ressonância magnética na endometriose pélvica profunda ... · 131 ressonância magnética na...

129

Ressonância magnética na endometriose pélvica profunda: ensaio iconográfico

Radiol Bras. 2008 Mar/Abr;41(2):129–134

Ensaio Iconográfico • Iconographic Essay

Ressonância magnética na endometriose pélvica

profunda: ensaio iconográfico*Magnetic resonance imaging in deep pelvic endometriosis: iconographic essay

Antonio Carlos Coutinho Junior1, Cláudio Márcio Amaral de Oliveira Lima2, Elisa PompeuDias Coutinho1, Érica Barreiros Ribeiro2, Marisa Nassar Aidar3, Emerson Leandro Gasparetto4

A endometriose caracteriza-se pela presença de tecido endometrial funcionante heterotópico. Em pacientes

com endometriose pélvica profunda pode haver acometimento dos ligamentos útero-sacros, reto, septo re-

tovaginal, vagina ou bexiga. Os sintomas podem ser variados e incluem dor pélvica, dismenorréia, dispareu-

nia, sintomas urinários e infertilidade. O padrão-ouro para o tratamento é a ressecção completa dessas le-

sões. Assim, é muito importante a avaliação pré-operatória dessas pacientes, sendo esta avaliação, em ge-

ral, limitada em relação aos dados clínicos e ultra-sonográficos. A ressonância magnética tem grande impor-

tância no diagnóstico da endometriose, principalmente por permitir a identificação das lesões de permeio a

aderências e a avaliação da extensão das lesões subperitoneais. Neste estudo são ilustrados, na forma de

ensaio iconográfico, os principais achados da endometriose pélvica profunda à ressonância magnética.

Unitermos: Imagem por ressonância magnética; Endometriose; Pelve feminina; Infertilidade.

Endometriosis is characterized by the presence of normal endometrial tissue outside the uterine cavity. In

patients with deep pelvic endometriosis, uterosacral ligaments, rectum, rectovaginal septum, vagina or bladder

may be involved. Clinical manifestations may be variable, including pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia,

urinary symptoms and infertility. Complete surgical excision is the gold standard for treating this disease,

and hence the importance of the preoperative work-up that usually is limited to an evaluation of sonographic

and clinical data. Magnetic resonance imaging is of paramount importance in the diagnosis of endometriosis,

considering its high accuracy in the identification of lesions intermingled with adhesions, and in the

determination of peritoneal lesions extent. The present pictorial review describes the main magnetic resonance

imaging findings in deep pelvic endometriosis.

Keywords: Magnetic resonance imaging; Endometriosis; Female pelvis; Infertility.

Resumo

Abstract

* Trabalho realizado na Clínica de Diagnóstico por Imagem

(CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

1. Médicos Radiologistas da Clínica de Diagnóstico por Ima-

gem (CDPI) e Clínica Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, e do Cen-

tro de Diagnóstico por Imagem Fátima, Nova Iguaçu, RJ, Brasil.

2. Médicos Estagiários da Clínica de Diagnóstico por Imagem

(CDPI) e Clínica Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Médicos

Radiologistas do Hospital Naval Marcílio Dias, Rio de Janeiro, RJ,

Brasil.

3. Médica Radiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem

(CDPI) e Clínica Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

4. Professor Adjunto de Radiologia da Universidade Federal do

Rio de Janeiro (UFRJ), Médico Radiologista da Clínica de Diag-

nóstico por Imagem (CDPI) e Clínica Multi-Imagem,Rio de Ja-

neiro, RJ, Brasil.

Endereço para correspondência: Dr. Cláudio M. A. de Oliveira

Lima. Rua Silva Rabelo, 154, ap. 503, Méier. Rio de Janeiro,

RJ, Brasil, 20735-080. E-mail: [email protected] / cmaolima@

gmail.com

Recebido para publicação em 9/8/2007. Aceito, após revisão,

em 11/9/2007.

vidade endometrial e do miométrio(2,3). Éuma doença comum, de causas multifato-riais, que acomete 7–10% da população ge-ral(3,4). A teoria mais aceita é que células en-dometriais viáveis provenientes da mens-truação retrógrada, que é um fenômeno fi-siológico, resultem em implantes na cavi-dade peritoneal (teoria de Sampson)(2,5–7).Estudos revelam grande variedade de fato-res de risco individual, como baixa pari-dade, idade, raça, índice da massa corpo-ral, abuso de álcool, tabagismo e estatura,entre outros(8).

A grande importância da ressonânciamagnética (RM) no diagnóstico da endo-metriose está na identificação das lesões depermeio às aderências e ainda na demons-tração e avaliação da extensão das lesõessubperitoneais, não-visíveis à laparoscopia,apresentando acurácia, sensibilidade e es-pecificidade acima de 90% para endome-triose profunda(9,10). Os achados de RM são

Coutinho Junior AC, Lima CMAO, Coutinho EPD, Ribeiro EB, Aidar MN, Gasparetto EL. Ressonância magnética na endome-

triose pélvica profunda: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2008;41(2):129–134.

INTRODUÇÃO

Descrita pela primeira vez em autóp-sias por Von Rokitansky em 1860(1), a en-dometriose é definida como a presença detecido endometrial funcionante fora da ca-

0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

mais específicos que os de ultra-sonogra-fia e tomografia computadorizada(8,9,11–13).

Os implantes geralmente estão confina-dos à pelve, sendo os sítios, por ordem defreqüência: ovários, ligamento largo, fundode saco anterior e posterior e ligamentosútero-sacros; porém, podem envolver sítiosa distância(2,4,7,9). Os implantes de tecido en-dometrial sofrem alterações cíclicas mens-truais com sangramentos periódicos. A he-morragia dentro desses implantes induz in-tensa reação inflamatória pélvica e conse-qüente formação de aderências, muitasvezes com obliteração do fundo de saco deDouglas, distorção das trompas e ovários.

Nas pacientes com endometriose pélvi-ca profunda, por definição, há penetraçãosubperitoneal dos implantes endometriais≥ 5 mm. A endometriose profunda, em ge-ral, é encontrada no septo retovaginal, reto,bexiga e outras estruturas pélvicas fibro-musculares, como ligamentos uterinos e

130

Coutinho Junior AC et al.


vagina(4,7,8). Apesar de muitas pacientescom endometriose peritoneal serem assin-tomáticas, as pacientes com endometriosepélvica profunda podem apresentar dorpélvica, dismenorréia, dispareunia, sinto-mas urinários e infertilidade(2,5,6). A RMapresenta a vantagem de aquisição rápidade seqüências multiplanares, fornecendoimagens simultâneas de todas as vísceraspélvicas em situações de repouso e esfor-ço(11,12). Apesar de algumas limitações, aRM tem grande importância no diagnós-tico da endometriose, principalmente porpermitir a identificação das lesões de per-meio a aderências e a avaliação da exten-são das lesões subperitoneais(4,13,14). Naavaliação da endometriose profunda, a RMapresenta acurácia, sensibilidade e especi-ficidade acima de 90%(13,14). Neste estudosão ilustrados, na forma de ensaio icono-gráfico, os principais achados da endome-triose pélvica profunda à RM.

PROTOCOLOS DE RM

A obtenção de imagens de RM adequa-das para a avaliação de pacientes com sus-peita de endometriose pélvica profundadeve seguir protocolos específicos. Emnossas clínicas o exame é realizado no pe-ríodo menstrual, com a bexiga repleta. Uti-lizam-se, ainda, imediatamente anterior aoexame, antiespasmódico venoso (dipironae butilbrometo de escopolamina) e, maisrecentemente, introdução de gel aquosovaginal (50 ml) e retal (100 ml). As seqüên-cias utilizadas são pesadas em T1 no planoaxial, pesadas em T1 com supressão degordura nos planos sagital e axial, e pesa-das em T2 nos planos sagital, coronal eaxial. Após a administração venosa do ga-dolínio, são utilizadas as seqüências pesa-das em T1 com supressão de gordura noplano axial.

ACHADOS DE RM

Os achados de imagem na RM em pa-cientes com endometriose pélvica profundadependem do tipo da lesão: pequenos im-plantes infiltrativos, lesões sólidas profun-das e endometriose visceral envolvendo asparedes retal e vesical(4).

A demonstração pela RM da endome-triose na forma de pequenos implantes in-

filtrativos pode ser limitada. Especialmentenas lesões que se apresentam como focosesbranquiçados à laparoscopia, a RM podeser negativa. Todavia, em algumas pacien-tes podem ser caracterizados focos de altosinal nas imagens pesadas em T1 com su-pressão de gordura, representando peque-nas áreas de hemorragia(4,13,14) (Figura 1).

As lesões sólidas profundas acometendoo fundo de saco posterior (Figura 2) apre-sentam, na RM, sinal baixo a intermediá-

rio, com eventuais focos hiperintensos nasimagens pesadas em T1 com supressão degordura (sangue), alto sinal nas imagenspesadas em T2 e realce variado após a ad-ministração intravenosa de gadolínio. Osfocos de hipersinal nas imagens pesadasem T1 resultam de glândulas endometriaisectasiadas com conteúdo hemorrágico cir-cundadas por tecido fibrótico. O extensocomponente de fibrose (Figura 3), em ge-ral caracterizado ao estudo histológico des-

Figura 2. Imagens axiais pesadas em T2 (a), em T1 com supressão de gordura (b) e em T1 (d) mostramprocesso aderencial no fundo de saco posterior confirmado por laparoscopia (c). RM mostra ováriosdeslocados póstero-medialmente, sem plano de clivagem definido com a serosa uterina e retossigmoi-deana, causando obliteração do fundo de saco posterior, indicativo de processo aderencial (setas longas).Achados adicionais: pequenos endometriomas na porção profunda de ambos os ovários (setas curtas).

Figura 1. Imagens pesadas em T2 (a) e T1 com supressão de gordura (b) mostram implante peritonealhemorrágico na serosa uterina (setas).

131



Figura 4. Imagens pesadas em T2nos planos coronal (a), sagital (b) eaxial (d) e pesadas em T1 com su-pressão de gordura no plano axial (c)evidenciam endometriose vesical.Paciente de 32 anos com dor na re-gião pélvica ao urinar. RM evidenciaendometriose profunda vesical, dosepto vésico-uterino, retrocervical eda porção superior do septo retova-ginal. Espessamento nodular hipoin-tenso nas seqüências pesadas emT2, de limites parcialmente definidos,acometendo a parede póstero-lateraldireita da bexiga e septo vésico-vagi-nal em correspondência (setas lon-gas), apresentando ainda focos he-morrágicos de permeio (pontas desetas). Também há espessamentonodular hipointenso nas seqüênciaspesadas em T2 na região retrocervi-cal e no ligamento útero-sacro direitoestendendo-se ao fórnix vaginal e por-ção superior do septo retovaginal (se-tas curtas).

Figura 3. Imagens axiais pesadas emT2 (a), em T1 com supressão de gor-dura (b) e imagens sagitais pesadasem T2 (c) e T1 com supressão degordura (d) mostram acometimentodo ligamento útero-sacro. RM eviden-cia lesão nodular com contornos es-piculados isointensa nas seqüênciaspesadas em T1 e hipointensas naspesadas em T2 junto ao ligamentoútero-sacro direito (setas), apresen-tando focos hiperintensos nas se-qüências pesadas em T1 com supres-são de gordura, indicativo de hemor-ragia.

sas lesões, é responsável pelo realce variá-vel no pós-contraste(4,7). Alguns focos deendometriose localizados no fundo de sacode Douglas (Figura 4) podem apresentar

componente glandular abundante, com dis-creta reação fibrótica. Nestes casos, obser-vam-se alto sinal nas imagens pesadas emT1 e intensidade de sinal variável em T2,

sendo que o componente glandular sólidodemonstra realce variável após administra-ção de gadolínio(4,8,14). No acometimentodos ligamentos útero-sacros (Figura 5), as

132



Figura 5. Imagens pesadas em T2 nos planos sagital (a) e coronal (b) e pesadas em T1 com supressão de gordura no plano axial (c) evidenciam endometrioseureteral. RM mostra lesão nodular hipointensa nas seqüências pesadas em T2, de limites mal definidos (setas curtas), com foco de sangramento de permeio(ponta de seta), localizada na pelve à esquerda, em situação extraperitoneal envolvendo a porção pélvica do ureter ipsilateral, determinando dilatação a montantedesse ureter (setas longas).

alterações de sinal na RM são eventual-mente discretas; achados como espessa-mento bilateral ou assimétrico e nodulari-dades no interior desses ligamentos devemser levados em consideração(4,8,14).

O acometimento vesical pela endome-triose pode apresentar-se de forma locali-

zada ou difusa na RM (Figura 6). A maio-ria das pacientes apresenta áreas focais deespessamento parietal, com eventuais focosde hipersinal nas imagens pesadas em T1com supressão de gordura. É incomum ainvasão da mucosa em casos de endome-triose vesical e o exame de RM pode mos-

trar alterações mesmo em pacientes assin-tomáticas e com cistoscopia normal(4,8,13).

A sensibilidade da RM no diagnósticode endometriose com acometimento retalé relativamente baixa, devido a artefatosrelacionados ao conteúdo retal. Na nossaexperiência, a administração de gel vaginal

Figura 6. Imagens pesadas em T2nos planos sagital (a,b), axial (c) epesadas em T1 com supressão degordura no plano axial (d) evidenciamendometriose retrocervical. RM mos-tra espessamento nodular da regiãoretrocervical, hipointenso nas seqüên-cias pesadas em T2 (setas longas),apresentando focos hiperintensos depermeio nas seqüências pesadas emT2 e T1 com supressão de gordura,caracterizando glândulas endome-triais ectasiadas com conteúdo he-morrágico (setas curtas).

133



Figura 8. Imagens pesadas em T2 nos pla-nos sagital (a,b), coronal (c) e axial (d) evi-denciam endometriose envolvendo o compar-timento posterior, fórnix vaginal e septo reto-vaginal. RM mostra lesão nodular infiltrativa,de limites mal definidos, hipointensa nas se-qüências pesadas em T2, acometendo aregião retrocervical, fórnix vaginal, fundo desaco posterior, parede retal anterior e porçãosuperior do septo retovaginal (setas). Achadosadicionais: mioma subseroso, adenomiosefocal da região corporal anterior e cisto no ová-rio esquerdo.

Figura 7. Imagens pesadas em T2 nos pla-nos sagital (a) e axial (c) e pesadas em T1 comsupressão de gordura no plano sagital (b) eaxial (d) mostram endometriose vaginal. RMevidencia espessamento nodular hipointensonas seqüências pesadas em T2 da parede pos-terior da porção profunda da vagina, com fo-cos de sangramento de permeio (setas).

134



e retal antes do exame pode melhorar aacurácia da RM na avaliação das lesões re-tais, retrocervicais (Figura 7), do septo re-tovaginal (Figura 8) e da parede vaginal. Oacometimento retal, em geral, é reveladopela RM como espessamento parietal comsinal hipointenso nas imagens pesadas emT2, podendo ser identificados focos hemor-rágicos hiperintensos nas imagens pesadasem T1 com supressão de gordura(4,7,8,13).

CONCLUSÃO

Em pacientes com endometriose pélvicaprofunda, os exames físico e ultra-sonográ-fico podem ser normais ou pouco elucida-tivos, dificultando a definição diagnóstica.Nessas pacientes, a RM é imprescindívelpara um diagnóstico diferencial acurado. ARM pode avaliar áreas inacessíveis ao la-paroscópio, podendo identificar e avaliar aextensão de lesões subperitoneais e de per-meio a aderências. Por sua capacidade mul-tiplanar e excelente caracterização tecidual,a RM é método de imagem fundamental

para a avaliação pré-operatória de pacien-tes com endometriose pélvica profunda.

Agradecimentos

Ao Dr. Romeu Côrtes Domingues, peloestímulo e por tornar possível este e outrosestudos científicos, e ao Dr. Cláudio Cris-pi, pelo material gentilmente cedido.

REFERÊNCIAS

1. Craig V. Endometriosis of the urinary tract. UrolClin North Am. 2002;29:625–35.

2. Brandão A. Endometriose. In: Brandão A, Wer-ner Jr H, Daltro P, editores. Ressonância magné-tica em obstetrícia e ginecologia. Rio de Janeiro:Revinter; 2003. p.133–50.

3. Kuligowska E, Deeds L, Lu K. Pelvic pain: over-looked and underdiagnosed gynecologic condi-tions. Radiographics. 2005;25:3–20.

4. Frate CD, Girometti R, Pittinno M, et al. Deep ret-roperitoneal pelvic endometriosis: MR imagingappearance with laparoscopic correlation.Radiographics. 2006;26:1705–18.

5. Zacharia TT, O’Neill MJ. Prevalence and distri-bution of adnexal findings suggesting endo-metriosis in patients with MR diagnosis ofadenomyosis. Br J Radiol. 2006;104:303–7.

6. Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, et al.Advances in the management of endometriosis:

an update for clinicians. Hum Reprod. 2006;12:179–89.

7. Bazot M, Darai E, Hourani R, et al. Deep pelvicendometriosis: MR imaging for diagnosis andprediction of extension of disease. Radiology.2004;232:379–89.

8. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti Jr TP.Endometriosis: radiologic-pathologic correlation.Radiographics. 2001;21:193–216.

9. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N EnglJ Med. 1993;328:1759–69.

10. Wykes CB, Clark TJ, Khan KS. Accuracy oflaparoscopy in the diagnosis of endometriosis: asystematic quantitative review. Br J ObstetGynaecol. 2004;111:1204–12.

11. Francisco VV, D’Ippolito G, Silva GPA, et al.Prevalência de artefatos em exames de ressonân-cia magnética do abdome utilizando a seqüênciaGRASE: comparável com as melhores seqüênciasrápidas? Radiol Bras. 2005;38:323–8.

12. Bezerra MRL, Soares AFF, Faintuch S, et al. Iden-tificação das estruturas músculo-ligamentares doassoalho pélvico na ressonância magnética. Ra-diol Bras. 2001;34:323–6.

13. Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, et al. Mag-netic resonance imaging characteristics of deependometriosis. Hum Reprod. 1999;14:1080–6.

14. Kataoka ML, Togashi K, Yamaoka T, et al. Pos-terior cul-de-sac obliteration associated with endo-metriosis: MR imaging evaluation. Radiology.2005;234:815–23.

ressonância magnética na endometriose pélvica profunda ... · 131 ressonância magnética na...

Documents