(RE)VISÃO

Pietro B. de Azevedo

AnatomiaMembrana limitante interna

Fibras nervosas

Células ganglionares

Plexiforme interna

Nuclear interna

Plexiforme externa

Nuclear externa

Membrana limitante externa

Cones e bastonetes

Epitélio pigmentadoMembrana de Bruch

• Capacidade de enxergar objetos• Como testar– Carta de Snellen (6m ou 20 pés)– LEA– ETDRS– E chart

• Como registrar– Fração (ex. 20/200), CD, mm, PL– SC, CC, St

Acuidade Visual

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O exame oftalmológico• Compreende:

• Anamnese• Ectoscopia• Acuidade Visual• Motricidade ocular • Visão de cores

• Campimetria• Biomicroscopia• Fundoscopia• Tonometria• Gonioscopia

Ectoscopia

• Desarmada• Lanterna– Teste de Hirschberg

• Biomicroscópio (Lâmpada de Fenda)– Corantes (fluoresceína, rosa bengala...)

Tonometria

• Avaliação da PIO

Fundoscopia• Observar no fundo de olho:

• V:A = 3:2 (observar estreitamentos, tortuosidades e cruzamentos patológicos)

• Disco óptico: coloração, formato, bordas nítidas, escavação• Área macular: 2 diâmetros do disco óptico para temporal

• Direta• Imagem real e direta• Magnificação 15x• Limitações:

• Pequeno campo visual• Interferência dos meios transparentes• Ametropias

• Indireta• Imagem virtual e invertida• Magnificação depende da lente

• esféricas, biconvexas, com curvaturas diferentes em cada lado.• 14 dioptrias: magnificação 3,6X • 20 dioptrias: magnificação 2,3X • 28 dioptrias: magnificação 1,6X • 30 dioptrias: magnificação 1,5X

• Total e amplo exame de todo o fundo do olho, inclusive da extrema periferia

Fundoscopia

FundoscopiaCARACTERÍSTICAS INDIRETA DIRETA

Magnificação 2 a 5X 15X

Profundidade de campo

Grande Pequena

Campo de visão 35 graus 10 a 15 graus

Iluminação Forte Fraca

Estereopsia Presente Ausente

Distância de trabalho 35 a 40cm Próximo ao paciente

Periferia da retina Fácil observação Difícil observação

Hipermetropia• Eixo longitudinal do globo ocular é pequeno em relação ao poder

refrativo do sistema de lentes do olho• Tipos

– Axial / Refrativa / Curvatura• Queixas

– Dificuldade visão p/ perto– Astenopia (fadiga / cefaleia / lacrimejamento) - acomodação

• Dx– Retinoscopia: reflexo luminoso acompanha o feixe luminoso

• Tto– Lente convexa (convergente / positiva)

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Miopia• Eixo longitudinal do globo ocular é grande em relação ao poder de

refrativo do sistema de lentes do olho• Tipos

– Axial / curvatura / congênita / secundária (catarata nuclear) • Queixas

– Dificuldade visão p/ longe– Nâo ocorre astenopia

• Dx– Retinoscopia: reflexo luminoso movimenta-se contra o feixe luminoso

• Tto– Lente côncava (divergente/negativa)

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Astigmatismo

• Irregularidades na curvatura da córnea ou do cristalino, levando a diferentes graus de refração

• Queixas– Dificuldade visão p/ longe e p/ perto– Borramento heterogêneo da imagem

• Dx– Retinoscopia: determinar os dois eixos meridianos do

astigmatismo• Tto– Lentes cilíndricas

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Presbiopia• Defeito no mecanismo de acomodação do cristalino

(menos complacente)• >40 anos• Queixas

– Dificuldade visão p/ perto– Astenopia (fadiga / cefaleia / lacrimejamento) - acomodação

• Dx• amplitude de acomodação reduzida

• Tto– Lentes positivas para perto (bifocais, multifocais)

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Estrabismo• Sistema Visual para funcionar bem necessita de um perfeito

alinhamento (paralelismo ocular)– Através de 6 músculos extraoculares

• Estrabismo = desalinhamento dos olhos• Foria

• desvios oculares manifestos apenas em condições de rompimento da visão binocular

• Tropia• se manifestam mesmo sem rompimento da visão binocular

• Tratamento– Correção óptica adequada, tratar ambliopia, melhorar a fusão– Cirúrgico

• Precoce qndo congênito

Ambliopia• Diminuição da acuidade visual sem a presença de alteração

estrutural ou óptica• Principal causa de baixa acuidade visual na infância• Ocorre por

– Privação de luz (catarata, ptose)– Anisometropia importante– Estrabismo (mais comum)

• Dx– Pré-verbal: reação à oclusão unilateral, não fixação– Verbal: AV

• Tto– Corrigir ametropia– Oclusão (olho são)– Levo-dopa? 15

Lesões NC• Adquirida

– Torcicolo / diplopia– AVC, DM, trauma

• III– Paresia/plegia dos músculos ciliar, esfíncter da pupila, elevador da pálpebra,

oblíquo inferior e retos superior, inferior e medial– Estrabismo divergente / ptose palpebral / midríase / ↓ acomodação

• IV– Paresia/plegia do músculo oblíquo superior– Estrabismo convergente / diplopia / torcicolo rotacional

• VI– Paresia/plegia do músculo reto lateral– Estrabismo convergente / diplopia

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Olho VermelhoBAV Hiperemia Dor Secreção Lacrimeja

mento Prurido Edema Fotofobia

Conjuntivite

viral

alérgica

bacteriana

gonocócica

clamídia

neonatal

Sgto conjuntival

Glaucoma agudo

Ceratite

Corpo estranho

Uveíte anterior

Olho VermelhoBAV Hiperemia Dor Secreção Lacrimeja

mento Prurido Edema Fotofobia

Conjuntivite

+ - difusa +++ +++ quemose + -

viral mucoide ++ palpebral

alérgica +++

bacteriana purulenta

gonocócica+++ purulenta

clamídia

neonatal

Sgto conjuntival - * - - - - - -

Glaucoma agudo +++ perilimbar +++ - -

Ceratite +++ perilimbar +++ +++

Corpo estranho + - +++ +++ - +++ - -

Uveíte anterior +++ +++ +++ - - - +++

Olho Vermelho

• Sinais de alerta– Dor ocular acentuada, BAV, pupila não-

fotorreagente, fotofobia, opacidade corneana, hipópio

• Devem ser encaminhados ao oftalmologista– Ceratites, uveítes, endoftalmites, glaucoma agudo,

conjuntivite complicada

Trauma

• Mecânico– Aberto– Fechado– Corpo estranho– Fratura

• Queimadura– Física– Química

Catarata

• Opacidade no cristalino• MAIOR causa de cegueira no mundo (~50%)• FR– Idade, radiação UV, corticosteroides, DM, HF

Catarata• “Curável”– Tto cirúrgico• Fácil, seguro, custo-efetivo• Facectomia

– Técnica mais antiga– Grande incisão (8-10mm)

• Facoemulsificação– Método preferencial– 2 pequenas incisões– Emulsificação através de US– Pode necessitar conversão

Glaucoma

• Neuropatia óptica irreversível• Afeta visão periférica inicialmente• 2ª maior causa de cegueira– Principal causa de cegueira irreversível

• FR– ↑PIO, idade, etnia (negros), HF

• Tto– Reduz progressão• Colírios

– Β-bloqueadores– análogos

prostaglandinas– α2-agonistas– inibidores AC

• Cirurgia/laser

Glaucoma• Tipos– Crônico• ângulo aberto• fechamento angular

– Agudo• Ângulo fechado

– Congênito

Retinopatia Diabética

Principal complicação microvascular do DM3ª causa de cegueira no BRPrevalência

− DM 1 : 10 anos ~100%− DM 2: 20 anos ~60%

FR− Duração DM, Hb A1c, HAS, gestação, nefropatia

3 tipos− Maculopatia diabética (BAV, edema macular)− RD Não-proliferativa (microaneurismas, exsudatos e

hemorragias)− RD Proliferativa (neovascularização)

Tto− Prevenção: bom controle glicêmico e pressórico− Paliativo: fotocoagulação (laser)

* DM ↑risco catarata, glaucoma e paralisia NC III

Retinopatia Diabética

Retinopatia Hipertensiva• 15% dos hipertensos• Assintomática• FR p/ doença vascular oclusiva retiniana• RH crônica x maligna • Achados

– Cruzamento AV patológico– Estreitamento e tortuosidade– Fios de cobre / prata (arterioloesclerose senil)– Manchas algodonosas e hemorragias (chama-de-vela)

• Classificação Keith-Wagener-Barker– Grau 1: leve estreitamento, tortuosidade ou ↑brilho– Grau 2: cruzamento AV patológico, fios (cobre/prata)– Grau 3: grau 2 + hemorragias ou manchas algodonosas– Grau 4: grau 3 + edema papila

• Não há tratamento específico– Tratar HAS

Retinopatia Hipertensiva

Sinal de Salus

Sinal de Gunn

Sinal de Bonnet

DMRIDrusas externas ao EPR ou neurorretinaMaior causa de cegueira legal em idosos de países industrializadosFR

Idade, fumo, HF, etnia (caucasianos)Pode levar a:

Atrofia EPR Descolamento retiniano Neovascularização

Não há tratamento preventivoTto

Anti-VEGFFotocoagulação

Tela de Amsler

Cegueira

• OMS / CID-10– Melhor correção óptica, melhor olho, p/ longe

– Deficiência visual• AV <20/60 (<0,3)• CV <20°

– Cegueira• AV <20/400 (<0,05)• CV <10°

ICO – International Council of Ophthalmology (2002)

Prevenção de Cegueira

• Mundo– Cegueira: 37 milhões 76 milhões em 2020– 80% em países em desenvolvimento– 75% evitáveis– Prevalência esperada: 0,25% 1%

• Prevenção– OMS (1999): Vision 2020

• Eliminar cegueira evitável até 2020• 5 doenças: catarata, tracoma, oncocercose, avitaminose A e erros

de refração

Transplante de Córnea

Transplante de Córnea

• Técnica– Lamelar• não retira toda a espessura

da córnea• Preserva camadas

profundas do receptor• Ex.: ceratocone

– Penetrante• Toda espessura corneana• Mais comum• Doenças que afetam

endotélio

• Complicações• Glaucoma• Endoftalmite• Falha endotelial• Recorrência da doença

primária• Astigmatismo• Rejeição

Referências• Pavan-Langston, Deborah. MANUAL DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA OCULAR. São

Paulo, SP. Tecmedd. 2007• Justis P. Ehlers, Chirag P. Shah, Gregory L. Fenton and Eliza N. Hoskins. THE WILLS EYE

MANUAL: OFFICE AND EMERGENCY ROOM DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EYE DISEASE. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2008

• Paulo Schor, Wallace Chamon, Rubens Belfort Jr. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina – OFTALMOLOGIA. Ed. Manole. 2004

• Kanski, Jack J.. OFTALMOLOGIA CLÍNICA : UMA ABORDAGEM SISTEMÁTICA. 6. ed. Rio de Janeiro. Ed Elsevier, 2008

• BASIC AND CLINICAL SCIENCE COURSE 2007-2008. American Academy of Ophthalmology • Site do CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (www.cbo.com.br), acessado em

28/04/2011• Site do INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT - Ministério da Educação, Governo do Brasil

http://www.ibc.gov.br (acessado em 06.04.11)• Remo Susanna Jr. PROGRAMA EDUCACIONAL DE OFTALMOLOGIA. CD-ROM. Edição III.

Clínica oftalmológica da USP