oftalmo- perda visual cronica 26.03 miguel zaidan (1)

7/25/2019 OFTALMO- Perda Visual Cronica 26.03 Miguel Zaidan (1)

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Aulas Digitadas

OFTALMOLOGIA Perda Visual Crnica26/03/2015 Miuel !aidan

PA"T# 1$ T%A&'

(O#)*A' MAI' COM+)'

Ca,ara,a Glauc-.a(eenera- .acular

relaci-nada idade

"e,in-a,ia dia4,ica

As doenas listadas acima soresponsveis pela perda visual gradativa,ou seja, o paciente relata piora da visoconforme o passar do tempo. No um

evento sbito.

A catarata pode ser traumtica, causadapor um acidente de perfurao do olho.Nesses casos, tratase de uma perdasbita, uma catarata secundria ao trauma.!ode ocorrer durante uma cirurgiaoftalmol"gica, onde a agulha podeerroneamente passar pelo cristalino,lesandoo. !orm, a mais comum a

catarata senil, #ue atinge de uma formalenta e gradativa.

Apenas $ % dos glaucomas possuemuma evoluo mais rpida, so eles osagudos e cong&nitos. 'uando se tratadesses tipos o paciente sofre de umaumento de presso muito elevado e comisso, acaba perdendo a viso.

Noglaucoma cr(nico de )ngulo

abertoa perda visual gradativa, pois apresso intraocular alta, mas noe*ageradamente alta. 'uando o pacienteinicia com sintomas, muitas ve+es, j estnum estgio muito avanado da doena.Alm disso, essa perda costuma a serinicialmente lateral, pois a alterao tubular. campo vai fechando da periferiapara o centro, por isso #ue o e*ame docampo visual possui um ponto focal central

e so colocados fei*es de lu+ ao redor paradeterminar a amplitude da viso. A perda

do campo visual no glaucoma cr(nico gradativa e perifrica.

CATA"ATA

A ca,ara,a 4 a rincial causa deceueira n- .und-

(eni-$ 4 a erda de,ransar7ncia d- cir,alun-8i.edind- 9ue -s :ei;es de luO$ 4 - au.en,- da ress-in,ra -cular8 sucien,e ara causardan-s a- nerE- ,ic- e de:ei,-s a-ca.- Eisual

CA"ACT#"&'TICA'$ Geral.en,eila,eral Gene,ica.en,ede,er.inada

P o aumento da presso intraocular

su4ciente para causar danos ao nervo "ticoe alteraBes no campo de viso. !ormtemos o paciente #ue tem a presso doolho alta sem danos no fundo de olho elesBes no nervo "tico. -ste paciente tem :5de presso e no e*ame de fundo de olho apapila est corada e no tem aumento deescavaBes, apenas algumas pe#uenasescavaBes 4siol"gicas. P um pacientehipertenso ocular #ue no tem glaucoma,

pois o aumento da presso nesse pacienteno foi su4ciente para causar lesBes nonervo "tico.

-*iste tambm o glaucoma de bai*apresso #ue um glaucoma onde a pressoest dentro de n3veis normais, porm e*isteescavao do nervo "tico e danos e perdasvisuais. -sse tipo de glaucoma muitocomum em pessoas #ue tem en*a#ueca eacreditase #ue no seja por problemas no

humor a#uoso e processo ciliar e sim umproblema na circulao sangu3nea no globoocular. -nto no um glaucoma porproblema na c)mara anterior e sim nacirculao sangu3nea posterior do olho.

Antigamente observavase umaescavao, mas se ao medir a pressoocular estivesse normal no se investigava.7oje ao se observar escavao sempresso intraocular aumentada j se

investiga, pois podem acontecer lesBes eperdas visuais mesmo com a pressonormal. -nto no devemos nos basear s"

na presso ou s" nas escavaBes. P umconjunto de fatores e e*ames #ue devemser reali+ados para se investigar oglaucoma.

0eralmente bilateral, pois geneticamente determinado.

FI'IOLOGIA

A ress- in,ra -cular 4de,er.inada el- Bndice der-du- d- =u.-r a9u-s- el-c-r- ciliar r-cess-s ciliaresH ea resis,7ncia a- esc-a.en,- d-=u.-r a9u-s-

O %u.-r a9u-s- 4 u. li9uid-clar- 9ue reenc=e as cK.arasan,eri-r e -s,eri-r d- -l=- Geral.en,e -ssui -s .es.-s

ele,rli,-s d- las.a sanuBne-8-r4. c-. c-ncen,ra@es di:eren,es

P a produo do humor a#uoso peloprocesso ciliar e a resist&ncia do canal deJchlemmQs em escoar este l3#uido. humora#uoso um li#uido claro #ue preenche asc)maras anterior e posterior do olho,geralmente possui os mesmos eletr"litos doplasma sangu3neo, apenas em

concentraBes diferentes. -nto oproblema acontece, pois produ+ humora#uoso em e*cesso e no d tempo deescoar ou a produo normal, porm oescoamento de4ciente.

CLA''IFICA*>O$

P"IM"IO$ nul- aer,- crnic-HN0 d-s cas-s/ eral.en,e

assin,-.,ic-

nul- :ec=ad- aud-H$ d-r :-r,e enusea/ ress- .ui,- eleEada nacK.ara rasa/ -l=- Eer.el=- e ede.ade crnea/ .idrBase .4dia e aralB,ica

CO)G)ITO$ u:,al.ia

'#C+)("IO$ al,era- d- cris,alin-/al,era- d- ,ra,- uEela

ina.a,ri-sH/,rau.a/ r-cess-scirJric-s/ ,u.-res/ -clus@esEen-sas/ia,r-7nic-s

G


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AQ'OL+TO$ ne-Eascular

s glaucomas primrios so deorigem hereditria, no foi nenhum outroproblema #ue ocasionou a#uele glaucomae sim uma predisposio gentica dopaciente. Je o pai tem glaucoma, a me, je*iste um hist"rico familiar. Jo : tipos, oglaucoma primrio de )ngulo aberto #ue cr(nico e o glaucoma primrio de )ngulofechado #ue agudo.

humor a#uoso produ+ido peloprocesso ciliar e escoado pelos canais deJchlemmQs #ue se encontram em toda aperiferia da Rris. -*iste um )ngulo entre ac"rnea e a Rris. -m alguns indiv3duos esse)ngulo mais estreito. 'uando reali+amosa gonioscopia observamos se o )ngulo

aberto ou fechado. glaucoma de )ngulo aberto #ue

acontece em S8% dos casos tem umespao bom para a chegada do humora#uoso. /lustra o caso da av" #ue usacol3rio todos os dias e tem uma pressoocular #ue no 4ca e*ageradamente alta. Aperda de viso acontece cr(nica elentamente, e se a presso se mantmcontrolada no vai acontecer perda de

campo visual. -ste glaucoma descobertona maioria das ve+es no e*ameoftalmol"gico #uando se observa algumaescavao e medese ento a pressointraocular, pois no gera dor. Ap"s odiagn"stico comeamos com tratamento abase de col3rio diariamente para manter osn3veis press"ricos dentro da normalidade.

glaucoma de )ngulo fechado temum espao estreito entre c"rnea e Rris.

0eralmente os autohipermetropes tem um)ngulo mais fechado. -ste paciente sempre#ue chega ao consult"rio est com apresso entre 5:, 5C e se encontra bem.'uando o colocamos no aparelho parae*aminar notamos #ue ele tem poucoespao, uma c)mara anterior rasa eestreita e isto gera uma predisposio parater um glaucoma agudo. Aos G$, 8 anoscomea a acontecer um edema no

cristalino #ue empurra a Rris e pode causaruma crise de glaucoma agudo, pois estepaciente com c)mara rasa ao sofrer

contrao da Rris durante uma midr3asetampona o orif3cio e blo#ueia o escoamentodo humor a#uoso pelos canais deJchlemmQs. 6om isto a presso #ueanteriormente se mantinha entre 5: e 5Csobe para $8 causando uma crise aguda.

-nto durante e*ame de fundo de

olho de paciente com c)mara rasa podesecausar uma crise aguda de glaucoma aindadentro do consult"rio. -*istem at testesprovocadores para avaliar este tipo depaciente.

!reventivamente podemos fa+er umaaplicao de laser na Rris do paciente parafa+er furos e ajudar o humor a#uoso a sairda c)mara posterior para a anterior, assimcriamos caminhos alternativos para o

humor a#uoso circular e no se acumular.!odemos prescrever col3rio de !ilocarpina#ue mantm a pupila em miose constante,assim no acontece midr3ase e compressoe tamponamento do )ngulo. !acientes #ue

j tiveram crise de glaucoma e tem umaanatomia de c)mara rasa tem de usarcol3rio de !ilocarpina diariamente paraprevenir uma crise aguda no outro olho.

Par,e 3$ Mariana "-li.

Pri.ri-$

nul- Aer,- Crnic-H$ N0 d-s cas-s

Geral.en,e assin,-.,ic-

nul- Fec=ad- Aud-H$

(-r :-r,e e )usea Press- .ui,- eleEada e CK.ara

rasa Ol=- Eer.el=- e #de.a de

crnea

MidrBase .4dia e aralB,ica

glaucoma como caso cr(nico de)ngulo aberto no d"i, geralmentedescobre sem #uerer no e*ame de vista, oglaucoma agudo tem dor forte, nusea,presso muito elevada, causa edema de


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c"rnea por#ue a presso 4ca to alta #ue ac"rnea 4ca dilatada, a pupila 4ca semimidritica, ela 4ca dilatada e voc& joga alu+ e a pupila no responde a lu+, entouma midr3ase mdia e paralitica, tambmh presena de olho vermelho, a dorcostuma irradiar para as t&mporas, ento o

paciente vai bater no pronto socorrourrando de dor, com o olho super vermelho,ao tocar no olho ele se encontra duro, comouma pedra, tem #ue ser rpido notratamento.

tratamento do )ngulo aberto feito com col3rios1 col3rio beta blo#ueador,mi"tico, a base de prostaglandinas eoutros, e #uando voc& j fe+ duasassociaBes e a presso continua resistente

e voc& esta vendo #ue o paciente vai 4carcego, e*iste a cirurgia para diminuir apresso do olho, mas a cirurgia do )nguloaberto em ltimo caso, devese sempretrocar col3rios e associlosE antigamente s"e*istiam dois ou tr&s col3rios, ento, #uandono conseguia controlar tinha #ue operar,hoje se tem uma gama de betablo#ueadores, prostaglandinas, entoatualmente, s" mesmo em ltimo caso

#ue se encaminha este paciente para acirurgia.

T o de )ngulo fechado agudo, voc&tem #ue internar este paciente, colocarmanitol para correr na veia, por#ue umdiurtico #ue vai bai*ar a presso do olho,vai fa+er glicerina oral, a glicerina umasubst)ncia hiperosm"tica, s" #ue ela muito doce e este paciente com glaucoma

agudo tende a estar com nuseas, #uandoingere algo muito doce a chance delevomitar grande, ento misturamos aglicerina com um suco ou uma coca cola,assim conseguimos #uebrar a#uele doce,alm disso, entrase com col3rios betablo#ueadores, analgsico forte por#ue d"imuito, inibidor da anidrase carb(nica,col3rio mi"tico por#ue se a pupila parou e4cou dilatada e fechando se voc& mandar

pingar col3rio de pilocarpina mi"tico, parafechar, voc& j consegue tirar da crisepor#ue a pupila fecha e destampona os

canais de Jchelenn, se fa+endo isso, dentrode C9 a : horas no retirar o paciente dacrise tem #ue operar, ento a cirurgia noglaucoma cr(nica a#uela cirurgia #uevoc& tentou, vem a anos tentando e noconseguiu corrigir, ento tem #ue operar,mas #uando um glaucoma de )ngulo

aberto, de )ngulo fechado, #uadro agudo,voc& tem #ue ser rpido, tem #ue operar o#uanto antes, caso contrario o paciente vai4car cego.

Pergunta 0 aparece escava*o na

aguda"

#esposta 1im, aquela presso

absurdamente alta e aquela escava*o vai

aumentando e leva a atro-a do nervo,

enquanto que a outra, do cr2nico de 3nguloaberto, vai ser um processo lento, como

um mingau que se vai comendo pelas

beradas, ele vai de-nhando devagar

GLA+COMA CO)G)ITO

C-n7ni,-$ D Qu:,al.ia

P o glaucoma em #ue a criananasce como a#uele olho de boi #ue vimos e

#ue tambm tem um aumento de pressoigual ao agudo, por#ue vai dar edema dec"rnea e vai dar dor, e alm da dor, comoos tecidos do olho da criana so maismoles, o olho tende a crescer, fa+endo umamegaloc"rnea e a#uele olho de boi?buftalmia #ue j foi mostrado.

tratamento puramente cirrgico, o mais rpido poss3vel, igual a catarata

cong&nita, s" #ue na catarata cong&nitavoc& ainda consegue esperar um poucomais, tentar fa+er uma ple"ptica paratentar estimular o olho, mas no glaucomacong&nito se no operar nos primeiros diasde vida, assim #ue se fa+ o diagnosticopode gerar problemas srios.

GLA+COMA' '#C+)("IO'

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'ecundri-$Al,era- d- cris,alin-

No foi dito #ue o cristalino temprote3nas dentro deleI -nto e*istemprote3nas #ue esto dentro do cristalino,#ue o formam, s" #ue tem um detalhe, ocristalino formado de gua, e deprote3nas, estas prote3nas apesar de ter abomba de s"dio e potssio elas soestranhas ao nosso organismo, ento sevoc& fa+ uma cirurgia de catarata e na hora#ue voc& vai tirar o cristalino tem #ueaspirar o c"rte* o c"rte* #ue rico emprote3nas se dei*a um resido de c"rte* nop"s operat"rio, #uando a pessoa para deusar col3rio pode ter uma reao ana4lticade ant3genoanticorpo por#ue esta prote3na

estranha para o organismo, no momentoem #ue voc& abrir a cpsula do cristalino e#ue ela se e*p(s ela pode dar uma reaoinFamat"ria.

Al,era- d- ,ra,- uEealina.a,ri-sH

A uve3te uma inFamao dentro doolho em #ue o humor a#uoso vai 4car

inFamado, vai aumentar a presso dentrodo olho, por#ue o humor a#uoso 4ca maisviscoso devido a inFamao #ue estadentro do olho e aumenta a presso, ento uma uve3te hipertensiva.

Trau.aA pancada gera uma inFamao ca"tica.

Pr-cess-s cirJric-s processo cirrgico tambm, o

trauma cirrgico.Tu.-resOclus@es Een-sasIa,r-7nic-s

Uoram e*emplos para entendermos o#ue #ue pode aumentar a presso dentrodo olho secundariamente. J" #ue estescasos secundrios, como o do cristalino,por e*emplo, absorveu a prote3na a pressovolta ao normal, no caso da uve3te, trata a

uveite a pressao volta ao normal j noglaucoma congenito, se de uma origemhereditria no tem jeito.

GLA+COMAAQ'OL+TO/)#OVA'+LA"

As-lu,-$ D )e-Eascular

P a#uele glaucoma #ue o paciente diabtico e j tem neovasos, a#uelepaciente #ue j tem algum tipo de

alterao onde o olho esta em sofrimento,ou #uando ele sofreu um acidente de carroe a#uele olho foi lesionado, est cortado,sofrido, is#u&mico, com bai*a o*igenao,ento ele vai criar neovasos, por isso #ue chamado de neovascular. -ste tipo deglaucoma um glaucoma #ue no tem

jeito, esse glaucoma d"i e voc& pode entrarcom todos os es#uemas de medicaBes, elebai*a a presso, mas no bai*a a n3veis

aceitveis, ento, o paciente tem dorcr(nica e voc& ;s ve+es no conseguecorrigir e o paciente 4ca cego, por#uea#uele olho provavelmente j um olhosofrido, j tem uma retinopatia diabticagrave, j teve um acidente, j temneovasculari+ao, e com a evoluoda#uela presso alta ele j est muitasve+es cego.

!rofessor conta um caso de umpaciente j falecido, era um paciente #uehavia sofrido um acidente em um olho e elefe+ um glaucoma neovascular, estepaciente tinha um olho esbran#uiadodevido ao acidente, ele usava lentesescuras ou "culos escuros para escondera#uele esbran#uiado do olho #ue oincomodava e o olho deste paciente do3a,ele tinha crises e era uma pessoa malhumorada, devido a#uela dor cr(nica, eleera conhecido na cl3nica, pois as secretrias

j conheciam como era mal humorado ereclamavam #uando ele chegava, di+endo#ue o paciente era grosso e mal educado,mas ele tinha esta postura por#ue ele viviacom dor no olho.

!rofessor di+ #ue tentou tratar commedicamentos e #ue os mesmos aliviavammais no retiravam a dor. m dia o

professor abriu jogo com ele e disse #ue eleno iria mais en*ergar com este olho, #ue onervo j havia atro4ado e no tinha mais

S


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soluo, este olho infeli+mente s" serviapara causar dor, o professor ento prop(sesva+iar este olho, retirlo fora, fa+er umaeviscerao, o procedimento foi aceito pelopaciente, o professor retirou o olho ruim, ecolocou um olho de vidro no paciente erelatava #ue virou um 3dolo para o

paciente, a cirurgia 4cou to legal, apr"tese 4cou to parecida com o olho dele#ue esteticamente 4cou perfeito, ele poderetirar o "culos escuros, e passou a no terdor, posteriormente este paciente tevecatarata no outro olho #ue foi tratadacirurgicamente e este paciente veio afalecer j bem idoso.

A retirada deste olho era o #ue sehavia de se fa+er, por isso este tipo de

glaucoma se chama glaucoma absoluto,por mais #ue trate no conseguimosreverter. 'uando a pessoa no #ue acirurgia de esva+iamento do olho, indicaseaplicaBes de injeo com lcool 8%, sefa+ uma injeo peribulbar no olho e oefeito semelhante ao do boto*, #ue 4cacom o efeito por G meses, a injeo delcool 8% anestesia o olho e a facefa+endo com #ue o paciente 4#ue sem dor

por um per3odo de G meses, mas, depois deG meses tem #ue fa+er outra aplicao, eas ve+es, a tcnica de esva+iamento de umolho esbran#uiado uma alternativa.

Pergunta 'uando se tem uma

rea*o antigeno$anticorpo, pode alterar o

outro olho tambm"

#esposta Pode, voc pode ter uma

altera*o a nivel de nervo 4ptico, em que

se voc sofre um acidente, uma lacera*o

em um olho, pode ter um problema

tambm no outro olho.

#RAM#' (IAG)STICO'

T-n-.e,ria de Alana-1 'ue umaparelho para medir a presso do olho.

G-ni-sc-ia1 !ara saber o )ngulo,se )ngulo aberto ou fechado.

Ca.- Visual1 campo visual #ue para saber se a pessoa esta tendoperda de campo. ma pessoa #ue tem

um campo visual normal os pontos sotodos claros, a medida #ue a pessoa vaiperdendo campo visual a perda vaisendo perifrica, ento ele vai vendoreas escuras, chamadas de escoltomas.-nto, pelo campo visual d para seobservar a perda visual, #ue vai ser daperiferia para o centro.

Pa9ui.e,ria$ A pa#uimetria #ue

para medir a espessura da c"rnea,por#ue hoje se sabe #ue na tonometriavoc& tem #ue encostar o aparelho nac"rnea da pessoa para medir a presso,e descobriuse #ue usando se tem umac"rnea normal e se mediu 58 de presso,o valor da presso um valor de 58, masse voc& esta diante de uma c"rnea 4na,na#ueles 58 tem #ue se somar H, logo, ovalor real no 58, 5H. Je voc& estiverdiante de uma c"rnea grossa, se voc&mede e obtm o valor de 58, devese

subtrair H, ento, o valor real e no58. /sso fa+ diferena na#ueles pacientesem #ue medimos a presso e o resultado, por e*emplo, :8, #uando obtemoseste valor pensamos #ue a presso doolho deste paciente est no limite, masse for um caso de c"rnea grossa ele noest mais no limite, por#ue o valor real de 5 e se for o caso de uma c"rnea 4cao valor real vai ser :H. !or isso apa#uimetria um e*ame importante,

devemos saber se o paciente tem umac"rnea grossa ou 4na.

#;a.e de :und- de -l=-escaEa- ailarH

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e*ame de fundo de olho para vera escavao do nervo "ptico.

A escavao do nervo "ptico, em umnervo "ptico normal tem uma escavaope#uenininha ou no tem, ele todocorado, #uando se tem escavao se temum acasalamento dos vasos, as veias e asartrias #ue vinham pelo centro so

jogadas um pouco em direo ao cantonasal. -nto essa uma caracter3stica daescavao, se tem o acasalamento dosvasos, degraus a n3vel dos vasos, aumentoda escavao empurra a artria e veiacentral para o lado nasal formando estesdegraus, so todos sinais de glaucoma.

Tes,es Pr-E-cad-res

s testes provocadores so a#uelestestes de dilatar a pupila so a#ueles #uefa+emos #uando desson4amos de umacamara rasa, provoca para poder ver se apupila vai dilatar e vai entrar em uma faseaguda.

T"ATAM#)TO

nul- Aer,-$D C-lBri-s Qe,a

Ql-9uead-res D C-lBri-s Mi,ic-s D C-lBri-s ase de

Pr-s,alandinas D Cl-ridra,- de #ine:rina D Iniid-res da Anidrase

Carnica -ral e ,ic-H DCirJric-

nul- Fec=ad-$ D Glicerina -ral D Mani,-l #V D C-lBri-

Mi,ic-

D C-lBri-s Qe,aQl-9uead-res

DAnal4sic-s :-r,es

D Iniid-res da AnidraseCarnica -ral e ,ic-H

D CirJric-

C-n7ni,-$ D CirJric- 'ecundri-$ D Tra,ar causa

ri.ria e c-n,r-le da PIO As-lu,-$ D Palia,iE-

?Professor pula este slide pois je(plicou o traramento.

(O#)*A MAC+LA "#LACIO)A(A I(A(#

U a .ai-r causa de ceueiraleal aci.a de 65 an-s de idade

Geral.en,e .ais .ul=eres d-

9ue =-.ens % u. car,er :a.iliar P-de

,a.4. ser -r ,aais.-8 %A'e -esidade

Mais c-.u. e. ess-as de elee -l=-s clar-s

!ossui dois tipos de degenerao, aseca e a mida, a degenerao seca a#ue se encai*a melhor no tema da nossa

aula por#ue a#uela degenerao #ue vaiacontecendo de forma lenta e gradativa, adegenerao mida aguda #ue foi faladana aula passada, onde a pessoa cria a#uelamembrana neovascular subretiniana e aviso da pessoa despenca.

'I)AI' # 'I)TOMA'

Perda Eisual len,a -u aru,a Me,a.-r:-sia dis,-r- das

i.aensH Al,era@es na .cula #de.a de re,ina Pi.en,a- an.ala

%e.-rraias su re,inianas ein,ra re,inianas?s" na mida.

#;suda,-s dur-s (rusas

-nto, a degenerao macular tem

evoluo lenta ou abrupta, ?lenta na seca,abrupta na mida, metamorfopsia, voc& v&

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as coisas distorcidas, no se v& nada reto,se v& deformidade nas imagens, por#uetem alterao na mcula #ue responsvelpela visuali+ao de cores e detalhesEforma edema na retina, no caso da aguda,a seca no forma, uma pigmentaoan(mala #ue so a#uelas drusas, pontos

degenerativos na macula.s e*sudatos duros #uando teve o

edema e depois 4cou o e*sudato duro #ueacontece na mida, agora as drusas socaracter3sticas da seca, #ue tem a perdamais lenta.

TIPO'

(eenera- seca -u n-

e;suda,iEa$ D #E-lu- len,a e insidi-sa D Perda da Eis- len,a e

r-ressiEa D Presena de drusas

(eenera- J.ida -ue;suda,iEa$

D #E-lu- .ais dra.,ica D Perda aru,a da Eis-

D (rusas na :ase inicial8 de-iseE-luind- ara a :-r.a- de

Me.rana )e-Eascular 'ure,iniana

M)V'"H D #de.a8 =e.-rraias e

e;suda,-s

/magem mostrando as drusas, mas j

comea a ter formao de hemorragia, jtem e*sudatos, ento, ela est de seca setornando mida.

utra imagem de fundo de olho deuma degenerao macular, esta maisbranda #ue a anterior. P uma forma seca.

e*ame da angiogra4a comcontraste em #ue se v& a membrananeovascular.

5:


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/magem mostrando edema damcula, a mcula tem um aspecto dedepresso e nesta imagem ela estabaulada, este aspecto abaulado mostraum edema macular, um caso dedegenerao mida.

/magem de degenerao mida emum estado muito avanado.

(IA)GS'TICO

#;a.e de :und- de -l=- "e,in-raa si.les e

u-rescen,e

T-.-raa de C-er7ncia S,ica OCTH

T"ATAM#)TO

F-r.a 'eca$ Vi,a.inas an,i-;idan,es c-. !inc- e Lu,eBna

F-r.a J.ida$ D :-,- c-aula-c-. laser D 'us,Kncias an,iani-7nicas D C-r,icides in,ra EB,re-s

Kriancinolona.

5H

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