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Actas Odontológicas

VOLUMEN IV / NÚMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2007 ISSN 1510-8139

"ACTAS ODONTOLÓGICAS"REVISTA DE LA FACULTADDE ODONTOLOGÍA DE LAUNIVERSIDAD CATÓLICA

DEL URUGUAY

Volumen IV Número 2Julio - Diciembre 2007

Director responsableDr. Gustavo Parodi EstellanoPlaza de Cagancha 1166 apto. 902CP 11100, Montevideo, Uruguay

SecretarioDr. José Pedro Corts Rovere

Edición y diseñoLuis Pintos

ImpresiónEL PAÍS S.A.D.L.: 330.556

Amparado en el Decreto 218/96Comisión del Papel

PeriodicidadSemestral

Es una publicación de laFacultad de Odontología de

la Universidad Católicadel Uruguay

Javier Barrios Amorín 1578CP 11200 - Montevideo, Uruguay

Tel./Fax: (598 2) 403 3800www.ucu.edu.uy

[email protected]

Trámite ante MEC No 1930

ISSN 1510-8139

Título clave:Actas Odontológicas - Facultad

de Odontología de la UniversidadCatólica del Uruguay.

Título clave abreviado:Actas Odontol.

Fac. Odontol. Univ. Catol. Urug.

Tapa:Fotos del

Dr. Álvaro Heller

Editorialucho hablamos hoy en día de la acreditación

universitaria y sus repercusiones, pero poco en realidadsabemos de ella.

Dr. Roy CooperAsistente de Relaciones Interinstitucionales

MQué es la acreditación? Es la certificación pública que otorga

una entidad especializada a las instituciones o programasacadémicos (carreras), que cumplen con los criterios de calidaddefinidos. Dicho proceso es voluntario.

Cuáles son sus objetivos? Fomentar y garantizar al público la calidad de lascarreras e instituciones de educación superior que se sometan a su acreditación.

Cuáles son sus etapas? 1) Auto-evaluación; 2) evaluación externa por parte de unComité de Pares expertos; 3) juicio de acreditación por parte de una agenciaespecializada.

Dicha acreditación puede ser enfocada a una carrera en particular, o a unadeterminada institución, procesos que si bien son complementarios, pueden a la vezser independientes. Una universidad puede estar acreditada, pero puede que lascarreras que dicha institución imparte no lo estén. Claro está que la carrera a acreditardebe pertenecer a una institución de educación superior autónoma, y contar con almenos una generación de egresados.

El logro de la acreditación no es eterno ni permanente, como no lo son tampocolas personas involucradas en él. La vigencia de la acreditaciónno garantiza lacontinuidad de la misma.

A nivel nacional se concretó la participación en la acreditación del MERCOSUR(MEXA) de las tres carreras inicialmente propuestas, para poner gradualmente enfuncionamiento el mecanismo. A tal respecto lo hicieron por parte de la Universidadde la República las carreras de Agronomía, Ingeniería Civil, Ingeniería Eléctrica,Ingeniería Química y Medicina. Por su parte, en el subsistema privado lo hicieronla Universidad Católica del Uruguay (Ingeniería Electrónica), la Universidad deMontevideo (Ingeniería Civil) y la Universidad ORT (Ingeniería Electrónica).

Las respectivas resoluciones dieron como resultado la acreditación por cinco añosde todas ellas, aunque tres de las carreras presentadas, debieron encarar acciones demejoramiento en plazos de entre seis y doce meses para luego ser finalmenteacreditadas.

La Facultad de Odontología de la Universidad Católica del Uruguay que cuentaya con tres generaciones de egresados, en su continua búsqueda de optimizar sucalidad de educación, ha comenzado a transitar por el camino de la acreditación, yaque Odontología ha sido ahora otra de las carreras propuestas para hacerlo.

Dicho proceso no será fácil, tomará su tiempo, y requerirá del esfuerzo no sólo deautoridades de la casa de estudios, si no de todos sus protagonistas,docentes,estudiantes, egresados, funcionarios administrativos/no docentes. Del esfuerzo yparticipación de todos estos protagonistas, y del cumplimiento de los criteriosestablecidos, se logrará la promoción del mejoramiento sistemático de la calidad dela educación superior y la introducción de mecanismos de aseguramiento de la calidadde las instituciones de educación superior. Se reivindica así la capacidad de lospaíses para garantizar que la educación cumpla con las prioridades sociales,económicas y culturales nacionales, asegurando a la vez la calidad en la educación.Dichos elementos redundarán en la formación de profesionales competentes, capacesde desempeñar sus habilidades técnicas, sus condiciones de ética y moral, y asílograr el desarrollo pleno de su persona.

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VOLUMEN IV / NÚMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2007ISSN 1510-8139

Mons. Dr. Nicolás Cotugno Fanizzi, S.D.B.Gran Canciller

P. Juan José Mosca, S.J.Vice Gran Canciller

P. Antonio Ocaña, S.J.Rector

Dr. José ArocenaVicerrector Académico

Ing. John MilesVicerrector de Desarrollo

Cr. Augusto BayleyVicerrector Administrativo

P. Eduardo Casarotti, S.J.Vicerrector del Medio Universitario

Dra. Susana MonrealSecretaria General

AutoridadesLa Universidad Católica del Uruguay pertenece a la Conferencia Episcopal Uruguaya (CEU); su gestión ha sido con-fiada a la Compañía de Jesús.

Facultad de Odontología

Dr. Jorge LieberDecano interino

Dr. Jorge LieberAsistente Académico

Dr. José Pedro Corts RovereDirector del Departamento de Cursos para Graduados

Dr. Gustavo Parodi EstellanoAsistente de Investigación y Publicaciones

Dr. Roy CooperAsistente de Relaciones Interinstitucionales

Dr. Adolfo TassaniDirector del Departamento de Auxiliares

del Odontólogo y Tecnología Dental

Sr. José GrudzienAsistente de Administración

Comité de lecturaCONSULTORES NACIONALES

Juan Carlos AbarnoProfesor Encargado del Área de Implantología, Cursos para Graduados, Facultad deOdontología, Universidad Católica del Uruguay.

Adriana AristimuñoLicenciada en Ciencias de la Educación, Universidad de la República. Doctora en Cienciasde la Educación, Universidad Católica de Lovaina (Bélgica). Docente Titular de grado ypostgrado. Decana de la Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad Católica delUruguay.

Ernesto Borgia BottoEx Profesor Titular Operatoria Dental II, Facultad de Odontología, Universidad de laRepública.

Horacio FioresttiProfesor de la Clínica de Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.Profesor de Cariología, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.Ex Profesor Adjunto de la Clínica de Odontopediatría, Facultad de Odontología,Universidad de la República.Ex Profesor Adjunto de Fisiología, Facultad de Odontología, Universidad de la República.

Elías HaskelProfesor Titular, Cátedra de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Católi-ca del Uruguay.Ex Profesor Titular, Cátedra de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de laRepública.

Isabel JankielewiczDirectora del Departamento de Prótesis Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontología,Universidad de la República.Profesora Agregada de la Clínica de Prótesis Completa, Facultad de Odontología, Uni-versidad de la República.

Juan Andrés MigliorisiProfesor Titular, Cátedra de Cirugía Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontología, Uni-versidad Católica del Uruguay.Profesor Titular, Cátedra de Cirugía Buco-Maxilo-Facial II, Facultad de Odontología,Universidad de la República.

Susumu NisizakiProfesor de la Clínica de Prostodoncia Total, Facultad de Odontología, Universidad dela República.Especialista en Gerodontología.Profesor de la Carrera de Gerodontología, Universidad de la República.Profesor de la Clínica del Adulto Mayor, Facultad de Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.

Myriam Pérez CaffarenaProfesora Titular, Cátedras de Patología y Semiología y Fisiopatología, Facultad de Odon-tología, Universidad Católica del Uruguay.Ex Profesora Titular, Cátedra de Patología y Semiología, Facultad de Odontología, Uni-versidad de la República.

CONSULTORES INTERNACIONALES

Alberto BechelliEx Jefe de Trabajos Prácticos, Cátedra de Cirugía, Universidad de Buenos Aires (Argen-tina).Ex Jefe de Clínica, Cátedra de Operatoria y Prótesis, Universidad de Buenos Aires (Ar-gentina).Ex Director del Departamento de Disfunción, Universidad de Buenos Aires (Argentina).

Carlos Bóveda ZProfesor Invitado, Pregrado y Postgrado, Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odonto-logía, Universidad Central de Venezuela.

Sonia FerreyraDocente de la Cátedra de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la UniversidadNacional de Córdoba (Argentina). Dictante del Curso de Postgrado del Adulto Mayor enla Universidad de Buenos Aires. Dictante de Curso de Postgrado en la AOA (Argentina).

Liliana Jaso-FriedmannAssociate Professor, Department of Infectious Diseases, College of Veterinary Medicine,University of Georgia, Athens (EE.UU.).

Gilberto HenostrozaProfesor Asociado, Jefe de la Sección Académica de Operatoria Dental y Materiales Den-tales del Área de Estética. Facultad de Estomatología, Universidad Peruana CayetanoHeredia (Perú).

Eduardo LanataProfesor Titular, Cátedra de Técnica de Operatoria Dental, Universidad de Buenos Aires(Argentina).

Fernando MaravankinProfesor Titular Extraordinario, Cátedra de Operatoria Dental I, Universidad del Salva-dor-AOA (Argentina)

Benjamín MartínezMaster of Science de la Universidad de Alabama (Birmingham, EE.UU.)Profesor de Patología Oral y General, Facultad de Odontología, Universidad Mayor deChile.Director de Postgrado, Facultad de Odontología, Universidad Mayor de Chile.Ex Profesor Asociado, Facultad de Odontología, Universidad de Chile.

Rodolfo MirallesProfesor Titular y Jefe del Laboratorio de Fisiología Oral, Programa de Fisiología yBiofísica, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

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VOLUMEN IV / NÚMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2007 ISSN 1510-8139

PRIMER AÑOAnatomía Cráneo-Cérvico-Facialy Anatomía Buco DentalDra. Graciela VázquezDr. Héctor CapuccioDr. Pablo EscuderoDra. Marta Rabellino

Histología General e Histologíay Embriología Buco DentalDra. María del Carmen BoutureiraDra. Marisa RaffoDra. Graciela TrevelliniDra. Silvia Ringel

Bioquímica y BiofísicaQ.F. Alicia DoutonQ.F. Adriana Nabón

Biomateriales IDr. Roy CooperDra. Virginia Moreira

Educación para la Salude Introducción a la CariologíaDr. Gustavo Parodi EstellanoDr. Horacio FioresttiDra. Cecilia Vercesi

BioseguridadDra. Virginia Papone

Historia de la OdontologíaDr. Pablo Escudero

SEGUNDO AÑOAnatomopatología GeneralDra. Gisele AcostaDr. Carlos de Pró

Fisiología GeneralDr. Morris MizrajiDra. Carmela IngverDr. Francisco Kolenc

Fisiopatología General y Buco-Cérvico-FacialDra. Myriam Pérez CaffarenaDra. Laura CosettiDra. Soledad García

Biomateriales IIDr. Roy CooperDra. Virginia Moreira

Pre-Clínico de Operatoria DentalDr. Sergio PignataDra. Verónica Vergueiras

Pre-Clínico de Prostodoncia RemovibleDr. Adolfo TassaniDr. Jorge Lieber

MicrobiologíaDra. Virginia PaponeDra. Gabriela Morteo

Cario log íaDr. Horacio FioresttiDr. Gustavo Parodi EstellanoDra. Cecilia Vercesi

Radiología IDr. Ricardo Rodríguez DorgiaDra. Silvia Buño

Facultad de OdontologíaCuerpo docente

TERCER AÑOAnatomopatología Buco-Cérvico FacialDra. Gisele AcostaDr. Carlos de Pró

Patología y Semiología Buco-Cérvico-FacialDra. Myriam Pérez CaffarenaDra. Laura CosettiDr. José CrestanelloDra. Soledad García

Fisiología Buco-Cérvico-FacialDr. Morris MizrajiDra. Carmela IngverDr. Francisco Kolenc

Terapéutica FarmacológicaQ.F. Jacqueline BallesterosDra. Sandra Costa

Clínica de Cariología y PrevenciónDr. Horacio FioresttiDr. Gustavo Parodi Estellano

Clínica de Operatoria Dental IDr. José Pedro Corts RovereDr. Luis ArrospideDra. Cecilia Cedrés

Clínica Quirúrgica IDr. Juan Andrés MigliorisiDr. Pablo ScarroneDra. Lía VillaamilDr. Richard Torres

Clínica de Endodoncia IDr. Guillermo RaggioDr. José Carlos LabordeDr. Wilhem Consolandich

Clínica de Periodoncia IDra. Elda LorenzoDra. Soledad GarcíaDra. Carolina MussiniBr. Patricia Delsa

Radiología IIDr. Ricardo Rodríguez DorgiaDra. Silvia Buño

CUARTO AÑOClínica de Periodoncia IIDra. Elda LorenzoDr. Eduardo BraunDra. Soledad GarcíaDra. Carolina MussiniBr. Patricia Delsa

Clínica de Endodoncia IIDr. Guillermo RaggioDr. José Carlos LabordeDr. Wilhem Consolandich

Clínica de Operatoria Dental IIDr. Eduardo Rodríguez DorgiaDr. Jorge DelfinoDr. Gustavo Lartiga

Clínica de Prostodoncia Removible IDr. Alberto TorielliDr. Ricardo AmorínDr. Juan Pablo Poeymiró

Clínica Quirúrgica IIDr. Juan Andrés MigliorisiDr. Orosmán MoraglioDra. Marisa RaffoDra. Aimé Migliorisi

OdontopediatríaDr. Horacio FioresttiDr. Orosmán MoraglioDra. Elizabeth Grudzien

Ortopedia Dento Maxilo Facial IDra. Graciela BuñoDra. Adela BolascoDra. Marta SantosDr. Luis Pascuali (Docente Honorario)

QUINTO AÑOClínica de Prostodoncia Removible IIDr. Adolfo TassaniDr. Roberto OliverDra. Elizabeth Barletta (Docente Honoraria)

Clínica de Prostodoncia FijaDr. José Pedro Corts RovereDr. Eduardo Rodríguez DorgiaDr. Daniel Chifflet

Clínica del Adulto MayorDr. Susumu NisizakiDra. Liliana ScarsiDr. Hugo RodríguezDra. María Cecilia Barrios

Clínica Integral del Niño y AdolescenteDr. Raúl CasamayouDra. Paula DrexlerDra. Leonie Lamothe

Clínica Quirúrgica IIIDr. Juan Andrés MigliorisiDra. Nahir BarretoDra. Mirta Galluzzo

Dolor Orofacial, Oclusióny Trastornos TémporomandibularesDr. Marcelo KreinerDr. Ernesto RodríguezDra. Silvia Méndez

Ortopedia Dento Maxilo Facial IIDra. Graciela BuñoDra. Adela BolascoDra. Marta SantosDra. Alicia Lúgaro (Docente Honoraria)

Odontología Socio-LegalDr. Juan SalgadoDr. Carlos AndinaDr. Rafael Abzaradel

Docentes de los cursospara graduadosDr. Juan Carlos AbarnoDra. Graciela BuñoDr. Wilhem ConsolandichDr. José Pedro Corts RovereDra. Laura CosettiDr. José CrestanelloDr. Horacio FioresttiLab. Stella González GallucciDr. Elías HaskelDra. Isabel JankielewiczDr. Juan Carlos LabordeDra. Beatriz LaioloDr. Andrés MigliorisiDr. Orosman MoraglioDr. Alfredo NappaDr. Gustavo Parodi EstellanoDra. Myriam Pérez CaffarenaDra. Marisa RaffoDr. Guillermo RaggioDra. Lucy Trigo

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Implantes zigomáticos: un procedimiento alternativoen la rehabilitación del maxilar superior atrofiadoJuan Carlos Abarno - Juan Andrés MigliorisiJorge Aguerrondo - Guillermo Castro - Francisco MaglionesAlvaro Manduca - Aníbal Narvaja

Evolución de la fármacoterapéutica haciala aplicación racional de los medicamentos(continuación 2a parte)Sandra Costa - Jacqueline Ballesteros

Incrustaciones coladas de plata-estaño.15 años de evaluación clínicaSergio Pignata Volpe

Sumario

Obtención de hidroxiapatita para injertoóseo por el método de precipitaciónSérgio Alexandre Gehrke - Gustavo Pica DíazEliana Cristina da Silva Rigo - Marcelo Carbonari

Carillas y sus variantes.Seguimiento clínico en el tiempoJosé Pedro Corts Rovere

Cómo eliminar el “Halo Oscuro”: investigandoel comportamiento de la luz en la pieza dentariaÁlvaro Heller

Evaluaciones de múltiple opción:una opción a evaluarCarmela Ingver

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Nuevos procedimientos en el manejode ápices incompletamente formadosen dientes sin vitalidad pulparR. Wilhem Consolandich Cirisola - Sonia FerreyraDaniela Anat Amzallag

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VOLUMEN IV / NÚMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2007 / 5 - 12

Implantes zigomáticos: un procedimiento alternativoen la rehabilitación del maxilar superior atrofiado.

Abarno, J. C.; Migliorisi, J. A.; Aguerrondo, J.;Castro, G.; Maglione, F.; Manduca, Á.; Narvaja, A.

ISSN 1510-8139

ResumenSe describe el procedimiento para la colocación de implantes zigomáticos en pacientes con escasa disponibilidad ósea en elmaxilar superior. Se analizan ventajas e indicaciones y se desarrollan conceptos anatómicos, clínicos (quirúrgicos y protésicos)a tener en cuenta para la correcta ejecución de esta técnica.

Palabras claves: implante zigomático; seno maxilar; atrofia maxilar; apófisis zigomática; rehabilitación oral.

AbstractThis article describes the zygomatic implants placement procedure on patients with severely resorbed maxillae. The advantages,indications, related anatomic and clinic (surgical and prosthetic) concepts will be discussed.

Key words: zygomatic implants; maxillary sinus; atrophic maxilla; zygoma; mouth rehabilitation.

Implantes zigomáticos: un procedimientoalternativo en la rehabilitación del maxilarsuperior atrofiado.Zygomatic implants: an alternative procedurein the restoration of the atrophic maxilae.

Autores

Abarno, Juan CarlosProfesor del Curso paraGraduados "Cirugía de implantesy prótesis óseo-integrados", Facultadde Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.

Migliorisi, Juan AndrésProfesor de Clínica Quirúrgica,Facultad de Odontología,Universidad Católica del Uruguay.

Profesor de Cirugía II, Facultadde Odontología, Universidad dela República.

Miembro de la IAOMS y de ADI.

Ex Presidente de la SociedadUruguaya de Cirugía B.M.F.

Entregado para revisión: 25 de setiembre de 2007Aceptado para publicación: 24 de octubre de 2007

Aguerrondo, JorgeDocente del Curso paraGraduados "Cirugía de implantesy prótesis óseo-integrados", Facultadde Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.

Castro, GuillermoDocente del Curso paraGraduados “Cirugía de implantesy prótesis óseo-integrados”, Facultadde Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.

Maglione, FranciscoDocente del Curso paraGraduados “Cirugía de implantesy prótesis óseo-integrados”, Facultadde Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.

Asistente de Clínica de OperatoriaDental II, Facultad de Odontología,Universidad de la República.

Manduca, ÁlvaroDocente del Curso paraGraduados “Cirugía de implantesy prótesis óseo-integrados”, Facultadde Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.

Narvaja, AníbalDocente del Curso paraGraduados “Cirugía de implantesy prótesis óseo-integrados”, Facultadde Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.

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y

El maxilar superior atrofiado tienecaracterísticas que dificultan la instalación delos implantes para obtener rehabilitacionesimplanto soportadas exitosas. Además de lareabsorción de los rebordes alveolares tanto ensentido vertical como horizontal generalmenteexiste una neumatización del seno maxilar.

Completando estas condiciones adversas esmuy frecuente que el maxilar superior poseaun hueso de poca densidad. La solución paraestos casos en general es compleja requiriendoprocedimientos con var ias e tapas quealargan el tratamiento y con resultados nosiempre predecibles, como lo demuestran losporcenta jes de éx i to de la l i t era turarelacionada (Keller et al,1987; Roumanas etal, 1994; Jemt & Lekholm,1995; Keller et al,1999).

Para rehabilitar el maxilar superiorseveramente atrofiado con prótesis f i jaimplanto-asistidas se requieren complejosprocedimientos de injertos óseos para crear eladecuado volumen óseo para la instalación delos implantes. Se han desarrollado diferentestécnicas como la elevación del seno maxilar,(Tatum,1986; Salagaray & Lozada, 1993);injertos de bloques de hueso antólogo,(Kahnberg,1989; Keller et al, 1987; Lekholmet al, 1999); injerto de hueso autólogotriturado con una malla de Titanio (Boyne,1997); fijación de un autoinjerto con el mismoimplante en un solo acto quirúrgico(Migliorisi,1997); injertos de hueso autólogoen combinación con osteotomía tipo Le Fort 1,(Keller et al, 1987).

Estas técnicas, aunque posibilitan larehabilitación del maxilar atrofiado soncomplejas, invasivas y necesitan una zonadonante que puede ser intraoral o extraoralsegún la magnitud de la pérdida ósea. Cuandola reabsorción es muy severa se necesitará unazona donante extraoral que permita extraer uninjerto voluminoso de tejido óseo quedeterminará un post-operatorio con morbilidadimportante. Otra desventaja de estas técnicasson los extensos tiempos post-operatorios convarias etapas.

La técnica de los implantes zigomáticosdesarrollada por el profesor Branemark tienealgunas ventajas sobre las técnicas descriptas.Se aprovecha la consistencia del huesozigomático para fijar allí un implante con un

anclaje consistente y predecible sin necesidadde tiempos extra de espera por injertos óseos yprocedimientos complementarios (Vasconcelos etal, 2002; Matsumoto et al, 2000; Nary Filho etal,2002; Weischer et al, 1997; Branemark et al,2000; Bedrossian, 2002).

ANTECEDENTESBranemark en sus investigaciones para

rehabilitar con implantes a los mutilados facialespor accidentes o resección de tumores estudió lasdiferentes estructuras de los huesos del macizocráneo-facial y sus capacidades para soportarcargas.

Así comprobó que el hueso zigomático o malary la apófisis zigomática del hueso maxilar superiorestán constituidos por un denso tejido óseotrabecular similar en consistencia al maxilar inferior(Branemark, 2000). Están rodeados por una finacortical y presentan un volumen importante locual permitiría anclar un implante de mayorvolumen tanto en longitud como en diámetro paraser un pilar importante de la futura prótesis. Paracompletar la estructura sólo serán necesarios comomínimo dos implantes estándares en la premaxilapara poder formar un rectángulo capaz deabsorber las fuerzas masticatorias. El profesorSkalak hizo el estudio de las fuerzas y desarrollóun modelo matemático para estudiar labiomecánica de la estructura protésica (Figura 1).

El porcentaje de éxitos para los implanteszigomáticos es 97% según Branemark en unestudio que incluye 164 implantes instalados en 81pacientes con un seguimiento de 10 años. Esteporcentaje de éxitos es mayor que los resultadoslogrados con las técnicas de injertos publicadashasta la fecha.

INDICACIONESSegún protocolo Branemark:1) Donde haya suficiente hueso en la premaxila

como para colocar implantes standards y la crestaalveolar posterior se haya reabsorbido de tal formaque para agregar otros implantes requeriría realizarinjertos.

2) Donde un injerto onlay es requerido paracolocar implantes en el sector anterior y lanecesidad de extender el injerto al sector posteriorpuede ser eliminado por la instalación de implanteszigomáticos.

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3) En el maxilar superior parcialmentedesdentado con pérdida de premolares y molaresunilateral o bilateral combinado con reabsorciónósea severa. En estos casos un implantezigomático en combinación con dos implantesestándares ofrecerá anclaje adecuado para unareconstrucción fija.

CONSIDERACIONES ANATÓMICASEl esqueleto de la cara tiene una arquitectura

que combina tejido óseo esponjoso y compactoconsiguiendo máxima resistencia con mínimosvolúmenes protegiendo así las estructuras nobles,mediante contrafuertes, verdaderas vigas deresistencia del macizo craneofacial. Estas son defundamental importancia en traumatología comopuntos de fijación esquelética; en oncología parala colocación de implantes que darán fijación aprótesis reconstructivas Buco-Maxilo-Facial y enrehabilitación de maxilares atróficos, el zigoma esuna zona de anclaje para la instalación de unimplante de mayores dimensiones.

Con finalidad didáctica para visualizar el huesodisponible en la zona de instalación de los implanteszigomáticos, se realizaron cortes craneanos a sunivel de la siguiente forma:

1- Se colocaron los implantes zigomáticos segúnprotocolo Branemark.

2- Se retiraron los implantes y se realizó un cortesiguiendo la dirección del implante (Figura 2).

3- Se colorearon las huellas óseas de las espiras

Figura 1. Cortesía de Nobel Biocare.

del implante, con lo que se visualiza exactamentela ubicación del implante tridimensionalmente y elmargen de fijación ósea del mismo (Figura 3).

ANÁLISIS CLÍNICOE IMAGENOLÓGICO

Es necesario realizar un exhaustivo examen delpaciente desde el punto de vista general, regionaly local, haciendo las interconsultas necesarias(médicas, psicológicas, etc.).

Estudios de modelos montados en articulador parapoder llegar a un correcto plan de tratamiento yasí definir que tipo de rehabilitación se hará encada caso en particular.

El examen radiográfico del maxilar superior serealiza con la misma rutina de exámenes

Figura 2.

Figura 3.

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y

solicitados para la instalación de implantesestándares.

· Radiografía panorámica para identificarestructuras anatómicas y diagnosticar posiblescambios patológicos en el maxilar.

· Radiografías periapicales en la zona anterior(premaxila).

· Radiografía frontal (fronto-naso).· Tomografía axial computarizada.Se deben descartar patologías sinusales, que

deben ser solucionadas previas a la intervención.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICODescripción de la técnica quirúrgica: Es un

procedimiento especializado que debe ser realizadocon extrema precisión, para lograr la exposición yvisibilidad correcta del hueso maxilar superior y laapófisis zigomática. Como también es algo agresivopara el paciente es aconsejable realizarlo en blockquirúrgico bajo anestesia general o en su defectocon anestesia local potenciada.

El factor clave de ésta técnica es lograr unacorrecta ubicación tridimensional del implante.Para ello es necesario un profundo conocimientode la anatomía craneofacial y realizar un abordajeamplio de los tejidos blandos que permitan unabuena visualización. El protocolo de Branemarkguía en forma precisa y detallada todos los pasosde la técnica para obtener éxito:

Se comienza con un abordaje estándar tipo LeFort 1. Rosenberg agrega una incisión vertical alo largo de la cresta zigomática para facilitar laexposición ósea maxilar y zigomática. Hay queproteger el conducto excretor de la glándulaparótida e identificar el foramen infraorbitario.Basados en los principios antedichos y respetandolos mismos se ha modificado el abordaje (Figura 4).

Se realiza una incisión vertical expulsiva haciael fondo del surco a nivel de la zona canina que secontinúa a lo largo del reborde alveolar ligeramentehacia palatino y se extiende hasta la zona del tercermolar donde sube verticalmente en forma expulsivahacia el surco de vestibular. Se realiza decoladosubperióstico desde palatino que expone: el rebordealveolar, la cara vestibular del maxilar con laapófisis zigomática en toda su extensión en baseal largo de las incisiones verticales. El punto clavees la escotadura del arco zigomático que se alcanzapor tunelización subperióstica donde se colocaráel separador guía del trayecto de las fresas.

Este abordaje:

· Reduce sin tracciones la zona del decoladomediante incisiones mesial y distal a distanciaevitando incisiones verticales sobre la misma.

· Permite visualizar la porción palatina delreborde alveolar punto de entrada del fresado,evitando tener que decolar la mucosa palatina

· Facilita la reposición del colgajo por los ángulosguías formados entre la incisión horizontal sobreel reborde y las descargas verticales.

· Otorga un excelente cierre en la suturapudiéndose aplicar los principios plásticos deincisión perióstica horizontal alta y decorticadosepiteliales marginales si fuera necesario

En cuanto a las osteotomías: se talla una pequeñaventana de 10 x 5 milímetros a lo largo de la paredanterior del seno maxilar, idealmente sin interesarla mucosa sinusal que se decola dejando unespacio que permitirá visualizar el pasaje de lafresa en su dirección correcta atravesando el senomaxilar y buscando el anclaje superior en el diploedel cuerpo del malar o zigoma a distal del piso deórbita y mesial de la fosa (Figura 5).

Una vez logrado un buen abordaje y visibilidades necesario encontrar el ángulo exacto paracolocar el implante (Figuras 6).

El tallado del lecho del implante comienza confresa redonda de 2,9 mm de diámetro del aviocorrespondiente (Figura 7) en el reborde alveolardesde palatino a la altura de los premolares,siguiendo una línea que pasaría por la comisuradel lado opuesto y se dirige hacia la apófisiszigomática. De esta manera se consigue el anclajeinferior en el reborde que debe ser lo más distalposible. Se orienta tridimensionalmente la fresa enla dirección correcta para atravesar el senomaxilar, tallar el diploe del zigoma y la cortical delmismo palpando su emergencia a través de pielsin interesar tejidos blandos de la cara. Debido a

Figura 4.

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que la longitud de los implantes promedia los 45mm, un pequeño error en la angulación significaun gran cambio de posición en el extremo distalde la fresa, siendo éste uno de los pasos máscríticos de la técnica. La utilización de fresas pilotoy de fresas de sucesivos diámetros y longitudes(Figura 8), con mediciones exactas segúnprotocolo, permite la instalación de los implanteszigomáticos de longitudes variables entre 30 y 50mm, según las variables anatómicas de cada caso.

Luego de completada la secuencia de fresado,se selecciona el largo del implante, y se coloca enforma manual (Figura 9).

Existen principios básicos quirúrgicos inamoviblestales como:

· Mantener absolutamente la integridad delperiostio, desde la incisión hasta las zonas másalejadas que sean necesarias y llegar por correctodecolado y divulsión roma, el periostio es la barreraque nos permite trabajar en íntima relación conelementos vasculares y nerviosos sin dañarlos,evitando accidentes operatorios y secuelas.

· Respetar los principios básicos de un colgajo:· Buena visibilidad con posibilidades de

extensiones según necesidades.· Viabilidad del colgajo, mediante base amplia

con buena irrigación.· Diseño correcto mediante incisiones nítidas con

guías para su reposicionamiento correctoasentando sobre hueso sano.

· Manejo adecuado, evitando excesivastracciones que provocan esfacelos, no arrollar

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7. Figura 8.

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y

Figura 9.

Figura 10. RX panorámica previa donde se aprecia elmaxilar superior severamente atrofiado.

sobre sí mismo el colgajo durante la separación, loque dificulta reposicionarlo y suturarlocorrectamente.

· Tunelizar subperiósticamente para alcanzarzonas alejadas sin grandes decolamientos

PROCEDIMIENTO PROTÉSICOLa rehabilitación protésica se realiza aplicando

las técnicas convencionales que se utilizan en lasprótesis implanto-asistidas. Se presenta un casoclínico con extensa reabsorción del maxilarsuperior (Figura 10). Se realizaron los estudiospreoperatorios antedichos del que surgió el plande tratamiento rehabilitador con 2 implanteszigomáticos y 4 implantes estándares en lapremaxila (Figura 11). Se realizó una prótesiscéramo-metálica de 12 piezas atornillada a lospilares transmucosos (Figuras 12,13). En otroscasos de acuerdo a sus características individuales,se han realizado prótesis de resina acrílica sobreuna estructura metálica, comúnmente llamadas

Figura 11. Inserción de 4 implantes estándares en la regiónanterior y 2 implantes zigomáticos.

Figura 12. Prótesis céramo-metálica fija atornillada a losimplantes

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“prótesis híbridas”.Si bien este tipo de prótesis fijas son las más

usadas y aconsejables ya que brindan un mayorconfort al paciente también se puede hacer unasobredentadura retenida en una meso-estructuraanclada sobre los implantes.

CONSIDERACIONES FINALESSe ha pretendido mostrar con la técnica de

implantes zigomáticos, otra alternativa detratamiento en pacientes con atrofias severas, conun periodo de tratamiento menor, menos instancias

Figura 13. Control clínico final después de la rehabilitaciónprotésica.

quirúrgicas y con un resultado predecible en eltiempo. La utilización de esta técnica permiteresolver algunos casos clínicos complejos conbuenos resultados estéticos y funcionales, conreducción de costos biológicos y tiempos.

Se debe tener en cuenta la invasividad de estatécnica y al realizarla estar preparados paramanejar las posibles complicaciones ya seanintraoperatorias o postoperatorias

Ventajas· Procedimiento operatorio más corto.· Requiere menor tiempo de convalescencia.· Menor riesgo de morbilidad y dolor post-

operatorio.· Proporciona un tratamiento funcional y estético,

predecible y exitoso a largo plazo.· El paciente llega al resultado final en menor

tiempo.

Desventajas· Procedimiento técnicamente más complejo que

necesita de un cirujano experimentado.· Necesidad de anestesia general.· Emergencia palatina de los implantes

zigomáticos.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al profesor Per-Ingvar Branemark, autor de esta técnica, y al profesor Rubén Rosenberg, que fuenuestro instructor en la Facultad de Odontología de la Universidad Católica.

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REFERENCIAS

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Dr. Juan Carlos AbarnoJavier Barrios Amorín 1578, CP 11200

Montevideo, [email protected]

ARTÍCULOS DE LECTURA RECOMENDADA

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Nuevos procedimientos en el manejo de ápicesincompletamente formados en dientes sin vitalidad pulpar. Consolandich Cirisola, R. W.; Ferrreyra, S.; Anat Amzallag, D.

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ResumenUno de los desafíos más grandes en la terapéutica endodontica es el manejo de pacientes jóvenes traumatizados. Esto puedeproducir la necrosis pulpar y por lo tanto la detención del desarrollo de estos dientes. Es nuestro objetivo como profesionales dela salud, buscar soluciones predecibles para devolverle a estas piezas dentarias la estética y la función manteniendo eseresultado estable en el tiempo.En la búsqueda de nuevos biomateriales, aparece el Trióxido Mineral Agregado MTA (Pro Root Dentsply) como un material quenos permite modificar y mejorar los resultados de técnicas ya existentes para estos casos clínicos.

Palabra clave: aepxificación con MTA.

AbstractOne of the greatest challenges of the endodontic therapy is dealing with young traumatised patients. This can bring aboutnecrosis of soft flesh and consequently stop the development of these teeth. It is our objective as health professionals to findpredictable solutions which will allow these pieces to recover their aesthetic aspect and regular function in due time.In search of new biomaterials, the MTA have appeared as materials which allow us to modify and improve the result of existingtechniques used to handle these clinical cases.

Key word: apexification with MTA.

Nuevos procedimientos en el manejode ápices incompletamente formadosen dientes sin vitalidad pulpar.New procedures in the handling of incompletelyformed apexes in teeth with necrotic pulps.

Autores

R. Wilhem Consolandich CirisolaAsistente de las Cátedras de Endodoncia I y II, Facultadde Odontología, Universidad Católica del Uruguay.

Asistente de la Cátedra de Endodoncia, Facultad deOdontología, Universidad de la República del Uruguay.

Co-dictante del Curso de Postgrado “EndodonciaModerna”, Facultad de Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.

Co-dictante del Curso de Postgrado “Actualización enEndodoncia” (Nivel I), Facultad de Odontología,Universidad de la República del Uruguay.

Miembro del Programa de Educación Continua enEndodoncia (FUNDECO - Argentina).

IADT member.

Sonia FerreyraCátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología,Universidad Nacional de Córdoba (Argentina).

Especialista en Endodoncia.

Directora de Postgrado de Educación Continua enEndodoncia. FUNDECO (Fundación Científica para laEducación Continua en Odontología y TraumatismosDentarios).

Dictante en colaboración del Postgrado en Endodoncia,Facultad de Odontología, Universidad Católica delUruguay.

IADT member.

Entregado para revisión: 30 de octubre de 2007Aceptado para publicación: 2 de diciembre de 2007

Daniela Anat AmzallagInternational Fellowship in Endodontics, University ofPittsburgh.Miembro del Programa de Educación Continua enEndodoncia (FUNDECO - Argentina).IADT Member.

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Nuevos procedimientos en el manejo de ápicesincompletamente formados en dientes sin vitalidad pulpar. Consolandich Cirisola, R. W.; Ferreyra, S.; Anat Amzallag, D.

ISSN 1510-8139

Desde hace muchos años, el hidróxido decalcio ha sido un material muy usado en laterapéutica endodóntica, con distintos fines, deforma muy satisfactoria.

Protecciones pulpares directas, indirectas,pulpotomìas, apexificaciones y tratamientos defracturas radiculares, entre otros.

Conocidas son las ventajas terapéuticas delhidróxido de calcio desde los primeros trabajosque aparecieron en 1930, que entre otraspodemos destacar: (Rrafter M.)

- Propiedades antibacterianas (limitando lainfección bacteriana).

- Estimula la formación de tejido duro cuandoes aplicado en tejidos con ese potencial.(tejidos pulpar y periodontal).

- Es un material de un PHbásico (12.5).

- Biocompatiblidad.El inconveniente en el uso del

hidróxido de calcio hasta haceunos años estaba relacionadocon la posibilidad que tenía elclínico de abordar el sitio atratar. (Andreasen, Andreasen& Andersson, 2007)

En la técnica de apexificaciónla desventaja principal en el usodel hidróxido de calcio es eltiempo necesario para lograr elcierre apical, comprometiendoasí la integridad estructural dela pieza.

Recientemente fue establecida en diversosestudios científicos otra desventaja en el usodel hidróxido de calcio en tratamientosprolongados. En ellos se demostró el efectoadverso, que produce el hidróxido de calcioen contacto íntimo con la dentina, sobre laresistencia estructural de la misma.

Estos hallazgos motivaron la búsqueda denuevos materiales que mantengan losbeneficios del hidróxido de calcio y superenlas desventajas del mismo, en el manejo clínicode dientes con ápices inmaduros y pulpasmuertas.

En este trabajo se busca presentar lasevidencias en las que debemos basar el criterioclínico a la hora de elegir la técnica a utilizaren estos casos, tomando en consideración eléxito clínico obtenido con el uso del MTA - ProRoot (Dentsply).

Cuando un niño sufre un traumatismo en un dienteque no completo su formación, su pulpa puede nosobrevivir. En este caso, tendríamos un diente deparedes muy finas, frágiles y con el ápice abierto.La pulpa necròtica se infecta promoviendo lareabsorción radicular y la enfermedad de los tejidosperiapicales.

Hasta hace unos años estas situaciones clínicasse resolvían con la técnica de apexificación conhidróxido de calcio.

De acuerdo a la AAE (Asociación Americanade Endodoncia), la apexogénesis es unprocedimiento por el cual se induce a la formaciónde una barrera calcificada en un diente con ápiceabierto y pulpa vital.

La apexificación es eltratamiento que se realiza en undiente incompletamente formado ycon necrosis pulpar, con la finalidadde permitir la formación de unabarrera calcificada a nivel apical.

En el año 1992, Cvek demuestraque los dientes en personas jóvenestratados con hidróxido de calciopor un tiempo prolongado son mássusceptibles a las fracturascervicales. En este estudio sedemostró que después de cuatroaños, las fracturas en dientessometidos a la técnica deapexificaciòn con hidróxido decalcio fluctuaban desde un 77% en

dientes más inmaduros, hasta 28% en dientes másdesarrollados.

Figura 1.

Confirma estos resultados el trabajo publicadopor Andreassen y colaboradores (Andreassen etal, 2002) donde se demuestra que la dentina encontacto con hidróxido de calcio durante un

En la técnica deapexificación, la desventaja

principal en el uso delhidróxido de calcio es

el tiempo necesario paralograr el cierre apical,comprometiendo así laintegridad estructural

de la pieza.

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y

dientes inmaduros con pulpa necrótica en unasesión clínica.

En el año 2003, Gutman, Regan y Steinigpresentan un paper titulado “The use andpredictable placement of Mineral TrioxideAggregate in one visit apexification cases.”

El objetivo es proponer un protocolo deapexificación en una sesión con MTA como unaalternativa al tratamiento tradicional con hidróxidode Calcio de larga duración. De esta manera selogra reducir el tiempo que transcurre entre lavisita inicial y la restauración final de la pieza.

La importancia de este protocolo se basa en elcumplimiento estricto de las etapas de limpieza yconformación, seguido de un sellado apical quefavorezca la regeneración tisular.

Esta propuesta reduciría el alto número defracturas de dientes inmaduros ya que es posibleutilizar pernos adhesivos en forma inmediata.

CARACTERÍSTICASDEL MTA - PRO ROOT (DENTSPLY)

En su comienzo el MTA - Pro Root (Dentsply)era un polvo gris que luego se modificó a blancosimplemente por razones estéticas, sin tener cambiofísico o terapéutico aparente. Este cambio fueposible mediante la reducción de Fe303 en laconfección del MTA blanco, (Andreasen et al,2007).

El trióxido mineral agregado (MTA)-Pro Root(Dentsply) esta compuesto básicamente por:

- Silicato de calcio CaSiO4- Oxido de bismuto Bi2O3- Carbonato de Calcio CaCo3- Sulfato de Calcio CaSO4- Aluminato de Calcio CaAl2O4

prolongado periodo de tiempo muestra unareducción en la resistencia a la fractura.

El debilitamiento estructural se debe a lainterrupción en la unión entre el colágeno y loscristales de hidroxiapatita.

Sin embargo la resistencia estructural no fuesignificativamente disminuida cuando se aplicó elHidróxido de Calcio por períodos de 30 a 60 días.

Aparece así en la década de los 90 el Trióxidomineral agregado (MTA) - Pro Root (Dentsply)como un material que aparentaba ser una buenaalternativa al hidróxido de calcio.

El MTA es un polvo que consiste en partículashidrofílicas que endurece en presencia dehumedad. La hidratación del polvo con aguadestilada crea un gel coloidal con un pH de 12.5que solidifica para formar una estructura dura yresistente

Desde su aparición y luego de haber sidotesteado in vivo como in vitro por el Dr. Torabinejady sus colaboradores en la Universidad de LomaLinda California USA el material fue aprobado porla FDA en el año 1998 siendo aplicado luego ennumerosas situaciones clínicas como: pulpotomíaparcial de Cvek, pulpotomía, tratamiento deperforaciones, tratamiento de fracturashorizontales y apexificación.

En el año 2000 Shabahangs y Torabinejaddemuestran en su trabajo que si la pulpa dental senecrosa la colocación de una barrera apical deMTA puede ser utilizada para facilitar el cierreapical.

En el año 2001 Witherspoon y Ham, al constatarque el MTA reacciona con los fluidos tisularesformando un tejido duro que actúa como barreraapical, lo proponen como un valioso material paraser utilizado en tratamientos de apexificaciòn en

Figura 2.

Figura 3.

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Las características del MTAdependen del tamaño de laspartículas, la relación polvo-agua(3 a l), la temperatura ambiente,y de la presencia de humedad yde aire entre las partículas.

Se caracteriza por ser unmaterial hidrofílico que fraguaen presencia de fluidosincluyendo sangre.

Su pH varía en el rango del10.2 al 12.5 en las primeras 3horas de fraguado luego del cualpermanece estable, esta sustanciacomo material de obturaciónapical induce a la formación de

tejido duro, por lo que se concluye que se loconsidera cemento inductor.

La resistencia compresiva aumenta hasta 3semanas después del fraguado lo cual lotransforma en un factor importante ya que puedeser colocado en cavidades que soportan las fuerzasde oclusión sin alterar su estructura.

Una de las propiedades que buscamos de unmaterial de obturación es su radiopacidad, enrelación con las estructuras vecinas, teniendo elMTA mayor radiopacidad que la dentina y que lagutapercha.

DESARROLLODE LA TÉCNICA

a- Anestesia y aislación absoluta de la PMC.b- Acceso cameral y al conducto.c- Remoción del contenido necrótico del

conducto e irrigación copiosa con hipoclorito desodio al 5.25%.

d- Se coloca temporización con hidróxido decalcio durante una o dos semanas, con doble selladocoronario para evitar filtración.

e- En la siguiente visita luego de la anestesia yla aislación absoluta, se remueve el hidróxido de

El principal componente de estematerial son los silicatos tricálcicos,el aluminio tricálcico, el oxidotricálcico y el oxido de silicato. Elóxido de bismuto ha sido adicionadopara brindarle al materialradiopacidad. Pruebas electrónicasdel MTA muestran que el fósforo yel calcio son los iones presentes eneste material, estos iones tambiénson los principales componentes delos tejidos duros del diente, por loque el MTA es biocompatiblecuando esta en contacto con estostejidos y células.

Una de las mayores ventajas delMTA como material, es su demostradabiocompatibilidad y la buena tolerancia celularde los tejidos tanto pulpar como periodontal,teniendo un mecanismo de acción que favorece laformación de tejido duro.

El MTA resiste la micro filtración bacterianamejor que otros materiales, dado la íntimaadaptación a la pared dentinaria e incluso, lapenetración del material en los túbulos, por suscualidades físicas.

La apexificación esel tratamiento que se realiza

en un diente incompletamenteformado y con necrosis pulpar,

con la finalidad de permitirla formación de unabarrera calcificada

a nivel apical.

Figuras 4, 5 y 6. Jeringa de Messing - Jeringa Athila.

Figura 7, 8 y 9. Modificadas de “Traumatic Dental Injuries.A manual. Ed. Blackwell-Munksgaard, 2nd edition, 2003.”

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y

calcio totalmente mediante la activación ultrasónicadel hipoclorito de sodio al 5.25%.

f- Se realiza la irrigación final con EDTA yClorhexidina al 2% (flashing).

g- Secado con puntas de papel.h- Preparación del MTA en la loseta y cargado de

la jeringa.i- Se coloca el MTA tomando en cuenta la longitud

del conducto y se compacta en el mismo tomando laprecaución de utilizar instrumentos de menor calibreque el diámetro del conducto.

j- El espesor mínimo necesario para crear unabarrera apical estable es de 4 mm.

k- Se coloca una torunda de algodón húmeda en elconducto esperando por 3 a 4 horas hasta que secomplete el fraguado total.

l- Luego del fraguado se procederá con larestauración definitiva seleccionada previamentecomo ser perno adhesivo, restauraciones plásticas,etc.

CASOS CLÍNICOS

Caso clínico No 1Paciente: Soledad F.Edad: 9 añosPieza motivo de consulta: estética.

Historia del trauma:A los 6 años sufrió una caída de bicicleta

golpeándose contra el manubrio.Consultó con la odontopediatra a las 4 horas.

En e l examen se d iagnos t ica : avuls ióntraumática del 11 - 52 - 62, además de laintrusión del 21 y del 63.

Figuras 10, 11 y 12. Modificadas de “Traumatic DentalInjuries. A manual. Ed. Blackwell-Munksgaard, 2nd edition,2003.”

Figura 13. Figura 18. Fotografía post tratamiento.

Figura 14.Radiografía inicial.

Figura 15.Temporización conHidróaxido de Calcio.

Figura 16.Obturación con MTA.


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Caso clínico No 2Paciente: Juan E.Edad: 13 años.Pieza motivo de consulta: 11.Motivo: Cambio de coloración.Fecha: 01 - 09 - 2004.Historia del trauma:04.03.99 - Sufre impacto contra borde de piscina

(8 años).- Consulta con su Odontólogo.- Diagnóstico: Luxación lateral.- Tratamiento: se reposicionó la pieza y se

controló vitalidad a distancia.

Figura 19. Radiografía de control, 9 meses.

Caso clínico No 3Paciente: Pablo C.Edad: 14 años.Pieza motivo de consulta: 11.Historia del trauma:09.08.2000 - Sufre caída en la calle (8 años).- Consulta en Emergencia.- Diagnóstico: fractura coronaria complicada en

11 y 21.


Figura 21.Longitud.

Figura 22.Temporización.


Figura 24. Radiografía de control, 2 años.

Figura 25.

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Caso clínico No 4Paciente: Carolina BFecha: 7-9-2001

Figura 26.

Figura 27.


Figura 29.Longitud.

Figura 30.Temporización conHidróxido de Calcio.



Figura 33.



Figura 36. Control a los 6 años.

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Caso clínico No 5

Dante V.Fotos 38, 39, 40, 41, 42 y 43


Figura 38.Radiografía inicial, 14-8-04.


Figura 40. Figura 41.Control a los 3 meses.



CONCLUSIÓNUna de las ventajas fundamentales de la técnica

de apexificación con MTA es que el cierre apicalse logra en el tiempo que el material demora enfraguar (aproximadamente 3 a 4 horas), frente ala clásica técnica de apexificación con hidróxidode calcio donde los tiempos son mucho másprolongados, permitiendo de esta forma que larestauración definitiva sea realizada en formainmediata.

Otra ventaja importante en la comparación entreambas técnicas es que al realizar la apexificacióncon MTA se reduce el tiempo de contacto delhidróxido de calcio minimizando el riesgo defractura de la pieza.

Podemos concluir que el MTA puede sustituir eluso del hidróxido de calcio en variosprocedimientos endodónticos como serpulpotomías, apexificación en dientes luxados oreimplantados (en dientes jóvenes con ápicesabiertos) así como en tratamientos de fracturasradiculares.

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Incrustaciones coladas de plata-estaño.15 años de evaluación clínica.

Pignata Volpe, S.

ISSN 1510-8139

ResumenLa odontología restauradora de hoy se encuentra notoriamente influenciada por los valores estéticos, exigencias que nuestrospacientes nos ponen de manifiesto en nuestra práctica diaria.No por eso tenemos que dejar de lado otros tipos de prestaciones que nos han brindado tantas satisfacciones, como son lasincrustaciones metálicas. Si bien es cierto que el oro platinado, como material restaurador juega un papel preponderante a la horade seleccionar una aleación para tal fin, las necesidades económicas nos han llevado a buscar sustitutos.El objetivo del estudio es observar el comportamiento clínico de la aleación Ag-Sn, cuando es utilizada como material restauradorpara incrustaciones metálicas y marcar ciertas pautas importantes a tener en cuenta para las preparaciones cavitarias.A tal efecto, y durante un período de aproximadamente 18 meses, se hizo un estudio restrospectivo sobre 300 incrustaciones endientes vitales y despulpados, en 124 pacientes seleccionados en forma totalmente aleatoria de la consulta colectivizada comoprivada.Si observamos los resultados de la evaluación (Tabla 3), estos son más que alentadores, por lo que el autor, en plena conformidadcon los mismos, alienta a la utilización de este tipo de restauraciones cuando está indicado realizarlas.

Palabras clave: incrustaciones metálicas; aleación plata-estaño.

AbstractToday’s restorative dentistry is notoriously influenced by esthetic values, and patients demand this in our daily practise.However, that doesn’t mean that we should set aside other types of restorations that have given us so much satisfaction, forinstance metallic casts. Even though it is true that platinum gold, used as a restorative material plays an outstanding role at thetime of choosing an alloy to such purposes, our economic needs have led us to search for substitutes.The aim of this study is to observe the clinical behaviour of the Ag-Sn alloy, when used as a restorative material for metallic castsand to establish certain guidelines that need to be taken into consideration in cavity preparations.To that purpose, during a period of 18 months, a retrospective study based on 300 casts from vital and endontically treated teethhas been carried out in 124 different patients randomely selected from both collective and private practise.When we observe the results of the evaluation (table 3), we notice that these are highly encouraging, which is why the author,in full approval of them, advises the use of this kind of restorations when indicated.

Keywords: cast restorations; Ag-Sn alloy.

Incrustaciones coladas de plata-estaño.15 años de evaluación clínica.Ag-Sn alloy cast restorations.A 15 years clinical evaluation.

Autor

Sergio Pignata VolpeProfesor Pre-Clínico de Operatoria Dental,Facultad de Odontología, Universidad Católicadel Uruguay.

Profesor Adjunto Clínica Integral III, Facultad deOdontología, Universidad de la República.

Profesor Adjunto Clínica de Operatoria Dental II,Facultad de Odontología, Universidad de laRepública.

Entregado para revisión: 3 de octubre de 2007Aceptado para publicación: 12 de noviembre de 2007

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Pignata Volpe, S.

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Si bien la década del 80 ha marcado unatransformación en el área de la odontologíarestauradora, fundamentalmente por losavances de la odontología adhesiva, no puedendejarse los excelentes resultados obtenidosdurante muchos años con las incrustacionesmetálicas coladas de oro.

La universalidad de su uso, no deja de seruna ventaja, pero sus limitaciones estéticasrepresentan un inconveniente en el momento deseleccionar el tipo de restauración a realizar.Por otro lado, el costo en alza de los metalesnobles ha llevado a tener que buscar materialessustitutos con la finalidad de resolver lasnecesidades de los pacientes.

OBJETIVOSCon esta comunicación el autor pretende mostrar

los resultados obtenidos en su experiencia de 15años de trabajo con esta aleación.

MATERIAL Y MÉTODOEl material utilizado para la realización de las

incrustaciones fue una aleación de plata-estañocuyos datos se detallan a continuación:

Aleación de Ag-Sn para incrustaciones ycoronas SUPERALLOY fabricado por la firmaSuper Dentaria Napoleao Ltda. (RJ, Brasil).

El autor comienza a trabajar con esta aleacióna fines de la década del 80, siempre utilizando lamisma marca registrada. Entre 1989 y 2004 serealizaron 1128 restauraciones metálicas coladassobre piezas dentarias con diferentes tipos delesiones y seleccionadas al azar. Todas lasrestauraciones fueron realizadas por el mismoprofesional en su práctica privada y en un Serviciode Asistencia Colectivizada, quien además realizótambién las etapas de laboratorio.

Procedimientos clínicosLas preparaciones dentarias fueron realizadas

siguiendo los Principios Básicos Cavitariosmanejados por el Profesor Conrado Dell´ Acquaen su libro de preparaciones dentarias para laconfección de incrustaciones metálicas coladas.

Un elemento importante a tener en cuenta en elmomento de la preparación cavitaria es lanecesidad de obtener espesores mayores que losmanejados cuando se utiliza oro platinado,fundamentalmente en las terminaciones del bordecavo y los recubrimientos cuspídeos, pues estemetal es más blando y se desgasta con mayorfacilidad. Por lo tanto se realizaron los recubrimientoscon espesores no menores de 1.5 mm.

En el caso de las preparaciones onlay el autorrealizó las terminaciones de las vertientes externasde los recubrimientos de las cúspidesfundamentales en forma de chamfer u hombro conbisel buscando obtener mejores espesores por lascaracterísticas de la aleación.

Para la toma de impresiones se utilizó la técnicade impresión de doble mezcla en dos tiempos . Elmaterial utilizado fue una silicona de condensaciónOptosil-Xantopren.(Leverkusen, Germany), yposteriormente continuamos con Speedex deColtene.(Altstatten, Switzerland)

Procedimientos de LaboratorioSiguiendo los conceptos de Mondelli (1995) no

existe una técnica padronizada de fundición paraestas aleaciones, y deja en claro que los mayoreserrores en su utilización recide en una inadecuadatécnica de inclusión y fundición de la misma, porlo que el conocimiento y buen manejo de las etapasde laboratorio juegan un rol preponderante en elresultado final de estas restauraciones.

Todos los procedimientos de laboratorio fueronrealizados siguiendo una técnica estandarizada encuanto a técnica y materiales.

Los modelos de trabajo fueron confeccionadospor la técnica Dilock, utilizando yeso extraduroVelmix de Kerr y Fuji-rock de GC (Tokio,Japan).

Cuadro 1. Características de la aleación (SUPERALLOY)

Tabla 1. Totales 300 piezas dentarias

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Para el revestido del patrón de cera se utilizaronpernos de plástico huecos sin cámara decompensación, y la técnica de revestido siemprese realizó con núcleo duro y con revestimientoCristobalite de Whip-Mix.

Una vez revestido el patrón de cera y esperado40 minutos para el completo fraguado delrevestimiento, se colocó el cilindro en el horno enposición horizontal o con el orificio del bebederohacia abajo, realizando un calentamiento gradualdel horno hasta 350 grados para permitir laeliminación de la cera. Luego se reposicionó elcilindro en forma vertical permitiendo eliminar losgases, y se elevó la temperatura hasta 480 grados,manteniéndose la misma por un período de 30minutos para posibilitar la expansión apropiada delrevestimiento.

Transcurrido ese período se retiró el cilindro delhorno y se lo dejó enfriar por 2 minutosaproximadamente antes de realizar el colado. Estotiene como objetivo bajar la temperatura delcilindro, ya que la aleación tiene un punto de fusiónbajo.

También se probó de realizar un calentamientodel cilindro en forma gradual hasta alcanzar unatemperatura de 700 grados en un lapso de tiempode 60 minutos, sacar el cilindro del horno, dejarloenfriar aproximadamente 2 minutos en la centrífugahasta que pierda en color rojo del bebedero yproceder a realizar el colado.

Otro elemento importante a tener en cuenta esrealizar la fundición de la liga con una llamareductora suave, evitar la incidencia muy directay próxima de la llama a los efectos de no quemaralgunos de los componentes constitutivos de laaleación.

En el punto exacto de fusión se observa laformación de una bola líquida espejo como sucedeen la fundición de la aleación de oro.

EVALUACIÓNDurante un período de aproximadamente 18

meses se hizo un estudio retrospectivo sobrerestauraciones en 124 pacientes seleccionados enforma totalmente aleatoria de la consultacolectivizada como privada.

Se agruparon en 3 grupos bien definidos enfunción de la longevidad en boca (Tabla 3).

A: Menos de 5 años de cementadas.B: Entre 5 y 10 años de cementadas.C: Más de 10 años de cementadas.

Los criterios clínicos de evaluación utilizadosfueron los propuestos por Ryge en 1980 conalgunas variantes, y se confeccionó un formularioo ficha de recopilación de datos que consta de dospartes:

a. Datos generales:- fecha de evaluación- pieza dentaria- inlay-onlay- tipo cavitario- fecha de cementación- incrustaciones metálicas vecinas y/o

antagonistas- controles realizados- hábitos de bruxismo- uso de placa mio-relajante

b. Datos específicos:- adaptación marginal- desgaste oclusal- textura superficial

Adaptación marginalAlfa. Buena adaptaciónBravo. Con leve enganche y pequeña alteraciónFigura 1. Incrustaciones terminadas en el laboratorio.

Figura 2. Incrustaciones cementadas.

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marginal (sin dentina, ni cemento expuesto, ni signosde filtración).

Charlie. Alteración marginal evidente (contejidos expuestos y-o recidiva de caries).

Casos Alfa y Bravo: control.Caso Charlie: indicación de recambio.

Desgaste oclusalAlfa. Despreciable, casi inalterado (sin facetas

de desgaste).Bravo. Medianamente marcado (con facetas de

desgaste, sin perforación).Charlie. Intenso (con facetas profundas, con

perforación).Casos Alfa y Bravo: control.Caso Charlie: indicación de recambio.

Textura superficialAlfa. Superficie suave, lisa y pulida.Bravo. Superficie ligeramente rugosa, opaca,

con pequeñas pigmentaciones.Charlie. Superficie rugosa, con poros profundos,

que no admite repulido, con cambio de coloraciónen más del 50% de su superficie).

Casos Alfa y Bravo: control.Caso Charlie: indicación de recambio.

Junto con los 2 últimos ítems, se contabilizaronlos descementados, fracturas y recidivas de caries.

Durante un período de aproximadamente 18meses, se hizo un estudio retrospectivo,recopilándose datos en una ficha ideada para talfin, sobre 300 restauraciones en 124 pacientesseleccionados en forma totalmente aleatoria de laconsulta colectivizada como privada.

RESULTADOS

No se encontraron restauraciones fracturadas,pero si dos incrustaciones próximo-oclusalesdescementadas por recidivas de caries en la caraproximal no involucrada en la preparación y queterminaron fracturando la cresta marginal deldiente por falta de soporte dentinario.Figura 3. Incrustación perfecto estado - 7 años.

Figura 4. Incrustación perfecto estado - 9 años.

Tabla 2.

Tabla 3.

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Los casos encontrados catalogados comoCharlie se debieron a tres factores principales:

a.- errores en la preparación cavitaria y al norespeto de los espesores necesarios.

b.- a la falta de controles de mantenimiento yc.- a la no utilización de placas de relajación en

pacientes bruxómanos.Debe enfatizarse el hecho de que esto último

sucede con cualquier tipo de prestaciones, si nose controla y se trata adecuadamente al pacientebruxómano, éste terminará destruyendo nuestrotrabajo restaurador, independientemente delmaterial y técnica utilizada.

En lo que se refiere a la Textura superficial,los resultados obtenidos varían bastante en losdiferentes pacientes, notándose los cambios másnotorios en aquellos casos donde existen diferentestipos de metales en boca,ya sean restauracionesvecinas o antagonistas.

Por supuesto que descartamos que la técnica decolado debe ser la adecuada, pues es muy fácilquemar la aleación si no se procede en formacorrecta, y el resultado final se ve alteradoobteniendo colados con superficies porosas.

DISCUSIÓNA partir de la evaluación de la Adaptación

marginal, se puede afirmar que el ajuste que selogra con este tipo de prestaciones es excelente(tablas 2 y 3), siempre que la preparación seadiseñada correctamente y se respeten lasespecificaciones del fabricante en las etapas delaboratorio. Si los espesores son correctos a niveldel borde cavo y realizamos un adecuado controlde la oclusión, la adaptación marginal se mantieneen el t iempo en forma correcta, los casosdetectados con fracaso en la adaptación sedebieron a desgaste a nivel de la unión metal-dienteen pacientes bruxómanos que no usaban PNMRcomo protección, elemento que surge del estudiode los Datos Generales.

En lo que respecta al Desgaste oclusal, quizássea el punto donde se debe poner mayor énfasisal utilizar este material, debido a la dureza de laaleación. Se deben controlar muy bien losespesores durante nuestra preparación cavitaria,fundamentalmente en las preparaciones tipo onlayo coronas. Como se ha expresado anteriormenteel desgaste a realizar a nivel oclusal en ningún casodebe ser menor de 1.5mm. El otro elementoimportante a tener en cuenta es el uso de PNMRcomo protección en pacientes bruxómanos .

De acuerdo a los datos obtenidos se observa quelos primeros 5 años las alteraciones oclusales sondespreciables siempre que se realice un adecuadocontrol oclusal y el paciente concurra a controlesperiódicos de 6 meses a 1 año según el riesgo delmismo.

A medida que las restauraciones se acercan alos 10 años en función, se observa un cambio enlos resultados obtenidos, pasando a predominarnotoriamente el tipo Bravo, aunque funcionandocorrectamente en boca.

Figura 5. Pequeña alteración marginal - 11 años.

Figura 6. Facetas de desgaste por bruxismo - 15 años.

Figura 7. Facetas de desgaste por bruxismo - 15 años.

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El haber realizado más de 1000 prestaciones yhaber tomado una muestra de 300 de ellas enforma aleatoria, permite formar una opinión seriay emitir un juicio objetivo, concluyéndose que lasrestauraciones coladas de Plata-Estaño, bienconcebidas pueden ser de mucha utilidad, tanto anivel asistencial colectivizado como en la prácticaprivada.

CONCLUSIONESLas restauraciones han presentado como ventajas

fundamentales su muy buen ajuste marginal, el cualse mantuvo en el tiempo y la poca alteración de sutextura superficial.

El desgaste por abrasión es el flanco más débilque ofrece esta aleación por su poca resistenciaal mismo, aunque tomando las precaucionesdurante la preparación cavitaria en lo que aespesores se refiere se logran buenos resultados.

Figura 8. Incrustación con perforación - 17 años. Figura 9. Inc rus tac ión pe r fo rada con ind icac ión derecambio - 16 años.

REFERENCIAS

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Limitada SP Brasil.Ryge Gunnar. (1980). Clínical Criteria. Int. Dent.J; 30(4): 347-358.

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Dr. Sergio Pignata VolpeJavier Barrios Amorín 1578, CP 11200



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ESPACIOPUBLICITARIO

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Evolución de la fármaco-terapéutica hacia la aplicaciónracional de los medicamentos (continuación 2a parte)

Costa, S. y Ballesteros, J.

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ResumenSe analiza el uso racional de los medicamentos en odontología, tomando en cuenta las instancias en las cuales el profesional utilizalos fármacos.Se considera la prescripción de los medicamentos como un proceso razonado, integrado por varias etapas.La elección de fármacos seguros, eficaces y de un costo accesible en el momento actual, requiere de una información con basecientífica y objetiva por parte de los profesionales.

Palabras-clave: odontología; uso racional de medicamentos; prescripción.

AbstractThe rational use of drugs in Dentistry is analyzed taking into account the situation in which the professional uses the medication. The prescription for medication is considered a reasoned process constituted by many stages. At present, the election of safe,effective and affordable drugs requires scientific and objective information from the professional.

Key words: dentistry; rational use of drugs; prescription.

Evolución de la fármaco-terapéutica haciala aplicación racional de los medicamentos(continuación 2a parte)Pharmacotherapy evolution towards rational drug use(part 2)

Autoras

Sandra CostaAsistente de Terapéutica Farmacológica, Facultad deOdontología, Universidad Católica del Uruguay.

Profesora Adjunta, Facultad de Odontología,Universidad de la República.

Entregado para revisión: 24 de octubre de 2007Aceptado para publicación: 25 de noviembre de 2007

Jacqueline BallesterosProfesora de Terapéutica Farmacológica, Facultad deOdontología, Universidad Católica del Uruguay.

Profesora Asociada para el Diploma de Especialistaen Farmacia Hospitalaria, Facultad de Química,Universidad de la República.

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sustancias biológicamente activas a estospreparados hace que se los incluya dentro delgrupo de fármacos o medicamentos, según ladefinición:

“Un medicamento o fármaco es una sustanciaquímica que interacciona con un sistemabiológico modificando su comportamiento.”(Velasco A, Fernández P, Serrano J, Andrés-Trelles F 1993). ( Page, Curtis, Sutter, Walter,Hoffmann 2001).

Los medicamentos utilizados en odontologíalos podemos dividir en tres categorías:

1) los que necesitan prescripción obligatoriacomo los antibióticos, benzodiacepinas yalgunos analgésicos.

2) los que administra el odontólogo a lospacientes como los anestésicos locales y losantisépticos.

3) los medicamentos de ventalibre.

USO RACIONAL DELOS MEDICAMENTOS

El uso racional de losmedicamentos (URM), promueveque el paciente reciba lamedicación apropiada a sunecesidad clínica, en la dosiscorrespondiente y por un tiempodeterminado según lasnecesidades individuales, a uncosto razonable para el ellos y lacomunidad. (OMS 2002).

El URM, forma parte de un proceso quecomprende varios pasos:

1. prescripción apropiada del fármaco, de calidad,eficacia y seguridad demostrada científicamente,para la enfermedad diagnosticada.

2. conservación almacenamiento y dispensaciónen condiciones adecuadas

3. administración por la vía, indicada para esaforma farmacéutica, en la dosis e intervaloscorrectos y solo por el tiempo que sea necesario,a un riesgo controlado.

4. disponibilidad oportuna, al costo más bajoposible

5. acuerdo y adhesión del paciente al tratamiento(Ballesteros J. Costa S.2006). Como lo expresa ladefinición se trata de un proceso en el cual seinvolucran varios actores de la salud, losprofesionales de la salud habilitados para prescribir,

En odontología se prescriben y administranfármacos a los pacientes, siendo más frecuentela administración que la prescripción de ellos.

Los fármacos administrados rutinariamenteen odontología son los anestésicos locales ylos antisépticos. Los primeros utilizados comoagentes preventivos o para el control del dolory los segundos, como antimicrobianos para laprevención o como coadyuvantes, en losdiferentes tratamientos realizados en lasclínicas odontológicas.

El número de medicamentos prescriptos porlos odontólogos es limitado, los más prescriptosson: los analgésicos antiinflamatorios (AINES)y los anibióticos y en menor proporción seprescriben las benzodiacepinas, corticoidestópicos, antifúngicos, etc.

Los dentífricos y los enjuagatorios orales sonsustancias químicas que formanparte del grupo demedicamentos OTC (over thecounter), util izados para elcontrol químico de la placadental, pudiendo ser prescriptoso aconsejados por losodontólogos o ser adquiridosdirectamente por los pacientes( Wu Christine D. Savit EugeneD. 2003) . Los medicamentosdenominados OTC pertenecenal grupo de medicamentos queson de venta libre, lo quesignifica que pueden serelegidos y adquiridosdirectamente por los pacientes.

La OPS define a los medicamentos OTC como:“Medicamentos o especialidades

farmacéuticas cuya dispensación oadministración no requiere autorizaciónmédica, utilizados por los consumidores bajosu propia iniciativa y responsabilidad paraprevenir, aliviar o tratar síntomas oenfermedades leves, que su uso en la forma,condiciones y dosis autorizadas sea seguropara el consumidor” (OPS 2005).

Los dentífricos son registrados comocosméticos, para la higiene bucal, pero cuandose les agrega algún componente activo(fluoruro, triclosán, cloruro de estroncio,pirofosfatos etc, además de cosmético poseenefecto terapéutico por ej. dentífricos anticaries,antiplaca, antigingivitis, etc. El agregado de

Medicamentosutilizados en odontología:

* medicamentos que necesitanprescripción obligatoria.

* medicamentos de venta libre.* medicamentos que

administra el profesional.

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la industria farmacéutica, gubernamentales y losusuarios, donde todos son responsables en diferentegrado.

EL ODONTOLOGO Y EL USORACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS

La elección de un fármaco requiere unconocimiento actualizado del mismo. La educacióncontinúa, en base a información de rigurosidadcientífica objetiva, es sin duda uno de los pilaresfundamentales para lograrlo, pero esta no resultafácil en el momento actual. La elevada cantidadde publicaciones, la promoción a través de mediosde comunicación masiva, el marketing y lacompetencia de la industria farmacéutica, es cadavez mayor y el tiempo profesional dedicado a laselección de la información tan basta, es cada vezmenor. (Giachetto G. Banchero P. Tellechea H.2003).

La información sobre medicamentos a travésde internet ha sido analizada por la OMS, en laAsamblea Mundial de la Salud en 1997, dondeconcluye que internet representa un peligro parala salud de los individuos, de los países y del mundoya que existe informaciónengañosa, promoción deproductos fraudulentos sinaprobación de la FDA (Foodand Drug Administration) y porotra parte, esta globalización deinformación sobremedicamentos o imitaciones delos mismos que pasanfronteras, sin ser aprobados porlas autoridades de la salud, delos diferentes países, setransforman en un peligrocreciente, difícil de controlar;

pero se debe reconocer que internet bien utilizadaconstituye una verdadera “Librería Virtual” de fácilacceso a la información, donde esta puedeseleccionarse, para ello

revista odontologia no 7manduca.tripod.com/actasodont.pdfeduardo lanata profesor titular, cátedra...

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