ROTEIRO PARA INSPEO SOLUO ALTERNATIVA COLETIVA VECULO TRANSPORTADOR Formulrio de Entrada de Dados PARTE A - IDENTIFICAO SOLUO ALTERNATIVA COLETIVA VECULO TRANSPORTADOR Municpio: Ms/Ano: / Regional de Sade: Unidade da Federao: Nome soluo alternativa coletiva: Responsvel: Telefone: E-mail Programada (preventiva ou de rotina) Situao emergencial

Endereo administrativo:

Motivo da inspeo:

PARTE B - AVALIAO DA SOLUO ALTERNATIVA COLETIVA VECULO TRANSPORTADOR

1- Existem informaes sobre a origem da gua? Se sim, qual a fonte: Existem informaes sobre a qualidade da gua?

SimSim

NoNo

N.A1N.A N.I

N.I2

2- Existe autorizao para o transporte e fornecimento de gua? O veculo de uso exclusivo para o transporte de gua?

SimSim

NoNo

N.AN.A

N.IN.I

1

N.A No se Aplica N.I No informado 1

2

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3- O veculo possui a identificao gua Potvel no tanque? O tanque do caminho de material anticorrosivo e no txico? Os tanques so providos de bocais protegidos, de modo a prevenir contaminao da gua? O estado de conservao do tanque satisfatrio? O tanque est provido de tampa adequada, inclusive para inspeo e higienizao?

SimSim Sim Sim Sim

NoNo No No No

N.AN.A N.A N.A N.A

N.IN.I N.I N.I N.I

4- Os dispositivos de abastecimento de gua so adequados e Sim sanitariamente seguros? 5- Existe controle de qualidade de gua? Existem registros sobre a qualidade da gua transportada? O teor de cloro residual mnimo na gua observado?

No NoNo No

N.A N.AN.A N.A

N.I N.IN.I N.I

SimSim Sim

6- As mangueiras durante o transporte esto protegidas? 7- realizada a desinfeco peridica no tanque

Sim Sim

No No

N.A N.A

N.I N.I

II - Observaes/Concluses

Local e data: Data da ltima inspeo realizada: Responsvel pelas informaes: Cargo do responsvel pelas informaes: Responsvel pela inspeo: Formao profissional do responsvel pela inspeo:

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