,

não sou judicialmente separado(a), divorciado(a) ou separado(a) de fato do(a) Sr(a),

*

, de de

CPF: CPF:

INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES

Observação: As assinaturas das testemunhas são obrigatórias somente quando o Segurado for analfabeto.

Assinatura do Segurado

1ª Testemunha 2ª Testemunha

RS

072

MISSÃO DA DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA

"Conceder e pagar benefícios, em valores corretos e a quem tem direito, garantindo a confiabilidade das informações cadastrais, bem como gerir o FUNPEMG de forma a constituir sólida reserva de recursos que garanta o pagamento de seus compromissos futuros".

Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou mantendo

alguém em erro, mediante artifício, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento: Pena-reclusão, de 01 (um)

a 05 (cinco) anos, e multa.

Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele

inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar

direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena-reclusão, de 01

(um) a 05 (cinco) anos, e multa, se o documento for público (...).

Por ser esta a expressão da verdade, firmo a presente declaração.

ciente de que a inveracidade das informações constantes nesta declaração configura crime* previsto

no Código Penal, podendo, a pena, chegar a 05 (cinco) anos de reclusão.

DECLARAÇÃO

Declaro para fins de requerimento junto à Diretoria de Previdência, que eu

DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA

DECLARAÇÃO NEGATIVA DE SEPARAÇÃO OU DIVÓRCIO

DO ESTADO DE MINAS GERAIS DIRETORIA DE PREVIDÊNCIA