ressonância magnética - histórico, métodos e aplicações (1)
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Ministério da Educação Centro Federal de Educação Tecnológica do Paraná Departamento Acadêmico de Física Curso Superior de Tecnologia em Radiologia – Modalidade Radiodiagnóstico
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
HISTÓRICO, MÉTODOS E APLICAÇÕES
Professor: Vilmar Fernandes
Alunos: Andreza Castellen
Danielle Filipov
Karina Cristina Mafra
Curitiba, Setembro de 2004
INTRODUÇÃO
A Ressonância Magnética é uma técnica recente, configurando-se como um
notável avanço tecnológico nos procedimentos de diagnóstico por imagem. A RM
permite aos médicos visualizar imaqens detalhadas do interior do corpo humano, sem a
utilização de raios-x ou a injeção de substâncias radioativas, não tendo, portanto,
efeitos colaterais sobre os tecidos do corpo humano. Não utilizando radiações
ionizantes, pode ser repetida quantas vezes necessário, até mesmo em gestantes.
Ressonância magnética, ou ressonância magnética nuclear é um fenômeno que
foi primeiramente mencionado no meio científico em 1946. Dois cientistas
(independentes um do outro), a saber, Felix Bloch, trabalhando para Stanford Unversity
e Edwar M. Porcell, trabalhando para Harvard, ganharam o premio Nobel em Química
em 1952 por sua pesquisa.
Seu estudo descrevia um fenômeno físico-químico baseado nas propriedades
magnéticas de um certo núcleo de átomo. Eles descobriram que quando estes núcleos
eram submetidos, ou imersos em um campo magnético eles absorviam energia em
radiofreqüência e reemitiam ou liberavam esta energia durante sua reorientação, ou
seja, durante a transição para sua orientação original. Em função da relação entre a
for;a do campo magnético e da radiofreqüência o fenômeno foi chamado de
Ressonância Magnética Nuclear: nuclear pois só o núcleo do átomo reage; magnética
pois isto ocorre sob efeito de um campo magnético; e ressonância em função da
dependência entre a intensidade do campo e da freqüência.
Porém o uso deste fenômeno na formação de imagens foi primeiramente
mencionado por Paul C. Lauterbur, professor de Química da State University of New
York at Stony Brook. Ele publicou um estudo que, num primeiro momento foi rejeitado
por uma revista científica Britânica. Este estudo fundamentava a ressonância
magnética, uma das mais importantes inovações médicas do século XX. Lauterbur
indicou que tecidos com câncer apresentavam propriedades diferentes dos tecidos
saudáveis, que comparando-se a imagem obtida através de seu método era possível
chegar a diagnósticos.
Desta maneira ele lançou base para o uso médico da ressonância magnética,
que até então era usada no campo da física e química.
A imagem por ressonância magnética e a espectroscopia (ERM) por ressonância
magnética fundamentam-se, no domínio médico, na medida do magnetismo nuclear
das substâncias que compõem os tecidos biológicos.Um breve resumo da história da
Ressonância Magnética:
1873 Maxwell - Equações para campos elétricos e magnéticos
1887 Hertz - Radiofreqüência
1924 Pauli - Magnetismo Nuclear
1946 Felix Bloch (Stanford) e Edward Purcell (Harvard) descreveram em trabalhos
independentes a Ressonância Magnética Nuclear em sólidos
1952 Felix Bloch e Edward Purcell dividem o prêmio Nobel em Física
1971 Raymond Damadian demonstra que as constantes de relaxação da água são
bastantes diferentes em tumores malignos de ratos quando comparados a
tecidos normais
1971 Raymond Damadian produz uma imagem por RMN do tumor de um rato na
Universidade de Aberdeen, Escócia
1973 Paul Lautebur publicou a primeira imagem por RMN de um objeto heterogêneo
1977 Raymond Damadian e colaboradores mostram a primeira imagem humana obtida
por RMN
1980 Primeiras imagens com qualidade do cérebro são produzidas por um grupo da
Universidade de Nottingham
1981 Primeiras publicações de estudos usando IRMN em pacientes
Diferentemente de outros métodos de imagem médica, várias grandezas físico-
químico interferem na formação da imagem por ressonância magnética, ao passo que,
na tomografia computadorizada, o único parâmetro físico que interfere na formação da
imagem é o coeficiente de absorção do feixe dos raios X. Esta particularidade é ao
mesmo tempo vantajosa e inconveniente. A medida de diversos parâmetros é mais rica,
porque permite a obtenção de informações complementares, mas dificulta a
interpretação das imagens.
EXAMES REALIZADOS
CABEÇA E PESCOÇO
Cérebro, Lobos Temporais, Fossa Posterior e Meatos Acústicos Internos, Fossa
Hipofisária, Órbitas, Seios Paranasais, Faringe, Laringe, Tireóide e Paratireóides,
Glândulas Salivares, Articulações Temporomandibulares, Imagens Vasculares.
Cérebro
Indicações comuns
Esclerose múltipla (EM).
Avaliação de tumor primário e/ou doença metastática.
SIDA (toxoplasmose).
Infarto (acidente vascular cerebral (AVC) versus ataque isquêmico trasitório (AIT).
Hemorragia.
Perda auditiva.
Distúrbios visuais.
Infecção.
Trauma.
Sintomas ou déficits neurológicos inexplicados.
Equipamentos
Bobina para cabeça (em quadratura ou arranjo de fase).
Acolchoamento e faixas para imobilização.
Tampões para ouvidos.
Gradiente de alto desempenho para EPI, imagens de difusão e perfusão.
Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com a cabeça dentro da
bobina. A cabeça é posicionada de tal forma que a linha interpupilar fique paralela à
mesa de exame, e a cabeça permaneça reta. A luz de alinhamento longitudinal passa
pela linha média. A luz de alinhamento horizontal, pelo nasion. São utilizadas faixas e
acolchoamentos de espuma para imobilizar o paciente.
Fossa posterior e meatos acústicos internos
Indicações comuns
Sintomas que exigem exclusão do diagnóstico de neuroma do acústico (vertigem,
perda auditiva sensitiva unilateral, zumbido).
Paralisia, paresia facial.
Diagnóstico de uma lesão de fossa posterior.
Espasmo hemifacial.
Neuralgia do trigêmeo.
Equipamento
Bobina de cabeça (de quadratura ou de arranjo de fase).
Acolchoamentos e faixas para imobilização.
Tampões auditivos.
Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com a cabeça dentro da
bobina. A cabeça é colocada de tal forma que a linha interpupilar fique paralela à mesa
de exame e a cabeça mantenha-se reta. Alinha de alinhamento longitudinal passa na
linha média e a luz do alinhamento horizontal passa pelo nasion. São utilizadas faixas e
acolchoamentos de espuma para imobilizar o paciente.
Faringe
Indicações comuns
Estagiamento de carcinoma orofaríngeo.
Massas faríngeas e parafaríngeas.
Investigação da apnéia do sono.
Distúrbios da deglutição.
Equipamento
Bobina para pescoço anterior/bobina volumétrica de pescoço nos comprometimentos
de gânglios cervicais.
Bobina de cabeça (em quadratura ou em arranjo de fase) para região faríngea e base
do crânio.
Faixas e acolchoamentos para imobilização.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com a cabeça contida na
bobina de cabeça. A cabeça é ajustada de forma que alinha interpupilar fique paralela à
mesa de exame e a cabeça reta. Se forem necessárias imagens de pescoço para
avaliar comprometimento ganglionar, a bobina volumétrica de pescoço ou anterior é
colocada em torno ou à frente do pescoço do paciente. Deve-se ter cuidado para incluir
na bobina a base do crânio. A cabeça do paciente é retificada, pois em geral isso
também retifica o pescoço.
O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal passe
pela linha média e a luz de alinhamento horizontal passe através do ângulo da
mandíbula. Nas imagens dos gânglios cervicais, a luz de alinhamento vertical deve ficar
localizada a meio caminho entre as superfícies posterior e anterior do pescoço. Um
acolchoamento macio pode ser colocado debaixo do pescoço do paciente para facilitar
essa posição, embora muitas bobinas específicas garantam que o pescoço assuma
naturalmente a posição correta. Faixas e acolchoamentos de espuma são utilizados
para imobilizar o paciente.
Laringe
Indicações comuns
Carcinoma de laringe.
Avaliação pré-reconstrução da laringe.
Distúrbios das cordas vocais e da fonação.
Equipamento
Bobina de volume de pescoço.
Acolchoamentos de espuma e faixas para imobilização.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame. A bobina é colocada em
torna ou à frente do seu pescoço. A cabeça do paciente é retificada, pois essa mediada
em geral também retifica o pescoço. O paciente é posicionado de forma que a luz de
alinhamento longitudinal passe pela linha media e a luz de alinhamento horizontal
passe através da cartilagem tireóide (pomo de Adão). A luz de alinhamento vertical
deve ficar localizada a meio caminho entre as superfícies posterior a anterior do
pescoço. Um acolchoamento macio pode ser colocado sob o pescoço do paciente, para
facilitar o posicionamento, embora muitas bobinas especiais garantam que o pescoço
naturalmente assuma a posição correta. Faixas e acolchoamentos de espuma são
usados para imobilizar o paciente.
COLUNA
Coluna Cervical, Coluna Torácica, Coluna Lombar, Imagem Panorâmica de Coluna
Coluna Cervical
Indicações comuns
Mielopatia cervical.
Radiculopatia cervical.
Compressão ou trauma da medula cervical.
Avaliação da extensão de infecção ou tumor espinhal.
Diagnóstico de má-formação de Chiari e de siringomielia cervical. (Deve ser
determinada a extensão total da cavidade siringtomiélica. Pode se necessária uma
imagem panorâmica da coluna).
Placas de EM no interior da medula.
Equipamentos
Bobina para a região cervical posterior do pescoço/bobina volumétrica de
pescoço/bobina espinhal em arranjo de fase.
Acolchoamentos e tiras para imobilização.
Derivações de gating Pe, se necessário.
Tampões para ouvido.
Posicionamento do paciente
O paciente fica deitado em decúbito dorsal na mesa de exame, com a bobina de
pescoço colocada sob a região cervical, ou em torno desta. As bobinas são projetadas
para se ajustarem à parte posterior da cabeça e do pescoço, centrando o paciente
automaticamente na mesma. Quando é usada uma bobina achatada, a colocação de
acolchoamentos de suporte sob os ombros retifica a curvatura da coluna cervical,
aproximando-a da bobina. A bobina deve ter uma extensão que cubra desde a base do
crânio até as articulações esternoclaviculares, para incluir a totalidade da coluna
cervical.
O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal fique
situada na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe ao nível do osso hióide
(este, em geral, pode ser palpado acima da cartilagem tireóide/ pomo de Adão). A
cabeça do paciente é imobilizada com acolchoamentos de espuma e faixas de
contenção. As derivações do gating Pe são conectadas, quando necessárias.
Coluna torácica
Indicações comuns
Doença discal torácica.
Compreensão da medul torácica.
Visualização de placa EM na medula torácica.
Tumor de medula torácica.
Visualização da extensão inferior de uma siringe cervical.
Equipamentos
Bobina espinal posterior/bobina espinhal em arranjo de fase.
Derivações de gating Pe, se necessário.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do paciente
O paciente fica situado em decúbito dorsal na mesa de exame, com a bobina
espinal estendendo-se desde a parte superior dos ombros até a margem costal inferior,
para garantir uma total cobertura da coluna torácica e do cone medular. O paciente fica
posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal situa-se na linha média e a
luz de alinhamento horizontal passe pelo centro da bobina, que corresponde,
aproximadamente, ao nível da quarta vértebra torácica. Se necessário, são conectadas
derivações de gating Pe.
Coluna lombar
Indicações comuns
Hérnia discal com compressão medular ou de raiz nervosa.
Disrafismo espinhal (para avaliar a terminação medular, siringomielia,
diastematomielia).
Discite.
Avaliação do cone em pacientes com sintomas compatíveis.
Pós-operatório da coluna lombar (failed back).
Aracnoidite.
Equipamento
Bobina de coluna posterior/bobina de coluna em arranjo de fase.
Acolchoamento de espuma para elevar os joelhos.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do paciente
O paciente fica situado em decúbito dorsal na mesa de exame, com os joelhos
elevados por sobre um acolchoamento de espuma, para maior conforto e para retificar
a curvatura lombar e permitir que a coluna fique mais próxima à bobina. A bobina deve
incluir desde o apêndice xifóide até a parte inferior do sacro, para uma cobertura
adequada da região lombar. O paciente fica posicionado com a luz de alinhamento
longitudinal na linha média e a luz de alinhamento horizontal passando logo abaixo da
margem costal inferior, que corresponde à terceira vértebra lombar.
TÓRAX
Pulmão e Mediastino, Coração e Vasos da Base, Timo, Mama, Axila, Plexo Braquial.
Pulmões e mediastino
Indicações comuns
Linfadenopatia mediastinal.
Tumores brônquicos centrais e do sulco superior.
Diferenciação entre neoplasia e consolidação pulmonar.
Alternativa à TC de mediastino e parede torácica quando o paciente tem
hipersensibilidade a maiôs de contraste.
Exames de perfusão pulmonar.
Avaliação da movimentação diafragmática.
Equipamento
Bobina corporal/bobina de volume torso array.
Dispositivos de CR.
Derivação de gating de ECG.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com os dispositivos de
CR e as derivações de gating de ECG ligada a ele. Fica posicionado de forma que a luz
de alinhamento longitudinal situa-se na linha média e a luz de alinhamento horizontal
passe ao nível da quarta vértebra torácica ou dos mamilos. O paciente pode ser
introduzido com os pés primeiro no magneto se o traçado do ECG não for satisfatório.
Coração e vasos da base
Indicações comuns
Aneurisma, dissecção e coarctação da aorta torácica.
Anormalidades congênitas complexas do coração e vasos da base.
Comunicação interatrial e interventricular do coração e vasos da base.
Avaliação da função ventricular.
Avaliação da massa muscular ventricular.
Disfunção valvular.
Permeabilidade de vasos e trombos.
Equipamento
Bobina corporal/bobina de volume tarso array.
Dispositivos de CR.
Derivação de gating por ECG.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com os dispositivos de
CR e as derivações de gating por ECG conectados a ele. Fica posicionado de forma
que a luz de alinhamento longitudinal situe-se na linha média e a luz de alinhamento
horizontal passe ao nível da quarta vértebra torácica ou dos mamilos. Os pacientes
podem se introduzidos primeiro com os pés no magneto se o traçado do ECG for
insatisfatório.
Mama
Indicações comuns
Estagiamento de doenças benignas e malignas.
Caracterização de anomalias em pacientes com implantes mamários e em pacientes
cujas mamografias deixam a desejar.
Rotura de implante (sinal da “língua”).
Caracterização de anomalidades em pacientes com mamas muito gordurosas.
Equipamentos
Bobinas de mama, simples, duplas ou em arranjo de fase.
Tubos extensores, agulha, contraste (agulha de biópsia compatível com RM se estiver
sendo planejado um procedimento intervencionista por RM).
Uma bomba de infusão automática segura para uso em campos magnéticos, se houver.
Tampões de ouvidos.
Posicionamento do paciente
A paciente, em geral, fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com as mamas
contidas na bobina mamária. Ao avaliar possíveis lesões, a mama pode ser comprimida
para reduzir o número de cortes necessários para cobrir a totalidade da glândula em
uma única aquisição. Algumas bobinas têm um dispositivo de compressão embutido.
Para avaliar implantes, não é necessário compressão.
A paciente é posicionada de forma que a luz de alinhamento longitudinal fique na
linha média e a luz de alinhamento horizontal passe através do centro da bobina ou
bobinas. Se for administrado contraste durante o exame (para avaliar as lesões
mamárias), é puncionado um acesso venoso na fossa antecubital antes do exame. O
contraste pode ser administrado através de uma extensão desse acesso, de forma a
minimizar a movimentação da paciente durante a injeção. Uma outra alternativa é
utilizar uma bomba de infusão automática segura para uso em campos magnéticos.
ABDOME
Fígado e Sistema Biliar, Rins e Adrenais, Pâncreas, Imagens Vascular.
Fígado e sistema biliar
Indicações comuns
Lesões focais e estagiamento de neoplasias.
Doenças hepática benigna, especialmente hemangioma e hiperplasia nodular focal.
Hemocromatose.
Doença da vesícula.
Obstrução do duto biliar.
Avaliação de infiltração hepática difusa, por ferro ou gordura.
Equipamento
Bobina corporal/bobina volumétrica em torso array.
Dispositivo de CR.
Tampões de ouvidos.
Derivações para gating Pe, se necessário.
Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com dispositivos de CR
firmemente ligados a ele. O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento
longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe ao nível da
terceira vértebra lombar ou da margem costal inferior.
Pâncreas
Indicações comuns
Tumores pancreáticos.
Obstrução do duto pancreático.
Equipamento
Bobina corporal/bobina em arranjo multifásico.
Dispositivos de CR.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com os dispositivos de
CR firmemente afixados. A luz de alinhamento longitudinal passa pela linha média do
paciente e a luz de alinhamento horizontal fica no nível da terceira vértebra lombar ou
margem costal inferior.
PELVE
Pelve masculina, pelve feminina, obstetrícia
Pelve Masculina
Indicações Comuns
Localização de testículos ectópicos
Lesões prostáticas
Carcinoma de bexiga
Lesões retais
Infertilidade
Impotência
Equipamento
Bobina corporal/bobina pélvica em arranjo de fase. Bobina retal local para imagens de
próstata (pode ser usada associada a uma bobina em arranjo de fase).
Faixas de compressão e acolchoamentos de espuma para imobilização.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal na mesa de exame. Acolchoamentos de espuma e faixas de
compressão podem ser passadas pela pelve inferior do paciente para reduzir a
movimentação respiratória e intestinal. A luz de alinhamento longitudinal passa pela
linha média do paciente e a luz de alinhamento horizontal fica a meio caminho entre a
sínfise púbica e as cristas ilíacas. Se for usada uma bobina retal local, esta deve ser
cuidadosamente introduzida antes do exame. Assegure-se de que está corretamente
posicionada e insuflada.
Pelve Feminina
Indicações Comuns
Avaliação de anormalidades congênitas do trato urogenital
Lesões cervicais
Lesões uterinas
Tumores uterinos benignos, por exemplo, leiomioma e fibróides
Lesões da bexiga
Lesões retais
Infertilidade
Equipamento
Bobina corporal/bobina pélvica em arranjo de fase. Bobina retal local para imagens do
colo uterino (pode ser usada associada a uma bobina em arranjo de fase).
Faixas de compressão e acolchoamentos de espuma para imobilização quando se
utiliza bobina corporal.
Tampões de ouvido
Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal na mesa de exame. Decúbito dorsal na mesa de exame.
Acolchoamentos de espuma e faixas de compressão podem ser passadas pela pelve
inferior da paciente para reduzir a movimentação respiratória e intestinal. A luz de
alinhamento longitudinal passa pela linha média da paciente e a luz de alinhamento
horizontal fica a meio caminho entre a sínfise púbica e as cristas ilíacas. Se for usada
uma bobina retal local, esta deve ser cuidadosamente introduzida antes do exame.
Assegure-se de que está corretamente posicionada e insuflada.
Obstetrícia
Indicações Comuns
Avaliação de desproporção pélvico-cefálica no segundo e terceiro trimestres da
gravidez, e após o parto.
Placenta prévia.
Avaliação de doença pélvica, coincidente com a gravidez, e de anormalidades fetais.
Equipamento
Bobina corporal
(Faixas de compressão, se forem toleradas após o parto)
Tampões de ouvido
Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal na mesa de exame. A luz de alinhamento longitudinal passa pela
linha média da paciente e a luz de alinhamento horizontal fica a meio caminho entre a
sínfise púbica e as cristas ilíacas. Não se deve aplicar compressão na gravidez ou
imediatamente após a cesariana.
MEMBRO SUPERIOR
Ombro, úmero, cotovelo, antebraço, punho e mãos.
Ombro
Indicações Comuns
Avaliação de dor no ombro
Diagnóstico de síndrome do impacto
Suspeita de rotura do manguito rotador
Avaliação de luxação recorrente (instabilidade)
Síndrome do ombro congelado
Equipamento
Par de bobinas de ombro pequenas/em arranjo ou bobina flexível pequena/em
varredura.
Acolchoamento e faixas para imobilização.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal com os braços descansando ao lado do corpo. Deslize o
paciente pela mesa até que o ombro a ser examinado fique o mais próximo possível do
centro do magneto. Relaxe o ombro para impedir que fique excessivamente elevado. O
braço a ser examinado é preso ao paciente, com o polegar para cima (posição neutra) e
acolchoado de forma que o úmero fique horizontal. Posicione a bobina de forma que
cubra a cabeça do úmero e a anatomia superior e medial a ela. Caso seja usada uma
bobina de superfície ou flexível, assegure-se de que a superfície achatada da bobina
fique paralela ao eixo Z ao ser posicionada sobre a cabeça do úmero. Centralize o FOV
no meio da articulação glenoumeral. A imobilização do paciente e da bobina é essencial
para um bom resultado. Orientar o paciente a não mexer a mão durante as seqüências.
O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal e a luz de
alinhamento horizontal passem através da articulação do ombro.
Úmero
Indicações Comuns
Diagnóstico e avaliação de anormalidades ósseas e de partes moles (lesões
expansivas, roturas musculares, deformidades).
Prefere-se, em geral, o exame unilateral, pois exames bilaterais comprometem
gravemente a resolução.
Equipamento
Bobina phased array corporal/bobina de superfécie longa posicionada sobre o úmero.
Acolchoamentos e faixas para imobilização.
Régua plástica
Tampões de ouvido
Posicionamento do Paciente
Se estiver sendo feita uma investigação da região superior do braço, o paciente
fica em decúbito dorsal na mesa de exame com os braços relaxados ao lado do corpo.
Entretanto, se a ROI situar-se próxima ao ombro, o paciente deve ficar em decúbito
ventral com o braço esticado acima da cabeça. Isso garante que a região examinada
fique no isocentro, e evita o deslocamento da imagem. Entretanto, a posição de
nadador pode ser difícil de manter por longos períodos e, portanto, vale a pena reservá-
la para pacientes em boas condições. Em ambas as posições, é necessário posicionar
a bobina no sentido de comprimento, orientada na direção do eixo longo do úmero.
Ao realizar o exame com o braço do paciente ao lado do corpo, eleve o lado não
afetado em cerca de 45º e traga o braço a ser examinado para uma posição a mais
próxima possível da luz de alinhamento longitudinal. A metade superior corporal deve
ser posicionada com a margem lateral bem envolvida em torno do braço e tocando a
margem do elemento inferior. Isso evita o posicionamento do braço na margem da
bobina. Além disso, nas imagens do úmero inteiro, a metade superior da varredura é
deslizada para cima para cobrir o ombro, enquanto a porção basal é usada para
representar a região do cotovelo para cima. Utilize faixas de imobilização para prender
a bobina, o paciente e as almofadas usadas como apoio.
Se o paciente estiver na posição de nadador, a luz de alinhamento longitudinal
acompanha a linha média do úmero. Em ambas as posições, a luz de alinhamento
horizontal passa através do centro da bobina ou a meio caminho entre o ombro e o
cotovelo. O braço e a bobina devem ser elevados com acolchoados de espuma até que
a luz de alinhamento vertical fique situada no centro do braço, evitando-se, assim, uma
descentralização vertical. Use régua plástica para medir a distância da luz de
alinhamento transverso até as articulações, para garantir que todo o comprimento do
braço esteja situado no eixo longo do FOV. Se isso não ocorrer, inclua o ombro ou o
cotovelo, dependendo da localização das lesões. Quando houver uma lesão palpável,
coloque o marcador preenchido por óleo ou água sobre ela. Em nodulações ou
cicatrizes maiores, coloque um marcador um cada extremidade.
Cotovelo
Indicações Comuns
Defeitos osteocondrais e corpos livres
Compressão do nervo ulnar.
Trauma, principalmente lesão do ligamento colateral ulnar
Lesões expansivas dos tecidos moles
Estiramento e ruptura musculares
Equipamento
Bobinas de superfície pequenas combinadas a bobinas em varredura/par de
Helmhotz/flexíveis/de superfície fixas anteriormente à articulação.
Acolchoamentos e faixas de imobilização.
Blocos plásticos de ombro
Tampões de ouvido
Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo ou em decúbito ventral na
posição de nadador, com o ombro submetido a exame esticado acima da cabeça e o
outro ao lado do corpo. Embora isso garanta que a região examinada permaneça no
isocentro, é difícil manter essa posição por longos períodos de tempo e, portanto, é
aconselhável reservá-la para pacientes em melhores condições.
Na posição de decúbito dorsal, mais comum, o corpo é angulado e atravessa a
mesa, de modo que o cotovelo fique o mais próximo possível da linha média e,
simultaneamente, afastado do corpo. O ombro e o punho são amarrados em uma
posição relaxada. Blocos plásticos para as costas e/ou bobinas rígidas ajudam a manter
a posição e reduzir o movimento muscular. O braço e a bobina são elevados com o uso
de acolchoados de espuma, de forma que a luz de alinhamento vertical passe pelo
centro da articulação, evitando, assim, uma descentralização vertical. A luz de
alinhamento longitudinal situa-se entre os côndilos umerais.
Antebraço
Indicações Comuns
Visualização das anormalidades e de tecidos moles.
Equipamento
Bobina em varredura corporal/bobina de superfície longa posicionada sob o
braço/bobina de extremidade para lesões focais/bobina corporal.
Acolchoamentos e faixas para imobilização.
Régua plástica
Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo ou em decúbito ventral na
posição de nadador, com o braço submetido a exame esticado acima da cabeça e o
outro ao lado do corpo. Isso garante que a região examinada permaneça no isocentro e
evita a descentralização da imagem. Porém, é difícil manter essa posição por longos
períodos de tempo e, portanto, é aconselhável reservá-la para pacientes em melhores
condições.
Ao realizar imagens com o braço ao longo do corpo, eleve o lado não afetado cerca de
45º e conduza o braço a ser examinado para o local mais próximo possível do centro do
magneto. A metade superior do arranjo corporal deve ser posicionada com a margem
lateral envolvendo bem o braço e tocando a margem do elemento inferior. Com isso,
evita-se o uso da margem da bobina. Além disso, nos exames da totalidade do
antebraço, a metade superior do arranjo é deslizada de forma a cobrir o cotovelo,
enquanto a porção basal é usada para representar a região do punho para cima.
Durante a manutenção do braço em posição relaxada, é importante, evitar a pronação
da mão. Utilize faixas de imobilização para prender a bobina, o paciente e as almofadas
ou os acolchoamentos de suporte. Oriente o paciente a não mexer os dedos durante a
aquisição de dados.
Nas duas posições, a luz de alinhamento horizontal passa pelo centro da bobina
e a meio caminho entre o cotovelo e o punho. O braço e a bobina podem ser elevados
com acolchoamentos de espuma até que a luz de alinhamento vertical fique situada no
centro do braço, evitando uma descentralização vertical. Use a régua plástica para
medir a distância entre a marca do alinhamento horizontal e cada articulação. Com isso,
fica garantido que toda a extensão do antebraço está contida no interior do FOV. Se
isso não for possível, inclua o cotovelo ou o punho, dependendo da localização das
lesões. No caso de lesão palpável, coloque um marcador de óleo ou água sobre ela.
Nas nodulações ou cicatrizes grandes, coloque um marcador em cada extremidade.
Punho e Mãos
Indicações Comuns
Avaliação de dor no punho de origem desconhecida (lesões da cartilagem triangular,
osteonecrose do semilunar – doença de Kienböch - , gânglios ocultos).
Avaliação de necrose avascular pós-traumática do escafóide.
Diagnóstico de síndrome do túnel do carpo.
Possível valor na avaliação inicial da artrite reumatóide.
Avaliação dos ligamentos esfalolunar e escafotriquetral nas suspeitas de instabilidade
do punho.
Equipamento
Bobinas exclusivas de punho ligadas por um harness de fase. Bobinas locais muito
pequenas, especialmente projetadas, podem ser usadas para examinar as articulações
dos dedos.
Acolchoamento e faixas para imobilização.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
O paciente em geral é examinado em decúbito dorsal, com o braço ao lado do
corpo com o cotovelo e o punho voltados para cima, para evitar a pronação do
antebraço. O punho e a mão são colocados em uma tala, evitar movimentação e ajudar
a garantir a posição da bobina. Desloque o paciente o máximo possível através da
mesa e apóie todo o braço em acolchoamentos, de forma a trazer o punho o mais perto
possível do isocentro. Pacientes em bom estado geral podem tolerar a posição de
nadador, com as palmas das mãos voltadas para cima ou para baixo e o braço dobrado
na altura do cotovelo. Caso seja usada uma pequena bobina circular, o paciente pode
ficar em decúbito dorsal ou ventral com o braço acima da cabeça e o cotovelo dobrado
de forma que o antebraço cruze a mesa. A bobina é presa ao plano sagital no isocentro
vertical. Quando são usadas duas bobinas, o punho é posicionado sobre as duas, para
aproveitar ambas as áreas sensíveis das bobinas. Se o punho estiver no isocentro em
todos os três eixos, as luzes de alinhamento longitudinal e horizontal estarão centradas
no punho. Se o braço estiver ao longo do corpo, pode ser necessário medir a
descentralização horizontal com uma régua plástica.
MEMBRO INFERIOR
Quadril, fêmur, joelho, tíbia e fíbula, tornozelo e pé
Quadril
Indicações Comuns
Avaliação de dor unilateral ou bilateral do quadril inexplicada.
Suspeita de fratura oculta.
Estiramentos musculares.
Roturas labrais, danos condrais e outras patologias ariticulares de tecidos moles.
Equipamento
Imagens bilaterais do quadril
Bobinas corporais em arranjo de fase/ duas grandes bobinas dispostas em arranjo/
bobina flexível de uso genérico/ bobina corporal.
Acolchoamentos e faixas para imobilização
Esponjas com cunhas de 20º.
Tampões de ouvido.
Imagem unilateral do quadril
Bobina flexível grande ou pequena/ bobina pélvica em arranjo de fase/ par de Helmholtz
pequeno.
Acolchoamentos e faixas para imobilização
Esponjas com cunhas de 20º.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal na mesa de exame, com as pernas esticadas e os pés paralelos
um ao outro. O objetivo dessa posição é garantir que o ângulo de ambos os colos
femorais seja idêntico, embora o fêmur não tenha necessariamente de estar em rotação
interna, como nas radiografias de quadris. As pernas são imobilizadas com o uso de
acolchoamentos e faixas que passam pelos dois pés. Isso permite ao paciente
permanecer na posição desejada sem esforço.
O paciente é posicionado com a luz de alinhamento longitudinal passando pela
linha média e a luz de alinhamento horizontal na altura das cabeças femorais. Essas
referências são localizadas pela palpação do pulso femoral que, tipicamente, situa-se 3
cm abaixo e lateralmente ao ponto médio da linha que une a espinha ilíaca antero-
superior à sínfise pubiana. Se for realizado o exame de apenas um dos lados do
quadril, o paciente é descentralizado lateralmente, de forma a posicionar o lado
examinado no centro do magneto. Se o tamanho do paciente não permitir tal manobra,
utilize uma régua plástica para medir a distância entre a luz de alinhamento longitudinal
e a metade do quadril. Essa distância equivale à descentralização do isocentro, que
deve ser selecionada para enquadrar o quadril examinado no centro do FOV.
Fêmur
Indicações Comuns
Avaliação de patologia suspeitada ou conhecida de tecidos moles e ossos (tumores,
infecção, estiramentos musculares).
Recomenda-se examinar os dois lados em todos os casos novos, no acompanhamento,
principalmente quando não se dispõe de uma bobina em arranjo.
Equipamento
Bobina em arranjo corporal para examinar os dois ou um dos fêmures (descentralizar as
porções anterior e superior para cobrir a totalidade do fêmur)/ bobina corporal para
ambos os fêmures/ bobina de superfície longa posicionada sobre o fêmur se apenas
uma das pernas estiver sendo examinada e a ROI localizar-se na região posterior da
coxa.
Acolchoamentos e faixas para imobilização.
Régua plástica.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
O paciente fica em decúbito dorsal, com as pernas retas e os és em posição
confortável. Os pés são imobilizados nessa posição com o uso de acolchoamentos e
faixas. O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique
na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe em um ponto a meio caminho
entre o joelho e o quadril.
Quando apenas um dos lados for examinado, o paciente deve ser deslocado na
mesa até que o fêmur fique o mais próximo possível à linha média do magneto. Utilize
uma régua plástica para medir a distância entre a luz de alinhamento horizontal e cada
articulação, para garantir a inclusão da totalidade do fêmur no eixo longo do FOV. Se
isso não for possível, inclua o joelho ou o quadril, dependendo da localização da lesão
(ões). Quando a lesão for palpável, colocar um marcador à base de óleo ou água sobre
o local, para facilitar a identificação da região. Em nódulos ou cicatrizes grandes,
colcoar o marcador em cada extremidade.
Joelho
Indicações Comuns
Alterações internas da estrutura articular.
Condromalácia da patela e tracking de patela.
Tumores ósseos e lesões ósseas no interior da articulação do joelho.
Quase todos os outros transtornos possíveis de visualização do joelho.
Equipamento
Bobina em arranjo de fase para joelho/ bobina de extremidade para joelho/ par de
pequenas bobinas circulares associadas ao arranjo de fase/ bobina flexível grande.
Acolchoamentos para imobilização.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
Paciente em decúbito dorsal na mesa, com os joelhos em uma posição relaxada
e discretamente flexionados dentro da bobina. O joelho é firmemente imobilizado com
acolchoamentos. A bobina pode ser descentralizada para que a outra perna repouse
confortavelmente ao lado da que estiver sendo examinada. A luz de alinhamento
longitudinal passa na linha média da perna que estiver sendo examinada ou fica
deslocada em relação a esta se o joelho estiver descentralizado. A luz de alinhamento
horizontal passa pelo centro da bobina. O joelho é colocado no interior da bobina, de
forma que o centro desta corresponda à margem inferior da rótula.
Uma visualização nítida do ligamento cruzado anterior é essencial nos exames
de joelho para pesquisar dor, trauma ou suspeitas de lesão articular. Exames sagitais
oblíquos orientados em relação ao plano anatômico apropriado são ideais para
visualizar o ligamento. Se o seu equipamento não fornecer imagens oblíquas ou a
prescrição de incidências oblíquas comprometer outras opções técnicas relevantes, o
joelho do paciente deve ser posicionado em discreta rotação externa. Se o aparelho só
dispuser da opção de exames oblíquos em um plano único, o plano de exame sagital
pode ser prescrito passando pela margem interna do côndilo femoral lateral a partir de
um localizador axial.
Tíbia e Fíbula
Indicações Comuns
Avaliação de patologias suspeitadas ou conhecidas dos tecidos moles e osso.
Recomenda-se examinar os dois lados nos casos novos, mas exames de um único lado
podem ser usados para acompanhamento, em especial quando não se dispuser de
bobina em arranjo,
Equipamento
Bobina em arranjo corporal para exames de uma ou ambas as pernas/ bobina corporal
para ambas as pernas/ bobina de superfície longa colocada sob a perna.
Acolchoamento e fitas para imobilização.
Régua plástica.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
Paciente em decúbito dorsal com as pernas retas e os pés em posição
confortável. Os pés são imobilizados nessa posição com o uso de acolchoamentos e
faixas. O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal fique
na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe por um ponto a meio caminho
entre o joelho e o tornozelo. Quando for utilizado um FOV retangular/ assimétrico em
imagens subseqüentes, a luz de alinhamento vertical deve situar-se a meio caminho
entre as superfícies anterior e posterior da parte inferior da perna. Se apenas um dos
lados for examinado, o paciente deve ser deslocado até que a perna fique o mais
próximo possível à linha média do magneto. Utilizar régua plástica para medir a marca
de alinhamento transverso até as articulações, para garantir que toda a extensão da
perna fique contida no eixo longo do FOV. Se isso não for possível, incluir o joelho ou o
tornozelo, dependendo da localização das lesões. Quando a lesão for palpável, colocar
o marcador de óleo ou de água sobre ela. Nas lesões ou cicatrizes maiores, colocar um
marcador em cada extremidade.
Tornozelo
Indicações Comuns
Avaliação de dor no tornozelo de causa desconhecida.
Tendinite.
Exclusão de osteocondrite dissecante.
Ruptura ou laceração de tendão de Aquiles.
Necrose avascular no talo.
Avaliação da articulação do tornozelo após trauma.
Anormalidades de tecidos moles.
Possivelmente útil na avaliação do complexo ligamentar lateral.
Equipamento
Bobina em arranjo de fase de joelho/ bobina de extremidade/ par de bobinas circulares
pequenas com um arranjo de fase/ bobina flexível.
Acolchoamentos e faixas para imobilização
Tampões de ouvido
Posicionamento do Paciente
Paciente em decúbito dorsal na mesa de exame com o pé e o tornozelo contidos
na bobina. O pé fica em dorsiflexão, de forma que a face dorsal permaneça
perpendicular à mesa de exame e imobilizada na posição com os acolchoamentos. O
pé e o tornozelo também podem ser elevados, para que a luz de alinhamento vertical
passe na altura dos maléolos. Isso garante que o tornozelo fique situado no isocentro
ao longo do eixo vertical. O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento
longitudinal passe pela linha média e a luz de alinhamento horizontal na altura dos
maléolos, que correspondem ao centro da bobina. O outro pé é, em geral, colocado
próximo à bobina e imobilizado com acolchoamentos e faixas.
Pé
Indicações Comuns
Avaliação de anormalidades ósseas e de tecidos moles.
Diagnóstico de trauma ósseo não detectado em radiografia convencional.
Tumores ósseos.
Coalizões tarsais.
Equipamento
Bobina de extremidade/ bobina de cabeça/ bobinas de superfícies flexíveis/ bobina
pequena configurada com arranjo.
Acolchoamentos de espuma e faixas para imobilização.
Tampões de ouvido.
Posicionamento do paciente
Uma vez que os pés não apresentam eixo ortogonal, pode ser difícil obter
imagens de fato coronais e sagitais em a prescrição de exames oblíquos. Com os pés
em dorsiflexão, obtém-se uma imagem verdadeiramente sagital, mas, em virtude da
curvatura dos ossos do tarso, obter imagens coronais às vezes é mais difícil. O mais
aconselhável é examinar o paciente como para os exames de tornozelo, se os ossos do
tarso estiverem na ROI e, reservar imagens específicas do pé para casos em que
estejam sendo investigados os artelhos e metatarsos. O paciente em geral é
posicionado como em exames de tornozelo na bobina de extremidade ou cabeça. Ao
usar essas bobinas, assegurar-se de que os artelhos não ultrapassem a área da
bobina. Isso pode acontecer em pacientes com pés grandes e, nessas circunstâncias, é
preciso dispor de uma boina de superfície para obter uma cobertura adequada. A parte
anterior do pé pode ser examinada com eficiência e conforto com uma bobina de
superfície flexível ou duas bobinas em arranjo; o paciente deve ficar em decúbito
ventral com os pés em flexão plantar. Uma outra alternativa é envolver a parte anterior
do pé com alguns tipos de bobina, transformando-a em um cilindro alinhado na direção
vertical. Em alguns casos, é essencial imobilizar o pé e a bobina com faixas e esponjas
cruzadas.
Se for utilizada uma posição de decúbito ventral, elevar o pé e a bobina, de
forma que o eixo longo do pé fique na altura da luz de alinhamento horizontal. Se os
pés ficarem plantados entre a bobina de superfície, elevar a bobina e os pés para que a
linha de alinhamento vertical passe através da metade do pé no eixo vertical. Isso deixa
o paciente mais confortável e garante que todas as partes do pé fiquem no isocentro,
simplificando imagens subseqüentes e dispensando a necessidade de
descentralização. O paciente é colocado em posição confortável e imobilizado com
acolchoamentos e faixas, se necessário.
MÉTODOS DE AQUISIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
A Ressonância Magnética utiliza forças da natureza para gerar imagens do
interior do corpo humano: a energia magnética, em variações de alta potência. O corpo
é formado por minúsculas partículas sempre em movimento, chamadas átomos. Ímãs
potentes produzem um campo uniforme que provoca o alinhamento dos spins dos
núcleos do átomo de hidrogênio (substância mais abundante em nosso organismo) ao
eixo do campo. Um pulso é emitido por radiofreqüência, fazendo com que os prótons
girem brevemente, como um pião; conforme a rotação se desacelera, eles emitem
sinais de radiofreqüência. A adição de um gradiente de campo magnético modifica a
rotação em um fatia precisa do corpo. A taxa de redução na rotação varia em gorduras,
proteínas, água e outras moléculas ricas em hidrogênio, resultando em uma imagem
dos tipos e das densidades dos tecidos.
Símbolo Elemento Concentração nos
tecidos (%) (mol/kg)
1H Hidrogênio 100
13C Carbono 0.1-1.6
14N Nitrogênio 2.4
19F Flúor Desprezível
23Na Sódio 0.15
31P Fósforo 0.001-0.05
39K Potássio 0.05
MÉTODOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM
Imagem Através da Transformação de Fourier em Duas Dimensões
A localização do sinal é feita em três etapas sucessivas. A primeira seleciona um
corte. Seu objetivo é, portanto, obter um sinal oriundo de um único corte da amostra
examinada.
O método consiste em aplicar, durante um pulso de excitação de 90º, um
gradiente de campo Gs. A orientação do corte selecionado é então perpendicular à
direção deste gradiente. Sua espessura é inversamente proporcional à intensidade de
Gs e proporcional à largura da faixa de freqüências da onda de radiofreqüência. O valor
da freqüência central do pulso permite, assim, escolher o nível do corte. Diferentemente
da tomografia, a RM pode, por este método, chamado de excitação seletiva, selecionar
um corte num plano de orientação qualquer.
O objetivo das etapas seguintes é a localização do sinal nas duas direções do
corte selecionado. A primeira direção do corte é marcada através do método de
codificação pela freqüência, consistindo na aplicação, durante a aquisição do sinal, de
um gradiente de campo Gf perpendicular ao gradiente de seleção do corte. Os prótons
situados no corte, sobre uma linha perpendicular à direção do gradiente Gf têm, assim,
a mesma freqüência de ressonância. É preciso, então, discriminar todos os pontos de
uma mesma linha.
A segunda dimensão do plano de corte é “codificada pela fase”. Neste método,
um gradiente Gp de duração e amplitude determinadas é aplicado imediatamente após
o pulso de excitação. Seu efeito é modifica progressivamente a fase dos momentos
magnéticos elementares situados na direção deste gradiente.
A técnica de aquisição da imagem pela transformação de Fourier em duas
dimensões (TF2D) consiste, pois, na associação de um código pela fase e uma
codificação de freqüência. Um gradiente de codificação pela fase é aplicado antes de
cada aquisição. Durante a aquisição dos sinais, um gradiente de codificação pela
freqüência é aplicado numa direção perpendicular ao gradiente de codificação pela
fase. Diversos sinais são adquiridos sucessivamente pela repetição de uma seqüência
elementar. De um sinal a outro, a intensidade do gradiente de codificação pela fase
modifica-se. Obtém-se, assim, uma matriz de sinais que, segundo a transformação de
Fourier, cria a imagem do corte.
Imagem Rápida
Nas imagens segundo a transformação de Fourier bidimensional, o tempo de
aquisição (Taq) de uma série de imagens é dado pela seguinte relação:
Taq = TR . Ny . Nac
onde, Nac representa o número de acumulações ( ou “excitações”) do sinal, e Ny o
número de codificações pela fase efetuadas, sendo, portanto, o número de linhas da
imagem matriz. Com as seqüências clássicas, este tempo é bastante longo, já que varia
de 3 a 17 minutos, conforme seqüências.
A utilização das seqüências de imagens rápidas é cada vez mais empregada, pois,
além do ganho de tempo, elas são utilizadas inicialmente como imagens de referência.
Permitem uma melhora significativa no conforto do paciente, na redução dos artefatos
ligados aos movimentos do paciente (por exemplo, os movimentos fisiológicos, tais
como os batimentos cardíacos ou respiração). Podem, também, ter implicações
econômicas, ao diminuir o custo dos exames por RM.
A imagem rápida dá origem a outras aplicações, tais como a análise dinâmica de
uma captação de contraste, ao estudo do movimento de uma articulação, ao estudo da
cinética cardíaca, bem como à obtenção de imagens abdominais em apnéia. As
técnicas rápidas permitem, igualmente, a aquisição tridimensional de imagens.
Diversas abordagens permitem a redução do tempo de aquisição:
Diminuição do número de dados recolhidos
Um método simples, consiste na realização de uma única acumulação: Nac = 1 em
vez de duas ou quatro. Um segundo método simples consiste na redução do número de
linhas da Ny da imagem. Podemos, por exemplo, escolher Ny = 128 em vez de 192 ou
256.
É também possível realizar uma varredura parcial do plano de Fourier. Alguns
construtores propõem um número de acumulações fracionado: Nac = 0,5 ou 0,75, por
exemplo. Trata-se de uma redução do número de codificações de fase realizadas
durante a aquisição, em que os dados que faltam são deduzidos por simetria.
Varredura do Plano de Fourier
O método mais rápido no momento é o de “ecoplanar”. Com uma duração de
aquisição da ordem de um décimo de segundo, este método tem grandes
potencialidades. É na verdade, possível obtermos imagens de modo praticamente
instantâneo. Tal método consiste na varredura da totalidade do plano de Fourier num
único sinal. A varredura do plano em dentes de serra implica uma inversão muito rápida
do gradiente durante a leitura do sinal. Estes desempenhos tecnológicos tornam a
aquisição da referida técnica de imagem rápida muito dispendiosa.
O método “híbrido” consiste na aquisição não somente da totalidade do plano de
Fourier, mas também, de toda uma faixa deste plano num único ciclo. A aquisição
requer, portanto, algumas repetições do ciclo. Uma tal técnica exige uma instalação
menos dispendiosa do que o ecoplanar.
O método RARE (rapid acquisition relaxed enhanced), também chamado de spin-
echo rápido, consiste na modificação de uma seqüência de spin-echo multiecos, de
modo a reconstruir uma única imagem a partir da aquisição de diversos ecos. A
duração da aquisição da imagem é, então, dividida pelo número de ecos, em relação à
seqüência clássica de spin-echo. Por exemplo, uma aquisição realizada em spin-echo
clássica em cinco minutos leva uns 20 segundos pelo método RARE, com uma cadeia
de 16 ecos. A seqüência RARE, usada em nível da medula, com um longo tempo de
repetição da ordem de 4000 ms e um tempo de eco, fornece imagens sagitais
mielográficas de muito boa qualidade. É preciso, no entanto, observar que o número
máximo de cortes adquiridos numa série é menor com este último método. Além do
mais, o contraste das imagens não é idêntico ao obtido na seqüência de spin-echo
clássica. Obtemos, por exemplo, com uma seqüência RARE programada com um
tempo de repetição longo e um tempo de eco curto (na ordem de 20 ms), um contraste
na densidade de prótons modificada por uma ponderação em T2 devido ao longo tempo
de repetição e da cadeia de eco utilizada: é, assim, que o líquido cefalorraquidiano
aparece em hipersinal nítido em tais imagens.
Diminuição do Tempo de Repetição
A diminuição do tempo de repetição TR das seqüências permite, igualmente,
reduzir, de modo significativo, sua duração de aquisição e, portanto, o tempo do exame.
Como nas seqüências clássicas descritas anteriormente, o desequilíbrio da
magnetização M não é feita através de um pulso de 90º, mas num pulso de ângulo θ,
inferior a 90º. A oscilação da magnetização M no plano de medida não é mais total, e a
magnetização transversal tem menor intensidade. A repetição desta oscilação parcial
de M ocorre num ritmo da ordem de 10 a 100 vezes acima das seqüências clássicas,
sendo o tempo de repetição TR da ordem de algumas dezenas de milissegundos.
Após a parada do pulso de excitação, os magnetos individuais μ são defasados. O
retorno em fase não ocorre mais, no segundo pulso de 180º, porque esta provoca um
alongamento considerável do tempo de retorno da magnetização longitudinal no caso
de um fraco ângulo de básculo.
A técnica de gradient-echo provoca o retorno em fase dos magnetos individuais pela
aplicação sucessiva de dois gradientes, da mesma intensidade e sinais opostos. Os
magnetos individuais encontram-se, então, em fase em um tempo igual ao tempo ao
tempo de aplicação do primeiro gradiente de campo.
O contraste das imagens em T1, T2, e ρ (densidade de prótons) depende, então, de
três parâmetros de aquisição: o tempo de eco TE, o tempo de repetição TR e o ângulo
de báscula θ.
Na seqüência dita em “regime de equilíbrio dinâmico” do tipo SSFP (steady state
free precession), o contraste das imagens varia em T2/T1, sendo o sinla do tecido tão
mais intenso quão maior for a relação T2/T1 de seus tempos de relaxamento. Daí
resulta uma boa visualização dos líquidos e das cartilagens.
No entanto, é difícil a utilização, em diagnóstico clínico, de um contraste dependente
ao mesmo tempo de T1 e T2, e os fabricantes propõem diferentes versões de
seqüências rápidas. As seqüências do tipo spoiling-FLASH utilizam gradientes de
“radiointerferência” (ou spoiler) que destoem a magnetização transversal, residual,
fornecendo imagens fortemente ponderadas em T1. Ao contrário, as seqüências do tipo
CE-SSFP, pela presença de um gradiente de retorno da fase pela magnetização
transversal, fornecem imagem formadas em T2.
As imagens obtidas são, em geral, ruidosas, já que a relação sinal/ruído é fraca,
podendo haver a produção de artefatos devido à heterogeneidade do campo Bo. Esta
sensibilidade às heterogeneidades do campo pode, contudo, ser uma vantagem nos
casos em que há a necessidade da detecção de pequenos hematomas com presença
de hemossiderina. Os fluidos circulantes que aparecem em hipersinal também
provocam artefatos.
Imagem Tridimensional
Trata-se de uma extensão do método de imagens por TF2D. Um volume inteiro
pode ser explorado numa única seqüência de aquisição; o gradiente de seleção Gs é,
então, substituído pela aplicação de um segundo gradiente de codificação pela fase Gz.
A intensidade deste gradiente é incrementada regularmente e para cada um dos
valores Nz, sendo a totalidade das linhas Ny do plano de Fourier adquirida. A
transformação de Fourier, aplicada sucessivamente às três dimensões da matriz
tridimensional adquirida, permite a reconstituição da imagem do volume examinado. A
duração da aquisição em TF3D é dada pela seguinte relação:
Taq = TR . Ny . Nz
A aquisição tridimensional pode, com as seqüências clássicas, ter uma duração
muito longa. Já as técnicas de imagem rápida permitem explorar um volume inteiro num
tempo bastante razoável. Por exemplo, para TR = 30 ms, 128 linhas (Ny = 128) e 64
cortes (Nz = 64), a aquisição dura quatro minutos.
Imagem dos Fluxos
Em RM, a existência de fluidos em movimento pode provocar artefatos. É, no
entanto, possível utilizar seqüências particulares que permitam tanto medir as
velocidades circulatórias como separar os tecidos fixos e os fluidos circulantes. Dois
métodos são possíveis para avaliar e visibilizar a velocidade do sangue circulante ou a
do LCS: o método do tempo de vôo e o do contraste de fase.
O método do tempo de vôo
Neste método, dois fenômenos modificam o sinal dos líquidos circulantes em
relação ao das estruturas fixas. Consideremos, por exemplo, um vaso perpendicular ao
plano de corte selecionado durante uma seqüência de spin-echo.
O fenômeno “de entrada do corte” está relacionado à renovação durante o tempo de
repetição TR, de uma parte do líquido excitado pelo pulso seletivo de 90º, por
elementos de volume que não sofreram a excitação. Para estes elementos, a
magnetização já se encontra em equilíbrio, ao passo que o líquido excitado encontra-
se, em geral, na fase de relaxamento. O pulso seguinte de 90º inclina, então, uma
magnetização longitudinal cuja amplitude é maior do que na ausência de renovação do
líquido. O sinal detectado é, portanto, mais intenso, no que chamamos, freqüentemente,
de “reforço paradoxal do sinal”.
O fenômeno de “saída de corte” está ligado ao fato que alguns elementos de volume
excitados pelo pulso de 90º saem do corte excitado durante o intervalo de tempo TE/2 e
não se podem submeter ao pulso de 180º que permitem detectar o sinal. O sinal
recolhido é, então, atenuado em relação ao do líquido imóvel.
Estes dois fenômenos combinam-se, e o sinal resultante depende dos valores dos
parâmetros de aquisição da seqüência e da velocidade do fluido. A análise e o
tratamento deste sinal podem ser aproveitados tanto para efetuar uma medida
quantitativa das velocidades circulatórias como para representar a imagem apenas dos
elementos circulantes (técnicas de angiografia).
O método de contraste de fase
Neste método, a variação de fase da magnetização de um elemento de volume
móvel, ao longo de um gradiente de campo magnético, depende da velocidade de
deslocamento deste elemento de volume e da intensidade do gradiente. Quando o
elemento de volume em movimento é submetido a um gradiente bipolar retangular
simétrico cujos dois lobos são separados por um intervalo de tempo, constatamos que
existe uma proporcionalidade entre a variação de fase e a velocidade (suposta
constante durante a aplicação) do elemento de volume considerado.
Assim como ocorre no método do tempo de vôo, o tratamento dos dados permite
acessar muito bem as medidas quantitativas de fluxo quanto as imagens dos fluidos
circulantes numa gama de velocidade dada.
CONSIDERAÇÕES BÁSICAS DE SEGURANÇA
Preocupações de segurança para o técnico, o paciente e o pessoal médico têm
que ser reconhecidas e são devidas à interação dos campos magnéticos com objetos
metálicos e tecidos. Durante uma varredura de RM, pacientes assim como outras
pessoas na área imediata são expostas a campos magnéticos estáticos, induzidos por
gradiente (variáveis com o tempo) e de radiofreqüência (RF).
Preocupações com segurança na RM resultando da intervenção desses campos
magnéticos com tecidos e objetos metálicos são as seguintes:
Risco potencial de projéteis;
Interferência elétrica com implante;
Torque de objetos metálicos;
Aquecimento local de tecidos e objetos metálicos;
Interferência elétrica com as funções normais das células nervosas e das fibras
musculares.
Risco Potencial de Projéteis
Um campo magnético estático envolve o magneto e é denominado campo
magnético adventício. Certos itens não são permitidos dentro desses campos
adventícios, e a monitoração é essencial antes de se permitir que qualquer pessoa
entre na sala do magneto.
Cartazes de alerta e sistemas de segurança para portas têm que estar em usos
para evitar que pessoal não –autorizado entre em áreas restrita dentro do campo
magnético adventício.
Os campos magnéticos adventícios são geralmente medidos em gauss (G). A
força do campo adventício é intensamente proporcional ao cubo da distância a partir do
interior do magneto; portanto, o perigo de projéteis se torna maior à medida que se
chega mais próximo do magneto. Por exemplo, em um sistema de obtenção de
imagens de 1,5 tesla, um objeto ferromagnético a 0,9 m de distância terá uma força 10
vezes maior que a da gravidade e a 2,1 m sua força se igualaria à da gravidade. Se um
pequeno objeto ferromagnético fosse solto próximo ao magneto, ele poderia se tornar
letal quando atingisse uma velocidade final de 64 quilômetros por hora não momento
em que chegasse ao centro do magneto.
No caso de um código (parada respiratória ou cardíaca), o paciente tem que ser
primeiramente removido da sala de varredura e todo o pessoal alertado sobre o
procedimento de rotina de resposta para eliminar a possibilidade de que objetos
metálicos se tornam projéteis perigosos.
Geralmente, os equipamentos para pacientes, tais como tanques de O², bombas
IV, equipamento para monitoração do paciente, cadeiras de rodas e carrinhos não
permitidos dentro da linha de 50 gauss, embora alguns equipamentos especiais tenham
sido projetados para serem usados especificamente em RM.
Interferência Elétrica com Implantes Eletromecânicos
Uma segunda preocupação importante é um possível dano a componentes
eletrônicos e à função de marca-passo cardíacos; portanto, esses não são permitidos
dentro da linha e 5 gauss. Além de o campo magnético estático poder causar possíveis
danos aos marca-passo cardíaco, os pulsos de RF podem induzir voltagem nas
derivações dos marca-passos.
Outros dispositivos que podem ser afetados adversamente pela RM são
implantes cocleares, neuroestimuladores, bombas de infusão de drogas implantadas e
estimuladores de crescimento ósseo.
Objetos tais como fitas magnéticas, cartões de crédito e relógios analógicos
também podem ser afetados, e devem portanto ser mantidos fora da linha de 10 gauss.
Torque de Objetos Metálicos
A terceira preocupação com segurança envolve objetos metálicos, tais como
clipes cirúrgicos localizados dentro ou sobre o corpo do paciente e sua interação com o
campo estático. O campo magnético pode causar torque ou um movimento de torção
do objeto e dano ao tecido que circunda o sítio cirúrgico.
A contra indicação mais importante nessa categoria é para pacientes com clipes
para aneurisma intracraniano. Foi demonstrado que vários clipes para aneurisma
apresentam torque quando expostos ao campo magnético estático usado em RM. Os
clipes para aneurisma seriam considerados uma contra-indicação, a não ser que o tipo
exato seja conhecido e tenha sido provado que não é ferromagnético.
É recomendada cautela para todos os pacientes com colocação recente de
clipes cirúrgicos. Próteses de substituição do estapédio podem ser consideradas uma
contra-indicação. Pacientes com objetos metálicos estranhos tais como balas, granadas
e especialmente objetos metálicos intra-oculares têm que ser investigados
cuidadosamente. Radiografias convencionais de investigação podem estar indicadas.
Aquecimento Local de Tecidos e Objetos Metálicos
Uma quarta área de preocupação é com o aquecimento local de tecidos e
grandes objetos metálicos dentro do corpo do paciente. Os pulsos de RF que passam
através do corpo do paciente causam aquecimentos tissular. Esse aquecimento é
medido em W/Kg e é denominado TAE, ou taxa de absorção específica. Os técnicos
têm que se preocupar com os limites da TAE, embora os scanners de RM possam ser
equipados para regular os parâmetros de modo que os limites da TAE não sejam
ultrapassados. Freqüentemente o técnico tem que inserir o peso do paciente para que
esse cálculo seja feito.
O calor produzido é dependente do número de cortes, do ângulo de inversão, do
número de médias de sinal, TR e do tipo de tecido. O corpo é capaz de dispersar o
calor através dos processos circulatórios e evaporativos normais. Nos níveis de RF
usados na RM, não foi demonstrada a ocorrência de qualquer aquecimento tissular
biologicamente prejudicial.
Essa, entretanto, é razão pela qual as gestantes não são examinadas de rotina.
O aumento na temperatura fetal pode ser danoso. Os efeitos disso para a RM na foram
totalmente documentados.
Interferência Elétrica com as Funções Normais das Células Nervosas e das Fibras
Musculares
Campos magnéticos induzidos por gradiente modificando-se rapidamente podem
causar corrente elétrica nos tecidos. Essa pode ser grande o suficiente para interferir
com a função normal das células nervosas e das fibras musculares. Exemplos disso
incluem sensações de lampejos de luz e fibrilação ventricular. A alteração máxima de
campo magnético de gradiente permitida na RM é pelo menos 10 vezes mais baixa do
que o valor de limiar para fibrilação e, portanto, não tem sido considerado um problema
sério.
Cuidados e segurança do paciente
Segurança do Paciente
O principal aspecto da segurança do paciente em qualquer centro de RM é a
segurança magnética. É fundamental que todo paciente, parente ou outro membro da
equipe médica e não-médica não entre em contato com o campo magnético até ter sido
adequadamente rastreado. Barreiras físicas, como portas e sinais de alerta, são meios
comumente usados com esse intuito. A equipe administrativa deve ter ciência das
pessoas presentes na instituição e de sua situação em relação ao rastreamento para
segurança magnética. O rastreamento minucioso de qualquer paciente e de todos os
que entrem em contato com o campo é de crucial importância. O fato de não realizá-lo
pode provocar danos, que incluem o óbito. Todos os centros devem dispor de um
protocolo adequado de rastreamento, incluindo a verificação dos seguintes itens:
* Marca-passos
* Clipes de aneurisma
* Corpos estranhos intra-oculares
* Dispositivos ou próteses metálicas
* Implantes cocleares
* Possibilidade de uma gravidez em fase inicial
* Retirada de todas as jóias, cartões de crédito, dinheiro, relógios etc.
A maioria das instituições dispõe de um formulário de rastreamento, que
pacientes, parentes e outros devem preencher antes de entrar no campo magnético.
Isso visa a assegurar que todas as perguntas importantes foram realizadas, e
documentada a realização do rastreamento, sendo muito importante no caso da
posterior ocorrência de um acidente. Qualquer item adicional, como jóias ou talas, que
não possa ser retirado, deve ser minuciosamente verificado quanto a sua segurança
antes de paciente e parentes poderem ingressar no campo magnético. Pode ser
necessário, inclusive, isolá-lo, colocando crepom entre ele e a pele do paciente. Se o
paciente ou parente for portador de próteses ou implantes incomuns, como uma válvula
cardíaca, é preciso definir sua segurança magnética antes de seu ingresso no recinto.
Contra-Indicações e Riscos
Contra-Indicações Absolutas
Os marca-passos cardíacos são afetados de forma transitória ou definitiva, com
risco de parada cardíaca ou de distúrbios do ritmo; estes riscos existem
independentemente da intensidade do campo magnético. Assemelham-se a outros
tipos de material de implante: estimulador neurossensorial ou bombas de injeção
possuindo partes mecânicas e eletrônicas.
Da mesma forma ocorre em relação aos clipes vasculares cerebrais
ferromagnéticos, que podem ser deslocados, principalmente se tiverem sido colocados
recentemente e se o aparelho de RM for de alto campo. Há vários anos, o material
cirúrgico utilizado, principalmente os clipes vasculares cerebrais, não são mais
ferromagnéticos e não constituem, portanto, uma contra-indicação,
As válvulas cardíacas que possuem parte metálica móvel constituem, também,
uma contra-indicação, mas esse tipo de prótese já não é utilizado há vários anos.
Os corpos estranhos metálicos são uma contra-indicação, dependendo de sua
localização se forem ferromagnéticos, mas essa propriedade é geralmente difícil de ser
reconhecida, caso se trate de indivíduos que trabalham com metais ou de ferimentos
por projéteis de armas de fogo. Antes de qualquer exame de RM, costuma-se verificar e
localizar, por radiografias simples, os corpos estranhos metálicos, desde que a sua
presença tenha sido suspeitada, inclusive naqueles que trabalham com metais, pois
podem ter sido submetidos a fagulhas metálicas intra-oculares ignoradas.
Contra-Indicações Relativas
A presença de corpo estranho metálico próximo a uma região de interesse
desencadeia artefatos que modificam o campo magnético local em função do volume,
da forma e do caráter ferromagnético. O problema geralmente é freqüente na coluna
vertebral, em que as próteses metálicas tornam, às vezes, impossível a análise da
medula e regiões vizinhas, o que limita muito as possibilidades da RM para controle de
um traumatismo raquidiano, por exemplo. As novas seqüências rápidas em spin-echo
são, menos deterioradas e as próteses em titânio diminuem muito os artefatos, tanto na
tomografia quanto na RM.
A cooperação do paciente é essencial para obter um exame de RM correto:
durante o exame, que dura 20 a 40 minutos em função dos casos, deve-se obter uma
absoluta imobilização do paciente, durante a realização das seqüências de aquisição
das imagens, que duram, às vezes de 5 a 10 minutos e até mais nos aparelhos de
baixo campo. Se um paciente for agitado, não-cooperativo e não puder ser,
corretamente, acalmado através de alguma pré-medicação, será inútil tentar realizar o
exame; a anestesia com aparelhos de alto campo permanece um problema difícil,
devendo o respirador permanecer à distância do magneto, e sendo a supervisão do
paciente difícil dentro do túnel relativamente estreito do aparelho de ressonância
(existem, porém, respiradores amagnéticos, todavia bastante onerosos; os batimentos
cardíacos podem ser igualmente registrados, assim como a taxa de oxigênio sangüíneo
com aparelhos adaptados, sendo o registro feito e colocando-se o oxímero no dedo do
paciente).
Finalmente, deve-se insistir sobre o preparo psicológico do paciente, que deve
compreender a importância do exame, a imobilização requerida, entre outros. A
claustrofobia, relacionada a estreitamento do túnel do aparelho, é rara, após um bom
preparo psicológico e uma eventual pré-medicação.
BENEFÍCIOS DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM RELAÇÃO A OUTROS
MÉTODOS
A TC mostra um avanço no contraste de tecidos moles sobre a obtenção de
imagens através da radiografia convencional. Essa habilidade para mostrar contraste
de tecidos moles é denominada resolução de contraste. O sistema de obtenção de
imagens através de RM é mais sensível à natureza molecular dos tecidos e assim
permite uma excelente resolução de contraste. Por exemplo, a RM é sensível à
pequena diferença na composição tissular das substâncias cinzenta e branca normais
do encéfalo. Logo, a RM está substituindo a TC como estudo de escolha para doenças
envolvendo o SNC, especialmente para o exame de patologia da substância branca.
Enquanto a TC e a radiografia convencional medem a atenuação do feixe de
raios X, a RM usa uma técnica que estimula o corpo a produzir um sinal de
radiofreqüência e usa uma antena ou bobina de recepção para medir esse sinal.
Em muitos casos, a utilização da Ressonância Magnética pode levar ao
diagnóstico e tratamento precoces de doenças, evitando-se assim a realização de
procedimentos de maior risco, como cirurgias exploratórias e biópsias.
O diagnóstico de doenças, tais como aquelas que envolvem o SNC, pode ser
feito com a RM através de comparações entre o sinal produzido no tecido normal e o
sinal produzido no tecido alterado.
Por não utilizar radiação ionizante, a RM é considerada mais segura do que a TC
em termos de dano tissular biológico. O scanner de RM não usa radiação ionizante.
CONCLUSÃO
Nota-se que a ressonância magnética foi um dos principais avanços ou
descobertas científicas no ramo da medicina do Século XX, unicamente comparada a
aplicação de Raios-X na medicina por Wilhelm Conrad Roentgen.
As vantagens são inúmeras, resolução, qualidade, possibilidade de infindáveis
repetições, visto que não é maléfica ao corpo do ser humano. A energia utilizada em
RM é de uma ordem de grandeza nove vezes inferior à grandeza de energia utilizada
em raios-X e técnicas radioisótopicas.
Existe a esperança de que num futuro próximo a imagem por RM, ou adaptações
desta na medicina, sejam capazes de caracterizar ou diagnosticar o câncer.Entretanto,
hoje em dia, as imagens de RM influenciam decisões na maioria das áreas da medicina,
da neurologia a ortopedia, da pediatria a radioterapia. Ela proporciona alto contraste
mesmo em tecidos macios, proporciona imagens tridimensionais, do corpo todo.
A larga utilização e difusão deste método ao redor do mundo evidencia suas
vantagens, atualmente existem mais de 25 mil máquinas deste tipo em operação,
principalmente nos Estados Unidos da América e Japão.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS E SITES PESQUISADOS
Manual de Técnicas de Ressonância Magnética - Catherine Westbrook 2ª Edição 2002, Editora Guanabara Koogan S.A. Temas de Técnicas Radiológicas com Tópicos sobre Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética – Jorge do Nascimento, 3ª Edição 1996, Editora Revinter Diagnóstico por Imagem em Ressonância Magnética – D. Doyon, E.A. Cabanis et al. 2000. Editora Medsi Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica – Kenneth L. Bontrager, 5ª Edição 2001 Editora Guanabara Koogan S.A Magnetic Resonance in Medicine – Peter A. Rinck 4th Edition 2001 Blackwall Science Revista Scientific American Brasil Ano 3 Nº27 Agosto-2004 http://www.fismed.ufrgs.br/resum_rmn.htm http://www.maximagem-diagnostico.com.br/oquefazemos/resson.htm http://www.acssjr.hpg.ig.com.br/ressonancia_magnetica.htm