REQUERIMENTO PARA ANOTAO DE RESPONSABILIDADE TCNICA DE ENFERMAGEM RT

I - Empresa/Instituio (inserir neste campo os dados do contratante):

Razo Social: ___________________________________________________________________CNPJ:_______________________

CEP: __________________ Endereo:___________________________________________________________________________

Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________

Tel: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________

Entidade Mantenedora/OS/OSCIP: ___________________________________________________CNPJ:_______________________

Ramo de atividade: ( ) Prestao de servios de assistncia sade ( ) Formao profissional ( ) Limpeza Tcnica Hospitalar

( ) Equipamentos/Produtos Hospitalares ( ) Outros especificar: _____________________________

Natureza: ( ) Pblica ( ) Privada ( ) Filantrpica - Horrio de funcionamento:_____________________________________ _______________________________________________________________________________________________

II - Responsvel Tcnico (inserir neste campo os dados do local de atuao):

Nome da Empresa / Instituio.:__________________________________________________________________________________

CEP: __________________ Endereo:____________________________________________________________________________

Bairro: ________________________ Cidade : ________________________ UF: _____ E-mail:______________________________

Tel.: ( ) ____________ e ( )______________ Fax: ( )____________ Nome Fantasia:____________________________________

Nome do(a) Enfermeiro(a): _________________________________________________ Inscrio no COREN-SP: _______________

Horrio de Trabalho: __________________________________________________________________________________________

Quais dias da semana: ________________________________________________ Carga horria semanal na Unidade:___________

( ) Declaro para todos os fins que no possuo dbito com o COREN-SP, at o ano do exerccio anterior.

Possui outros vnculos Profissionais? ( ) No ( ) Sim. Se sim, preencha os campos abaixo:

a) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________

Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: _______________________________ Funo: ____________________________

Horrio de Trabalho: das_______s________ Dias da semana: ______________________________ Carga horria semanal: _______

b) Nome da Instituio:_________________________________________________________________________________________

Unidade de Servio/Setor/Depto. em que trabalha: ______________________________ Funo: _____________________________

Horrio de Trabalho: das______s_______ Dias da semana: ________________________________ Carga horria semanal: _______

________________________________________________________________________________________________

III Dados pessoais do RT

Endereo Residencial:______________________________________________________________________ CEP: ______________

Bairro: ________________________________ Cidade : ___________________________________________________ UF:_______

E-mail pessoal:______________________________________ Tel residencial: ( ) _____________ e Celular: ( )_______________

___________________________________________________________________________________________________________

IV - Representante legal da Empresa/Instituio ou Responsvel pelo local de atuao do RT:

Nome do Representante legal da Empresa / Instituio, _______________________________________________________________,

Cargo:_____________________________________________ Formao:________________________________________________.

Declaramos, sob as penas da lei, que as informaes aqui prestadas so verdadeiras.

Termos em que, pedimos Deferimento.

________________ , ________ de _________________ de 2.0____.

______________________________________ ______________________________________

assinatura e carimbo do Enfermeiro assinatura e carimbo do Representante Legal

____________________________________________________________________________________________________________

Conferncia dos documentos (uso exclusivo de funcionrios do Coren-SP)

Documentos no recebidos: ( 3 ) Comprovante de Vnculo; ( 4 ) Designao; ( 6 ) CEBAS; ( 7 ) Relao de Profissionais;

Obs.:

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

( ) Deferido ( ) Indeferido

Avaliador: _____________________________________________________________________ Data: ______ /______ /_________

Documentos necessrios para a concesso da CRT:

1. Requerimento para Anotao de Responsabilidade Tcnica preenchido, assinado e carimbado.

2. Cpia simples do comprovante de inscrio no CNPJ da Empresa / Instituio.

3. Cpia da comprovao do vnculo empregatcio existente entre a Empresa / Instituio e o Enfermeiro Responsvel Tcnico. Ex.: Cpia simples do Contrato de Trabalho, cpia simples da pgina da Carteira de Trabalho; Contrato de Prestao de Servios.

4. Cpia do ato de designao do Enfermeiro para o exerccio da Responsabilidade Tcnica.

5.O Enfermeiro RT dever firmar de prprio punho, declarao de que suas atividades como RT nas Empresas / Instituies no coincidem em seus horrio.

6. Instituies filantrpicas: para iseno da taxa anexar cpia simples do CEBAS Certificado de Entidade Beneficente de Assistncia Social dentro da validade ou o ltimo CEBAS vlido acompanhado do comprovante do pedido tempestivo de renovao, conforme Lei Federal n 12.101/2009.

7. Relao nominal do pessoal de enfermagem em exerccio na instituio, assinada e carimbada pelo RT, por categoria, contendo nmero de inscrio ou autorizao no Coren-SP e nmero do Cadastro de Pessoa Fsica (CPF),

(conforme modelo Anexo I); ou declarao de que o nico profissional da enfermagem da instituio (conforme modelo Anexo II). Instituies de ensino tambm devero apresentar estes documentos.

8. Para instituio de ensino superior anexar cpia da publicao em Dirio Oficial da Unio (D.O.U.) de autorizao de seu credenciamento.

OBS.: O nmero do CPF dos profissionais solicitado na listagem para facilitar a atualizao dos dados das instituies e evitar cadastramento de homnimos.

Importante:

O (A) Enfermeiro(a) Responsvel Tcnico o responsvel pelo planejamento, organizao, direo, coordenao, execuo e avaliao dos Servios de Enfermagem da empresa / instituio onde estes so executados (art.4 da Resoluo COFEN 458/2014).

(Alterado conforme Resoluo 458)