revista científica - iamspe · 2017. 6. 14. · revista científica. 2012; 1(1) 3 cedep: centro de...

Revista Científica

ISSN 0000-0000Revista Científica 2012 - Volume 1 número 1

• Avaliaçãonutricionalglobalsubjetivaempacientespediátricoshospitalizados

• Tuberculose:formaneurológicaedisseminada

• Nódulosvocais-Diagnósticoeprevenção

• LíquenplanoseguindoaslinhasdeLanger

• Intervençãoterapianutricionalperi-operatóriodeumpacientecomcâncercolorretal

• Conduçãooculta:Vocêconseguereconhecê-la?

• Prevençãoediagnósticoprecocedocâncercolorretal

PublicaçãodoInstitutodeAssistênciaMédicaaoServidorPúblicoEstadualHospitaldoServidorPúblicoEstadual“FranciscoMoratodeOliveira”

Governador do Estado GeraldoAlckmin

Secretário de Gestão Pública DaviZaia

Superintendente Iamspe LatifAbrãoJunior

Chefe de Gabinete Iamspe RobertoBaviera

Diretoria IamspeAdministração - MariadasGraçasBigalBarbozadaSilva

HSPE - “FMO” - RobertoDantasQueiroz Decam -LucianaAndreaAccorsiBerardi

Cedep -AbrãoEliasAbdallaPrevenir - MiriamMatsuraShirassu

Expediente

3Revista Científica. 2012; 1(1)

CEDEP: Centro de Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa

Editora responsável: MariaÂngeladeSouza

Editor Científico: OsírisdeOliveiraCamponêsdoBrasil

Editora técnica: EdnaTerezinhaRother

EDITORES EXECUTIVOS

REVISTA CIENTÍFICAPublicaçãooficialdedivulgaçãocientíficadoInstitutodeAssistênciaMédicaaoServidorPúblicoEstadualeHospitaldoServidorPúblicoEstadual“FranciscoMoratodeOliveira”

Diretor:AbrãoEliasAbdalla

AlexFreireSandes(Hemoterapia)AnWanChing(CirurgiaPlástica)AnaClaudiaLuiz(CirurgiaBucomaxilofacial)DanieleEvaristoVieiraAlves(Oncologia)EduardoJoséAlfaro(Fisioterapeuta)EricPinheiroAndrade(Oftalmologia)FabioAkiraSuzuki(Otorrinolaringologia)

FlavioAugustoSekeffSallen(Neuroclinica)GrazielaSantosR.Ferreira(ProntoSocorro)HeitorPonsLeite(Pediatria)JoãoAparecidoP.deAlmeida(Cardiologia)JoaquimA.deSouzaJr.(CirurgiaPediátrica)JoseEduardoGonçalves(GastroCirúrgica)LiviaNascimentodeMatos(ClinicaMédica)

CONSELHO EDITORIAL

AdrianeCristinaReis(ProntoSocorro)AlcidesGalloJunior(MedicinaNuclear)AnaBeatrizMiklos(Endocrinologia)AndréTadeuSugawara(MedicinaFísica)AndreiBorin(Otorrinolaringologia)AntonioCarlosBonadia(GastroClínica)AntoniaElviraTonus(Psiquiatria)BettyGuz (GastroClínica)CarloAlbertoKomatsu(CirurgiaPlástica)CarlosA.Nagashima(LaboratórioClínico)CarlosN.Lehn(CirurgiadeCabeçaePescoço)DanielRinaldidosSantos(Nefrologia)EugenioAlvesVergueiroLeite(Radioterapia)FabianoR.Ribeiro(OrtopediaeTraumatologia)FabioPapaTaniguchi(CirurgiaCardíaca)FernandoCamposGomesPinto(Neurocirurgia)FernandoK.Yonamine(Otorrinolaringologia)GeorgeC.XimenesMeireles(Hemodinâmica)GiseldaM.daSilva(Áreamultiprofissional)GustavoRibeiroPifaia(Otorrinolaringologia)HelenicedePaulaFiodCosta(Neonatologia)HenriqueCarreteJr(Radiologia)

HugoHipolito(Urologia)IsraelFerreiradaSilva(Anestesia)JoséAlexandredeSSittart(Dermatologia)JoseF.deMattosFarah(CirurgiaGeral)JoseMarcusRotta(Neurocirurgia)JoseRobertoMartins(Gastrocirurgia)JulioCesardeCosta(Neonatologia)KiokoTakei(LaboratórioClínico)LeonardoPiovesanMendonça(Geriatria)LimirioLealdaFonsecaFilho(Urologia)LuisAugustoRios(Urologia)LuizHenriquedeSouzaFontes(Endoscopia)MarcioFaleirosVendramini(Endocrinologia)MariaGorettiMaciel(CuidadosPaliativos)MariaLuciaBaltazar(Psiquiatria)MarianaSilvaLima(Pneumologia)MarioClaudioGheffer(CirurgiaTorácica)MauricioL.Oliveira(CirurgiaBucomaxilofacial)MauricioMartinsAthie(CirurgiaPlástica)MauroSergioM.Marrocos(Nefrologia)MileideZuimDanmtasSouza(ProntoSocorro)MoisesdaCunhaLima(MedicinaFísica)

IAMSPE(InstitutodeAssistênciaMêdicaaoServidorPúblicoEstadual)Av.Ibirapuera,981–V.ClementinoSãoPaulo/SP–Brasil–CEP:04029-000www.iamspe.sp.gov.br

HSPE-FMO(HospitaldoServidorPúblicoEstadual–FranciscoMoratodeOliveira)RuaPedrodeToledo,1800-V.ClementinoSãoPaulo/SP–Brasil–CEP:04039-004

NeyValente(Cardiologia)OtavioCansançãodeAzevedo(Gastrocirurgia)QuirinoC.Meneses(CirurgiaPediátrica)RaquelA.Martins(GinecologiaeObstetrícia)ReginaldoG.C.Lopes(GinecologiaeObstetrícia)RenatoLuzCarvalho (Endoscopia)RicardoGuerraAyello(Endocrinologia)RicardoVieiraBotelho(Neurocirurgia)RichardA.Borger(OrtopediaeTraumatologia)RobertoBernd(ClinicaMédica)RobertoD.Queiroz(OrtopediaeTraumatologia)RobertoSacilotto(CirurgiaVascular)RuiManoelPovoa(Cardiologia)SergioKreimer(Hemodinâmica)SilviaCarlaSousaRodrigues(Pneumologia)UlaLindosoPassos(Radiologia)UmbertoGaziLippi(GinecologiaeObstêtricia)ValterHiromiTanaka(AssistenciaDomiciliar)VeridianaAunR.Pereira(AlergiaeImunologia)WalterNelsonCardoJunior(Neonatologia)

MariaElizaBertoccoAndrade(Alergia)MariaIseteF.Franco(Anatomo-Patológica)OtavioGampel(Oncologia)OtavioJFVerreschi(Psiquiatria)RodrigoChavesRibeiro(CirurgiaPediátrica)SandraMRLaranja(Nefrologia)

ThaisGuimarães(Moléstiasinfecto-Contagiosas)

Aresponsabilidadeporconceitosemitidoséexclusivamentedeseusautores.Permitidaareproduçãototalouparcialdesdequemencionadaafonte.

ComissãoCientífica-CEDEP(CentrodeDesenvolvimentodeEnsinoePesquisa)Av.Ibirapuera,981–2ºandar-V.ClementinoSãoPaulo/SP–Brasil-CEP:04029-000Secretária:SandraVequetini

Email:[email protected]

4 Revista Científica. 2012; 1(1)

Avaliaçãonutricionalglobalsubjetivaempacientespediátricoshospitalizados......................................................6Subjective global nutritional assessment in pediatric impatientsDanielliCarvalhodaCosta,BiancadeSouzaMaas,HeitorPonsLeite

SUMÁRIO/CONTENTS

Nódulosvocais–diagnósticoeprevenção...............................................................................................................21Vocal nodules - diagnosis and preventionOsírisdeOliveiraCamponêsdoBrasil,PauloPerazzo,RosianeYamasaki

LíquenplanoseguindoaslinhasdeLanger.....................................................................................................26Lichen planus folowing Langer’s linesMarinadeSouzaBarletta,CarolinaOliveiraCosta,JoséAlexandredeSouzaSittart

Intervençãoterapianutricionalperi-operatóriodeumpacientecomcâncercolorretal......................................30Nutrition intervention peri-operative period of a patient with colorectal cancerFernandaCristinaAlvesdeLima,BarbaraSadério,MarianaFrigodeMoraes,IvaniMariaMoraes

Conduçãooculta:Vocêconseguereconhecê-la?......................................................................................................34driving hidden: Can you recognize it?JoãoPimenta

Prevençãoediagnósticoprecocedocâncercolorretal.............................................................................................37Prevention and early diagnosis of colorectal cancerSauloRollembergCaldasGarzes,GilmaraSilvaAguiarYamaguchi,JoãoPauloBarretodaCunha,PauloHenriqueOliveiradeSouza,NagamassaYamaguchi

Infiltraçãolinfocitáriadifusaeperitumoral:Fatoresdebomprognósticonocâncerpapilíferodetiróide....................................................................................40

EpidemiologiadotraumaraquimedularcervicalgravenazonanortedacidadedeSãoPaulo.Estudoprospectivode10anos.................................................................................................................................41

Estresseeansiedadeemgestantessubmetidasaoexameultrassonográfico..........................................................42

Lesõesprecursorasdocâncerdocolouterino:PerfilepidemiológicodasusuáriasdoHospitaldoServidorPúblicoEstadualdeSãoPauloFranciscoMoratodeOliveira....................................................................................................................................39

Resumos de Teses

Editorial

Artigo Original

Protocolo

Qual o diagnóstico?

Relatos de Casos

Artigo de Atualização

Tuberculose:formaneurológicaedisseminada........................................................................................................12Tuberculosis: disseminated and neurological formGasparLisboaNeto

Artigo de Revisão


“Mude.Mascomecedevagar,porqueadireçãoémaisimportantequeavelocidade”.(ClariceLispector)

Em2008,assumimosocompromissoderenovaroIamspe,melhorandoacadadiaoserviçoprestadoao

servidorestadualeàsuafamília.Implementamosdiversasaçõesassistenciaiseadministrativas,alémde

investimentospermanentesnamodernizaçãopredialedosequipamentosmédicos.Nãonosesquecemos

de apoiar e incrementaro ensinoe a pesquisa, que sempre contribuírampara fazerdeste Institutoe

emparticular do seubraçomais conhecido, oHospital do Servidor Público Estadual, polo geradorde

conhecimentoparatodooBrasil.

Acolhendograduandos,estagiários,residentes,pós-graduandosealunosdoensinomultiprofissional,tem

oIamspevastolequedeprofissionaisemformaçãoenãopoderiacontinuarsemoseuprincipalveículode

comunicaçãocomacomunidadecientífica,a“RevistadoIamspe”.

Editadapelaúltimavezem2007,voltaagorarebatizadade“RevistaCientíficadoIamspe”paradivulgar

tambémtodaaricaproduçãodoensinomultiprofissional.

A vocação de ensino e pesquisa do Iamspe é facilmente percebida quando se analisa a origem dos

queoprocuramparaasuaformação.SãopessoasdetodososcantosdoBrasil,quetêmesteInstituto

comograndereferênciadeensinomédico.Vêmtodoscomacertezadepassaremaquidiasdeintenso

aprendizado,sobabatutadeprofissionaisexperientesereconhecidospelaqualidade.

Todososestudanteseprofissionaisdesaúdetêmagora,novamente,umveículodedivulgaçãodeseus

trabalhosedesuaspesquisas.Inicialmentecomdistribuiçãoquadrimestral,arevistadeverárapidamente

caminharparaseroespelhodaciênciapraticadanoinstituto.Esperamosqueoconhecimentoaquigerado

possaserdesfrutadoportodosequecontribuaparaoenriquecimentoculturaldetodaacomunidade

científica.

Ao ser convidadoparaescreveroeditorial destanova revista,queroagradecereparabenizar a todos

quesededicarampara torná-la realidade.O Iamspenãopoderia continuar sema suavoz“científica”.

Conclamotodososmédicos,estudanteseprofissionaisdesaúdedenossainstituiçãoacontribuirempara

amanutençãoeaprimoramentocontínuoda“RevistaCientíficadoIamspe”.

LatifAbrãoJunior

SuperintendentedoIAMSPE

EDITORIAL

6 Revista Científica. 2012; 1(1):6-11

Artigo Original

Trabalhorealizado:ServiçodePediatriaClínicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

1.MédicaoncologistapediatricaemédicaauditoradaCacex(CarteiradeComércioExteriordoBancodoBrasil),SãoPaulo,SP,Brasil.

2.MédicaendocrinologistapediátricadaSecretariadaSaudedeSantanadoParnaíba,SP,Brasil.

3.MédicodoServiçodePediatriaClínicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

Correspondência: HeitorPonsLeite ServiçodePediatriaClínicadoHSPE-FMORuaPedrodeToledo,18003ºandar,alaímparCEP:04929-004–SãoPaulo,BrasilE-mail:[email protected]

DanielliCarvalhodaCosta1,BiancadeSouzaMaas2,

HeitorPonsLeite2

RESUMOIntrodução: Aavaliaçãoglobalsubjetivaéummétododeavaliaçãonutricionalbaseado no julgamento clínico, que agrega dados de história clínica ealimentar,edeexamefísico.Métodos:Nesteestudoobjetivamosverificara reprodutibilidadedestemétodoempacientespediátricoshospitalizadosecompararseusresultadoscomosdeumaavaliaçãonutricionalobjetiva.Paraaavaliaçãoglobalsubjetivafoiutilizadoumformulárioadaptadoparaatenderàspeculiaridadesespecíficasdogrupoetáriopediátrico.Aavaliaçãofoi aplicada por duas examinadoras e de maneira independente. Para aavaliação antropométrica adotou-se o padrão dão NCHS 2000 (NationalCenter forHealthStatistics), sendoconsideradosdesnutridosospacientescom escores z das relações antropométricas inferiores a -2. Dos 104pacientes avaliados, a avaliação global subjetiva detectou 28 desnutridos(26,9%)eaavaliaçãoantropométrica8(7,6%).Ovalordotestekappaparaverificarconcordânciaentreasexaminadorasfoik=0,86;p<0,05.Conclusão:Conclui-sequeométodoédesimplesexecuçãoeboareprodutibilidade.Suaaplicação, contudo,nãodispensaaavaliaçãoantropométricabaseadaempesoeestatura.Palavra chave: Avaliação nutricional; Desnutrição; Avaliação nutricionalglobalsubjetiva;Criança

ABSTRACTIntroduction: Subjective global nutritional assessment is a method ofnutritional assessmentbasedon clinical judgment,whichaggregatesdatafrommedicalanddiethistory,andphysicalexamination. Methods: Inthisstudyweaimedtodeterminethereproducibilityofthemethodinpediatricpatients and to compare its results with those of the anthropometricassessment. The original subjective global assessment formwas adaptedbytheauthorstomeetthespecificpeculiaritiesofthepediatricagegroup.Theevaluationwasappliedbytwoindependentexaminers.Anthropometricindexeswere comparedwith theNCHS 2000 (National Center for HealthStatistics)standardsandpatientswereconsideredmalnourishedwhentheypresentedaz scoreof theanthropometric index less than–2.Of the104patients evaluated, subjective global assessment found 28 malnourished(26.9%) and anthropometric 8 (7.6%). Inter-rater agreement (kappa) was0.86(p<0.05)betweenexaminers.Conclusion:Weconcludethatsubjectiveglobal nutritional assessment method is simple, comprehensive and hasgood reproducibility. However, its use does not preclude the routineanthropometricassessment.Keywords: Nutritional assessment; Malnutrition; Subjective globalassessment;Children

Avaliação nutricional global subjetiva em pacientes pediátricos hospitalizados

Subjective global nutritional assessment in pediatric impatients


7Revista Científica. 2012; 1(1):6-11

INTRODUÇÃO

Embora a desnutrição infantil não tenhamais

a mesma relevância epidemiológica que no passado,

há umgrupode pacientes emque ela ainda chama a

atenção por sua elevada prevalência: o das crianças

hospitalizadas.Adesnutriçãoestápresenteem6%a40%

destas crianças em países desenvolvidos1. Em estudo

feito no Brasil observou-se que mais da metade das

criançastemperdaponderalduranteahospitalização2.

Na faixa etária pediátrica a desnutrição

adquire maior importância em relação aos pacientes

adultos devido à possibilidade de comprometimento

do desenvolvimento neurológico3 e somático. Se a

desnutrição não é diagnosticada de modo oportuno,

a intervenção nutricional não é iniciada nomomento

adequado, o que pode contribuir para o aumento da

morbi-mortalidade dos pacientes4. Existe, portanto,

a necessidade de ummétodo de avaliação facilmente

aplicável em qualquer nível de atendimento, seja ele

primário,secundárioouterciário,quepermitaidentificar

oportunamente crianças que possam ser beneficiadas

porumaintervençãonutricional.

A avaliação global subjetiva é um método de

avaliaçãonutricionalbaseadonojulgamentoclínico,que

agregadadosdehistóriaclínicaealimentar,edeexame

físico.FoidescritaporDetskyetal5paraestimarorisco

de complicações em pacientes cirúrgicos6,7. Sendo um

método essencialmente clínico, pode ser aplicado por

uma equipemultiprofissional bem treinada, em locais

semgrandesrecursostécnicos.Apesardetersidobem

avaliado emadultos, os dados de literatura sobre seu

usoempediatriaaindasãoescassos8,9.

Dentro desse contexto objetivamos verificar

a reprodutibilidade da avaliação global subjetiva do

estadonutricionalempacientespediátricosecomparar

seus resultados com os de uma avaliação nutricional

objetiva,representadapelométodoantropométrico.

MÉTODOS

Em estudo transversal foram avaliados 104

pacientes na faixa etária entre ummês e 18 anos de

idade, admitidos consecutivamente na enfermaria do

Serviço de Pediatria Clínica do Hospital do Servidor

PúblicoEstadualdeSãoPauloentreagostode2000e

julhode2001.Oestudofoiaprovadopelacomissãode

éticadainstituição.Pacientescomencefalopatiacrônica

foramexcluídos.Amedianadeidadedospacientesfoi

6anos(1,7–12,7anos),sendo46pacientes(44,2%)do

sexofeminino.

Dois métodos de avaliação nutricional foram

utilizados:1)aavaliaçãoglobalsubjetivae2)avaliação

nutricional antropométrica baseada nas relações peso

paraestatura(P/E),estaturaparaidade(E/I)nosmenores

de10anosdeidadeenosmaioresde10anos,oíndice

demassacorporal(IMC).Aclassificaçãoantropométrica

foi feita de acordo com a Organização Mundial de

Saúde, utilizando-se o padrão do NCHS10. Foram

consideradosdesnutridospelométodoantropométrico

os pacientes cujo escore z de peso/estatura,

estatura/idade ou índice de massa corpórea (IMC)

inferiora-2.

Para a avaliação global subjetiva foi utilizado

o formulário original5 adaptado pelos autores para

atender às peculiaridades específicas do grupo etário

pediátrico,conformedescritonatabela1.

O formulário reúnedadosdehistóriaeexame

físico. Em relação à história são pesquisadas possíveis

alteraçõesnopesonosúltimosseismeses,irregularidade

da ingestão alimentar em relação ao padrão usual,

sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarréia,

anorexia) com duração maior que duas semanas,

capacidade funcional do paciente e a influência da

doençadebasenasnecessidadesnutricionais.Oexame

físicoincluiaavaliaçãosubjetivadagordurasubcutânea,

pesquisa de sinais clínicos de hipotrofia muscular e

edema. Os pacientes foram classificados da seguinte

forma: eutróficos sem alteração importante no peso,

na ingestãoalimentarounoexamefísico;desnutridos

moderadosperdade5%dopesosemestabilizaçãoou

ganho,diminuiçãodaingestãoalimentareperdalevede

tecidosubcutâneo;desnutridosgravesrelatodeperda

depelomenos10%dopeso,perdadetecidosubcutâneo

e de massa muscular e edema de tornozelos, região

sacralouascite.

Aavaliaçãofoiaplicadaporduasexaminadoras

médicasedemaneiraindependente.Asexaminadoras

Avaliaçãonutricionalglobalsubjetivaempacientespediátricoshospitalizados


A. História 1.AlteraçãonoPeso

Nosúltimos6meses:____ganho____inalterado____perda

Perdanosúltimos6meses:quantidade=#_______g;%perda#_______

2. Alteraçãodaingestãoalimentar(emrelaçãoaonormal)

____inalterada____alterada;duração=#_____semanas

Tipo:___dietaláctea:___suficiente,___insuficiente,

___dietainsuficiente;___apenasdietalíquida,

___líquidoshipocalóricos;___inanição

3. Sintomasgastrointestinais(quepersistempor>de2semanas)

___ausente,___náuseas,___vômitos,___diarréia,___anorexia.

4. Capacidadefuncional

____semdisfunção(atividadenormal),

____disfunçãoduração=#_____semanas

Tipo:¬____atividadediminuída,___acamado

5. Doençaesuarelaçãocomrequerimentosnutricionais

Diagnósticoprimário(especificar)____________________________________

Demandametabólica(estresse):____semestresse,____estresseleve,

____estressemoderado____estresseintenso

B. Exame Físico (paracadaitemespecificar:

0=normal,1+=leve,2+=moderado,3+=grave

#____perdadagordurasubcutânea(tríceps,tórax)

#____perdamuscular(quadríceps,deltóide)

#____edemaemtornozelos

#____edemasacral

#____ascite

C. Classificação nutricional - AGS (selecionarapenasum)

____A=Eutrófico

____B=DesnutriçãoModerada(oususpeita)

____C=DesnutriçãoGrave

CostaDC,MaasBS,LeiteHP

Tabela 1 :CaracteresdaAvaliaçãoGlobalSubjetiva5

(Assinalarocaractereapropriadoouutilizarvalornuméricoondeforindicadopor#).

receberam um treinamento prévio para padronizar a

interpretaçãodosdadosobtidoscomoformulário.Para

aavaliaçãodaconcordânciaentreasexaminadorasos

pacientes foramclassificadosnasseguintescategorias:

eutrofia, desnutrição moderada e desnutrição grave.

Para se avaliar a concordância entre os métodos a

classificaçãorestringiu-seàscategoriasdeeutrofiaede

desnutrição.

Método estatístico

Aconcordânciaentreexaminadoraseentreos

doismétodosdeavaliaçãonutricionalfoiestimadapelo

teste Kappa. Os dados foram expressos emmediana,

interquartileporcentagem,fixando-seem0,05ovalor

depparaarejeiçãodahipótesedenulidade.

RESULTADOS

Dos104pacientesavaliados,aavaliaçãoglobal

subjetivadetectou28desnutridos(26,9%),dosquais4

com desnutrição grave. Na avaliação antropométrica

foram identificados 8 pacientes desnutridos (7,6%),

sendo 4 desnutridos graves. Entre os 28 pacientes



desnutridos pela avaliação subjetiva global, os

diagnósticosforamdoençasdosistemaurinário(26,9%),

do trato gastrintestinal (19,2%), neurológicas (15,3%),

oncológicas (15,3%), respiratórias (7,6%)ecardiopatias

(3,6).Cinquentaetrêspacientesforamavaliadospelas

Figura 1: Diagnósticonutricionalcomaavaliaçãonutricionalglobalsubjetivasegundoasexaminadoras

DISCUSSÃO

Nopresenteestudonãohouveboaconcordância

entreosmétodosemrelaçãoaodiagnósticodoestado

nutricional. Tal fato pode ser explicado pela inclusão

de crianças com desnutrição leve e moderada em

uma mesma categoria, o que aumentaria o número

decriançascomdiagnósticodedesnutriçãosegundoa

avaliaçãoglobalsubjetiva.Poroutrolado,esteresultado

sugere que a avaliação global subjetiva permitiria

identificar mais precocemente a desnutrição em um

momentoemqueasalteraçõesantropométricasainda

não ocorreram. Um resultado similar foi relatado em

estudo feito com 140 crianças hospitalizadas, em que

umamaiorproporçãodedesnutridosfoidiagnosticada

pela avaliação global subjetiva em relação ao critério

antropométrico, demonstrando-se também não haver

boa concordância entre os dois métodos8. Em outro

estudo, feito em crianças internadas por doenças do

trato gastrointestinal de gravidade leve a moderada,

a avaliação nutricional subjetiva teve bom grau de

concordânciacomosparâmetrosantropométricos.De

modosimilaraodopresenteestudo,maiornúmerode

discordâncias de diagnóstico entre os dois métodos

ocorreramnosgruposcomdesnutriçãoleveamoderada

emrelaçãoaosgruposcomdesnutriçãograve.Osautores

concluíramseresteuminstrumentoválidodeavaliação

doestadonutricionalequepossibilitaidentificaraquelas

emmaiorriscodedesenvolvercomplicaçõesassociadas

àdesnutriçãoehospitalizaçãoprolongada9.

Sendo um espectro de condições clínicas, o


duas examinadoras, havendo boa concordância entre

elas(k=0,86;p<0,05)conformepodeserobservadona

figura1.

Núm

erode

pacientes

Eutróficos DesnutridosModerados

DesnutridosGraves

Examinadora1Examinadora2


diagnósticofeitoapenaspormétodonãoésuficientepara

detectaralteraçõesiniciaisdoprocessodedesnutrição.

Exameslaboratoriais,comoasalteraçõesemproteínas

plasmáticas demeia-vida curta, embora possam fazer

um diagnóstico mais precoce, sofrem influência de

fatoresindependentesdoestadonutricional,comoem

quadrosdeinfecção,inflamação,alteraçãodasfunções

hepáticaerenal11.Alémdisso,algunsexamestêmcomo

inconvenienteofatodesereminvasivosedecustomais

elevado.

A simples avaliação antropométrica, por sua

vez, também não informa adequadamente sobre o

risconutricional,parâmetroessencialparaidentificaros

pacientesquenecessitamdeintervenção.Odiagnóstico

de desnutrição é mais evidente em pacientes com

doença grave, podendopassardespercebidonaqueles

emcondiçõesclínicasmenoscríticas.

A avaliação global subjetiva é um método

simples, quepermite a percepçãodo risco nutricional

quando as medidas antropométricas ainda não estão

alteradas. Um exemplo concreto é o da criança que

vemganhandopeso,mastemquedanavelocidadede

ganhoponderal,ouumahistóriarecentedediminuição

da ingestão alimentar ou perdas. Se presentes, estes

dados indicam risco nutricional sem ter sido feita

necessariamenteahipótesededesnutriçãopelocritério

objetivodaantropometria.Deveserressaltadoqueem

crianças,demododiferentedoqueocorreemadultos,

a ausência de ganho de peso pode ser tão relevante

quantoaperda.Apossedestasinformaçõesénecessária

parauma intervençãooportunademodoa evitar um

comprometimentomaior do estadonutricional e suas

complicaçõesassociadas.Nessepontoresideagrande

vantagemdométodoemrelaçãoàantropometria.Sua

desvantageméqueaprecisãodiagnósticadependeda

experiênciadoobservador,oque,noentanto,podeser

contornadopelotreinamentoadequadodosavaliadores.

Um guia completo para a aplicação e interpretação

daavaliação global subjetivaempacientespediátricos

foi recentemente publicado12, recomendando-se sua

leitura para aqueles que desejam obter informações

detalhadassobreaaplicaçãodométodo.

Este estudo tem como limitações o fato de

não ter acompanhadoospacientesduranteoperíodo

de internação, o que possibilitaria avaliar a evolução

nutricional e o impacto da desnutrição sobre os

parâmetrosdeevoluçãohospitalar.

Conclui-se que o diagnóstico nutricional em

crianças hospitalizadas pela avaliação global subjetiva

tem boa concordância entre examinadores. O fato de

não ter sido observada boa concordância diagnóstica

comométodoantropométricosugerequeaavaliação

global subjetivapermite identificarpacientesem risco

nutricional e que ainda não apresentaram alteração

antropométrica. Método de simples execução e

boa reprodutibilidade, sua aplicação não dispensa a

avaliaçãoantropométricabaseadaempesoeestatura,

queéumbommétodopara sedetectaro retardodo

crescimento e a desnutrição crônica. Novos estudos

devemconfirmaropapeldaavaliaçãoglobalsubjetiva

como um bommétodo de avaliação nutricional, bem

comooseupapelpreditivodecomplicaçõesassociadas

àdesnutrição.

CostaDC,MaasBS,LeiteHP

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Artigo de Revisão

Tuberculose: forma neurológica e disseminadaTuberculosis: disseminated and neurological formGasparLisboaNeto

Médico do Departamento deDoençasInfecciosaseParasitáriasdo Hospital do Servidor PublicoEstadual – “Francisco Morato deOliveira”, HSPE-FMO, São Paulo, SP,Brasil.

RESUMO

A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis é altamente presente em nosso

país. Sua forma pulmonar apresenta grande impacto em saúde pública, uma

vez que os indivíduos acometidos mantêm o bacilo viável na comunidade. A

tuberculosemiliareaneurotuberculosesãoconsideradasmanifestaçõesagudas

dadoença.Énotáveloaumentodaincidênciadestasapresentaçõesnosúltimos

anos, devido especialmente à epidemia de HIV/AIDS, ao uso de fármacos de

ação imunodepressoraeaoenvelhecimentodapopulação.Odiagnósticoéde

difícil realização, dada a inespecificidade dos sintomas. A instituição precoce

da terapêutica e o uso de fármacos com adequada penetração no LCR são

fundamentaisparaacuraesobrevidalivredesequelas.

Palavras-chave: Tuberculosemiliar/diagnóstico;Tuberculosemiliar/quimioterapia;

Tuberculosesistemanervosocentral;InfecçãoporHIV

ABSTRACT

Mycobacterium tuberculosis infection iswidely distributed in our country.

Pulmonarypresentationhasgreatimpactonpublichealth,sinceillsubjectsmay

spreadtheagenttosusceptiblepeople.Miliarytuberculosisandneurotuberculosis

areconsideredmanifestationsofacutedisease.Theincreasedincidenceofboth

presentationsisnoteworthyinrecentyears,especiallyduetoHIV/AIDSepidemic,

use of immunosuppressive drugs and improved life expectancy. Diagnosis is

difficulttoachievebecauseofnonspecificityofsymptoms.Earlystartoftherapy,

comprising drugs with adequate CSF penetration are key points to cure and

sequelae-freesurvival.

Keywords: Miliary tuberculosis/diagnosis; Miliary tuberculosis/drug therapy;

Centralnervoussystemtuberculosis;HIVinfection

Trabalhorealizado:DepartamentodeDoençasInfecciosaseParasitáriasdoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

Correspondência:GasparLisboaNetoDepartamento de Doenças InfecciosaseParasitáriasdoHSPE-FMO,15ºAndarRuaPedrodeToledo,1800,V.Clementino-SãoPaulo-SP,CEP:04039-004

E-mail:[email protected]


INTRODUÇÃO

A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis

apresenta grande magnitude e transcendência,

englobandoinúmeroscritériosqueapriorizamdoponto

devistadesaúdepública1.Muitoemborasejapassível

de estratégias de intervenção, todas elas passam

obrigatoriamente por questões ligadas a aspectos

humanitários e econômicos, o que dificulta emmuito

seucontroleefetivo2.

A doença envolve primariamente os pulmões,

podendo comprometer outros órgãos quando

há disseminação do bacilo pela via linfática e

hematogênica1,2. As manifestações clínicas de maior

gravidade ocorrem nas suas formas neurológicas e

miliares,termoestecriadoporJohnJacobMangedque,

em1700,observouoaspectogrosseiroemicronodular

dosórgãosacometidosemavaliaçãohistológica3,4.

EPIDEMIOLOGIA

O panorama divulgado pela OMS em 2007

considerava 9milhões de novos casos de tuberculose

emtodomundo,aumataxadeincidênciade139casos/

100.000habitantes1.Em15%destescasoshácoinfecção

comoHIV–africanosemsuagrandemaioria5.Acredita-

sequeumterçodapopulaçãomundialsejaportadora

deinfecçãolatente,constituindoumgrupoempotencial

paraodesenvolvimentodetuberculosedoença1.

Os continentes asiático e africano contribuem

com 85% da carga mundial de tuberculose1. Este

panorama está associado essencialmente à falta de

acessodapopulaçãoaosserviçosdesaúde,àcarência

deprofissionaiscapacitadosparaocorretodiagnóstico

da infecção, à falha em reconhecer novos casos

principalmenteemcriançasenabuscaativadecontatos

intradomicilares,alémdadesnutriçãoproteico-calórica

econdiçõesdesfavoráveisdemoradia1,2.

O Brasil ocupa a 19º posição no ranking total de

númerode casos, fazendoparte do grupo constituído

por22paísesqueconcentram80%detodososcasosde

tuberculosenomundo2.

Estima-se que nossa taxa demortalidade seja da

ordemde4,5mileventos/ano,sendoaquartacausa

de óbito dentre as doenças infectocontagiosas e a

principalcausademorteempacientesinfectadospelo

HIV2,5,6.Recentemente,oMinistériodaSaúderedefiniu

osseguintesgruposcomoprioritáriosnasestratégiasde

enfretamentodadoença, devido às elevadas taxasde

incidência observadas: moradores de rua, populações

encarceradas,indígenaseinfectadospeloHIV2.

A coinfecção HIV / Tuberculose no Brasil é da

ordem de 10-20%2. É importante frisar que, mesmo

na atualidade, 1/3 dos pacientes diagnosticados com

tuberculose não são submetidos à triagem sorológica

para avaliação de infecção pelo HIV, medida esta

orientada tanto pelas diretrizes brasileiras como

internacionais2,5.

Nos últimos anos, a taxa de incidência de

tuberculose vem se mantendo estável e em ligeira

queda:37.9casos/100.000hab.em2010para36casos/

100.000 hab. em 20116. Muito embora estes valores

continuembastante expressivos, o ProgramaNacional

de Combate a Tuberculose atribui esta redução ao

alinhamento do país com as estratégias DOTS e Stop-

Tb, ao fortalecimento da atenção básica e melhoria

da qualidade de vida da população urbana, além da

universalização do tratamento antirretroviral contra o

HIV2,7.

ETIOLOGIA

OM. tuberculosis foi descrito incialmente em

1882 pelo médico e bacteriologista alemão Robert

Koch8.Trata-sedeumbacilopleomórfico,encurvadoe

álcoolácidoresistente(BAAR),devidoàpresençadeuma

camada impermeável constituída por ácido micólico.

Estaseencontradistribuídasobresuamembranacelular

impedindoacoloraçãopelatécnicadegramtradicional8.

Sobrevive em regime de aerobiose, sendo parasita

intracelular obrigatório2,8. Tem como característica o

crescimento lento,dobrandosuapopulaçãoinfectante

acada16-20horas2,8.

Sua diversidade genética associa-se com a

localização geográfica e ao potencial em promover

doença invasiva2. Micobactérias que compartilham

certas características como taxa de crescimento

e padrões de pigmentação são classificadas em

grupos distintos. Assim, o complexo Micobacterium

tuberculosiscompreendequatroespéciescorrelatas:M.

tuberculosis;M.bovis;M.microtieM.africanum8.

Tuberculose:formaneurológicaedisseminada


LisboaNeto,G

FORMAS CLÍNICAS

A tuberculose é adquirida por via inalatória, a

partir de partículas aerossolizadas dispersas no meio

ambiente4. Para tal é necessário o contato íntimo e

prolongado com o paciente-fonte8. O contágio do

indivíduo suscetível resulta em 2 situações distintas:

erradicação (70% doscasos),ondeo individuomonta

uma resposta imune efetiva e duradoura e assim

consegue eliminar a micobactéria; infecção (30%

dos casos), na maioria das vezes assintomática com

estabelecimentodelatência2,3.Asformasclínicaspodem

ser distribuídas em 4 grupos: tuberculose pulmonar

(primáriaoupós-primária), tuberculoseextrapulmonar

etuberculosedisseminadaoumiliar2,3,9.

A doença pulmonar constitui a manifestação da

infecçãocommaiorexpressãoemsaúdepública,uma

vezqueosindivíduosacometidossãoresponsáveispela

perpetuação do bacilo na comunidade. De fato, cerca

de 2/3 destes pacientes são considerados bacilíferos

(pesquisadeBAARpositivaemescarro).

Aformapulmonarprimáriapredominaemcrianças

ejovens,especialmenteemregiõesdealtaprevalência2.

Seu quadro clínico costuma ser insidioso ou mesmo

assintomático. A partir do foco pulmonar, o bacilo

dissemina-seporviahematogênicaoulinfática(regional

satélite ou à distância), estabelecendo latência na

grandemaioriadoscasos4,8.Aproximadamente,5%dos

primoinfectados desenvolverão tuberculose doença,

sendo que sua sintomatologia varia de acordo com o

sítio de acometimento2,3. Demaneira geral, as formas

extrapulmonares são consideradas paucibacilares,

contribuindo de modo irrisório na perpetuação da

doença9.

O indivíduo que se infectou com o bacilo e

que, portanto, estabeleceu latência, apresenta-se em

risco para o desenvolvimento de doença futura2. Na

formapós-primáriaousecundária,areativaçãoétardia

(em especial nos primeiros dois anos após a primo-

infecção)ecorrelaciona-secomograudeimunidadedo

hospedeiro3.Idosos,diabéticos,portadoresdedoenças

crônicas, etilistas, tabagistas, imunodeprimidos (por

doençaoupor fármacos – corticosteróides, inibidores

deTNFalfaequimioterápicos)edesnutridosconfiguram

grupo de risco para tal evento2,3. É notável que nos

pacientes infectados pelo HIV a taxa de reativação

sejaextremamentealta,gerandocifrascumulativasde

10%aoano5,10.Asformasclínicasdetuberculoseestão

descritasnatabela1.

Tuberculose pulmonar:TuberculosepulmonarprimáriaTuberculosepulmonarpós-primária(secundária)

Tuberculose extrapulmonar:TuberculosepleuralEmpiemapleuraltuberculosoTuberculoseganglionarTuberculosedesistemanervosoTuberculosepericárdicaTuberculoseósseaTuberculoseurogenitalTuberculosecutânea(Tuberculosiscutisacutageneralisata)

Tuberculose miliar

Tabela 1:Formasclínicasdetuberculose

FORMAS AGUDAS DE TUBERCULOSE

Tuberculose miliar

Caracteriza-se pelo acometimento agudo de

vários órgãos e sistemas, secundário à disseminação

do bacilo através da via linfo-hematogênica4.

Corresponde a 1% de todos os casos de tuberculose

e10%das formasdescritasnapopulaçãoHIV (+)2. Em

sua grandemaioria, a lesão pulmonar é caracterizada


porinfiltradomicronodulardifuso(lesõesovalaresde1

a 3mm)observadoem radiografia simplesde tóraxe

emdetalhes por exames de imagemmais sofisticados

(Tomografia Computadorizada de alta resolução)3,11. O

exameanatomopatológicoconfirmaoaspectomiliarem

múltiplosórgãos4.Resultaemaltataxademortalidade

(30% emmédia), que se eleva namedida em que há

associaçãocomoutrascomorbidades, idadeavançada,

imunodepressão e comprometimento do sistema

nervoso central3. Em crianças e adultos jovens, pode

se desenvolver rapidamente após a primo-infecção,

enquantoemidosospodeterinstalaçãoinsidiosa3,4,.

A tuberculose miliar é subdividida em 2 grupos:

formamiliaragudaeformanãoreativaoucríptica4.Em

indivíduos jovens, a formamiliar aguda é considerada

como pós-primária precoce3. Trata-se de doença

rapidamente progressiva e com grande potencial de

gravidade.Háformaçãodegranulomasbemorganizados,

contendopoucosbacilosdispersosemnecrosecaseosa.

Assim,apesquisadiretadoBAARouarecuperaçãoda

micobactériapelaculturapodemresultarnegativas4.

Nos últimos anos, a frequência de doença

disseminada vem aumentando consideravelmente na

populaçãoeconomicamenteativa,devidoaosseguintes

fatores:epidemiadeinfecçãopeloHIV,maiorutilização

dedrogasimunossupressoras,melhoriaemaiordifusão

dos métodos diagnósticos e maior cobertura vacinal

comBCGemcrianças (reduzindoonúmerode formas

gravesprincipalmentenaprimeirainfância)2,3.

A forma críptica ou não reativa resulta da

reativaçãodeumfocolatenteespecialmenteemadultos

suscetíveiseidosos4.Podesimularquadroconsumptivo

inespecífico, com emagrecimento, febre baixa, tosse

e adinamia. Eventualmente, a radiografia de tórax é

normal ou inespecífica3,4. Contudo, dada a ineficácia

da resposta imune, há formação de microabscessos

teciduaiscomáreasdenecrosecaseosamaldelimitadas

e ricas em bacilos4. Portanto, a taxa de recuperação

damicobactériasejaporpesquisadiretaouatravésde

culturaséalta.

Achados clínicos e laboratoriais:

Os achados clínicos nas formas agudas de

tuberculosemiliarsãomuitasvezesinespecíficos2,4.Desta

forma, seu diagnóstico é um desafio, sendo realizado

em média após 30 dias de investigação12. Muitas

vezes é necessário lançar mão de várias ferramentas

diagnósticas simultaneamente. Estas em conjunto

podemaumentarseurendimentoematé80%3,12.

Chama atenção a rápida instalação dos sintomas,

sendo que na maioria dos casos há doença febril

prolongada3. Emagrecimento, sudorese noturna,

tosse não necessariamente produtiva e dispnéia

podem ser relatados4. Em 50-70% dos casos o exame

físico do aparelho respiratório encontra-se alterado.

Na propedêutica abdominal, a esplenomegalia é

relativamente mais comum que a hepatomegalia (80

e 35% dos casos respectivamente)3,4. Sinais sugestivos

demeningitepodemestar presentes ematé 30%dos

indivíduos4,13. Ressalta-se a importância do exame

oftalmológico nas formas disseminadas, uma vez

que o acometimento da coroide (tuberculoma) é

patognomônica de infecção miliar14. Lesões cutâneas

(Tuberculosiscutisacutageneralisata)apresentamalta

especificidadeebaixasensibilidadediagnósticas4.

Dos achados laboratoriais, a anemia é a mais

frequentemente observada2,4. Sua associação com

alteraçõesda sériabranca (leucocitoseou leucopenia)

éincomum.Metadedospacientesevoluicomaumento

de fosfatase alcalina e hiponatremia, esta secundária

àsíndromedesecreção inadequadadeADH4.O teste

tuberculínico (PPD) é positivo em somente 50% dos

casos2,4.Aradiografiadetóraxrevelapadrãomiliarem

40-50%dospacientes4,11.

Neurotuberculose

A infecção de sistema nervoso central pela

micobactéria corresponde a cerca de 1% de todos os

casos de tuberculose2. Constitui forma extremamente

grave, resultando em taxas de mortalidade de até

30% mesmo em vigência de terapia adequada15,16.

Seu diagnóstico precoce e o pronto tratamento são

essenciaisparaa curaeaomesmo tempoconfiguram

umgrandedesafioaoclínico.Otratamentonamaioria

das ocasiões é instituído empiricamente, baseado em

achados muitas vezes inespecíficos, uma vez que o

isolamento do agente etiológico pela cultura (padrão

ouro)étardio,dadoocrescimentolentodosbacilos4.



Fisiopatogenia

Amicobactériapodeatingiroparênquimacerebral

pelaviahematogênicaemumperíodomédiodequatro

semanas após a primo-infecção8,15. Ali, desencadeia

resposta imune local específica com a formação de

pequenos granulomas subependimáriosoumeníngeos

(Focos de Rich). No indivíduo sadio, esses focos são

mantidosemlatênciapelocontroleimune13.

Estes granulomas ganham capacidade de

desenvolvimento e maturação, caso ocorra o

desequilíbrio entre a resposta imune do hospedeiro

e a virulência da micobactéria3,13. Neste caso, o

evento final corresponde à ruptura dos mesmos com

extravasamentodomaterialcaseosoericoembacilos

para o espaço subaracnóide, levando ao intenso

processoinflamatórioqueéresponsávelpelossintomas

daneurotuberculose13,15.

Manifestações clínicas

Ainfecçãodosistemanervosomanifesta-seemtrês

formas clínicas distintas e eventualmente subjacentes:

meningite / meningoencefalite; processos expansivos

(tuberculomas, abscessos tuberculosos) e aracnoidite

espinhal,raraemnossomeio4,15.

Nameningoencefalitetuberculosa,aapresentação

costumaseragudaousubaguda4.Atingemaiorincidência

na quarta década de vida, embora ocorra em um

número expressivo de crianças provenientes de locais

de alta endemicidadee baixa cobertura vacinal2. Aqui

é necessário o diagnóstico diferencial com meningite

bacteriana, dada similaridade dos sintomas. Em 75%

dos casos há acometimento simultâneo de outros

sítios,deformaque40-50%dospacientesapresentam

imagem sugestiva de lesão pulmonar4,9. Contudo, em

pacientesinfectadospeloHIV,muitasvezeshásomente

aapresentaçãoneurológicaseminfiltradopulmonar10.

De fato, a tuberculose de sistema nervoso associa-se

fortementea infecçãoporesteretrovírus (em40-60%

dasocasiões)2,5,15.

Ameningiteinicialmentemanifesta-secomsintomas

inespecíficos do tipo febre, cefaléia, náuseas, vômitos

e sinais de irritaçãomeníngea12,15. No exame físico, o

achadoderigidezdenuca,bemcomosinaisdeKernige

Brudzinskisãorelativamentecomuns12.Àmedidaquea

doençaavançaemsuaevolução,passamapredominar

alteraçãodoníveldeconsciênciaeoacometimentode

pares cranianos15. Quanto maior o tempo de doença,

maioragravidade,oriscodemortalidadeedesequelas

futuras17.Cercademetadedospacientesapresentam-

se no momento do diagnóstico com formas clínicas

consideradas graves (Grau II e III de Classificação de

GordoneParsons–Tabela2)18.

Diplopia é uma queixa comum nesta etapa, uma

vez que o nervo abducente e oculomotor são os que

mais frequentemente são acometidos (35% e 10%,

respectivamente)14,15. Queixas visuais são inclusive

consideradaspreditorasindependentesdemortalidade

e resultam da hipertensão intracraniana nas fases

iniciais,oudameningitederegiãooptoquiasmáticanas

fasesmaistardiasdadoença14,19.

Eventualmente, a inflamação meníngea pode

estar associada à presença de processos expansivos

intraparenquimatosos, que podem ser caracterizados

como granulomas (tuberculomas) ou abscessos

tuberculosos10. Nestes casos, além das manifestações

apresentadas anteriormente, o paciente evolui com

sinais/sintomas sugestivos de lesões encefálicas focais

e de hipertensão intracraniana15. Os tuberculomas

costumam sermúltiplos, pequenos (cerca de 1 cm) e

hipodensos,comrealceemanelapósfasecontrastada

emexamedeimagem10.Sãogeralmentesupratentoriais

nosadultoseprimáriosdosistemanervosocentral10,15.

Osabscessoscaracterizam-seporlesõesheterogêneas,

muitas vezes extensas, resultantes tanto do

acometimentoneurológicoprimárioquantosecundário,

aqui por disseminação hematogênica a partir de um

focoadistância3,10.

Tabela 2:ClassificaçãodegravidadesegundoGordoneParsons18

Grau Manifestaçõesclínicas Mortalidade Recuperaçãosemsequelas1 Vigil,orientado18% 68%2 Sonolência,sinaisfocais 34% 53%

3 Respostadiscretaàestimulação,coma 72% 14%

LisboaNeto,G


Exames complementares

As ferramentasdiagnósticasemneurotuberculose

podemserdivididasemtestesespecíficos,voltadospara

a identificaçãodamicobactéria;enãoespecíficos,que

auxiliamnodiagnósticoatravésdeachados sugestivos

destainfecção2,15,20.

As provas hematológicas podem apresentar-se

inalteradas ou com achados compatíveis com doença

crônica(anemiaeelevaçãodeprovasinflamatórias)4,15.

Ostestesdiagnósticosdeinfecçãolatente(emespecial

oPPD)nãonecessariamentesãopositivos.Ematé50%

doscasospodehaverumresultadonãoreator2,4.

Asanálisesrealizadasno líquidocefalorraquidiano

(LCR) compreendem o exame quimiocitológico,

baciloscopia, cultura e pesquisa do bacilo por

metodologiadiretaeindireta(ex.:pesquisadeantígenos

damicobactéria–Ag85emétododebiologiamolecular-

PCR)15.Apesquisadeatividadedaadenosinadeaminase

(ADA)noLCRtambémépassívelderealização15,21.

O principal exame laboratorial a ser realizado na

suspeita de doença neurológica por tuberculose é a

avaliação liquorológica4. Os achadosmais comumente

encontrados estão descritos na tabela 3. Chama a

atenção pleocitose moderada, à custa de células

linfomononucleares, o aumento importante de

proteínas, o consumo de glicose e eventualmente a

reduçãode cloretos2,15. A avaliação seriada tambémé

utilizadanoseguimentodospacientes,umavezquea

quantificaçãodeproteínasé consideradapreditorade

gravidade15.Poroutrolado,atendênciaànormalização

da mesma em conjunto com a glicorraquia sugere

respostaterapêuticaeummelhorprognóstico4.

A pesquisa direta do bacilo no LCR tem baixo

rendimento e correlaciona-se com a carga bacteriana

no sítio de estudo4,20. O teste de biologia molecular

temsemostradoútilnoquediz respeitoà rapidezno

diagnóstico.Contudo,oseualtocustoecomplexidade,

limitada acurácia e falta de técnicas padronizadas

influenciam sua sensibilidade e especificidade4,20. No

LCR,suasensibilidadeéde50a90%eaespecificidade,

90%20.De formasemelhante,adetecçãodeantígenos

micobacterianos por técnica imunoenzimática (ELISA)

resulta em sensibilidade e especificidade variadas,

sofrendo influência do sítio anatômico de pesquisa e

donúmerototaldeproteínasrecombinantesutilizadas

pelométodo20.

OADAéumaenzimaquecatalisaaadenosinaem

inosina e amônio, sendo um marcador de atividade

de células linfomononucleares15,21. Trata-se de uma

ferramenta diagnóstica importante em serosites

tuberculosas4. No LCR, os estudos sugerem que o

cutoff do teste seja 7 UI/mL21. Xu e colaboradores

demonstraram em recente meta análise que a

pesquisadoADAno LCRdeterminaumaalta acurácia

discriminatória (AUC: 0.91). Neste ponto de corte, a

sensibilidadeficariaemtornode80%eespecificadaem

90%21.Assim, resultados falsospositivospoderiamser

encontradosemcondiçõescomomeningitebacteriana,

neurosífilis, processos linfoproliferativos, infecções

fúngicas e colagenoses15,21. Por outro lado, até 20%

dos pacientes com tuberculose comprovada através

de culturas podem ter um resultado falso negativo,

enfatizando-seaquianecessidadedeseagregaroutros

elementosnadefiniçãodestainfecção4,15,21.

Oisolamentodobaciloemculturaconfigurapadrão

ourodiagnóstico2,15.Métodosclássicosqueutilizamos

meiosdecrescimentoLowestein-Jensen/Middellbrook

têmcomograndeinconvenienteocrescimentolento(8

semanasemmédia)15,20.Comosurgimentodemétodos

automatizados e de maior sensibilidade (ex.: BACT

460TB), a identificaçãodoagente reduziu-separa três

semanas, emmédia20. OmétodoMODS, que utiliza o

meioMiddelbrook7H9,écapazdediferenciarespécies

demicobactériase testar suscetibilidadesadiferentes

medicamentos20,22.

Osexamesdeimagemaumentamconsideravelmente

o rendimento diagnóstico quando associados aos

dados clínicos e laboratoriais4,11. Na tomografia

computadorizada de crânio, os achados mais

frequentemente descritos são hidrocefalia resultante

essencialmentedaobstruçãoaofluxoliquóriconafossa

posterior,meningite exsudativa basal e espessamento

das leptomeninges11,15. Edema, comprometimento

do polígono de Willis, processos expansivos e áreas

isquêmicas também podem ser observados4. A

Ressonância Nuclear Magnética constitui método de



eleição entre os exames radiológicos uma vez que o

comprometimento meníngeo e áreas sugestivas de

vasculites / infartos especialmente nos gânglios da

base e cápsula interna podem ser visualizados mais

precocemente4,23.

Tabela 3:AnálisedoLCRemmeningitetuberculosa

Pressãodeabertura 10-25cmH20Leucócitos 120-500x106cels/mLPleocitoselinfocítica 70-90%Proteínas 50-200mg/dLGlicose 2-50mg/dLBaciloscopia(+) 10-20%

Cultura(+) 10-30%

TRATAMENTO

A terapêutica do Micobacterium tuberculosis

envolve classicamente o uso simultâneo de várias

drogas1,2,24.Suaescolhalevaemcontaocomportamento

metabólico e a localização do bacilo4. Os esquemas

preconizados devem atender aos seguintes objetivos:

teratividadebactericidaprecoce,eliminandoacondição

de bacilífero; ser capaz de prevenir surgimento de

cepasresistenteseteraçãoesterilizante,reduzindoou

anulandooriscoderecidiva2.

O esquema clássico de tratamento tem duração

médiade6meses,quandoutilizadasasquatrodrogas

indicadas pelo Manual Brasileiro de Recomendações

para o Controle de Tuberculose2. Nos casos onde há

o envolvimento do sistema nervoso central, o tempo

mínimo de tratamento é 9 meses (Quadro 1)2. A

hospitalizaçãofaz-senecessáriatantoparaodiagnóstico

quantoparaaintroduçãodasmedicaçõesemsituações

de gravidade, especialmente em neurotuberculose e

formasmiliares4,11.

Nas formas neurológicas, a resposta clínica nem

sempre será adequada. A eficácia terapêutica é

proporcional à gravidade do quadro de admissão, à

associação com comorbidades e à presença de vários

focos infecciosos correlacionados, especialmente o

envolvimento do sistema respiratório15. Além disso,

as propriedades farmacológicas das drogas (interação

medicamentosa, eventos adversos e administração

por via oral) podem resultar em terapia subótima em

pacientes graves admitidos em unidades de terapia

intensiva4.

Emmédia,a resoluçãodocomaocorreem7dias

e da febre em 14 dias15. A associação do esquema

antimicobacteriano com corticosteróides objetiva a

redução da incidência de complicações secundárias a

intensa resposta inflamatória, além de reduzir o risco

de reações paradoxais2,15. Contudo, promove pouco

impactoglobalnastaxasdemortalidade15,25.

Emneurotuberculose,aescolhadotratamentoleva

emconsideraçãoacapacidadedasdrogasematravessar

abarreirahematoencefálica15,26.Oquadro2descrevea

taxadepenetraçãodasprincipaismedicaçõesutilizadas.

A isoniazida, pirazinamida e etionamida apresentam

grandestaxasdedifusãoeelevadopoderbactericida15,24.

Oetambutoleosaminoglicosídeostembaixapenetração

liquórica,emboraadifusãonabarreirapossasermelhor

nasfasesiniciaisdadoença15.Contudo,deacordocom

amaisrecentediretrizbrasileira,oetambutoldeveser

sempreutilizadocomodroga“protetora”daisoniazida,

dadooaumentoderesistênciaprimáriadestamedicação

nonossopaís2.

Cerca de 10% do nível sérico da rifampicina

difunde-se através da barreira hematoencefálica,

atingindotambémvaloresmaioresnasfasesiniciaisda

doença15. Trata-se de droga de eleição em terapia da

tuberculose, demodo que todos os esquemas devem

contê-lasemprequepossíveldadaagrandeassociação

das formas neurológicas com focos latentes ou ativos

emoutrossítiosanatômicos2,15.

LisboaNeto,G


Quadro 1:Esquematerapêuticoparatuberculosemeningoencefálicaemadolescenteseadultos

Regime

Fase Intensiva

Fase Manutenção

Fármaco

RHZE(150/75/400/275)

RH

(150/75)

Faixa de Peso25-35Kg36-50Kg>50Kg25-35Kg36-50Kg

>50Kg

Unidade2cps3cps4cps2cps3cps

4cps

Meses

2

7

(+)PrednisonaVO(1-2mg/Kg/dia)ouDexametasonaIV(0.3-0.4mg/Kg/dia)

por4semanascomreduçãogradualnaspróximas4semanas.

R:rifampicina,H:isoniazida,Z:pirazinamida,E:etambutol

Quadro 2:Penetraçãodedrogasantimicobacterianasembarreirahematoencefálica,segundoLassoetal.15

Medicação

Isoniazida

Pirazinamida

Etionamida

Rifampicina

Moxifloxacino

Levofloxacino

Etambutol

Ciprofloxacino

Aminoglicosídeos

Difusão em barreira hematoencefálica

100%

100%

100%

7-56%

50-60%

30-50%

25-50%

6-37%

0-30%

CONCLUSÃOAtuberculoseéumadoençaaltamenteprevalente

emnossomeio,apesardasquedasrelativasdeincidência

divulgadas recentemente pelo Ministério da Saúde.

As formas agudas podem se manifestar em qualquer

sítio anatômico e são potencialmente fatais quando

acometemo sistema nervoso, sistema respiratório ou

múltiplosórgãos(formasmiliaresoudisseminadas).

Seus aspectos clínicos e laboratoriais inicialmente

serão sempre inespecíficos, o que demanda o

reconhecimento das manifestações da doença pelo

médicoassistente.Estefatoganhaimportânciaumavez

queainstituiçãoprecocedaterapêuticaéfundamental

paraacuraereduçãodesequelasfuturas.

É notável o aumento de condições capazes de

promover imunossupressão tanto primária como

secundária nos últimos anos. Desta forma, torna-se

necessário a triagemde infecção latente e o pronto

tratamentodoscasosindicados.Estasimplesmedida

écapazdereduzirdrasticamenteodesenvolvimento

deformasclínicasdetuberculoseconsideradasgraves

epotencialmentefatais.

Apesquisade vacinasqueatuemem indivíduos

bacilíferos, bloqueando a cadeia de transmissão e o

desenvolvimento de fármacos com alta potência e

baixo riscode resistência constituem linhade frente

empesquisasvoltadasparaocombateeerradicação

dadoença,umavezqueabaixaaderênciaeoadvento

de cepas resistente (TB-MDR) constituem entrave

considerávelaestesobjetivos.

2.Brasil.MinistériodaSaúde.ManualderecomendaçõesparaocontroledatuberculosenoBrasil.Brasília(DF):MinistériodaSaúde;2011.[SérieA.NormaseManuaisTécnicos].

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LisboaNeto,G


OsírisdeOliveiraCamponêsdoBrasil1,PauloPerazzo2,

RosianeYamasaki3

Artigo de Atualização

Correspondência: ComissãoCientíficadoHSPE-FMOAv.Ibirapuera,981,VClementinoCEP:04929-004–SãoPaulo,BrasilOsirisOliveiraCamponêsdoBrasilE-mail:[email protected]

1. Doutor e Médico do Serviço deOtorrinolaringologiaeCirurgiaServiçoFacialdoHospitaldoServidorPublicoEstadual – “Francisco Morato deOliveira”, HSPE-FMO, São Paulo, SP,Brasil.

2.DoutoreMédicodoDepartamentode Otorrinolaringologia e Cirurgia deCabeça e Pescoço da, UniversidadeFederal de São Paulo UNIFESP - SãoPaulo,SP,Brasil

3.FonoaudiólogadoDepartamentodeDistúrbios da Comunicação HumanadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,UNIFESP-SãoPaulo,SP,Brasil

Nódulos vocais – diagnóstico e prevençãoVocal nodules - diagnosis and prevention

Trabalhorealizado:DepartamentodeOtorrinolaringologiaeCirurgiadeCabeçaePescoçodaUniversidadeFederaldeSãoPaulo–UNIFESP-SãoPaulo,SP,Brasil

RESUMO

Os autores fazem uma revisão em relação ao diagnóstico dos nódulos

vocais, assim como sua prevenção e tratamento. Enfatizam as condições

anatômicasque favorecemodesenvolvimentodosmesmos, comoaproporção

glótica,ondeas laringesfemininaseda infância,porapresentaremumarelação

entreaporçãofonatóriaeaporçãorespiratóriadaspregasvocaiscommenores

valores,sãomaissuscetíveisaapresentaremessetipodelesão.Alémdisso,como

fatorcausalmaisimportantenodesenvolvimentodosnódulosdepregasvocais,

além da proporção glótica, é a característica de tensão, considerada primária,

dosmúsculosintrínsecosdalaringe.Aprevençãosecaracterizaporumcontrole

dousoabusivodavoz.Quantoaotratamentodosnódulosvocais,afonoterapia

temumpapelimportantenacorreçãodatensãoprimária,complementadacoma

abordagemmicrocirúrgicaatravésdatécnicademicrodebridamento.

Palavras Chave:Disfonia;Nódulosvocais;Laringe

ABSTRACT

The authors revise the diagnosis of the vocal nodules, as well as its

preventionandtreatment.Theyhighlighttheanatomicconditionsthatfavortheir

development,suchasglottisproportion,inwhichwomen`sandchildren`slarynxes

aremore likelytohavesuch lesionduetoacorrelationbetweenthephonatory

lengthandthebreathinglengthofthevocalfolds.Moreover,themostimportant

reasontothedevelopmentofvocalnodulesinthevocalfolds,besidestheglottis

proportion the so-called primary tension of the intrinsicmuscles of the larynx.

Preventiontakesplacebyavoidinganexcessiveuseof thevoice.Regarding the

treatmentofthevocalnodules,voicetherapyhasacrucialroleinthecorrectionof

theprimarytension,completedbymicrosurgicalinterventionunderthetechnique

ofmicrodebris.

Keywords:Dysphonia;Vocalnodules;Larynx


Os nódulos vocais são lesões benignas

caracterizadaspelapresençadeespessamentobilateral

localizado no terço médio do epitélio das pregas

vocais,simétricoemlocalização,nãoobrigatoriamente

simétrico em tamanho1-5. Podem ser planos,

edematosos ou fibrosos e salientes. Nódulos iniciais

são avermelhados e mais edematosos, enquanto que

nódulos antigos sãomenores, esbranquiçados, rígidos

efibróticos6.Apresentamaltaocorrênciaemcriançase

emmulheresadultasjovens1-2,4,7-12.Aassociaçãoentreo

tamanhodosnódulosvocaiscomaidadedospacientes

foi realizada por Shah12. Nesse estudo, os autores

observaram que os nódulos de tamanhomoderado e

grande foram mais frequentemente encontrados em

pacientes em idade pré-escolar e escolar, de 03 a 10

anos, enquanto que os nódulos menores foram mais

observados em adolescentes, provavelmente devido

à mudança do comportamento vocal e ao próprio

crescimentodalaringe.Odiagnósticoclínicodosnódulos

vocaisfrequentementeébaseadonahistória,noexame

da videolaringoestroboscopia, na análise perceptivo-

auditivaenaavaliaçãoacústicaeaerodinâmica11.

As figuras 1a e 1bmostramo exame laringológico da

paciente RR, sexo feminino, 19 anos, com nódulos

vocais.

Osintomamaiscomumdepacientescomnódulos

vocaiséarouquidão2,7,11.Aqualidadevocaldepacientes

com nódulos vocais caracteriza-se por voz rouca com

variados graus de soprosidade, em razão da presença

dafendaglótica4,6.Nódulosvocaismaisantigoserígidos

podem levar a uma maior periodicidade de vibração

das pregas vocais,maior perturbação de frequência e

maiorrouquidão,epodehaverapresençadeaspereza.

Nódulos iniciaiseedematososgeralmentevibramcom

o restodamucosa, o que leva a umaqualidade vocal

roucae/ousoprosa4,6. Opitchgeralmenteégraveea

frequênciafundamentalencontra-sereduzidadevidoao

aumentodovolumedaspregasvocaispelapresençados

nódulos,oquelevaàlentificaçãodoprocessovibratório6.

Aqueixadefadigavocalededornalaringeenopescoço

são frequentemente relatados nesses pacientes. Pode

ocorrerpioracomusodavoz,particularmenteseexiste

usointensivo,forteetenso6,9.

Num estudo realizado observou-se que a PG do

grupodemulherescomnódulosvocaisfoisemelhante

ao valor encontradono grupodemulheres normais e

estatisticamente menor que a do grupo de homens

jovens sem queixa vocal13. Dessa forma, a proporção

glóticabaixadepadrãofemininoouinfantil,aoredorde

01,éumimportantefatordepredisposiçãoanatômica

na formação dessas lesões4,6,13. Além disso, o estudo

mostraquepacientescomnódulosvocaisapresentam

reduçãosignificativadoângulodeaberturadaspregas

Nódulosvocais–diagnósticoeprevenção

Figura 1a: Imagem de laringe da paciente RR obtida pelatele laringoscopia durante a fonação. Observa-se a presença defendaglóticadupla-fusiformeanterioretriangularmédio-posterior.

Figura 1b: Imagem de laringe da paciente RR obtida pelatele laringoscopia durante a respiração. Observa-se a presençade nódulos vocais, caracterizados por espessamento bilateralno ponto médio das pregas vocais, simétrico em localização.

a b


vocais quando comparadas a indivíduos normais,

provavelmente pelo aumento da tensão muscular

existentenessespacientes13.

Ocomportamentovocalfonotraumático,como

demanda vocal excessiva, falar em forte intensidade,

usar a voz com frequência fundamental muito grave,

velocidadedefalaaumentada,ataquesvocaisbruscose

emissãocomtensãoaumentadadamusculaturalaríngea,

tem sido considerado a causa do desenvolvimento

dessas lesões1,2,5,6,9. O desenvolvimento da lesão é

progressivo,commomentosdemelhoraedepiorade

acordocomousodavoz.

Foi descrita a existência de dois tipos de

pacientes com nódulos vocais, sendo que a diferença

entre ambos encontra-se na presença ou na ausência

detensãomuscular8.Otipomaiscomumsãopacientes

com nódulos vocais associados com tensãomuscular,

numaproporçãode5:1.

Os nódulos vocais são considerados uma

manifestação comum de hiperfunção vocal, como

resultadododesequilíbrioe/oudoaumentodatensãoda

musculaturalaríngea8,11,13-17.Apresençadefendaglótica

posterioréumacaracterísticalaringológicaimportante

dadisfoniaportensãomuscular,provávelresultadoda

inabilidadedomúsculocricoaritenóideoposterior(CAP)

relaxarcompletamenteduranteafonação8,18.Atensão

damusculatura laríngea atua não somente durante a

adução, mas também durante a abdução das pregas

vocais13. A tensão muscular associada com o abuso

vocalpodelevaràsmudançasnaconfiguraçãoglótica,

queemmulheresémanifestadapela fenda triangular

médio-posterior. A presença dessa fenda associada

àconcentraçãodeenergiano terçomédiodaspregas

vocais leva ao trauma do tecido com consequente

formação da lesão. Assim, o padrão de fechamento

glóticoprecedeaformaçãodosnódulosvocais.

Estudo realizado com pacientes pediátricos,

mostrou que a hiperfunção da laringe, evidenciada

pelosautorespelapresençadeconstriçãosupraglótica,

apresentouumacorrelaçãoimportantecomotamanho

dosnódulosvocaiseapresençadaconstriçãoântero-

posterior foi um achado frequente em crianças com

nódulosvocaispré-terapiadevoz12,19.

Foiinvestigadonosquadrosdelesõesbenignas

na mucosa das pregas vocais o padrão de tensão

muscularprecedeodesenvolvimentoda lesãoouseo

padrãodetensãoaumentanatentativadecompensar,

porexemplo,umaincompetênciaglótica20.Osresultados

mostraram que a etiologia da DTM pode ser causal,

concomitanteoupsicogênica.Dessaforma,aterapiade

vozassumeumpapelimportantenotratamentodesses

pacientes.

Estudos mostram que existem importantes

traços de personalidade ligados a pacientes com

nódulos vocais. Pacientes com nódulos vocais são

caracteristicamente ativos e muito comunicativos21.

Foramcomparadosos traçosdepersonalidadedeum

grupo controle normal com 04 grupos de indivíduos

disfônicos,sendoeles:disfoniafuncional,nódulovocal,

disfoniaespasmódicaeparalisiaunilateraldepregavocal.

A comparação entre os grupos foi realizada pormeio

dosresultadosobtidosdaaplicaçãodeumquestionário

de personalidade multidimensional. Os resultados

mostraramqueosgruposcomdisfoniafuncionalecom

nódulo vocal apresentaram características distintas

de personalidade, o que não ocorreu com outros

grupos.Ogrupodedisfoniafuncionalfoidescritocomo

introvertido, reativo ao estresse, alienado e infeliz,

enquanto que o grupo de nódulos foi descrito como

socialmente dominante, reativo ao estresse, agressivo

e impulsivo. Comparações envolvendo a disfonia

espasmódica, paralisia unilateral de prega vocal e o

grupocontrolenãoidentificaramqualquerdiferençade

personalidade consistente22. Um estudo verificou que

pacientes com lesões benignas apresentam elevados

escoresdeansiedade23.Essesestudosmostramqueos

traços de personalidades podem ser um importante

fator de predisposição no desenvolvimento de lesões

laríngeas,assimcomoemsuamanutenção.

A primeira opção de tratamento dos nódulos

vocais é a reabilitação vocal4-6,8. As orientações de

higiene vocal e a terapia de voz propriamente dita

têmcomoobjetivoa reduçãodo fonotraumaentreas

pregasvocais,pormeiodamudançadocomportamento

CamponêsdoBrasilOO,PerazzoP,YamasakiR


vocal6,21. A diminuição da intensidade e da adução

das pregas vocais, assim como falar em frequência

apropriadasãometasimportantesaseremalcançadas

emterapia24.Acirurgiageralmenteé indicadaquando

não se observa melhora satisfatória da voz com a

fonoterapiaouquandoopacientenecessitade rápida

mudançavocal4,5.

A não estabilização vocal após a fonoterapia

leva à necessidade de uma abordagem cirúrgica por

Microcirurgia de Laringe, a ser realizada de maneira

conservadora, sem manipulação da lâmina própria.

Preferencialmente deve ser realizada pela técnica

de Microdebridamento, com regularização epitelial.

A manipulação mais voluntariosa da cobertura das

pregas vocais pode desenvolver fibrose cicatricial que

vaicomprometerdefinitivamenteaondamucosaepor

consequênciaaqualidadevocal.

Nódulosvocais–diagnósticoeprevenção

Figura 2:Imagensdemicrocirurgiadelaringeemnódulovocalpelatécnicademicrodebridamento.(a,b)transoperatório,(c,d)pós-operatório.

Figura2a Figura2b

Figura2c Figura2d


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CamponêsdoBrasilOO,PerazzoP,YamasakiR


MarinadeSouzaBarletta1

CarolinaOliveiraCosta1,

JoséAlexandredeSouzaSittart2

Relato de Caso

Líquen plano seguindo as linhas de LangerLichen planus folowing Langer’s lines

RESUMO Olíquenplanosecaracterizaporpápulasvioláceaspoligonaisepruriginosas.

Éumaentidadecomquadroclínicoehistopatológicobemconhecido.Noentanto

suas manifestações clínicas são variadas e caracterizadas pela morfologia e

configuração das lesões.Neste relato descrevemos o caso de uma paciente, 32

anos,comlesõespapulosas,violáceas,poligonaisepruriginosas,deconfiguração

linearseguindoaslinhasdeLanger,naregiãodoflancodireitoemdireçãoaregião

inguinal,compruridomoderado.Aslesõescutâneasclinicaehistopatologicamente

sãocaracterísticasdelíquenplano.Apacientenãoapresentavahistóriadetrauma

ou infecções prévias. Foi iniciado tratamento tópico com corticoesteróides e

acompanhamentoambulatorial.Atravésdosachadosclínicosdapacienteerevisão

da literatura a proposito da orientação das linhas corpo, constatamos que a

morfologiadaslesõesseguemaslinhasdeLangeraoinvésdastradicionaislinhas

deBlaskodescritasnamaioriadoscasosdelíquenplanozosteriforme.

Palavras-chaves:Líquenplano;LinhasdeLanger;Clínica

ABSTRACT Lichenplanus is distinguishedby pruritic polygonal violaceous papules.

It is a well recognized clinically and histopathologicaly entity. However the

clinicalmanifestationsarediverseandhismorphologyandthelesionsshapeare

characteristic. In this case we report a 32 years patient,with pruritic polygonal

violaceouspapules,andwith lineararrangementfollowingLanger’s lines,onthe

rightsidetowardinguinalregion,withamoderateitching.Thecutaneouslesions

areclinicalandhistophatologycalcharacteristicsof lichenplanus.Thepatientdo

notrelatehistoryofpreviousinfectionortrauma.Thetreatmentwasinitiatedwith

topical corticosteroidsand thepatient followed inourclinic.Though theclinical

findings and review of the literature in respect about the arrangement of the

body’s lines,wecertifythatthelesionsmorphologyfollowLanger’s linesinstead

thetraditionalBlaskolinesthataredescribedinthemajorityofzosteriformlichen

planuscases.

Keywords:Lichenplan;Linesoflanger;Clinic

1.MédicasresidentesdoServiçodeDermatologiadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

2.DiretordoServiçodeDermatologiadoServiçodeDermatologiadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

Correspondência:ServiçodeDermatologiadoHSPE-FMORuaBorgesLagoanº1755,VilaClementino,CEP:04038-034SãoPaulo,SPTelefone:5088-8250E-mail:[email protected]

Trabalhorealizado:ServiçodeDermatologiadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratode

Oliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.


INTRODUÇÃO

O Líquen plano (LP) é uma dermatose que

se caracteriza por pápulas eritemato violáceas,

poligonais, aplanadas, frequentemente pruriginosas,

acometendo preferencialmente as extremidades,

genitália e mucosas. Acredita-se que a doença seja

imunologicamentemediadaporcélulasTesuaetiologia

exataaindaédesconhecida.Aassociaçãocominfecção

pelahepatiteCaindapermanececomoobjetodeestudo

pois os relatos até omomento não são conclusivos a

esterespeito.SãoagentesindutoresdeLPasseguintes

drogas:saisdeouro,betabloqueadores,antimaláricos,

clorpropamida, furosemida, metildopa, fenotia-zida,

tiazídicos,quinidina,espironalactonaepenicilamina1.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 32 anos de idade, refere

o aparecimento de lesões discretamente elevadas,

de cor violácea, pruriginosas, em disposição linear

na região abdominal, no flanco direito há cerca de 1

mês. Ao exame dermatológico as lesões são maculo-

papulosas,de1a5mm,poligonais,aplanadas,decor

violácea e/ou acastanhadas, de configuração linear,

percorrendo desde a região do flanco direito até a

região inguinal, seguindo os dermátomos de L4 a S5,

com prurido moderado. Antecedentes pessoais de

hipertensãoarterialeobesidade;nomomentoemuso

deatenolol,hidroclorotiazida, losartanaesibutramina.

Refereterusadonopassadoanfetaminaefemproporex.

Não correlaciona o surgimento das lesões com o uso

destes medicamentos. As mucosas, couro cabeludo e

unhas não estão afetados. Os resultados dos exames

laboratoriais, incluindo hemograma completo, função

hepática e análise de urina estão dentro dos limites

normaiseassorologiasparahepatiteBevírusCforam

negativas. O exame histopatológico demonstrou

dermatiteliquenóidecorrespondendoaoLP,figuras1e

2.Apacientefoitratadacomcorticoesteróidestópicose

anti-histamínicos,comacompanhamentoambulatorial.

Figura 1:Infiltradoinflamatórioemfaixanaregiãosubepidérmica. Figura 2: Detalhe do infiltrado inflamatório dérmico mostrandolinfócitos,histiócitos,melanófagosenumerososcorposapoptóticos.

BarlettaMS,CostaCO,SittartJAS

DISCUSSÃO

No caso aqui relatado, as lesões da paciente

sãopruriginosaspápulo-violáceasdecaráterunilateral,

lineares, abrangendo os dermátomos de L4 a S5.

Diversos autores consideram a disposição dessas

lesões como padrão do LP zosteriforme, sendo um

tipo de apresentação clínica incomum e que poderia

serexplicadapelofenômenodeKoebner,induzidopor

trauma ou infecção prévia peloHerpes zoster2-4. O LP

zosteriformeapresentalesõesqueseguemaslinhasde

Blaschkoeestassãoinvisíveisemcondiçõesnormaisse

tornandoevidentesemdeterminadasdoenças5-7.Sendo

consideradaumaexpressãoclínicadoclonedecélulas


Figura 3:LinhasdeBlasko.

Figura 4: Algumas lesões discretamente elevadas, de corviolácea,pruriginosas,deaspecto linearnaregiãoabdominal,seguindoosdermátomosdeL4aS5.

Figura 5:LinhasdeLanger.

LíquenplanoseguindoaslinhasdeLanger

O anatomista austríaco Karl Langer

(1819-1887), analisando as variações direcionais

na tensão e extensibilidade cutânea no organismo

humano,descreveusuasfamosaslinhasdeLangeroude

clivagem,tambémdenominadasdemáximatensão,ou

deextensibilidademínima8.Estaslinhascorrespondem

alteradasemcertaetapadaembriogênese, resultante

deummosaicismocelular.Aslinhasapresentamformato

espiraladoemVnodorso,Snoabdomeenasmucosase

genitáliasaspectoanularconformeseobservanafigura

3. Entretanto quando comparamos a disposição das

lesõesdapacienteobservamosqueseguemaorientação

das linhas de Langer que apresentam formato linear

conformefiguras4e5.

ao alinhamento das fibras de colágeno dentro da

derme.Estastendemaser longitudinaisnosmembros

e transversais no pescoço e tronco. Existem outras

doençascutâneasqueapresentamdistribuiçãolinearou

zosteriformetaiscomo:líquenestriado,nevoverrucoso

e nevo unilateral, várias infecções, farmacodermias,


REFERÊNCIAS

1.ShioharaT,KanoY.Lichenplanusandlichenoiddermatoses.In:Bolognia JL, Jorizzo JL,RapiniRP, (editors).Dermatology.Philadelphia:Elsevier;2003.p.175-98.

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BarlettaMS,CostaCO,SittartJAS

dermatite herpetiforme, neurofibromatose segmentar

e esclerodermia. No entanto, a paciente em questão

tem manifestações clínicas e histopatológicas bem

características de LP apesar das lesões apresentarem

distribuiçãoincomum.AcausaexatadoLPpermanece

desconhecida e principalmente os mecanismos pelos

quaissurgeessetipodedistribuiçãodaslesõesnapele.

Contudo,hánecessidadedarealizaçãodemaisestudos

paraelucidarafisiopatologiadestadoençanosentidode

definirseestetipodeLPéconsideradoumaoutraentidade

clinicaouapenasumamanifestaçãoatípicadadoença.


Relato de Caso

Intervenção terapia nutricional peri-operatório de um paciente com câncer colorretal

Nutrition intervention peri-operative period of a patient with colorectal cancer

FernandaCristinaAlvesdeLima1,BarbaraSadério2,MarianaFrigodeMoraes3

IvaniMariaMoraes4

1.NutricionistadaCirurgiaGeraleOncológicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

2.AcadêmicadenutriçãopelaFaculdadesMetropolitanasUnidasFMU,SãoPaulo,SP,Brasil.

3.NutricionistadaUnidadedeTerapiaIntensivadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

4.ChefedoserviçodenutriçãodoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.SP,Brasil.

Trabalhorealizado:EquipeMultiprofissionaldeTerapiaNutricionaldoHospitaldoServidorPublicoEstadual–

“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

Correspondência:

FernandaCristinaAlvesdeLima

RuaBomPastor,2072Sala111

Ipiranga-SãoPaulo,SP,Brasil

CEP:04203-002


RESUMO

Umaabordagemnutricionalédeextremaimportâncianocuidadodepacientes

submetidosacirurgiadocâncercolorretal.Aprincipalalternativaterapêuticaéa

cirurgia,oúnicotratamentocurativousadonotratamentodocâncercolorretal.O

pacientedoreferidoestudofoiinternadonaClínicaCirurgiaGeralcomdiagnóstico

deneoplasiacolorretal.Naavaliaçãoantropométricaeo resultadosdosexames

bioquímicosdopré-operatório indicavamsinaisdedesnutrição.Opacientetinha

boa aceitação da dieta e baixa aceitação do suplemento, não atingindo suas

necessidadesenergéticasdiáriasqueeramde1940kcal.Apósacirurgiaopaciente

foievoluindodeformagradativajuntamentecomosuplementoviaoral.Nopós-

operatórioemsuaavaliação,foiclassificadocomodesnutrido,porcontadopreparo

pré-operatório e restrição dietética juntamente com a limpeza do cólon, houve

umaperdadepesosignificativa.Nareavaliaçãoopaciente foiclassificadocomo

eutróficoepodemosconcluirqueaterapianutricionaléumaferramentaquedeve

serutilizadaequetrazresultadosbenéficosnarecuperaçãodopaciente.

Palavras chave:Câncercolorretal;Terapianutricional;Neoplasia;Perioperatório

ABSTRACT

A nutritional approach is extremely important in the care of patients

undergoingsurgeryforcolorectalcancer.Themainalternativetherapyissurgery

theonlycurativetreatmentusedtotreatcolorectalcancer.Thepatientinthisstudy

wasadmittedtotheGeneralSurgeryClinicwithadiagnosisofcolorectalneoplasia.

Onanthropometricandbiochemicalresultsofthepreoperativeindicatedsignsof

malnutrition.Thepatienthadgoodacceptanceofdietandlowacceptanceofthe

supplement,notreachingtheirdailyenergyrequirementswhichwere1940kcal.

After surgery the patient gradually evolved in association with the supplement

orally. Postoperatively inhis assessment,was classified asmalnourished, due to

thepreoperativepreparationanddietary restriction alongwith colon cleansing,

therewasasignificantweightloss.Atreassessment,thepatientwasclassifiedas

eutrophicandweconcludethatnutritionaltherapyisatoolthatshouldbeused

andthatbringsbeneficialresultsinthepatient’srecovery.

Keywords: Colorectalcancer;Nutritionaltherapy;Neoplasia;Perioperative


INTRODUÇÃO

O câncer colorretal abrange tumores que

acometemumsegmentodo intestinogrosso (ocólon)

e o reto. É tratável e, na maioria dos casos, curável,

ao ser detectado precocemente, quando ainda não

seespalhouparaoutrosórgãos. Grandepartedesses

tumoresseiniciaapartirdepólipos,lesõesbenignasque

podem crescer na parede interna do intestino grosso.

Estimativadenovoscasos:30.140,sendo14.180homens

e15.960mulhereseonúmerodemortes:8.109,sendo

5.878homense2.231mulheres1.Éumadasneoplasias

malignasmaisfrequentesnoocidenteeéconsideradaa

quartacausamaiscomumdecâncernomundo1.Jáno

Brasiléaquintaneoplasiamaisdiagnosticadadeóbitos,

sendo que cerca demetade dos pacientes morre em

menosdecincoanosapósotratamento1.

Aprincipalalternativaterapêuticaéa

cirurgia, o único tratamento curativo usado no

tratamento do câncer colorretal. Uma abordagem

nutricional é de extrema importância no cuidado de

pacientes submetidos a cirurgia do câncer colorretal.

Para uma intervenção nutricional eficaz, é necessário

o conhecimento do diagnóstico nutricional obtidopor

meio de diversos métodos de avaliação nutricional,

como antropometria, dados bioquímicos, avaliação

clínicaesubjetiva2.

Os objetivos da Terapia nutricional no

paciente oncológico incluem prevenção e tratamento

da desnutrição, modulação da resposta orgânica ao

tratamento oncológico, imunonutrição e controle dos

efeitosadversosdotratamentooncológico2.

DADOS DO PACIENTE

Paciente L. D. P., brasileiro, branco, natural

de Botelhos-Minas Gerais, 76 anos, sexo masculino,

casado,pensionista,ensinosuperiorcompleto,dentista

ainda atuante, reside na cidade de Santo André, com

diagnósticodeNeoplasiaColorretalObstrutiva.Relatou

nãohavercasosdeneoplasiasemparentespróximos.

Paciente internounaclínicadecirurgiagerale

oncologia commal-estar, cansaço, tontura, roncos na

parte abdominal e com perda de peso de 9,53 % de

seupesohabitualem1mês.Deacordocomavaliação

daequipedeenfermagem,apresentava-seconsciente,

orientado, lúcido,calmo,hidratado,pálido,diminuição

da audição, pele seca, abertura ocular espontânea,

pupilas isocóricas, respostamotoranormal,hidratada,

membros sem edemas aquecidos, com parâmetros

vitaisnormais,comoabdomegloboso,flácido,indolor,

eliminaçãointestinalpresente,micçãoespontânea.

Apósavaliaçãomédica,opacientefoisubmetido

a uma colonoscopia e tomografia computadorizada e

assimdiagnosticadocomneoplasiacolorretal.Aconduta

adotadafoiarealizaçãodeumacolectomiaparcialpor

Videolaparoscopia(VLP).

TERAPIA NUTRICIONAL

No momento da internação foi realizada a

triagem nutricional chamada Nutrition Risk Screening

(NRS) de 2002, apresentando pontuação 4, ou seja,

paciente encontrava-se com risco nutricional. Após

a triagem, foi feita a avaliação antropométrica que

mostravaqueopacientetinhaÍndicedeMassaCorpórea

(IMC) que o classificava como desnutrido (peso: 58,8

Kg, estatura: 1,65 e IMC: 21,61 Kg/m2). O paciente

tambémapresentavaumpercentualdeperdadepeso

de9,53%em1mêsqueéumaperdagravedepesoem

poucotempo. Osdadosbioquímicosindicavamsinais

edepleção(Albumina:3,4g/dl/Hemoglobina:10,3g/dl

econtagemtotaldelinfócitos:815).Atravésdaanálise

desses dados apresentados, pôde-se concluir que o

pacienteestavadesnutrido.Foiiniciadaentãoaterapia

nutricionalnopré-operatório.

A terapianutricional podeajudarospacientes

com câncer a obteremos nutrientes necessários para

manter o vigor e o peso corporal, impedindo a perda

do tecido corporal, constituindo novos tecidos e

combatendoinfecções.Ocomprometimentonutricional

pode influenciar negativamente no tratamento como

um todo, retardando cirurgias ou a recuperação pós-

operatória,entreoutrosfatores3.

A intervenção nutricional durante deve ser

realizada de forma precoce, racional e individual. É

importanteparamanterobalançoenergético,prevenir

LimaFCA,SadérioB,MoraesMF,MoraesIM


perdadepesoeoferecerosmacronutrientesnecessários

ao indivíduo. Tem por objetivo no pré-operatório

prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional;

evitar a progressão para um quadro de caquexia;

auxiliar no manejo dos sintomas; melhorar o balanço

nitrogenado;reduziraproteólise;aumentararesposta

imune; reduzir o tempo de internação hospitalar e

garantirumamelhorqualidadedevidaaopacienteno

pós-operatório4,5.

Segundo a Sociedade Europeia de Nutrição

Enteral e Parenteral, pacientes emdesnutriçãoou em

risconutricionalsebeneficiamdaterapianutricionalno

períodopré-operatóriode10a14dias,objetivandoa

diminuição do risco de infecções e complicações que

prejudicamoresultadodacirurgia6.

O protocolo europeu multidisciplinar

denominado Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

recomenda,nopré-operatório,suplementosnutricionais

para pacientes desnutridos e para o pós-operatório.

Este protocolo possui como objetivos reduzir estresse

cirúrgico, promover retorno das funções fisiológicas,

evitar/diminuirsequelas,reduzirtempodeinternaçãoe

diminuirdesnutriçãohospitalar7.

Pacientes neoplásicos, dependendo do tipo

de tumor e estadiamento, podem apresentar um

requerimentoenergéticomaior,principalmentequando

submetidosatratamentos,comoacirurgia.Ummétodo

prático para estimar as necessidades energéticas é o

cálculoapartirdascaloriasporquilodepesocorpóreo.

No caso deste paciente, as necessidades energéticas

eramde2.058caloriasdiárias7,8.

A introdução de suplementos orais pode

melhorar o aporte nutricional que fica comprometido

comareduçãodoconsumoalimentardospacientes.Os

suplementos orais ofertam energia, proteína e outros

nutrientes,podendoserumbommétodoparaalcançar

as necessidades nutricionais e, assim, manter ou até

mesmorecuperaroestadonutricional9.

No momento da internação após a avaliação

nutricional,opacienteinicioucomdietageralhipossódica

commédiaaceitaçãoquenãosupriasuasnecessidades

energéticastotais,queeramde2058Kcal,eprotéicas,

que eram de 70,56 gramas. Foi então introduzido em

sua dieta, suplemento via oral industrializado, 2 vezes

ao dia, contendo imunonutrientes específicos para

pacientesqueserãosubmetidosàcirurgia.Essetipode

suplementaçãotemcomoobjetivoaimunomodulação,

a melhora do estresse oxidativo e a melhora dos

resultadospós-operatórios.Foipossívelarealizaçãode

imunonutriçãopré-operatóriapor14diascomovários

estudos demonstram como benéfico para pacientes

nopréoperatório.Apósacirurgiaopacienteficoude

jejumporaproximadamente48horas,apenascomsoro

glicosadoemedicamentosespecíficos.Doisdiasapósa

cirurgia,foiprescritodietaliquida(1200Kcal),combaixa

aceitação, depois leve (1450 Kcal), branda (1950 Kcal)

atéageralhipossódica(2016Kcal),commédiaaceitação

alimentar.

Em pacientes desnutridos que são candidatos

acirurgiaeletiva,comoénorelatodecaso,aresposta

orgânicaaotraumaoperatóriotemmaioresrepercussões

e influenciam negativamente nos resultados (Silva,

2006). Após 21 dias da internação foi realizada a

reavaliação nutricional, após a cirurgia. Houve uma

pequena queda no estado nutricional (Peso: 56,9 Kg;

Estatura:1,65;IMC:20,91Kg/m2).Eapósesseperíodo

opaciente recebeualtahospitalar,demonstrandoque

a intervençãonutricionaltambémcontribuiparaasua

boaevolução.

Este caso demonstra que a intervenção

nutricional é um dos fatores que influenciam nos

resultados positivos no pós - operatório em cirurgias

eletivas.

Intervençãoterapianutricionalperi-operatóriodeumpacientecomcâncercolorretal


REFERÊNCIAS

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LimaFCA,SadérioB,MoraesMF,MoraesIM


JoãoPimenta

Qual o diagnóstico?

RESUMO

Aconduçãoocultaéumfenômenoeletrofisiológiconormal,encontradocom frequência nos traçados eletrocardiográficos, principalmente nasgravações contínuas pelo sistema Holter. Contudo, nem sempre éinterpretadacorretamente,sendodiagnosticadacomobloqueiosAV.Nestarápidarevisãosãoapresentadosmeiosdecomoidentificá-la,interpretá-laesuasimplicaçõesclínicas.

Palavras-chave:Arritmias;Conduçãooculta;BloqueiosAV

ABSTRACT

Concealed conduction is a common electrophysiologic phenomenon,found in the electrocardiographic tracings, mainly in continuous tracingas ambulatoryHoltermonitoring.However, it is frequently unrecognized,interpretedasconductiondisturbances likeAVblock. Inthisshortreview,diagnostic orientations, interpretations, and clinical implications arepresented.

Keywords:Arrhythmias;Concealedconduction;AVblock

Correspondência:

JoãoPimenta

ServiçodeCardiologiadoHSPE-FMO

RuaPedrodeToledo,1800V.Clementino

–SãoPaulo/SP–Brasil–CEP:04039-004


Trabalhorealizado:ServiçodeCardiologiadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratode

Oliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

DiretordoServiçodeCardiologia

doHospitaldoServidorPublico

Estadual–“FranciscoMoratode

Oliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,

Brasil.

CONDUÇÃO OCULTA: Você consegue reconhecê-la?DRIVING HIDDEN: Can you recognize it?


Aanáliseeletrocardiográfica,sejadeumtraçado

comumdedozederivaçõesoudeumagravaçãocontínua

de 24h pelo sistema Holter, com relativa frequência

surpreende um fenômeno ainda não muito familiar

aos eletrocardiografistas. Trata-se demanifestação de

umeventoelétricoquenãoévistoouregistrado,mas

sabe-se que ele existe pelas suas consequências em

outras estruturas do coração.Geralmente se ocorrem

naconduçãoatrioventricular(AV),maisespecificamente

ao nível do nódulo AV, embora possam ocorrer em

outros locais do sistema excitocondutor cardíaco.

Esse fenômeno conhecido há mais de um século é

chamadode conduçãooculta.Assim,édefinida como

a penetração de um impulso cardíaco na junção AV,

manifestando-se em batimentos subsequentes, nunca

produzindoumarespostaatrialouventricularprópria.É

registradamaisamiúdenaregiãodonóduloAV.Podeser

induzidaporumbatimentoectópico,atrial,ventricular

oudeorigemnaregiãodofeixedeHis,manifestando-se

claramentenaconduçãoounobatimentosubsequente.

Emborapossaserobservadanaexcitação,inibindoum

batimentodeescape,eletrocardiograficamenteémais

detectadanacondução.

Torna-semaisfácilacompreensãodofenômeno

pormeiodaanálisedostraçados ilustrados.Assim,na

figura1,observa-seumbatimentoectópico,prematuro,

deorigemventricular,identificadonalegendadoHolter

como V, situando-se entre dois batimentos sinusais

conduzidos(identificadoscomoN),caracterizandouma

extra-sístoleventricular–EV–interpolada(figura1-A).

A onda P do batimento que precede à EV é

perfeitamentedelineada,enquantoqueaqualasucede

nãoévisívelporserregistradasimultaneamentecoma

onda T da EV. Já na figura 1-B, pode ser observado o

mesmofenômenodaEVinterpolada,masaondaPdo

batimentosubsequenteénítida(seta)eointervaloPR

é claramente delimitado e prolongado em relação ao

batimentoqueprecedeaEV.

Finalmente na figura 1-C, o fenômeno é mais

marcante, com a onda P subsequente também visível

(seta), mas bloqueada, sem o respectivo QRS. Essas

ocorrências são interpretadas como uma “condução

oculta”daEV,penetrandoretrogradamentenosistema

juncional AV, interferindo na condução do batimento

seguinte. Assim, na figura 1-A, o acoplamento desse

batimentoventricular foi relativamentecurto,545ms,

havendoapenasumainterpolaçãoentreosbatimentos

sinusais, já que a onda P não sendo bem delimitada,

não se consegue interpretar comexatidãooocorrido,

indicandoapenasumaEVinterpolada.

Nafigura1-B, comacoplamentomaior, 580ms,

a EV consegue penetrar retrogradamente na região

juncional AV, interferindo na condução anterógrada

do batimento subsequente, provocando um aumento

nítido do intervalo PR em relação aos batimentos

sinusaisanteriores,passandode0,20spara0,26s.

Finalmente, na figura 1-C, com acoplamento

da EV de 565ms, interfere de tal forma que provoca

uma refratariedade absoluta no sistema juncional AV,

impedindo a condução do batimento sinusal seguinte

paraosventrículos,comondaPbloqueada,simulando

umbloqueioAVpatológico.

O diagrama da figura 1-D ilustra melhor o

fenômeno.Observe que a conduçãoAV é normal nos

batimentosdenúmero1e2.AocorrênciadaEVprovoca

atrasodaconduçãoAVnobatimentodenº3(diagrama

superior da figura 1-D), e impede a progressão do

estímulo(diagramainferior),levandoaumbloqueioda

onda P, sem o correspondente batimento ventricular.

A condução AV normal é novamente observada no

batimentodenº4.Essefenômenopodeserproduzido

artificialmente.

Assim,afigura2exibeumtraçadoduranteestudo

eletrofisiológico invasivo, mostrando condução oculta

apósliberaçãodeumextra-estímuloventricular,indução

artificialdeumaextra-sístoleventriculareconsequente

manifestação da condução oculta no batimento

seguinte,comnítidoprolongamentodointervaloAVàs

custasdeatrasonaconduçãonodalAV.Issoseexplica

pelaconduçãoretrógradaocultadoestímulooriginado

naEV,cominterferêncianaconduçãoAVdobatimento

seguinte.

Traçado eletrofisiológico invasivo com quatro

derivações simultâneas,duasperiféricas (I e II) eduas

intracavitárias, sendo uma no átrio direito alto (AD) e

outranaregiãodofeixedeHis,pararegistraropotencial

doátriodireitobaixo(A),dotroncodofeixedeHis(H),

e ventricular direito alto (V). O batimento ventricular

PimentaJ


induzidopeloestímuloartificialEéidentificadoporV .́

Osdoisbatimentossinusaisàesquerdasãoconduzidos

para os ventrículos com intervalo PR normal, com

condução normal pelo nódulo AV (intervalo entre

o potencial A e o potencial H, na derivação His). O

potencial V´ artificialmente induzido pelo estímulo E

penetra de formaoculta na conduçãoAVprovocando

aumento do intervalo PR do batimento seguinte,

principalmenteàscustasdoaumentodointervaloAH.O

próximobatimentoexibeconduçãoAVnormal.Estaéa

clássicacomprovaçãodequeaconduçãoocultaocorre

nonóduloAV.

Figura 1:Conduçãoocultasecundáriaaumaextra-sístoleventricularprovocandoatrasonaconduçãoAVnobatimentoseguinte,comrepresentaçãoesquemáticadofenômeno.Vertextoparamelhorexplanação.

CONDUÇÃOOCULTA:Vocêconseguereconhecê-la?

Figura 2:Registrodeconduçãoocultaapósinduçãodebatimentoprematuroartificialmente.


CONDUÇÃOOCULTA:Vocêconseguereconhecê-la?

Ocâncercolorretal(CCR)éumaneoplasiaquepodeserprevenida,uma

vezquesualesãoinvasivaseoriginadeumadenoma1.Aprevençãoediagnóstico

precocesãodeextremaimportânciaparareduçãodamorbimortalidade.Paraeste

fimacolonoscopiaéométodopadrão-ouro2,quedeveserrealizadaacada10anos

comorastreamentoempacientesdebaixoriscocommaisde50anos.Alternativas

sãosigmoidoscopiaacada5anosousangueocultoanual3,4.

Pacientes comantecedente pessoal de pólipos ou CCR tratado, história

familiardeCCRouginecológico,doençainflamatóriaintestinalsãoconsiderados

como risco aumentado para desenvolver CCR. Esses pacientes devem iniciar

rastreamentoaos40anosou10anosantesdaidadedofamiliaracometido4.

ParaodiagnósticoprecocedoCCR,deve-selembrarqueestegeralmente

tem uma evolução insidiosa, apresentando sintomas quando já está em um

estadioavançado.Neoplasiasdecólondireitopodemseapresentarapenascomo

anemia ferropriva ou sintomas dispépticos. Já neoplasias de cólon esquerdo

podemseapresentarcomoalteraçãodohábito intestinal,afilamentodas fezes,

mucoousangramentobaixo.Sendoassim,oCCRdevesersemprelembradocomo

diagnósticodiferencialempacientesacimade50anoscomalgumdessessintomas.

Prevenção e diagnóstico precoce do câncer colorretalPrevention and early diagnosis of colorectal cancer

SauloRollembergCaldasGarcez1,GilmaraSilvaAguiarYamaguchi2,JoãoPauloBarretodaCunha1,PauloHenriqueOliveiradeSouza1,

NagamassaYamaguchi3

1.Residentedo3ºanodoServiçodeGastroenterologiaCirurgicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

2.ChefedaSeçãodeEnfermariadaGastroenterologiaCirurgicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

3.DiretordoServiçodeGastroenterologiaCirurgicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

Trabalhorealizado:ServiçodoGastroenterologiaCirurgicadoHospitaldoServidorPublicoEstadual–“FranciscoMoratodeOliveira”,HSPE-FMO,SãoPaulo,SP,Brasil.

Protocolo

Correspondência:

ServiçodeGastroenterologiaCirurgica

doHSPE-FMO

RuaPedrodeToledo,1800V.

ClementinoSãoPaulo/SP–Brasil–CEP:

04039-004


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Resumo de Tese

Lesões precursoras do câncer do colo uterino:

Perfil epidemiológico das usuárias do Hospital do Servidor Público

Estadual de São Paulo, “Francisco Morato de Oliveira”

RESUMO

Oobjetivodestapesquisafoiodecaracterizaroperfilepidemiológicodas

usuáriasdeumambulatóriodepatologiado tratogenital inferiorecolposcopia

deumhospitalpúblicodacidadedeSãoPaulo,comlesõesprecursorasdecâncer

docolouterino.Tratou-sedeumapesquisadecampo,exploratória,retrospectiva

e quantitativa, realizada mediante a análise de variáveis definidoras do perfil

epidemiológicoe implicações inerentesàs lesõesprecursorasdocâncerdecolo

uterino.Osresultadosdapesquisarevelaramapredominância'doseguinteperfil

depacientes:mulheresbrancas, commaisde30anosde idade, não-fumantes,

ativassexualmente,commaisdeumparceirosexualecominiciaçãoprecoceda

atividade sexual.Umponto importante a ser destacadonos resultados obtidos

équeamaiorpartedogrupoestudadoapresentoualgumfatorderiscoparaa

presençadelesõesprecursorasdecâncerdocolouterino.

DatadeDefesa:01/01/11

InstitutodeAssistênciaMédicaAoServidorPúblicoEstadual–SãoPaulo,SP,Brasil

Autor:DarleneBeretta

Orientador:ReginaldoGuedesCoelhoLopes

Nível:Mestrado


Resumo de Tese

Infiltração linfocitária difusa e peritumoral:Fatores de bom prognóstico no câncer papilífero de

tireóide

Autor:DaniloGlaucoPereiraVillagelinNeto

Orientador:JoãoHamiltonRomaldiniNível:Mestrado

RESUMO

Carcinomapapilífero(PTC)éaneoplasiaendócrinamaisfreqüentemente

diagnosticado, o que representa 70 a 80% de todos os cânceres da tireóide

diagnosticados. Além disso, tiroidite de Hashimoto é uma doença da tiróide

frequente inflamatória e a principal causa de hipotiroidismo. A relação entre a

tireoiditedeHashimotoePTCpermanececontroversa.Métodos:Acirurgiaparaa

PTCfoirealizadoemnossainstituiçãoem157pacientesconsecutivos.Elesforam

classificadospelograudeinfiltraçãodelinfócitos(LI).LIfoiclassificadocomodifuso

ou LI LI peritumoral (só ou em tornodo tumor), ou ausente. Alémdisso, sexo,

idade,tamanhodotumor,achadoshistopatológicos,linfonodo-metástase,extra-

tireoidiano, extensão do tumormultifocal, a coexistência de LI e os resultados

clínicosforamanalisados.Resultados:Forados141pacientesincluídosnoestudo,

83 (59%) tiveram LI difusa e 22 (16%) tiveram LI peritumoral. Em 36 pacientes

(25%)LIestavaausente.Umacomparaçãodospacientesdos3gruposnãorevelou

nenhuma diferença significativa em seus sexos, com idade, tabagismo, função

tireoidiana,ouotamanhodonódulo,nomomentodacirurgia.Ascaracterísticas

do PTCnão apresentaramdiferenças em linfonodo-metástase, invasão tumoral

emestruturasdopescoçocontíguos,angioinvasorousubtiposdaPTC.Tumor–

Nódulo-Metástaseclassificação(TNM)easaulasnãodiferiramentreos3grupos.

Duranteoseguimento,64de141pacientescomPTC(55%)recidivasde6a130

mesesapósotratamentoinicial.Apósumperíododeacompanhamentomédiode

8anosobservamosumaumentosignificativo(p=0,01)altarecorrência(66,6%)

nogrupoLIausentecom24dos36pacientesquandocomparadosaospacientes

dogrupodifusoLI (32de83pacientes ;38,5%)eperitumoralLIgrupo(8de22

pacientes, 25%). Conclusões: Embora o papel das células inflamatórias imunes

é complexa e pouco compreendida, descobrimos um curso mais favorável do

PTCna presençade LI (difusa ouperitumoral); este suporta a hipótese deque

LI representauma formade reação imunitáriapara controlaro crescimentodo

tumoreproliferação.

DatadeDefesa:01/10/11InstitutodeAssistênciaMédicaAoServidorPúblicoEstadual–SãoPaulo,SP,Brasil


Resumo de Tese

Epidemiologia do trauma raquimedular cervical grave na zona norte da cidade de São Paulo.

Estudo prospectivo de 10 anos

Autor:EgmondAlvesSilvaSantos

Orientador:RicardoVieiraBotelho

Nível:Mestrado

RESUMO

Objetivo:Oprincipalobjetivofoiestudarascaracterísticasepidemiológicas

dos pacientes vítimas de trauma raquimedular cervical grave na zona norte da

cidadedeSãoPauloentre1997e2006.Métodos:Oestudosebaseouembancode

dadosprotocoladodospacientescomtraumaraquimedularcervicalnoComplexo

HospitalardoMandaqui.Resultados: Duranteoperíododeestudo,217pacientes

comtraumaraquimedularcervicalforamavaliados.Asincidênciasforamde21,7

pacientesporanoede1,8pacientespormês.Amédiadeidadefoide36,75anos.

Afaixaetáriade20-40foiamaisacometida,correspondendoa52,6%doscasos.

Foram191pacientesdosexomasculino(88,01%)eapenas26(11,99%)pacientes

dosexo feminino.A relaçãohomem/mulher foide7,35:1.Os traumasna região

crânio-cervical representaram 19,8% dos casos; os traumas na região subaxial

representaram80,2%doscasos.A taxademortalidadeduranteoestudo foide

15,02%.De quatro pacientes emASIAA, um evoluiu para ASIA C, umpaciente

evoluiuparaASIABedoisparaASIAE.DoispacientesemASIAEevoluírampara

ASIAC(01pacienteempósoperatórioe01pacienteapóstraçãocervical).Dedois

pacientesinicialmenteavaliadosemASIAE,umevoluiuparaASIADeoutropara

síndromecentromedular.Emmédia,pacientescomlesõesincompletasmelhoram

01graunaclassificaçãoASIAduranteahospitalização. Conclusões:Osresultadosdo

colhidosduranteoestudosugeremdiferençasnascaracterísticaseepidemiológicas

damaioria dos estudos da literatura internacional. Estas diferenças refletemos

hábitosculturaiseurbanosespecíficosdapopulaçãoestudada.



Resumo de Tese

Estresse e ansiedade em gestantes submetidas ao exame ultrassonográfico

Autor:ElaineCristinaParreladaSilva

Orientador:EduardoSérgioValérioBorgesdaFonseca

Nível:Mestrado

RESUMO

Objetivo: Investigaroníveldeansiedadeeestresseduranteagestação

em mulheres submetidas a ultrassonografia do primeiro e segundo trimestre.

Procedimentos: Estudo transversal, envolvendo 296 mulheres, sendo 146

gestantes submetidas a exame ultrassonográfico, comparadas com um grupo

controle(n=150),constituídopormulheresnãogestantes,namesmafaixaetária.

AspacientesdeambososgruposforamsubmetidasaoInventáriodeSintomasde

EstressedeLipp(ISSL)eInventáriodeAnsiedadeTraço-Estado.(IDATE).Realizou-

seregressãologísticaunivariadaemultivariadaparadeterminarseagestaçãoestá

associadaaoestadodeansiedadeeaoníveldeestressenosgruposestudados.

Resultados: Em relação às fases do estresse não houve diferença estatística

entreogrupodegestanteseogrupocontrole[56,8%(83/146)vs48,6%(73/150),

OR=1,39 IC95% 0,88-2,19]. No grupo gestante o único fator independente que

apresentouuma associação fracamente significativa como estresse foi a idade

materna (OR0,95, IC 95%=0,91-0,96; P=0,045) eno grupo controleos fatores

forama rendamensal superioraR$1.200,00eo credo religioso.Emrelaçãoà

ansiedade, as gestantes apresentam um nível elevado de ansiedade (15,7% VS

2,6%,P=0,0002)emrelaçãoaogrupocontrole(15,7%vs2,6%,P=0,0002)sendo

queaultrassonografiaassociou-secomumamelhoradesteníveldeansiedade.

Conclusão: gestantes não apresentam um estado de estresse superior àquele

apresentadopornãogestanteseoavançardaidadematernaéumfatorprotetor

independenteaoestresse.Quantoàansiedade,asgestantessãomaisansiosase

apósultrassonografiaobserva-semelhoranoníveldeansiedade.



AREVISTACIENTÍFICA:PublicaçãodeDivulgaçãoCientíficadoCentrodeDesenvolvimentodeEnsinoePesquisa (CEDEP)do Institutode

AssistênciaMédicaaoServidorPúblicoEstadual(IAMSPE),publicadaeletronicamente,comperiodicidadequadrimestraltemcomoobjetivo

contribuirparaodesenvolvimento,atualizaçãoeeducaçãocontinuadadocorpoclínicoedacomunidadecientíficanaáreadasaúde.Todos

ostrabalhosserãoanalisadosporumConselhoEditorialedisponibilizadosparatodoocorpoclínicoepúblicoexternoapósaprovação.As

contribuiçõesdeverãoserencaminhadasaoConselhoEditorialpeloe-mail:[email protected]

Poderãoserenviadostrabalhosqueatendamosrequisitosdasseguintesseções:

REVISÕES: Artigosderevisãonarrativada literaturasobredeterminadoassunto,devendodescreverosprincipaistópicosdeinteressedo

tema,umcomentáriofinaldoautoreasreferências.Otextodeveráternomáximo2500palavraseaté40referências.

ATUALIZAÇÕES: Devemabordarassuntosatualizadosequetenhaminteresseparaáreadasaúde.Podemteraté3.000palavrase20referências

PROTOCOLOS:Osprotocolospoderãoserenviadosemformatodealgoritmos,podendoconterumapartetextualdeaté2000palavras,com

atécincoreferências.

RELATOS DE CASOS:Relatodecasosdesituaçõesecondiçõesmédicasespecialmenteraras,descrevendoseusaspectos,história,condutas,

etc.incluindobreverevisãodaliteratura,descriçãodocasoediscussãopertinente.Deveráternomáximo1000palavraseatédezreferências.

COMO EU TRATO?Destinadoaapresentaçãodeexperiênciaspráticas,novidadesdiagnósticasouterapêuticas.Devemternomáximo1500

palavraseatécincoreferências.

QUAL O DIAGNÓSTICO? Trabalho que apresenta casos clínicos ou de imagens para formulação de hipóteses diagnósticas. Deve conter

umadescriçãosucintadocaso,descriçãodosachados,dasimagensecomentários.Poderãoserenviadasperguntasrelativasaoquadro.O

diagnósticocorretoeasrespostasserãosempredivulgadosnofinaldapublicação.Otextopoderáteraté04imagensedeveternomáximo

800palavraseatécincoreferências.

RESUMOS e RESENHAS: Resumosdedissertações,tesesoudetrabalhospublicadosquetenhamrelevânciaparaoconhecimentocientífico

oudapráticaprofissional.Deveterareferênciacompletadotrabalho. Pararesenhas,ocomentáriodeveserdemaneiraclaraesucinta

dandoumaidéiageralesumáriasobreaimportânciadeumaobra.Aresenhapodeserdeumlivro,artigoouqualquertipodetextocientífico

relevante.

OUTROS:Outrascategoriasdeartigos(pesquisaclinicaoubásica,conclusãodecursos,etc.)poderãoserenviadaseserãoanalisadaspelo

ConselhoEditorial.Sepertinenteserãopublicados.

Instruçõesparaoenviode Imagens: Semprequeo trabalho contemplar imagens,figuras, gráficos, ilustrações,devemser apresentados

conformecitadasnotrabalho(máximodequatro),podendosercoloridasouP/B.Deverãosergravadasemarquivosdigitais,deverãoestar

noformatoJPGouTIF,com300dpideresolução.Seasilustraçõesjátiveremsidopublicadas,deverãoviracompanhadasdeautorizaçãopor

escritodoautor/editoreconstando,nalegendadailustração,afonteondefoipublicada.

INSTRUÇÕES PARA PUBLICAÇÃO

Todososartigosdevemter:

1.Tituloemportuguês/Inglês

2.Resumo/Abstract

3.Palavras-Chaves/Keywords

4.Nomesdosautoresporextenso

5.Afiliaçõesparacadaautor

6.Endereçopara.Correspondênciacomemailincluso

7.Dependendodotrabalho,seforusodemedicamento,equipamentoespecifico,deveconstaradeclaraçãodeconflitosdeinteresse.

8.Todasascitaçõesnotextodevemtersuareferenciacorrespondenteevice-versa

9.Todasasfigurasquenãoforemdoautorprecisamindicarafonteprimaria

10.Emartigosoriginais,noitemmétodosdeveteronomedainstituiçãoondefoirealizadootrabalho.SeotrabalhoforcompacientesdeveconteroTCLE.

revista científica - iamspe · 2017. 6. 14. · revista científica. 2012; 1(1) 3 cedep: centro de...

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