relato de caso - 05.08.2013

2013

PAULO DE TARSO CARDOSO

ME2 – CET HOSPITAL FEDERAL DA LAGOA

Relato de Caso

ID: M.G.N.M, 54 anos, sexo feminino, natural do RJ;

QP: Hematúria há mais de um ano;

AMP: Diabética tipo 2 há mais de 5 anos, em uso de metformina

850 mg/dia. HPC: HTA e correção de fratura em tornozelo E.

Tabagista por mais de 40 anos, abstêmia há cerca de 5 anos.

Exame Físico

ECT: Estado geral regular, LOTE, astenia, 50 kg, 160 cm, hipocorada (2+/4+),

hipohidratada, eupnéica, afebril, PA: 100 X 70 mmHg, FC: 104 bpm;

VVAA: Prótese dentária móvel, Mallampati I, boa extensão/flexão cervical, sem outros

critérios para VAD;

ACV: RCR em 2T, BCNF; CF: baixa;

AR: MUVA, sem RA;

ABD: RHA +, sem VMG, apresentando solução de continuidade (orifício fistuloso),

mostrando comprometimento cutâneo em decorrência da tumoração.

Exames Pré-Operatórios

Hgb: 9,3; Htc: 28,5; Leuc:

12.100; Plaq: 740.000;

Glic: 112; Ur: 42; Creat: 1,3;

Na+: 132; K+: 4,2;

AP: 92,3%; TP: 14,8 seg;

INR: 1,05; PTT: 23,6 seg;

Tipo Sang: B +;

ECG: normal;

Rx Tórax: normal;

APAHD: Carcinoma de bexiga;

Cirurgia proposta: cistectomia radical + linfadenectomia + Bricker + fechamento

cutâneo pela cirurgia plástica;

Classificação ASA: III; Parecer clínico: risco moderado para procedimento;

Anestesia proposta: Geral Combinada;

Pós-operatório: Unidade fechada (CTI adulto).

Sala Cirúrgica

Entrada: 08:00. Monitorização + venóclise MSD J14/MSE J16 + O2 100% sob Hudson 8L/min; Enfaixamento de MMII com crepom;

Midazolam 4 mg IV;

Cat. a. radial E por Seldinger para monit. PI;

Punção peridural: L1/L2, ag. Tuohy 16G, via mediana, Dogliotti +, colocação CPD 16G;

Fentanil 350 µg IV + Lidocaína 80 mg IV + Propofol 120 mg + Rocurônio 70 mg IV;

Sala Cirúrgica

IOT com TOT nº 7,5 + cuff + fixação + prot. Ocular.

VM volume-controlada com FiO2 de 0,5. Manutenção da hipnose com sevoflurano entre 1- 2,5%;

Manta térmica, Sondagem nasogástrica e nasoenteral(Dobhoff);

Acesso venoso central (subclávia D) por Seldinger;

Cefazolina 2g IV (10:30); Dexametasona 4 mg IV; Omeprazol 40 mg IV.

Sala Cirúrgica

09:45: Rocurônio 30 mg IV; 10:00: MgSO4- 2g IV + Efedrina 10 mg IV; 10:30: Cetamina 5 mg/mL em BI a 7,5 mL/hora IV;

11:45: Fentanil 100 mcg IV; 12:00: MgSO4- 2g IV + Rocurônio 10 mg IV;

12:30: Insulina 1 U/mL a 4 U/hora IV;

Sangramento importante; Efedrina 10 mg IV em doses sequenciais;

Gluconato de Ca+2 2g IV; Cefazolina 1g IV a cada 4 horas;

15:00: Morfina 1,5 mg pelo CPD; Efedrina 20 mg IV;

Sala Cirúrgica

17:00: Ropivacaína 0,3% 10 mL pelo CPD;

17:30: Fenilefrina 100 mcg/mL em BIC a 0,3 mcg/kg/min, com ajuste ACM.

18:15: Rocurônio 10 mg IV; 19:00: Ropivacaína 0,3% 5 mLpelo CPD;

19:30: Cetamina encerrada + Dipirona 3 g IV + Ondansetrona 8 mg IV;

20:00: AVAS + Sugammadex 200 mg IV + EOT Enc. Ao CTI (20:15).

Sala Cirúrgica

GASO 1 (09:30): pH: 7,438; pCO2: 33,5; pO2: 201; Hb: 6,7; K+: 3,8; Na+: 136; Ca+2: 1,19; Glic: 113; Lac: 18 mg/dL; HCO3-: 23,4; BE: -1,4;


GASO 3 (13:30): pH: 7,27; pCO2: 49,1; pO2: 196,6; Hb: 11,0; K+: 3,3; Na+: 141; Ca+2: 0,93; Glic: 217; Lac: 1,6 mmol/mL; HCO3-: 22,1; BE: -3,7;

Sala Cirúrgica



GASO 6 (19:30): ???

HGT (16:30): 225; (18:30): 170

INSULINA EM BI (1 U/mL): INÍCIO 4 U/HORA; 13:30 8 U/HORA; 17:30 16 U/HORA;

Sala Cirúrgica

Tempo anestésico-cirúrgico: cerca de 735 min;

Hidratação: 5500 mL de SF 0,9%; 3000 mL de RL;

Sangue: 4 CH;

Final da cirurgia: Aldrete 9, SpO2 = 98%;

Encaminhada ao CTI Adulto: Internada por 3 dias, ropivacaína 0,2% - 8 mL + morfina 2 mg pelo CPD a cada dia;

Enfermaria: ropivacaína 0,2% - 8 mL + morfina 2 mg pelo CPD a cada dia até o 7º dia, quando foi retirado o CPD;

Alta no 8º DPO sem queixas, nenhuma intercorrência.

Glicemia X Resposta Inflamatória

Regulação da glicemia:Sistema Hormonal: Insulina X Contra-reguladores (glucagon, epinefrina, cortisol);Mecanismo Neural: sensores de glicose em vários órgãos;

Translocação dos transportadores de glicose (GLUTs): modulação do transporte da glicose através da membrana celular.

GLUT 1: predominante para captação de glicose não mediada pela insulina;GLUT 2: regula o fluxo no fígado;GLUT 1 e 3: regulam o fluxo no cérebro;GLUT 4: captação de glicose mediada por insulina no tecido adiposo, músculos cardíaco e esqueléticos.


Estresse cirúrgico Hiperglicemia associada ao Estresse:Interações entre citocinas, mediadores pró-inflamatórios, hormônios contra-reguladores, hipóxia;Sobrecarga maciça de glicose nos tecidos onde a captação de glicose não é insulino-mediada (inibição de GLUT1);Aumento da gliconeogênese/glicogenólise: cada vez menos contrabalançada pela glicose já circulante e pela insulina;Aumento da resistência periférica à insulina: incapacidade dos adipócitos e dos mm. esqueléticos de absorverem glicose;Aumento da reabsorção e depuração diminuída da glicose renal.

Resistência Insulínica:Relaciona-se com a magnitude e com a duração do estresse cirúrgico;Associada ao aumento do risco de complicações pós-operatórias;


Sobrecarga aguda de glicose:

Diminuição da vasodilatação;

Comprometimento da geração de NO endotelial;

Diminuição da ativação do complemento;

Aumento da expressão de moléculas de adesão;

Aumento na produção de citocinas;

Diminuição na quimiotaxia e fagocitose de neutrófilos;

Aumento da resposta inflamatória; atividade pró-coagulante e disfunção endotelial;

Vulnerabilidade para infecções e disfunção orgânica.


Insulina X Resposta inflamatória:

Aumento da produção de NO pelo endotélio: vasodilatação, aumento do fluxo sanguineo (melhor oxigenação tecidual);

Aumento da captação de glicose pela musculatura esquelética (via aumento da produção de GLUT 4);

Inibição de TNF-alfa, redução da PCR e citocinasinflamatórias;

Diminuição da produção de espécies reativas de oxigênio.

Controle da Glicemia

Pré, intra e pós-operatório

Intensivo:

Convencional:

1548 pacientes em VM na UTI;Controle intensivo (insulina + glicose contínuos, mantendo glicemia entre 80 e 110 mg/dL);Controle convencional (insulina + glicose apenas quando glicemia > 215 mg/dLpara manter entre 180-200 mg/dL);Redução de 34% na mortalidade intra-hospitalar no grupo de controle intensivo;Redução na morbidade: menor frequência de DMO, septicemia, IRA, transfusões, tempo de VM, tempo de internação;Grupo intensivo: mais episódios de hipoglicemia (< 40 mg/dL).

Sub-análise (4 anos após): mortalidade após a alta hospitalar foi similar nos dois grupos (INGELS et al, 2006).

834 pacientes com HSA; 735 sobreviveram;

Implementação de protocolo rígido de controle glicêmico (glicemia alvo de 90-120 mg/dL);

O uso do protocolo diminuiu a média glicêmica dos pacientes, diminuiu a incidência de hiperglicemia;Pacientes que sobreviveram: menor média glicêmica antes e durante a internação;

Mortalidade geral intra-hospitalar foi similar quando comparada ao grupo controle;

Aumento da incidência de hipoglicemia relacionada ao aumento da mortalidade.

Ano 2007. Pacientes com DM submetidos a RVM;

Grupo Protocolo (400 pcts): alvo intra-operatório de 150 a 200 mg/dL e pós-operatório de 140 mg/dL;Grupo Controle (400 pcts): não submetidos ao protocolo;

Mortalidade avaliada pelo EuroSCORE;O uso do protocolo reduziu a mortalidade em 72%, principalmente nos de risco moderado a alto.

Ano de 2007; 371 pacientes submetidos a cirurgia de RVM;

Controle intensivo (mantendo glicemia entre 80 e 100 mg/dL);Controle convencional (insulina apenas quando glicemia ≥ 200 mg/dL para manter menor que 180 mg/dL);

Não houve melhora nos resultados com controle intensivo. Não houve redução na morbidade e mortalidade perioperatória;

Grupo intensivo apresentou maior mortalidade e maior incidência de AVE.

Pontos de Discussão

Hipoglicemia:

Determinação do alvo glicêmico:

Variabilidade glicêmica:

EGI et al (2006): desvio padrão das glicemias foi o fator independente mais significante para mortalidade hospitalar;

Recomendações para o Controle da Glicemia

Evitar hiperglicemia severa (> 180 mg/dL);

Evitar grandes variações na glicemia;

Evitar controle agressivo em situações emergenciais;

Minimizar a resistência pós-operatória à insulina;

Evitar hipotermia;

Evitar transfusões de sangue e derivados;

Administrar líquidos claros contendo 50-100 g de carboidratos até 2 horas antes da cirurgia;

Monitorizar a glicemia transoperatória a cada 30-60 minutos;

Detecção e tratamento precoces da hipoglicemia.

relato de caso - 05.08.2013

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