respostas auditivas de estado estÁvel em ......avaliação comportamental em crianças de 6 a 48...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PÓS-GRADUAÇÃO EM NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO

COMPORTAMENTO

RESPOSTAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM

CRIANÇAS DE 6 A 48 MESES

DANIELLE GOMES PINTO

RECIFE/2016


RESPOSTAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM

CRIANÇAS DE 6 A 48 MESES

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do

Comportamento do Centro de Ciências da

Saúde da Universidade Federal de

Pernambuco, para avaliação, para a obtenção

do título de Doutor.

ORIENTADOR: Prof˚. Dr˚ Otávio Gomes Lins

RECIFE/2016


RESPOSTAS AUDITIVAS DE ESTADO ESTÁVEL EM CRIANÇAS DE 6 A 48

MESES

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do

Comportamento do Centro de Ciências da

Saúde da Universidade Federal de

Pernambuco, para avaliação, para a obtenção

do título de Doutor.

Aprovada em 29/02/2016

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________

Prof Dr. Marcelo Morais Valença

Universidade Federal de Pernambuco

______________________________________________

Prof Dr. Otávio Gomes Lins (Presidente da banca)


______________________________________________

Profa Dra. Cleide Fernandes Teixeira


______________________________________________

Prof Dra. Ilka do Amaral Soares

Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas - UNCISAL

______________________________________________

Prof Dr. Sílvio José Vasconcelos

Universidade Maurício de Nassau

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me dar sempre forças apesar do cansaço de seguir lutando pelo meu crescimento

pessoal;

Ao Profº Dr. Otávio Gomes Lins, pelos ensinamentos prestados e por sempre me impulsionar

a crescer intelectualmente;

À minha família e amigos pelo apoio e compreensão;

À Fga Katia Albuquerque e ao Serviço de Audiologia do Hospital Agamenon Magalhães pelo

apoio inestimável;

Ao Departamento de Fonoaudiologia da UFPE, lugar em que sempre encontrei auxílio e força

para alcançar meu crescimento profissional;

“Nunca deixe que lhe digam que não vale a pena

Acreditar no sonho que se tem

Ou que seus planos nunca vão dar certo

Ou que você nunca vai ser alguém”

Renato Russo

RESUMO

A utilização de métodos de avaliação que possam refletir uma estimativa abrangente e

confiável da audição vem assumindo grande importância para o pleno desenvolvimento

infantil, nos âmbitos, social, cognitivo e linguístico. A resposta auditiva de estado estável é

um procedimento eletrofisiológico que possibilita avaliar ao mesmo tempo limiares auditivos

com especificidade por frequências e por orelha. O objetivo deste estudo foi verificar como

os limiares eletrofisiológicos obtidos pela RAEE podem estimar os limiares auditivos

comportamentais obtidos pelo exame padrão ouro, a audiometria de reforço visual, em

crianças com audição normal e perda auditiva de diversos graus, averiguando assim a

aplicabilidade clínica da RAEE na avaliação audiológica infantil. Foram avaliadas 41 crianças

de ambos os sexos (28 crianças do sexo masculino e 13 do sexo feminino) com uma faixa

etária compreendida entre 18 e 48 meses. Obtiveram-se os limiares auditivos de toda amostra

mediante a RAEE em múltiplas frequências de forma binaural, e dos limiares da VRA com

fones supra aurais do tipo TDH-39. Foram pesquisadas as frequências de 500, 1000, 2000 e

4000 Hz em ambos os métodos de avaliação e avaliadas as orelhas separadamente, totalizando

82 orelhas, sendo 20 com audição normal e 62 com perda auditiva. Os limiares foram

analisados para calcular suas correlações e outras variáveis. Os resultados encontrados neste

estudo demonstram que os limiares não variam significantemente com a idade nem com o

sexo. Em média, foram observados limiares eletrofisiológicos maiores que os limiares

comportamentais. Ao utilizar os limites de concordância estabelecidos, foi possível verificar

após a correção do viés, uma discrepância entre a RAEE e VRA de até ±10dB. Os achados

sugerem que a RAEE possibilita a determinação dos limiares auditivos objetivamente, com

uma considerável correlação com os limiares psicoacústicos. Recomenda-se, entretanto, a

realização de novos estudos brasileiros que visem o estabelecimento de critérios mínimos

necessários para o planejamento e aplicação de protocolos com fins de padronização,

contribuindo com a validação diagnóstica.

Palavras-chave: Diagnóstico. Audição. Criança.

ABSTRACT

The use of evaluation methods that can reflect a reliable estimate of hearing thresholds have

gain a lot of importance and impact on social, cognitive and linguistic child development. The

auditory steady state response is an eletrophysiologic procedure able to estimate auditory

thresholds with specificity of ear and frequency. The objective of the following study was to

verify how the thresholds obtained by ASSR can estimate the thresholds obtained by the VRA

in children with normal hearing and hearing loss of different degrees. Were evaluated 41

children of both sex (28 boys and 13 girls), on ages between18 and 48 months. The thresholds

were obtained with ASSR with multiple and simultaneous stimulation on frequencies of 500,

1000, 2000 and 4000Hz. The thresholds were obtained with VRA on each ear separately on

frequencies of 500, 1000, 2000 and 4000Hz with TDH-39 phones. Were evaluated 82 ears, 20

with normal hearing and 62 with hearing loss. The correlation between the thresholds was

calculated. The findings of this study demonstrate that the thresholds did not have a statistic

relevant relation with variables of age and sex. Considering the mean, the eletrophysiological

thresholds were higher than the behavioral. Using the coherence limits established, after the

correction of the bias, was found a discrepancy between ASSR and VRA thresholds of

±10dB. These findings suggest ASSR can determinate hearing thresholds objectively and with

a high correlation with psychoacoustic thresholds obtained by the behavioral method. We

recommend, however that another Brazilian studies be made, so it can be established a

minimum criteria necessary for the planning and application of pattern protocols, contributing

with diagnostic validation of ASSR technique.

Key-words: Diagnosis. Hearing. Child.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição da casuística de acordo com a idade (média, desvio-padrão, valores mínimos, medianas e valores máximos) e o sexo da amostra (n=41)

Tabela 2 - Estatísticas descritivas dos limiares obtidos por VRA para cada frequência

(n=82)

Tabela 3 - Estatísticas descritivas dos limiares obtidos por RAEE para cada frequência (n=82)

Tabela 4 - Estatísticas descritivas das diferenças entre os limiares da RAEE e da VRA para cada frequência (n=82)

Tabela 5 – Intervalos de confiança 95% (IC95) para os resíduos (n=82)

Tabela 6 - Estimativas dos modelos de regressão linear simples por frequência

Tabela 7- Tabela de contingência, comparação dos achados da RAEE e da VRA (n=82)

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Fisiologia das Respostas Auditivas de Estado Estável. Fonte: Própria autora,

Recife, 2016

Figura 2 – Respostas Auditivas de Estado Estável representadas em amplitude e fase. Fonte:

Própria autora, Recife, 2016

Figura 3 – Frequências de modulação e portadoras do estímulo e a avaliação por frequência

específica. Fonte: Própria autora, Recife, 2016

Figura 4 – Teste estatístico de coerência de fase (teste T²). Fonte: Própria autora, Recife, 2016

Figura 5 – Teste estatístico F. Fonte: Própria autora, Recife, 2016

Figura 6, extraída de Rance et al, 2005. Limiares obtidos nas RAEE e no VRA nas

frequências de 500 a 4000Hz, em crianças normais e com perdas de diversos graus. Demostra

que à medida que aumenta o grau da perda diminui a diferença entre o limiar comportamental

e eletrofisiológico.

Figura 7, extraída de Rodrigues, Lewis, Fichino, 2010. Comparação dos achados de limiar das

RAEE, PEATE clique e VRA para indivíduos com perda profunda

Figura 8 – Audiometria de reforço visual com fones. Fonte: Própria autora, Recife, 2016

Figura 9- Posicionamento dos eletrodos durante pesquisa das RAEE, Fonte: Própria autora,

Recife, 2016

Figura 10 - Representação da pesquisa do limiar eletrofisiológico através da RAEE, Fonte:


Figura 11 - Captação da resposta e marcação automática no gráfico. Fonte: Própria autora,

Recife, 2016

Figura 12 – Gráfico resultado RAEE (ASSR). Fonte: Própria autora, Recife, 2016

Figura 13 - Perfis individuais dos limiares obtidos a RAEE e a VRA (n=41)

Figura 14 – Gráficos de regressão linear simples correlacionando achados da RAEE e da

VRA nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ASSR – Auditory Steady State Responses

ANSI – American National Standards Institute

AASI – Aparelho de Amplificação Sonora Individual

CCS – Centro de Ciências da Saúde

cm- Centímetro

CMV - Citomegalovírus

CNS – Conselho Nacional de Saúde

COR – Resposta de Orientação Condicionada

DATASUS – Base de dados Nacional do SUS

dB – Decibel

dB HL – Decibel Hearing Level

dB NA – Decibel Nível de Audição

dB NPS – Decibel Nível de Pressão Sonora

dB SPL – Decibel Sound Pressure Level

EEG – Eletroencefalograma

EOAs – Emissões Otoacústicas

ER-3A- Fone de inserção

FFT - Fast Fourier Transformation

FM – Frequência Modulada

Fz – Eletrodo posicionado na fontanela

Hz – Hertz

ISO – International Organization for Standardization

KHz – Quilo-hertz

KΩ - Kilohoms

MASER – Multiple Auditory Steady-Satate Response

M1 – Eletrodo posicionado na mastóide essquerda

M2- Eletrodo posicionado na mastóide direita

min - Minutos

NHSP Clinical Group – National Hearing Screening Programmes Clinical Group

nV- Nanovoltz

PEATE – Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico

PEATE-click - Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico com click

PEATE-FE - Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Frequência Específica

RAEE – Resposta Auditiva de Estado Estável

seg - Segundos

SSEP – Steady-State Evoked Potential

SSR – Steady-State Response

SUS – Sistema Único de Saúde

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TDH-39 – Fone supra aural

UFPE – Universidade Federal de Pernambuco

VRA – Visual Reinforcement Audiometry/Audiometria de Reforço Visual

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO...............................................................................................13,14

CONSIDERAÇÕES INICIAIS...........................................................................15-19

REVISÃO DE LITERATURA............................................................................20-50

OBJETIVOS..........................................................................................................51,52

MATERIAL E MÉTODO...................................................................................53-70

RESULTADOS.....................................................................................................71-83

DISCUSSÃO.........................................................................................................84-99

CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................100-102

REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS..........................................................103-109

ANEXOS...........................................................................................................110-112

APÊNDICES.....................................................................................................113-162

APRESENTAÇÃO

APRESENTAÇÃO

Esta Tese foi elaborada conforme a “Proposta para apresentação de dissertação/tese dos

programas de Pós-Graduação do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFPE”, baseado em

Souza (2002) e se encontra estruturada da seguinte forma:

1.Apresentação;

2. Considerações iniciais;

3. Objetivos;

4. Revisão da literatura

5. Metodologia;

6. Resultados;

7. Discussão;

8. Conclusão;

9. Referências Bibliográficas

Encontram-se nos Apêndices os artigos publicados durante a execução desta tese para

consulta:

APÊNDICE D

- Um artigo de revisão sistemática de literatura, formatado de acordo com a Revista Jornal

Brasileiro de Otorrinolagingologia, intitulado: Respostas Auditivas de Estado Estável e

avaliação comportamental em crianças de 6 a 48 meses: uma revisão sistemática da literatura.

APÊNDICE E

- Um artigo original que será traduzido e enviado a revista Audiology, após as sugestões da

banca, intitulado: Audiometria por reforço visual e Respostas Auditivas de Estado Estável em

crianças com audição normal e perda auditiva sensonrioneural.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

16

1 INTRODUÇÃO

A audição é um dos sentidos primordiais a vida do ser humano. A prevalência da

perda auditiva supera a das demais doenças detectáveis na triagem neonatal, com cerca de

30/10000 casos (NATIONAL CENTER FOR HEARING ASSESSMENT AND

MANAGEMENT, 2003).

Considerando-se que o contingente populacional brasileiro se encontra, atualmente, ao

redor 190 milhões de habitantes, e tendo, em 2010, segundo o DATASUS (base de Dados do

Sistema Único de Saúde – SUS), 2.644.014 milhões de nascidos vivos, espera-se que teríamos

tido, no país, só em 2010, cerca de 8.000 novos casos de perda auditiva (DA SILVA; LEWIS,

2013).

A perda de audição pode ter um impacto negativo no desenvolvimento cognitivo,

social e emocional do indivíduo (PUPO; BALIEIRO; FIGUEIREDO, 2008). Os sinais da

perda auditiva em crianças muito pequenas são sutis e de difícil detecção. A necessidade da

criação de programas de triagem que propiciassem a detecção da perda auditiva o mais cedo

possível surgiu em decorrência da detecção da perda auditiva ocorrer geralmente por volta dos

2 anos de idade, quando os pais notam que a criança não fala (NOVAES ET AL, 2012).

Diversas são as recomendações para definir e regulamentar a triagem auditiva

neonatal, entre eles destaca-se o Joint Comitte of Infant Hearing (JCIH), que vem divulgando

e estudando a triagem desde meados de 1970.

Este órgão recomenda a detecção, diagnóstico e intervenção o mais cedo possível para

crianças com perda auditiva, através de uma ação integrada e interdisciplinar entre estado e

nação. Todas as crianças com perda auditiva congênita ou neonatal devem ser identificadas

antes dos 3 meses de idade e medidas de intervenção devem ser iniciadas antes dos 6 meses

de idade (JCIH, 2000; 2007).

17

Tem sido recomendada, para avaliar a audição em recém-nascidos e crianças

pequenas, a utilização de um conjunto de procedimentos, os quais estão inseridos no

programa de saúde auditiva, que é composto de três etapas (JCIH, 2000, 2007; COMITÊ

BRASILEIRO SOBRE PERDAS AUDITIVAS NA INFÂNCIA, 2001; BRASIL,2012):

1) Triagem auditiva – realizada até um mês de idade através das emissões

otoacústicas (Emissões Otoacústicas - EOAs e/ou do Potencial Evocado Auditivo de Tronco

Encefálico - PEATE;

2) Diagnóstico – (até os três meses) havendo alteração de resposta na etapa anterior,

encaminha-se a criança para uma avaliação médica otorrinolaringológica, e exames auditivos

complementares: Imitanciometria, EOA, PEATE – click (potenciais evocados auditivos de

tronco encefálico com estímulo tipo click) e frequência específica (PEATE – FE), e avaliação

das respostas comportamentais;

3) Intervenção – deve ser iniciada antes dos seis meses de idade e consiste na

amplificação sonora, implante coclear, bem como atendimento à criança e à família

Atualmente, a pesquisa de potenciais evocados auditivos de tronco encefálico

(PEATE) que avalia a integridade da via auditiva, tornou-se procedimento consagrado na

prática clínica por se tratar de um método de avaliação com grande sensibilidade, rapidez e

objetividade na capacidade técnica de registrar os potenciais elétricos

(RAMOS;ALMEIDA;LEWIS, 2013). A pesquisa das emissões otoacústicas (EOAs), por sua

vez, é considerada, o exame padrão ouro para triagem auditiva neonatal, permitindo avaliar a

integridade das células ciliadas externas da cóclea (JCIH,2007; RAMOS, 2013).

Entretanto, os testes objetivos do PEATE - Click e das EOAs que vêm sendo

comumente utilizados nos Programas de Saúde Auditiva, apresentam algumas limitações.

Ambos não determinam o status audiométrico do sujeito sob teste, ou seja, não determinam

18

limiar para cada frequência testada, informação imprescindível à programação de próteses e

do implante coclear em caso de detecção de perda auditiva (OLIVEIRA ET AL, 2015).

Vale ressaltar que é possível a utilização de estímulos tonais breves, com frequência

específica (“tones pips” ou “tones bursts”), para a obtenção dos limiares para diversas

frequências na avaliação auditiva por PEATE –FE (RODRIGUES; LEWIS, 2010; RAMOS;

ALMEIDA; LEWIS, 2013). Entretanto, a dificuldade na padronização dos estímulos e da

detecção das respostas, somados ao longo tempo gasto na determinação dos limiares

eletrofisiológicos de cada frequência em cada orelha separadamente, são fatores que trazem

desvantagens ao uso do PEATE-FE (RODRIGUES; LEWIS, 2010).

Além disso, outra limitação da técnica PEATE é que, embora a pesquisa de limiares

eletrofisiológicos por meio desta técnica seja objetiva (por não requerer respostas

comportamentais por parte do paciente), a análise da ausência/ presença de resposta depende

da interpretação (subjetiva) de um profissional treinado (RAMOS; EDIGAR; SIH, 2012).

Quando um bebê atinge a idade cronológica/desenvolvimento de 5 ou 6 meses,

observando-se controle de tronco e cervical, a técnica de audiometria com reforço visual

proposta por Lidén e Kankkunen (1969) pode ser utilizada como método viável na avaliação

auditiva (FARIAS ET AL, 2014). A VRA ou audiometria de reforço visual é considerada

técnica padrão ouro na avaliação comportamental da sensibilidade auditiva em crianças

pequenas (entre 6 meses e 30 meses de idade) capaz de precisar limiares auditivos

comportamentais entre 500 e 4000Hz (BECK ET AL, 2014).

Na prática clínica, observa-se que, às vezes, a criança não aceita a colocação dos fones,

sendo assim, necessário realizar o teste em campo livre. Desta forma, é difícil a detecção da

perda auditiva unilateral, assim como a definição do grau da perda auditiva bilateral

assimétrica, visto que são registradas as respostas da melhor orelha (RODRIGUES; LEWIS,

2010).

19

Além disso, em populações de difícil testagem ou com algum comprometimento no

desenvolvimento cognitivo, a realização da VRA não se torna viável, podendo ocasionar

resultados não confiáveis (VERSOLATTO-CAVANAUGH ET AL, 2009). Outra questão

relatada na literatura é que na avaliação de crianças abaixo de 1 ano de idade, o

condicionamento para realização da técnica é mais difícil e as respostas podem não ser

confiáveis (LEE ET AL, 2008; DIDONÉ ET AL, 2011).

Nestas situações torna-se imprescindível a utilização de técnicas objetivas,

eletrofisiológicas. E, mesmo quando respostas comportamentais confiáveis são obtidas, as

técnicas objetivas podem fornecer informações adicionais importantes.

A Resposta Auditiva de Estado Estável, caracteriza-se por uma técnica nova, que se

propõe a detectar limiares eletrofisiológicos por frequência específica de forma objetiva, não

necessitando do condicionamento do paciente (Farias et al, 2014).

Avalia as frequências de 500 a 4000 Hz, as chamadas frequências de fala, por

concentrarem a energia da maioria dos fonemas da fala, fundamentais ao diagnóstico e

reabilitação auditiva na programação de prótese e implante coclear. Propicia uma avaliação

confiável, completa e consideravelmente rápida (possibilita uma estimulação bilateral e

simultânea de frequências), fatores essenciais para a intervenção o mais cedo possível nos

casos de identificação de perda auditiva na infância (LINS, 2002; SANTOS, 2010).

De forma que foi objetivo do presente estudo observar a possibilidade do uso das

Respostas Auditivas de Estado Estável na avaliação de crianças entre 6 e 48 meses de idade

com audição normal e com diferentes graus de perda auditiva, a partir da observação da

concordância com os achados da técnica padrão-ouro, a Audiometria de Reforço Visual

(VRA).

20

REVISÃO DA LITERATURA

21

2 REVISÃO DA LITERATURA

Com o advento da Triagem Auditiva Neonatal tem se preconizado o diagnóstico da

perda auditiva até os 3 meses de idade e a intervenção até os 6 meses de idade (JCIH, 2007).

O diagnóstico audiológico é realizado por meio de técnicas comportamentais e

eletrofisiológicas (DA SILVA; LEWIS, 2013).

As técnicas comportamentais têm o viés de necessitarem do condicionamento e da

participação ativa do paciente durante sua execução o que acaba por demandar um maior

tempo de avaliação, além de serem influenciadas por questões como o desenvolvimento

cognitivo e maturacional do indivíduo sob teste (VERSOLATTO-CAVANAUGH ET AL,

2009).

De forma que as técnicas eletrofisiológicas, por serem de caráter objetivo (não

necessitando da participação ativa do paciente em sua execução), têm ganhado espaço na

avaliação audiológica infantil, por demandarem um tempo menor de avaliação com

manutenção de sua especificidade (RODRIGUES; LEWIS, 2010).

A busca por técnicas específicas, sensíveis e rápidas são fatores essenciais para a

intervenção o mais cedo possível nos casos de identificação de perda auditiva na infância,

aspectos que favorecem um menor impacto no desenvolvimento de linguagem oral e escolar

(PUPO; BALIEIRO; FIGUEIREDO, 2008).

Os exames eletrofisiológicos têm importância particular na avaliação da integridade

do sistema auditivo em bebês e crianças pequenas, uma vez que possibilitam, com maior

precisão, o diagnóstico da deficiência auditiva nessa faixa etária. A utilização desses exames

tanto como medida principal ou como confirmação de outros testes, é particularmente útil

nesta população (GRIZ ET AL, 2015).

22

2.1 Diagnóstico da Perda Auditiva na Infância

A detecção e a intervenção sobre a perda auditiva o mais cedo possível e

prioritariamente dentro do período crítico de desenvolvimento da fala, linguagem e

cognição, que ocorre até por volta dos 2 anos de idade, melhoram o desempenho

individual independente da magnitude da perda auditiva (PUPO; BALIEIRO;

FIGUEIREDO, 2008).

Portanto, é recomendável que todas as crianças sejam submetidas à triagem

auditiva até um mês de idade, e que todas as crianças com deficiência sejam identificadas

antes dos três meses de idade. Crianças com perda auditiva confirmada devem receber

intervenção adequada no mais tardar aos seis meses de idade (JCIH, 2000; JCIH, 2007).

Os sinais de perda auditiva são de difícil detecção pela simples observação do

comportamento da criança em seu cotidiano. Estudos sugerem que pais de crianças sem

fatores de risco suspeitaram inicialmente da perda auditiva apenas aos 15 meses de idade,

sendo a perda confirmada por volta de 22 meses de idade, de forma que se dependesse

dessa simples observação a identificação se faria tardiamente e a intervenção, caso

necessário, também, caso esses responsáveis fossem procurar os serviços de diagnóstico

apenas após a percepção do comportamento auditivo alterado (RAMOS; EDIGAR; SIH,

2012).

Desde a introdução da triagem auditiva neonatal universal, a idade média de

detecção da perda auditiva diminuiu para dois a três meses de idade para crianças com

perda auditiva congênita (DA SILVA; LEWIS, 2013). No entanto, a perda auditiva em

crianças pode ser de início tardio, progressiva ou adquirida. Por essa razão, a presença de

um ou mais indicadores de risco (Quadro 1) demanda uma avaliação audiológica completa

23

entre 24 e 30 meses, independentemente dos resultados da triagem neonatal (NOVAES

ET AL, 2012).

Quadro 1. “Joint Committee on Infant Hearing” 2007 da Academia Americana de Pediatria:

Indicadores de Risco Associados à Perda Auditiva Congênita, de Início Tardio* ou

Progressiva na Infância.

Preocupação do responsável* em relação a atrasos na audição, fala, linguagem ou

desenvolvimento

História familiar* de perda auditiva permanente na infância 3. Permanência em

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal por mais de cinco dias, ou qualquer um dos

seguintes fatores, independente da duração: oxigenação extracorpórea por membrana*

Ventilação assistida, exposição à medicamentos ototóxicos (gentamicina e

tobramicina) ou diuréticos de alça (furosemida), ou hiperbilirrubinemia que requer

exsanguíneo-transfusão

Infecções intrauterinas, tais como CMV*, herpes, rubéola, sífilis ou toxoplasmose

Anomalias craniofaciais, incluindo as que envolvem a orelha e conduto auditivo

externo, e as anomalias do osso temporal

Achados físicos, tais como mecha de cabelo branco, associados a uma síndrome que

curse com perda auditiva neurossensorial ou condutiva permanente

Síndromes associadas com perda auditiva progressiva ou de início tardio*, como

neurofibromatose, osteopetrose e síndrome de Usher; outras síndromes frequentemente

identificadas incluem Waardenburg, Alport, Pendred e Jervell e Lange-Nielsen

Doenças neurodegenerativas*, como síndrome de Hunter, ou neuropatias sensório-

motoras, como ataxia de Friedreich e síndrome de Charcot-Marie-Tooth

Infecções pós-natais com cultura positiva associadas à perda auditiva neurossensorial*,

incluindo meningite bacteriana e viral (sobretudo herpes vírus e varicela) confirmada

Traumatismo crânio-encefálico, especialmente fratura da base do crânio/osso

temporal* requerendo hospitalização

24

Quimioterapia*

Otite média recorrente ou persistente por pelo menos três meses

Fonte: Joint Committee on Infant Hearing Year 2007 position statement: principles and

guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2007;120: 898–

921

Além disso, todas as crianças devem receber um acompanhamento contínuo das

habilidades auditivas (Quadro 2) e de comunicação (Quadro 3) adequados à idade,

independente dos indicadores de risco ou resultados da triagem auditiva (RAMOS; EDIGAR;

SIH, 2012).

Qualquer preocupação dos pais sobre a audição ou atraso na comunicação deve ser

valorizada. A identificação de qualquer anormalidade deve ser proativa e consistente para o

diagnóstico o mais cedo possível (DA SILVA; LEWIS, 2013).

A observação regular dos marcos de desenvolvimento e habilidades auditivas, assim como

da condição da orelha média deve ser realizada periodicamente. A fala e a linguagem

apresentam evolução rápida nos primeiros três anos de idade, desta forma, não é apropriado

esperar mais do que três meses para obter uma avaliação audiológica para afastar a

possibilidade de existência de perda auditiva (NOVAES ET AL, 2012).

25

Quadro 2. Desenvolvimento Auditivo Normal na Infância Idade (Meses)

0–4 meses Deve reagir à sons altos, acalma se à voz da mãe, interromper atividades

momentaneamente durante a apresentação de som em níveis de conversação

5–6 meses Deve localizar corretamente o som apresentado em um plano horizontal,

iniciar a imitar sons em repertório próprio da fala ou pelo menos vocalizar

reciprocamente com um adulto

7–12 meses Deve localizar corretamente o som apresentado em qualquer plano, deve

responder ao nome, mesmo quando falado baixo

13–15 meses Deve apontar em direção a um som inesperado ou objetos familiares ou

pessoas quando solicitado

16–18 meses Deve seguir instruções simples, sem gestos ou indicações visuais; pode

ser treinado para alcançar um brinquedo interessante, quando um som é apresentado

19–24 meses Deve apontar para partes do corpo quando solicitado; com cerca de 21

meses podem ser treinados para realizar audiometria condicionada

Fonte: Matkin ND. Pediatr Rev 1984;6:151.

Quadro 3. Critérios para Encaminhamento para Crianças com Atraso da Fala de acordo com a

idade (meses)

Aos 12 meses ainda não balbucia ou imita voz

Aos 18 meses não fala palavras isoladas

Aos 24 meses Vocabulário de palavras únicas ≤ 10 palavras

Aos 30 meses Vocabulário com menos de 100 palavras, sem evidência de combinação

de 2 palavras; ininteligível

Aos 36 meses Vocabulário com menos de 200 palavras; não utiliza frases telegráficas;

clareza

26

Aos 48 meses Vocabulário com menos 600 palavras; não utiliza frases simples;

clareza ≤80%

Fonte: Matkin ND. Pediatr Rev 1984;6:151.

Os sinais para suspeição de perda auditiva são distintos a cada etapa do desenvolvimento

da criança. Até a idade de três anos, os pais relatam frequentemente desatenção, resposta

irregular ao som, ou atraso na fala. De três a seis anos de idade, a queixa é de que a fala não é

clara ou é distorcida. Após seis anos de idade a criança já refere dificuldade de aprendizado

associada. Entretanto, vale ressaltar que o atraso ou atipia das habilidades de comunicação na

infância pode ser devido à perda auditiva, mas também pode estar relacionado a outras

alterações como: afasia, retardo mental, transtornos dentro do espectro do autismo e

transtornos comportamentais e afetivos, sendo o diagnóstico diferencial essencial para uma

intervenção adequada (RAMOS; EDIGAR; SIH, 2012).

Em vez da avaliação auditiva informal baseada na informação dos pais ou na avaliação

comportamental informal no consultório médico, a avaliação audiológica formal é a única

forma de certificar-se da audição normal, uma vez que os sinais de perda auditiva na infância

são sutis e podem ser confundidos com alterações do desenvolvimento. A avaliação da

audição na infância pode ser obtida, prioritariamente, através dos seguintes métodos (DA

SILVA; LEWIS, 2013):

Medidas comportamentais:

- Audiometria comportamental sem reforço: observação das reações de bebês em perante

estímulos sonoros de diversas características tais como tambores, pratos, sinos e chocalhos,

entre outros. Indicada desde o nascimento até seis meses de idade;

27

- Audiometria comportamental com reforço visual: localização da fonte sonora em um

alto-falante ou fones de ouvido, reforçada por um estímulo visual atraente. Indicada para

lactentes jovens com idade superior a seis meses de idade ou com distúrbios neurológicos ou

psiquiátricos;

- Audiometria condicionada: após três anos de idade: apresentação do som por meio de

fones de ouvido ou alto-falante, observando-se o encaixe de um brinquedo em decorrência do

ouvir do estímulo por parte da criança sob teste.

Medidas objetivas/Eletrofisiológicas:

- Emissões otoacústicas transientes: podem ser realizadas após o nascimento, avaliam a

função coclear, mais especificamente das células ciliadas externas.

- Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico: Avalia o funcionamento da via auditiva,

capaz de determinar o limiar eletrofisiológico.

No entanto, as estimativas comportamentais da sensibilidade auditiva nem sempre podem

ser obtidas em crianças pequenas e, além disso, geralmente não avaliam cada orelha

separadamente (CORREA ET AL, 2012). Desta forma, a bateria inicial de testes audiológicos

para confirmar a perda auditiva em crianças deve incluir medidas eletrofisiológicas/objetivas,

seguidas por métodos comportamentais adequados a idade da criança avaliada.

28

2.2 Audiometria de reforço visual

A avaliação comportamental como o próprio nome sugere tem como objetivo avaliar a

função auditiva da criança por meio de uma resposta comportamental, seja para determinação

do seu limiar auditivo (sensibilidade auditiva) ou para verificar se os comportamentos

auditivos da criança estão compatíveis com a sua faixa etária. (DIDONÉ ET AL, 2011)

Na avaliação do comportamento auditivo, são apresentados às crianças sons

instrumentais e/ou sons de fala foneticamente balanceados, esperando-se como resposta

mudança no comportamento frente ao som. Entretanto, a desvantagem deste procedimento é

que crianças com perdas auditivas discretas a moderadas podem ser tomadas como normais.

Por outro lado, crianças com audição normal, mas que apresentem distúrbios comportamentais

e cognitivos podem ser classificadas erroneamente como deficientes auditivas (NOVAES ET

AL, 2012).

Quando um bebê atinge a idade cronológica/desenvolvimento de 5 ou 6 meses,

observando-se controle de tronco e cervical, a técnica de audiometria com reforço visual

proposta por Lidén e Kankkunen (1969) pode ser utilizada como método viável na avaliação

auditiva, até os 3 anos de idade (DIDONÉ ET AL, 2011; HOSHINO ET AL, 2013).

A VRA é uma das principais técnicas comportamentais para avaliar a sensibilidade

auditiva em crianças pequenas (HOSHINO ET AL, 2013). Este método é uma modificação da

resposta de orientação condicionada (COR) de Suzuki e Ogiba (1960). Tem como princípio o

condicionamento operante estímulo-resposta visual, avaliando-se, quantitativamente, a

sensibilidade auditiva em diferentes frequências (CAVANAUGH ET AL, 2009).

A técnica consiste na apresentação de um tom puro modulado (warble), nas frequências

de 500 a 4000Hz, por meio de alto-falantes, em fones supra auriculares, em fones de inserção

ou ainda através de vibradores ósseos, ou em campo livre. Sendo associada a resposta de busca

29

da fonte sonora (movimento de cabeça) um reforço visual, por meio da ativação e iluminação

de um brinquedo animado tridimensional (NOVAES ET AL,2012).

Para tanto, é necessário o condicionamento do indivíduo sob teste, ou seja, treinar a

criança para que a todo momento que o estímulo auditivo seja ofertado, a resposta de busca de

fonte sonora ocorra, sendo em consequência, o reforço visual, ofertado pelo examinador.

Portanto, é fundamental que o comportamento de busca não ocorra em resposta ao estímulo

visual, pois este estímulo serve apenas como reforço ao comportamento de busca da fonte

sonora (DIDONÉ ET AL, 2011).

A VRA comumente é realizada em campo livre, pois, na maioria das vezes, durante a

situação de teste, a criança não aceita a colocação dos fones. Com a apresentação do estímulo

por meio de campo livre há impossibilidade de detecção de perda auditiva unilateral, assim

como a definição do grau da perda auditiva bilateral assimétrica, por serem registradas apenas

as respostas da melhor orelha (CORREA ET AL, 2012).

Além disso, em populações de difícil testagem ou com algum comprometimento no

desenvolvimento cognitivo e, até, dependendo do desenvolvimento maturacional do indivíduo

sob teste, a realização da Audiometria de Reforço Visual não se torna viável, devido a

necessidade de condicionamento e da participação ativa do paciente durante a avaliação,

podendo ocasionar resultados não confiáveis (LEE ET AL, 2008; DIDONÉ ET AL, 2011).

Há, portanto, algumas situações em que se deve aplicar técnicas de caráter objetivo a

fim de avaliar a audição do sujeito sob teste de forma mais precisa. E mesmo em situações em

que a avaliação comportamental trouxer resultados confiáveis, nada elimina o uso de técnicas

eletrofisiológicas a fim de agregar dados ao diagnóstico audiológico (BRASIL, 2012).

30

2.3 Respostas Auditivas de Estado Estável

Técnica descrita inicialmente por Aoyagi et al (1994), as Respostas Auditivas de

Estado Estável (RAEE) são respostas eletrofisiológicas a tons modulados em amplitude e/ou

frequência que podem ser registradas por eletródios de superfície, tal como os demais

potenciais evocados corticais ou de tronco cerebral.

A resposta de 40Hz é a versão do estado estável dos potenciais de média latência.

Infelizmente a resposta de 40Hz não é confiável em recém-nascidos (LINS ET AL, 2002),

provavelmente devido ao fato do córtex auditivo e suas conexões não estarem completamente

desenvolvidos nesta faixa etária, além de serem atenuados durante o sono e sob o efeito de

anestesia (COSETTI; ROLAND, 2010).

A faixa entre 70 e 100 Hz tem se mostrado mais efetiva por gerar respostas confiáveis

em sujeitos adormecidos (RANCE; TOMLIN, 2006; LEE ET AL, 2008). A fisiologia do

potencial evocado de estado estável se diferencia na cóclea. O som causa polarização e

despolarização das células ciliadas internas, mas somente a despolarização produz potenciais

de ação nas fibras nervosas auditivas, assim a saída da cóclea contém um padrão retificado do

estímulo acústico. Esta retificação faz com que a resposta gerada por um estímulo contínuo,

modulado em amplitude, possa ser detectada como um pico espectral na frequência de

modulação (LINS ET AL, 2002; KORCZAK ET AL, 2012).

As RAEE podem ser gravadas com estímulos específicos por frequência ou estímulos

de banda larga (não específicos por frequência). Os estímulos de banda larga incluem cliques,

ruído, ruído de amplitude modulada e chirps, sendo este tipo de estimulação utilizado em

protocolos de triagem, devido ao fato de gerarem respostas de maior amplitude em um curto

tempo de estimulação (PINTO, 2012).

Os estímulos específicos em frequência vêm sendo utilizados na prática clínica em

protocolos de caráter diagnóstico que visam precisar limiares auditivos para cada frequência

31

testada e correspondem aos cliques filtrados, chirps de banda limitada, ruído de banda estreita,

tonepipes, ruído de banda estreita de amplitude modulada e tons puros de amplitude modulada

e ou frequência modulada (RODRIGUES; LEWIS, 2010).

Esta especificidade é possível pela própria fisiologia do funcionamento do sistema

auditivo. Um sinal acústico complexo formado por múltiplas portadoras, moduladas em

amplitude, onde para cada tom haja uma frequência de modulação específica estimula

diferentes regiões da membrana basilar, de forma a ativar um grupo de células ciliadas para

cada uma das frequências portadoras (GHANNOUM ET AL, 2009).

Os tons modulados são retificados no ouvido interno de forma independente gerando

componentes espectrais diferenciados que são representados por uma série de picos

correspondentes às frequências de modulação. Estes componentes que não estão presentes no

conteúdo espectral dos estímulos são usados para acessar a resposta coclear de cada

frequência estimulada (Figura 1) (PICTON; VAN ROON; JOHN, 2007; PICTON, VAN

ROON, JOHN, 2009; COSETTI; ROLAND, 2010).

32

Figura 1 – Fisiologia das Respostas Auditivas de Estado Estável. Fonte: Própria autora,

Recife, 2016

As respostas de estado estável são caracterizadas em amplitude e fase. O espectro de

resposta usualmente mostra apenas a informação de amplitude. A fase pode ser representada

por um gráfico polar, que mostra a amplitude como vetor com sua origem em zero e a fase

como o ângulo entre este vetor e o eixo x (Figura 2)(RODRIGUES; LEWIS, 2010;

KORCZAK ET AL, 2012).

33

Figura 2 – Respostas Auditivas de Estado Estável representadas em amplitude e fase. Fonte:


As frequências de modulação funcionam como marcadores do estímulo, a energia se

concentra na portadora e em frequências que correspondem a mais e menos a frequência de

modulação. Os tons de amplitude modulada dispersam menos energia pelo espectro

favorecendo a avaliação por frequência específica (500 a 4000Hz).

(PICTON; VAN ROON; JOHN, 2007; PICTON, VAN ROON, JOHN, 2009; COSETTI;

ROLAND, 2010)

Estes tons contêm energia apenas na frequência da portadora e duas bandas separadas

da portadora pela frequência de modulação. A frequência modulada pode ser adicionada à

amplitude modulada para oferecer um espectro de resposta mais largo, sem ocasionar

mudanças no espectro de estímulo. O fato de os estímulos serem marcados de formas

diferentes propicia que as respostas possam ser distinguidas e que se possa apresentar,

34

portanto, os estímulos combinados bilateralmente e simultaneamente sem risco de misturar as

respostas (Figura 3).

Figura 3 – Frequências de modulação e portadoras do estímulo e a avaliação por frequência

específica. Fonte: Própria autora, Recife, 2016

As repostas podem ser gravadas, portanto, em estimulação simultânea de frequências

portadoras cada uma delas marcada por uma diferente frequência de modulação. Isto é

possível devido a uma técnica nomeada de MASTER (Multiple Auditory Steady State

Responses) (LINS, 2002; PINTO ET AL, 2012). A audiometria por múltiplas respostas

auditivas de estado estável (Multiple Auditory STEady-State Response – MASTER) é uma

adaptação da RAEE desenvolvida por Picton; Lins e John em Ottawa e Toronto, Canadá

(LINS; PICTON, 1995; LINS; PICTON; BOUCHER, 1996). (Figura 7).

Isso se explica porque cada estímulo tem sua frequência de modulação específica que

pode ser separadamente identificada no espectro do EEG, sem haver mistura de respostas. A

avaliação pode ser feita de forma mais eficiente e rápida testando-se ambas orelhas

simultaneamente, um total de oito estimulações 4 por orelha, e 8 respostas podem ser

35

separadamente identificadas ao final do exame e esta forma de estimulação é utilizada em

diversos sistemas que fazem a RAEE na atualidade (RODRIGUES; LEWIS, 2010).

As respostas são identificadas e analisadas quando distinguidas do ruído de registro

(atividade muscular, interferência de rede elétrica, atividade cerebral) pela comparação de

respostas na frequência de estimulação com a atividade registrada de outras frequências do

espectro numa grandeza de 95% por meio de testes estatísticos a coerência de fase ou teste T²

(Figura 4) e o teste F (figura 5) que são aplicados automaticamente pelo software do

equipamento. (PICTON; VAN ROON; JOHN, 2007; PICTON, VAN ROON, JOHN, 2009).

A coerência de fase parte do princípio de que em resposta a um estímulo modulado a

atividade cerebral seguirá, constantemente, a frequência de modulação deste estímulo. O

retardo entre o estímulo modulado aplicado e a resposta gerada será constante caso a atividade

gerada no EEG esteja seguindo o estímulo. Esse retardo pode ser medido pelo ângulo da fase.

Diferentemente do relacionamento constante entre resposta e estímulo (coerência de fase), o

ruído captado durante o registro terá um comportamento aleatório. Os valores variam de 0

(completamente aleatória) a 1 (completamente fechada) (CONE WESSON ET AL, 2002).

36

Figura 4 – Teste estatístico de coerência de fase (teste T²). Fonte: Própria autora, Recife, 2016

Teste F

O teste F avalia se a amplitude da resposta, mensurada na frequência de modulação é

maior que a amplitude do ruído, avaliado nas sidebins, frequências adjacentes. Quando

aplicado o FFT, cada resposta ocorre precisamente em um ponto harmônico do espectro de

frequências e o ruído se dispersa amplamente neste espectro.

Figura 5 – Teste estatístico F. Fonte: Própria autora, Recife, 2016

Alguns sistemas utilizam as duas formas de análise e outros, as aplicam

separadamente. Pesquisas sugerem que ambos os métodos estatísticos, teste F e T² e os

algoritmos por eles aplicados são capazes de detectar as respostas auditivas de estado estável

de forma precisa (PICTON ET AL, 2003; PICTON; VAN ROON; JOHN, 2007).

37

As vantagens da aplicabilidade das respostas auditivas de estado estável segundo Lins

(2002); Korczac et al (2012) são:

Podem ser registradas até 10 a 20 dB acima dos limiares comportamentais

usando portadoras de 0,5; 1;2 e 4 KHz;

Podem ser registradas em lactentes e durante o sono;

Reproduzem audiogramas comportamentais em pessoas com audição normal

ou perda auditiva;

São simples de analisar, pois utilizam estimativas claramente definidas do sinal

e do ruído, pois ao ocorrerem no domínio da frequência fica mais fácil

distingui-los através de promediação e técnicas estatísticas bem definidas como

o teste F e o T2;

Podem ser avaliadas pelo menos quatro frequências por orelha, diferindo uma

oitava entre si, além de poderem ser testadas simultaneamente; os resultados

podem ser apresentados em forma de um audiograma convencional e o teste

pode ser automatizado.

Outra vantagem definida por Rodrigues e Lewis (2010) é que a RAEE envolve: níveis

de saída maiores que estendem o campo de avaliação para perdas de graus maiores.

Vale ressaltar, que apesar de apresentarem diversas vantagens quando comparadas as

limitações das demais técnicas utilizadas na avaliação audiológica infantil na atualidade, as

RAEE apresentam também restrições em sua aplicabilidade. Não são indicadas, por exemplo,

para avaliação de indivíduos com neuropatia auditiva. Rance e Briggs (2002), Rance et al

(2005) e Han, Mo e Liu (2006) observaram em seu estudo que houve pouca ou nenhuma

correlação entre os achados por RAEE em comparação a avaliação por audiometria

comportamental para indivíduos nesta condição. Diferentemente do PEATE e da Audiometria

38

por Reforço Visual, cujo uso é possível e as respostas confiáveis, na avaliação de indivíduos

neuropatas (CORREA ET AL, 2012).

Respostas Auditivas de Estado Estável e VRA: concordância, viés e variabilidade

Estudos têm sido realizados de forma a comparar os achados da técnica

comportamental de Audiometria por Reforço Visual e as RAEE de forma a contribuir para a

normatização da técnica, entretanto, para que isso seja possível, é fundamental avaliar sujeitos

normais e com perda auditiva de diversos graus, com protocolos bem definidos, observando a

correlação entre os achados.

Na comparação entre as duas técnicas é fundamental levar em consideração que ambas

são capazes de estimar limiares por frequência, entretanto o fazem de forma diferente e com

estímulos diferentes. O que por si só contribui para que diferenças entre os achados ocorram.

É descrita na literatura em geral forte correlação entre as técnicas, com índices que

variam entre 0,58 a 0,98, dentre as frequências avaliadas (500 a 4000Hz). Entretanto fica

evidente a diversidade dos protocolos de registro utilizados dentre os estudos existentes sendo

observadas diferentes formas de estimulação (simples e múltipla), tipo de estímulo (tom puro

modulado, tonepipe), calibração variada (dB NPS, dB NA) e promediação, filtros e testes

estatísticos diversos, o que influencia as respostas encontradas e dificulta a comparação entre

os achados, e a consequente normatização da técnica. O Quadro 4 resume os estudos da

literatura realizados com crianças na faixa etária dos 6 a 48 meses, demonstrando os

protocolos utilizados e os índices de correlação obtidos na comparação entre a VRA e a

RAEE.

39

Quadro 4 – Estudos comparando os achados das RAEE com VRA segundo método, idade do

sujeito, calibração dos estímulos e coeficiente de correlação

Estudos Método da RAEE Idade dos sujeitos Calibração dos

estímulos

Coeficiente de

correlação

Rance et al, 1995

Estimulação simples

Tipo de estímulo: tom

puro modulado em

frequência e

amplitude

Teste estatístico:

coerência da fase

Crianças 29 meses e

adultos de 56 anos

RAEE (dB NPS

convertido em dB NA,

usando ANSI para

fones de inserção)

VRA em dB NA

RAEE x VRA

250 Hz - 0,96

500Hz - 0,97

1000Hz - 0,98

2000Hz - 0,99

4000Hz -0,99

Lins et al, 1996 Estimulação múltipla

Tipo de estímulo:

amplitude modulada

Teste estatístico: teste

F

1 mês a 40 anos RAEE (dB NPS


usando ANSI para


VRA em dB NA

Não refere

Ayoagi et al, 1999 Estimulação simples

Tipo de estímulo:

amplitude modulada

Teste estatístico:

coerência da fase

3 a 15 anos RAEE (dB NPS


usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,73

1000Hz – 0,86

2000Hz – 0,88

4000Hz – 0,92

Perez-Abalo et al,

2001

Estimulação múltipla

Tipo de estímulo:

amplitude modulada


F



usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,70

1000Hz – 0,78

2000Hz – 0,82

4000Hz – 0,77

Rance e Rickards,

2002



puro modulado em

frequência e

amplitude

Teste estatístico:

coerência da fase

1 a 8 meses RAEE (dB NPS


usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,96

1000Hz – 0,97

2000Hz – 0,98

4000Hz – 0,97

Rance e Briggs, 2002 Estimulação simples


puro modulado em

frequência e

amplitude

Teste estatístico:

coerência da fase



usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,86

1000Hz – 0,81

2000Hz – 0,93

4000Hz – 0,89

40

Cone Wesson et al,

2002



puro modulado em

frequência e

amplitude

Teste estatístico:

coerência da fase

Média 16 meses RAEE (dB NPS


usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,84

1000Hz – 0,80

2000Hz – 0,88

4000Hz – 0,77

Stueve e O’ Rourke,

2003



puro modulado em

frequência e

amplitude

Teste estatístico:

coerência da fase



usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,82

1000Hz – 0,90

2000Hz – 0,83

4000Hz – 0,83

Swanepoel, Hugo e

Roode, 2004



puro modulado em

frequência e

amplitude

Teste estatístico:

coerência da fase



usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,58

1000Hz – 0,74

2000Hz – 0,68

4000Hz – 0,69

Luts et al, 2004 Estimulação múltipla


puro modulado em

frequência e

amplitude


F



usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,92

1000Hz – 0,93

2000Hz – 0,91

4000Hz – 0,93

Rance et al, 2005 Estimulação múltipla


puro modulado em

frequência e

amplitude

Teste estatístico:

coerência da fase



usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,96

1000Hz – 0,97

2000Hz – 0,98

4000Hz – 0,98

Han et al, 2006 Estimulação múltipla

Tipo de estímulo:

tonepipes


F

6 meses a 5 anos RAEE (dB NPS


usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,80

1000Hz – 0,86

2000Hz – 0,90

4000Hz – 0,85

Duarte et al, 2008 Estimulação múltipla


puro modulado em

frequência e

amplitude




usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,88

1000Hz – 0,93

2000Hz – 0,93

41

F 4000Hz – 0,88

Linares, 2009 Estimulação múltipla


puro modulado em

frequência e

amplitude


F



usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA entre

0,7 e 0,93

Rodrigues e Lewis,

2010

Estimulação múltipla


puro modulado em

frequência e

amplitude


F



usando ANSI para


VRA em dB NA

RAEE x VRA

500Hz – 0,90

1000Hz – 0,93

2000Hz – 0,93

4000Hz – 0,89

42

A existência de diversos protocolos de registro tem um impacto significante no

comportamento da resposta encontrada, o que a literatura já vem discutindo. Alguns estudos

já têm refletido sobre a influência da estimulação múltipla ou simples na amplitude das

respostas. Picton, Van Roon e John (2007) e Picton, Van Roon e John (2009) referem que

haveria significativa redução na amplitude de resposta à estimulação simultânea e múltipla

quando comparada à estimulação de frequências isoladas, principalmente para as frequências

de 1KHz e 2 KHz, o que refletiria em obtenção de limiares piores para essas frequências

durante a estimulação múltipla. Lins et al (2002), entretanto, referiram que não haveria

mudança no padrão de respostas frente à estimulação múltipla e simultânea.

Outros afirmam que algumas frequências têm limiares naturalmente maiores que as

demais frequências testadas. Calil, Lewis e Fiorini (2006) na avaliação com RAEE em

crianças ouvintes entre 3 e 14 meses de idade, avaliando a correlação entre os achados de

VRA, PEATE e RAEE, observaram que o estímulo de 500Hz apresenta níveis de respostas

maiores por ter um espectro de frequência semelhante ao ruído interno do paciente e ao ruído

de fundo, o que poderia influenciar a sua comparação com os achados da audiometria. Apesar

de referir forte correlação entre os achados dos três exames.

O tipo de estímulo utilizado também teria sua parcela de influência sobre os limiares

obtidos nas respostas, pois a via auditiva responderia diferentemente aos tipos de estímulo. O

efeito de somação dos estímulos de banda larga provocaria o aparecimento de limiares em

menor intensidade comparados ao tom puro. Os achados do estudo de Linares, 2009, ilustram

essa situação. Foram avaliadas 23 crianças entre 1 e 7 anos, de forma a comparar os achados

dos exames de RAEE com os exames de PEATE click, PEATE tone burst e VRA. A

correlação entre o RAEE e audiometria variou entre 0,70 e 0,93, para a comparação com o

PEATE click, entre 0,83 e 0,89 e para o PEATE tone burst 0,73 a 0,93.

43

Na avaliação da correlação para diferentes graus de perda de acordo com a predição do

limiar auditivo de Jerger (1978), foi revelada uma concordância moderada. Pois, observou-se

que cinco crianças (21,7%) com perda leve bilateralmente, foram classificadas pelo RAEE

(tom puro modulado) quando comparado ao PEATE de estimulação de banda larga, como

perda severa em ambas orelhas e quatro crianças (17,4%) para a orelha direita e duas (8,7%)

para a orelha esquerda com perda severa, foram classificadas como perda profunda. Esta

diferença nos achados de limiares entre as técnicas foi justificada pelo tipo do estímulo de

natureza diferente aplicado em cada uma delas.

Outra questão que vem sendo relatada é o comportamento da diferença entre os

limiares comportamentais e eletrofisiológicos em relação ao grau da perda auditiva dos

sujeitos sob avaliação. Rance et al, 2005 refere que as RAEE superdimensionariam as perdas

auditivas, pois se observa um comportamento de diminuição da diferença entre os limiares

comportamentais e eletrofisiológicos à medida que aumenta o grau da perda (Figura 6).

Entretanto, infere-se que isto de fato não ocorre, este comportamento de diminuição da

diferença entre os limiares eletrofisiológicos e comportamentais se justificaria pelo

recrutamento, presente em indivíduos com alteração de caráter neurossensorial (LINS;

PICTON; BOUCHER, 1996; PICTON; VAN ROON; JOHN , 2009).

44

Figura 6, extraída de Rance et al, 2005. Limiares obtidos nas RAEE e no VRA nas

frequências de 500 a 4000Hz, em crianças normais e com perdas de diversos graus. Demostra

que à medida que aumenta o grau da perda diminui a diferença entre o limiar comportamental

e eletrofisiológico.

Há relatos de que as RAEE são capazes de estimar a audição residual. Isso se dá

porque em muitos casos os aparelhos de PEATE clique, que é a técnica eletrofisiológica para

determinação de limiar que vem sendo utilizada clinicamente, tem uma limitação de

intensidade de estimulação que se centra em torno de 90 a 100 dB nNA, já os estímulos de

natureza contínua apresentados nas RAEE são capazes de estimular em intensidades mais

fortes, o que possibilitaria mensurar perdas de grau profundo.

A figura 7 ilustra no estudo de Rodrigues, Lewis e Fichino (2010) uma situação em

que houve ausência de respostas a VRA e identificou-se resposta a RAEE, na avaliação de

indivíduos com perda auditiva de grau profundo. Entretanto se discutiu se essa presença de

respostas a RAEE em maior intensidade poderia estar relacionada a respostas vestibulares e

não auditivas.

45

Figura 7, extraída de Rodrigues, Lewis, Fichino, 2010. Comparação dos achados de

limiar das RAEE, PEATE clique e VRA para indivíduos com perda profunda.

Fora a natureza diferente dos estímulos, outra questão que teria relação com os

limiares encontrados e deveria ser levada em conta na comparação entre as técnicas é o tempo

de promediação. Picton et al (2005) relatou essa questão ao descrever as respostas de um

mesmo individuo frente a estímulos de tom puro modulado (500Hz a 4000Hz) em

estimulação bilateral simultânea em comparação a limiares comportamentais, com tempos de

promediação crescentes às RAEE.

Primeiramente, com um tempo de gravação de 1,6 min, foram descritos limiares de

cerca de 30 a 40 dB acima dos limiares comportamentais e após 9,8 min, foram encontrados

limiares em intensidades menores, com menor variabilidade da diferença entre os limiares

eletrofisiológicos encontrados e os limiares comportamentais. Em protocolos com tempos de

gravação abaixo de 2 min descreve-se que não seria possível identificar respostas de estado

estável com amplitudes menores que 40nV e como a RAEE se caracteriza por uma resposta

de amplitude/frequência um menor tempo de promediação poderia incorrer em ausência de

respostas e aumento de falso positivos.

A própria natureza de avaliação de cada uma das técnicas influenciaria os achados. O

fato de a RAEE ser objetiva, não necessitar da participação ativa do paciente durante a

46

aquisição, e a VRA, ser subjetiva, ou seja, requerer uma resposta motora por parte do

indivíduo sob teste, também teria influência sobre os achados.

O estudo de Rodrigues e Lewis (2010) reflete sobre esta questão. Os autores

avaliaram quatorze crianças entre 4 e 36 meses, com diagnóstico de perda auditiva coclear,

descrevendo a correlação entre os achados da técnica de múltipla estimulação nas frequências

de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz com a audiometria por reforço visual (VRA),

observando coeficientes de correlação intraclasse de 0,90; 0,93; 0,93; 0,89 para as frequências

de 0,5, 1, 2 e 4KHz respectivamente, de forma a revelar forte concordância entre as técnicas.

Entretanto referiram que em algumas das avaliações de correlação observaram-se

valores negativos, ou seja, as respostas apresentaram-se melhores a RAEE do que a VRA. Isto

se justificou no estudo, pelo fato de aspectos maturacionais motores influenciarem as

respostas do VRA e não as do RAEE, uma vez que na VRA se solicita como resposta por

parte do paciente o movimento de cabeça em direção ao estímulo sonoro.

Vale ressaltar, contudo, que o esperado é que naturalmente os limiares

eletrofisiológicos sejam mais elevados que os comportamentais, o que se justificaria

provavelmente pelo fato de a RAEE avaliar especificamente a via auditiva na altura do

colículo inferior e a VRA a função auditiva propriamente dita, além dos aspectos inerentes a

natureza de avaliação diferenciada de ambas as técnicas (KORCZAK ET AL, 2012).

A literatura tem colocado que os limiares a RAEE se situam em cerca de 10 a 20dB

acima dos limiares comportamentais (RODRIGUES; LEWIS, 2010). Para se chegar neste

valor é necessário considerar a existência de um viés a ser corrigido durante a comparação dos

limiares (Quadro 5). E este viés é esperado frente a natureza de avaliação diferente de ambas

as técnicas.

Entretanto ao se considerar puramente a subtração do viés, se limitaria a capacidade de

se estimar o limiar comportamental até a intensidade de 90 dB, considerando-se que os

47

equipamentos das RAEE avaliam apenas até a um máximo de 110dB e a diferença máxima de

viés a ser considerado descrito na literatura situa-se em 20dB.

Ao se retirar o viés, nós temos que lidar com a variabilidade desta diferença

intrasujeito, o que acaba por determinar a acurácia relacionada à estimação do limiar

comportamental a partir do limiar eletrofisiológico. A variabilidade está condicionada ao

desvio padrão da amostra, esta relação e estes valores de desvio padrão vêm sendo descritos

na literatura (Quadro 5).

Um valor de desvio padrão comumente relatado na literatura é 10dB. Isto significa,

por exemplo, que os limiares comportamentais estimados para um determinado indivíduo

estariam entre 20dB acima e 20 dB abaixo do limiar eletrofisiológico obtido ao se considerar

um intervalo de confiança de 95% (TTLUMAK ET AL, 2007).

Vale ressaltar que ao se considerar os valores de viés e de variabilidade deve-se

observar a metodologia dos estudos e os protocolos utilizados. O tempo de promediação

utilizado na RAEE, por exemplo, teria uma influência direta sobre os valores de desvio

padrão a serem utilizados na comparação de limiar entre as técnicas. Relata-se que em

indivíduos normais, os valores de desvio padrão seriam de cerca de 7dB em tempos de

gravação de 10 min, e de 12 dB em tempos de gravação de 100 seg (PICTON ET AL, 2005)

48

Quadro 5 – Média da diferença dos limiares das RAEE e respostas comportamentais (viés)

com valores de desvio padrão, descritos na literatura em estudos realizados com adultos e

crianças, com a técnica de estimulação múltipla, adaptado de Ttlumak et al, 2007

Normais Estudo 500 Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz

Lins et al, 1996 14 ± 11 12 ± 11 11 ± 8 13 ± 11

Herdman e

Stapells, 2001

14 ± 10 8 ± 7 8 ± 9 15 ± 9

Dimitrijevic et al,

2002

17 ± 10 4 ± 11 4 ± 8 11 ±7

Luts e Wouters,

2004*

15 ± 9 10 ± 11 12 ± 7

Luts e Wouters,

2004**

12 ± 7 7 ± 7 9 ± 7 13 ± 7

Picton et al,

2005***

35 ±16 16 ±8 19 ± 9 23 ± 15

Picton et al,

2005****

21 ± 8 7 ± 8 10 ± 6 13 ± 7

Tlumak et al,

2007

17 ± 12 13 ± 12 11 ± 10 15 ± 10

Elberling et al,

2007

11 ± 7 10 ± 7 6 ± 5 13 ± 4

D’ haenens et al,

2009

19 ± 10 15 ± 8 10 ± 8 13 ± 8

Perda auditiva Lins et al, 1996 9 ± 9 13 ± 12 11 ± 10 12 ± 13

Dimitrijevic et al,

2002

13 ± 11 5 ± 8 5 ± 9 8 ± 11

Herdman e

Stapells, 2003

14 ± 13 8 ± 9 10 ± 10 3 ± 10

Van Mannen e

Stapells, 2005

17 ± 11 15 ± 7 19 ± 9 4 ± 10

Picton et al,

2005****

11 ± 18 -4 ± 9 3 ± 11 5 ± 12

Vanderverff e

Brown, 2005

15 ± 8 9 ± 6 8 ± 6 6 ± 5

Tlumak et al,

2007

14 ± 13 10 ± 13 9 ± 12 8 ± 13

Lin, Ho e Wu,

2009

17 ± 14 15 ± 9 14 ± 8 11 ± 9

D’ haenens et al,

2009

(perda leve)

14 ± 11 13 ± 8 14 ± 7 13 ± 6

D’ haenens et al,

2009

(perda moderada)

14 ± 7 10 ± 10 9 ± 6 11 ± 9

*5 min de promediação

** 15 min de promediação

*** 2 min de promediação

**** 12 min de promediação

49

A importância de se estudar os valores de viés e variabilidade a serem aplicados aos

limiares eletrofisiológicos obtidos nas RAEE de forma a determinar uma formula de predição

de limiares para cada frequência testada (500 a 4000Hz) para a partir disto estimar limiares

comportamentais, se dá na possibilidade desta fórmula ser aplicada com eficácia sobre os

limiares obtidos nas RAEE, em casos onde não possa ser realizada a avaliação

comportamental.

Estariam incluídos nestes casos, indivíduos com limitação cognitiva, motora, pacientes

que não condicionam, ou crianças abaixo de 1 ano de idade em que se relata que as respostas

comportamentais não seriam tão confiáveis. Fornecendo assim as informações necessárias

para a programação de AASI e implante coclear para estes indivíduos, que demanda a

realização prévia de exames de detecção de limiares por frequência específica.

Ao se escolher uma técnica de avaliação auditiva deve-se levar em consideração o que

se deseja avaliar e qual o propósito da avaliação, respeitando as limitações e possibilidades de

cada técnica escolhida. A Resposta Auditiva de Estado Estável demonstra-se uma alternativa

viável na avaliação audiológica infantil, porém, esta técnica não está normatizada, o que

limita sua aplicabilidade clínica, sendo necessária a realização de estudos de comparação dos

achados desta, com de técnicas diagnósticas padrão ouro, e protocolos bem definidos, a fim de

melhor definir a confiabilidade destes achados.

50

OBJETIVOS

51

2 OBJETIVOS

3.1 Geral

Verificar a aplicabilidade da técnica resposta auditiva de estado estável para

determinar os limiares auditivos em crianças com audição normal e perda auditiva de

diversos graus, com idades entre 6 e 48 meses de idade, levando-se em consideração a

audiometria de reforço visual como teste padrão ouro para a população investigada.

3.2 Específicos

Caracterizar a população de estudo segundo idade e sexo;

Descrever os perfis individuais dos limiares da RAEE e da VRA em cada frequência

testada (0,5; 1; 2 e 4KHz);

Descrever a média dos limiares da VRA e RAEE em cada frequência testada (0,5; 1;

2 e 4KHz);

Descrever a média das diferenças dos limiares da RAEE e da VRA em cada

frequência testada (0,5; 1; 2 e 4KHz);

Verificar a correlação entre os limiares da RAEE e VRA em cada frequência testada

(0,5; 1; 2 e 4KHz);

Indicar fórmulas de predição para limiares comportamentais a partir dos limiares da

RAEE em cada frequência testada (0,5; 1; 2 e 4KHz);

Verificar a associação entre os achados da RAEE e VRA em cada frequência

testada (0,5; 1; 2 e 4KHz);

52

MATERIAL E MÉTODO

53

4 MATERIAL E MÉTODO

4.1 Delineamento da pesquisa

A pesquisa realizada foi do tipo transversal, de acordo com a temporalidade do

processo de produção de dados, tendo em vista que esta foi realizada em único momento

como se fosse um corte transversal do processo em observação; descritiva, quanto ao poder de

validação das hipóteses, no sentido de que apenas descreve a realidade do grupo estudado; do

tipo validação diagnóstica, pois se trata da identificação da acuidade de uma técnica em um

grupo de indivíduos a fim de se conhecer o grau em que o exame é apropriado para medir o

verdadeiro valor daquilo que é medido (limiar auditivo), verificando assim, a sua

aplicabilidade no diagnóstico audiológico.

4.2 Área de estudo

O estudo foi de realizado em diversos serviços.

Para a etapa realizada em Recife:

Parte da coleta foi realizada no Laboratório de Neurofisiologia do Hospital das

Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), localizado no segundo andar, a

partir de um recrutamento das crianças advindas do Programa de Saúde Auditiva.

No Programa de Saúde Auditiva do HC-UFPE são contemplados pela triagem cerca de

1000 neonatos por ano. O programa conta com a execução dos exames de EOA, PEATE e

VRA. Os exames de EOA e RCP são realizados numa sala próxima à maternidade no 9º.

andar, os exames de PEATE e VRA são realizados no 6ºandar do ambulatório de

otorrinolaringologia. O acompanhamento das crianças em caso de necessidade de retorno é

possibilitado pelos serviços de egresso e pediatria que funcionam no 2º. andar do ambulatório.

54

Uma outra etapa foi realizada nos Ambulatórios de Audiologia da Clínica Escola do

Departamento de Fonoaudiologia da UFPE, a clínica situa-se no bairro da cidade

universitária, no município de Recife, capital do estado de Pernambuco e tem vinculação com

o SUS.

Foi também firmada parceria com o Instituo Isabella Hendrix (Belo Horizonte, Minas

Gerais) centro de referência para diagnóstico e intervenção em perda auditiva para viabilizar a

participação das crianças beneficiadas pelo Programa de Saúde Auditiva desta instituição

(Ocorrendo uma etapa da coleta em Belo Horizonte).

4.3 População de estudo

A casuística foi composta por 41 crianças com idades entre 18 e 48 meses, com ou

sem indicadores de risco para a perda auditiva. A seleção da casuística envolveu amostra de

conveniência com demanda espontânea. Incluiu-se no estudo crianças de ambos os sexos

com nível de audição normal e perda auditiva, cujos pais ou responsáveis aceitaram participar

espontaneamente da pesquisa. As crianças que apresentaram diagnóstico de neuropatia

auditiva foram excluídas.

4.4 Variáveis de estudo

4.4.1 Variável dependente

Limiares eletrofisiológicos obtidos pela RAEE, referidos como a menor intensidade sonora na

qual a resposta foi detectada.

4.4.2 Variáveis independentes

Sexo: referido como sendo masculino ou feminino;

Idade: entendida como a idade cronológica do paciente, em meses, no momento da

coleta;

55

Limiar auditivo comportamental: referida como a menor intensidade sonora em que o

tom puro é percebido 50% das vezes em que for apresentado, para cada frequência

testada (OTUBO; LOPES; LAURIS, 2013).

Frequência em hertz (Hz): definida como uma grandeza física associada a movimentos

de característica ondulatória que indica o número de ciclos por segundo (FARIAS et

al, 2014). Neste estudo foram avaliadas as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz.

56

4.5 Coleta de dados

A coleta de dados foi constituída pela realização de procedimentos audiológicos

subjetivo e objetivo através da avaliação comportamental e eletrofisiológica, respectivamente.

Uma carta de anuência foi entregue a cada responsável de cada uma das instituições

(Clínica Escola de Fonoaudiologia, Ambulatório de Neurofisiologia do Hospital das Clínicas

e Instituto Isabela Hendrix) durante cada etapa da coleta e encontram-se no apêndice A.

Em seguida, as mães ou responsáveis foram convidados a participar da pesquisa,

sendo solicitada à assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)

(APÊNDICE B). Quando não foi possível a realização dos procedimentos no mesmo dia, um

agendamento era feito para o período de no máximo uma semana após a data da avaliação

inicial. Posteriormente era realizada a confirmação do agendamento no dia anterior ao da

marcação.

57

Procedimentos

Os participantes foram submetidos inicialmente à avaliação por PEATE (Potencial

Evocado Auditivo de Tronco Encefálico) para eliminar a possibilidade de neuropatia auditiva.

Pois pode haver presença de limiares tonais à audiometria de reforço visual e ausência de

respostas no RAEE frente à neuropatia auditiva (RANCE; BRIGGS, 2002; RANCE ET AL,

2005; HAN; MO; LIU, 2006). Sendo os indivíduos com neuropatia auditiva, excluídos do

estudo. Os indivíduos incluídos no estudo, foram submetidos aos exames de audiometria de

reforço visual e respostas auditivas de estado estável.

Audiometria de reforço visual

A avaliação audiológica subjetiva incluiu a audiometria com reforço visual. Foi

utilizado um audiômetro modelo 227, marca Interacoustics. A audiometria tonal foi realizada

em cabina acústica com fones supra aurais do tipo TDH-39 sendo avaliadas as frequências de

500, 1000, 2000 e 4000Hz. Os estímulos utilizados, tom puro modulado (“warble”), foram

apresentados através das técnicas descendente e ascendente.

A criança ficou posicionada dentro da cabina acústica no colo do responsável, com as

caixas de som a uma distância de 50 cm de cada orelha, equipadas com brinquedos luminosos

e de frente para um examinador que a distraia, enquanto que o outro examinador operava os

estímulos (AGOSTINHO; AZEVEDO, 2005).

Vale ressaltar que as crianças que participaram do estudo permitiram a colocação de

fones TDH-39 para a aplicação do estímulo sonoro, sendo utilizadas as caixas de som apenas

para efeito do reforço visual (iluminação do brinquedo) (Figura 8). Foi considerado como

normal nível mínimo de audição até 15 dB NA (NORTHERN; DOWS, 1989) (ANEXO A).

Em algumas situações não havia auxiliar de teste disponível, sendo assim, foi utilizado

um dos pais ou responsáveis para manipular os brinquedos.

58

O início da pesquisa do limiar auditivo ocorreu após a obtenção de duas viradas de

cabeça (resposta comportamental: procura da fonte sonora) para o sinal de teste em um

mesmo nível de intensidade. A partir de então, o estímulo foi apresentado em ordem

decrescente de intensidade até que a criança não respondesse mais. Subsequentemente, a

intensidade do sinal de teste foi aumentada e diminuída por meio de um método ascendente-

descendente convencional em intervalos de 10dB (método descendente) e 5dB (método

ascendente) (GRAVEL; HOOD, 2001). Foi utilizada como reforço visual, a ativação e

iluminação de brinquedos.

Para que esse protocolo clínico fosse seguido, alguns cuidados em relação à

sincronização do estímulo, padrões de apresentação do reforço e pistas visuais foram

tomados. O tempo de intervalo para a resposta foi de aproximadamente cinco segundos para

apresentação do reforço, do contrário, o reforço não era apresentado, e o tempo de

apresentação do mesmo era de três segundos (AGOSTINHO; AZEVEDO, 2005).

59

Figura 8 – Audiometria de reforço visual com fones. Fonte: Própria autora, Recife,

2016

Respostas auditivas de estado estável

Quanto ao protocolo da RAEE, foram utilizados dois sistemas. O equipamento

CHATR EP 200/Otométrics e o Sistema Master.

CHATR EP 200

Os estímulos utilizados foram tons puros modulados apresentados bilateralmente e

simultaneamente, sendo avaliadas as frequências portadoras de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz,

simultaneamente e em ambas as orelhas, sendo apresentados oitos estímulos (quatro em cada

orelha) modulados 100% em amplitude e 20% em frequência, nas frequências de modulação

de 88, 80, 96, 92 Hz, respectivamente para a orelha direita e 90, 82, 98 e 94Hz para a orelha

esquerda.

Para realização do exame foi necessária a limpeza da pele do paciente com pasta

abrasiva e álcool a 70% sendo em seguida realizada a fixação de eletrodos descartáveis com

gel, posicionados em Fz (eletrodo ativo), M1, M2 (referência) e o terra, sendo que a

60

impedância dos eletrodos foi mantida abaixo de 5 KΩ e o equilíbrio da impedância entre eles

não superior a 2 KΩ (Figura 9).

Sistema MASTER (Multiple Auditory Steady State Responstes)

O Sistema é uma adaptação da RAEE desenvolvida por Picton, Lins e John em Ottawa

e Toronto, no Canadá (LINS; PICTON, 1995; LINS; PICTON; BOUCHER,1996). Para

avaliação do MASTER foram realizados teste e reteste a fim de eliminar a influência de

problemas técnicos sobre os achados.

Para preparação da pele para a coleta com o Sistema MASTER foi utilizado álcool a

70% e esfoliação com pasta abrasiva. Em seguida, foi realizada a colocação dos eletrodos nas

seguintes posições: o ativo em Fz, a referência em M1 e o terra em M2. Foram utilizados

estímulos, do tipo tom puro apresentados às crianças por meio de fones de inserção ER- 3A

nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, modulados 100% em amplitude e 20% em

frequência, nas frequências de modulação de 80,08, 84,96; 89,84 e 94,73Hz para a orelha

esquerda; e 78,12; 83,01; 86,91 e 91,80Hz para a orelha direita.

61

Figura 9- Posicionamento dos eletrodos durante pesquisa das RAEE, Fonte: Própria

autora, Recife, 2016

Os estímulos foram apresentados em ambos os sitemas às crianças por meio de fones

de inserção ER- 3A, começando na intensidade de 50dB NPS, diminuindo em passos de 10

dB até que não fosse observada mais a resposta, em protocolo automático do equipamento.

Ao alcançar o limite mínimo estabelecido pelo equipamento, 10 dB NPS, existindo uma ou

mais frequências com ausência de resposta positiva neste intervalo (40-10 dB NPS), iniciava-

se a varredura ascendente com estímulos sucessivos a partir de 50 dB NPS, até que se

obtivesse uma intensidade na qual todas as respostas fossem positivas (figura 10).

Da mesma forma, ao iniciar a pesquisa do limiar em 50 dB NPS caso não fosse obtida

resposta positiva em nenhuma frequência, uma varredura ascendente era realizada

automaticamente.

62

Figura 10 - Representação da pesquisa do limiar eletrofisiológico através da RAEE, Fonte:


O tempo de promediação para cada intensidade pesquisada foi de 180 segundos, sendo

considerada a resposta presente a um intervalo de confiança de 95% por meio do teste F

(Figura 11). Este protocolo da RAEE para o CHATR EP 200 foi adaptado segundo as

recomendações do NHSP Clinical Group (STEVENS, J; BRENNAN, S; LIGHTFOOT, G,

2009).

Já para o Sistema MASTER foi considerada presença de resposta a identificação

visual da presença de resposta (pico espectral), diferenciando-a do ruído pela amplitude no

espectro de frequência e através da avaliação por testes estatísticos F e T² sendo observado

um intervalo de confiança de 95%. Os picos de frequência correspondentes às frequências de

modulação devem se apresentar estatisticamente superiores ao nível de ruído. Sendo

considerada resposta não significante qualquer achado que não se inclua neste intervalo. Este

processo é realizado de maneira automática pelo equipamento, não sendo necessária a

avaliação subjetiva por parte do examinador na identificação da resposta.

63

Figura 11 - Captação da resposta e marcação automática no gráfico, Fonte: Própria autora,

Recife, 2016

CHATR EP 200

MASTER

64

Para o registro da RAEE, as crianças foram acomodadas confortavelmente em uma

maca ou, caso fosse necessário permaneciam no colo de suas mães ou responsáveis, em uma

cadeira com braços. As crianças foram avaliadas, em sono natural, de forma que, quando

acordavam ou ficavam agitadas, o exame era suspenso, e o responsável solicitado a tentar

fazer a criança dormir novamente.

O limiar eletrofisiológico foi determinado como a menor intensidade em que foi

detectada resposta significativa. O resultado é representado num gráfico que se assemelha ao

audiograma, demonstrando a menor intensidade da resposta encontrada (limiar) para cada

frequência avaliada em cada orelha testada (Figura 12).

65

Figura 12 – Gráfico resultado RAEE (ASSR). Fonte: Própria autora, Recife, 2016

CHATR EP 200

MASTER

66

A RAEE foi realizada, primordialmente, no mesmo dia da audiometria de reforço

visual. Nas situações em que isso não foi possível, o exame era remarcado para outro dia, num

período máximo de uma semana.

Ressalta-se, que os resultados dos procedimentos realizados, bem como os dados

clínicos dos participantes foram todos registrados em protocolo específico previamente

elaborado (APÊNDICE C).

67

4.6 Análise de dados

Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva e inferencial. A fim de

favorecer uma visualização geral entre os correspondentes limiares da RAEE e VRA, foram

construídos gráficos dos perfis individuais considerando todos os limiares dos dois métodos.

A análise descritiva (média, desvio-padrão, mínimo, mediana, máximo e percen

respostas auditivas de estado estÁvel em ......avaliação comportamental em crianças de 6 a 48...

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