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Gestão de surtos em Saúde Pública

João Pedro Pimentel

Departamento de Saúde Pública da Administração Regional de Saúde do Centro

WORKSHOP Prevenção e Controlo da Legionella

nos sistemas de água – IPQ, Covilhã 11/04/2018

2

DISPOSIÇÕES LEGAIS E NORMAS

DDO desde 1999 | SINAVE desde 2014

Circular Normativa 05/DEP de 22/04/04

- Programa de vigilância epidemiológica integrada da doença dos legionários

- Notificação clínica e laboratorial de casos

Circular Normativa 06/DT de 22/04/04

- Investigação epidemiológica

- Confirmação, caracterização, procura, identificação de casos agrupados, identificação da fonte

João Pedro Pimentel - Covilhã abril 2018

3

DISPOSIÇÕES LEGAIS E NORMAS

Norma nº 024/2017 de 15/11/2017

- Prevenção e Controlo Ambiental da bactéria Legionella em

Unidades de Saúde

Orientação nº 021/2017 de 15/11/2017

- Doença dos Legionários: Vigilância e Investigação

Epidemiológica

Orientação nº 020/2017 de 15/11/2017

- Diagnóstico laboratorial de Doença dos Legionários e

pesquisa de Legionella em amostras ambientais


https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0242017-de-151120171.aspx

https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0212017-de-151120171.aspx

https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0202017-de-15112017-pdf.aspx

https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0202017-de-15112017-pdf.aspx

Doença dos Legionários Região Centro 2014 - 17

4

15

24

29

19

2014 2015 2016 2017

Número de casos

Fonte: SINAVE


Distribuição por ACES Região Centro 2014-17

5

Fonte: SINAVE


30

20

10

9

4 5

5

2 2

Distribuição por ano e sexo

6

4

20

6

23

4

15

0

10

20

30

Feminino Masculino

N.º

de

Cas

os

2015 2016 2017 Fonte: SINAVE


Distribuição por ano e ACeS

7

7

11

0 0

3 1 0

2 0

5

8

0 2

4 4 2

4

0

4 6

1 0 0 0 0

3 5

02468

1012

N.º

de

Cas

os

2015 2016 2017 Fonte: SINAVE


Distribuição por Ano e Grupo Etário

8

Fonte: SINAVE

0 1

4

6

13

0 0

8 7

14

0 0

4

8 7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0-14 15-29 30-44 45-59 >=60

N.º

de

Cas

os

2015 2016 2017


Doença dos Legionários

Causada pela bactéria Legionella • L. pneumophila é a mais comum

• Período de incubação entre 2 e 14 dias

• Vive e cresce na água a temperaturas entre 20 e 50ºC (temp. ótima de 35ºC)

• Transmite-se através de aerossóis de água contaminada: chuveiros, fontanários, torres de refrigeração, humidificadores…

Mais frequente em homens com mais de 50 anos

9 João Pedro Pimentel - Covilhã abril 2018

10

Considerar Doença dos Legionários em caso de…

Pneumonia grave (em Unidade de Cuidados

Intermédios ou Intensivos)

Internamento por pneumonia e doente com

fatores de risco: • Tabagismo;

• Alcoolismo;

• Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC);

• Imunossupressão, incluindo corticoterapia;

• Neoplasia sistémica;

• Diabetes;

• Outras doenças crónicas.


11

Pneumonia com contexto epidemiológico durante

o período de incubação (14 dias) • História de viagem;

• Exposição a edifícios com sistemas e equipamentos geradores de

aerossóis;

• Exposição ocupacional nomeadamente a canalizações e a torres de

arrefecimento;

• Outro tipo de exposição passível de gerar aerossóis;

• Possível associação a um surto.

Considerar Doença dos Legionários em caso de…


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CASO CONFIRMADO

Clínica

- Pneumonia

Laboratório

- Isolamento de Legionella spp. em secreções

respiratórias ou de qualquer tecido proveniente de um

local normalmente estéril ou

- Deteção de antigénio de L. pneumophila na urina ou

- Aumento significativo da resposta imunitária específica

(seroconversão) ao serogrupo 1 da Legionella

pneumophila em amostras séricas emparelhadas

Despacho n.º 15385-A/2016, de 21 de dezembro: definições de caso SINAVE


13

CASO ESPORÁDICO

Caso relacionado com uma

fonte de infeção, sem nenhum

outro caso associado à mesma,

nos dois anos anteriores ao início

da doença.



14

CASOS AGRUPADOS

Dois ou mais casos de Doença dos

Legionários associados à mesma

fonte de infeção, tendo o início da

sintomatologia ocorrido num período

inferior ou igual a dois anos*

* Circular Normativa nº 6/DT de 22/04/2004 - DGS

https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/circular-normativa-n-6dt-de-22042004-pdf.aspx




15

CASO ASSOCIADO A VIAGENS

Caso que pernoitou pelo menos uma

noite fora de casa, no país de residência

ou noutro, nos 14 dias anteriores ao

início da doença. A associação da

doença ao local de estadia só será

definitiva após confirmação

microbiológica.


16

CASO NOSOCOMIAL

Doente hospitalizado por um período

superior ou igual a 14 dias, por motivo de

outra doença, que adquire a Doença dos

Legionários. Os casos que iniciam

sintomas até 14 dias após alta hospitalar

também podem ter adquirido a infeção

durante o internamento, pelo que se

consideram possíveis casos nosocomiais.


17

DEFINIÇÕES

Surto

Ocorrência de casos agrupados no tempo e no espaço, excedendo o número esperado (mais noção de início súbito)

Epidemia

Igual a surto mas noção de maior difusão/duração

(termo mais político)


Orientação nº 021/2017 de 15/11/2017

(VIGILÂNCIA E INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA)

DESTAQUES

19

INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Após o diagnóstico de um caso provável ou

confirmado de Doença dos Legionários

notificação SINAVE

Unidade de Saúde Pública inicia, com

caráter urgente, investigação

epidemiológica (inquérito epidemiológico): • Identificação de possíveis fontes (andar 14 dias para trás);

• Estudo ambiental;

• Apurar existência de possíveis casos relacionados.


20

INVESTIGAÇÃO DE CASO ESPORÁDICO

Estudo ambiental:

• Inspeção sanitária dos edifícios, instalações e equipamentos

com o objetivo de identificar possíveis fatores de risco para

contaminação por Legionella spp;

• Se houver fatores de risco investigação ambiental

completa, com colheita de amostras para pesquisa e

identificação de Legionella spp;

• De acordo com a avaliação do risco e após a colheita de

amostras, a Autoridade de Saúde (AS) implementação de

medidas imediatas com o objetivo de prevenir o

aparecimento de novos casos João Pedro Pimentel - Covilhã abril 2018

21

COLHEITA DE AMOSTRAS

As amostras referentes ao estudo ambiental devem ser colhidas sempre antes da aplicação de quaisquer medidas que visem minimizar os riscos para a saúde associados à presença de Legionella.



22

INVESTIGAÇÃO DE CASOS AGRUPADOS

• Identificação dos fatores de risco e dos pontos críticos para

amostragem imediata e análise laboratorial no

Departamento de Saúde Ambiental do Instituto Nacional de

Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) - Orientação nº 20/2017,

de 15/11/2017;

• Implementação imediata de medidas de emergência para

controlar os riscos para a saúde, determinadas pela AS

Regional, de acordo com a avaliação de risco efetuada;

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Relatório Preliminar

Até 2 semanas após a notificação dos primeiros casos;

Resultados das investigações ambientais disponíveis à data e listagem das medidas de emergência implementadas;

Enviado pela AS Regional à AS Nacional.


24

RELATÓRIO FINAL

Até 4 semanas após a conclusão da

investigação epidemiológica;

Resultados e conclusões da

investigação ambiental e medidas

implementadas;

Enviado pela AS Regional à AS

Nacional.


João Pedro Pimentel - Covilhã abril 2018 25

COMUNICAÇÃO DA INFORMAÇÃO

Importância da transmissão da informação:

− entidades

− tutela

− população

− pares

• Princípio da transparência

• Princípio da precaução

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DIVULGAÇÃO NA ELDSENET

Nos clusters de casos associados a viagens e com alojamento em estabelecimentos turísticos, a ausência dos relatórios preliminar e final, nos prazos previstos, implica a divulgação do nome do estabelecimento turístico no website da Rede Europeia de Vigilância da Doença dos Legionários (ELDSNET).


O MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO DE INVESTIGAÇÃO

INVESTIGAÇÃO POR SUSPEITA DE CASOS ASSOCIADOS

28

INVESTIGAÇÃO EM 10 PASSOS

Confirmar a existência do caso, cluster ou surto

Confirmar o diagnóstico

Definir caso e contar os casos

Pesquisa de dados em termos de tempo, espaço e pessoa

Determinar quem está em risco de adoecer

Formular e testar hipóteses explicativas da exposição específica causal

(epidemiologia analítica)

Comparar a hipótese formulada com factos estabelecidos

Revisão sistemática da investigação

Preparar relatório final escrito

Executar as medidas de controlo e prevenção


29

EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA

Quantificação da frequência do fenómeno na população em estudo (obrigatória)

• No tempo

• No espaço

• Na pessoa


30

TEMPO - Curva epidémica

Data de início dos sintomas

Vila Franca de Xira 2014 - 375 casos; 12 óbitos


31

Hospital São Francisco Xavier 2017 - 56 casos; 5 óbitos




32

Hospital CUF Descobertas 2018 - 15 casos




33



34

ESPAÇO - MAPA


Vila Franca de Xira 2014 - Distribuição geográfica dos casos

35 João Pedro Pimentel - Covilhã abril 2018

TEMPO E ESPAÇO

Distribuição dos casos no tempo e no espaço, início dos sintomas, diagnóstico e admissão hospitalar


36

PESSOA

Descrição clássica

- Idade

- Sexo

- Profissão

- Residência

- Factores de exposição

- Antecedentes patológicos

- Patologias actuais

- Terapêuticas

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CONVERGÊNCIA DE RESULTADOS ?

Investigação epidemiológica

Medidas de Risco calculadas ?

Investigação laboratorial

Doentes ▪ identificação de estirpes em amostras de produtos biológicos

Ambiente ▪ identificação de estirpes em amostras de produtos ambientais


39


Comparação de estirpes humana e ambiental

1- Marcador do peso molecular

2- Estirpe humana

3- Estirpe ambiental 409 C1

Amplificação pelo método da PCR 1 2 3

Fonte: Cluster of legionnaires’ disease linked to cooling towers in a Portuguese University Hospital”, Coimbra, 2017

39

Fontes

HUC 2006

Eugénio Cordeiro, F. Lopes, R. Rodrigues, “Cluster of legionnaires’ disease linked to cooling

towers in a Portuguese University Hospital”, Coimbra, 2017

Vila Franca de Xira 2014

DGS, INSA, ARSLVT, IGAMAOT, APA, “Surto de doença dos legionários em Vila Franca de Xira -

descrição sumária do surto”, Lisboa, 2014

Hospital São Francisco Xavier 2017

DGS, Comunicado “Fim do Surto de Doença dos Legionários no Hospital de São Francisco Xavier”

DGS, Boletim epidemiológico “Surto de Doença dos Legionários”, de 26 de novembro de 2017

Hospital CUF Descobertas 2018

DGS, Comunicado “Fim do Surto de Doença dos Legionários no Hospital CUF Descobertas”

DGS, Boletim epidemiológico “Surto de Doença dos Legionários”, de 8 de fevereiro de 2018


40

Obrigado

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