O USO DE UMA FERRAMENTA DE APOIO À DECISÃO NA BUSCA DA QUALIDADE NO PROCESSO DE TRABALHO DA ENFERMAGEM ABSTRACT: Through by nursing, management, information and decision systems and computer science knowledge we did a computer software to help nurses̀ s planning and decision making process – a decision support system called SAD-PPCE. Through problems assessment and priorization, elaboration and selection of protocols SAD-PPCE will create the nursing prescription that will be printed with solutions for its problems, helping nurses in their decision making process. SAD-PPCE uses Software Engineering methodology, developed in Access for Windows programming language. It assures to patients a planned and adequate care, conducting to modifications in the practice, with repercussions in the forms of managing care and also in the care provided to patients/clients.

KEY-WORDS: Information Systems, DSS, Nursing

RESUMO: Através dos conhecimentos de enfermagem, administração, sistemas de informação e decisão e ciência da computação, criou-se uma ferramenta computacional para auxil iar no planejamento e no processo decisório do enfermeiro: o Sistema de Apoio à Decisão para o Planejamento e Prescrição de Cuidados de Enfermagem (SAD-PPCE). A partir do levantamento de problemas apresentados pelo paciente – cujo planejamento prévio dos cuidados para cada problema já fora feito sob a forma de protocolos assistenciais – é impressa a prescrição computadorizada de enfermagem com os respectivos cuidados para os problemas identificados, auxil iando o enfermeiro na sua tomada de decisão. O SAD-PPCE util iza metodologia de Engenharia de Software, desenvolvido em linguagem Access for Windows. Favorece a prática de cuidados diretos aos pacientes, através de uma atitude voltada para a tecnologia, de modo que o enfermeiro desempenhe seu trabalho de forma mais fácil e efetiva, “ em que possa prescrever e aprender ao mesmo tempo” .

PALAVRAS-CHAVE: Sistemas de Informação, SAD, Enfermagem

Introdução

Hoje, a saúde é um setor que vem sendo bastante criticado quanto à prestação de serviços com qualidade. Hospitais sem leitos disponíveis, falta de material, medicamentos e, ainda, carência de funcionários especializados (médicos, enfermeiros, dentre outros) já se tornaram problemas muito freqüentes. As atividades de prestação de serviços de saúde estão profundamente comprometidas com a qualidade dos resultados. Um paciente, quando é internado em um hospital, deseja melhorar o seu estado de saúde, resolver problemas, ou ainda, corrigir disfunções (NOGUEIRA, 1996). Entretanto, diversas são as dificuldades ou insatisfações encontradas, quando existe a necessidade da solicitação de um determinado serviço.

A otimização da aplicação de recursos (pessoal, material e financeiro) melhora a produtividade e a satisfação, tanto das pessoas assistidas quanto dos profissionais que atuam na prestação dos serviços de saúde. A preocupação com a qualidade já deixou de ser um diferencial para tornar-se um pré-requisito básico à sobrevivência e competitividade das organizações do mundo moderno. Um fenômeno que está modificando e vai modificar ainda mais a forma como os negócios são realizados (de modo a buscar competitividade e, ainda, proporcionar um serviço mais rentável e seguro) é a tecnologia, tanto sob o aspecto da automação de serviços como do tratamento especial de

informações1. A tecnologia afeta a produtividade humana, realçando um trabalho ou substituindo-o, tornando o trabalho humano, em muitas vezes, desnecessário (TORKZADEH e DOLL, 1999).

Há bastante tempo, as organizações deixaram de utili zar a tecnologia da informação (TI), apenas, como forma de processamento de documentos e mensagens ou, ainda, elaboração de planilhas – essencialmente, ferramentas para o trabalho de escritório. Várias são as organizações que util izam diferentes sistemas computacionais para obterem informações que auxiliem no processo de planejamento e tomada de decisão de seus usuários (gerentes, executivos, técnicos e, até mesmo, clientes). Nas organizações de saúde, isso não é diferente, porém, a disponibili dade e a diversidade é bem menor do que em outros tipos de organização como, por exemplo, nas indústrias. Além disso, muitas destas organizações não a util izam plenamente. Dentre as ferramentas computacionais que têm sido desenvolvidas, especialmente para as organizações de saúde, estão os sistemas especialistas, nos quais o conhecimento acumulado de especialistas é disponibili zado, dando suporte à solução de problemas onde tal conhecimento é necessário. São bastante util izados por cirurgiões plásticos, onde os prováveis resultados das operações são mostrados previamente aos pacientes (ALTER, 1996).

Não há dúvida que a tecnologia tem se mostrado como um fator responsável pela redução significativa de alguns tipos de oportunidades de trabalho, mesmo que tenha criado uma série de novas ocupações (O’BRIEN, 1993). Porém, na área da saúde, isso não é evidente. Até hoje, ainda não foi inventada uma máquina capaz de diagnosticar, acompanhar, cuidar e tratar do paciente, ao mesmo tempo. Os trabalhos do médico, do enfermeiro, enfim, dos profissionais da saúde, não podem ser substituídos pelas máquinas, porém, elas podem auxili ar, melhorar e, ainda, facilitar o planejamento e a execução das tarefas.

A util ização da tecnologia de informação como uma ferramenta gerencial e de apoio à decisão pode alterar, radicalmente, as atuais práticas existentes, dentro das organizações de saúde. Neste trabalho, apresentamos uma ferramenta computacional específica para os profissionais da área de enfermagem, desenvolvida através do aprendizado das áreas de enfermagem, administração, sistemas de informação e decisão e ciência da computação. 2. SAD-PPCE – Auxiliando o processo de trabalho da enfermagem

O sistema desenvolvido, denominado Sistema de Apoio à Decisão para o Planejamento e Prescrição de Cuidados de Enfermagem - SAD-PPCE, procura que o enfermeiro, no desempenho do seu fazer, possa realizar, mais facilmente, o que é preconizado na Lei nº 7498/86, que dispõe sobre o exercício profissional e estabelece a prescr ição de enfermagem como sendo sua atribuição pr ivativa. A prescrição de enfermagem é um protocolo individual para cada paciente internado, contendo os diversos cuidados que este necessita e que devem ser realizados pela equipe de enfermagem.

FIGUEIRÓ et al. (1994) verificaram, quanto à realização da prescrição de enfermagem pelos enfermeiros de um Hospital Universitário que, apenas, 36,85% deles a realizavam. Os principais motivos alegados pelos enfermeiros para o insucesso da realização da prescrição de enfermagem foram a falta de tempo e o número insuficiente de funcionários. Para viabili zar e operacionalizar a prescrição de cuidados de enfermagem, concluiu-se que o conhecimento é um fator decisivo para o planejamento adequado da assistência, não podendo ser descartado. Quanto à disponibil idade de tempo, concluiu-se que este poderia ser melhor equacionado, por meio do desenvolvimento de uma ferramenta computacional, com vistas à mobil ização de informações necessárias à tomada de decisão acerca dos cuidados a serem prescritos para a adequada assistência de enfermagem ao paciente hospitalizado. Quando falamos em planejamento, falamos em escolher, antecipadamente, o melhor curso de ação para alcançar um determinado objetivo. Com isso, as tomadas de decisão passam a ser calcadas em algo mais concreto, ao invés da única utili zação da experiência, feeling ou bom senso, o que torna a gestão administrativa refém de atuações e vontades isoladas.

Através da união dos conhecimentos e metodologias de tecnologia de informação com o trabalho da enfermagem, concluiu-se que a elaboração de um Sistema de Apoio à Decisão – SAD - seria fundamental para auxili ar o enfermeiro no seu processo de tomada de decisão. A utili zação de uma ferramenta computacional desta natureza proporciona o rápido acesso às informações necessárias 1 Devido às novas tecnologias serem altamente dependentes da informação, estas recebem o nome de tecnologia de informação (TI).

para o planejamento e elaboração da prescrição de cuidados de enfermagem individualizada (com base no sistema de resolução de problemas), melhora a qualidade do atendimento prestado (já que ocorre uma reaproximação do enfermeiro ao paciente, por meio do cuidado sistematizado) e possibil ita o registro e contabil idade de todo trabalho realizado pela equipe de enfermagem.

A util ização do SAD-PPCE, no dia-a-dia do enfermeiro, implicará sensíveis modificações na prática assistencial de enfermagem, com repercussões nas formas de administrar a assistência e de cuidar do indivíduo hospitalizado. Assim, o registro de todas as atividades desempenhadas será facili tado e o computador será usado no apoio aos cuidados. Além disso, quebrará um paradigma, ao fortalecer a importância da tecnologia de informação como ferramenta gerencial e de planejamento, dentro da área da saúde, incentivando outras organizações desse mesmo ramo a investirem em informação. 3. Informática na saúde

A área da saúde sempre foi dependente do processamento da informação (MELLO, 1988). A arte de diagnosticar, medicar e cuidar está relacionada com a capacidade dos profissionais da saúde de receber, guardar, processar e gerar informações que os auxil iem na tomada de decisão no atendimento ao paciente. A informação é considerada um recurso de extrema importância para qualquer tipo de organização. Aquela que dispuser da informação, na hora, quantidade e local certos, com certeza, terá maiores condições de tomar a melhor decisão. A informática aparece como o melhor meio disponibili zador para gerenciar e analisar as informações, proporcionando alternativas de decisão às organizações. Na reportagem “Graças a Deus, ao Médico e à Informática” da Revista Byte, de junho de 1992, WEN revela que os sistemas informatizados de apoio à medicina estão classificados em três grandes grupos:

1. Administrativos, para gerência de unidades de atendimento em geral; 2. Especialistas, para auxili ar no apoio à decisão do médico, em especialidade que não a sua.

Os sistemas especialistas devem ser considerados básicos, num país pobre, onde, muitas vezes, o médico precisa tomar decisões sem ter uma equipe interdisciplinar, por estar isolado, numa região distante. Neste caso, ele poderia recorrer a informações quantitativas, quali tativas e sistematizadas, que o ajudariam a agir com maior segurança;

3. Assistenciais, para a melhoria do acompanhamento direto do paciente, nas áreas de prevenção e tratamento de doenças, nos níveis clínicos e cirúrgicos.

O Sistema de Apoio à Decisão (SAD) desenvolvido, dentro da conceituação apresentada, é um sistema assistencial de apoio ao atendimento ao paciente.

3.1. Classes de SAD Os SAD são uma classe de sistemas que auxil iam no processo de tomada de decisão, onde a ênfase está no suporte e não na automatização das decisões. Este tipo de sistema procura permitir ao tomador de decisão recuperar dados e gerar alternativas. De acordo com ALTER (1996), há duas classes de SAD: os que se baseiam em dados e os que se baseiam em modelos. Os primeiros representam a classe mais simples e caracterizam-se pelo tratamento de grande volume de dados, realizando recuperações, combinações, tabulações, cálculos e estatísticas simples. Neste caso, é essencial o emprego de gerenciadores de banco de dados e técnicas estatísticas. Já os SAD orientados para modelos, são indicados para situações onde a decisão exige a consideração de um número significativo de variáveis interdependentes. O ponto crítico desse tipo de sistema é a formulação de modelos analíticos, uti li zando técnicas matemáticas, de pesquisa operacional (P.O.), de planejamento, entre outras, que retratem o problema considerado e as visões dos administradores e níveis decisórios envolvidos.

A vantagem do uso de modelos é a capacidade de simulação, que permite analisar o comportamento e a distribuição das diferentes variáveis nas possíveis soluções. O SAD desenvolvido é um sistema de classe de dados, pois gerencia um volume considerável de dados e uma grande combinação de informações.

4. Qualidade em serviços

Qualidade é um termo muito abstrato, difícil de ser definido em poucas palavras – tanto para serviços como para produtos. A importância da clara definição da qualidade é expressa pelos elevados investimentos realizados pelas empresas, no desenvolvimento e implantação de programas de qualidade; mesmo assim, esforços tem sido realizados para sua melhor compreensão. GARVIN apud VAVRA (1993) oferece cinco definições diferentes para representar, amplamente, as diversas opiniões sobre o conceito de qualidade:

- Definição transcendente – trata qualidade como um estado efêmero de realização e excelência.

- Definição baseada na oferta – considera a qualidade mensurável; alta qualidade é alcançada ao obter mais de um elemento ou atributo.

- Definição baseada no usuário – confia na premissa de que a qualidade está, apenas, aos olhos do usuário. A avaliação que o usuário faz em relação às suas satisfações são os únicos padrões apropriados de qualidade.

- Definição baseada na produção – é quase diametralmente oposta à definição baseada no usuário. Ela lida com exigências de produção.

- Definição baseada no valor – une as necessidades do cliente e as exigências da produção; à medida que uma oferta atende às necessidades do cliente a um preço mais baixo, declara-se que ela tem maior valor.

Existem diversas discussões sobre o que é qualidade, mas, talvez, a corrente mais forte esteja ligada a um importante passo para identificar como satisfazer, plenamente, os clientes. Enfim, qualidade é um ponto principal em serviços. A organização de serviços só pode ser avaliada, durante o consumo ou depois da compra; os clientes precisam experimentá-lo para, realmente, conhecê-lo (VAVRA, 1993). Assim, a realização de um serviço confiável e preciso é indispensável para conquistar a lealdade dos clientes.

Um dos estudos mais conhecidos e utili zados para avaliar empresas e organizações, quanto à qualidade de serviços, é a escala SERVQUAL (ZEITHAML, PARASURAMAN e BERRY, 1990). Tal escala apresenta os cinco aspectos mais importantes da qualidade de serviços (conforme os autores dessa pesquisa), apresentados abaixo:

1) Confiabil idade: é a capacidade de prestar o serviço prometido, de modo confiável e com precisão;

2) Tangíveis: é a aparência física de instalações, equipamentos, pessoal e materiais de comunicação;

3) Sensibili dade: é a disposição para ajudar o cliente e proporcionar, com presteza, um serviço; 4) Segurança: é o conhecimento e a cortesia de empregados e sua habili dade em transmitir

confiança e confiabil idade; e, 5) Empatia: é a atenção e o carinho individualizados, proporcionados aos clientes.

De todos esses aspectos, a confiabil idade mostrou-se como a dimensão que os clientes levam mais em consideração, ao avaliar a qualidade do serviço de uma empresa. Naturalmente, ela não é o único determinante nas avaliações, mas, com certeza, é a essência da qualidade do serviço (BERRY e PARASURAMAN, 1995). A SERVQUAL é criticada por alguns autores, devido ao número reduzido de dimensões (apenas cinco), sendo estas muito abrangentes. Porém, apresenta-se como um instrumento desenvolvido, aplicado e validado em diversas pesquisas. O serviço prestado ao cliente (ou ainda paciente/cliente, por estarmos falando em serviços de saúde) envolve o cuidado, a consideração e a atenção focados no cliente.

O sistema desenvolvido procura melhorar a qualidade do serviço prestado aos pacientes, através da realização da prescrição de enfermagem. Ao fornecer um formulário contendo os dados referentes ao paciente e gerar a lista de cuidados previamente planejados e estudados, conforme o que é sugerido pelos livros técnicos e pela experiência dos enfermeiros (uma vez que são os enfermeiros que inserem os protocolos assistenciais no banco de dados do SAD-PPCE), a confiabilidade dos pacientes, quanto ao serviço prestado, é aumentada. Sabendo, previamente, que atitudes deverá realizar no atendimento, o enfermeiro já pode levar ao leito os materiais e equipamentos necessários, passando uma certa segurança e tangibili dade do serviço ao paciente. Quanto à sensibil idade e

empatia, o uso do software melhora a qualidade do atendimento, através de uma reaproximação do enfermeiro ao paciente por meio do cuidado sistematizado.

5. Requerimentos da equipe de enfermagem

Através de discussões e reuniões de estudo com a equipe de enfermeiros, descreveu-se a sistematização das tarefas necessárias para a elaboração da prescrição de enfermagem computadorizada, bem como a geração de novas informações para o banco de dados do SAD-PPCE. A idéia central do sistema é, a partir do levantamento dos problemas apresentados pelo paciente (cujo planejamento prévio dos cuidados para cada problema já fora feito sob a forma de protocolos assistenciais), imprimir a prescrição computadorizada com os respectivos cuidados para os problemas identificados, auxil iando o enfermeiro na sua tomada de decisão. O fluxograma simpli ficado do sistema pode ser visualizado na figura 1. Primeiramente, o enfermeiro avalia o paciente internado e diagnostica os seus problemas. Com a lista de problemas, ele seleciona, do banco de dados do SAD-PPCE, os protocolos referentes a esses mesmos problemas. O sistema gera a prescrição computadorizada de cuidados de enfermagem que é delegada à equipe de enfermagem (enfermeiros e auxiliares de enfermagem) que, por sua vez, supervisiona ou realiza os cuidados. Esses cuidados buscam resolver os problemas que foram levantados ou detectar novos problemas, que vão acabar gerando novos protocolos a serem incluídos no banco de dados do sistema.

Figura 1 – Fluxograma Simpli ficado do Sistema

6. Desenvolvimento do sistema

Com a soma do aprendizado das áreas de enfermagem (através das tarefas dos enfermeiros, representado pela prescrição de cuidados de enfermagem), administração (através da idéia de planejamento e padronização de rotinas), sistemas de informação e decisão (através da identificação das informações necessárias e sua melhor util ização para auxiliar no processo decisório dos enfermeiros) e ciência da computação (através da identificação da linguagem de programação mais apropriada, da criação de uma interface amigável com os usuários e elaboração de diagramas) se adquiriu um conhecimento. Com a integração desse conhecimento e de experiências em cada uma dessas diferentes áreas, buscou-se um padrão para a elaboração de um sistema.

Enfermeiro

Paciente

Problemas

Protocolos

Prescrição

Enfermeiro Equipe de Enfermagem

Avalia

Diagnostica

Seleciona

Gera

Delega à

Supervisiona e/ou Realiza

Resolução e/ou Detecção de Novos Problemas

Geração de Novos Protocolos

De posse das informações necessárias pelos enfermeiros e com esse padrão, pode-se montar um sistema capaz de auxiliar no planejamento do trabalho da enfermagem e na elaboração da prescrição de cuidados de enfermagem, no qual o enfermeiro identifica os problemas, l ista os cuidados referentes (cuidados para os problemas) e monta os protocolos assistenciais. Esses protocolos assistenciais são inseridos no banco de dados do SAD-PPCE, apoiando o processo decisório da equipe de enfermagem. O sistema aprende que “cada caso é um caso” , ou seja, cada paciente internado possui a sua lista de problemas. Além disso, a flexibil idade do sistema permite que o cuidado padrão seja modificado, quando este for ultrapassado ou quando novas técnicas forem surgindo. Com a aquisição de conhecimentos, por parte dos enfermeiros, novos cuidados adicionais podem surgir, melhorando, assim, o atendimento oferecido aos pacientes. É interessante ressaltar que cada paciente cadastrado no sistema possui um histórico, possibil idade a elaboração de diversas estatísticas que venham a auxiliar no trabalho do enfermeiro (por exemplo, através do conhecimento dos cuidados realizados, mais freqüentemente, a equipe de enfermagem pode planejar o volume de determinado medicamento ou material a ser consumido mensalmente) e até mesmo na identificação de possíveis epidemias, através da análise de freqüências dos problemas que mais ocorreram em um determinado período de tempo. 7. Estrutura do sistema

A estrutura do sistema é apresentada com base na metodologia de GANE e SARSON (1984), que se compõe de um conjunto evoluído de técnicas e instrumentos surgidos da programação e do projeto estruturado, sendo a linguagem util izada orientada a objeto. Esta metodologia envolve a construção de um sistema Top-Down (do geral para o particular) por refinamentos sucessivos, produzindo, primeiro, um fluxo de dados global do sistema para, depois, desenvolver fluxos detalhados e, em seguida, definir os detalhes da estrutura dos dados e da lógica do processo. SHALER e MELLOR (1990) colocam que, ao iniciarmos o projeto do software, devemos construir o modelo de informação (organização e notação gráfica para descrever e definir o vocabulário e a conceitualização do domínio de um problema, ou seja, descrever os objetos, seus atributos e seus relacionamentos) para, depois, continuar a análise, através de diagramas de fluxo de dados, diagrama entidade-relacionamento e modelo de informação orientado a objeto. O Diagrama de Fluxo de Dados (DFD) é uma técnica gráfica que descreve o fluxo de informações e as transformações que são aplicadas à medida que os dados se movimentam da entrada para a saída (PRESSMAN, 1995). A simplicidade da notação DFD é uma das razões pela qual as técnicas de análise estruturada são as mais amplamente usadas. No SAD-PPCE, foram construídos o DFD de nível 0, que representa o software global, também chamado de modelo de contexto (figura 2) e o DFD de nível 1, mostrando as funções do sistema global descrito no nível 0 (figura 3).

Figura 2 – Diagrama de Fluxo de Dados (Nível Contextual)

O Modelo Orientado a Objeto (figura 4) apresenta o conjunto de entidades (objetos) e o relacionamento existente entre elas. Cada cadastro pertencente ao banco de dados do SAD-PPCE corresponde a uma entidade ou objeto.

SAD-PPCE Enfermeiro

Equipe de Enfermagem

Coordenação de Enfermagem

Informações cadastrais

Problemas identificados

Prescrição

Informações gerenciais

Figura 3 – Diagrama de Fluxo de Dados – Nível 1 7. Considerações finais

O SAD-PPCE oportuniza elementos para o desenvolvimento de conhecimentos e pesquisas sobre a atuação da enfermagem, pondo a sua complexidade à mostra, em contraposição à simplicidade que lhe é atribuída pelo senso comum. A pretensão do sistema é fazer com que o enfermeiro desempenhe o seu trabalho de forma mais fácil e efetiva, “em que possa prescrever e aprender ao mesmo tempo.”

Por meio da prescrição de enfermagem, o enfermeiro pode indicar clara e objetivamente o que deve ser realizado, como e quando. Através deste software, espera-se melhorar a qualidade do serviço prestado ao cliente final (paciente). Assim, busca-se uma atitude voltada para a tecnologia, na qual o emprego de uma ferramenta computacional, com a capacidade de elaborar e util izar protocolos assistenciais, agil izar as prescrições, apoiar decisões e planejar cuidados de enfermagem, favoreça a prática de um cuidado direto e mais completo aos pacientes, consequentemente, melhorando a qualidade do serviço prestado pelo enfermeiro e pela equipe de enfermagem. O sistema mostra-se capaz de apresentar resultados adequados aos objetivos de sua concepção, uma vez que sua util ização poderá vir a ser um recurso a mais de que o enfermeiro poderá fazer uso para assegurar aos pacientes/clientes uma assistência planejada, mais qualificada e adequada, para a qual se faz necessária a utili zação racional dos recursos humanos sob sua orientação. Certamente, os resultados que advirão de sua utili zação conduzirão a modificações na prática assistencial de enfermagem, com repercussões nas formas de administrar a assistência e de cuidar dos indivíduos.

Espera-se que o emprego desta ferramenta computacional, como uma tecnologia de informação disponível ao enfermeiro, possibilite auxiliar os enfermeiros no seu processo de planejamento e tomada de decisão, diferentemente do que acontece na maioria dos casos, quando é util izada no gerenciamento burocrático de recursos materiais e humanos.

Enfermeiro

Enfermeiro

Administrador

Cadastros Básicos

1

Prescrição

2

Estatísticas

3

D1-Pacientes

D2-Enfermeiros

D3-Cuidados

D4-Problemas

D5-Cuidados dos Problemas

D6-Prescrição de Enfermagem

D7-Problemas da Prescrição

Informações Cadastrais

Levantamento

de Problemas

Informações

Prescrição

SAD-PPCE

Figura 4 – Modelo Orientado a Objetos 8. Referências bibliográficas

ALTER, S. L. Information Systems: A management perspective. EUA Menlo Park, Benjamin & Cummings, 2.ed. 1996, p. 14-54.

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BERRY, L.; PARASURAMAN, A. Serviços de marketing: competindo através da qualidade. 3. ed. São Paulo, Maltese, 1995.

FIGUEIRÓ, F. et al. Prescrição de enfermagem: uma realidade ou utopia? Rio Grande: FURG, 1994. (mimeo)

GANE, C.; SARSON, T. Análise Estruturada de Sistemas. Rio de Janeiro, Editora LTC, 1984.

MELLO, C. P. Uma experiência de 10 anos de Desenvolvimento de Software na Área Médica. Rio de Janeiro, Anais do Congresso Nacional de Informática, Rio de Janeiro, v. 2, 1988, p. 937-942.

NOGUEIRA, L. Gerenciando pela Qualidade na Saúde. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, Escola de Engenharia da UFMG, 1996, 94p.

O´BRIEN, J. Management information systems: a managerial end user perspective. 2.ed. EUA, Irwin, 1993.

PRESSMAN, R. Engenhar ia de Software. São Paulo, Makron Books do Brasil , 1995.

SHLAER, S.; MELLOR, S. Análise de Sistemas Orientados para Objetos. São Paulo, McGraw Hil l, 1990.

TORKZADEH, G.; DOLL, W. J. The development of a tool for measuring the perceived impact of information technology on work. OMEGA International Journal of Management Science, EUA, n.27, 1999.

VAVRA, T. G. Marketing de relacionamento: after marketing. São Paulo, Atlas, 1993.

ZEITHAML, V. A.; PARASURAMAN, A.; BERRY, L. Delivering quality service. New York, Free Press, 1991.

---- Enfermeiro ----

*NroEnfermeiroNome

---- Prescrição -----

*NroPrescriçãoDataLeitoNroPaciente (R)NroEnfermeiro (R)

--- Problemas da Prescrição ---

*NroPrescrição (R)CódigoProblema (R)

- Cuidados dos Problemas

*CódigoProblema (R)*CódigoCuidado (R)

------ Paciente------

*NroPaciente*NomeFiliaçãoDataNascimentoSexo

- Cuidados Possíveis -

*CódigoCuidadoDescrição

É solicitada por

Solicitac

Faz parteda

Possuic

É referenteao

Pode serreferido por

---- Problemas -----

*CódigoProblemaDescrição

Fazemparte

c

Possui

São

Podem estar nos