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REVISTA SAÚDE MULTIDISCIPLINAR

ISSN: 2318 - 3780

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FAMP - Faculdade Morgana Potrich

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(ISSN 2318-3780)

Volume IV, Ano IV (Março/2017)

RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA:

Direção de Pesquisa e Pós Graduação da FAMP – Faculdade Morgana Potrich

EDITOR RESPONSÁVEL:

Prof. Me. Ricardo Ferreira Nunes

Contato: [email protected]

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIAS:

Direção de Pesquisa e Pós Graduação da FAMP – Faculdade Morgana Potrich

Praça Deputado José Alves de Assis, 58. Mineiros – Go. CEP: 75830-000

Fone: (64) 3672 0007

Email: [email protected]

mailto:[email protected]


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EDITORIAL

A FAMP - Faculdade Morgana Potrich tem a satisfação de disponibilizar, no ano de

2017, o IV volume de sua Revista Eletrônica denominada REVISTA SAÚDE

MULTIDISCIPLINAR para seus discentes, docentes, comunidade acadêmica e à sociedade em

geral.

A REVISTA SAÚDE MULTIDISCIPLINAR, por meio da mídia eletrônica, vem publicar

a produção científica (em formato de artigos) dos alunos e professores da FAMP e de outras

Instituições de Curso Superior (IES) que submeteram e tiveram seus artigos aprovados.

Nessa edição da REVISTA SAÚDE MULTIDISCIPLINAR temos o prazer de publicar

os artigos selecionados por nosso corpo editorial, contemplando diversas áreas do

conhecimento, como: Odontologia Social e Preventiva, Nutrição Social, Fisioterapia,

Psicologia clínica e social, Controle de Qualidade, Fisiopatologia, Microbiologia, dentre outros.

Desta maneira, o IV volume da REVISTA SAÚDE MULTIDISCIPLINAR pretende ser

um ponto de encontro de estudantes e profissionais da área da saúde que queiram divulgar e

debater os temas mais complexos da saúde humana, sempre contribuindo para a melhor

aplicação dos conceitos biomédicos.

O Conselho Editorial da Revista é composto pelos próprios professores da IES - FAMP,

além de alguns profissionais convidados, envolvendo um caráter multidisciplinar com uma

formação humanística e biomédica.

A REVISTA SAÚDE MULTIDISCIPLINAR é uma publicação eletrônica e está aberta

à participação dos docentes e discentes da graduação e da pós-graduação dos cursos da área da

saúde e áreas afins, além de profissionais que contribuam para promover o debate de ideias e

estimular a pesquisa científica.

Prof. Me. Ricardo Ferreira Nunes

Coordenador Editorial


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REVISTA SAÚDE MULTIDISCIPLINAR (ISSN 2318-3780)

Volume IV, Ano IV (Março/2017)

SUMÁRIO – VOLUME IV – Pags: 3, 4 e 5

LISTA DE ARTIGOS

1. ANÁLISE DAS LANCHEIRAS DOS ALUNOS DE 6 A 10 ANOS EM ESCOLAS

PÚBLICAS (Analysis of lunch boxes of pupils 6 to 10 years of public schools). AUTORES:

Renata Botelho Miguel, Camila Botelho Miguel, Larissa Carvalho Monteiro Costa, Javier

Emílio Lazo Chica, Ferdinando Agostinho, Tony de Paiva Paulino, Wellington Francisco

Rodrigues, Ralph de Castro. PÁGINAS: 6 a 19.

2. ANTÍGENO KELL NA DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM NASCIDO (Antigen kell

on disease hemolytic of newborn). AUTORES: Camila Botelho Miguel, Gisele Borges da

Silva, Niege Silva Mendes, Ferdinando Agostinho, Maria Eduarda de Oliveira Mattos, Tony de

Paiva Paulino, Javier Emílio Lazo Chica, Wellington Francisco Rodrigues. PÁGINAS: 20 a

36.

3. ARTRITE REUMATOIDE: FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

(Rheumatoid arthritis: pathophysiology, diagnosis and treatment). AUTORES: Wellington

Francisco Rodrigues, Camila Botelho Miguel, Niege Silva Mendes, Matheus Vanzim

Bonifácio, Javier Emílio Lazo Chica, Tony de Paiva Paulino, Ferdinando Agostinho, Marcelo

Henrique Napimoga. PÁGINAS: 37 a 57.

4. ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM LEUCEMIA

(Action In Patients With Physiotherapeutic pediatric leucemia). AUTORES: Wainny Rocha

Guimarães Ritter, Bruna Souza Lauxen. PÁGINAS: 58 a 69.

5. AVALIAÇÃO DE CARDÁPIO DE UMA ESCOLA DE MINEIROS – GOIÁS SEGUNDO

OS PARÂMETROS DO PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO ESCOLAR

(PNAE) (Evaluation of a school of Mineiros - Goiás according to the Parameters of the

National School Food Program (Pnae)). AUTORES: Enner Silva Carvalho, Nárgella Silva

Carneiro, Milena Figueiredo de Sousa. PÁGINAS: 70 a 85.

6. CLASSIFICAÇÃO, PROPRIEDADES E CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS DOS

SISTEMAS CERÂMICOS: REVISÃO DE LITERATURA (Classification, Properties and


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Clinical Considerations Systems Cerami: Literature Review). AUTORES: Bianca Borba

Carvalho, Nayara Carras de Almeida Rosa , Alfredo Júlio Fernandes Neto, Paulo Cézar

Simamoto Júnior, Luana Cardoso Cabral. PÁGINAS: 86 a 97.

7. EROSÃO DENTÁRIA PROVOCADA POR BEBIDAS ÁCIDAS (Dental Erosion Caused

by Acidic drinks). AUTORES: Marcelo Juliano Moretto, Fernanda Pereira Guerra Pedra,

Marilla Oliveira Carvalho, Jonathan Primo Pereira Silva, Samuel Lucas Fernandes. PÁGINAS:

97 a 107.

8. ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ALONGAMENTO POR FNP MÉTODO CONTRAIR

- RELAXAR E ALONGAMENTO PASSIVO NO MOVIMENTO DE FLEXÃO DE

QUADRIL EM BAILARINAS (Comparative study between PNF stretching by method to

contract – to relax and passive stretching in motion of flexion to hip in dancers). AUTORES:

DaniellaVieira Ferreira, Thairinne Camargo Furtado. PÁGINAS: 108 a 123.

9. ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O CIMENTO DE FOSFATO DE ZINCO E O

CIMENTO RESINOSO: REVISÃO DE LITERATURA (Comparative Study Between The Zinc

Phosphate Cement And Resin Cement: Literature Review). AUTORES: Michael Carvalho de

Oliveira, Leticia Carneiro Fernandes, Alfredo Júlio Fernandes Neto, Paulo Cézar Simamoto

Júnior, Luana Cardoso Cabral. PÁGINAS: 124 a 135.

10. GERAÇÃO OSTENTAÇÃO: ANÁLISE DAS INTERAÇÕES ENTRE AS

CONTINGÊNCIAS SOCIAIS E O COMPORTAMENTO DO CONSUMIDOR (Ostentation

generation: analysis of interactions between social contingencies and the consumer´s

behavior). AUTORES: Cristiane da Costa Campos, Edsilane Ferreira de Oliveira, Murilo de

Assis Alfaix. PÁGINAS: 136 a 149.

11. HANNIBAL: ANÁLISE FUNCIONAL DE UM CASO DE TRANSTORNO DE

PERSONALIDADE ANTISSOCIAL E CANIBALISMO (Hannibal: functional analysis of a

personality disorder antisocial case and cannibalism). AUTORES: Isabela Nattacha Santos

Parmeggiani, Murilo de Assis Alfaix Melo. PÁGINAS: 150 a 162.

12. INTERAÇÃO IMUNOMODULATORIA PARA CONTROLE DE DOENÇAS

INFECCIOSAS E NÃO INFECCIOSAS PELA ATIVIDADE DE LECTINA ARTIN M

(Interaction immunomodulatory for control of infectious diseases and noninfectious by activity

of lectin Artin M). AUTORES: Jullyana Egito, Gabryele Daghetti, Leana Ferreira Crispim,

Carlo José Freire Oliveira, Tony de Paiva Paulino, Javier Emílio Lazo Chica, Wellington

Francisco Rodrigues, Camila Botelho Miguel. PÁGINAS: 163 a 174.

13. ORTODONTIA INVISÍVEL - UMA ALTERNATIVA ESTÉTICA (Invisible

orthodontics-an alternative esthetic). AUTORES: Jonathan Primo Pereira Silva, Grace Kelly

Martins Carneiro, Mayara Stirma, Marcelo Juliano Moretto. PÁGINAS: 175 a 190.


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14. PERSPECTIVAS DE APLICAÇÃO CLÍNICA POR ATIVAÇÃO DE PPAR-GAMMA

ATRAVÉS 15-DEOXY-DELTA 12, 14-PROSTAGLANDINA J2 EM CÉLULAS TRONCO

MESENQUIMAIS (Clinical application prospects of PPAR-GAMMA activation through 15-

deoxy-delta 12, 14-prostaglandin J2 cells stem mesenchymal). AUTORES: Geovanna

Rodrigues de Oliveira, Leonardo Joaquim Soares de Lima, Maria Alice Sanches Plaza, Maria

Carolina Potrich de Sousa, Ferdinando Agostinho, Tony de Paiva Paulino, Camila Botelho

Miguel, Wellington Francisco Rodrigues. PÁGINAS: 191 a 203.

15. PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM DOENÇA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC): REVISÃO (Pulmonary rehabilitation

program in patients with chronic obstructive pulmonary disease: (COPD): Review).

AUTORES: Estefanny Santos Gomes, Vanessa Chiaparini Martin. PÁGINAS: 204 a 216.

16. PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR: CAPEAMENTO PULPAR

INDIRETO COM IONÔMERO DE VIDRO (RELATO DE CASO) (Protection pulp dentin

complex: indirect pulp capping with glass ionomer (case report)). AUTORES: Pâmella

Cristina Ferreira Guimarães, Thaynara Carneiro Laurindo, Leandro Irrazabal, Victor Da Mota

Martins, Camila Ferreira Silva. PÁGINAS: 217 a 226.

17. RELEVÂNCIA DE MODELOS EXPERIMENTAIS PARA AVALIAÇÃO FUNCIONAL

DA CREATININA (Experimental models of relevance for evaluation of functional creatinine).

AUTORES: Fábio Bahls Machado, Caroline Dias Carrijo Rodrigues, Ana Lúcia Pereira

Felizarda, Noeli Pagani, Tony de Paiva Paulino, Camila Botelho Miguel, Wellington Francisco

Rodrigues. PÁGINAS: 227 a 237.


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ANÁLISE DAS LANCHEIRAS DOS ALUNOS DE 6 A 10 ANOS EM ESCOLAS

PÚBLICAS

Analysis of lunch boxes of pupils 6 to 10 years of public schools

Renata Botelho Miguel1, Camila Botelho Miguel2, Larissa Carvalho Monteiro Costa3, Javier

Emílio Lazo Chica4, Ferdinando Agostinho5, Tony de Paiva Paulino6, Wellington Francisco

Rodrigues7, Ralph de Castro8

1Nutricionista. Hospital Beneficência Portuguesa de Uberaba - Uberaba, MG, Brasil.

2Biomédica. Doutoranda em Ciências da Saúde. Universidade Federal do Triângulo Mineiro -

UFTM. Uberaba, MG, Brasil.

3Nutricionista. Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil.

4Médico. Professor da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM. Uberaba, MG,

Brasil.

5Fisioterapeuta. Professor da Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil;

6Farmacêutico Industrial. Professor do Centro de Educação Profissional - CEFORES, Univer-

sidade Federal do Triângulo Mineiro UFTM. - Uberaba, MG, Brasil.

7Biomédico. Professor da Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil; Douto-

rando em Ciências da Saúde. Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM. Uberaba,

MG, Brasil.

8Nutricionista. Secretaria de Educação de Uberaba. Uberaba, MG, Brasil.


*Não há conflito de interesse.


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RESUMO

Introdução: O lanche é uma refeição de pequena duração, rápida, realizada normalmente entre

o almoço e o jantar. O consumo de alimentos processados está aumentando amparados em es-

tratégias de marketing desenvolvidas pelas indústrias. O consumo de alimentos com grande

densidade energética como gordura hidrogenada, sal e outros produtos refinados aumentaram.

Alunos têm hábitos alimentares variados e percebe-se a pouca participação da família na me-

renda escolar. O Ministério da Saúde incentiva ações de Educação Nutricional entre crianças e

jovens para que comecem desde cedo a ter bons hábitos alimentares. Objetivos: Propor estraté-

gias para aumentar o consumo de alimentos saudáveis em crianças de 6 a 10 anos. Metodologia:

Foram entrevistados 40 alunos entre 6 a 10 anos de 2 escolas estaduais no município de Ube-

raba-MG. A partir dos resultados, foi realizada uma intervenção com os pais dos alunos, na

tentativa de melhorar o lanche destas crianças. 55% dos alunos preferem levar o lanche de casa

e 45% revelam sentir vergonha dos colegas ao levar lanche e preferem o dinheiro para escolher

o que comprar na escola. Conclusão: A alimentação das crianças está cada vez mais deficitária

nutricionalmente. Mais da metade dos alunos entrevistados (55%) possuem o hábito de levar

lanche de casa, porém são poucos os que não são de origem industrializada. Sendo assim, não

faz diferença comprar na escola ou levar de casa, pois os lanches são praticamente os mesmos.

Mesmo com incentivo do Governo de Minas Gerais é preciso a participação dos pais e para o

sucesso destas leis.

Palavras chaves: Lanche Escolar, Nutrição Escolar, Análise de Lancheiras.


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ABSTRACT

Introduction: The snack is a meal of short duration, fast, usually held between lunch and dinner.

The consumption of processed foods is increasing sustained marketing strategies developed by

industry. The consumption of foods with high energy density as hydrogenated fat, salt and other

refined products increased. Students have different eating habits and we see the little family

participation in school meals. The Ministry of Health encourages actions of Nutrition Education

among children and young people to start early to have good eating habits. Objectives: To pro-

pose strategies to increase consumption of healthy foods in children aged 6 to 10 years. Meth-

ods: We studied 40 students aged 6 to 10 years of 2 state schools in the city of Uberaba-MG.

From the results, an intervention was made with the parents of students in an attempt to improve

the bite of these children. 55% of students prefer to take home snack and 45% reveal ashamed

of colleagues to take lunch and prefer the money to choose what to buy at school. Conclusion:

The power of children is increasingly nutritionally deficient. More than half of the students

interviewed (55%) have the habit of taking home snack, but there are few who are not industri-

alized origin. Thus, it makes no difference to buy at school or take home because the snacks are

pretty much the same. Even with the Minas Gerais government incentive is necessary the par-

ticipation of parents and the success of these laws.

Key words: Snack School, School Nutrition, Lunchboxes Analysis


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INTRODUÇÃO

O papel da alimentação durante a infância é de extrema importância para qualquer

indivíduo. A boa alimentação desempenha um papel importante para a preservação da saúde e

desempenha um papel único durante todo o ciclo vital. É direito de todas as crianças se alimen-

tarem de forma correta e saudável desde o nascimento. A idade escolar é caracterizada por

apresentar um período em que o anabolismo infantil está aumentado [1].

A promoção de práticas e hábitos alimentares adequados tem início na infância,

quando a nutrição se inicia com o leite materno. A adoção de estilos saudáveis de vida é impor-

tante na promoção e qualidade de vida. Entende-se por qualidade de vida, tudo aquilo que é

bom e compensador em todas as áreas referentes à saúde, como por exemplo, bem estar físico,

psicológico, social, afetiva, profissional e meio ambiente [2].

Com a evolução da indústria gastronômica, muitos alimentos foram surgindo e para

garantir a aceitação das pessoas, foram adicionados novos ingredientes. Esses novos alimentos

se tornaram atrativos e saborosos. Destes ingredientes, vale destacar as gorduras saturadas e

trans para aumentar a maciez e leveza, corantes e aromatizantes para tornar o produto cada vez

mais agradável à visão e ao paladar e sódio para acentuar o sabor das preparações. Batatas

chips, margarina (agora sem gordura trans), balas, pirulitos, chicletes, tortas industrializadas,

dentre outros alimentos. Esses produtos melhoram a aceitabilidade da preparação, mas, não

necessariamente melhora seu valor nutricional [3, 4]

Nutricionistas e outros profissionais de saúde sabem que o consumo de alimentos

processados está aumentando, amparados em boas estratégias de marketing desenvolvidas pelas

grandes e pequenas indústrias. Isto, sem dúvida, é um dos principais fatores ligados a epidemia

global de obesidade, que antes afetavam em sua grande maioria adultos, mas que agora, tem

como público referência crianças e adolescentes [5].

A televisão possui forte influência sobre o consumo alimentar das pessoas. A estratégia

de marketing que é utilizada é tão forte que envolve a pessoa que está assistindo, provocando

em seu subconsciente vontade de consumir aquele produto sem nem mesmo ter experimentado.

Isso acontece com adultos, mas, em sua maioria, com crianças que ficam assistindo televisão

principalmente pela manhã, onde as propagandas são voltadas para esse público em especial.

Com isso o consumo desses produtos tende a aumentar. Para satisfazer a vontade dos filhos, os


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pais compram aquele produto, não se importando o preço, a qualidade e acima de tudo valor

nutricional aderido naquele conteúdo [6].

Vários países estão estudando adotar medidas legais com o intuito de diminuir a

publicidade de alimentos que são considerados pouco saudáveis, sejam essas medidas para

mudar o horário das propagandas ou para extinguir esse tipo de publicidade voltada para as

crianças [5].

O foco da regulamentação da publicidade está em grupos de alimentos altamente pro-

cessados e disponibilizado prontos para o consumo como, biscoitos recheados, bolos, salgadi-

nhos, refrigerantes dentre outros produtos cuja matéria-prima já é de baixo valor nutricional

acrescidos ainda de conservantes, edulcorantes e estabilizantes. É comum que esses alimentos

sejam consumidos sozinhos ou acompanhados de outros alimentos do mesmo grupo (pães e

salsichas, bolachas e refrigerantes).

No Brasil, a exemplo de estados como São Paulo e Rio de Janeiro, Minas Gerais adotou

a Lei 18.372/09, mais conhecida como “Lei da Merenda Saudável”, que passou a vigorar no

dia 04/03/10, que consiste em proibir a comercialização de alimentos com elevados teores de

gordura, sal, açúcar ou baixo valor nutricional como batatas chips, balas, pirulitos, chocolates,

refrigerantes e salgados. Essa medida vale tanto para escolas públicas como privadas dentro do

estado de Minas Gerais [7].

A merenda (lanche) é uma refeição de pequena duração, de rápido preparo, sem hora

certa para começar. É mais comum ser realizada entre o almoço e o jantar para assim, diminuir

o espaço entre essas grandes refeições.

A ocorrência de sobrepeso e obesidade em crianças tem sido bastante associada ao

hábito de assistir televisão por longos períodos de tempo, pois estimula o sedentarismo do in-

divíduo. O hábito de assistir televisão na infância e adolescência está diretamente associado a

falta de condicionamento físico, fumo e hipercolesterolemia, tanto em jovens quanto em adultos

[6].

Alimentos ultra-processados tendem a apresentar altos níveis de gordura, açúcar e sal

que em altas quantidades podem ser prejudiciais a saúde tanto do adulto quanto da criança. Uma

porção de um salgadinho, por exemplo, contém quase todo sal que um indivíduo necessita in-

gerir em um dia inteiro.


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A publicidade envolvida nesses produtos tem por objetivo chamar atenção das crianças

através de jogos, brindes, desenhos para que assim, a criança desperte um interesse mais pelo

presente que pelo produto [5].

A alimentação para os seres humanos significa mais do que apenas cobrir necessidades

calóricas e energéticas dos organismos. O simples ato de comer gera momentos de prazer e

confraternização entre as pessoas. Os hábitos podem ser modificados de acordo com as neces-

sidades histórico-sociais que se destacam em cada época da história. Apreciam-se cores, sabo-

res e texturas [8].

Com a chegada das redes de Fast-Food, o hábito de sentar-se a mesa para fazer refei-

ções adequadas nutricionalmente está cada vez mais difícil. A praticidade dos industrializados,

o marketing usado como atrativo, torna o lanche mais do que um simples ato de comer. Torna-

se um momento de lazer [9].

Com a correria do dia a dia, falta de tempo para preparar o lanche que será consumido

na hora do recreio escolar, muitos pais acabam optando pelos lanches industrializados do tipo

salgadinhos e refrigerantes, por escolha da própria criança às vezes, que sente vontade de con-

sumir aquele produto.

A busca do ser humano por uma boa alimentação é bastante antiga, porém é bastante

recente a preocupação de se obter uma alimentação segura, equilibrada, e integrada no ambiente

saudável [2].

Os alunos de qualquer escola têm hábitos alimentares variados e, o que se percebe é

que não há preocupação da família com relação à alimentação, formação desses hábitos alimen-

tares saudáveis. Muitos são os fatores que contribuem para que isso ocorra como a grande pro-

dução de alimentos industrializados, o alto investimento em publicidade e falta de tempo para

o preparo de um lanche mais saudável. Por isso a escola tem um papel importante para a for-

mação desses hábitos alimentares saudáveis objetivando a qualidade de vida [8].

O consumo alimentar tem sido relacionado à obesidade não somente com relação ao

volume da ingestão alimentar, mas também com relação à composição e a qualidade da dieta.

Os padrões alimentares da população também mudaram muito nos últimos anos, explicando

por parte o aumento do índice de adiposidade em crianças, pouco ou nenhum consumo de frutas,

verduras e lácteos, e o aumento disparadas de guloseimas do tipo bolachas recheadas, doces,

salgados e refrigerantes [10].


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Para promover bons hábitos alimentares e assim diminuir com os índices de obesidade

em crianças e jovens, é importante que todos tenham um conhecimento de alimentação e nutri-

ção adequadas. Pesquisas relataram que quanto mais a população conhece os fatores nutricio-

nais há mudança no comportamento alimentar influenciado tanto no indivíduo, quanto na famí-

lia [10].

As escolas muitas vezes contribuem para falhas na alimentação do escolar. Na cantina

da maioria das escolas estão à disposição dos alunos várias guloseimas do tipo refrigerante,

salgados, doces e outros produtos artificiais, visando apenas o lucro e não a saúde dos alunos.

Em muitos casos os pais preferem entregar dinheiro aos filhos para que eles escolham o que

preferem comer na hora do recreio, comprar na cantina da escola é melhor do que preparar em

sua própria casa. Isso pode se justificar pela falta de tempo dos pais, pelas preferências alimen-

tares das crianças, praticidade e o marketing induzindo o consumo por determinado produto

[9].

O consumo de alimentos de origem vegetal, incluindo consumo de cereais, tubérculos

e leguminosas, assim como frutas e verduras, tende a decrescer, porém, o consumo de carnes e

outros alimentos de origem animal e laticínios (sendo grandes fontes de proteínas e gorduras

por sua vez saturadas) tendem a aumentar [11].

Leva-se em consideração que é na infância que são adquiridos hábitos alimentares que

dificilmente serão esquecidos na fase adulta. Uma boa alimentação, mantida por toda infância

colabora e muito para o não aparecimento de doenças crônicas degenerativas (diabetes mellitus,

hipertensão arterial, hipercolesterolemia). Com isso, tem-se a importância de se oferecer a cri-

ança um cardápio variado, colorido e saudável.

A proposta do Ministério da Saúde é incentivar, dentro do espaço escolar ações de

educação nutricional e promoção de alimentação saudável entre crianças e jovens para que

comecem desde cedo, bons hábitos alimentares. Com essa formação contínua dentro da escola,

e sem o costume de comer esses tipos de lanches, esses alunos levam bons hábitos alimentares

para casa, o que melhora tanto sua alimentação, mas como também de toda sua família [11].

Assim, este trabalho teve por objetivo propor estratégias para diminuir o consumo de

doces e alimentos industrializados em crianças de 6 a 10 anos.


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METODOLOGIA

Este trabalho foi submetido para o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FUNEC

(Faculdades Integradas de Santa Fé do Sul - Santa Fe do Sul/SP) e aprovado sob o número de

protocolo 1.479.698/2015.

Foi realizada uma pesquisa de campo com 40 alunos em duas escolas estaduais do

município de Uberaba/MG com o intuito de saber o que crianças de 6 a 10 anos de idade con-

somem durante o recreio escolar.

Com permissão dos diretores das instituições (termo de consentimento) foi elaborado

um questionário para verificar com os alunos os dados: nome, idade, se leva ou não lanche de

casa para escola, o que mais gosta de levar de lanche e quais são suas preferências. Durante a

entrevista, foi oferecido um bolo de abóbora com coco (Cozinha Brasil) para estimular a parti-

cipação das crianças.

Após a execução deste questionário, foi feito um levantamento teórico de acordo com

artigos científicos pesquisados nos sites Scielo e Google Acadêmico, utilizando as seguintes

palavras chaves: ‘lanche escolar e sua composição’, onde apareceram 1.300 resultados, 3 arti-

gos foram utilizados, ‘pais e lanche escolar’, apareceram 700 resultados, onde 4 artigos usados,

para ‘lancheira na escola’, apareceram 226 artigos onde 3 artigos utilizados, ‘Lancheira de cri-

anças de 6 a 10 anos’ apareceram 220 resultados dos quais 2 artigos usados. ‘Lanche escolar e

sua composição para crianças de 6 a 10 anos de escolas estaduais’ apareceram 870 resultados

dos quais 4 artigos selecionados para compor a referência.

A partir dos resultados encontrados e do levantamento teórico, foi elaborada uma in-

tervenção para trabalhar com as dificuldades encontradas. A intervenção proposta trata-se de

uma Oficina Culinária de Lanche Saudável onde os pais tiveram acesso a receitas com prepa-

rações fáceis, baratas, práticas e atrativas para servir de lanche escolar para as crianças de 6 a

10 anos. Nesta Oficina Culinária, os pais fizeram 5 receitas sendo uma torta de legumes, bis-

coito de aveia com limão, bolo de abóbora com coco, suco da horta (limão, couve e maracujá)

e um sanduiche natural.

Após o preparo e a degustação das preparações, os participantes da Oficina fizeram

uma avaliação de todas as preparações.


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Tendo em vista que a partir dos resultados obtidos com a entrevista, foi elaborada uma

intervenção nutricional, mostrando aos pais, receitas fáceis, práticas e acessíveis financeira-

mente, que poderiam facilmente serem realizadas em casa e oferecidas à criança para consumir

na escola no horário do lanche. Foi entregue aos pais, no dia da intervenção uma cartilha com

receitas de várias preparações para assim, diminuir o consumo dos alimentos industrializados

nas escolas (ANEXO 1).

RESULTADOS

A análise de alguns aspectos foi importante para o início da investigação, começando

com a causa do aluno não querer levar lanche que é preparado em casa pela família, até as

escolhas do que comer na hora do recreio.

O estudo foi realizado através da aplicação de um questionário (ANEXO 2) com 40

crianças de ambos os sexos de 6 a 10 anos de idade de duas escolas distintas do município de

Uberaba. Destas 40 crianças, 55% (22 crianças) dizem que preferem levar o lanche de casa,

pois a família satisfaz suas vontades alimentares, prepara/compra o que a criança escolhe, ou

então, revela não ter dinheiro para comprar todos os dias na cantina. Já 45% (18 crianças) re-

velam sentir vergonha dos colegas se levarem lanche de casa, pois acha que já passaram da

idade, e tendo o dinheiro em mãos para escolher o que comprar, não possui, nesse momento, a

influência dos pais que, de certa maneira, acaba interferindo na alimentação dos mesmos. Além

disso, a escola vende alimentos bem mais atrativos, que chamam muito mais atenção dos alu-

nos, alcançando assim, a preferência dos mesmos.

Ainda não foi definida a recomendação específica de alimentos industrializados na

dieta infantil. O acesso ao alimento industrializado, como qualquer outro alimento, depende das

condições socioeconômicas da família em que a criança está inserida, mas também, o conheci-

mento e cuidado do responsável de fornecer uma boa alimentação para a mesma.

Pode-se destacar que o lanche industrializado ganha a cada dia mais espaço entre cri-

anças e adolescentes. De todos os entrevistados, 30% preferem levar salgadinhos chips para

comer na hora do intervalo e 25% preferem comer bolacha recheada e salgados em geral. Na

Tabela 1, foram listadas as preferências dos lanches e o número de alunos entrevistados.


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Tabela 1: Lanche escolar: o que mais foi encontrado.

Alimentos Alunos %

Bolo 4 10

Batata Chips 12 30

Bolacha Recheada 5 12,5

Salgado (cachorro quente, coxinha) 5 12,5

Iogurte 3 7,5

Bebida Láctea 1 2,5

Fruta 2 5

Bolo Industrializado 2 5

Pão de Queijo 2 5

Pão com Molho 4 10

A partir destes resultados, foi realizada uma intervenção com os pais dos alunos, na

tentativa de melhorar o lanche dessas crianças. Foram realizadas cinco preparações, sendo elas

uma torta de legumes, bolo de abóbora com coco, sanduiche natural, biscoito de aveia com

limão e um suco da horta (couve, maracujá, limão e açúcar). Os resultados foram descritos na

Tabela 2.

Tabela 2: Análise das preparações da intervenção

Preparação Excelente Bom Regular Ruim Não Opinaram

Torta de Legumes 8 - 1 - 1

Bolo de Abóbora com coco 8 - - 1 1

Sanduiche Natural 10 - - - -

Biscoito de Aveia com Limão 7 3 - - -

Suco da Horta 9 1 - - -

Os resultados podem ser analisados da seguinte forma:

Oito dos dez participantes da Oficina Culinária gostaram da Torta de Legumes e a clas-

sificaram como ‘Excelente’, um participante classificou como ‘regular’ e um não quis opinar.

Com relação ao Bolo de Abóbora com Coco, oito pessoas classificaram a preparação como

‘excelente’, uma como ‘ruim’ e uma não quis opinar. O Sanduiche Natural teve 100% de apro-

vação. Já o Biscoito de Aveia com Limão, sete participantes classificaram como ‘excelente’, e

três como ‘bom’. Nove pessoas classificaram o Suco da Horta como ‘excelente’, e apenas uma

classificou como ‘bom’.

DISCUSSÃO


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A alimentação das crianças está cada vez mais deficitária nutricionalmente. Mais da

metade dos alunos entrevistados (55%) possuem o hábito de levar lanche de casa, porém são

poucos os que não são de origem industrializada. Sendo assim, não faz diferença comprar na

escola ou levar de casa, pois lanches são praticamente os mesmos.

A formação do hábito alimentar começa desde bem cedo, durante a primeira infância.

A falta de informação dos pais, as exigências dos filhos, a televisão e o marketing atribuídos na

propaganda de salgadinhos e bolachas recheadas desperta a atenção de pessoas, desde as crian-

ças até os adultos mais experientes. Nesse processo, estão envolvidos fatores culturais, sociais

e emocionais, se tornando crescente a diferença entre comer (ato social) e alimentar (biológico)

[12].

Vale salientar que os pais são os grandes responsáveis pela adoção dos hábitos alimen-

tares dos seus filhos. Eles tendem a imitar os pais a partir de certa idade. As escolhas nutricio-

nalmente adequadas devem ser incorporadas ao comportamento alimentar futuro das crian-

ças[12].

Um hábito alimentar errado na infância pode ser corrigido na fase adulta, porém, é muito

mais difícil corrigir do que ensinar a criança desde pequena a se alimentar de maneira correta.

É na infância que se começa a formar opiniões e hábitos, sejam eles alimentares ou não.

É preciso mostrar para todos que não só os alimentos industrializados são saborosos e

possuem gosto mais acentuado. Comidas feitas em casa, além de se saber a procedência (como

está sendo feito, qualidade dos alimentos, higiene) pode e deve ser chamativa, tanto com relação

à apresentação do prato (Leis de Pedro Escudeiro: quantidade, qualidade, harmonia e adequa-

ção), quanto ao sabor. Condimentos naturais como tomilho, manjerona, salsa e orégano devem

ser usados para valorizar as preparações.

Antigamente, o hábito de cozinhar era passado de mãe para filha. Na década de 70 apro-

ximadamente, ainda quando criança, a mãe já ensinava as técnicas de preparo passando essa

prática de geração em geração. Hoje em dia, é cada vez difícil achar uma pessoa que saiba e

que goste de cozinhar.


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Desde que inventaram os alimentos prontos (apenas esquentar no forno convencional

ou microondas), o hábito de cozinhar, preparando as refeições, lanches, sucos, saladas e diver-

sos outros tipos refeições estão sendo esquecidos. Para algumas pessoas, é mais vantajoso ter

um custo maior comprando o alimento pronto, do que ficar horas na cozinha preparando.

Hoje, há uma grande tendência para o consumo de alimentos com concentração energé-

tica maior promovida pela indústria de alimentos, através da produção abundante de alimentos

saborosos com alto valor energético com custos baixos. A globalização atinge todos os setores,

principalmente o de alimentos, em grandes redes de supermercados, lanchonetes e restaurantes

[13].

Quando se fala em praticidade, entra mais outra série de questões. Com toda a correria

do dia a dia, uma pessoa em vários empregos para sustentar a casa, é muito mais rápido e fácil

ir ao supermercado, comprar um pacote de algum alimento, colocar no forno por 5 minutos e

comer na hora do almoço. Ou até mesmo, torna-se mais cômodo, comprar um pacote de biscoito

ou batata chips, colocar dentro da mochila da criança e deixar que ela coma na hora do intervalo.

A maioria sabe que isso não deve ser feito com freqüência, porém, às vezes é inevitável. De-

vem-se orientar essas pessoas sobre como isso deve ser prejudicial para a saúde, não só da

criança, mas como de todos que possuam esse hábito.

Minas Gerais aderiu a “lei da merenda saudável”. Essa lei visa à melhoria da alimenta-

ção das crianças de todas as escolas a nível estadual, pois, fica proibida a comercialização de

lanches pouco saudáveis dentro da instituição. Mas isso não priva a entrada de salgadinhos e

outros alimentos dentro da escola, pois esses alimentos podem ser levados de fora para dentro

e consumidos normalmente. Para se fazer valer essa lei, é importante a colaboração dos pais

nas escolhas e preparações de lanches mais saudáveis e tão atrativos quanto.

Vale salientar que os pais são os grandes responsáveis pela adoção dos hábitos alimen-

tares dos seus filhos. As escolhas nutricionalmente adequadas devem ser incorporadas ao com-

portamento alimentar futuro das crianças [12].

Fica destacada a importância da educação nutricional, tanto em crianças quanto com os

pais. Se a criança aprende na escola, com certeza ela ensinará de certa maneira os pais como se

alimentar de maneira saudável e cobrará deles, uma postura adequada. Ressalta-se a importân-

cia do profissional nutricionista em todas as escolas, executando esse papel com seriedade e

competência que lhe foi atribuído.


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CONCLUSÃO

A alimentação das crianças está cada vez mais deficitária nutricionalmente. Devido à

maior praticidade, alimentos industrializados apareceram em maior quantidade nas lancheiras

das crianças. É necessária uma intervenção dos pais em melhorar os hábitos alimentares das

crianças afim de se tornarem adultos saudáveis.

REFERÊNCIAS

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escolar: análise da convivência do Programa de Alimentação Escolar e das cantinas. Segurança

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4. Schmitz BdAS, Recine E, Cardoso GT, Silva JRMd, Amorim NFdA, Bernardon R, et al. A

escola promovendo hábitos alimentares saudáveis: uma proposta metodológica de capacitação

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5. Monteiro CA, Castro IRRd. Por que é necessário regulamentar a publicidade de alimentos.

Ciência e Cultura. 2009;61(4):56-9.

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11. Mota JF, Rinaldi AEM, Pereira AF, Maestá N, Scarpin MM, Burini RC. Adaptação do

índice de alimentação saudável ao guia alimentar da população brasileira. Revista de Nutrição.

2008:545-52.

12. Pontes TE, Costa TF, Marum ABR, Brasil ALD, Taddei JAdAC. Orientação nutricional de

crianças e adolescentes e os novos padrões de consumo: propagandas, embalagens e rótulos.

Revista Paulista de Pediatria. 2009.

13. Diez Garcia RW. Reflexos da globalização na cultura alimentar: considerações sobre as

mudanças na alimentação urbana. Rev Nutr. 2003;16(4):483-92.


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ANTÍGENO KELL NA DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM NASCIDO

Antigen kell on disease hemolytic of newborn

Camila Botelho Miguel1, Gisele Borges da Silva2, Niege Silva Mendes3, Ferdinando Agosti-

nho4, Maria Eduarda de Oliveira Mattos5, Tony de Paiva Paulino6, Javier Emílio Lazo Chica7,

Wellington Francisco Rodrigues8.



2Bióloga. Hemocentro Regional de Uberaba - Uberaba, MG, Brasil.

3Biomédica. Professora da Universidade Professor Antônio Carlos - UNIPAC. Uberlândia -

MG, Brasil.

4Fisioterapeuta. Professor da FAMP -Faculdade Morgana Potrich - Mineiros, GO, Brasil;

5Acadêmica do Curso de Medicina da FAMP - Faculdade Morgana Potrich – Mineiros, GO,

Brasil;




Brasil.

8Biomédico. Professor da FAMP - Faculdade Morgana Potrich - Mineiros, GO, Brasil; Douto-


MG, Brasil.




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RESUMO

Os diversos mecanismos que envolvem a fisiopatogenese da aloimunização por discrepância

Rh (D) já foram compreendidos, uma vez que corresponde cerca de 95% das causas de doenças

hemolíticas graves do recém-nascido. No entanto outros anticorpos podem ser envolvidos com

esta ativação imune, Kell (K e K), Duffy (Fya), Kidd (JKA e Jkb), e MNSs, onde o antígeno

Kell é o segundo mais imunogênico, portanto possui uma grande importância na aloimunização

em gestantes com discrepância antigênica eritrocitária em relação aos pais. Este estudo é uma

revisão dos principais tópicos que envolvem a doença hemolítica do récem-nascido por aloi-

munização pelo antígeno Kell. Um fator de grande importância observado no período pré-natal

é a discrepância antigênica eritrocitária entre os progenitores, onde esta discrepância poderá

gerar fetos que expressam em suas células sanguíneas antígenos exclusivamente de origem pa-

terna, os quais podem chegar à circulação materna durante a gestação ou no parto. Os anticorpos

IgG maternos ao cruzar a placenta, dirigidos contra antígenos eritrocitários, a partir da décima

semana de gestação, desencadeiam um processo de hemólise imunomediada que resulta em

anemia fetal. Anti-Kell é uma importante causa de Doença Hemolítica do Recém-Nascido. Ele

tende a ocorrer em mães que tenham recebido ou já passado por várias transfusões durante a

vida, mas também pode ocorrer em mulheres que tenham sido sensibilizados ao antígeno Kell

durante gestações anteriores. Ao contrário do Rh e ABO, antígenos Kell são expressos na su-

perfície de precursores de eritrócitos e anti-K promove a destruição imunológica de células

progenitoras eritróides K+ por macrófagos no fígado fetal. Concluindo, o antígeno Kell possui

uma grande importância clínica em aloimunizações maternal além de apresentar um pior prog-

nóstico por atingir também precursores eritrocitários.

Palavras-chave: Doença hemolítica do recém-nascido, Sistema Kell, Aloimunização.


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ABSTRACT

The various mechanisms that involving the physiopathogenesis of alloimmunization by Rh dis-

crepancy (D) already were comprised since it represents about 95% of causes of severe hemo-

lytic disease of the newborn. However other antibodies may be involved in this immune acti-

vation, Kell (K and K), Duffy (Fya), Kidd (JKA and Jkb), and MNSs, where the Kell antigen

is the second most immunogenic, therefore has a great importance in alloimmunization in preg-

nant women with discrepancies erythrocyte antigen in relation the father. This study is a review

of the major topics involving hemolytic disease of the newborn by Kell antigen alloimmuniza-

tion. A major factor observed in the prenatal period is the antigenic discrepancy found in the

erythrocytes between the progenitors, where this discrepancy may generate fetuses that express

antigens on their blood cells exclusively of paternal origin, which may reach the maternal cir-

culation during pregnancy or delivery. The maternal IgG antibodies cross the placenta, directed

against blood group antigens from the tenth week of pregnancy, trigger a process that results in

immune-mediated hemolytic anemia fetal. Anti-Kell is a important cause of Hemolytic Disease

of the Newborn. It tends to occur in mothers who have received or have undergone several

transfusions throughout life, but can also occur in women who have been sensitized to Kell

antigen during previous pregnancies. Unlike the ABO and Rh, Kell antigens are expressed on

the surface of precursors of erythrocytes and anti-K promotes the immunological destruction of

K + progenitor cells by macrophages in fetal liver. Concluding therefore that the Kell antigen

has great clinical importance in aloimunizações maternal besides presenting a worse prognosis

by involve erythrocyte precursors.

Keywords: Hemolytic disease of the newborn, Kell System, Alloimmunization.


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INTRODUÇÃO

A formação dos sistemas e órgãos humanos é resultante de um complexo fenômeno

biológico, do qual está envolvida a junção de informações gênicas de indivíduos da mesma

espécie, porém em sua grande maioria distintos pela capacidade da variabilidade gênica. A di-

versidade entre indivíduos da mesma espécie é fundamental na natureza, pois é responsável

pelo equilíbrio e manutenção da espécie. Além disso, este complexo fenômeno biológico é ca-

paz de desenvolver mecanismos capazes de distinguir elementos próprios e não próprios, uma

interação de moléculas que visa reconhecer estruturas estranhas, também conhecidas como an-

tígenos, com o objetivo de elimina-las para manter a harmonia dos sistemas. Estes eventos pro-

tegem a raça humana de uma variedade de doenças atribuídas a patógenos, autoimunidade e

câncer.

A interação cromossômica do progenitor masculino e feminino acarreta em uma di-

versidade molecular na expressão e síntese proteica fetal em relação aos pais. E em alguns

eventos moléculas maternais capazes de reconhecer o não próprio podem atravessar a barreira

placentária e sensibilizar estruturas fetais, neste caso estas moléculas são reconhecidas como

imunoglobulinas da classe IgG [1]. Este evento é capaz de gerar doenças ao feto gerado, além

de trazer prejuízos à criança após o nascimento, como é o caso da doença hemolítica do recém-

nascido (DHRN).

A imunogenicidade, a capacidade de induzir uma resposta imunológica fetal na DHRN

está diretamente relacionada com moléculas expressas nos eritrócitos, entre estas moléculas

capazes de gerar uma isoimunização se destaca a Rh (D) que corresponde a 94% dos casos,

seguido por antígenos do sistema Rh (Cc, Ee), Kell (Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS

(M, N, S e s), onde embora mais raros, podem originar quadros graves de DHRN ou morte

intra-uterina [2].

O antígeno Kell é o segundo mais antigênico, capaz de gerar uma isoimunização, como

mencionado anteriormente e embora não corresponda ao maior percentual nas isoimunizações

descritas, possui um importante papel uma vez que é capaz de ocasionar destruição eritrocitária,

acarretando toda sintomatologia atribuída ao aumento de bilirrubina e a anemia, além de morte.

Diante disto este estudo foi realizado para abordar o envolvimento e o impacto para a

sociedade do antígeno Kell na doença hemolítica do recém-nascido.


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MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão da literatura a partir de banco de dados disponibilizado on-

line Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), livros e revistas indexadas (documentos com-

preendidos em um período de 20 anos).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Aloimunização

Aloimunização é a formação de anticorpos quando há a ocorrência de exposição do

indivíduo a antígenos não próprios, como ocorre, por exemplo, na transfusão de sangue incom-

patível e nas gestantes, cujos fetos expressam em suas células sanguíneas antígenos exclusiva-

mente de origem paterna, os quais podem chegar à circulação materna durante a gestação ou no

parto. A ocorrência de hemorragia fetomaterna constitui a base da etiopatogenia de várias afec-

ções, como a DHPN [3], a plaquetopenia aloimune perinatal [4], a neutropenia aloimune neo-

natal [5], reações do tipo enxerto versus hospedeiro e, possivelmente, a gênese de algumas do-

enças autoimunes [6].

A sensibilização é muito rara durante a primeira gravidez, ocorrendo somente em torno

de 0,8 a 1,5% das vezes, respondendo o contingente de primigestas aloimunizadas por 5 a 6%

dos casos, demonstrando que precedendo a aloimunização, quase sempre há uma gestação de

concepto positivo para o antígeno sensibilizante (feto imunizante), ou evento transfusional in-

compatível [7].

Os anticorpos IgG maternos ao cruzar a placenta, dirigidos contra antígenos eritroci-

tários, a partir da décima semana de gestação, desencadeiam um processo de hemólise imuno-

mediada que resulta em anemia fetal [8]. Esta anemia terá graus variáveis, de acordo com a

intensidade da hemólise, determinando diversos mecanismos compensatórios, desde o aumento

da eritropoese medular, seguida de recrutamento de sítios extramedulares, como fígado, baço,

placenta, rins e até suprarrenais, até que ocorra congestão hepática, obstrução do sistema porta,


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redução da pressão oncótica e, finalmente, se instale a insuficiência cardíaca e a hidropisia fetal

[9].

Quase todos os anticorpos antieritrocitários podem ser enquadrados em um dos 29

sistemas de grupos sanguíneos já reconhecidos, sendo o sistema sanguíneo Rh o mais complexo

e mais imunogênico [9]. Virtualmente, todos os anticorpos que reagem em um teste de antiglo-

bulina indireto (teste de Coombs indireto), a 37°C, têm potencial para levar a DHRN [10-12].

Contudo, geralmente a hemólise causada por anticorpos de baixa frequência, na maioria das

vezes, não é suficientemente severa para requerer transfusão intrauterina, não obstante possam

requerer transfusão neonatal [13].

Embora a doença hemolítica neonatal causada pela incompatibilidade feto-materna

para antígenos do sistema ABO seja a mais comum, esta tem caráter benigno, pois raramente é

grave, excepcionalmente provoca anemia e na literatura há descrição de apenas quatro casos de

hidropisia por esta causa [14], constituindo-se na prática em uma intercorrência neonatal.

Quase todos os anticorpos antieritrocitários podem ser enquadrados em um dos 29

sistemas de grupos sanguíneos já reconhecidos, sendo os mais comumente implicados na do-

ença hemolítica perinatal o anti-D, anti-c e anti-Kell, seguidos por anti-C, anti-E, anti e, anti-

Fyª e anti-Jkª. A pesquisa de anticorpos irregulares permite o diagnóstico de indivíduos aloi-

munizados e modernas técnicas genéticas têm melhor caracterizado estas pacientes para a pro-

filaxia e segmento pré-natal [8].

Doença hemolítica do recém-nascido (DHRN)

A DHRN é resultante da passagem placentária de eritrócitos fetais para a circulação

materna, portadores de antígenos de superfície diferentes dos maternos. Após a exposição ini-

cial a um antigênico eritrocitário o sistema imune materno produz anticorpos do tipo IgM, que

devido ao seu elevado peso molecular não atravessam a placenta. Quando ocorre uma segunda

exposição a esse antigênico, é desencadeada uma produção rápida e elevada de anticorpos do

tipo IgG, de baixo peso molecular, que atravessam a barreira placentária e se ligam aos eritró-

citos fetais [15].

Os eritrócitos portadores de um número suficiente de moléculas de anticorpo são então

destruídos no sistema reticulo endotelial do feto ou recém-nascido. O grau de sensibilização


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materna é proporcional à quantidade de hemorragia feto-materna ocorrida nas várias gestações.

Por sua vez, o risco de hemorragia feto-materna está aumentado em certas situações, tais como,

placenta abrupta, aborto espontâneo ou provocado, gravidez ectópica, traumatismo abdominal,

ou em certas técnicas invasivas, como a amniocentese e a cordocentese. Para diminuir este risco

existem indicações obstétricas, no caso de mãe Rh negativo, para a administração à grávida de

imunoglobulina anti D. Esta destroi as células Rh D+, prevenindo a produção de anticorpos anti

Rh D. A incompatibilidade ABO é mais frequente que a do sistema Rh (D), (20 a 25% das

gestações contra 10%); contudo é responsável por apenas 2 a 5% dos casos de DHRN. A isoi-

munização Rh (D) corresponde a 94% dos casos, é habitualmente mais grave que a ABO. A

incompatibilidade provocada por antígenos atípicos do sistema Rh (Cc, Ee), do sistema Kell

(Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M, N, S e s), apesar de muito rara, pode originar

quadros graves de DHRN ou morte intra-uterina [16].

O fato de os antígenos de superfície do sistema Rh serem os responsáveis pelos casos

mais graves da DHRN é justificável por serem mais imunogênicos e por existirem exclusiva-

mente na população eritrocitária. Pelo contrário os antígenos do sistema ABO, estão presentes

em vários tecidos, e os eritrócitos parecem possuir menos receptores para os seus respectivos

anticorpos

A sensibilização eritrocitária trazia uma grande taxa de mortalidade, onde antes de

qualquer intervenção a aloimunização a taxa de mortalidade perinatal era cerca de 50%. Wal-

lerstein introduziu a transfusão em 1945 [17] e reduziu a taxa de mortalidade perinatal para

25%. Mais tarde, Chown [18] sugeriu um parto prematuro nos fetos gravemente afetados, com

apenas 34 semanas de gestação, seguido de transfusão, e isto ajudou a melhorar a sobrevida. A

introdução de transfusão intraperitoneal por William Liley em 1963 [19] e a transfusão intra-

vascular por Rodeck em 1981 [20] reduziu a morbidade perinatal e a taxa de mortalidade foi

ainda mais reduzida para a taxa atual de 16%.

Frequência

Antes da criação da moderna quimioterapia, 1% de todas as mulheres grávidas desen-

volvia aloimunização Rh [2]. Desde o advento da profilaxia de rotina de mulheres em situação

de risco, a incidência de sensibilização Rh caiu de 45 casos para cada 10.000 nascimentos para


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10,2 casos por 10.000 nascimentos totais, em uma taxa de menos de 10% com necessidade de

transfusão intra-uterina [21]. Após aloimunização ao antígeno Kell em torno de 10% dos fetos

são gravemente afetados [2]. Nos dados encontrados pelos Centros de Controle e Prevenção de

Doenças (CDC) nos Estados Unidos, indica que a sensibilização Rh afeta 6,7 recém-nascidos

por 1000 nascidos vivos [22]. Portanto o anti-D ainda é um dos anticorpos mais comuns encon-

trados em mulheres grávidas, seguido de anti-K, anti-c e anti-E [2]. Desses fetos que necessitam

de transfusões intrauterinas, 85%, 10%, e 3,5% foram devidas a anti-D, anti-K, anti-c, respec-

tivamente [23]. A incompatibilidade do sistema ABO frequentemente ocorre durante a primeira

gravidez e está presente em aproximadamente 12% das gestações, com evidência de sensibili-

zação fetal em 3% dos nascidos vivos. Menos de 1% dos nascimentos estão associados com

hemólise significativa [2].

Mortalidade / Morbidade

Cerca de 50 diferentes antígenos de superfície em células vermelhas foram encontra-

dos para ser responsável pela DHRN. Apenas três anticorpos estão associados com a doença

fetal grave: anti-Rh, anti-Rhc, e anti-Kell (K1). Cerca de 50% dos recém-nascidos afetados não

necessitam de tratamento, possuem anemia leve e hiperbilirrubinemia ao nascer, e sobrevivem

e se desenvolvem normalmente [2]. Cerca de 25% nascem prematuros, e são extremamente

icterícia (90%), ainda podendo ficar gravemente afetados por kernicterus (10%). Cerca da me-

tade dos recém-nascidos são afetados antes das 34 semanas de gestação, e a outra metade é

afetada a partir das 34 semanas de gestação [24].

A sensibilização eritrocitária trazia uma grande taxa de mortalidade, onde antes de

qualquer intervenção a aloimunização a taxa de mortalidade perinatal era cerca de 50%. Wal-

lerstein introduziu a transfusão em 1945 e reduziu a taxa de mortalidade perinatal para 25%.

Mais tarde, Chown [18] sugeriu um parto prematuro nos fetos gravemente afetados, com apenas

34 semanas de gestação, seguido de transfusão, e isto ajudou a melhorar a sobrevida. A intro-

dução de transfusão intraperitoneal por William Liley em 1963 [19] e a transfusão intravascular

por Rodeck et al., 1981 [20] reduziu a morbidade perinatal e a taxa de mortalidade foi ainda

mais reduzida para a taxa atual de 16%.


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A mortalidade aumenta até 30%, com qualquer grau de hidropisia fetal. A taxa global

de comprometimento no neurodesenvolvimento é de 10%, que é comparável com a encontrada

na população em geral, no entanto a perda de audição é aumentada de 5 a 10 vezes em relação

à população em geral em lactentes que necessitam de terapia para a DHRN [2].

Prognóstico

A sobrevida global é de 85-90%, mas é reduzido para fetos hidrópicos em 15%. As

maiorias dos sobreviventes de gestação aloimunizadas não estão neurologicamente afetadas.

No quadro de hidropsia fetal não parece evoluir em longo prazo [25]. No entanto, anormalida-

des neurológicas têm sido relatadas a ser estreitamente associado com a gravidade da anemia e

da asfixia perinatal. A perda auditiva neurossensorial pode ser ligeiramente aumentada [2].

Sistema Kell - História

O sistema do grupo sanguíneo Kell foi descoberto em 1946. Foi nomeado pela Sra.

Kelleher, uma paciente no qual, anticorpos anti-Kell resultou em doença hemolítica de seu filho

recém-nascido (hemácias da criança expressava antígeno K que estavam ligados por anti-K no

soro da mãe). Desde essa altura, um total de 25 antígenos Kell foram descobertos e são expres-

sos em diferentes frequências e em diferentes populações. Mas o antígeno K original permanece

de primordial importância na medicina transfusional e na DHRN [26].

Nomenclatura (Sociedade Internacional de Transfusão Sanguínea)

• Número de antígenos Kell: 25

• Símbolo: KEL

• Número: 006

• Símbolo do Gene: KEL

• Nome do Gene: Grupo Sanguíneo Kell

Definição


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O sistema Kell é muito importante do ponto de vista transfusional visto que anticorpos

antiKell, produzidos em decorrência de aloimunização transfusional ou gravidez, são frequen-

temente identificados. Os aloanticorpos antiKell geralmente são da classe IgG que promovem

rápida remoção extravascular das hemácias sensibilizadas. O sistema Kell compreende 16 an-

tígenos dos quais três conjuntos antiléticos de antígenos são os mais importantes [27].

A proteína que abriga os antígenos do sistema Kell possui cerca de 93.000 dáltons e

pertence à família das endopeptidases neutras ligantes de zinco, sendo homóloga ao CD10 ou

antígeno CALLA (antígeno comum da leucemia linfocítica aguda). A proteína Kell possui 732

aminoácidos e apresenta três domínios, sendo a terminação carboxila extracelular e a termina-

ção amino intracitoplasmática. Estudos de imunoprecipitação com anticorpos antiKell mostra-

ram a co-precipitação de uma proteína estruturalmente homóloga à proteína Kell e donominada

proteína Kx [27].

Ocasionalmente, foram observados indivíduos que não apresentavam antígenos Kell

nas suas hemácias. Este fenótipo foi denominado Ko e não estava associado com alterações

morfológicas ou funcionais das hemácias [27].

A glicoproteína Kell é codificada por um gene situado no braço longo do cromossomo

7, coprrespondente a 21,5 kb, contendo 19 exons. O grande domínio extracelular é codificado

pelos exons 4 a 19. Todos os polimorfismos na proteína Kell são resultantes de trocas de ami-

noácidos provocados por mutações de bases nas regiões codificantes do gene. Em alguns casos,

a substituição de aminoácidos tem conseqüências adicionais sobre a molécula, alterando sua

glicosilação ou o padrão de dobras. Por exemplo, a troca 281 arginina triptofano produz ao

antígeno Kpa no lugar do antígeno mais comum Kpb; além disso, em virtude da modificação

conformacional induzida na proteína, todos os antígenos produzidos por este alelo ficam mais

fracos, o que pode ser observado quando o alelo oposto é K0 [27].

Além do mais, a presença do antígeno Ku é determinada pela própria proteína, de

forma que está presente em todos os indivíduos, exceto nos raros exemplos de homozigotos K0

(1 em cada 15.000-25.000 brancos ou asiáticos). Estes indivíduos (K0) além de não terem o

antígeno Ku são negativos para os outros antígenos comuns do sistema Kell (K-k-Kpa-Kpb-),

e podem produzir um anticorpo que reage a todos os tipos de eritrócitos, exceto os K-k-Kpa-

Kpb-. O mecanismo molecular responsável por este defeito, se a deleção do gene Kell ou uma

mutação que o silencia, não está esclarecido [27].


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Neste sistema são encontrados dois tipos de antígenos: o Kell (K) e o Celano (atual-

mente conhecido como k). O antígeno Kell é altamente imunogênico e seus anticorpos promo-

vem doença hemolítica neonatal semelhante por anti-D do sistema Rh. Com poucas exceções

os anticorpos do sistema Kell são detectáveis pelo teste de Coombs indireto e direto. Bowman

et al., 1990 [24] analisando 396 Recém Nascidos (RN) com anticorpo anti-Kell observaram que

5% deles apresentaram doença hemolítica grave, 3 RN estavam hidrópicos ao nascimento e um

evoluiu com Kernicterus. Estudo de Weiner et al., 1996 [28] compararam 65 RN com anticorpo

anti-Kell e anticorpo anti-D observaram que os RN com anticorpo anti-Kell apresentavam nú-

mero de reticulócitos mais baixos que os RN anêmicos do grupo anti-D.

Os anticorpos que reconhecem Kell como antígenos podem causar reações transfusio-

nais e a DHRN. No caso da DHRN, a incompatibilidade ABO e Rh são as causas mais comuns.

No entanto, a doença causada pelo anti-ABO maternal tende a ser suave, e doença causada pelo

anti-Rh maternal pode ser largamente evitada. Os casos frequentes de DHRN causados pela

imunização Kell tendem a resultar em anemia fetal grave porque o alvo do anti-Kell materno

são os precursores dos glóbulos vermelhos fetal, ocasionando supressão da produção de glóbu-

los vermelhos do feto [26].

Conhecimento Molecular - Gene

O gene Kell é encontrado no cromossomo 7, 7q33, e contém 19 éxons que abrangem

mais de 21 kpb de DNA genômico. O gene KEL é altamente polimórfico, com diferentes alelos

neste locus que codificam os 25 antígenos dos quais definem o grupo sanguíneo Kell. O anti-

gênio K é mais potente em desencadear uma reação imune do que o antígeno k. A sua caracte-

rística de grande antigenicidade acredita ser pelo não gicosilamento no resíduo 191 que ao con-

trário de outros antígenos Kell [13].

Proteína


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A proteína Kell é uma cadeia polipeptídica de 732 aminoácidos, que se torna glicosi-

ladas em cinco locais diferentes. Faz uma única passagem através da membrana do eritrócito.

A proteína Kell está ancorada à superfície do eritrócito por se ligar a uma proteína integrante

da membrana de glóbulos vermelhos, XK, por uma ligação dissulfeto. XK é uma proteína trans-

membranar que atravessa a membrana do eritrócito por 10 vezes [29].

A proteína Kell tem tanto a sequência e homologia estrutural para uma grande família

de endopeptidases de zinco-dependentes (enzimas que clivam proteínas dentro da cadeia pep-

tídica, longe do terminal N ou C). A proteína Kell e de outras proteínas desta família contêm

uma sequência pentamérico, que é essencial para a ligação do zinco e atividade catalítica [29].

Fenótipos Kell frequentes

O sistema do grupo sanguíneo Kell é complexo, onde o locus Kell é altamente poli-

mórfico e dá origem a muitos antígenos Kell. Existem, no entanto, duas grandes codominantes

alélicas gênicas que produzem dois antígenos importantes: K e k (anteriormente conhecido

como Kell e Cellano, respectivamente), os quais diferem por um único aminoácido. O antígeno

k é mais comum que o antígeno K na maioria das populações, o fenótipo K-k + é encontrada

em 98% dos negros e 91% de brancos [30].

Fenótipos Kell Raros - Fenótipo Null

O sistema Kell tem um fenótipo raro null, Ko, em que os glóbulos vermelhos não

possuem todos os antígenos Kell. Os indivíduos com este fenótipo são saudáveis, mas produ-

zem anti-Ku na presença de eritrócitos que apresentam antígenos Kell expressos na membrana

[26]. O anti-Ku é capaz de causar uma reação pós transfusional branda a grave, onde pelo menos

um caso fatal foi relatado [31]. Portanto, se os indivíduos Ko necessitar de uma transfusão de

sangue, eles só devem ser transfundidos com produtos sanguíneos Ko.

Síndrome de McLeod


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Na membrana dos eritrócitos, a glicoproteína Kell está covalentemente ligada à prote-

ína XK, uma proteína de membrana de múltipla passagem, onde se acredita ter um papel no

transporte. Na ausência de XK, uma condição chamada de síndrome de McLeod, antígenos Kell

são apenas fracamente expressos e as hemácias são anormais com projeções pontiagudas (acan-

tocitose). Achados sistêmicos incluem a distrofia muscular, cardiomiopatia, distúrbios psiquiá-

tricos, e defeitos neurológicos, como perda de reflexos e distúrbios do movimento [32].

Expressão de Antígenos Kell

A expressão de antígenos Kell era atribuída por se expressar restritamente com células

sanguíneas de origem eritróide (isto é, os glóbulos vermelhos e os seus precursores), mas eles

(antígenos Kell) têm sido recentemente encontrados expressos em tecidos mielóides [16, 33].

O antigénio Kell também é expresso em uma pequena quantidade de uma série de

órgãos, incluindo os órgãos linfóides, músculo (tanto cardíaco e esquelético), e do sistema ner-

voso central [30].

Funções da glicoproteína Kell

A glicoproteína Kell é uma enzima conversora de endotelina-3. Por clivagem de um

precursor inativo (big endotelina-3), torna-se ativo a endotelina-3, que é um potente constritor

dos vasos sanguíneos [26].

Significância clínica de anticorpos Kell

O antigênio K é a mais imunogénica de antigénio após os antígenos dos sistemas de

grupos sanguíneos ABO e Rh [26].

Em reações transfusionais os anticorpos anti-Kell são geralmente anticorpos da classe

IgG (IgM é muito menos comum). Os anticorpos que têm sido implicados em causar reações

de transfusão, que pode, ocasionalmente, ser de natureza grave incluem, anti-K, anti-k, anti-

Kpa, e anti-Jsb [30]. A síntese de anti-Ku em pacientes Ko resultou numa reação transfusional

hemolítica fatal [31].


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Anti-Kell na Doença hemolítica do recém-nascido

Anti-Kell é uma importante causa de DHRN. Ele tende a ocorrer em mães que tenham

recebido ou já passado por várias transfusões durante a vida, mas também pode ocorrer em

mulheres que tenham sido sensibilizados ao antígeno Kell durante gestações anteriores [26].

Em contraste ao contrário da sensibilização pelo sistema Rh ou ABO, a DHRN atribu-

ída à sensibilização Kell é causada por anticorpos anti-K que suprimir a síntese de eritrócitos

fetais. Além disso, ao contrário do Rh e ABO, antígenos Kell são expressos na superfície de

precursores de eritrócitos e anti-K promove a destruição imunológica de células progenitoras

eritróides K + por macrófagos no fígado fetal (em vez de apenas dos eritrócitos maduros fetais).

Porque os precursores dos eritrócitos não contêm hemoglobina, menos a bilirrubina é liberada

durante a hemólise e icterícia no período neonatal é menos comum. No entanto, a anemia pode

ser grave [13].

Vários estudos de casos relataram os seguintes anticorpos causadores de DHRN: anti-

K [16, 34-36], anti-k [24], anti-Kpa [37], anti-Kpb [38], anti-Jsa [39, 40], anti-Jsb [39, 41], e

anti-U1a [15].

CONCLUSÃO

Em conclusão, esta revisão enfatiza a importância da participação das discrepâncias

antigênicas eritrocitárias entre os progenitores. Sobretudo a participação do antígeno Rh (D)

em aloimunizações maternal. Ressalta ainda a participação do segundo antígeno mais imuno-

gênico capaz de ocasionar a doença hemolítica do recém-nascido. Portando é evidente a imu-

nogenicidade do antígeno Kell maternal e sua agressividade na anemia hemolítica por se ex-

pressar também em precursores eritrocitários.

REFERÊNCIAS


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ARTRITE REUMATOIDE: FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Rheumatoid arthritis: pathophysiology, diagnosis and treatment

Wellington Francisco Rodrigues1#, Camila Botelho Miguel2#, Niege Silva Mendes3#, Matheus

Vanzim Bonifácio4, Javier Emílio Lazo Chica5, Tony de Paiva Paulino6, Ferdinando Agosti-

nho7, Marcelo Henrique Napimoga8.

1Biomédico. Professor da FAMP - Faculdade Morgana Potrich - Mineiros, GO, Brasil; Douto-


MG, Brasil.



3Biomédica. Professora da Universidade Professor Antônio Carlos - UNIPAC. Uberlândia -

MG, Brasil.

4Acadêmico do curso de Medicina da FAMP – Faculdade Morgana Potrich – Mineiros, GO,

Brasil.


Brasil.



7Fisioterapeuta. Professor da FAMP - Faculdade Morgana Potrich - Mineiros, GO, Brasil;

8Dentista. Professor do Instituto e Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic, SLMandic, Cam-

pinas, SP, Brasil.

# Contribuído igualmente para este artigo.



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RESUMO

A artrite reumatoide é uma doença associada à quebra da tolerância imunológica, podendo ter

relação com idade e sexo dos indivíduos. O prognóstico positivo está associado com uma de-

tecção precoce da doença, o diagnostico depende da associação de uma série de sintomas e

sinais clínicos, achados laboratoriais e radiográficos que envolvem critérios clínicos e labora-

toriais. O estágio crônico leva a sérios danos, incluindo deformidades articulares, para o con-

trole da dor e do processo inflamatório articular o uso de antiinflamatórios não hormonais, as-

sociado ou não a doses baixas de glicocorticóides, havendo sempre a necessidade de individu-

alizar a escolha terapêutica de acordo com os fatores de risco de cada paciente, porém, tem-se

incorporado recentemente ao arsenal terapêutico da AR, os agentes biológicos têm-se mostrado

eficazes em associação ao metotrexato. São indicados na AR moderada a grave que não res-

ponderam às demais DLA; encontram-se disponíveis comercialmente no Brasil agentes modi-

ficadores da resposta biológica, tais como: bloqueadores de TNF (adalimumabe, etanercepte e

infliximabe), depletores de linfócito B (rituximabe) e moduladores da co-estimulação: abata-

cepte e em alguns casos está indicado o tratamento cirúrgico, quando não se têm respostas aos

demais tratamentos. Contudo a compreensão da evolução e ativação da AR (fisiopatologia) se

faz necessária para uma melhor intervenção médica na busca de tratamento e mudança do curso

da doença, os parâmetros de diagnósticos estão bem definidos e os tratamentos no estágio crô-

nico da doença mostraram avanço técnico e científico.

Palavras-chave: Artrite reumatoide, Fisiopatologia, Diagnóstico, Tratamento


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ABSTRACT

Rheumatoid arthritis is a disease associated with breaking of immune tolerance and may be

related to age and sex of individual. Prognosis is associated with positive early detection of

disease, the diagnosis depends on the association of a series of clinical symptoms and signs,

laboratory findings and radiographic involving clinical and laboratory criteria. The chronic

stage leads to serious damage, including joint deformities, for control of pain and inflammatory

joint use of NSAIDs, alone or combined with low-dose glucocorticoids, there is always the

need to individualize the therapy according to risk factors for each patient, recently incorporated

to the therapeutic armamentarium of RA, biologicals have proven effective in combination with

methotrexate. Are indicated in moderate to severe RA that has not responded to other DLA, are

available commercially in Brazil agents biological response modifiers such as TNF blockers

(adalimumab, etanercept and infliximab), depleting B-lymphocytes (rituximab) and modulators

co-stimulation: abatacept, and in some cases surgical treatment is indicated when there is no

response to other treatments. However understanding the evolution and activation of AR (path-

ophysiology) was necessary for better medical intervention in seeking treatment and change the

course of the disease, diagnostic criteria are well defined and treatments in the chronic stage of

the disease showed technical advance and scientific, but the data were conclusive that there is

a need for further research to establish parameters not yet widespread.

Keywords: Rheumatoid arthritis, Pathophysiology, Diagnosis, Treatment


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INTRODUÇÃO

A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença autoimune de etiologia desconhecida, ca-

racterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articu-

lações em virtude de erosões ósseas e da cartilagem [1]. Em geral, a AR acomete grandes e

pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas como: rigidez matinal, fa-

diga e perda de peso. Quando envolve outros órgãos, a morbidade e a gravidade da doença são

maiores, podendo diminuir a expectativa de vida em cinco a dez anos [2].

A evolução do quadro é contida pela intervenção multidisciplinar envolvendo manu-

seios fisioterápicos e intervenção de drogas que interrompa a evolução da doença; sendo moni-

torada por aspectos clínicos e laboratoriais. Novos protocolos foram inseridos na busca de uma

melhora do quadro clínico e cura, sendo possível a partir das pesquisas básicas e aplicadas que

visam a compreensão da interatividade da doença com os mecanismos fisiológicos e imunitá-

rios do organismo; embora ainda não se tenha uma perfeita dedução para a fisiopatologia da

doença. No entanto a compreensão da interação das drogas utilizadas com a resposta do paci-

ente se faz de suma importância para o manuseio de novas terapias, ou compreender suas me-

lhores aplicações.

A artrite reumatoide (AR) patogenia, em sentido mais geral, é em grande parte devido

a uma inadequada resposta imune em indivíduos geneticamente predispostos para os desafios

ambientais, com bactérias e vírus (transportadora latente ou sinais clínicos de infecção) sendo

os líderes indiscutíveis entre estes desafios ambientais

OBJETIVOS

Compreender os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento da AR

bem como diagnostico e terapias atuais de tratamento e perspectivas no controle da evolução

da doença e cura. Através da busca na literatura artigos e trabalhos científicos que envolvam

contextos pertinentes à fisiopatologia da artrite reumatoide e terapias no controle da doença

e/ou cura, e sistematização das informações referentes ao diagnóstico e evolução da doença

correlacionando com terapias medicamentosas para AR.


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MATERIAL E MÉTODOS

Revisão da literatura: Realizada a partir de banco de dados disponibilizados on-line

(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), livros e revistas indexadas (período de 20 anos).

RESULTADOS

Patogênese

Acredita-se que a AR seja uma doença auto-imune desencadeada pela exposição de

um hospedeiro geneticamente susceptível a um antígeno artritogênico desconhecido. É a ma-

nutenção da reação auto-imune, com ativação das células T auxiliares CD4+ outros linfócitos,

e a liberação local de mediadores inflamatórios e citocinas que destroem a articulação [3-4].

Portanto, as considerações- chave na patogênese da doença são: natureza da reação auto-imune,

mediadores da lesão tecidual, susceptibilidade genética e antígenos artritogênicos [5].

Ainda não se sabe quais são os antígenos-alvo destes linfócitos e como eles são inici-

almente ativados. As células T aparentemente atuam principalmente pela estimulação de outras

células na articulação para produzir citocinas, que são os mediadores centrais da reação sino-

vial. Apesar de a contribuição das células B auto-reativas serem um assunto controverso, exis-

tem evidências de que a deposição de complexos imunes também pode desempenhar algum

papel na destruição articular [5].

Acredita-se que as principais citocinas mediadoras desta inflamação sejam o TNF-α e

a IL-1β. Ambas provavelmente são produzidas por macrófagos e células de revestimento sino-

vial que são ativadas pelas células T na articulação. Por sua vez, o TNF-α e a IL-1β estimulam

as células sinoviais a proliferar e produzir vários mediadores da inflamação (como as prosta-

glandinas) e metaloproteinases da matriz que contribuem para a destruição da cartilagem [5].

As células T ativadas e os fibroblastos sinoviais também produzem RANKL (Receptor Activa-

tor for Nuclear Factor κ β Ligand), que ativa os osteoclastos e promove a destruição do osso.

Assim, uma cadeia de eventos é ativada, levando a um dano articular progressivo. A sinóvia


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hiperplásica, rica em células inflamatórias adere-se e cresce sobre a superfície articular, for-

mando um pannus, e estimula a reabsorção da cartilagem adjacente. No fim, o “pannus” produz

uma destruição irreversível da cartilagem e a erosão do osso subcondral [6]. A descoberta dos

importantes papéis do TNF-α e da IL-1β formou a base para o uso bem-sucedido da terapia

anti-citocina (uso de biológicos), especialmente o anti-TNF-α [5].

A susceptibilidade genética é um componente significante do desenvolvimento da AR

[7]. Múltiplos locos genéticos são responsáveis pela suscetibilidade da doença, mas a maioria

destes ainda não foi identificada. Um gene de suscetibilidade que é conhecido é o lócus HLA

classe II e especificamente uma região de quatro aminoácidos localizados na fenda de ligação

ao antígeno que é compartilhada pelos alelos HLA DRB1 0401 e 0404. Este alelo HLA-DR

pode ligar-se e demonstrar o antígeno artritogênico para células T, apesar de não existirem evi-

dências formais que suportem esta idéia [8].

O curso clínico da AR é variável. A doença começa lentamente e de forma insidiosa

em mais da metade dos pacientes. Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam um início

agudo com sintomas graves e envolvimento poliarticular que se desenvolvem nas pequenas

articulações das mãos (articulações são afetadas antes das maiores). Os sintomas geralmente se

desenvolvem nas pequenas articulações das mãos articulações metacarpofalangeanas (MCF), e

interfalangeanas proximais (IFP) e os pés articulações metatarsofalangeanas (MTF) e interfa-

langeanas (IF) seguidas pelos punhos, tornozelos, cotovelos e joelhos. A coluna cervical tam-

bém pode ser envolvida, mas os quadris geralmente são envolvidos somente em estágios avan-

çados da doença. As articulações envolvidas se apresentam edemaciadas, quentes, dolorosas e

particularmente rígidas pela manhã ou após uma atividade. O curso da doença pode ser lento

ou rápido e flutuar durante um período de anos, com o maior dano ocorrendo durante dos pri-

meiros 4 a 5 anos [5].

Os marcos radiológicos são osteopenia justarticular e erosões ósseas com estreita-

mento do espaço articular devido à perda da cartilagem articular. A destruição dos tendões,

ligamentos e das cápsulas articulares contribui para as deformidades características, incluindo

o desvio radial do punho, desvio ulnar dos quirodáctilos e anormalidades em flexão-hiperex-

tensão dos dedos (pescoço de cisne, botoeira). No início da AR as alterações radiológicas são

mínimas ou inexistentes, à medida que a doença progride pode haver destruição da cartilagem


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que radiograficamente se manifesta como estreitamento do espaço articular e erosão. A efetivi-

dade do tratamento clínico é diretamente proporcional ao retardo das anormalidades articulares

vistas ao exame radiológico [9].

Não existem testes laboratoriais específicos diagnósticos para a AR. Muitos pacientes

apresentam fator reumatoide sérico, um anticorpo IgM reativo com as porções Fc do IgG do

próprio paciente, mas estes podem não estar presentes durante o curso da doença ou também

aparecer em muitas outras condições. A análise do líquido sinovial indica uma artrite inflama-

tória inespecífica com neutrófilos, alto conteúdo protéico e baixas concentrações de mucina. O

diagnóstico é feito principalmente sobre as características clínicas [5].

Alguns pacientes apresentam um início leve e poucas seqüelas. Entretanto, a maioria

apresenta uma doença progressiva durante toda a vida. No geral, a expectativa de vida é redu-

zida, em média, de três a sete anos. As fatalidades geralmente são causadas pelas complicações

da AR, como a amiloidose sistêmica e vasculite, que podem envolver vasos de todos os tama-

nhos, incluindo a aorta, ou pelos efeitos iatrogênicos da terapia, em particular, sangramento

gastrointestinal relacionado ao uso de drogas antiinflamatórias durante longos períodos (aspi-

rina, drogas antiinflamatórias não-esteroidais) e infecções associadas ao uso crônico de esterói-

des, tratamento com antagonistas das citocinas e a doença propriamente dita. O advento recente

dos antagonistas de TNF-α (anti-anticorpo TNF-α e receptor TNF-α solúvel) teve um efeito

dramático sobre a progressão e os sintomas da doença em uma proporção substancial dos paci-

entes[10].

Artrite reumatoide inicial

Não há uma definição consensual para AR inicial. A maioria dos autores valoriza a

duração dos sintomas, sendo mais freqüentemente mencionado o período de menos de três me-

ses a um ano. A AR deve ser considerada com base na presença de sinovite persistente, afetando

pelo menos três articulações, ou dolorimento à compressão das metacarpofalangeanas, meta-

tarsofalangeanas ou rigidez matinal de pelo menos 30 minutos [11]. O diagnóstico e o trata-

mento da AR devem ser feitos tão breve quanto possível, idealmente entre seis semanas e três

meses, com objetivo de induzir remissão e evitar dano radiológico [12].


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O fator reumatoide (FR) tem sensibilidade de 60% a 80%, mas tem baixa especifici-

dade, podendo estar presente em outras doenças reumáticas, infecção e em indivíduos idosos.

Por outro lado, o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), cuja sensibilidade é si-

milar à do FR, é um teste de alta especificidade e maior custo, podendo ser solicitado nos casos

de dúvida diagnóstica, principalmente nos casos de FR negativo [13]. Ressalta-se que um teste

negativo para FR e anti-CCP não afastam o diagnóstico de AR, especialmente nas fases iniciais

[14].

Diagnóstico

O diagnóstico depende da associação de uma série de sintomas e sinais clínicos, acha-

dos laboratoriais e radiográficos que envolvem critérios clínicos e laboratoriais, a orientação

para diagnóstico é baseada nos critérios de classificação do Colégio Americano de Reumatolo-

gia [15], que são listados de 1 a 7, onde: (1) Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo

menos uma hora; (2) Artrite de três ou mais áreas: pelo menos três áreas articulares com edema

de partes moles ou derrame articular, observado pelo médico; (3) Artrite de articulações das

mãos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas); (4) Artrite simétrica; (5)

Nódulo reumatoide; (6) Fator reumatoide (FR) Sérico e (7) Alterações radiográficas: erosões

ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos. Os critérios de 1 a 4 devem

estar presentes por, pelo menos, seis semanas. Orientação para classificação: quatro dos sete

critérios são necessários para classificar um paciente como tendo AR [15]. O diagnóstico inclui

o exame físico, radiológico e laboratorial.

No exame físico dor e edema são sinais válidos para todas as articulações, exceto om-

bros e quadris em que se caracteriza a dor à movimentação. Articulações dos dedos das mãos

podem estar aumentadas de tamanho devido ao edema local, assumindo a forma característica

de fuso, sendo dolorosas à palpação e ao movimento [16]. O exame físico deve também procu-

rar manifestações extras- articulares da artrite reumatoide como nódulos subcutâneos, geral-

mente em faces de extensão como nos cotovelos, sinais de olhos secos e boca seca, alterações

relativas à inflamação ocular, esplenomegalia (nos raros casos da síndrome de Felty) e possíveis

evidências de vasculite (muito rara na AR), como púrpura palpável e dor abdominal [17].


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O hemograma pode mostrar anemia de doença crônica moderada a intensa. Esta ane-

mia é normocítica/normocrômica no início da doença passando a microcítica/hipocrômica se o

processo inflamatório não for controlado, podendo ser encontrado trombocitose que se correla-

ciona com a presença de inflamação além da velocidade de hemossedimentação (VHS), a alfa-

1-glicoproteína ácida e a proteína C reativa (PCR) estão aumentadas na presença de inflamação

ativa. O fator reumatoide é uma imunoglobulina IgM anti-IgG presente no soro em cerca de

80% dos pacientes com AR ele não é específico para a artrite reumatoide. Assim sendo, a pre-

sença do fator reumatoide por si não estabelece o diagnóstico de artrite reumatoide, porém,

associado ao quadro clínico, pode confirmar o diagnóstico e em altos títulos pode indicar do-

ença mais agressiva [18].

Tratamento Medicamentoso

A terapêutica do paciente varia de acordo com o estágio da doença, sua atividade e

gravidade. Para o controle da dor e do processo inflamatório articular o uso de anti-inflamató-

rios não hormonais (AINHs) [19], associado ou não a doses baixas de glicocorticoides (até no

máximo 15 mg de prednisona), é um importante adjuvante à terapêutica de base [20-21]. Paci-

entes que usarão glicocorticoides por tempo prolongado (mais de três meses) devem receber

suplementação de cálcio (1.500 mg/cálcio elementar) e vitamina D (400 - 800 UI) e serem

avaliados quanto à osteoporose [19].

Os DMARDs (drogas modificadoras do curso da doença) são medicamentos utilizados

para modificar a história natural da AR, evitando novos surtos de inflamação, induzindo e man-

tendo a remissão da doença. Todos estes medicamentos mostraram eficácia sobre o placebo no

controle de parâmetros inflamatórios durante estudos controlados e randomizados. O DMARD

ideal combina alta capacidade de modificar a doença, mínimos efeitos colaterais e grande ade-

rência do paciente ao tratamento. Um dos fatores que diminui a aderência ao tratamento com

DMARDs é o aparecimento de efeitos colaterais [22].

As DMCD devem ser indicadas para todo paciente a partir da definição do diagnóstico

de artrite reumatoide [19]. Abaixo lista-se os principais representantes:


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a) Hidroxicloroquina: Os compostos da cloroquina, também denominados antimalári-

cos, são largamente utilizados no tratamento de pacientes com diagnóstico de AR. Seu meca-

nismo de ação no processo inflamatório não está completamente estabelecido, mas inclui: a)

elevação do pH dos lisossomos (alcalinização), alterando a função e liberação de proteases; e

b) inibição da capacidade de processamento do antígeno (macrófagos) com conseqüente dimi-

nuição da resposta imune. A cloroquina geralmente é utilizada em casos leves a moderados de

AR devido à sua baixa potência. Comercialmente existem dois compostos disponíveis: o difos-

fato de cloroquina e o sulfato de hidroxicloroquina. O efeito colateral que causa maior preocu-

pação é o possível depósito do composto na córnea e retina, causando queda de visão. Este

efeito é bastante raro, sendo observado, com maior freqüência, quando o composto utilizado é

o difosfato [23].

b) Sulfassalazina Embora a sulfassalazina tenha sido utilizada inicialmente para trata-

mento de doenças intestinais, sua eficácia como DMARD na terapêutica das artrites tem sido

demonstrada em vários estudos. Após sua ingestão, a molécula é cindida no intestino em dois

compostos distintos: o ácido 5-aminossalicílico e a sulfapiridina. Seu modo de ação não está

bem estabelecido, mas se observam efeitos antiinflamatórios e imunomoduladores [24].

c) Metotrexato: um análogo do ácido fólico, é atualmente o DMARD mais utilizado

na AR. Seu mecanismo de ação mais conhecido é a inibição da diidrofolato redutase, uma en-

zima com papel importante na síntese do DNA, principalmente nas células em divisão, seus

efeitos antiinflamatórios na AR decorrem, porém, de outros mecanismos, que envolvem a ini-

bição do metabolismo dos compostos PRPP e AICAR na síntese de novo das purinas, este pro-

cesso culmina com a liberação de adenosina extracelular e conseqüente inibição do processo

inflamatório [25]. O efeito adverso mais temido é a hepatotoxicidade, pois o início do trata-

mento, um número significante de pacientes desenvolve aumento das enzimas hepáticas, que

geralmente revertem após diminuição da dose da medicação ou sua interrupção temporária [26].

Atualmente vem sendo considerado fármaco padrão no tratamento da AR.

d) Leflunomida: É um DMARD de desenvolvimento recente, seu modo de ação prin-

cipal é diminuir a síntese de novo das pirimidinas ao inibir a enzima mitocondrial diidroorotato

desidrogenase, a inibição desta enzima impede a proliferação rápida dos linfócitos, diminuindo

a atividade inflamatória presente na membrana sinovial dos pacientes com AR, a droga é com-

parável à sulfassalazina em todos os parâmetros de melhora clínica, sendo superior na avaliação


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da capacidade funcional [27]. O leflunomide diminui significantemente a progressão da doença

na avaliação radiológica, tanto no que se refere ao estreitamento do espaço articular como no

aparecimento de novas erosões [28]. Efeitos colaterais relacionados ao leflunomide incluem

diarréia, rash cutâneo, alopecia reversível e elevação assintomática das transaminases hepáticas,

elevações de transaminases acima de duas vezes o limite superior da normalidade são reversí-

veis com diminuição ou parada do tratamento [22].

e) Azatioprina: é uma opção terapêutica, entretanto seu perfil de efeitos adversos co-

loca-a como uma alternativa em casos excepcionais. É contra-indicada em mulheres grávidas

[29]. Azatioprina é um medicamento imunossupressor que interfere na divisão celular, ao inibir

a síntese e metabolismo protéico e também interferir com a síntese do DNA [29].

f) Ciclosporina: Este medicamento é um potente inibidor da produção e utilização da

interleucina-2, um fator de crescimento e proliferação de linfócitos. Vários estudos demonstra-

ram a ação benéfica deste medicamento na AR após 6 a 12 semanas do início do tratamento

[30-31]. Está contra-indicada em pacientes com alteração da função renal, hipertensão não con-

trolada e malignidade. Sua toxicidade, entretanto, limita sua utilização para pacientes com do-

ença não responsiva a outras DMCD [32].

Tratamento da artrite reumatoide inicial

De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia[19] para o tratamento da artrite

reumatoide inicial deve-se avaliar o uso de anti-inflamatórios não hormonais e analgésicos;

iniciar o uso de DMCD (metotrexato/cloroquina/hidroxicloroquina/; sulfassalazina/lefluno-

mida) e considerar o uso de glicocorticoide em baixa dose, por via oral, ou infiltração intra-

articular.

Não havendo resposta clínica com doses máximas toleradas de MTX ou na presença

de efeitos adversos, recomenda-se a troca ou, preferencialmente, o uso de combinações de

DMCD. As combinações mais utilizadas são MTX com cloroquina, com sulfassalazina ou a

associação dessas três drogas. A utilização de ciclofosfamida fica restrita àqueles casos de

maior gravidade.

Agentes biológicos ou novas DMCD


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Incorporados recentemente ao arsenal terapêutico da AR, os agentes biológicos têm-

se mostrado eficazes em associação ao metotrexato. São indicados na AR moderada a grave

que não respondeu às demais medicamentos. Entre várias substâncias envolvidas na gênese e

manutenção do processo inflamatório, o TNF-α esta aumentado nos sítios de inflamação, le-

vando ao recrutamento celular, síntese de imunoglobulinas e completo. Sua ação se dá pela

ligação do TNF-α aos receptores (p55 e p75) presentes em neutrófilos, células endoteliais e

fibroblastos, desencadeando o processo de recrutamento; outro importante mediador da res-

posta inflamatória é a IL-1β, que tem suas concentrações muito aumentadas nos sítios inflama-

tórios [33].

Encontram-se disponíveis comercialmente no Brasil agentes modificadores da res-

posta biológica, tais como: bloqueadores de TNF-α (adalimumabe - Humira® - Laboratório:

ABBOTT, etanercepte - Enbrel® - Laboratório: Wyeth e infliximabe - Remicade® - Laborató-

rio: Splough), depletores de linfócito B (rituximabe -Mabthera® - Laboratório: Roche) e mo-

duladores da co-estimulação. Estão indicados para os pacientes que persistam com atividade da

doença, apesar do tratamento com pelo menos dois dos esquemas propostos no item “Trata-

mento evolutivo”[34][35]. Seu custo elevado e a administração por via parenteral limitam sua

utilização de forma mais ampla.

Adalimumabe (Humira®)

É um anticorpo IgG1 humano (anti-TNF-α monoclonal) que bloqueia o TNF-α, e pos-

sui baixo poder antigênico se comparado ao infliximabe por ser um anticorpo totalmente hu-

mano aprovado no tratamento da AR refratária. Ensaios clínicos publicados indicam que o seu

uso em pacientes com AR pode ser efetivo e seguro [35].

A ação desta droga se baseia no bloqueio do TNF-α, que desencadeia uma função

específica na resposta inflamatória, responsável por muitas doenças auto-imunes. Os receptores

celulares de membrana p55 e p75 ficam bloqueados. Suas taxas de resposta são semelhantes às

de outros inibidores do TNF-α [36]. As reações no local da aplicação são os efeitos adversos

geralmente observados nos ensaios clínicos com adalimumabe. Seu uso requer as mesmas pre-

cauções em relação a infecções observadas para os demais agentes biológicos [36].


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Etanercepte (Enbrel®)

Esta droga é uma opção terapêutica inovadora que foi formulada a partir da constata-

ção de que o fator de necrose tumoral (TNF-α) é o principal mediador inflamatório na artrite

reumatoide, e a única droga biológica aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para

uso em crianças. É um análogo do receptor do TNF-α, ao qual se liga e impede a ação deletéria

do mediador celular [37].

O etanercepte atua suplementando o processo natural do organismo de regulação do

TNF-α inibindo de forma competitiva a ligação do TNF-α a seu receptor. Ao evitar a ligação

do TNF-α aos receptores de TNF-α nas células, etanercepte torna a citocina inativa, resultando

em redução significativa da atividade inflamatória que provoca dor e destruição articular na

Artrite Reumatoide [36]. Demonstrou-se que a droga é capaz de retardar a progressão da doença

erosiva em grau superior ao do metotrexato oral nos pacientes com resposta insuficiente à mo-

noterapia com metotrexato [36].

O etanercepte apresenta como efeitos adversos, reações no local de aplicação, com

relatos de pancitopenia e síndromes neurológicas desmielinizantes. Não requer qualquer acom-

panhamento laboratorial, e seu uso deve ser evitado nos pacientes com infecção preexistente e

naqueles com maior risco de desenvolverem infecção, devendo o tratamento ser interrompido

temporariamente caso surgirem quadros infecciosos no seu curso[36].

Infliximabe (Remicade®)

É um anticorpo quimérico anti- TNF-α ligado a uma fração constante da IgG1 humana.

O infliximabe liga-se ao TNF-α e impede sua interação com os receptores das células inflama-

tórias [36]. Estudos em pacientes com AR demonstraram boa resposta à medicação, com início

de ação observado no primeiro mês da terapêutica [38-39].

Para impedir a formação de anticorpos contra essa proteína quimérica, o metotrexato

deve ser administrado por via oral nas doses utilizadas para tratamento da AR enquanto o paci-

ente estiver usando infliximabe. Em ensaios clínicos, a combinação de infliximabe e metotre-

xato interrompeu a progressão da lesão articular e se mostrou superior à monoterapia com MTX

[36].


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O infliximabe pode aumentar o risco de infecção, principalmente das vias aéreas su-

periores. Podem ocorrer reações agudas à infusão entre uma e duas horas após a administração,

manifestando-se com febre, calafrios, prurido e exantema. Também foram relatados auto-anti-

corpos e síndrome do tipo lúpus [36].

Rituximabe (Mabthera®)

Trata-se de um anticorpo monoclonal quimérico que é atualmente utilizado no trata-

mento de linfoma. Esse tratamento depleta as células B, sendo que a melhora nos parâmetros

da doença ocorre em paralelo com a diminuição no número de células B [40].

Indicado para pacientes com AR em atividade moderada a severa que tiveram falha

terapêutica ao agente anti- TNF-α [41]. O rituximabe é administrado na dose de 1.000 mg em

duas infusões endovenosas num intervalo de 15 dias, cada infusão é acompanhada da utilização

de 100 mg de metilprednisolona endovenosa 30 minutos antes, um grama de paracetamol e anti-

histamínico para diminuir a gravidade e a freqüência das reações infusionais. Na artrite reuma-

toide é utilizado preferencialmente em associação com o metotrexato, podendo ser utilizado em

monoterapia [41]. Os eventos adversos mais freqüentes são as reações infusionais que atingem

35% dos pacientes na primeira infusão e cerca de 10% dos pacientes na segunda infusão [22].

Dentre os eventos adversos graves, foram observadas infecções graves em aproximadamente

2% dos pacientes que utilizaram rituximabe [41].

Abatacepte (Orencia®)

Recentemente foi aprovado pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) e pela

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o uso em artrite reumatoide ativa com

falha terapêutica a DMCD ou aos agentes anti- TNF-α. Pode ser utilizado associado aos DMCD

ou como monoterapia. Não deve ser administrado concomitantemente a outros agentes anti-

TNF, pois essa associação propicia a incidência de mais infecções, incluindo infecções graves

[42].

Anakinra (Kineret®)


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É um antagonista do receptor da interleucina-1β que se liga aos receptores da IL-β nas

células-alvo, impedindo a interação entre a interleucina-1β e as células. Este fármaco está apro-

vado para casos ativos de AR, de moderados a graves em adultos que não tenham tido sucesso

terapêutico com um ou mais de um DMCD. Pode ser utilizado isoladamente ou em combinação

com qualquer DMCD com exceção dos agentes bloqueadores do TNF-α [36].

Anakinra tem se demonstrado clinicamente efetivo no tratamento da AR, com resposta

ocorrendo dentro de duas semanas de uso, com efeitos sustentados ao longo de 24 semanas de

tratamento. Também promove redução na progressão radiológica precocemente [41]. Seu uso

combinado ao metotrexate oferece uma nova opção para o tratamento de pacientes com AR que

mantêm atividade da doença apesar da terapia com metotrexate [22]. Os efeitos adversos mais

comuns foram reações nos locais das aplicações como hiperemia, edema e dor. O risco de in-

fecções e as precauções são semelhantes àqueles descritos para os inibidores do TNF-α [22].

Tacrolimus

Tacrolimus é um inibidor da calcineurina com capacidade imunomodulatória que inibe

a ativação de células T. Entre os eventos adversos foram evidenciados diarréia, tremor, sinto-

mas gripais e aumento da creatinina sérica. Sugere-se que esta terapêutica seja utilizada em

pacientes com AR não responsivos a outras DMARDs e biológicos [22].

CTLA4Ig

CTLA4Ig se liga aos receptores CD80 e CD86 nas células apresentadoras de antígeno,

prevenindo a interação com o receptor CD28 e inibindo a ativação e proliferação de células T.

Pesquisas clínicas estão em andamento para determinar a eficácia e segurança na AR [22].

Contra-indicações dos bloqueadores de TNF-α

Os bloqueadores de TNF-α estão contra-indicados para mulheres grávidas ou que es-

tejam amamentando, insuficiência cardíaca congestiva classe III e IV, em vigência de infecção

ativa ou em pacientes com alto risco para o desenvolvimento de infecções (úlcera crônica de


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membros inferiores, artrite séptica nos últimos 12 meses), infecções pulmonares recorrentes,

esclerose múltipla e em pacientes com doenças malignas atuais ou passada (menos de dez anos)

[35]. Em virtude da alta prevalência de tuberculose em nosso meio e dos relatos de reativação

desta, esses agentes devem ser empregados com extrema cautela em pacientes com suscetibili-

dade ou história prévia de tuberculose, recomendando-se, pelo menos, radiografia de tórax antes

do início da terapêutica. Tratamento profilático pode ser considerado [35]

Tratamento Cirúrgico da AR

Segunda a ACR (2002) [19] existem algumas considerações relevantes ao tratamento

cirúrgico da AR: (1) pode haver indicação de tratamento cirúrgico em pacientes portadores de

artrite reumatoide em situações nas quais medidas clínicas e fisioterápicas não produzam con-

trole dos sintomas e/ou não permitam níveis mínimos aceitáveis de AVD (trabalho, atividades

domésticas, deambulação por 30 minutos, independência); (2) no caso de indicação de trata-

mento cirúrgico, este deve ser feito precocemente. Não se deve aguardar comprometimento de

várias articulações para então definir intervenção cirúrgica; (3) artroplastias de quadril e joelho

indicadas precocemente apresentam resultados melhores que aquelas indicadas nas fases mais

tardias; (4) operações bilaterais devem ser feitas na mesma seção cirúrgica em caso de defor-

midades acentuadas de quadris e joelhos; (5) testes de avaliação de qualidade de vida são alta-

mente recomendáveis para avaliação da indicação cirúrgica dos pacientes.

Existindo tipos recomendados para o tratamento cirúrgico, sendo: (1) sinovectomia:

Sinovite por mais de seis meses, resistente ao tratamento conservador; ausência de instabilida-

des grosseiras; (2) correção de tendões + sinovectomia; (3) desbridamento articular + ressecção

artroplástica; (4) artrodese; (5) artroplastias totais.

CONCLUSÃO


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Em resumo podemos evidenciar a AR como uma doença de várias facetas, ou seja, um

conjunto de manifestações clínicas e laboratoriais que se manifesta ou evoluem de acordo com

a predisposição ou fatores associados à doença, e está envolvida com mudanças biológicas e

mesmo psíquica/ social do individuo. A mesma pode evoluir com atributos capaz de levar à

mortalidade do paciente; e apesar de existirem evidências clínicas e laboratoriais para o diag-

nostico, ou mesmo de controle da evolução, não é sinal evidente ou de suma representação da

doença, tendo então uma associação de fatores que corroboram para o diagnósticos e controle

da evolução da AR.

Os aspectos fisiopatológicos que envolvem a AR com os avanços da ciência na atua-

lidade tem sido melhores explicados, no entanto ainda possui uma etiologia desconhecida, pos-

sui um caráter auto-imune do qual os linfócitos CD4 reconheceriam antígenos na articulação e

estimulam células plasmáticas, mastócitos, macrófagos e fibroblastos, a síntese de mediadores

inflamatórios como o fator de necrose tumoral-α e interleucina 1β. Estas substâncias levariam

ao estímulo dos fibroblastos da sinóvia, à síntese de colagenase e ao estímulo da reabsorção

óssea e mantém o processo de reconhecimento antigênico já iniciado.

Levando em consideração o diagnóstico que se encontra bem estabelecido mundial-

mente por órgãos responsáveis pela interação, e controle da doença; incorporado no Brasil pelo

Consenso Brasileiro de Doenças Reumáticas, onde rege que o diagnóstico depende da associa-

ção de uma série de sintomas e sinais clínicos, achados laboratoriais e radiográficos e não há

necessidade de todos estarem infundidos em totalidade para que haja a instalação da doença; e

sem dúvidas alguma a precoce detecção da mesma é sinal de um bom prognóstico.

Em relação ao tratamento da AR pode-se observar uma crescente evolução dos parâ-

metros adotados por uma disponibilidade maior de meios farmacológicos, sendo também in-

corporadas por um consenso de profissionais da área. O tratamento esta relacionado com a fase

de evolução da doença, ou mesmo com o estado clínico do paciente, pois alguns tratamentos

podem estar envolvidos com reativação ou geração de novos estados de doença. Vale ressaltar

o uso de biológicos (ou anticorpos monoclonais), que tem sido difundido cada vez mais para

tratamentos em um estágio mais avançado da AR e de diversas outras doenças com etiologia

auto-imune (ex.: Lúpus eritematoso sistêmico); tendo por princípio a repressão sob algum as-

pecto do sistema imune adaptativo, são uma nova classe de drogas que visam a modificação do

curso (ou o avanço) da doença, onde até o momento diversos trabalhos divulgados mostraram


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bons resultados no controle do curso da doença, sendo ainda drogas de custo alto, tendo um

viabilização de recursos públicos (SUS) ou em uso por clínicas particulares. E embora não se

tenha uma perfeita conclusão do uso em longo prazo nos aspectos de oncogênese ou reativação

de doenças (ex: tuberculose), foram relatados em alguns trabalhos os efeitos colaterais e inde-

sejáveis dos mesmos, possuem uma boa aceitação orgânica e é de fácil administração.

Contudo a compreensão da evolução e ativação da AR (fisiopatologia) se fez necessá-

ria para uma melhor intervenção médica na busca de tratamento e mudança do curso da doença,

os parâmetros de diagnósticos estão bem definidos e os tratamentos no estágio crônico da do-

ença mostraram avanço técnico e científico, no entanto os dados foram conclusivos que existe

a necessidade de novos estudos para estabelecer parâmetros ainda não difundidos.

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ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM

LEUCEMIA

Action In Patients With Physiotherapeutic pediatric leukemia

Wainny Rocha Guimarães Ritter*

*Fisioterapeuta. Docente da FAMP- Faculdade Morgana Potrich, (RITTER, Wainny R. G.1);

Bruna Souza Lauxen **

** Acadêmica do Curso de Fisioterapia da FAMP - Faculdade Morgana Potrich –, (LAUXEN,

Bruna S.2).

Departamento do curso de fisioterapia da FAMP - Faculdade Morgana Potrich, CAMPUS I,

Praça Deputado José Alves de Assis, Nº 58 Centro - CEP 75830-000 - Mineiros-GO, Brasil.

Contato do autor responsável: e-mail: [email protected], fone: (64) 996587048.


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RESUMO

A leucemia é um tipo de neoplasia que se desenvolve na medula óssea, antes de se espalhar

para o sangue e os demais tecidos, é o tipo mais comum de neoplasia maligna desenvolvidos

em crianças. Apesar de ser o tipo de câncer de maior índice de morbidade e mortalidade pedi-

átrico, se diagnosticada e tratada precocemente, juntamente com o tratamento fisioterapêutico

para alivio dos sintomas e dos efeitos colaterais. Contribuindo para uma boa resposta do orga-

nismo do paciente para que a medula óssea pare de produzir as células neoplásicas e volte a

produzir as células normais. Objetivos: Esta pesquisa de revisão tem como objetivo verificar a

intervenção fisioterapêutica, em pacientes pediátricos com leucemia. Demonstrar os prejuízos

causados pela patologia, e a qualidade de vida destas crianças. E os efeitos do tratamento fisi-

oterapêutico nos sintomas causados pela leucemia. Materiais e método: Pesquisa de revisão

bibliográfica. Artigos pesquisados entre 2005 e 2015. Foram revisados 37 artigos, foram des-

cartados 7 artigos que não se encaixavam nas exigências da pesquisa; e dentre os 30 revisados

foram utilizados 6 para a revisão de literatura tendo como tema a reabilitação pulmonar; com

crianças entre 4 e 17 anos, entre o período de 2010 a 2014. A verificação da atuação fisiotera-

pêutica em crianças com leucemia se faz necessária para que tenha mais evidência de estudo

sobre a temática, objetivando os benefícios dos tipos de tratamentos fisioterapêuticos que essas

crianças possam receber, pela forma deletéria que deixa o organismo da criança, mesmo tendo

um diagnóstico precoce a vida dessa criança passa a ter uma rotina diferente, mudando assim o

estilo e a qualidade de vida da mesma.

Palavras Chaves: Fisioterapia, Leucemia, Tratamentos.


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ABSTRACT

Leukemia is a type of cancer that develops in the bone marrow before spread to the blood and

other tissues is the most common form of malignancy in children developed. Despite being the

type of higher morbidity and mortality pediatric cancer if diagnosed and treated early, along

with physical therapy for relief of symptoms and side effects. Contributing to a good response

from the patient's body to the bone marrow stops producing neoplastic cells and re-produce the

normal. Objectives: This review of research aims to verify the physical therapy intervention in

pediatric leukemia patients. Demonstrate the damage caused by the condition and quality of life

of these children. And the effects of physical therapy on symptoms caused by leukemia. Mate-

rials and methods: Research literature review. Articles surveyed between 2005 and 2015. We

reviewed 37 articles, 7 were discarded items that did not fit the requirements of the research;

and among the 30 reviewed were used 6 for the literature review on the subject of pulmonary

rehabilitation; with children between 4 and 17 years between the period 2010-2014. A check

cells of physiotherapy performance in children with leukemia is necessary to have more evi-

dence of study on the subject, aiming the benefits of the types of physical therapy treatments

that these children can receive the deleterious way that leaves the child's body, even though

early diagnosis that child's life is replaced by a different routine, thus changing the style and

quality of life of the same.

Key Words: Physiotherapy, Leukemia, Treatments.


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INTRODUÇÃO

A leucemia é um tipo de câncer que se desenvolve na medula óssea, onde acontece a

produção do sangue (glóbulos brancos, hemácias, e plaquetas), a patologia instalada faz com

que a produção das células sanguíneas seja alterada para células neoplásicas malignas. Existem

dois tipos de leucemias que pode ser a linfoide e a mielóide, que ainda podem ser subdivididos

em agudas e crônicas; o tipo mais comum de leucemia na infância é a leucemia linfoide aguda.

Ocorre a substituição dos componentes do sangue por células imaturas os blastos. [1,26]

Essa produção exagerada de somente um tipo de componente do sangue que faz parte

dos glóbulos brancos favorece para a diminuição dos componentes das hemácias e plaquetas.

Quando esse tipo de sangue alterado chega aos tecidos de destino pode causar infecções, baixa

da imunidade, hemorragias entre outros. [2,25,30]

As manifestações clinicas da LLA (Leucemia Linfóide Aguda) ocorrem em 70% dos

casos, febre, palidez, fadiga, anorexia, dor osteoarticular, petéquias e equimoeses. As manifes-

tações clinicas da LMA (Leucemia Mielóide Aguda). Mas as manifestações clinicas não param

por ai, as hemorragias também se faz presente, como hemorragias conjuntivas, na gengiva,

sangramento nasal; manchas roxas também fazem parte deste currículo; a falta de animo, gerada

pela anemia; e ocorre a redução no apetite, levando a anorexia e distúrbios alimentares.

[3,14,15,17,22]

Essa patologia é de causa desconhecida, mas pode ser influenciado por fatores genéti-

cos, ambientais, por exposição a radiações, e até mesmo a anomalias inatas. Mas esta é somente

uma hipótese levantada. [2]

Saindo do pensamento errôneo que leucemia é o aumento de leucócitos, mas sim a di-

minuição da presença dos mesmos e por isso então o nome leucemia; e então a substituição dos

elementos metabólicos sanguíneos ocorre devido a uma alta competitividade da parte dos ele-

mentos não-funcionais, privando assim as células e tecidos de destino de reposição energética

e metabólica. Essa destruição metabólica pode acarretar muitos achados negativos no orga-

nismo afetado como as hemorragias pela falta de plaquetas, anemia pela falta de transporte de

nutrientes, e até infecções podendo levar a sepse e ao óbito. Além de afetar órgãos vitais, afeta

também a fonte de produção sanguínea, a medula óssea e à medida que as células leucêmicas

invadem o periósteo, provocam dores insuportáveis; e podem chegar a comprometer o SNC


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(sistema nervoso central), sendo que os sinais e sintomas pode ser observados nas áreas acome-

tidas. [3,14,17]

Os principais tipos de tratamentos são a quimioterapia, a radioterapia, e o transplante de

medula óssea (TMO), apesar de provocar inúmeros efeitos adversos e prejudiciais, são os mais

fidedignos para chegar a cura e permitir melhor qualidade de vida para a criança e seus respon-

sáveis; mesmo que este tratamento se prolongue por mais de dois ou três anos. Em todos os

casos deve ter um acompanhamento multiprofissional para a criança e sua família, com este

apoio o tratamento clinico pode ser mais bem sucedido e permitindo que em meio a tanto tor-

mento possa ser proporcionado conforto e disposição para continuar lutando. [3.4,24,28]

A quimioterapia e a radioterapia são tratamentos fundamentais para a cura de pacientes

com câncer seja adultos ou crianças, sendo a quimioterapia um tratamento à base de medica-

mentos específicos que agem na eliminação das células cancerígenas; e a radioterapia que é

outro tipo de tratamento que trabalha na eliminação das células alvo, através de ondas radiote-

rápicas emitidas por aparelhos eletrônicos específicos tendo como foco somente o local a ser

tratado como por exemplo o órgão ou tecido que for atingido. [5,20]

Mas tanto a radioterapia como a quimioterapia não somente tratam como também tra-

zem agravantes para o organismo do paciente tratado, e sendo em crianças tornam-se devasta-

dores e podem se tornar letais no futuro. Então deve ser feito um acompanhamento por múlti-

plos profissionais (oncopediatria, psicologia, fisioterapia, odontologia, nutrição) mesmo após o

termino do tratamento para proporcionar uma melhor qualidade de vida para essa criança. [6,19,21]

Visto que a leucemia infantil pode ser a causa de inúmeras manifestações clinicas asso-

ciadas que surgem antes, durante, e após os tratamentos corriqueiros; devido a multiplicidade

de alterações fisiopatológicas, a atuação fisioterapêutica visa minimizar esses danos atribuídos

pela leucemia no organismo afetado, sendo analisadas das mais simples até as mais importantes

necessidades apresentadas por estes pacientes, para que os mesmos possam ter o mínimo de

qualidade de vida em meio a tanta dor e sofrimento. [7, 13,29]

Esta pesquisa de revisão bibliográfica tem como objetivo verificar se a intervenção fisi-

oterapêutica tem sido aplicada ao tratamento de crianças com leucemia. Descrever os prejuízos

que a leucemia pode provocar em crianças. Demonstrar a qualidade de vida das crianças porta-

doras dessa patologia. Relatar os efeitos do tratamento fisioterapêutico nos sintomas causados

pela leucemia em pacientes pediátricos.


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MATERIAIS E MÉTODOS

Para a realização deste estudo, foi necessária uma pesquisa bibliográfica, que decorreu

no período de fevereiro a novembro de 2015. Foram pesquisados artigos publicados em um

período de 10 anos, que abordavam o tema, utilizando as bases de dados: Google Acadêmico,

Scielo, Pubmed, Medline, Lilacs, BVS, com os seguintes descritores: Leucemia em pacientes

pediátricos, efeitos da fisioterapia em crianças com leucemia, sinais e sintomas da leucemia em

pacientes pediátricos.Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica.

A pesquisa foi desenvolvida na cidade de Mineiros-GO. O qual é um município brasi-

leiro do estado de Goiás, cuja população, segundo o último censo do IBGE (Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística) é de 55.036 habitantes.

Foram incluídos todos os artigos encontrados que foram publicados entre 2005 a 2015,

redigidos em português, publicados em revistas, jornais ou mídia cientifica.

Foram excluídos artigos que não foram publicados entre o período de 2005 a 2015, que

não disponibilizaram gratuitamente seu conteúdo, que não foram publicados em revistas cien-

tificas, e que foram redigidos em outro idioma que não fosse o português.

Foram pesquisados artigos para os devidos resultados de tratamento fisioterapêutico de

forma que garantisse a reabilitação de forma global e em todos os sentidos de forma física, que

trabalhasse com as manifestações clinicas causadas devido a leucemia, deixando claro que a

fisioterapia não visa curar a leucemia mas sim as manifestações clinicas adquiridas devido a

decadência do organismo. Sendo que foram encontrados mais artigos que demonstrassem o

trabalho fisioterapêutico na reabilitação pulmonar.

Dentre os artigos 37 artigos revisados foram excluídos 7 que não se encaixavam nas

necessidades da pesquisa. Totalizando 30 artigos utilizados em toda a pesquisa; dentre os 30

foram selecionados 6 artigos para a revisão de literatura que falasse de reabilitação pulmonar.

Sendo 3 observacional analítico do tipo caso-controle, 2 revisão bibliográfica e 1 experimental

com grupo controle. Os artigos incluídos na revisão de literatura foram aprovados entre 2010 e

2014; todos os artigos de pesquisa observacional, experimental, e de revisão bibliográfica foram

feitos no Brasil. Os estudos dos 6 artigos foram realizados com crianças de 4 a 17 anos de idade

e todos voltados para o tratamento fisioterapêutico de reabilitação pulmonar.


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RESULTADOS E DISCUSSÃO

No passado o repouso absoluto era visto como benefício de tratamento para o paciente

pois evitava que o mesmo tivesse gasto energético, mas atualmente sabemos que o repouso

absoluto pode ser descondicionante, ocorrer perda de massa muscular e tônus, ulceras de pres-

são, fadiga, condição cardioventilatoria funcional, diminuição do estado funcional, e causar

perdas irreversíveis. [7]

Os estudos fisioterapêuticos mostram que a atividade física é muito interessante para

intervir e melhorar as funções metabólicas do paciente, preparando fisicamente e psicologica-

mente para o tratamento com a quimioterapia e a radioterapia, antes, durante e após; podendo

melhorar também as funções neuromusculares, combatendo a fadiga e melhorando a função

cardiorrespiratória. A atividade física deve ser selecionada como forma de tratamento conforme

a necessidade de cada paciente, respeitando o limite de cada um, devido ao grande estresse já

causado pela patologia, sendo que atingem o limiar de fadiga muito fácil podendo ser ele físico

ou emocional; cuidando para que este paciente persista no tratamento fisioterapêutico e seja a

ele proporcionada uma melhor qualidade de vida. [2]

Além das atividades físicas, a reabilitação pode ser de forma global. As condutas fisio-

terapêuticas a serem exercidas em uma reabilitação que seja global abrange, exercício aeróbico,

alongamento, fortalecimento muscular, exercícios respiratórios, relaxamento e orientação pos-

tural; tais atividades podem somar como benefícios para o tratamento de pacientes pediátricos

com leucemia. [7]

Devido ao descondicionamento físico o que mais pode afetar um paciente leucêmico é

a fadiga; e essa fadiga pode levar ao enfraquecimento muscular pulmonar devido ao repouso

excessivo, então ele deve se recondicionar novamente e garantir uma função respiratória me-

lhor; e para que isso aconteça é necessário a realização de exercícios respiratórios, sendo eles

realizados segundo a necessidade do paciente. [8,16,23]

Macêdo et al[9], que realizou um estudo observacional com 34 crianças, sendo 17 crian-

ças no grupo A com leucemia aguda, e o grupo B com 17 crianças escolares saudáveis; feita a

avaliação através da cirtometria com fita métrica de 150cm não distensível, concluindo que, a

mobilidade torácica em crianças portadoras de leucemia aguda é diminuída.

A eficácia do treinamento muscular inspiratório pode ser visto na pesquisa composta

com 14 crianças com leucemia aguda, notou-se que teve eficácia na utilização do aparelho


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threshold® IMT ao final de dez semanas e 140 sessões. O treinamento muscular inspiratório

pode ser eficaz para o fortalecimento da musculatura respiratória de crianças em manutenção

da leucemia aguda. [8]

A reabilitação pulmonar se torna primordial, para que as crianças possam desenvolver

as suas AVD´s de forma mais funcional possível, sendo durante a manutenção da leucemia e

após a cura da leucemia, dependendo da gravidade da patologia o paciente não poderá se des-

locar a uma clínica de fisioterapia ou centro de reabilitação, mas é importante que procure ajuda

de um profissional da fisioterapia especializado em reabilitação pulmonar, para que o trata-

mento seja feito em casa sendo de grande valia.[10]

Em um segundo estudo observacional realizado por Macêdo et al, com grupo de 34

crianças; 17 com leucemia e 17 crianças saudáveis. Foi analisado as pressões respiratórias má-

ximas padrões avaliados através do manovacuômetro digital MVD300; no grupo A notou-se

que as crianças portadoras de leucemia tem diminuição significativa da pressão inspiratória

máxima. [11,18]

O estudo realizado com 48 crianças, sendo 16 com leucemia aguda e em fase de manu-

tenção, e 32 crianças saudáveis; analisou através de cirtometria e manovacuômetro que as cri-

anças com leucemia tem um déficit significativo de mobilidade torácica e de força dos músculos

respiratórios. Mostrando que é necessário um acompanhamento rotineiro com estes pacientes,

evitando assim que ocorra danos a função pulmonar, trabalhando como intervenção preventiva.

[12]

CONCLUSÃO

Diante do exposto nota-se que a fisioterapia tem sido aplicada e se faz necessária a ava-

liação e o acompanhamento fisioterapêutico em pacientes pediátricos com leucemia agudas ou

crônicas, para tratamento de funções respiratórias.

Os estudos analisados demostram que as crianças com leucemia tem danos durante a

manutenção e tardios causados pela leucemia e danos causados pela quimioterapia e a radiote-

rapia, que impedem que crianças com leucemia exerçam as suas AVD’s de forma funcional

assim como ir à escola ou atividades caseiras, sendo que o déficit da função muscular respira-


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tória pode ser adquirido pela fadiga, imobilidade ou diminuição de força muscular como tam-

bém pode ser o causador das mesmas; é necessária a intervenção fisioterapêutica para que pre-

venir estes danos.

Os dos tratamentos fisioterapêuticos são inumeros, não só de reabilitação pulmonar,

como musculo esquelética, mobilidade articular, neurológica, cardíaca entre outras que possa

contribuir para a reabilitação de danos causados pela leucemia. Sugere-se que seja realizados

novos estudos sobre as várias atuações fisioterapêuticas em pacientes pediátricos com leucemia

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AVALIAÇÃO DE CARDÁPIO DE UMA ESCOLA DE MINEIROS – GOIÁS

SEGUNDO OS PARÂMETROS DO PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO

ESCOLAR (PNAE)

Evaluation of a school of Mineiros - Goiás according to the Parameters of the National School

Food Program (Pnae)

Enner Silva Carvalho1

Nárgella Silva Carneiro2

Milena Figueiredo de Sousa3

1 Nutricionista, FAMP - Faculdade Morgana Potrich, Mineiros-GO, Brasil.

2 Nutricionista, Mestre em Agroquímica pelo Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecno-

logia Goiano (IFGoiano). Docente do Departamento de Nutrição da FAMP - Faculdade Mor-

gana Potrich, Mineiros-GO, Brasil.

3 Nutricionista, Mestre em Tecnologia de Alimentos pelo Instituto Federal de Educação, Ciên-

cia e Tecnologia Goiano (IFGoiano). Docente do Departamento de Nutrição da FAMP - Facul-

dade Morgana Potrich, Mineiros-GO, Brasil.


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RESUMO

Uma das funções do Programa Nacional de Alimentação escolar (PNAE) é oferecer alimentos

adequados para satisfazer as necessidades nutricionais do aluno no período em que ele perma-

nece na escola e contribuir com hábitos alimentares saudáveis. Para se conhecer a composição

nutricional da alimentação escolar e averiguar se está em conformidade com as recomendações

do PNAE, este trabalho avaliou os cardápios praticados na alimentação escolar durante cinco

dias em uma escola pública da cidade de Mineiros – GO. Acompanhou-se o preparo da alimen-

tação escolar e realizou-se a pesagem de todos os ingredientes das preparações, descontando o

peso das sobras e restos. A quantidade de alimentos produzidos e o per capita consumido pelos

alunos foram calculados, considerando o total que fizeram sua refeição. Foi executada a avali-

ação quantitativa dos nutrientes dos cinco dias do cardápio escolar e os resultados obtidos com-

parados aos valores estabelecidos pelo PNAE. Verificou-se que o valor energético (360,84

Kcal), carboidratos (56,03 g), proteínas (12,25 g), lipídios (9,74 g), fibras (0,74 g), vitamina A

(41,55 µg), vitamina C (2,91 mg), cálcio (46 mg), magnésio (16,89 mg) e zinco (1,78 mg) dos

cardápios oferecidos encontraram-se abaixo do preconizado pelo PNAE e somente o ferro (2,48

mg) atingiu a recomendação. As inadequações averiguadas podem estar relacionadas à redução

do desenvolvimento das crianças e adolescentes visto que esta faixa etária necessita de maior

demanda desses nutrientes. Portanto, a oferta de uma refeição adequada nas escolas pode con-

tribuir com o rendimento escolar e prevenção de deficiências nutricionais.

Palavras-chave: Alimentação escolar, recomendações nutricionais, macronutrientes, micronu-

trientes.


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ABSTRACT

One of the functions of the National Program of School Feeding (PNAE) is to provide food

adequate to meet the nutritional needs of the student in the period when he stays in school and

contribute to healthy eating habits. To know the nutritional composition of school meals and to

ascertain whether it complies with the PNAE recommendations, this study evaluated the menus

practiced in school meals for five days in a public school in the city of Mineiros – GO. Prepa-

ration of school meals was accompanied and held the weight of all ingredients of preparations,

discounting the weight of leftovers and debris. The amount of food produced and consumed per

capita by students have been calculated considering the total that made your meal quantitative

assessment of the nutrients of the five days of school menus and the results compared to the

values established by PNAE was performed. It was found that the energy value (360.84 Kcal),

carbohydrates (56.03 g), proteins (12.25 g), lipids (9.74g) fiber (0.74 g), vitamin A (41 55 µg),

vitamin C (2.91 mg), calcium (46 mg), magnesium (16.89 mg) and zinc (1.78 mg) of offered

menus met below the recommended by PNAE and only iron (2.48 mg) reached the recommen-

dation. The ascertained inadequacies may be related to reducing the development of children

and adolescents since this age group needs more demand for these nutrients. Therefore, the

provision of a proper meal in schools can contribute to academic achievement and prevent nu-

tritional deficiencies.

Keywords: School feeding, recommended dietary allowances, macronutrients, micronutrients.


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INTRODUÇÃO

O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) é uma política de âmbito nacio-

nal que visa suprir as recomendações de energia, macronutrientes e micronutrientes com ali-

mentos de boa aceitação durante o período de permanência do aluno na unidade escolar [1].

Tendo em vista a importância da alimentação escolar, uma das funções do PNAE é ofe-

recer alimentos adequados, para satisfazer as necessidades nutricionais do aluno no período em

que ele permanece na escola, além de contribuir com hábitos alimentares saudáveis [2,3].

Visando dar continuidade à Campanha da Merenda Escolar, em 1979 foi implantado o

Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), que em concordância com a Política Na-

cional de Alimentação e Nutrição (PNAN), tem o objetivo de assegurar a saúde, alimentação e

nutrição de grupos populacionais com base em seu metabolismo basal e atividades desenvolvi-

das [2].

O programa é coordenado pelo Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação

(FNDE) do Ministério da Educação e Cultura (MEC), na qual as escolas, para fazerem jus a

esse direito, devem estar cadastradas no Censo Escolar para receberem o repasse do Governo

Federal referente ao PNAE [5].

A alimentação escolar tem por objetivo contribuir para aprendizagem e rendimento do

aluno com a oferta de refeições que atendam às necessidades nutricionais diárias durante a per-

manência na escola; realizar a educação nutricional; respeitar os hábitos e vocação agrícola da

região e contribuir para formação de hábitos saudáveis de seus beneficiários [6].

Para a elaboração do cardápio, o PNAE preconiza a presença do nutricionista, o qual

assume a responsabilidade técnica pelo programa, pois, sabe-se que o cardápio elaborado de

acordo com a ciência da nutrição contribui para promoção de hábitos alimentares saudáveis,

incentiva o consumo de alimentos regionais e promove melhoria da saúde da população aten-

dida [4].

Segundo Brasil [7], o PNAE propõe valores de referências de acordo com a idade do

estudante para energia, macronutrientes e micronutrientes para que o planejamento do cardápio

escolar pelo nutricionista seja elaborado de acordo com essas recomendações.


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Com base nas referências do PNAE é recomendada a oferta de, ao menos, uma refeição

durante o período em que o aluno permanece na escola, a qual deve atingir 20% do valor ener-

gético total distribuído em 435 quilocalorias, 70,7 gramas de carboidrato, 13,6 gramas de pro-

teína, 10,9 gramas de lipídio, 260 miligramas de cálcio e 2,1 miligramas de ferro para adoles-

centes entre 11 e 15 anos. Já para os adolescentes com idade entre 16 a 18 anos recomenda-se

500 quilocalorias, 81,3 gramas de carboidrato, 15,6 gramas de proteína, 12,5 gramas de lipídio,

260 miligramas de cálcio e 2,6 miligramas de ferro [8].

Ficam ainda determinados, como parâmetros para a elaboração dos cardápios, a oferta

mínima de três porções semanais de frutas e hortaliças e os limites de 10% da energia total

proveniente de açúcar simples adicionado, 15% a 30% de gorduras totais, 10% de gordura sa-

turada, 1% de gordura trans e 1g de sal [9].

A análise do valor nutricional da refeição oferecida nas escolas representa um impor-

tante instrumento avaliador da qualidade e da quantidade dos alimentos ofertados às crianças e

adolescentes e averigua se está sendo suficiente e eficaz para os alunos [10].

Em virtude da necessidade de se conhecer a composição nutricional da alimentação

ofertada na escola e verificar se está em conformidade com os parâmetros do PNAE, este tra-

balho teve como objetivo avaliar quantitativamente os cardápios praticados na alimentação es-

colar de cinco dias de uma escola pública do município de Mineiros-GO.


Tipo de pesquisa

A pesquisa do tipo experimental e quantitativa foi realizada com amostra da alimentação

escolar e foi conduzida pelos princípios éticos da Resolução do Conselho Nacional de Saúde

(CNS) nº 466/12.

Local da pesquisa

A coleta dos dados foi realizada em uma escola estadual situada no município de Mi-

neiros, estado de Goiás que atende alunos do 6º ao 9º ano do Ensino Fundamental nos períodos


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matutino e vespertino e alunos de 1ª a 3ª série do Ensino Médio nos períodos matutino e no-

turno.

Coleta dos dados

A coleta dos dados foi realizada entre os dias 01 e 12 no mês de setembro de 2014. O

estudo foi autorizado pelo diretor da unidade escolar. Foram coletados os dados dos cardápios

de cinco dias não consecutivos da refeição escolar seguido do acompanhamento do preparo

para que fossem obtidas as informações devidas para realização das análises.

A escolha dos cardápios ofertados em cinco dias da alimentação escolar evitou a repe-

tição das preparações e considerou os lanches ofertados com frequência aos alunos para garantir

veracidade aos resultados encontrados que foram comparados seguindo os valores de referência

proposto pelo PNAE segundo Brasil [7], observando-se a idade dos escolares atendidos.

Determinação dos ingredientes

Acompanhou-se o preparo da alimentação escolar de cinco dias, realizando-se a pesa-

gem de todos os ingredientes das preparações para que fosse possível analisar e por fim a com-

parar os resultados obtidos com os parâmetros do PNAE.

Utilizou-se uma balança digital da marca G-Tech modelo Glass 2FW com capacidade

de até 150 kg após a devida calibração, para realização da mensuração do peso líquido de todos

os ingredientes e peso das preparações prontas.

Também foram pesados o resto e as sobras de cada preparação diária, e a quantidade

consumida foi obtida subtraindo-se o peso do resto e sobra do peso inicial de cada preparação.

Quantificação do per capita

Após a determinação dos ingredientes foram calculadas as quantidades de alimentos

produzidos e as quantidades per capita ofertadas e consumidas pelos alunos, considerando o

número total de escolares que fizeram sua refeição.


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Cálculo dos nutrientes

O cálculo dos nutrientes de cinco dias do cardápio escolar foi executado por meio da

utilização do software de avaliação e prescrição nutricional Avanutri® versão 4.0 e usando

como filtro a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos [11] e a Tabela de Composição

de Alimentos, suporte para a decisão nutricional [12].

Foi realizada a mensuração do valor energético, carboidrato, proteína, lipídio, fibras,

vitamina A, vitamina C, cálcio, ferro, magnésio e zinco.

Análise quantitativa

Os valores obtidos foram comparados aos valores de referência estabelecidos pelo

PNAE, proposto por Brasil [7] conforme a faixa etária de 11 a 18 anos (ensino fundamental e

ensino médio) segundo a Resolução nº 38/2009 [13] do FNDE que dispõe dados referentes a

uma refeição para os escolares que permanecem um período na escola.

RESULTADOS

Durante a realização da pesquisa foi possível constatar que o cardápio escolar não é

elaborado por um nutricionista conforme recomendação do PNAE. Os cardápios são elaborados

mensalmente por um profissional com curso superior na área da educação, o qual assume a

função de Coordenador da Alimentação Escolar, sendo responsável, também, pela prestação de

contas da verba recebida e gasta com a alimentação escolar.

As preparações que fizeram parte das análises estão descritas na Tabela 1 e foram esco-

lhidas por serem as preparações ofertadas com maior frequencia na alimentação escolar.

Tabela 1 – Cardápio analisado de cinco dias da alimentação escolar Segunda feira Terça feira Quarta feira Quinta feira Sexta feira

Arroz com al-

môndega ao mo-

lho

Arroz com carne Macarronada com

carne moída

Galinhada com

salada colorida

Iogurte com ros-

quinha de coco


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Informações obtidas com a coordenadora da Alimentação Escolar, responsável pela ela-

boração do cardápio, a oferta de arroz em diversos dias da semana acontece por ser a refeição

mais aceita pelos estudantes, independente do horário em que estão na escola e a galinhada é a

refeição mais apetecida, presente no cardápio de quinta feira.

O acompanhamento da preparação da refeição foi necessário para que todos os ingredi-

entes fossem mensurados a fim de garantir maior fidelidade dos resultados. Sendo assim, a

Tabela 2 apresenta os valores de calorias, dos macronutrientes e micronutrientes.

Tabela 2 – Valores de macronutrientes e valor energético da alimentação escolar durante cinco

dias de uma escola pública de Mineiros-GO.

Calorias1 Carboidra-

tos2 Proteínas2 Lipídeos2 Fibras2

Segunda 386,8 57,86 12 11,9 0,97

Terça 381,4 62,4 14,03 8,41 1,06

Quarta 301,49 36,56 17,19 9,61 0,04

Quinta 346,96 53,81 9,78 10,28 1,62

Sexta 387,54 69,51 8,27 8,49 - 1 Kcal; 2 Gramas

Foi possível perceber que a refeição (iogurte com bolacha) ofertada na sexta feira apre-

sentou maior aporte calórico (387,54 kcal) e maior quantidade de carboidrato (69,51g) e redu-

zido índice de nutriente quando comparado aos outros dias do cardápio, o que pode interferir

no desenvolvimento e aprendizagem do escolar tendo em vista o período que ele permanece na

escola.

A figura 1 demonstra a média dos valores para os micronutrientes avaliados para o car-

dápio de cinco dias.


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Figura 1 – Perfil nutricional de micronutrientes da alimentação escolar durante cinco dias de

uma escola pública de Mineiros-GO *Micrograma ** Miligrama

Somente no dia em que a galinhada foi servida (quinta-feira), a refeição contou com um

aporte vitamínico melhor por ter salada de alface, repolho e cenoura como acompanhamento,

reforçando que a ingestão de um prato colorido e com alimentos in natura pode contribuir com

a oferta de vitaminas e fibras e com o melhor rendimento do aluno. Em relação aos dias que

apresentaram a oferta de vitamina A, a quinta feira mostra valor superior (206,29 mg), devido

à presença de cenoura crua na salada.

De acordo com a faixa etária dos alunos atendidos na escola pesquisada, a Tabela 3

representa a comparação da média obtida durante os cinco dias da alimentação escolar e os

valores mínimos e máximos preconizados pelo PNAE segundo Brasil [7] e que devem ser obe-

decidos na elaboração do cardápio ofertado.

Tabela 3 – Comparação da média do per capita com os valores preconizados pelo PNAE.

Nutriente Média semanal Valores mínimos –

PNAE

Valores máximos –

PNAE

Calorias (Kcal) 360,84 435 500

Carboidratos (g) 56,03 70,7 81,3

Proteínas (g) 12,25 13,6 15,6

Lipídios (g) 9,74 10,9 12,5

Fibras (g) 0,74 6,1 6,4

Vitamina A (µg) 41,55 140 160

Vitamina C (mg) 2,91 12 14

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40

60

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100

120

140

160

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Vitamina A* Vitamina C** Cálcio** Ferro** Magnésio** Zinco**

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta


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Cálcio (mg) 46 260 260

Ferro (mg) 2,48 2,1 2,6

Magnésio (mg) 16,89 63 77

Zinco (mg) 1,78 1,8 2,0

Após as análises foi possível perceber que a média das preparações não atingiram o

valor calórico estipulado (360,84 kcal) ficando abaixo do preconizado pelo PNAE (entre 435 e

500 kcal). De acordo com os índices recomendados pelo programa, carboidrato, proteína, lipí-

dio, fibras, vitamina A, vitamina C, cálcio, magnésio e zinco não alcançaram o indicado, com

exceção do ferro (2,48 mg) que está adequado entre os valores mínimo e máximo de referência

(2,1 a 2,6 mg).

É possível constatar que mesmo com a presença de arroz três vezes na semana e macar-

rão uma vez, o valor preconizado pelo PNAE em relação a carboidrato não foi alcançado. Sendo

assim, a oferta adequada de carboidrato deve ser observada, tendo em vista que esse nutriente

é a principal fonte de energia para o organismo.

A quantidade de proteínas da média dos cinco dias da alimentação escolar (12,25g) es-

teve próxima de alcançar o valor mínimo (13,6g), devido à quantidade de carne e o iogurte

presente no cardápio.

Fibra, vitamina C e cálcio apresentaram valores abaixo da recomendação mínima do

programa, o que reforça que a alimentação escolar ofertada necessita de melhor atenção em

relação à elaboração do cardápio de forma a atender os valores estipulados para que os alunos

que fizerem sua refeição consigam atingir o aporte necessário de calorias, macronutrientes e

micronutrientes indispensáveis para um desenvolvimento saudável.

DISCUSSÃO

O PNAE preocupa com a qualidade de vida e segurança alimentar dos alunos e promove

a alimentação saudável englobando a inserção de bons hábitos e cuidados higiênico-sanitários,

evitando a propagação de fatores ocasionais de intoxicações alimentares e doenças crônicas não

transmissíveis [14].

Este estudo analisou macronutrientes e micronutrientes conforme recomendação des-

crita por Brasil [7] e do mesmo modo, Mascarenhas e Santos [10] utilizaram para o cálculo da


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adequação nutricional, as médias do consumo de calorias e proteínas, recomendadas pelo PNAE

e a partir da composição e per capita da alimentação escolar, verificaram que os cardápios

oferecidos não atingiram as metas do PNAE, constatando que as refeições oferecidas nas esco-

las apresentaram-se insatisfatórias, considerada a ausência de frutas, legumes e hortaliças in

natura.

Através da avaliação da adequação da alimentação escolar feita por Carvajal, Koehnlein

e Bennemann [15] foi possível verificar se os objetivos do PNAE estão sendo alcançados. Os

autores acompanharam o preparo da refeição para coletar os dados necessários sobre os alimen-

tos servidos e as respectivas quantidades e analisaram carboidratos, proteína, lipídios, cálcio,

ferro, vitamina A, vitamina C e fibras. Semelhante a este estudo, os resultados obtidos pelos

autores também não atingiram o objetivo do PNAE e o aporte de ferro excedeu às recomenda-

ções do programa.

Dias et al. [16] realizaram análise em relação à energia, aos macronutrientes e aos mi-

cronutrientes (vitamina C, vitamina A, sódio, cálcio, magnésio e zinco), além da fibra. Consta-

taram baixa concentração de fibras nas preparações avaliadas e observaram a necessidade de

melhorar a qualidade nutricional da refeição, principalmente no tocante ao conteúdo de cálcio

e ferro. Diferente deste trabalho, os autores encontraram que os valores de energia e sódio fica-

ram acima dos valores recomendados pelo PNAE. Do mesmo modo que o presente trabalho,

em relação às vitaminas e aos minerais, merece ser enfatizado o aumento da oferta de vitamina

C, cálcio e zinco.

De acordo com os estudos de Silva e Gregorio [17] a oferta de carboidrato, proteínas e

lipídios pelo cardápio foi insuficiente e em relação à adequação de fibras o oferecido não atingiu

as recomendações do PNAE, conforme também foi apresentado neste estudo. Quanto ao teor

de vitamina C, os autores verificaram que a quantidade oferecida pelo cardápio ultrapassou ao

recomendado o que é um aspecto favorável no sentido de contribuir no aproveitamento do ferro

dietético, diferente deste estudo.

As análises realizadas por Pegolo e Silva [18] destacaram a reduzida ingestão de mag-

nésio, zinco e cálcio, condizentes aos resultados expostos neste trabalho. Quanto ao consumo

de fibras que está interligado à manutenção da saúde, especialmente na sua atuação de redução

do colesterol sérico, é possível alertar para uma situação que pode se agravar por conta da com-

binação do consumo elevado de colesterol e reduzida ingestão de fibras dietéticas.


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Da mesma forma que a escola estudada não alcançou os parâmetros recomendados pelo

PNAE, Neitzke et al. [19] observaram que o cardápio ofertado em sua área de pesquisa não foi

satisfatório em relação a fibras, vitamina C, cálcio e zinco quando comparado aos valores do

programa. Segundo Carrijo et al. [20], as fibras dietéticas constituem um nutriente importante

para uma alimentação saudável, trazendo diversos efeitos benéficos, como a melhora da sensi-

bilidade à insulina e o controle do colesterol.

A alimentação escolar foi analisada por Souza e Mamede [21] em conformidade com a

Resolução 38/2009 [13] e os autores observaram que nenhum lanche ofertado alcançou a pro-

posta do PNAE resultando um desbalanceamento que pode vir a comprometer a saúde dos es-

colares, contribuindo para o sobrepeso e obesidade, pois, sendo a merenda escolar definida

como refeição leve, esta deve ser oferecida de forma balanceada nutricionalmente.

Leite et al. [22] realizaram estudo com as merendeiras e puderam perceber que as mes-

mas não tinham conhecimento sobre o PNAE o que pode interferir na não adequação dos car-

dápios ofertados na escola. Foi realizada uma formação no âmbito do programa quanto aos seus

objetivos, alimentação saudável e atendimento ao estudante e com base na RDC nº 216/2004

[23] no quesito higiene e boas práticas para reforçar a importância da higiene durante a mani-

pulação dos alimentos.

O cardápio analisado por Pretto et al. [24] cumpria as recomendações do PNAE, mas

com relação ao guia alimentar para a população brasileira [25] apresentava algumas limitações,

como um alto teor de lipídeos, baixo teor de fibras, frutas e verduras. Junto a isso deve-se con-

siderar que a educação e desenvolvimento de hábitos alimentares são fundamentais desde a

infância.

O FNDE [26] afirma que após estudos realizados pelo Centro Colaborador em Alimen-

tação e Nutrição do Escolar (CECANE – SC) no ano de 2011/2012, que permitiu a análise da

aplicação das determinações legais do PNAE, explicitados na Resolução FNDE nº 38/2009 [13]

e Lei Federal nº 11.497/2009 [27], entre outros aspectos, da execução de ações e estratégias

educativas em saúde e nutrição que os cardápios ofertados no ensino fundamental e médio não

alcançaram índices recomendados para calorias, carboidrato, fibras, vitamina A e cálcio igual-

mente a este estudo.

Domene et al. [28] enfatizam que existem ainda poucos dados que avaliam os cardápios

do PNAE do ponto de vista nutricional. Ao estudarem as preparações oferecidas pelo programa,


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e de acordo com os resultados encontrados nesta pesquisa, observaram que elas não atendiam

rigorosamente a previsão quantitativa de nutrientes, o que reforça a importância de que as re-

feições sejam previamente submetidas a comparações com as recomendações nutricionais.

Estudos realizados por Gabriel et al. [29] atentou-se para o fato de que a falta de uma

avaliação sistemática da alimentação escolar é um fator limitante para identificar alternativas

de reestruturação sobre as decisões do Programa aprimorando a refeição servida aos escolares.

Além da disponibilidade calórico-proteica, deve-se voltar atenção para o aporte de cál-

cio, ferro e vitaminas. A vitamina C aumenta a biodisponibilidade do ferro da dieta, consti-

tuindo-se em fator importante, já que a anemia ferropriva é considerada carência nutricional

endêmica e que inclui os pré-escolares como um dos grupos mais vulneráveis [30].

CONCLUSÃO

Diante do exposto, foi possível perceber que a oferta insuficiente de macronutrientes e

micronutrientes podem ser por questões ligadas à distribuição de alguns alimentos, como frutas

e verduras, conforme o PNAE preconiza. A ingestão insuficiente dos micronutrientes pode in-

terferir no processo ensino-aprendizagem do aluno atendido pelo programa.

As análises realizadas a cerca desse assunto devem ser frequentes para garantir que as

recomendações sejam atendidas com a finalidade de ofertar energia suficiente para abranger as

diferentes necessidades que são determinadas por fatores como o crescimento, desenvolvimento

e hábitos alimentares saudáveis.

Sendo assim, a presença do profissional nutricionista conforme preconiza o PNAE é

fundamental na elaboração do cardápio para que a alimentação escolar forneça o recomendado

aos estudantes evitando possíveis prejuízos nutricionais por deficiência de macronutrientes e

micronutrientes ofertados.

Sugere-se que a fiscalização a cerca da conduta de elaboração do cardápio escolar seja

intensificada a fim de garantir uma alimentação adequada e que consiga atingir os valores de

referência do programa.

REFERÊNCIAS


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planejados para equipamentos sociais mantidos por uma organização social na cidade de São

Paulo. Mundo da Saúde. 2009; 3 (33): 303-09.

4 BRASIL. Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução nº 358, de 18 de maio de 2005.

Dispõe sobre as atribuições do Nutricionista no âmbito do Programa de Alimentação Escolar

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Brasília. 2009.

7 BRASIL. Ministério da Educação. Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação –

FNDE. Coordenação Geral do Programa Nacional de Alimentação Escolar, CECANE-SC. Ma-

nual de Orientação para a Alimentação Escolar na Educação Infantil, Ensino Fundamental, En-

sino Médio e na Educação de Jovens e Adultos. 2012; 13-48.


FNDE, Caderno de Legislação do PNAE. 2011; 1-214.

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10 Mascarenhas JMO, Santos JC. Avaliação da composição nutricional dos cardápios e custos

da alimentação escolar da rede municipal de Conceição do Jacuípe/BA. Sitientibus. 2006; (35):

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11 Tabela brasileira de composição de alimentos. Núcleo de estudos e pesquisas em alimenta-

ção (NEPA), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Versão II. 2006. 113p.

12 Philippi ST. Tabela de Composição de Alimentos - Suporte Para Decisão Nutricional. 3ª Ed. Barueri – SP:

Manole; 2013.


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FNDE. Conselho Deliberativo. Resolução n. 38, de 16 de julho de 2009. Dispõe sobre o aten-

dimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica do Programa Nacional de Ali-

mentação Escolar – PNAE. 2009.

14 GOIÁS. Secretaria de Estado da Educação. Manual de orientação para a execução do Pro-

grama Nacional de Alimentação Escolar no estado de Goiás. Goiânia. 2012; 1-90.

15 Carvajal AESS, Koehnlein EA, Bennemann RM. Avaliação da merenda de uma escola mu-

nicipal de 1ª a 4ª série de Maringá-PR. Encontro Internacional de Produção Científica Cesumar;

2009; Maringá-PR.

16 Dias LCD, Cintra RMGC, Souza JT, Aranha CGS. Valor nutricional da alimentação escolar

oferecida em uma rede municipal de ensino. Rev. Ciênc. Ext. 2012; 8 (2): 134-143.

17 Silva MMDC, Gregorio EL. Avaliação da composição nutricional dos cardápios da alimen-

tação escolar das escolas da rede municipal de Taquaraçu de Minas – MG. HU Revista. 2012;

37 (3): 387-394.

18 Pegolo GE, Silva MV. Consumo de energia e nutrientes e a adesão ao Programa Nacional

de Alimentação Escolar (PNAE) por escolares de um município paulista. Segurança Alimentar

e Nutricional. 2010; 17 (2): 50-62.

19 Neitzke L, Molina MDCB, Salaroli LB. Alimentação escolar. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim.

Nutr. 2012; 37 (1): 1-12.

20 Carrijo AP, Botelho RBA, Ginani VC, Akutsu RC. Fibra: principal fonte ofertada nos car-

dápios dos restaurantes populares do Brasil. 12º Congresso Nacional da Sociedade Brasileira

de Alimentação e Nutrição (SBAN); 13 a 16 de agosto de 2013; Foz do Iguaçu – PR. São Paulo

– SP: Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.; 2013.

21 Souza ALC, Mamade MEO. Estudo sensorial e nutricional da merenda escolar de uma es-

cola da cidade de Lauro de Freitas-BA. Rev Inst Adolfo Lutz. 2010; 2 (69): 255-260.

22 Leite CL, Cardoso RCV, Góes JAW, Figueiredo KVNA, Silva EO, Bezerril MM, et al.

Formação para merendeiras: uma proposta metodológica aplicada em escolas estaduais atendi-

das pelo programa nacional de alimentação escolar, em Salvador, Bahia. Rev. Nutr. 2011; 24

(2): 275-85.

23 BRASIL. Resolução RDC n. 216, de 15 de setembro de 2004. Dispõe sobre regulamento

técnico de boas práticas para serviços de alimentação. ANVISA – Agência Nacional de Vigi-

lância Sanitária. 2004.

24 Pretto ADB, Spessato BC, Dutra GF, Valentini NC. Prevalência de excesso de peso e obe-

sidade em crianças de uma creche no município de Porto Alegre e sua relação com a atividade

física e consumo alimentar. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento. 2014;

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25 BRASIL. Secretaria de atenção a saúde. Departamento de atenção básica. Guia alimentar

para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. 2008.

26 BRASIL. Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação – FNDE. Caderno de materiais

técnicos. 2014: 187.

27 BRASIL. Lei Federal n. 11.497, de 16 de junho de 2009. Dispõe sobre o atendimento da

alimentação escolar e do Programa Dinheiro Direto na Escola aos alunos da educação básica.

2009.

28 Domene SMA, Pereira TC, Arrivillaga RK. Estimativa da disponibilidade de zinco em re-

feições com preparações padronizadas da alimentação escolar do município de Campinas. Rev

Nutr. 2008; 21(2): 161-7.

29 Gabriel CG, Costa ALCF, Calvo MCM, Vasconcelos FAG. Planejamento de cardápios para

escolas públicas municipais: reflexão e ilustração desse processo em duas capitais brasileiras.

Rev Nutri. 2012; 3 (25): 363-372.

30 Abranches MV, Paula HAA, Mata GMSC, Salvador BC, Marinho MS, Priore SE. Avaliação

da adequação alimentar de creches pública e privada no contexto do programa nacional de

alimentação escolar. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2009; 34 (2): 43-57.


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CLASSIFICAÇÃO, PROPRIEDADES E CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS DOS

SISTEMAS CERÂMICOS: REVISÃO DE LITERATURA

Classification, Properties and Clinical Considerations Systems Cerami: Literature Review

Bianca Borba Carvalho1

Nayara Carras de Almeida Rosa 1

Alfredo Júlio Fernandes Neto 2

Paulo Cézar Simamoto Júnior 3

Luana Cardoso Cabral4

1 Graduado, Faculdade de Odontologia, Centro de Ensino Superior Morgana Potrich Eireli

(FAMP - Faculdade Morgana Potrich). Mineiros – GO, Brasil.

2 Professor da área de oclusão, prótese fixa e materiais dentários, Faculdade de Odontologia,

Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia – MG, Brasil.

3 Professor da área de oclusão, prótese fixa e materiais dentários e Coordenador do programa

de pós-graduação, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia

– MG, Brasil.

4 Professora da área de prótese fixa e materiais dentários, Faculdade de Odontologia, Centro de

Ensino Superior Morgana Potrich Eireli (FAMP - Faculdade Morgana Potrich). Mineiros – GO,

Brasil. Doutoranda em Clínica Odontológica Integrada, Faculdade de Odontologia, Universi-

dade Federal de Uberlândia. Uberlândia – MG, Brasil.


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RESUMO

A odontologia estética encontra-se em contínuo avanço e tem sido cada vez mais praticada nos

últimos anos devido ao aumento da demanda por restaurações que buscam mimetizar as carac-

terísticas do elemento dental. A cerâmica odontológica é um dos materiais restauradores de

escolha para substituição da estrutura dental perdida por apresentar características ópticas e

mecânicas semelhantes ao esmalte. Devido à essa alta demanda estética e com todo o processo

evolutivo dos sistemas cerâmicos, torna-se imprescindível que o profissional saiba a correta

indicação desse material. Nesse contexto, o objetivo deste trabalho foi revisar a literatura quanto

aos diferentes sistemas cerâmicos e aplicação clínica, a fim de confirmar a hipótese que os

sistemas cerâmicos apresentam diferentes propriedades e indicações. A revisão foi realizada

por meio de uma busca bibliográfica no período de 2000 a 2015 nas bases de dados Pubmed,

Scielo e Bireme. Os descritores utilizados foram: cerâmicas odontológicas, composição, siste-

mas cerâmicos e tipos de processamento desses sistemas. Foram incluídos ensaios clínicos e

pesquisas laboratoriais. Artigo não disponibilizado na íntegra ou escrito em outro idioma, ex-

ceto inglês e português foram excluídos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão

foram selecionados 16 artigos. Conclui-se que há uma versatilidade de sistemas cerâmicos e

que as indicações estão relacionadas com a composição e propriedades desse material.

Palavras-Chave: Sistemas cerâmicos, cerâmicas odontológicas, estética.


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ABSTRACT

Cosmetic dentistry is continually advancing and has been increasingly practiced in recent years

due to increased demand for restorations that mimic the characteristics of the dental element.

The dental ceramics is one of the restorative material of choice for replacing lost tooth structure

by presenting optical and mechanical characteristics similar to enamel. Due to this high aes-

thetic demands and the entire evolutionary process of ceramic systems, it is essential that the

professional knows the correct indication of this material. In this context, the objective of this

study was to review the literature about the different ceramic systems and clinical applications

in order to confirm the hypothesis that the ceramic systems have different properties and indi-

cations. The review was conducted through a literature search for the period 2000-2015 in Pub-

med, Scielo and Bireme databases. The descriptors used were: dental ceramics, composition,

ceramic systems and types of processing. Clinical trials and laboratory research were included.

Articles not available in full or written in languages other than English and Portuguese were

excluded. After application of the inclusion and exclusion criteria were selected 16 articles.

Concluded that there is a versatility of ceramic systems and the indications are related to the

composition and properties of this material.

Keywords: ceramic systems, dental ceramics, aesthetics.


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INTRODUÇÃO

A odontologia estética encontra-se em contínuo avanço e tem sido cada vez mais prati-

cada nos últimos anos [1,2] devido ao aumento da demanda por restaurações que buscam mime-

tizar as características dos componentes do elemento dental como a dentina e o esmalte [3,4].

A cerâmica odontológica é conhecida por ser um material de aparência semelhante ao

dente natural, devido sua adequada propriedade óptica e durabilidade química [5,6,7,8]. Por defi-

nição, cerâmica é um composto inorgânico com propriedades tipicamente não metálicas, cons-

tituída por oxigênio e um ou mais elementos metálicos ou semimetálicos, utilizados para con-

feccionar toda ou parte da prótese. Além disso, possui propriedades químicas, mecânicas, físi-

cas e térmicas que as distinguem de outros materiais, tais como metais e resinas acrílicas [9].

Esse material restaurador é caracterizado por duas fases: uma fase vítrea, que está rela-

cionada com a viscosidade, expansão térmica e propriedades ópticas como a translucidez, e a

fase cristalina (Fig. 1) relacionada com as propriedades mecânicas como a dureza [10].

Figura 1: Diferentes fases das Cerâmicas Odontológicas

A longevidade das restaurações está diretamente relacionada a alguns fatores como: as

propriedades mecânicas do sistema de escolha, os danos causados pelos métodos de processa-

mento, as cargas cíclicas às quais o material é submetido quando em função, o correto preparo

coronário e a escolha do agente de cimentação [11]. De maneira geral, as taxas de sobrevivência

global das restaurações totalmente cerâmicas variam entre 88 a 100% após 2 anos em função,

e entre 84 a 97% após 5 a 14 anos em função [12].

Fase

Cristalina

Fase

Vítrea

Fase

Vítrea

Fase

Vítrea

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Vítrea

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Devido à alta demanda estética e com todo o processo evolutivo dos sistemas cerâmicos,

torna-se imprescindível que o profissional saiba a correta indicação desse material bem como

os fatores que influenciam a longevidade e previsibilidade.

Nesse contexto, o trabalho objetivou revisar na literatura os diferentes sistemas cerâmi-

cos e sua aplicação clínica bem como os tipos de processamento a fim de confirmar a hipótese

que os sistemas cerâmicos apresentam diferentes propriedades e indicações.


As estratégias de busca foram obtidas por meio do dicionário da Biblioteca Virtual da

Saúde (BVS) utilizando as bases de dados do Pubmed, Scielo e Bireme com os seguintes des-

critores: cerâmicas odontológicas, composição, sistemas cerâmicos e tipos de processamento.

O período analisado foi entre 2000 a 2015.

Para o levantamento bibliográfico foram incluídos ensaios clínicos e ensaios laboratori-

ais que abordassem os diferentes tipos dos sistemas cerâmicos. Artigos não disponibilizados,

casos clínicos e aqueles publicados em outros idiomas, exceto o inglês e português, foram ex-

cluídos da revisão.

REVISÃO DA LITERATURA

Histórico

A cerâmica odontológica, tradicionalmente conhecida por porcelana odontológica ou

simplesmente porcelana, é um dos assuntos em evolução dentro da ciência e tecnologia dos

materiais dentários. Esse material foi introduzido na odontologia em 1774, pelo químico Alexis

Duchateau com auxílio Nicholas Dubois de Chemant, na tentativa de substituir dentes de mar-

fim da prótese por cerâmica, devido à durabilidade e resistência ao manchamento e a abrasão

deste material quando utilizado em utensílios domésticos [3]. Em 1888 Charles Henry Land,

dentista em Detroit, após vários experimentos projetou e patenteou um critério de manuseio de


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restaurações inlays cerâmicas, manipulados sobre uma lâmina de platina. Embora tenha apre-

sentado sucesso, as técnicas não estavam totalmente dominadas e esclarecidas [13]. Com a cria-

ção do forno elétrico em 1894, e da porcelana de baixa fusão em 1898, Land enfim teve a chance

de realizar a construção de coroas totalmente cerâmicas sobre uma lâmina de platina [12]. Apenas

em 1903 as cerâmicas entraram para a odontologia com a finalidade restauradora, utilizada em

coroas totais como uma opção de tratamento reabilitador [13]. Diante desta evolução, no fim do

século XX, diversos sistemas inovadores foram introduzidos no mercado, a fim de proporcionar

a confecção de restaurações cerâmicas livres de metal. A partir de então, vários sistemas cerâ-

micos foram desenvolvidos, com o intuito de melhorar as propriedades físicas e mecânicas do

material [8].

Classificação dos sistemas cerâmicos

As cerâmicas odontológicas podem ser categorizadas em três grandes grupos: cerâmicas

predominantemente vítreas (feldspáticas), parcialmente vítreas (reforçada por leucita ou dissi-

licato de lítio) e cerâmicas policristalinas (alumina e zircônia) [12].

Cerâmicas Feldspáticas

As cerâmicas feldspáticas foram as primeiras a serem utilizadas na odontologia apre-

sentando como característica a translucidez e ausência de potencial corrosivo [13]. É composta

por feldspato de potássio e pequenas adições de quartzo, sendo que em altas temperaturas, o

feldspato decompõe-se numa fase vítrea com estrutura amorfa e numa fase cristalina constituída

de leucita [14]. Vidro, opacificadores e pigmentos são adicionados para controlar a fusão, tem-

peratura de sinterização, coeficiente de expansão térmica e solubilidade [15]. No entanto, apesar

de apresentar elevada dureza, é um material extremamente friável, ou seja, apresenta limitada

capacidade de dissipação de tensões, levando a fratura do material [16]. Devido a essas caracte-

rísticas, a associação desse sistema cerâmico ao metal veio superar a principal limitação quanto

ao uso em dentes posteriores e em próteses parciais fixas: a sua falta de resistência à tração e


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cisalhamento [17]. Outra possibilidade na tentativa de aumentar a resistência desse sistema ce-

râmico e apresentar um mimetismo semelhante ao elemento dental foi a incorporação maior de

matriz cristalina. A partir desse processo, foram introduzidas no mercado, as cerâmicas refor-

çadas com leucita, dissilicato de lítio, alumina e zircônia. Devido à presença desses óxidos,

houve uma diminuição a propagação de trincar nas cerâmicas odontológicas quando submetidas

a tensões, aumentando assim sua resistência [18]. Ademais, as cerâmicas fedspáticas são indica-

das para restaurações de inlay, onlay, laminados cerâmicos [19] e coroas totais quando associadas

ao metal [20].

Cerâmicas Reforçadas por Dissilicato de Lítio

Dentre os sistemas cerâmicos livres de metal, o dissilicato de lítio (Sistema IPS emax

Press) tem sido muito utilizado em diferentes tipos de próteses. Esse material consiste basica-

mente em uma subestrutura de vidro a base de dissilicato de lítio 60%, com um recobrimento à

base de fluorapatita. Esse sistema possui um alto padrão estético, devido ao índice de refração

de luz semelhante ao esmalte dental, sem interferência significativa de translucidez, permitindo

a possibilidade de reproduzir a naturalidade da estrutura dentária [21]. O dissilicato de lítio é

indicado para confecção de restaurações inlay, onlay, overlay e facetas laminadas [22].

Cerâmicas Reforçadas por Leucita

Com os avanços nas formulações das cerâmicas odontológicas, foram produzidos os

materiais cerâmicos reforçados pelo aumento na quantidade de cristais de leucita, fortalecendo

mecanicamente a estrutura do sistema cerâmico. Essas cerâmicas comercialmente são denomi-

nadas de IPS Empress Esthetic e apresentam quantidade de leucita que variam de 35-55%. As

cerâmicas reforçadas por leucita são indicadas para confecção de inlays, onlays, facetas, lami-

nados e coroas unitárias anteriores e posteriores [23].

Cerâmicas Reforçadas por Alumina


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O óxido de alumínio foi também utilizado para desenvolvimento de sistema cerâmico

policristalino com alto conteúdo de alumina pura (99,9%), densamente compactada e sinteri-

zada. O grande conteúdo de alumina empregado nesse sistema faz com que ele apresente resis-

tência à flexão e excelente biocompatibilidade. Cerâmicas policristalinas reforçadas por alu-

mina são indicadas para a confecção de infraestruturas para coroas unitárias anteriores e poste-

riores, além de infraestruturas de próteses parciais fixas de três elementos com extensão até o

1º molar. Apesar das excelentes propriedades mecânicas verificadas neste sistema cerâmico,

existem limitações na sua utilização para fixação adesiva, pois os tratamentos de superfície

convencionais podem não ser efetivos nessas cerâmicas devido ao reduzido conteúdo vítreo

presente nelas (0,01%). Desta forma, os tratamentos de superfície alternativos, como o jato com

partículas diamantadas, fazem-se necessário como forma de se obter adesão favorável às cerâ-

micas policristalinas [17].

As cerâmicas policristalinas reforçadas por alumina são indicadas para a confecção de

infraestruturas para coroas unitárias anteriores e posteriores, além de infraestruturas de próteses

parciais fixas e dentes com alto valor e opacidade [17].

Cerâmicas Reforçadas por Zircônia

A zircônia vem conquistando uma ampla utilização como alternativa às infraestruturas

protéticas metálicas, devido às suas propriedades mecânicas, alta capacidade estética, estimada

longevidade clínica, radiopacidade e biocompatibilidade [24]. É indicada para confecção de in-

fraestruturas de coroas, próteses fixas, pilares e próteses sobre implantes.

Tipos de Processamento

Os sistemas cerâmicos podem ser categorizados de acordo com a forma de processa-

mento empregada para confecção da restauração indireta. Os diferentes tipos de processamento

são: estratificação, infiltração de vidro, injeção/prensagem e fresagem/usinagem.


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A técnica da estratificação consiste na aplicação da cerâmica com diferentes opacidades

e saturações de cor em camadas consecutivas por meio da condensação. Esta forma de proces-

samento ainda é a mais utilizada nos laboratórios de prótese, sendo utilizada principalmente na

aplicação de cerâmicas feldspáticas [17].

No método de processamento por meio da infiltração em vidro, a infraestrutura cerâmica

composta apenas pela fase cristalina é esculpida em um troquél por meio da técnica do pó e

líquido. Em seguida, por meio da técnica de infiltração de vidro, uma matriz vítrea é inserida e

sinterizada sobre a estrutura ainda porosa, com a posterior remoção dos excessos de vidro, o

que resulta em uma infraestrutura finalizada. Esse tipo de processamento é utilizado para as

cerâmicas reforçadas por alumina ou zircônia [8].

O método de prensagem baseia-se na técnica da cera perdida, em que um padrão de cera

ou resina acrílica com a característica da restauração é incluído em revestimento refratário e,

em seguida, é eliminado em forno com alta temperatura [17]. Esse sistema simplificou o pro-

blema de contração durante a queima da cerâmica, comum para as feldspáticas, devido à alta

pressão de injeção da cerâmica no molde em alta temperatura [8].

A usinagem ou fresagem é um processamento na qual os materiais cerâmicos são produ-

zidos pelos fabricantes na forma de blocos cerâmicos, que pode estar no estado não sinterizado,

parcialmente sinterizado ou completamente sinterizado. Esta técnica também é conhecida como

CAD-CAM (Computer-Aided Design e Computer-Aides Manufacturing) e é composta por três

equipamentos fundamentais: sistema de leitura da preparação dentária (scanning), software de

desenho da restauração protética (CAD) e sistema de fresagem da estrutura protética (CAM).

Após efetuada a digitalização do preparo dental, a imagem é transferida para um programa de

desenho assistido por computador, pelo qual o operador pode então desenhar de forma virtual

a estrutura protética. Se necessário, pode ser realizado um enceramento, que é posteriormente

digitalizado e transferido para o software. Nesta fase, definem-se as linhas de acabamento, o

espaçamento e a espessura da restauração a maquinar. Após a escolha do material, os blocos

pré-fabricados são, então, submetidos a um processo subtrativo de fresagem segundo o número

de eixos (3 a 6 eixos), dependendo do sistema em questão. Para finalizar a estrutura, são reque-

ridos, além da prova de inserção, o polimento e a individualização das estruturas. Uma das

grandes vantagens da utilização desses sistemas é a possibilidade de trabalhar com materiais

muito resistentes, como a zircônia, que, quanto à fabricação manual, é bastante limitada. [25].


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CONCLUSÃO

Desta forma, conclui-se que há uma versatilidade de sistemas cerâmicos e que as indi-

cações estão relacionadas com a composição e propriedades desse material.

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EROSÃO DENTÁRIA PROVOCADA POR BEBIDAS ÁCIDAS

Dental Erosion Caused by Acidic drinks

Marcelo Juliano Moretto1

Fernanda Pereira Guerra Pedra2

Marilla Oliveira Carvalho2

Jonathan Primo Pereira Silva3

Samuel Lucas Fernandes4

1Doutor em Ciência Odontológica e Docente da FAMP - Faculdade Morgana Potrich. Mineiros-

GO, Brasil.

2Graduando em Odontologia. Discente da FAMP - Faculdade Morgana Potrich. Mineiros-GO,

Brasil.

3Graduado em Odontologia. Docente da FAMP - Faculdade Morgana Potrich. Mineiros-GO,

Brasil.

4Mestre em Endodontia e Docente da FAMP - Faculdade Morgana Potrich. Mineiros-GO,

Brasil.


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RESUMO

Os hábitos alimentares e comportamentais da sociedade moderna são determinantes para o

surgimento de lesões dentárias não cariosas, comumente divididas em atrição, erosão e abrasão.

Erosão dentária é definida como a perda irreversível de tecido dental duro, como resultado

químico, sem que haja envolvimento bacteriano, causada por ácidos que podem ter origem

intrínseca ou extrínseca, podendo ocasionar hipersensibilidade dentinária. O presente estudo

tem como objetivo apresentar uma revisão da literatura sobre os fatores associados e

determinantes para o surgimento das lesões erosivas, reunindo informações sobre a etiologia,

diagnóstico, prevenção e tratamento da erosão dentária.

Palavras-chave: Erosão dentária, Desmineralização dentária, Bebidas


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ABSTRACT

The eating and behavioral habits of modern society are crucial to the emergence of non-carious

dental lesions, commonly divided into attrition, erosion and abrasion. Dental erosion is defined

as irreversible loss of hard dental tissue, such as chemical result, without bacterial involvement

caused by acids which may be intrinsic or extrinsic, which may result in dentinal

hypersensitivity. This study aims to present a literature review of the associated and determinant

factors for the onset of erosive lesions, gathering information on the etiology, diagnosis,

prevention and treatment of dental erosion.

Keywords: dental erosion, dental demineralization, beverages


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INTRODUÇÃO

A erosão dentária consiste na perda patológica e crônica da estrutura dentária originada

após exposição ácida, sem o envolvimento de microrganismos, podendo ser de origem

intrínseca ou extrínseca1. As de origem intrínseca são provenientes do próprio organismo como

o ácido estomacal que em contato com os dentes promove desmineralização, e em estágios mais

avançados a perda de estrutura dura denominada erosão dentária, este processo ocorre

principalmente devido à bulimia e ao refluxo gastroesofágico2. As lesões de origem extrínseca

estão ligadas principalmente ao estilo de vida e características alimentares do indivíduo3.

Nas últimas décadas houve alterações significantes no estilo de vida e na qualidade da

alimentação da população, bebidas industrializadas como sucos e refrigerantes passaram a ser

consumidos diariamente, e em muitos casos substituindo completamente a ingestão de água, o

que promoveu um considerável aumento nas lesões de origem não cariosa4.

O conhecimento da estrutura dentária, principalmente das camadas mais externas do

dente como o esmalte e dentina e suas alterações bioquímicas, são importantes para que

possamos compreender os mecanismos envolvidos na perda mineral, ocasionando desequilíbrio

no processo de desmineralização e remineralização1. O uso contínuo de bebidas ácidas

associado ao esforço mecânico que pode ocorrer em virtude de hábitos parafuncionais ou

mesmo pela ação diária da escova dentária e dos abrasivos contidos nos dentifrícios favorece a

instalação de outros tipos de lesões, como a atrição e a abrasão5.

REVISÃO DE LITERATURA

A erosão dentária é um processo que leva a perda do esmalte e da dentina, sem que haja

possibilidade de regeneração, este processo pode ser provocado pela ação de ácidos externos

ou provenientes do próprio organismo. A erosão de origem externa está ligada principalmente

a alimentação e ao estilo de vida, e a interna ocorre normalmente como consequência de

alterações sistêmicas8. A atuação do cirurgião dentista é de extrema importância para a

identificação e diagnóstico da erosão dentária, entretanto é necessário que o profissional tenha

pleno conhecimento da etiologia e das principais características clinicas da lesão erosiva, para


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que desta forma possa tratá-la, sendo fundamental a avaliação da dieta e dos hábitos de consumo

de bebidas de baixo pH principalmente em crianças e adolescentes.

Estilo de Vida e Prevalência da Erosão Dentária

A associação entre a saúde bucal e o estilo de vida é amplamente discutida na literatura,

sendo a adolescência a época de maiores alterações nos padrões de consumo de bebidas erosivas

como os refrigerantes, isotônicos e energéticos, sendo sua ingestão aumentada com consequente

incremento no número de casos de lesão erosiva, havendo predileção por indivíduos do gênero

masculino7.

Medidas de prevenção ao consumo de bebidas erosivas e aconselhamento parecem ser

a conduta mais efetivas diante dos quadros crônicos de erosão dentaria, para tanto é necessário

avaliar os métodos de ingestão, substância ingerida, hábitos dietéticos e produtos ácidos, para

que o profissional possa elaborar um programa individualizado de controle e prevenção a

erosão8 .

Bebidas Erosivas

O uso diário e contínuo de bebidas ácidas como refrigerantes, refrescos artificiais e

sucos naturais, facilitam a instalação e desenvolvimento de lesões erosivas nas superfícies

dentárias, isto porque tais bebidas possuem pH inferior a 5 e possuem uma grande variedade de

componentes ácidos, como o ácido cítrico por exemplo, que além do pH reduzido apresenta

também propriedade quelante em relação ao cálcio, promovendo desmineralização e

comprometendo o processo de remineralização9.

Vários fatores estão associados à capacidade de determinada substância promover

erosão dentária como o conteúdo mineral, temperatura, capacidade quelante, capacidade

tampão, pH e principalmente o tempo de exposição, a associação com outros fatores como as

características individuais, as propriedades e características salivares e o tipo e intensidade do

consumo da bebida irão determinar o potencial de perda mineral e a capacidade individual de

reposição ou remineralização(10-17).


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Ação da Saliva

A saliva apresenta papel fundamental para a redução e controle da erosão da superfície

do esmalte por meio da capacidade de reequilibrar o pH bucal, ou seja a capacidade tampão, e

pela formação da película adquirida. A presença de íons cálcio e fosfato na saliva irão favorecer

a remineralização ou mesmo neutralizar a ação de bebidas erosivas consumidas com

moderação, reduzindo desta forma o amolecimento e a perda de estrutura dentária.

A determinação e identificação dos fatores etiológicos envolvidos são fundamentais

para que se realize um diagnóstico detalhado e tratamento reabilitador efetivo. Em casos onde

existe a associação do consumo excessivo de bebidas erosivas e a xerostomia, a saliva artificial

deve ser indicada e o aconselhamento dietético assume caráter de urgência18.

Diagnóstico da Lesão

Recentemente as lesões que promovem desgaste dentário passaram a ser melhor

estudadas, principalmente a erosão, abrasão e atrição dentária. São lesões comuns, de fácil

identificação principalmente pelas características das áreas de desgaste e sua aparência peculiar,

sendo importante a realização de um exame clinico criterioso e uma anamnese detalhada,

abordando aspectos de alimentação e problemas fisiológicos, o estágio de desenvolvimento das

lesões é importante para determinação de prováveis formas de tratamento19,20. Os hábitos

alimentares como consumo excessivo de bebidas e erosivas e problemas com refluxo

gastroesofágicos são as principais causas associadas21.

As lesões erosivas relacionadas ao consumo de bebidas ácidas costumam ser mais

evidentes nas superfícies vestibulares dos incisivos superiores22. Quando temos dentes

restaurados o desgaste tornasse evidente e as restaurações assumem um aspecto de salientes,

projetadas para fora do dente, acima da superfície dentária23. Em muitos casos é possível

verificar sintomatologia dolorosa, embora normalmente a progressão seja lenta e

assintomática24.

Tratamento da Erosão Dentária


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Para que o tratamento seja efetivo é necessário que o diagnóstico seja realizado de forma

criteriosa, e os agentes causais possam ser modificados, impedindo que novas lesões ocorram

e que antigas venham a progredir, favorecendo a instalação de medidas de reabilitação25.

Muitos métodos para prevenção e tratamento foram testados, normalmente na literatura

encontramos relatos do uso de vernizes e soluções fluoretadas, visando o aumento da

microdureza superficial do esmalte dentário, entretanto, diversos estudos apontam uma

proteção reduzida na persistência do hábito13, 26.

A utilização de produtos como o trimetafosfato associado ao flúor parecem oferecer uma

proteção mais efetiva, seja pela deposição de fosfatos na superfície dentária ou pelo aumento

da microdureza superficial, promovendo um percentual de resistência mais elevado quando

consideramos o uso isolado do agente fluoretado13.

A escovação dentária logo após a escovação favorece o desgaste promovido pela

associação entre erosão da superfície e potencial abrasivo do dentifrício e da escova dentária

pela ação mecânica durante a escovação, devendo ser evitada na primeira hora após o consumo

do agente erosivo, até que o pH seja restabelecido e as trocas minerais entre estrutura dentária

e meio tenham ocorrido1,27-29).

Várias outras medidas paliativas como o uso de bochechos com bicarbonato de sódio,

consumo de queijos, leite e gomas de mascar têm sido relatados 29, entretanto são medidas que

pouco irão ajudar diante do consumo excessivo de bebidas erosivas, sendo, portanto necessária

a intervenção para controle do consumo e reeducação alimentar, sendo considerado o ideal a

remoção completa destas bebidas da dieta ou ao menos ingeridas preferencialmente junto com

as principais refeições, de preferência com a utilização de canudos12.

Na grande maioria dos casos a abordagem multidisciplinar é necessária, seja para

restabelecimento estético funcional, para controle da dor, ou mesmo controle psicológico e

aconselhamento, visto que em muitos casos o fator psicológico tem caráter determinante na

persistência do consumo de determinadas bebidas erosivas30.


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CONCLUSÃO

É muito importante que a avaliação e anamnese sejam realizadas de maneira criteriosa

e sistemática, identificando os fatores envolvidos para o surgimento das lesões, para que planos

individualizados de tratamento sejam realizados, viabilizando a implantação de medidas de

reabilitação efetivas.

O estudo das principais bebidas com capacidade para promover a lesão erosiva, de

novos materiais capazes de acelerar a remineralização ou retardar a desmineralização, e das

características superficiais do esmalte dentário são essenciais para o desenvolvimento de novas

medidas de prevenção e controle da erosão, viabilizando novos estudos e possibilitando maior

entendimento sobre a complexidade de fatores envolvidos e diversidade de variáveis para

determinação de um plano de tratamento eficiente.

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ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ALONGAMENTO POR FNP MÉTODO

CONTRAIR - RELAXAR E ALONGAMENTO PASSIVO NO MOVIMENTO DE

FLEXÃO DE QUADRIL EM BAILARINAS

Comparative study between PNF stretching by method to contract – to relax and passive

stretching in motion of flexion to hip in dancers.

DaniellaVieira Ferreira*, Thairinne Camargo Furtado**

*Fisioterapeuta Mestra em Atenção à Saúde pela Pontifícia Universidade Católica – PUC –

GO. Docente da FAMP - Faculdade Morgana Potrich, Mineiros, GO – Brasil.

**Acadêmica do curso de fisioterapia da FAMP - Faculdade Morgana Potrich, Mineiros, GO-

Brasil.


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RESUMO

O alongamento refere-se a uma técnica que é empregada com o objetivo principal de promover

o aumento da flexibilidade aumentando assim a amplitude de movimento. O alongamento por

FNP método contrair-relaxar associa, de maneira alternada, uma contração isométrica e o rela-

xamento, já no alongamento passivo o segmento é levado até uma amplitude máxima, com uma

tensão muscular, por alguém ou aparelho. O movimento de flexão de quadril das bailarinas é

de grande importância para que se tenha uma prática e desempenho ótimos dos movimentos

específicos do balé clássico. Sendo assim, o presente estudo apresenta como objetivo verificar

qual destes dois métodos de alongamento é mais eficaz para o ganho de amplitude do movi-

mento de flexão de quadril em bailarinas. A pesquisa foi realizada numa academia de dança do

município de Mineiros-GO, sendo a amostra composta por duas bailarinas divididas aleatoria-

mente em participante A, tratada com protocolo de alongamento por FNP método contrair-

relaxar e participante B, tratada com protocolo de alongamento passivo, durante 15 sessões duas

vezes por semana. Os resultados do estudo demonstram que as duas participantes obtiveram um

aumento da amplitude de movimento, sendo o alongamento por FNP em maior proporção que

o alongamento passivo, porém essa diferença não foi significativa. Conclui-se que, as duas téc-

nicas são efetivas quando o objetivo é promover aumento da amplitude de movimento.

Palavras Chaves: Exercícios de Alongamento Muscular, Facilitação Neuromuscular Proprio-

ceptiva, Alongamento Passivo.


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ABSTRACT

Stretching refers to a technique that is employed with the main objective to promote increased

flexibility thus increasing the range of motion. Stretching PNF contract-relax method associates

alternately an isometric contraction and relaxation, since the passive stretching segment is

brought to a maximum amplitude with a muscle strain, by someone or appliance. The hip flex-

ion movement of the dancers is of great importance to have a great performance and practice

of specific movements of classical ballet. Thus, the present study has as objective to verify

which of these two methods of stretching is more effective for the gaining range of motion of

hip flexion in dancers. The research was conducted in a dance academy in the municipality of

Mineiros-GO, the sample consists of two divided randomly into ballerinas participant A, treated

with stretching protocol PNF contract-relax method and participant B, treated with passive

stretching protocol for 15 sessions twice a week. The study results demonstrate that the two

participants had an increased range of motion, stretching and PNF in greater proportion than

passive stretching, but this difference was not significant. It is concluded that both techniques

are effective when the goal is to promote increased range of motion.

Key words: Muscle Stretching Exercises, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Passive

Stretching.


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INTRODUÇÃO

O alongamento pode ser definido como uma manobra terapêutica em que se aplica uma

força além da resistência do tecido conjuntivo, para que assim possa aumentar a amplitude de

movimento (ADM), proporcionando um processo de ajustamento muscular ao esforço, sendo

que, o mesmo objetiva manter e melhorar a flexibilidade e a capacidade física[1,2].

Dentre os vários benefícios que o alongamento proporciona podemos citar a diminuição

do encurtamento, do incômodo provocado por nódulos musculares, da rigidez e risco de lesões

musculotendíneas, além de ajudar na correção de problemas posturais, aumento da flexibili-

dade, melhora da coordenação, relaxamento muscular e da mente, deixam o corpo mais solto e

leve, melhora a circulação sanguínea e, ainda, evitam esforços adicionais no trabalho e no es-

porte[1,3].

Existem diversos tipos de alongamentos, dentre eles, temos o alongamento estático,

alongamento dinâmico ou ativo, alongamento balístico, alongamento passivo e alongamento

por Facilitação Neuromuscular Proprioceptivan (FNP) por meio dos métodos contrair-relaxar e

manter-relaxar com contração dos agonistas[3,4,5,6].

Porém, para o presente estudo foram comparados o alongamento passivo e o alonga-

mento por FNP por meio do método contrair-relaxar. O alongamento passivo foi escolhido pela

vantagem que apresenta de poder ajustar membro corporal em uma postura ótima para desen-

volver a flexibilidade, contando com ajuda externa. Este alongamento envolve a utilização da

força gravitacional, o praticante é levado a uma posição alongada e passiva, ou seja, é realizado

com ajuda de forças externas como aparelhos ou companheiros. Existe uma pressão a mais no

final da amplitude de movimento, movendo a articulação além da sua amplitude de movimento

normal[3,5,6].

Já o alongamento por FNP por meio do método contrair-relaxar foi selecionado por

possuir vantagem pelo fato da técnica desenvolver a flexibilidade por meio da combinação de

força e flexibilidade para um mesmo conjunto muscular. A técnica combina, de forma alternada,

contração e relaxamento dos músculos agonistas e antagonistas, ou seja, ocorrem contrações

resistidas dos músculos a serem alongados, seguidas de um relaxamento e aumento na ampli-

tude necessária. Alguns pesquisadores referem-se como inibição ativa em vez de facilitação,


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devido à contração isométrica inibir o sistema muscular. Recomenda-se a permanência de 3 a

10 segundos na fase de contração[3,5,6,7].

Neste estudo, desenvolveremos o alongamento para os músculos posteriores da coxa.

Sendo este, segundo Achour-Junior[3], composto pelos músculos bíceps femoral, semitendínio

e o semimembranácio, também conhecidos como músculos isquiotibiais. Esse conjunto mus-

cular é bastante utilizado na maioria das atividades esportivas, pois a flexibilidade desse grupo

é muito importante para a saúde neuromuscular e na prevenção de lesões.

Para a saúde e a performance atlética, a flexibilidade é considerada um elemento extre-

mamente importante que favorece, nas atividades do dia a dia e esportivas, uma maior mobili-

dade, sendo esta, o resultado do trabalho de alongamento, o que se resulta com a amplitude de

movimento da articulação. Já o alongamento está relacionado à elasticidade muscular e refere-

se às condições que abrangem diretamente a estrutura muscular e os tecidos moles que envol-

vem a articulação por meio das técnicas de alongamento. Flexibilidade é atendida como um

elemento importante da aptidão física e do desempenho nos esportes como a dança[4,8,9,10].

A dança e certas atividades desportivas exigem um alto grau de flexibilidade, em razão

disso, os profissionais que atuam na área procuram melhorar o rendimento, prevenir lesões e

desenvolver a máxima amplitude de movimento envolvida nas atividades, por meio dos exer-

cícios de alongamentos. Para tanto, é necessária uma boa flexibilidade para a execução de mo-

vimentos com amplitudes articulares dentro das necessidades específicas do balé clássico,

sendo essencial ao bailarino o conhecimento e a prática do alongamento, para a possibilidade

de execução de movimentos que antes seriam limitados[11].

As técnicas básicas do balé envolvem uma rotação externa das coxas, pernas e pés (o

conhecido endehors), resultando em uma postura e equilíbrio diferenciados. Existe também a

utilização das pontas dos pés e, na maior parte da dança, movimentos das pernas, transferências

de peso e realização de movimentos com a perna livre, para tanto se faz necessário um intenso

treinamento, apresentando regras e exercícios adequados para desenvolvimento do alonga-

mento das articulações e músculos, movimentos leves e precisos e, ao mesmo tempo, flexí-

veis[12].

De acordo com Silva e Badaró[11], o método de balé clássico determina o uso completo

das amplitudes articulares do quadril, ficando extremamente difícil o desempenho de alto ren-

dimento sem utilizar um bom grau de flexibilidade nos segmentos musculares empenhados. A


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partir disso, acredita-se que o bailarino apresente uma adequada consciência corporal e flexibi-

lidade, por meio de um bom alongamento, proporcionando movimentos mais coordenados, sol-

tos e harmoniosos.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar qual método de alongamento é mais

eficaz para o ganho de amplitude do movimento de flexão de quadril em bailarinas, comparando

à técnica de FNP método contrair-relaxar e o alongamento passivo.


O presente estudo trata-se de uma pesquisa descritiva de abordagem quantitativa, reali-

zada numa academia de dança no município de Mineiros – Goiás, onde são oferecidas diversas

modalidades, entre as quais o balé clássico, sendo este o foco desta pesquisa.

A população consistiu em cinco bailarinas praticantes de balé clássico. Para selecionar

a amostra as mesmas foram avaliadas para mensuração, por meio de um goniômetro de plástico

da marca Trident, o grau da amplitude de movimento da flexão de quadril em ambos os lados,

durante dois dias de avaliação, 15 minutos antes da aula. Nesta ocasião foram solicitadas a

permanecer na posição de decúbito dorsal, membros superiores ao longo do corpo e membros

inferiores estendidos ao solo. Em seguida, foram orientadas a flexionar ativamente o quadril

direito ao máximo e manter a flexão enquanto se realizava a mensuração, a qual foi realizada

na parte lateral da coxa sobre a articulação do quadril. O braço fixo do goniômetro foi posicio-

nado na linha média axilar do tronco, o braço móvel sobre a superfície lateral da coxa em dire-

ção ao côndilo lateral do fêmur e o eixo posicionado ao nível do trocanter maior do fêmur. Após

a mensuração retomavam à posição inicial, permaneciam por 15 segundos em descanso e, en-

tão, novamente realizavam a flexão ativa, sendo este realizado tanto no membro inferior direito

quanto esquerdo. Visando preservar a fidedignidade da avaliação, o procedimento foi repetido

por três vezes, os valores anotados e escolhido sempre o de maior valor.

A amostra foi composta por duas participantes do sexo feminino, devido a disponibili-

dade do gênero, as quais foram selecionadas por apresentarem menor amplitude que as demais.

Foram excluídas as participantes que não apresentaram diminuição da amplitude de movimento

de flexão de quadril e que não tiveram disponibilidade para participação da pesquisa. As duas


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bailarinas foram divididas aleatoriamente em participante A e participante B, sendo posterior-

mente iniciada a realização das técnicas de alongamentos com elas. Com a participante A foi

realizada a técnica de FNP método contrair-relaxar e com a participante B foi realizado o alon-

gamento passivo. Para a realização, as participantes foram posicionadas em decúbito dorsal,

membros superiores ao longo do corpo, um membro inferior estendido ao solo e realizado o

alongamento no membro contralateral. Para o alongamento por meio da técnica de FNP com o

método contrair-relaxar na participante A, foi realizada a flexão passiva máxima do quadril do

membro inferior a ser alongado e em seguida, solicitado uma contração isométrica do músculo

alongado por cinco segundos contra a resistência do examinador, a partir daí foi orientada a

relaxar e o membro foi novamente alongado passivamente ao máximo da amplitude do movi-

mento, mantendo o alongamento por 30 segundos, sendo este procedimento realizado três vezes

em cada membro, durante cada sessão, com intervalo de 15 segundos de descanso a cada repe-

tição. Já para o alongamento por meio da técnica de alongamento passivo na participante B, foi

realizada a flexão passiva máxima de quadril da bailarina, mantendo por 30 segundos, sendo

este procedimento realizado por três vezes em cada membro inferior, durante cada sessão, com

intervalo de descanso de 15 segundos entre cada repetição. Importante lembrar que, as técnicas

foram aplicadas sempre pelo mesmo avaliador, bilateralmente e que as participantes continua-

ram com a prática do balé normalmente.

As duas participantes foram submetidas a 15 sessões, duas vezes por semana com dura-

ção média de 15 minutos, antes das aulas de balé. Ao término da intervenção, foi realizada nova

avaliação com o objetivo de mensurar o grau da amplitude do movimento de flexão de quadril,

o que nos forneceu dados numéricos que foram analisados e comparados.

O presente estudo segue os preceitos éticos da resolução 466/12 e foi aprovado pelo

Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PUC através do Parecer

570.924.

RESULTADOS

As duas bailarinas deste estudo foram divididas aleatoriamente em participante A e par-

ticipante B, as quais apresentaram respectivamente, peso de 51 Kg e 32 Kg, altura de 1,51 m e


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1,44 m, tendo ambas idade de 11 anos. Visto que, não houve diferenças significativas quanto

ao biótipo das bailarinas, portanto não foi este um fator relevante para o estudo.

Conforme o Gráfico 1, podemos observar que a participante A, que foi alongada pelo

alongamento por FNP método contrair-relaxar, obteve um ganho significativo na amplitude de

movimento de flexão de quadril de 20% do lado direito e 15,9% do lado esquerdo.

Gráfico 1 – Ganho de amplitude de movimento de flexão de quadril da participante A, obtido pelo alongamento

por FNP (n=1). Mineiros, 2014.

Já na participante B, que foi alongada pelo alongamento passivo, podemos observar um

aumento significativo da amplitude de movimento de flexão de quadril em 13,9% no lado di-

reito e 13,2% no lado esquerdo, conforme aponta o Gráfico 2.

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Gráfico 2 – Ganho de amplitude de movimento de flexão de quadril da participante B, obtido pelo alongamento

passivo (n=1). Mineiros, 2014.

No Gráfico 4, constatamos que a participante A obteve uma média total de ganho de

amplitude de movimento de 17,9% e a participante B de 13,6%. Sendo que, se compararmos o

lado direito com o lado esquerdo (Gráfico 3), podemos observar que, o lado direito da partici-

pante A com o da participante B obteve uma diferença de 6,1%, já no lado esquerdo, essa dife-

rença foi de 2,6%. Frente ao exposto verificamos que, o alongamento por FNP método contrair-

relaxar, o qual foi realizado na participante A, obteve maior ganho quando comparado ao alon-

gamento passivo, realizado na participante B (Gráfico 3), embora este ganho não tenha sido

significante.

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Gráfico 3 – Comparação entre a participante A e a participante B quanto ao ganho de amplitude de movimento de

flexão de quadril (n=2). Mineiros, 2014.

Gráfico 4 – Comparação entre a média de ganho total de amplitude de movimento de flexão de quadril da parti-

cipante A e participante B. (n=2). Mineiros, 2014.

DISCUSSÃO

Uma das mais importantes atividades que os atletas devem realizar é o alongamento,

pois isso diminui o encurtamento muscular, melhorando a flexibilidade do corpo, evitando do-

res musculares e possíveis lesões. A resposta mais significativa para ganhos de amplitude do

arco de movimento ou flexibilidade deve-se ao fato de que, durante a permanência na postura

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Participante A Participante B

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em (

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Participante A

Participante B


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de alongamento, tenta-se aumentar a amplitude de movimento, gerando uma deformidade plás-

tica na musculatura[8,13].

Os resultados deste estudo corroboram com o estudo de Moreira e colaboradores, onde

compararam a flexibilidade de 30 participantes divididos em grupo para o alongamento passivo,

grupo por FNP (contrair-relaxar) e grupo controle, no qual observaram que ambos os alonga-

mentos aumentaram a flexibilidade dos isquiotibiais, sendo o alongamento por FNP em maior

proporção, porém sem diferença significativa[14].

Outro estudo alcançou os mesmos resultados que o nosso, ou seja, o alongamento por

FNP obteve vantagem, entretanto, neste foi significativa em relação ao alongamento passivo,

porém foi realizado em grupos musculares de punhos e tornozelos, o que difere do nosso es-

tudo[15].

Vários autores que compararam técnica de alongamento por FNP a outros tipos de alon-

gamentos para o aumento da flexibilidade também observaram vantagem na técnica por FNP,

como Cattelan e Mota[16], os quais compararam o alongamento estático com o alongamento por

FNP na flexibilidade de quadril em jogadores de futebol, observando um aumento significativo

na flexibilidade por meio da técnica de FNP. No estudo, comparando três formas de alonga-

mento para os músculos isquiotibiais, puderam observar maior ganho com a técnica por FNP,

seguido do alongamento ativo e por último o alongamento estático passivo[17]. Já comparando

as técnicas de energia muscular (TEM) e a técnica por FNP, analisaram um aumento igualmente

efetivo do comprimento dos músculos isquiotibiais, não havendo diferença significativa entre

os grupos[18].

O maior ganho pela técnica de FNP pode ser devido ao fato da técnica estimular os

mecanismos neurais de contração e relaxamento, pois a utilização da contração muscular antes

do alongamento tem o objetivo de causar a inibição autogênica ou inibição recíproca da mus-

culatura alongada, ou seja, quando a técnica é aplicada ocorre um relaxamento muscular reflexo

que, junto ao alongamento passivo, promove aumento na amplitude de movimento. A técnica

pode oferecer desvantagens devido ao fato de necessitar de um profissional para aplicá-la e de

atenção exclusiva[3,4,5,19,20,21].

Com relação às técnicas de FNP, Malys e Campos[22] relatam que, ao comparar contrair-

relaxar e manter-relaxar, a técnica de contrair-relaxar permite maior ganho na flexibilidade dos

isquiotibiais em relação ao manter-relaxar.


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Diferindo dos nossos resultados, alguns estudos defendem o uso do alongamento pas-

sivo, relatando ser uma técnica extremamente eficaz para o aumento da amplitude de movi-

mento e por ser uma técnica de fácil realização. Afirmam ainda que, indivíduos que realizam

alongamento estático alcançam maiores ganhos de amplitude de movimento em relação aos que

utilizam as técnicas de FNP. Referem que, as técnicas por FNP possuem desvantagem pelo fato

da dificuldade de compreensão para realização da técnica pelo paciente[21,23,24].

Em relação à frequência de alongamento com FNP, um estudo concluiu que técnica de

alongamento com facilitação neuromuscular proprioceptiva é eficaz para aumentar a flexibili-

dade dos músculos isquiotibiais, independente da frequência utilizada (uma, três ou seis mano-

bras). Entretanto, a frequência de três alongamentos com FNP seria mais indicada para promo-

ver ganho mais rápido de flexibilidade[25], o que vai ao encontro do nosso estudo em que se

utilizou a frequência de três manobras tanto para o alongamento com FNP quanto para o alon-

gamento passivo, obtendo resultados significativos.

Com o alongamento, 24 horas após o mesmo, ocorre uma considerável perda do efeito

imediato, porém ainda existe um ganho de amplitude residual. Sendo assim, um único dia de

alongamento não seria suficiente para o ganho de amplitude, sendo necessário alongar por mais

dias para que o somatório do ganho residual provoque um aumento na amplitude de movi-

mento[25].

Em relação à duração do alongamento, assim como em nosso estudo, Nelson e Bandy[26]

obtiveram um ganho significativo na flexibilidade do quadril após alongamentos de 30 segun-

dos, durante seis semanas. Já no estudo, comparando duas sessões de alongamento de 20 se-

gundos com uma de 60 segundos, obteve um maior ganho da amplitude de movimento para a

musculatura isquiotibial nas sessões de alongamento passivo de uma série de 60 segundos

cada[27]. Bandy, Irion e Briggler concluíram que, um alongamento sustendo por 30 segundos

seria tempo suficiente para aumentar a flexibilidade dos isquiotibiais quando comparado a 60

segundos[28]. Segundo Ferreira e Crispiniano[13], para apenas manter a amplitude do movimento

é necessário um alongamento entre 10 e 15 segundos, porém quando o objetivo é o aumento

dessa amplitude torna-se necessário ao indivíduo um alongamento com tempo e intensidade

maiores.


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Ainda que existam várias pesquisas investigando a duração e a frequência ideal dos

alongamentos para o aumento da amplitude de movimento, não existe ainda um con-

senso[25,26,27,28,29,30,31].

Vale ressaltar que, a aplicabilidade dos resultados deste estudo dá-se ao alongamento

dos isquiotibiais, pois, cada músculo apresenta características diferentes, com isso, pode apre-

sentar alterações nas respostas dos alongamentos. A predominância do tipo de fibra muscular,

a disposição das fibras, a estrutura do tendão e a função muscular são fatores que podem influ-

enciar numa reação diferente da unidade musculotendínia frente ao alongamento[25].

CONCLUSÃO

No presente estudo evidenciou-se que, ambos os protocolos propostos proporcionaram

um considerável aumento da amplitude de movimento nas bailarinas participantes e, por esta

razão, as duas técnicas podem ser sugestivas para elaboração de um protocolo de alongamento.

Acredita-se que, o alongamento por FNP método contrair-relaxar seja mais efetivo, mas

sugerem-se ainda, estudos similares com maior amostra, para avaliar precisamente se existe

vantagem significativa entre o alongamento por FNP e alongamento passivo. É evidente tam-

bém, a necessidade de outras pesquisas comparando os alongamentos em outras articulações

do corpo, outros esportes, buscando também o consenso em relação à duração e à frequência

dos alongamentos.

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ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O CIMENTO DE FOSFATO DE ZINCO E O

CIMENTO RESINOSO: REVISÃO DE LITERATURA

Comparative Study Between The Zinc Phosphate Cement And Resin Cement: Literature Review

Michael Carvalho de Oliveira1

Leticia Carneiro Fernandes 1

Alfredo Júlio Fernandes Neto 2

Paulo Cézar Simamoto Júnior 3

Luana Cardoso Cabral4

1 Graduado, Faculdade de Odontologia, Centro de Ensino Superior Morgana Potrich (FAMP -

Faculdade Morgana Potrich). Mineiros – GO, Brasil.

2 Professor da área de oclusão, prótese fixa e materiais dentários, Faculdade de Odontologia,


3 Professor da área de oclusão, prótese fixa e materiais dentários e Coordenador do programa

de pós-graduação, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia

– MG, Brasil.

4 Professora da área de prótese fixa e matérias dentários, Faculdade de Odontologia, Centro de

Ensino Superior Morgana Potrich (FAMP - Faculdade Morgana Potrich). Mineiros – GO,

Brasil. Doutoranda em Clínica Odontológica Integrada, Faculdade de Odontologia,



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RESUMO

Os agentes cimentantes são materiais utilizados para unir a interface entre a superfície interna

da prótese e o substrato dental, conferindo retenção, resistência à restauração e vedamento

marginal, favorecendo a longevidade e previsibilidade das reabilitações indiretas. Embora a

literatura apresente diversos materiais, os cimentos odontológicos comumente utilizados, que

objetivam esse selamento, são o cimento de fosfato de zinco e os cimentos resinosos. Neste

contexto, conhecer as propriedades físicas e químicas desses materiais torna-se imprescindível

para uma correta aplicação clínica. O estudo objetivou comparar as propriedades do cimento de

fosfato de zinco e cimento resinoso por meio da revisão de literatura, a fim de testar a hipótese

nula que não há diferença, na longevidade da reabilitação, entre os cimentos de fosfato de zinco

e cimento resinoso, quando indicados corretamente. A busca bibliográfica foi realizada nas

bases de dados Pubmed, Scielo e Google Acadêmico, no período entre 1999 a 2015. As

palavras-chave utilizadas foram: Cimentos odontológicos, cimentos resinosos, cimentação,

cimento resinoso, cimento resinoso dual, cimentos autoadesivos e fosfato de zinco. Após a

aplicação dos critérios de inclusão e exclusão 26 artigos foram selecionados. Conclui-se que o

cimento resinoso é o material de cimentação que apresenta propriedades superiores comparado

ao cimento de fosfato de zinco. Contudo, devido ao seu alto custo, não é o primeiro material de

escolha para cimentação de peças metálicas. Embora o cimento de fosfato de zinco apresente

algumas limitações quando bem indicado não diminui a longevidade das reabilitações.

Palavras-chave: Cimentos dentários, Cimentos resinosos, Cimento de fosfato de zinco.


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ABSTRACT

The cementing agents are materials used to seal the interface between prosthesis’s surface and

dental substrate, providing retention, resistance to the restoration and marginal sealing, promot-

ing longevity and predictability of indirect restorations. Although literature has several cements,

the commonly used are zinc phosphate cement and resin cements. In this context, know the

physical and chemical properties of these materials it is essential for a correct clinical applica-

tion. The study aimed to compare the zinc phosphate cement properties and resin cement

through literature review in order to test the null hypothesis that there is no difference in the

longevity of the rehabilitation between zinc phosphate cement and resin cement, when indicated

correctly. The literature search was conducted in PubMed, Scielo and Google Scholar, in the

period between 1999 to 2015. The keywords used were: dental cements, resin cements, cement,

resin cement, dual-cured resin cement, adhesive cements and phosphate zinc. After application

of the inclusion and exclusion criteria 26 articles were selected. It is concluded that the resin

cement is the cementation material that has superior properties compared to zinc phosphate

cement. However, due to its high cost, it is not the first material of choice for cementation of

metal parts. Although the zinc phosphate cement presents some limitations when well indicated

it does not diminish the longevity of restorations.

Keywords: Dental Cements, Resin Cements, Zinc Phosphate Cement.


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INTRODUÇÃO

Os cimentos odontológicos têm o objetivo de reter restaurações parciais, coroas totais,

retentores intra-radiculares e aparelhos ortodônticos [1]. Esses materiais proporcionam a união

entre uma superfície à outra, selando o espaço entre a restauração indireta e o substrato dental,

oferecendo isolamento térmico [2].

O vedamento dessas interfaces depende das propriedades do agente cimentante, que

deve apresentar biocompatibilidade, resistência à compressão quando submetido às forças

mastigatórias, facilidade de manipulação, bom tempo de presa, baixa solubilidade, ótima

aderência às estruturas que serão unidas, formando uma película fina e uniforme sem bolhas,

bom selamento marginal evitando a infiltração de fluidos e bactérias, impedindo a recidiva de

lesões cariosas que possam causar danos pulpares acarretando na perda do remanescente

dentário ou da peça protética [3].

No mercado encontram-se disponíveis diversos tipos de cimentos que podem ser

categorizados em cinco classes principais: cimento de fosfato de zinco, cimento de

policarboxilato, cimento de ionômero de vidro, cimento de ionômero de vidro modificado por

resina e os cimentos resinosos [4].

Um dos primeiros e mais antigos cimentos utilizados na odontologia e na cimentação

de restaurações metálicas e metalocerâmicas é o cimento de fosfato de zinco. Embora apresente

baixo custo, fácil manipulação e ótimo escoamento, esse material possui baixa adesão e alta

solubilidade [5].

O outro tipo de cimento odontológico amplamente utilizado são os cimentos resinosos.

A introdução desse material na odontologia ocorreu juntamente com a evolução dos sistemas

cerâmicos. Esse material possui propriedades que superam as do cimento de fosfato de zinco

[6]. Desta forma, é indicado para cimentação de peças protéticas principalmente em cerâmicas

puras. Além disso, podem ser indicados para a cimentação de cerômeros, por possuir uma alta

adesão, insolubilidade aos fluidos orais e ampla resistência às forças tensionais. A característica

adesiva está relacionada com a presença de partículas pequenas que proporcionam maior

resistência e viscosidade diminuindo a contração de polimerização e evitando a micro

infiltração o que promoverá uma conservação da estrutura. Contudo, apresenta algumas

limitações como a sensibilidade da técnica. Ademais, a rigidez desse material pode ser


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influenciada pelo material restaurador indireto e paralelamente pelo tipo de aparelho de

fotoativação que pode diminuir as propriedades mecânicas do cimento [7].

Apesar dos diversos tipos de cimentos disponíveis no mercado, não há um cimento com

característica ideal. Desta forma, conhecer as propriedades físicas e químicas desses materiais

torna-se imprescindível para uma correta aplicação clínica [8]. Nesse contexto, o estudo

objetivou comparar as propriedades do cimento de fosfato de zinco e cimento resinoso por meio

da revisão de literatura, a fim de testar a hipótese nula que não há diferença, na longevidade da

reabilitação, entre os cimentos de fosfato de zinco e cimento resinoso, desde que indicados

corretamente.


A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados do Pubmed, Scielo e Google

Acadêmico no período entre 1999 a 2015. Durante a realização do estudo os descritores utili-

zados foram: cimentos odontológicos, cimentos resinosos, cimentação, cimento resinoso, ci-

mento resinoso dual, cimentos autoadesivos e fosfato de zinco.

Para o levantamento bibliográfico, foram incluídos ensaios clínicos, ensaios in vitro,

revisão de literatura, que abordassem as vantagens e desvantagens desses cimentos. Artigos

publicados em outros idiomas, exceto o inglês e português e casos clínicos foram excluídos.


Os agentes cimentantes são utilizados para preencher a interface da superfície interna

da prótese e a do dente preparado, conferindo retenção, resistência à restauração e vedamento

marginal, o que promove maior longevidade aos trabalhos protéticos [9]. Dentre esses cimentos

odontológicos destacam-se o cimento de fosfato de zinco e o cimento resinoso.

Cimento de Fosfato de Zinco (CFZ)


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O fosfato de zinco é o mais antigo agente de cimentação, introduzido no final de 1900

e permanecendo como um dos únicos agentes de cimentação por cerca de 100 anos. Esse

cimento é considerado o padrão ouro e tem elevado índice de sucesso em restaurações metálicas

e metalocerâmicas [10,11]. Essa alta taxa de sucesso, está relacionada à facilidade de manipulação

e a fina espessura obtendo assim, um bom escoamento, o que favorece o assentamento final da

prótese e limita o metabolismo de bactérias cariogênicas [7,9]. Entretanto, o aumento da

espessura desse cimento, tem demonstrado diminuir a retenção ou a resistência das restaurações

indiretas [12].

A composição desse material baseia-se na associação ácido-base, ou seja, a reação de

presa é obtida por meio de uma reação ácido-base, que ocorre pela mistura do pó, composto por

aproximadamente 90% de óxido de zinco e 10% de óxido de magnésio e outros óxidos, com

um líquido que em sua composição possui 67% de ácido fosfórico, 33% de água e é tamponado

com alumínio e zinco [9, 10,11].

O CFZ apresenta um tempo de presa que varia entre 5 a 9 minutos. Além disso, sua

solubilidade ao longo do tempo diminui consideravelmente. No entanto, em ambientes ácidos,

essa solubilidade pode aumentar [10]. Ademais, possui baixa biocompatibilidade e pode provocar

irritação pulpar e sensibilidade pós-operatória devido ao seu pH ácido [7, 11,13].

Esse agente cimentante não libera flúor, e sua união com a peça protética é por meio da

retenção mecânica devido à falta de adesividade [10]. Tradicionalmente acredita-se que a

retenção mecânica, depende de três fatores: a rugosidade das superfícies retentivas, a espessura

da camada de cimentação, e a compressibilidade do cimento. Assim, quanto mais espessa for a

camada de cimento, mais compressível e menor será a retenção esperada das cimentações das

restaurações. O fato de as forças de tração e de compressão do cimento de fosfato de zinco

serem inferiores à de cimentos resinosos sugere que o CFZ é muito menos capaz de resistir às

forças transmitidas, o que resulta na formação de fendas e no deslocamento de peças protéticas

[12].

Apesar de ser considerado o agente cimentante padrão, atualmente existem diversos

outros agentes que podem ter melhores resultados [11]. Quando comparado a outros agentes

cimentantes mais recentes, como os cimentos adesivos, os cimentos de fosfato de zinco

possuem menor adesão, retenção e resistência ao cisalhamento, tração e flexão [10, 14, 15, 16,17].


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Cimento resinoso (CR)

Durante os últimos anos, com a evolução dos materiais adesivos, houve também o

desenvolvimento e a busca por excelência dos materiais para fixação, tanto para peças protéticas

como aparelhos ortodônticos. O surgimento dos cimentos resinosos mudou o paradigma do

protocolo de cimentação tornando-se possível a redução da micro infiltração, aumentando a

resistência e insolubilidade aos fluidos bucais, melhorando assim a propriedade mecânica

comparada a outros cimentos como o fosfato de zinco [7,8].

Os CRs foram desenvolvidos a partir de estudos realizados entre 1950 a 1960, contendo

em sua composição principal uma resina de metacrilato de metila juntamente com partículas

inorgânicas em uma menor quantidade. Inicialmente o material apresentou indicações limitadas

devido à alta contração de polimerização que consequentemente potencializava a infiltração

marginal, irritação pulpar e a instabilidade de cor causada pela alta quantidade de aminas

terciárias residuais do processo de polimerização [18]. Devido a essas características, diversos

estudos foram realizados para melhorar as propriedades desse material.

Atualmente, os cimentos resinosos são resinas compostas que apresentam menor

quantidade de partículas de carga em sua composição, com a finalidade de proporcionar um

adequado escoamento ao material. O principal componente da matriz resinosa é o BIS - GMA

(bisfenol A-metacrilato de glicidila), UDMA (uretano dimetacrilato) ou TEGDMA

(trietilenoglicol dimetacrilato). Apresenta também monômeros resinosos bifuncionais, com

grupos funcionais hidrofílicos, como o HEMA (hidroxietil metacrilato) e 4-META (4-

metacriloxietil trimelitano anidro), que modificam a composição orgânica do cimento resinoso

em comparação às resinas compostas promovendo uma união mecânica com a dentina, que

geralmente fica exposta em dentes com finalidade protética. Além disso, está presente também

em sua composição cargas inorgânicas (partículas de vidro e sílica coloidal) que são submetidas

ao tratamento de silanização. A matriz orgânica dos cimentos resinosos é reforçada por

partículas inorgânicas, onde seu peso pode variar de 36 a 77%. [14,19].

Esses cimentos podem ser classificados de duas formas: quanto ao pré-tratamento do

substrato dentário (cimentos convencionais ou autoadesivos) ou quanto ao tipo de ativação da

reação de polimerização em cimentos autopolimerizáveis, fotoativados ou cimentos duais [4].


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O cimento resinoso convencional requer um condicionamento prévio com ácido

fosfórico a 37% por um tempo de 30 segundos em esmalte e 15 segundos em dentina, seguido

da lavagem e remoção do excesso de umidade para evitar a desidratação das fibrilas colágenas.

A negligência dessas etapas do protocolo pode influenciar na adesão entre os diferentes

substratos [20,21].

Os cimentos autoadesivos foram introduzidos em 2002 como um novo subgrupo de

cimentos resinosos e ganharam popularidade rapidamente, com mais de uma dezena de marcas

disponíveis no mercado. A sensibilidade da técnica adesiva foi resolvida pela simples aplicação

do cimento, em um único passo, eliminando a aplicação prévia de um agente adesivo [4].

Os cimentos resinosos autopolimerizáveis são ativados por meio da reação do

peróxido-amina, ou seja, pasta base e catalisadora em um único frasco denominado de clicker

[22]. A limitação desse tipo de cimento é devido ao tempo de trabalho que é diminuído assim que

as substâncias são manipuladas e por isso o excesso que escoa entre as proximais deve ser

removido rapidamente [23].

Ademais os cimentos fotopolimerizáveis possuem um fotoiniciador denominado

canforoquinona, que se ativa na presença de luz, iniciando assim a reação de polimerização.

Embora sua vantagem seja um tempo de trabalho adequado, apresenta como limitação a

polimerização incompleta em espessuras acima de 3 mm, já que não permite a passagem de luz

[24].

Muitos cimentos resinosos estão disponíveis em sistema de ativação dupla ou duais.

Nesse caso a ativação ocorre com a associação dos processos de fotoativação e de ativação

química. Essa associação contribui para a cimentação de áreas de difícil acesso aonde à luz não

chega evitando assim que ocorram problemas relacionados ao desempenho da retenção [6].

Os agentes cimentantes com matriz resinosa surgiram para melhorar a união entre as

peças protéticas e o substrato dental. Assim, esse material apresenta algumas vantagens

comparado aos cimentos convencionais [25].

Dentre essas vantagens, destaca-se a propriedade de adesão ao substrato, que aumenta

a resistência de união, reduz a microinfiltração, promove um menor desgaste do remanescente

dental, apresenta alta insolubilidade ao fluido oral e são biocompatíveis. Ademais são simples

de manipular, possuem grande resistência à compressão e suporta grandes tensões de

cisalhamento. Além disso, há possibilidade de seleção da cor do agente cimentante, tornando-


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se um excelente agente de cimentação [26,27].

Desta forma, esse material, pode ser indicado para cimentação de restaurações indiretas

como coroas totais, inlays e onlays e retentores intra-radiculares. Devido à estabilidade de cor,

principalmente dos cimentos resinosos fotopolimerizáveis são indicados para restaurações em

cerâmica pura como facetas laminadas e coroas em dentes anteriores [9].

O cimento resinoso possui uma técnica complexa e sensível, ou seja, por não tolerar a

presença de umidade qualquer falha no protocolo pode influenciar na união entre as superfícies

dental e peça protética. Desta forma, o operador deve apresentar conhecimento em relação à

manipulação do material [28, 29,30].

Ademais outras desvantagens são um alto custo e a dificuldade de remoção dos

excessos, quando o material finalizou a reação de polimerização [7].

Em relação à espessura do material, possui uma película maior comparada aos cimentos

tradicionais, devido ao conteúdo das partículas de carga da sua composição. Assim, quanto

maior forem essas partículas, maior a possibilidade de não ocorrer o assentamento correto da

peça protética aumentando a possibilidade de infiltração [25].

CONCLUSÃO

O cimento resinoso é o material de cimentação que apresenta propriedades superiores

comparado ao cimento de fosfato de zinco. Contudo, devido ao seu alto custo, não é o primeiro

material de escolha para cimentação de peças metálicas. Embora o cimento de fosfato de zinco

apresente algumas limitações quando bem indicado não diminui a longevidade das

reabilitações.

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Cimentante para Restaurações Cerâmicas. Clínica - Inter J Braz Dent. 2009; 5(2): 194-205.


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GERAÇÃO OSTENTAÇÃO: ANÁLISE DAS INTERAÇÕES ENTRE AS

CONTINGÊNCIAS SOCIAIS E O COMPORTAMENTO DO CONSUMIDOR

Ostentation generation: analysis of interactions between social contingencies and the con-

sumer´s behavior

Cristiane da Costa Campos1

Edsilane Ferreira de Oliveira2

Murilo de Assis Alfaix3

1 Graduada em Psicologia - Faculdade Morgana Potrich (FAMP) Mineiros – GO, Brasil.

2 Graduada em Psicologia – Faculdade Morgana Potrich (FAMP) Mineiros – GO, Brasil.

3 Mestre em Ciências do Comportamento – Universidade de Brasília (UnB) Brasília- DF. Gra-

duação em Psicologia- Universidade de Rio Verde (UniRV) Rio-Verde –GO.

Professor das Faculdades IESGO – Formosa –GO. Professor do Instituto Brasiliense de Análise

do Comportamento (IBAC) – Brasília – DF. Professor do Centro de Pós-Graduação UnyLeya

– Brasília – DF.


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RESUMO

No Brasil, a prática de ostentar da classe C, iniciou-se via modificações nas contingências so-

ciais que ocorreram na última década. Ostentar não se restringe a acentuar a discrepância entre

classes sociais, é antes ressaltar a trajetória econômica e social ascendente. Atualmente a osten-

tação tem sido um instrumento de afirmação, de busca por ocupar lugares e posições até então

não destinados aos garotos da periferia. Este estudo tem como objetivo analisar a interação entre

as contingências sociais e o comportamento do consumidor, operacionalizar o termo ostentação,

identificar as contingências sociais que influenciam o comportamento do consumidor, identifi-

car os padrões comportamentais da classe C, compreender a aquisição e manutenção do com-

portamento de ostentar. Trata - se de um estudo de revisão de literatura procedeu-se a um cri-

terioso levantamento bibliográfico na literatura científica. O Behavior Perspective Model

(BPM) fornece um esquema de compreensão que envolve todas as variáveis que circundam o

comportamento do consumidor. O comportamento do consumidor é resultado da interação do

histórico de aprendizagem do individuo com o cenário de consumo atual. Dessa forma, o com-

portamento é determinado à medida em que as experiências anteriores se relacionam com a

possibilidade de se engajar em novas oportunidades de consumo, há maior probabilidade dos

consumidores adotarem comportamentos que conduzam aos reforçadores com maiores magni-

tudes, as contingências reforçadoras sociais, selecionam e mantém o comportamento do consu-

midor, geralmente quanto mais reforços sociais receberem maior probabilidade de consumir e

ostentar produtos de luxo.

Palavras chaves: Ostentação, Comportamento do Consumidor, Comportamento Social.


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ABSTRACT

Class C’s ostentation habit, in Brazil, started through social contingencies modifications that

occurred last decade. Ostentation doesn’t limit itself to accentuate the discrepancy among social

classes, it’s yet pointing the upward economic and social trajectory. Nowadays, ostentation has

been an instrument for assertion, for seeking to engage places and positions which haven’t been

targeted to children from the suburb by then. This research has the objective to analyze the

interaction between social contingencies and the consumer’s behavior, operationalize the term

“Ostentation”, identify the social contingencies that induce the consumer’s behavior, identify

Class C’s behavior patterns, and understand the Ostentation’s behavior acquisition and keeping.

It’s about a literature reviewing study which proceeded to a solid bibliographical lifting in sci-

ence literature. The Behavior Perspective Model (BPM) provides an understanding scheme that

involves all the variables which surround the consumer’s behavior. The consumer’s behavior

is result from the interaction between the individual’s learning with its actual consumption sce-

nario. Within this form, the behavior is determined according as previous experiences get along

with the opportunity to engage new consumption opportunities, there are greater chances for

consumers to adopt behaviors that lead to the reinforcers with bigger magnitudes, the social

contingencies, select and keep the consumer’s behavior, generally, the more social efforts they

take, the bigger probability of consuming and displaying luxury goods.

Key-words: Ostentation, Consumer’s Behavior, Social Behavior.


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INTRODUÇÃO

O termo ostentação é definido como “[...] ato ou efeito de ostentar (-se); exibição apa-

ratosa; [...] riqueza, pompa, luxo [...] alarde de si ou de alguma coisa sua; exibicionismo; mos-

trar (-se); pavonear (-se) ou enfatuar (-se); revelar com orgulho; tornar público e/ou sali-

ente[1,2,3].

Na sociedade contemporânea, o consumo é um mecanismo de integração social, no sen-

tido de que a posse de determinados produtos e o acesso a determinados serviços tornaram-se

instrumentos para o reconhecimento social[4].

Nos últimos anos, o Brasil tem passado por profundas mudanças em relação às condi-

ções socioeconômicas. A estabilidade econômica faz com que ocorra um aumento do poder de

compra das classes mais baixas. De 2003 a 2011, cerca de 40 milhões de brasileiros ingressaram

na classe C. Segundo pesquisa da Fundação Getúlio Vargas (FGV), a renda dos mais pobres no

Brasil subiu 67,9% nos anos 2000[5], impulsionando a oferta de crédito[6]. Um estudo realizado

pelo Serasa Experian e Data Popular, revela que atualmente a classe C é formada por 108 mi-

lhões de pessoas que movimentaram 58% do crédito no ano passado. A classe C brasileira re-

presenta hoje 54% da população do país.

Com o aumento do poder de compra e da oferta de crédito o jovem passou a desempe-

nhar um papel fundamental tanto no aumento como nas decisões de consumo. Paralelo a isso,

surge na periferia o movimento “Funk Ostentação” que exalta o consumo de marcas e objetos

de luxo[7]. Este movimento reflete a importância do consumo para os jovens. As relações sociais

contemporâneas passam a ser pautadas na busca do reconhecimento pelo consumo e posse de

bens. Consumo esse, que passa a simbolizar o pertencimento social das classes menos favore-

cidas[8].

Atualmente a ostentação tem sido um instrumento de afirmação e de busca por ocupar

lugares e posições até então não destinados aos garotos da periferia[5]. É uma forma de reivin-

dicação dos jovens de classes baixas por maior participação social[9].

Aspectos Topográficos e Funcionais da Ostentação


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No que se refere às contingências sociais, o contato dos organismos com seu ambiente

pode ser estabelecido de forma direta ou por meio de uma mediação realizada pelo comporta-

mento de outro organismo (e.g., quando o indivíduo pede para que outra pessoa feche a porta e

tem como consequência a porta fechada). Essa mediação caracteriza o comportamento como

social[10,11,12]. Para Skinner[12], comportamento social surge porque um organismo é importante

para o outro como parte de seu ambiente, o comportamento das outras pessoas é fonte de reforço

para o indivíduo (e.g., atenção social).

As contingências sociais exigem respostas específicas em relação ao comportamento de

consumir. Entre os comportamentos do consumidor são exigidos tanto aspectos topográficos

como funcionais. Em relação à topografia, volta-se para aspectos específicos, as propriedades

topográficas do comportamento referem-se à configuração espacial ou forma do responder

(e.g., como um organismo opera um operando ou movimenta-se de um lugar para outro)[13].

Podemos elencar como exemplos da classe topográfica os comportamentos de utilizar roupas

de “grife”, ostentar e tornar isso público é mostrar para todos que tenho acesso, que posso con-

sumir esses produtos da mesma forma que pessoas de outras classes. O dinheiro está muito

presente nas relações dos jovens, tanto na exibição direta nos bailes, quanto nas falas dos garo-

tos que dizem quanto pagaram por suas roupas e acessórios de grifes. Exibir roupas e acessórios

de marca, talvez seja a primeira oportunidade para esses jovens se sentirem incluídos em um

universo de consumo, esperado há tanto tempo e possível apenas agora[5].

Por sua vez o aspecto funcional refere-se às contingências que mantém o comporta-

mento de consumir (e.g. reforço social) e quais as variáveis controladoras de tais comportamen-

tos[11]. A análise do comportamento utiliza-se das contingências e de relações funcionais como

instrumentos para o estudo das interações organismo-ambiente[14].

Sendo assim, utilizamos as contingências sociais para a compreensão do comportamento

de ostentar do consumidor. Foram considerados como comportamento social, contingências de

três termos cujas consequências são mediadas pelo comportamento operante de outros indiví-

duos (e.g., quando outra pessoa estiver envolvida em qualquer um dos três elementos da tríplice

contingência: estímulo antecedente, resposta, estímulo consequente), ou seja, quando estiver-

mos diante de contingências com propriedades sociais, contingências em que outra pessoa es-


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tiver envolvida, seja como estímulo contextual, determinante de consequência ou parte do com-

portamento emitido pelo indivíduo em grupo ou quando a produção das consequências exigir a

análise do comportamento de outros indivíduos[15,16].

Ostentar não se restringe a acentuar a discrepância entre classes sociais, é antes ressaltar

a trajetória econômica e social ascendente. Os bens de luxo se tornaram o meio mais apropriado

para demonstrar essa ascensão, esses bens são declarações pré-verbais que indicam a curva de

sucesso pela qual esses indivíduos passaram, materializando nos bens de luxo essas conquis-

tas[17]. Os jovens vangloriam-se das condições materiais que antes não possuíam, demonstram

a importância social a partir do que eles consomem[9], e abrangem assim, variáveis relacionadas

à ontogenia e aspectos meritocráticos referentes à ascensão social.

O consumo e a ostentação desses produtos fazem com que o jovem da periferia seja

aceito na sociedade[8]. O consumo funciona como a porta de entrada no mundo das possibilida-

des. Consumir é exaltado como espaço de afirmação e reconhecimento para esses jovens[9].

Dentro da análise do comportamento, são raros os estudos encontrados sobre as variá-

veis que operam o comportamento de ostentar na classe C, o estudo destas variáveis trará pos-

sibilidades de ampliar as análises das contingências sociais de tal comportamento possibilitando

estudos de predição e controle dos comportamentos referentes à ostentação. A compreensão do

comportamento social é de fundamental importância, uma vez que grande parte dos comporta-

mentos humanos ocorre no ambiente social.

Este estudo tem como objetivo analisar a interação entre as contingências sociais e o

comportamento do consumidor, operacionalizar o termo ostentação, identificar as contingên-

cias sociais que influenciam o comportamento do consumidor, identificar os padrões compor-

tamentais da classe C, compreender a aquisição e manutenção do comportamento de ostentar.

MATERIAIS E MÉTODO

Trata - se de um estudo de revisão de literatura no qual utilizou o recurso metodológico

da pesquisa bibliográfica.

Procedeu-se a um criterioso levantamento bibliográfico na literatura científica, a partir

da compilação de trabalhos publicados em revistas científicas, livros especializados e em bases


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de dados eletrônicas Scielo, Google Acadêmico, Portal CNPq, Portal da UNB. Definiu-se como

limite os artigos e monografias publicados nos últimos 15 anos (2000 a 2015).

Utilizamos as seguintes palavras chaves: Ostentação, Comportamento do Consumidor,

Contingências Sociais e Comportamento Social.

Dos artigos foram encontrados 78 artigos, dos quais 27 foram excluídos pelos seguintes

critérios: a) outros temas (47); b) não disponíveis na íntegra (8); c) fontes não confiáveis (6).

Foi realizada uma leitura do resumo dos artigos restantes, o que resultou na seleção de 15 arti-

gos.

Dos livros foram utilizados como referências livros que abordam a temática análise do

comportamento e comportamento do consumidor.

Das monografias foram utilizadas três dissertações de Mestrado, publicadas entre os

anos de 2000 e 2014, disponíveis no Google Acadêmico. Todos os materiais supracitados (ar-

tigos e monografias) foram impressos.

Para seleção das fontes, foram consideradas como critério de inclusão as bibliografias

que abordassem os temas Ostentação, Comportamento do Consumidor, Análise do Comporta-

mento, Contingências Sociais, Tríplice Contingência e Comportamento Social; foram excluídas

aquelas que não abordaram a temática proposta.

RESULTADOS

Ostentação será definida operacionalmente no presente trabalho conforme os seguintes

comportamentos: utilizar roupas de “grife” sendo que as principais marcas são hollister, oakley,

tommy hilfiger, calvin klein, entre outras; bonés da marca new era; tênis nike mizuno; óculos de

sol chamativo principalmente o modelo juliet da marca oakley; grandes correntes de ouro; pul-

seiras e anéis (dourados); consumir bebidas consideradas caras em festas espumantes chandon,

whisky red label, vodka absolut e energético red bull.

Para entender o comportamento do consumidor é necessário compreender os processos

envolvidos quando indivíduos ou grupos selecionam, compram, utilizam ou dispõem de produ-

tos, serviços[18]. Sendo assim, Foxall desenvolveu o Behavior Perspective Model (BPM) mo-


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delo na perspectiva comportamental para interpretar e explicar o comportamento do consumi-

dor[19,20]. Desta forma, a seguir serão abordadas as principais variáveis e influências no com-

portamento do consumidor. A proposta do BPM apresenta adaptações no modelo de tríplice

contingência possibilitando a identificação das variáveis antecedentes e consequentes que inte-

ragem na determinação do comportamento do consumidor localizando o comportamento do

consumidor na intersecção do cenário comportamental (espaço) com a história de aprendizagem

(tempo) [19,20].

Nessa perspectiva, o comportamento do consumidor é resultado da interação entre his-

tórico de aprendizagem do indivíduo com o cenário de consumo atual. Dessa forma, o compor-

tamento é determinado à medida em que as experiências anteriores se relacionam com a possi-

bilidade de se engajar em novas oportunidades de consumo (tanto contingências históricas

como atuais)[21,22]. Em outras palavras, o comportamento é a variável dependente, e ocorre em

função da interação entre o histórico de aprendizagem relativo a um tipo especifico de consumo,

o contexto onde ocorre, e as consequências ambientais resultantes de tal comporta-

mento[19,20,21,22].

Para Kotler e Keller[23], comportamento do consumidor é influenciado por fatores cul-

turais, sociais e psicológicos. Na concepção de Churchill e Peter[24], a cultura é definida como

o complexo de valores e comportamentos aprendidos que são compartilhados por uma socie-

dade e destinam-se a aumentar sua probabilidade de sobrevivência, ou seja, cultura é um fator

que se adquire através da sociedade e de forma compartilhada.

Seixas[25] relata que para compreender o comportamento do consumidor deve-se ater a

singularidade do indivíduo, realizando assim, uma análise idiossincrática. Variáveis como: for-

necimento de regras, modelo, reforço social, entre outras, são fundamentais para a aquisição e

manutenção do comportamento do consumidor[26]. Para Bretzke[27], o comportamento do con-

sumidor é baseado na aprendizagem propiciada pela interação social. Bauman[28] destaca que o

consumo ocorre em função de obter status social. Em relação aos fatores psicológicos, Kotler

e Armstrong[29] afirmam que existem quatro importantes fatores que influenciam as escolhas

dos consumidores: operações motivacionais, controle de estímulos, aprendizagem, regras e au-

torregras.

Sendo assim a interação entre os eventos presentes no local de consumo e a história de

aprendizagem do indivíduo gera estímulos discriminativos que sinalizam as consequências para


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os comportamentos de consumo. Analisando a proposta de compreensão do comportamento do

consumidor a partir desta contextualização, nos deparamos com um cenário aberto, com ampla

mediação da comunidade verbal, que reforça ou pune o comportamento de seus membros e

encontra-se carregado de estímulos discriminativos que sinalizam a história antecedente dos

indivíduos e as probabilidades de consequências[19].

Douglas e Isherwood[30] falam do consumo enquanto diferenciador e mantenedor da hi-

erarquia social. A escolha dos bens criam continuamente certos padrões de discriminação, su-

perando ou reforçando comportamentos sociais. As pessoas adquirem determinados objetos,

bens e serviços de luxo que o possa caracterizar como um ser distinto de uma classe, um grupo

social.

Nesse sentido o consumo é considerado fator de inclusão social e necessidade de apro-

vação, sendo mantido quando os jovens obtém status ou são aceitos por determinados grupos.

Os jovens esperam que ao ostentar produtos ou bens de luxo, produza uma manifestação em

seus pares ou grupos, seja ela positiva ou negativa. Em geral o sucesso desse comportamento

de consumir e ostentar são reforçados positivamente, sendo reforçado socialmente através de

elogios, aceitação, obtenção de status[19].

Quando determinado indivíduo escolhe um produto ou marca em busca de aceitação de

outros membros do seu grupo, acaba se comportando precorrentemente, fórmula regras e segue

determinados padrões que aumentarão a probabilidade desses comportamentos voltarem a

acontecer, logo o comportamento do consumidor é socialmente reforçado na forma de status

social[19,20].

Neste sentido o BPM fornece um esquema de compreensão que envolve todas as variá-

veis que circundam o consumidor[19,20,21,22,31,32]. Na condição de aquisição de bens de luxo, o

individuo leva em consideração as questões utilitárias, informativas e possíveis consequências

aversivas desta aquisição, o comportamento é fruto das consequências de comportamentos an-

teriormente emitidos, reforçados ou punidos por sua comunidade verbal[10].

A Classe C tem apresentado comportamentos em relação ao consumo bastante relevan-

tes, aumentando a probabilidade de adquirir produtos e bens de luxo, e demonstrando que essa

aquisição encontra-se baseada na diferenciação e status social, buscam aquisições que os levem

a serem distintos em relação ao outro, portanto a utilização de produtos de luxo possibilita a

aquisição de reforços sociais[25].


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O comportamento social em relação ao comportamento de ostentar fica evidente quando

o consumo é utilizado pelos garotos como forma de diferenciação e de obtenção de status dentro

do grupo. Quanto mais objetos de luxo uma pessoa possui, mais ela se destaca[8]. A afirmação

social é pautada na posse e consumo de bens[9]. A posse desses bens faz com que o jovem

assuma papel de destaque perante o grupo, sendo que a preferência por bens supérfluos é ex-

posta claramente[33]. Os jovens da periferia descrevem o comportamento de consumir como

uma forma de aceitação social, como se consumir determinados objetos avalizasse a entrada

dos mesmos em determinados ambientes que antes não se achavam aptos a frequentar. Esses

jovens atribuem o fato de poder acessar determinados locais por ostentar esses bens de luxo[8].

Um exemplo de variável que influencia o comportamento de consumidor dos indivíduos

é o reforço social (necessidade de serem aceitos), o grupo torna-se o referencial para aquisição

e manutenção do comportamento de consumir, pagar mais caro por um produto devido a sua

marca luxuosa, reflete a necessidade de ser reconhecido e ao mesmo tempo ser reforçado atra-

vés de status social e elogios pelo grupo ao qual pertence ou quer pertencer, os produtos de luxo

servem a uma busca de distinção e reconhecimento social[34], contribuindo para reforçar e elevar

o conceito de um indivíduo junto aos seus pares, o consumo passa a ter uma função maior, passa

a ser o instrumento de relação social.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os estudos de Bretzke[27] Bauman[28], Douglas e Isherwood[30], demonstraram que vari-

áveis sociais são fundamentais para a aquisição e manutenção do comportamento do consumi-

dor, por outro lado os estudos de Churchill e Peter[24] relatam que as variáveis culturais se so-

brepõem as variáveis sociais, Foxall e Oliveira-Castro[22,24,25] em seus estudos demonstram que

o comportamento do consumidor é determinado por contingências históricas e atuais.

Os estudos de Abdalla[8] e Pereira[9] reforçam a importância das variáveis sociais ao

relatar que comportamento de consumir e ostentar é utilizado pelos garotos como forma de

diferenciação e de obtenção de status dentro do grupo. Essa afirmação social é pautada na posse

e consumo de bens, fazendo com que o jovem assuma papel de destaque perante o grupo, logo

o comportamento de consumir passa a ser visto como forma de aceitação social.


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Consumir determinados itens e artigos de luxo faz com que os indivíduos ascendam na

classificação social e saiam da invisibilidade, o consumo é o passaporte para que sejam vistos

como modelos a serem seguidos[35]. O consumo tem um papel central para esses jovens; através

da aquisição de determinados objetos. Esses indivíduos se sentem incluídos, poderosos, pois

através do consumo conquistam status, reforço social. Pereira[9] coloca que os jovens vanglo-

riam-se das condições materiais que antes não possuíam, demonstram a importância social a

partir do que eles consomem abrangendo assim, variáveis relacionadas à ontogenia e aspectos

meritocráticos referentes à ascensão social. Corroborando, Braga[17] afirma que os bens de luxo

se tornaram o meio mais apropriado para demonstrar essa ascensão, ostentar bens de luxo indi-

cam a curva de sucesso pela qual esses indivíduos passaram, materializando nos bens de luxo

essas conquistas.

Churchill e Peter[24] argumentam que um dos meios mais importantes de influência no

comportamento dos indivíduos é a sua cultura; os consumidores são influenciados pela cultura

a qual pertence. A cultura exerce um forte impacto na forma como os consumidores adquirem

e usam esses bens[36]. A cultura se desenvolve ao longo do tempo e determina valores através

da sociedade de forma compartilhada de geração para geração (família, escola e círculo de in-

teração)[37]. A cultura, portanto, direciona as ações sociais, possibilitando a interação entre as

pessoas facilitando a comunicação entre elas.

Os resultados desse trabalho corroboram resultados de trabalhos realizados anterior-

mente, que também determinaram que o comportamento do consumidor é resultado da intera-

ção do histórico de aprendizagem do indivíduo com o cenário de consumo reforçado ou punido

por sua comunidade verbal[22,23,24,25,34,35].

As contingências que envolvem o comportamento de ostentar tende a comunicar tanto

aspectos pessoais como de grupos de referência, constrói características que comunicam sua

identidade e quais grupos querem ou não pertencer pela forma de vestir, as marcas de roupa

que usa e objetos que consome. Para o jovem, artigos de luxo adquirem a função de estímulo

discriminativo, tal estímulo evoca respostas relacionadas a ostentar, produzindo assim, estímu-

los reforçadores (e.g., atenção social).

O modelo BPM prevê que há maior probabilidade de os consumidores adotarem com-

portamentos que conduzam aos reforçadores com maiores magnitudes. Os indivíduos utilizam

o comportamento de consumir como forma de obter aceitação social, e apresenta quanto mais


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reforços sociais receberem maior probabilidade de consumir e ostentar produtos de

luxo[19,22,23,35].

Verificamos que as contingências sociais são mediadas por outras pessoas, e são relaci-

onadas ao feedback sobre o comportamento do consumidor, tais como status e busca por acei-

tação social, os padrões comportamentais da classe C são consumir e ostentar produtos de luxo.

Esses comportamentos são adquiridos e mantidos por reforços sociais. Futuras pesquisas podem

ser realizadas para generalização dos achados deste trabalho.

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HANNIBAL: ANÁLISE FUNCIONAL DE UM CASO DE TRANSTORNO DE

PERSONALIDADE ANTISSOCIAL E CANIBALISMO

Hannibal: functional analysis of a personality disorder antisocial case and cannibalism.

Isabela Nattacha Santos Parmeggiani1

Murilo de Assis Alfaix Melo 2

1Graduação em Psicologia – Faculdade Morgana Potrich ( FAMP) Mineiros- GO, Brasil.

2Mestre em Ciências do Comportamento – Universidade de Brasília (UnB) Brasília- DF. Gra-

duação em Psicologia- Universidade de Rio Verde (UniRV) Rio-Verde –GO.

Professor das Faculdades IESGO – Formosa –GO. Professor do Instituto Brasiliense de Análise

do Comportamento (IBAC) – Brasília – DF. Professor do Centro de Pós-Graduação UnyLeya

– Brasília – DF.


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RESUMO

Este artigo constitui-se na análise funcional de um personagem fictício denominadoHannibal

Lecter, do filme Hannibal – a origem do mal 2007 hipotetizando que o padrão comportamental

de Hannibal consiste, de acordo com O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Men-

tais, quarta edição DSM-IV-TR em um Transtorno de Personalidade Antissocial. Teve por ob-

jetivo analisar e descrever um caso de transtorno de Personalidade Antissocial e Canibalismoa

luz da Análise do Comportamento, realizando possíveis análises funcionais.Este artigo foi de-

finido como uma pesquisa na modalidade descritiva, documental, com abordagem qualitativa,

o período para o desenvolvimento deste artigo foi de seis meses, participou do estudo o perso-

nagem fictício Hannibal Lecter e como instrumentos foram utilizados o filme Hannibal - A

Origem do Mal (2007).O processo de tratamento dos dados ocorreu por meio da análise funci-

onal. O resultado desta análise demonstra que a privação de alimento aumentou o valor reforçador

para a comida, independentemente de a comida ser carne humana, onde ela era um estimulo

discriminativo para a resposta de comer que tinha como consequência eliminar as sensações

desagradáveis provocadas pela privação, como por exemplo: hipoglicemia, dor no estômago,

entre outros, então a consequência do comportamento que aumenta sua frequência acontece

pela retirada de um estimulo aversivo “a fome” do ambiente,ou seja reforço negativo, além

disso a manutenção do comportamento de Hannibal de comer carne humana foi também por

reforço negativo, uma vez que comer carne humana é uma resposta que tem como consequência

a retirada das lembranças aversivas da morte da irmã.Portanto o comportamento antissocial de

Hannibal no ponto de vista analítico comportamental é um padrão de comportamento como

qualquer outro que possui um contexto antecedente o qual sinaliza sua emissão e é controlado

por suas consequências.

Palavras-chave: Análise de filmes, Análise Funcional, Antropofagia, Behaviorismo, Caniba-

lismo.


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ABSTRACT

This article constitutes the functional analysis of a fictional character Hannibal Lecter, in the

movie Hannibal- Rising 2007 hypothesizing that the behavioral pattern of Hannibal is, accord-

ing to The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition DSM-IV-TR

in a Antisocial Personality Disorder.This article aimed to analyze and describe a case of anti-

social personality disorder and cannibalism light of behavior analysis, making possible func-

tional analysis.This article was defined research in the descriptive mode, documentary, with a

qualitative approach, the period for the development of this article was six months, participated

in the study the fictional character Hannibal Lecter and instruments were used as the Hannibal

–Rising (2007), the data handling process occurred through functional analysis.The result of

this analysis shows that the starvation increased the reinforcing value to the food, whether the

food be human flesh, where the human flesh was a discriminative stimulus response to eating

which as a result eliminate unpleasant sensations caused by deprivation such as: hypoglycemia,

stomach ache, etc., then the result of the behavior that increases its frequency occurs by removal

of an aversive stimulus "hunger" of the environment, or negative reinforcement, furthermore

the maintenance behavior Hannibal eating human flesh was also by negative reinforcement,

since eating human flesh is a response which results in the withdrawal of aversive memories of

her sister's death. So antisocial behavior of Hannibal in behavioral analytical point of view is a

pattern of behavior like any other that has an antecedent context signaling issue and is controlled

by its consequences.

Keywords: Film Analysis, Functional Analysis, Antropofagia, behaviorism, Cannibalism.


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INTRODUÇÃO

Este artigo constitui-se na análise funcional de um personagem fictício (Hannibal Lec-

ter, no filme Hannibal – a origem do mal de2007) a luz da análise do comportamento que é uma

ciência natural que estuda o comportamento de organismos vivos[1].

Após uma avaliação realizada com as informações oferecidas pelo filme, é possível hi-

potetizar que o padrão comportamental de Hannibal consistiria, de acordo com o Manual Diag-

nóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quarta edição - DSM-IV-TR em um Transtorno

de Personalidade Antissocial.

Antes de fazer a análise proposta anteriormente, faz-se imprescindível apresentar, um

pouco mais minuciosamente, a concepção do que representa o transtorno de personalidade an-

tissocial, o canibalismo, bem como a própria análise funcional.

Com relação ao Transtorno de Personalidade antissocial ainda sabe-se pouco sobre sua

etiologia, a hereditariedade parece contribuir para o seu desenvolvimento, ehá também a in-

fluência dos fatores ambientais[2].A etiologia deste transtorno ainda não está devidamente es-

clarecida,[3] uma série de pesquisas tem exposto a possibilidade de que esta seja mais bem ex-

plicada em termos de uma combinação de fatores[4].Nenhum fator ambiental ou genético isola-

dos podem ser identificados como agentes causais, mas quando combinados, poderiam predis-

por ao desenvolvimento de comportamento antissocial na vida adulta[2]. Um ambiente familiar

violento, negligência parental, abuso emocional e físico, abuso de substâncias por parte dos

pais, influência de grupos escolares e da comunidade, são fatores ambientais que podem estar

associados ao transtorno de personalidade antissocial[5].

O transtorno de personalidade antissocial também é conhecido por psicopatia, sociopa-

tia ou transtorno de personalidade dissocial, é mais usual em homens do que em mulheres e

possui um curso crônico podendo apresentar remissão à medida que o individuo envelhece, as

pessoas acometidas com o referido transtorno frequentemente não possuem empatia; tendem a

ser insensíveis e cínicas; desprezam sentimentos, direitos e sofrimentos alheios; podem ter au-

toestima enfatuada e arrogante; podem ser excessivamente opiniáticos, autossuficientes ou vai-

dosos; exibir um encanto superficial e não sincero; ser bastante volúveis e ter aptidão com as

palavras[6].


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Tanto a este transtorno em particular, quanto a quaisquer outrostranstornos psiquiátricos

descritos em manuais diagnósticos, como é o caso do Manual Diagnóstico e Estatístico de

Transtornos Mentais, quarta edição (DSM-IV-TR) é relevante enfatizar que a Análise do Com-

portamento, como prática que se fundamenta numa filosofia behaviorista, não concorda que os

mesmos sejam tomados como causas do comportamento dito patológico. Os manuais diagnós-

ticos oferecem uma descrição topográfica do comportamento, o que é insuficiente para explicar

as causas de um padrão comportamental, por esse motivo os analistas do comportamento não

rejeitam o diagnóstico, uma vez que acreditam que os manuais diagnósticos têm a sua relevân-

cia, na medida em que resumem várias características em um diagnóstico, e tal conhecimento

facilita a comunicação entre profissionais da área, mas não se atêm única e exclusivamente a

esses diagnósticos e sim a história da espécie, à história do comportamento do indivíduo e à

história social e cultural. Pois a partir dessas contingências as quais o indivíduo foi exposto

construiu-se o seu repertório comportamental atual[7],visto que a personalidade na noção analí-

tico-comportamental nada mais é do que um conjunto de vários repertórios de comportamento

adquiridos por uma pessoa ao longo de sua vida[8]

A análise funcional então consiste em um modelo de interpretação e investigação dos

fenômenos naturais, e está concatenada a uma noção selecionista, não mecanicista, de causali-

dade voltada para o reconhecimento da múltipla e complexa rede de determinações de instân-

cias de comportamento, que é representada pela ação de três diferentes níveis filogenético, on-

togenético e cultural[9].Esses três níveis selecionam o comportamento, o nívelfilogenético re-

presenta os traços genéticos, fisiológicos dapróprios espécie, como por exemplo os comporta-

mentos reflexos, já o nível ontogenético se dá a partir da atuação direta do organismo com o

meio em que vive ao decorrer da sua história de vida, e o terceiro é o nível cultural, como as

práticas sociais de uma cultura[10,11].

Baseado no que foi exposto acimasobre a análise funcional e os níveis que selecionam

o comportamento,pode-se dizer que é esse omodelo de análise utilizado para explicar as psico-

patologias entre elas o transtorno de personalidade antissocial, bem como qualquer outro com-

portamento dentro da análise do comportamento[12].

Por fim o que concerne ao canibalismo, de acordo com o dicionário Michaelis é o cos-

tume de ingerir carne humana, como alimento, porém, mais frequentemente, para vingar-se de

um inimigo, assimilar as qualidades espirituais da vítima ou cumprir um preceito religioso ou


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cerimonial; o canibalismo é conhecido também por antropofagia e está relacionado a atos de

ferocidade e selvajaria[13].

Os casos de canibalismo costumam estar ligados a transtornos graves da personalidade,

entre eles o transtorno de personalidade antissocial,uma vez que atende ao critério de insensi-

bilidade, ausência de empatia, remorso, desprezam o sofrimento alheio além de estar relacio-

nado à agressividade. O canibalismo costuma estar ligadoainda a perversão de natureza sádica,

podendo ocorrer também durante a fase aguda de surto de uma pessoa com esquizofre-

nia[6,14].Não está no seu rendimento nutritivo, o valor da carne humana, mas no seu rendimento

simbólico[15].Não existe uma lei especifica para o ato do canibalismo, mas o mesmo se encaixa

de acordo com o código penal brasileiro no Decreto-Lei nº 48/95 de 15-03-1995, no Artigo

254.º, como profanação de cadáver ou de lugar fúnebre queé punido com pena de prisão até 2

anos ou com pena de multa até 240 dias. A tentativa é punível[16].

MATERIAL E MÉTODO

Este artigo foi definidocomo pesquisa na modalidade descritiva, documental, com abor-

dagem qualitativa, que consiste da descoberta e observação de fenômenos procurando descrevê-

los, classificá-los e observá-los.

O período para o desenvolvimento deste artigo foi de seis meses, de acordo com o ca-

lendário acadêmico da Faculdade Mineirense Fama de 2015, participou do estudo o personagem

fictício Hannibal Lecter. E como instrumentosfoi utilizado o filme Hannibal - A Origem do

Mal (2007), com direção de Peter Webber; roteirista e autor da obra original Thomas Harris;

Produtor Dino de Laurentils e diretor de fotografia Ben Davis.

O processo de tratamento dos dados ocorreu por meio da análise funcional, ou seja,

buscando os determinantes da ocorrência dos comportamentos de Hannibal, na sua interação

com o meio, encaixando esses comportamentos em um dos paradigmas respondente, operante,

interação respondente/operante, buscando a função dos comportamentos.

Para o processamento dos dados foi assistido o filme várias vezes, fazendo pausas e

anotando comportamentos para possível análise. Foram selecionados 3 comportamentos para

análise, o primeiro o comportamento de canibalismo dos Lituanos que invadiram a casa de


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Hannibal, o segundo o comportamento de Hannibal no orfanato, e o terceiro o comportamento

de canibalismo do próprio Hannibal. Para uma eficaz análise foi utilizado o livro princípios

básicos na análise do comportamento de Moreira e Medeiros.

RESULTADOS

O texto que se segue tem por objetivo a descrição da análise funcional feita do filme

com embasamento no behaviorismo radical, e a ciência que ele embasa; a análise docomporta-

mento, de B.F. Skinner, contudo será explanado de forma sucinta alguns conceitos básicos da

analise do comportamento para melhor compreensão da analise proposta.

Os eixos fundamentais de uma análise funcional são os paradigmas respondente e ope-

rante. O comportamento respondente, também chamado de reflexo é uma relação na qual um

estímulo do ambiente produz uma resposta específica no organismo que independe de aprendi-

zagem, originariamente o comportamento respondente é incondicionado, todavia o ser humano

é capaz de aprender novos reflexos, por meio do condicionamento Pavloviano, que é uma forma

de aprendizagem em que um estímulo previamente neutro (NS) passa, após emparelhamento

com um estímulo incondicionado (US), a eliciar a resposta reflexa.O comportamento operante

é o comportamento que modifica (que opera sobre) o ambiente e é afetado por suas modifica-

ções, ou seja, é o comportamento que produz consequências e é afetado por elas[17].É imperati-

vofazer uma análise de contingências para detectar os elementos envolvidos na situação e se

existe uma relação de dependência entre eles se houver, pode-se asseverar que o comportamento

foi reforçado ou punido, havendo aprendizagem. [18]A unidade básica do comportamento ope-

rante é chamada de contingência de três termos ou tríplice contingência, representado por uma

ocasião em que o comportamento ocorre, o seu contexto que evoca a sua ocorrência, chamado

de estímulo discriminativo, representado por SD o a resposta, representada por R, e a conse-

quência dessa resposta, representado por C. Então a tríplice contingência representada a seguir:

(SD – R-> C)[19].

Para saber se um evento é reforçador para um organismo precisa-se observar a frequên-

cia da resposta selecionada. Se essa frequência aumenta ou se mantem pode-se dizer que é

reforçador. São de dois tipos os eventos reforçadores, alguns reforços consistem na apresenta-


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ção de estímulos, no acréscimo a alguma coisa na situação, chamados reforços positivos, e ou-

tros consistem na remoção, da situação, esses denominados reforços negativos. As relações

entre as consequências que um comportamento produz e a frequência dele são descritas em

termos do aumento ou de diminuição desses comportamentos de acordo comas consequências

produzidas[20]. Tendo em vista esses conceitos básicos na análise do comportamento segue-se

a análise do filme.

O filme Hannibal - A Origem do Mal (2007) retrata a história de Hannibal, desde sua in-

fância, durante a segunda Guerra Mundial, Hannibal Lecter e sua família foram vítima das in-

cursões alemãs pela Lituânia de forma brutal, Hannibal assiste a morte dos pais, em seguida um

grupo de combatentes invade a casa de campo onde Lecter e a irmã mais nova Mischa se es-

condiam, os Hiwis Lituanos traidores que ajudavam os nazistas instalaram-se nessa casa para

se abrigarem do rigoroso inverno. Após um período longo de privação de comida acabam ma-

tando Mischa e a comendo, Hannibal sem saber também come o ensopado feito com a carne da

irmã. Quanto ao ato de comer carne humana, a Análise do Comportamento afirma que o orga-

nismo nasce "sensível" a certos eventos ambientais, "reforçadores incondicionados" como

Água, Comida, Sexo, Calor entre outros. No caso do canibalismo observado no filme pode-se

dizer que a privação de alimento foi uma Operação Estabelecedora que aumentou o valor re-

forçador para a comida,independentementede a comida ser carne humana, onde a carne humana

era um estimulo discriminativo para a resposta de comer que tinha como consequência a sacia-

ção,a retirada da fome, que nada mais é do que apenas um conjunto de comportamentos elicia-

dos pelo vazio do estomago, queda nos níveis de açúcar, entre outros, sendo estes produtos da

privação de alimento. Então a consequência do comportamento que aumenta sua freqüência

acontece pela retirada de um estimulo aversivo “a fome” do ambiente, ou seja reforço nega-

tivo.Uma criança não precisa aprender a ter o valor da comida estabelecido para ter seus ope-

rantes relacionados ao comer reforçados ela já nasce com essa capacidade herdada de seus an-

cestrais.A Comida será reforçadora se a pessoa estiver privado da sua presença ou na sua au-

sência[21].

Após conseguir escapar Lecter é levado de volta a sua casa na Lituânia, transformadaem

orfanato, é acusado de sempre machucar os fortões. Pode-se dizer que houve uma generalização


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respondente onde estimuloneutro (NS) os garotos fortões, que se assemelha fisicamente ao es-

timulo condicionado (CS)os assassinos de Misha, passa a eliciar a resposta condicionada, raiva

(ex: taquicardia, sudorese entre outros)[17,22].

É comum entender raiva como uma emoção, todavia as emoções são respostas reflexas

a estímulos ambientais, por isso é difícil controlar uma emoção, já que elas não surgem do nada,

surgem em função de determinados contextos, situações, mesmo que essa situação que causa

uma emoção não seja aparente, isso não quer dizer que ela não exista. Outro ponto relevante a

ser enfatizado é que boa parte daquilo que entendemos das emoções diz respeito à fisiologia do

organismo, quando sentimos medo, raiva, alegria, ansiedade, tristeza uma série de reações fisi-

ologias estão acontecendo em nosso organismo, portanto quando falamos em emoções estamos

falando, portanto de respostas do organismo que ocorrem em função de algum estímulo[17,22].

Se o organismo pode também aprender novos reflexos podem também apreender a sentir

novas emoções, que não estão presentes em seu repertorio comportamental quando nascem, a

razão de respondermos diferentemente aos mesmo estímulos está na história de condiciona-

mento de cada um, todas as pessoas passam por diferentes emparelhamentos de estímulos ao

longo da vida, eles produzem o jeito característico de sentir emoções hoje, pois há emparelha-

mento de algum estímulo condicionado com um estímulo neutro. Após um condicionamento

estímulos que se assemelham fisicamente ao estímulo condicionado podem passar a eliciar a

resposta condicionada em questão. Esse fenômeno é chamado de generalização respon-

dente[17,23].

Grande parte dos comportamentos que definem uma emoção éconsideradocondicio-

nado. E parte é incondicionada em termos de conseqüências evolutivas, quando um comporta-

mento público é fortalecido durante a emoção antes que um condicionamento possa ser estabe-

lecido. Então pode-se inferir de quais variáveis as emoções são funções apenas procurando-as.

Existem vários motivos pelos quais uma pessoa se comporta e agrupá-los todos juntos dando-

lhes um nome de determinada emoção pode ser considerado um enormeerro[10,24].

É notório que o ser humano tende a fugir ou evitar aquilo que lhe é aversivo, é quando

o indivíduo se comporta para que algo não aconteça, para retirar um estímulo aversivo do am-

biente ou fazer com que ele nem mesmo ocorra, fala-se do controle aversivo do comportamento,

que diz respeito à modificação na frequência do comportamento usando reforço negativo e/ou

punição.Tendo em vista isto, pode-se inferir que o comportamento de Hannibal de buscar todos


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aqueles que assassinaram sua irmã, e mata-los devorando parte de seus corpos é mantido por

reforço negativo, uma vez que comer carne humana é uma resposta que tem como consequência

a retirada das lembranças aversivas da morte da irmã, é reforço pois a consequência do com-

portamento aumenta sua frequência, e negativo porque é retirado do ambiente um reforçador

negativo, neste caso é um comportamento de fuga pois o estímulo aversivo está presente no

ambiente, e esse comportamento retira-o do ambiente[10].

DISCUSSÃO

Dizer que uma pessoa age de determinada maneira porque possui um transtorno, e dizer

que a pessoa possui um transtorno porque age de determinada maneira é uma explicação sem

nexo, pois é o mesmo que dizer que a causa do comportamento é o mesmo que o comporta-

mento, essa é uma explicação que gera um raciocínio tautológico, circular, que não possui co-

erência, pois classificar uma pessoa por um transtorno é o mesmo que rotulá-la e rótulos apenas

classificam ou nomeiam certos conjuntos de comportamentos, mas não os explicam. Então bus-

car explicações para um comportamento no Behaviorismo Radical é uma atividade que envolve

a busca de interações do indivíduo com seu ambiente é buscar sua função, ou seja, buscar suas

consequências[25].

O DSM propicia dicas relevantes sobre que aspectos podem ser investigados, mas não

são os instrumentos para predição e controle do comportamento. A história de vida de um indi-

víduo é essencial para a compreensão de seu comportamento atual. Igualmente, o repertório

comportamental do indivíduo, as condições sociais e econômicas em que este vive certamente

também são significativos[26].

A história de aprendizagem individual, sobretudo por meio do condicionamento respon-

dente e operante, possibilita a descrição do processo de surgimento de características individu-

ais que dão singularidade às respostas de um organismo, permitindo o estabelecimento de re-

pertórios comportamentais totalmente únicos, associados ao controle também único de deter-

minadas partes do ambiente[27,28].

Portanto, o conhecimento sobre o repertório comportamental do individuo no decorrer

de toda a sua história de vida é de grande relevância para análise, compreensão e modificação


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do seu comportamento. Uma vez feito uma análise funcional e descoberto de quais variáveis o

comportamento é função pode-se então predizer e controlar o comportamento, todavia para se

analisar funcionalmente qualquer comportamento deve-se entender e dominar todos os princí-

pios básicos da análise do comportamento, para que se faça uma análise efetiva[29,30].

CONCLUSÃO

A análise de filmes é uma prática comum entre os behavioristas em geral, pode-se dizer

que é uma atividade que contribui sobremaneira por demonstrar a grande aplicabilidade da te-

oria comportamental, dos conceitos aprendidos no estudo da ciência do comportamento para

fora do contexto acadêmico, sendo ainda uma atividade demasiadamente reforçadora no sentido

de dinamizar o aprendizado e elucidar de forma diferenciada a aplicabilidade destes conceitos

na prática.

A análise do filme sob a ótica da análise do comportamento verificou a contínua in-

fluência que o ambiente exerce sobre o ser humano, por meio desta análise salienta-se o dema-

siado mérito de pesquisas que enfatizem a importância do ambiente em casos de transtorno de

personalidade antissocial, o qual é produto de fatores filogenéticos, ontogenéticos e culturais.

Portanto o comportamentoantissocial de Hannibal no ponto de vista analítico compor-

tamental é um padrão de comportamento como qualquer outro que possui um contexto antece-

dente que sinaliza sua emissão e é controlado por suas consequências, mostrando assim a grande

relevância e aplicabilidade da teoria comportamental para a explicação e modificação não só

destepadrão comportamental bem com de infinitos outros.

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20 - Aldinucci BAC,Calheiros TC. Conceitos básicos em Análise do comportamento: o que é

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21 Rodrigues JR MA. Análise Funcional analise do comportamento ciência e filosofiaMotiva-

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INTERAÇÃO IMUNOMODULATORIA PARA CONTROLE DE DOENÇAS

INFECCIOSAS E NÃO INFECCIOSAS PELA ATIVIDADE DE LECTINA ARTIN M

Interaction immunomodulatory for control of infectious diseases and noninfectious by activity

of lectin Artin M

Jullyana Egito1, Gabryele Daghetti2, Leana Ferreira Crispim3, Carlo José Freire Oliveira4, Tony

de Paiva Paulino5, Javier Emílio Lazo Chica6, Wellington Francisco Rodrigues7+, Camila

Botelho Miguel8+

1Graduanda em Medicina. Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil.


3Dentista. Professora da Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil.

4Médico Veterinário. Professor da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM.

Uberaba, MG, Brasil.

5Farmacêutico Industrial. Professor do Centro de Educação Profissional - CEFORES,

Universidade Federal do Triângulo Mineiro UFTM. - Uberaba, MG, Brasil.


Brasil.

7Biomédico. Professor da Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil;

Doutorando em Ciências da Saúde. Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM.





+ Contribuído igualmente para este artigo.



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RESUMO

O sistema imunitário tem uma variedade de moléculas que regulam e orquestram uma

variabilidade de mecanismos do corpo humano. A interação entre as respostas imunitárias e

processos inflamatórios é o que irá determinar a evolução ou a cura de uma doença. Assim, há

uma busca intensa pela ciência por entender todos os mecanismos que participam nas vias do

sistema imunológico, bem como, uma forma de sua manipulação. Isso permitirá a propagação

e ações que visam o diagnóstico, cura e compreensão de doença. Algumas Lectinas têm

atividades biológicas interessantes, com ênfase na Lectina Artin M antes chamada de KM+,

onde possui uma interação com receptores de células imunes. Assim, o presente estudo teve por

objetivo abordar as obras principais associados com a Lectina Artin M. Esperamos entender

quais são as principais linhas de pesquisas relacionadas a este assunto, bem como seus

resultados. Com isso, permitir um direcionamento para as próximas abordagens com esta

molécula fabulosa. Para isto utilizamos o banco de dados norte-americano Pubmed, Lilacs e

Google Acadêmico, no período que inclui os últimos quinze anos. Foram utilizados em conjunto

os descritores "Artin M" e "KM+". Nós mostramos estudos com parasitas (Leishmania sp,

Paracoccidioides, Neospora caninum e Toxoplasma gondii), fungo (Candida albicans), e

processos de reparação (regeneração e cicatrização), em alguns modelos diferentes. Todos os

resultados foram satisfatórios em que a Lectina Artin M tinha uma relação direta com a

imunomodulação. Estes dados também indicaram que estudos com a Lectina Artim M devem

ser extrapolados para outros modelos experimentais, porque pode ser encontrado mecanismos

interessantes que podem favorecer o controle de várias doenças infecciosas e não infecciosas.

Palavras-chave: Lectina Artin M, KM+, Imunomodulação


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ABSTRACT

The immune system has an array of molecules that orchestrate and regulate a variability of

human body mechanisms. The interaction between immune responses and inflammatory

processes will determine the evolution or cure of a disease. Thus there is a quest for science by

understanding all the mechanisms that participate in the pathways of the immune system, as

well as, a form of its manipulation. So will allow the propagation and actions that aimed at

diagnosis, healing and understanding of disease courses. Some lectins have interesting

biological activities, with emphasis on Lectin Artin M before call of KM+, it has an interaction

with immune cell receptors. Thus the present study aimed to approach the works main

associated with the Artin M Lectin. We hope to understand which are the main lines of research

related to this subject, as well as your results. With this, allow a targeting to next approaches

with this fabulous molecule. We used the database North-American Pubmed, Lilacs and

Academic google in the period that includes the last fifteen years. Were utilized together the

descriptor “Artin M” and “KM +”. We showed studies with parasites (Leishmania sp,

Paracoccidioides, Neospora caninum and Toxoplasma gondii), fungus (Candida albicans), and

repair processes (regeneration and cicatrization), in some different models. All results proved

satisfactory where the lectin Artin M had a direct relation with immunomodulation. These data

also indicate that studies with lectin Artim M should be extrapolated to other experimental

models, because it may be find interesting mechanisms that may favor the control of various

infectious and noninfectious diseases.

Keywords: Lectin Artin M, KM+, Immunomodulation


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INTRODUÇÃO

A saúde da população mundial é afetada por várias doenças com as mais variadas

formas de infecciosidade, está diretamente relacionada com a resposta imune e desencadeia na

célula o poder de proliferação, migração, morte celular ou produção de mediadores químicos.

Deste modo a intervenção patológica deixa de ser geral e passa a ser pontual para a doença. O

sistema complemento na imunologia, via da lectina, é ativado por um microrganismo que tem

como lise ação final da célula, é de extrema importância para o combate de infecções, doenças

auto-imune e tumor [1].

Durante mais de 20 anos, Maria Cristina Roque Antunes Barreira extraiu uma proteína

de Artocarpus integrifolia (extrato da semente da jaca), uma lectina ligada à manose na

superfície de células do sistema imunológico que estimula a produção de substâncias contra

patógenos [2-4]. A purificação da proteína foi designada a proteína KM+, atualmente chamada

Artin M. O estudo de Artin M é realizado para a indução de células do sistema imunológico

para a produção de citocinas, onde uma resposta imune mais eficaz ocorre para certos

microorganismos a serem estudados [3-5]. A seguir serão listadas algumas doenças com

interposição de ligante de manose purificada, que se destina a um elevado grau de melhora.

O exemplo do Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) uma doença auto-imune órgão-específica

caracterizada pela destruição seletiva de células beta pancreáticas produtoras de insulina. A

análise imunohistoquímica do tecido pancreático mostra que os primeiros tipos de células que

se infiltram nas ilhotas de Langerhans são células dendríticas e macrófagos, os quais promovem

a insulite; a apresentação de auto-antigênios específicos em células beta pancreáticas para

células TCD4+ poderia ser limitada através da modulação da ligação por manose [6]. Ao inibir

a resposta será bloqueada assim a liberação de citocinas pró-inflamatórias.

Outra doença tal como a Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória auto-

imune, de natureza crônica e progressiva que afeta as membranas sinoviais das articulações. A

prevalência dessa doença na América Latina é de cerca de 0,4%, com uma taxa de 0,24% -1,0%.

Embora a sua etiologia não é explícita, sabe-se que a cascata de fatores celulares e humorais

desencadeiam a ativação do sistema imunológico [7].

No entanto a lectina Artin M pode demonstrar uma interação molecular importante e

pode ser aplicada em várias situações, tais como para o tratamento, prevenção e cura de


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doenças. Assim, o presente estudo tem por objetivo abordar as principais obras associados com

a lectina Artin M. Esperamos entender quais são as principais linhas de pesquisa relacionadas

a este assunto, bem como seus resultados e com isso, permitir um direcionamento para as

próximas abordagens com esta fabulosa molécula.

MATERIAL E MÉTODOS

Tipo de Estudo

Realizar uma abordagem retrospectiva a partir de uma revisão sistemática e meta-

análise. Para a condução da seleção, avaliação, exposição e conclusões dos dados foram

conduzidas em concordância com o Preferred reporting items for systematic reviews and meta-

analyses-PRISMA [8].

Critérios de Inclusão e Exclusão

Utilizou-se o banco de dados norte-americano Pubmed, América Latina e Caribe em

Ciências da Saúde (Lilacs) e Google Acadêmico no período que inclui os últimos quinze anos.

Foram utilizados em conjunto o descritor "Artin M" e "KM+". O estudo abordou os itens:

autores, objetivos, modelo utilizado e conclusões dos trabalhos avaliados. Não foram

considerados para este estudo, trabalhos de revisão e/ou que não demonstraram correlações com

os descritores.

Análise Estatística

A análise estatística foi realizada utilizando o programa "Instat e Prisma" o Graphpad

(http://www.graphpad.com). Os dados foram analisados de forma descritiva em porcentagem.

Análise univariada não-paramétrica (teste de Kruskal-Wallis) foi usada para separar grupos com

distribuição não-gaussiana. Diferenças estatisticamente significativas foram consideradas

quando p <0,05.


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RESULTADOS

Depois de consultados os bancos de dados PubMed, Lilacs e Google Acadêmico,

foram encontrados 68 artigos, dos quais 4 eram do Pubmed e 64 do Google Acadêmico.

Curiosamente não encontramos dados listados na base Lilacs. Após o uso dos critérios de

inclusão foram selecionados apenas 7 artigos para avaliação (Fluxograma 1).

Fluxograma 1. Distribuição de artigos encontrados nos últimos 13 anos em três bancos de dados. Para a seleção

dos artigos, foram utilizados os bancos de dados Pubmed, Lilacs e Google Acadêmico.

Posteriormente os dados foram distribuídos e organizados de acordo com o ano de

publicação, os objetivos da pesquisa, o tipo de modelo utilizado e a conclusão (Quadro 1).

Quadro 1. Descrição dos dados: Autor, Objetivo, Modelo e Conclusão

AUTOR OBJETIVO MODELO CONCLUSÃO

Souza L; 2015 [9] Avaliar o efeito

imunomodulador de lectinas

no controle da infecção por

T. gondii.

C57BL/6 infectados pela

cepa ME-49 de T. gondii.

Os mecanismos de imunomodulação

mediada por lectinas ScLL e Artin M pode

contribuir para a infecção por T. gondii.

Kim YJ et al., 2013

[10]

Avaliar os efeitos de Artin M

na cicatrização de feridas na

mucosa palatina de ratos.

Uso de uma secreção de

fibroblastos gengivais de

ratos.

Artin M foi eficaz na cicatrização de feridas

da mucosa bucal de ratos e foi associado

com o aumento de TGF-β e liberação de

VEGF, proliferação celular, reepitelização,

deposição de colágeno e arranjo das fibras.

Loyola W et al., 2012

[11]

As atividades de dectina-1 e

receptor de manose na

Os macrófagos de

camundongos foram

Artin M, mas não jacalina presente no

extrato jaca aumentou significativamente a


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fagocitose de Candida

albicans e a produção de

TNF-α pelos macrófagos.

incubados com C.

albicans CR15

(levedura).

produção de TNF-α, a atividade dos

receptores de manose e Dectina-1.

linha continua…

Cont...

Custodio L. et al., 2011

[12]

Investigar o efeito imuno-

regulador de Artin M e

jacalina a partir do extrato de

sementes de Artocarpus

integrifolia contra a infecção

por Candida albicans.

Camundongos Swiss

receberam extracto jaca

contendo 500 ug de

proteína/ml de PBS por

via intraperitoneal (i.p.)

ou PBS sozinho e, após

72 h foram infectados

por via i.p. com C.

albicans CR15.

Artin M, por si só, ou associada com jacalina

presente no extracto jaca é capaz de induzir

a resposta Th1 e Th17 imunitárias protetoras

contra infecção por Candida albicans.

Cardoso M. et al., 2011

[13]

Avaliação do papel de lectina

Artin M e jacalina como

adjuvantes na imunização de

camundongos contra a

infecção por N. caninum

associados ou não com o

antígeno lisado Neospora.

A imunização de

camundongos contra a

infecção por N. caninum

associada ou não com o

antígeno lisado de

Neospora.

ArtinM apresenta forte efeito

imunoestimulante e adjuvante de jacalina na

imunização de camundongos contra

neosporose, induzindo uma resposta

imunológica pró-inflamatória protetora

Th1-tendenciosa e maior proteção após o

desafio com o parasita.

Chahud F. et al., 2009

[14]

Investigar um possível efeito

da KM+ sobre a regeneração

da córnea em coelhos.

Uma área de 6,0 mm de

diâmetro de

desbridamento foi criada

na córnea de ambos os

olhos por raspagem

mecânica. Os olhos

experimentais receberam

gotas de KM+ cada 2 h.

Assim, a aplicação tópica de KM+ pode

facilitar a cicatrização de feridas epiteliais

da córnea em coelhos por meio de um

mecanismo que envolve o aumento do

influxo de neutrófilos para a área ferida

induzida por lectina.

Coltri K et al., 2008 [2] Verificar experimentos

realizados para avaliar a

atividade terapêutica de

KM+ do fruto jaca (fjKM+)

e sua contrapartida

recombinante (rKM+) na

paracoccidioidomicose

experimental.

fjKM+ ou rKM+ foi

administrado a

camundongos BALB/c

10 dias após a infecção

com Paracoccidioides

brasiliensis. Trinta dias

após a infecção, os

pulmões dos ratos foram

tratados com KM+.

Efeito benéfico do KM + na gravidade da

infecção por P. brasiliensis pode expandir

seu uso potencial como uma nova molécula

imunoterapêutica.

Teixeira CR. et al.,

2006 [4]

Avaliação das lectinas

Canavalia brasiliensis

(ConBr), Pisum arvense

(PAA) e Artocarpus

integrifolia (KM+) como

moléculas

imunoestimulatórias na

vacinação contra a infecção

por Leishmania

amazonensis.

Induzida a produção de

IFN-γ, a combinação das

lectinas com a vacinação

contra a infecção

amazonesis.

Estas observações indicam que o papel

modulador de lectinas de plantas na

vacinação para leishmaniose pode estar

relacionado com a sua ação sobre a resposta

inata inicial.

Panunto Castelo et al.,

2001 [15]

Verificar o perfil de resposta

à infecção por Leishmania,

quando estimulados por IL-

12 e IL-4 respectivamente.

A drenagem linfática a

partir de nódulos de

células de camundongos

BALB/c imunizados (em

contraste com células de

animais imunizados

As observações indicam que o KM+

induzida por IL-12 p40 in vivo tem um efeito

protetor contra a infecção por L. major.


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apenas com o antigênio

de Leishmania solúvel

[SLA]) que secretam

altos níveis de IFN-γ e

níveis baixos de IL-4.

Os trabalhos selecionados foram reportados, com autores, objectivos, modelo utilizado

no estudo e conclusão da abordagem (Tabela 1). Foram listados 7 artigos que relataram os

descritores relatados neste estudo (descrito em Material e Métodos). Os artigos flutuam em

relação ao ano de publicação entre 2001-2013, com uma frequência de publicação de 0,54/ano.

Houve uma associação de 14,28% dos artigos publicados para os anos em que houve relatos

com os descritores usados (Figura 1).

2001 2004 2007 2010 20130

5

10

15

Anos

Fre

quência

de P

ublic

ação A

nual

em

15

an

os (

%)

Figura 1. Frequência de publicação anual em treze anos, com descritores: "Artin M" e "KM+". Obtivemos aqui

uma representação de publicação por ano em um total de 9 trabalhos.

Observou-se a frequência do tipo de modelo, assim como a descrição sobre a atividade

nestes modelos e as moléculas envolvidas nos mecanismos de ação (Tabela 1). Entre os

processos induzidos para avaliar lectina Artin M ou KM+, são o uso de parasitas (Leishmania

sp, Paracoccidioides, Neospora caninum e Toxoplasma gondii), fungo (Candida albicans), e

processos de reparação (regeneração e cicatrização).

Tabela 1. Distribuição dos modelos, atividade e moléculas que usaram lectina Artin M e/ou KM +

Processo-Induzido Camundongo Rato Coelho Atividade Moléculas


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Leishmania sp + - - Vaccine + Protector Induces IL-12p40

C.albicans + - - Immunoregulatory against C. albicans Stimulates Th1 e Th17 /TNF-α

Paracoccidioides + - - Beneficial effect against disease Production of IL-12

Neospora caninun + - - Immunization Th1-biased

T.gondii + - - Lower parasitic load Induces IL-12, IL-10 e NO

Regeneration - - + Regenerative Neutrophil influx

Cicatrization - + - Cicatrization Increase of TGF-β

C. albicans = Candida albicans, T.gondii = Toxoplasma gondii, IL = interleucinas, Th = linfócito T helper, TGF

= Fator de crescimento tumoral, NO = óxido nítrico

Curiosamente 100% de moléculas relacionadas estão envolvidas nas vias do sistema

imunitário. Estas são a IL-12, TNF-α, TGF-β, IL-10 e óxido nítrico (Tabela 1). Além disso,

observou-se um aumento da utilização de modelos parasitológicos experimentais (p <0,05),

seguido de reparação e fungos (Figura 1A). Em adição a isto uma maior frequência de utilização

de camundongos quando comparado com ratos ou coelhos (p <0,05) (Figura 1B).

Camundongos Ratos Coelhos

0

20

40

60

80

Fre

qu

en

cia

de M

od

elo

s

vs

Art

in M

or

KM

+ (

%)

Figura 2. Frequência de estudos com lectina imunorregulatória - Artin M ou KM+. Em A, distribuição de parasitas,

fungos e processos de reparação. Em B a distribuição por tipo de modelo animal usado. * = p <0,05.

DISCUSSÃO

O sistema imunológico tem uma variedade de moléculas reguladoras e uma

variabilidade de mecanismos no corpo humano. A interação entre as respostas imunitárias e

processos inflamatórios irá determinar a evolução ou a cura de uma doença. Assim, há uma

busca pela ciência por entender todos os mecanismos que participam nas vias do sistema

imunológico, bem como, uma forma de sua manipulação, permitindo a propagação e ações que

visam o diagnóstico, cura e compreensão dos cursos da doença. Algumas lectinas têm atividades

A B


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biológicas interessantes, com ênfase em lectina Artin M antes chamada de KM+, tem uma

interação com receptores de células imunitárias [16]. Assim, nosso estudo pode aproximar-se e

demonstrar os principais modelos associados com a administração de lectina Artin M nos

últimos 15 anos.

A descoberta de lectina Artin M tem como objetivo capacitar os eventos da imunidade

inata. Artin M por si só, associada ou presente no extrato da jacalina é capaz de induzir respostas

immune de proteção Th1 e Th17 contra infecção por Candida albicans [12]. O perfil Th1 e

Th17 do sistema imune na luta contra a infecção por C. albicans já foi abordado em outros

estudos utilizando camundongos como modelo experimental [17, 18].

Além disso, Loyola et al., (2012) [11] pode reportar a interação dos receptores D-

manose em macrófagos usando a lectina Artin M e a produção de fator de necrose tumoral alfa,

uma citocina importante da imunidade inata capaz de mediar vários processos pró-inflamatória

[19].

De acordo com Teixeira et al., (2006) [4], a ativação da imunidade inata associada com

a produção de IFN-gama induzida, é um importante mecanismo vacinal contra infecção por

Leishmaniose. Surpreendentemente, a ação de Artin M aumenta a potência de modulação da

resposta desejada para combater a doença.

Panunto Castelo et al., (2001) [15], verificaram a resposta ao perfil de infecção por

Leishmania quando estimulados por IL-12 ou IL-4, respectivamente. Surpreendentemente

observações indicam que Artin M induz IL-12 p40 in vivo e tem um efeito protetor contra a

infecção por L. major.

Além disso, Kim et al., (2013) [10] analizaram os efeitos da Artin M na cicatrização

de feridas na mucosa palatina de ratos, e novamente Artin M foi eficaz. A associação do TGF-

β e libertação de VEGF, a proliferação celular, a reepitelização e a deposição de colagénio e

arranjo das fibras. Somando-se a estes efeitos, Chahud et al., (2009) [14] relataram que a

aplicação tópica de KM+, pode facilitar a cicatrização de feridas epiteliais da córnea em coelhos

por meio de um mecanismo que envolve o aumento do influxo de neutrófilos para a área ferida

induzida por lectina.

No entanto esta molécula, Lectina Artin M, demonstrou uma forte associação com o

sistema imunitário, o que provou ser eficaz nos processos de modulação da resposta imune

frente a diferentes modelos experimentais. Estes dados também indicam que estudos com


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lectina Artim M devem ser extrapolados para outros modelos experimentais, porque pode-se

encontrar mecanismos interessantes que podem favorecer o controle de várias doenças

infecciosas e não infecciosas.

REFERENCIAS

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15. Panunto-Castelo A, Souza MA, Roque-Barreira M-C, Silva JS. KM+, a lectin from

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ORTODONTIA INVISÍVEL - UMA ALTERNATIVA ESTÉTICA

Invisible orthodontics-an alternative esthetic

Jonathan Primo Pereira Silva1

Grace Kelly Martins Carneiro2

Mayara Stirma3

Marcelo Juliano Moretto4

1Graduado em Odontologia e Docente da Faculdade Morgana Potrich (FAMP). Mineiros-GO,

Brasil.

2Mestre em Ortodontia e Docente da Faculdade Morgana Potrich (FAMP). Mineiros-GO, Bra-

sil.

3Graduado em Odontologia Faculdade Morgana Potrich (FAMP). Mineiros-GO, Brasil.

4Doutor em Ciência Odontológica e Docente da Faculdade Morgana Potrich (FAMP). Minei-

ros-GO, Brasil.


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RESUMO

O aumento da preocupação com a estética na área odontológica resultou na viabilização de

várias alternativas de tratamento. Como os pacientes têm valorizado cada vez mais a estética

pessoal, isso impulsionou a busca constante do desenvolvimento de dispositivos que atendam

a essas expectativas e com os quais sejam possíveis uma adequada abordagem ortodôntica com

a utilização de aparelhos estéticos e discretos. O objetivo de tal revisão da literatura é demons-

trar que o sistema de alinhadores é uma alternativa a ser usada com sucesso na ortodontia, por

proporcionar ótima estética e conforto ao paciente, além de reduzir o tempo de cadeira e favo-

recer uma boa higiene bucal. Esta ortodontia inovadora vem conquistando cada vez mais espaço

entre os pacientes, pois os mesmos buscam um sorriso harmônico sem a utilização de aparatos

antiquados e não estéticos. É fundamental para estes pacientes manter esse padrão estético du-

rante o tratamento ortodôntico, que pode durar anos. Dessa forma, a Ortodontia estética não se

apresenta com o interesse de mudar o modo de se tratar ortodonticamente o paciente, e sim de

dar uma opção a mais de tratamento para quem resiste ao tratamento convencional. Diante

disso, é necessário que o profissional conheça a técnica para que possa levar as pacientes, op-

ções de tratamento que os deixem satisfeitos tanto quanto o resultado final quanto sua aparência

estética.

PALAVRAS-CHAVE: alinhadores ortodônticos. clear aligner. ortodontia estética.


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ABSTRACT

Increasing concern with esthetics in the dental field resulted in enabling various treatment al-

ternatives. As patients are increasingly valued personal aesthetics, it boosted the constant pur-

suit of the development of devices that meet these expectations and which are possible with an

adequate approach to the use of orthodontic appliances aesthetic and unobtrusive. The purpose

of this literature review is to demonstrate that the system of aligners is an alternative to be

successfully used in orthodontics, for providing excellent esthetics and patient comfort, while

reducing chair time and promote good oral hygiene. This innovative orthodontics is gaining

more and more space between the patients, as they look for a harmonious smile without the use

of outdated apparatus and not aesthetic. It is essential for these patients to maintain this aesthetic

standard during orthodontic treatment, which can last for years. Thus, Aesthetic Orthodontics

presents no interest to change the way to treat orthodontic patients, but to give another option

of treatment for those who resist conventional treatment. Therefore, it is necessary that the pro-

fessional knows the technique so you can take your patients treatment options that let them

satisfied as long as the end result as their aesthetic appearance during treatment.

KEYWORDS: orthodontic aligners. clear aligner. esthetic orthodontics.


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INTRODUÇÃO

Os alinhadores são placas termoformadas, feitas de diversos materiais plásticos, que

produzem movimentação dentária quando inserido nas arcadas dentárias[1].

São o que existe de mais moderno e estético em ortodontia para pequenos movimentos.

Sua transparência e encaixe perfeito garantem que fique imperceptível na boca de seus pacien-

tes e não atrapalhe a fala. Sua técnica também proporciona maior agilidade. O material utilizado

é de última geração com total transparência e precisão, aceitando repetidas ativações. É uma

opção ortodôntica totalmente transparente, proporcionando um ótimo resultado e estética[2].

As primeiras experiências com alinhadores foram feitas através de enceramentos de se-

tup (previsão de como seria o próximo passo do tratamento) por meio de aparelhos elásticos

pelo Dr. Kesling, em meados de 1943 e até 1971 a ideia ficou sem evolução científica, porém

ressurgiu com Ponitz, com os “Retentores Invisíveis”, que tinham uma finalidade semelhante

aos aparelhos do Dr. Kesling, mas com um ideal de ser invisível[3].

Os alinhadores invisíveis são utilizados desde a década de 90 como uma alternativa or-

todôntica. Sabe-se que essa técnica não inclui o uso de acessórios como braquetes, tubos, fios

e bandas. Esses aparelhos realizam pequenas movimentações e não são novidades no mercado.

Sabe-se, entretanto, que a solicitação dos pacientes por esses sistemas tem ganhado maior re-

percussão devido ao alto grau de exigência estética mesmo durante o tratamento ortodôntico [4].

Existem no mercado sete tipos de alinhadores, sendo três utilizados por Sistema CAD-

CAM, dois por setup laboratorial e dois por sistema Bolha. O sistema Clear Aligner difere de

outros alinhadores que preveem niveladores em série. É por meio de um modelo inicial onde

deve construir um setup a partir do qual seriam termoformadas três placas. Os alinhadores se-

riam utilizados durante o tratamento nessa etapa, até o passo seguinte, que seria feito da mesma

forma (um novo setup) até o fim do tratamento[1].

Alguns mitos sobre esta nova ortodontia foram derrubados, como a suposta incapaci-

dade de mastigar, o desconforto e o pouco benefício comparado ao custo desses aparelhos. Cabe

ao Ortodontista procurar entender e aplicar essa ciência de modo ao oferecer a seus pacientes a

melhor opção individualizada de tratamento procurando resultado, estética e conforto[1].


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Portanto, esse trabalho, por meio de uma revisão de literatura, irá descrever um dos tipos

de alinhadores disponível no mercado, mostrando que é uma alternativa a ser usada com sucesso

na ortodontia, por proporcionar ótima estética e conforto ao paciente.


Princípios e Conceitos

O tratamento ortodôntico com o sistema de alinhadores tornou-se mais refinado e com-

plexo ao longo dos últimos anos, graças à constante revisão e crítica de casos tratados por pro-

fissionais experientes e a grande necessidade estética do paciente[5].

Pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico estão cada vez mais motivados

por um tratamento estético. A maioria desses pacientes rejeitam aparelhos fixos convencionais

e procuram opções estéticas de tratamento, incluindo ortodontia lingual e aparelhos invisíveis.

Embora existam orientações sobre os tipos de más oclusões que aparelhos estéticos são indica-

dos, poucos estudos clínicos foram realizados para avaliar sua eficácia[6].

Preocupações estéticas são determinantes para muitos pacientes, sendo fator limitante

para o acompanhamento do tratamento ortodôntico para pacientes que não desejam mostrar

metal ou aparelhos fixos durante o sorriso. Na grande maioria dos casos os pacientes que utili-

zam os alinhados são aqueles que já utilizaram o aparelho fixo convencional e não desejam

utiliza-lo novamente[7].

O desenvolvimento deste sistema facilitou a higiene bucal e permitiu que o paciente

tenha um estilo de vida normal, sem interrupções. É particularmente popular entre os adultos

que querem alinhar os dentes sem o uso de braquetes metálicos tradicionais, que são comumente

usados por crianças e adolescentes[8].

A utilização dos alinhadores pode ser efetiva para uma grande diversidade de tipos de

movimentos, tais como dentes inclinados, rotações dos incisivos e diastemas. Movimentos mais

difíceis, como fechamento de espaço em extrações, obtiveram menores índices de sucesso

quando comparados com os aparelhos convencionais[7].


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A reabsorção radicular inflamatória induzida ortodonticamente pode ocorrer em alinha-

dores ortodônticos, desde que foi descrita pela primeira vez na literatura, ortodontistas procu-

ram tratamentos onde a reabsorção radicular não ocorra. A aplicação de forças, mesmo com

esta técnica poderá iniciar processos celulares sequenciais, assim como todos os outros apare-

lhos ortodônticos podendo provocar à reabsorção radicular[9].

Os alinhadores invisíveis são confeccionados por meio de computadores e softwares

modernos ou em laboratórios. A segunda opção apresenta um custo extremamente reduzido[4].

O sistema Clear Aligner difere de outros alinhadores que preveem niveladores em série.

É um aparelho ortodôntico eficiente que é produzido periodicamente. Pode ser fabricado facil-

mente por qualquer ortodontista ou clínico geral com baixo custo. O movimento dentário é

muito eficiente, enquanto o paciente mantém-se bastante confortável[10].

Segundo Andrade-Neto [1] existe no mercado sete tipos de alinhadores, sendo três uti-

lizados por Sistema CAD-CAM, dois por setup Laboratorial e dois por sistema Bolha. As marcas

comerciais existentes são:

Sistemas CAD-CAM

Sistema Invisalign®;

Clearpath Orthodontics®;

Clearcorrect®.

Setup Laboratorial:

Clear-Aligner®;

Smart Moves®.

Sistema de Bolhas:

Essix Clear Aligner® ;

Art Aligner® .


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Tabela 1: Comparação entre os sistemas de alinhadores segundo Andrade- Neto [1]:

Características Bolha- abaulamento/

desgaste

Setup Setup- CAD/CAM

Custo Baixo (sem laborató-

rio)

Por etapa (exige la-

boratório)

Tratamento completo

Previsibilidade Sem previsibilidade Prevê cada setup

separado

Total previsibilidade

do inicio ao fim

Fases laborato-

rioais

Uma para cada ali-

nhador

Uma para cada se-

tup

Uma única para todos

alinhadores

Consultas clini-

cas

A cada 10 dias A cada 21 dias A cada 14 dias

Estética Regular (devido o

abaulamento)

Excelente Regular (devido pe-

quenas estrias)

Quantidade de

movimento

Até 2mm por alinha-

dor

Até 1mm por setup Em média 0,3mm por

alinhador

O desenvolvimento crescente de novas tecnologias, voltadas para o diagnóstico e para

o tratamento em Ortodontia e Ortopedia Facial, tornou possível a criação de alinhadores orto-

dônticos removíveis finos, transparentes e ajustáveis, a fim de produzir movimentos dentais

sucessivos que favoreçam a correção de más-oclusões leves a moderadas. Cada vez mais, estas

placas termoplásticas aumentam sua aplicabilidade dentro da prática ortodôntica, tornando os

tratamentos mais cômodos e estéticos para os pacientes[11].

Indicações e Aplicações

Segundo Sheridan [12] os tratamentos com alinhadores normalmente são executados

em pacientes adultos, geralmente entre 30 e 45 anos de idade e as principais maloclusões trata-

das são:

Maloclusão dentária leve;

Apinhamento moderado (1 a 5mm);

Diastemas (1 a 5mm);

Trespasse vertical aumentado (Classe II, divisão 2);

Arcos atrésicos que podem ser expandidos sem inclinação dentária excessiva.


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Com o avanço da tecnologia dos alinhadores estéticos, grande parte dos casos ortodôn-

ticos podem ser resolvidos com a utilização da técnica. A aplicação e indicação clínica para

esse tipo de tratamento compreende a maioria dos problemas ortodônticos, ficando contraindi-

cado nas situações clínicas em que se faz necessário maior controle de movimentação radicu-

lar[13].

Em casos onde exista maior necessidade de controle de giro, inclinação, intrusão e ex-

trusão dentária pode-se acrescentar attachments em alguns dentes, pois favorecem a retenção e

adaptação mecânica determinada por estes acessórios. Também é possível solicitar pequenas

sobrecorreções para determinados dentes que apresentarem seu posicionamento inicial mais

desfavorável[14].

Pacientes com indicação para extrações de pré-molar não são candidatos ideais para o

tratamento com os alinhadores, porque o aparelho não pode manter os dentes na posição vertical

durante o fechamento do espaço. Em casos de mordida aberta anterior o tratamento com o ali-

nhador teve sucesso limitado. Devido à espessura do alinhador, a intrusão de dentes posteriores

é muitas vezes observada[6].

Lesmes e Jiménez[15] destacaram que os tratamentos com os alinhadores podem ser di-

vididos em tratamentos previsíveis e menos previsíveis. Dentro do grupo de tratamentos menos

previsível ou até mesmo contra-indicações, sua aplicação se encontra:

Apinhamentos mais do que 5 milímetros;

Diastemas de mais que 5 mm que desejem ser fechados;

Correções sagitais maiores de 3 mm;

Discrepâncias esqueléticas sagitais, transversais e discrepâncias entre relação

cêntrica e oclusão cêntrica superior a 2 mm;

Rotação de dentes de mais de 20º;

Mordida aberta (anterior e posterior);

Extrusão de dentes;

Dentes com inclinação superior a 45 graus;

Os dentes com coroas clínicas curtas;

Arcadas com ausências múltiplas.

As indicações principais são para pequenos movimentos dentários, e para os tratamentos

de Classe II e III e problemas transversais posteriores, não são indicados[1]. Pequenas recidivas


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de tratamento ortodôntico são onde a técnica se adequa melhor, pois normalmente os pacientes

já utilizaram aparatologia ortodôntica fixa e não se sujeitam a utilizar novamente braquetes,

mesmo sendo estéticos. Outras indicações estão relacionadas a necessidade de remoção tempo-

rária dos aparelhos como atividades profissionais que exijam estética e eventos diários, além

dos pônticos suspensos temporários na Implantodontia, para finalização ortodôntica e para ca-

sos especiais na fase de finalização biomecânica.

Os alinhadores podem ser utilizados com as funções de pônticos estéticos para pacien-

tes com espaços edêntulos, mantenedores de espaços, controle de migração patológica, em pa-

cientes com problemas periodontais, tratamento de más-oclusões verticais, distalizações e até

fechamento de espaços em extrações[11,16].

Vantagens para o Paciente

Alta Estética: A sua principal vantagem é ser estético, pois é translucido e mis-

tura-se com a cor dos dentes[15,16].

Removível: O paciente pode removê-lo para comer, ou até mesmo para ir a situ-

ações ou eventos especiais[15,16].

Confortável: A elaboração dos alinhadores toma uma única impressão no início

do tratamento dando comodidade ao paciente; [15,16].

Melhora a higiene oral: O paciente depois de comer poderá escovar os dentes

normalmente e recolocar os alinhadores[15,16].

Movimentos diferenciados: pode-se escolher qual dente que se move e não se

move. Também podemos decidir o tempo, tipo e quantidade exata do movi-

mento[15,16].

Menos lesões nos tecidos moles e mais conforto durante o tratamento as lesões

causadas pelos aparelhos[1].

Atletas que praticam esportes de contato físico, em que uma forte pancada pode

causar grandes ferimentos e sangramentos que podem desequilibrar o seu de-

sempenho em uma atividade. Os alinhadores pelo fato de serem confortáveis, ou

ainda removíveis têm características importantes para esse grupo de pacientes[1].

Possibilidade de clareamento dos dentes durante o tratamento[1].


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Conservação da face vestibular dos dentes: por não terem braquetes colados[1].

Maior percepção de andamento do tratamento: diferentemente do que ocorre

quando se opta por ortodontia vestibular[1].

Menor risco de perda ou fratura de restaurações ou próteses de porcelana e riscos

na estrutura dental: no ato da remoção dos aparelhos fixos[1].

Menos movimentos indesejados: por operarem com setups, o movimento desse

mecanismo é previamente definido, e sem movimentação indesejada[1].

Vantagens para o Profissional

Aumento do público alvo no consultório: os alinhadores estéticos são uma im-

portante ferramenta para pacientes que tem a versão a tilização de aparelhos or-

todônticos fixos[1].

Possibilidade de melhora do rendimento[1].

Motivação do paciente para o uso gera o marketing positivo[1].

Desvantagens

O sistema Clear Aligner por ser estético tem aceitação por diversos pacientes resistentes

ao tratamento ortodôntico vestibular fixo convencional. Contudo a utilização do sistema é de-

pendente da colaboração do paciente em utilizar os alinhadores pelo tempo determinado, sendo

essa uma de suas desvantagens. Com relação à possibilidade de intervenção ortodôntica após a

reabilitação parcial com implantes ósseos integrados, a utilização dos alinhadores se mostrou

uma alternativa viável para esses casos, devido a não colagem de braquetes e artefatos nas por-

celanas das próteses[17].

As Principais desvantagens segundo Lesmes e Jiménez[15] são:

Limitação de movimento: embora o sistema tem constante evolução, está limi-

tado para determinados tipos de má posições e os movimentos, sendo a chave da

seleção do caso;

Preço: hoje, o preço é mais elevado em comparação com o tratamento conven-

cional de braquetes de metal, porém semelhante a um tratamento ortodôntico

lingual ou braquetes autoligáveis;


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Colaboração: é um sistema removível que implica uma vantagem e uma desvan-

tagem. Se o paciente não colaborar e não usar os alinhadores, o tratamento pode

falhar. Isto é especialmente importante em adolescentes.

Realização de Movimentos Dentários

Andrade-Neto[1], descreve que:

As velocidades lineares e de rotação de dentes são controladas separadamente;

O número mínimo de fases de tratamento é determinado através do dente que tem

que movimentar mais com base na sua velocidade máxima de rotação;

Rotações mais lentas são encenadas em tratamento (escolha de um ou dois graus de

rotação por etapa);

Os critérios clínicos para tratamentos Express (10 etapas ou menos) estão sendo

atualizados para assegurar a coerência das novas melhorias de velocidade de rota-

ção e são implementados em todos os casos.

Biomecânica

Embora existam diferenças substanciais entre os sistemas de alinhadores, todos eles

obedecem à primeira lei de Sheridan da biomecânica: força + espaço + tempo = movimento

dentário, onde o elemento força se expressa por meio da criação de saliências na parede interna

da placa (podendo ser também a partir de um setup digital), que associado a janelas ou alívios,

pressionam as coroas dentárias, gerando movimentos ortodônticos; o espaço conquistado com

um desgaste interproximal diretamente sobre as coroas dos dentes a serem movimentados; e o

tempo, que compreende na colaboração do paciente no uso contínuo do alinhador[18].

Os sistemas de alinhadores partem do princípio de gerar forças leves sobre os dentes en-

volvidos no movimento. Essas forças são geradas pelo sistema de ancoragem promovido pela

cápsula, que é o alinhador, e pela capacidade do alinhador de transformar sua elasticidade em

força ortodôntica. As técnicas de alinhamento dentário objetivam confeccionar sistemas que


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procurem desenvolver excelentes forças nas unidades dentárias[1]. Os alinhadores foram inspi-

rados nos princípios de se conseguir gerar a força ideal para se obter a movimentação dentária

sem provocar danos ao tecido dental, e de sustentação dentária. Existem laminas diferentes em

três espessuras que devem ser utilizadas durante três a seis semanas, gerando diferentes forças

e movimentos:

0,5mm- Clear Aligner Soft®;

0,625mm- Clear Aligner Medium®;

0,75mm- Clear Aligner Hard®.

A base lógica para utilização de placas variadas fundamenta-se no princípio de movimentação

lenta, que é mais confortável para o paciente e realizada de maneira progressiva. A utilização

de apenas uma placa para movimentação de 1mm geraria uma força excessiva nos dentes, além

da possiblidade de não encaixe da placa na arcada dentária. Dessa forma procura-se trabalhar a

utilização de três placas, graduadas em termos de espessura. A placa de 0,5mm inicia o processo

devido ao seu alto poder de deflexão gerando pequenas forças, depois se segue para uma placa

de 0,625mm de menor poder de elasticidade e de maior transmissão de forças, porém como

parte do movimento já aconteceu, a transmissão de forças para o dente não ultrapassa o limite

biológico. A conclusão do movimento se dá com o alinhador de 0,75mm, quando mais da me-

tade do movimento aconteceu, necessitando somente a conclusão do processo. Outra caracte-

rística importante deste sistema é o fato de as placas terem uma cobertura que ultrapassa em

cerca de 2 a 3mm a margem gengival. Essa cobertura melhora a adaptação do aparelho aos

dentes, promovendo assim uma maior superfície de contato[1].

Nos sistemas de alinhadores, pode-se dizer que o aparelho possui uma propriedade seme-

lhante a formabilidade dos arcos ortodônticos. Essa propriedade é necessária para que o plástico

do aparelho sofra uma deflexão no período ativo do tratamento e volte a sua forma original,

levando os dentes, gradativamente, a posição ideal e depois contendo o movimento obtido até

a ativação seguinte[19]. O Clear Aligner é um dos alinhadores ortodônticos que tem alta estética,

por suas placas serem de uma grande qualidade. Eles são produzidos através de termoformagem

de placas (Clear-Aligner) numa máquina à pressão. As lâminas apresentam três espessuras di-

ferentes: 0,5 mm – Clear Aligner soft, 0,625 mm – Clear Aligner medium e 0,75 mm Clear

Aligner hard,e devem ser utilizados de 3 a 6 semanas e cada placa deve ser utilizada em uma

etapa do tratamento[20].


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Cuidados Importantes

O aparelho estético quando corretamente indicado, proporciona ótima satisfação tanto para

o usuário quanto para o ortodontista. Cabe ao profissional informar sobre a forma correta de

utilização do aparelho e motivar o paciente, lembrando-se que este apresenta uma maior expec-

tativa por se tratar de uma alternativa não convencional[21].

Segundo Andrade-Neto [1] existem alguns cuidados a serem tomados, tais como:

Identificação: os alinhadores devem ser identificados um a um, para evitar que se

misturem;

Instalação: a placa deverá ser assentada de posterior para anterior;

Finalização: após a utilização das três placas estará concluído o processo, e segue-

se um novo setup para confecção de outras placas, caso haja necessidade;

Utilização: o paciente deve utilizar o aparelho durante pelo menos 22 horas por dia.

O profissional deve instruí-lo a apertar o alinhador até assentar confortavelmente. A

ação mastigatória aumenta a força ortodôntica, e reduz a fricção entre o aparelho e

o dente;

Adaptação: para aliviar um alinhador apertado, corte as pontas de edentações inter-

proximais. Em alguns pontos da gengiva o alinhador pode causar pequenas isque-

mias, caso isso aconteça, é importante que se faça desgaste de não mais que 1mm

na parte interna;

Reconfecção: quando o aparelho for colocado, deve-se pedir ao paciente para fechar

a boca levemente. Se estiver muito apertado, retira-se o alinhador e verifica-se a

quantidade de movimentação no modelo. Se o desconforto for causado por movi-

mento excessivo a placa deve ser reconfeccionada;

Tempo de uso: com o tempo os alinhadores sofrem deformações, e acabam por ficar

mais frouxos nas arcadas. A força de oclusão é a maior responsável por essa desa-

daptação. Em pacientes com bruxismo devemos ter cuidado para não exceder muito

tempo com alinhadores;

Desgaste interproximal: sempre que for realizar a redução interproximal, faça o des-

gaste antes de fazer a moldagem para construção do alinhador, pois dessa forma terá


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uma placa mais fiel ao modelo desgastado. De preferência deve ser realizado nas

distais dos dentes, procurando-se sempre não exceder o total de 0,5mm a cada ponto

de contato entre os dentes;

Instruções para o paciente: não se pode deixar de advertir o paciente a não expor o

alinhador a calor excessivo, como em água morna, ou dentro de veículos estaciona-

dos ao sol. Além dessa instrução é importante deixar claro como colocar e retirar o

alinhador de modo a não o danificar e deformá-lo.


Após este estudo de revisão de literatura podemos concluir que a importância de um

sorriso com características estéticas favoráveis extrapola a satisfação pessoal. Um sorriso agra-

dável e atrativo proporciona uma melhora na aceitação do indivíduo na sociedade, elevando

assim sua autoestima. Dessa forma, percebemos que os alinhadores invisíveis são adequados

para os pacientes que desejam alcançar a estética ao final de uma terapia sem apresentar altera-

ções bruscas em seu sorriso, apresentando, sobretudo a grande vantagem de ser totalmente es-

tético durante todo o tratamento.

As indicações para o uso dos alinhadores ortodônticos invisíveis são inúmeras, aten-

dendo vários perfis de pacientes como: mal oclusão dentária leve, apinhamento moderado, di-

astemas, trespasse vertical aumentado, arcos atrésicos, bruxismo, entre outros. Podendo ser as-

sociado em alguns casos com aparelhos convencionais para obtenção de melhor resultado.

A cooperação do paciente é decisiva para o tratamento, pois se os alinhadores não

forem usados frequentemente o resultado final estará condenado ao fracasso. É importante res-

saltar a necessidade de informar ao paciente sobre as etapas de tratamento para garantir resul-

tados favoráveis, pois se mal informados podem demonstrar uma insatisfação desnecessária e

prejudicial ao tratamento fazendo com que não alcance os resultados esperados. Sendo assim é

dever do ortodontista informar sobre a forma correta de utilização do aparelho, métodos para a

higienização e adaptação, sempre motivando o paciente.

É possível concluir também que a ortodontia invisível evoluiu muito nos últimos anos,

e várias foram as novidades incorporadas aos procedimentos clínicos dos especialistas. Aos


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profissionais cabe à busca de novos métodos de diagnóstico e tratamento para proporcionar

cada vez mais benefícios aos pacientes.

REFERÊNCIAS

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Invisíveis. Rio de Janeiro: Rubio; 2011. p. 45-95.

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3. Joffe, L. Current Products and Practice Invisalign®: early experiences. Journal of Ortho-

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4. Franco, E. J. Alinhador Invisível: uma alternativa estética na correção das más oclusões

suaves. www.bioart.com.br. Disponivel em:

www.bioart.com.br/caso_clinico/eduardo_franco.pdf>. Acesso em: 12 abril 2013.

5. Womack, R. W. Case Report: Four-Premolar Extraction Treatment with Invisalign. Jour-

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7. Boyd, R. L. Esthetic orthodontic treatment using the Invisalign appliance for moderate to

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8. Wen, K. T.; Hyum, J. P. Dentistry Today. http: //www.dentistrytoday.com. Disponivel

em: http://www.dentistrytoday.com/orthodontics/1554. Acesso em: 12 agosto 2016.

9. Brezniak, N.; Wasserstein, A. Root Resorption Following Treatment With Aligners.

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10. Park, J. H.; Kim, T. W. Deep-Bite Correction Using a ClearAligner and Intramaxillary

Elastics. Journal of Clinical Orthodontics. 2009; 43: 152-157.

11. Sheridan, J. J. The Readers’ Corner. Journal of Clinical Orthodontics. 2001; 35(4): 267-

271.

12. Faltin, R. M. et al. Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento

ortodôntico com sistema Invisalign® - relato de caso clínico. Revista Clínica de

Ortodontia Dental Press. 2002; 1(3): 1-11.

13. Jossell, S. D.; Siegel, S. M. An Overview of Invisalign® Treatment. Dental Continuing

Education Course. 2007: 1-6.


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14. Lesmes, J. C. R.; Jiménez, M. R. Ortodoncia Rivero. www.ortodonciarivero.com/.2009.

p. 372. Disponivel em:

http://www.ortodonciarivero.com/assets/docs/publicaciones/Invisalign.pdf. Acesso em:

8 setembro 2016.

15. Coelho, P. Sete principais benefícios da ortodontia com invisalign. Disponível em:

http://www.drpaulocoelho.com.br/7-principais-beneficios-da-ortodontia-com-invisalign/

Acesso em: 8 setembro 2016.

16. Martins, A. Sistema Invisalign - Correção Ortodôntica através de Alinhadores. Disponí-

vel em: http://www.andremartins.odo.br/?conteudo=canal&id=2&canal_id=9. Acesso

em: 8 out. 2015.

17. White, Larry. Force+Space+Time= Tooth Movement: How to achieve minnor tooth

movements with Essix Aligners. Journal of The American Orthodontic Society. 2008; 18:

22-6.

18. Barbosa, J. Ortodontia com excelência: na busca da perfeição clínica. São Paulo: Napo-

leão. 2013.p. 535-546.

19. Ribeiro, A. Diferença entre as técnicas (invisalign e clear aligner). Disponível em:

http://www.anibalribeiro.com/2013/02/diferenca-entre-as-tecnicas-invisalign.html.

Acesso em: 4 setembro. 2016.

20. Neves, C. P. T. et al. Sistema Invisalign: uma alternativa ortodôntica estética. Pós em

Revista. 2012; 19: 314-321.


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PERSPECTIVAS DE APLICAÇÃO CLÍNICA POR ATIVAÇÃO DE PPAR-GAMMA

ATRAVÉS 15-DEOXY-DELTA 12, 14-PROSTAGLANDINA J2 EM CÉLULAS

TRONCO MESENQUIMAIS

Clinical application prospects of PPAR-GAMMA activation through 15-deoxy-delta 12, 14-

prostaglandin J2 cells stem mesenchymal

Geovanna Rodrigues de Oliveira1#, Leonardo Joaquim Soares de Lima2#, Maria Alice Sanches

Plaza3#, Maria Carolina Potrich de Sousa4#, Ferdinando Agostinho5, Tony de Paiva Paulino6,

Camila Botelho Miguel7+, Wellington Francisco Rodrigues8+.

1Graduando em Medicina. Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil.

2Graduando em Medicina. Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil.



5Fisioterapeuta. Professor da Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil;

6Farmacêutico Industrial. Professor do Centro de Educação Profissional - CEFORES,




8Biomédico. Professor da Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil;

Doutorando em Ciências da Saúde. Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM.



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RESUMO

A ciência tem buscado e encontrado diversas terapias em doenças e morbidades de alta limita-

ção em tratamentos através da utilização de células tronco. O seu curso irá depender de quais

moléculas irão se interagir, onde diversos fatores têm demonstrado dirigir a proliferação e di-

ferenciação destas células, tais como o PPAR-gamma (PPAR-γ) 2. Os PPAR-γ podem ser ati-

vados entre outras moléculas pela PGJ2, uma prostaglandina promissora para o tratamento de

diversas injurias. Desta forma o presente estudo objetivou abordar a relação de células tronco e

o um ligante de PPAR-γ, uma vez que poderá apontar para futuros estudos terapêuticos e

preventivos sob a ótica fabulosa de reparo regenerativo. Foi consultado banco de dados Norte-

Americano, Pubmed, abordando todas as publicações dos útlimos tempos. Após revisão

evidenciou abordagens em diversas áreas, tais como: Injuria Pulmonar (14,28%), Fibrose

hepática (14,28%), Diferenciação neural (42,85%), Imunomodulação (14,28%), Regulação de

Citocinas (14,28%), Diferenciação inespecífica (14,28%) e processos de Proliferação celular

(14,28%). Nosso estudo pode concluir que há uma interação regulatória do ligante de PPAR-

γem células tronco, e que permite a exploração em diversos outros estudos.

Palavras-chave: Célula tronco, PPAR-γ, PGJ2


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ABSTRACT

Science has sought and found various therapies in diseases and morbidity of high limitation on

treatments using stem cells. Its course will depend on molecules which will interact, where

several factors has been shown to direct the proliferation and differentiation of these cells, such

as PPAR-gamma (PPAR-γ) 2. PPAR-γ can be activated by PGJ2 among other molecules, a

promising prostaglandin for the treatment of various injuries. Thus, the present study aimed to

address the stem cell ratio and a PPAR-γ ligand, since it may point to future therapeutic and

preventive studies under the regenerative repair. It was consulted US database, Pubmed,

addressing all publications of last times. After reviewing evidenced approaches in several areas,

such as Lung injury (14.28%), Liver fibrosis (14.28%), Neural differentiation (42.85%),

Immunomodulation (14.28%), Cytokine Regulation (14.28%) Differentiation nonspecific

(14.28%) and Cellular proliferation processes (14.28%). Our study may conclude that there is

a regulatory interaction of PPAR-γ ligand in stem cells, which allows exploitation in several

other studies.

Keywords: Stem cell, PPAR-γ, PGJ2


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INTRODUÇÃO

A ciência tem buscado e encontrado diversas terapias em doenças e morbidades de alta

limitação em tratamentos através da utilização de células tronco. As células tronco oferecem

em terapias celulares, representando uma revolução no entendimento dos mecanismos de reparo

e regeneração tecidual. As células tronco podem ser definidas segundo a sua capacidade de auto

renovação, ou seja, capacidade de originar outras células tronco com características idênticas;

habilidade de se diferenciar em mais de uma linhagem celular e a capacidade de originar células

funcionais nos tecidos derivados da mesma linhagem [1-3]. É importante distinguir as células

tronco dos muitos tipos de células progenitoras, de forma que as primeiras se auto renovam por

toda a vida de um organismo, enquanto as células progenitoras possuem auto renovação e po-

tencialidade limitadas. Dado pela facilidade de manipulação ou mesmo obtenção, somado pelas

suas importantes características biológicas, as células tronco mesenquimais vem se destacando.

Estas células são um grupo de células clonogênicas, presentes no estroma da medula óssea, que,

quando submetidas a diferentes estímulos apropriados, são capazes de se diferenciarem em vá-

rias linhagens de células, como a osteogênica, a condrogênica e a adipogênica e, possivelmente,

em outros tipos celulares não mesodérmicos, como células neurais ou hepatócitos [4].

As células tronco mesenquimais expressam uma variedade de moléculas, das quais

permitem o seu reconhecimento, onde CD105, CD73 e CD90 estejam presentes, e que CD34,

CD45, CD14, ou CD11b, CD79, ou CD19 e HLA-DR não sejam expressos em mais de 95%

das células em cultura [5]. Ainda possui uma capacidade de interações moleculares, das quais

irão dirigir o seu curso, auto renovação e/ou diferenciação. O seu curso irá depender de quais

moléculas interagiram, por exemplo, fatores como TGF-β (o mais potente deles), IGF-1, bFGF,

EGF, PDGF, Wnt, ascorbato estimulam o potencial de diferenciação das células tronco mesen-

quimais em condrócitos, ou ainda dexametasona, juntamente com isobutil-metilxantina, insu-

lina e indometacina, estimulam o potencial adipogênico; vacúolos ricos em lípides, detectáveis

por coloração com oil red O, acumulam-se no interior das células, que passam a expressar

PPAR-γ2 [4,6]. Receptores PPAR são fatores de transcrição que regulam várias funções

fisiológicas, incluindo metabolismo lipídico, de glicose e manutenção da homeostase. O

receptor de subtipo PPAR-gama, em particular, oferece um grande potencial para a sua utilidade

terapêutica. Entre estes ligantes a 15-desoxi-Delta-12, J2 14-prostaglandina (15d-PGJ2), tem


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demonstrado ser eficiente contra diversas doenças, uma vez que pode prevenir apoptose, regular

angiogenesis, e ainda mantém um controle sobre a inflamação [7]. Dado a possível interação

deste ligante e a expressão de PPAR em células tronco sob diferenciação, se tornou importante

compreender as possibilidades de interações moleculares.

Desta forma o presente estudo objetivou abordar a relação de células tronco e o um

ligante de PPAR-γ, uma vez que poderá apontar para futuros estudos terapêuticos e preventivos

sob a otica fabulosa de reparo regenerativo.

MATERIAL E MÉTODOS

Tipo de Estudo

Foi realizado um estudo retrospectivo a partir de uma revisão sistemática com

metanálise. Para a condução da seleção, avaliação, exposição e conclusões dos dados foram

conduzidas em concordância com o Preferred reporting items for systematic reviews and meta-

analyses-PRISMA [8].

Extração dos Dados e Critérios de Inclusão e Exclusão

Foi utilizado banco de dados do Norte-Americano Pubmed, onde todos os períodos

foram avaliados. Foram utilizados conjuntamente os descritores “PGJ2”, “STEM CELLS”. A

abordagem compreendeu desde autores, tipo de células, modelos utilizados, objetivos e

conclusões dos estudos selecionados. Para os estudos de revisões, e/ou que não apresentaram

correlações com os descritores não foram considerados para esta abordagem.


A análise estatística foi realizada através do programa “Instat e Prisma” da Graphpad

(http://www.graphpad.com). Os dados foram relatados de forma descritiva em porcentagem.

Análise univariada não-paramétrica (teste de Kruskalwallis) foi utilizada para grupos


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independentes e com distribuição não gaussiana. Foram consideradas diferenças

estatisticamente significativas quando p<0,05.

RESULTADOS

Após a utilização dos descritores (seção de material e métodos), encontramos o total

de 21 estudos disponíveis no Pubmed. Destes não foram encontrados estudos de revisão e 12

artigos originais não correlacionavam os descritores propostos para este estudo. Assim, foram

selecionadas 09 abordagens publicadas entre os anos de 2008 a 2016 (Fluxograma 1).

Fluxograma 1. Seleção dos artigos para avaliação

Após a seleção dos estudos, os mesmos foram estratificados em tipo de célula em que

se utilizou na avaliação do artigo, as características do modelo (in vivo e in vitro), bem como

os objetivos e conclusões (Quadro 1).

Tabela 1: Associação descritiva do tipo de célula, modelo utilizado, objetivos e conclusão dos trabalhos avaliados

através dos descritores: PGJ2 e Stem cells.


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Autor Tipo de Célula Modelo Utilizado Objetivo Conclusão

Zhou J. et al.,

2016 [9]

Célula tronco

mesenquimal obtida

da medula óssea.

Doença pulmonar

aspirativa gástrica em

ratos.

Avaliar os efeitos de

células tronco

mesenquimais em

modelo de injuria

pulmonar.

Efeito benéfico das células

tronco mesenquimais em

tecido pulmonar com lesão.

Efeito associado à ativação

de PPAR-γ pela ação de

PGJ2.

Taheri M. et

al., 2015 [10]

Célula tronco

embrionária humana.

In vitro para

diferenciação neural.

Verificar a participação

do PPAR-γ no processo

de diferenciação neural

por células tronco.

A atividade de PPAR-γ é

requerida para a formação de

progenitores neuronal por

células tronco.

Liu X. et al.,

2015 [11]

Célula tronco

mesenquimal obtida

da medula óssea.

Fibrose hepática

crônica em

camundongo.

Investigar os efeitos da

15d-PGJ2 na migração

de células tronco

mesenquimais em

modelo de fibrose

hepática crônica.

Sugere que a PGJ2

desempenha importante

papel no direcionamento de

células tronco para o fígado

com fibrose, independente

de PPAR-γ.

Tang J. et al.,

2014 [12]

Célula tronco

mesenquimal obtida

da medula óssea.

Colite induzida em

camundongos.

Avaliar a atividade

imunomodulatória do

ácido acetil salicílico e

PGJ2 via PPAR-γ.

O tratamento com ácido

acetil salicílico e PGJ2 são

importantes

imunomoduladores

associados em terapia

celular.

Chi Y. et al.,

2013 [13]

Célula tronco

mesenquimal obtida

da medula óssea.

Cultura de células

tronco mesenquimal.

Investigar a influência

de 15d-PGJ2 em

citocinas do

sobrenadante de cultura

de célula tronco

mesenquimal.

15d-PGJ2 participa da

regulação de citocinas

TIMP-2.

Kanakasabai

S. et al., 2012

[14]

Células tronco neural. Cultura de células

tronco neural.

Avaliar a influencia de

agonistas de PPAR-γ no

crescimento e

diferenciação de células

tronco neural em

cultura.

Indica que agonistas de

PPAR-γ influencia na

diferenciação de células

tronco neural, o que indica a

possibilidade de tratamentos

de doenças

neurodegenerativas.

Styner M. et

al., 2010 [15]

Célula tronco

mesenquimal obtida

da medula óssea.

Cultura de célula

tronco mesenquimal

derivada de medula.

Investigar o papel da

COX2 e seus produtos

durante a diferenciação

de células tronco

mesenquimal.

Indometacina promove a

adipogêneses pelo aumento

da expressão de EBPβ e

PPAR-γ2.

Mo C. et al.,

2010 [16]

Células tronco

embrionária.

Cultura de célula

tronco da linhagem

D3-ES.

Investigar a

participação de

antagonista de PPAR-γ

na inversão da inibição

da proliferação de

células tronco

embrionaria.

A utilização de antagonista

de PPAR-γ pode inverter a

inibição da proliferação de

células tronco embrionaria.

Chearwae W.

et al., 2008

[17]

Células tronco

cerebral

Cultura de célula

tronco cerebral.

Avaliar os efeitos da

ativação de PPAR-γ em

células tronco cerebral.

Agonistas de PPAR-γ regula

o crescimento e expansão de

células tronco cerebral, e

pode ser usado como alvo

para tratamento de tumores

no cérebro.


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Inicialmente, avaliou-se a distribuição da frequência de estudos correlacionando o

ligante natural de PPAR-γ e células tronco (Figura 1). Foi observado uma variação percentual

das abordagens, porém curiosamente estas abordagens se iniciaram no ano de 2008,

representando cerca de 11,11% nos últimos 9 anos, chegando a picos nos anos de 2010 e 2015

(22,22%, respectivamente) e mantando-se até os dias atuais.

Figura 1. Distribuição da frequência de abordagens no Pubmed com os termos “stem cells” e “PGJ2”.

Posteriormente avaliamos a distribuição do tipo de células tronco mais recentemente

abordadas correlacionando o ligante de PPAR-γ (Figura 2). Curiosamente se aborda 2 vezes

mais as células tronco mesenquimal (56%), do que as outras encontradas na relação dos

descritores, cerebral e embrionária (22%, respectivamente) (p<0,05).

2008 2010 2012 2014 20160

5

10

15

20

25

Anos

Fre

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Figura 2. Avaliação da frequência de estudo em diferentes tipos de células tronco. A frequência foi obtida após a

utilização de descritores em conjunto “PGJ2” e “Stem cells” em banco de dados norte-americano nos últimos 9

anos.

A avaliação das principais abordagens foram também relatadas aqui, entre elas

encontramos: Injuria Pulmonar (14,28%), Fibrose hepática (14,28%), Diferenciação neural

(42,85%), Imunomodulação (14,28%), Regulação de Citocinas (14,28%), Diferenciação

inespecífica (14,28%) e processos de Proliferação celular (14,28%). Deste se destacaram

estudos que avaliaram processos de diferenciação neuronal pela indução de PPAR-γ (p<0,05).

22%

22%56%

Célula tronco cerebral

Célula troncoembrionaria

Célula troncomesenquimal


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Figura 3. Distribuição das abordagens dos estudos pela relação de células tronco e ligante de PPAR-γ.

DISCUSSÃO

As células tronco possuem características de plasticidade e diferenciação em diversas

outras células maduras, o que permitiram que as mesmas se tornassem um grande alvo de

estudos nas últimas décadas. A interação com o meio das quais as mesmas se encontram é que

irá dirigir o destino de diferenciação e/ou auto renovação destas linhagens celulares. Assim tem-

se estudado uma serie de moléculas que podem relacionar com estas células. Entre os fatores

regulatórios de proliferação e diferenciação se destaca os PPAR-γ, que por sua vez podem ser

regulados por agonistas e/ou antagonistas. Entre os agonistas, a PGJ2, é um ligante natural de

PPAR-γ e a sua associação tem sido extensamente estudada nos últimos anos. Desta forma o

nosso estudo relacionou os descritores “PGJ2” e “Stem cells”, e após esta relação podemos

observar um aumento das abordagens a partir de 2008 até os dias atuais, além disso, se destacou

estudos com células tronco mesenquimais e a exploração em controle na diferenciação e

proliferação de células neuronais.

Inju

ria

Pulm

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Fibro

se h

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Esta relação recente entre ligante natural de PPAR-γ e células tronco mesenquimal,

possivelmente se dá pelas recentes abordagens destas moléculas. A PGJ2 iniciou a descoberta

de suas funções biológicas bem como a associação com outras prostaglandinas na década de 80

[18,19]. Da mesma forma as doenças neurodegenerativas têm aumentado nas últimas décadas,

fato este que amplifica a necessidade de descobertas de novas terapias [20-22].

Por outro lado, há uma intensa busca na compreensão das corretas vias de ativação das

células tronco, com as moléculas das quais se interagem com as mesmas. Nosso estudo

demonstrou outras abordagens entre a relação de ligante de PPAR-γ de células tronco, tais

como: Injuria Pulmonar, Fibrose hepática, Imunomodulação, Regulação de Citocinas,

Diferenciação inespecífica e Proliferação celular, e todas estas abordagens com interações

positivas e/ou a elucidação de vias entre ativação de PPAR-γ e células tronco. Em outras

abordagens já relatam a eficácia de tratamentos ou terapias celulares, como o transplante de

células de medula óssea no tratamento de cardiopatia chagásica crônica ou em acidente vascular

cerebral [23,24]. Aqui a regulação de PPAR-γ em células tronco pode demonstrar por exemplo

efeito benéfico das células tronco mesenquimais em tecido pulmonar com lesão [9]. Ou mesmo

sugere que PGJ2 desempenha importante papel no direcionamento de células tronco para o

fígado com fibrose, independente de PPAR-γ, mas com atividade promissora no processo de

reparo por regeneração [11].

Contudo a presente abordagem pode concluir que há uma interação biológica positiva

para o estudo com células tronco e PGJ2, dependente e/ou independente da ativação de PPAR-

γ, e isto deve ser explorado em novos estudos visando estabelecer relações que podem ser

aplicadas na prática médica.

REFERÊNCIAS


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PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM DOENÇA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC): REVISÃO

Pulmonary rehabilitation program in patients with chronic obstructive pulmonary disease:

(COPD): Review

Estefanny Santos Gomes1

Vanessa Chiaparini Martin2

1Acadêmica de Fisioterapia da FAMP - Faculdade Morgana Potrich. Mineiros-Goiás, Brasil.

2Fisioterapeuta. Professora do Curso de Fisioterapia da FAMP - Faculdade Morgana Potrich.

Mineiros-Goiás, Brasil.


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RESUMO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é prevenível e tratável que se caracteriza pela

obstrução crônica e não totalmente reversível do fluxo aéreo. A obstrução do fluxo aéreo é

geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à

inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. A prevalência

da DPOC vem aumentando em todo planeta devido aos fatores de risco como a poluição de

lugares abertos e fechados e o tabagismo. Esses fatores, associados à maior expectativa que,

para o ano de 2020, possa ser a terceira maior causa de mortalidade e a quinta doença em pre-

valência. Trata-se de uma revisão de literatura, realizada através de um levantamento bibliográ-

fico nas bases de dados online: LILACS, ScieLO e Google acadêmico no período de 2006 a

2016. Foram selecionados somente os artigos redigidos em português e inglês, excluídos artigos

publicados nos anos anteriores a 2006, os não relacionados com o tema e os que não tiverem

disponíveis gratuitamente. O objetivo desse trabalho foi revisar publicações da literatura cien-

tifica sobre os benefícios do programa de reabilitação pulmonar em pacientes diagnosticados

com DPOC. Programas de reabilitação pulmonar visam à melhora do paciente com DPOC em

vários aspectos. Com programas de reabilitação iclui os exercício físico, educação e nutrição,

melhorando a qualidade de vida, tolerância ao exercício e diminuindo a dispneia e a fadiga.

Palavras chaves: Doença pulmonar obstrutiva crônica e sua sinonímia “DPOC”, reabilitação

pulmonar, fisioterapia, programa de reabilitação pulmonar, fases da reabilitação.


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ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a preventable and treatable which is charac-

terized by chronic obstruction and not fully reversible airflow. The airflow obstruction is usu-

ally progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to inhaled

particles or toxic gases, primarily caused by smoking. The prevalence of COPD has been in-

creasing across the planet due to risk factors such as pollution of open and closed and smoking.

These factors, associated with increased expectation that for the year 2020 to be the third lead-

ing cause of mortality and the fifth most prevalent disease. This is a literature review, conducted

through a literature in online databases: LILACS, ScieLO and Google Scholar in the 2006-2016

period. only were selected articles written in Portuguese and English, excluding articles pub-

lished in the years prior to 2006, not related to the topic and those who have not freely available.

The objective of this study was to review publications of scientific literature on the benefits of

pulmonary rehabilitation program in patients diagnosed with COPD. Pulmonary rehabilitation

programs aimed at improving the patient with COPD in several respects. With rehabilitation

programs include exercise, education and nutrition, improving the quality of life, exercise tol-

erance and reducing dyspnea and fatigue.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease and its synonymy “COPD”, pulmonary re-

habilitation, physiotherapy, pulmonary rehabilitation program, rehabilitation phases.


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INTRODUÇÃO

A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) segundo a American Thoracic Society

classifica a doença como um efeito obstrutivo crônico e progressivo do fluxo aéreo, sendo as-

sociada à bronquite crônica e ao enfisema pulmonar[1].

Apresenta como causa da DPOC a inalação de partículas e/ou gases tóxicos, sobretudo

a fumaça de tabaco. Manifesta como uma resposta a inflamação anormal dos pulmões, sendo

uma obstrução lenta e progressiva. A prevalência da DPOC vem aumentando em todo planeta

devido aos fatores de risco como a poluição de lugares abertos, fechados e o tabagismo. Esses

fatores, associados à maior expectativa que, para o ano de 2020, possa ser a terceira maior causa

de mortalidade e a quinta doença em prevalência[2,3].

O sintoma mais comum é a tosse e pode preceder a obstrução ao fluxo aéreo em anos.

É geralmente produtiva e quase 50% dos pacientes referem o sintoma como o “pigarro”. A

dispneia é outro dos sintomas comuns, a qual é progressiva, de instalação lenta e incapacitante

na doença avançada, a sibilância, hipersecreção brônquica e infecções respiratórias de repetição

também compõem o quadro clínico, assim como consequências sistêmicas tais como condicio-

namento físico, fraqueza muscular, inatividade física, perda de peso e desnutrição. A dispneia

tem impacto direto na qualidade de vida e é considerada como um dos marcadores prognósti-

cos[4,5,6].

O diagnóstico clínico de DPOC deve ser considerado em todos os pacientes com dis-

pnéia, tosse crônica e expectoração e história de exposição aos fatores de risco para a doença.

O seu diagnóstico deve ser confirmado pela espirometria[7,8].

A espirometria consiste na mensuração do aporte ar que entra e sai dos pulmões, po-

dendo ser realizada durante a respiração lenta ou por meio de manobras expiratórias forçadas,

sendo obrigatória na suspeita clínica de DPOC. A espirometria deve ser realizada antes e após

administração de broncodilatador, com a obtenção da curva expiratória volume-tempo. Para um

tratamento não farmacológico da DPOC em um programa de reabilitação pulmonar é funda-

mental realizar a espirometria[8,9].

As vias áreas dos pacientes com DPOC são obstruídas, consequentemente não ventila-

das prejudicando as trocas gasosas, provocando hipoxemia e infecções por crescimento de mi-


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cro-organismos. As consequentes alterações sistêmicas incluem complicações musculoesque-

léticas e queda da endurance, prejudicando a qualidade de vida de um paciente portador de

DPOC[10].

O Tratamento do paciente com a DPOC pode ser farmacológico e não farmacológico.

A fisioterapia vem atuando com a reabilitação pulmonar para reduzir os sintomas da doença,

aumentar a adesão ao tratamento, melhorar o estado funcional, e reduzir os custos com a saúde

por estabilizar ou reverter as manifestações sistêmicas da doença, com programas de reabilita-

ção incluindo exercício físico, educação e nutrição, melhorando a tolerância ao exercício e di-

minuindo a dispneia e a fadiga. O tempo mínimo de reabilitação pulmonar é de seis semanas,

porém, quanto mais prolongada a reabilitação, maiores serão os benefícios[3,11,12,13].

O objetivo desse trabalho foi revisar publicações da literatura cientifica sobre os bene-

fícios do programa de reabilitação pulmonar em pacientes diagnosticados com DPOC.


Trata-se de uma revisão de literatura, realizada através de um levantamento bibliográ-

fico nas bases de dados online: LILACS, ScieLO e Google acadêmico no período de 2006 a

2016 os descritores utilizados para a busca dos artigos foram respectivamente: Doença pulmo-

nar obstrutiva crônica e sua sinonímia “DPOC”, reabilitação pulmonar, fisioterapia, programa

de reabilitação pulmonar, fases da reabilitação. Foram selecionados somente os artigos redigi-

dos em português, inglês e excluídos artigos publicados nos anos anteriores a 2006, os não

relacionados com o tema e os que não tiverem disponíveis gratuitamente.


A DPOC é uma doença de possível prevenção e tratável, que se caracteriza pela obstru-

ção crônica das vias respiratórias limitando o fluxo aéreo não sendo totalmente reversível. A

obstrução é progressiva e está associada a um processo inflamatório anormal devido à inalação

de partículas ou gases tóxicos causada pelo tabagismo[14][15][16]. Com o processo inflamatório


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crônico pode produzir alterações dos brônquios que é a bronquite crônica e parênquima pulmo-

nar sendo o enfisema pulmonar. A tosse é o principal sintoma e o mais comum. Pode ser seca,

diária ou intermitente, e produtiva em estágios mais avançados. A dispneia é progressiva e leva

ao aumento da ansiedade que reduz a atividade física[14].

A bronquite crônica é definida como a presença de tosse produtiva crônica por pelo

menos três meses em cada um de dois anos consecutivos. O enfisema pulmonar é definido como

o alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais. Ele

é acompanhado pela destruição da parede das vias aéreas ou destruição das superfícies de troca

gasosa[8].

As consequências da DPOC estão além do comprometimento dos pulmões, como tam-

bém os sistema muscular e o cardiovascular[17].

A exposição, ativa ou passiva, à fumaça do tabaco é o maior fator de risco prevenível

para DPOC em todo mundo. Outros fatores de riscos são, exposições ocupacionais, condição

socioeconômica, predisposição genética e, em nosso meio, a exposição à fumaça do fogão a

lenha[4]. O risco genético determinado pela deficiência de a-1-antitripsina(uma proteína capaz

de inibir as proteases de células inflamatórias) deve ser considerado, especialmente em indiví-

duos mais jovens, com história familiar de DPOC[13].

O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em pacientes com dispneia e/ou tosse

crônica, produção crônica de escarro e história de exposição a fatores de riscos para DPOC e

confirmado com a espirometria. A gasometria arterial é um exame indicado na exarcerbação de

DPOC[18].

O tratamento farmacológico da DPOC inclui broncodilatadores, a base do tratamento

para a maioria das doenças pulmonares obstrutivas. A via preferencial é a inalatória, que dimi-

nui a incidência de efeitos colaterais [14].

O tratamento, farmacológico e não farmacológico, é de extrema importância para o por-

tador da doença. Nesse sentido, a reabilitação pulmonar de pacientes com DPOC tem surgido

com uma recomendação padrão dentre os tratamentos não farmacológicos[19].

A DPOC pode-se dividir em períodos estáveis e instáveis, os quais chamamos de DPOC

exarcebada. A exacerbações são caracterizadas em termos de apresentação clínica e/ou de uso

de recursos de saúde. O impacto da piora é significante e tanto os sintomas quanto a função


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pulmonar do paciente podem levar várias semanas para retornar aos valores basais, o que afeta

a qualidade de vida e o prognóstico dos pacientes[15].

O principal sintoma da exarcebação é o aumento da dispneia acompanhado de sibilância,

aumento de tosse e da produção de escarro, mudança na coloração e consistência do escarro.

Outras queixas como palpitação, insônia, cansaço, depressão e confusão mental pode estar as-

sociada[18].

A exarcebação da DPOC é causa frequente de admissão na UTI e de necessidade de

ventilação mecânica. O agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisiona-

mento de ar, consiste no principal fenômeno fisiopatológico na piora da DPOC[20].

Antes de começar um programa de reabilitação respiratória é necessário realizar uma

avaliação médica com uma anamnese clinica completa, onde se avaliem os sintomas como dis-

pneia crônica e progressiva, tosse produtiva e a história de exposição a fatores de riscos, medi-

cação. Deve ser feito um exame físico minucioso tendo atenção aos sinais de dificuldades res-

piratória, a cianose central e periférica, o padrão ventilatório e a ausculta pulmonar[21].

Um programa de reabilitação pulmonar (PRP) tem entre seus objetivos melhorar os sin-

tomas da doença, melhorar a qualidade de vida e promover a melhora física dos pacientes para

atividade de vida diária. A reabilitação pulmonar aborda problemas, tais como fraco condicio-

namento físico, perda de massa muscular e perda de peso. A melhora de qualquer um desses

aspectos pode promover resultados positivos no prognostico da DPOC[19].

A reabilitação pulmonar (RP) é um tratamento abrangente e inclui treinamento físico,

educação do paciente, oxigenoterapia, apoio psicossocial e intervenção nutricional. A reabili-

tação pulmonar tem demostrado eficácia para melhorar a dispneia, a capacidade de exercício e

a qualidade de vida. A RP pode ser realizada em indivíduos internados/hospitalizados, ambu-

latoriais e domiciliares[22].

Foi realizado um estudo por Ribeiro[23] comparando o treinamento físico e reeducação

respiratória, associados ou não, ao treinamento muscular inspiratório em pacientes com DPOC.

Foram 19 pacientes, divididos em dois grupos, duração de seis semanas, três vezes por semana.

O grupo RR realizou um PRP com uso de exercícios em esteira ergométrica por 30 minutos,

treinamento de MMSS com halteres por oito minutos e 15 minutos de reeducação respiratória.

O grupo TMI + RR realizou o programa com os mesmo protocolo anterior com o Threshold

IMT, da respironics associados. Melhorou a capacidade física, sensação de dispneia e força


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muscular respiratória em pacientes com DPOC. A associação do TMI pode ser considerada

como uma intervenção adicional, especialmente nos pacientes que apresentam fraqueza mus-

cular respiratória.

Ike[24] realizou um estudo para avaliar o efeito do exercício resistido de membros supe-

riores (MMSS) em pacientes com DPOC moderada a muito grave no ganho de força e na capa-

cidade funcional em 12 indivíduos, idade 50 a 82 anos, sendo nove homens e três mulheres.

Foram divididos os pacientes em dois grupos sendo de controle (GC) e treinado (GT). Ambos

os grupos foram submetidos a um tratamento que constou de três sessões semanais, com dura-

ção de 40 minutos, durante seis semanas. O GC realizou sessões constituídas de condutas de

higiene brônquica e reeducação funcional respiratória. As sessões GT iniciaram com aqueci-

mento de cinco minutos seguido de três séries de oito repetições de cada exercício (supino

sentado e pulley superior frontal), com intervalo de dois minutos entre as séries e cinco minutos

de descanso entre cada exercício. No final foi feitos alongamentos de MMSS por cinco minutos.

Os resultados apontaram que, embora a capacidade funcional não tenha apresentado diferença

significativa em ambos os grupos, o treinamento de força de MMSS mostrou-se importante na

reabilitação do paciente com DPOC moderada a muito grave, porque, mesmo treinando com

intensidade alta, foi bem tolerado e resultou em aumento da força muscular.

Costa[25] analisou os resultados de um PRP para portadores de DPOC, avaliando a ca-

pacidade de exercício, a qualidade de vida e o estado nutricional. O PRP teve duração de três

meses multidisciplinar. Foram 78 pacientes portadores de DPOC. Os pacientes realizaram aque-

cimento, exercício aeróbicos, exercícios de ganho de força muscular e alongamentos. Os exer-

cícios aeróbicos foram realizados em esteira ergométrica marca Moviment, com evolução do

tempo, que variava de 5 e 30 minutos de caminhada. Já o treinamento de força para MMSS e

MMII, foi realizado em equipamentos de musculação (Roldana alta, cadeira extensora, supino

e dorsal da marca Tech Press SP). Para avaliação da qualidade de vida foi utilizado um questi-

onário de Qualidade de vida do Hospital Saint George, que foi aplicada pela psicóloga. No

presente estudo foi possível demonstrar melhora na qualidade de vida e na capacidade de exer-

cício nos pacientes que foram tratados num PRP no Vale do Sinos. O PRP resultou numa me-

lhora clinicamente significativa da qualidade de vida e na capacidade de exercício neste grupo

de pacientes portadores de DPOC.


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Trevisan[26] verificou a eficácia de um treinamento da musculatura respiratória e de qua-

dríceps no desempenho funcional de indivíduos com DPOC. Foram 15 indivíduos, sem delimi-

tação de faixa etária e sexo, apresentar diagnóstico clínico de DPOC e estar clinicamente está-

vel. A intervenção consistiu de exercícios realizados duas vezes por semana durante dois

meses: exercícios de fortalecimento da musculatura inspiratória usando o aparelho Threshold

IMT respironics, ajustável -7 a -41 cmH20 e exercícios para fortalecimento dos músculos ab-

dominais e quadríceps, adicionado ao tratamento convencional que visava a higiene brônquica,

expansão e desinsuflação pulmonar e alongamento muscular. O treinamento muscular inspira-

tório e expiratório, realizado neste estudo, mostrou ser benéfico na melhora da força especificas

desses músculos. Ocorreu aumento de força dos músculos respiratórios pelo acréscimo na PI-

máx e PEmáx. O treinamento da musculatura respiratória e de quadríceps proposto mostrou-se

benefício ao desempenho funcional de indivíduos com DPOC, sugerindo a utilização do forta-

lecimento muscular respiratório e periférico como recurso coadjuvante no tratamento desses

indivíduos.

Um estudo feito por Santana[27] investigou o possível efeito modulador do tabagismo

atual na aderência e nos efeitos da reabilitação pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Foram 41

pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de DPOC. Foram separados em dois grupos,

grupo I n 18 ex-tabagista, grupo II n 23 tabagistas atuais. O PRP foi realizado por três meses,

três vezes por semana com duração de 60 minutos. Em adição ao treinamento físico eram rea-

lizados mensalmente palestras educativas que falava sobre a DPOC. Os dois grupos foram sub-

metidos a realizar o mesmo treinamento físico, baseado nas recomendações da American Tho-

racic Society, o qual se constitui em aquecimento seguido de condicionamento aeróbico por 20

minutos, realizado em bicicletas ergométricas marca Moviment, alongamento da musculatura

a ser trabalhada durante a sessão, treinamento resistido dos MMSS e MMII, desaquecimento,

composto por alongamento. Utilizou oxigênio quando observava queda significativa da SpO2.

Embora o tabagismo reduza a aderência à reabilitação pulmonar(RP), pacientes tabagistas com

DPOC que completam tais programas apresentam ganhos funcionais e na qualidade de vida

equivalentes aos observados nos ex-tabagistas. A RP, mesmo sem um programa estruturado de

cessação do tabagismo, pode associar-se com redução ao menos a curto prazo, da dependência

da nicotina.


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Outro estudo realizado por Squassoni[28] comparou os efeitos da reabilitação pulmonar

em pacientes com DPOC fumantes e ex-fumantes. Foram 53 pacientes foram acompanhados,

27 (15 homens e 12 mulheres) ex-fumantes e 26 (16 homens e 10 mulheres) fumantes. Os pa-

cientes foram divididos em dois grupos, fumantes e ex-fumantes há pelo menos seis meses.

Todos realizaram os seguintes exames antes e após o PRP: avaliação clinica e antropométrica,

teste de função pulmonar, teste de caminhada de seis minutos (TC6’), questionário de qualidade

de vida, treinamento (PRP foi realizado em 12 semanas, três vezes por semana, palestras edu-

cacionais). Neste estudo, os pacientes foram avaliados após 15 horas de abstinência de nicotina

e realizavam 15 minutos de exercício aeróbico. Com resultado, foi observado que a vontade de

fumar diminuiu significativamente na etapa média até o final do exercício. Tiveram também

melhora na qualidade de vida fumantes e ex fumantes semelhantes. Os pacientes fumantes com

DPOC também melhoram a sua qualidade de vida e a distância percorrida no TC6’ após 12

semanas de reabilitação pulmonar.

Sousa[29] relatou os efeitos de um programa de RP padrão- caracterizado por englobar

exercícios de força e de resistência de musculatura sistêmica e respiratória – após um período

mínimo de 12 sessões e longo cinco meses de tratamento. Foram 10 pacientes, estágio III, idade

média de 68 ± 9,9 anos, 8 do sexo masculino. O treinamento foi realizado três vezes por semana,

com duração 60-70 minutos por sessão pelos componentes: aquecimento; treinamento da mus-

culatura inspiratória feito com threshold IMT três series de 1º repetições com carga inicial de

60% da PImáx, treinamento aeróbico durante 30 minutos em bicicleta ergométrica a 20-22km/h,

treinamento resistido três vezes de dez repetições. Os resultados deste estudo obteve melhora a

capacidade de exercício, a força da musculatura inspiratória e a qualidade de vida dos paciente.

O programa de reabilitação pulmonar padrão mostrou-se efetivo após curto período de inter-

venção, porém a continuidade do tratamento pareceu otimizar os benefícios alcançados em 12

sessões.

Costa[30] analisou em pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

(DPOC) a utilização do teste de força (1RM) e correlacionar com a capacidade funcional e a

qualidade de vida em um programa de reabilitação pulmonar (PRP). Foram 112 pacientes, 69

gênero masculino e 43 gênero feminino. O PRP consistiu em um programa multidisciplinar,

com duração de 12 semanas por três vezes por semana com uma duração de 2 h sendo divididos


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em: aquecimento, exercício aeróbicos, resistidos e alongamentos. Pode-se observar que a ava-

liação e evolução do programa de exercícios físicos pelo teste de 1RM foram eficazes no pro-

grama de reabilitação pulmonar, associando-se com os resultados obtidos no QQVSG e TC6’

respectivamente.


Mediante aos estudos realizados na pesquisa bibliográfica, observou que o programa de

reabilitação pulmonar é benéfico para DPOC, melhorando a capacidade física, desempenho

funcional, ganhos funcionais, aumento da força muscular, sensação de dispneia e força muscu-

lar respiratória em pacientes com DPOC. Melhora a capacidade de exercício, a força da mus-

culatura inspiratória e a qualidade de vida dos pacientes.

Portanto estudos ainda precisam ser realizados a fim de descrever um protocolo para

otimizar o tratamento de paciente com DPOC.

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PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR: CAPEAMENTO PULPAR

INDIRETO COM IONÔMERO DE VIDRO (RELATO DE CASO)

Protection pulp dentin complex: indirect pulp capping with glass ionomer (case report)

GUIMARÃES, Pâmella Cristina Ferreira1; LAURINDO, Thaynara Carneiro2; IRRAZABAL,

Leandro3; MARTINS, Victor da Mota4; SILVA, Camila Ferreira5

1 e 2 Acadêmica de Odontologia da FAMP - Faculdade Morgana Potrich.

3 e 5 Professor Mestre da FAMP - Faculdade Morgana Potrich.

4 Mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de

Uberlândia- FOUFU

Local da realização do trabalho: Departamento de Odontologia, Faculdade Morgana Potrich,

MineirosGO, Brasil

Autor de correspondência: Camila Ferreira Silva

Endereço: Avenida Mato Grosso, 2510, Bairro Brasil, Uberlândia -MG


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RESUMO

Atualmente uma das principais preocupações no cotidiano odontológico é manter ou restituir o

equilíbrio biológico e funcional da estrutura dental, sendo assim, existe uma busca constante de

materiais que possam restabelecer e conservar o tecido pulpar sadio. Temos a remoção

mecânica do tecido cariado e o capeamento pulpar indireto como fortes aliados. Paciente S.L.L,

39 anos, compareceu a Clínica de Emergência da Faculdade Fama apresentando restauração de

amálgama insatisfatória do elemento 16, com aspecto de falta de material na oclusal, margem

mal adaptada com fendas, inicio de cárie recorrente e desconforto no momento da higienização

do tipo mecânica. No momento da remoção da restauração e da cárie notou-se que a cavidade

era profunda. Optou-se pelo cimento de ionômero de vidro que é um excelente material

indicado para o capeamento pulpar indireto em cavidades profundas quando não tem risco de

exposição pulpar, que com a liberação de flúor auxilia na remineralização dental e diminui a

sensibilidade pós-operatória. O presente relato clínico tem como proposta principal devolver a

função ao elemento 16, estética por escolha do material restaurador resina composta

completamente indicada para dentes posteriores pela boa higiene oral do paciente, com a técnica

incremental, utilizando resina de dentina e de esmalte de cor A2 da marca Dentsply. Obteve-se

resultado bem satisfatório respeitando a estrutura anatômica e o mínimo de intervenção possível

nas cúspides, sulcos e pontes de esmalte.

Palavras chave: capeamento pulpar indireto, cimento de ionômero de vidro, cavidades

profundas.


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ABSTRACT

Currently a major concern in the dental routine is to maintain or restore the biological and

functional balance of the tooth structure, therefore there is a constant search for materials that

can restore and maintain the healthy pulp tissue. We have the mechanical removal of carious

tissue and indirect pulp capping as strong allies. The patient SLL, 39, attended the Emergency

Clinic of Fame Faculty presenting unsatisfactory amalgam restoration element 16 with respect

to lack of material in the occlusal, maladaptive margin with cracks, recurrent caries early and

discomfort at the time of the type sanitization mechanical. At the time of removal of the

restoration and decay it was noted that the cavity was too profound. We opted for the cement

glass ionomer which is an excellent material suitable for indirect pulp capping in deep cavities

when there is no risk of pulp exposure, which with fluoride release assists in dental

remineralization and reduces postoperative sensitivity. This clinical report's main proposal to

return the function to the element 16, aesthetics by choosing the restorative composite resin

completely for posterior teeth for good oral hygiene of the patient, with the incremental

technique, using resin dentin and glaze color A2 of Dentsply brand. He obtained very

satisfactory result respecting the anatomical structure and the minimum intervention possible

in the cusps, grooves and enamel bridges.

Key-works: direct pulp capping, glass ionomer, deep cavities


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INTRODUÇÃO

A doença cárie dentária é um dano traumático que concebem as máximas intimidações

para os dentes. Um procedimento de capeamento pulpar busca conservar a vitalidade da

polpa[1,2].

A finalidade do capeamento pulpar é promover a cura da polpa pelo estímulo do tecido

remanescente pelo material capeador. Esta ação controla a microinfiltração e a penetração de

bactérias e contaminantes [3,4].

A cárie dentária é uma doença infectocontagiosa multifatorial. Seu desenvolvimento é

verificado pela presença de bactérias e carboidratos fermentáveis (sacarose), sendo modificada,

entre outros fatores, pelos componentes salivares e pela exibição a fluoretos [5].

A pesquisa visual tem sido o meio preferido para diagnóstico de lesões cariosas oclusais

assim, olhos clínicos aguçados, ao invés de sondas, são importantes na busca de exterioridades

quanto à textura, brilho e coloração das lesões. Para isso, é imprescindível que as superfícies

fiquem limpas, livres de biofilme, secas e bem iluminadas, ao se fazer o exame de inspeção

visual. Entretanto as faltas de um método único e eficaz para detecção de lesões iniciais

comprometem o diagnóstico e o tratamento destas lesões [5,6].

As finalidades da terapia restauradora vão além de restaurar a forma e a função dentária,

de modo que procuram minimizar a irritabilidade pós-operatória e preservar a vitalidade pulpar

[7].

RELATO DE CASO CLÍNICO

O relato a seguir foi autorizado pelo paciente e professor orientador. Paciente gênero

masculino J.O.L 34 apresentava o elemento 16 com restauração insatisfatória de amálgama.

Após a realização do exame clinico, radiográfico e o início do procedimento operatório

constatamos que se tratava de uma cavidade profunda, com risco de sensibilidade dentinária,

necessitando assim de uma proteção do complexo dentino-pulpar pela técnica do capeamento

pulpar indireto. O elemento envolvido não apresentava dor espontânea, nenhum tipo de

mobilidade e um bom suporte ósseo (Figura 1).

Posteriormente foi realizada a anestesia infiltrativa, IACO (Isolamento Absoluto do


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Campo Operatório) e a remoção da restauração insatisfatória. Tomando-se cuidado para não

promover a exposição pulpar e alargamento excessivo da cavidade (Figura 2).

Finalizada a remoção da restauração utilizou-se broca esférica de baixo calibre em alta

rotação sob-refrigeração para evitar a degradação desnecessária. A dentina remanescente sobre

a parede pulpar mostrava-se escurecida e endurecida, aspectos característicos de dentina

esclerosada (Figura 3).

Efetuou-se a limpeza da cavidade com clorexidina 0,12%, proteção do complexo

dentino-pulpar com cimento de ionômero de vidro forrador (VITREBOND) (Figura 4),

fotopolimerização, condicionamento ácido da dentina com ácido fosfórico 37% (ACID GEL)

por 15 segundos (Figura 5), lavagem e secagem da cavidade com papel absorvente (Figura 6),

sistema adesivo prime e bond (PRO-LINE)(Figura 7) fotopolimerizado por 20 segundos (Figura

8), seguido da técnica incremental de resina composta de cor A2 (DENTSPLY) para esmalte e

dentina ( Figura 9), usando a sonda exploradora para desenhar os sulcos (Figura 10). Cada

incremento foi fotopolimerizado por 15 segundos e a polimerização final por 60 segundos. O

acabamento foi feito com brocas diamantadas de granulação fina e extra fina 2200 (Figura 12).

O polimento da resina composta foi realizado logo após o acabamento com as borrachas de

polimento (MICRODONT) e pasta diamantada (DIAMONDR-FGM).

Após a conclusão dos procedimentos clínicos observamos resultado funcional

satisfatório mantendo o equilíbrio do sistema estomatognático, o elemento não apresentou

sensibilidade pós operatória, situação estética aprovada pelo paciente, margens bem adaptadas,

apresentando sulco principal bem definido, sulco secundário, pontes de esmalte e cúspides com

o mínimo de intervenção possível (Figura 13).


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Figura 1. Radiografia do elemento 16 Figura 2. Isolamento absoluto

Figura 3. Remoção da restauração insatisfatória

Figura 5. Aplicação de ácido fosfórico 37%

Figura 7. Aplicação do prime e bond Figura 8. Fotopolimeração do sistema adesivo

Figura 4. Proteção do complexo dentino pulpar

com CIV forrador

Figura 6. Lavagem e secagem da cavidade


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Figura 9. Técnica incremental da resina composta

Figura 11. Aspecto após reconstrução incremental de resina

Figura 13. Aspecto final da restauração

Figura 10. Reconstrução dos sulcos

secundários e primário

Figura 12. Acabamento e polimento da

restauração


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DISCUSSÃO

O Capeamento pulpar indireto (CPI) é uma conduta minimamente invasiva tomada em

casos em que se deseja evitar a exposição pulpar e a possível prática de pulpotomia [8]. A

pulpotomia (PP) tem demonstrado menor índice de sucesso (70%) quando comparada à técnica

do CPI (90%) e, em contrapartida, tem-se notado resultados clínicos parecidos a longo prazo,

tanto para remoção total, como para remoção parcial do tecido cariado[46]. De tal modo o CPI

tem sido a terapêutica de opção em dentes decíduos e permanentes com lesões profundas, sem

sintomatologia [8,9]. A retirada parcial do tecido cariado, agregada no CPI, embasa-se na

proposta de dividir a dentina em duas camadas distintas: a infectada (mais externa, inteiramente

desorganizada, necrótica, não passível de remineralização) e a pretensiosa (desmineralizada,

porém com estrutura colágena mantida). Adentro dessa proposta, a dentina afetada poderia ser

conservada nas paredes de fundo da cavidade [10], uma vez que, por ter a estrutura colágena

preservada, após selamento, a disposição é a redução na contagem de microrganismos e

paralisação da lesão [8,10,11].

A dentina remanescente, no caso em questão, expunha coloração escurecida e

consistência endurecida. Embora ambos os critérios serem subjetivos e a cor não ser o melhor

quesito para se avaliar a dentina cariada [8], a textura do tecido remanescente na cavidade

aparentava características de dentina esclerosada. Essa camada dentinária mostra-se com menor

contaminação bacteriana e é mais mineralizada, representando a resposta do organismo frente

à lesão de cárie [12]. De tal modo, a manutenção desse tecido concebe uma vantagem ao se

considerar a realização do CPI a fim de resguardar e manter a vitalidade do órgão pulpar.

Características de interesse clínico dos CIV, é que são materiais muito usados na

Odontologia moderna devido às suas propriedades clínicas, que incluem liberação de flúor,

adesividade à estrutura dentária, coeficiente de expansão térmico-linear semelhante à estrutura

dentária, poder antimicrobiano e rapidez anticariogênica[13,14,15]. Dessa forma, os cimentos de

ionômero de vidro e seus derivados proporcionam adesividade e biocompatibilidade aos tecidos

dentários, sendo preconizados para a proteção indireta do complexo dentino-pulpar[16].

Os mecanismos primários pelos quais o flúor ajuda na prevenção à cárie são:

acrescentando a resistência à desmineralização e facilitando a remineralização dos tecidos

dentais duros[17]. Em pacientes de alto risco de cárie, a utilização de materiais restauradores

com flúor é extremamente importante para o controle de cáries secundárias[18].


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A importância da liberação de flúor dos CIV que é maior nas primeiras 24 horas – o

chamado “efeito explosão” (burst effect) e se dá por dissolução do material e por troca iônica.

Essa alta taxa de liberação de flúor nas primeiras 24 horas ocorre devido à erosão dos cimentos

ionoméricos recém-aglutinados[19].

Existem três ingredientes essenciais para um cimento de ionômero de vidro,

nomeadamente polimérico, ácido, vidro de base, e água. Estes são geralmente apresentados

como uma solução aquosa de ácido polimérico e de um pó de vidro finamente divididos, os

quais são misturados por um método apropriado para formar uma pasta viscosa que se define

rapidamente, pronto para ser inserido na cavidade com as devidas propriedades[20].

CONCLUSÃO

Este relato de caso clínico, assim como previamente descrito na literatura, demonstra a

possibilidade e a aplicabilidade do capeamento pulpar indireto em sessão única com sistema

adesivo, visando um tratamento mais conservador e menos traumático.

REFEÊNCIAS

1. Consolaro A. “Cárie Dentária. Histopatologia e Correlações Clínico Radiográficas”, Ed.

Consolaro, S. Paulo, Sp (1996) 48.

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3. Oguntebi BR, Wilson A. J. J. Dent. Res. 72, 2 (1993) 484.

4. Oguntebi BR, Heaven T, Clark AE, Pink FEJ. Endod. 21, 2 (1995)79.

5. Corbellini C, Carvalho AS, Lima-Arsati Ybo. Diagnóstico e Tratamento da Cárie Oculta:

Relato de Caso Clínico. Revista Saúde. 2009; 3(3):30-5.

6. Ekstrand KR. Improving Clinical Visual Detectionpotential For Caries Clinical Trials. J Dent

Res. 2004; 83 (Spec C): C67-71.

7. Ritter AV, Swift Jr Ej. Current Restorative Concepts Of Pulp Protection. Endod Topics

2003;5(1):41-8.

8. Maltz M, De Oliveira EF, Fontanella V, Bianchi R. A Clinical, Microbiologic, And

Radiographic Study Of Deep Caries Lesions After Incomplete Caries Removal. Quintessence

Int. 2002;33(2):151-9.


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9. Derzan Júnior E, Garcia RB. Tratamento Conservador Da Polpa Dental: Aspectos Atuais.

Rev Bras Odontol. 1998;55(5):286-92.

10. Oliveira EF, Carminatti G, Fontanella V, Maltz M. The Monitoring Of Deep Caries Lesions

After Incomplete Dentine Caries Removal: Results After 14-18 Months. Clin Oral Investig

2006;10(2):134-9.

11. Bönecker M, Cleaton-Jones P, Toi C. Aspectos Microbiológicos, Histológicos e Clínicos de

Dentina Observados Durante a Execução da Técnica do Tratamento Restaurador Atraumático.

In: Imparato Jcp. Tratamento Restaurador Atraumático (Art): Técnica De Mínima Intervenção

Para Tratamento Da Doença Cárie Dentária. Curitiba: Editora Maio, 2005. P.119-33.

12. Jaeger RG, Marques MM, Araújo VC, Araújo NS. Carious Dentin Treated By Indirect Pulp

Capping. A Microanatomic Study. Rev Fac Odontol Fzl. 1990;2(2):63-70.

13. Carvalho AS, Cury JA. Liberação De Flúor De Materiais Restauradores. Rev Odontol Univ

São Paulo. 1998; 12:357-73

14. Eichimiller FC, Marjenhoff WA. Fluoride-Releasing Dental Restorative Materials. Oper

Dent. 1998; 23: 218-28.

15. Manfio AP, Ishikiriama A, Pereira J. Cimento De Ionô- Mero De Vidro: Seu Potencial Como

Material Para Inlay. Rev Odontol Univ São Paulo. 1994; 8: 163-9.

16. Estrela C, Holland R. Calcium Hydroxide: Study Based On Scientific Evidences. J Appl

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17. Francci C, Deaton TG, Arnold RR, Swift EJ Jr, Perdigão J, Bawden JW. Fluoride Release

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18. Serra MC, Cury JA The In Vitro Effect Of Glass-Ionomer Cement Restoration On Enamel

Subjected To A Demineralization And Remineralization Model. Quintessence Int. 1992; 23:

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19. Stanley RN, Mack SJ, Wefel JS, Vargas MA, Jakobsen Jr. Effect Of Brushing On Fluoride

Release From 3 Bracket Adhesives. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004; 126: 331-6.

20. Sharanbir, S. K.; Nicholson, W, J. A Review Of Glass-Ionomer Cements For Clinical

Dentistry. J. Funct. Biomater. V. 7, P. 16, 2016.


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RELEVÂNCIA DE MODELOS EXPERIMENTAIS PARA AVALIAÇÃO FUNCIONAL

DA CREATININA

Experimental models of relevance for evaluation of functional creatinine

Fábio Bahls Machado1, Caroline Dias Carrijo Rodrigues2, Ana Lúcia Pereira Felizarda3, Noeli

Pagani4, Tony de Paiva Paulino5, Camila Botelho Miguel6+, Wellington Francisco Rodrigues7+.

1Farmacêutico. Professor da Faculdade Morgana Potrich – FAMP - Mineiros - GO, Brasil.

2 Farmacêutica. Graduada pela Faculdade Morgana Potrich – FAMP - Mineiros - GO, Brasil.

3 Farmacêutica. Professora da Faculdade Morgana Potrich – FAMP - Mineiros - GO, Brasil.

4 Fisioterapeuta. Professora da Faculdade Morgana Potrich – FAMP - Mineiros - GO, Brasil.

5Farmacêutico Industrial. Professor Doutor do Centro de Educação Profissional - CEFORES,




7Biomédico. Professor da Faculdade Morgana Potrich - FAMP - Mineiros, GO, Brasil; Douto-


MG, Brasil.


+ Contribuído igualmente para este artigo.

* Não há conflito de interesse.


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RESUMO

A creatinina é uma substância resultante da degradação da creatina fosforilada, e é utilizada

como um importante marcador da estimativa de função renal. Modelos experimentais têm sido

cada vez mais utilizados para predizer a fisiopatogênese de doença em humanos, bem como

processos de intervenção a doenças renais por drogas ou mesmo em medidas profiláticas. Assim

diversos estudos envolvendo toxicidade de plantas medicinais, medicamentos existentes, algu-

mas parasitoses, doenças crônicas como diabetes entre outras é relacionado com mudanças de

concentrações da creatinina. Neste sentido, este estudo teve por objetivo realizar uma revisão

da literatura sobre o uso extensivo de quantificação de creatinina em modelos experimentais

utilizando ratos. Nós discutimos artigos indexados no Pubmed no período de 1 de Janeiro de

2013 e 01 de janeiro de 2016 e mostramos uma variedade de modelos utilizados para explorar

as vias metabólicas de creatina, que são criadas em uma variedade de doenças que afetam ór-

gãos e sistemas. Assim, demonstramos que este parâmetro é também frequentemente relatado

e que os modelos utilizados devem apresentar especificidade e sensibilidade para a pergunta

pretendida.

Palavras-chave: Creatinina, ratos, pesquisa.


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ABSTRACT

Creatinine is a substance resulting from degradation of phosphorylated creatine and is used as

an important marker of renal function estimation. Experimental models have been increasingly

used to predict the pathophysiology of disease in humans and intervention procedures to kidney

disease by drugs or even prophylactic measures. So many studies involving toxicity of medici-

nal plants, existing drugs, some parasitic diseases, chronic diseases such as diabetes and others

is related to changes in creatinine concentrations. In this sense this study aimed to conduct a

literature review of the extensive use of quantification of creatinine in experimental models

using mice. We discussed articles indexed in Pubmed in the period from 1 January 2013 to 01

January 2016. We showed a variety of models used to explore the metabolic pathways of crea-

tine, which are raised in a variety of diseases that affect a variety organs and systems. Thus

demonstrating that this parameter is also often reported, and that the models used must exhibit

specificity and sensitivity for the desired inquiry.

Keywords: creatinine, mice, research.


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INTRODUÇÃO

A Creatinina é uma substância derivada do metabolismo da creatina, uma proteína

presente nos músculos. Apresenta massa molecular de 113 daltons, é sintetizada no fígado e

transportada para o músculo esquelético para armazenamento de ATP. Um produto final meta-

bólico da creatinina é liberado no plasma, filtrado livremente através do glomérulo, secretado

mas não absorvido por túbulos renais [1]. A concentração da creatinina no soro é amplamente

usada como um índice da função renal, analisando a taxa de filtração glomerular (TFG) [2, 3].

Mensurações de creatinina sérica e estimativa da TFG são testes fundamentais para

diagnóstico da Doença Renal Crônica (DRC) [4]. Na prática clínica a presença de DRC é fre-

quentemente estimada a partir da dosagem de creatinina plasmática [5]. Laboratórios clínicos

estão realizando cada vez mais a TFG através de ensaios de creatinina sérica [6].

Equações utilizando nível de creatinina sérica, idade, sexo e outras características do

paciente são importantes para cálculo da estimativa da TFG tanto na prática clínica quanto na

pesquisa científica [7]. A proteinúria é reconhecida como um preditor de lesão renal, porém a

quantificação de proteína na urina em 24 horas é conhecida por não ser de confiança. Já a do-

sagem de creatinina é amplamente utilizada para correlacionar com uma estimativa de 24 h,

mas ainda não é claro se isso pode ser utilizado para prever a presença de proteinúria significa-

tiva [8].

A excreção de creatinina está sujeita à grandes variações devido a fatores internos e

externos específicos [9]. A determinação da creatinina urinária apresenta uma utilidade clínica

para a determinação das razões de depuração da creatinina e a medição da relação da depuração

de analitos específicos, tais como amilase, à razão da depuração da creatinina [10].

Dado ao avanço técnico científico, a comunidade científica vivencia uma era experi-

mental, onde nos deparamos com possibilidades de grandes avanços na ciência, incluindo a

busca por novos alvos terapêuticos, mecanismos para prevenção, e até mesmo estratégias para

curas de diversas doenças. A creatinina por ser um importante marcador, está frequentemente

relacionada em estudos em diversas áreas, havendo, contudo, a necessidade da escolha de um

melhor modelo experimental para a eficiência e exatidão dos dados reportados.

Neste sentido este trabalho teve como objetivo realizar, descrever e avaliar os princi-

pais modelos utilizados, em que relacionam a avalição da creatinina como um marcador.


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Tipo de estudo

Este estudo trata-se de uma revisão sistemática. Para a condução da seleção, avaliação,

exposição e conclusões dos dados foram conduzidas em concordância com o Preferred repor-

ting items for systematic reviews and meta-analyses-PRISMA [11].

Extração dos Dados e Critérios de Inclusão e Exclusão

Para seleção dos dados utilizamos o banco de dados do Pubmed

(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), dos últimos três anos (1 de janeiro de 2013 à 1 de janeiro de

2016). Foram utilizados conjuntamente os termos extraídos do Mesh (Medical Subject Hea-

dings): “Creatinine”, “experimental”, “research”, “mice”. Os relatos em que se não associa-

vam com os descritores, bem como artigos de revisões, foram excluídos nesta abordagem. Os

tópicos explorados foram: a descrição dos objetivos, metodologia e conclusão.


Foi realizada uma análise descritiva dos dados através da utilização do programa Excel

e os dados expressos em valores absolutos (n) e relativos (%).

RESULTADOS

Foram encontrados 156 artigos que relatavam sobre a pesquisa de creatinina em ratos

no banco de dados do PubMed entre janeiro de 2013 e janeiro de 2016.

Destes, o modelo experimental de síndrome de Diabetes Nefropática (DN) mostrou

ocorrência em 53 trabalhos, sendo que 48 estão intimamente relacionados à diabetes tanto em

ratos quanto em camundongos, onde os objetivos relatados trataram-se de diferentes tópicos

compreendidos nos efeitos miméticos da insulina, dosagem de diferentes proteínas em urina de


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ratos diabéticos para verificar o biomarcador no diagnóstico da lesão renal, papel da suplemen-

tação em estado de nefropatia diabética aguda em ratos.

Estudos sobre o tema Diabetes e Nefropatias ocorreram em 5 trabalhos, relacionando

mais especificamente a Síndrome do DN induzida por estreptozotocina. Outros 5 artigos além

de se tratar do DN associada, ainda avaliou as propriedades anti-oxidativa e anti-apoptóticas do

flavonóide quercetina, as propriedades anti-inflamatórias das chalconas, atividade antiangiogê-

nica do polifenol resveratrol e atividade anti-inflamatória e anti-oxidante dos polifenóis do chá

verde (epigalocatequina-3-galato-EGCG). Sun et al., 2014 [12] mostram os efeitos protetores

da Taxifolina no tratamento da Cardiomiopatia Diabética. Entretanto, a maioria dos estudos

tinham como objetivo relacionar somente a nefropatia e o diabetes.

A Lesão Renal Aguda (LRA) foi estudada em 10 trabalhos, cujos objetivos foram

compreendidos no protocolo de coloração para tecidos renais com LRA, uso da semaforina

urinária para prevenção da LRA, avaliação da LRA usando como marcador Lactato Desidro-

genase (LDH), efeito do ácido betulínico na LRA e avaliação de outros marcadores sensíveis

para identificar a LRA.

Outros 5 trabalhos encontrados faz uma relação entre macrófagos e nefropatia, cujos

objetivos foram: papel dos macrófagos renais no desenvolvimento em LRA, efeitos protetores

da ativação dos macrófagos em células tronco mesenquimais da terapia de LRA e o estudo do

infiltrado de macrófagos induzidos por lesão renal.

Foram encontrados ainda artigos que se propunham traçar uma relação entre o aumento

da sobrevida do DN e o tratamento através do uso de células mesenquimais, esta relação foi

abordada sob diferentes mecanismos, variando para cada autor. Encontramos ainda um trabalho

cujo objetivo foi de realizar a avaliação dos esteroides urinários em ratos.

Outros estudos tiveram como objetivo explorar potencias mecanismos de hipertensão

intra-abdominal no desenvolvimento da síndrome hepato-renal, quaisquer trabalhos que trata-

vam de hepatopatias foram excluídos da discussão por não irem de encontro aos objetivos tra-

çados.


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DISCUSSÃO

A creatinina é um metabolito da creatina do qual o seu destino final é a excreção. As

vias de metabolização deste produto têm sido exploradas, pois podem ser indicativos de diver-

sos parâmetros, como avaliação de função renal, monitoramento de terapias medicamentosas

ou mesmo na avaliação de doenças que causam distrofias musculares. Para isto a ciência busca

modelos fidedignos para permitir a exploração das vias metabólicas que participam tais produ-

tos. Desta forma nossa abordagem explorou os principais modelos hoje utilizados e os princi-

pais mecanismos explorados por esta via metabólica nos últimos tempos. Abaixo seguem bre-

ves relatos de estudos que exploraram tais parâmetros.

Bhargava et al., 2013, [14] demonstraram que o TNF (Fator de Necrose Tumoral),

desempenha papel precoce na patogênese da Lesão Renal Aguda. Quatro artigos que avaliam

as propriedades renoprotetivas de metabólitos secundários de plantas como: flavonóides, chal-

conas e polifenóis comprovaram as atividades hipotéticas para tal.

Segundo Gomes et al., 2014 [13], a quercetina demonstrou popriedades anti-oxidativa

e anti-apoptótica e poderá ser utilizada como estratégia terapêutica no tratamento do DN (Dia-

betes Nefropática). Sun et al., 2014 [12], demonstraram os efeitos cardioprotetores da taxifolina

(flavonóide), que inibe o stress oxidativo e apoptose dos miócitos cardíacos e pode ser um

agente potencial no tratamento da cardiomiopatia diabética .

Já em outro trabalho envolvendo outra classe de metabólitos, Fang et al., 2015 [15]

demonstraram atividades anti-inflamatórias das chalconas; é importante salientar que o trabalho

que envolve a quercetina, o quadro de diabetes nefropática foi induzida por estreptozotocina o

que não é o caso do estudo das chalconas. E Wen et al., 2013 [17] demonstraram atividade

antiangiogênica do resveratrol em ratos com diabetes nefropática.

Ye et al., 2015 [17] demonstraram a eficácia de EGCG (epigalocatequina - 3 -galato)

para inverter a progressão da GN (Glomerulonefrite Crescente Experimental) por múltiplas vias

de sinalização inflamatórias, bem como no poder de combater o stress oxidativo.

Segundo Liu et al., 2015 [18], a infiltração de macrófagos é uma alteração patológica

notável nos rins de ratos tratados com Concanavalina (ConA), uma proteína ligadora de carboi-

dratos.


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Chalmers et al., 2015, [19] evidenciaram uma função específica para os macrófagos

no desenvolvimento de glomerulonefrite imunológica mediada por anticorpos patogênicos, o

que contribui no direccionamento do tratamento de nefrite lúpica. Outro autor também

correlaciona a doença de lúpus, e afirma que o uso de laquinimod em células mielóides e

linfóides podem contribuir para a melhoria dos quadros de proteinúria e glomerulonefrite, o que

qualifica o laquinimod como futuro e promissor agente terapêutico para a nefrite lúpica.

Foi evidenciado que a depleção de macrófagos previne a disfunção renal mediante a

anulação do apoptose e atenuam a inflamação durante a LRA (Lesão Renal Aguda). Kim et al.,

2014 [20] afirmam que a ativação de macrófagos leva a um melhoramento do quadro de LRA,

ativação esta que foi realizada por célula tronco mesenquimal.

A terapia com células mesenquimais aumentou a sobrevivência e reduziu a parasitemia

e acúmulo de pigmento da malária no baço, fígado, rim e pulmão. Os dois principais órgãos

associados a um pior prognóstico nos casos de malária: pulmão e rim, sofreram menores danos

após a terapia BM- MSC [21].

O artigo que realizou a avaliação de esteróides em urina de ratos não foi conclusivo,

afirmando apenas que essa avaliação depende do delineamento experimental e apontou apenas

o estrógeno como esteróide responsivo, assim mesmo quando o estressor é grave.

A atividade protetora do óleo de coco virgem foi comprovada, provavelmente devido

às suas atividades anti-inflamatórias e anti-oxidantes [22], atividades essas comuns também ao

ácido betulínico que se demonstrou potencial agente terapêutico na LRA [23].

Komala et al., 2014 & Ravi et al., 2013 [24-25], demonstraram que os antidiabéticos:

Empagliflozin e Pleurotus ostreatus consecutivamente, não têm nenhuma atividade renoprote-

tora.

CONCLUSÃO

Assim, os dados permitem concluir que diversos modelos são utilizados para explorar

as vias metabólicas da creatina, e que são levantados em uma diversidade de doenças que aco-


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metem uma variedade de órgãos e sistemas, demonstrando que este parâmetro ainda é frequen-

temente relatado e que os modelos utilizados devem apresentar especificidade e sensibilidade

para o inquérito pretendido.

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