","°",lrfV~~\'" 0021-7557/03/79-Supl.l/S13 ~ Ao. Jornal de Pediatria \ ~ Copyright @ 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISÃO

IA puericultura hoje.. um enfoque apoiado em evidências

Well-child care today: an evidence-based view

Danilo Blank*

Resumo AbstractObjetivo: a promoção da saúde é atividade essencial do pedia- Objective: health promotion is one of lhe chief activities of

Ira, mas ainda pouco fundamentada em evidências científicas. Este pediatricians, although still lacking enough scientific bases. Thisartigo estuda o apoio científico para as principais intervenções article reviews lhe scientific support for lhe main preventivepreventivas, quando, como e quem deve realizá-Ias. interventions, as well as who should make them, when and how they

Fontes dos dados: revisão sistemática da literatura recente, por should be made.meio de busca nos bancos de dados Medline e Lilacs, usando as Sources of data: systematic review of recent literature, throughpalavras puericultura, supervisão de saúde e promoção de saúde (em lhe search of Medline and Lilacs databases, using lhe terms well-inglês e português); revisão não sistemática das referências biblio- child care, health supervision and health promotion (both in Englishgráficas de capítulos de livros; busca não sistemática na Internet de and Portuguese); non-systematic reviewof reference lists of bookorganizações que emitem recomendações sobre supervisão de saúde; chapters; non-systematic Internet search ,of organizations that makee seleção de artigos clássicos na área. recommendations on health supervision;selection of classic articles

Síntese do~ dados: o pediatra deve integrar-se com outros within this field.profissionais na prestação de serviços preventivos, bem como esta- Summary of the flndings: pediatricians must seek integrationbelecer parceri~ efetivas com todos os setores da comunidade. É with other professionals in providing preventive services, as well asessencial aprimorar as habilidades em comunicação. O número ideal in establishing effective partnerships with alI community sectors. Itde consultas de supervisão de saúde nunca foi estabelecido; os is essential to improve communication skills. The ideal number ofprocedimentos devem ser adaptados individualmente, segundo fato- health supervision visits has Dever been established; interventionsres de risco contextuais familiares e comunitários. Há 4ocumentação must be individually adapted according to family and communitycientífica da efetividade de consulta pré-natal, orientação preventi- contextual risk factors. There is scientific eviqenceoftheeffectivenessva, triagem metabólica, imunização, triagem de visão e audição. A of prenatal visits, preventive guidance, metabolic screening,monitorização do crescimento e a triagem do desenvolvimento têm immunization, and vision and hearing screerting. Growth monitoringque ser racionalizadas. A repetição sistemática do exame físico and development screening must be rationalized. The systematiccompleto e de exames de laboratório não está justificada. repetition of complete physical examinationsand)aboratory tests is

Conclusões: o pediatra tem um papel fundamental na promoção not warranted.de saúde da criança e do adolescente, mas suas ações na área da Conclusions: pediatricians play a fundamental role in child andpuericultura não devem mais ser totalmente empíricas. Há inúmeros adolescent health promotion, but their actions regarding well-childrecursos, apoiados em evidências científicas, para guiá-Io quanto care must no longer be totally empirical. There are innumerousaos procedimentos mais efetivos. evidence-based resources to guide pediatricians as to lhe most

effective interventions.

J Pediatr (Rio J) 2003; 79(Supl. 1 ):S13-S22: supervisão de saúde, J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.l):S13-S22: health supervision,promoção de saúde, puericultura. health promotion, well-child care.

" A d I ...Das avós aos médicos e às equipes de saúde: enfim, arte e cu tlvar as crIanças, como SI estas OA o,clencla.

fossem plantas que exigissem o preparo da terra , .para a obtenção dos bons productos (...)". A puencultura sofreu mudanças sIgnIficatIvas nos ultl-

mos anos, que nem todos os pediatras têm sabido aquilatarCarlos Arthur Moncorvo Filho e incorporar à sua prática de consultóriol,2. Até meados do

século retrasado, não era mais do que um conjunto denoções e técnicas sobre cuidados de higiene, nutrição edisciplina de crianças pequenas, que era passado de mãe

.Profe~sordoDepartamentodePediatriaePuericulturadaFaculdadede para filha ao longo dos tempos; logo, repleto de mitos eMediCina da UFRGS. b F .-o" ..

~a uso 01 entao apropnada pela pedlatna, que tratou de

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I ,

814 Jornal de Pediatria -Vol.79, Supl.l, 2003 A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências -Blank O

transformá-Ia gradativamente em uma ciência verdadeira, até a puberdade. Para melhor corresponder à orientação dacom aplicações muito mais amplas e abrangência etária Sociedade Brasileira de Pediatria e dos principais protoco-bem maior3.4. los estrangeiros de que o acompanhamento de puericultura

Hoje se estima que o pediatra devote até 40% de sua se estenda até o final da adolescência9,lS,17-19,24, bastaatividade clínica do dia-a-dia aos chamados serviços pre- apenas espichar um pouco a faixa etária contida na defini-

ventivos, desde consultas pré-natais e estendendo-se ao ção.longo da infância até o final da adolescênciaS. A identifica- O objetivo deste artigo é discutir, àluzdo conhecimentoção do pediatra com estes serviços é tão grande que, como corrente, as questões mais relevantes sobre quem deve fazerjá disse Eduardo Marcondes, a transcendência da promo- o acompanhamento de puericultura, como e quando eleção da saúde é uma daquelas percepções de caráter forma- deve ser realizado e, finalmente, o que deve ser feito. Estativo sem as quais não se é pediatra2. discussão leva em conta a efetividade, a exeqüibilidade e a

Contudo, é bom ressaltar que, durante quase cem anos, relação custo-benefício das intervenções preventivas, bemas evidências da efetividade dos componentes dessa pueri- como a satisfação dos pacientes e os desfechos positivoscultura medicalizada se distinguiam mais por suas limita- para a saúde. É bom lembrar que os procedimentos aborda-ções do que por desfechos positivos comprovados; a reco- dos são aqueles indicados a todas as crianças essencialmen-mendação dos mais variados procedimentos apoiava-se em te saudáveis, sem consideração de problemas específicosconsensos e opiniões de expertos, o que sempre gerava de saúde, que devem ser tratados paralelamente.muita polêmicaS-9. Além disso, a incorporação de tais Em tempo: quase todas as fontes encontradas são es-procedimentos à prática pediátrica de consultório eraempí- trangeiras, em vista da escassa produção brasileira nesterica, não sistemática e sem controle de resultados, motivan- campo. Portanto é importante saber adaptar as recomenda-do-se mais por interesses econômicos do que científi- ções às condições e necessidades peculiares de cada indiví-cos3,S,6. Em outras palavras, um século depois de ter-se duo, família ou comunidade, o que é feito por meio doadonado da puericultura, o trabalho do pediatra, em termos diagnóstico dos fatores de risco e proteção.de efetividade preventiva, não se tornara muito mais refina-do do que o das avós. Quem?

Como resposta a esse estado de coisas, incompatível O modelo tradicional de prática pediátrica, restrito àscom a medicina moderna, a puericultura passou a ser quatro paredes do consultório, baseado em consultas rápi-avaliada de maneira mais crítica. Especialmente nos últi- das de um médico com uma família, hoje em dia já não dámos dez anos surgiram inúmeros estudos controlados e conta de todas as demandas de um trabalho integral derevisões sistemáticas visando a identificar as evidências promoção da saúde. É mais do que evidente que as exigên-científicas mais sólidas que fundamentassem a recomenda- cias modernas de atenção abrangente às chamadas "novasção das intervenções preventivaslO-19. Assim, firma-se o morbidades" (problemas familiares e sociais, problemascaráter científico da puericultura -ou, como querem mui- escolares e de comportamento, violência e maus-tratos,tos, supervisão de saúde -, num momento de transição em injúrias físicas, risco de suicídio, obesidade, influências daque ela deixa de ser estritamente médica e, por consenso dos mídia, abuso de drogas, riscos da atividade sexual, etc.),especialistas, passa a ser desenvolvida mais como um somadas às ações tradicionais (monitorização do cresci-processo multiprofissional e -muito importante -, em mento, orientação nutricional, imunizações, etc.), excede-parceria com as famílias e comunidades9.20-22. ram em muito a capacidade de atendimento do referido

Esta concepção moderna de uma puericultura interdis- model07.2S,26. Além disso, tal descompasso é de certaciplinar, com forte ênfase nas parcerias com outros setores forma acentuado pelo avanço tecnológico, que aumentada comunidade que não o da saúde, faz um contraponto muito as possibilidades de intervenção. Assim, os princi-salutar ao feitio excessivamente controlador que trazia de pais protocolos sobre procedimentos preventivos costu-sua origem francesa e que se acentuou com a influência da mam recomendar um número excessivo de consultas deescola alemã, no início do século passado. De acordo com puericultura9,lS,24,27, que o pediatra sozinho não conseguea Declaração de Jacarta sobre a Condução da Promoção da aplicar de forma efetiva a todas as criançasS,ll. Por outroSaúde no Século 21, a promoção da saúde é desenvolvida lado, há o fato inegável da formação deficiente proporcio-pelas pessoas e com as pessoas, não para elas23. Por outro nada pelas escolas médicas na área da promoção da saú-lado, a gestão pluralista desse processo favorece o desen- de2S.28.volvimento de modelos diferentes daqueles tradicional- A questão da formação pobre na área preventiva temmente importados, nem sempre tão apropriados à popula- sido uma prioridade dos educadores, cujo desafio principalção local e suas necessidades. é treinar o estudante de medicina em habilidades práticas,

Com efeito, a definição contemporânea de puericultura, que ele possa realmente usar na atividade clínica, em vez dade acordo com o novo Dicionário Houaiss, é que se trata de simples transmissão de conhecimentos teóricosl.28. Quan-uma ciência que reúne todas as noções (fisiologia, higiene, to à exaustão do modelo tradicional de prática pediátrica,sociologia) suscetíveis de favorecer o desenvolvimento dizem os especialistas que o caminho é a integração dofísico e psíquico das crianças desde o período da gestação médico com outros profissionais na prestação de serviços

A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências -Blank D Jornal de Pediatria -Vol.79. Suplol ,2003 815

preventivos. desde a simples utilização de auxiliares no social. racismo, escola deficiente e eventos estressantes emambulatório, passando pela divisão real de tarefas com geral38 ,enfermeiros e educadores. até a utilização efetiva de todos Aprimorar as habilidades em comunicação é um segun-os recursos da comunidade5.9.20-22.25.29-32, Vários estudos do ponto crucial, Há pelo menos dois grupos que desenvol-têm demonstrado que enfermeiros investem mais tempo do vem trabalhos com profundidade neste campo e que mere-que os médicos nas ações de promoção de saúde. com os cem a atenção do pediatra: o projeto Bright Futures9mesmos resultados e nível de satisfação das famílias, po- defende a idéia de que as consultas mais producentesdendo exercer um papel relevante, ainda pouco aproveita- costumam ser aquelas baseadas nas questões levantadasdoI8.20.22.23. pela família ou pelo paciente. Em material facilmente

O projeto Bright Futures -a iniciativa mais ambiciosa acessível na Internet, apresenta dezenas de sugestões, parade promoção da saúde de crianças e jovens, capitaneado por todas as idades, das chamadas "perguntas gatilho". Trata-seMorris Green e patrocinado pelo US Bureau of Maternal de perguntas facilitadoras específicas, abertas, que geral-and Child Health9 -sugere que a puericultura se baseie mente auxiliam as pessoas a exporem sentimentos negati-numa "conexão vertical" dentro dos serviços de saúde, vos ou problemas familiares previamente não percebidosenvolvendo todos os profissionais e pessoal auxiliar, asso- como úteis, Alguns exemplos de "perguntas gatilho" deçiadaauma"conexãohorizontal"comos programas comu- natureza geral: "Que preocupações você gostaria de menitários de creches, escolas, associações de bairro, igrejas contar hoje?"; "Ocorreu alguma mudança importante nae serviços de saúde pública. Neste sistema, cabe aos inte- família, desde a nossa última consulta?"; "Como vocêsgrantes mais capacitados de qualquer um dos eixos zelar estão se dando na família?"; "Como está a comunicação napela uniformidade dos padrões de evidência científica família?"; "O que vocês fazem como família?"; "O queaplicados por todos os profissionais envolvidos, De acordo vocês gostam mais no Fulano?"; "O que o Fulano tem feitocom alguns autores, a responsabilidade de coordenar esta de novo?"; "Existe algo no comportamento do Fulano querede de atenção à criança seria do pediatra, pela sua capa- os preocupa?". Algumas "perguntas gatilho" mais diretas:cidade de atuar em todo o espectro dos cuidados de saúde, "Vocês acham que o cigarro, a bebida ou alguma droga édo diagnóstico até todas as formas de tratament021.34.35, problema para alguém na família?"; "Vocês têm uma armamas esta é uma tese a ser avaliada por cada equipe, visando em casa? Ela está trancada?"; "Você já esteve em umaao trabalho mais producente. relação em que foi ferido, maltratado ou ameaçado?",

Mais recentemente, um grupo de trabalho inspirado noComo? '. projeto Bright Futures39 formulou estratégias práticas para

Apesar da reiteràda carência de comprovação científica facilitar a interação entre médicos, pacientes e famílias nasde efeitos mensuráveis da puericultura na saúde da criança, consultas de puericultura. Na verdade, apresentam de umela continuará por muito tempo sendo a base da prática modo sistematizado aquilo que todo pediatra sabe que tempediátrica, principalmente por causa da satisfação e sensa- que fazer parte da sua consulta padrão: aplicar medidasção de apoio dos pais, Além disso, há inúmeras questões básicas de comunicação (por exemplo: chamar as pessoasque preocupam os pais cujo manejo não foi avaliado, mas pelos seus nomes, demonstrar empatia, incorporar conver-que exigem algum tipo de intervenção do médic020.36.37 o sa social à consulta, não usar jargão médico, valorizar as, Portanto, o pediatra precisa estar atento às estratégias e preocupações do paciente e da família, dar informações

I avanços que podem melhorar seu desempenho, além da claras, treinar habilidades verbais e não verbais de ouvir asatuação multiprofissional coordenada já discutida. pessoas); criar uma parceria efetiva com a família (reconhe-

Em primeiro lugar, vale lembrar que, como em qualquer cendo capacidades e di~idindooas tarefas com os pais econsulta médica, é essencial um diagnóstico adequado da outros membros da famílIa); apnmorar o uso de momentos

saúde da criança e de seu microambiente; todo paciente tem pró,prios par~ ações ~ducativas (por e~~mplo: fragme?tosque ser visto dentro do contexto de sua família e comunida- de om~ormaçao assocIados ao exame fISICO); prestar ajudade30.31. A grande diversidade no mundo atual constitui um objetIva no uso ~e recursos ext~rnos (por exemplo: acharobstáculo e um desafio a esta tarefa: o pediatra encontra as uma escola especIal para uma cnança com retardo, contatarmais variadas condições familiares (mãe/pai solteiro, tra- especialistas, indicar produtos seguros); personalizar abalhando fora o dia todo ou desempregado; adoção; crian- orientação preventiva (utilizando perguntas diretas e suges-ças na rua; famílias com valores ou costumes diferentes do tõescom foco nas condições r~a!s da família),; ~ gerenciarpadrão; imigrantes; níveis diversos de pobreza), além das o tempo de forma efic~z, (revlsao do prontuano. antes daPressões negativas do meio ambiente (violência urbana e consulta, uso de formularlos na sala de espera, treInamento

d ' I ' do o o d ,o d ) 939riscos do trânsito; exposição ao fumo, álcool e outras os auxI lares para mmlr UVI as menores' .

drogas; comportamento sexual inseguro e precoce; influên- O atendimento de puericultura em grupo, introduzido ecia da mídia, principalmente a televisão )320 Além destes recomendado há mais de vinte anos 7, é uma estratégia emfatores de risco mais gritantes, é importante detectar ele- que o pediatra age como facilitador da discussão de temasmentos como temperamento difícil, doença crônica na de saúde entre famílias com filhos de idades similares, Temfamília, discórdia entre os pais, falta ~e afeto, isolamento a vantagem de mesclar a orientação preventiva com a troca

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de experiências entre os pais, com resultados positivos em No momento, várias entidades norte-americanas (Ame-termos de aquisição de conhecimentos, satisfação e índice ricanAcademy ofPediatrics, AmericanAcademy ofFamilyde retorn040, Só recentemente o atendimento em grupo foi Physicians e Bright Futures) mantêm em consenso a reco-alvo de um escrutínio maior, em que ele se comprovou tão mendação de 28 consultas do nascimento aos 21 anos, comefetivo quanto o atendimento individual em conferirconhe- indicação de inúmeros procedimentos que não levam emcimento às mães e promover a interação mãe-filh041.42, conta o embasamento científic04,9.1S.24, O lnstitute forTrata-se de uma técnica particularmente apropriada para Clinical Systems lmprovement, que publica diretrizes apoi-famílias de condição socioeconômica mais baixa, que pre- adas em evidências científicas, emitiu um protocolo comcisa ser mais explorada no Brasil8, intervenções muito bem discriminadas, com uma redução

Há evidências de que as famílias gostariam de obter considerável no número de consultas, sugerindo 10 a 12,mais informações sobre a saúde da criança do que os dependendo de necessidades específicas da família18. Opediatras costumam dar, que preferem receber material RourkeBabyRecord, desenvolvido no Canadá e considera-escrito e, mais recentemente, pela Internet37,43,44. Assim, é do uma inovação significativa nesta área, apresenta reco-importante que o pediatra use todos os recursos audiovisu- mendações de ações preventivas, cada uma acompanhadaais complementares ao seu trabalho no consultório, Pais e do nível de evidência científica que a apóia49. Abrangepacientes respondem melhor à informação relacionada às apenas a faixa etária do nascimento até os cinco anos, massuas áreas de interesse específico; meios de comunicação sugere 8 a 10 consultas, em comparação com as 14 domais amplos como campanhas na televisão, ou mesmo consenso norte-americano. A recomendação mais radicalpôsteres afixados no consultório, são úteis para ampliar a em termos de racionalização de recursos e embasamentofaixa de interesse, mas as mensagens dadas pelo médico são científico é a do programa Healthfor Ali Children, do Jmais assimiladas, Orientação oral só funciona para infor- Reino Unidoll.21, que sugere apenas duas consultas médi- jmações breves, particularmente fora de situações de estres- cas de puericultura -u~~ ,ao nasciment9 e outra e~tre ~ e 8 jse; temas mais complexos exigem uma mensagem por semanas -, com posslbuldade de consultas opclonals, a '1escrito, que costuma ser mais efetiva quando acompanhada critério da família, aos 8 meses, aos 2 e aos 4 anos. O Jde uma recomendação explícita do médic040, Embora não programa prevê, evidentemente, uma grande e bem prepa- jpossa ser considerada uma estratégia de comunicação cor- rada equipe multiprofissional (enfermeiros, visitadores i

rente para a maioria das famílias brasileiras, o envio de domiciliares, ortoptistas, professores, voluntários), respon-mensagens por e-mail já mostrou ser um meio barato, sável pelos testes de triagem metabólica, imunização, mo-prático'e efetivo na promoção da saúde44, sendo um recurso nitorização do peso, testes de visão e orientação preventiva.promissor para o futuro próximo, David Hall, o próprio coordenador do programa, reconhece

que "alguns acharão difícil engolir um programa que nãoQuando? oferece nenhum check up de saúde para crianças depois das

, ., 8 semanas de idade", mas todos os procedimentos sãoO numero Ideal de consultas de supervIsão de saúde trt't t b d .dA" ' fi d fi á .

" " es amen e asea os em evI enclas clentl lcas a e IC clanunca fOI estabelecIdo e talvez nunca o seja, em vIrtude das d ' lt 'd ' sod ' fi ld d " , " a puencu ura me lca ,

I ICU a es tecmcas e etlcas em real1zar estudos controla-dos, que envolveriam grandes grupos de crianças, ao longo , Como se vê, ~uando uma criança_ou jove~ de~e serde muito tempo e, principalmente, privando os grupos VIsto _para ~rocedlmentos de promoçao de sau~e e um~controles de ações preventivas consideradas úteis13,20, questao multo controversa, em torno da qual nao deveraDentre as entidades que emitem recomendações a esse haver U.m c,onse~so global tã~ cedo. A Sociedade ~rasileirarespeito, a American Academy of Pediatrics aumentou o de,P,edla.trta esta, prestes a Implantar, em ~arcena co~ onúmero de consultas (nascimento até 21 anos) de 14 para Mml~téno da Saude, a nova Caderne~a Na:l.onal d~ Saude28, excluindo a consulta pré-nataI4,24, o que sempre foi da Criança e do Adolescente, que d:stlna v,anas págm~s,e~muito contestadoS, De fato, há evidências convincentes de branco ao acompanhamento de saude, deIxando a cntenoque, nos primeiros dois anos de vida, metade das consultas do pediatra quantas e quando serão as consultas específicasrecomendadas levam a resultados sem diferenças significa- para esse fim,tivas quanto ao número de problemas físicos detectados, Ao planejar o calendário de puericultura que melhor sebem como à utilização subseqüente de serviços de emer- adapte ao seu contexto, o pediatra precisa lembrar que agência e à satisfação e nível de ansiedade dos pais4S,46. Por atenção à saúde deve ser personalizada. Os procedimentosoutro lado, nos Estados Unidos, não mais do que um terço devem ser adaptados às necessidades da criança e/ou dadas crianças de classes pobres recebem todas as consultas família, dependendo de fatores de risco e resiliência e,recomendadas para os dois primeiros anos de vida47. No evidentemente, da estrutura e recursos do serviço de saú-Brasil, os poucos levantamentos realizados revelam uma de38. Todo protocolo deve ser flexível, permitindo quemédia de 7,5 consultas de puericultura no primeiro ano de determinadas circunstâncias indiquem a necessidade dovida48, também com maior incidência em classes mais aumento do número de consultas. Por outro lado, a ausênciaaltas, o que seria mais do que suficiente, de acordo com o de fatores de alto risco ou a presença de trunfos específicosconsenso atual, pode determinar uma diminuição do número de consultas,

A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências -Blank D Jornal de Pediatria -Vol.79, Supl.l ,2003 S17

tra~sf~ri.n~o .uma parte mai?r da responsabilidade aos pais ções são fruto de consenso e que o impacto da consulta pré-ou as I~IcIatIvas da comunIdade. Em todo caso, à luz do natal com o pediatra ainda não foi documentado.conhecImento atual, não há justificativa para a manutençãodos sistemas tradicionais de consultas mensais com aferi- O . t - t .,.

-' , .' nen açao an eClpatonaçao sIstemauca do peso e da estatura, em detrimento de! outras medidas de promoção da saúde. .Trata-se de uma expressão esdrúxula -ainda que apro-I

pnada -, cunhada há cerca de quarenta anos por pediatras

O quê? norte-americanos para descrever o que T. Berry BrazeltonQuais são os procedimentos clínicos preventivos que cham_ou de "~e da medicin~", isto ~, a promoção de uma

têm embasamento científico suficiente para justificar sua relaçao produ.uva com os paIs, atraves do reconhecimentoinclusão num protocolo de supervisão de saúde? Várias ~e suas capacIdades, aconselhamento e apoio, com o obje-instituições acadêmicas (Tabela 1) se dedicam a responder uvo de fomentar o desenvolvimento saudável da criança52.esta pergunta por meio de revisões sistemáticas da literatu- Com o tempo, seu escopo passou a incluir toda orientaçãora, a partir das quais emitem recomendações específicas. O dirigida para a promoção da saúde: da nutrição à prevenção..simples

acesso aos endereços eletrônicos de tais institui- do uso de drogas, dos cuidados com os dentes à prevençãot ções fornece uma enorme quantidade de informações con- de injúrias físicas, d~ combate ao sedentarismo ao aconse-

fiáveis e de aplicabilidade quase imediata. Contudo, o lhamento contracepuvo, entre outros.

acordo completo entre as recomendações não é a regra. Embora seja considerada o melhor veículo para a pro-Cada pediatra deve empregar seu juízo crítico e, junto com moção da saúde9, há evidências de que os pediatras abor-a equipe de saúde, adaptar as condutas às necessidades da dam pouquíssimos tópicos sobre os quais os pais gostariamsua população-alvo. A seguir, uma discussão breve de de saber mais (tais como: choro, padrões de sono, disciplinatópicos selecionados. e treinamento esfincteriano) e destinam um tempo despre-

zível à orientação preventiva13.16.43. Alternativas realistasConsulta pré-natal para mudar este quadro são a integração de condutasAtualmente já é consenso que a primeira atividade de educat~vas den~o das rotina~ clí~icas dos outros ~embros

puericultura é a consulta pré-natal, que deve ser realizada da equ!pe de saud~: a orgarnzaçao de curs~s de orIentação

com ambos os pais4,9.51. Seus objetivos principais são aos~aIs,co~~eu.rn?escoord~nadasporváriosmembrosdaestabelecer um vínculo afetivo e uma relação de trabalho equIpe mul~I~IscIplInar de saude'. fora d? h?rário normal decom a família,"' antes do parto; permitir a detecção de cons~lta m:dI~a. O uso d~ maten.al audIov~~ual e ~ entr;gaproblemas gestacionais; permitir uma avaliação geral da de onentaçoe~ I~~r;gsas as famílIas, como Ja referIdo, tem-família; responder perguntas dos pais (especialmente váli- se mostra~o. uteIS' ..

do para primeiras gestações, gestações complicadas, mães A efeuvIdade .da orIentação antecipatória já foi docu-solteiras, casos de adoção); e iniciar a orientação preventiva men~ada nos seguIntes casos: utilização mais adequada de(com ênfase na amamentação, apego, primeiros cuidados técnIcas de promoção da disciplina, maior discussão decom o recém-nascido, segurança e imunizações)4.51,52. pro?l.emas de c?~portamento com o médico, melhora deTópicos que não podem deixar de ser discutidos: riscos do habIlIdades SOCIaIS e desenvolvimento mental da criança,fumo passiv053, assento de segurança para recém-nascido au~ento ~o c°l}tato positivo entre pais e crianças, melhorano automóvel54, riscos do coleito e posição do recém- da mteraçao mae-filho, melhorado manejo de crianças comnascido em pronação ao dormir55 e malefícios da chupeta temperamento difícil, manejo efetivo de problemas dee introdução de chás56. Ressalte-se que estas recomenda- sono, tratamen~o racIonal da febre, melhora nos cuidados

com os dentes, Incorporação de hábitos nutricionais saudá-veis e promoção da amamentação naturaI12.13.16.

..-Recentemente surgiram avaliações conflitantes sobre aTabela 1. In~tl~ulç.oes que ~a~em revisões .sistem,át!cas das promoção da atividade física e de dieta saudável: a US

evidencias de efetlvldade dos serviços cllmcospre- Pr eventz.veServz' ces"'a k F -. d A .ventivos .L I S orce nao encontrou evI encIassuficIentes para recomendar o aconselhamento sobre am-

Canadian Task Force on Preventive Health CaTe: bos os tópicos57.58; entretanto, o lnstitute for Clinicalhttp://www.ctfphc.org/ Systems lmprovement concluiu que há boas evidências queThe Cochrane Collaboration: apóiam a inclusão dos mesmos nas atividades de orientaçãohttp://www.cochrane.orgi preventiva, bem como aconselhamento sobre infecções de

, lnstitutefor Clinical Systems lmprovement: vias aéreas su~~qofes (para lactentes) e uso de tabaco ehttp://www.icsi.org/ álcool (adolescentes)59.

National Guideline Clearinghouse: Existem boas evidências científicas de que a inclusão dehttp://www.guideline.gov/index.asp orientação sobre os riscos de injúria física inerentes a cadaV.S. Preventive Services Task Force: etapa do desenvolvimento é capaz de melhorar o conheci-http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm mento dos pais e a adoção de medidas de segurança60. O

pediatra deve orientar sobre as técnicas de prevenção de

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!

cada tipo específico de injúria, enfatizando aos pais a maior cinas dos órgãos oficiais de saúde é procedimento obriga-eficácia das medidas de proteção passiva, mais duradouras, tório (ver: www,funasa,gov,br/), Nos casos em que o calen-que tornem a casa "à prova de acidentes" e protejam a dário oficial não incluir rotineiramente vacinas de eficáciacriança independentemente de ações específicas suas, Con- já amplamente comprovada em outros países, como acon-siderando ainda que a entrega de material escrito aumenta tece no Brasil, é recomendável adicioná-Ias, Assim, se 1a efetividade do aconselhamento40, dois materiais confiá- possível, considerar a aplicação das vacinas contra o pneu- 1veis sobre segurança estão à disposição do pediatra brasi- mococo(duranteoprimeiroanodevida), influenza(apartirleiro, ambos em formato próprio para impressão e livre dos seis meses), varicela (a partir de um ano de idade) ereprodução: o Passaporte para a Segurança, disponível no hepatite A (a partir dos 2 anos) e a vacina conjugada contrasite da SBP (www,sbp,com,br/show_item2.cfm?id- o meningococo C (no primeiro ano de vida) 21,24.categoria=24&id_detalhe=392&tipo_detalhe=s), e o Ca-lendário de Aconselhamento em Segurança, disponível no Anamnesesite da SPRS (www,sprs.com,br/areacientificacalendario Não há estudos que tenham documentado a efetividade2000200 l,htm), Ambos têm embasamento científico e são da colheita de dados como teste de triagem, mas a detecçãoinspirados em The Injury Prevention Program, já testado precoce de problemas por meio da anamnese é possível,nos Estados Unidos (www,aap,org/family/tippmain,htm), ainda que diretamente proporcional à habilidade clínica do

Como se vê, a chamada orientação antecipatória é um médico13. Assim mesmo, é consenso entre os expertos quetema polêmico, com poucas certezas e muitos senões, a colheita criteriosa dos dados da história inicial ou dosContudo, continua sendo um componente chave da pueri- intervalos entre as consultas constitui procedimento essen-cultura, pois a maioria dos pais espera receber do pediatra cial na puericultura, porque consolida a relação entre oaconselhamento sobre questões de desenvolvimento, disci- pediatra e a família, constituindo a base da continuidade doplina, segurança e outros assuntos próprios de cada ida- processo de promoção de saúde4,9,16,1S,27,49,de16,43,52, O mais completo apoio da literatura para o Existem boas evidências científicas de que os paispediatra é o projeto Bright Futures9, cujas sugestões deta- revelam um número significativamente maior de informa-lhadas de como fazer o aconselhamento em cada faixa ções aos pediatras que demonstram mais empatia e apoio,etáriaestãodisponíveisnaInternet(www.brightfutures,org/ que praticam a escuta ativa e que indagam mais sobre oguidelines.html). desenvolvimento da criança, o estilo de vida e problemas

psicológicos13. Neste sentido, é útil ter à mão perguntas

'l' : t b '1. t 1 facilitadoras, conforme referido acima, para introduzir asI. rlagem me a o lca neona a_" d f ., .,

, -' " questoes mais pertmentes a ca a alxa etana: nutrição,A realtzaçao de testes laboratonals para tnagem meta- eliminações Padrão de sono comportamento adaptação eb ' l ' d ' I '141S N B ' I ' , ,

o Ica evem ~egulr as no~mas ocals ' , o raSI, o rendimento escolar, comportamento de risco, contato com

Programa Nacional de ~nagem Neonatal (~,:w.s~ude, álcool,tabacoeoutrasdrogas,etc,AAmericanAcademyofgov ,br/~as/dsra/p~n_arqulvos/fra~,e.htm) deflm,u tr~~ fa- Pediatrics e o projeto Bright Futures apresentam listasse~ d~ Imp~antaçao do ,chama~o, tes~e d,o p~z~nho : na pormenorizadas de perguntas, a serem dirigidas para osP?~elra, tnagem de femlce~o?una e hl?otlreoldlsmo con- pais e para as crianças ou adolescentes4,9. Além disso, égen~to; na segunda, se adlcl~na a ~Iage~ ,de ~oenç,as recomendável que cada profissional desenvolva um méto- Ifa!ctformes e outras,h~moglobmo?atlas; a ultl~a mclul,a do sistemático para avaliar os fatores de risco3S, .1

tnagem de fibrose clstlca. A colheita deve ser feita a partir Entrevistas com adolescentes devem ser feitas sem ade ,24 horas de vida',até,o sétimo dia, Caso a amost~a sej~ presença dos pais, assegurando uma relação de privacidaderetirada antes das pnmelras 24 horas, deve ser repetida ate e confiança que Permita a discussão de tópicos mais, d 'd 1S 'a terceira semana e VI a , íntimos4,9.

Não há evidências científicas que permitam a recomen-dação de outros testes de triagem metabólica neonataL Exame físico~lg~n,s proto~olos in~luem a triagemA p,ara deficiência ~e A realização sistemática do exame físico completo emblotlm~a~e',h,lpe~las~a ad~e~~l congemta, galactosemla, todas as consultas não estájustificada, embora vários pro-homoclstlnuna e tlrosmemla , tocolos a recomendem em bases émpíricas4,9, pois um

número insignificante de diagnósticos novos surge depoisImunização das primeiras avaliações, nos primeiros meses de vida 13,1S,

A imunização contra doenças transmissíveis é o único Protocolos apoiados em revisões mais criteriosas reco-componente da promoção de saúde cuja eficácia está clara mendam a utilização mais efetiva do tempo, enfocandoe amplamente documentada, há muitos anos19, Portanto, certos aspectos específicos do exame físico, de acordo com- h " '

fi ' - d f ' 'dade1S 27 49 I 'nao ajustllcatlva para nao se recomen ar en atlcamente a I ", como nos exemp os a seguir,a aplicação de todas as vacinas di$poníveis, ressalvadas as Há recomendações de consenso de que se faça a auscul-contra-indicações específicas, como situações de imunode- ta cardíaca e palpação de pulsos no mínimo três vezes noficiência e corticoterapia prolongada, O calendário de va- primeiro semestre de vida, repetindo no final do primeiro

A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências -Blank D Jornal de Pediatria -Vol.79, Supl.l ,2003 819

ano, na idade pré-escolar, na entrada da escola e no início Até o momento, a maioria dos protocolos4,9,15,17,18d d I A .49 E d.. I .a a o escenCIa '. stes proce Imentos sImp es constItu- recomenda fazer a aferição -e a plotagem em curvas de

e.m um te~t~ de triagem sensível e específico para cardiopa- referência apropriadas -do peso, da estatura e do perímetrotIas congemtas, cefálico, em todas as consultas até os 2 anos de idade. Entre

A triagem da displasia evolutiva do quadril se baseia em os 2 e os 6 anos, recomendam aferir e plotar o peso e atestes clínicos específicos (Barlow e Ortolani, nos primei- estatura anualmente, A partir de então, aferir e registrar asros dez dias, e abdução das pernas, até a criança caminhar), medidas antropométricas a intervalos maiores. Durante arecomendados em todas as consultas do primeiro ano de adolescência, com o advento do estirão do crescimento, évida, uma vez que o diagnóstico precoce permite a recupe- recomendado aferir -e colocar no gráfico -o peso e aração total da criança, Não há indicação de realização de estatura pelo menos uma vez por ano64. Recentemente, comultra-sonografia para triagem61 , a ênfase dada à triagem da obesidade, tem sido recomenda-

A medida rotineira da pressão arterial está indicada a do calcular e plotar no gráfico apropriado o índice de massapartir dos 3 anos de idade, embora a periodicidade ideal não corporal, o que deve ser feito a partir dos dois anos64.

tenha sido estabelecida4,9,18, A fim de evitar um grande Entretanto, muitos autores questionam o investimentonúmero de falso-positivos e exames desnecessários, uma excessivo de tempo na monitorização sistemática do cres-recomendação conservadora é de que a pressão arterial seja cimento de crianças saudáveis, um ritual clínico que teriaaferida aos 3 anos, no início da idade escolar e pelo menos pouco impacto efetivo na sua saúde66, Dentre as publica-duas vezes ao longo da adolescência, Prestar muita atenção ções recentes sobre o assunto, uma das mais criteriosas, queao equipamento (esfigmomanômetro calibrado, manguito merece ser avaliada com espírito crítico e atenção, é ocom largura de 40% e comprimento superior a 80% do Consenso de Coventry (www,healthforallchildren.co.uk/perímetro braquial, cobrindo cerca de dois terços da distân- pdf/supportin~docs/coventry _concensus.pdf). Trata-se decia do acrômio ao olecrânio; evitar equipamentos eletrôni- uma análise crítica das práticas correntes de monitorizaçãocos), à técnica (criança sentada, braço direito apoiado sobre do crescimento feita por um grupo de especialistas ingleses,superfície firme, na altura do coração, inflar o manguito até que apresentam conclusões por vezes bem radicais, como acerca de 20-30 mmHg acima da pressão sistólica, desinflar que diz não haver uma diretriz sobre o quanto de cruzamen-cerca de 2-3 mmHg/s, considerar a quinta fase de Korotkoff to de faixas de percentil poderia ser encarado como um sinalrepresentativa da pressão diastólica) e ao ambiente62 , Deve- para encaminhamento,

se fazer in.vestigação subseqüente somente em crianças e .jovens cujás cifras estiverem persistentemente acima do Desenvolvimento

percentil 95 das tabelas de referência62. Testes formais para detecção de problemas de desen-Alguns autores recomendam o exame da genitália dos volvimento têm valor preditivo baixo, mesmo quando apli-

meninos adolescentes, como teste de triagem de fimose cados por pessoal treinado, e têm alta incidência de falso-hipospádia, massas escrotais e varicocele4,9, Porém, proto~ positivos, podendo gerar ansiedade desnecessária67. Alémcolos mais rígidos só indicam o exame clínico dos testículos disso, ainda há muita controvérsia sobre os benefíciosem meninos de alto risco, com história de criptorquidia, efeti.vo~ do ~i~gnóstico precoce: Por outro lado, a simplesorquidopexia ou atrofia testicular18, Da mesma forma, a avalIaçao clImca do desenvolvImento detecta menos darecomendação do exame das mamas em adolescentes como metade das crianças com retardos, Apesar disso, em vista dateste de triagem para câncer e também para estimular a relevância da monitorização do desenvolvimento de crian-prática do auto-exame tem sido feita apenas em bases ças e jovens, os principais protocolos preconizam a avali-empíricas4,9,63. ação objetiva de habilidades motoras de comunicação, de

A t ' t.. I ' d I interação social e cognitivas em todas as consultas denagem ro meIra para esco Iose em a o escentes '- d 'd 49181949t t ' ' d f I ' , supervIsao e sau e " , , ,

cos uma er um numero exceSSIVO e a SO-pOSItIVOS eencaminhamentos desnecessários, As evidências atuais são As bases atuais de evidência científica só permiteminsuficientes para que se recomende ou contra-indique a recomend~ testes for~ais de triage~ de problemas detriagem rotineira de escoliose em adolescentes8,19, Porém desenvolvImento em cpanças de alto nsco (prematuridade,em vista da facilidade de execução, muitos autores sugere~ desnutrição ~rave, asfixia neonatal), devendo ser aplicadosincluí-Ia nas consultas anuais entre II e 16 anos, antes dos dOIS anos, onde houver programas comunitários

de atendimento ao excepcional. A American Academy 01Pediatrics publicou uma listagem detalhada dos principais

Momtorlzaçao do crescimento testes disponíveis e passíveis de aplicação no contexto

A colocação seqüencial de dados antropométricos em primário, mas as indicações têm base em consenso decurvas padronizadas foi consagrada como um indicador especialistas67 ,s~nsível do estado de saúde da criança64, embora o apoio Recentemente tem havido uma valorização dos testescIentífico ao valor da monitorização do crescimento como baseados em informa ções objetivas dos Pais como ot t d t' ' b 6566 H ' 'dA' d .J',e~ e e nage~ seja po .~~. ' ~ a evI ~n6~Ias e que seja Parent' s Evaluation 01 Development Status (PEDS), pela

utu na educaçao e tranquuIzaçao dos paIs, alta sensibilidade e especificidade e pela praticidadel2.

820 Jornal de Pediatria -Vol,79, Supl.l, 2003 A puericultura hoje: um enfoque apomdo em evidências -Blank D

Comportamento Tabela 2 -Indicadores de alto risco para surdez*

Não há evidências científicas que indiquem a aplicação Recém-nascido:de qualquer teste de triagem específico ou que documentem Internação em unidade de cuidados intensivos neonatais por mais dea eficácia dos métodos de tratamento dos distúrbios de 48 horascomportament012,18, Porém, é consenso que o emprego de Sinais associados com síndrome que inclua perda auditiva neuros-perguntas específicas sobre o comportamento da criança ou sensorial ou condutivajovem aumenta o número de problemas identificados e História familiar de surdez neurossensorialdiscutidos, sem aumentar significativamente o tempo da Anomalias craniofaciais, incluindo orelhasconsulta médica4,9,13,18. Por outro lado, há comprovação Infecções intrauterinas, como citomegalovírus, herpes, toxoplas-de que o pediatra pode orientar as famílias sobre tempera- mose ou rubéolamento, suas variações e influência no comportamento, com Peso de nascimento inferior a 1.500 g !

impacto positivo na abordagem de problemas comporta- Meningitebacterianamentáis68. Hiperbilirrubinemiacom níveis que requerem exanguinotransfusão

Asfixia grave: Apgar 0-3 (50 min)Audição Medicação ototóxica por mais de 5 dias I

A triagem para perda auditiva no período neonatal é 29 dias até 2 anos: Iassunto de muita controvérsia: nos Estados Unidos, o Joint Todos os fatores de alto risco para recém-nascidoCommittee on Infant Hearing, de que faz parte a American Preocupação dos pais quanto à audição, fala ou desenvolvimentoAcademy of Pediatrics, preconiza a triagem universal de Infecções pós-natais associadas com perda auditiva, incluindo

recém-nascidos, por meio de técnicas de emissão otoacús- meningitetica e resposta auditiva de tronc069; a US Preventive Servi- Doenças neurodegenerarivas, como síndrome de Hunter, ou neuro-ces Task Force concluiu que não há evidências suficientes parias desmi~linizantes, como ataxia de Friedreich' se síndrome de

.., . 1d Charcot-Mane- Toothpara recomendar ou contra-mdlcar a tnagem UnIversa e .

, .70 Traumacramanosurdez em recem-nascldos ..,. .Otlte media secretora por mais de 3 meses

A prevalência e a importância da surdez justificam suatriagem aPartir do Período neonatal Na P

rimeira consulta .Adaptad? d.e: Joint Co~mit,tee on Infant Hear!ng, Year ~ooo po~ition sta,te-.'ment: prIncipies and guldelmes for early hearlng detectlon and mterventlon

deve ser feito o registro dos fatores de alto risco para programs. Pediatrics 2000;106:798-817.d ' , '- d .d d d ., d T b 1 2 Cunningham M, Cox EO. Hearing assessment in infants and children:

Immulça...o a acuI a e au Itlva, mostra os na a e a , recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics 2003;111: 436-40.

Não é recomendável testar a audição durante o primeirosemestre de vida, exceto em lactentes com um ou maisfatores de alto risco. Nenhuma técnica de avaliação deaudição feita em consultório pode ser r~comendada com tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferença de duasbases científicas, mas a~ chamadas técnicas de distração, linhas entre os 01hoS71 , Nos casos em que a triagem visualnas quais o examinador avalia a resposta da criança a sons não é. re.aliza~a ~elo pe,diatra ~u ,e~cola,. a avaliação poremitidos por um auxiliar colocado atrás dela, e a monitori- especialista é mdlspensavel no InICIO da Idade escolar.

zação da aquisição da fala são procedimentos que se im-põem pela simplicidade. A partir do segundo ano de vida, Dentiçãotodo clínico deve estar atento para a aquisição da fala, O único procedimento preventivo de saúde bucal que

A audiometria é um teste de alto valor preditivo, sendo tem embasamento científico sólido é a suplementação oralrecomendada em tomo dos 6 anos, apenas para crianças de flúor18,19, Está recomendada a suplementação de flúor,com um ou mais fatores de alto risc019, por via oral, dos 6 meses até os 16 anos, de acordo com o

grau de fluoretação da água ingerida, Em comunidades cujaVisão água tenha menos de 0,3 ppm, a dose de flúor é de 0,25Teste de triagem para ambliopia e estrabismo é reco- mg/dia para crianças de 6 meses a 3 anos, 0,5 mg/dia para

mendado para todas as crianças normais, pelo menos uma crianças de 3 a 6 anos, e 1,0 mg/dia para crianças de 6 a 16vez, a partir dos 3 anos de idade18.71. Até então, o consenso anos. Se a concentração de flúor na água ingerida estiveré de que seja feita uma avaliação subjetiva, em todas as entre 0,3 e 0,6 ppm, não está recomendado fornecer suple-consultas de puericultura, mento de flúor para menores de 3 anos; para crianças

É recomendável realizar testes de alinhamento ocular maiores, dar 0,25 mg/dia até os 6 anos e 0,50 mg/dia para(Hirschberg e cobertura) durante o primeiro ano de vida e crianças entre 6 e 16 anos19.

repeti-los anualmente até a idade escolar18, Embora a efetividade do aconselhamento sobre saúdeA partir dos 3 anos, está indicada a triagem da acuidade bucal não tenha sido suficientemente avaliada, é recomen-

visual, usando-se tabelas de letras ou figuras. Devem ser dável que o pediatra estimule o aleitamento matemo, deses-encaminhadas ao oftalmologista as crianças de 3 a 5 anos timule enfaticamente a ingestão de alimentos comprovada-que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferença de duas mente cariogênicos, principalmente açúcares refinados, elinhas entre os olhos e as crianças de 6 anos ou mais que recomende o início da escovação dentária a partir da erup-

A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências -Blank D Jornal de Pediatria -Vol.79, Supl.l ,2003 821

ção dos primeiros dentes, enfatizando a necessidade de 6. Wilson MEH. Assumptions, prevention, and lhe need for research..-,. . 1 19 O d fi d 1 Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:356.supervlsao ate o fmal da Idade esco ar .uso e 10 enta 7. Osborn LM. Effective well-child care. Current Probl Pediatr

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para exposição ao chumbo 73. Os principais fatores de risco MEH, editores. Primary pediatric care. 3' ed. SI. Louis: Mosby;

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antes e ; VIver em ou VISI ar com requencIa casa . 11 / t. A h D. Ch.ld 200184 1 5, .survel ance promo lODo rc IS I ;: -.construIda antes de 1978, que tenha sIdo reformada recen- 22. Druss BG, Marcus SC, Olfson M, Tanielian T, Pincus HA. Trends

temente; ter contato domiciliar que tenha sido tratado por in care by nonphysician clinicians in lhe Vnited States. N Engl J Med

ter tido níveis sangüíneos de chumbo superiores a 10 2003;348:130-7./dl t t t d lt . t b lh h bb 23. The Jakarta Declaration on Leading Health Promotion into lhe 21st

mc g .er con a o com a u os cuJo ra a o ou o y ..' Century. The 4th Internatlonal Conference on Health Promotlon;envolva exposIçao ao chumbo (construçao, metalurgIa, 1997 Jul 21-5; Jakarta, Indonesia. Disponível em: http://

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