revista brasileira de queimadurassbqueimaduras.com.br/revistasbq-04-aberto.pdf · o ketamin deve...

Revista Brasileira de Queimaduras

Ano 08 - Volume 07 - nº 04 - Dezembro/2008

RevistaSBQ-04-aberto.indd 1RevistaSBQ-04-aberto.indd 1 27/1/2009 12:36:2027/1/2009 12:36:20

KETAMIN - cloridrato de S(+) cetamina - INDICAÇÕES: agente anestésico único para pequenos procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos que não necessitem relaxamento muscular esque-lético; pode ser usado em doses adicionais para procedimentos mais prolongados; indutor anestésico quando da administração de outros agentes anestésicos gerais. Também é indicado para suplementar outros agentes de baixa potência, tais como o óxido nitroso. Nas áreas de aplicações específi cas ou tipos de procedimentos, incluem-se: procedimentos cirúrgicos em pacientes queimados, cirurgias superfi ciais, intervenções neurodiagnósticas, intervenções diagnósticas e cirúrgicas nos olhos, ouvidos, nariz e boca, intervenções diagnósticas e cirúrgicas na faringe, laringe ou árvore brônquica (com utilização de relaxante muscular), sigmoidoscopias, pequenas cirurgias do ânus e do reto e circuncisão, intervenções ginecológicas extraperitoniais (dilatação e curetagem), intervenções obstétricas (incluindo partos distócicos e cesarianas), intervenções ortopédicas, anestesia de pacientes de grande risco, com funções vitais deprimidas. Cateterismo cardíaco. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à droga ou aos excipientes; quadros clínicos nos quais crises de hipertensão sejam perigosas: doença cardiovascular grave, insufi ciência cardíaca, infarto de miocárdio recente, traumatismo cerebral, hemorragia intracerebral, aneurismas e tireotoxicose. Eclâmpsia e pré-eclâmpsia. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: não utilizar o medicamento durante a gravidez e o período de amamentação. Nunca excluir o monitoramento dos sinais vitais. A função cardíaca deve ser continuamente monitorada durante o procedimento em pacientes predispostos a hipertensão ou descompensação cardíaca. Pode ocorrer depressão respiratória com uma superdosagem ou com a administração muito rápida. O KETAMIN deve ser usado por profi ssionais treinados na administração de anestésicos gerais, na manutenção das vias aéreas e no controle da respiração; deve-se dispor de equipamento de ressuscitação pronto para uso. A dose i.v. deve ser administrada num período de 60 segundos. O produto não deve ser utilizado como agente único em intervenções cirúrgicas ou diagnósticas da faringe, laringe ou árvore brônquica. Miorrelaxantes poderão ser necessários, devendo-se então prestar especial atenção à respiração. Não se deve empregar S(+) cetamina como anestésico único nas intervenções obstétricas que exijam relaxamento do músculo uterino. Poderá ocorrer delírio durante o período de recuperação. Precauções para o período de recuperação: Para indício de reação psíquica durante o período de recuperação, considerar o uso de uma das seguintes drogas: diazepam (5 -10 mg para adultos por via i.v.) ou droperidol (2,5 - 7,5 mg por via i.v. ou i.m.). Pode-se administrar uma dose hipnótica de um tiobarbitúrico (50 -100 mg por via i.v.) para eliminar as reações graves da fase de recuperação. Ao se empregar qualquer uma dessas drogas, o período de recuperação pós-anestésica poderá se prolongar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: KETAMIN é compatível com os anestésicos locais ou gerais de uso corrente, desde que mantida uma ventilação pulmonar adequada. As doses empregadas em associação com outros anestésicos variam nos limites das doses para indução de anestesia. A associação do produto com outro anestésico poderá permitir redução das doses. Potencializa os efeitos bloqueadores neuromusculares da tubocurarina. Pode prolongar o período de recuperação da anestesia dos hidrocarbonetos halogenados. A administração concomitante com barbitúricos e/ou narcóticos pode prolongar a fase de recuperação. Aumento do risco de hipotensão e/ou de depressão res-piratória dos anti-hipertensivos ou depressores do SNC. Risco de hipertensão e taquicardia quando administrado em conjunto com hormônios da tireóide. Há incompatibilidade química entre os barbitúricos e a S(+) cetamina ocorrendo formação de precipitado, não devendo ser injetados na mesma seringa. Os efeitos de S(+) cetamina são potencializados pelo uso de diazepam; as duas drogas devem ser administradas separadamente. REAÇÕES ADVERSAS: manifestações fi siológicas acontecem na fase de emergência da anestesia e variam entre sonhos agradáveis, imagens vividas, alucinações e delírio. Estas reações da emergência ocorrem em freqüência muito menor do que no uso da mistura racêmica. Cardiovasculares: pode ocorrer aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca, hipotensão, bradicardia, arritmia cardíaca. Respiratórias: Poderá ocorrer depressão ou apnéia, após a administração i.v. rápida de doses elevadas de S(+) cetamina. Têm sido observados casos de laringoespasmo e outras formas de obstrução das vias respiratórias durante a anestesia. Neurológicos: Há relatos de pacientes com movimentos tônicos e clônicos, que às vezes assemelham-se a convulsões. Esses movimentos não implicam num plano superfi cial de anestesia. POSOLOGIA: a resposta individual de S(+) cetamina varia, até certo ponto, de acordo com a dose, a via de administração, a idade do paciente e com administração ou não de outros anestésicos, de modo que não se podem fazer recomendações po-sológicas absolutamente fi xas. A dose deve ser ajustada às necessidades de cada paciente. Como a indução da anestesia após a injeção inicial i.v. de S(+) cetamina é rápida, o paciente deve ser mantido em posição assistida durante a injeção. Geralmente uma dose i.v. de 2 mg/kg de peso corporal produz anestesia cirúrgica dentro de 30 segundos e o efeito anestésico dura de 5 -10 minutos. Em geral, uma dose i.m. de 10 mg/kg produz anestesia cirúrgica dentro de 3 - 4 minutos após a injeção e via de regra a anestesia dura de 12 - 25 minutos. A recuperação da consciência é gradativa. SUPERDOSAGEM: pode ocorrer depressão respiratória após dose excessiva de S(+) cetamina. A utilização de ventilação mecânica, que mantenha uma saturação adequada do oxigênio sangüíneo e eliminação de dióxido de carbono, é preferível ao emprego de analépticos. KETAMIN oferece ampla margem de segurança. Doses excessivas acidentais de até 10 vezes maiores que as habituais têm sido seguidas de recuperação prolongada, porém completa. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP nº 5061- Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº 44.734.671/0001-51 - SAC 0800-7011918 - Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo e Caixa - Classifi cação: Venda sob Prescrição Médica - Restrito a hospitais Sob retenção de receita Reg. MS nº 1.0298.0213 - A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

DIMORF® comprimidos 10 ou 30mg – DIMORF® solução oral 10mg/ml – DIMORF® solução injetável 0,2mg/ml, 1mg/ml ou 10mg/ml – DIMORF® LC (cápsulas com microgrânulos de liberação cronogramada) 30, 60 ou 100mg – DIMORF® SP (sem conservante) 1mg/ml ou 10mg/ml – sulfato de morfi na – INDICAÇÕES: Dimorf® comprimidos, solução oral e LC: alívio da dor aguda e crônica grave. Dimorf® solução injetável e SP: alívio da dor que não responde a nenhum outro analgésico narcótico sistêmico. Aplicado por via peridural ou intratecal promove o alívio da dor por períodos maiores. Na dor do parto quando administrado via intratecal. Na suplementação da anestesia geral, regional ou local. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade à morfi na e a outros opióides. Dimorf® comprimidos, solução oral e LC: insufi ciência ou depressão respiratória, depressão grave do sistema nervoso central, crise de asma brônquica, insufi ciência cardíaca secundária, doença pulmonar obstrutiva crônica, arritmias cardíacas, aumento da pressão intracraniana ou traumatismo crânio-encefálico, tumor cerebral, alcoolismo agudo, delirium tremens, desordens convulsivas, após cirurgia do trato biliar, cirurgia no abdômen, anastomose cirúrgica, administração conjunta com inibidores da MAO ou após um período de 14 dias com este trata-mento. Dimorf® solução injetável e SP: (além das já referidas) problemas de coagulação causados por terapia anticoagulante ou doenças hematológicas. Dependência de analgésicos opióides. A administração por via peridural ou intratecal está contra-indicada na presença de infecção no local da injeção, terapia anticoagulante, diátese hemorrágica, administração parenteral de corti-costeróides num período inferior a duas semanas ou outra droga ou condição médica que contra-indique as técnicas peridural ou intratecal. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Cuidado em pa-cientes idosos ou debilitados, na presença de aumento da pressão intra-ocular/intracraniana, em pacientes com danos cerebrais, problemas renais ou do fígado, Doença de Addison, hipotiroi-dismo, estreitamento da uretra e aumento da próstata. Deve ser administrado em doses reduzidas a pacientes que estejam tomando conjuntamente outros analgésicos gerais, fenotiazinas, outros tranqüilizantes, antidepressivos tricíclicos e outros depressores do SNC, inclusive álcool. A miose pode obscurecer o curso da patologia intracraniana. Depressão respiratória, hipotensão, sedação profunda e coma podem ocorrer. Pode ocorrer convulsão em conseqüência de altas doses em pacientes com história pregressa de convulsão. Os efeitos depressores da morfi na sobre a respiração e sua capacidade de elevar a pressão do fl uido cérebro espinhal podem ser exacerbados na presença de aumento da pressão intracraniana. Como outros narcóticos a morfi na pode causar hipotensão ortostática. A morfi na pode causar dependência física ou psíquica. O sulfato de morfi na só deve ser administrado em pacientes grávidas quando não há outro método de controle da dor e que serão monitoradas durante o parto. A morfi na é excretada no leite humano, portanto deve haver muito cuidado na administração a pacientes que estejam amamentan-do. Pode haver alteração das habilidades mentais e/ou físicas necessárias para a realização de tarefas potencialmente perigosas tais como dirigir veículos e operar máquinas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Os efeitos depressores da morfi na podem ser potencializados por alcalinizantes, clorpromazina, metocarbamol, anestésicos, hipnóticos, barbitúricos, fenotiazidos, cloral hidratado, glutetimida, sedativos, inibidores da MAO (incluindo o cloridrato de procarbazina), anti-histamínicos, betabloqueadores (propranolol), álcool, furazolidona e outros opióides e podem ser antagonizados pelos agentes acidifi cantes. A morfi na pode aumentar a atividade anticoagulante da cumarina e outros anticoagulantes. Antibióticos: Há algumas evidências de que a capa-cidade indutora enzimática da rifampicina pode reduzir as concentrações séricas de morfi na e diminuir seu efeito analgésico; indução das enzimas responsáveis pela conversão de morfi na para o metabólito ativo glicuronato não pareceu ocorrer. Benzodiazepínicos: Efeito sedativo aditivo pode ser esperado entre os analgésicos opióides e benzodiazepínicos. Este efeito aditivo tem sido relatado quando há associação de morfi na e midazolam. Cisaprida: Tem sido relatado aumento da concentração de morfi na no plasma quando há administração concomitante de cisaprida por via oral. Anestésicos locais: O uso prévio de cloroprocaína epidural foi relacionada à redução da duração da analgesia epidural da morfi na. Metoclopramida: O efeito sobre a motilidade gástrica é reduzido pela morfi na. Antidepressivos tricíclicos: a clomipramida e a amitriptilina aumentaram signifi cativamente a disponibilidade de morfi na no plasma. Nota-se, entretanto, que a potencia-lização dos efeitos analgésicos da morfi na por essas drogas pode ser atribuída apenas pelo aumento da biodisponibilidade da morfi na. A dose de tricíclicos a ser utilizada concomitantemente com morfi na, em tratamento da dor de câncer, é melhor estipulada pela avaliação clínica do que por dados farmacocinéticos. REAÇÕES ADVERSAS: Aparelho Respiratório e Circulatório: depressão respiratória, circulatória, parada respiratória, choque, parada cardíaca, rubor na face, bradicardia, palpitação, desmaio, síncope e transpiração. Sistema Nervoso Central: tontura, vertigem, sedação, euforia, desconforto, fraqueza, cefaléia, insônia, agitação, desorientação e distúrbios visuais. Gastrintestinal: boca seca, anorexia, náusea, vômito, constipação e espasmo no trato biliar. Geniturinário: Retenção urinária, efeito antidiurético e redução da libido e/ou impotência. Alérgico: Prurido, urticária, outras erupções cutâneas, edema e raramente urticária he-morrágica. A administração, na forma de bolus, pela via intratecal ou peridural, pode apresentar uma rápida depressão respiratória. A excitação do SNC resultando em convulsões aparece após administração de altas doses intravenosas de morfi na. A Naloxona (Narcan®) é o antídoto para as reações adversas graves de Dimorf®. POSOLOGIA: Dimorf® comprimidos: adultos: 15 a 30mg cada 4 horas. Dimorf® solução oral: 10 a 30mg a cada 4 horas. Dose oral pediátrica: deve ser individualizada pelo médico. A dose média recomendada, na administração por via oral é de 0,3 a 0,6mg/kg. Dimorf® solução injetável: dosagem para administração peridural em adultos: a dose inicial de 5 mg na região lombar pode proporcionar alívio da dor por até 24 horas e, se o adequado alívio da dor não for conseguido dentro de 1 hora, administrar cuidadosamente doses incrementais de 1 a 2 mg. Para infusão contínua, uma dose inicial de 2 a 4 mg/24 horas é recomendada. Doses complementares de 1 a 2 mg podem ser administradas se o alívio da dor não foi conseguido inicialmente. Administração intratecal: a dose é normalmente 1/10 da utiliza-da na administração peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: injeção de 0,2 a 1mg proporciona satisfatório alívio da dor por até 24 horas. Dimorf® LC: uma cápsula de 30 mg, 60 mg ou 100 mg a cada 12 horas (após titulação da dose) ou segundo orientação médica. Dimorf® SP: administração intramuscular: a dose inicial deverá ser de 5 a 20mg/70 kg de peso. Adminis-tração intravenosa: a dose inicial deverá ser de 2 a 10mg/70 kg de peso. Administração peridural: dosagem para via peridural em adultos: a posologia é a mesma que para Dimorf® solução injetável. Administração intratecal: a dosagem intratecal é normalmente 1/10 da dosagem peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: a posologia é a mesma que para Dimorf® solução injetável. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP n.º 5061 - Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ N.º 44.734.671/0001-51 - SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18 – CLASSIFICAÇÃO: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – VENDA SOB RETENÇÃO DE RECEITA “A” – Reg. MS N.º 1.0298.0097 – A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

ALIMAX - heparina sódica Uso Tópico PEDIÁTRICO OU ADULTO. INDICAÇÕES: indicado, por suas ações antiinfl amatória e anticoagulante, em queimaduras de primeiro, segundo e terceiro graus, com redução acentuada da dor e da necessidade de curativos, promovendo cicatrização mais rápida e menor quantidade de seqüelas. CONTRA-INDICAÇÕES: Em pacientes com tendência a apresentarem hemorragia, história pessoal ou familiar de sangramentos ou diátese hemorrágica, úlcera gastrintestinal ativa ou trombocitopenia. Não administrar Alimax a pacientes com hipersensibilidade aos componentes da fórmula e em caso de incompatibilidade com anticoagulantes. REAÇÕES ADVERSAS: Na utilização externa da heparina é muito raro o relato de reações cutâneas alérgicas. Entretanto, os outros componentes da formulação podem ocasionar reações de hipersensibilidade em pessoas propensas, especialmente quando existe histórico de hipersensibilidade devido à exposição prévia. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Embora as reações alérgicas sejam raras, deve-se ter cuidado na administração do produto a pacientes que apresentam manifestações alérgicas. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Não são conhecidas até o momento interações medicamentosas com o produto. POSOLOGIA: Queimaduras: Alimax 10.000 UI/ml cada dose do spray libera 0,14 ml ou 1.400 UI. A dose de referência é 5.000 UI de heparina por 1% de superfície corpórea queimada, por aplicação. O tratamento do grande queimado com heparina obedece alguns princípios gerais de prescrição: É usada a heparina endovenosa, nas primeiras 24 horas a partir do momento da queimadura. A dose inicial varia entre 10.000 e 20.000 UI. O paciente deve ser reavaliado em 4 horas. Se ainda houver dor, a dose deve ser repetida. Se não, são administradas mais duas doses, intervaladas de 8 horas da primeira. Ainda na recepção do paciente são administradas 5.000 UI de heparina por via subcutânea, repetidas a cada 12 horas. A heparina subcutânea é mantida, a cada 12 horas, até o início da epitelização das lesões. A aplicação deve ser feita em áreas não queimadas da pele. Após limpeza prévia da região, iniciar a aplicação de heparina spray, na dose de 5.000 UI (correspondente a 3 a 4 jatos) por 1% de área queimada. Esta dose é repetida a cada 8 horas no primeiro dia, ou até haver signifi cativa redução da dor. Neste momento, a freqüência passa a ser a cada 12 horas até a queda de crostas, momento em que a administração de heparina spray é interrompida. A administração de antimicrobianos deve ser a habitual. Não são necessários banhos e desbridamentos com a freqüência do tratamento convencional. Em função da rapidez da epitelização da pele com o tratamento com heparina, a necessidade de proteção e cobertura da pele é menor. Vários estudos preconizam a manutenção da área queimada exposta desde o início do tratamento, sem qualquer complicação ou prejuízo ao tratamento. SUPERDOSAGEM: Não há relatos de superdosagem com efeitos sistêmicos através do uso tópico de preparados com heparina. CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP N.º 5061 - Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº 44.734.671/0001-51 - SAC 0800 701 19 18 - Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo/Cartucho Classifi cação: Venda sob Prescrição Médica Reg. MS nº 1.0298.0347 - A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.


Índice

09

Perfil das infecções hospitalares no centrode tratamento de queimados

Carla N. Sodré, M. Cristina Serra, Pedro H.Bravo,Daniella B.Vieira, M. Luisa Góis, Bárbara Fernandes,Tatiana Dantas, Nathalia Dobal, Luiz Macieira

14

Qualidade de vida do paciente internadoem uma unidade de queimados

Teresinha de Jesus Abreu de Souza

20

Queimadura e varicela: agravamento de casoM. Cristina Serra; Flávio Guimarães; Ana Letícia Salomone; Isa Haro Martins;Lara Carvalho; Rafaela Correia; Thaís Leiros; Luiz Macieira

27

Revisão do tratamento de área doadora deenxerto de pele - revisão de literatura

Luiz Philipe M. VanaRodrigo AgacyMariana CampagnaryAna Paula Passini

41

Unidade de atendimento a crianças com queimadurasdo Hospital Civil de Guadalajara, México

Dr. Ariel Miranda - Altamiro

42

Unidad de atencion a niños con quemaduras del hospital civil de Guadalaraja, México


44

Prioridades en el tratamiento de lasquemadura en la EMERGENCIA

Dr. Alberto N. Bolgiani

En caso de que el agente sea en polvo, como fósforo o partículas de cemento, o litio, deberá removerse antes del lavado, con un efectivo cepillado.

Error: Tratar de neutralizar un ácido con un álcalis o viceversa, ya que esto produciría una reacción exotérmica que agravaría la lesión.

Quemadura por electricidadLos pacientes que hayan presentado descarga eléctrica

deberán ser internados aún cuando no tengan lesión cutánea, monitoreándose para detectar disritmias.

Pacientes con lesiones de alto voltaje con destrucción de tejidos, pueden necesitar gran cantidad de fluidos, incluso más que los calculados con las fórmulas. Debe monitorearse la aparición de hemo o mioglobinuria por destrucción de músculos o eritrocitos, ésto se visualiza al aumentar el color oscuro en la orina. Pueden requerir fasciotomías en los lugares periféricos a la lesión en miembros superiores o inferiores.

Como parte del tratamiento inicial deberá forzarse la

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. AULIK LH, WROCVZYSKI FA, COIL JA Jr., MASON AD Jr. (1989): “Metabolic and thermoregulatory responses to burn wound colonization”.

J. Trauma 19:478-4832. BENAIM F (1984): “Quemaduras”, Capítulo X, T I, Pag. 259-309,

en el “Tratado de Cirugía”. Romero Torres. Ed. Interamericana, México.3. BOLGIANI A (1997): “Errores más frecuentes en el tratamiento

de pacientes quemados grupos III y IV (Graves y Críticos” Rev. Arg. Quem. 12(3-4):56-60

diuresis por valor > 75 cc/h, y alcalinizarla a valores de Ph 7 – 7.5 con el uso de bicarbonato de sodio para evitar el depósito de hemoglobina en túbulos renales para evitar la necrosis tubular aguda. Pueden usarse también diuréticos osmóticos como el manitol.

Error Nº 1: No reconocer que el paciente puede necesitar un plan de hidratación más abundante que el calculado con la fórmula a pesar de tener bajo porcentaje de superficie comprometida.

Error Nº 2: Efectuar sólo escarotomía y no fasciotomía.

Equipo InterdisciplinarioLa complejidad de las lesiones producidas por quema-

duras no están limitadas a la piel del paciente, compromete o puede comprometer 2 o más órganos incluso, la mente y emociones del paciente.

Error: Intentar tratar un paciente quemado sin tener infra-estructura adecuada y sin tener un equipo interdisciplinario entrenado.

AUTOR

Dr. Alberto N. Bolgiani• Médico Jefe de Equipo del CEPAQ (Centro de Excelencia para la Asistencia de las Quemaduras). Hospital Alemán. Fun-

dación Benaim, Buenos Aires. Argentina.• Profesor titular de la Cátedra de Quemaduras y sus secuelas de la Carrera de Cirugía Plástica de la Universidad del

Salvador.• Director del Banco de Piel y Laboratorio de Cultivo Celular de la Fundación Benaim.• Ex presidente del a Asociación Argentina de Quemaduras, 2001-2003.• Representante para las Americas del a ISBI (International Society for Burn Injuries)• Director del curso ABIQ, (Atención Basica Inicial del Quemado) de FELAQ. (Federación Latinoamericana de Quema-

duras

4. BROWN DM, BARTOM BR, YOUND VL, PRUITT BA Jr. (1992): “Decreased wound contraction with fibrin glue-treated skin grafts”.

Arch. Surg. 127(4):404-4065. HERNDON DN, BARROW RE, KUNKEL KR, BROEMELING

L, RUTAN RL (1990): “Effects of recombinant human growth hormone on donor-site healing in severely burned children”.

Ann. Surg. 212:424-429

Revista Brasileira de Queimaduras - Ano 08 - Volume 07 - Nº 04 - Dezembro/200846


Diretoria Nacional: Presidente: Flavio Nadruz Novaes – SPVice-presidente: Reginaldo Lessa – SESecretária: Marilia Dornelas Corrêa - MGSecretária: Cristina Lopes Afonso – GOTesoureiro: Carlos Augusto Romano Scarfon – SP2º Tesoureiro: Marcos Aurélio Leiros da Silva – RJDiretor científico: Dilmar Francisco Leonardi – RS. Conselho Fiscal: Marcelo Borges Cintia Chacon Erilane Fonseca

DIRETORIA NACIONAL E COMITÊS REVISTA SBQ

CONSELHO EDITORIAL

COMITÊS

EXPEDIENTE

Engenharia de tecidosAlfredo Gragnani Filho• Nance Nardi• Roberto Correa Chem•

EnfermagemLídia Aparecida Rossi – Coordenadora•

Terapia OcupacionalCaroline Vicentine – Coordenadora• Marilene Calderato da Silva Mungubu•

FonaudiologiaAndréa Cavalcante dos Santos – Coordenadora• Cristiane Ribeiro• Fabiana Cristina Pastrello Sorg•

PsicologiaJosélia Quintas – Coordenadora• Maria do Rosário•

FisioterapiaJosivana Rocha Josino• Marilene de Paula Massoli• Maria Cira Melo•

PrevençãoMarcos Barreto – Coordenador• Cynthia Maria Stormovski Rojas Balderrama•

Organizações Não GovernamentaisMira Falchi – Coordenadora• Maria Cira Melo• Cristina Lopes Afonso•

Comissão de ÉticaCleber Mauricio Gonçalves – Coordenador• Gilka Barbosa Lima Nery• Raul Tellerman• Paulo Cezar Cavalcante de Almeida •

Organização de UTQs.Gilka Barbossa Lima Nery• Alfredo Gragnani Filho• Luis Fernando Pinheiro• Maria de Lourdes Gonçalves•

Mauricio Pereima• Hamilton Gonella• Lydia Massako Ferreira• David de Souza Gomez• Lídia Aparecida Rossi• Maria Thereza Sarto Piccolo• Juliano Tibola•

Editor:• Dilmar Francisco Leonardi

Revista Brasileira de Queimaduras – Sociedade Brasileira de Queimaduras. – v.1 (set. 2001) – GoiâniaSemestralISSN 1982 - 18831. Queimaduras – Publicações periódicas. Sociedade Brasileira de Queimaduras

Revista SBQ é uma publicação da Sociedade Brasileira de Queimaduras dirigida aos associados da entidade. As opiniões, idéias e conceitos emitidos em matérias ou artigos assinados são de exclusiva responsabilidade dos autores. Coordenação editorial: Dilmar Francisco Leonardi. Criação e editoração: Vanderlei Cavallaro. Produção gráfica: Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda - Depto. de Marketing Hospitalar. Tiragem: 2500 exemplares. Administração e correspondência: Sociedade Brasileira de Queimaduras - Av. Antonio Ometto, 675 - CEP 13480-470 - Limeira / SP.


3) Parestesias en manos y/o pies4) Dificultad en la expansión torácica en inspiración.En tórax deberá tenerse en cuenta la limitación en la

expansión del tórax (insuficiencia respiratoria restrictiva).En quemaduras “B” de cara y cuello hay una tendencia a

la flexión cervical que suele dificultar la intubación, en este caso deberá efectuarse una escarotomía transversal en la unión del cuello con el tórax.

Técnica: La incisión deberá ser lo suficientemente pro-funda como para que libere la constricción, sin necesidad de llegar a una fasciotomía, la cual está indicada en quemaduras eléctricas por alto voltaje. En cuanto a donde efectuarla, deberá seguirse un orden ya que una escarotomía realizada en un lugar indebido puede lesionar estructuras nobles. Pensando en que luego deberá efectuarse una reconstrucción con injertos, si queda en un lugar inadecuado puede ser más dificultosa la técnica de reconstrucción.

Se comenzará en borde cubital y radial en antebrazo y brazo llegando hasta axila y deltoides medio. En miembro inferior borde peróneo y cara externa de muslo pasando por delante de la cabeza del peroné para no lesionar el ciático poplíteo externo. Por dentro, comenzar en región antemale-olar (vigilar de no cortar safena interna que en quemaduras “B” suele estar permeable); subir hasta la inserción de la bursa anserina en tibia y luego por cara interna de muslo sobre el borde anterior de los aductores.

En tórax se efectuará hacia ambos lados siguiendo la línea axilar anterior y podrá completarse en forma de damero si no fuese suficiente la expansión torácica alcanzada.

En mano se seguirá el borde cubital hasta el meñique y el borde radial hasta el pulgar.

En dedos, en la unión de los pliegues de las interfalán-gicas, o sea que quede localizada hacia dorsal del paquete vásculonervioso digital.

Error Nº 1: Efectuar escarotomía insuficiente.Error Nº 2: Lesionar estructuras nobles al pasar por zonas

no indicadas.La quinta prioridad se refiere a la alimentación. En

pacientes que presenten superficie > 20% “B”, requiere la colocación de sonda nasogástrica por si presenta ileo, si tiene buena resucitación, se puede comenzar con la alimentación lo más precozmente posible.

La fórmula que podrá usarse es la de Curreri para adultos (25 Kcal/K) + (40 Kcal/m2 SCQ).

Será conveniente mantener un Ph gástrico en valor mayor a 3.5 con antiácidos y/o bloqueantes H2.

Error Nº 1: Demorar el tiempo de comienzo de alimen-tación.

Error Nº 2: No administrar bloqueantes H2 y/o antiácidos.La sexta prioridad es evitar el dolor al paciente en todas

las maniobras que se realicen, especialmente en las curacio-nes de las quemaduras superficiales e intermedias que son muy dolorosas o en las curaciones de las zonas donantes después de los injertos.

La mejor analgesia es lograda con Morfina con una dosis inicial de 0.05 ml/K/hora. Después de las primeras 24 horas podrá administrarse por vía oral 2 mg/K cada 24 horas.

Error: Efectuar analgesia por vía intramuscular en las primeras 24 horas de producido el accidente.

La séptima prioridad se refiere a la resección del tejido necrosado (escarectomía). Existen aquí varios errores en cuanto a la oportunidad y a la técnica.

Oportunidad: se dice que lo ideal es entre el 3º y 5º día. Escaras no tratadas al 6º día ya tienen más de 106 gérmenes por gramo de tejido, pero en escaras tratadas con tópicos que tienen gran penetración como el Nitrato de Cerio, la Sulfadiazina de Plata o el Acetato de Mafenida, no han aparecido gérmenes al 6º día de evolución si el tratamiento tópico comenzó desde el 1º día.

Para efectuar una resección precoz es necesario contar con un equipo quirúrgico entrenado, un eficiente banco de sangre, un buen equipo de monitoreo hemodinámico y con un sustituto cutáneo bueno y seguro. Nunca se deberá efectuar escarecto-mías y dejar abierta la lesión: se autoinjertará si alcanza la piel o se recurrirá a sustitutos transitorios. Se ha demostrado que el más eficiente de ellos es la piel cadavérica de Banco.

También se podrá usar la técnica de autoinjerto en malla abierto 1 a 3, 1 a 6 protegido con homoinjerto. Utilizando la resección precoz con una técnica correcta se ha demostrado una mayor supervivencia de pacientes menores de 30 años y un menor tiempo de internación en pacientes ancianos que lograron sobrevivir. Es un error muy frecuente tratar de efectuar escarectomía precoces en Centros no especializados y sin contar con los elementos necesarios o bien demorarse demasiado en efectuarla (más allá del 6º día sin haber utili-zado un tópico efectivo).

Técnica: Podrá ser en forma tangencial o bien a fascia. La modalidad tangencial deberá ser efectuada por un cirujano entrenado ya que es un error frecuente que sea insuficiente y requiera luego una nueva resección, o si se la autoinjerta que el mismo no prenda por quedar zonas necróticas remanentes.

Otro error es el incorrecto control de la hemostasia, ya que puede llevar al paciente al shock hipovolémico intraope-ratorio o bien a la pérdida del autoinjerto por el hematoma. Al efectuar la hemostasia con electrobisturí en forma indiscrimi-nada aumentará la necrosis del lecho. En los últimos tiempos se ha usado con muy buenos resultados la fibrina humana en forma local para el control de la hemostasia.

El error en la escarectomía a fascia es efectuarla en forma circunferencial en muslos. Si bien la técnica es más sencilla y menos sangrante, la resección produce una destrucción muy significativa del sistema linfático superficial, la cual lleva a un edema residual de muy difícil control en la etapa de recuperación.

Otro error durante el tratamiento es comenzar desde los primeros días con antibioticoterapia profiláctica.

Si bien sabemos que el paciente quemado estará rápida-mente contaminado e infectado, la profilaxis antibiótica está contraindicada. Sólo podrá usarse 6 horas antes y durante una cirugía de resección de escaras.

La antibioticoterapia deberá comenzarse sólo cuando existan signos de infección local o sepsis debidamente do-cumentados con cultivos y antibiogramas, administrando el antibiótico correspondiente a la sensibilidad del germen.

PROBLEMAS ESPECIALES EN ELTRATAMIENTO DE PACIENTES QUEMADOS

Quemaduras por químicos La prioridad en este tipo de lesiones es el lavado por

arrastre de la herida con agua o con solución salina, como mínimo durante 1 hora. En caso de compromiso de los ojos, córnea y conjuntivas, el tiempo de lavado deberá extenderse hasta 6 horas.

Revista Brasileira de Queimaduras - Ano 08 - Volume 07 - Nº 04 - Dezembro/2008 45


Normas para PublicaçãoInformações Gerais

A Revista Brasileira de Queimaduras (RBQ) publica material destinado a elevar o padrão da prática médica, bem como a promover o debate sobre o tratamento do paciente queimado. Tal material é composto por artigos originais (relatando estudos clínicos e/ou expe-rimentais), artigos de revisão, artigos especiais, relatos de casos, editoriais, comentários e cartas ao editor.

Instruções para Envio deMaterial para Publicação

O material submetido à publicação na RBQ pode ser enviado por correio comum e, se não contiver dese-nhos ou fotografias, por correio eletrônico (e-mail).

Instruções para Envio de Material por e-mail

1. Enviar para: [email protected]

2. Assunto: Escrever o título abreviado do artigo

3. Corpo da mensagem: Deve conter todas as informa-ções da página de rosto, conforme instruções abaixo.

4. Arquivos anexados: Anexar dois arquivos separados, contendo respectivamente: (a) resumo, palavras-chave, abstract, keywords, texto e referências bibliográficas. (b) tabelas e gráficos. Estes arquivos devem permitir a leitura do Microsoft Office@ (Word, Excel e Access).

Instruções para Envio deMaterial por Correio Comum

Enviar para: Revista Brasileira de Queimaduras Rua Antonio Ometto, 675 Limeira – S.P. - CEP: 13480-470 Telefone para contato: (19) 3445 3735.

O original deve ser enviado em 2 cópias impressas em folha de papel branco, tamanho A4 (210 x 297 mm); com margens de 25 mm em ambos os lados, espaço duplo em todas as seções; fonte Times New Roman, tamanho 11; páginas numeradas no canto superior direito, a começar pela página de rosto. Não usar recursos de formatação, tais como cabeçalhos e rodapé. Utilizar preferencialmente o processador de textos Microsoft Word; caso seja usado um processador diferente, empregar o formato ASCII.

Enviar uma cópia do original em disquete.

DIRETRIZES PARA APREPARAÇÃO DO ORIGINALOrientações GeraisArtigos originais devem ter um texto com cerca

de 2.000 a 3.000 palavras, excluindo tabelas e refe-rências; o número de referências não deve exceder a 30. Relatos de caso devem ter um texto com menos de 2.000 palavras, excluindo tabelas e referências; o número de referências não deve exceder a 15. Cartas

ao editor devem ter no máximo 1.000 palavras, incluin-do as referências; o número de referências não deve exceder a seis. Cada seção deve ser iniciada em nova folha, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português, resumo em inglês, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (cada tabela comple-ta, com título e notas de rodapé, em página separada), gráficos (cada gráfico completo, com título e notas de ro dapé em página separada) e legendas das figuras.

Em caso de envio do material por e-mail, seguir as mesmas orientações, inserindo uma quebra de página depois de cada uma das seções citadas.

A seguir, as principais orientações sobre cada seção.

Página de RostoDeve conter (a) o título do artigo, conciso e in-

formativo, (b) primeiro e último nome dos autores e iniciais dos nomes intermediários; (c) a titulação mais importante de cada autor; (d) instituição ou serviço ao qual o trabalho está vinculado; (e) nome, endereço, te-lefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pela correspondência.

Resumo em PortuguêsO resumo deve ter no máximo 250 palavras ou

1.400 caracteres e deve ser apresentado no chamado formato semi-estruturado, que compreende obrigatoria-mente as seguintes quatro seções, cada uma das quais devidamente indicadas pelo subtítulo respectivo: “Ob-jetivo”, “Métodos”, “Resultados” e “Conclusões”.

AgradecimentosDevem ser breves e objetivos, somente a pessoas

ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo.

Referências BibliográficasAs referências bibliográficas devem ser numeradas

e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identifica das pelos algaris-mos arábicos respe ctivos entre parênteses. Devem ser apresentadas nos moldes do Index Medicus, de acordo com os exemplos abaixo (quando o número de autores ultrapassarem seis, somente os seis primeiros devem ser citados seguidos da expressão et al.):

1. Artigo em Periódico:

Morris SS, Grantham-McGregor SM, Lira PI, As-sunção AM, Ashworth A. Effect of breastfeeding and morbidity on the development of low birthweight term babies in Brazil. Acta Pediatric 1999;88: 1101-6.

2. Livro ou monografia:

Lawrence RA, Breastfeeding. 5” ed. St. Louis (MO): CV Mosby; 1999.


Prioridades en el tratamientode las quemadura enla EMERGENCIA

Dr. Alberto N. Bolgiani

ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIAPrioridad: Traslado precoz a Centro Especializado.En la etapa pre-hospitalaria el cuidado del paciente

solo consistirá en alejar al paciente de la fuente de emisi-ón de calor, evitando el contacto con posibles cables con electricidad o elementos calientes residuales. El paciente será trasladado lo más rápidamente posible a una Unidad de Quemados (si el paciente reúne el criterio).

Error Nº 1: Es recomendable en quemaduras pe-queñas menores del 10% la aplicación de agua fría o hielo hasta que el paciente tenga sensación de alivio. En pacientes con más del 10% no es conveniente proceder de esta manera pues puede crear una hipotermia, la cual luego es muy dificultosa de revertir.

Error Nº 2: Un traslado prolongado en el tiempo sin haber comenzado la hidratación en un paciente con más del 50% de superficie corporal.

ETAPA HOSPITALARIASe considera que comienza cuando el paciente llega

a la Institución en donde se efectuará todo su tratamiento. En la recepción la evaluación de la victima se efectuará siguiendo el protocolo establecido por el Curso ABIQ O CNNAQ. (Vía aérea - Respiración – Circulación). En caso de no haberse quitado las ropas y elementos extraños, se procederá efectuándolo.

La primera prioridad será evaluar y mantener una vía aérea segura y permeable.

Deberán examinarse las fauces si fuera necesario usando un laringoscopio, para determinar si hay eritema y/o edema, esto podrá completarse con una laringos-copia de fibra óptica, si aparece eritema y edema de la cuerda vocal, signos inflamatorios en la traquea, deberá procederse a la intubación endotraqueal. Esto deberá efectuarse antes de que aparezca edema, pues luego será imposible hacerlo y sólo será posible efectuar una traqueostomía.

Error: No intubar ante la presencia de edema tra-queal.

Segunda Prioridad es establecer una buena vía venosa para la reposición líquida, los posibles accesos vasculares a usar en pacientes quemados son: 1) Vena periférica, 2) vena central, 3) arteria periférica, y 4) arteria pulmonar.

Vena central: está indicada en todos aquellos pacien-tes que necesiten control de presión venosa central.

El acceso a la arteria pulmonar con catéter Swan-

Ganz es de excepción y estará indicado en pacientes inestables con gran inestabilidad hemodinámica, pacien-tes con edema pulmonar o en aquellos que necesiten mantener una PEEP alta, mayor de 10 cm de agua.

Una vez establecida la vía venosa adecuada la tercera prioridad es la hidratación. La reposición de la volemia estará regulada según la extensión de la lesión y el peso del paciente. No existe un acuerdo en cuanto a las fórmulas isotónicas (Ringer Lactato) ya que la de Parkland adminis-tra 4 ml/K/SCQ y la nueva empleada en el Brooke Army Surgical Research Institute utiliza 3 ml/K/SCQ.

En nuestra experiencia la que menos margen de error presenta es la de Carvajal, también llamada de Galveston, que administra 5000 cc/m2 SCQ más 2000 cc/m2 SCT.

Se debe recordar también que cuando hay lesión inhalatoria o alcoholemia en el momento del accidente, deberá incrementarse el aporte de líquidos superando el cálculo efectuado según la superficie, siempre tendiendo a mantener una diuresis de 0.5 a 1.0 ml/K/hora.

Error Nº 1: Administrar coloides dentro de las pri-meras 12 horas de producida la lesión. Esto aumentaría la extravasación de líquidos, pues durante este período hay un aumento de la permeabilidad capilar producida por la liberación de mediadores.

Error Nº 2: Considerar como hora cero la llegada del paciente, en realidad la hora cero es la del accidente y debe tenerse en cuenta también los fluidos recibidos durante el transporte.

La cuarta prioridad es la evaluación del flujo sanguí-neo distal en miembros superiores e inferiores y la posible liberación de la compresión establecida.

En quemaduras profundas o de 3º grado o “B”, en zonas circulares en miembros superiores, inferiores o en tórax, produce compresión y ésta lleva a una disminu-ción del flujo sanguíneo y el retorno venoso.

Deberá efectuarse la escarotomía, que consiste en incisiones descompresivas para liberar las arterias y venas de la presión producida por la constricción y el edema.

Deberá efectuarse lo más precozmente posible, siempre en un medio ambiente adecuado (quirófano) en cuanto se manifiesten las siguientes alteraciones:

1) Falta de pulso radial y/o cubital en miembros superiores o de tibial posterior y/o pediclo en miembros inferiores.

2) Retraso del relleno capilar en dedos aún en pre-sencia de pulsos.



3. Capítulo em livro:

Howard CR. Breastfeeding. In: Green M, Haggerty RJ, Weitzman M, eds. Ambulatory pediatrics. 5” ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 109-16.

4. Tese

Piva JP. Avaliação do uso da mistura de hélio e oxigênio no estudo da ventilação de crianças com doença pulmonar obstrutiva crônica [tese]. Porto Alegre: UFRGS; 1999.

5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado):

Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Mello JL, Eckert GE. The growing threat of injury and violence against youths in southern Brazil: A ten year analysis. Abstracts of the Second World Conference on injury Control; 1993 May 20-23; Atlanta, USA. Atlanta: CDC, 1993: 137-38.

Observações não publicadas e comunicações pes-soais não podem ser citadas como referências, embora comunicações escritas possam ser inseridas no texto, entre parênteses. Artigos aceitos para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados, identificando a revista de que estão “no prelo”.

TabelasCada tabela deve ser apresentada em folha sepa-

rada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e com um título sucinto, porém explicativo. Todas as explicações devem ser apresentadas em notas de rodapé e não de cabeçalho, identifica das pelos seguintes símbolos: *, ?, :1:, :, ~. A formatação das tabelas deve utilizar apenas comandos de tabulação (“tab”) e nova linha (“enter”). Não usar funções de criação de tabelas, não sublinhar ou desenhar linhas dentro das tabelas, não usar espaços para separar colunas (usar comando de tabulação “tab”), não usar comandos de justificação, não usar tabulações deci-mais ou centralizadas. Não usar espaço em qualquer lado do símbolo.

Figuras (Fotografias, Desenhos, Gráficos)Enviar original e duas cópias. Devem ser nume-

radas na ordem de aparecimento no texto. Todas as explicações devem ser apresentadas nas legendas. Os desenhos e gráficos devem ser feitos profissio-nalmente, a nanquim. Se gerados em computador, devem ser impressos em impressora de alta resolu-ção gráfica.

Gráficos devem ser apresentados sempre em preto e branco, somente em duas dimensões. Fotos não devem permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os olhos podem não constituir proteção adequada. Caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatória a inclusão de do-cumento escrito fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação. No verso de cada figura, deve ser colada uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.

Legendas das FigurasDevem ser apresentadas em página própria, devi-

damente identificadas com os respectivos números, em espaço duplo.

AbreviaturasDevem ser evitadas, pois prejudicam a leitura

confortável do texto. Quando usadas, devem ser defi-nidas ao serem mencionadas pela primeira vez. Jamais devem aparecer no título e nos resumos.

Artigos de RevisãoPara elaborar artigos de revisão serão convidados

autores de reconhecida experiência em determinados assuntos de interesse para os leitores. Além dos artigos encomendados, o Jornal de Pediatria aceitará artigos de revisão enviados espontaneamente pela comunidade científica. Neste caso, os autores devem submeter previamente ao Conselho Editorial uma proposta de artigo, com um roteiro. Se aprovado, o autor será convidado a desenvolver o roteiro e submetê-la para publicação. Os artigos de revista deverão ser apre-sentados no mesmo formato que os artigos originais, contendo página de rosto, título, resumo e descritores em português e inglês, texto, referências bibliográficas, tabelas e figuras. O número de palavras deve limitar-se a 6.000, excluindo referências e tabelas.

Relatos de Casos

Devem conter página de rosto com as mesmas especificações exigidas e explicitadas anteriormente. O texto é composto por uma introdução breve que situa o leitor em relação à importância do assunto e apresenta os objetivos da apresentação do(s) caso(s) em questão; o relato resumido do caso e os comentários no qual são abordados os aspectos relevantes e comparados com a literatura.

O número de palavras deve limitar-se a 2.000, excluindo referências e tabelas.

Cartas ao Editor

O envio de cartas ao editor comentando, discutindo ou criticando artigos publicados da RBQ é altamente estimulado. Também serão bem-vindos comunicados de investigação de assuntos relevantes, cujo conteúdo não seja suficientemente desenvolvido para ter sua publicação como artigo original. Recomenda-se tama-nho máximo de 1.000 palavras, incluindo referências bibliográficas.

Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta.

Artigos Especiais

São textos não classificáveis nas categorias acima, que o conselho Editorial julgue de especial relevância para o aprendizado e progresso da equipe multidisci-plinar que trata de pacientes queimados. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tama-nho ou exigências prévias quanto à bibliografia.

Revista Brasileira de Queimaduras - Ano 08 - Volume 07 - Nº 04 - Dezembro/200806 Revista Brasileira de Queimaduras - Ano 08 - Volume 07 - Nº 04 - Dezembro/2008 43


Palavra do Presidente

A o longo destes dois anos procuramos sempre oferecer uma revista de qualidade. Nos-so editor o Dr. Dilmar Francisco Leonardi ocupou esta função, bem como a de Diretor Científico da nossa sociedade com um conselho editorial de grande estirpe.

Logramos cumprir prazos graças a um grande número de colaboradores que torna-ram isto possível.

Mas precisamos sempre almejar crescimento.Planos não faltam para o próximo biênio. Num determinado momento registramos nossa revista para que tivesse seu ISS-n.Nossa principal proposta agora é partirmos à indexação da revista. Já desenvolvendo este propósito, uma equipe de colaboradores já está trabalhando para conquistá-lo. O desafio será grande mas não nos falta dedicação. O que queremos fundamentalmente é agregarmos valores que contribuam a este fim. Iniciamos este trabalho

ainda durante o nosso 6º Congresso Brasileiro de Queimaduras e já progredimos. Mas insisto que sabemos a batalha árdua que nos espera.A filosofia é não temer desafios e sim procurar caminhos a superá-los com dedicação e pertinência.Assim, nossa diretoria, nosso editor, que assume já a partir do próximo número com sua equipe, certamente

estão contando como sempre com um grupo participativo que unido alcançará mais esta conquista.Vamos ao trabalho.

Flavio Nadruz NovaesPresidente


Unidad de atencion a niños conquemaduras del hospital civilde Guadalaraja, México


La atención a pacientes con quemaduras requiere de espacios físicos adecuados y de la formación de equipos multidisciplinarios, esta comprobado que los pacientes que son atendidos en Centros o Unidades especializadas reciben una mejor atención que aquellos que son trata-dos en hospitales generales en donde muchas veces se improvisa para cubrir las necesidades de atención.

En México existen pocos espacios para cubrir las necesidades del paciente que sufre quemaduras, éstos generalmente están reservados para pacientes que cuentan con seguridad social, los cuales únicamente son el 60% de la población y están centralizados en la capital del país.

Las quemaduras son frecuentes en niños y requieren de atención mas estrecha cuando sufren este aterrador evento, es por eso que el O.P.D. Hospital Civil de Gua-dalajara México, hospital público de 1800 camas que atiende a población sin derecho a la seguridad social se dio a la tarea de crear la Unidad de Atención a Niños con Quemaduras en el año 1998, justificado por los escasos espacios especializados para atender a niños con quemaduras.

En primer lugar fue indispensable convencer a las autoridades de la necesidad de crear estos espacios y ahuyentar el temor a los costos que generan ya que éstos son menores si los comparamos con los que se producen al no contar con espacios adecuados. Para la creación de la unidad se contó con la valiosa ayuda del Hospital Shriner’s de Galveston, Texas, quienes permitieron la utilización de su modelo de atención para Niños con Quemaduras.

La Unidad de Atención a Niños con Quemaduras se inauguró en Septiembre del 2004, sin embargo desde el año 2000 ya se contaba con el programa de atención integral conformado por un equipo de profesionales responsables de la atención del niño con quemaduras: cirujanos plásticos, pediatras, enfermeras, psicólogos, nu-triólogos y rehabilitadores quienes ejercen sus funciones en base a las necesidades del paciente.

Desde la apertura de la unidad en el 2004 se han atendido a 752 niños con quemaduras moderadas o gra-ves con promedio de estancia hospitalaria de 11.6 días,

lo que mejoró las cifras de mortalidad por esta causa.De manera especial a partir de las acciones reali-

zadas en la Unidad de Atención a Niños con Quema-duras se han constituido comités de prevención que intervienen a diferentes niveles sobre todo a niños en edad escolar y sus familiares, concientes de que la prevención es la piedra angular para disminuir la incidencia de quemaduras sobre todo en los estratos socioeconómicos mas bajos.

Dentro de las estrategias que se tienen para el desarrollo de la Unidad es importante mencionar los convenios con instituciones de prestigio en el manejo de quemaduras en niños (Hospital Shriner’s de Galveston, Texas E.U.A., Hospital Shriner’s Boston, Massachusetts, E.U.A., Coaniquem, Chile) así como la colaboración económica de personas e Instituciones privadas (Junior Service League de Guadalajara, Hershey’s de México, Fondo Unido de Jalisco, Fundación Río Arronte) quienes con su valiosa ayuda han hecho posible la consecución de nuestros objetivos, los que han apoyado para la adqui-sición de equipos e insumos necesarios para la atención integral e innovadora a niños con quemaduras.

Otro rubro importante es la formación de recursos humanos en donde a partir del inicio del programa se han capacitado en nuestro servicio como en el extranjero a profesionales interesados en el tema. Desde hace tres años se realiza el diplomado de Atención del paciente con Quemaduras para Personal de Enfermería, el cual prepara en el área a 20 enfermeros por año; también por segundo año se oferta la preparación para especialistas quirúrgicos (cirujanos plásticos, cirujanos pediatras o cirujanos generales) quienes durante un año reciben capacitación específica para la atención quirúrgica e integral del niño con quemaduras. Por otra parte se impulsa a la investigación, contando en este momento con líneas de investigación en el área médica, quirúrgi-ca, cuidados de heridas, nutrición y psicología, seguros de que estas difundirán el conocimiento generado en nuestra Unidad.

Continuamos creciendo, cada día se involucran más personas en nuestros proyectos lo que hace que sangre nueva nos impulse a seguir adelante.

[email protected](52) 33 36180690



rezados associados

Aqui apresentamos, novamente, uma série de artigos de colegas de várias especialidades de-monstrando o fator multidisciplinar de nossa atividade no campo das queimaduras.

Como autor estrangeiro convidado, O Dr. ARIEL MIRANDA-ALTAMIRANO de Guadalajara,

Editorial

México apresenta uma idéia bastante interessante de como ações podem ser desenvolvidas mesmo em condições assemelhadas com a nossa realidade.

A tradução do espanhol é de nossa responsabilidade o que pode haver algum erro de interpretação, nesse sentido também apresentamos o original o que pode ser confrontado pelos leitores de língua espanhol.

Outro assim é com bastante satisfação que saímos do Congresso da SBQ em Curitiba certos de termos ofere-cido uma oportunidade de atualização e trocas de experiências em várias regiões do país. Aqui vale é importante destacar a participação da comissão organizadora da Regional do Paraná, liderada pelo Dr. Alberto que foi singular na formatação e realização daquele evento.

Por fim gostaria de desejar um natal de paz e saúde para todos e que todos seus sonhos se realizemBoa leitura.

Dilmar Francisco LeonardiEditor responsável.

P


Unidade de atendimento a crianças com queimaduras do Hospital Civil de Guadalajara, México


O atendimento a pacientes com queimaduras necessi-ta de espaços físicos adequados e de formação de equipe multidisciplinar, está comprovado que os pacientes que são atendidos em Centros ou Unidades especializadas recebem uma melhor atenção do que aqueles que são tratados em hospitais gerais onde muitas vezes se impro-visa para atender as necessidades do paciente

No México existem poucos espaços para atender as necessidades do paciente que sofre queimaduras, e são reservados, em geral, para pacientes que são portadores de convênios, os quais perfazem unicamente em torno de 60% da população e estão centralizados na capital do país.

As queimaduras são freqüentes nas crianças e ne-cessitam de atendimento, mas dirigida quando sofrem esse evento dramático, é por isso que o O.P.D. Hospital Civil de Guadalajara México, hospital público de 1800 leitos que atende a população sem convênios teve a tarefa de criar a Unidade de Atendimento a Crianças com Queimaduras no ano de 1998, justificado pelos poucos espaços especializados para atender as crianças com queimaduras.

Em primeiro lugar foi indispensável convencer as autoridades da necessidade de criar estes espaços e afu-gentar o medo que os custos que são gerados já que esses são menores quando comparados com os produzidos quando não se conta com esses espaços adequados. Para a criação da unidade se levou em conta com a valiosa ajuda do Hospital Shriner’s de Galveston, Texas, que autorizou a utilização de seu modelo de atendimento para crianças com queimaduras.

A Unidade de Atendimento a Crianças com Quei-maduras inaugura em setembro de 2004, no entanto desde o ano de 2000 já contava com um programa de atendimento integral formado por uma equipe de profissionais responsáveis pelo atendimento as crianças com queimaduras: cirurgiões plásticos, pediatras, enfer-meiras, psicólogos, nutricionistas e fisioterapeutas que atuam em suas funções de acordo com as necessidades do paciente.

Desde o início, a unidade em 2004 foi atendida 752 crianças com queimaduras moderadas ou graves com

uma média de internação hospitalar de 11.6 dias, o que melhorou os índices de mortalidade por essa causa.

De maneira especial a partir das ações realizadas na Unidade de Atendimento a Crianças com Queimaduras se tem formado comitês de prevenção que intervém em diferentes níveis sobre crianças em idade escolar e seus familiares, consciente de que a prevenção é a pedra an-gular para diminuir a incidência de queimaduras sobre todos os estratos socioeconômicos mais inferiores.

Dentro das estratégias que se têm desenvolvidos na Unidade é importante mencionar os convênios com instituições de prestigio no manejo de queimaduras em crianças (Hospital Shriner’s de Galveston, Texas E.U.A., Hospital Shriner’s Boston, Massachusetts, E.U.A., Coani-quem, Chile) assim como a colaboração econômica de pessoas e instituições privadas (Junior Service League de Guadalajara, Hershey’s de México, Fondo Unido de Ja-lisco, Fundación Río Arronte) que com sua valiosa ajuda tem feito possível a realização de nossos objetivos, os que tem aprovado a aquisição de equipamentos e insumos necessários para o atendimento integral e inovador a crianças com queimaduras.

Outro fator importante e a formação de recursos humanos onde a partir do inicio do programa se tem capacitado em nosso serviço com no estrangeiro a pro-fissionais interessados no tema. Há três anos se realiza o curso de Atendimento ao paciente com Queimaduras para profissionais de enfermagem, no qual se prepara para à área 20 profissionais por ano; também pelo segundo ano se ofertou a preparação para especialistas cirúrgicos (cirurgiões plásticos, cirurgiões pediatras ou cirurgiões gerais) os quais durante um ano recebem capacitação específica para o atendimento cirúrgico, e integral da criança com queimaduras. Por outra parte se estimula a pesquisa, contando nesse momento com linhas de pesquisa nas áreas médica, cirúrgica, cuida-dos com as feridas, nutrição e psicologia, seguros que as mesmas difundirão o conhecimento originado em nossa Unidade.

Continuamos crescendo, cada dia se envolvem mais pessoas em nossos projetos o que faz que sangue novo nos estimule a seguir em frente.

[email protected](52) 33 36180690



Perfil das infecçõeshospitalares no centrode tratamento de queimados

DCarla N. Sodré, M. Cristina Serra, Pedro H.Bravo,Daniella B.Vieira, M. Luisa Góis, Bárbara Fernandes,Tatiana Dantas, Nathalia Dobal, Luiz Macieira – CTQ- Hospital do Andaraí – Rio de Janeiro

INTRODUÇÃOefini-se como infecção hospitalar toda aquela relacionada ao hospital ou em pacientes hospitalizados desde que ocorra a partir de 72hs de sua admissão. Esta pode ocorrer durante sua internação ou após sua saída. Trata-se de um grave problema de saúde cuja origem data desde a criação dos hospitais . Alguns dos fatores que influenciam a disseminação da infecção são, principalmente, má higienização das mãos e má utilização das luvas pelos profissionais de saúde além das condições relacionadas ao ambiente, como por exemplo: a contaminação de maçanetas, macas, torneiras, bandejas dentre outros.

Após1940 com a introdução da antibióticoterapia achava-se ser este um mal extinguido, no entanto com o advento da resistência bacteriana tornou-se neces-sário tratar o assunto com atenção. Esta é responsável por um aumento importante na morbidade e na mortalidade das doenças infecciosas além de elevar o custo no tratamento pela necessidade de antibióticos cada vez mais caros e complexos.

O paciente queimado por sua debilidade física, psíquica e imunológica, apresenta maior risco na aquisição de infecções hospitalares. Na queimadura a pele lesada torna-se estéril e, posteriormente, há uma neocolonização por microorganismos da microbióta normal que depois são gradativamente substituídos por fungos e gram-negativos.


76. Hoekstra MJ, Hermans MH, Richters CD, et al. A histological comparison of acute inflammatory responses with a hidrofibre or tulle gauze dressing. J Wound Care 2002; 11: 113-7.

77. Innes ME, Umraw N, Fish JS, et al. The use of silver coated dres-sings on donor site wounds: a prospective, controlled matched pair study. Burns 2001; 27: 621-7.

78. Field FK, Kertein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg 1994; 167: 2S-6S.

79. Caruso DM, Foster KN, Hermans MHE, Rick C. Aquacel Ag in the management pf partial-thickness burns: results of a clinical trial. J Burn Care Reabil 2004; 25: 89-97.

80. Salisbury RE, Wilmore DW, Silverstein P, Pruitt BA. biological dressings for skin graft donor sites. Arch Surg 1973; 106: 705-6.

81. Duinslaeger LAY, Verbeken G, Vanhalle S, Vanderkelen A. Cultu-red allogeneic keratinocyte sheets accelerate healing compared to op-site treatment of donor sites in burns. J Burn Care Rehabil 1997; 18(6): 545-51.

82. Teep RGC, Koch R, Haeseker B. Randomized trial comparing criopreserved cultured epidermal allografts with tulle-gras in the treatment of split-thickness skin graft donor sites. J Trauma 1993; 35(6):850-4.

83. Phillips TJ, Gilchrest BA. Cultured allogeneic keratinocyte grafts in the management of wound healing: prognostic factors. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15: 1169-76.

84. De Lucca M, Albanese E, Cancedda R, et al. Treatment of leg ulcers with cryopreserved allogeneic cultured epithelium: a multicenter study. Arch Dermatol 1992; 128: 633-8.

85. Phillips TJ, Provan J, Colbert G, Easley A. A randomized single-

blind controlled study of cultured epidermal allografts in th treatment of split-thickness skin graft donor sites. Arch Dermatol 1993; 129(7): 879-82.

86. Muhart M, McFalls S, Kirsner RS, et al. A comparison of a living skin equivalent, autograft and occlusive dressing in human donor sites. Arch Dermatol 1999; 135(8): 913-8.

87. Still J, Glat P, Silverstein P, Griswold J, Mozingo D. The use of a collagen sponge/ living cell composite material to treat donor sites in burn patients. Burns 2003; 29(8): 837-41.

88. Thivolet J, Faure M, Demidem A, et al. Long-term survival and immunological tolerance of human epidermal allografts produ-ced in culture. Transplantation 1986; 42: 274-80.

89. Auböck J, Irschick E, Romani N et al. Rejection, after a slightly prolonged survival time of Langerhans cell-free allogeneic cultured epidermis used for wound coverage in humans. Trans-plantation 1988; 48:730.

90. Silverstein P, et al. Evaluation na preparation of formalin-fixed cutaneous grafts as a temporary wound cover for burned soldiers; in US Army Institute of Surgical Research Annual Progress Report, FY 1972; BAMC FORT SAM HOUSTON, Tex, Section 34.

91. Richmond, J.D.; Sutherland, A.B.: A new approach to the proble-ms encountered with Opsite as a donor site dressing: systemic athamylate. British Jounal of Plastic Surgery 1986; 39:516-518

92. Hyland, W.T.:A painless donor-site dressing. Plastic and Recons-tructive Surgery 1982; 1053:703-704.

93. Bellinger, C.G.; Conway, H.: Effects of silver nitrate and sulfa-mylon on epithelial regeneration. Plastic and Reconstructive Surgery 1970; 1053:582-585.



OBJETIVOSNeste contexto pretendemos avaliar o perfil microbio-

lógico do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital Geral do Andaraí.

MATERIAIS E MÉTODOSForam analisados 107 pacientes internados no Centro de

Tratamento de Queimados do Hospital do Andaraí no ano de 2007, a fim de se obter a taxa de IH e se traçar um perfil das ocorrências de infecções hospitalares quanto a:

Idade do paciente•

Agente causal da queimadura •

Classificação (grande, médio e pequeno queimado)•

Microbiologia•

Perfil de resistência dos microorganismos isolados aos • anti – microbianos

Mortalidade•

TAXA DE IH Do universo de 107 pacientes, 33 (30,8%) apresentaram

quadro infeccioso comprovado bacteriologicamete , isto é, a taxa de Infecção Hospitalar (IH).

Se considerarmos as infecções diagnosticadas clinica-mente, sem agente causal isolado, a taxa sobe para 68% (73 pacientes com diagnóstico clínico, tendo sido implementada terapia antimicrobiana).

FAIXA ETÁRIA DOS PACIENTES COM IH

AGENTE CAUSAL E OCORRÊNCIA DE IH:

MORTALIDADE E IHTaxa global de óbito foi de 14%.Taxa de óbito em pacientes infectados foi de 20%.

PERFIL MICROBIOLÓGICO DAS IH O quadro abaixo, refere-se ao total de episódios de infec-

ção (67) comprovados bacteriologicamente e não ao número de pacientes com infecção (74) . A diferença entre os números deve- se ao fato de um mesmo paciente ter apresentado mais de um episodio de IH.

HM

C

bióp

sia

de p

ele

urin

a

Via

s aé

reas

TOTA

L

Pseudomonas aeruginosa 4 1 1 4 10

S aureus 2 0 0 2 4

S aureus- MRSA 8 0 0 1 9

S epidermidis 5 3 0 0 8

E .coli 1 0 0 1 2

Klebsiella pneumoniae 4 0 3 0 7

Enterobacter cloacae 2 2 0 00 4

Serratia marcescens 1 0 0 0 1

Enterococcus faecalis 3 0 0 0 3

Enterecoccus faecium 1 0 0 0 1

B. cepacia 0 1 0 0 1

Candida albicans 1 0 1 0 2

Morganella morgani 0 0 0 1 1

Acinetobacter baumannii 6 2 0 6 14

Total de episódios de IHbacteriologicamnetecomprovados

67


38. Blaine G. Experimental observations on absorbable alginate products in surgery. Ann Surg 1947; 125: 102-7.

39. Groves AR, Lawrence JC. alginate dressing as a donor site hae-mostat. Ann R C S Engl 1986; 68: 27-8.

40. Lawrence JC. What materials for dressing? Injury 1982; 13: 500-12.

41. Wood RAD. Disintegration of cellulose dressing in open granu-lating wounds. Br Med J 1976; i: 1444-5.

42. Porter JM. A comparative investigation of re-epithelisation of split skin graft donor area after application of hydrocolloid and alginte dressings. Br J Plast Surg 1991; 44: 333-8.

43. Bettinger D, Gore D, Humphries Y. Evaluation of calcium alginate for skin graft donor sites. J Burn Care Reabil 1995; 16: 59-61.

44. Agren MS. Four alginate dressings in the treatment of partial thickness wounds: a comparative experimental study. Br J Plast Surg 1996; 49: 129-35.

45. Attwood AI. Calcium alginate dressing accelerates split-skin graft donor site healing. Br J Plast Surg 1989; 42: 373-9.

46. Basse P, Siim E, Lohmann M. Treatment of donor sites – calcium alginate versus paraffin gauze. Acta Chir Plast 1992; 34: 92-6.

47. Stone CA, Wright H, Clarke T, Powell R, Devaraj VS. Healing and skingraft donor sites dressed with chitosan. Br J Plast Surg 2000; 53: 601-6.

48. Silva MJ, Menezes ELM, Souza YL, Gimenez NC. Avalia-ção do filme transparente de poliuretano em queimaduras e áreas doadoras de pele. R Bras Enferm 1990; 43 (1/4): 117-22.

49. James JH, Watson ACH. The use of opsite, a vapour permeable dres-sing, on skin graft donor sites. Br J Plast Surg 1975; 28: 107-10.

50. Giele H, Tong A, Huddleston S. Adhesive retention dressings and more comfortable than alginate dressings on split skin graft donor sites – a randomized controlled trial. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83(6): 431-4.

51. Randal S, Weber S, Hankins P, et al. Split-thickness skin graft donor site management. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 1145-9.

52. Barnett A, Berkowitz RL, Mills R, Vistnes LM. Scalp as skin graft donor site: rapid reuse with synthetic adhesive moisture vapor permeable dressings. J Trauma 1983; 23: 148-51.

53. Hormbrey E, Pandya A, Giele H. Adhesive retention dressings are more comfortable than alginate dressings on split-skin graft donor sites. Br Plast Surg 2003; 56: 498-503.

54. Giele H. Retention dressings: a new optin for donor site dressings. Australas J Dermatol 1997; 38: 166.

55. Davey RB. The use of an “adhesive contact medium” (Hypafix) for split skin graft fixation: a 12-year review. Burns 1997; 23: 615-9.

56. Platt AJ, Phipp A. Silicone net and hypafix as a dressing for skin grafts. Burns 1996; 22: 505.

57. Persson K, Salemark L. How to dress donor sites of split thickness skin grafts: a prospective, randomized study of four dressings. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000; 34: 55-9.

58. Nemeth AJ, et al. Faster healing and less pain in skin biopsy sites treated with an occlusive dressing. Arch Dermatol 1991; 127: 1679-85.

59. Bergman RB. A new tretment of split-skin graft donor sites. Arch Chir Neerl 1977; 29: 69-72.

60. Himel HN, Ratliff CR, Baruch LD, Rodeheaver GT. Pilot study of a unique film dressing for the treatment of donor site wounds. J Burn Care Rehabil 1998; 19(1): 62-5.

61. O’Donoghue JM, O’Sullivan ST, O’Shaughnessy M, Oçonnor TPF. Effects of a silicone-coated polyamide net dressing and calcium alginate on the healing of split skin graft donor sites: a prospective randomised trial. Acta Chir Plastic 2000; 42 (1): 3-6.

62. Barnett A, Berkowitz RL, Mills R. Comparison of synthetic adhe-sive moisture vapor permeable and fine mesh gauze dressings for split-thickness skin graft donor sites. Am J Surg 1983; 145: 379-81.

63. Blight A, Fatah MF, Datubo-Brown DD, Mountford FM, Heshire IM. The treatment of donor site with cultured epithelial grafts. Br J Plast Surg 1991; 44:12-4.

64. Jonkman MF, Bruin P, Pennings AJ, Coenen JMFH, Klasen HJ. Poly (ether urethane) wound covering with high water vapour permeability compared with conventional tulle gras on split-skin donor sites. Burns 1989; 15: 211-6.

65. Rohrich RJ, Pittman CE. A clinical comparison of duoderm CGF and Op-Site donor site dressings. Wounds 1991; 3: 221-6.

66. Leich P, Slim E, Sorensen B. Treatment of donor sites – duoderm or omidrem? Burns 1989; 15: 7-11.

67. Hickerson WL, Kealey GP, Smith Jr DJ, Thomson RD. A prospec-tive comparison of a new , synthetic donor site dressing versus an impregnated gauze dressing. J Burn Care Rehabil 1994; 15(4): 359-63.

68. Cadier MA, Clarke JA. Dermasorb versus Jelonet in patients with burns skin graft donor sites. J Burn Care Reabil 1996; 17: 246-51.

69. Wyatt D, McGowan DN, Najarian MP. Comparison of a hidro-colloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second degree burns. J Trauma 1990; 30: 85.

70. Barnea Y, Amir A, Leshem D, et al. Clinical comparative study of aquacel and paraffin gauze dressing for split-skin donor site treatment. Ann Plast Surg 2004; 53(2): 132-6.

71. Madden MR, Finkelstein JL, Hefton JM. Optimal healing of do-nor site wound with hydrocolloid dressings:an environment for healing: the role of occlusion. In: Ryan, T.J. (Ed). Royal Society of Medicine International Congress and Symposium Series No 88, Oxford: Royal Society of Medicine Services 133-7, 1985.

72. Champsaur A, Amadou R, Nefzi A, Marichy J. Use of duoderm on donor sites after skin grafting: a comparative study with tulle-gras: beyond occlusion: wound care proceedings. In: Ryan, T.J. (Ed). Royal Society of Medicine International Congress and Symposium Series No 136, Oxford: Royal Society of Medicine Services 127-31, 1988.

73. Biltz H, Kiessling M, Kreysel HW. Comparison of hydrocolloid dressing and saline gauze in the treatment of skin graft donor sites. In T. S. Ryan (Ed), An Environment for healing: The Role of Occlusion. London: Royal Soc. Med., International Congress and Symposium no. 88, 1984. Pp 125-8.

74. Vloemans AF, Soesman AM, Kreis RW, et al. A newly developed hydrofibre dressing in the treatment of partial-thickness burns. Burns 2001; 27: 167-73.

75. Ono I, Gunji H, Zhang JZ, et al. Studies on cytokines related to wound healing in donor site wound fliud. J Dermatol Sci 1995; 10: 241-5.



PERFIL DE RESISTÊNCIA DOSPRINCIPAIS MO ISOLADOS : CONCLUSÃO

Desta forma conclui-se que a melhor caracterização do perfil de resistência bacteriana é um fator determinante na redução das taxas de morbimortalidade associadas à infecção no queimado. Para isso ressaltamos a importância de veri-ficar os níveis de resistências das bactérias mais incidentes no setor, no sentido de realizar o trabalho mais direcionado possível.

Como não podemos evitar a ocorrência dos germes associados às infecções mais graves, vê-se a importância da prevenção, pois não podemos extingui-las, mas podemos diminuir sua incidência. Além disso, em se tratando de casos de agentes infecciosos multirresistentes são imprescindíveis medidas efetivas, como, lavagem criteriosa do chão com monopersulfato de potássio e desinfecção do leito com álcool a 70%.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hunt TK. Basic principles of wound healing. J Trauma 1990; 30: S122.

2. Turner TD. The fuctional development of wound management products. Proceedings of medical applications of textiles leeds university, July 1981.

3. Smith DJ, Thomson PD, Garner WL, Rodriguez JL. Donor site repair. Am J Surg 1994; 167(1A):49S-51S.

4. Moris WT, Lamb M. Painless split skin donor sites: a controlled double-blind trail of Op-Site, scarlet red and bupivacaine. Aust N Z J Surg 1990; 60: 617-20.

5. Feldman DL, Rogers A, Karpinski RHS. A prospective trial com-paring biobrane, duoderm and xeroform for skin graft donor sites. Surg Ginecol Obstet 1991; 173: 1-5.

6. Brady SC, Snelling CFT, Chow G. Comparison of donor site dressings. Ann Plast Surg 1980; 5: 238-43.

7. Gemberling RM, Miller TA, Caffee H, Zawachi BE. Dressing com-parison in the healing of donor sites. J Trauma 1976; 16: 812-4.

8. Feldman DL. Which dressing for split-thickness skin graft donor site? Ann Plast Surg 1991; 27: 288-93.

9. Smith DJ, Thomson PD, Bolton LL, Hutchinson JJ. Microbiology and healing of the occluded skin-graft donor site. Plast Reconst Surg 1993; 91(6): 1094-7.

10. Turner TD. Semiocclusive and occlusive dressings. An environ-ment of healing: the role of occlusion. In Ryan, T. J. (ed). Royal Society of Medicine International Congress and Symposium Series. No 88, 1985, London, Royal Society of Medicine, p.5.

11. Alvarez OM, Mertz PM, Eaglestein WH. The effect of occlusive dressings on collagen synthesis and re-epithelization in superfi-cial wounds. J Surg Res 1983; 35: 142-8.

12. Tan ST, Roberts RH, Sinclair SW. A comparison of zenoderm with duoderm in the treatment of split skin graft donor sites. Br J Plast Surg 1993; 46(1): 82-4.

13. Hutchinson JJ, McGuckin M. Occlusive dressing: a microbiologi-cal and clinical review. Am J Infect Control 1990; 18: 257-68.

14. Laforet EG. Wound dressing or window dressing? Arch Surg 1974; 109: 457.

15. Bennett RG. The debatable benefit of occlusive dressings for wounds. Dermatol Surg Oncol 1982; 8: 166-7.

16. Friedman GD, Capozzi A, Pennisi VR. Care of the split thickness skin graft donor site. J Trauma 1974; 14: 163-7.

17. Kilinç H, Sensöz Ö, Özdemir R, Ünlü RE, Baran C. Which dressing for split-thickness skin graft donor sites. Ann Plast Surg 2001; 46(4): 409-14.

18. Rovee DT, Kurowsky CA, Labun J. Local wound environment and epidermal healing: mitotic response. Arch Dermatol 1972; 106: 330-4.

19. Demetriades D, Psaras G. Occlusive versus semi-open dressings in the management of skin graft donor sites. S Afr J Surg 1992; 30: 40-1.

20. Tan ST, Roberts RH, Blake GB. Comparing duoderm with scarlet red in the treatment of split skin graft donor sites. Br J Plast Surg 1993; 46(1):79-81.

21. Dinner MI, Petero CR, Sherer J. Use of a semipermeable polyu-rethane membrane as a dressing for split-skin graft donor sites. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 112-4.

22. Hutchinson JJ. Prevalence of wound infection under occlusive dressings: a collective study of reported research. Wounds 1989; 1: 123-9.

23. Knighton DR, Silver JA, Hunt TK. Regulation of wound an-giogenesis – effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration. Surgery 1981; 90: 262-70.

24. Madden MR, Nolan E, Finkelstein JL. Comparison of an occlusive and semiocclusive dressing and effect of the wound exudate upon keratinocyte proliferation. J Trauma 1989; 29: 924-30.

25. O’Donoghue JM, O’Sullivan ST, Beausang ES, Panchal JI, O’Shaughnessy M, Oçonnor TPF. Calcium alginate dressings promote healing of split skin graft donor sites. Acta Chir Plast 1997; 39(2): 53-5.

26. Griswold JA, Cepica T, Rossi L, et al. A comparison of xeroform and skintemp dressings in the healing of skin graft donor sites. J Burn Care Reahabil 1995; 16(2): 136-40.

27. Disa JJ, Alizadeh K, Smith JW, Hu Q, Cordeiro PG. Evaluation of a combined calcium sodium alginate and bio-occlusive membrane dressing in the management of split-thickness skin graft donor sites. Ann Plast Surg 2001; 46: 405-8.

28. Lawrence JE, Blake GB. A comparison of calcium alginate and scarlet red dressings in the healing of split thickness skin graft donor sites. Br J Plast Surg 1991; 44: 247-9.

29. Prasad JK, Feller I, Thomson PD. A prospective controlled trial of Biobrane vs scarlet red in skin graft donor areas. J Burn Care Reabil 1987; 8: 384-6.

30. May SR, Karandy EI, Burgos SM, et al. Clinical assessment of Op-Site and data on its mechanism of action. Read before the 13th American Burn Association Congress, Washington, DC, April 2, 1981.

31. Lyall PW, Sinclair SW. Australasian survey of split skin graft donor site dressings. Aust N Z J Surg 2000; 70: 114-6.

32. Zapata-Sirvent R, Hansbrough JF, Carroll W, Johnson R, Waki-moto A. Comparison of biobrane and scarlet red dressinhgs for treatment of donor site wounds. Arch Surg 1985; 120: 743-5.

33. Horch RE, Stark GB. Comparison of the effect of a collagen dres-sing and polyeruthane dressing on the healing of split thickness skin graft (STSG) donor sites. Scand J Plast Reconstr Hand 1998; 32:407-13.

34. Tavis MJ, Thornton JW, Bartle HRH, et al. A new composite skin prosthesis. Burns 1978; 7: 1233-48.

35. Sawada Y, Yatsuyanagi T, Stone K. A silicone sheet dressing containing an antimicrobial agent for split thickness donor site wounds. Br J Plast Surg 1990; 43: 88-93.

36. Vansteraelen P. Comparison of calcium sodium alginate (Kal-tostat) and porcine xenograft (E-Z Derm) in the healing of split-thickness skin graft donor sites. Burns 1992; 18(2): 145-50.

37. Jarvis PM, Galvin DAJ, Blair SD, McCollum CN. How does cal-cium alginate achieve haemostasis in surgery? XIth International Congress of Thrombosis and Haemostasis. Brussels, 8-10 July, 1987.



Qualidade de vida dopaciente internado em umaunidade de queimados1

OTeresinha de Jesus Abreu de Souza

RESUMO

bjetivos: O presente estudo abordou a Qualidade de Vida (QV) de pacientes quei-mados hospitalizados em uma Unidade de Queimados. O objetivo do estudo foi verificar quais os domínios de QV desses pacientes estavam mais comprometidos ou preservados, durante a hospitalização. Método: Pelo quantitativo da amostra de 15 pacientes internados, optou-se por uma estatística descritiva-analítica, onde a amostragem representava os 100% do universo a ser estudado. O instrumento de pesquisa escolhido foi o SF-36 – Medical Outcomes Short-form Helth Survey, por ser um questionário de avaliação genérica de saúde, de fácil administração e compreensão.Resultado: Os resultados apresentados apontaram os domínios Aspecto Físico, Aspecto Emocional e Dor como os mais comprometidos durante a hospitalização. Por outro lado, os domínios que se apresentaram como mais preservados foram: Vitalidade, Saúde Mental e Estado Geral de Saúde. Conclusão: Verificou-se a influência preponderante da percepção individual de QV sobre as condições da realidade. Mesmo estando em condições físicas de grande dor e limitação de movimentos, os indivíduos tenderam a se mostrar otimistas, con-fiantes na própria recuperação e demonstrando uma boa percepção de padrões de QV.

Palavras-chave: Qualidade de vida. Queimadura. Hospitalização.

Abstract: The present study is an approach of the Quality of Life of burned patients hospitalized in a Burned Treatment Center. The objective of this study was to verify which the domains of Quality of Life of those patients were more committed or preserved, during the hospitalization. For the quantitative of the 15 interned patients, was chosen a descriptive-analytic statistics, where the sampling represented the 100% of the universe to be studied. The research instrument chosen was the SF-36 – Medical Outcomes Shorts-form Helth Survey, for being a questionnaire of generic evaluation of health, with easy administration and understanding. The results showed the domains Physical Aspect, Emotional Aspect and Pain as the more committed during the hospitalization. On the other hand, the domains that came as more preserved were: Vitality, Mental Health and General State of Health. Even being in physical conditions of great pain and limitation of movements, the individuals tended showing themselves optimists, confidents in their own recovery and demonstrating a good perception of patterns of Quality of Life.

Key-Words: Quality of life, Burns, Hospitalization


TABELA 8

AUTORES1 Luiz Philipe M. Vana - Cirurgião Plástico do hospital das clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo;2 Rodrigo Agacy - Residente do Mandaqui Hospital, São Paulo;3 Mariana Campagnary - Residente do Mandaqui Hospital, São Paulo;4 Ana Paula Passini - Residente do Mandaqui Hospital, São Paulo.

TABELA 6

TABELA 7



INTRODUÇÃONos últimos dez anos, atuando no atendimento pedagógi-

co hospitalar, em uma Unidade de Tratamento de Queimados, a autora vivenciou um trabalho com pacientes queimados (crianças e adolescentes) durante a hospitalização, podendo, assim, observar a dura convivência com o tratamento físico, muitas vezes penoso e dolorido e com a realidade hospitalar, que impõe a observação do sofrimento de outros.

Durante as atividades pedagógicas complementares relacionadas ao currículo escolar (pintura, dramatiza-ção, musicalização, jogos recreativos e de raciocínio), percebeu-se a vontade do paciente adulto em também participar e observou-se que as pessoas se sentem melhor quando podem libertar-se de suas tensões por meio da expressão artística.

A intervenção profissional se deu no âmbito do atendi-mento pedagógico ao paciente adulto, sobretudo, para ouvir, entender e auxiliar o crescimento deste novo ser modificado, melhorando sua QV durante a hospitalização. Esta interven-ção originou a presente pesquisa de Q.V.

QV é considerado um dos temas mais interdisciplinares da atualidade, servindo como elo entre diversas áreas espe-cializadas do conhecimento, como sociologia, medicina, enfermagem, psicologia, economia, geografia, história social, política, religião e filosofia, justificando-se a ocorrência desse fato pela amplitude do termo e diversidade de seus significados.1

Uma das mais importantes publicações sobre o assunto foi a obra “Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials”, de 1990, que incluiu entre seus autores, profissio-nais da área de saúde, das mais diversas especialidades e funções. Desde então, os profissionais da área de medicina têm relacionado a saúde do paciente com a sua QV, através de trabalhos em publicações científicas. A QV passou a ser avaliada na área, seja em termos individuais, de grupo ou mesmo em grandes populações.2

Sob esta perspectiva, durante a última década, um dos maiores desenvolvimentos no campo da saúde foi o reconhe-cimento da importância do ponto de vista do paciente em relação à sua doença, bem como à qualidade das medidas terapêuticas empregadas e o resultado do tratamento em sua vida.3

A avaliação de QV é hoje considerada parte da história clínica do paciente, sendo defendida como uma variável tão importante quanto a sobrevida ou a taxa de mortalidade, constituindo-se em um tópico de interesse para a pesquisa nas áreas médicas e psicossocial.4

Esta visão tem sido expressa na literatura médica em diversas ocasiões para indicar que a melhor medida de qua-lidade não é o quão freqüente o serviço médico possa ser oferecido ao paciente, mas sim em quanto os resultados dos tratamentos se aproximam dos objetivos fundamentais que são o de prolongar a vida, aliviar a dor, restaurar a função e prevenir a incapacidade.5

Os instrumentos de quantificação de QV podem ser usa-dos para avaliar as questões de saúde e doença, amplamente definidas pela OMS, instruir os planejadores na área de saúde, tanto quanto às técnicas usadas para ações preventivas, como para as curativas.6

A OMS definiu QV englobando cinco dimensões: Saúde Física, Saúde Psicológica, Nível de Independência, Relações Sociais e Meio Ambiente. Desde que a OMS definiu a saúde

como condição física, psicológica e social, alguns índices, além dos tradicionais, foram levados à análise para a consi-deração de uma situação ou indivíduo como saudável.6

A literatura sobre QV, julgada como essencialmente me-dicalizada, adotando uma visão bioestatística e economicista da saúde, é ressaltada como uma medicina mecanicista que visa somente a cura das doenças. O cuidado com a saúde é, sobretudo, uma relação humana, na qual o principal objetivo é o bem-estar do paciente.7

A importância de integrar a perspectiva do pesquisador dentro do contexto histórico da literatura multicultural8 e considerar que a pesquisa em QV em ambientes bastante diversos deve observar a diversidade, não se limitando às pressuposições que vêm da medicina ocidental.8

O conceito de QV adotado pela OMS, já explicitado, abrange as observações necessárias à pesquisa em uma Uni-dade de Queimados, referindo-se à saúde física do indivíduo, ao nível de independência, aos relacionamentos sociais, ao estado psicológico, às crenças pessoais e às relações com os principais aspectos do ambiente.9

A Unidade de Queimados onde ocorreu a pesquisa conta com uma equipe multidisciplinar que é utilizada para o atendimento de toda a Região Centro-Oeste, alguns estados da Região Norte e países limítrofes, como a Bolívia e o Paraguai.

A hospitalização deste tipo é assim um agente que pode ter efeitos diferenciados, dependendo da idade do indivíduo, da intensidade das queimaduras, da eficiência dos profissionais envolvidos e também da maneira como a família e o próprio indivíduo a gerencia.

A persistência em situações de comorbidade (patologias que acompanham a patologia principal) são fatores que fre-qüentemente interferem na QV desses pacientes.10

Pode-se observar a dinâmica que permeia a intervenção à saúde, composta por elementos subjetivos relacionados à vida psíquica, social e cultural do indivíduo que adoece, evidenciando a natureza das suas relações estabelecidas no contexto hospitalar.11

A recuperação física depende mais do que simplesmente da correta assepsia ou do adequado tratamento químico. Ela depende também, e parece que cada vez mais, da correta abordagem feita quanto aos impactos emocionais sofridos.12

O tratamento do trauma agudo, a correção das deformi-dades, seqüelas e a reabilitação são circunstâncias médicas que exigem conhecimento técnico especializado e dedicação pessoal de grande intensidade. A visão multidisciplinar de cirurgiões gerais, cirurgiões plásticos, dermatologistas, clíni-cos, intensivistas, pediatras, anestesiologistas, hematologistas, entre outros profissionais especialistas, proporciona aborda-gem adequada, tendo em vista que o êxito do tratamento da queimadura demanda conhecimento das mais variadas especialidades.13

A importância da busca da melhor QV do paciente é ressaltada como pressuposto terapêutico tão indispensável quanto o tratamento químico, a suplementação nutricional ou o atendimento em fisioterapia.

Os objetivos alcançados pela pesquisa se inserem na avaliação da qualidade de vida dos pacientes internados em uma Unidade de Queimados e, especificamente, identificam quais os domínios estão mais prejudicados na população estudada e quais os mais preservados.


TABELA 4

TABELA 5

TABELA 3



METODOLOGIAForam entrevistados 15 pacientes internados na Unidade

de Queimados. O número de entrevistas representou a tota-lidade dos pacientes internados no período.

Foram estabelecidos como critérios para a escolha da população a ser pesquisada: o fato do paciente poder res-ponder as questões formuladas e a sua concordância com a pesquisa.

Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram o “Questionário de caracterização sócio-demográfica” e o “Questionário SF-36 (The Medical Outcomes Study-36-item Short-Form Health Survey)”.

O questionário de caracterização sócio-demográfica é o instrumento que coleta informações sobre dados biográficos e de identificação, tais como: sexo, idade, escolaridade, além das informações sociais que podem estar associadas à QV, tais como: estado civil, profissão, renda, número de filhos, religião, tempo de internação, tipo de queimadura, motivo da queimadura e prognóstico médico sobre a recuperação.

O Questionário SF-36 é um instrumento criado com a finalidade de ser um questionário de pesquisa genérico para avaliação de saúde, de fácil administração e compreensão e a escolha do instrumento fundamentou-se na sua disponi-bilidade para o nosso idioma, além do fato de ser adequado para o objetivo e de já ter sido utilizado em outras pesquisas e estudos similares. Por ser um questionário genérico, seus conceitos não são específicos para uma faixa etária, doença ou grupo de tratamento, permitindo a comparação entre diferentes patologias ou entre diferentes terapias.14

Trata-se de um questionário multidimensional, formado por 36 itens de pesquisa, englobados em 8 domínios, dentro de dois componentes, a saber:

Domínio do componente físico: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde.

Domínio do componente mental: saúde mental, aspectos emocionais, aspectos sociais, vitalidade.

Para a avaliação dos resultados, após a sua aplicação, é fornecido um escore para cada questão, que posteriormente é transformado numa escala de 0 a 100, onde zero corresponde ao Pior Estado de Saúde e 100 ao Melhor Estado de Saúde ou Bem Estar, sendo cada dimensão avaliada em separado.

Como pode ser observado na escolha do instrumento desta pesquisa, o método empregado foi o de avaliação qualitativa dos escores quantitativos encontrados nas res-postas a cada item. O instrumento é adequado a este tipo de utilização, onde a reflexão sobre os aspectos emocionais apresentados pelas respostas de cada paciente podem ser avaliados de per si.

A pesquisa contou com algumas etapas, conforme des-critas a seguir:

a) obteve-se, junto ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica Dom Bosco (UCDB), a Autorização para Pesquisa com Seres Humanos, conforme estabelecido pela Resolução n. 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e de acordo com o artigo 30 do Código de Ética da Psicologia, Resolução n. 016/2000 do Conselho Federal de Psicologia (CFP);

b) obteve-se, a seguir, a Autorização de Pesquisa, por parte da direção do Hospital, de acordo com a legislação em vigor;

c) foram incluídos na previsão de entrevistas todos os 15 pacientes internados, levando-se em conta o fato desta ser

a capacidade do Centro de Tratamento de Queimados onde era factível a realização da pesquisa;

d) antes de cada entrevista, o paciente foi informado dos objetivos e do sigilo da pesquisa e assinava, quando concor-dava, uma Declaração de Consentimento Informado;

e) o paciente recebe o Questionário Sócio-demográfico para o devido preenchimento;

f) o procedimento feito com o Questionário SF-36 foi realizado também de forma orientada e individual, tendo a pesquisadora acompanhado o paciente sempre que este solicitava.

Ambos os questionários foram aplicados em uma única entrevista de aproximadamente 30 minutos de duração.

A forma de aplicação do SF-36, através de entrevistas, segue a recomendação expressa da validação deste inven-tário, para os casos em que a população a ser entrevistada possuir baixo nível socioeconômico e cultural. Nestes casos, a utilização da entrevista é a forma mais viável de se conseguir exatidão de resultados.15

Foram consideradas as variáveis: sexo, idade, escola-ridade, renda, grau de queimadura, dor, estado de saúde e variáveis relacionadas à capacidade funcional, aspectos físicos, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental.

Os resultados obtidos nos questionários SF-36 foram então transformados em escores de 0 a 100, sendo utilizado a escala tipo Likert.14

Com o objetivo de organizar e descrever as informações oriundas da pesquisa, foram elaboradas tabelas e um gráfico em função das variáveis envolvidas.

Os dados computados foram submetidos a um tratamento estatístico descritivo-analítico. Para os estudos estatísticos foi utilizado o teste Bootstrap (teste de permutação), com estatísti-ca de teste a média. Esse teste trabalhou com a pontuação que cada paciente obteve em relação a cada domínio concernente aos vários aspectos de QV do instrumento SF-36 e a relação dos itens do Questionário Sócio-demográfico com alguns desses domínios, ou seja, principalmente os mais afetados. O teste apontou para o fato de que foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre todos os valores médios apresentados, situando-se os valores de p em menor ou igual a 0,05 no cruzamento de domínio a domínio dos instrumentos, portanto ao nível de significância de 5%.

RESULTADOS Os pacientes pesquisados foram divididos em dois gru-

pos: o primeiro com os pacientes internados por mais de 14 dias e o segundo grupo com os pacientes internados por 14 dias ou menos.

Domínios p-valorCapacidade Funcional (CF) 0,1468Aspecto Físico (AF) 0,0171Dor 0,0788

Estado Geral de Saúde (EGS) 0,0171Vitalidade 0,0188Aspectos Social (AS) 0,2251Aspecto Emocional (AE) 0,0178Saúde Mental (SM) 0,4116

TABELA 1 - Tempo de internação x domínios


TABELA 2

...continuação

TABELA 1



Comparando-se os domínios de cada um dos grupos, pelo teste de permutação, obteve-se os valores de p demonstrados na Tabela 1, sendo, portanto, observadas diferenças significa-tivas nos Domínios do Aspecto Físico (AF) (p-valor 0,0171); Estado Geral de Saúde (EGS) (p-valor 0,0171); Vitalidade (V) (p-valor 0,0188), Aspecto Emocional (AE) (p-valor 0,0178).

No teste de permutação realizado entre os dois grupos (> de 14 dias de internação e < de 14 dias de internação), foram encontradas as médias demonstradas na Tabela 2, para os domínios Aspecto Físico (AF), Estado Geral de Saúde (EGS) e Aspecto Emocional (AE), para cada Grupo de tempo de internação, observou-se que quanto menor o tempo de internação, melhor é o indicador de QV do paciente.

Com relação ao domínio Vitalidade (V) existe uma dife-rença significativa entre os valores médios dos dois grupos de tempo de internação. No entanto, pode-se observar que os indicadores apresentaram-se invertidos em relação aos demais domínios, ou seja, quanto maior o tempo de interna-ção, melhor a qualidade de vida no domínio Vitalidade. Esse resultado será melhor abordado na discussão.

A comparação entre as médias da Tabela 2, reforça a idéia de que, apesar de adquirir, ao longo do tempo de internação, melhor percepção de sua Vitalidade e apesar dos esforços da equipe multidisciplinar, o ambiente hospitalar age de forma a deteriorar a percepção do indivíduo em relação à sua QV, nos domínios Aspecto Físico, Aspecto Emocional e Estado Geral de Saúde.

O Gráfico 1 apresenta um estudo dos valores médios de todos os domínios, com o objetivo de verificar quais os do-mínios mais comprometidos e os mais preservados, durante a hospitalização dos pacientes pesquisados.

Domínio Grupo I< 14 dias

Grupo II> 14 dias

Aspecto Físico (AF) 17,85 -

Estado Geral de Saúde (EGS) 85,00 67,00

Aspecto Emocional (AE) 38,00 12,00

Vitalidade (AF) 65,00 74,00

TABELA 2 - Média por tempo de internação

Para verificar quais valores médios do Gráfico 1 são esta-tisticamente diferentes, foi realizada a comparação entre os domínios pelo teste de permutação.

GRÁFICO 1 - Valores médios de cada domínio.

Note-se que todos os valores de p demonstrados estão abaixo de 0,05. Portanto, ao nível de significância de 5%, observou-se diferenças estatisticamente significativas entre todos os valores médios apresentados no Gráfico 1.

Foram verificadas diferenças significativas (p-valor < 5%) na comparação dos domínios entre os sexos dos pacientes internados. Essas diferenças serão melhor abordadas na discussão.

Domínios AF DOR EGS V AS AE SM

Capacidade Funcional (CF) 0,

0098

0,00

98

0,01

06

0,01

03

0,01

48

0,01

01

0,01

06

AspectoFísico (AF)

0

0,01

00

0.00

98

0,00

98

0,00

98

0,01

06

0,00

98

Dor 0 0

0,00

98

0,00

98

0,00

98

0,01

53

0,00

98

Estado Ge-ral Saúde (EGS)

0 0 0

0,01

25

0,01

53

0,00

98

0,01

73

Vitalidade (VIT)

0 0 0 0

0.01

18

0,00

98

0,01

46

Aspecto Social (AS)

0 0 0 0 0

0,00

98

0.01

03

Aspecto Emocional (AE)

0 0 0 0 0 0

0,00

98

TABELA 3 - Cruzamento de domínio a domínio

Domínios p-valor

Capacidade Funcional (CF) 0,0251

Aspecto Físico (AF) 0,1908

Dor 0,0346

Estado Geral de Saúde (EGS) 0,1566

Vitalidade 0,1296

Aspectos Social (AS) 0,0163

Aspecto Emocional (AE) 0,4121

Saúde Mental (SM) 0,0513

TABELA 4 - Comparação de domínios entre os sexos

Comparando cada domínio entre os sexos, obteve-se os valores de p demonstrados conforme a Tabela 4. Encontraram-se então diferenças significativas nos domínios Capacidade Funcional (CF); Dor e Aspecto Social (AS).


TABELA RESULTADOS

TABELA 1

continua...

manência ou substituição de aloenxerto permaneça sem resposta, a presença do substituto de derme no LSE parece mostrar condições suficientemente diferentes da cultura de epiderme alogênica, mantendo esse enxerto por longo tempo ou até mesmo permanente 86.

O xenoenxerto (derivado porcino) foi preferido em relação ao aloenxerto em alguns estudos que relataram que como não ocorre continuidade vascular direta com a área enxertada 90, funcionando então como um curativo efetivo das feridas 80. A cobertura do xenoenxerto porcino em áreas doadoras de enxerto de pele parcial é menos dolorosa que outras técnicas 80. Apesar de elevada taxa de epitelização, promove maior resposta inflamatória e dor local 80.

CONCLUSÃO

Após esta revisão concluímos que falta na literatura um estudo prospectivo com variáveis padronizadas, especial-mente espessura do enxerto retirado.

O método que se mostrou mais eficaz em relação ao tempo de epitelizaçào foi o curativo biológico, mas que também apresentou o maior número de desvantagens e o maior custo.

A gaze, devido ao custo, facilidade de uso e acesso é a mais utilizada mesmo tendo tempo de epitelização mais lento.

O hidrocolóide foi o curativo com as maiores vantagens e menores desvantagens, sendo a principal o custo, apresen-tando ainda um tempo de epitelização curto.



Conforme mostra a Tabela 5, as médias obtidas pelo teste de permutação dos domínios Capacidade Funcional (CF), Dor e Aspecto Social (AS), considerando-se o sexo do paciente, possuem diferenças significativas. Os homens têm maiores médias nos domínios Capacidade Funcional e Dor, enquanto as mulheres apresentaram maior média no domínio Aspecto Social (AS).

DISCUSSÃOA pesquisa avaliou os domínios de QV, segundo o Ins-

trumento SF-36, mais comprometidos e os mais preservados durante a hospitalização, em um grupo de quinze pacientes queimados, contando entre eles com indivíduos de caracterís-ticas bem definidas quanto às diversas variáveis estudadas.

Um dos maiores desenvolvimentos no campo da saúde foi o reconhecimento, por parte dos profissionais da área, da importância do ponto de vista do paciente em relação à sua doença.3

Os prognósticos médicos de boa recuperação parecem influenciar a QV dos pesquisados. Em pesquisas sobre as implicações psicológicas em pacientes internados, quando se sugere que a auto percepção de bem ou mal estar parecem contribuir na evolução biológica da enfermidade, podendo constituir-se em co-fator terapêutico, conclui-se que o papel da Psicologia parece contribuir para melhor QV dos pacientes hospitalizados.16

A amostra pesquisada apresentou resultados significativos quanto aos domínios de QV do Instrumento SF-36. Os domí-nios que apresentaram menores médias foram: Aspecto Físico (AF), Aspecto Emocional (AE) e Dor. Os resultados apresenta-dos apontaram estes domínios como os mais comprometidos durante a hospitalização.

Estes resultados estão condizentes com os estudos apresentados com pacientes portadores da Síndrome de Stevens-Johnson, os quais, por ficarem com a acuidade visual prejudicada, apresentaram comprometimento nos aspectos físicos, emocional e dor.17

Em pesquisa com pacientes falcêmicos, parece também haver acordo com os desta pesquisa, apresentando os domí-nios Aspectos Físico, Capacidade Emocional e Dor como os mais comprometidos.18

Os domínios Capacidade Funcional (CF) e Aspecto Social (AS) alcançaram médias bastante próximas, ficando acima daquelas dos domínios mais comprometidos e abaixo daquelas dos domínios mais preservados. Observando-se os maiores prejuízos dos Aspectos Físico, Emocional e Dor, possivelmente eles tenham comprometido os resultados dos aspetos Funcionais e Sociais.

Estes resultados se coadunam com as evidências de que, havendo melhora física, esta aumenta a independência das atividades funcionais, diminuindo as reações psicológicas negativas, intensificando os contatos sociais.19

A avaliação de pacientes com artrite reumatóide, corrobo-ram os desta pesquisa ao constatarem que as alterações dos

Domínio Homem Mulher

Capacidade Funcional (CF) 64,09 31,25

Dor 28,18 19,25

Aspecto Social (AS) 53,45 72,50

TABELA 5 - Média dos domínios entre os sexos aspectos físicos interferiram de modo direto nas atividades da vida diária e nas atividades sociais, envolvendo aspectos emocionais importantes, afetando de algum modo a QV desses pacientes.14

Nessa pesquisa, os domínios que apresentaram as maiores médias, considerados os mais preservados foram: Vitalidade (V), Saúde Mental (SM) e Estado Geral de Saúde (EGS).

Entretanto, as pesquisas com portadores de anemia fal-ciforme parecem contrariar os resultados aqui obtidos, ao verificar menores escores nos componentes mentais: Vitali-dade (V) e Saúde Mental (SM), e menor média obtida para o domínio Estado Geral de Saúde (EGS).18

Na correlação de cada domínio entre os sexos, os indi-víduos do sexo masculino apresentaram um maior compro-metimento nos domínios Capacidade Funcional (CF) e Dor e as mulheres apresentaram um maior comprometimento no domínio Aspecto Social (AS). Em pesquisa com pacientes idosos, os resultados obtidos apresentaram maior compro-metimento dos homens no Aspecto Social.

Em estudos feitos com a QV do paciente com hiperidrose (sudorese excessiva), foi apresentado o Aspecto Social (AS) como domínio mais comprometido entre aqueles pacientes homens, contrariando também esta pesquisa.20

Também contrariaram os resultados aqui apresentados os estudos sobre a QV de mulheres portadoras de fibromialgia, constatando os piores resultados em relação aos Componentes Físicos: (Capacidade Funcional-CF e Dor).21

Comparando-se os domínios entre dois grupos de pa-cientes internados (com mais de 14 dias e com menos de 14 dias de internação), observou-se que quanto menor o tempo de internação, melhor foi o indicador de QV. Pode-se observar também que, no domínio Vitalidade (V), quanto maior o tempo de internação, melhor foi a indicação de QV do paciente.

Estes dados coincidem com o que mencionaram estudos referindo que, com o passar do tempo, o paciente adquire do-mínio e segurança sobre sua hospitalização. O paciente que se sente como cidadão hospitalizado (dono de seus direitos), percebe-se com boa QV. O próprio processo de internação prolongada leva o paciente à se sentir mais disposto, com mais vitalidade.12

A longa hospitalização leva o indivíduo a dispor de mais tempo para refletir sobre a própria existência, ajudando-o a organizar planos e a manter a confiança na recuperação.18

Embora a amostra deste estudo tenha sido reduzida, em função do número de pacientes, os resultados obtidos são importantes para melhor entendimento dos aspectos psicos-sociais do paciente queimado.

CONCLUSÃOA avaliação de QV dos pacientes internados em um

Centro de Tratamento de Queimados, através da aplicação do Questionário Sócio-demográfico e do Inventário SF-36, identificou os domínios Aspecto Físico (AF), Aspecto Emo-cional (AE) e Dor, como os mais comprometidos. Por outro lado, verificou-se que os domínios Vitalidade (V), Saúde Mental (SM) e Estado Geral de Saúde (EGS) foram identifi-cados como os mais preservados. Assim, pode-se concluir que, apesar da pequena amostra, os objetivos da pesquisa foram alcançados.

Acredita-se então que possa ser inferido que o trabalho atento dos profissionais de um Centro de Tratamento de Quei-


O uso do filme transparente tem como vantagens prote-ção contra contaminação, excelente visualização do leito da ferida, facilidade de aplicação e manuseio 8,48,51,52,53,54,55,56, e maior facilidade de remoção deste curativo em relação à gaze convencional 8,57. Além disso, é mais confortável 53, requer menos intervenção de enfermagem e permite ao paciente facilidade de mobilização e de atividades diárias, principal-mente banho, sem comprometer a epitelização 53. Por reter umidade, foi associado a mais rápida epitelização 21,27,49,54,57,58. A desvantagem é que, com a exsudação da ferida, o fluído coletado pode comprometer a adesão do curativo, podendo ser requerido maior número de trocas 32,52. Exceto em casos em que se colocou o curativo com excessiva tensão, dor não foi representativo 59.

Com o uso de um filme multiperfurado (Ventex®, Mepitel®, entre outros) 60,61 há maior controle do excesso de exsudato da ferida 62. Embora a epitelização com o filme seja mais rápida, ela é mais frágil, pois as células epiteliais ficam dis-persas 60,63. Este novo epitélio é muito hidratado e suscetível à descamação com perda da camada superficial, mas após alguns dias, surge um epitélio mais maduro e funcional 60,63. Sob o curativo com gaze, a células epiteliais formam uma camada mais compacta, com um epitélio mais maduro e menos suscetível à traumas 64.

Alguns trabalhos referiram que o uso do curativo de filme transparente de poliuretano promove menor tempo de epitelização da ferida quando comparado ao hidrocolóide 24 e alginato 50, menor índice de infecção 23,24, menor taxa de dor 21,48,49,51,52,53,57,62,65 e maior eficácia em conter a exsu-dação48,65.

Já para Leich e cols. (1989) 66 o curativo com hidrocolóide apresentou menor tempo de epitelização quando comparado com o filme transparente. Rohrich e cols. (1991) 65 observa-ram uma taxa de epitelização similar entre o hidrocolóide (Duoderm®) e o filme transparente Op-Site®. Barnett e cols. (1983) 62 relataram menor tempo de cicatrização com ambos filmes transparentes (Op-Site® e Tegaderm®) quando com-parados com o uso de curativo de gaze seca aderente 60,62. Mesmo utilizando a gaze parafinada, foi semelhante o tempo de epitelização 57.

O curativo oclusivo de hidrocolóide é ideal para pequenas áreas doadoras, quando a dor pode ser reduzida significati-vamente sem aumentar o custo 5.

Estudos comparativos entre o curativo oclusivo de hi-drocolóide com o de gaze convencional demonstraram uma taxa de epitelização mais rápida 9,10,12,13,20,67,68 e menor índice de infecção com o uso de hidrocolóide 9,13,69. Além disso, os pacientes tratados com o hidrocolóide relataram menor dor 5,67,68, maior conforto 5,26,35,65 e facilidade de tratamento 70, e apresentaram melhor aspecto da cicatrização tardiamente 70. Apesar de ambas feridas apresentarem colonização por bactérias, apenas os curativos com gaze tornaram-se infec-tados 9,13,69,70,71,72,73. Uma grande desvantagem com o uso do hidrocolóide é o alto índice de acúmulo de secreção sob o curativo 12,20,24,42,67, necessitando de maior número de trocas, e conseqüentemente, tendo maior custo 9,12,20,66.

O Aquacel® é um polímero de carboximetilcelulose com alta capacidade absortiva 74, e age formando uma

camada de fibrina entre o curativo e a ferida, criando uma barreira física que retém citocinas, particularmente fatores de crescimento intrínseco 70,75,76. A proliferação e migração de células epiteliais é considerada ótima em meio ambiente úmido 77, com mais rápida epitelização quando comparado com o tradicional curativo seco 17,75,77,78. O Aquacel Ag® tem as mesmas propriedades físicas do Aquacel®, acrescido de prata 1,2%, que promove a liberação do antimocrobiano por até duas semanas. Como se adere à ferida pelo exsudato de fibrina, apresenta como vantagens o menor número de trocas e proporciona um ambiente úmido apropriado para a reepitelização 79.

Os curativos biológicos promovem o crescimento epitelial e aceleram a cicatrização das feridas de áreas de queimaduras de pele parcial (2o grau), mas para Salisbury e cols. 80 não ativam a cicatrização de áreas doadoras de enxerto de pele parcial. Conforme Duinslaeger e cols. 81, os aloenxertos tem sido rotineiramente usados para estimular a epitelização em autoenxerto de pele de espessura parcial amplamente “meshado” (malha larga). Para outros autores, aloenxertos de cultura de epiderme tem demonstrado promover rápida epitelização em uma variedade de feridas, entre elas áreas doadoras de enxerto de pele parcial 60, 82,83.

O tratamento de cultura de aloenxerto é preferido pelos pacientes devido ao maior conforto, atenuação da dor e me-nor freqüência de troca de curativo 60, 81, 82, 84,85. A desvantagem é o grande risco de rejeição 80 e o maior custo 81. O possível efeito benéfico da cultura de aloenxerto na formação de ci-catriz e prevenção de quelóide é um assunto em debate, mas até agora nenhum efeito negativo foi descrito 81.

Duinslaeger e cols.(1997) 81 relataram que a cultura de queratinócitos (aloenxerto) promove epitelização em menor tempo e menor dor quando comparado ao filme de poliure-tano (Op-Site®). Além disso, há menor formação de exsudato do que com o Op-Site®, que apresentou maior taxa de mau cheiro nos curativos 81. Quanto à cicatriz, não há diferença entre os curativos.

Muhart e cols. (1999) 86 compararam um equivalente de pele viva (LSE), o autoenxerto e o curativo de filme oclusivo de poliuretano (Tegaderm®). O LSE é um produto constituído de colágeno bovino tipo I e a partir de cultura de células alogênicas (queratinócitos e fibroblastos) isolados do pre-púcio de recém nascidos. Além de mais rápida epitelização e melhor aspecto da cicatrização quanto à cor e elevação, outra vantagem do LSE e do autoenxerto é a redução de dor associada a epitelização da área doadora 86. Quando comparado com o Biobrane (colágeno) 87, o equivalente de pele viva apresentou também menor tempo de epitelização, menor taxa de dor.

O aloenxerto de cultura de epiderme não sobrevive por um longo tempo como se acreditava previamente 88. Age temporariamente como um curativo biológico, e subseqüentemente, as células doadoras são rapidamente substituídas por queratinócitos hospedeiros 89. Phillips e cols (1993) 85 relataram que não há evidencia de sobre-vivência de cultura de células de epiderme alogênica em biópsia de 3 pacientes estudados durante 2 meses. Para Muhart e cols. (1999) 86, embora essa questão da per-



mados, incluindo, além da eficiência técnica, a afetividade humana seja suficiente para minimizar de algum modo a sensação de sofrimento, aumentando a percepção de boa QV pelos pacientes e contribuindo decisivamente para a eficiência e rapidez da recuperação.

O aprofundamento de estudos nesta área se impõe como condição básica para entender melhor os mecanismos de recuperação que podem ser influenciados por este tipo de percepção individual, utilizando-os, no futuro, a favor do paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. FARQUHAR, M. Elderly people´s definitions of quality of life. Society of Medical Science, v. 41, n. 10, p. 1.439-1.446, 1995.

2. SOUZA, J. C.; GUIMARÃES, L. A. M. Insônia e qualidade de vida. Campo Grande-MS: UCDB, 1999.

3. RUTA, D.A.; GARRAT, A. M.; LENGH, M.; RUSSEL, I. T.; MacDONALD, L. M. A new approach to the measurement of quality of life, the patient generated index. Medical Care, v. 32, p. 1.109-1.126, 1994.

4. SILVAL, G.; NASPITZ, C. K.; SOLÈ, D. História clínica do pa-ciente e avaliação de qualidade de vida. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, v. 23, n. 6, p. 260-269, 2000.

5. BOWLING, A.; BRASIER, J. Quality of life in social science and medicine. Soc Sci Med, v. 41, p. 1.337-1.338, 1995.

6. FLECK, M. P. A. Avaliação de qualidade de vida. In: FRÁGUAS JUNIOR, R.; FIGUEIRÓ, J. A. B. (Orgs.). Depressão em medicina interna e em outras condições médicas: depressões secundárias. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 120-153.

FLECK, M. P. A. LOUZADA, S.; XAVIER, R. M.; CHACHAMO-VICH, E.; VIEIRA, G. O instrumento de avaliação de QV abre-viado da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL-Breve): aplicação da versão em português. Rev. Saúde Pública, v. 34, p. 178-183, 2002.

7. HUBERT, A. De la difficulté de définir une definicion. Revue Prevenir, Paris, p. 15-18, 1997.

8. POPE-DAVIS, D. B.; LIUY, W. M.; TOPOREK, R. L.; BRITTAN-POWELL, C. S. What´s missing from multicultural competency research: review, introspection and recommendations. Cultural Diversity and Ethnic Minority Psicology, v. 7, n. 2, 2001.

9. HERDMAN, M.; FOX-RUSHDY, J.; BADIA, X. Equivalence and adaptation of health-related quality of life questionaries. Quality Life Rev., v. 6, n. 3, p. 237-247, Apr. 1997.

10. CASTRO, M.; CAIUBY, A. V. S.; DRAIBE, S. A.; CANZIANI, M. E. F. Qualidade de vida de pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise, avaliada através do instrumento ge-nérico SF-36. Rev. Assoc. Médica Brasileira, São Paulo, v. 49, n. 3, p. 32-39, 2003.

11. VASCONCELLOS, E. A. Enfrentando a doença no hospital: uma abordagem de pacientes com doenças crônicas. 2000. 138 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas, 2000.

12. MEDINA, A. Distúrbios de consciência. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1984.

13. MACIEL, E.; SERRA, M. C. Tratado de queimaduras. Belo Horizonte-MG: Atheneu, 2004.

14. CICONELLI, R. M. Avaliação da qualidade de vida em doenças reumáticas. Disponível em: <http://www.eistein.br/pscologia/geral/pdf/qualidade.pdf>. Acesso em: 20 dez. 2003

15. CICONELLI, R. M.Tradução para o português e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida. 1977. 120 f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas) – Universidade Federal de São Paulo (EPM), São Paulo, 1997.

16. NUCCI, N. A. G. Qualidade de vida e câncer: um estado compreensivo. 2003. 225 f. Tese (Doutorado em Psicologia) – Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Departamento de Psicologia, Universidade do Estado de São Paulo, 2003.

17. SCHWARTZ, G. S.; GOMES, J. A. P. HOLLAND, E. S. Pre-operative staging of disease severity. In: HOLLAND, E. S.; MANNIS, M. J. Ocular surface disease: medical and a surgical mannagement. New York: Spring-Verlay, 2001. p. 158-167 e ASSIS, R. Qualidade de vida do doente falcêmico. 2004. 98 f. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas Campinas, 2004.

18. ASSIS, R. Qualidade de vida do doente falcêmico. 2004. 98 f. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas Campinas, 2004.

19. BARBOSA, C. R. M., Saúde, qualidade de vida e envelhecimento: a inclusão do homem idoso em programas para a terceira idade. 2003. 134 f. Dissertação (Mestrado em Psicologia). Universidade Federal do Rio de Janeiro.

20. AMIR, M.; ARISH, A.; WEINSTEIN, Y. Impairment in quality of life among patients seeking surgery for hiperhidrosis (excessive sweating): preliminary results. Psychiatry Relat. Sci., v. 37, p. 25-31, 2000.

21. MARTINEZ, J. E.; BARAUNA FILHO, I. S.; KUBOKAWA, K.; PEDREIRA, I. S.; MACHADO, L. A.; CEVASCO, G. Evaluation of the quality of life in brasilian women with fibromayalgia, through the medical outcome survey 36 item short-form study. Disabil Rehabil, ano 29, v. 23, n. 2, p. 64-68, 2001.

1 Pesquisa realizada no Centro de Tratamento de Queimados da Associação Beneficente Santa Casa de Campo Grande – MS – Brasil

AUTORTeresinha de Jesus Abreu de Souza - Mestre em Psicologia, Professora da Unidade de Queimados e Pediatria da Associação

Beneficente Santa Casa de Campo Grande – MS – Brasil.


e umidade), e podem prevenir condições favoráveis ao crescimento de bactérias anaeróbicas 5. Como exemplos incluem-se os curativos de filmes e o hidrogel, que além de possuir as mesmas características, ainda tem a capacidade de absorver secreções 12.

Na técnica com curativo oclusivo utilizam-se os hidroco-lóides impermeáveis para gases, umidade e bactérias 5,9,10,13. Embora estes curativos forneçam um meio úmido favorável à epitelização da ferida, pode haver risco aumentado de infecção 14,15. Entretanto, Hutchinson e col. 13 mostraram em uma revisão de 29 áreas doadoras com trocas sucessivas de curativo que a taxa de infecção foi de apenas 2,7% em 594 curativos ocluídos versus 6,4% em 360 feridas fecha-das convencionalmente com gaze. Estes curativos tem sido pouco utilizados devido a potencial proliferação bacteriana e dificuldade de aplicação em algumas áreas, como extre-midades 5,16.

Kilinç e cols. (2001) 17 realizaram estudo comparativo com 60 pacientes divididos em três grupos de curativo: aberto, semi-aberto e ocluído. A cicatrização com o curativo ocluído na área doadora é qualitativamente superior à das áreas aberta ou semi-aberta, pois a ferida fica protegida contra desidratação, trauma mecânico e contaminação exógena. Além disso, epitelizam em menor tempo (clinica e histolo-gicamente) 18 promovem maior conforto 8,19 e menor dor ao paciente 8,19,20,21. O tempo médio de epitelização do grupo com curativo ocluído foi de 9,9 dias, com o semi-aberto de 14,7 dias e com o aberto de 16,2 dias 17. A desvantagem do curativo ocluído é o maior acúmulo de exsudato 8,22, enquanto que a do curativo aberto e semi aberto é a de promover maior taxa de dor, menor conforto e ter o tempo de epitelização prolongado 8,19. Demonstrou-se também que no curativo ocluído ocorre hipóxia na superfície celular, o que promove aceleração da angiogênese, aumento da síntese de colágeno e proliferação de queratinócitos24.

Na técnica com curativo semi aberto em áreas doadoras de enxerto de pele parcial têm sido tradicionalmente tratadas com gaze seca ou parafinada, diversas vezes associada a um curativo absorvente 25 como gaze e algodão. Durante anos, estes curativos de fina malha de gaze têm sido a primeira es-colha de muitos cirurgiões pela facilidade de aplicação, baixo risco de infecção e mínimo custo 5,26. Entretanto, problemas com este curativo incluem aderência à ferida, podendo levar à dor e desconforto durante a remoção e dano ao epitélio de cicatrização quando retirados 25,27.

O scarlet red é um curativo não oclusivo de gaze impreg-nada com scarlet red à 5%, que é composto principalmente lanolina, óleo de oliva e petrolato branco 20,28,29, que promo-vem epitelização. A vantagem de seu uso é o baixo custo 20,29, além de promover menor exsudação e conseqüentemente menor número de trocas do curativo. A desvantagem é de causar maior dor e desconforto 20 especialmente quando comparado ao hidrocolóide 20,28,29. Apresenta epitelização mais lenta quando comparado com o curativo de filme transparente ou com o xenoenxerto 30. Têm sido o curativo mais comumente usado na Nova Zelândia 31. Apesar do uso associado de bupivacaína, não há melhora da dor quando comparado ao curativo sem o anestésico 4. Prasad e cols. 29 referem que o scarlet red é superior ao colágeno (Biobrane)

quando comparados a taxa de epitelização, taxa de infecção além de ter melhor custo benefício. Outros autores relatam que os curativos de colágeno apresentam menor tempo de epitelização quando comparados ao scarlet red 32 e ao filme transparente (Op-Site) 33. Também são citados menor exsuda-ção, menor índice de dor 32,33,34 e mobilização mais precoce do paciente 32,34. A desvantagem é o maior custo 32

Feldman e cols. (1991) 5 relataram epitelização com a gaze parafinada (Xeroform) ocorrida após tempo médio de 10,5 dias, com o hidrocolóide (Duoderm) em 15,3 dias e com o colágeno (Biobrane) após 19 dias, concluindo que o curativo com gaze apresenta menor tempo de epitelização do que o curativos de colágeno 35 e hidrocolóide. Já para Griswold e cols. (1995) 26 o tempo médio de epitelização com o curativo à base de colágeno (SkinTemp que contém principalmente colágeno tipo I) foi de 7,75 dias, enquanto que com a gaze foi de 10,62 dias. Apesar desta discordân-cia dos autores em relação ao tempo de epitelização, para ambos o curativo de gaze apresentou maior dor e descon-forto aos pacientes nestes estudos 5,26,35. Mas consideraram o curativo de gaze como o de escolha baseado em menor custo, facilidade de uso, taxa consistente de epitelização e baixo índice de infecção 5.

O alginato, derivado dos talos de algas marinhas marrons (Laminaria hyperborea) 25,36 encontradas na costa leste da Escócia, promove a formação de um gel hidrofílico na inter-face da ferida, resultado da reação de troca iônica entre o cálcio do filamento do alginato com o sódio do sangue e do exsudato 36,37. A liberação dos íons cálcio solúveis promovem a formação de um fator essencial na cascata de coagulação (fator IV) 37, garantindo o seu efeito hemostático 38 como de-monstrado em alguns estudos 27,39. Como não há liberação de resíduo de fibra na ferida 39, o risco de formação de cicatriz hipertrófica por esta causa é prevenido 39, ao contrário do que pode ocorrer nos curativos com algodão ou porcino 40,41. As vantagens deste curativo incluem a facilidade de aplicação promovendo maior conforto 42,43,44, possível propriedade hemostática, manutenção da umidade da ferida e habilidade em absorver o excesso de fluidos da ferida 27. Conforme tra-balho de Lyall e cols 31 é o curativo preferido pelos cirurgiões plásticos da Austrália e UK.

Estudos comparativos relatam que a epitelização com o alginato de cálcio é mais rápida do que com a gaze conven-cional 25,45,46,47. Mas o alginato promove epitelização mais lenta quando comparado com os curativos de scarlet red 28, com o colágeno 48,49, ou com o hidrocolóide 42, apesar deste último promover maior exsudação 42.

O uso combinado do alginato de cálcio e do Tegaderm®

(filme oclusivo) em áreas doadoras de enxerto de pele par-cial mostrou eliminação da dor 27. A propriedade absortiva do alginato eliminou o problema de formação de seroma e vazamento de líquidos que surgiam rotineiramente com o uso somente do curativo bio-oclusivo 50.

O curativo de hidrogel possui maior capacidade de ab-sorção e evaporação de líquidos, reduzindo a exsudação e o número de trocas do curativo, fazendo com que seu uso seja vantajoso financeiramente 12, apesar do custo de cada unidade ser relativamente alto quando comparado a outros produtos como a gaze.



A

M. Cristina Serra; Flávio Guimarães; Ana Letícia Salomone;Isa Haro Martins; Lara Carvalho; Rafaela Correia; Thaís Leiros; Luiz Macieira – Centro de Tratamento de Queimados (CTQ). Hospital do Andaraí- Rio de Janeiro, RJ

RESUMO:infecção por vírus Varicela-Zoster é doença benigna e autolimitada na faixa etária pediátrica. Há alguns grupos de alto risco que, ao adquirirem a infecção, podem evoluir desfavoravelmente, e dentre esses, se enquadram pacientes com queimadura. O objetivo do trabalho foi o de analisar a evolução de uma criança queimada, acometida por infecção Varicela-Zoster, durante sua internação no Centro de Tratamento de Queimados.

SUMMARY:Varicela-Zoster is a benign and self-limited disease of childhood. There is a

high risk group that develops unfavorably when acquire infection, among them, the burned patients. The objective of the article was to analyze the evolution of a burn child infected by Varicela-Zoster while her hospitalization in the Burn Treatment Center

Queimadura e varicela:agravamento de caso


filme de poliuretano, este curativo apresentou como vanta-gens menor índice de dor e maior conforto do paciente, com conseqüente mobilidade precoce e rápida epitelização da ferida. As desvantagens seriam o alto custo, comparando-se com a gaze e o maior acúmulo de exsudato, necessitando maior número de trocas do curativo.

A tabela de curativos com alginato de cálcio (tabela 4), apresentou média de 28,7 pacientes/áreas (15-46), a epite-lização foi em média 11,2 dias (7,18-15,5) e a espessura do enxerto variou de 0,007 a 0,015 polegadas. Apresentou como vantagens menor índice de dor e maior conforto, comparan-do-se com a gaze e a menor ocorrência de acúmulo de ex-sudato. Como desvantagens apresentou taxa de epitelização mais lenta que o filme de poliuretano e o hidrocolóide. Foi o curativo que apresentou o segundo menor número de artigos comparados, perdendo apenas para o curativo aberto.

A tabela de curativo com colágeno (tabela 5) apresentou a média de 16,3 pacientes/áreas (8-31) e a de epitelização foi de 11,3 dias (7,5-20). A espessura do enxerto variou de 0,009 a 0,014 polegadas. Apresentou como vantagens o baixo índice de dor, conforto, mobilidade precoce e menor ocorrência de exsudato. As desvantagens foram o alto custo e o tempo de epitelização mais elevado.

A tabela de curativos biológicos (tabela 6) possui grande diversidade: cultura de queratinócitos, cultura de epiderme criopreservada, autoenxerto, homoenxerto e xenoenxerto.A média de pacientes/áreas foi de 13,6 (2-20), apresentou a melhor média de epitelização: 7,5 dias (6,2-9,9) e a espessura do enxerto variou de 0,007 a 0,016 polegadas. A principal vantagem foi a rápida epitelização, o baixo índice de dor, com exceção de um artigo sobre xenoenxerto, o conforto e a mobilidade precoce. Como desvantagens podemos citar a cicatriz hipertrófica e o aumento da resposta inflamatória ambos em artgios com xenoenxerto e rejeição, apresentada em um artigo com homoenxerto. Houve um tratamento com xenoenxerto descontinuado por infecção por Pseudomonas aeruginosa.

O curativo aberto, analisado na tabela 7, apresentou média de 23,5 pacientes (20-27), demonstrou ter o tempo mais prolongado para epitelização, sendo a média de 14,1 dias (16.2-12) e a espessura do enxerto, variou de 0,013 a 0,015 polegadas. Apresentou como vantagem o baixo custo e as desvantagens foram tempo de epitelização prolongado, dor e desconforto por parte do paciente, com conseqüente mobilização tardia.

A tabela com curativos diversos (tabela 8), engloba os tipos de curativos que apareceram somente em um artigo. Estes curativos são hidrogel, espuma de Lyofoam®, filme de polietano, Chitosan®, gel de silicone, solução de nitrato de prata, pomada de acetato de Sulfamylon® e Zenoderm®. Não foi calculado nenhum tipo de média para este grupo, por serem produtos diferentes e terem poucas informações.

DISCUSSÃO

O conhecimento fundamental sobre cicatrização de feri-das avançou muito mais atualmente que em tempos remotos1, entretanto, não há ainda um consenso sobre o tratamento

ideal em áreas doadoras de enxerto de pele parcial.Realizamos a revisão de 93 artigos publicados entre 1947

e 2006. Tentamos padronizar uma forma objetiva de avalia-ção, no entanto, as informações encontradas diferem bastante na sua metodologia. Podemos citar, por exemplo, o aspecto tempo de epitelização, que é de extrema importância, porém quando citado, a espessura do enxerto retirado da área doado-ra variava consideravelmente, o que dificulta uma conclusão mais assertiva a seu respeito. Da mesma forma quase todos os aspectos também encontraram dificuldade semelhante. Seria correto comparar áreas doadoras tão distintas quanto coxa e dorso? Certamente não é o adequado, mas é o disponível na literatura. Percebemos então que apesar de ser um assunto de extrema relevância no dia a dia de quem trata pacientes vítimas de queimaduras não existe um estudo mais completo e controlado sobre as diversas opções existentes hoje para o tratamento de área doadora de enxerto de pele de espessura parcial. Discutimos os dados obtidos da forma mais objetiva que encontramos.

Segundo Turner e cols (1981)2 ,o curativo ideal deve seguir os seguintes princípios: 1. promover rápida cicatrização, sem provocar dor 3 , freqüentemente associada a movimentação 4 ; 2. manter o meio estéril enquanto remove o excesso de exsudato; 3. ser facilmente removível sem causar traumas na ferida; 4. ser ativamente hemostático, enquanto permite a eliminação de gases; 5. ser impermeável à bactérias; 6. ser livre de tóxicos contaminantes; 7. não levar à formação de cicatriz hipertrófica. Além disso, ser acessível (passível de ser encontrado facilmente no comércio) e de mínimo custo 3.

Os principais materiais utilizados em áreas doadoras são curativos de gaze seca, gaze parafinada (Xeroform® - gaze impregnada com bismuto; Unitulle® ; Adaptic®; Jelonet®), Scarlet Red (curativo não oclusivo com gaze impregnada de scarlet red 5%,), Actcoat (curativo impregnado de pra-ta), adesivos sintéticos (Op-Site®; Tegaderm®; Omiderm®; Ventex®), hidrocolóides (Duoderm®- hidrocolóide oclusivo bilaminado; Aquacel®- hidrocolóide de carboximetilcelulose com alta capacidade absortiva; Granuflex-E® – hidrocolóide com uma camada de poliuretano e uma hidrofílica; Derma-sob®), hidrogel (Zenoderm®), alginato de cálcio (Kaltostat®), colágeno (Biobrane®- membrana de silicone e nylon com colágeno porcino), e curativos biológicos (xenoenxerto, homoenxerto,cultura de queratinócitos e cultura de epiderme criopreciptada).

Quanto ao modo com que são usados podem ser aberto, semi aberto, semi-oclusivo e oclusivo 5. Com a técnica aberta mantém-se a ferida descoberta, com o inconveniente de ser dolorosa e associada a prolongado tempo de epitelização 5.

Na técnica semi aberta utiliza-se geralmente uma fina malha de gaze seca ou impregnada com diversos tipos de substâncias, como exemplo o scarlet red, vaselina, bismuto, e os curativos de colágeno. São de fácil uso e baixo custo 5, e principalmente usadas em grandes áreas doadoras 6,7, mas com o inconveniente de aderir à ferida 8.

Na técnica semi-oclusiva os materiais utilizados são impermeáveis à bactérias e líquidos, mas permeáveis à vapor de água e gases 5,9,10,11 . Os filmes transparentes fre-qüentemente se referem aos curativos “SAM” - Synthetic Adhesive Moisture - (adesivo sintético permeável à vapor



INTRODUÇÃO

A varicela (“catapora”) é a manifestação da in-fecção primária pelo vírus varicela-zoster (VVZ). A transmissão pode já acontecer três dias antes do iní-cio do exantema, sendo maior a contagiosidade por ocasião do início das lesões até um a dois dias após. A transmissão se dá por aerossóis, contágio direto e através de transmissão vertical, sendo o período de incubação de 10 a 21 dias.

O quadro clínico é caracterizado por exantema centrípeto, iniciando-se em face ou couro cabeludo, e dissemina-se rapidamente para o tronco, com menor aco-metimento de extremidades. As lesões iniciam-se como máculas eritematosas que evoluem, em 8 a 48 horas, para todos os estágios, progredindo para vesículas e crostas. A desidratação das lesões leva à típica umbilicação central. Há tendência para as novas lesões surgirem em surtos; ca-racteristicamente estão presentes, em conjunto na mesma região anatômica, todos os estágios evolutivos. Costumam ocorrer três a cinco surtos. As lesões podem se intensificar em dobras de pele ou em áreas previamente lesadas, como na dermatite por fraldas.

As crostas permanecem por cerca de 5 a 7 dias e depois caem, deixando uma mácula branca não permanente. Quan-do a pele foi anteriormente traumatizada, como nos caso das queimaduras, as lesões costumam ser mais numerosas naquela região.

Embora de evolução usualmente benigna em crianças imunocompetentes e eutróficas, a varicela assume impor-tância ao acometer imunodeprimidos, nos quais a dissemi-nação visceral do VZV associa-se a acentuado aumento da letalidade, e crianças hospitalizadas, pela rapidez com que se propaga entre as enfermarias.

O tratamento da doença com Aciclovir está indicado para pacientes imunodeprimidos ou que apresentem risco de doença grave com acometimento visceral, como ocorre no paciente queimado.

A prevenção da patologia se faz através da imunização com vacina anti-varicela com componente de vírus vivo atenuado, sendo a imunização passiva feita a partir da administração de imunoglobulina VZIG a pacientes imuno-deprimidos.

RELATODE CASO

Y.S.C., 1 ano e 3 meses, internada no CTQ do HGA por queimadura de segundo grau superficial causada por líquido superaquecido, ocorrida em ambiente domiciliar, atingindo tórax anterior, perfazendo cerca de 10% de su-perfície corporal queimada (SCQ). Mãe referia diagnóstico de varicela há 5 dias, porém não apresentava lesões no momento da internação. No terceiro dia de internação, observou-se febre alta, comprometimento do estado geral e descamação cutânea difusa com aparecimento de áreas cruentas em região glútea, antes inexistentes, sendo iniciado tratamento empírico com Vancomicina e Amicacina.

Foi realizada hemocultura com resultado positivo para MRSA. No quarto dia de internação, iniciou-se Aciclovir, após exacerbação do quadro com presença de vesículas na área queimada e aumento da extensão da lesão para cerca de 90% da SC.

Fig. 1: Detalhe das lesões desenvolvidas ao longo da internação

Fig. 3 e 4: Extensão da superfície corporal acometida

Fig. 2: Evolução da extensão das lesões


INTRODUÇÃO

Na cirurgia plástica reparadora freqüentemente nos depa-ramos com a necessidade de definirmos a melhor alternativa para o tratamento de área doadora de enxerto de pele de espessura parcial. Desta forma, a área doadora de tecido pode ser manejada de diversas maneiras, desde o tratamento aberto, semi-aberto, ocluído ou semi-ocluído. Muitos materiais tem sido utilizados como curativos, entre eles gaze seca, gaze parafinada, scarlet red, adesivos sintéticos, hidrocolóides, alginato de cálcio, colágeno, entre outros.

Apesar dos avanços do conhecimento do tratamento das áreas doadoras de enxerto de pele de espessura parcial, não há atualmente na literatura um consenso sobre o melhor método ou material a ser utilizado. Conforme referido na literatura, o tratamento ideal deve proteger a área contra desidratação, controlar a exsudação e o sangramento, melhorar a dor, permitir mobilidade, promover rápida epitelização da ferida. Além disso, ser acessível, de fácil manejo e mínimo custo.

Há diversos tipos de materiais usados em áreas doadoras, nesta revisão foram incluídos curativos de gaze, alginato de cálcio, hidrocolóides, hidrogel, colágeno, adesivos transpa-rentes e materiais biológicos.

Buscando uma maior compreensão sobre os diferentes métodos existentes hoje no mercado, realizamos esta revisão bibliográfica que tem por objetivo definir o melhor método de tratamento e o curativo ideal utilizado em áreas doadoras de enxerto de pele de espessura parcial.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada uma revisão bibliográfica da literatura cientí-fica na base de dados do Medline, do período de 1947 a 2006, tendo sido revisados 93 artigos científicos. Foram comparados os curativos utilizados aberto, semi-aberto, Semi-ocluído e ocluído e os materiais mais comumente utilizados como hidrocolóide, gaze, hidrogel, filme transparente, colágeno, alginato de cálcio e curativos biológicos.

Os termos descritores utilizados foram: área doadora, curativo, enxerto de pele de espessura parcial, hidrocolóide, hidrogel, alginato de cálcio, colágeno, scarlet red, adesivo de retenção, gaze, curativo biológico.

Foi dada maior relevância aos artigos que compararam dois ou mais produtos e que analizava dados como dor, tempo de epitelização, conforto, facilidade de uso tanto pelo paciente quanto pela equipe de enfermagem, custo, número de pacientes, taxa de infecção e complicações.

Entre os trabalhos revisados, os de maior relevância foram organizados em tabelas comparativas levando em conta os se-guintes critérios: número de pacientes, área doadora, espessura do enxerto, tempo de epitelização, incidência de infecção, dor, conforto/mobilidade, facilidade de tratamento, número de tro-cas do curativo, presença de coleção exsudativa, sangramento, adesão do curativo à ferida, custo e complicação.

RESULTADOS

Foram revisados 93 artigos científicos no período de 1947 a 2006. Dentre estes artigos, 46 foram selecionados, inseridos

em tabelas e separados por tipo de curativo: hidrocolóide, filme de poliuretano, colágeno, alginato de cálcio, biológico, aberto, gaze e diversos.

Os artigos, em sua maioria, comparavam um ou mais tipos de curativos utilizados em áreas doadoras. O curativo que mais apareceu nas comparações foi a gaze (65.2%), seguido pelo filme de poliuretano (41,3%) e pelo hidroco-lóide (36.9%). O curativo biológico apareceu em 21.7% dos artigos, o colágeno em 13% e o alginato de cálcio em 10.9%. O curativo aberto foi o que menos apareceu (8.7%). Os curativos que apareceram isoladamente -diversos-(hidrogel, espuma de Lyofoam® filme de polietano, chitosan®, gel de silicone, solução de nitrato de prata, pomada de acetato de Sulfamylon® e Zenoderm®), apareceram em 17.4% dos trabalhos analisados.

Os diferentes tipos de gaze utilizados foram agrupados em uma única tabela (tabela 1). Os curativos com gaze seca ou não especificada totalizaram 40%, a gaze parafinada apare-ceu em 23.3%, com Scarlet Red em 13.3%, com emulsão de petrolato 10% e com bismuto em 6.6% . A gaze siliconada e com solução salina aparecem, ambas, em 3.3% dos artigos.

Dentre as comparações com os diferentes tipos de cura-tivos com gaze, a que mais apareceu foi gaze x hidrocolóide (43.3%), seguida por gaze x filme de poliuretano (40%), gaze x colágeno e gaze x curativos biológicos, ambas com 20 % e finalmente, gaze x alginato com 10%.

A média de pacientes ou áreas tratadas por paciente na tabela de curativos com gaze (tabela 1) foi de 21,4 pacientes (1-64). O tempo médio de epitelização foi 11,5 dias (6,9 com Xeroderm® -19,4 com Jelonet®) e a espessura do enxerto variou de 0,003 a 0,017 polegadas. As principais vantagens em relação à gaze observadas foram o baixo custo e pouco acúmulo de exsudato. Apresentou porém, muitas desvanta-gens, como maior índice de dor e desconforto por parte do paciente e conseqüente mobilidade mais tardia, aderência do curativo à área doadora e portanto, dificuldade para remoção, maior taxa de infecção, quando comparado a outros curativos e finalmente, maior tempo para completa epitelização da ferida.

A tabela de curativos com filme de poliuretano (tabela 2) apresentou, em média, 33 pacientes/áreas (6-100). O tempo médio de epitelização foi 10.6 dias (6,8-13,6) e a espessura do enxerto variou de 0,004 a 0,015 polegadas. As principais vantagens observadas com esse curativo foram: mais rápida epitelização em relação à gaze, menor dor e maior conforto por parte do paciente, com conseqüente mobilidade precoce e a fácil remoção do curativo. As desvantagens foram: custo mais elevado comparando-se com a gaze, acúmulo de exsu-dato com conseqüente maior número de trocas do curativo e o acúmulo de exsudato, que demonstrou ser o principal problema em relação ao uso deste tipo de curativo, tanto que alguns autores lançaram mão de táticas para contenção deste, como o uso de agentes hemostáticos endovenosos (etansi-lato), curativos compressivos acima do filme, perfurações e aspiração do exsudato, quando necessário.

A tabela com curativos hidrocolóides (tabela 3) apresen-tou média de 28.4 pacientes/áreas (10-58). Já a epitelização, apresentou média de 9,6 dias (6,8-15,3) e a espessura do enxerto variou de 0,003-0,014 polegadas. Assim como o



A amicacina permaneceu por 4 dias e em razão da gravidade do quadro foi associado a Vancomicina Imipe-nen, permanecendo esta associação por 14 dias, junto com aciclovir venoso

Apresentou melhora acentuada, permanecendo sem antibiótico por 14 dias. Quanto ao Aciclovir, após 7 dias de uso, foi suspenso, pela melhora do quadro clínico. Porém, ocorreu agravamento do quadro, com aumento da lesão cutâ-nea sendo reiniciado no décimo terceiro dia de internação, e mantido por mais 20 dias (conforme gráfico 2). Em razão da positividade da hemocultura para MARSA foi iniciado Teicoplamina, por 10 dias, para completar 6 semanas de tratamento.

Foi prescrito como medicação complementar, ra-nitidina para profilaxia da hemorragia digestiva, para prurido e agitação Maleato de Dexclorfeniramina (24 dias), Levomepromazina (13 dias), Clonazepam (15 dias) e para quadro asmático, nebulização com Fenoterol e brometo de Ipratrópio, por 22 dias, além de analgésico e antitérmico. Também recebeu suporte nutricional oral. Foi realizado curativo diário sob anestesia (cetamina) e terapia tópica com sulfadiazina de prata1%. Alta com 46 dias de internação.

Gráfico 1: Curva de temperatura

Gráfico 2: Tempo de utilização de fármacos

Gráfico 3: Outras medicações e tempo de uso

Fig. 5 e 6: Detalhe das extensão das lesões nos membros inferiores


Revisão do tratamento de áreadoadora de enxerto de pele -revisão de literatura

NLuiz Philipe M. Vana1

Rodrigo Agacy2

Mariana Campagnary3

Ana Paula Passini4

RESUMOa cirurgia plástica reparadora freqüentemente nos deparamos com a necessi-dade de definirmos a melhor alternativa para o tratamento de área doadora de enxerto de pele de espessura parcial. Desta forma, a área doadora de tecido pode ser manejada de diversas maneiras, desde o tratamento aberto, semi-aberto, ocluído ou semi-ocluído. Muitos materiais tem sido utilizados como curativos, entre eles gaze seca, gaze parafinada, scarlet red, adesivos sintéticos, hidrocolóides, alginato de cálcio, colágeno, entre outros. Apesar dos avanços do conhecimento do tratamento das áreas doadoras de enxerto de pele de espessura parcial, não há atualmente na literatura um consenso sobre o melhor método ou material a ser utilizado. Conforme referido na literatura, o tratamento ideal deve proteger a área contra desidratação, con-trolar a exsudação e o sangramento, melhorar a dor, permitir mobilidade, promover rápida epitelização da ferida. Além disso, ser acessível, de fácil manejo e mínimo custo. Há diversos tipos de materiais usados em áreas doadoras, nesta revisão foram incluídos curativos de gaze, alginato de cál-cio, hidrocolóides, hidrogel, colágeno, adesivos transparentes e materiais biológicos. Buscando uma maior compreensão sobre os diferentes métodos existentes hoje no mercado, realizamos esta revisão bibliográfica que tem por objetivo definir o melhor método de tratamento e o curativo ideal utilizado em áreas doadoras de enxerto de pele de espessura parcial.



Fig. 7: Detalhe da extensão da queimadura em face palmar

DISCUSSÃOA varicela caracteriza-se como doença cujo diagnóstico

é clínico, e, portanto, passível de dificuldade quanto ao seu estabelecimento.

Em pacientes imunodeprimidos, como o caso de uma

lesão traumática como a queimadura, observam-se freqüentes lesões viscerais associadas a uma progressão mais grave e maligna da doença, além de aumento das lesões cutâneas e infecção bacteriana.

O uso de Aciclovir durante o tratamento se faz necessário e contribui para a resolução efetiva da doença. Sua utilização postergada pode levar a um agravamento da condição clínica do paciente, com risco de evolução a óbito.

A paciente em questão, com uma SCQ inicial de 10%, não se caracterizava um caso grave. A concomitância da varicela levou a um período de internação de 46 dias, e à necessidade de uso maciço de drogas bastante agressivas ao organismo.

Além do tratamento individual, este paciente demanda cuidados na enfermaria. Na unidade de tratamento de quei-mados deve permanecer em isolamento respiratório e de contato, pois sendo a patologia altamente contagiosa, deve ser evitada a exposição de outros pacientes ao vírus. Desse modo, recomendam-se cuidados especiais, isolamento adequado e a administração de VZIG (imunoglobulina contra varicela zoster vírus) àqueles queimados expostos à doença, que não tenham imunidade adquirida por sua ocorrência natural.

A profilaxia da patologia deve incluir a introdução da va-cina anti-VVZ aos 12 meses de vida no calendário básico de imunização, infelizmente, esta vacina ainda não é fornecido pelo Ministério da Saúde.

REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS

1. Behrman, Richard E., Nelson. Princípios de Pediatria volume II - 15ª Edição. Editora: Guanabara Koogan, ano 1997, Rio de Janeiro – RJ.

2. Sociedade Brasileira de Pediatria, Tratado de Pediatria – 1ª edição. Editora: Manole, ano 2007, Barueri – SP.

3. Tavares, Walter; Marinho, Luiz Alberto Carneiro. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias – 2ª edição. Editora Atheneu, ano 2007, São Paulo – SP.

4. Serra. M. Cristina, Maciel E, Novaes F, Piccolo, N. Tratado de Queimaduras no Paciente Agudo – 2ª edição. Editora Atheneu, ano 2007, São Paulo - SP



Hospital de Queimaduras Ltda.Avenida Divino Pai Eterno, Nº. 950

Vila Góes – Anápolis – GO.CEP 75120 370

www.hqueimaduras.com.br [email protected]

Fone/Fax: 55 62 3902-6800


revista brasileira de queimadurassbqueimaduras.com.br/revistasbq-04-aberto.pdf · o ketamin deve...

Documents