos, seu Pedro mora sozinho, no bairroCascatinha, e toma dois tipos de remédios

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controlados. Apesar da dificuldade de falar,ele deixa claro que se sente melhor coma visita das "amigas", como ele mesmoas chama.

"Seu Pedro colabora conosco, só nãoconseguimos ainda fazer ele largar ocigarro", lamenta Amélia. A auxiliar deenfermagem Sebastiana lembra de outrahistória: "Seu Pedro não gosta de hospitalnem de ir até a unidade de saúde. Masuma vez precisou ser internado e disseque só estava lá por minha causa".

Foi o conhecimento da comunidade e aboa relação construída pelas equipes daESF no Bairro Novo que garantiram a fortecobertura nas campanhas de vacinação,nesta que é uma das áreas da cidade commaior crescimento populacional na últimadécada. O trabalho das equipes, junto coma Vigilância Sanitária, provocou atémudanças no comércio. "Conseguimos areestruturação de todas as sorveterias daregião", lembra o cirurgião dentistaAntonio Dercy Silveira Filho, hojecoordenador da Gestão da Atenção Básicano Ministério da Saúde, que foi osupervisor e responsável pela implantaçãodo Distrito Sanitário do Bairro Novo nosmoldes da ESF, em 1995.

Resultados surpreendem

Alguns resultados do trabalho chegam asurpreender a própria equipe. Um ano

após o início do funcionamento da Unidadede Saúde Santos Andrade, localizada em umaárea de risco social, no Distrito Sanitário deSanta Felicidade, a então autoridade sanitáriada US e presidente da Sociedade Paranaensede Saúde da Família, Elisete Maria Ribeiro, ea então enfermeira e supervisora do DistritoSanitário, Cleide Aparecida de Oliveira,compararam o perfil epidemiológico do localantes e depois da ESF.

"Após um ano de implantação da ESF nãohouve registro de caso de morte infantil",relataram. "Existe melhoria nos índices decontrole do câncer de colo uterino, naassistência de pré-natal e aos nascidos vivos,e cooperação das pessoas em tratamentosdomiciliares. Houve implementação deproposta para tratamento da dependênciaquímica em alcoolismo e drogadição, atravésda desintoxicação ambulatorial e domiciliar,com impacto positivo nas relações

interpessoais e familiares e comunitárias,observado através de grupos de auto-ajudaem saúde mental e terceira idade".

O mesmo tipo de relato foi feito pelosprofissionais que trabalhavam na US SãoJosé, a segunda experiência de Curitiba naSaúde da Família. A unidade foi criada em1993, para atender à população do extremooeste, moradores de uma área depreservação ambiental localizada em regiãolimítrofe a Campo Largo, município da RegiãoMetropolitana. "Os resultados apareceramlogo. A mortalidade infantil diminuiu,aumentou a adesão aos programas dehipertensos e diabéticos, de gestantes elactentes, e os casais tiveram acesso aoplanejamento familiar", conta a Dra. AnaMaria Sant'Ana, segunda médica generalistaa integrar a equipe do programa em Curitiba.

Na US São José, os dados de saúde bucalapontaram avanço impressionante. Em1994, as crianças de 12 anos apresentavamíndice de cárie de 4,7. Em 2001, ele já haviabaixado para 1,27. Na faixa de 6 anos aqueda foi ainda maior: de 5,6 para 1,26.O trabalho de prevenção de mordida aberta,realizado na Creche Municipal São José,reduziu pela metade o comprometimento oproblema. Outros indicadores de progresso:em 1994, 50% das crianças nascidas naregião foram consideradas de risco. Cincoanos depois, 23% dos nascidos vivos foramenquadrados como risco. As gestaçõesplanejadas subiram, no mesmo período, de30% para 50%.

Na US Vila Verde, na região sul de Curitiba, onúmero de hipertensos acompanhados pelasaúde do município subiu de 12% para 70%após a implantação da ESF. Antes, 30% dasgestantes faziam o pré-natal, e hoje 100%das inscritas têm o acompanhamentoadequado. O risco ao nascer caiu 50% depoisda implantação e funcionamento doprograma.

"Os indicadores mostram uma melhora clarana saúde da população, mas nós podemosdizer que a ESF também ofereceu umaumento de qualidade do atendimento",afirma o coordenador da Secretaria Municipalda Saúde, Ademar Volpi. "Graças à atençãobásica oferecida no município, as pessoasestão sendo mais bem encaminhadas, e ofluxo do atendimento e a organização doserviço também melhorou".

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A opção pela prática baseada nasevidências

Quando o Ministério da Saúde criou aEstratégia Saúde da Família, em 1994,Curitiba já tinha alguma prática na área.A primeira experiência foi em 1991, na USPompéia. Ainda tateando um modelo, masjá tendo optado por uma estratégia queabrangesse a família, visando à prevenção enão apenas os cuidados da saúde dopaciente, a cidade logo estendeu a iniciativapara a US São José e, em três anos, contavacom equipes em funcionamento em cincounidades de saúde. O modelo adotado nacapital paranaense inovou com a inclusão deequipes de saúde bucal atuando junto comequipes de Saúde da Família.

Curitiba também adotou um sistema deinvestigação domiciliar baseado emexperiência conduzida no Canadá. Com basenas evidências registradas nesta investigação,as equipes conseguem antecipar problemas,conduzir campanhas educativas nascomunidades ou sugerir mudanças emhábitos que fatalmente desencadeariam ouagravariam doenças.

A regionalização da saúde iniciada no começoda década de 90 facilitou muito todo oprocesso de expansão da ESF na capitalparanaense. Com a divisão em microáreas,cada unidade de saúde passou a terresponsabilidade sobre um território. "Essaestrutura foi fundamental para a implantação

do Programa Saúde da Família", avalia ocoordenador de Atenção Básica da SecretariaMunicipal da Saúde, Ademar Volpi. "Emmuitos outros municípios foi preciso,primeiro, fazer a estrutura física para sódepois montar a unidade de saúde da família".

Em 1996, Curitiba aderiu à Estratégia Saúdeda Família do Ministério da Saúde. Com orepasse regular de recursos foramimplantadas, de uma só vez, 18 novasequipes em todos os distritos sanitários dacidade. Em 2000, um novo passo: Curitibacriou o Distrito Sanitário Bairro Novo, umadas primeiras experiências do Brasil de umdistrito sanitário operado integralmente soba lógica da ESF.

Hoje, o município conta com 125 equipescompletas de Saúde da Família, compostaspor um médico, um enfermeiro, doisauxiliares de enfermagem e quatro a seisagentes comunitários, e 114 equipes deSaúde Bucal, com um dentista, um técnicode higiene dental e dois auxiliares deconsultório dentário.

Todas as 45 Unidades de Saúde nos moldesda ESF possuem equipes de saúde bucal.Cada uma é responsável por uma populaçãode 2.400 a 4.500 pessoas. A coberturapopulacional é de 27%, o que significa465.750 pessoas atendidas. A meta deCuritiba é converter 50% das 108 unidadesconvencionais de saúde do município emunidades SF até o final de 2008.

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Distribuição per capita dosRecursos Financeiros da Atenção Básica

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Campo Grande

CCidade que tem pressa

ampo Grande é chamada por seushabitantes de "cidade morena". Seusmoradores acreditam que o apelido é

atribuído às lindas morenas que povoam acidade. Imaginário à parte, "cidade morena"é uma referência às nuvens de poeira quecobriam a cidade quando não existia asfalto.Mas Campo Grande cresceu, modernizou-se, ganhou asfalto, ampliou suas avenidas erespira novos ares, sem poeira econservando grande beleza natural. Acolhehoje 749.770 habitantes, um caleidoscópiode índios, brancos, negros e miscigenados.E, como quem tem pressa, a cidade morenaanda a largos passos em suas mudanças,

principalmente, no atendimento à saúde desua população.

A forma convencional no atendimento àsaúde perdurou por muitos anos, tempo emque a rede de acesso da população abrangiaos postos de saúde, as unidades de saúde eos hospitais. O conceito sobre saúde, tantopara os profissionais da área quanto para apopulação, centrava-se na relação saúde-doença. No entanto, para solucionar osproblemas do setor, a Secretaria Municipalde Saúde vem investindo gradualmente naconversão da rede de saúde desde 1997,iniciando com a implantação do Programa deAgentes Comunitários de Saúde.

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Este programa, além de trazer uma novaconcepção de saúde, também surge comoestratégia transitória para a implantação eexpansão do novo modelo de atenção básicaem saúde, com a Estratégia Saúde da Família.

Cobertura alcança 76,30%

AEstratégia Saúde da Família propicia hojeuma cobertura de 572.082 pessoas,

correspondendo a 76,30% da população domunicípio. Surge para mudar não apenas aforma de atendimento, mas, principalmente,a percepção e o conceito de saúde a partirde novas práticas de atenção, nas quais apopulação passa a ser sujeito ativo doprocesso atuando, também, comoresponsável pela sua saúde e qualidade devida. As equipes Saúde da Famíliadesenvolvem a percepção crítica e cidadã dapopulação no sentido de melhor cuidar desua saúde.

A conversão da rede de unidades de saúde,no município, tem início em julho de 1997,com o mapeamento da cidade e a realizaçãoda primeira seleção de Agentes Comunitáriosde Saúde, para cobrir 127 microáreasdistribuídas em cinco áreas. Em outubro de1998 já existiam 29 equipes. A meta erauma cobertura da zona urbana em 70% coma atuação de 759 ACS, ainda naquele ano.Os antigos postos e unidades de saúde

foram, aos poucos, sendo reestruturados etransformados em Unidades Básicas deSaúde, e incorporando-se às equipes.Quando em 1999, o município aderiu àEstratégia Saúde da Família, foi transformandoprogressivamente as equipes dos agentescomunitários de saúde em Saúde da Famíliae, atualmente, conta com 44 equipes SF,referenciadas em 22 Unidades de Saúde daFamília e três equipes em Unidades Mistas.Dados de 2004 mostram que a coberturaem Campo Grande pela ESF é hoje de 17%,correspondendo a cerca de 124.879 pessoasatendidas, do total de uma população de719.362. Já o Programa AgentesComunitários de Saúde cobre 58,5%,totalizando um atendimento de 420.852cidadãos.

Nova lógica de atenção à saúde

Uma das metas para 2007 é a instalaçãode todas as equipes SF em unidades

específicas da Estratégia Saúde da Família,garante Andréa Lucia Dornelles, coordenadorageral da ESF, evitando deixar as equipes emunidades mistas, complementa. Para ela "nãotem porque as equipes da SF conviveremcom profissionais que trabalham com outralógica de atenção à saúde porque isso geraconflito entre os profissionais". Por outrolado, a população fica confusa emcompreender esse trabalho, comprometendo

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inclusive o sistema e a forma deatendimento. Quando esta população estásendo atendida por uma unidade mista, elasse pergunta: por que tenho de ser atendidopor um generalista se aqui tem um clínico,um ginecologista e um pediatra?

Desta forma, com a implantação das Equipesde Saúde da Família, as Unidades Básicas deSaúde foram sendo adaptadas, reformadasou construídas de formas adequadas paracomportar as equipes SF que, pela sua

especificidade, exigem uma estrutura físicaque responda à demanda da população demaneira acolhedora, prática e eficiente. Nestesentido, a "cidade morena" já conta comquase todas as equipes em unidadesespecíficas, modalidade conhecida comoUBSF - Unidade Básica de Saúde da Família,com exceção das unidades mistas que dãocobertura à população de dois bolsões depobreza na Mata do Jacinto e no JardimAeroporto, situação que está sendo revista.

Orçamento incrementado

Além de receberem incentivos dogoverno federal, que reajusta os

incentivos para municípios compopulação acima de 100 mil habitantes,e dos incentivos relacionados àformação da equipe de saúde bucal ede agentes comunitários de saúde, ogoverno do estado do Mato Grosso doSul também incrementa o orçamentodas equipes do PACS e da Saúde daFamília. O governo do estadoreconhece que a Estratégia Saúde daFamília é uma equipe composta pormultiprofissionais que atuam de formaintegrada e não duas equipes atuandoem conjunto. Outra novidade nasequipes SF é a atuação do assistentesocial, com 19 profissionais, explicaEliete Antônio Rodrigues, assistentesocial técnica da Coordenação Geral doPACS/SF.

As práticas profissionais

Apesar das diretrizes do Ministério daSaúde quanto ao perfil e formação das

equipes SF, os municípios as preparam deacordo com a realidade local de cada áreade atuação. De forma habitual, o ACS visitatodas as famílias cadastradas, pelo menosuma vez por mês. A freqüência da visitadomiciliar, ainda não estabelecida emtermos ideais, está relacionada àincorporação de hábitos saudáveis, àelevação dos padrões de higiene e àscondições de saúde da população. Esteacompanhamento pontua a tendência demudança dos padrões do modeloassistencial, bem como o enfoque depromoção da saúde que deve sertrabalhado, segundo esclareceu acoordenadora local, entendendo que a ESFdeve privilegiar ações de promoção eprevenção, de forma que as visitasdomiciliares sirvam para mapear odesenvolvimento da população nestesentido. Para cada profissional da equipeexiste um roteiro, com critérios, pararealização da visita domiciliar.

Durante 2004, foram trabalhados nasequipes os critérios para "visitasdomiciliares-fim", que têm o objetivo deatuar com uma ação concreta definalização do problema, e para a "visitadomiciliar-meio", que tem a finalidade derealizar uma busca ativa, ações deprevenção ou de abordagens estratégicascom a família. A visita domiciliar privilegiao princípio da eqüidade, buscando detectaras famílias de maior risco, sem perder aqualidade da atenção às famílias de menorrisco.

Dia a dia

Oacompanhamento e a atenção à mulherno pré-natal, com atenção para o

cartão de vacinação, estado nutricional, entreoutras ações de acompanhamento é umaprática habitual das equipes. Em 2004 nasáreas de PACS e SF, 82,3% das gestantesinscritas iniciaram o pré-natal no primeirotrimestre. O trabalho de conscientização comrelação à gravidez precoce tem sido umtrabalho constante das equipes nas escolas.As crianças e idosos também são grupospreferenciais acompanhados pelasprofissionais da SF, além dos portadores dediabetes, tuberculose e hanseníase.

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O atendimento ambulatorial é outra práticadestes profissionais médicos, dentistas eenfermeiros desenvolvida em paralelo aosatendimentos e visitas domiciliares.

No atendimento específico de odontologia,no ano de 2004, houve um considerávelavanço no atendimento às crianças de 0 a36 meses na SF, atendendo em torno de6.676 crianças cadastrados. No geral, cercade 8.025 crianças passaram por algum tipode atividade de controle de risco, quedetectou cárie em 799 crianças. Tal indicativoestá sendo merecedor de observação porparte da Secretaria Municipal de Saúde. Entreas ações odontológicas, está a distribuiçãode 1.740 kits gestantes, compostos deescova, creme dental e fio dental. Em 2004já havia um total de 38.647 famíliascadastradas, o dobro do ano anterior, dasquais foram atendidas 27.333 pessoas.

Além das práticas desenvolvidas nasunidades básicas de Saúde da Família e nacomunidade, as equipes mobilizam aindaoutras instituições, formando parcerias eintegrando todos os setores existentes. Emse tratando de ações específicas de saúde,a equipe também busca a interface comoutros profissionais da saúde, como formade complementar o atendimento realizadona comunidade e na unidade SF quandonecessário, cumprindo seu papel de porta deentrada para o sistema de saúde como umtodo, seja na média ou alta complexidade.

Um bom exemplo é o atendimentofisioterápico domiciliar. Em princípio este

serviço tem o objetivo de acompanhar eavaliar o paciente que apresenta redução nacapacidade funcional do seu organismo sejapor distúrbio no sistema neurológico,respiratório ou esquelético-muscular, e queprecise apenas da realização de um programade cuidados e ou atividades que possam serrealizados no próprio domicílio, desde queprescritas por profissional habilitado. Os casosmais complexos, em que a recuperaçãodependa dos recursos tecnológicos deserviços especializados, o profissionalfisioterapeuta poderá ser solicitado paraavaliar a necessidade de acompanhamentoem unidade de referência especializada.

Outro serviço disponibilizado pelas equipesSF é o de Psicologia do Serviço dos CentrosRegionais de Saúde, que oferece assistênciaambulatorial em psicologia aos usuários doSUS nas unidades básicas. Os psicólogosatuam em forma de plantão inclusive nosferiados, sábados e domingos, para facilitaro acesso dos usuários-trabalhadores.A escolha do serviço de psicologia dependeda patologia identificada e do interesse dapessoa. O atendimento pode ser individual,para a formação de grupos terapêuticos,atendimento de casais e família, bem comopara aconselhamentos, em alguns casos.O atendimento pelas equipes SF não se limitaapenas ao domiciliar e ambulatorial, poistoda a interlocução com as demais instânciasdo sistema também faz parte das atividadescotidianas destas equipes. Afinal, a ESF é aporta de entrada de todo o sistema de saúde.

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Integração ensino-serviço-comunidade

OPrograma de Integração Ensino-ServiçoComunidade se desenvolve por meio de

uma parceria entre a Prefeitura Municipal e aUniversidade para o Desenvolvimento doEstado e da Região do Pantanal, com oobjetivo de dar apoio à formação deprofissionais da área da saúde e aorganização das comunidades, articulandouma prática pedagógica inovadora que tragareflexos na redefinição da atenção à saúde edas práticas sociais, em direção à promoçãoda saúde e à qualidade de vida.

Neste processo, 13 Unidades de Saúde daFamília e da Atenção Secundária, no municípiode Campo Grande, são disponibilizadas paraefetivar o desenvolvimento deste programasde ensino, para que os professores e alunosdos cursos de medicina e psicologia possamparticipar da rotina da assistência à saúdeno âmbito do município. Neste sentido, a ESFtermina por ser um centro articulador de umaprática pedagógica que busca aprimorar aformação dos graduandos para odesenvolvimento de futuras práticasprofissionais, contextualizada nas reaisnecessidades da população.

Produção de Dados

Como o trabalho das equipes Saúde da

Família tem o objetivo maior detratar pessoas, controlar doenças, diminuira solicitação de exames desnecessáriose, principalmente, racionalizar osencaminhamentos para os serviços demaior complexidade, reduzindo a procuradireta aos atendimentos de urgência ehospitalares, a Estratégia Saúde da Famíliatem gerado uma quantidade significativade dados apresentados por meio derelatórios. Este instrumento buscaapresentar informações que possibilitemuma avaliação real da qualidade dotrabalho, perfil epidemiológico e dequalidade de vida da população, para quea equipe possa readequar o planejamentodas ações. O primeiro instrumentoutilizado neste sentido é o Sistema deInformação da Atenção Básica - Siab, quepermite o registro de informações deinteresse das equipes, dos gestores, bemcomo do Ministério da Saúde. A partir doSiab se pode fazer um diagnóstico sobrea saúde da população coberta e dasatividades executadas pelas equipes Saúdeda Família.

Educação Permanente

Otermo investir, aplicado na conversãode redes de saúde, extrapola o simples

sentido de passar de um modelo de atençãoà saúde para outro, ganhando umaconcepção ampliada do conceito da saúde.Desta forma, investir na estratégia SF é,antes de tudo, investir na formaçãocontinuada dos profissionais para acompreensão de um novo conceito de saúdee, conseqüentemente, de uma formadiferenciada de atuação junto à comunidade.Neste sentido, a educação permanenteobjetiva gerar práticas de saúde quepossibilitem a integração de ações individuaise coletivas, utilizando o enfoque de riscocomo reflexões impulsionadoras de métodode trabalho que favoreça o aproveitamentoideal dos recursos e a adequação destes àsnecessidades apontadas pela população.

Nesse novo contexto, os profissionais sãoimpulsionados a aprender a ouvir; respeitara diversidade sóciocultural das realidades quese apresentam na comunidade; desenvolver

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habilidades de comunicação; de observação;de indagação; de reflexão e da açãotransformadora da realidade; conhecer arealidade das famílias pelas quais sãoresponsáveis, com ênfase em suascaracterísticas sociais, demográficas eepidemiológicas; identificar os problemas desaúde prevalentes e situações de risco àsquais a população está exposta; promoverações intersetoriais para o enfrentamentodos problemas identificados; trabalhar em

equipe com criatividade e iniciativa; estarempredispostos para o trabalho comunitário e

em grupos; construir visão ampla egeneralista de promoção da saúde. Outra

forma encontrada em Campo Grande paraestimular a troca de experiências e a

construção de conhecimento das equipes foia realização de Mostras Municipais de

Trabalhos em Saúde da Família, com todasas equipes.

Enfrentando dificuldades

Mesmo com a Estratégia Saúde dafamília apresentando desenvolvimento

e qualidade no atendimento à populaçãoem Campo Grande, alguns obstáculosainda se apresentam. Para a coordenaçãomunicipal da ESF, um dos maioresproblemas enfrentados, ainda, é a falta deentendimento deste novo modelo deassistência por parte dos profissionaismais tradicionais. Isto implica a falta,principalmente, de médicos para compornovas equipes. A questão salarial tambémé outro fator ponderado por muitomédicos que, além de tudo, não têmformação generalista, o que significa terde investir mais na formação dos novosprofissionais que aderem ao programa.

Na busca de solucionar tais questões,foram realizadas várias tentativas decontratação de médicos para o programa.A primeira delas foi utilizar os profissionaismédios já existentes na rede municipal de

saúde, o que não foi possível porque oquadro do município só trabalha vintehoras semanais, e o trabalho na ESF exigequarenta horas. A tentativa foi fazer umcontrato adicional e complementar dasvinte horas faltantes. Todavia, semresultados concretos.

A tentativa foi frustrada por diversosmotivos, um deles a forma decontratação, que só poderia ser feita porum tempo determinado. Mesmo assim,quando o profissional tirava férias nomunicípio, não poderia tirar férias por contado contrato na SF. A solução foi abrirconcursos públicos para novos médicos,com carga horária de quarenta horassemanais. Hoje, todos os médicos daequipe SF, bem como todos osprofissionais de nível superior e médio, sãoestatutários com carga de 40 horassemanais. Apenas o ACS é contratado noregime de CLT.

Recursos humanos: quanto custa?

Membro da equipe Valor Salário

Médico 4.434.68

Enfermeiro 2.444,07

Auxiliar de Enfermagem 789,48

Odontólogo 3.884,68

ACD 679,48

THD 808,87

ACS (6 por equipe) 498,39

Total por mês (Equipe módulo I) 15.982,15

Total por mês (Equipe módulo II) 16.791.02

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Expansão nos grandes centros urbanos

Omunicípio vem executando seuPlanejamento de Expansão e

Consolidação da Estratégia Saúde da Famíliacom previsão para ser concluído no ano2012. Este ano, 2005, o aumento dacobertura populacional em Campo Grandedeve alcançar 22%, que corresponde àinserção de mais 161.000 novas pessoasna ESF. A expansão e a consolidação vêmrecebendo apoio e financiamento doMinistério da Saúde.

O Programa de Expansão Saúde da Famíliavisa a contribuir para que os grandes centrosurbanos superem os desafios colocados parao fortalecimento da Atenção Básica no Paíse para a expansão e consolidação daEstratégia Saúde da Família. O programasurge na perspectiva de ajudar os municípiosde grande porte a ampliarem e reestru-turarem as várias iniciativas voltadas parao desenvolvimento de recursos huma-nos, incrementar recursos, apoiarrespostas mais ágeis naeducação continuada e inicia-tivas de mudanças na formaçãodos profissionais bem como nasua fixação nas equipes.

Campo Grande desenvolverá asseguintes ações: a) modernizaçãoinstitucional: elaboração e implementação deprojetos de reorganização da rede, incluindoa criação de instâncias decisórias e

operacionais estratégicas do SUS local;b) adequação da rede de serviços:investimentos que possam sercaracterizados como reformas essenciais deárea física nas unidades da rede;c) fortalecimento dos sistemas de avaliaçãoe informação: desenvolvimento e/ouadequação em instrumentos demonitoramento, estudos e projetos deavaliação e planejamento; d) desenvolvimentode recursos humanos: atividades decapacitação, treinamentos e de atualizaçãoem geral, direcionadas especificamente paraos momentos iniciais de transição,alcançando os trabalhadores existentes ouque estejam se incorporando à rede.

Cobertura

Metas de expansão até 2012

Ano População ESF no ano % População SB no ano

2005 749.770 (alcançada) 22% 161.000 01

2006 764.765 30 35% 266.000 30

2007 780.060 19 43% 332.500 19

2008 795.661 24 52% 416.500 24

2009 811.574 13 57% 462.000 13

2010 827.805 17 63% 521.500 17

2011 844.361 27 73% 616.000 27

2012 861.248 18 79% 679.000 18

Abrangência da ESF até junho de 2005