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NEUROFTALMOLOGIA

Francisco M. Moreno-Carmona

Moreno-Carmona, FM

NEUROFTALMOLOGIA

RETINA E NERVO ÓPTICO

A PARTE ACESSÍVEL DO CÉREBRO

Moreno-Carmona, FM

NEUROFTALMOLOGIA VETERINÁRIA

Transição entre neuro e oftalmo

Componente importante do exame neurológico geral

Conhecer a via visual para localizar a lesão neurológica e determinar o prognóstico

Estudo das manifestações oftalmológicas decorrentes de desordens no SNC

Técnicas e recursos oftalmológicos utilizados na obtenção do diagnóstico

Moreno-Carmona, FM

NEUROFTALMOLOGIA VETERINÁRIA

1a avaliação: interação do animal com o meio

ambiente

Avaliar grau de consciência do animal

alguns testes dependem desse grau

Presença de sinais neurológicos:

head tilt, andar em círculos

nistagmo, estrabismo

Moreno-Carmona, FM

ANAMNESE

Recusa movimentar-se (tb no escuro)

Colide com objetos não familiares

Incapacidade de localizar objetos

Agressividade

Posição anormal da cabeça

Moreno-Carmona, FM

COMPONENTES DO EXAME

NEUROFTALMOLÓGICO

História

Diâmetro Pupilar: Reflexo Pupilar Fotomotor (RPF: direto e consensual)

Movimentos oculares

Movimentos palpebrais

Resposta de retração do bulbo ocular

Protrusão da 3a pálpebra

Estimar a visão (fotópica, escotópica, obstáculos)

Objetivo: localização da lesão (tratamento e prognóstico)

Moreno-Carmona, FM

NCS DE IMPORTÂNCIA

OFTÁLMICA

II. Óptico;

III. Oculomotor;

IV. Troclear;

V. Trigêmeo;

VI. Abducente;

VII. Facial.

Moreno-Carmona, FM

SISTEMA

OCULOMOTOR X VISUAL

Moreno-Carmona, FM

VISÃO (NC II – ÓPTICO)

Informação sensorial:

visão e RPF

Observação do

comportamento

Testes específicos:

Ameaça

RPF

Resposta visão/tátil

Moreno-Carmona, FM

REFLEXO DE AMEAÇA

Testar um olho por vez

Resposta: piscar e

piscar c/ retração da

cabeça

Via visual: aferente

NC VII (facial): eferente

Reflexo aprendido

Ausente em filhotes com

menos de 8 a 12

semanas de vida

Coordenado no Cerebelo

(lesões)

Cuidado para não

estimular o NC V

Moreno-Carmona, FM

REFLEXO DE AMEAÇA

Moreno-Carmona, FM

CONTROLE NEURAL DA ÍRIS

Controle Simpático e Parassimpático;

A alteração do diâmetro pupilar é expressão

primária da via PS.

Moreno-Carmona, FM

VIA SIMPÁTICA

Fibras pré-ganglionares

originam-se em T1 e T3;

Tronco simpático;

Gânglio cervical

gânglio ciliar (PS);

Bulbo ocular

Plexo do músculo

dilatador da pupila.

LESÃO: MIOSE (PS)

Moreno-Carmona, FM

PUPILA

Orifício circular situado aproximadamente no

centro da íris;

Contornado por:

Músculo circular = esfíncter da pupila;

Fibras radiais = radial da íris.

Moreno-Carmona, FM

DIÂMETRO PUPILAR

Definido pela interação:

Músculo esfíncter pupilar (inervação PS)

Músculo radial(dilatador) da íris (inervação S)

Tecido iriano.

DP em repouso:

equilíbrio entre: quant// luz, NC III e status

emocional.

Moreno-Carmona, FM

RPF

NC II (óptico) e porção parassimpática do NC III (oculomotor)

Atinge a via visual antes do NGL assim como a inervação parassimpática do NC III (constrição pupilar)

Direto e consensual

Grau de constrição: depende da intensidade da luz e do tônus simpático de repouso (animais com medo: tônus simpático)

Moreno-Carmona, FM

RPF

Moreno-Carmona, FM

SISTEMA MOTOR OCULAR

Objetivo manter a imagem sobre a retina.

Pálpebras: proteger GO e córnea;

Reflexo de Piscar:

Redistribuir filme lacrimal;

Proteger de estímulos (visuais e táteis).

Moreno-Carmona, FM

SISTEMA MOTOR OCULAR

O controle da motilidade ocular, para manter a

imagem na retina, depende de 2 movimentos

oculares principais:

Sistema vestibular-optocinético que mantém a

imagem sobre a retina

Sistema sacádico que altera a linha de visão pelo

movimento rápido

Moreno-Carmona, FM

MÚSCULOS EXTRA-OCULARES

Oculomotor, Troclear, Abducente

Observar o movimento ocular com o animal solto no ambiente: voluntariamente e em resposta a movimentos induzidos

Observar presença de estrabismo

Retração do bulbo: reflexo corneal

Indução do nistagmo fisiológico (optocinético)

Moreno-Carmona, FM

NISTAGMO OPTOCINÉTICO

Vias vestibulares predominam produzindo o movimento mesmo na ausência de visão

Fase rápida na direção do movimento da cabeça

Ausência: Lesão vestibular

Lesão MEO e/ou suas inervações

Moreno-Carmona, FM

MEO

RD (oculomotor/III)

RV (oculomotor/III)

RM (oculomotor/III)

RL (abducente/VI)

OD (troclear/IV)

OV (oculomotor/III)

RB (abducente/VI)

Obs: NC III porção OS

íris e m ciliar

Moreno-Carmona, FM

MEO

A. Anatomia funcional dos MEO;

B. Estrabismo por paralisia do NC III;

C. Após paralisia do NC VI;

D. Após paralisia do NC IV.

Moreno-Carmona, FM

ANORMALIDADES DOS MO

GO fixo independente da posição da cabeça (lesão NC III, IV e VII)

Leve rotação GO (lesão NC IV)

Estrabismo ventro-lateral (lesão NC III)

Estrabismo medial (lesão NC VI)

Moreno-Carmona, FM

CONTROLE VESTIBULAR DO MOVIMENTO

OCULAR – NC VIII (VESTIBULOCOCLEAR)

SV controla a posição do GO em relação à alteração da posição da cabeça

Normal: visão fixa num objeto enquanto a cabeça é movimentada

Lesão vestibular: movimentos anormais involuntários

Nistagmo

Estrabismo

Déficits auditivos ipsilaterais, paresia do nervo facial, S. Horner, lesão trigeminal (proximidade do sistema vestibular)

Moreno-Carmona, FM

CONTROLE VESTIBULAR DO MOVIMENTO

OCULAR – NC VIII (VESTIBULOCOCLEAR)

Estrabismo: alteração estática da direção da

fixação

Nistagmo: movimento rítmico involuntário

Jerk

Pendular

Moreno-Carmona, FM

NISTAGMO

Pendular:

Constante oscilação do olho num plano simples (tremor ocular)

Devido a:

Desordens cerebelares

Déficits visuais congênitos ou crônicos

Jerk

Fase lenta (em direção à lesão)

Fase rápida (contraria à lesão)

Horizontal, vertical ou rotatório

Nistagmo posicional

Moreno-Carmona, FM

INERVAÇÃO SOMATO-SENSORIAL DO OLHO

E PÁLPEBRAS – NC V

Nervo trigêmeo consiste de 3 ramos que se originam juntos Inervação sensorial: face

Controle motor: músculos mastigatórios

Ramo oftálmico: Inervação sensorial da córnea, canto medial do olho e

mucosa nasal

Ramo mandibular: Inervação sensorial da mandíbula e lábio inferior

Inervação motora aos músculos mastigatórios

Ramo maxilar: Inerva o restante da face incluindo o canto lateral do

olho

Moreno-Carmona, FM

INERVAÇÃO SOMATO-SENSORIAL DO OLHO

E PÁLPEBRAS – NC V

Teste:

Tocar o canto medial reflexo palpebral

Tocar o canto lateral menos eficaz

Reflexo palpebral:

Porção motora é inervada pelo NC VII (facial)

Reflexo corneal:

Pálpebras mantidas abertas e a córnea é levemente tocada

Resposta normal: retração do GO e protrusão 3a pálpebra

Moreno-Carmona, FM

CONTROLE MOTOR DAS PÁLPEBRAS E

FUNÇÃO DA GLÂNDULA LACRIMAL

Via aferente: ramo oftálmico do trigêmeo

Via eferente: nervo facial

NC VII – facial

Inervação motora dos músculos da expressão facial incluindo pálpebras superiores e inferiores

Inervação parassimpática da glândula lacrimal

Observação do controle dos movimentos palpebrais:

Piscar normal

Reflexo de ameaça

Reflexo palpebral

Moreno-Carmona, FM

SECREÇÃO DO FILME LACRIMAL

1. Reflexo: NC V

2. Basal:

1. inervação parassimpática (?)

2. Mecanismo compensatório (Gld 3a palp.)

3. Induzido: NC V ramo oftálmico

1. Drogas

2. Pilocarpina (parassimpaticomimética)

Moreno-Carmona, FM

DESORDENS NA SECREÇÃO LACRIMAL

Lesão NC VII

Perda auditiva ipsilateral

Doença vestibular

Paralisia facial

CCS

Lesão NC V

Perda da secreção reflexa (Shirmmer I)

Manutenção da reflexa (Shirmmer II)

Otite média

Moreno-Carmona, FM

TESTE DE SCHIRMER

Fonte: SCAGLIOTTI, 1990.

ANIMAIS NORMAIS

SCHIRMER I

(mm)

SCHIRMER II

(mm)

CÃES E

GATOS

21,0 ± 4,2

11,6 ± 6,1

Moreno-Carmona, FM

REAÇÕES POSTURAIS

Importantes para determinar o envolvimento

do SNC

Valor limitado para estabelecer o local da lesão

Avaliar sistemas motor e sensorial

Moreno-Carmona, FM

REAÇÕES POSTURAIS

Sistema motor:

Saltitamento: avaliar fraqueza

Carrinho de mão: comparar MT e MP

Comparar lado E e D

Sistema sensorial:

Propriocepção

Avalia em última instância o córtex cerebral

Moreno-Carmona, FM

DIMINUIÇÃO DA AV COM DÉFICIT NO RPF

Anormalidades do DO:

Sinais clínicos: Lesão unilateral: visão no olho afetado e ou ausência do

RPF (D e C) c/ estímulo do olho afetado

Etiologia: Degeneração retiniana aguda adquirida (SARD)

Hipoplasia do NO: DO pequeno e acinzentado e RPF, ou ausência de visão

Atrofia NO: dano às CGR e DO (degeneração retiniana, glaucoma, traumas e inflamações)

Papiledema

Neurite óptica

Moreno-Carmona, FM

PAPILEDEMA

Boxer, 8 anos;

↑ PIO;

Neoplasia QO.

Moreno-Carmona, FM

HIPOPLASIA DE NO

Poodle, mestiço, 8

semanas vida.

Moreno-Carmona, FM


Lesão no NO

Sinais clínicos:

Lesão unilateral com AV no olho afetado

RPF direto e consensual

Etiologia

Hipoplasia NO, neurite óptica, papiledema

MEG

Neoplasias: compressão NO

Traumas: tração, compressão, hemorragia

Moreno-Carmona, FM


Lesão no Quiasma Óptico

Sinais clínicos:

visão em AO e RPF bilateral

Etiologia:

Lesões compressivas (adenomas de pituitária)

Oclusão vascular

Lesões inflamatórias

Moreno-Carmona, FM


Lesões no Trato Óptico (do QO ao CGL)

Sinais clínicos:

campo visual lateral no olho contralateral

campo visual medial no olho ipsilateral

RPF intacto

Etiologia

Massas compressivas

Lesões inflamatórias

Oclusões vasculares

Moreno-Carmona, FM

DIMINUIÇÃO DA VISÃO COM RPF INTACTO

Lesões centrais: do NGL ao córtex visual afetando a radiação óptica ou o próprio córtex

Sinais clínicos: Lesão unilateral com CVL (contralateral) e CVM

(ipsilateral)

Etiologia: Massas compressivas Lesões inflamatórias Hidrocefalia: adquirida ou congênita devido à

vulnerabilidade da radiação óptica adjacente aos ventrículos laterais

Oclusões vasculares (isquemia), trauma, toxinas Desordens metabólicas: encefalopatia hepática

Moreno-Carmona, FM

DESORDENS NO TAMANHO E NA

FUNÇÃO PUPILAR

Avaliação farmacológica de lesões que afetam o RPF

Fisiologia:

A estrutura denervada passa a ser hipersensível ao seu mediador químico, sendo o fenômeno ainda mais expressivo se há denervação.

Diferenciar lesões pós-ganglionares das pré-ganglionares.

(RODRIGUES-ALVES, 2002; SCAGLIOTTI, 1999; SLATTER)

Moreno-Carmona, FM

TESTE DOS COLÍRIOS

Instilar em ambos os olhos para que o normal sirva de

controle;

Em pacientes calmos para não obter influência

comportamental;

Olhos sem alterações em córnea;

Suspender qualquer medicação pelo menos 24 horas

antes do teste.

Moreno-Carmona, FM

TESTE DOS COLÍRIOS

Denervação Parassimpática

(Disautonomia):

Pilocarpina 0,1% ou

1%(parassimpaticomimética)

Diferencia lesão NMS e NMI

NMI: denervação hipersensitiva com a

constrição da íris mais rápida que o normal

MIOSE

Também pode ser devida a paralisia do NC III.

Moreno-Carmona, FM

TESTE DOS COLÍRIOS

Fisostigmina 0,5%

Permite diferenciar entre lesão pré e pós

ganglionar (gânglio ciliar)

Resulta em rápida miose (normal: 40 a

60 min)

Não tem efeito em lesões pós-

ganglionares

Moreno-Carmona, FM

DESORDENS NO TAMANHO E NA FUNÇÃO

PUPILAR

Miose e midríase farmacológica

Midriático (ex.: tropicamide)

Cicloplégico (ex.: atropina)

Miótico (ex.: pilocarpina)

Anisocoria

Moreno-Carmona, FM

ANISOCORIA

Fisiológica ou Essencial:

Humanos: 20 a 40 % (< 0,5 mm);

Veterinária: Gato “ODD eyes”.

Olho azul + miópico

Moreno-Carmona, FM

ANISOCORIA FISIOLÓGICA

Moreno-Carmona, FM

ANISOCORIA

Adenoma de corpo

ciliar;

Mestiço de PA;

7 anos.

Moreno-Carmona, FM

ANISOCORIA

Glaucoma de ângulo

aberto;

Quadro inicial num

Siamês de 9 meses.

Moreno-Carmona, FM

SÍNDROME DE HORNER

Lesão afetando o suprimento simpático do olho

Sinais clínicos:

Miose: pupilar do lado afetado é <

Enoftalmia: devido à perda de tônus do mm orbital

Ptose da pálpebra superior e tônus palp. inferior

Prolapso da 3a pálpebra: passivamente 2aria enoftalmia

Vaso dilatação periférica: 2aria perda do tônus vascular com conseqüente congestão escleral e PIO

Denervação simpática (ex.: otite média)

Moreno-Carmona, FM

SÍNDROME DE HORNER

Moreno-Carmona, FM

TESTE FARMACOLÓGICO PARA SINDROME

DE HORNER

Denervação Simpática:

Fenilefrina 10 %

Retração 3a pálpebra

Elevação pá´lpebra superior

Depressão pálpebra inferior

Medir o tempo de dilatação pupilar de AO

Qto mais rápida a dilatação menor a distância entre a

íris e a lesão

Normal: 60 a 90 min

Moreno-Carmona, FM


PUPILAR

Disautonomia Canina

Menos comum que a felina

Sinais de disfunção autonômica (alterações GI e do

TU)

Pupilas dilatadas

Visão normal

Protrusão da 3a pálpebra

Moreno-Carmona, FM

DISAUTONOMIA FELINA

Síndrome de Key-Gaskell (S Pupila Dilatada)

Poligangliopatia de Etiologia ???

Midríase bilateral;

Prolapso de 3a pálpebra;

saliva e lágrima;

Regurgitação;

Atonia intestinal, vesical;

Bradicardia.

Moreno-Carmona, FM


PUPILAR

Aumento da PIC

Trauma, encefalite, neo intracraniana

Herniação cerebral

Vulnerabilidade do NC III à compressão

Sinais clínicos:

Pupila fixa e dilatada (ipsilateral)

Estrabismo ventrolateral

Moreno-Carmona, FM

DESORDENS DA POSIÇÃO E DO

MOVIMENTO DO GO

Estrabismo congênito

Normal em algumas raças (toys)

Ou associado a doença vestibular congênita

Nistagmo congênito

Associado com anormalidades oculares e déficits

visuais congênitos

É uma oscilação fina e contínua em AO

Moreno-Carmona, FM


MOVIMENTO DO GO

Doença vestibular

Presença de nistagmo vertical = central

Head tilt ipsilateral

Ataxia

Andar em círculos do lado da lesão

Déficits proprioceptivos

Hidrocefalia congênita

Estrabismo ventrolateral (compressão NC III)

Cegueira central (RPF normal) lesão radiação óptica

Moreno-Carmona, FM


MOVIMENTO DO GO

Miosite extraocular

Exoftalmia

Estreitamento dos limites de movimentação ocular

Alargamento dos MEO (US)

Semelhante MMM

Responde à corticóideterapia

Moreno-Carmona, FM

DESORDENS DO REFLEXO DE PISCAR

A integridade das vias do reflexo de piscar é

avaliada por:

Reflexo palpebral

Via aferente: NC V

Via eferente: NC VII

Reflexo de ameaça

Via aferente: NC II

Via eferente: NC VII

Moreno-Carmona, FM

ANORMALIDADES DO PISCAR

LESÃO DO TRIGÊMEO (Sensorial)

Perda da sensação da córnea

Perda do reflexo corneano e palpebral

Diminuição ou ausência da produção do FL (ramo

oftálmico do NC V)

Atrofia mm mastigatórios (ramo mandibular NC V)

Úlcera corneana neurogênica

Moreno-Carmona, FM

ANORMALIDADES DO PISCAR

LESÃO MOTORA (NERVO FACIAL)

Perda do fechamento palpebral (denervação do mm orbicularis)

Perda do reflexo de ameaça e do reflexo palpebral

CCS

Assimetria facial, queda do lábio

Causas: otite, hipotireoidismo, neo, MEG, Lesões iatrogênicas (cirurgia)

Moreno-Carmona, FM

DESORDENS DA 3A PÁLPEBRA

Protrusão: passiva devido à perda de tônus

simpático da órbita (SH) ou 2aria à enoftalmia

Protrusão intermitente: tétano

Moreno-Carmona, FM

ONDE ESTÁ A LESÃO ?

Moreno-Carmona, FM

ONDE ESTÁ A LESÃO?

Retina ou NO;

Fundoscopia;

ERG;

PVE.

Moreno-Carmona, FM


Moreno-Carmona, FM


Lesão QO

Decussação:

75% cães

65% gatos

ERG / PVE

Moreno-Carmona, FM


Moreno-Carmona, FM


Lesão Oculomotor

(NC III) Direito

Sugere lesão após

saída do tronco

(proximidade dos

núcleos D e E)

Moreno-Carmona, FM

ELETROFISIOLOGIA OCULAR

Sintomas sugestivos de doença oftalmológica

ou neurológica;

Pacientes não cooperativos;

Opacidade de meios que impedem outros

meios diagnósticos;

Detecção precoce de doenças hereditárias;

Moreno-Carmona, FM

ELETROFISIOLOGIA OCULAR

Avaliação quantitativa do progresso da doença

ocular;

Avaliação da função retiniana e do nervo

óptico.

Moreno-Carmona, FM

PRINCIPAIS TESTES

Eletrorretinograma (ERG)

Potencial Visual Evocado (PVE)

Eletro-oculograma (EOG)

Moreno-Carmona, FM

EOG

DDP entre pólo posterior do olho e córnea (±

6mV);

Origem no epitélio pigmentar;

Detecta anormalidades do EPR;

Necessita de colaboração do paciente;

Acompanhamento do estímulo com

movimentos sacádicos.

Moreno-Carmona, FM

ERG

Registro de potenciais elétricos originados na

retina em resposta à estimulação luminosa.

Componentes:

Onda a: negativa (cones e bastonetes)

Onda b: positiva (céls bipolares, céls Müller)

Onda c: positiva (céls epitélio pigmentar)

Moreno-Carmona, FM

ERG

Importância Clínica:

Bx acuidade visual noturna (precede alteração de

fundo de olho);

Pré-operatório de olhos com meios opacos;

Acompanhamento de doenças retinianas;

Diagnóstico precoce p/ tirar da reprodução.

Moreno-Carmona, FM

ERG

Procedimento:

Dilatação pupilar;

Adaptação ao escuro (>20 min);

Centralização GO;

Flashes de luz;

Captação das respostas.

Moreno-Carmona, FM

PVE

Reflete a fç visual

central;

Acessar vias visuais

pós-retinianas;

Resposta específica do

lobo occipital aos

estímulos.

Moreno-Carmona, FM

PVE

PVE-V

Muito útil na avaliação da acuidade visual

Não necessita de cooperação do paciente

Basta estar com os olhos abertos

Capta a informação recebida pelo córtex visual

Moreno-Carmona, FM

PVE DE VARREDURA

Amanda, Rottweiler

34 dias

VLD: 0,6 cm (anecóico)

VLE: 0,6 cm (anecóico)

III V: 0,3 cm (líquido)

VNormal: 0,02 cm

III V: não mensurável

Moreno-Carmona, FM

34 dias: 20/605 103 dias: 20/100

Moreno-Carmona, FM

PVE

PVE-F

Bastante útil na avaliação com presença de

opacidade de meios (catarata, hemorragia vítrea);

Previsão da capacidade visual pós-operatória.

Moreno-Carmona, FM

PVE

Constituição:

Picos positivos e negativos;

Latência (ms);

Amplitude (µV).

Moreno-Carmona, FM

PVE

Procedimento:

Sedação (?);

Estímulos luminosos;

Média de 200 estímulos/olho;

Registro das respostas.

Moreno-Carmona, FM

ERG X PVE

ERG anormal: disfunção retiniana

ERG normal – PVE: pode detectar anormalidades na condução do sinal da retina até o córtex visual

ERG normal – PVE anormal: neuropatia óptica ou lesão retroquiasmática

Moreno-Carmona, FM

francisco m. moreno-carmona...

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