redução do edema em membros inferiores através da drenagem

Volume 1 • Número 2 • agosto/setembro de 2009

REVISTAINSPIRAR

Revista Eletrônica Inspirar [recurso eletrônico] - Curitiba:R454 Centro de Estudos, Pesquisa e Extensão em Saúde,

2009-

Bimestral, v. 1, n. 2, ago/set 2009-ISSN 2175-537XModo de acesso: www.inspirar.com.br

1. Saúde - Periódicos.CDD 610CDU 614

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A REVISTAA Revista Eletrônica da Inspirar é um periódico de acesso aberto, gratuito e bimestral,destinado à divulgação arbitrada da produção científica na área de Ciências daSaúde, de autores brasileiros e de outros, contribuindo, desta forma, para o cresci-mento e desenvolvimento da produção científica.

MISSÃOPublicação de artigos científicos que contribuam para a expansão do conhecimentoda área da saúde, baseados em princípios éticos.

OBJETIVOPropiciar meios de socialização do conhecimento construído, tendo em vista o es-timulo à investigação científica e ao debate acadêmico.


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Sumário

EDITORIAL ......................................................................................................................... 5

Influência da Obesidade na Hipertensão Arterial ................................................................ 6Influence of Obesity in HypertensionAna Paulo de Santana Andrade, Carla Caroline Cunha Campos, Janayna Pires Ferreira,Juliana Cristina Souza Santos, Larissa Oliveira Gonçalvez, Patrícia Roberta dos Santos

Redução do Edema em Membros Inferiores através da Drenagem Linfática Manual: UmEstudo de Caso ................................................................................................................... 10Reductionl of Edema in Lower Limbs using the Manual Lymphatic Draining: A Case StudyAline Martinelli Piccinin, Pâmela Billig Mello, Daiane Muller de Bem, Andressa Silva, Patrícia Viana &Rosa

O Papel do Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família ................................................ 15The purpose of the Physiotherapist in the Family Health ProgramMaria Alice de Lima Albuquerque, Valéria Conceição Passos de Carvalho

Estudo de Caso: Os Benefícios da Equoterapia no Desenvolvimento Motor em uma Cri-ança Portadora de Síndrome de Down. .............................................................................. 20Case Study: The Benefits of the Equoterapia in the Motor Development in a Carryng Child ofSyndrome of Down.Paty Aparecida Pereira, Danielle Fabiola Leandro

Doença de Osgood Schlatter - Revisão Bibliográfica e Proposta de Tratamento ............. 24Illness of Osgood Schlatter - Bibliographical Revision and proposal of treatmentRafael Felipe Castilho, Alexandre Sabbag da Silva

Uso de Espirômetro de Incentivo e Pressão Positiva no Pós-operatório de Cirurgia Cardía-ca com Esternotomia .......................................................................................................... 36The use of Incentive Spirometry and Positive Pressure in the Postoperative period after heart surgerywith SternotomyAna Cristina da Silva, Daiane Cristina de Moura, Polliana Oliveira Mello, Juliana Cleusa de AlmeidaRamos, Natália de N. Polcaro A. de Freitas, Katherine Cristine Nascimento Dutra

Comparação entre a Idade Motora de Estudantes de uma Escola Pública e Privada pelaEscala de Desenvolvimento Motor .................................................................................... 42Comparison Between theAge of an Engine for Students Public and Private Schools by scaleDevelopment EngineAdroaldo Barbosa da Silva, Bartolomeu Andrade Souza Júnior, Janayna de Oliveira Souza, SerginaldoJosé dos Santos


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EDITORIALO desejo de reunir autores em torno de assuntos científicos de relevância,

sempre foi o desejo da INSPIRAR. Agora nasce a Revista Eletrônica Inspirar, quevem ao encontro do sonho e torna-se impar em sua concretude, embora virtual.

Apresentamos aos profissionais da área da saúde, o conhecimento produzi-do pela comunidade docente e discente, de forma a contribuir para o desenvolvi-mento das diferentes profissões, no âmbito acadêmico e profissional.

Consonante com a missão que traduz-se na publicação de artigos científicosque contribuam para a expansão do conhecimento da área da saúde, baseados emprincípios éticos, a Revista Inspirar objetiva propiciar meios de socialização doconhecimento construído, tendo em vista o estimulo à investigação científica e aodebate acadêmico.

Como meta, a indexação de qualidade, que coaduna com as perspectivas delongo alcance da Inspirar. Como visão, um número crescente de colaboradores e acontínua apresentação à sociedade dos frutos de ensino de excelência e comprome-timento com a ciência.

Navegue nas páginas da Revista Inspirar, com um convite à leitura.Aprecie!

Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim - PRProf. MSc. Marcelo Márcio Xavier - PR


IntroduçãoA obesidade é uma doença de alta prevalência com im-

portantes implicações sociais, psicológicas e médicas. Associa-se com grande freqüência a fatores de risco como dislipidemia,diabetes mellitus e hipertensão arterial, condições estas que fa-vorecem a ocorrência de processos ateroscleróticos e eventoscardiovasculares. (SOUZA et al., 2003 )

A localização e a distribuição da gordura corporal carac-terizam-se dois tipos de obesidade: ginóide e andróide. A obe-sidade caracterizada como ginóide se evidencia com um acúmulode gordura acentuado nas regiões do quadril, glúteo e coxa su-perior, sendo que na obesidade denominada andróide o acúmulomaior de gordura está nas regiões do abdome e tronco(GUEDES; GUEDES, 1998).

Diversos índices antropométricos têm sido propostos paradeterminar a associação entre excesso de peso e fatores de ris-co cardiovasculares. O índice de massa corporal (IMC) e a re-

Influência da Obesidade na Hipertensão Arterial

Influence of Obesity in Hypertension

ResumoEste estudo objetivou verificar a influência do índice de

massa corporal (IMC) e da relação cintura/quadril na hiperten-são arterial em 30 voluntários obesos (IMC > 25), com idadeentre 40 e 50 anos de ambos os sexos (24 do sexo feminino e 6do sexo masculino) sem doença cardiovascular diagnosticada.Trata-se de um estudo transversal onde os voluntários tiverampeso, altura e pressão arterial e medidas antropométricas verifi-cados pelo mesmo avaliador. Para comparação entre duas mé-dias sendo essas, normotensos e hipertensos foi utilizado à apli-cação do Teste de Student Independente, onde se obteve para oIMC e para relação C/Q dos voluntários um p= 0, 1429 e p= 0,0815 respectivamente. Concluímos, diante dos resultados obti-dos, que o IMC e a relação cintura-quadril, não alteraram deforma significativa a pressão arterial dos voluntários estuda-dos, devendo-se ser realizados mais estudos com um aumentoda amostra, já que estudos pregressos demonstram que o índicede massa corporal e a relação cintura-quadril influenciam deforma significativa na pressão arterial.

Palavras-chave:Hipertensão, obesidade, índice de massa corporal.

AbstractThis study aimed to verify the influence of corporal mass

index (CMI) and waist / hip in hypertension in 30 obesevolunteers (BMI> 25), aged between 40 and 50 years for bothsexes (24 females and 6 male) without diagnosed cardiovasculardisease. This is a cross-sectional study where volunteers wereweight, height and blood pressure and anthropometricmeasurements recorded by the same evaluator. For comparisonbetween these two averages is, normotensive and hypertensivepatients was used to test the application of Student Independent,where it was found for BMI and for the C / Q of the volunteersa p = 0, 1429 and p = 0, 0815 respectively. In conclusion, giventhe results obtained, that BMI and waist-hip, did not altersignificantly the blood pressure of volunteers studied, one shouldbe conducted further studies with increased sample, since studiesshow that the index episodes of body mass and waist-hipsignificantly influence blood pressure.

Key-words:Hypertension, obesity, corporal mass index.

1. Acadêmicas da disciplina Fundamentos de Fisioterapia Aplicada Cardiovascular, do VIperíodo do curso de Fisioterapia da Universidade Tiradentes – UNIT.

2. Professora da disciplina Fundamentos de Fisioterapia Aplicada Cardiovascular, do VIperíodo do curso de Fisioterapia da Universidade Tiradentes – UNIT.

Recebido: julho de 2009Aceito: julho de 2009Autor para correspondência: Juliana Cristina Souza SantosEmail: [email protected]

Ana Paulo de Santana Andrade1, Carla Caroline Cunha Campos1, Janayna Pires Ferreira1,Juliana Cristina Souza Santos1, Larissa Oliveira Gonçalvez1, Patrícia Roberta dos Santos2

lação cintura-quadril são as medidas mais comumente utiliza-das para a determinação do excesso de peso (GUS et al.,1998).

O índice de massa corporal é um método simples e práti-co, baseado em índices tirados a partir da medida do peso cor-poral (kg) e da estatura (m²) do mesmo indivíduo, ou seja, pesocorporal dividido pela estatura ao quadrado (peso/estatura²)(GUEDES; GUEDES, 1998).

A relação cintura-quadril revela a distribuição da gordurano indivíduo, sendo um fator importante para verificar onde hámaior localização de gordura. Quanto maior a quantidade degordura abdominal, maior a probabilidade de desordens meta-bólicas e elevado risco de doenças cardiovasculares (GUIMA-RÃES; PIRES NETO, 1998).

Sendo a obesidade uma doença de origem multicausal, oenfoque para corrigi-la deve ser multidisciplinar. O seu trata-mento consiste em dieta, exercício físico, modificação no com-portamento alimentar, acompanhamento psicológico e, eventu-almente, drogas anorexígenas. Mesmo com variadas opções te-


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rapêuticas, o sucesso na perda de peso, freqüentemente, é difí-cil de ser alcançado ou mantido (MONEGO et al., 1996 ).

Este estudo tem como objetivo verificar a influência doíndice de massa corporal (IMC), relação cintura/quadril na hi-pertensão arterial em 30 voluntários, com idade entre 40 e 50anos no Centro de Educação e Saúde da UNIT.

Materiais e MétodosTrata-se de um estudo transversal realizado no Centro de

Educação e Saúde da UNIT localizado no município de Aracaju/SE, durante os meses de Maio e Junho de 2008, após aprovaçãodo Comitê de Ética e Pesquisa. Foram selecionados 30 pacien-tes portadores de obesidade (IMC > 25),de ambos os sexos comidade entre 40 e 50 anos, onde todos tiveram peso, altura e pres-são arterial mensurados.

O peso e a altura foram verificados utilizando-se umabalança antropométrica, onde os indivíduos encontravam-sedescalços e com roupas leves. Posteriormente foi realizado ocálculo do IMC e de acordo com os resultados obtidos os indi-víduos foram classificados em diferentes categorias. O IMC foicategorizado pela classificação da Organização Mundial daSaúde que pode ser observada na tabela 1.

TABELA 1 – Índice de massa corporal, de acordo com o pesoe altura do indivíduo

Para mensurar a pressão arterial foi usado umesfigmomanômetro da marca MISSOURI e estetoscópio clíni-co da mesma marca. A mensuração da pressão arterial foi reali-zada por um único estudante de fisioterapia em todos os paci-entes e o esfigmomanômetro encontrava-se calibrado para quenão houvesse erros ao mensurar a pressão arterial. Para evitarvariações acentuadas de pressão arterial, estas foram obtidasapós cinco minutos de repouso. Durante a aferição os indivídu-os ficaram sentados com o braço repousado sobre uma superfí-cie firme e a altura do coração. A pressão arterial foi mensuradaem ambos os braços por duas vezes com intervalo de um minu-to cada, para maior fidelidade dos dados, sendo considerada apressão arterial do braço esquerdo. Foi definido como hipertensosegundo os critérios estabelecidos pelas IV Diretrizes Brasilei-ra de Hipertensão Arterial, o indivíduo que apresentou pressãosistólica (PAS) e” 140 mmHg e/ou pressão diastólica (PAD) e”90mmHg.

A relação cintura-quadril (C/Q) foi realizada medindo-sea circunferência da cintura (na altura da cicatriz umbilical) e acircunferência do quadril (porção de maior perímetro da regiãoglútea), utilizando-se uma fita métrica, como descrito porMonteiro (1998).Posteriormente dividiu-se a medida da circun-ferência da cintura em centímetros pela medida da circunferên-cia do quadril em centímetros.Onde o índice de corte para risco

cardiovascular é menor que 0,85 para mulheres e 0,90 para ho-mens.

Para a classificação dos indivíduos em andróides eginóides utilizou-se nível do umbigo como referência, onde oindividuo que apresentou gordura acentuada acima do umbigofoi classificado com andróide ou em forma de maçã e o queapresentou predomínio de gordura abaixo do umbigo, na meta-de inferior do corpo em ginóide ou forma de pêra (MONTEIRO,1998).

No respectivo estudo foi utilizado para avaliação estatís-tica, o Teste de Student Independente para comparação entreduas médias, com significância para 95% de confiança.

ResultadosOs resultados obtidos no estudo demonstraram que não

houve relação significativa do IMC e da relação C/Q na pressãoarterial dos voluntários normotensos e hipertensos.

Na tabela 2, referente à pressão arterial do grupo mascu-lino verificou-se predomínio da hipertensão arterial entre osmesmos. Já na tabela 3, onde se encontram os dados do grupofeminino, observou-se que metade da amostra apresentou hi-pertensão arterial, enquanto a outra metade encontrava-senormotensa.

Dos voluntários estudados, 18 encontravam-se hipertensose 12 normotensos, como pode ser observado nas tabelas 2 e 3.

TABELA 2: Dados referentes à pressão arterial em indivíduosmasculinos.

TABELA 3: Dados referentes à pressão arterial em indivíduosfemininos.

As tabelas 4 e 5 demonstram os dados referentes ao índi-ce de massa corporal, grau de obesidade e relação C/Q dos vo-luntários do sexo masculino e feminino respectivamente. Comoos entrevistados apresentaram IMC > 25, como determinado nocritério de inclusão, todos se encontravam com algum grau deobesidade. Observa-se na tabela 4, que todos os 6 voluntários


do sexo masculino foram classificados como andróide e dentreos mesmos, 4 são hipertensos. Na tabela 5 referente ao sexofeminino, entre as 24 voluntárias estudadas, 18 foram classifi-cadas como andróides, onde 8 encontravam-se hipertensas.

TABELA 4: Dados referentes ao IMC e relação C/Q em volun-tários do sexo masculino

TABELA 5: Dados referentes ao IMC e relação C/Q em volun-tários do sexo feminino.

Atualmente, têm-se, cada vê mais, relacionado à obesi-dade visceral como a principal responsável pelas alteraçõesmetabólicas e hemodinâmicas encontradas nos obesos. A dis-tribuição da gordura predominantemente visceral (andróide) levaa um maior risco no desenvolvimento de hipertensão quandocomparada à distribuição periférica (ginóide) (GALVÃO etal.,2002).

De acordo com Sharkey (1997), as pessoas com maioracúmulo de gordura em torno dos órgãos viscerais aumentam orisco de doenças cardíacas, devido às células de gorduras quedificultam o bom funcionamento dos órgãos. Este autor desta-ca, ainda, que a gordura visceral pode ser um risco pelo fato deque a gordura armazenada em torno e nas vísceras tem um ca-minho circulatório para o fígado, e, nessa região, as células degordura têm possibilidade de mandar ácido graxo livre direta-mente para o fígado, podendo ser utilizados para sintetizarcolesterol adicional e elevar o risco de doença cardíaca.

Como conseqüência da obesidade central, existe maiorpropensão para hipertensão arterial e hiperlipidemia, resultan-do em maior probabilidade de doença arterial coronária e aci-dente vascular encefálico (OLIVEIRA; SILVA, 1999).

Para comparação entre duas médias sendo essas,normotensos e hipertensos foi utilizado à aplicação do Teste deStudent Independente, onde se obteve para o IMC e para rela-ção C/Q dos voluntários um p= 0, 1429 e p= 0, 0815 respecti-vamente, não existindo assim diferença significativa entre asmédias do IMC e relação C/Q nos hipertensos e normotensos(Dados apresentados na tabela 6 e 7).

TABELA 6: Comparação do IMC dos voluntários hipertensose normotensos

TABELA 7: Comparação da relação C/Q dos voluntárioshipertensos e normotensos

Quando pacientes hipertensos são comparados a indiví-duos normotensos, uma das maiores diferenças encontradas temsido um aumento na prevalência de obesidade. No estudo deFraminghan, 70% dos casos de hipertensão em homens e 61%nas mulheres foram atribuídos diretamente ao excesso deadiposidade (SOUZA et al., 2003 ).

Han et al.,1996 demonstraram, em estudo transversal ede base populacional, que a medida da cintura é capaz de iden-tificar com alta acurácia indivíduos obesos. Estes autores iden-tificaram que circunferências e” 94 cm em homens e e” 80 cmem mulheres são capazes de identificar indivíduos com IMCe”25 kg/ m² com uma sensibilidade e especificidade de 96%. Alémdisto, verificaram uma associação significativa entre a medidade cintura acima destes valores e a prevalência de hipertensão eoutros fatores de risco, tanto em homens quanto em mulheres.

De acordo com Monteiro (1998), a relação cintura/qua-dril e a gordura visceral aumentam com a idade e são fatoresindependentes do excesso de peso.

O gráfico 1 demonstra a relação entre a média da pressãoarterial e o IMC nos voluntários do sexo masculino e feminino.

Gráfico (Me F) – Média da pressão arterial e IMC.

GRÁFICO 1: dados referentes à média da PA sistólica ediastólica e sua relação com o IMC nos voluntários de ambosos sexos.

Estima-se que um terço dos casos de hipertensão guardealguma relação com a obesidade e que obesos tenham três ve-zes mais risco de desenvolver hipertensão Embora a associaçãode obesidade e hipertensão arterial seja amplamente reconheci-da, os mecanismos responsáveis pelas alterações pressóricasinduzidas pelo aumento de peso ainda não estão completamen-


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te esclarecidos. Tentativas de explicar as elevações da pressãoarterial na obesidade apenas por fatores hemodinâmicos nãoforam convincentes, pois diferenças hemodinâmicas entre obe-sos e não-obesos desaparecem quando os parâmetros são ajus-tados para a superfície corporal (FERREIRA et al., 2000).

ConclusãoConcluímos, diante dos resultados obtidos, que o IMC e

a relação cintura-quadril, não alteraram de forma significativa apressão arterial dos voluntários estudados, devendo-se ser rea-lizados mais estudos com um aumento da amostra, já que estu-dos pregressos demonstram que o índice de massa corporal e arelação cintura-quadril influenciam de forma significativa napressão arterial.

ReferênciasFERREIRA, S. R. G; ZANELLA, M. T. Epidemiologia

da Hipertensão Arterial Associada à Obesidade. (2000) Dis-ponível em: <http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/7-2/006.pdf> Acesso em: 29 de maio 2008.

GALVÃO, R; JR, O. K. Hipertensão arterial no paci-ente obeso. (2002) Disponível em: <http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9-3/hipertensaoobeso.pdf>

Acesso em: 29 de maio 2008.GUEDES, D.P.; GUEDES, J.E.R.P. Controle do peso cor-

poral. Londrina: Midiograf, 1998.GUIMARÃES, F.J.S.P.; PIRES N.; C.S. Características

antropométricas e da composição corporal e suas relaçõescom doenças degenerativas (1998) Disponivel em: <http://www.upe.br/corporis2/artigo3html>. Acesso em: 29 de maio

2008.GUS, M. MOREIRA, L.B. PIMENTEL, M.

GLEISENER, A.L.M. MORAES, R.S. FUCHS, F.D. Associa-ção entre diferentes indicadores de obesidade e prevalênciade hipertensão arterial. (1998) Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/abc/v70n2/3370.pdf>. Acesso em: 04 de abril2008.

HAN, T.S; VAN, L.E.M; SEIDELL, M.E.J; LEAN, M.E.J.Waist circumference as a screening tool for cardiovascularrisk factors: evaluation of receiver operating characteristics(ROC). Obes Res 1996; 4: 533-47.

MONEGO, E.; PEIXOTO, M.; JARDIM, P.; SOUSA, A.;BRAGA, L.; MOURA, M. Diferentes Terapias no Tratamen-to da Obesidade em Pacientes Hipertensos. (1996) Disponí-vel em: <http://publicacoes.cardiol.br/abc/1996/6606/66060003.pdf> Acesso em: 29 de maio 2008.

MONTEIRO, J. Obesidade: diagnóstico, métodos e fun-damentos. In: HALPERN, Alfredo. Obesidade, São Paulo: Ed.Lemos, p. 31-53, 1998.

OLIVEIRA, J. J.; SILVA, S. R. A. Fatores de risco paradoença arterial coronária. ARS CVRANDI, São Paulo, v. 32,p. 29-40, 1999.

SHARKEY, B. J. Condicionamento físico e saúde. Por-to Alegre: Artmed, 1997.

SOUZA, L; NETO, C. G; CHALITA, F; REIS, A; BAS-TOS, D; FILHO, J; SOUZA, T; CÔRTES, V. Prevalência deObesidade e Fatores de Risco Cardiovasculares em Cam-pos, Rio de Janeiro. (2003) Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abem/v47n6/a08v47n6.pdf> Acesso em: 29de maio 2008.

World Health Organization. Obesity: preventing andmanging the global epidemic – report of a WHO consultationon obesity. Geneva: World Health Organization; 2000.


Redução do Edema em Membros Inferiores através da DrenagemLinfática Manual: Um Estudo de Caso

Reductionl of Edema in Lower Limbs using the Manual LymphaticDraining: A Case Study

ResumoA nossa pele, tecido subcutâneo, as aponeuroses, os mús-

culos, os tendões, os ossos, as articulações, as cápsulas articu-lares e suas dependências ligamentares, os nervos e os própriosvasos são objeto de uma cobertura linfática. Sendo assim, osistema linfático percorre todo o nosso corpo e não pode serignorado. Desta forma percebe-se a importância da drenagemlinfática, quer para manter a juventude, quer para manter o sis-tema imunitário ativo, assim como, para criar bem estar emelhorias de saúde a todos os níveis. Este estudo de caso tevecomo objetivo avaliar os efeitos terapêuticos da drenagem lin-fática manual na redução do edema dos membros inferiores efoi realizado na Clínica Dermato-funcional do Curso de Fisio-terapia da Universidade de Cruz Alta/RS. O sujeito de estudo édo gênero feminino, tem 35 anos de idade, é fumante e praticaatividade física regularmente. Foram realizadas dez sessões dedrenagem linfática manual, com uma freqüência de duas vezespor semana, e reavaliações periódicas para verificar-se os efei-tos do tratamento proposto. Realizou-se uma avaliação antesdo início do tratamento e uma reavaliação a cada 7 dias. Osresultados encontrados confirmaram os benefícios da drenagemlinfática manual na reabsorção do líquido intersticial e conse-qüente reabsorção do edema residual. Na primeira reavaliaçãojá percebe-se que as medidas da coxa e da cicatriz umbilicalapresentaram uma diferença grande. Além das diferençasperimétricas, o edema diminuiu visivelmente e a paciente rela-tou uma sensação de alívio nos membros inferiores. Conclui-se, então, que a drenagem linfática manual é indicada e apre-senta bons resultados no tratamento de edema de membros in-feriores.

Palavras-chave:Sistema Linfático, Edema, Tratamento, Estética.

AbstractOur skin, fabric subcutaneous, the aponeurosis, the

muscles, the tendons, the bones, the joints, the joint’s capsulesand our ligaments dependencies, the nerves e the vases areobject of a lymphatic covering. Being thus, the lymphatic systemcross all our body and can’t be ignored. Thus it is perceived theimportance of the lymphatic draining, to keep youth, and tokeep the immunity system active, as well as, to create welfareand improve the health in all levels. This study of a case had theobjective of evaluate the therapeutic effects of the manuallymphatic draining in the reduction of edema in the inferiormembers and was realized in the Dermatological and FunctionalClinical of the Physiotherapy Course in the Cruz Alta/RS’sUniversity. The citizen of study is a female, has 35 years old, issmoker and practice physical active regularly. It was realizedtem sessions of manual lymphatic draining, with a frequency oftwo times a week, and periodic reevaluations to verify the effectsof the treatment. We realize one evaluation before to began thetreatment and other in each seven days. The results confirm thebenefices of manual lymphatic draining in the reabsorb ofinterstitial liquid and consequent reabsorb of the residual edema.Already in the first evaluation we could perceive that themeasures of the thigh and umbilical scar showed a big difference.Beyond of this differences, the edema diminished visible andthe patient told tha she had a relief sensation in the inferiormembers. So, we conclude, that the manual lymphatic drainingis indicated and have good results in the treatment of edema inthe inferior members.

Key words:Lymphatic system, edema, treatment, esthetics.

1. Fisioterapeuta, mestranda em Docência Universitária (UTN/Argentina) e em Ciênciasdo Movimento Humano (UFRGS).2. Fisioterapeuta, mestre em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul(UFRGS), doutoranda em Fisiologia pela UFRGS.3. Fisioterapeuta, Mestre em Bioengenharia (USP)4. Fisioterapeuta, Mestranda em Psicobiologia, Universidade Federal de São Paulo(UNIFESP)

5. Professora da Universidade de Cruz Alta (UNICRUZ), doutora emGerontologia Biomédica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grandedo Sul (PUC/RS).Recebido: junho de 2009Aceito: julho de 2009Autor para correspondência:Email: [email protected]

Aline Martinelli Piccinin1, Pâmela Billig Mello2, Daiane Muller de Bem3,Andressa Silva4, Patrícia Viana & Rosa5

IntroduçãoA Fisioterapia está inserida nas Ciências da Saúde, tendo

como objetivo principal os aspectos funcionais do indivíduo,com uma ação que visa prolongar e promover a melhor quali-dade de vida. A “Fisioterapia Dermato Funcional”, por sua vez

prevê a prevenção, promoção e recuperação do indivíduo noque se refere aos distúrbios endócrinos, metabólicos,dermatológicos, circulatórios e/ou musculoesqueléticos(GUIRRO & GUIRRO, 2002).

A drenagem linfática é uma técnica específica de massa-gem, introduzida por Voder (Alemanha) e mais recentemente


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por Leduc (Bruxelas). Sua principal finalidade é esvaziar oslíquidos exsudados e os resíduos metabólicos por meio de ma-nobras nas vias linfáticas e nos linfonodos (RIBEIRO, 1999).

A indicação e utilização da drenagem linfática manual(DLM) têm-se ampliado bastante nos últimos anos, com o prin-cipal objetivo de redução do edema. Ela apresenta alguns efei-tos fisiológicos de grande importância como: auxiliar na filtra-ção e na reabsorção dos capilares sangüíneos na drenagem lin-fática; auxiliar o fluxo de linfa para dentro dos capilares linfáti-cos; facilitar o transporte da linfa; e, auxiliar no bombeamentoe na quantidade de linfa processada nos linfonodos.

Conforme teorias de Ciucci et al. (2004), a DLM consis-te em orientar o líquido do espaço intersticial para os centros dedrenagem mediante manobras cinésicas especializadas deno-minadas “drenagem linfática manual”, estimulando as corren-tes derivativas do setor afetado, ou seja, essa compressão exter-na gerada irá promover um diferencial de pressão entre as ex-tremidades podendo deslocar o fluído contido em um vaso lin-fático, promovendo uma redução da pressão no interior do vasoe, assim, facilitando a entrada do excesso de líquido contido nointerstício para o interior do mesmo por diferença de pressão(GODOY et al, 2004).

Este estudo de caso teve como objetivo avaliar os efeitosterapêuticos da drenagem linfática manual na redução do edemados membros inferiores. Justifica-se pela importância de pro-ver ao fisioterapeuta uma técnica de fácil aplicação e baixo custo,sem necessidade de grande infra-estrutura ou equipamentos es-pecíficos, porém com resultados efetivos; e, prover ao pacienteuma forma eficaz e com resultados em um curto período detempo para o tratamento do edema.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Anatomia e Sistema LinfáticoNo corpo humano, além do sistema circulatório sangüíneo,

temos o sistema linfático, formado por um conjunto de canaisque formam uma densa rede capilar por todo o organismo ten-do seu ponto “início-fim” nos coletores pré e pós-linfáticos, osgânglios linfáticos (BRUHNS et al., 1994).

De acordo com Ferrandez et al., (2001) o sistema linfáti-co está presente em todas as regiões dos membros. A pele, otecido subcutâneo, as aponeuroses, os músculos, os tendões, osossos, as articulações, as cápsulas articulares e suas dependên-cias ligamentares, os nervos e os próprios vasos são objeto deuma cobertura linfática.

O sistema linfático consiste de um conjunto particular decapilares, vasos coletores, troncos linfáticos e linfonodos queservem como filtros do líquido coletado pelos vasos e pelosórgãos linfóides que são encarregados de recolher, na intimida-de dos tecidos, o líquido intersticial e reconduzi-lo ao sistemavascular sangüíneo. Quando o líquido intersticial passa paradentro dos capilares recebe o nome de linfa, que apresenta umacomposição semelhante ao plasma sangüíneo. A linfa difere dosangue justamente por não conter células sangüíneas.

A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportadapara os vasos pré-coletores e coletores, passa através de várioslinfonodos, sendo então filtrada e recolocada na circulação atéatingir os vasos sangüíneos (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

Para Bruhns et al., (1994) o sistema linfático não possuium elemento de bombeamento tal como o sistema circulatório

sangüíneo. A circulação linfática é produzida por meio de con-trações do sistema muscular ou de pulsações de artérias próxi-mas aos vasos linfáticos. O sistema linfático tem como funçãoreabsorver e encaminhar para a circulação tudo aquilo que ocapilar não consegue recuperar do desequilíbrio entre a filtra-ção e a reabsorção. É seu papel transportar as células mortas, ascélulas imunocompetentes, as partículas inorgânicas, as proteí-nas, os lipídeos, as bactérias, os vírus, os produtos docatabolismo.

Segundo Ferrandez, et al., (2001), a anatomia linfática écomposta por capilares linfáticos ou linfáticos iniciais, com suafunção coletora e os capilares dispostos em forma de redes fe-chadas, espalham-se por todo o corpo e dão origem para a se-gunda estrutura linfática que são os vasos linfáticos. Eles pos-suem propriedades físicas de alongamento e contratilidade comválvulas que permitem a passagem da linfa e impedem o seurefluxo. A última estrutura linfática são os gânglios ou linfonodosque estão localizados ao longo do trajeto dos linfáticos, com afunção de filtrar ou purificar a linfa gerando respostasimunológicas.

Segundo Camargo (2000) e Ribeiro (2002) apud Santos& Machado (2003), as vias linfáticas da pele e do tecido subcu-tâneo não possuem uma direção de fluxo definida, isto é, essescapilares não são valvulados como os coletores linfáticos demaior calibre. O sentido do fluxo linfático superficial, então,depende de forças externas ao sistema linfático, como a drena-gem linfática manual, que aumenta a absorção da linfa.

A drenagem linfática manual impulsiona o líquido exce-dente do espaço intersticial para dentro dos capilares linfáticos.Tal fato acontece quando há pressão positiva e os filamentos deCasley-Smith ou de proteção abrem as microválvulas endoteliaisda parede capilar. À medida que o vaso enche, as válvulas fe-cham-se e a linfa flui (CAMARGO, 2000; RIBEIRO, 2002 apudSANTOS & MACHADO, 2003).

Drenagem Linfática Manual

Em 1892, Winiwarter, um professor de cirurgia austríacodescobriu o primeiro método de drenagem linfática. Em 1936 oDr. Vodder, um fisioterapeuta, adaptou um método inteligentechamado método de Drenagem Linfática, onde tratava grandeparte dos seus pacientes que possuíam enfermidades infeccio-sas crônicas das vias respiratórias superiores, como sinusites,renites, gripes; manipulando gânglios linfáticos através de mo-vimentos circulares suaves, obtendo assim, melhora no estadode saúde daqueles pacientes (CHAVES, 2003).

Nos últimos anos de sua vida, Vodder cedeu a representa-ção de seu método à escola de Walchsee na Áustria e ao profes-sor Foldi na Alemanha (CHAVES, 2003). Na década de 60,Foldi, estudou as vias linfáticas da cabeça e suas relações como líquor cérebro espinhal (CHAVES, 2003).

A equipe do professor Foldi e sua esposa Ethel, na Ale-manha, nos anos 70, começou a Terapia ComplexaDescongestiva (TCD) após profunda pesquisa científica tera-pêutica, destacando a Drenagem Linfática Manual como partefundamental desse tratamento, realizado em regime deinternamento hospitalar, utilizando também como parte do es-quema exercícios linfomiocinéticos, drenagem postural, cuida-dos com a pele e bandagem com ataduras de baixíssima elasti-cidade (NASCIMENTO, 2004).

Em 1977, os professores Albert Leduc e Oliver Leduc,


adaptaram o método do professor Foldi e de Vodder, onde de-monstraram a ação da drenagem linfática manual através daradioscopia (LEDUC, 2000).

Em 1978, no Congresso Internacional da Associação paraDrenagem Linfática Manual, na Áustria, o professor Krahe com-provou a eficácia da técnica de DLM em pacientesmastectomizadas (GUELFI, 2003).

Atualmente a DLM é aplicada em vários países europeus,como Áustria, Alemanha, França, Bélgica, Suíça e Itália, é uti-lizada por profissionais da área da área médica, fisioterapêutica,odontológica, como também na área de estética (LOPES, 2002).

O sistema linfático assemelha-se ao sistema sangüíneo,que está intimamente relacionado anatômica e funcionalmenteao sistema linfático. Porém, existem diferenças entre os doissistemas, como a ausência de um órgão central bombeador nosistema linfático, além de ser histoângico, isto émicrovasculotissular (GUIRRO & GUIRRO, 2002).

A ausência deste órgão central bombeador, que no siste-ma circulatório corresponde ao coração, é o que fundamenta anecessidade da drenagem linfática, que utiliza forças externaspara impulsionar os líquidos intersticiais. Esta técnica usadapara drenar e limpar macromoléculas e resíduos celulares que,devido ao seu tamanho, não entram no sistema venoso, ficando,muitas das vezes, no organismo devido à má drenagem linfáticafisiológica. A acumulação destes resíduos acaba por criar pro-blemas de várias ordens quer a nível muscular, quer articular, oque se refletirá em todo o corpo e no bem estar geral.

A drenagem linfática manual faz uso de movimentos sua-ves e cadenciados que levam ao relaxamento do corpo e abertu-ra dos capilares linfáticos e introdução das macromoléculas eresíduos celulares nestes capilares. Como é sabido são estasmacromoléculas e estes resíduos celulares os responsáveis pelaacumulação de água e de gordura, criando problemascomumente relatados por pacientes que procuram auxílio, taiscomo, pernas cansadas, celulite, dores musculares e articulares,entre outros. A drenagem linfática manual ativa os gânglios lin-fáticos e o seu trabalho, combatendo assim infecções e estimu-lando as defesas imunitárias, atuando na prevenção de infec-ções (RIBEIRO, 1999).

Uma das grandes causas da pobre drenagem linfática na-tural do organismo deve-se à falta de exercício físico devido aosedentarismo da vida moderna e às tensões acumuladas ao lon-go do dia, às quais vão se acumulando com o tempo e impedin-do a boa circulação sangüínea e linfática com todas as conseqü-ências que daí advém (RIBEIRO, 1999).

De acordo com Leduc (2000), a DLM é uma técnica quedrena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo,desta forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela étambém responsável pela evacuação dos dejetos provenientesdo metabolismo celular. A DLM possui inúmeras indicações,sendo uma técnica capaz de remover o excesso de líquido dasubstancia fundamental, promover a desintoxicação do tecidointersticial, melhorar a oxigenação e nutrição celular e propor-cionar melhor circulação sangüínea venosa. Existem ainda ou-tras formas de drenagem linfática, com o auxílio de correnteselétricas ou ainda a pressoterapia.

Os efeitos fisiológicos da drenagem linfática que nos in-teressam estão ligados à filtração e reabsorção dos capilares;fluxo de linfa para dentro dos capilares linfáticos; velocidadede transporte da linfa; bombeamento causado por compressãoexterna dos linfáticos; e, quantidade de linfa processada noslinfonodos; todos mecanismos fisiológicos relacionados ao sis-

tema circulatório, sangüíneo e linfático, que são consideradosefeitos primários. Os demais efeitos se manifestam na pele, namusculatura e nos tecidos lesados com presença de dor (RI-BEIRO, 1999).

Metodologia

Local de realização do estudoEste estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia, La-

boratório de Fisioterapia Dermato-funcional do Curso de Fisi-oterapia da Universidade de Cruz Alta/RS – UNICRUZ.

Sujeito do estudoAo concordar em participar do estudo o sujeito assinou

um termo de consentimento que explicava o objetivo e justifi-cava o estudo, além de esclarecer o anonimato do paciente. Osujeito foi informado que a qualquer momento poderia desistirde participar do estudo, por qualquer motivo.

O sujeito deste estudo é do sexo feminino, tem 35 anosde idade, é fumante e pratica atividade física regularmente, trêsvezes por semana.

A cerca de um ano antes do início do tratamento a pacien-te realizou uma cirurgia da veia safena parva, e desde então,vem apresentando dificuldade de retorno venoso e edemas re-correntes em membros inferiores, sendo recomendada à drena-gem linfática.

Uma limitação do estudo foi a falta de controle da dieta eprática de atividades físicas pela paciente. Solicitou-se que elanão alterasse sua rotina e não modificasse seus hábitos a fim deminimizar possíveis interferências nos resultados deste estudo.

ProcedimentosFoi realizada uma avaliação perimétrica antes do início

do tratamento e uma reavaliação a cada 7 dias. Foram avalia-das, com fita métrica, a circunferência da coxa 5 e 10 cm acimado joelho, do abdômen 5 cm acima e 5 cm abaixo da cicatrizumbilical e dos glúteos (LEITE, 1990).

Foram realizadas dez sessões de drenagem linfática ma-nual, duas vezes por semana.

As manobras usadas na drenagem linfática seguem algunsprincípios básicos, como com a evacuação (remoção) e a capta-ção (absorção) da linfa. O processo de evacuação tem comoobjetivo auxiliar a remoção da linfa dos pré-coletores e coleto-res linfáticos e desobstruir os pontos proximais. O processo deevacuação é realizado em nível de capilares e gânglios linfáti-cos com o objetivo de desobstrução do fluxo linfático, essamanobra é feita diretamente nos capilares e gânglios (GUIRRO& GUIRRO, 2002).

O processo de captação tem como objetivo auxiliar a ab-sorção de líquido intersticial excedente para dentro dos capila-res linfático terminais e aumentar o fluxo em direção aoslinfonodos regionais e em direção ao canal torácico e ao ductolinfático direito. Esta manobra é realizada diretamente na zonaedemaciada com o objetivo de aumentar a absorção pelos capi-lares linfáticos e existem diversas técnicas que podem ser utili-zadas. Na drenagem manual o terapeuta realiza todas as mano-bras com suas mãos, sendo o resultado alcançado de forma maisrápida e eficaz que os demais tipos de drenagem (GUIRRO &GUIRRO, 2002).

Conforme Guedes Neto (2003) é através de manobras que


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levamos a linfa de locais bloqueados para outros que não hajabloqueio linfático. Executando a técnica de DLM corretamen-te, nós podemos estimular a abertura do linfático inicial e au-mentar o volume do fluxo da linfa em até 20 vezes(KASSEROLER,1998).

Se a drenagem for deficiente há um congestionamento econseqüente acúmulo de líquidos. Uma pressão demasiadamenteforte pode obstruir os capilares chegando até mesmo a danificá-los, principalmente os capilares linfáticos, pela sua estruturafrágil (CASSAR, 2001).

Análise dos resultadosOs valores de perimetria de antes e depois o tratamento

foram comparados utilizando o programa GraphPadPrim 4. Foifeita uma média dos valores da perimetria antes, durante e de-pois do tratamento com DLM e estas foram comparadas utili-zando uma Análise de Variância (ANOVA) de uma via, compost-hoc de comparações múltiplas de Tukey, considerando p >ou = 0,05.

ResultadosA partir das medidas realizadas antes do tratamento e

durante e após este, pode-se perceber grandes diferenças naperimetria da paciente (Tabela 1).

Tabela 1 - Medidas perimétricas antes (1), durante (2) eapós o tratamento (tto – 3)

Na primeira reavaliação (Tabela 1 – durante o tratamen-to) já se percebeu que as medidas da coxa (5 cm e 10 cm acimado joelho) e da cicatriz umbilical (5 cm acima e 5 cm abaixo)apresentaram uma diferença grande. Na coxa direita, em ape-nas uma semana de tratamento o edema diminuiu 5 cm logoacima do joelho e 8 cm mais acima e na coxa esquerda dimi-nuiu 4,5 cm e 8 cm respectivamente. No mesmo tempo o edemada região umbilical diminuiu 2,5 cm acima do umbigo e 1 cmabaixo deste; e, o edema da região glútea diminuiu 0,5 cm.

Ao final do tratamento (avaliação 3) pode-se perceber oaumento da diferença da perimetria na região do umbigo, quediminuiu 6,5 cm.

Ao analisar as médias da perimetria antes, durante e apóso tratamento com a DLM verifica-se que há uma diferença esta-tisticamente significante (p > ou = 0,05) entre a primeira avali-ação e as demais (segunda, durante o tratamento e terceira, apóso tratamento). Porém, quando comparamos as médias entre asegunda e a terceira avaliação não encontramos diferenças es-tatisticamente significantes.

Além das diferenças perimétricas, o edema também di-minuiu visivelmente e a paciente relatou alívio da dor e da sen-sação de peso nos membros inferiores.

Conclusão

Ao final do estudo, pode-se perceber que, pelo sistemalinfático exercer o papel fundamental de manter o equilíbrio dolíquido intersticial, através da remoção contínua de proteínas ede líquido excedente, a drenagem linfática é uma forma de tra-tamento eficaz para a redução de edema, com resultados visí-veis e em um curto período de tempo, podendo ser usada emedemas de variadas etiologias (pós-operatórios diversos, lesõestraumáticas, etc.).

Os resultados encontrados confirmam os benefícios dadrenagem linfática manual na reabsorção do líquido intersticiale conseqüente reabsorção do edema residual. Verificamos di-minuição do edema de membros inferiores através damensuração da perimetria. Houve diminuição estatisticamentesignificativa da média das medidas perimétricas entre a primei-ra e a segunda e terceira avaliações.

Percebemos que, após 7 dias do início do tratamento (comaplicação de duas sessões de DLM) já houve uma grande dimi-nuição no edema de membros inferiores. Com a continuação dotratamento esta diferença não aumentou, mas se manteve, deforma que não houve nova formação de edema. Ou seja, a DLMteve efeitos rápidos e duradouros diante da manutenção do tra-tamento.

Qualquer fator capaz de gerar aumento suficiente da pres-são do líquido intersticial acima dos limites fisiológicos impe-dirá os mecanismos linfáticos de compensação, levando ao apa-recimento de edema. Por causa desses fatores o tratamento dosedemas principalmente de membros inferiores torna-se uma dasreeducações vasculares mais freqüentes na prática cotidiana,seja em domicílio, em consultórios ou em hospitais, a fim deauxiliar no retorno venoso e diminuir a sobrecarga noslinfonodos.

A DLM, para ser efetiva, deve sempre ser realizada porfisioterapeuta habilitado em linfoterapia, que conheça bem aanatomia, fisiologia e patologias linfáticas e que saiba aplicarcom segurança todos os componentes da técnica (MARX &CAMARGO, 2000).

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O Papel do Fisioterapeuta no Programa Saúde da Família

The purpose of the Physiotherapist in the Family Health Program

ResumoO Programa Saúde da Família foi criado pelo Ministério

da Saúde como estratégia de estruturação da atenção primária àsaúde e vem tendo uma grande repercussão social na qualidadede vida da população, bem como no funcionamento eficaz doSUS. O município de Lagoa do Itaenga-PE adota desde 2000 oPSF como estratégia de organização dos serviços de saúde. Esteestudo tem como objetivo demonstrar a necessidade, assim comoos benefícios da inserção do fisioterapeuta no PSF deste muni-cípio. Estudo do tipo ecológico, realizado através do levanta-mento de dados nas 9 unidades do PSF no período de 2003 a2005. Nos resultados observou-se que o número de famíliasatendidas pelos ACS’s foi de 5.759. Do total de pessoas quenecessitam de atendimento fisioterapêutico, apenas 10,6% fa-zem fisioterapia no ambulatório do SUS. De acordo com o SIAB,em 2005, 4,7% da população estudada são hipertensos e 0,98%diabéticos. Segundo informações colhidas no ambulatório defisioterapia, em 2005, 38% dos atendimentos realizados foi poralterações motoras e 35,5% por alterações sensitivas. Os resul-tados apontam para a importância da inclusão do fisioterapeutaneste PSF, contribuindo para a promoção, prevenção, acessibi-lidade, recuperação e reabilitação, além da melhoria da quali-dade de vida da população atendida.

Palavras-chave:Fisioterapia, Programa de Saúde da Família, Saúde Pública.

AbstractThe Family Health Program was established by the

Ministry of Health as a strategy to structure the primary healthcare and is having a major impact on the social quality of life,as well as the efficient operation of the SUS. The municipalityof Lagoa do Itaenga-PE adopts the FHP since 2000 as a strategyfor the organization of health services. This study aims todemonstrate the need and the benefits of integration of thephysical therapist in this city PSF. Type of ecological study,carried out by survey data in 9 units of the PSF in the period2003 to 2005. Results showed that the number of families servedby ACS's was 5759. Of total persons in need of physical care,only 10.6% are in the physiotherapy clinic of SUS. Accordingto the SIAB, in 2005, 4.7% of the population and 0.98% arehypertensive diabetics. According to information collected inthe clinic for physical therapy in 2005, 38% of the care providedwas driven by changes and 35.5% for sensory changes. Theresults indicate the importance of inclusion of physiotherapistin PSF, contributing to the promotion, prevention, accessibility,recovery and rehabilitation, and improving the quality of lifeattended.

Keywords: Physiotherapy, The Family Health Program,Public Health.

Key words:Physiotherapy, The Family Health Program, Public Health.

1. Fisioterapeuta, Coordenadora da Atenção Básica de Lagoa de Itaenga/Pernambuco;

2. Professora Titular da Universidade Católica de Pernambuco e da Faculdade Integradado Recife, Mestre em Saúde Coletiva.

Recebido: junho de 2009Aceito: julho de 2009Autor para correspondência:Email: [email protected]

Maria Alice de Lima Albuquerque1, Valéria Conceição Passos de Carvalho2

IntroduçãoO Programa Saúde da Família (PSF) foi criado pelo Mi-

nistério da Saúde como estratégia de estruturação da atençãoprimária à saúde e vem tendo uma grande repercussão social naqualidade de vida da população, bem como no funcionamentoeficaz do SUS (VÉRAS, 2002).

Em janeiro de 1994, foram formadas as primeiras equi-pes de Saúde da Família onde o atendimento é prestado, naunidade básica de saúde ou no domicílio, pelos profissionaismédicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes co-

munitários de saúde (ACS). Cada equipe do PSF tem cerca dequatro a seis ACS e este número varia de acordo com o tama-nho do grupo sob a responsabilidade da equipe, numa propor-ção média de um agente para 575 pessoas acompanhadas(JÚNIOR, 2003). De acordo com a Portaria GM/Nº. 157, de 19de fevereiro de 1998, cada Equipe de Saúde da Família (ESF) éresponsável por no mínimo 2.400 e no máximo 4.500 pessoas,tendo como média 3.450 pessoas (FELIPE, 2006).

Um dos pontos culminantes do PSF é a busca ativa deuma equipe que visita as pessoas em suas residências, obser-vando a realidade de cada família, podendo assim evitar futuras


doenças, além da cura dos já instalados, e fazendo orientaçõespara uma vida saudável (MOREIRA, 2006). O monitoramentoe avaliação das atividades do PSF são feitos através do SIAB(Sistema de Informação da Atenção Básica) que deve alimentaros seguintes dados obrigatórios: cadastro das equipes de saúdeda família e cadastro das famílias acompanhadas pelas ESF,além de auxiliar o acompanhamento e avaliação das atividadesrealizadas pelos ACS, agregando e processando os dadosadvindos das visitas domiciliares, bem como do atendimentomédico e de enfermagem realizado na unidade de saúde e nosdomicílios (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000;. ORIOLI, 2006).

Estima-se, segundo dados oficiais que, funcionando ade-quadamente, as unidades básicas do programa são capazes deresolver 85% (estimativa idealista, sem levar em consideraçãoa qualidade da assistência e as verdadeiras necessidades da co-munidade em questão) dos problemas de saúde em sua comuni-dade, prestando um atendimento de bom nível, prevenindo do-enças, evitando internações desnecessárias e melhorando a qua-lidade de vida da população (JÚNIOR, 2003).

Desde a sua criação até os dias atuais, observa-se que oprograma evoluiu bastante em vários aspectos como: expan-são, adesão da comunidade, produção científica, surgimento denovas estratégias para os antigos problemas da comunidade emudanças nas práticas dos profissionais atuantes. Neste con-texto, começou a ocorrer no Brasil, em diferentes regiões, ainserção do fisioterapeuta no campo de atenção primária oumesmo dentro do Programa de Saúde da Família. Neste novoparadigma, o fisioterapeuta passa a contribuir para uma melhorianas ações de atenção à saúde nos diferentes níveis de complexi-dade. Procura otimizar, principalmente, o acesso e aintegralidade definidos pelo SUS às demandas básicas atendi-das pelas unidades de saúde (VÉRAS, 2002 apud VÉRAS,2005).

A inserção do fisioterapeuta nos serviços de atenção pri-mária à saúde é um processo em construção, associado, princi-palmente à criação da profissão, rotulando o fisioterapeuta comoreabilitador, voltando-se apenas no tratamento da doença e suasseqüelas. Essa conceitualização, durante muito tempo, excluiuda rede básica os serviços de fisioterapia, acarretando uma gran-de dificuldade de acesso da população a esse serviço e impe-dindo o profissional de atuar na atenção primária (RIBEIRO,2002).

Apesar de ser visto como “o profissional da reabilitação”,ou seja, aquele que atua exclusivamente no momento em que adoença, a lesão ou a disfunção já está estabelecida, o fisiotera-peuta é um membro da saúde com sólida formação científica,que atua desenvolvendo ações de prevenção, avaliação, trata-mento e reabilitação, usando nessas ações programas de orien-tações e promoção de saúde (DELIBERATO, 2002).

Experiências isoladas em algumas regiões brasileirasmostram que a inserção da fisioterapia no Programa de Saúdeda Família enriquece e desenvolve ainda mais os cuidados desaúde da população (BARROS, 2002).

Destaca-se assim a importância da atuação do fisiotera-peuta como agente de saúde, a exemplo do Nordeste brasileiro,no município de Quixadá e Sobral (CE) (MENEZES, 2001).Igualmente marcante ocorre no estado de Minas Gerais, com oprograma de internato rural com a mesma preocupação social eexemplos como os de Campos de Goytacazes, Macaé,Paracambi, no estado do Rio de Janeiro (FELÍCIO, 2005).

O município de Lagoa do Itaenga localiza-se na

Mesorregião Mata e na Microrregião Mata Setentrional do Es-tado de Pernambuco, a 72 km de Recife e conta com uma áreade 61,7 km2 (BELTRÃO, 2006). A população residente é de22.878 habitantes (DATASUS, 2006) e adota desde 2000 o Pro-grama Saúde da Família como estratégia de organização dosserviços de saúde.

A cidade possui 9 equipes, distribuídas em 9 UnidadesBásicas de Saúde. As equipes são compostas de médico, enfer-meiro e agentes comunitários de saúde. Possui, porém, cincoodontólogos distribuídos em cinco unidades de saúde. A redede assistência à saúde é realizada através de um hospital públi-co, uma policlínica e um centro de reabilitação do SUS e das 9unidades de saúde da família (7 localizados na zona urbana e 2na zona rural). A maioria da população que precisa de atendi-mento fisioterapêutico apresenta dificuldades de locomoção parachegar ao ambulatório de fisioterapia, pois o município só dis-põe de cinco ambulâncias para servir a toda população.

Partindo deste princípio, esta pesquisa teve como objeti-vo demonstrar a necessidade, assim como os benefícios da in-serção do fisioterapeuta no PSF de Lagoa do Itaenga.

Materiais e métodos

Estudo do tipo ecológico e descritivo, onde foi feito umlevantamento quantitativo diretamente nas 9 unidades do PSFatravés dos 42 agentes de saúde, rastreamento das principaispatologias que acometem a população do Município de Lagoado Itaenga-PE através do Sistema de Informação de AtençãoBásica (SIAB) e no ambulatório de fisioterapia, para isso foicoletado o número de pessoas residentes que são atendidas comalterações motoras e sensitivas no período compreendido entre2003 e 2005.

Os dados coletados representaram um rastreamento acer-ca das principais patologias que acometem a população, o nú-mero de famílias atendidas, de pessoas acamadas, seqüeladasde AVC, com deficiência física, debilitadas e a utilização doambulatório de fisioterapia no município.

À medida que os dados eram coletados, eles eram arma-zenados em bancos de dados pré-codificados no Excel versão2003, e a fim de prevenir eventuais erros, os mesmos eram con-firmados caso a caso, individualmente. Todos os dados foramavaliados e checados na sua consistência, sendo feita uma aná-lise descritiva dos mesmos.

Para a análise dos resultados, foi obtida a freqüência dasvariáveis categóricas e os valores médios das variáveis contí-nuas, com seus respectivos desvios-padrões.

Resultados e discussão

Em Lagoa de Itaenga, a assistência à saúde é realizadaatravés de um hospital público, uma policlínica e um centro dereabilitação do SUS e das 9 unidades de saúde da família (7localizados na zona urbana e 2 na zona rural). O percentual defamílias atendidas pelas 9 unidades de PSF’s é de 5.759 e va-riou de 7,4% até 15,2%, sendo os menores percentuaisregistrados em Cambôa (7,4%) e Quatis (8,0%) e o maior emSalina (15,2%) (tabela 1).

Segundo o último dado disponível no DATASUS, em fe-vereiro de 2007, o número de famílias existentes em Lagoa do


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Itaenga é de 5.694. Neste caso, o número de famílias atendidasinformadas pelos agentes é maior do que no número registradono banco de dados. Este fato pode estar ocorrendo devido àdesatualização do banco de dados e/ou a falta de informação donúmero correto de famílias atendidas por parte dos agentes desaúde.

No estudo de Silva (2005), realizado em 9 municípios deSão Paulo, foi visto que em praticamente todas as equipes desaúde da família estudadas, a supervisão do preenchimento dasfichas e relatórios era feita de maneira informal, ocorrendo oca-sionalmente durante a conclusão dos relatórios do SIAB a se-rem enviados à Secretaria Municipal de Saúde (SMS), realiza-do no final de cada mês. A falta de supervisão e controle daqualidade dos dados, produzidos pelas equipes do PSF, com-promete sobremaneira a própria confiabilidade das informaçõesgeradas (MORAES, 1994).

O Manual de Orientações para o Pacto de Indicadores daAtenção Básica em 2006 relata que as bases de dados docadastramento familiar do SIAB apresentam variações de co-bertura entre as Unidades da Federação. Em alguns estados,devido ao atraso na etapa de informatização do cadastramento,o total de famílias cadastradas não corresponde ao total de fa-mílias cobertas pelas ações das equipes de saúde da família.

Tabela 1 – Relação entre 9 unidades de PSF’s com o nú-mero de agentes de saúde e o percentual do número de famíliasatendidas por PSF.

Com relação ao número de pessoas com lesões crônicasem Lagoa de Itaenga, observou-se que a maior parte delas 38%(n= 115) apresenta alguma deficiência, por outro lado, os paci-entes que mais recebem atenção fisioterapêutica são ossequelados de AVC, 26,7% (n=16). Outro dado importante re-vela-se pelo fato de que 302 pessoas necessitam de fisioterapiade acordo com os agentes e apenas 32, ou seja, 10,6% fazemfisioterapia no ambulatório do SUS (tabela 2).

Tabela 2 – Distribuição do número de pessoas com lesãoem Lagoa do Itaenga-PE de acordo com os agentes de saúde.

Dados semelhantes podem ser encontrados no estudo re-alizado por Moreira (2006), na comunidade de Nova Viçosa,onde se observou uma prevalência entre a população pesquisadade amputações e de deficientes físicos, sendo detectada tam-bém uma dificuldade extrema de locomoção destes até os cen-tros reabilitativos localizados no centro da cidade de Viçosa.

A inserção do fisioterapeuta na atenção básica à saúdetorna-se importante devido à grande demanda de pessoas queprecisam do serviço, mas que são impossibilitadas pelos limites

físicos que muitas patologias trazem como também os limitesarquitetônicos encontrados nas comunidades. Além disso, há ascondições sócio-econômicas, que em sua maioria são precáriasaté mesmo para gastos com transportes (ARRUDA, 2007). Oque retrata a realidade dos dados encontrados nesta pesquisa,onde existe uma demanda efetiva para a fisioterapia e uma co-bertura aquém desta demanda.

A fisioterapia poderia junto à equipe atuar de forma arealizar atendimentos domiciliares nestes pacientes portadoresde enfermidades, acamados ou impossibilitados, e desenvolveratividades para que os pacientes consigam realizar as AVD’s(Atividades da Vida Diária) de forma independente, melhoran-do sua qualidade de vida e prevenindo mais complicações (PI-NHEIRO, 2003 apud FERREIRA, 2005).

O atendimento fisioterapêutico domiciliar proporciona ummelhor relacionamento com o paciente e a família, além de per-mitir ao profissional um melhor conhecimento acerca das con-dições sócio-econômico-sanitárias da família (MORAES, 2001),e a partir daí proceder aos encaminhamentos e orientações per-tinentes a cada caso (RAGASSON, 2007).

Através do Sistema de Informação de Atenção Básica(SIAB), foi observado que as patologias mais freqüentes nomunicípio de Lagoa do Itaenga são a Hipertensão Arterial e aDiabetes Mellitos. Na Tabela 3, apresentam-se os percentuaisde pacientes hipertensos e diabéticos entre o ano de 2003 a 2005.

Tabela 3 – Percentuais de pacientes hipertensos e diabé-ticos entre o ano de 2003 a 2005.

As condições crônicas não transmissíveis representamatualmente a principal causa de mortalidade e incapacidade emtodo mundo, principalmente em relação ao diabetes, hiperten-são e suas complicações cardiovasculares (MATTOS, 2007).Estas mudanças no perfil epidemiológico da população se de-vem, principalmente, ao aumento da expectativa média de vidada população (RAGASSON, 2007).

O município de Lagoa do Itaenga, que tem uma popula-ção de 22.464 habitantes, cerca de 4,7% apresentam Hiperten-são Arterial Sistêmica (HAS), uma porcentagem baixa se com-parada aos dados do Ministério da Saúde o qual estima que noBrasil, 30% da população é hipertensa e esse índice sobe para50% entre pessoas com mais de 65 anos. Ainda segundo o Mi-nistério da Saúde, cerca de 15 milhões de hipertensos ignoramsua condição e apenas 7 milhões estão se tratando (MARQUES,2006). Em Pernambuco, de acordo com a Secretaria Estadualde Saúde, 764 mil pessoas acima de 40 anos sofrem de pressãoalta (ARAGÃO, 2007).

Segundo um estudo realizado por Silva (2005), em 9municípios de São Paulo, a ficha de acompanhamento doshipertensos (ficha B-HA) do SIAB, de acordo os ACS, é umdos campos que gera dúvidas e foi classificado de poucaconfiabilidade, visto que segundo o Conselho Regional de En-fermagem do Estado de São Paulo, aos ACS não é permitidoaferir a pressão arterial e também pela dificuldade dos pacien-tes em lembrar o último valor da pressão arterial aferido.

Grande parte dos hipertensos desconhece sua condição e,dos que conhecem, apenas cerca de 30% apresentam um con-trole adequado (OLMOS, 2002). “Como não há cura para adoença, a detecção e o controle adequado são um dos grandesdesafios para a nossa saúde pública”. De acordo com as V Di-


retrizes brasileiras de Hipertensão Arterial, as atividades e exer-cícios físicos auxiliam na prevenção primária da hipertensãoarterial (SANTOS, 2006).

Segundo Moreira (2006), a fisioterapia, atuando junto àequipe multidisciplinar, atua na promoção da saúde, ou seja,age para que a população adoeça o menos possível.

Campanhas educativas à 3ª idade, palestras e programascom o “Agita Saúde”, concedido pelo Ministério da Saúde, temcomo estratégia a promoção de estilos saudáveis de vida, favo-recendo também o controle e a prevenção de doenças crônicas,de modo a oferecer sustentabilidade e maior efetividade às ini-ciativas municipais para o controle da hipertensão e do diabe-tes, entre outras.

Em Jaguariúna, São Paulo, alunos e professores do cursode Fisioterapia da Faculdade Jaguariúna (FAJ) deram início àsatividades de um programa denominado “Fisio Agita”, na áreade fisioterapia preventiva, envolvendo exercícios físicos e pa-lestras sobre a prevenção de doenças como hipertensão arterialsistêmica, osteoporose, diabetes e apresentações sobre a atua-ção da fisioterapia nestas enfermidades. “Além da informaçãoteórica, serão realizados exercícios e atividades com os partici-pantes, com o intuito de incentivar a prática física e orientarsobre os efeitos preventivos da fisioterapia na manutenção dasaúde da população”, explica a professora da disciplina Fisio-terapia em Saúde Comunitária – Camila Isabel da Silva Santos.Os eventos são realizados gratuitamente em praças públicas,parques do município e na própria sede da Interclínicas – FAJ(WESTIN, 2007).

Em um bairro da periferia na cidade de Foz do Iguaçu/PR existe também um programa denominado “Caminhada daSaúde” que tem como objetivo a prevenção e melhoria da qua-lidade de vida da população. O programa é coordenado pelofisioterapeuta da Unidade de Saúde e conta com o apoio deoutros profissionais. Alguns resultados esperados e observadosforam: a normalização dos níveis pressóricos (principalmentedos hipertensos), melhoria da qualidade de vida, do condicio-namento físico e mental, facilidade do acesso às informaçõesem saúde, diminuição na busca pelos serviços de saúde e maioradesão da comunidade à prática de atividades físicas (ROCHA,2004).

Foram constatados também que 0,98% desta populaçãosão diabéticos. O tratamento do paciente diabético é feito porum conjunto de ações que envolvem uma tríade construída por:dieta, medicação e exercícios regulares (DELIBERATO, 2002,p.86).

Da mesma forma que na Hipertensão Arterial, o pacientediabético é beneficiado pela prática de exercício físico regularporque a prática desse equilibra a glicemia sangüínea. Estudosampararam o conceito de que o melhor controle da glicemiadesempenha papel chave na redução das complicações da dia-betes a longo prazo (SILVA, 2002 apud HAAS, 2003).

De acordo com Fernandes (2002), cabe aos profissionaisfisioterapeutas a contribuição para transformações na saúde depacientes diabéticos, disponibilizando com criatividade, açõespreventivas e reabilitadoras. Estas ações trazem significativasmudanças para a população, pois geralmente o paciente diabé-tico é encaminhado ao serviço de fisioterapia para tratamentosomente quando tem uma complicação crônica instalada (aci-dente vascular cerebral, amputação, úlcera plantar, etc.).

Os objetivos da fisioterapia preventiva aplicada ao paci-ente com diabetes mellitos são: melhorar as condições gerais

de vida do paciente, promovendo o maior grau possível de in-dependência funcional; evitar e/ou minimizar complicaçõesagudas e crônicas; favorecer a queima de glicose pelos múscu-los, normalizando ou adequando os níveis de glicose no sanguee favorecer a redução de triglicérides e colesterol, além de evi-tar a aterosclerose pelo aumento do fluxo sanguíneo, principal-mente dos membros inferiores, reduzindo o risco de problemascardiovasculares (DELIBERATO, 2002, p.86).

Na Tabela 4, apresenta-se o número de atendimentos rea-lizados no ambulatório de fisioterapia do SUS. Nesta tabela,verifica-se que o número de atendimentos com alteraçõesmotoras foi de 38% e o de alterações sensitivas de 35,5% em2005.

Tabela 4 - Avaliação do número total de atendimentos noambulatório de fisioterapia do SUS de Lagoa de Itaenga-PE ecom alterações motoras e alterações sensitivas por anopesquisado.

De acordo com Felício (2005), os pacientes que recebi-am atendimento fisioterapêutico domiciliar na equipe de “homecare” através do Instituto da Previdência do Município (IPM)em Serrinha, na visão do cuidador, apresentavam condições clí-nicas mais favoráveis, principalmente em relação à dor e àparestesia, que são alterações comumente encontradas nos pa-cientes neurológicos crônicos, decorrentes dos períodos de imo-bilização e diminuição das atividades da vida diária destes pa-cientes.

Em outro estudo realizado por Véras (2005), no PSF deSobral - Ceará, segundo a população estudada, após a inserçãoda fisioterapia no PSF, houve dentre outras, uma melhora de38% dos usuários da capacidade de realizar movimentos e 26%afirmou ter havido redução na intensidade da dor.

Atualmente, observa-se um envelhecimento da popula-ção que favorece o incremento de patologias crônicasdegenerativas. Esse fato é retratado no aumento de pacientesnos ambulatórios de fisioterapia, o que poderia ser melhor tra-balhado através da descentralização do atendimento. No estu-do de Brasil (2005), realizados com os fisioterapeutas integran-tes do PSF em Sobral - CE observou-se que 67% das atividadesrealizadas por eles estão relacionadas à promoção da saúde,prevenção de doenças ou estão sendo realizadas de maneirascoletivas; enquanto que 24% estão relacionadas ao modelo in-dividual e curativo. Isto nos mostra que o fisioterapeuta estárealizando um percentual maior de ações coletivas e promoto-ras de saúde, que são as prioridades da estratégia da saúde dafamília.

Conclusão

A implementação da portaria n° 1.065, de 4 de julho de2005 do Ministério da Saúde, que cria os núcleos de atençãointegral na Saúde da Família, com a finalidade de ampliar aintegralidade e a resolubilidade da Atenção à Saúde, torna possí-vel a inclusão do fisioterapeuta e de outros profissionais de saúde


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nas equipes do PSF dos municípios brasileiros (SOUZA, 2006).Tendo em vista que a presença do fisioterapeuta no PSF se

torna relevante na medida em que contribui para a promoção,prevenção, recuperação e reabilitação da população, concluímosque a inserção desse profissional no PSF de Lagoa do Itaenga-PE, acarretará importantes benefícios à população atendida.

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Estudo de Caso: Os Benefícios da Equoterapia noDesenvolvimento Motor em uma Criança Portadora de Síndrome

de Down.

Case Study: The Benefits of the Equoterapia in the Motor Development ina Carryng Child of Syndrome of Down.

ResumoO portador de síndrome de down apresenta uma série de

características físicas e mentais, tais como hipotonia muscular,frouxidão ligamentar, baixa estatura, aumento do peso corporale retardo mental. A equoterapia é um método terapêutico base-ado na prática de atividades eqüestres e técnicas de equitação,que utiliza o cavalo como instrumento de trabalho. O presenteestudo teve por objetivo verificar os benefícios da equoterapianos principais atrasos do desenvolvimento motor. Foi realizadoum estudo de caso, no período de junho a agosto de 2008, comum paciente do sexo masculino, com 5 anos de idade, portadorde síndrome de down, no CTG “Os Vaqueanos”, Papanduva,SC. O paciente foi submetido ao protocolo de tratamento duasvezes semanais, que constava de exercícios para equilíbrio,coordenação motora e força muscular. O paciente foi avaliadopré e pós tratamento. Como resultado obteve-se melhoras sig-nificativa no equilíbrio estático e dinâmico, na coordenaçãomotora e na força muscula, onde pode-se observar melhora dadeambulação. Desta forma, conclui-se que a técnica reabilitadoraatravés da equoterapia é eficaz no desenvolvimento motor decrianças portadora de síndrome de down.

Palavras-chave:Síndrome de Down, desenvolvimento motor, equoterapia.

AbstractThe carrier of syndrome of down presents a series of

physical and mental characteristics, such as hipotonia muscu-lar, looseness to ligamentar, low stature, increase of the corpo-ral weight and mental retardation. The equoterapia is a basedtherapeutical method in practical of eqüestres activities and thetechniques of riding, that uses the horse as work instrument.The practitioner is leading to follow the movements of the horse,being had to keep the balance and the motor coordination to allput into motion the body inside of its limits. The present studyit had for objective to verify the benefits of the equoterapia inthe main delays of the motor development. A case study wascarried through, in the period of June the August of 2008, witha patient of the masculine sex, with 5 years of age, carrier ofsyndrome of down, in the CTG “the Vaqueanos”, Papanduva,SC. The patient was submitted to the treatment protocol twoweekly times, that consisted of exercises for balance, motorcoordination and muscular force. The patient was evaluateddaily pay and after treatment. In the end of the treatment protocolit was observed that it had improvement in the balance, motorcoordination, in the march and in the muscular force the resultshad not been so positive. As a result produced significantimprovements in the static and dynamic balance, coordinationunit and muscula, where it can be observed improves ofdeambulação. In such a way, one concludes that the reabilitadoratechnique through the equoterapia is efficient in the motordevelopment of children carrying of syndrome of down.

Key words:Syndrome of down, motor development, equoterapia.

1. Enfermeira Especialista em Unidade de Terapia Intensiva Multiprofissional .

2. Enfermeira, Doutor em Clínica Cirúrgica, Diretora do Instituto de AdministraçãoPública de Curitiba, Docente do IBPEX.

Recebido: maio de 2009Aceito: maio de 2009Autor para correspondência:Email: [email protected]

Paty Aparecida Pereira1, Danielle Fabiola Leandro1

IntroduçãoDanielski (2001) destaca que a Síndrome de Down (SD)

é uma condição genética caracterizada pela presença de umcromossomo a mais nas células de quem é portador e acarretaum variado grau de retardo no desenvolvimento motor, físico emental.

O portador de SD apresenta uma série de característicasfísicas e mentais, tais como hipotonia muscular, frouxidãoligamentar, baixa estatura, aumento de peso corporal e retardomental (ARIANI, 2005).

Na equoterapia, a fisioterapia encara o cavalo como ins-trumento cinesioterapêutico no atendimento de pessoas porta-doras de deficiência e/ou com necessidades especiais, para umamelhoria motora do alinhamento corporal, para o controle das


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sinergias globais, para o aumento do equilíbrio estático e dinâ-mico. (SANTOS, 2005)

Considerando que a síndrome de down tem um problemaque engloba todo um atraso no desenvolvimento motor, esteestudo de caso teve como principal objetivo verificar quais osbenefícios da equoterapia nos principais atrasos do desenvolvi-mento da criança, que atribui para uma melhor independência equalidade de vida na sociedade. Serão avaliados os principaisatrasos no desenvolvimento motor desta criança, sendo eles: oequilíbrio, a força muscular, a coordenação motora e a marcha.

A pesquisa contará com uma criança de 5 anos de idade,do sexo masculino, portadora de síndrome de down que fre-qüenta a Associação de Pais e Amigos Excepcionais (APAE)de Papanduva, o local de aplicação será no CTG “Os Vaqueanos,a freqüência da terapia será de duas vezes na semana, com du-ração de trinta minutos cada sessão, durante dois mesestotalizando doze sessões. Será aplicada uma avaliação pré epós tratamento.

Materiais e Métodos

Está pesquisa foi um estudo de caso do tipo prospectivo,quantitativo e intervencionista e não contará com grupo contro-le. Foi aplicada no CTG “Os Vaqueanos”, situado na Rua Mafra,SN em Papanduva – SC. Participou do estudo, F.R, com 5 anosde idade cronológica e 1 e 3 meses de idade motora, do sexomasculino que freqüentava a APAE de Papanduva –SC todosos dias, Quando o mesmo iniciou a pesquisa apresentou grandedificuldade na deambulação, sendo que o mesmo ainda utiliza-va fraldas, déficit no equilíbrio tais como, ficar num pé só, su-bir e descer degraus entre outros e não conseguia correr. Estapesquisa foi aplicada no período de junho a agosto de 2008.

Para o início ao programa de tratamento, a criança foiavaliada pelo médico pediatra, e encaminhada para a prática deequoterapia, com a respectiva autorização dos pais através daassinatura/aceitação do Termo de Consentimento Livre e Es-clarecido

Após foi submetido a uma avaliação fisioterapêutica, aqual consta de: teste de força muscular segundoSHIGUEMOTO, 2004 apud REBELATTO; MORELLI, 2004,p.111; Coordenação motora segundo O´SULLIVAN,SCHMITZ, 2004; Do equilíbrio, que foi avaliado através de 29itens sendo graduados de 1 a 4, sendo que o 1 indica atividadeimpossível e 4 capaz de realizar o movimento, segundoO´SULLIVAN, SCHMITZ, 2004 e análise da marcha e dos re-flexos tendinosos profundos.

Após, o praticante foi submetido a um protocolo de trata-mento, que constava de dez sessões de equoterapia, e mais duasavaliações, sendo um pré-tratamento e uma após o tratamento.As sessões foram realizadas duas vezes por semana com dura-ção de 30 minutos cada sessão, durante aproximadamente 3meses. Tendo como protocolo de tratamento a ênfase no equilí-brio, dissociação de cinturas e coordenação motora.

Para a prática da equoterapia foi utilizada uma éguatordilha, com 14 anos de idade, dócil, com 1.50 metros de altu-ra, um redondel com 17 metros de diâmetro com adaptação deuma rampa de acesso para o praticante montar no cavalo, umguia, bambolês, cones, bolas e acompanhamento dos pais.

Resultados

No início da prática da equoterapia, observou-se que opraticante encontrava-se aflito e com medo, no primeiro conta-do com o animal ele chorou, mas ao longo das sessões foi setranqüilizando e gostando do animal. Observou-se também quenas primeiras sessões o praticante encontrava dificuldade nosexercícios devido à falta de equilíbrio e força muscular pararealizá-los, mas com o passar dos dias foi adquirindo mais con-fiança, equilíbrio e força muscular.

Ao analisar a força muscular (FM) de membros superio-res (MMSS) observou-se um déficit na mesma, entretanto, pós-tratamento observamos melhora, contudo ainda não dentro danormalidade. Já os membros inferiores (MMII) tinham umamenor alteração na FM pré-tratamento e houve um totalrestabelecimento após o tratamento.

Nos resultados obtidos pelo praticante na avaliação pré epós- tratamento, na modalidade de coordenação e equilíbrio,constatamos que o praticante adquiriu resultados positivos.

Em relação à análise da marcha observou-se que o paci-ente no pré-tratamento realizava o contato de calcanhar, acele-ração e desaceleração com dificuldade, passando no pós-trata-mento a realizar sem dificuldade. O apoio plantar, apoio mé-dio, saída do calcanhar, saída dos dedos e balanço médio per-maneceram os mesmos resultados. A avaliação dos reflexostendinosos profundos mantiveram-se os mesmos, pois ele estáligado com a hipotonia muscular da síndrome.

Discussão

Burns e MacDonald (1999) afirmam que alguns traçosfísicos podem afetar o desenvolvimento motor de uma criançacom síndrome de Down, dentre eles podem ser citados: ossoslongos, mais curtos que normalmente, flacidez articular,hipotonia muscular, imaturidade da mão, espaço normalmente


amplo entre os dois primeiros artelhos e atraso em relação aocontrole de postura e do equilíbrio.

Ainda conforme Tecklin (2002), pesquisas também mos-tram que a falta de mielinização e um atraso no término damielinização entre 2 meses e 6 anos de idade pode explicar oatraso global no desenvolvimento tipicamente visto em crian-ças com essa síndrome. No paciente desta pesquisa pode-seobservar através da avaliação pré-tratamento que sua idademotora era de aproximadamente 1 ano e 3 meses e sua idadecronológica de 5 anos.

Maldonado (2002) cita que a diminuição dos reflexostendinosos profundos, está relacionado com a hipotonia e ahiperfrouxidão ligamentar associada com a síndrome de Downcontribuem para a maioria dos atrasos motores e incapacidadesmusculoesqueléticas associadas que são de grande preocupa-ção para os fisioterapeutas pediátricos. (Tecklin, 2002). Nopaciente deste estudo pode-se comprovar esta diminuição nosreflexos, tanto na avaliação pré-tratamento quanto na pós-trata-mento.

Pode-se observar no paciente, a frouxidão ligamentar maisexacerbada em quadris e joelhos, e a hipotonia encontrava-segeneralizada. Tecklin comenta ainda que a hiperfrouxidãoligamentar com a hipotonia resulta na falta de rotação de tron-co, e conseqüentemente no atraso e na imaturidade da aquisi-ção da marcha, e Copetti, et al, (2007) comenta também queessa síndrome geralmente desencadeia um andar caracterizadopor uma larga base de apoio com pés voltados para fora e joe-lhos rígidos rodados externamente, aumentando, assim, a esta-bilidade de sustentação por meio da compensação da fixaçãopresente nos joelhos (semiflexão ou hiperextensão).

Sarro e Salina (1998) citam que o déficit do equilíbrio nacriança com Síndrome de Down é importante e pode persistiraté a adolescência, e comparando com a avaliação pré e pós-tratamento do nosso paciente pode-se observar que teve umaboa melhora em seu equilíbrio, mas não chegando ao que serianormal para a sua idade cronológica.

De acordo com Mancini et al (2003), no que se refere aodesenvolvimento de habilidades motoras, as evidências mos-tram que crianças com síndrome de Down apresentam atrasonas aquisições de marcos motores básicos, indicando que essesmarcos emergem em tempo diferenciado (superior) ao de cri-anças com desenvolvimento normal. Conforme relato da mãedurante a avaliação, ela nós explicou que com 12 meses a crian-ça começou a ficar sentada sozinha, permanecendo assim, atéos 3 anos e 6 meses, pulou o engatinhar e passou a deambular,com bastante dificuldade, confirmando o que o autor Mancinijá havia falado.

A cadência mais lenta e a anteroversão pélvica. Caracte-rísticas dessa síndrome produzem um andar atípico realizadosobre a ponta dos pés, sendo que déficits no sistema de controlepostural podem ser uma forma parcial de explicar os problemasde equilíbrio nessas crianças. No entanto, mesmo que de formamais lenta, a criança com SD pode atingir padrões de movi-mentos maduros quando estimulada. (COPETTI, et al, 2007).Todas estas características descritas acima se confirmaram emnosso paciente, e com a estimulação que houve durante as dezsessões de equoterapia, pode-se observar que obtivemos me-lhoras significantes na marcha do paciente.

Conforme Santos (2005) nos fala, a fisioterapia encarao cavalo como instrumento cinesioterapêutico no atendimentode pessoas portadoras de deficiências físicas, e com isso, ocor-

rendo uma melhoria motora do alinhamento corporal, para ocontrole das sinergias globais, para o aumento do equilíbrioestático e dinâmico. Lermontov, (2004) cita que o praticante daequoterapia é levado a acompanhar os movimentos do cavalo,tendo de manter o equilíbrio e a coordenação para movimentarsimultaneamente tronco, braços, ombros, cabeça e o restantedo corpo, dentro de seus limites. No início do nosso tratamen-to, pode-se observar que a criança encontrava-se aflita e commedo, não deixando com que os movimentos do cavalo lhe for-necessem a segurança necessária para o melhor alinhamentocorporal, mas com a adaptação a terapia ela começou a confiarmais no animal, conseguindo ultrapassar seu medo e realizar osexercícios sem dificuldade.

Copetti, et al, (2007) comenta que a literatura não especi-fica um período para a intervenção com a equoterapia, mas al-terações são referidas já a partir de doze sessões. Já no nossoestudo, pode-se comprovar alterações no equilíbrio, na coorde-nação motora e na força muscular do paciente a partir de 10sessões de equoterapia.

Na conclusão desta pesquisa pode-se observar que aequoterapia proporcionou estímulos ao desenvolvimento mo-tor da criança com Síndrome Down, como pode ser constatadonos resultados apresentado pelo paciente.

Conclusão

Ao término deste estudo, observamos com clareza que acriança com Síndrome de Down, tem atrasos importantes noseu desenvolvimento motor, como o déficit no equilíbrio, nacoordenação motora e na marcha, assim como a hipotonia e ahiperfrouxidão ligamentar. Sendo assim é importante aestimulação motora desde o nascimento da criança, para que oseu atraso no desenvolvimento motor não seja tão avançado.

Após a aplicação do protocolo de estudo pode-se obser-var uma grande melhora na coordenação motora e no equilíbriodiminuindo as quedas e dando mais independência ao paciente.Já na força muscular e na marcha os resultados não foram tãopositivos. sugere-se aumentar o número de sessões ao protoco-lo de tratamento para que os resultados sejam melhores.

Neste estudo pode ser comprovado que a equoterapia,como técnica de reabilitação, é uma modalidade de reabilitaçãofacilitadora, lúdica e recreativa, que possibilita realizar exercí-cios, que muitas vezes se torna difícil de realizar no solo, eestimulando para que o paciente tenha uma melhor qualidadede vida.

Com tudo isso, sugere-se que sejam feitas novas pesqui-sas com esta patologia, aumentando o número de sessões aoprotocolo de tratamento e o numero da amostra, para verificaras melhorias no desenvolvimento motor destas crianças.

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Doença de Osgood Schlatter - Revisão Bibliográfica e Proposta deTratamento

Illness of Osgood Schlatter - Bibliographical Revision and proposal oftreatment

ResumoA doença de Osgood Schlatter surge normalmente em

jovens atletas, na fase do “estirão de crescimento”, suas princi-pais características são as dores no joelho, especialmente aosesforços que necessitem uma forte contração do músculoquadríceps, e uma proeminência óssea visível. Ao exame deraio-x, observa-se uma linha irregular na tuberosidade tibial, epode estar presente uma avulsão óssea significativa. Esta pes-quisa teve o objetivo de verificar, por meio de revisão biblio-gráfica, os procedimentos fisioterapêuticos para a prevenção eo tratamento da doença de Osgood Schlatter. O levantamentobibliográfico foi feito por meio de livros, artigos científicos dainternet e das bases de dados da Medline, Scielo, Lilacs e Aleph.Ao concluir a pesquisa, foi constatada apenas uma referênciaquanto ao tratamento fisioterapêutico específico. Por esse mo-tivo foi elaborada uma nova proposta de tratamento e preven-ção em Osgood Schlatter, com fotos ilustrativas com séries deexercícios de alongamentos, exercícios resistidos, propriocepçãoe eletroterapia.

Palavras-chave:Osgood Schlatter, prevenção, reabilitação, fisioterapia.

AbstractThe pathology of Osgood-Schlatter occurs in the

adolescence in the phase denominated growth pull, has as maincharacteristics pain in the knee specially to the efforts that needa strong contraction of the muscle quadriceps, and a visiblebony proeminence. To the exam of ray-x, an irregular line isobserved in the tuberosity tibial, it can be present a significantbony avultion. This issue proposes to verify through abibliographic review, the physiotherapeutic resources forPrevention and treatment of Osgood Schlatter lesion. Theliterature review was made through books, scientific articlesand databases of Scielo, Lilacs and Aleph. At the end of theresearch was certified that there is just one reference that forspecific physiotherapeutic treatment. For this reason waselaborated a new proposal of treatment and prevention inOsgood Schlatter with pictures to illustrate series of stretchingexercises, resisted exercises, proprioception and electrotherapy.

Key words:Osgood Schlatter, Prevention, rehabilitation, Physiotherapy.

1. Fisioterapeuta - Especialista em Psicomotricidade pela São Paulo Master School

2. Mestre em Reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo


Rafael Felipe Castilho1, Alexandre Sabbag da Silva2

IntroduçãoA doença de Osgood Schlatter surge normalmente em

jovens atletas, na fase do “estirão de crescimento”, suas princi-pais características são as dores no joelho, especialmente aosesforços que necessitem uma forte contração do músculoquadríceps, e uma proeminência óssea visível. Ao exame deraio-x, observa-se uma linha irregular na tuberosidade tibial, epode estar presente uma avulsão óssea significativa.

Os ossos do corpo humano possuem um alto grau de rigi-dez e por esta razão, são resistentes a pressão. Devido a isso,sua função é de proteção e sustentação. Estes são divididos emepífise, metáfise e diáfise. Neles existem variados tipos de cé-lulas entre eles osteócitos que são as lacunas e canalículos, cujafunção é circulatória e nutricional, os osteoblastos que sinteti-zam a parte orgânica da matriz óssea e participa da mineralizaçãoda matriz. A matriz óssea é composta por uma parte orgânica einorgânica, composta por íons de fosfato e cálcio (SPENCE,1991).

De acordo com Berman et al. (2002):“A puberdade está associada a um rápido processo de cres-

cimento dos ossos longos, epífises abertas e aumento da traçãosobre locais de inserção muscular, todos quais contribuem paraa taxa aumentada e os tipos singulares de problemas ortopédi-cos nessa faixa etária”.

Treinamentos excessivos podem resultar em sérios danosas superfícies ósseas. Devido à presença da cartilagem articularem conjunto com o processo de crescimento ósseo, o sistemaesquelético dos jovens atletas tende a lesões do tipo específicascomo fratura da placa epifisária, Osgood Schlatter; sendo queos ligamentos dos jovens são cerca de 2 a 5 vezes mais fortesque a cartilagem e a placa epifisária (MAFFULLI, 1995).

De maneira geral, o sistema músculo esquelético imaturose diferencia do sistema músculo esquelético do adulto atravésde: placa de crescimento aberta, periósteo mais grosso, ossosmais longos, mais porosos, cartilagem articular mais grossa(SALLIS; MASSIMINO, 1997).

A Doença Osgood Schlatter (DOS) constitui uma patolo-


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gia ósteo-muscular e é considerada mais uma apofisite de tra-ção do que uma verdadeira osteocondrite, que se inicia na ado-lescência, segundo a descrição de Osgood e Schlatter em 1903(BALTACI et al., 2002).

Na fisiopatologia, o ligamento patelar transmite uma gran-de força gerada pelo quadríceps ao tubérculo tibial. As contra-ções forçadas e repetitivas do quadríceps, exigidas pelas ativi-dades atléticas, freqüentes de chutar, correr e pular irritam aapófise da tuberosidade da tíbia, que se torna sensível ao toquee dolorosa a qualquer contração forçada do quadríceps, tendopredomínio, no sexo masculino da faixa etária dos 10 aos 15anos (ROBBINS; GERSHWIN, 1983; HEBERT; XAVIER,2003).

Definição: A doença Osgood Schlatter foi descrita pri-meiramente em 1903 quando Osgood (EUA) e Schlatter (Ale-manha) descreveram isoladamente como “lesões do tubérculotibial ocorrendo na adolescência” (DAVID;SCHWARTSMANN, 1984; ELIAS et al., 1991; HEBERT;XAVIER, 2003).

O termo “doença de Osgood Schlatter” apresenta muitascontrovérsias quanto à nomenclatura na literatura. Um outrotermo: apofisite de tração do tubérculo tibial, doença inflama-tória é definido por (RUDOLPH; KAMEI, 1997; INSALL;SCOTT, 2001).

Já para Apley e Dunn (1991); Salomon (1998); Azevedoe Cruz, (2001), a Doença de Osgood Schlatter é umaosteocondrose causada por microtraumas na tuberosidade an-terior da tíbia, por tração repetida no tendão patelar.

Etiologia: A etiologia da doença Osgood Schlatter é auto-limitante, onde o quadríceps quando muito usado pode ocasio-nar algumas irregularidades no crescimento e também a necroseavascular parcial da tuberosidade anterior da tíbia localizadona parte proximal (RUDOLPH; HOFFMAN, 1987; INSALL;SCOTT, 2001; SALTER, 2001).

Os fatores etiológicos para Hebert e Xavier (2003), aindanão estão muito esclarecidos, pois, não existe um estudo comcomprovação anatomopatológica ou estudos vasculares quepossam ou permitam conclusões definitivas. As duas mais pro-váveis hipóteses são que ocorre uma isquemia localizada, ge-rando necrose óssea e fragmentação do núcleo de crescimentogerando uma verdadeira necrose avascular ou apofisiteisquêmica. A segunda hipótese baseia-se em estresse traumáti-co do quadríceps. O quadríceps ao transferir sua força de tra-ção à patela e ao tendão patelar, tracionando a inserção (tendãodo quadríceps) na tuberosidade anterior da tíbia, provocandoum estresse nessa região de tecido cartilaginoso. Além disso,para a extensão de joelho, o braço de alavanca é muito grandeem relação ao ponto de apoio, que se faz exatamente natuberosidade anterior da tíbia.

Quadro clínico: Ortopedistas talvez vejam casos com dormais intensa, enquanto os pacientes dos pediatras ou clínicos,que prestam atenção global à saúde do adolescente, reflete maisfielmente o perfil da população geral. Muitos são os adolescen-tes com dor mais leve ou intermitente que não procuram médi-cos, ou apenas o faz após semanas ou meses de evolução. Mui-tos provavelmente não referem o sintoma durante a consulta,motivada por um outro problema. Não é incomum constatar-mos um caso de doença Osgood Schlatter ao exame físico (semque o sintoma tenha sido referido na anamnese), se pesquisarmos

dor à pressão do tubérculo tibial sistematicamente em todos osmeninos púberes um maior números de casos mais leves pode-ria ser diagnosticado desta maneira, ou perguntando sobre do-res no joelho durante a anamnese. A doença Osgood Schlatterapresenta, portanto, um amplo espectro de severidade, e suareal incidência na população geral de adolescentes podem sersuperior àquela vista em consultórios médicos (CHIPKEVICH,1992).

Para Camanho (1996), o quadro clínico é de dor, edema eaumento de volume na tuberosidade tibial. A dor piora durantee após a atividade física, para subir escadas e durante a corrida.Ao exame físico, o joelho em si é normal, havendo presença dedor e aumento de volume da tuberosidade tibial. A dor piora aextensão ativa contra a resistência e pode ocorrer inflamaçãoda bursa na inserção do tendão patelar. O quadríceps normal-mente é retraído nestes pacientes, principalmente no lado afeta-do.

Exames complementares: Para Oznoff (1991), a radio-grafia poderá evidenciar edema pretuberositário com“borramento” do ligamento patelar e, à medida que a lesão vaievoluindo, vão surgindo alterações ósseas, com ossificação dosfraguimentos que eventualmente estejam soltos

Objetivos: Verificar, por meio de revisão bibliográfica,os procedimentos fisioterapêuticos para a prevenção e o trata-mento da doença de Osgood Schlatter e estabelecer uma pro-posta de plano de assistência fisioterapêutica para pacientes comDoença de Osgood Schlatter.

Materiais e métodos: O levantamento bibliográfico foifeito por meio de livros, artigos científicos e artigos da internetdas bases de dados da Med Line, Scielo, Lilacs e Aleph.

DesenvolvimentoPara Rudolph e Kamei (1997), para o tratamento da do-

ença Osgood Schlatter é indicado o reforço do músculo doquadríceps para restaurar o apoio e equilíbrio patelares. A fisi-oterapia frequentemente acelera a recuperação, não permitindoa atrofia muscular.

Segundo Azevedo e Cruz (2001), a doença OsgoodSchlatter por ser uma doença autolimitante, o seu tratamento éapenas sintomático, com uso de antiinflamatórios não-hormonaise repouso relativo. O prognóstico é bom, ficando apenas emraros casos um abaulamento discreto na tuberosidade anteriorda tíbia, que poderá ainda ser corrigido para fins estéticos comcirurgia.

Para Richards (2002), o tratamento da doença OsgoodSchlatter consiste na aplicação de gelo, exercícios de alonga-mento de quadríceps e isquiotibiais, medicação antiinflamatóriae órteses. Qualquer atividade como agachar, ajoelhar tem queser evitada. Imobilizar o joelho por curtos períodos.

Para Behrman et al. (2002), o tratamento da doençaOsgood Schlatter é baseado em repouso, restrição de qualqueratividade física de contato e eventual imobilização gessada dojoelho, combinados com exercícios isométricos, mas recomen-da uso de antiinflamatórios também podem trazer benefícios.

Conforme Hebert e Xavier (2003), na doença OsgoodSchlatter o tratamento é sintomático e é recomendado medidaspreventivas contra o que possa causar alguma grande tensão nainserção da tuberosidade ou um trauma direto. Analgésicos e


antiinflamatórios não-hormonais para diminuir a reação infla-matória e a dor é a medida por nós utilizada rotineiramente.Aconselha-se ao paciente a diminuir o esporte, principalmentena fase mais aguda. Não há indicação cirúrgica com base cien-tífica que nos leve a cirurgia da doença de Osgood Schlatter.

Em relação ao tratamento fisioterapêutico da doença deOsgood Schlatter, só encontramos uma pesquisa na literatura.Silva et al. (2006), em seu artigo de revisão bibliográfica sobreas formas de tratamento foi adicionado o uso de recursos deeletroterapia, sendo esse um dos fatores que gerou o interessepessoal em estar elaborando uma proposta de prevenção comalongamentos, exercícios resistidos, propriocepção eeletroterapia.

Não foi possível aplicar o plano de assistência no mo-mento da pesquisa, pois na Clínica de Fisioterapia da Universi-dade São Marcos e na Clínica do Clube Mesc à qual tenho acessonão havia nenhum paciente com a doença de Osgood Schlatter.As fotos que ilustram este trabalho foram tiradas de um volun-tário sem a doença de Osgood Schlatter.

Proposta: Por todo mundo existem competições comocopa do mundo e olimpíadas, às menos importantes como jo-gos escolares e campeonatos de bairros. E para que elas conti-nuem acontecendo é necessária a formação de atletas principal-mente para as mais importantes. Os atletas jovens são a pro-messa de continuidade, porém para isso é necessária a forma-ção destes e também investimentos que precisam ter um retor-no ao seu investidor, tornando assim do esporte um negócio.Com isso é exigido maior empenho nos treinos e controle navida pessoal com hábitos nutricionais. Desde pequeno, eles trei-nam em equipes com condições de moradia, estudo, planodentário e médico, enquanto a maioria não os oferece nada alémde um lanche e passe de ônibus. Com o passar do tempo, adespesa relacionada a equipe ou ao seu clube aumenta, e algunsatletas começam a se destacar de seus companheiros de equipe,tornando-os valorizado. O treino começa se estender mais doque dos outros atletas, lhe é exigido destaque tanto em treinosquanto em jogos. Com isso também chegam as lesões que setornam cada vez mais freqüentes e graves sendo a DOS umadas doenças freqüentes principalmente durante a puberdade.

A doença Osgood Schlatter é uma condição benigna eautolimitada. Sua incidência e clara associação com estirãopuberal permitem que seja conceituada como um dos fenôme-nos específicos da puberdade, a exemplo de problemas comoacne. O médico será útil ao adolescente com Osgood Schlatterorientando-o sobre o significado dos sintomas e sua correlaçãocom fenômenos da puberdade (CHIPKEVICH, 1992).

O tratamento de Osgood-Schlatter é sintomático e nemsempre sendo a restrição completa das atividades necessária erecomendada. (MORRISSY; WEINSTEIN, 1996).

Os exercícios de alongamento do quadríceps eisquiotibiais devem ser diários em sessões matinais antes e apóscada atividade física (CAMANHO, 1996).

A proposta para a prevenção de complicações é a utiliza-ção de alongamentos, fortalecimento, propriocepção, recursoseletroterapêuticos e repouso relativo.

Alongamentos: Segundo Deliberato (2007), o alonga-mento é a técnica terapêutica mais utilizada seja na fisioterapiaconvencional ou na especializada. Lembrando que o fisiotera-peuta esteja sempre atento e não confunda alongamento comexercícios de amplitude de movimento.

Durante o alongamento ocorrem alterações elásticas eplásticas nos tecidos moles, ou seja, alterando a capacidade dotecido retornar ao seu comprimento de repouso após o alonga-mento passivo e a tendência do tecido mole de assumir um com-primento novo e maior após a força de alongamento ter sidoremovida (KISNER; COLBY, 2005).

A força muscular pode também ser alterada quando o te-cido mole encurta-se devido à adaptação que ocorre com o tem-po. Á medida que o músculo perde sua flexibilidade normalocorre também uma alteração na relação comprimento-tensãodo músculo. E quando o músculo se encurta, ele não é capaz deproduzir o pico de tensão, e desenvolve uma fraqueza comcontratura. A perda de flexibilidade, independente da causa, podetambém provocar dor originando-se nos músculos, tecidoconectivo, ou periósteo. Isso, por sua vez, também diminui aforça muscular (IBIDEM, 2005).

Quando um músculo é alongado muito rapidamente, ofuso muscular se contrai, o que por sua vez estimula as fibrasaferentes primárias que levam a fibra extrafusal a disparar, eaumentar a tensão no músculo. Chama-se a isso reflexo deestiramento monossináptico. Procedimentos de alongamento quesão realizados em uma velocidade muito alta podem na verda-de aumentar a tensão no músculo que deveria ser alongado.Quando se aplica uma força de alongamento lenta em um mús-culo, o órgão tendinoso de golgi (OTG) dispara e inibe a tensãono músculo, permitindo que o componente elástico em paralelo(o sarcômero) do músculo se alongue (D’ANGELO; FATTINI,2004).

É importante orientar ao paciente que manter-se relaxadodurante os exercícios de alongamento. Quanto às precauçõespara o alongamento deve-se ter cuidado para não forçar passi-vamente uma articulação além de sua amplitude de movimentonormal, respeitando as variações normais entre os indivíduos,nas fraturas recentes protegendo-as através de estabilização nolocal, e o alongamento será contra-indicado quando houver doraguda com o movimento articular ou com o alongamento mus-cular. Os exercícios de alongamento devem ser incorporadosna progressão funcional que envolve tanto um processo de aque-cimento quanto de esfriamento (KISNER; COLBY, 2005).

Foram elaborados alguns exercícios de alongamentos paraisquiotibiais, quadríceps, tibial anterior e tricepssural, fortale-cimento de quadríceps e propriocepção, foram divididos emtrês fases.

Os objetivos gerais de tratamento na fase aguda da DOSsão a analgesia, diminuição do processo inflamatório, manu-tenção da amplitude de movimento (ADM) e ganho daextensibilidade muscular estimular a manutenção de força mus-cular (FM) e propriocepção leve,

Para analgesia e diminuição do processo inflamatório fo-ram utilizados os recursos de eletroterapia.

Antes de qualquer aplicação de aparelho de eletroterapia,o terapeuta deve realizar higienização do local com álcool ealgodão (figura 1 do anexo 1).

A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) é umacorrente de baixa freqüência, comparada a outros recursoseletroterapêuticos usados. O TENS é amplamente estudado naliteratura quanto aos seus efeitos analgésicos e atualmente tam-bém tem sido estudado quanto ao seu efeito cicatricial(KITCHEN; BAZIN, 2002). Parâmetros: I – limite sensorial,T – 50 m s, F – 100 Hz e o tempo de aplicação de 20 minutos(figura 2 do anexo 1).


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Figura 1 – Higienização

Figura 2 - TENS

O termo “laser” (Light Amplification by Stimulated Emissionof Radiation), traduzindo: Amplificação da Luz pela emissão esti-mulada da radiação se difere da luz comum por alguns motivoscomo a monocromaticidade onde os raios do laser são de um ta-manho de onda específico único e com freqüência definida, a coe-rência onde os picos e as depressões dos campos magnéticos eelétricos ocorrem ao mesmo tempo, sendo chamado de coerênciatemporal, além disso, os raios ocorrem na mesma direção, cha-mando isso de coerência espacial. Tem também a colimação, pois,como as radiações não divergem, a energia se propaga em longasdistâncias, tornando o laser mais importante para medições e loca-lização de alvos (LOW; REED, 2001). Parâmetros: 2 a 3 (dois atrês) Joules, ASGA, ponto a ponto (figura 3 do anexo 1).

Figura 3 – Laser

A corrente interferencial tem a função de produzir duascorrentes de média freqüência e intensidades levemente dife-rentes, interfiram uma com a outra, a fim de produzir uma ter-ceira corrente (KITCHEN; BAZIN, 1998). Parâmetros: é Cor-rente Portadora (CP) – 4000 Hz, AMF – 100 Hz, DF – 50% doAMF, ritmo de pulso I – limite sensorial, slope 6/6 e tempo deaplicação 20 minutos (figura 4 do anexo).

Figura 4 – Interferêncial

O ultra-som é um conjunto de vibrações e oscilações quequando penetra no corpo, pode desempenhar um efeito sobreos tecidos e as células mediante dois mecanismos físicos: Tér-mico e atérmico (IBIDEM, 1998).

Para Santos (2002), a aplicação do ultra-som pulsado a20% até 2/W/cm² na epífise de crescimento não gera qualqueralteração lesiva, já o ultra-som contínuo apresentou efeito lesi-vo na epífise de crescimento em seu estudo. Parâmetros: USpulsado a 10%, a 0,6 W/cm2 e tempo de aplicação 5 minutos(Figura 5 do anexo 1).

Figura 5 – Ultra-Som

A Crioterapia produz anestesia, analgesia, diminui espas-mo muscular, incrementa o relaxamento, permite mobilizaçãoprecoce, incrementa o limite de movimentos, quebra do ciclodor-espasmo-dor, diminui o metabolismo. Isso ocorre devidoao metabolismo fisiológico da circulação e do sistema nervoso,pois é através dessas respostas que obteremos os resultadosterapêuticos no uso da crioterapia. A característica mais impor-tante da circulação é que ela constitui um circuito contínuo. Osistema nervoso simpático controla o sistema vascular. O siste-ma funciona como um arco reflexo simples, ou seja, pelo estí-mulo dado, o sistema interpreta e admite a resposta em formade vasoconstrição ou vasodilatação (RODRIGUEZ; GUIMA-RÃES, 1998). Local de aplicação: Tuberosidade anterior datíbia, por 20 minutos (Figura 6 do anexo 1).


Figura 6 – Crioterapia

Os exercícios de alongamento são executados de manei-ra ativa e passiva. O ideal é iniciar com os alongamentos passi-vos, onde o terapeuta aplica uma força externa, controlando adireção, velocidade, intensidade e duração do alongamento.

Para manutenção de ADM e ganho de extensibilidadetecidual, propomos alongamentos para os músculos quadríceps,isquiotibiais, tricepssural, tibial anterior, e iliopsoas emobilização patelar.

Para alongamento de isquiotibiais e tricepssural, o paci-ente fica em decúbito dorsal, com flexão de quadril, com osjoelhos em extensão, e dorsiflexão com auxílio de um tera bandou uma toalha nos pés. Série de 3 (três) repetições, manutençãode 30 segundos e 20 segundos de descanso (figura 7 do anexo1).

Figura 7 – Alogamento dos músculos posteriores da perna.

Para alongamento de isquiotibiais unilateral, o pacientefica sentado, faz inclinação de tronco apoiando os membrossuperiores nos dedos dos pés com o joelho em extensão edorsiflexão. Série de 3 (três) repetições, manutenção de 30 se-gundos e 20 segundos de descanso.

Para alongamento de quadríceps e tibial anterior, o paci-ente fica em pé, posição unipodal, em frente à maca, com omembro contra-lateral faz flexão de joelho e plantiflexão. Asséries de 3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20segundos de descanso (figura 8 do anexo 1).

Figura 8 – Alongamento dos músculos anteriores da perna

Com o paciente em decúbito ventral, com auxílio doterapeuta, paciente faz flexão de joelhos, plantiflexão para alon-gamento de quadríceps e tibial anterior. As séries de 3 (três)repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundos de des-canso.

Com o paciente em decúbito lateral, com auxílio doterapeuta, paciente faz flexão de joelhos, plantiflexão para alon-gamento de iliopsoas, quadríceps e tibial anterior. As séries de3 (três) repetições, manutenção de 30 segundos e 20 segundosde descanso (figura 9 do anexo 1).

Figura 9 – Alongamento dos músculos anteriores da perna comênfase em Iliopsoas.

Para manutenção de FM na fase aguda, foram feitos exer-cícios sem resistência ou carga e uso de eletroterapia.

Segundo Low e Reed (2001), a corrente russa, tem emsua teoria, a estimulação elétrica máxima que pode fazer comque quase todas as unidades motoras sejam acionadas ao mes-


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mo tempo fazendo a contração de forma sincronizada, coisaque na contração voluntária não pode ser feito. Parâmetros: T.ON – 5 seg., T. OFF 10 seg., T. subida, 3 seg., T. descida 3 seg.Freq. 80 Hz. Tempo de aplicação 15 minutos (figura 10 do ane-xo 1).

Figura 10 – Corrente Russa

Exercícios isométricos combinados com eletroterapia.Paciente deitado em decúbito dorsal, com os dois pés apoiadosna parede com semiflexão de joelhos e de quadril, faz o movi-mento como se estivesse empurrando a parede, fazendo a con-tração do quadríceps no mesmo momento em que a corrente éativada. Parâmetros: T. ON – 5 seg., T. OFF 10 seg., T. subida,3 seg., T. descida 3 seg. Freq. 80 Hz. Tempo de aplicação 15minutos (figura 11 do anexo 1).

Figura 11 – Corrente Russa em cadeia fechada

Exercícios isométricos com contrações lentas (30 vezesde 5 segundos) e contrações rápidas (50 vezes de 1 segundo)com o paciente sentado apertando uma almofada ou rolo colo-cada na região poplítea (figura 12 do anexo 1).

Figura 12 – Exercícios isométricos com rolo.

Exercícios para fortalecimento de quadríceps, com o pa-ciente em decúbito dorsal, membro contra-lateral em semiflexãoe membro lesado com extensão de joelhos faz flexão de quadrilaté 35º. 3 (três) séries de 10 repetições e 30 segundos de des-canso (figura 13 do anexo 1).

Figura 13 – Exercícios para fortalecimento de quadríceps

Exercícios para fortalecimento de músculos adutores dacoxa, com o paciente em decúbito lateral, faz abdução de qua-dril, com os membros inferiores estendidos (figura 14 do anexo1).

Figura 14 – Exercícios para fortalecimento de adutores

Paciente deitado em decúbito dorsal, com os dois joelhosem semiflexão, os dois pés apoiados com a bola entre os joe-


lhos, paciente “aperta” a bola com os dois membros inferiores.3 (três) séries de 10 repetições e 30 segundos de descanso (fi-gura 15 do anexo 1).

Figura 15 – Exercícios para fortalecimento de adutores

Para estimulação de propriocepção leve foram elabora-dos exercícios de marcha em linha reta, marcha sobre os calca-nhares, marcha na ponta dos dedos, marcha cruzada e marchasobre colchonetes. Tempo de 2 minutos em cada estação, 30segundos de descanso por 3 vezes (figura 16A, B, C, D e E doanexo 1).

A -

B -

C -

D -

E -

Figura 16 – Proriocepção leve com marcha em linha reta, marchasobre os calcanhares, marcha na ponta dos dedos, marcha cruzadae marcha sobre colchonetes.

Os objetivos gerais de tratamento na fase sub-aguda daDOS são a analgesia (se ainda houver), diminuição do processoinflamatório, manutenção da amplitude de movimento (ADM)e ganho da extensibilidade muscular, manutenção e ganho deforça muscular (FM) e estimular a propriocepção moderada.

Para diminuição de processo inflamatório, ganho deextensibilidade muscular e analgesia foram utilizados o Laser,o ultra-som (US), e o Interferêncial.

Laser: Parâmetros: 4 (quatro) Joules, ASGA, ponto aponto.

Ultra som: Parâmetros: US pulsado a 20%, a 0,6 a 0,7W/cm2 e tempo de aplicação 5 minutos.

Interferêncial: Parâmetros: é CP – 4000 Hz, AMF – 80Hz, DF – 50% do AMF, ritmo de pulso I – limite sensorial,slope 1/5 e tempo de aplicação 20 minutos.

Para manutenção de ADM e ganho de extensibilidadetecidual, foram feitos, os mesmos alongamentos e mobilizaçãopatelar descritos para a fase aguda de tratamento.

Para manutenção e ganho de FM na fase sub-aguda, fo-ram feitos os mesmos exercícios com carga e uso de eletroterapia.


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Paciente realiza primeiramente os mesmos exercícios descritosna fase aguda, com os mesmos números de repetições, com car-ga gradativa (figura 17 e 18 do anexo 1).

Figura 17 – Exercícios para fortalecimento na fase sub-aguda comcarga gradativa

Figura 18 – Exercícios para fortalecimento fase sub-aguda comcarga gradativa

Para estimulação de propriocepção moderada foram man-tidos os exercícios de marcha sobre colchonetes, marcha sobreos calcanhares, marcha na ponta dos pés.

Também realizar exercícios com o paciente sentado nacadeira extensora, fazendo extensão de joelho para fortaleci-mento de quadríceps (figura 19 do anexo 1).

Figura 19 – Exercícios para fortalecimento do quadríceps na ca-deira extensora na fase sub-aguda.

Na cama elástica com o paciente em posição ortostática,faz descargas de peso, com movimentos latero-laterais e ântero-posterior e póstero-anterior e semiflexão de joelho. O tempo éde 2 minutos em cada estação, 30 segundos de descanso por 3vezes (figuras 20, 21 e 22 do anexo 1).

Figura 20 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-agu-da com descarga de peso ântero-posterior na cama elástica.

Figura 21 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-agu-da com descarga de peso látero-lateral na cama elástica

Figura 22 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-agu-da com semiflexão de joelhos na cama elástica.

Na prancha de equilíbrio paciente em posição ortostáticarealiza o movimento, para frente e para trás sem apoios. O tem-po é de 2 minutos na estação, 30 segundos de descanso por 3vezes (figura 23 do anexo 1).


Figura 23 – Exercícios de propriocepção na fase aguda e sub-agu-da com prancha de equilíbrio.

No disco de madeira, paciente com apoio de um dos membrossuperiores, em posição ortostática e extensão de joelhos tenta manter oequilíbrio.

Sobre três colchonetes, em posição ortostática, fazer exercíciosde flexão e extensão de joelho até 30º de flexão (Figura 24 do anexo 1).

Figura 24– Exercícios de propriocepção e fortalecimento na fasesub-aguda crônica comcolchonete fazendo agachamento.

Os objetivos gerais de tratamento na fase crônica da DOS são: amanutenção da amplitude de movimento (ADM) e ganho daextensibilidade muscular, manutenção e ganho de força muscular (FM),e estimular a propriocepção avançada.

Para manutenção de ADM e ganho de extensibilidade tecidual,foi utilizado primeiramente o US no Modo pulsado a 50%, a 0,6 à 1W/cm2 e tempo de aplicação 5 minutos no tendão do quadríceps e os recur-sos cinesioterápicos foram feitos os mesmos alongamentos e mobilizaçãopatelar descritos para a fase aguda e sub-aguda do tratamento.

Para manutenção e ganho de FM na fase crônica, foram feitos osmesmos exercícios citados na fase aguda e sub-aguda com aumentogradativo de carga.

Para estimulação de propriocepção avançada foram mantidos osexercícios de marcha sobre colchonetes, marcha sobre os calcanhares,marcha na ponta dos pés, exercícios na cama elástica com o paciente emposição ortostática, faz descargas de peso, com movimentos latero-late-rais e ântero-posterior e póstero-anterior.

Na prancha de equilíbrio paciente em posição ortostática realiza

o movimento, para frente e para trás, faz semiflexão de joelhos semapoios (figura 25 do anexo 1).

Figura 25 – Exercícios de propriocepção na prancha de equilíbrio

No balancinho de equilíbrio, com o paciente em posição unipodal,com um dos membros superiores apoiado, o membro inferior compro-metido em extensão e o contra lateral em flexão (figura 26 do anexo 1).

Figura 26 – Exercícios de propriocepção na fase crônica com ba-lanço de equilíbrio.

No disco de madeira, paciente sem apoio de um dos membrossuperiores, em posição ortostática e movimentos de flexão e extensão dejoelhos tenta manter o equilíbrio (figura 27 do anexo 1).

Figura 27 – Exercícios de propriocepção na fase crônica com dis-co de madeira


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O tempo é de 2 minutos em cada estação, 30 segundos dedescanso por 3 vezes.

Na “fase final” ou fase do retorno ao esporte, os objeti-vos gerais são a manutenção e ganho de ADM, manutenção eganho de FM, estimular propriocepção avançada, e orientaçõesgerais quanto aos alongamentos e uso de órteses.

Os recursos eletroterapêuticos e cinesioterapêuticos (alon-gamentos) utilizados para ganho de ADM foram os mesmosdescritos na fase crônica (US, laser, interferêncial e alongamen-tos com o mesmo número de séries, manutenção e descanso).

Os exercícios para fortalecimento de quadríceps e adutoresnessa fase são os mesmos descritos para as fases anteriormentecitados com aumento gradativo de carga.

Para estimulação de propriocepção na fase final ou retor-no ao esporte foram mantidos os mesmos exercícios das fasesaguda, sub-aguda e crônica.

Adicionados exercícios na cama elástica com o pacienteem posição ortostática com os joelhos em semiflexão, faz des-cargas de peso, com movimentos latero-laterais e ântero-poste-rior e póstero-anterior, progredindo para movimentos de flexãoe extensão do membro lesado, saltos e cabeceios, passe de bola(figura 28A e B do anexo 1).

Figura 28A – Exercícios de propriocepção avançada na cama elás-tica

Figura 28B – Exercícios de propriocepção avançada na camaeslástica com passes de bola.

Na prancha de equilíbrio paciente em posição ortostática,com os joelhos em semiflexão, realiza o movimento, para fren-te e para trás sem apoios dos membros superiores, progredindo

para movimentos de flexão e extensão do membro lesado emposição unipodal.

Exercícios no balancinho de equilíbrio, com o pacienteem posição unipodal, com um dos membros superiores apoia-do, o membro inferior comprometido em semiflexão e o contralateral em flexão, progredindo para movimentos de flexão eextensão do membro lesado, passe com bola.

No disco de madeira, paciente com apoio de um dos mem-bros superiores, em posição ortostática e semiflexão de joelhostenta manter o equilíbrio.

Realizar treino de equilíbrio trabalhando chutes ecabeceios de bola, treino de corrida e mudanças de direção comcones, (figuras 29A, B e C do anexo 1).

A -

B -

C -

Figura 29 – Exercícios de propriocepção avançada com mudançasde direção.

Os recursos eletroterapêuticos citados são recursos quepossam vir a contribuir no tratamento de pacientes com a doen-ça de Osgood-Schlatter, pois seus efeitos fisiológicos já sãocomprovados na literatura.

Os recursos eletroterapêuticos citados são recursos quepossam vir a contribuir no tratamento de pacientes com a doen-ça de Osgood-Schlatter, pois seus efeitos fisiológicos já sãocomprovados na literatura.


ConclusãoNo que diz respeito às definições, etiologia da doença de

Osgood Schlatter, a literatura se encontra ainda muito contradi-tória, principalmente quanto ao tratamento clínico.

Em relação ao tratamento fisioterapêutico da doença deOsgood Schlatter, só encontramos uma pesquisa na literatura.Silva et al. (2006), em sua revisão bibliográfica sobre os trata-mentos existentes citou recursos eletroterapêuticos como for-ma de tratamento. Por esse motivo foi elaborada uma nova pro-posta de tratamento e prevenção em Osgood Schlatter, com fo-tos ilustrativas e séries de exercícios de alongamentos, exercí-cios resistidos, propriocepção e eletroterapia.

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Uso de Espirômetro de Incentivo e Pressão Positiva no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca com Esternotomia

The use of Incentive Spirometry and Positive Pressure in the Postoperativeperiod after heart surgery with Sternotomy

ResumoEstatísticas recentes apontam as doenças cardíacas como

uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mun-do. A cirurgia cardíaca é realizada com o objetivo de reverteros sintomas da doença coronariana/valvar e melhorar a quali-dade de vida dos indivíduos. O espirômetro de incentivo (EI) ea pressão positiva são utilizados pela fisioterapia respiratória afim de prevenir e reverter complicações pulmonares que sãointercorrências freqüentes no pós-operatório (PO). Faltam evi-dências a respeito dessas técnicas; portanto, o objetivo do nos-so estudo foi avaliar a eficácia do EI e pressão positiva no POde cirurgia cardíaca com esternotomia. Foi realizado um levan-tamento bibliográfico dos artigos publicados no período de 2000a 2008, nas bases de dados: Biblioteca Cochrane, PEDro, Lilacs,Medline, PubMed e SciElo. Nesta revisão, concluímos que oEI apresentou desvantagens quando comparado à pressão posi-tiva. Foi observada também escassez de pesquisas abordando ouso de ambas as técnicas no PO de cirurgia cardíaca. Dessaforma, sugerimos o desenvolvimento de novos estudos que com-provem a eficácia das técnicas.

Palavras-chave:Fisioterapia, esternotomia, pressão positiva, cirurgia cardíaca,espirômetro de incentivo.

AbstractRecent statistics show heart diseases as one of the main

causes of morbidity and mortality in the world. Heart surgery isperformed aiming to reverse the symptoms of coronary/ valvediseases and to improve the subject’s quality of life. The incen-tive spirometry (IS) and the positive pressure are used by thechest physiotherapy in order to prevent and reverse pulmonarycomplications which are frequent in postoperative period (PP).Evidences about these techniques are scarce, so the purpose ofour study is to evaluate the IS and positive pressure efficacy inthe PP of cardiac surgery with sternotomy. We carried out aliterature search through Cochrane Library, PEDro, Lilacs,Medline, PubMed and SciElo for papers published between2000 and 2008. In this review, we conclude that the IS showeddisadvantages when compared to positive pressure. It was alsoobserved that only a few studies have investigated the use ofboth techniques in the PP of cardiac surgery. Therefore, wesuggest the development of new studies to confirm the efficacyof these techniques.

Keywords:physiotherapy, sternotomy, positive pressure, heart surgery, in-centive spirometry.

1. Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Itaúna-MG2. Especialista em Auditoria em Saúde; Preceptora do Estágio Curricular em Cardio-Pulmonarda Universidade de Itaúna-MG..3. Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Itaúna; Residente em FisioterapiaRespiratória do Hospital Biocor - Nova Lima-MG..4. Especialista em Neonatologia; Aprimoramento em Fisioterapia Cardio-Pulmonar; Docenteda Disciplina de Fisioterapia Aplicada à Pneumo-Cardio II da Universidade de Itaúna-MG;Preceptora do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Respiratória com Ênfase na PráticaHospitalar da Faculdade de Ciências Médicas e Hospital Felício Rocho-Belo Horizonte.


Ana Cristina da Silva1, Daiane Cristina de Moura1, Polliana Oliveira Mello1, Juliana Cleusa deAlmeida Ramos2, Natália de N. Polcaro A. de Freitas3, Katherine Cristine Nascimento Dutra4

IntroduçãoNas últimas décadas, o número de cirurgias cardíacas no

mundo tem aumentado exponencialmente; entretanto, compli-cações pulmonares pós-operatórias são causas importantes doaumento da morbidade e da mortalidade nos pacientes subme-tidos a esse procedimento.20,31,38,41

As alterações pulmonares encontradas nos pacientes sub-metidos à cirurgia cardíaca dependem de vários fatores pré-operatórios, procedimentos cirúrgicos e evolução pós-operató-ria (PO) dos pacientes.2,4,12,13,15

Na cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) éutilizado um enxerto com o objetivo de interromper a isquemiacausada pela obstrução coronariana, sendo uma opção com bonsresultados a médio e longo prazo. Os enxertos mais utilizados

são: artéria mamária interna esquerda (AMIE) e veia safena,sendo a AMIE a mais ideal por ter uma patência de enxertosuperior e um maior tempo de sobrevivência quando compara-do ao enxerto com veia safena. Porém, seu uso está associadocom o trauma cirúrgico adicional que induz as alterações dafunção pulmonar, diminui o aporte sanguíneo para a muscula-tura intercostal, reduzindo a força muscular respiratória.10,25,32

Vários estudos citam que a cirurgia cardíaca associadaao uso de circulação extracorpórea (CEC) é um fator importan-te que predispõe a complicações no PO, através do contato san-guíneo com a superfície não endotelizada do circuito, desenca-deando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica.4,5,13,20,21,23,35

Complicações pulmonares após a cirurgia cardíaca sãobem conhecidas e têm sido estudadas amplamente, apesar desua etiologia não ser totalmente entendida. Apesar do grande


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avanço no cuidado pré, intra e pós-operatório, as complicaçõespulmonares no PO continuam contribuindo para a permanênciahospitalar com conseqüente aumento dos custos.10,16,20,27

As complicações mais comuns são: atelectasia,pneumonia, redução de volumes pulmonares, derramepleural, insuficiência respiratória, hipoxemia, edema,diminuição de força, embolia pulmonar e retenção desecreções.3,6,7,8,9

A atelectasia na base pulmonar é a complicaçãomais freqüente e de natureza multifatorial. A obstruçãode vias áreas é causada pela depuração mucociliar defi-ciente, inativação do surfactante, broncoespasmo ehipoventilação.4,14,17,31

A pneumonia é a segunda complicação mais fre-qüente (3% a 34% dos pacientes). Essa infecção é atri-buída à diminuição do fluxo expiratório e do batimentociliar, inibição ou ineficácia da tosse e aspiração de con-teúdos orofaríngeos. O risco é aumentado em fumantesativos, naqueles com atelectasia no PO, infecção da in-cisão cirúrgica, ventilação mecânica e hospitalização pro-longada.18,19,31,32

A diminuição de volumes pulmonares é bastante re-latada na literatura. Os volumes mais prejudicados e querepercutem nos parâmetros de gasometria são: capacida-de vital forçada (CVF), capacidade residual funcional(CRF), volume corrente (VC), pico de fluxo expiratório(PFE), volume expiratório máximo e volume expiratórioforçado no 1º segundo (VEF1).22,23,24,29,34

A fisioterapia tem sido utilizada na prevenção e tra-tamento de complicações pulmonares PO.6,16,18,19,41

Alguns recursos são utilizados pela fisioterapia res-piratória no PO de cirurgia cardíaca com esternotomia,como manobras de fisioterapia respiratória, pressão po-sitiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), pressão posi-tiva continua nas vias aéreas (CPAP), pressão positivacontínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas(BiPAP), respiração com pressão positiva intermitente(RPPI) e espirômetro de incentivo (EI). As diferençastécnicas existentes entre esses recursos atuam de formaespecífica no retorno dos volumes pulmonares e mecâ-nica respiratória aos valores pré-operatórios.1,6,27,37

Na prática clínica um recurso instrumental larga-mente utilizado para induzir inspiração máxima susten-tada é o EI. Desenvolvido em 1970 por Bartlett e cola-boradores para reproduzir o suspiro e o bocejo natural,o EI estimula o paciente através do feedback visual eauditivo a manter a insuflação por um período prolonga-do, utilizando a inspiração lenta e profunda. Durante ainspiração visualiza-se, após um volume inspirado oufluxo gerado, o deslocamento de um êmbolo ou esferacontido no dispositivo.9,32

O EPAP é a aplicação de pressão positiva por meiode um circuito que utiliza uma máscara facial acoplada auma válvula na qual o paciente expira contra uma resis-tência.33,34,37 Outra modalidade ventilatória que aplica apressão positiva é o CPAP, uma pressão positiva contí-nua nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório, ouseja, pressão expiratória igual à pressão inspiratória. Autilização desse método é dependente do esforço respi-ratório inicial do paciente cooperativo e apresentandorespiração espontânea eficaz, portanto, não sendo efeti-va durante períodos de apnéia.30,32

O BiPAP permite ajuste de pressão positiva duran-te a inspiração e a expiração de forma independente.Esses ventiladores ciclam dois níveis de pressão positi-va: um nível pressórico mais elevado durante a inspira-ção, que auxilia a ventilação e o trabalho respiratório eoutro menor durante a expiração, que melhora a trocagasosa e diminui o trabalho cardíaco.32

O RPPI é um procedimento muito utilizado no PO. Amodalidade ventilatória aplica uma pressão positiva na via aé-rea do paciente que está respirando espontaneamente por meiode um bucal de plástico ou máscara.23

Existem dúvidas em relação ao melhor método a ser utili-zado em determinadas complicações; portanto, o objetivo des-ta revisão foi comparar a eficácia e prescrição dos recursos dafisioterapia (EI e pressão positiva) utilizados no PO de cirurgiacardíaca com esternotomia.9,26

MetodologiaFoi realizado um levantamento bibliográfico nas bases

de dados eletrônicas Biblioteca Cochrane, PEDro, Lilacs,Medline, PubMed e SciElo, publicados no período de 2000 a2008.

Os critérios de inclusão foram revisões de literatura eensaios clínicos que enfatizaram condições pós-operatórias decirurgia cardíaca com esternotomia, avaliando a eficiência dosrecursos da fisioterapia: EI e pressão positiva.

Os estudos excluídos foram aqueles que não avaliaramcinco ou mais parâmetros relacionados à função pulmonar egasometria e estudos que interviram em crianças e animais.

ResultadosOs resultados das revisões analisadas estão descritos no

quadro 1 e dos ensaios clínicos no quadro 2.

Quadro 1. Resultados das revisões.

Espirômetro de incentivo (EI), Pressão positiva contínuanas vias aéreas (CPAP), Pressão positiva contínua em dois ní-veis pressóricos nas vias aéreas (BiPAP), Treinamento muscu-lar respiratório (TMR), Respiração com pressão positiva inter-mitente (RPPI), Pressão positiva expiratória final (PEEP).


Quadro 2. Resultados dos ensaios clínicos

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), Traba-lho respiratório (WR), Freqüência cardíaca (FC), Pressão arte-rial média (PAM), Pressão de arterial oxigênio (PaO2), Inter-venção fisioterapêutica (IF), Volume expiratório forçado no 1ºsegundo (VEF1), fluxo expiratório forçado (FEF25-75%), Pico defluxo (PF), Pressão inspiratória máxima (PImáx), Dia pós-opera-tório (DPO), Espirômetro de incentivo (EI), Pressão positivacontínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BiBAP),Capacidade Vital (CV), Unidade de terapia intensiva (UTI),Pressão arterial de O2 (PaO2), Pressão arterial de CO2 (PaCO2),Saturação de oxigênio (SatO2), volume corrente (VC),Frequência respiratória (FR), Respiração com pressão positivaintermitente (RPPI), Capacidade vital forçada (CVF), Forçamuscular respiratório (FMR), Volume minuto (VM), Pressãopositiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), Pressão positivaexpiratória final (PEEP), Resistência inspiratória-pressãoexpiratória positiva (IR-PEEP), Capacidade pulmonar total(CPT), Capacidade residual funcional (CRF), Escala visualanalógica (EVA).

DiscussãoA incidência de complicações pulmonares no PO de cirur-

gia cardíaca foi muito relatada, variando de 5% a 90% depen-dendo dos critérios usados para definir complicações e os méto-dos para avaliar e analisar tais intercorrências.9,17,28

Diferentes e equivocadas definições de complicações pós-operatórias foram encontradas nos estudos, podendo influenciaros resultados dos mesmos. Segundo o estudo de Gosselink e co-laboradores realizado em 2000, as complicações pós-operatóriasforam definidas como condição clinicamente relevante, resultan-do em esforço adicional. Já no estudo de Hulzebos et al. (2003),as complicações pulmonares foram definidas de acordo com acha-dos clínicos (sintomas e exame físico), achados radiológicos e deacordo com as definições de bronquite, atelectasia e pneumoniado Centro de Controle e Prevenção de Doenças. Achados anor-mais encontrados sem sintomas clínicos e alterações na auscultaforam considerados complicações subclínicas.

A saturação de oxigênio (SaO2) é um parâmetro frequente-mente alterado no PO de cirurgia cardíaca. A retenção de secre-ção é um dos agravantes que pode contribuir para a queda damesma, por dificultar a passagem dos gases através da membra-na alvéolo-capilar. No estudo de Romanini et al. (2007), que ava-liou um grupo sob intervenção do EI e outro sob intervenção doRPPI, o RPPI foi mais eficiente em aumentar a SaO2 de maneirasignificativa, quando comparado com o EI. Os outros parâmetrosespirométricos avaliados não apresentaram diferença entre osgrupos.

A técnica BiPAP tem sido descrita como um recurso efici-ente para reverter complicações no PO. Este efeito benéfico éconseqüência das características próprias da modalidade, em quese pode ajustar dois níveis pressóricos e diminuir o trabalho res-piratório. Um estudo comparou grupos de EI, CPAP e BiPAP. Ogrupo EI desenvolveu mais atelectasia e não reverteu o quadrode piora da CV, VEF1 e pressão arterial de oxigênio (PaO2) no 2ºdia pós-operatório (DPO). A aplicação do BiPAP alterou o débi-to cardíaco (DC), sendo necessário o uso cauteloso com a avali-ação do estado hemodinâmico do paciente. Esta redução do DCé decorrente do aumento das pressões intra-torácicas, que difi-cultam o retorno venoso diminuindo o volume sanguíneo ejetado.Apesar dos efeitos similares, o BiPAP, mesmo alterando o DC,apresentou algumas vantagens quando comparado ao CPAP.21,24

A revisão sistemática realizada por Freitas et al. (2007),concluiu que não há benefícios do EI quando comparado a outrastécnicas de fisioterapia e que quando comparado à pressão posi-tiva, o EI foi menos eficaz.

Diferentes tipos de EI são utilizados na prática clínica, sendoeles orientados à variação de fluxo (em que há um trabalho respi-ratório adicional) e à variação de volume. O estudo realizado porWeindler et al. (2003) concluiu que o EI a volume permite man-ter por um maior tempo uma inspiração máxima e, portanto, podeser mais adequado para recuperar os volumes pulmonares.

O EI a volume foi empregado de formas diferenciadas. Noestudo de Matte et al. (2000), foi preconizado 20 exercícios res-piratórios a cada 2 horas; já em outro, o EI foi aplicado em 2séries de 10 minutos com intervalo de cinco minutos entre elas.29

Outon et al. (1981), citado por Gosselink et al. (2000), observouescores de radiografia do tórax em pacientes no PO de CRVM.Achados anormais foram mais encontrados nas radiografias dospacientes que usaram o EI a fluxo. Porém no mesmo estudo,Gosselink et al. (2000), concluiu que o EI volumétrico não mos-


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trou efeitos adicionais.Foi observada uma grande variação na prática clínica com

relação às técnicas de pressão positiva, tanto na freqüência daaplicação quanto nos valores de pressão empregada.

Assim como Weindler et al. (2003) e Freitas et al. (2007)acreditamos que a eficácia do EI esteja relacionada com a sele-ção de pacientes cooperativos, com as instruções de uso, com otreinamento pré-operatório, com a supervisão dos pacientes du-rante os exercícios, com a escolha do dispositivo e com a fre-qüência utilizada.

As técnicas inspiração máxima sustentada (SMI) e pressãopositiva foram comparadas ou associadas à intervençãofisioterapêutica (IF); no entanto, os vários estudos não citaramum protocolo padronizado, porém foram encontrados alguns exer-cícios similares como: auxílio da tosse, mobilização precoce,exercícios respiratórios e manobras desobstrutivas.34,39,37,40

A variação na prática da fisioterapia respiratória ocorre porfalta de uma sistematização das técnicas utilizadas.

Vários estudos analisados utilizaram a IF isolada. Nessesgrupos foi observado que a recuperação dos volumesespirométricos ocorreu de forma tardia quando comparado aotempo de recuperação de grupos sob intervenção do EI ou pres-são positiva. De acordo com Muller et al. (2006), a aplicação depressão positiva nas primeiras horas de PO restabelece mais ra-pidamente as capacidades e volumes pulmonares.

Mendes et al. (2005), comparou um grupo IF com um gru-po CPAP de 7 a 10 cmH2O, administrado uma vez ao dia por 30minutos até a alta hospitalar. Não foram encontradas diferençassignificativas para as variáveis de espirometria, força muscularinspiratória, ventilometria e cirtometria (medida da mobilidadetóraco abdominal). Foram observadas alterações importantes nafunção pulmonar, na força e na mobilidade tóraco-abdominal. Oestudo concluiu que tanto o CPAP quanto a IF podem ser válidospara reverter tais alterações, podendo ser afirmado que não hou-ve superioridade entre as intervenções avaliadas no estudo.

Outro estudo avaliou a IF isolada e a IF associada ao RPPIaplicado em três séries de 20 repetições com pressão inspiratóriaentre 20 a 30 cmH2O e pressão positiva expiratória final (PEEP)de 10 cmH2O. O grupo IF não restabeleceu os valoresespirométricos até o 5º DPO, enquanto o grupo IF associada aoRPPI somente não restabeleceu de forma significativa o VFE1 no5º DPO. Nenhum parâmetro avaliado alcançou os valores pré-operatórios em ambos os grupos. Apesar de o RPPI ter atingidovalores espirométricos superiores ao do grupo IF, uma técnicanão foi considerada mais eficaz que a outra.23

Segundo Silva et al.0 (2005), foi comparado um gruposomente sob IF e um grupo IF associada ao EPAP. O EPAP foiaplicado duas vezes ao dia até a alta hospitalar, os pacientes rea-lizaram exercícios em três séries de 20 repetições, respirandocontra uma PEEP de 10 cmH2O. Para ambos os grupos os valo-res espirométricos não retornaram aos valores prévios, porém,no grupo IF associada ao EPAP esses valores foram recuperadosde forma significativa, exceto a CV.

Em alguns estudos, de maneira inesperada, o EPAP e o EIforam efetivos em recuperar a força muscular respiratória (FMR),mesmo não sendo seus objetivos específicos. Os autores justifi-caram o aumento da FMR como conseqüência do trabalho im-posto pelos dispositivos de reexpansão pulmonar, por meio dorecrutamento ativo de unidades motoras com conseqüente au-mento da força muscular.29,34

O EPAP pode ser aplicado por meio de dois dispositivos:

uma máscara acoplada a uma válvula unidirecional e o selo d’água,em que a PEEP é ofertada pela resistência da água. O estudorealizado por Sehlin et al. (2007), confrontou ambos dispositivosaplicando-os em 20 pacientes saudáveis. A máscara PEEP e oselo d’água foram aplicados aleatoriamente em 3 séries de 10repetições. A maioria dos pacientes relatou maior esforço perce-bido com a máscara PEEP e não foram encontradas diferençasquanto a SatO2 e aspectos hemodinâmicos.

No estudo de Westerdahl et al. (2003), que avaliou o selod’água, respiração diafragmática e o IR-PEP no PO de cirurgiacardíaca, nenhuma diferença significativa foi encontrada nos re-sultados imediatos na oxigenação e reversão de atelectasia. Po-rém, em um estudo realizado em 2006 pelo mesmo autor, verifi-cou-se que o selo d’água quando comparado a um grupo controlefoi mais eficaz em reverter atelectasia. De acordo com esse estu-do e com o estudo de Westerdahl e colaboradores (2001), o selod’água é um método efetivo para reverter atelectasia quando com-parado a nenhuma intervenção, além de ser um método de fácilaplicação e baixo custo.

Ainda não existe um consenso absoluto sobre o regime defisioterapia mais eficaz após cirurgia cardíaca aberta.

Uma das limitações encontradas nos ensaios clínicos revi-sados foi com relação a amostras pequenas com baixo poder es-tatístico. Outra limitação que pode alterar os resultados dos estu-dos é referente ao controle e administração de anestésicos e anal-gésicos.

Controvérsias existem quanto às técnicas empregadas naprática fisioterapêutica. Na revisão de Schwan et al. (2006), osdispositivos administrados pela fisioterapia respiratória mostra-ram ser eficazes, prevenindo e minimizando complicações pul-monares, no entanto, Westerdahl et al. (2005), conclui que fal-tam evidências a respeito dos benefícios de qualquer métodoprofilático de fisioterapia respiratória após cirurgia cardíaca.

A variação da prática clínica pode ser pela ausência de ummétodo “padrão ouro” para a fisioterapia respiratória e para odesenvolvimento de estudos.

ConclusãoO número escasso de estudos e as metodologias

diversificadas contribuem para a falta de evidências e dificul-tam a comparação dos resultados. Concluímos que o EI apre-sentou desvantagens quando comparada à pressão positiva.Apesar disso o EI é um recurso muito utilizado para revertercomplicações pós-operatórias, além de ser um dispositivo debaixo custo.

A eficácia do EI e do uso de pressão positiva ainda é con-troversa, assim como a freqüência adequada para empregarambas as técnicas e o valor ideal de pressão. Dessa forma suge-rimos a realização de novos estudos com metodologia rígida edescrita de forma clara, para avaliar a melhor técnica e a formaadequada de administração da mesma na prática clínica, a fimde prevenir e reverter às complicações no PO de cirurgia cardí-aca.

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Comparação entre a Idade Motora de Estudantes de uma EscolaPública e Privada pela Escala de Desenvolvimento Motor

Comparison Between theAge of an Engine for Students Public and PrivateSchools by scale Development Engine

ResumoIntrodução: O ser humano desenvolve habilidades

psicomotoras específicas conforme a sua idade cronológica.Uma das formas de se avaliar o desenvolvimento psicomotor éa Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) proposta por RosaNeto. Objetivo: Comparar, por meio da EDM, o desenvolvi-mento psicomotor em estudantes matriculados em uma escolapública (G1) ao de estudantes de uma escola privada (G2).Casuística e Método: Estudo com 50 crianças, de ambos os se-xos, nascidas no ano de 1995, matriculadas e cursando a 5ª sé-rie do ensino básico. As comparações entre as escolas e entre ossexos foram realizadas por meio do teste não-paramétrico deMann-Whitney. Resultados: O Quociente Motor Geral dos alu-nos do G2 foi significativamente maior do que os do G1. Asmeninas do G2 obtiveram resultados significativamente maio-res em relação ao esquema corporal e os meninos do G2 obti-veram resultados significativamente maiores em relação ao es-quema corporal e organização temporal. Não houve diferençasignificativa entre sexos. Conclusão: Apesar das diferenças es-tatísticas e quanto à classificação, os valores de ambas as esco-las apresentam-se adequados ao desenvolvimento.

Palavras-chave:Desenvolvimento Psicomotor, Fator de Risco, Gênero.

AbstractIntroduction: The human develops specific psychomotors

abilities according to his chronological age. One form to evaluatethe psychomotor development is the Motor Development Scale(MDS) proposed by Rosa Neto. Objective: Comparing, bymeans of MDS, the psychomotor development of students froma public school (G1) and a private school (G2). Method: Studywith 50 children of both genders attending the 5th grade ofbasic education. The comparison between the schools andgenders were carried through by means of the not-parametrictest of Mann-Whitney. Results: The General Motor Quotient ofstudents from G2 was significantly higher than those from G1.Girls from G2 obtained significantly better results in relationof body schema and boys from the same group got better resultsin relation of body schema and temporal organization. It didn’thave significant difference between genders. Conclusion:Besides those statistical differences and in the classification,the results of both schools are presented as adequate to the re-gular development.

Key words:Psychomotor development, risk factors, genders.

1. Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade Católica Dom Bosco-MS

2. Docente da Universidade Católica Dom Bosco-MS, orientador da pesquisa.


Adroaldo Barbosa da Silva1, Bartolomeu Andrade Souza Júnior1,Janayna de Oliveira Souza1, Serginaldo José dos Santos2

IntroduçãoO desenvolvimento psicomotor está relacionado com a

maturidade e o processo evolutivo humano1, onde ambos oshemisférios cerebrais estruturam aspectos afetivos, perceptuaise cognitivos, promovendo as experiências de interação social eos comportamentos relacionados às práticas da vida diária2. Estedesenvolvimento se dá pelas transformações do nosso organis-mo que se traduz por ações e modificações do desempenho emnossa vida3.

Existem fatores de risco que podem atrasar ou dificultaro processo evolutivo da aprendizagem, tais como condiçõessocioeconômicas, biológicos e déficits pedagógicos4,5,6. Taisfatores interferem em todo o desenvolvimento, entretanto, sãopassíveis de serem minimizados se a família e o ambiente

relacional proporcionarem condições e estímulos favoráveis6.Um ambiente rico em estimulação sensório-motora, com

quantidade e qualidade na oferta de estímulos respeitando asdiferentes fases do ciclo da vida, em especial nas fases iniciais,propiciam o desenvolvimento do individuo. Esses ambientessão desenvolvidos nos diferentes ecossistemas como dentro doseio familiar, na comunidade e em especial na escola7.

Alguns autores 6,8 consideram a infância como a fase ondese adquire habilidades para dominar o corpo e locomover-se,implicando que no decorrer do crescimento deverá compensar,ajustar ou mudar padrões pré-estabelecidos para continuar oaprendizado, aumentando suas habilidades para tarefas futuras,importantes para o desenvolvimento do ser humano, onde a ati-vidade física seria uma peça fundamental para o desenvolvi-mento psicomotor2, 3, 4.


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Gessel e Amatruda9 descreveram que o ser humano de-senvolve habilidades psicomotoras específicas conforme a suaidade cronológica, confirmado por meio de testes desenvolvi-dos para avaliar o aprendizado de acordo com sua faixa etária.Uma dessas formas de se avaliar o desenvolvimento psicomotorseria a Escala de Desenvolvimento Motor (EDM), compostapor um conjunto de testes dos elementos básicos da motricidade(motricidade fina, motricidade global, equilíbrio, esquema cor-poral, organização espacial e organização temporal) de acordocom a idade cronológica3.

A motricidade fina é importante no controle dos movi-mentos mais precisos e com menor uso de força, é um marcopara o desenvolvimento humano no uso de instrumentos. Amotricidade global seria a capacidade de realizar movimentosamplos e de todas suas possibilidades no deslocamento de seg-mentos do corpo. O equilíbrio está relacionado ao controle dosmovimentos em relação à gravidade, aprimorando a capacida-de de iniciar e cessar atividades corporais. O esquema corporalse dá pela percepção do indivíduo em relação a si mesmo e aouso do corpo em relação aos objetos que os rodeiam. Organiza-ção espacial é a percepção e a representação do indivíduo noespaço, necessário para se estabelecer relações, e presentes emaspectos como a leitura e a lateralidade corporal. A organiza-ção temporal é a capacidade de perceber mudanças do corpo noespaço e nas estruturas rítmicas, elemento envolvido no pro-cesso de linguagem3, 9.

O atraso no desenvolvimento psicomotor pode ocorrerpor desordens biológicas pré, peri e pós-natais, coexistindo aindaos fatores sócio-econômicos e ambientais ao longo do desen-volvimento, interferindo no aprendizado de cada habilidadepsicomotora. O grau de alfabetização e hábitos dos pais, poderaquisitivo da família, ambiente em que as crianças vivem eralações entre pais e filhos também seriam variáveisintervenientes e geradores de atrasos no aprendizado e no de-senvolvimento das habilidades necessárias para aquisição dehabilidades necessárias para experiências futuras. Todas essasvariáveis são passiveis de intervenções terapêuticas, que possi-bilitariam minimizar os efeitos no desempenho funcional de cri-anças expostas a fatores adversos10.

Considerando-se que diferenças no nível sócio-econômi-co podem estar associados ao desenvolvimento psicomotor, esteestudo objetivou comparar, por meio da utilização da Escala deDesenvolvimento Motor (EDM), o desenvolvimento psicomotorde crianças da 5ª série do ensino básico, nascidas no ano de1995, matriculadas em uma escola pública com crianças matri-culadas em uma escola privada.

Casuística e MétodoTrata-se de um estudo transversal analítico realizado com

crianças matriculadas na escola pública Escola Municipal JoãoEvangelista Vieira de Almeida (G1) e na escola privada Colé-gio Militar de Campo Grande (G2), ambas localizadas na cida-de de Campo Grande em Mato Grosso do Sul.

Inicialmente foram distribuídos 60 Termos de Consenti-mento Livre e Esclarecido, sendo 30 no G1 e 30 no G2, foramdevolvidos, devido e assinados 25 termos de cada um dos gru-pos, sendo a amostra composta por 50 crianças de ambos ossexos, 25 matriculadas no G1 e 25 matriculadas no G2. O Ter-mo de Consentimento Livre e Esclarecido entregue para os paise responsáveis, dentro das conformidades da resolução 196/96do Conselho Nacional de Saúde (CNS), contendo explicações

sobre o objetivo do estudo e os testes que seus filhos iriam par-ticipar. A seleção de amostra populacional foi realizada de for-ma aleatória e com distribuição uniforme entre a quantidade dealunos por salas de aula.

Foram incluídas neste estudo crianças de ambos os se-xos, cursando a 5ª série do ensino fundamental de ambas asescolas, nascidas no ano de 1995 e que apresentaram o Termode Consentimento Livre Esclarecido assinado pelos pais ou res-ponsáveis. Não foram incluídas crianças repetentes, com pre-sença de problemas neurológicos ou ortopédicos que compro-metessem a execução das provas. Foram excluídas crianças quedurante os testes apresentaria infecções, febre, feridas ou indis-posições que reduzissem o desempenho funcional nos testes.

Antes do inicio da pesquisa, o projeto teve aprovação doComitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de MatoGrosso do Sul, de acordo com a CNS.

A avaliação psicomotora utilizada foi baseada na Escalade Desenvolvimento Motor (EDM), descrita e publicada porFrancisco Rosa Neto, composta por uma bateria de testes en-volvendo provas referentes à motricidade fina, motricidade glo-bal, equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e orga-nização temporal, de acordo com diferentes faixas etárias3.

Para avaliar cada habilidade psicomotora utilizou-se umroteiro de avaliação, materiais e as folhas de anotação para tes-tes com crianças de onze anos propostas pela EDM3.

Para a execução dos testes foram utilizadas: bola de bor-racha com 6 cm de diâmetro, fita métrica, caixa de fósforos,cadeira simples de 45 cm de altura, folha de papel de 25 cm x18 cm quadriculada a 1 cm2, lápis preto nº 02, 3 cubos comcores diferentes, cartões com representações de círculos com 3cm de diâmetro, folha em branco.

Os testes foram coletados por três examinadores, cadaqual responsável por avaliar duas provas psicomotoras da bate-ria EDM, em todas as crianças participantes.

Os testes psicomotores selecionados foram para as ida-des de 11 anos, de acordo com a idade cronológica das criançasa serem testadas3.

1. Motricidade Fina: agarrar uma bola de seis centíme-tros de diâmetro, lançada a três metros de distância pelo exami-nador, sendo que após cinco arremessos a criança tem que agar-rar a bola três ou mais vezes com a mão dominante, após trintasegundos de repouso a criança tem que agarrar a bola com amão não dominante pelo menos duas vezes em cinco arremes-sos;

2. Motricidade Global: saltar com os dois pés juntos so-bre uma cadeira de quarenta e cinco a cinqüenta centímetros dealtura e a uma distância de cinqüenta centímetros do móvel. Oexaminador sustentará o encosto da cadeira para a criança sal-tar, e permanecer sem agarrar-se no encosto da cadeira, casonão consiga na primeira tentativa terá mais duas chances;

3. Equilíbrio: com os olhos fechados a criança terá quemanter-se sobre uma perna só por dez segundos, com a pernaoposta flexionada em ângulo reto, coxas paralelas em ligeiraabdução e braços ao longo do corpo, não podendo baixar a per-na flexionada por mais de três vezes ou tocá-la no chão, semmover-se do lugar e saltar. Após trinta segundos de descanso acriança repete o mesmo procedimento com a perna oposta, ten-do a criança duas tentativas para cada perna;

4. Esquema Corporal: prova de rapidez. Em uma folhaquadriculada de um cm2, a criança deve fazer um risco oblíquode baixo para cima ligando os dois cantos de cada quadrado,usando a mão dominante o mais rápido possível, durante um


minuto. Não podendo pular nenhum quadrado e nem voltar atrás.Essa prova quantifica idades de seis a onze anos, de acordocom o total de quadrados assinalados, crianças de onze anosdeveriam assinalar cento e quinze quadrados ou mais;

5. Organização Espacial: a criança e o examinador senta-dos frente – a – frente, e entre eles encontram-se três cubos dediferentes cores e dispostos em seqüência. A criança deve fazero reconhecimento da posição relativa dos cubos respondendocorretamente e de forma rápida pelo menos cinco das seis per-guntas do examinador sobre a disposição de um dos cubos emrelação ao outro, se está à direita ou à esquerda;

6. Organização Temporal: o examinador e a criança fi-cam sentados frente a frente, com lápis e papel em branco namão. A criança irá reproduzir sons ou fazer ilustrações confor-me instruções do examinador. Primeiramente a criança irá re-produzir os sons segundo o número de batidas e o ritmo percu-tido pelo examinador, sem observação visual. Depois fará asimbolização, desenhando círculos com diferentes espaços en-tre eles, após observação de cartões mostrados pelo examina-dor. Na seqüência da prova o examinador mostrará o mesmocartão, mas de vez desenhar num papel, a criança terá que per-cutir na mesa com o lápis, cada círculo representa uma batida eos espaços entre os círculos representam o tempo entre as bati-das. Para finalizar o examinador percutirá na mesa e a criançaterá de desenhá-los na forma de uma seqüência de círculos ecom espaços diferentes entre os círculos de acordo com o nu-mero e ritmo das percussões. Antes de cada etapa, o examina-dor realizará pequenos ensaios para verificar a compreensão daprova pela criança. O total de acertos corresponde às idades deseis a onze anos, sendo que crianças de onze anos deveriamobter de trinta e dois a quarenta acertos.

Em caso de não realização positiva da prova de onze anos,foi realizada a prova para idades inferiores, até que a criançaatingisse o êxito total na prova.

As crianças foram testadas na própria escola, em salascom janelas laterais, ventiladores, iluminação artificial, únicaporta para entrada e saída, sendo esta mantida fechada durantea aplicação dos testes. Os testes motores foram realizados du-rante um único dia por escola, em horário que não interferissemnas atividades da mesma e com crianças trajando roupas ade-quadas para execução dos testes (uniforme de educação físicaou bermuda e camiseta).

Os resultados obtidos nos testes foram analisados pela amédia do quociente motor geral (QMG) e quociente motor porprovas (QMP). O QMG é obtido pela divisão da idade motorageral (média dos resultados obtidos nos seis testes da EDM)pela idade cronológica em meses multiplicada por cem, enquantoque o QMP é obtido pela divisão do resultado de cada provapela idade cronológica em meses multiplicada por cem. Os quo-cientes motores são classificados pelo desempenho:

A comparação entre escolas, G1 e G2, tanto entre as me-ninas como entre os meninos, em relação ao QMG, bem comono QMP, foi realizada por meio do teste não-paramétrico de

Mann-Whitney. O mesmo teste foi utilizado para a comparaçãoentre sexos, em relação ao QMG. A análise estatística foi reali-zada utilizando-se o “Software” SigmaStat, versão 2.0, consi-derando diferenças significativas quando o valor de “p” foimenor que 0,0511.

ResultadosA Tabela 1 apresenta informações sobre a quantidade de

participantes do estudo, e divididos por escola e por sexo.

O QMG para as meninas do G1 foi de 87,42 ±2,88pontos, considerado como um quociente “normal baixo”.Para as meninas do G2 o QMG foi de 90,46 ±4,13 pontos,considerado como “normal médio”. Na comparação entreescolas, o QMG das meninas do G2 foi significativamentemaior do que aquele obtido pelas meninas do G1 (p=0,04).O QMG para os meninos do G1 foi de 86,92 ±4,23 pontos,considerado como um quociente “normal baixo”. Para osmeninos do G2 o QMG foi de 91,93 ±2,24 pontos, consi-derado como “normal médio”. Na comparação entre esco-las, o QMG dos meninos do G2 foi significativamente mai-or do que aquele obtido pelos meninos do G1 (p<0,001).Porém, apesar da diferença quanto à classificação e quantoà diferença estatística, ambos os resultados encontram-sedentro de um padrão de normalidade. Estes resultados es-tão ilustrados na figura 1.

Figura 1: Quociente Motor Geral e sua classificação en-tre meninos e meninas. * Diferença significativa quando p <0,05;

E em relação às diferenças do QMG entre os meninosquando comparados com as meninas da mesma escola, nãohouve diferença significativa, em ambas as escolas (G1p=0,96; G2 p=0,22).

O QMP obtido pelas meninas do G1, nas provas refe-rentes à motricidade fina, motricidade global, equilíbrio, es-


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quema corporal, organização espacial e organização tempo-ral, foi 98,83 ±5,34 pontos (média ±desvio padrão da mé-dia), 96,58 ±4,44 pontos, 92,42 ±8,33 pontos, 48,67 ±5,05pontos, 99,58 ±2,78 pontos e 87,58 ±7,47 pontos, respecti-vamente. Já para as meninas do G2, o quociente, para cadaum dos testes, foi respectivamente, 98,82 ±5,71 pontos, 97,73±4,34 pontos, 95,18 ±7,25 pontos, 64,46 ±16,57 pontos,96,09 ±4,70 pontos e 94,36 ±6,02 pontos. Na comparaçãoentre as escolas, não houve diferença significativa nos quo-cientes obtidos pelas meninas, nos testes referentes àmotricidade fina, motricidade global, equilíbrio, organiza-ção espacial e organização temporal (motricidade fina,p=0,85; motricidade global, p=0,58; equilíbrio, p=0,56; or-ganização espacial, p=0,09; organização temporal, p=0,07).Por outro lado, no teste referente ao esquema corporal, oquociente obtido pelas meninas do G2 foi significativamen-te maior do que aquele obtido pelas meninas do G1 (p=0,006).Estes resultados podem ser melhores visualizados na figura2.

Figura 2: Quociente Motor por Prova entre meninas deambas as escolas. * Diferença significativa quando p <0,05;

Em relação aos meninos do G1, o quociente obtido nostestes referentes à motricidade fina, motricidade global, equi-líbrio, esquema corporal, organização espacial e organiza-ção temporal, foi de 99,77 ±1,48 pontos, 97,39 ±4,45 pon-tos, 95,15 ±5,74 pontos, 45,85 ±2,48 pontos, 98,08 ±4,05pontos e 86,23 ±13,32 pontos, respectivamente. Para osmeninos do G2, o quociente, em cada um dos testes, foi res-pectivamente, 100,14 ±1,66 pontos, 99,86 ±2,38 pontos,98,21 ±4,15 pontos, 59,71 ±10,99 pontos, 97,93 ±4,45 pon-tos e 96,64 ±6,10 pontos. Na comparação entre as escolas,não houve diferença significativa nos quocientes obtidospelos meninos, nos testes referentes à motricidade fina,motricidade global, equilíbrio e organização espacial(motricidade fina, p=0,35; motricidade global, p=0,14; equi-líbrio, p=0,07; organização espacial, p=0,70). Por outro lado,nos testes referentes ao esquema corporal e organização tem-poral, o quociente obtido pelos meninos do G2 foi significa-tivamente maior do que aquele obtido pelos meninos do G1(esquema corporal, p<0,001; organização temporal, p=0,01).Resultados apresentados na figura 3.

Figura 3: Quociente Motor por provas entre meninos deambas as escolas. * Diferença significativa quando p <0,05;

Ambos os grupos apresentaram classificação normal mé-dio para os testes de motricidade fina, motricidade global, equi-líbrio e organização espacial. Nos testes de esquema corporalos dois grupos apresentaram resultados classificados como muitoinferior. Com diferença também nos testes de organização tem-poral, com classificação normal médio para G2 e normal baixopara G1.

DiscussãoDiante dos resultados encontrados evidenciou-se no teste

de esquema corporal que ambas as escolas obtiveram médiasinferiores ao esperado para a sua idade cronológica, no caso 11anos de idade, G2 de sete anos e de seis anos para G1. RosaNeto et al8 atribuem às discrepâncias nos testes de esquemacorporal, idade motora diferente à cronológica, às dificuldadesna conscientização corporal e na utilização segmentar do cor-po.

Como o esquema corporal é fundamental para o conheci-mento do próprio corpo e suas relações com o mundo externo,propicia a estruturação de toda a educação psicomotora tantoao nível da consciência e do conhecimento quanto ao controlede si mesma. Sua evolução é necessária para as experiênciassociais, diferentes de outros processos evolutivos que necessi-tam de exercícios, maturação neuro-sensorial e experimenta-ções que levam a esta maturação12.

O desenvolvimento do esquema corporal em relação áidade cronológica apresenta-se incerto entre os autores.

Em estudo similar13, embora com faixa etária inferior aopresente estudo, com a aplicação do EDM, os autores em crian-ças constataram o mesmo tipo de diferença entre a idade motorae idade cronológica no teste de esquema corporal. Entretanto,os autores sugerem que as capacidades para desenvolvimentoem tarefas, que envolvem o conhecimento de esquema corpo-ral, seriam mais desenvolvidas por volta de quatro a cinco anose permaneceriam inalteradas nos anos subseqüentes, ou seja,de seis a sete anos. Os mesmos autores, em outro estudo, cons-tataram que é aos seis anos de idade que se iniciam as maioresexperiências e descobertas do próprio corpo e interações com o


meio e somente com essas novas experiências é que se dá umbom desenvolvimento do esquema corporal7.

Entretanto, em relação á idade cronológica estudada, Picqe Vayer em seu estudo argumentam que esse desenvolvimento éo mais lento, tendo término apenas por volta dos onze ou dozeanos de idade. Ainda segundo os autores, os distúrbios da per-cepção e organização do esquema corporal promoveriam atra-sos das atividades motoras básicas e/ou nas condutas neuro-perceptivo-motoras, gerando atraso no desenvolvimentopsicomotor e interferindo diretamente na personalidade da cri-ança14. O que aprossima-se dos resultados encontrados em nos-so estudo.

Vale ressalta que a clientela em avaliação encontrava-seno início da adolescência, fase caracterizada por mudanças fí-sicas e psicológicas interligadas, e marcadas pela presença dealterações na imagem corporal devido ao processo de estirãode crescimento pelo qual o corpo do adolescente passa e quepoderiam interferir nos resultados15.

O conhecimento do próprio corpo relaciona-se com aimagem corporal, expressão e realização de seus conhecimen-tos, quando afetado justificaria as dificuldades relacionadas.Atividades físicas e lúdicas seriam estratégias para que os indi-víduos adquiram o conhecimento das habilidades motoras e dopróprio corpo12.

Em relação á organização temporal, houve diferença naclassificação dos grupos, sendo significativo no sexo masculi-no. Existem poucos estudos sobre o assunto, porém Pellegriniet al16, ao realizarem um estudo em uma escola municipal, veri-ficaram que nas salas de aula que continham crianças com maisdificuldade no aprendizado, foi diagnosticado déficits de orga-nização temporal, o que seria um agravante do processo de en-sino-aprendizagem, devido esta ser fundamental para o proces-so leitura/escrita.

O G2 demonstrou QMG significante superior em ambosos sexos em relação ao G1.

Hipóteses surgiram com essa variável, como fatores só-cio-econômicos, atividades físicas e recreativas. Isso implica-ria na associação da formulação de instrumentos sensíveis paraessas variáveis na avaliação sócio-demográfico, pois o EDMsegundo o próprio autor analisaria apenas a idade motora quan-do comparada a sua respectiva idade cronológica, não captan-do informações quanto às diferenças ambientais e/ou sócio-eco-nômicas13.

Acredita-se que o ambiente e as atividades oferecidas pelasescolas são de extrema importância ao desenvolvimentopsicomotor e que algumas atividades poderiam ser propostasno sentido de diminuir pequenas distorções, sejam elas sócio-econômica, biológica e/ou ambiental, a fim de garantir aintegralidade nos processos do desenvolvimento infantil16.

Estímulos durante o desenvolvimento são de suma im-portância para todas as habilidades psicomotoras, aproveitan-do-se da maturação do SNC, podendo algumas habilidades ul-trapassar a sua idade cronológica quando bem estimuladas13.Kolb e Whishaw apud Andrade et al (2004)17 relatam que odesenvolvimento psicomotor de habilidades mais complexas sedá dos 6 aos 10 anos devido às novas experiências vivenciadaspelas crianças juntamente com o inicio da maturação do córtexpré-frontal. A maturação da área pré-frontal permite à criançarefinar seus movimentos e associá-los conscientemente comoutros movimentos mais complexos. O que explicaria a dife-rença no desempenho de uma mesma criança nas habilidadestestadas.

Barros et al18 em seu estudo com 100 crianças de 5 anos,50 matriculadas em uma escola privada e 50 em centros públi-cos, observaram que os principais fatores de risco para o atrasono desenvolvimento psicomotor seriam: ausência paterna, brin-quedos inadequados para a idade, local onde as crianças passa-ram a sua infância até então, má orientação pedagógica, socia-lização extra–familiar tardia e baixa condição socioeconômicafamiliar. Fatores presentes e que em conjunto com outros fato-res como falta de acompanhamento pré-natal, tabagismo eetilismo foram observados com mais freqüência nas famíliasdas crianças dos centros públicos.

Foi comprovado que o poder aquisitivo dos familiarespode interferir no desenvolvimento da criança, uma vez que odesenvolvimento psicomotor pode ser limitado dependendo dainfluência mútua da condição socioeconômica e ambiente fa-miliar19. Porem, o atraso no desenvolvimento não é atribuído aum fator isolado, mas sim às condições múlti-fatoriais, mesmoassim, crianças de baixa renda teriam menores chances de obterbom desenvolvimento psicomotor, quando comparadas a cri-anças com melhor poder aquisitivo5.

Em relação aos resultados atingidos por participantes desexos opostos e que freqüentavam a mesma escola, não houvediferença significativa, porém os resultados demonstraram queos meninos atingiram melhores escores em atividades que exi-giam movimentos de maior amplitude segmentar, já as meninasforam melhores em provas que exigiam maior percepção cor-poral e atividades específicas.

Para Rosa Neto et al.8, as meninas apresentariam maiorhabilidade na motricidade fina e em algumas provas demotricidade global, como ficar em uma perna só ou saltitar,relacionadas com brincadeiras próprias por sexo. Além de que,o aprendizado é mais acelerado nos meninos nos primeiros es-tágios da infância, enquanto que as meninas se estabilizariamem determinadas idades e voltariam a se desenvolver durante atransição da infância para pré-adolescência, ultrapassando odesenvolvimento dos meninos no período da adolescência20.

Essas diferenças não podem ser neste estudo confirmadodevido ao seu corte transversal, as realizações de um estudolongitudinal prospectivo durante todo o desenvolvimentopsicomotor das crianças poderia elucidar está hipótese.

Nos testes relacionados à motricidade fina, motricidadeglobal, equilíbrio e organização espacial não foram encontra-dos diferenças significativas entre as escolas. Silveira et al7 aoavaliar o desenvolvimento psicomotor de crianças de dois a seisanos, constataram que por volta dos cinco anos de idade ocor-reria uma instabilidade no desenvolvimento psicomotor, pro-vocando ao organismo a necessidade de reorganizar-se geran-do assim uma mudança comportamental do individuo. Os parti-cipantes dessa pesquisa já teriam ultrapassado esses períodosde dificuldade.

Em outro estudo13 com crianças de três a sete anos, osautores concluíram que o teste de motricidade fina não seriaconfiável para algumas idades, sugerindo que por volta dos cincoanos, às crianças passariam por algumas instabilidades no de-senvolvimento psicomotor, e que isso se faz necessário paraque se organizem futuramente; para que isso aconteça à criançanecessita de estímulos e etapas que devem ser seguidas e esti-muladas durante as fases do desenvolvimento e durante a alfa-betização, oferecendo inúmeras atividades em relação ámotricidade fina.

Quanto aos índices de normalidade obtidos na prova re-ferente ao equilíbrio, alguns autores21 em seus estudos


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laboratoriais, concluíram que em algumas idades do crescimento,por volta dos sete aos dez anos de idade, o equilíbrio se asse-melharia ao de uma pessoa adulta. Corroboram com a ausênciade diferenças estatísticas nos grupos estudados.

Não houve diferença significativa nos resultados encon-trados no teste referente à organização espacial, adequados emambos os grupos pela a sua idade cronológica. Caetano et al13

dizem que a organização espacial tem uma aceleração do seudesenvolvimento aos 4 anos de idade, porém aos 6 e 7 anos deidade ocorre uma queda, continuando a se desenvolver de for-ma mais lenta. Os resultados deste estudo sugerem que essaqueda apenas desequilibra fases anteriores, não atrapalhando odesenvolvimento psicomotor normal para crianças com maioridade.

ConclusãoO estudo demonstrou diferença na classificação entre o

grupo de participantes da escola privada e da escola pública,respectivamente classificados normal médio e normal baixo,com diferenças estatísticas em relação ao quociente motor ge-ral, esquema corporal e organização temporal. Mas apesar deindicarem diferenças, os valores de ambas as escolas apresen-taram-se adequados ao desenvolvimento psicomotor e suas res-pectivas idades cronológicas, com melhor desempenho das cri-anças da escola privada.

Vale ressaltar que não existem estudos com crianças namesma faixa etária das incluídas neste estudo, dificultando com-parações mais precisas. Sugere-se a continuidade deste estudopartir de uma amostra maior para encontrar resultados mais re-presentativos.

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