Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; sete...
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Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral;
Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido nitroso, halotano, metoxiflurano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano.
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ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA
DEFINIÇÃODEFINIÇÃOANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA ANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA
DESIGNAR UMA CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E DESIGNAR UMA CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E REVERSÍVEL DO SISTEMA NERVOSO INDUZIDA REVERSÍVEL DO SISTEMA NERVOSO INDUZIDA POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM QUE POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM QUE OCORREM SIMULTANEAMENTE:OCORREM SIMULTANEAMENTE:
1.1. INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE)INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE)2.2. RELAXAMENTO NEUROMUSCULARRELAXAMENTO NEUROMUSCULAR3.3. ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA)ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA)4.4. BLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOSBLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOS
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Indução anestésica com agentes inalatórios: fácil e muito utilizada em crianças;
Indução anestésica com agentes inalatórios: difícil em adultos.
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Farmacocinética: engloba todos os fatores que influenciam a relação temporal entre a administração de uma droga e a concentração no sítio efetor da mesma (como o organismo afeta a droga);
Mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios: obscuro: ação depende de concentração terapêutica no SNC.
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Gás fresco que sai do aparelho de anestesia mistura com o circuito do ventilador antes de ser inspirado pelo paciente;
Mistura do gás inspirado: fluxo de gases frescos, volume do circuito ventilatório e absorção de anestésico pelo circuito.
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Quanto maior o fluxo de gases frescos, menor o volume do sistema ventilatório e menor a absorção pelo circuito, mais próxima será a concentração inspirada (Fi) da concentração do fluxo de gases frescos (indução e despertar mais rápidos).
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Influenciam a FA:
1. Captação do anestésico pelo organismo;
2. Ventilação;
3. Concentração inspirada.
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Captação do anestésico pelo organismo: FA/FI < 1;
Quanto maior a captação, mais lenta a elevação da concentração alveolar ,menor a relação FA:FI e menor a pressão parcial alveolar do anestésico.
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Concentração de um gás: diretamente proporcional à sua pressão parcial;
Pressão parcial alveolar: determina pressão parcial do anestésico no sangue e no cérebro: efeito clínico.
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Alta taxa de captação do anestésico: maior diferença nas concentrações inspirada e alveolar: mais lenta a indução;
Três fatores afetam a captação do anestésico inalatório: solubilidade no sangue, fluxo sanguíneo alveolar e diferença de pressão parcial entre alvéolo e sangue.
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1. Solubilidade no sangue:
Agentes pouco solúveis (óxido nitroso): captados menos avidamente que os mais solúveis (halotano);
Concentração alveolar dos agentes menos solúveis: sobe mais rapidamente: indução mais rápida.
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Solubilidades relativas dos anestésicos no ar, sangue e tecidos: expressa em coeficientes de partição;
Coeficiente de partição: relação das concentrações entre duas fases de equilíbrio. (pressões parciais iguais em duas fases) .
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Coeficiente de partição sangue/gás: relação entre as concentrações no sangue e no gás alveolar em situação de equilíbrio:
1. Coeficiente de partição sangue/gás alto: significa que muito anestésico deve estar dissolvido no sangue para atingir a pressão parcial de equilíbrio;
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2. Alto coeficiente de partição sangue/gás: alta solubilidade do anestésico: maior captação pela circulação pulmonar: pressão parcial alveolar sobe mais lentamente: indução mais prolongada;
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2. Fluxo Sanguíneo Alveolar: Relação direta com o DC;
Aumento do DC: aumento da captação;
Aumento da captação: pressão alveolar sobe lentamente: indução mais lenta.
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Anestésicos pouco solúveis: sofrem pouco efeito com a elevação do DC;
Anestésicos muito solúveis: sofrem influência do DC: queda do DC pode causar superdosagem (alça de feedback positivo).
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3. Diferença de pressão parcial entre alvéolo e sangue:
Este gradiente depende da captação tecidual;
A transferência do anestésico do sangue para os tecidos depende de três fatores: solubilidade tecidual do agente, fluxo sanguíneo tecidual e diferença de pressão parcial entre sangue e tecido.
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Transferência do anestésico do sangue para o tecido:
1. Solubilidade tecidual do agente (coeficiente de partição tecido/sangue)
2. Fluxo sanguíneo tecidual; 3. Diferença de pressão parcial entre
tecido e sangue.
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Tecidos podem ser divididos em 4 grupos quanto a solubilidade e fluxo sanguíneo:
1. Ricamente vascularizados: cérebro, coração, fígado, rins e glândulas endócrinas;
2. Músculos e pele;
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3. Gordura;
4. Pobremente vascularizados: ossos, ligamentos, dentes, cabelo e cartliagem.
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A captação dos anestésicos inalatórios produz uma curva característica: FA X tempo;
A captação por tecidos de diferentes grupos determina o gráfico de tensão nos tecidos X tempo.
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2. VentilaçãoReposição contínua do anestésico
absorvido pela circulação pulmonar: manutenção da concentração alveolar;
Aumento da ventilação: aumento da relação FA/FI;
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Efeito da ventilação na relação FA/FI: maior para anestésicos mais solúveis (mais absorvidos pelo circulação);
Anestésicos pouco solúveis: pouca influência da ventilação.
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3. Concentração inspiradaAumento da concentração inspirada:
1. Aumenta a concentração alveolar;
2. Acelera a elevação da concentração alveolar.
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Pressão parcial alveolar e arterial normalmente são iguais (FA=Fa);
Alteração da relação ventilação/perfusão: aumenta a diferença nas pressões parciais;
Alteração da relação ventilação/perfusão: aumento da pressão parcial no alvéolo (FA) e redução da pressão parcial arterial (Fa).
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Despertar: redução da concentração do anestésico no cérebro;
Eliminação: biotransformação, perda pela pele ou por exalação;
Principal via de eliminação: alvéolo.
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Fatores que aceleram a eliminação e o despertar:
1. Circuitos sem reinalação (sistema aberto tipo Mapleson);
2. Alto fluxo de gases frescos;
3. Volume do circuito pequeno;
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4. Baixa absorção do anestésico pelo circuito;
5. Solubilidade baixa do anestésico;
6. Ventilação aumentada.
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Óxido nitroso: eliminação muito rápida: diluição do oxigênio e do CO2 alveolares: hipóxia difusional;
Hipóxia difusional: evitada com a administração de oxigênio a 100% 5 a 10 minutos antes de descontinuar o N2O.
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1. Mecanismo de ação: teorias: 1. Não parece haver um sítio
macroscópico único de ação compartilhado por todos os inalatórios (medula, SARA, córtex cerebral);
2. Nível microscópico: sinapse é mais sensível ao inalatório que a condução axonal;
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3. Tanto o mecanismo pré-sináptico quanto o pós-sináptico são aceitos;
4. Unitary Hipothesis: propõe que todos os anestésicos inalatórios possuam um mecanismo de ação comum a nível molecular;
5. Lei de Meyer-Overton: a potência do anestésico inalatório é diretamente proporcional à sua lipossolubilidade;
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6. Hipótese do volume crítico: ligação do anestésico a sítios hidrofóbicos da membrana celular leva à sua expansão e altera sua função;
7. Teoria da fluidificação: alteração da morfologia da membrana celular;
8. Modulação da função GABA: possível mecanismo de ação.
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2. Concentração Alveolar Mínima:
Definição: concentração que previne movimento em 50% dos pacientes em resposta a um estímulo padrão (incisão cirúrgica);
CAM: reflete a pressão parcial no cérebro e permite comparar a potência entre anestésicos;
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CAM: representa valor de base estatística: valor limitado no manejo de pacientes individuais, especialmente em momentos como a indução anestésica;
CAM: representa um ponto na curva de dose-resposta: equivale ao ED 50;
CAM X 1,3: previne movimento em 95% dos indivíduos.
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1. Óxido Nitroso:Propriedades físicas: único gás
inorgânico em uso clínico;
Capaz de suportar combustão tanto quanto o oxigênio.
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Efeito em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular: - estímulo do sistema nervoso simpático; - depressão da contratilidade do miocárdio; - PA, DC e FC praticamente inalterados; - aumento do nível de catecolaminas pode
desencadear arritmias induzidas por epinefrina.
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2. Respiratório: - aumento da frequência respiratória; -redução do volume corrente; -volume minuto praticamente inalterado; - drive “hipóxico”: severamente
deprimido: risco de hipóxia não detectada na RPA: monitorização obrigatória.
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3. Cerebral:
- aumento do FSC;
- aumento moderado da PIC;
- analgesia para procedimentos menores (dentários).
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4. Neuromuscular:
- não promove relaxamento muscular significativo;
5. Renal:
- redução do fluxo sanguíneo renal por aumento da resistência vascular renal.
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6. Hepático:
- redução do fluxo sanguíneo hepático;
7. Gastrointestinal:
- aumento da incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório.
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Biotransformação e toxicidade: Eliminação: exalação;
Toxicidade: inibe enzimas vit.B12 dependentes: exposição prolongada pode causar anemia megaloblástica, neuropatia periférica ou anemia perniciosa.
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Contra-indicações: N2O é 35 vezes mais solúvel no
sangue que o nitrogênio: tende a se difundir a cavidades contendo ar muito rapidamente: deve ser evitado em:
1. Pacientes com pneumotórax; 2. Embolia aérea;
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3. Obstrução intestinal aguda; 4. Ar intracraniano; 5. Cistos intra-pulmonares; 6. Cirurgias intra-oculares; 7. Cirurgias de tímpano; 8. Pacientes com hipertensão
pulmonar.
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Propriedades físicas:
Halogenado;
Não-inflamável e não-explosivo.
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Efeitos em órgãos e sistemas: 1. Cardiovascular:
- redução dose-dependente da PA;
- depressão do miocárdio e redução do DC;
- redução do fluxo sanguíneo coronariano;
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- lentificação da condução pelo nó sinoatrial;
- aumento do intervalo QT.
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2. Respiratório
- respirações rápidas e superficiais;
- aumento da FR e queda do volume corrente;
- queda do volume minuto e elevação da PaCO2.
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- potente efeito broncodilatador;
- relaxamento da musculatura lisa brônquica;
- atenuação dos reflexos da via aérea;
- inibição da função mucociliar (hipóxia e atelectasia pós-operatórias.
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3. Cerebral:
- vasodilatação cerebral: aumento do FSC;
- inibição da auto-regulação cerebral;
- redução modesta do metabolismo cerebral.
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4. Neuromuscular:
- relaxamento muscular;
- potencialização dos BNM;
- agente desencadeador de hipertermia maligna.
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5. Renal:
- redução do fluxo sanguíneo renal;
- redução do débito urinário.
![Page 82: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/82.jpg)
6. Hepático:
- redução do fluxo sanguíneo hepático;
- pode provocar espasmo da artéria hepática: metabolismo anaeróbio: formação de fluoretos.
![Page 83: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/83.jpg)
Biotransformação e toxicidade: - metabolismo: oxidação hepática:
ácido trifluoroacético; - hepatite por halotano: rara (1 para
35.000 pctes); - risco maior de hepatite: exposições
repetidas, mulheres obesas de meia idade e história familiar positiva.
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Propriedades físicas:
- halogenado;
- não-inflamável;
-odor desagradável e irritante.
![Page 85: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/85.jpg)
Efeitos em órgãos e sistemas:1. Cardiovascular: - mínima depressão miocárdica; - DC mantido por elevação da FC; - síndrome de roubo coronariano
(significado clínico controverso).
![Page 86: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/86.jpg)
2. Respiratório:
- depressão respiratória;
- taquipnéia menos expressiva que outros halogenados;
- efeito broncodilatador.
![Page 87: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/87.jpg)
3. Cerebral:
- concentrações acima de 1 CAM: aumento do FSC e da PIC;
- aumento da PIC pode ser revertido ou prevenido com hiperventilação.
![Page 88: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/88.jpg)
4. Neuromuscular:
- relaxamento da musculatura esquelética;
- potencialização dos BNM.
![Page 89: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/89.jpg)
5. Renal:
- redução do fluxo sanguíneo renal;
- redução da taxa de filtração glomerular;
- redução do débito urinário.
![Page 90: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/90.jpg)
6. Hepático:
- redução do fluxo sanguíneo hepático;
- não há efeito sobre a artéria hepática: suprimento de oxigênio mantido.
![Page 91: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/91.jpg)
Biotransformção: produto final: ácido trifluoroacético.
![Page 92: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/92.jpg)
Halogenado;
Odor mais agradável e menos irritante;
Rápido aumento da concentração alveolar (FA);
Indicado para indução anestésica.
![Page 93: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/93.jpg)
Efeitos em órgãos e sistemas:
1. Cardiovascular:
- depressão moderada da contratilidade do miocárdio;
- redução da resistência vascular periférica e da PA menor que a do isoflurano;
![Page 94: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/94.jpg)
- não causa aumento da FC: o DC cai mais do que com o uso de isoflurano;
2. Respiratório:
- depressão respiratória;
- efeito broncodilatador.
![Page 95: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/95.jpg)
3. Cerebral:
- aumento do FSC e da PIC;
- redução do metabolismo cerebral.
![Page 96: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/96.jpg)
4. Neuromuscular:
- relaxamento muscular;
- potencialização dos BNM.
![Page 97: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/97.jpg)
5. Renal:
- redução do fluxo sanguíneo renal;
- geração de fluoretos: afeta função tubular renal.
![Page 98: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/98.jpg)
6. Hepático:
- redução do fluxo sanguíneo portal;
- aumento do fluxo da artéria hepática;
- fluxo hepático total e oxigenação hepática mantidos.
![Page 99: Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros anestésicos utilizados em anestesia geral; Sete anestésicos inalatórios atualmente utilizados: óxido](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062316/5706383f1a28abb8238f0d10/html5/thumbnails/99.jpg)
Biotransformação:
- citocromo P450;
- geração de fluoretos: nefroxicidade;
- baixo fluxo: composto A (nefrotóxico).