Relacionamento entre Prestadores e OperadorasRio de Janeiro, 16 de julho de 2009

Quadro atual

• Relações Informais ou contratos unilaterais

• Gestão não profissionalizada

• Potencial dos sistemas de informação

• Fragmentação

• Desconfiança

• Relação Ganha-Perde

• Remuneração por serviços (procedimentos)

• Faturamento / Glosas

• Pressão de custos

• Alteração do perfil demográfico da população

Caminhos

Futuro desejado

• Gestão Profissional

• Integração da cadeia produtiva do cuidado pela informação, centrada no paciente

• Confiança e Comprometimento

• Ralação Ganha-Ganha-GANHA

• Novas formas de remuneração

• Pacto pela qualidade

• Novos arranjos institucionais entre Operadoras e Prestadores

Já percorremos...

• Padronização da troca de informações (TISS) de Elegibilidade, Autorização, Faturamento e Demonstrativos de Pagamentos

• Governança Pública (COPISS, GT-ROPS)

• Regras de contratualização

• Mecanismos de regulação da utilização

• Incentivos a prevenção de doenças e promoção da saúde

• Incentivos a Qualificação de Operadoras e Prestadores (em andamento)

Inovação

t

Velha tecnologia

Nova tecnologia

Eficiência

t

Velha tecnologia

Nova tecnologia

Eficiência

O que desejamos...

• Trazer a experiência de outras indústrias para o setor saúde

• Continuar o processo de integração pela informação (evolução do TISS)

• Adotar métricas, referenciais e métodos de gestão (conhecimento)

• Desenvolver modelos sustentáveis para o setor

• Melhorar a qualidade da assistência à saúde

Cooperação X Competição

Cooperação Competição

SmithMarx Nash

Vantagens individuaisVantagens sinérgicas

Trust Commitment Model

Confiança

Comprome-timento

Valores comuns

Cooperação

Comportamento Oportunista

Comunicação

Incerteza

Resolução de conflitos

Custo de deixar a relação

Benefício Mútuo

Aquiescência

Tendência de deixar a relação

-+

+

+

+

+ +

-

+

+

+

-

Morgan & Hunt 1994

REGULAÇÃORelacionamento Prestadores e Operadoras

Lei 9.961/2000

• Art. 3o A ANS terá por finalidade institucional

promover a defesa do interesse público na

assistência suplementar à saúde, regulando as

operadoras setoriais, inclusive quanto às

suas relações com prestadores e

consumidores, contribuindo para o

desenvolvimento das ações de saúde no País

Artigo 4º da Lei 9.961

• Competências da ANS:

Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados nas atividades das operadoras;

Fixar critérios de credenciamento e descredenciamento ;

Monitorizar preços, inclusive de insumos;

Fiscalizar abrangência de patologias e procedimentos;

Integrar informações com SUS;

Requisitar informações da rede de serviços credenciados a operadoras;

Fiscalizar cumprimento de legislação sanitária e epidemiológica ;

Artigo 4º da Lei 9.961

• Competências da ANS (cont.):

Normalização da adequação e utilização de tecnologias em saúde;

Regular a adoção de Mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;

Itens de qualidade (mais numerosos);

Estimular a competição no setor de planos privados.

Resoluções sobre Contratualização

• RN 42 (hospitais), RN 54 (SADT e clínicas ambulatoriais), RN 71 (médicos)

• Definem requisitos indispensáveis aos contratos sem especificar seu conteúdo, objeto de livre negociação

• Primeira RN em julho de 2003

• Itens: qualificação, serviços contratados, prazos para faturamento e pagamento, vigência e regras de renovação, informação de produção assistencial, critérios para reajuste com forma e periodicidade, punições previstas, vedação de exclusividade

Principais demandas GERPS

• Não adequação as resoluções 42, 54 e 71;

• Glosas;

• Descredenciamento/Negativa de Atendimento;

• Critérios de Reajuste;

• Contratos com clausulas Unilaterais;

• Autorização de procedimentos;

• Instalações inadequadas (beneficiários);

• Qualidade do atendimento (beneficiários).

Linhas de Ação

• Qualificação

Estímulo a Acreditação

Estímulo a Especialização

Desenvolvimento de um Fórum de Qualificação

Construção com o setor de um painel de indicadores

• Contratualização

Novo modelo de acompanhamento

Visitas Técnicas

Inibir condições inadequadas

Atuar em impasses

Linhas de Ação

• Padronização

TISS / TUSS

• Canais com Prestadores

Reformulação canais

Ouvir, atender e dialogar

• Relações entre Prestadores e Operadoras

Modelos de Negócios

Novos Modelos de Remuneração

• Construção conjunta

O que precisamos?

• Sustentabilidade

• Relação Ganha-Ganha-GANHA

• Integração pela Informação

• Repensar o Modelo

• Confiança e Comprometimento

Muito obrigado!

Carlos Eduardo Figueiredo

Gerente de Relações com Prestadores de Serviços

Diretoria de Desenvolvimento Setorial

(21) 2105-0386

carlos.figueiredo@ans.gov.br