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RESUMO ENCONTROSCIENTÍFICOS

2016C O O R D E N A Ç Ã O :

E D U A R D O J O S É D E M O R A E S

IDM Resumos Encontros Científicos 2016

1 Rio de Janeiro, Julho de 2017 EJM

RESUMOS ENCONTROS CIENTÍFICOS 2016

Coordenação: Eduardo José de Moraes



ENCONTROS CIENTÍFICOS 2016

No sentido de manter uma atividade cientifica constante o

Instituto De Moraes com o apoio da AORJ e ABOMI, juntamente

com a parceria do laboratório de prótese LABRIO e a revista

IMPLANTPERIONEWS tiveram a iniciativa de promover encontros

científicos para alunos, ex-alunos de pós-graduação e profissionais

interessados em Implantodontia. Esta atividade ocorreu

bimestralmente, tendo como apresentadores professores

convidados nacionais e internacionais, que apresentaram e

discutiram temas atuais de interesse da Implantodontia. Foram

compostas mesas redondas com dois apresentadores e um

moderador, com participação ativa da platéia.

Cordialmente

Eduardo José de Moraes

Coordenador



Data: 16.03.2016

Tema: Macro e microgeometriados implantes sua importânciana Implantodontia

MR - 1 Carlos Nelson Elias Mestre e Doutor em Ciencias dos Materiais ; Professor do Instituto Militar de Engenharia

Fabio BezerraEspecialista em Implantodontia; Mestreem Periodontia; Doutorando emBiotecnologia

Data: 18.05.2016

MR - 2 Pylyp Nakonechnyj NetoCirurgião - Dentista e Medico-UERJ ; Mestreem Cirurgia Bucomaxilofacial ;Chefe doServ. de Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial doHospital São Vicente de Paulo,RJ.

Eduardo CardosoEspecialista em Cirurgia BucomaxilofacialMestre e Doutor em CirurgiaBucomaxilofacial; Prof. UniversidadeFederal Fluminense - Nova Friburgo

Tema: Tratamento e prevençãoda osteonecrose induzida porbisfosfonatos

Data: 20.07.2016

Tema: Carga imediata emImplantodontia: quando,como e porque utilizar ?

MR - 3

Marcos MottaEspecialista em Implantodontia e Periodontia;Mestre em Implantodontia; Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontiada UNIGRANRIO- Campus Caxias; Consultor NEODENT.

Sergio MottaEspecialista em Protese Dental; Mestre eDoutor em Implantodontia; Coordenadordo Curso de Especialização emImplantodontia CLIVO

Data: 23.11.2016

Tema: Novas tecnologias emImplantodontia: quando, como eporque utilizar ?

MR - 5Aldir MachadoEspecialista em Periodontia eImplantodontia ; Mestre e Doutorando emClinicas Odontologicas;Coord. do Curso deEspecialização em Implantodontia UFF

Silvio DelucaEspecialista em Peridotnia; Especialista e Mestre e Doutorando em Implantodontia

Data: 21.09.2016

MR - 4Marcio Baltazar ConzEspecialista em Implantoodontia; Mestre eDoutor em Ciencias dos Materiais - COPPE-UFRJ; Prof. Especialização em Implantodontia

/ UNESA

Tema: Material de enxertia emImplantodontia: qual, quando ecomo utilizar ?

Renato Aló FontouraEspecialista em Cirurgia Bucomaxilofacial;Mestre em Morfologia; Doutor emImplantodontia; Coord. curso deImplantodontia e Cirurgia da CERTOOdontologia

Eduardo Jose de MoraesEspecialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Especialista e Mestre em Implantodontia;Membro da Academia Brasileira de Odontologia Militar; Membro da Academia deOdontologia do Rio de Janeiro

Coordenação e Moderação

Local: Av. N.S.Copacabana, 690, Auditório 2º andar - Copacabana(Edifício Brasil Estados Unidos) ; Horário: 16:00 às 20:00 h

Inscrições: 2256-1135 (Gabrielle) Site: www.coimplante.odo.br

Apoio :Parceria :

Encontros Científicos 2016



Macro e microgeometria dos implantes sua importância

na Implantodontia

Apresentadores:

Carlos Nelson Elias

Mestre e Doutor em Ciencias dos Materiais ;

Professor do Instituto Militar de Engenharia

Fabio Bezerra

Especialista em Implantodontia; Mestre

em Periodontia; Doutorando em

Biotecnologia

Moderador: Colaboradora:

Eduardo Jose de Moraes

Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial; Mestre

e Especialista em Implantodontia; Membro da

ABOMI e Membro da AORJ

Izabelly Oliveira Rezende

Especialista em Implantodontia; Mestranda

em Clinicas Odontológicas UFF



Introdução:

As formas dos implantes dentários sofreram alterações ao longo dos anos, inicialmente

as mudanças foram empíricas. Com a identificação da osseointegração, novos parâmetros

relacionados à macro e microgeometria foram considerados, que associados a um protocolo

cirúrgico-protético tornou o tratamento com implantes mais previsível e com um índice de

sucesso elevado.

Na era da osseointegração novas técnicas e opções de tratamento foram propostas,

assim como alguns aspectos, dentro deste protocolo foram reavaliados. Embora a

osseointegração tenha gerado um grande avanço para a Implantodontia, o protocolo clássico

ainda apresentava algumas limitações em determinadas situações. A ampla utilização clinica

dos implantes possibilitou o desenvolvimento de novos conceitos que hoje servem de

referência para o diagnóstico e planejamento no tratamento com implantes.

As superfícies dos implantes, inicialmente com rugosidades micrométricas foram

modificadas para nanométricas. Esta alteração possibilitou uma resposta biológica diferenciada

dos tecidos, principalmente na interface osso-implante. Os tratamentos da superfície

proporcionaram uma redução no tempo de espera na 1ª fase da osseointegração. Por outro

lado, existe uma relevância na macromorfologia dos implantes, pois permite uma melhor

dissipação das cargas oclusais e uma melhor estabilidade primária em osso de baixa

densidade. Aumentando com isso o espectro de utilização dos implantes e melhorando os

resultados. Novos diâmetros e comprimentos de implantes reduziram a morbidade em algumas

situações clinicas e proporcionaram melhores resultados estético-funcionais em áreas criticas.

Entretanto, ainda existem fatores de risco que acarretam fracassos e complicações,

que despertaram na comunidade cientifica uma necessidade na busca por soluções. Novas

propostas surgiram com o objetivo de controlar os fatores de risco e reduzir as complicações,

especialmente a estabilização das estruturas de suporte dos implantes ao longo do tempo.

Dentre os aspectos analisados a macro e microgeometria dos implantes tem sido discutida

constantemente, por ser um fator considerado relevante.

A estabilidade das estruturas de suporte têm sido o foco de diversos estudos sendo um

fator importante nas reabilitações com implantes. O surgimento de recessões na interface

periimplantar e complicações mecânicas no complexo pilar-implante são considerados

problemas de difícil solução. Novos conceitos associados a macro e microgeometria foram

aplicados possibilitando um melhor controle das possíveis complicações que ocorrem durante

a fase de cicatrização e carregamento dos implantes.

Entretanto, algumas duvidas ainda persistem, especialmente por parte dos clinicos,

que diante de diversas opções de implantes, demonstram dificuldade na escolha do melhor

sistema a ser utilizado no seu paciente. Portanto esta mesa redonda teve como objetivo

apresentar ao clínico, por meio de uma discussão dirigida, os principais aspectos relacionados

a macro e microgeometria dos implantes e sua importância na Implantodontia atual.

Micromorfologia dos Implantes:

Aspectos relacionados à morfologia dos implantes têm sido discutidos ao longo do

tempo, sendo atualmente considerado um importante coadjuvante para o sucesso da

osseointegração. O protocolo de Brånemark enfatizava que a macromorfologia do implante, a

técnica cirúrgica e os aspectos biomecânicos relacionados à sobrecarga oclusal eram fatores

que exerciam grande influência no êxito do tratamento.



Ao longo dos anos, novos tratamentos da superfície dos implantes foram propostos.

Inicialmente, a adição (plasma spray de titânio) e posteriormente a remoção ou subtração

(ataque ácido e o jateamento) com micropartículas da superfície foram utilizadas com o

objetivo de melhorar a adesão de proteínas e aumentar a superfície de contato osso-implante.

Recentemente, a nanotecnologia possibilitou a elaboração de superfícies tratadas com ácido e

anodizadas que liberam cálcio e fósforo. Estas superfícies modificam os mecanismos

envolvidos na osseointegração, uma vez que após a instalação cirúrgica do implante, ocorre

uma atividade osteoclástica, e os íons cálcio e fósforo atraem as proteínas presentes no

coágulo, acelerando a osseointegração.

Existem ainda novos conceitos que se referem a uma superfície híbrida, com a

presença de “platôs” que permitem uma melhor estabilidade primária, enquanto a outra parte

propicia a acomodação do coágulo sanguíneo. A associação de nano partículas de hidroxi-

apatita complementa este tipo de superfície, para promover a liberação de íons cálcio.

Entretanto para a preservação desta superfície é necessário um maior cuidado durante a

instalação cirúrgica do implante, para reduzir os danos à superfície, gerado pelo excesso do

torque de instalação.

Os avanços da nanotecnologia e suas aplicações no tratamento da superfície dos

implantes facilitaram as interações das células e reduziram o tempo de espera para o

carregamento do implante, o qual nos dias atuais varia de 28 dias a 8 semanas. É importante

ressaltar que esta regra não se aplica a qualquer situação. Aspectos relacionados às condições

gerais e locais do paciente devem ser considerados. A baixa densidade óssea, a pequena área

de contato osso-implante, em especial nos casos de implantações imediatas e a estabilidade

primária deficiente são fatores considerados desfavoráveis para o carregamento precoce dos

implantes.

Macromorfologia dos implantes

Quanto maior a área da superfície de contato ósseo melhor será a dissipação das forças

geradas pela carga oclusal. Um dos fatores que pode determinar a área de contato é a forma

dos filetes das roscas dos implantes, a qual pode ser: triangular, quadrada e trapezoidal. A

presença de micro-roscas na região cervical do implante, têm como objetivos aumentar a

área de superfície nesta região crítica,melhorar a distribuição das forças, promover uma boa

estabilidade e reduzir a reabsorção óssea.

Para cada tipo de osso é recomendado um tipo de rosca do implante, a qual durante a

instalação pode compactar o osso ou não. Alguns implantes cônicos apresentam tipos de

roscas que possibilitam um aumento de superfície de contato e compactação de osso durante

a instalação. A compactação óssea promove uma estabilidade primária mínima de 20 a 30

N.cm favorecendo a osseointegração. Este tipo de rosca favorece a instalação do implante em

osso de baixa densidade, pois, além de reduzir o trauma durante a instalação, aumenta a

área de contato.

Com relação à dissipação das cargas sobre os implantes, convém ressaltar a importância

do número e a inclinação dos filetes quantidade e inclinação das roscas, no sentido de reduzir

o cisalhamento inerente a função mecânica do implante no osso decompondo as forças axiais

incidentes na interface.



Sistema Antirotacional e Redução de plataforma

O sistema do tipo cone Morse apresenta um bom comportamento mecânico, melhor

dissipação das forças e redução do risco de afrouxamento do pilar quando submetido a função

oclusal. Portanto, este tipo é considerado a primeira escolha para as coroas unitárias.

Entretanto, este sistema exige uma precisão no posicionamento do implante que nas

reabilitações parciais e totais pode gerar dificuldades na confecção da prótese. Por outro lado,

o bom desempenho mecânico, não evita danos gerados pela carga oclusal sobre a interface

osso-implante, podendo induzir a perda óssea.

Com relação à periimplantite e a perda óssea marginal, é uma questão discutível.

Tendo em vista que a perda óssea periimplantar pode estar relacionada não somente ao

desenho da plataforma do implante, mas também ao trauma durante a instalação. Um torque

de instalação elevado cria micro-fraturas no osso cortical e com isso promove uma perda óssea

marginal.

Outro aspecto importante está relacionado à falta de controle da qualidade na

fabricação de componentes de prótese. Uma acoplagem deficiente dos pilares protéticos com

“gaps” favorecem o infiltrado bacteriano. Esta condição não pode ser considerada como a

causa principal da periimplantite e perda óssea marginal, mas sim um conjunto de fatores.

A redução da plataforma (“Switching Platform”) favorece a estabilidade dos tecidos

moles e duros, aspecto fundamental para o sucesso dos implantes em área estética.

Entretanto, dados da literatura indicam que independente do sistema de acoplamento pilar-

implante, hexágono externo, interno ou Morse, o posicionamento do implante é considerado

um importante fator para um resultado estético satisfatório, haja visto os resultados obtidos

com os diversos sistemas ao longo do tempo.

Diâmetro e comprimento dos Implantes

Atualmente existe muita dúvida por parte do clinico em relação ao comprimento dos

implantes. Estudos clínicos demonstram que os implantes curtos e extra-curtos, com

comprimentos inferiores a 10 mm, podem ser considerados uma excelente opção.

Principalmente, para as áreas de atrofia de maxila e mandíbula posteriores, otimizando o

tempo de tratamento e reduzindo a morbidade acarretada pelos enxertos.

Os implantes longos com comprimentos acima de 13 mm são utilizados com o objetivo

de obtenção de uma bicorticalização, geralmente em condições de baixa densidade óssea. Os

implantes extra-longos, como os implantes zigomáticos viabilizaram a reabilitação de atrofias

severas de maxila, antes dependentes de grandes reconstruções ósseas.

Em relação ao diâmetro dos implantes, podemos considerar que convém uma análise

criteriosa, para a sua indicação e utilização. Embora os implantes de diâmetro reduzido (finos)

apresentem resultados satisfatórios, em especial nas áreas de estética crítica e rebordos

atróficos, a sua resistência mecânica podem comprometer o tratamento ao longo prazo.

Algumas empresas, com objetivo de melhorar esta limitação mecânica, propuseram a utilização

de liga de titânio, denominado de titânio grau 5. Esta liga tem o inconveniente de liberar íons

considerados tóxicos (vanádio e alumínio). A tendência é usar o titânio comercialmente puro,

produzido com tamanho de cristais nanométricos e com resistência mecânica equivalente as

ligas de titânio.

Nos casos de implantes unitários nas regiões de molares, os implantes de largo

diâmetro são considerados uma boa opção. O diâmetro do implante propicia um aumento na



superfície de contato osso-implante em uma proporção de cada 0,25 mm de aumento do

diâmetro gerar um aumenta 10% de área de contato ósseo.

Os implantes imediatos nas regiões de molares apresentam um elevado índice de

sucesso, porém requer um cuidado cirúrgico durante a instalação, em função da obtenção da

estabilidade primária devido à disponibilidade óssea no alvéolo remanescente. A ancoragem

do implante nos molares inferiores, pode ser dificultada em algumas situações, pelo íntimo

contato com o canal mandibular. Por outro lado, nos molares superiores a presença de

corticais das paredes e septos alveolares favorecem esta estabilidade inicial, que nos casos de

implantações tardias estão ausentes devido a remodelagem óssea.

Um aspecto recentemente discutido pela literatura está relacionado ao torque de

inserção e o diâmetro do implante. Vários trabalhos científicos preconizaram que o torque de

30 N.cm é o valor de torque inicial mínimo para submeter os implantes à carga imediata.

Convém ressaltar que na maioria destes trabalhos, foram utilizados implantes de diâmetro

convencional. Sob o ponto de vista mecânico existem fatores que devem ser considerados

para avaliação do torque de inserção, os quais podem ser definidos na seguinte fórmula

matemática: (Michael Norton, 2013)

Resistência do Torque = µ x P x H x π x D2

2

H = comprimento do implante cilíndrico

D = diâmetro do implante cilíndrico

π = 3,14

H x π x D2 = área da superfície do implante em contato ósseo

P = pressão critica do ossoµ = coeficiente de fricção

Um importante fator desta fórmula é o valor de P (pressão critica do osso). Um valor

da pressão pode acarretar danos ao osso e formação de trincas. Tendo em vista que existe

uma proporcionalidade entre o diâmetro e o torque de resistência óssea, pode-se concluir que

dobrando o diâmetro de um implante, o torque de inserção aumenta em 4 vezes. Baseado

neste conceito, implantes com grandes diâmetros podem ser submetidos à carga imediata

quando instalados com um menor torque de inserção. Portanto, é recomendável um cuidado

especial no preparo e instalação do implante em áreas cicatrizadas, evitando-se torque elevado

para não induzir danos na interface óssea. Esta análise biomecânica pode ser denominada de

“restrição viável” para uma estabilidade primária do implante e resposta óssea satisfatória.

Conclusões:

1. A microgeometria dos implantes é um importante fator coadjuvante para o sucesso da

osseointegração.

2. A nanotecnologia permitiu modificações na micromorfologia dos implantes e possibilitaram

uma melhor resposta biológica dos tecidos.

3. O desenvolvimento das superfícies que liberam íons cálcio e fósforo e que atraem as

proteínas presentes no coágulo aceleram os mecanismos envolvidos na osseointegração.

4. Aspectos relacionados às condições gerais e locais do paciente; densidade óssea e área de

contato osso implante e estabilidade primária, são fatores que podem interferir no sucesso

dos implantes submetidos a carregamento precoce.



5. A macrogeometria dos implantes influencia no resultado do tratamento, especialmente pelo

aumento na área de contato ósseo, na estabilidade primária do implante e na dissipação das

cargas oclusais.

6. Atualmente, o sistema cone Morse é considerado o melhor sistema de acoplamento pilar-

implante, pois, apresenta o melhor desempenho mecânico, possibilita uma redução da

plataforma (plataforma switching) e uma melhor precisão de encaixe. Entretanto os demais

sistemas antirotacionais, quando fabricados com controle de qualidade, também apresentam

bons resultados.

7. O sucesso dos implantes em áreas de estética crítica depende de vários aspectos, dentre

os quais: fenótipo gengival, altura do osso proximal e posicionamento adequado do implante.

Aspectos relacionados a macrogeometria tais como: diâmetro reduzido do implante e redução

da plataforma são fatores coadjuvantes, porém não determinantes para o sucesso.

8. A importância do comprimento dos implantes se restringe a bicorticalização no caso dos

implantes longos (maior que 13 mm) e na busca por ancoragem em regiões específicas no

caso dos implantes zigomáticos.

9. Apesar da utilização dos implantes com maiores diâmetros ser questionada, a sua

instalação, especialmente, nas implantações imediatas unitárias de molares, apresenta

vantagens e resultados satisfatórios.

10. Existe uma relação de proporcionalidade entre o diâmetro do implante e o torque de

instalação, a qual pode ser descrita por uma equação matemática.



“Tratamento e Prevenção da Osteonecrose Induzida por

bisfosfonatos “

Apresentadores:

Pylyp Nakonechnyj Neto

Cirurgião - Dentista e Medico-UERJ ; Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial ;Chefe do Serv. de Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial do Hospital São Vicente de Paulo,RJ

Eduardo Cardoso

Especialista em Cirurgia

Bucomaxilofacial Mestre e Doutor e

CirurgiaBucomaxilofacial; Prof. UFF -

Nova Friburgo











Introdução:

Os bisfosfonatos (Bfs) são medicamentos que atuam na remodelação óssea, pois

interferem na atividade osteclastica e angiogênese. A osteonecrose dos maxilares por

bisfosfonatos (OMB), osteonecrose induzida por bisfosfonatos (ONIB) ou osteonecrose

induzida por medicamentos (OIM), foi primeiramente descrita por Marx em 2003. Foi definida

pela presença de osso necrótico exposto em uma ferida cirúrgica na mucosa alveolar por mais

de 8 semanas.

Os Bfs podem ser nitrogenados ou aminados e não nitrogenados ou não aminados,

sendo os do primeiro grupo mais potentes. São medicamentos com uma meia-vida longa.

Podem ser administrados por via oral e intravenosa, porém os de administração venosa são

mais eficientes e mais utilizados na terapia de lesões ósseas de natureza neoplásica maligna.

Geralmente os Bfs são utilizados no tratamento de lesões ósseas em doenças com

grau de malignidade ou que apresentem metástases ósseas, como: mieloma múltiplo, câncer

de mama, câncer de próstata, ou ainda no tratamento de doenças degenerativas,

especialmente nas que interferem no metabolismo ósseo como a Doença de Paget e

displasias fibrosas.

Atualmente os anti-reabsortivos ósseos são também utilizados, no tratamento e/ou

prevenção da osteoporose, principalmente em mulheres na fase pós-menopausa. Esta

proposta de tratamento promoveu um grande aumento na utilização dos Bfs, que obviamente

apresentam riscos e benefícios

Existem trabalhos na literatura (Fugazzotto e Jefcoat) que são estudos clínicos com

pacientes tratados com Bfs, acompanhados por longo tempo, que foram submetidos a cirurgia

para instalação de implantes e reabilitados com resultados satisfatórios. Outros trabalhos do

grupo italiano (Tallarico, 2015) e uma revisão sistemática do grupo de Valencia (Ata – Ali

2014) que corroboraram estes autores.

O diagnóstico e tratamento da osteonecrose foi descrita e apresentada por Marx em

2003. Posteriormente, outros autores relataram casos e opções de tratamentos, que muitas

vezes não solucionaram o problema de forma clara. Portanto, ainda existem dúvidas

relacionadas à conduta clinica diante dos pacientes tratados com os Bfs e principalmente na

prevenção da OMB.

Esta mesa redonda reuniu profissionais especialistas e docentes em Cirurgia

Bucomaxilofacial com experiência clinica em osteonecrose induzida por bisfosfonatos ou

medicamentos anti-reabsortivos ósseos , e teve como o objetivo discutir este tema tão

polêmico, e esclarecer aspectos que não ficaram claros para os clínicos.

Diagnóstico da osteoporose

A osteoporose é um processo progressivo que inicia com uma osteopenia, que é

assintomática, e que pode ser detectada principalmente nas mulheres na fase pós-menopausa.

A maior preocupação do médico no tratamento da osteoporose é a prevenção de fraturas. O

diagnóstico e prevenção da osteoporose deve se basear na analise da Densidade Mineral

Óssea (DMO) do paciente. Geralmente esta análise tem sido realizada pela densitometria

óssea.

Entretanto é recomendável a análise dos marcadores bioquímicos do metabolismo

ósseo que avaliam a formação e reabsorção óssea. Estes marcadores fornecem informações

importantes sobre a condição óssea do paciente, antes de surgirem alterações

densitométricas significativas. Podemos citar os seguintes exames:



- Telopeptideo C-Terminal (CTX) - Nível de degradação do colágeno tipo 1 (reabsorção

óssea)

- Propeptideo do colágeno tipo 1 (P1NP) – reabsorção óssea

- Fosfatase alcalina – formação óssea

- Vitamina D – formação óssea

- Dosagem de cálcio no sangue e urina – reabsorção óssea

- Dosagem de Osteocalcina – formação óssea

- Deoxipiridinolina total na urina (DPD)– reabsorção óssea

OBS: A Piridinolina e deoxipiridolina são aminoácidos encontrados no colágeno ósseo e

dentina que é liberada do colágeno maduro durante a osteoclasia.

Tratamento e Prevenção da osteoporose

Exames médicos regulares, uma alimentação rica em cálcio, exposição ao sol em

horários seguros e atividade física são condutas recomendadas na prevenção da osteoporose.

Entretanto na fase pós-menopausa a reposição hormonal é citada como uma alternativa na

prevenção. A utilização de medicamentos como: Raloxifene (Evista), Teriparatide (Forteo) ou

Micalcin (calcitonina de Salmão), parecem apresentar resultados satisfatórios, sendo uma

opção no tratamento e prevenção da osteoporose.

O Raloxifeno (Nome comercial Evista) é um modulador seletivo receptor do estrogênio

que estimula e inibe o estrogênio em vários tecidos. Atua no osso, útero e glândulas mamárias,

sendo utilizado no tratamento da osteoporose e na prevenção do câncer de mama.

Teriparatide (Nome comercial Forteo) é uma forma recombinante do hormônio da

paratireóide, sendo considerado ocasionalmente no tratamento da osteoporose. Este

medicamento é idêntico a uma porção do hormônio paratireóide – paratormônio - (PTH), o seu

uso intermitente ativa mais osteoblastos do que osteoclastos, que leva a um aumento ósseo.

(pode ser administrada na forma de injeção na coxa ou abdômen).

A Calcitonina de Salmão (Nome comercial Micalcin) é utilizada no tratamento de

doenças ósseas degenerativas e osteoporose. Auxilia no metabolismo de cálcio no osso e

com isso previne as fraturas. Pode ser utilizada nas formas injetável ou spray nasal.

Os Bisfosfonatos e os Anti-reabsortivos Ósseos

Os Bisfosfonatos (Bfs) e medicamentos anti-reabsortivos ósseos têm sido

disponibilizados por anos , sendo utilizados no tratamento de disfunções ósseas. São

amplamente empregados em associação no tratamento de câncer de mama e próstata, no

tratamento de hipercalcemia induzida por tumor, tratamento da dor óssea, redução de

complicações esqueléticas em pacientes com metástases ósseas ou mieloma múltiplo, doença

de Paget óssea, fibrodisplasia, e artrite reumatóide. Mais recentemente os Bfs têm sido

recomendados como medicamentos de primeira escolha no tratamento e prevenção da

osteoporose.

Estes medicamentos reduzem a reabsorção óssea de maneira dose-dependente,

principalmente ao inibirem o recrutamento e promoverem a apoptose dos osteoclastos, além de

estimularem a atividade osteoblástica. Com o decréscimo da atividade osteoclástica, ocorre

inibição da liberação de fatores de crescimento como TGF-ß e IGF-I e de outros peptídeos da



matriz óssea. Inibição semelhante ocorre sobre as células endoteliais. Células tratadas com Bfs

tiveram decréscimo da proliferação e aumento da taxa de apoptose (morte celular). Diminuição

da formação de tubos capilares e conseqüente redução do número de vasos sangüíneos,

também, foram observadas.

Mais recentemente a indústria farmacêutica apresentou no mercado medicamentos

anti-reabsortivos ósseas com composição química diferente dos Bfs, porém com os mesmos

efeitos colaterais. O mais conhecido no Brasil, foi classificado como anticorpo monoclonal, de

nome comercial Prolia (Denosumab) tem sido utilizado na forma injetável.

Prevenção da osteonecrose por uso de anti-reabsortivos ósseos

Dentre os marcadores biológicos citados anteriormente, o exame CTX (Telopeptideo C-

Terminal - Nível de degradação do colágeno tipo 1) se destaca como o melhor exame para

avaliação do efeito dos BFs ou anti-reabsortivos ósseos. É recomendado na atualidade, como

exame de rotina em Cirurgia e Implantodontia, na avaliação pré-cirúrgica de pacientes pós-

menopausa. Deve ser solicitado na avaliação de um paciente com histórico de uso de Bfs em

alguma fase da sua vida. O CTX tem sido citado pela literatura como o principal exame para

avaliação da resposta terapêutica dos pacientes que fazem ou fizeram uso de Bfs.

Alguns autores como Jefcoat e Fugazzoto apresentaram estudos clínicos com

pacientes que foram medicados com Bfs (VO) e submetidos a cirurgia para instalação de

implantes com resultados satisfatórios. Ata – Ali, 2014, após uma revisão sistemática sobre o

tema, corrobora estes autores em relação ao sucesso dos implantes em pacientes nesta

situação. Entretanto os estudos clínicos têm sido realizados em amostras pequenas e existem

muitas duvidas relacionadas principalmente a prevenção da ONIB.

Robert Marx estabeleceu uma tabela considerando três condições de risco de ONIB:

Menores de 100 pg/ml – alto risco

Entre 100 e 150 pg/ml – risco moderado

Maiores de 150 pg/ml - risco minimo

Nos casos abaixo de 150 pg/ml recomenda suspensão (“Drug Holliday”) do

medicamento com uma redução de 25 pg/ml por mês, em um período de 4 a 6 meses para

restabelecimento osteoclástico.

Outros fatores a serem considerados, estão relacionados à extensão do procedimento

cirúrgico proposto e as co-morbidades apresentadas pelo paciente. As condições de saúde do

paciente são importantes para o sucesso, assim como o tipo e extensão do procedimento

cirúrgico, que pode gerar uma resposta pós-operatória variável.

Diagnóstico e Tratamento da osteonecrose por uso de anti-reabsortivos ósseos

A utilização do plasma rico em plaquetas foi apresentado, como uma alternativa no

auxilio ao tratamento da ONIB. Alguns trabalhos demonstram bons resultados obtidos em

casos clínicos. A presença de fatores de crescimento, favorecem a angiogênese e com isso

uma possível melhora na cicatrização. O mesmo se associa ao tratamento com câmara

hiperbárica, que tem como objetivo melhorar a vascularização local. A questão está

relacionada à resposta local de um osso quimicamente alterado por uso sistêmico de



medicamentos, que não tem capacidade de revitalizar uma matriz e remover a quantidade de

medicamento agregado.

Estadiamento e Estratégias de Tratamento

Estágio Estratégia de Tratamento

Categoria de Risco

Paciente tratado com BFs (Oral ou IV)

- Nenhum tratamento indicado - Educação do pacientes

Estágio 0

Sem evidencias clinicas e sintomas

- Controle sistêmico com uso de analgésicos e antiobióticos

Estágio 1

Osso necrótico exposto sem sintomas e infecção

- Antissepsia oral com colutórios - Acompanhamento clínico trimestral - Educação do paciente - Rever indicação de terapia com BFs

Estágio 2

Osso necrótico exposto , dor, infecção, eritema na região óssea com ou sem drenagem purulenta

- Tratamento sintomático com antibióticos - Antissepsia oral com colutorios - Controle da dor - Debridamento superficial de tecidos moles

Estágio 3

Osso necrótico exposto , dor, infecção, extensa área óssea necrótica além da região alveolar (borda mandibular, ramo, seio maxilar, zigoma) fratura patológica, fistula extraoral ou oronasal ou sinusal.

- Antissepsia oral com colutorios - Controle da dor e antibioticoterapia - Debridamento cirúrgico/ressecção extensa para redução da dor e infecção

Conclusões:

1. Uma análise dos marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo que avaliam a formação e reabsorção óssea. Estes marcadores fornecem informações importantes sobre a condição óssea do paciente, antes de surgirem alterações densitométricas significativas.

2. O CTX pode ser considerado o melhor exame para avaliação da condição óssea reabsortiva de uma paciente e da atividade de anti-reabsortivo ósseo, nos casos de pacientes medicados com essas drogas.

3. O CTX é um tipo de exame que deve ser solicitado na rotina pré-operatória,

principalmente em pacientes, na fase pós-menopausa, com histórico de uso de bisfosfonatos.

4. Existem drogas alternativas para a prevenção da osteoporose, tais como: Raloxifene

(Evista), Teriparatide (Forteo) ou Micalcin (calcitonina de Salmão)



5. Alguns autores apresentaram estudos clínicos com pacientes que foram medicados

com Bfs (VO) e submetidos a cirurgia para instalação de implantes com resultados

satisfatórios.. Entretanto os estudos clínicos têm sido realizados em amostras

pequenas e existem muitas duvidas relacionadas ao tratamento e prevenção da ONIB.

6. Na prevenção da ONIB, segundo Marx, é recomendado a suspensão (“Drug Holliday”)

de medicamento anti-reabsortivo ósseo em um período de 4 a 6 meses para

restabelecimento osteoclástico.

7. Os estágios 1,2 e 3 são considerados de difícil solução, pois a condutaterapêutica proposta pela literatura pode ser considerada apenas paliativa.

8. A utilização do plasma rico em plaquetas foi apresentada como uma alternativa no auxilio ao tratamento da ONIB. A presença de fatores de crescimento favorecem a angiogênese e com isso uma possível melhora na cicatrização. Entretanto, um osso quimicamente alterado por uso sistêmico de medicamentos, não tem capacidade de revitalizar uma matriz e remover a quantidade de medicamento agregado



“Carga imediata em Implantodontia: quando, como e porque

utilizar ?”

Apresentadores:

Marcos Motta

Especialista em Implantodontia e Periodontia; Mestre

em Implantodontia; Coordenador do Curso de

Especialização em Implantodontia da UNIGRANRIO-

Campus Caxias; Consultor NEODENT.

Sergio Motta

Especialista em Protese Dental; Mestre e

Doutor em Implantodontia; Coordenador do

Curso de Especialização em Implantodontia

CLIVO











Introdução

A maior evolução da Implantodontia está marcada pelos conceitos atuais que se

basearam nas investigações clinicas e cientificas para estabelecer uma nova visão ao

especialista. Para obter esta visão é necessária uma boa interpretação dos problemas

apresentados pelos seus pacientes, elaboração do diagnóstico e tratamento. Uma base

científica sólida possibilita por meio de um exame clínico avaliar as condições preexistentes

do paciente, a previsibilidade do tratamento e a melhor técnica a ser utilizada para cada caso.

A carga imediata utilizada inicialmente nos implantes convencionais no passado, de

forma empírica, não apresentava uma previsibilidade de sucesso como na atualidade.

Schnitmann et al 1997 demonstrou a viabilidade desta técnica utilizando em implantes

osseointegráveis. O sistema Novum foi então criado por Brånemark para reabilitação da

mandíbula, desenvolvendo um protocolo para carga imediata. Outros autores como Schroeder,

Tarnow, Horiuchi e Gatti corroboraram Brånemark utilizando protocolos alternativos, porém

sem contrariar os conceitos básicos para obtenção da osseointegração.

Aspectos relacionados à densidade óssea e estabilidade primaria do implante, foram

citados como fatores essenciais para o sucesso da carga imediata. A bicorticalização também

foi considerada como uma alternativa para melhorar a estabilidade inicial em regiões de baixa

densidade óssea e atingir a osseointegração. Atualmente este conceito, é proposto em

reabilitações da maxila com implantes submetidos à carga imediata.

A morfologia dos implantes pode ser considerada um fator coadjuvante importante

para o sucesso. A nanotecnologia e suas aplicações no tratamento da superfície dos implantes

facilitaram as interações das células e reduziram o tempo de espera para o carregamento do

implante. Por outro lado, uma macrogeometria para melhorar a dissipação das cargas,

favorece um aumento na superfície de contato ósseo e promove uma compactação óssea

durante a instalação do implante.

As evidências científicas comprovam os benefícios proporcionados pela carga imediata

e incentivam a sua prática rotineiramente. As vantagens que esta técnica oferece, torna esta

opção de tratamento atrativa e estimulante para o profissional e paciente. A reposição imediata

de elementos unitários em uma zona estética, tem sido demonstrada por diversos autores

como excelente opção de tratamento. Tendo em vista que a função imediata do implante após

a remoção de um elemento dentário, reduz a reabsorção óssea e preserva as estruturas de

suporte.

Uma análise criteriosa dos diversos fatores implícitos a cada situação deve sempre ser

estabelecida para a sua utilização. Os parâmetros atuais apresentados pela literatura, tem

viabilizado um resultado excelente para a carga imediata, em diversas situações. Entretanto

ainda existem conceitos da técnica e condições clínicas que necessitam de um melhor

esclarecimento para o especialista.

Portanto, este encontro científico consistiu em uma mesa redonda em que foram

discutidos e revisados alguns aspectos da carga imediata e sua aplicação na Implantodontia.

Macro e microgeometria dos Implantes:

Aspectos relacionados à morfologia dos implantes têm sido discutidos ao longo do

tempo, sendo atualmente considerado um importante coadjuvante para o sucesso da

osseointegração. O protocolo de Brånemark enfatizava que a macromorfologia do implante, a



técnica cirúrgica e os aspectos biomecânicos relacionados à sobrecarga oclusal eram fatores

que exerciam grande influência no êxito do tratamento.

Ao longo dos anos, novos tratamentos da superfície dos implantes foram propostos.

Recentemente, a nanotecnologia possibilitou a elaboração de superfícies tratadas com ácido e

anodizadas que liberam cálcio e fósforo. Estas superfícies modificam os mecanismos

envolvidos na osseointegração, uma vez que após a instalação cirúrgica do implante,

acelerando a osseointegração

A superfície híbrida, com a presença de “platôs” que permitem uma melhor estabilidade

primária, enquanto a outra parte propicia a acomodação do coágulo sanguíneo. A associação

de nano partículas de hidroxiapatita complementa este tipo de superfície, para promover a

liberação de íons cálcio. Estes avanços da nanotecnologia e suas aplicações no tratamento da

superfície dos implantes reduziram o tempo de espera para o carregamento do implante, que

atualmente varia de 28 dias a 8 semanas.

A macrogeometria é um fator importante relacionado a densidade óssea, pois o desenho

da rosca do implante poderá interferir na sua estabilidade durante a sua instalação. A

compactação óssea promove uma estabilidade primária mínima de 20 a 30 N.cm favorecendo

a osseointegração. Este tipo de rosca favorece a instalação do implante em osso de baixa

densidade e promove uma melhor estabilidade primária

É importante ressaltar que esta regra não se aplica a qualquer situação e aspectos

relacionados às condições gerais e locais do paciente devem ser considerados. A baixa

densidade óssea, a pequena área de contato osso-implante, em especial nos casos de

implantações imediatas e a estabilidade primária deficiente são fatores considerados

desfavoráveis para o carregamento precoce dos implantes.

Diâmetro e comprimento dos Implantes

A bicorticalização é um recurso citado pela literatura para promover uma melhor

estabilidade primaria e obtenção da osseointegração em osso de baixa densidade. Esta

técnica também tem sido utilizada com o mesmo objetivo na carga imediata. Os implantes

longos com comprimentos acima de 13 mm, assim como os implantes extra-longos, como as

fixações zigomáticas, são utilizados para buscar uma ancoragem nas corticais nasal e

zigomática respectivamente, e viabilizar a carga imediata na maxila.

Em relação ao diâmetro dos implantes, podemos considerar que convém uma análise

criteriosa, para a sua indicação e utilização. Os implantes de diâmetro reduzido (finos)

apresentam resultados satisfatórios, em especial nas áreas de estética crítica e rebordos

atróficos, porém a sua resistência mecânica pode comprometer o tratamento ao longo prazo.

O diâmetro do implante propicia um aumento na superfície de contato osso-implante

em uma proporção de cada 0,25 mm de aumento do diâmetro gerar um aumenta 10% de área

de contato ósseo. Entretanto os implantes de largo diâmetro atualmente são recomendados,

apenas para as implantações unitárias imediatas ou não, na região de molares.

Um aspecto recentemente discutido pela literatura está relacionado ao torque de

inserção e o diâmetro do implante. Vários trabalhos científicos preconizaram que o torque de

30 N.cm é o valor de torque inicial mínimo para submeter os implantes à carga imediata.

Entretanto sob o ponto de vista mecânico existem fatores que devem ser considerados para

avaliação do torque de inserção Tendo em vista que existe uma proporcionalidade entre o

diâmetro e o torque de resistência óssea, que nos leva a concluir que dobrando o diâmetro de



um implante, o torque de inserção aumenta em 4 vezes. Baseado neste conceito, implantes

com grandes diâmetros podem ser submetidos à carga imediata quando instalados com um

menor torque de inserção.

Torque de inserção e Frequência de Ressonância

Estes dois fatores são constantemente estudados no sentido de comparar parâmetros

para medição da estabilidade dos implantes. O torque de inserção (“insertion torque” – IT)

durante muito tempo foi considerado clinicamente como um parâmetro fundamental para

avaliação da estabilidade do implante e consequentemente fator primordial para a carga

imediata. Posteriormente a medição de frequência de ressonância estabeleceu o quociente de

estabilidade do implante (“implant stability quocient” – ISQ), foi apresentado como relevante na

analise da interface osso implante e sua previsibilidade de sucesso. A micromovimentação do

implante acima de 150 µm é citada pela literatura como o principal fator comprometedor da

osseointegração e a essência do que a frequência de ressonância mede. Estudos também

demonstram que um torque de inserção superior a 30 Ncm é considerado adequado para a

carga imediata, tendo em vista que promove uma estabilidade e reduz a micromovimentação

do implante. Um implante raramente atingirá a osseointegração com quociente de estabilidade

inferior a 50 (ISQ < 50), o que torna esta avaliação importante na analise de previsibilidade dos

tratamentos. Cabe ressaltar que embora os dois fatores sejam considerados importantes na

avaliação da estabilidade dos implantes, não existe uma correlação entre eles.

Fatores Oclusais e a Micromovimentação

Uma redução na micromovimentação é considerada fator essencial para que ocorra a

osseointegração dos implantes. Sob o ponto de vista clinico as próteses removíveis levam a

exposição dos implantes submersos, gerando uma carga precoce, promovendo a sua

micromovimentação e com isso levar ao insucesso. A carga imediata sobre implantes múltiplos

apresenta um elevado índice de sucesso, pois a união dos implantes com uma prótese

preferencialmente utilizando uma estrutura metálica, reduz a micromovimentação dos

implantes. No caso das próteses unitárias a oclusão pode ser fator de risco para o sucesso.

Por isso além de uma boa estabilidade primaria deve-se evitar cargas que geram componentes

de força desfavoráveis para o implante levando-os ao fracasso.

Conclusões

1) Embora a carga imediata seja uma técnica viável com elevado índice de sucesso, a sua

pratica deve ser criteriosa com o respeito aos princípios básicos para obtenção da

osseointegração.

2) A estabilidade primária com um torque de inserção acima de 30 N.cm é considerada como

condição mínima para reduzir a micromovimentação do implante e favorecer o sucesso.

3) A densidade óssea é um importante fator para o sucesso da carga imediata, por isso a

bicorticalização é uma opção na busca de uma melhor ancoragem dos implantes em regiões

com baixa densidade óssea, para viabilizar a carga imediata.

4) Os aspectos relacionados à macro e microgeometria dos implantes são fatores coadjuvantes

importantes e auxiliam na estabilidade primaria favorecendo à carga imediata dos implantes.



5) A oclusão pode ser um fator de risco importante no sucesso da carga imediata dos

implantes, especialmente nos implantes unitários, tendo em vista que as cargas oclusais geram

componentes de forças desfavoráveis e podem levar ao insucesso.

6) O torque de inserção (IT) e o quociente de estabilidade do implante (ISQ) são fatores

importantes na avaliação da estabilidade dos implantes, porém não existe uma correlação

entre estes índices.



Material de enxertia Quando, onde e porque utilizar ?

Apresentadores:

Marcio Baltazar Conz

Especialista em Implantoodontia; Mestre

eDoutor em Ciencias dos Materiais - COPPE-

UFRJ; Prof. Especialização em

Implantodontia / UNESA

Renato Aló Fontoura


em Morfologia; Doutor em Implantodontia; Coord.

curso de Implantodontia e Cirurgia da CERTO

Odontologia











Introdução

A osseointegração transformou o implante dentário na primeira opção de tratamento

para a reposição e substituição de elementos dentários. Entretanto muitas vezes os defeitos

ósseos associados aos dentes comprometidos ou em decorrência a reabsorção óssea,

presentes nos edêntulos parciais e totais, tornam necessárias as reconstruções ósseas com

biomateriais de enxertia. Estas enxertias podem ser realizadas previamente para viabilizar a

instalação do implante, ou associada a cirurgia de instalação.

O osso autógeno sempre foi o enxerto mais utilizado ao longo do tempo, sendo

considerado o “padrão ouro”, apresentando os melhores resultados nas reconstruções de

defeitos em Cirurgia e Implantodontia. Pelo fato de apresentarem propriedades fundamentais

para a regeneração óssea que são: osseocondução, osseoindução e osteogênese. Por outro

lado, a morbidade cirúrgica gerada ao paciente pela necessidade de um segundo acesso à

área doadora, desestimulam em algumas situações a sua utilização.

Estudos recentes de biologia celular em regeneração óssea com osso autógeno,

observaram que após 14 dias não havia presença das células transplantadas. As células

ósseas vivas transplantadas estavam presentes nas primeiras 48 horas e após 7 dias havia

uma extensa perda destas células.(Zimmermann).

Evidências recentes constatam que estas células transplantadas desempenham

diferentes papeis no processo de regeneração óssea tais como: recrutamento de células

ósseas endógenas e funções imunomoduladoras. Esta imunomodulação ocorre pela produção

de citocinas e fatores de crescimento que estimulam o recrutamento de células

osteoprogenitoras que migram para o sitio enxertado.

Os enxertos alógenos (osso desmineralizado) e as hidroxiapatitas oriundas do coral,

foram muito empregadas na Implantodontia durante os anos 90. Entretanto os possíveis

riscos de transmissões de doenças e a reabsorção lenta, respectivamente destes materiais,

desestimularam a sua utilização.

Atualmente os biomateriais aloplásticos, tais como: as hidroxiapatitas sintetizadas ,

fosfato tricálcico e a hidroxiapatita bovina (xenógeno) além do osso autógeno, são os

biomateriais de enxertia mais utilizados pelos implantodontistas. Esses materiais possibilitam a

osseocondução e auxiliam na reconstrução de defeitos ósseos com resultados satisfatórios e

com baixa morbidade.

A evolução tecnológica da indústria tem possibilitado o desenvolvimento de

biomateriais de alta qualidade. Porém existem aspectos relacionados as propriedades físico-

quimicas tais como: composição química, forma, tamanho, porosidade e cristalinidade; que

devem ser melhor entendidos pelo clinico. Tendo em vista que estas propriedades podem

interferir no resultado do material de enxertia e sua aplicação clinica.

Portanto esta mesa redonda teve como objetivo trazer subsídios técnico-cientificos ao

clinico, por meio da experiência clinica dos apresentadores e da discussão de alto nível.

Propriedades Fisico-Quimicas dos Materiais

As propriedades físico-químicas são fatores fundamentais para que os biomateriais exerçam a sua função reparadora em tecidos vivos. Portanto o clinico deve avaliar estas propriedades antes da sua utilização. Estas propriedades estão relacionadas: a composição química, tamanho, forma, porosidade e a cristalinidade.



Por isso, todo material antes de aprovado para o uso em humanos, devem ser submetidos a testes laboratoriais e em animais. Com o objetivo de avaliar o seu comportamento e resposta em tecidos vivos, assim como analisar a sua capacidade de contribuir de fato com a reparação desses tecidos.

O tamanho e forma da partícula do material de enxertia, tem uma relação importante com o seu comportamento. Tendo em vista que a resposta biológica depende de fatores que possibilitem uma diferenciação celular na presença do material. Portanto a superfície e a porosidade das partículas são aspectos de extrema importância, pois aumentam a sua adesão mecânica aos tecidos, alteram a velocidade de reabsorção do material interferindo com isso na neoformação óssea.

Além disso, a cristalinidade dos materiais de enxertias é considerada como uma propriedade que caracteriza a capacidade de dissolução da partícula. Portanto uma baixa cristalinidade nas partículas de enxertos favorecem a sua reabsorção, reduzindo o seu tempo de sobrevida nos tecidos e favorecendo a reparação óssea.

Utilização dos Enxertos

Atualmente, além do osso autógeno, os biomateriais mais utilizados são os materiais aloplásticos e xenógenos. Geralmente na forma de grânulos e para preenchimento de defeitos associados a alvéolos pós exodontia, a defeitos gerados durante a instalação de implantes e na cirurgia de reconstrução de seios maxilares.

A mistura de materiais de enxertia também é recomendada por alguns autores, com o objetivo de favorecer a reparação óssea, tendo em vista que diferenças nas propriedades físico-quimica podem equilibra o tempo de reabsorção. A utilização de membranas reabsorvíveis e não reabsorvíveis também são opções para situações especificas. Em relação às membranas não-reabsorviveis, cabe ressaltar, que dependem de um melhor domínio técnico-cirúrgico do operador devido as possíveis complicações trans e pós operatórias que decorrem do procedimento.

Os blocos ósseos de biomateriais foram apresentados pela literatura com o objetivo de substituir os blocos ósseos autógenos. Porém a cristalinidade ainda é um problema para a sua utilização de rotina. Portanto a reconstrução óssea, do tipo “onlay” com blocos autógenos, ainda continua sendo uma alternativa de tratamento indicada para os rebordos atróficos.

Associação de Concentrados Plaquetários aos Biomateriais

Os concentrados plaquetários foram inicialmente apresentados por Marx como auxilio na regeneração óssea. O plasma rico em plaquetas (PRP) foi durante algum tempo muito utilizado, com o objetivo de acelerar o processo regenerativo, devido a presença de fatores de crescimento. Entretanto, teve a sua comprovação cientifica contestada, devido a falta de um estudo padronizado nos protocolos de obtenção. Atualmente o plasma rico em fibrina (PRF) desenvolvido por Choukron, tem sido o derivado plaquetário mais utilizado por simplificar o processo de obtenção e preservar fatores de crescimento. Assim como possibilitar o seu uso como uma membrana biológica favorecendo a regeneração óssea e cicatrização dos tecidos moles.

Conclusões

1. O osso autógeno é o melhor material para enxertia, porém os biomateriais xenógenos e aloplásticos são considerados substitutos ósseos que apresentam resultados satisfatórios e podem ser uma excelente opção para os tratamentos regenerativos em implantodontia.



2. As propriedades físico-quimicas dos biomateriais são fatores preponderantes para avaliar a sua capacidade ossecondutora no processo de regeneração óssea.

3. A baixa cristalinidade, o tamanho da partícula e a porosidade do material interferem na sua velocidade de reabsorção e com isso favorecem a reparação óssea.

4. A mistura de biomateriais é sugerida por alguns autores como uma opção para equilibrar a velocidade de reabsorção e favorecer o processo regenerativo.

5. A utilização de membranas reabsorviveis a não-reabsorviveis na regeneração óssea dependem de um domínio técnico-cirúrgico em função das possíveis complicações decorrentes desta técnica.

6. Os fatores de crescimento presentes nos concentrados plaquetários e sua associação aos materiais de enxertia, como membrana biológica ou misturado ao material de enxertia, favorecem o processo regenerativo ósseo e de tecidos moles.



Novas Tecnologias em Implantodontia: quando, como e porque

utilizar ?

Apresentadores:

Aldir Machado

Especialista em Periodontia e Implantodontia ;

Mestre e Doutorando em Clinicas

Odontologicas;Coord. do Curso de

Especialização em Implantodontia UFF

Silvio Deluca

Especialista em Peridotnia; Especialista e

Mestre e Doutorando em Implantodontia











Introdução:

Novas tecnologias têm sido desenvolvidas ao longo do tempo que contribuíram para a

evolução da Implantodontia. Aspectos relacionados à micro e macrogeometria dos implantes,

possibilitando uma resposta biológica diferenciada dos tecidos e uma melhor estabilidade

primaria, proporcionaram uma mudança no protocolo clássico da osseointegração. Novos

recursos cirúrgicos, tais como: a implantação imediata e a carga imediata levaram a uma

melhor estabilidade dos tecidos em áreas estéticas favorecendo os resultados clínicos e uma

otimização no tempo de tratamento.

A melhor compreensão sobre o comportamento dos biomateriais de enxertia e a

resposta biológica dos tecidos, tem possibilitado resultados mais previsíveis na reconstrução

alveolar prévia e concomitante à instalação dos implantes. A engenharia tecidual têm

apresentado estudos com fatores de crescimento, proteínas morfogenéticas e células tronco.

Entretanto existem alguns aspectos controvertidos em relação aos resultados e o custo

operacional, que ainda não estão adequados a nossa realidade clinica.

Atualmente a maior evolução que constatamos na nossa rotina clinica são as técnicas

digitais. Primeiramente por meio do diagnóstico de imagens, com o surgimento da tomografia

cone beam e do escâner intra-oral , que possibilitam uma analise e planejamento tridimensional

das condições alveolares remanescentes dos pacientes. A utilização da tecnologia CAD CAM

tem sido um objeto de grande interesse em diversas áreas dentre elas cirurgia maxilofacial e

implantodontia.

Estas tecnologias ganharam uma grande aceitação do clinico, pois oferecem uma

maior precisão e uma redução no tempo do tratamento; permitindo ainda a apresentação do

planejamento cirúrgico-protético ao paciente. A possibilidade de produzir impressões

personalizadas de modelos anatômicos, guias cirúrgicos, restaurações, coroas protéticas,

estruturas protéticas e pilares pré-fabricados para implantes; têm sido utilizados

frequentemente na clinica.

Inicialmente o sistema CAD CAM foi utilizado na reabilitação protética e personalização

de pilares para implantes. Posteriormente com a cirurgia guiada por intermédio da

prototipagem, planejamento virtual e confecção de um guia personalizado. Essas tecnologias

reduzem o tempo e a morbidade do tratamento com implantes e apresentam excelentes

resultados. Entretanto alguns aspectos ainda devem ser discutidos com o objetivo de um

maior esclarecimento para o clinico em relação a viabilidade de utilização rotineira dessas

novas tecnologias.

Portanto o objetivo desta mesa redonda consiste na discussão de como, quando e

porque devemos utilizar estas novas tecnologias na implantodontia.

Utilização do CAD-CAM na confecção de pilares e próteses sobre implantes

Inicialmente o sistema CAD-CAM foi utilizado na confecção de pilares e estruturas para

prótese sobre dentes naturais e implantes. Esta técnica tem evoluído muito desde a sua

criação com o Sistema CEREC para a confecção de restaurações e coroas cerâmicas para

dentes naturais. Atualmente este sistema está sendo aplicado na Implantodontia também para

a fase cirurgica com confecção de guias cirúrgicos e próteses baseando-se no planejamento

virtual da cirurgia. Estas estruturas poderão ser construídas após o escaneamento na boca

e/ou de um modelo da região a ser reabilitada. Em seguida ocorre um processamento da

imagem escaneada com a sua transmissão para uma fresadora, sendo realizado o processo de

confecção de pilares e estruturas para prótese, que podem ser metálicas ou cerâmicas.



Conceito da cirurgia guiada

A princípio a cirurgia para instalação de implantes, como em qualquer tratamento,

necessita de um planejamento. Tendo em vista, que um posicionamento favorável dos

implantes é fundamental para a reabilitação protética. Por isso, a importância de um guia

cirúrgico, que inicialmente era idealizado de uma forma mais simplificada baseando-se apenas

em um modelo de gesso. Posteriormente o guia cirúrgico passou a ter um papel multifuncional,

especialmente na carga imediata, pois além de orientar o posicionamento do implante auxilia

no registro para confecção da prótese.

O primeiro sistema que definiu previamente o posicionamento dos implantes, foi o

Sistema Novum que utilizava uma estrutura pré-fabricada, que tinha opções de tamanho, de

acordo com a forma do arco. As posições pré-definidas para os implantes em um guia metálico,

que era fixado no rebordo ósseo com subsequente instalação de 3 implantes na mandíbula.

Porém existiam algumas restrições no sistema, que mesmo nas versões com 4 implantes,

impediam a sua utilização em varias condições. Esta limitação, incentivou a prática da técnica

convencional com um guia multifuncional, pois além de simplificada e de menor custo,

apresentava melhores resultados.

A grande evolução tecnológica nos exames de imagem, com o surgimento da

tomografia Cone Beam, as impressoras 3D e os novos softwares; possibilitaram um

planejamento com uma maior precisão e segurança. Entretanto o conceito da cirurgia guiada

consiste na utilização de um guia pré-fabricado baseado em um planejamento virtual ou em um

protótipo, que poderá ser realizada com ou sem retalho, em rebordos totalmente ou

parcialmente edêntulos independente da sua condição..

Planejamento e seleção de pacientes

Durante o planejamento de uma cirurgia guiada sem retalho aspectos como espessura

e morfologia ósseas devem ser avaliadas de forma criteriosa. A espessura óssea deve ser de

no mínimo 7 mm para a utilização desta técnica. Esta avaliação de ser feita por meio de

tomografia computadorizada, palpação ou calibradores cirúrgicos. Baseado nesta avaliação

deve ser confeccionado um guia cirúrgico pré-fabricado em impressora 3D que poderá ser

utilizado na cirurgia sem retalho ou com retalho. Atualmente o software mais utilizado é o

Sistema Dental Slice. A sua fixação pode ser feita sobre a mucosa ou diretamente sobre o osso

nos respectivos casos. Nos casos de edêntulos parciais, o guia poderá ser apoiado sobre

elementos dentários vizinhos à área de instalação de implante. Poderá ser executada, antes

da fixação do guia, uma incisão com bisturi circular (“punch”) ou com bisturi convencional sem

descolamento. Por isso, o planejamento virtual deve ser cuidadoso para evitar ângulos e

inclinações que possam gerar fenestrações nas paredes remanescentes ou outro tipo de

complicações ao procedimento.

Vantagens e desvantagens da cirurgia sem Retalho (“Flapless”)

Ao longo dos anos o protocolo cirúrgico proposto por Brånemark evoluiu com

modificações desenvolvidas devido aos estudos, experiência clinica e novas tecnologias, as

quais apresentaram melhores resultados estéticos com uma redução no tempo do tratamento,

sem contrariar o conceito da osseointegração. Outro aspecto também importante foi uma

redução na invasividade e morbidade da cirurgia, que inicialmente foi aplicada com uma

modificação no tipo e desenho da incisão visando não comprometer a estética.

Por outro, lado o retalho mucoperiósteo permite uma melhor visualização da

quantidade e morfologia do rebordo ósseo, assim como reduz o risco de fenestrações e



deiscências ósseas durante a instalação do implante. Entretanto a elevação do retalho sempre

apresenta um grau de morbidade e desconforto; e requer uma sutura para fechamento da

ferida cirúrgica.

Recentemente os procedimentos sem retalho têm sido utilizados nos implantes

imediatos pós-exodontia, no sentido de preservar o suprimento sanguíneo e estruturas de

suporte, favorecendo a cicatrização dos tecidos moles. Baseado neste principio a cirurgia sem

retalho, que no passado foi utilizada nos implantes de Scialom e de Garbaccio, resurgiu e se

popularizou sendo realizada por alguns cirurgiões. A tecnologia utilizando uma imagem 3D da

tomografia computadorizada potencializou o planejamento cirúrgico os implantes e tem

estimulado a prática desta técnica. Um guia pré-fabricado idealizado no planejamento virtual e

confeccionado em impressora 3D é fixado na arcada. Com auxilio de um bisturi circular

(“punch”) para remoção do tecido gengival e perfuração do osso com instalação do implante; o

profissional realiza a cirurgia de instalação de implantes em sítios previamente estabelecidos.

As principais vantagens desta técnica são as seguintes:

1. Redução de complicações pós-operatórias (dor e edema)

2. Redução do sangramento cirúrgico

3. Redução do tempo cirúrgico e necessidade de sutura

4. Preservação dos tecidos moles e duros

5. Manutenção do suprimento sanguíneo

Dentre as desvantagens podemos citar:

1.Inabilidade do cirurgião

2.Risco de superaquecimento ósseo pela limitação da irrigação durante a instrumentação

cirúrgica.

3.Visualização reduzida do rebordo ósseo de possíveis fenestrações e deiscências durante a

instrumentação cirúrgica e instalação do implante

4.Impossibilidade de manipulação de tecido queratinizado na região periimplantar.

Morbidade e conforto do paciente

Durante as cirurgias de implantes, o trauma e a morbidade do paciente, devem ser

reduzidos ao mínimo. A incisão, o descolamento do retalho e o uso de afastadores cirúrgicos,

para manter o campo cirúrgico, são agentes traumáticos que geram e contribuem para

aumentar a morbidade do procedimento. A resposta inflamatória pós-operatória, natural a este

trauma cirúrgico, provoca dor e edema com um desconforto ao paciente que necessitará utilizar

medicamentos para controlar estes sintomas. Estudos clínicos têm demonstrado, por meio de

questionários para avaliar a dor e edema pós-operatório, uma redução significativa no

desconforto em um período de 1 a 7 dias após a cirurgia. É indiscutível que a cirurgia

convencional para instalação de implantes sem retalho apresenta um conforto pós-operatório

maior ao paciente, devido a um menor trauma e a baixa morbidade inerente a esta técnica.

Sobrevivência dos Implantes e comportamento dos tecidos de suporte

Diversos estudos clínicos demonstram um índice de sucesso elevado nos implantes

instalados na técnica de cirurgia sem retalho. Os resultados variam de 95% a 99% de

sobrevivência dos implantes sugerindo a eficácia desta técnica, assim como a sua utilização

em todas as morfologias ósseas.



Em relação a perda óssea marginal, estudos clínicos apresentaram uma media de 0.7

a 2.6 mm de perda óssea marginal após um período de 1 ano. Apenas um estudo comparativo

entre cirurgia “flapless” versus cirurgia convencional com retalho foi realizado para avaliar

perda óssea marginal dos implantes. Os autores apresentaram uma pequena redução na perda

óssea nos implantes instalados sem retalho com 2.1 mm e convencional com retalho com 2.8

mm. Os autores também concluíram que a carga imediata apresenta fatores de risco potenciais

a este tipo de técnica.

Por outro lado, estudos clínicos retrospectivos comparativos realizados com avaliação

da profundidade do tecido mole periimplantar com sondagem, índice de sangramento, índice

de placa e espessura de mucosa queratinizada; não constataram diferenças significativas no

comportamento deste tecido entre as duas modalidades de cirurgia.

Complicações trans-operatórias

Apesar de uma redução na morbidade e no desconforto pós-operatório existem

aspectos que devem ser ressaltados na cirurgia sem retalho (“flapless”). As

complicações trans-operatórias desta técnica devem ser discutidas e avaliadas. Em um

estudo de 10 anos foi observado que as complicações mais comuns são a fenestração

da parede vestibular do leito e a deiscência óssea marginal. A falta de estabilidade

primaria nos casos de carga imediata também é uma das possíveis complicações

relatadas, que mudam o planejamento e o tempo de tratamento. Portanto, esta

ocorrência deve ser considerada como possível intercorrência, que acarretará em uma

mudança no tratamento, nos casos de carga imediata, e deve ser prevista e

apresentada ao paciente como um fator de risco.

A cirurgia sem retalho é uma técnica que depende de um planejamento virtual precbaseado em um software de computador. Por isso o sucesso deste procedimento depende de uma analise previa da condição óssea (quantidade e qualidade) e da habilidade do cirurgião.

Conclusões

1. A cirurgia guiada apresenta uma maior precisão com um posicionamento

favorável dos implantes possibilitando uma melhor reabilitação protética

2. A tecnologia do planejamento virtual é de fácil execução e permite a sua

apresentação ao paciente de uma forma mais motivadora.

3. A cirurgia guiada caracteriza-se pela a utilização de um guia pré-fabricado,

baseado em um planejamento virtual ou em um protótipo, podendo ser

realizada com ou sem retalho (“Flapless”) e em rebordos edêntulos unitários ou

múltiplos.

4. A cirurgia sem retalho (“Flapless”) apresenta uma menor morbidade e um

conforto maior no pós-operatório cirúrgico. Entretanto existem fatores de riscos

tais como: fenestração da parede do leito, deiscência marginal e baixa

estabilidade primária do implante.

5. Um planejamento virtual adequado depende de um exame de imagem em

tomógrafo do tipo Cone Beam e um software compatível com o sistema de

implante a ser utilizado.

6. O sistema CAD-CAM de confecção de guias, pilares, restaurações, coroas,

estruturas metálicas ou cerâmicas favorece a sua prática na clinica nas

reabilitações protéticas convencionais e sobre implantes.

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