No dia 11 de maio de 2011 ocorreu o IV Simpósio de Fisioterapia em

Pneumologia no auditório da Faculdade Social. A programação constou de duas

mesas redondas e seis conferências. Uma das conferências teve como tema

atividade física em UTI e foi ministrada pelo fisioterapeuta Marcelo Espinheira, tendo

seu início às 10:30.

Atualmente, observam-se fortes evidências apoiando a prática de mobilização

do paciente no ambiente de terapia intensiva. O início dessa prática se deu na

década de 40 devido ao advento da Segunda Guerra Mundial, pois observou-se que

os pacientes que ficaram com sequelas no pós-guerra apresentavam maiores

complicações pela imobilidade, além disso, notou-se problemas articulares nos

astronautas. A partir dessas observações, começaram a surgir estudos a respeito

dos impactos acarretados pela imobilidade, onde foi demonstrado que a restrição ao

leito reflete nos diversos sistemas, principalmente no sistema músculoesquelético,

cardiovascular e pulmonar, levando a um declínio da funcionalidade, e influenciando

diretamente a prática de atividades de vida diária (AVDs) do indivíduo.

O descondicionamento decorrente da imobilidade faz com que o indivíduo

apresente resistência a saída do leito, e quanto maior o tempo de restrição ao leito e

falta de estímulo à mobilidade, maior essa resistência se torna, gerando um ciclo

vicioso que culmina com a perda da capacidade funcional. Em 1972, os profissionais

de saúde começaram a pensar em retirar pacientes graves do leito, o que comprova,

que apesar de ser considerada como recente, existem dados mais antigos da prática

de retirada do paciente do leito. Um estudo publicado em 2011, mostrou que mesmo

após cinco anos de alta hospitalar, pacientes com SARA não foram capazes de

recuperar totalmente sua funcionalidade, portanto, eles continuaram com déficits

funcionais e na qualidade de vida, além de apresentarem uma mortalidade crescente

após a alta.

A atividade física no ambiente de terapia intensiva, portanto, é de extrema

importância, pois ele traz benefícios fisiológicos, psicológicos e sociais (retorno do

indivíduo a seu meio social), culminando com melhor qualidade de vida pós alta. A

atividade física é qualquer atividade corporal produzida pelo músculos esqueléticos

que resulta em gasto energético, enquanto que o exercício, é a atividade física

coordenada e planejada visando a aptidão física. As atividade podem ser aeróbias

ou anaeróbias, no entanto, elas não existem de forma isolada em uma atividade, o

que acontece é o predomínio de uma sobre a outra. O que diferencia um tipo de

exercício do outro é a repetição e a duração, mas ambos trazem repercussões

positivas, tanto a nível de composição mineral óssea, como perda de tecido adiposo,

força, metabolismo de glicose, lipídeos séricos, frequência cardíaca basal e VO2

max. A prescrição do tipo de exercício depende do objetivo, do que se quer ganhar

com aquele indivíduo, por exemplo, para ganho de força a carga deve ser maior e

para ganho de resistência deve-se realizar um maior número de repetições.

A atividade física funciona como um remédio, trazendo benefícios para o

indivíduo e quando aplicada no momento adequado, ocorre incremento dos ganhos

do paciente, respeitando o tempo de recuperação de todos os sistemas. O teste de

1RM é utilizado para titular o quanto de carga vai ser imposta para aquele paciente

de acordo com o objetivo proposto, quando se opta pela realização dos exercícios

resistidos. O conhecimento de como fazer o teste de 1RM é importante para que ele

possa ser aplicado de maneira adequada, sem permitir que o indivíduo realize

compensações. A literatura preconiza, para treinos resistidos, a realização de três

séries com 8 a 12 repetições, com um intervalo de dois a três minutos entre cada

série, com uma frequência de duas a três vezes por semana, para pessoas

destreinadas. A síntese protêica perdura por 48h após o dia da realização do treino.

Uma tensão de 20% da máxima daquele músculo já é suficiente para manutenção

da força.

Um estudo a respeito do treinamento resistido na unidade de terapia intensiva

(UTI), avaliou pacientes submetidos a ventilação mecânica prolongada com o

objetivo de avaliar os benefícios do exercício resistido no sistema respiratório e

muscoloesquelético através da MIF e índice de Barthel. Houve um ganho

significativo de força e da função dos paciente que realizaram o protocolo de

exercícios em comparação com o grupo controle. A MIF e o índice de Barthel

também atestaram ganho significativo de capacidade funcional. Foram realizados

nesse estudo não apenas trabalho de ganho de força de musculatura respiratória,

mas também de propriocepção diafragmática.

Outro estudo, focou na deambulação, colocando os pacientes para andarem

por 20 minutos a partir de 24 horas da admissão. Os participantes foram divididos

em grupo controle e grupo intervenção. O tempo hospitalar foi menor no grupo

intervenção. Os pesquisadores atribuem a diminuição do tempo de internação a

melhora da chegada do antibiótico na região desejada e da capacidade pulmonar

devido a deambulação.

Fora do Brasil existem UTI’s especializadas em cuidados respiratórios. Um

estudo de 2006 chama atenção para o fato de que pacientes internados nessas

unidades são mais mobilizados do que aqueles que se encontram na UTI

convencional. Outro estudo atenta para a importância do time de mobilidade

existente nesse tipo de UTI, que é especialista na mobilização precoce de pacientes

com problemas respiratórios, inclusive daqueles submetidos à ventilação mecânica.

Nesse mesmo estudo foram selecionados pacientes com insuficiência respiratória

para fazer o trabalho com esse time de mobilidade composto de técnicos de

enfermagem, enfermeiros, médicos e fisioterapeutas. A atividade era iniciada a partir

de 48 horas de ventilação mecânica. O protocolo consistiu em colocar pacientes que

tinham grau 3 de força ou mais em sedestração, ortostase e para deambular. Os

indivíduos submetidos ao protocolo demoraram menos tempo para sair do leito, da

UTI e do hospital. Os pesquisadores alegam que a presença do time de mobilidade

traz repercussões positivas, diminui o tempo de terapia intensiva e não aumenta

custos.

Outra trabalho sobre mobilização precoce na UTI queria avaliar os ganhos

funcionais do indivíduo em ventilação mecânica obtidos com essa prática.

Atualmente percebe-se a importância de mobilizar o paciente o mais precocemente

possível, pois isso vai repercutir não apenas na diminuição do tempo de

permanência, mais como também em uma menor perda funcional, levando a melhor

qualidade de vida pós-alta. Foram inclusos no estudo 144 pacientes com média de

ventilação maior do que 72 horas. O protocolo constou de exercícios ativo-assistidos

e ativos, mobilidade na cama, atividade de equilíbrio em sedestração associada a

treino de AVDs, transferências e treino de marcha. Foi avaliada a capacidade

funcional através da MIF, o delirium (alteração súbita do nível de consciência), que

mostrou-se menor nos pacientes que realizaram o protocolo de atividade física, e

eles também tiveram maior facilidade para recuperar sua independência funcional

pós-alta. O tempo de UTI foi menor, no entanto, não houve diferença significativa no

tempo de permanência hospitalar total. A mortalidade foi menor entre os que

participaram do protocolo de exercícios.

No exercício aeróbico, a intensidade deve ser relacionada com a estabilidade

do indivíduo durante a realização do exercício, ou seja, deve ser graduada de

acordo com o momento no qual ele atinge o estado estável. O VO2 max deve ser

considerado e a literatura preconiza que o exercício aeróbico deve ter duração

mínima de 15 minutos. As variáveis de prescrição são VO2 max, limiar de lactato,

limiar ventilatório, compensações respiratórias, porcentagem da frequência cardíaca

máxima (FC max) e de reserva. Algumas dessa variáveis são difíceis de se obter na

UTI, por exemplo, a FC cardíaca máxima através da fórmula de carvoney. A

frequência cardíaca de reserva tem relação com a FC max e a FC mínima (FC max-

FC min).

Um trabalho com cicloergômetro iniciado de forma passiva e evoluindo para a

ativa, com duração em torno de vinte minutos obteve benefícios importantes a nível

de teste de caminhada de seis minutos e qualidade de vida.

A percepção de esforço está relacionada com mecanismos periféricos,

centrais e psicológicos, envolvendo resposta ventilatória, metabólica e a motivação

do paciente para fazer a atividade. A literatura recomenda que se trabalhe com 50 a

60% do VO2 max. A escala de Borg é uma forma de avaliar o esforço durante o

exercício, tendo relação com a frequência cardíaca, seu uso é indicado em

pacientes com DPOC, pois sua capacidade pulmonar é um fator mais limitante do

que a frequência cardíaca, devido a hipersolicitação da musculatura respiratória

causada pela hiperinsuflação dinâmica decorrente do esforço, com diminuição da

perfusão muscular periférica, o que leva a intolerância precoce ao exercício.

O indivíduo cardiopata tem redução do volume sistólico, da perfusão

periférica, frequência cardíaca de reserva, levando-o a intolerância precoce ao

exercício, com pequena variação do volume sistólico durante o exercício, pois

apresenta função ventricular deteriorada e o remodelamento de fibra muscular

periférica leva à redução da extração de oxigênio, com maior produção de lactato. O

uso de beta-bloqueador também influencia na tolerância do indivíduo ao exercício.

A mobilização precoce requer estabilidade cardiovascular e pulmonar, bom

estado neurológico, controle do uso de vasodilatadores e drogas vaso-ativas, anti-

arritimicos, ausência de hipoxemia, taquipnéia e acidose.

A reabilitação começa com movimentos passivos para manutenção de

flexibilidade, prevenção de contraturas. Em seguida, são emplementados os

exercícios ativos, progredindo para os resistidos, transferências, exercícios de

equilíbrio, marcha estacionária, deambulação e treino de AVDs. Os objetivos

principais são recuperar função, aumento da capacidade cardiorrespiratória. É

importante não esquecer de observar diariamente a condição clínica desse

indivíduo, pois o paciente de terapia intensiva geralmente não apresenta evolução

linear.

A conferência foi finalizada às 11:00 horas.