projeto de implementação de padrão Único de troca de informações entre operadoras e...

Projeto de Implementação de Padrão Único de Troca de

Informações entre Operadoras e Prestadores de Serviços de Saúde

MISSÃO DA ANS

“promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País”.

ÁREAS DE ATUAÇÃO DA ANS

registro e monitoramento do funcionamento das operadoras, inclusive dos processos de intervenção e liquidação

registro e monitoramento de produtos, inclusive de reajuste de contratos individuais e familiares

processo de fiscalização, tanto dos aspectos econômicos financeiros, quanto dos aspectos médico-assistenciais, além do apoio ao consumidor e articulação com os órgãos de defesa ao consumidor

sistema de ressarcimento ao SUS e desenvolvimento de

instrumentos que viabilizem a melhoria da qualidade e o aumento da competitividade do setor

sistema de gerenciamento (recursos financeiros, recursos humanos, suprimentos, informática e informação)

PROJETO TISS

O preenchimento de grande variedade de formulários com informações diversas, utilizados por cada operadora, acrescido aos demorados mecanismos de troca de informações, especialmente no que tange ao faturamento, pagamento e glosas de despesas por ambos os segmentos, além dos erros de preenchimento, geram altos custos administrativos e comprometem a eficiência e a agilidade do atendimento

Dados do mercado de saúde suplementar

Quantidade de Operadoras e Estabelecimentos de Saúde no Brasil (1) e no Estado de São Paulo -

Set/2004

Sem Beneficiários

459

- 2.428

450

De 1 a 20.000 1.408

848

8.109

1.603

De 20.001 a 50.000

192

171

5.991

983

Acima de 50.001 140

136

12.370

2.008

PorteQtde. Ops. Com Beneficiários - Brasil

Qtde. Ops. Com Beneficiários em SP

Qtde. Estabelecimentos no Brasil

Qtde. Estabelecimentos na UF de SP

Total 2.199

1.155

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - SIB - ANS/MS - Setembro/2004

Sistema de Registro de Produtos - RPS-ANS/MS-Out/2004

Nota: (1) Establecimentos de Saúde cadastrados na ANS pelas Operadoras de planos privados de assistência à saúde para atendimentos de seus beneficiários.

Projeto TISS (BID/ANS)• Estabelecimento de um padrão único para a troca de informações entre operadoras e prestadores de serviços, na área de informação e comunicação em saúde com os objetivos de atingir a compatibilidade e a interoperabilidade entre sistemas e dados independentes para fins de suporte aos processos clínicos e administrativos, análise estatística e epidemiológica, reduzindo redundâncias e duplicação de esforços

• Esse padrão vai refletir os padrões já estabelecidos pelo MS para identificação de usuário (SCNS), estabelecimento e profissional (CNES), assim como os conjuntos de dados do evento, possibilitando a interoperabilidade entre os sistemas de saúde público e suplementar e a identificação unívoca de usuários, profissionais e estabelecimentos de saúde, viabilizando a integração nacional de informações em saúde

• Estabelecimento de um set de indicadores de saúde do segmento saúde suplementar comparáveis entre si e parametrizados com os do Sistema Único de Saúde

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• aprimoramento da qualidade, garantia de acesso e aumento da eficiência dos serviços de saúde

• permitir análises estatísticas e epidemiológicas, para a elaboração de relatórios relativos ao estado de saúde, tendências e determinantes da saúde e sobre impacto das políticas do setor sobre a saúde da população de beneficiários

• planejamento, acompanhamento e a avaliação da qualidade dos serviços prestados

• monitoramento das relações entre prestadores e operadoras de plano de saúde

• fornecer aos atores do setor , à ANS e ao MS informações sanitárias apropriadas que permitam efetuar comparações e apoiar as políticas nacionais de saúde

Padrão de troca de informações na assistência suplementar à saúde

As informações constantes no padrão foram integradas

•aos requisitos das normas legais da assistência suplementar à saúde:

beneficiários produtos operadorascontratos

•aos padrões do MS: atributos comuns dos sistemas e bases de dados identificação de usuário – CNS identificação de estabelecimento e profissional – CNESconjuntos de dados do evento - SIM, SINASC, SINAN, CIH

Integração com os Sistemas de Informação em Saúde

O padrão foi estruturado com foco nos dois segmentos:

Prestador consultóriosserviços auxiliares de diagnóstico e terapiainternações hospitalaresodontologia

Integração com os sistemas públicos de informação em saúde

Operadora

Integração com os sistemas de informação da ANS

Guias assistenciais e de faturamento

AMBULATORIAL SADT INTERNAÇÕES

CNES AUTORIZAÇÃO CONTAS SINASC CIH

OPERADORAA

OPERADORAB

OPERADORAn

SIP REDE

SINASC CIHCNES

SINASCCNES CIH

SINAN

SINAN

SINAN

CNES

Pre

sta

dor

Op

era

dora

Gesto

rA

NS

SIM

SIM

SIMMS

SIB

REDE

Onde o TISS pode impactar?

• criação de grupo interno de trabalho;

•revisão da bibliografia

•estudos sobre os dados dos sistemas públicos de saúde (SIH, SINASC, SIM, SINAN, etc);

•levantamento e análise das guias e formulários utilizados pelas operadoras;

•cruzamentos entre as guias, sistemas públicos e sistemas da ANS;

•Levantamento de códigos e tabelas para parametrização e intercâmbio de dados

•visitas a prestadores de serviços (hospitais, clínicas odontológicas e serviços de apoio e diagnóstico) para maiores esclarecimentos sobre a troca de informações com as operadoras.

•Peer review (DIPRO)

Metodologia

ORGANIZAÇÕES PRODUTORAS DE PADRÕES

SUPRANACIONAIS

ISO/TC 215 (http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/infostand_ihisd_isowg1_e_informatics.pdf)

CEN/TC 251 (http://www.tc251wgiv.nhs.uk/pages/default.asp)

HL7 (ANSI) (www.hl7.org)

OpenEHR (www.openehr.org)

OUTRAS

ASTM (www.astm.org)

OMG HDTF (CORBAMED, OPENEEMED)

(www.omg.org)

DICOM (http://medical.nema.org/)

AFEHCT (http://www.afehct.org)

SISTEMAS NACIONAIS PARA TROCA DE INFORMAÇÕES ELETRÔNICA

Australia (http://www.health.gov.au/healthonline)

Canada:(www.infoway-.inforoute.ca )

ALEMANHA (http://www.dimdi.de/de/ehealth/karte/index.htm)

D2D

HIPAA (www.hipaa.org)

SCNS (http://dtr2001.saude.gov.br/cartao/)

PADRÕES TISS

• Padrões de Vocabulário (CID)

• Padrões de Conteúdo e Estrutura (AIH, Guias do TISS)

• Padrões de Comunicação (internet-XML)

• Padrões de Privacidade, Confidencialidade e Segurança

PADRÕES UTILIZADOS

CONTEÚDO E ESTRUTURA

•Funções Específicas: DO, DN, CIH, SIA, SIH, SINAN

•RIPSA (indicadores)

•SCNS (conjunto essencial de dados)

•CNES

•ABRAMGE, GUIAS OPERADORAS

•SISTEMAS DA ANS (SIB, SIP.RPS)

VOCABULÁRIO

•Codificação (Tabelas de procedimentos , Materiais, Medicamentos, etc)

•BRASINDICE, SINPRO

PADRÕES PARA COMUNICAÇÃO ( TRANSAÇÃO ELETRÕNICA)

•iNTERNET

•XML

•PADRÕES DE PRIVACIDADE, CONFIDENCIALIDADE E SEGURANÇA

•CHAVES PÚBLICAS

•CRIPTOGRAFIA

•AUTENTICCÇÃO DE ORIGEM E DESTINO

CadastrosAutorização

Produção

Administração FinanceiroComercial

CadastrosAutorização

Produção

Administração FinanceiroComercial

Op

erad

ora

Op

erad

ora Cadastros

Atendimento Faturamento

Administração Financeiro

CadastrosAtendimento

Faturamento

Administração Financeiro

TISSTISS

SIP,SIB

Pre

stad

ora

Pre

stad

ora

Sistemas PúblicosCNES, SIM,

SINASC, SINAN, CIH

Sistemas PúblicosCNES, SIM,

SINASC, SINAN, CIH

Escopo do Projeto

Estudo de guias – Resultados:

As Guias e seus Campos

Objetivo das Informações - Guias

•Avaliação da Assistência à Saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo)

• Conhecimento apurado da assistência e seus resultados – orientar planejamento do setor

• Coletar as mesmas informações iguais já disponíveis em outros sistemas assistenciais (SIH/SIA/SUS), com a finalidade de compatibilizar os bancos

• Possibilitar a coleta de informações necessárias para outros sistemas oficiais

• Permitir o cálculo dos indicadores já implantados pela ANS e ainda a construção de indicadores a serem implantados (sócio demográficos, morbidade, mortalidade, oferta e utilização de serviços, cobertura)

Campos Avaliados

• Internação

• Internação eletiva

• Internação eletiva ou de urgência/emergência

• Urgência/emergência

• Consulta

• Exames complementares

• Atendimento ambulatorial

•Em relação ao Tipo da Guia

Matriz

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PrestadorNome X X X X X X X X X

CPF/CNPJ X X XBeneficiário

Nome X X X X X X X X XDependente X X

Plano/OperadoraCódigo plano X X X

Empresa XTipo de Guia

Internação X X X X XConsulta X X X

InternaçãoCódigo X X X X XCID-Alta XAutorização X X X XAmbulatório X

Quant. X X X XMat/Med X X

Autorização X X X X

OPERADORAS

Resultados

•Guias Assistenciais

•Consulta

•Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP / SADT)

•Solicitação de internação

•Tratamento odontológico

Resultados

•Guias do Faturamento

•Resumo de internação

•Honorário individual

•Outras despesas

•Demonstrativos

Campos das Guias - Assistência

•Guias assistenciais

•Identificação do beneficiário•Nome, nº e validade do cartão, plano, nº do cartão nacional de saúde, titular

•Dados do prestador•Código na operadora, nome, nº no CNES, município, UF

•Dados do solicitante•Nome, conselho profissional, CBO (Classificação Brasileira de Ocupações)

Campos das Guias -Assistência

•Dados do atendimento

•Quanto ao tipo•Eletivo/Urg./Emer., consulta, remoção, SADT internado, exames, procedimentos em série

•Quanto ao caso•Indicação clínica, tipo da doença (aguda/crônica), tempo de evolução, hipóteses diagnósticas, CID, procedimentos e exames, via de acesso, técnica utilizada (tradicional ou vídeo), fator de redução ou acréscimo (noturno, final de semana), quantidade realizada, tipo da alta

•Quanto à autorização•Data, senha, validade da senha, autorizado por

Campos das Guias -Assistência

•Guia de Consulta

•Além dos campos de identificação

•Dados relativos ao código e descrição do procedimento

•Hipóteses diagnósticas

•Tipo da Doença (aguda/crônica)

•Tempo da evolução da doença

•CID (até 4)

•Tipo da consulta: Primeira consulta, seguimento, referência, pré-natal

•Tipo da saída: retorno, encaminhado para sadt, referência hospital, alta


•Guia de Solicitação de Internação

•Além dos campos de identificação beneficiários, prestador e atendimento solicita informações quanto:

•Caráter da internação

•Tipo da internação: clínica, cirúrgica, obstétrica, UTI/ITSI, UTI/UTSI neonatal, Pediatria, Psiquiatria, Hospital dia, Domiciliar

•Autorização: número de dias autorizados, senha, tipo de acomodação, validade da senha

•Número da Guia Principal


•Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico

•Utilizadas para diversos tipos de atendimento

•Remoção

•Consulta não eletiva

•Pequena cirurgia

•Exames

•Terapias

•Atendimento domiciliar

•Procedimentos em série

•SADT internado


•Guia de Serviço Profissional/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapêutico

•Assinatura do beneficiário/Responsável- várias linhas se procedimentos em série, uma única se procedimento simples


•Tratamento Odontológico

•Além dos dados de identificação

•Plano de tratamento

•Observações

•Atos solicitados

•Dados da autorização

•Dados da realização do tratamento: código e descrição do procedimento, dente/área/face, data término, assinatura

Campos das Guias - Faturamento

•Guia de resumo da internação

•Quanto ao caráter da internação eletiva/urg./emer.

•Quanto ao tipo da internação •clínica, cirúrgica, obstétrica, UTI, UTI neonatal, pediátrica, psiquiátrica, hospital dia, domiciliar

•Quanto à acomodação•Apartamento, berçário, enfermaria,quarto, UTI, outros

•Quanto ao diagnóstico e motivo de saída

•CID, alta curado, melhorado, a pedido, administrativa, etc

Campos das Guias - Faturamento

•Guia de resumo da internação (continuação)

•Se internação obstétrica•Em gestação, aborto, número de nascidos vivos prematuros/a termo, baixo peso, parto cesáreo, número da declaração de nascidos vivos

•Se óbito em mulher•Grávida no momento do óbito, até 12 meses após o término da gestacao, até 42 dias após o termino da gestacao

•Quanto às informações administrativas•Data admissão, data da intervenção, data da alta, se faturamento final ou parcial

•Valor: serviço, diárias, taxas, materiais, medicamentos, gases, total

Campos das Guias -Faturamento

•Honorário Individual

•Além dos dados de identificação

•Acomodação: apartamento, berçário, enfermaria, Quarto, UTI, Outros

•Código e descrição do procedimento, via de acesso, técnica utilizada (se vídeo ou tradicional), se redução ou acréscimo,valor unitário, valor total

•Data da internação, data da intervenção, dias de permanência, número da guia principal


•Outras despesas

•Informações complementares, se necessária maior quantidade de campos para a finalização do faturamento


•Demonstrativo de Pagamento

•Finalidade

•Apresentar ao prestador informações sobre as guias faturadas

•Informar os valores pagos por cada serviço executado no prestador

•Relacionar os valores glosados com suas respectivas justificativas, através de código identificador de glosa

•Retorna os valores dos diversos tipos de guias abaixo listadas


•Demonstrativos de Pagamento

•São dois formulários

•Demonstrativo de pagamento

•Demonstrativo de Pagamento –Resumo



•Dados de identificação

•Operadora

•Prestador

•Guia (número da guia)

•Beneficiário



•Atendimento (código, descrição e quantidade dos procedimentos)

•Valor

•Processado

•Glosa

•Liberado

•Ocorrência e descrição da glosa



•Descrição da Glosa

•Valor total do Protocolo diferente do valor total

•Quantidade de guias informada no protocolo diferente das cadastradas

•Código do prestador inválido

•Tipo de guia inválido

•Protocolo é de reapresentação

•Protocolo não é de reapresentação

•Número do Cartão Inválido




•Número do Cartão Nacional de Saúde Inválido

•CBO Saúde inválido

•Código do tipo da guia incompatível com o número da guia

•Não existe o número da guia principal informado

•Atendimento anterior à inclusão do credenciado

•Atendimento após o desligamento do credenciado




•Atendimento anterior a inclusão do Beneficiário

•Atendimento após o desligamento do Beneficiário

•Invalido o campo Tipo de doença

•Tempo de evolução da doença inválido

•Indicador de Acidente Inválido

•Tipo de consulta inválido


•Demonstrativo de pagamento -Resumo

•Além dos campos de identificação operadora e prestador

•Dados relativos à conta bancária

•Valores

•Informado

•Processado

•Liberado

•Valor de imposto de renda

Estratégia de Implantação

• REALIZAÇÃO DE OFICINAS REGIONAIS COM REPRESENTANTES DOS DIVERSOS ATORES DO SETOR PARA APRESENTAÇÃO DA PROPOSTA, COMO INCENTIVO ÀS OPERADORAS PARA ADOÇÃO DOS INSTRUMENTOS PROPOSTOS E PARA APOIAR OS PRESTADORES DE SERVIÇOS VINCULADOS ÀS OPERADORAS

• CRIAÇÃO DE GRUPOS PERMANENTES DE TRABALHO COM AS OPERADORAS PARA O INTERCÂMBIO DE EXPERIÊNCIAS REALIZADAS NO BRASIL E EM OUTROS PAÍSES

• DISTRIBUIÇÃO DO SOFTWARE APLICATIVO ÀS EMPRESAS (OPERADORAS) E ÓRGÃOS DO GOVERNO INTERESSADOS, TREINAMENTO PARA A SUA UTILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DE SUA IMPLANTAÇÃO

Aplicativo TISS

Localização no site

www.ans.gov.br

DIDES

OBRIGADA!

Jussara Macedo Rotzsch

email: [email protected]

projeto de implementação de padrão Único de troca de informações entre operadoras e...

Documents