recomendações para projetos de arquitetura de ambientes de tratamento da tuberculose

VERSÃO FINAL – 19/09/2011

Recomendações para Projetos de Arquitetura de

Ambientes de Tratamento da Tuberculose

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Realização PROJETO FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL

Organização MARIA ESTHER DALTRO MD OMS MPH

Universidade Federal da Bahia

Autores DANIELA PRADO TAVARES (arquiteta)

Professora Auxiliar do Curso de Arquitetura e Urbanismo da Universidade Gama Filho MARCELO LUIZ CARVALHO GONÇALVES (médico)

Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - FIOCRUZ PAULA RODRIGUES BRAGA (arquiteta)

Mestranda em Arquitetura pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (PROARQ|FAU|UFRJ -

Linha de Pesquisa: Ambientes de Saúde)

Rio de Janeiro, fevereiro 2012.

ISBN

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Prefácio

O Encontro Nacional sobre Tuberculose em Hospitais realizado em

São Paulo em agosto 2007 resultou de uma parceria entre o Projeto Fundo

Global e a Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (REDE-TB). O

Encontro teve como público alvo profissionais das Coordenações do

Programa de Controle de TB (PCT) e do Programa DST/AIDS nas três

esferas de governo, dos Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalar

estadual e municipal, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),

da Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB) e de

representantes da Sociedade Civil incluindo as Sociedades Brasileiras de

Pneumologia e Tisiologia, de Medicina Tropical e de Infectologia. O

objetivo da oficina foi promover uma discussão ampla sobre o diagnóstico

situacional dos hospitais que atendiam pacientes portadores de

Tuberculose e a elaboração de um plano operativo para o controle da TB

em hospitais. Na avaliação dos participantes a grande disparidade entre as

realidades dos serviços de saúde no país impossibilitava a elaboração de

um plano que contemplasse todos os estados envolvidos.

Os representantes do Comitê Metropolitano dos Estados do Norte e

Nordeste solicitaram ao Projeto Fundo Global a realização de oficinas em

seus Estados com o objetivo de aprimorar o diagnóstico situacional e

promover maior integração entre os serviços de atenção primária,

terciária e laboratórios. O Fundo Global representado por Dra. Esther

Daltro e a REDE-TB representada por Dra. Monica Kramer conduziram

treze Encontros Estaduais. Nestas oficinas ficou evidenciada a grande

fragilidade dos serviços de saúde em relação à Biossegurança. A ausência

de medidas administrativas e, sobretudo medidas de controle ambiental

para garantir a biossegurança foram encontrados na grande maioria das

instituições visitadas. Eram frequentes salas de recepção com ar

condicionado e o uso de película de controle solar e visual nos vidros

gerando riscos de transmissão da tuberculose devido à má ventilação e

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ausência de luz solar direta, falta de quartos de isolamento adequados

para abrigar os pacientes infectantes e reformas precárias, muitas vezes

em imóveis alugados que não foram construídos para fins de atendimento

em saúde, portanto não planejados com cuidados sanitários obrigatórios

para unidades de saúde.

Na agenda desses Encontros constava uma aula de Biossegurança e

uma visita a um serviço de saúde eleito pelo PCT local para receber uma

obra de Biossegurança. Participaram dos encontros às arquitetas Daniela

Tavares e Paula Braga e o médico Marcelo Gonçalves um estudioso desta

área. Esta experiência sistematizou o conhecimento sobre o tema que

divulgamos na presente publicação.

Esther Daltro

Projeto Fundo Global

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Sumário

1. Apresentação ............................................................................................................................ 6

2. Introdução ................................................................................................................................ 8

3. Aspectos históricos .................................................................................................................. 11

3.1. A saúde e a arquitetura .................................................................................................... 11

3.2. Os Sanatórios ................................................................................................................... 13

4. Aspectos da saúde ................................................................................................................... 17

4.1. A Tuberculose ................................................................................................................... 17

4.2. A Biossegurança ............................................................................................................... 21

5. Aspectos ambientais ............................................................................................................... 24

5.1. O Projeto de Arquitetura e a Biossegurança .................................................................... 24

5.2. Diretrizes projetuais ......................................................................................................... 28

5.2.1. Orientação ................................................................................................................. 30

5.2.2. Setorização ................................................................................................................ 33

5.2.4. Iluminação ................................................................................................................. 39

6.2.5. Ventilação .................................................................................................................. 41

6. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento da tuberculose ....................... 46

6.1. Área/ Sala de espera ........................................................................................................ 48

6.2. Consultório (atendimento ambulatorial) ......................................................................... 49

6.3. Área para coleta de escarro ............................................................................................. 50

6.4. Sala de broncoscopia (endoscopia respiratória) .............................................................. 52

6.5. Sala de escarro induzido................................................................................................... 54

6.6. Enfermaria ........................................................................................................................ 55

6.7. Quarto de isolamento ...................................................................................................... 57

6.8. Laboratório local de baciloscopia ..................................................................................... 60

6.9. Outros ambientes ............................................................................................................. 64

6.10. Checklist ......................................................................................................................... 66

07. Equipamentos coadjuvantes ................................................................................................. 68

08. Situações comuns em estabelecimentos assistenciais de saúde .......................................... 77

09. Aspectos Normativos ........................................................................................................... 82

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10. Bibliografia ............................................................................................................................ 85

1. Apresentação

Este trabalho destina-se a arquitetos e engenheiros que atuam na área de saúde e busca

organizar informações para orientar os projetos de arquitetura de ambientes de saúde onde se

realizam atendimentos a pacientes com tuberculose. Em tais ambientes, além da preocupação

com as questões da arquitetura, é necessário atender as exigências de biossegurança devido

ao risco de transmissão dos microorganismos causadores da tuberculose.

Observando-se os locais de atendimento a pacientes com tuberculose nas unidades da rede

pública do país é comum perceber inadequações tanto na arquitetura quanto na utilização dos

espaços, o que pode contribuir para o aumento do número de casos da doença no país.

O projeto dos ambientes para atendimento de tais pacientes dentro de uma unidade de saúde

exige certo grau de conhecimento técnico, incluindo aspectos de biossegurança e

conhecimento sobre os meios de transmissão da doença. Deste modo, pode-se diminuir o

risco de sua transmissão tanto para outros pacientes quanto para os profissionais de saúde.

A participação dos autores junto ao Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, através das

“Oficinas de Hospitais”, em várias cidades do país, possibilitou a compreensão do quanto os

profissionais de arquitetura e engenharia podem auxiliar no combate à tuberculose.

Entretanto, também evidenciou as dificuldades enfrentadas pela prática profissional não

especializada.

O reduzido número de cursos de especialização em arquitetura hospitalar no Brasil, assim

como o reduzido acervo bibliográfico sobre o tema contribuem para a carência de informação

na área. Tal cenário motivou a elaboração desta publicação, em apoio ao desenvolvimento de

projetos mais apropriados.

O objetivo principal desta publicação é disponibilizar informações sobre a tuberculose e seus

ambientes de tratamento, diagnóstico e apoio, examinando sua relação com os demais

espaços dos estabelecimentos de saúde e os cuidados de biossegurança necessários,

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compreendendo a implantação, organização interna, os fluxos, a ventilação e a iluminação dos

ambientes.

Entende-se ainda que a elaboração deste documento possa contribuir para a aproximação

entre os profissionais da arquitetura e os da saúde, promovendo também a ampliação do

diálogo entre paciente e equipe. O aperfeiçoamento das condições ambientais dos pacientes e

de trabalho da equipe de saúde, assim como a valorização da atuação do arquiteto capacitado

são propósitos inclusivamente relevantes para os autores.

Pode-se dividir este trabalho em quatro partes distintas: A primeira parte, voltada para os

conhecimentos gerais acerca da tuberculose (itens 2, 3 e 4); a segunda parte, que aborda as

diretrizes de arquitetura e biossegurança importantes para a elaboração dos projetos (itens 5 e

6); a terceira parte, relacionada às recomendações práticas de projeto, uso dos ambientes e

aplicação dos equipamentos (itens 7 e 8); e a quarta parte, que busca aproximar o

conhecimento abordado à rotina profissional, incorporando exemplos práticos onde são

analisadas situações comumente encontradas. Como complementação ao conteúdo proposto

comenta-se sobre os aspectos normativos gerais do tema.

Este guia não se designa como fonte de soluções a serem reproduzidas. O arquiteto trabalha,

invariavelmente, com especificidades locais e demandas pontuais que impedem qualquer tipo

de abordagem simplista. Espera-se, entretanto que esta publicação seja uma referência capaz

de auxiliar nas tomadas de decisões e na divulgação de informações que excedem o

conhecimento da maioria dos arquitetos e engenheiros, mas que, em função da complexidade

do tema se tornam fundamentais para o exercício profissional.

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2. Introdução

Segundo dados do Ministério da Saúde (Brasil 2010), a infecção pelo agente causador da

tuberculose atualmente atinge um terço da população mundial e o Brasil é o 15° entre os 22

países que concentram 80% dos casos da doença. Aproximadamente, são 85.000 casos

notificados por ano. A tuberculose é responsável por 5.000 mortes por ano no país e é a

primeira causa de morte entre portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Atinge,

principalmente, a população com menor nível de renda e escolaridade, mas não se restringe a

este grupo. Trabalhadores da área da saúde e indivíduos com imunodeficiência também são

frequentemente acometidos. Este quadro epidemiológico demonstra a magnitude da doença e

a importância em se atuar intersetorialmente nas medidas preventivas que possibilitem o seu

controle.

O tratamento da tuberculose é oferecido gratuitamente no Brasil desde 1958. A partir de

1999, o país adota, por meio do SUS (Sistema Único de Saúde), a estratégia Tratamento

Supervisionado/Tratamento Diretamente Observado (TS/TDO), onde o paciente recebe

diariamente o medicamento nas Unidades Públicas de Saúde. O combate à tuberculose se

realiza em todos os serviços de saúde do SUS, desde a atenção básica até as unidades de maior

nível de complexidade. Muitas das ações de controle são desenvolvidas pelo Programa de

Agentes Comunitários, com atendimento no domicílio do paciente e pelo Programa de Saúde

da Família (PSF).

Esta publicação não se propõe a desenvolver questões relacionadas à biossegurança do

cidadão além do foco nas unidades de saúde, como, por exemplo, as condições de moradia

eventualmente envolvidas na transmissão da tuberculose. Não se pode, porém, deixar de citar

referências para que arquitetos e engenheiros possam conhecer esta proposta que vem sendo

desenvolvida por alguns grupos e instituições. A proposta é “trazer para o campo da saúde

pública, de forma sistematizada, a questão da habitação saudável como componente

intrínseco à proposta da promoção da saúde” (COHEN, 2004).

A Rede Brasileira de Habitação Saudável (RBHS), seção brasileira, é uma ferramenta para

fomentar a política de promoção de saúde no âmbito da habitação e seu entorno. Sua

estratégia se baseia no enfoque intersetorial, multidisciplinar, na participação comunitária e na

aliança em rede.

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Para reforçar e investir na melhoria das ações de combate à tuberculose, o Brasil conseguiu

apoio internacional através do Fundo Global. O Fundo Global é uma parceria público-privada

que capta e concentra recursos mundialmente para investimento na prevenção e combate da

aids, tuberculose e malária. A atuação do Fundo Global se dá principalmente em países onde

são necessários investimentos adicionais através do financiamento internacional da saúde.

Desde 2007, o Projeto Fundo Global Tuberculose – Brasil vem atuando em 57 municípios de 10

regiões metropolitanas brasileiras, que concentram a maioria dos casos de tuberculose. As

regiões metropolitanas compreendem Manaus - AM, Belém - PA, São Luís - MA, Fortaleza - CE,

Recife - PE, Salvador - BA, Belo Horizonte - MG, Rio de Janeiro - RJ, São Paulo - SP e Porto

Alegre - RS.

O trabalho desenvolvido no Projeto é alinhado com o Programa Nacional de Controle da

Tuberculose (PNCT) do Ministério da Saúde. O objetivo é atingir as metas definidas pelo PNCT

no menor tempo possível, e contribuindo para a redução da incidência, prevalência e número

de mortes, além do aumento do número de pacientes que terminam o tratamento, através de

estímulos às iniciativas e ações que cooperem para a melhoria da cobertura do TS/TDO.

No período de ação do Projeto Brasileiro para Tuberculose, de 2007 a 2012, já foram realizadas

e estão previstas atividades que focam a disseminação do conhecimento a respeito da doença

para profissionais da saúde e população, a identificação dos problemas mais comuns e ações

que possam minimizá-los e o estímulo à ação da sociedade civil na luta para o controle da

doença. Percorrer os estabelecimentos de saúde das regiões abrangidas pelo Fundo Global e

observar a realidade cotidiana do atendimento revelou a importância e necessidade de

envolvimento de profissionais da área de arquitetura e engenharia no combate à doença, pois

estes são os autores dos espaços onde se realizam os trabalhos de saúde.

A demanda por serviços de saúde é grande, principalmente nas camadas mais carentes e para

a qual os investimentos do Fundo Global são dirigidos. Porém, nem sempre as instalações de

saúde da rede pública estão adequadas, do ponto de vista dos ambientes e poucos possuem as

condições de biossegurança necessárias a locais com grande concentração de agentes

infecciosos.

A especialidade da Arquitetura de Ambientes de Saúde e os aspectos de biossegurança que

envolvem esses espaços nem sempre são de conhecimento dos profissionais da área,

arquitetos e engenheiros envolvidos nos projetos da rede pública de saúde. É essencial a

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necessidade de conhecimentos básicos sobre a doença, como causas e meios de transmissão,

tipo de atendimento, procedimentos, etc. para que o arquiteto seja capaz de projetar espaços

apropriados.

É relativamente comum encontrar nas unidades públicas ambientes que podem agravar as

condições de saúde de seus usuários; tais como fluxos cruzados de pacientes de diferentes

patologias, salas de espera enclausuradas e compartilhadas, má iluminação, má ventilação,

entre outros. É evidente que as soluções inadequadas não são todas causadas pela arquitetura

- coadjuvante neste processo - mas são resultantes de um conjunto maior de fatores que

abrange a administração de recursos, as políticas públicas e o comprometimento e

treinamento dos profissionais.

No Brasil, conforme comentado anteriormente, a arquitetura de ambientes de saúde é uma

especialidade com reduzida bibliografia e poucos cursos de formação. O tema não é uma regra

em grande parte dos cursos de graduação e os profissionais muitas vezes são preparados pela

própria prática. Neste processo empírico de aprendizado, cometem-se erros que podem

comprometer não só o conforto como a saúde da equipe, dos pacientes e familiares.

O foco deste trabalho são os ambientes onde são tratados os pacientes com tuberculose. No

entanto, o conteúdo que ele apresenta poderá contribuir para as demais áreas da arquitetura

de saúde, especialmente as relacionadas a outras doenças transmitidas por via aérea e,

espera-se, possa ainda estimular a publicação de novos trabalhos no Brasil.

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3. Aspectos históricos

3.1. A saúde e a arquitetura

Os indícios mais remotos da relação entre saúde e arquitetura parecem estar na Antiguidade.

Os templos da Grécia e as termas de Roma ofereciam conforto físico e espiritual através de

rituais e práticas que pouco ou nada tinham a ver com o conhecimento médico atual.

Os espaços de saúde da Antiguidade - os templos e as termas - se caracterizavam por

edificações com pórticos, pátios internos e a presença da água, por meio de fontes ou piscinas

que, acreditava-se, auxiliavam na purificação dos homens. Na obra “Ar, Água e Lugares”,

Hipócrates (460-377 a.C.) descreveu as relações entre a ventilação, a iluminação e a qualidade

da água na saúde dos habitantes dos povoados.

Durante a Idade Média a assistência à saúde foi bastante precária, praticamente se limitando

ao abrigo dos doentes loucos e dos pobres. Caracterizava-se mais como uma tentativa de

resolver problemas sociais do que de saúde. Pode-se afirmar que o hospital de então

representava um local para os excluídos, muitas vezes de propagação de doenças ou até

mesmo um local de morte, já que poucos sobreviviam à experiência hospitalar (FOUCAULT,

1979).

A arquitetura “hospitalar” neste caso se caracterizava pela nave. A arquitetura gótica era a

maior representante das edificações religiosas do período. Tais construções possuíam janelas

pequenas e espessas paredes de cor escura, que favoreciam inadequada ventilação e

iluminação. A separação dos pacientes era feita somente por sexo (COSTI, 2002).

Na Idade Moderna, o Renascimento posiciona o homem no centro do universo e a razão e a

ciência acima da fé, auxiliando o início das descobertas que modificaram definitivamente a

abordagem das patologias e de seus ambientes de tratamento.

O conceito de hospital como local de cura é relativamente recente. Surge apenas na Idade

Contemporânea, a partir do final do século XVIII, assessorado pelo desenvolvimento da ciência

e da medicina (FOUCAULT, 1979).

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O “novo” hospital encontra na tipologia palaciana maior adequação às suas necessidades e

passa a separar os pacientes também por patologia, além de por sexo.

No século XIX, a enfermeira italiana Florence Nightingale surge como importante personagem

na reflexão sobre o novo ambiente hospitalar. Em 1863, no livro Notes on Hospitals, a

enfermeira destacou as características que acreditava serem os principais pontos negativos

dos hospitais: a ausência de ventilação e iluminação natural adequada (NIGHTINGALE, 1863).

Florence preconizava a abertura de janelas nos dois lados das edificações, de modo a se obter

sol, luz natural e ventilação cruzada, proporcionando assim condições adequadas ao

tratamento dos pacientes. Em sua visão, estes itens eram mais importantes até do que o

conforto térmico. A luz natural era importante, pois, além de trazer a noção de tempo ao

paciente, trazia a sensação de liberdade e integração com a natureza. O calor do sol, nem

sempre era desejado, mas reduzia a umidade dos ambientes, controlando a proliferação de

microrganismos. A arquitetura pavilhonar - cujo primeiro exemplar foi o Hospital Lariboisière,

em Paris - encontrou em Nightingale uma partidária fiel. As descobertas de Pasteur

relacionadas aos processos infecciosos das doenças também contribuíram na melhoria da

qualidade do ambiente hospitalar, que passou a ser mais ventilado e higienizado.

Em 1893, o médico alemão Karl Turban publicou as Normas de Estabelecimentos de Estações

Terapêuticas para Doentes Pulmonares, onde considerava a insolação, a ventilação e a higiene

fundamentais para o tratamento das doenças pulmonares (COSTI, 2002).

A evolução da tecnologia e a valorização do solo urbano, no século XX, contribuem para o

estabelecimento do monobloco vertical como a linguagem desejada para as edificações

hospitalares. A arquitetura moderna é o estilo característico dos hospitais da época, que

buscavam a padronização e o baixo custo.

Este período traduz o modelo centrado na tecnologia médica, com ambientes funcionais que

permitiam a crescente inclusão de novos equipamentos, mas, que não traduziam o conforto e

amparo desejado pelos pacientes. O agrupamento das atividades em setores, no interior dos

blocos de grandes dimensões, contribuía para a criação de áreas sem janelas no centro dos

pavimentos - situação “contornada” pelos sistemas de ventilação e de climatização mecânica e

pelos mecanismos de iluminação artificial (VERDERBER; FINE, 2000). Estabeleciam-se as

“máquinas de curar”, cujo foco da abordagem era a doença e não o paciente.

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No século XXI, a insatisfação dos usuários, o alto custo da tecnologia médica e o avanço das

pesquisas científicas colaboraram na instituição de um novo modelo de assistência médica -

centrado na promoção da saúde - capaz de prevenir doenças e oferecer atendimento

humanizado, focado no paciente e em sua qualidade de vida (SANTOS; BURSZTYN, 2004).

Diversificam-se as tipologias arquitetônicas. Entretanto, considera-se a edificação horizontal

mais adequada à escala humana e mais flexível para a utilização de ventilação e iluminação

naturais e acesso aos jardins, componentes considerados relevantes para o conforto humano.

Frente às mudanças no modelo de assistência médica e seu impacto na arquitetura é

fundamental que o novo ambiente hospitalar se manifeste envolvido com as necessidades

psicológicas dos indivíduos e compreenda que a cura é promovida através de um processo

terapêutico que engloba não somente os componentes técnicos, mas também os de conforto,

bem estar, arte, natureza e estética (CARPMAN; GRANT, 1993). O arquiteto deve projetar

ambientes que ofereçam suporte psicossocial aos seus usuários, além de responder questões

funcionais e normativas.

3.2. Os Sanatórios

A tuberculose, considerada uma das doenças mais antigas do mundo, foi caracterizada pela

dificuldade no tratamento e pelo grande número de vítimas fatais ao longo da história.

Os primeiros casos que se tem conhecimento datam de milhares de anos, mas, apenas no final

do século XIX são realizadas as primeiras relações entre a propagação da doença e o ambiente

físico.

Ao final do século XVIII, o tratamento da tuberculose consistia, basicamente, no isolamento

dos pacientes em localidades com clima considerado adequado, com dieta e repouso

controlados.

Neste período, ocorreu o deslocamento de um número significativo de doentes para o campo,

em busca da cura. Tal peregrinação contribuiu para a sua rejeição, com códigos sanitários

delimitadores de sua liberdade.

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A Suíça foi um dos locais de grande atração de doentes para suas hospedarias. A busca por

estabelecimentos higiênicos em clima conveniente para a climatoterapia caracterizavam o

turismo curativo. A medicina praticada neste contexto era de alto custo. Pode-se considerar

estes hotéis como protótipos dos sanatórios para as pessoas com tuberculose (BITTENCOURT,

2000).

Em 1791 é fundado, por Lettsom, o primeiro hospital especializado em tuberculose pulmonar,

o Royal Sea Bathing Hospital, na cidade de Margate, na Inglaterra. Na Alemanha, em 1854,

Brehmer inaugura o primeiro sanatório para tratamento da tuberculose, em Görbersdorf,

Silesia.

Preferencialmente localizado em pontos altos, como montanhas, os sanatórios foram

instituídos baseados no conceito de que o ar rarefeito das altas altitudes inibiria a

multiplicação do bacilo, diminuindo a velocidade da progressão da doença. A exposição à luz

solar também colaboraria no seu controle, devido ao poder bactericida do sol. O tratamento

nos sanatórios era longo e, muitas vezes, com resultados incertos.

Nos sanatórios existia uma rigorosa rotina de alimentação, higiene e repouso estabelecida

para os pacientes, apoiada nos preceitos da climatoterapia. Entretanto, era possível a troca de

bacilos entre os doentes, ocasionando a ocorrência de infecções cruzadas, com aumento dos

casos de resistência aos antimicrobianos.

Conforme o conhecimento médico sobre a doença se consolidava, as tipologias e os programas

sanatoriais modificavam-se, na tentativa de adequação das soluções de arquitetura às

características da doença. Os sanatórios iam ao encontro das premissas de higiene, ausência

de ornamentos, racionalidade e funcionalidade, tão característicos da arquitetura hospitalar

quanto da arquitetura moderna, que veio a ser sua principal expressão. Um exemplo de

partido arquitetônico encontrado em alguns documentos brasileiros é o do bloco central com

alas laterais, que formam ângulos obtusos.

No princípio, o formato de planta em “V” tornou-se modelo em toda a Europa e América. O

objetivo era evitar o efeito de fortes ventos, assim como no formato em “Y”. Ambos

demonstraram pouca eficiência ao facilitar a formação de redemoinhos junto à fachada.

Posteriormente, as formas em “I”, “U” e “T” dominaram as construções, com maior sucesso.

(BITTENCOURT, 2000).

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Na Europa, foi dada ênfase à ventilação e à insolação das enfermarias e varandas,

denominadas galerias de cura. A galeria de cura constituía um elemento muito importante nos

sanatórios, por ser o local onde os doentes se expunham ao sol e ao ar puro, sob a observação

dos médicos.

O programa do sanatório também incluía áreas verdes, usualmente um bosque em torno da

edificação, horta e a criação de animais, utilizados na alimentação dos pacientes.

Nas edificações de atendimento à tuberculose óssea, nas quais se fazia uso da helioterapia,

percebe-se preocupação maior com a exposição solar em detrimento da atuação dos ventos.

Usualmente, o programa de necessidades dos sanatórios distribuía-se em pavilhões

implantados de modo a usufruir melhor da insolação e da ventilação natural, ligados entre si

por passarelas cobertas.

Conforme já mencionado, acreditava-se que características climáticas favoreciam o

tratamento da tuberculose e, por este motivo, no Brasil, cidades como Campos de Jordão e

São José dos Campos, em São Paulo, atraíram grande número de tísicos no início do século XX.

Posteriormente, os resultados positivos no tratamento da doença sem a aplicação da

climatoterapia promoveram a construção de sanatórios públicos e particulares em diversas

cidades, inclusive com o desenvolvimento de projetos padrão pelo Governo Federal para a

replicação em cidades com alta prevalência da doença. Tais edificações eram

predominantemente horizontais, do tipo pavilhonar ou monobloco e localizavam-se afastadas

dos centros urbanos.

A partir da década de 30, alguns dos sanatórios construídos pelo governo federal podem ser

classificados como Art Déco enquanto outros são considerados como modernistas, fazendo

uso inclusive dos seus elementos marcantes como o brise soleil e o cobogó.

As construções realizadas pelo governo não se limitaram aos sanatórios. Dispensários também

foram projetados, com o objetivo de atender a demanda por assistência de diferentes grupos

populacionais.

Vale destacar a importância do Sanatório de Curicica, localizado em Jacarepaguá, no Rio de

Janeiro, projeto de Sérgio Bernardes, na época chefe do Setor de Arquitetura da Campanha

Nacional Contra a Tuberculose, da década de 50. O complexo modernista e pavilhonar possuía

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1.500 leitos em uma área de 25.000 m² e é considerado um marco da arquitetura sanatorial

(COSTA et al).

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4. Aspectos da saúde

4.1. A Tuberculose

A tuberculose é uma doença infecciosa causada por um microorganismo denominado Bacilo

de Koch, em homenagem ao cientista que o descobriu: Robert Koch, em 1882. Pode acometer

vários órgãos tais como os gânglios linfáticos, rins, ossos e meninges, mas os órgãos mais

comumente atingidos são os pulmões. O principal sintoma é a tosse por tempo prolongado,

geralmente superior a três semanas, que pode vir acompanhada de outros sinais e sintomas,

como febre baixa e vespertina, falta de apetite, perda de peso, sudorese noturnos, cansaço,

dor no peito e escarro com sangue (BRASIL, 2010).

Apesar de, atualmente, se ter o conhecimento para cura da tuberculose, ainda morrem três

milhões de pessoas no mundo por causa da doença. Para ser curada, é necessário que a

pessoa cumpra o tratamento de maneira disciplinada pelo período previsto. As dificuldades

em se diagnosticar e tratar os doentes, somada às más condições de vida, habitação e

alimentação, torna o problema grave em regiões mais pobres, como na África, América Latina

e parte da Ásia.

Há vários tipos de microrganismos que se transmitem de pessoa a pessoa por via aérea,

inclusive em unidades de saúde, como é o caso da tuberculose. Falar, tossir e espirrar são

atividades que geram um número grande de partículas, macro e microscópicas. De acordo com

o tamanho destas partículas e com o tipo de microrganismo envolvido, a categoria de infecção

por via de infecção pode ser dividida em dois tipos (TANG ET al, 2006):

Transmissão por aerossol: envolve partículas líquidas muito pequenas, geralmente menores

que 5 micrômetros de diâmetro, que podem ficar em suspensão por tempo prolongado e

atingir distâncias grandes de acordo com o fluxo de ar no local. São exemplos os casos de

sarampo, varicela e tuberculose. Neste último caso, as partículas são também conhecidas

como partículas nucleadas.

Transmissão por gotículas: envolve gotículas maiores de secreções de vias aéreas, que, devido

ao seu tamanho, se depositam mais rapidamente. Não tem grande dispersão, geralmente não

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indo além de um metro do paciente fonte. São exemplos os casos de difteria, meningite

meningocócica e coqueluche.

As partículas nucleadas, oriundas de um paciente com tuberculose de vias aéreas, poderão ser

posteriormente inaladas por outros indivíduos, chegando aos pulmões onde se instalam e

multiplicam. Gotículas maiores, que se depositam no chão ou sobre objetos, não oferecem o

mesmo risco, pois não estão em suspensão no ar, portanto não são aspiradas. Não há

transmissão indireta, ou seja, por contato com objetos.

O principal transmissor da doença é a pessoa com tuberculose no pulmão ou nas vias aéreas,

capaz de produzir grande quantidade de bacilos na tosse, fala e espirro. Assim, ela representa

um risco às pessoas que conviverão num mesmo ambiente, seja na residência ou na unidade

de saúde.

Embora a tosse, o espirro e a fala dos indivíduos com tuberculose de vias aéreas sejam as

principais causas da dispersão das partículas infectantes no ambiente, principalmente as

provenientes de pacientes com baciloscopia de escarro positiva, há vários casos de

transmissão da tuberculose descritos na literatura médica causados pela inalação das

partículas por meios distintos (CDC, 2005; D’AGATA et al, 2001; HUTTON et al, 1995).

A manipulação de curativos com secreções respiratórias, tais como o líquido pleural purulento

de indivíduos com doença nesta localização anatômica, e ainda a manipulação de algumas

secreções e vísceras durante necrópsias e embalsamamento de corpos de pacientes com

tuberculose têm sido incriminadas na transmissão da doença, uma vez que podem gerar

aerossóis (LAUZARDO et al., 2001). Tais procedimentos devem ser realizados em ambientes

com ventilação e fluxo de ar apropriados, por profissionais devidamente equipados com os

dispositivos de proteção individual adequados.

Saliente-se que a dispersão das partículas infectantes pode atingir distâncias relativamente

grandes dentro da instituição, na dependência do fluxo de ar. Por este motivo, a infecção de

um paciente ou de um profissional de saúde pode ocorrer sem que haja contato direto destes

com o paciente-fonte.

No entanto, nem todos os indivíduos infectados vão desenvolver a doença. Na maior parte dos

casos o sistema imune controla os bacilos da tuberculose espontaneamente. Algumas

situações clínicas, tais como o diabetes, o alcoolismo e a aids podem facilitar a reativação

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desses bacilos, ocasionando então o adoecimento do indivíduo anteriormente infectado

(BRASIL, 2010).

Pessoas infectadas nas quais a doença não se manifestou, não são transmissoras da

tuberculose. De modo semelhante, pacientes com tuberculose que não nas vias aéreas e

crianças pequenas não são transmissores da infecção. Os pacientes com tuberculose de vias

aéreas, após duas semanas de tratamento efetivo, igualmente não são consideradas mais

infectantes.

Após a suspeita clínica, o diagnóstico poderá ser confirmado através da realização de alguns

exames complementares, dentre os quais se destacam (BRASIL, 2010):

Baciloscopia do escarro,

exame direto do escarro do doente ao microscópio para se verificar a presença de

bacilos de Koch. Caso positivo, este paciente é considerado bacilífero, ou seja,

transmissor da infecção.

Cultura de escarro,

exame utilizado quando o resultado da baciloscopia é negativo (baixa quantidade de

bacilos no escarro – paciente não bacilífero), ou quando se deseja realizar o teste de

resistência ás drogas utilizadas no tratamento.

Radiografia do tórax,

exame realizado através de equipamento de emissão eletromagnética que possibilita

imagens dos pulmões.

Teste de tuberculínico,

exame realizado através da injeção intradérmica de um derivado protéico purificado

(PPD) do bacilo de Koch. O resultado positivo sugere que o indivíduo examinado já

teve contato com o bacilo, não indicando a presença de doença, e, sim de infecção.

Dentre esses exames, a baciloscopia é especialmente importante no processo de atendimento,

diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com tuberculose, pois além de ser um exame

simples e de baixo custo, é capaz de detectar os casos bacilíferos de tuberculose pulmonar,

20


que são os principais transmissores da infecção. A baciloscopia pode ser realizada através de

métodos simplificados que não envolvem a produção de aerossóis podendo ser desenvolvidos

sobre bancadas lisas e estanques, caso da baciloscopia direta, ou com métodos mais

elaborados que produzem aerossóis, sendo necessário maior nível de controle da

biossegurança através de equipamentos como a cabine de segurança biológica, por exemplo,

caso da baciloscopia com concentração de amostra clínica. (BRASIL, 2008)

Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado. A maioria das situações

clínicas tem a duração de seis meses, não sendo necessária a internação do paciente, a não ser

nos casos de maior gravidade, de comorbidades ou de intolerância medicamentosa não

controlável em nível ambulatorial. O esquema de primeira linha atualmente preconizado pelo

Ministério da Saúde envolve o uso de quatro drogas por via oral, ingeridas concomitantemente

em uma única dose diária (BRASIL, 2010).

As pessoas que tiveram contato próximo com o paciente até o início efetivo da terapia

específica são consideradas contactantes e devem ser examinadas pela possibilidade de terem

se infectado. Este grupo é formado por pessoas do convívio com o portador da doença

bacilífero, principalmente os residentes no mesmo domicílio. Também os profissionais de

saúde estão sob um risco elevado de infecção pelo bacilo, principalmente aqueles de convívio

freqüente com pacientes portadores de tuberculose.

O tratamento interrompido precocemente pode ocasionar o surgimento de microrganismos

resistentes às drogas comumente utilizadas, conhecidos como bacilos multirresistentes. Com

o objetivo de se garantir a eficácia do tratamento e a redução dos riscos de criação de bacilos

resistentes aos medicamentos, a Política Nacional de Saúde aplica o método TS/TDO já

anteriormente mencionado.

Pelo princípio do tratamento supervisionado, o profissional de saúde observa a ingestão da

medicação pelo paciente. O indivíduo deve comparecer ao estabelecimento de saúde

diariamente, ou, no mínimo, três vezes por semana, nos primeiros meses de tratamento.

Existe ainda a possibilidade do profissional de saúde ministrar o tratamento na própria

residência do paciente. Os ambientes que envolvem o atendimento, procedimentos e

diagnóstico da tuberculose nas unidades de saúde serão analisados no item 6.

21


4.2. A Biossegurança1

A transmissão da tuberculose dentro de unidades de saúde, principalmente em hospitais que

também prestam atendimento a pacientes infectados com o HIV, é bem documentada na

literatura médica. O risco de transmissão nosocomial do bacilo da tuberculose (Mycobacterium

tuberculosis) varia em função da prevalência local da tuberculose e da qualidade das medidas

de controle da infecção na instituição (COORDENAÇÃO NACIONAL DE PNEUMOLOGIA

SANITÁRIA, 1997). Pacientes com tuberculose nas vias aéreas são as principais fontes de

transmissão. Saliente-se que os pacientes com tuberculose resistente a múltiplas drogas

podem permanecer infectantes por longos períodos, aumentando a probabilidade de ocorrer a

infecção (CDC, 2005).

As medidas de controle da transmissão nosocomial da tuberculose preconizadas pelo Centers

for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, EUA (CDC, 2005) e da World Health

Organization, Genebra, Suíça (WHO, 1999 e 2009), são em grande parte simples e de baixo

custo. São divididas em três categorias: medidas administrativas, medidas de controle

ambiental e medidas de proteção individual. Têm como finalidade diminuir a exposição dos

profissionais de saúde e dos usuários da instituição às partículas infectantes da tuberculose, e

são apresentadas a seguir.

Medidas administrativas:

São hierarquicamente as mais importantes no controle da transmissão da tuberculose, não só

pela sua eficácia comprovada, mas pela facilidade de implantação e o baixo custo. Baseiam-se

na busca ativa de casos potencialmente infectantes e no controle do fluxo do paciente na

instituição. Aglomerações em salas de esperas, frequentemente partilhadas por muitas

especialidades, e demora excessiva no atendimento do paciente são terrenos férteis à

transmissão da infecção.

Os pacientes devem aguardar a consulta em locais bem ventilados, sempre que possível ao ar

livre. Os pacientes com tuberculose de vias aéreas ainda infectantes e os casos suspeitos

devem ter prioridade de atendimento, devendo permanecer na unidade de saúde o menor

1 Este capítulo teve como base o artigo “Transmissão nosocomial da tuberculose:diminuindo o risco”, de

um dos autores, publicado no Boletim de Pneumologia Sanitária, 9 (2):21-26, em 2001.

22


tempo possível. Em caso de necessidade, o escarro deve ser coletado ao ar livre e nunca

dentro da unidade, a menos que a unidade disponha de ambientes devidamente preparados

para a coleta, tais como salas com pressão negativa.

Em caso de internação, os pacientes com tuberculose pulmonar e os casos suspeitos devem

ficar sempre em quartos individuais. Em hospitais onde não são disponíveis quartos de

isolamento em número suficiente, é aceita a colocação de mais de um paciente por quarto.

Neste caso, os pacientes devem ter o diagnóstico de tuberculose confirmado, estar sob

tratamento e não haver suspeita de estarem envolvidas cepas do microrganismo resistentes.

Em função da alta prevalência da tuberculose no país, todas as unidades que prestam

atendimento de emergência deveriam contar com quartos de isolamento.

Sugere-se ainda a criação de uma comissão de controle da infecção nosocomial da

tuberculose. Tem como atribuições determinar as áreas de risco de transmissão da

tuberculose na unidade, estabelecer normas de isolamento e rotinas de atendimentos, e

otimizar o fluxo dos pacientes na instituição.

Medidas de controle ambiental

Baseiam-se na ventilação da unidade, e, em locais selecionados, na pressão negativa. Quanto

maior a ventilação numa unidade de saúde, menor o risco de transmissão da tuberculose. A

ventilação do ambiente pode ser avaliada através da medida do número de trocas do volume

de ar do local por hora. O número mínimo recomendado de trocas de ar para quartos de

isolamento é de 6 a 12 trocas por hora. Em ambientes com maior concentração de partículas

este valor deve ser maior.

O ar proveniente dos locais de atendimento aos pacientes com tuberculose deve ser dirigido

para o exterior da unidade, para locais onde não haja circulação de pessoas ou sistemas de

captação de ar. Esses ambientes devem estar sob pressão negativa em relação às demais áreas

internas adjacentes. Geralmente a pressão negativa é obtida através do uso de exaustores. O

uso de ventiladores pode ser uma alternativa, tanto para aumentar o número de trocas de ar

por hora, bem como para criar pressão negativa nos locais de risco. O balanço criterioso das

aberturas de portas e janelas, na medida em permite fluxo de ar, é útil na remoção das

partículas infectantes, principalmente em regiões onde há vento constante.

Medidas de proteção individual (ou de proteção respiratória)

23


As máscaras para proteção respiratória devem ser utilizadas pelos profissionais em locais onde

medidas administrativas e de controle ambiental não são suficientes para impedir a inalação

de partículas infectantes. Tais equipamentos de proteção individual devem adicionalmente ser

utilizados pelos profissionais de saúde nos quartos de isolamento de pacientes com

tuberculose de vias aéreas, confirmada ou suspeita, durante procedimentos médicos que

possam gerar partículas infectantes e na manipulação de secreções potencialmente

contaminadas com o bacilo da tuberculose, como o escarro dos pacientes.

As máscaras recomendadas para os profissionais de saúde visando a proteção contra a

tuberculose são as do tipo N95, aprovadas pelo CDC através do National Institute for

Occupacional Safety and Health. A letra N caracteriza as máscaras projetadas para uso em

ambientes sem partículas de óleo e o número 95 o nível de eficiência na filtração de partículas

com diâmetro de 0,3 micrômetros. As máscaras cirúrgicas não oferecem proteção adequada

contra a tuberculose quando utilizadas pelos profissionais de saúde.

24


5. Aspectos ambientais

5.1. O Projeto de Arquitetura e a Biossegurança

Realizar projetos para estabelecimentos de saúde, tanto de unidades de atendimento básico

como de unidades mais complexas, requer o conhecimento e a aplicação de variáveis

específicas, além daquelas já comumente consideradas nos projetos de arquitetura, tais como

dimensionamentos, fluxos, conforto ambiental, etc.

O fato de serem edificações que abrigarão pessoas enfermas, onde se realizarão atividades

que envolvem uso de substâncias e recursos tecnológicos perigosos e controlados,

procedimentos invasivos, manipulação de material biológico e agentes patológicos, dentre

outros, as tornam especiais no que tange ao cuidado necessário que se deve ter com os

ambientes para que sejam:

- biologicamente seguros;

- funcionalmente adequados;

- estruturalmente harmoniosos, com todas as instalações necessárias, garantido a redução da

interferência da manutenção predial no fluxo de atendimento;

- humanizados, oferecendo qualidade ambiental aos seus usuários e contribuindo para a

recuperação dos pacientes.

O Projeto de Arquitetura é o instrumento para se pensar e prever a interação entre todas as

variáveis que compõem o problema de se construir estes espaços. O desafio do profissional é

encontrar uma solução coerente, esteticamente agradável, prática e confortável na interação

entre as necessidades da rotina de trabalho, da biossegurança, das instalações prediais e das

exigências normativas.

A complexidade do tema e as especificidades da área é o que torna o projeto uma etapa tão

fundamental nas obras de saúde. Somente neste momento é possível compatibilizar o

conhecimento técnico do profissional com as necessidades da equipe de saúde e as exigências

de qualidade ambiental prevendo a melhor solução a um custo adequado a cada caso.

25


Os ambientes dos estabelecimentos assistenciais de saúde, pela própria natureza da atividade,

são locais de concentração de microrganismos e, como tais, há de se considerar os riscos, em

menor ou maior escala, de proliferação e disseminação de microrganismos patogênicos. O

próprio ambiente, bem como os elementos que o compõem, pode potencializar tais riscos

quando projetados ou mantidos inadequadamente.

Portanto, um ponto específico e importante a se observar em projetos para ambientes de

saúde são os aspectos relacionados à biossegurança, ou seja, projetar com o objetivo de

prevenir e minimizar os riscos de infecção do homem por agentes biológicos, dentro dos

limites possíveis às instalações físicas.

Conforme definição da Comissão Técnica de Biossegurança da Fiocruz - CTBio Fiocruz (2005), a

biossegurança abrange os “... saberes direcionados para ações de prevenção, minimização ou

eliminação dos riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento

tecnológico e prestação de serviços, as quais possam comprometer a saúde do homem, dos

animais, das plantas e do ambiente ou a qualidade dos trabalhos desenvolvidos”.

Para cada especialidade médica ou doença tratada, independentemente do nível de

complexidade, haverá questões e características ambientais específicas para melhorar a

segurança dos usuários. Para tanto, competirá ao profissional projetista se inteirar das

informações relativas à especialidade médica, às características de transmissão e tratamento

da enfermidade, aos espaços necessários aos procedimentos, aos equipamentos adequados,

entre outros, para que tenha condições de aplicar os princípios de Biossegurança.

Os riscos no ambiente de trabalho podem ser provenientes de agentes físicos (ruído ou

temperatura extrema, por exemplo), agentes químicos (exemplos: medicamentos ou gases

medicinais) ou agentes biológicos (organismo ou substância oriunda de um organismo). Podem

ainda ser riscos mecânicos (arranjo físico inadequado, iluminação inadequada, sinalização

inapropriada) e riscos ergonômicos (esforço físico intenso, exigência de postura inadequada,

jornadas de trabalho prolongadas, por exemplo). (BRASIL, 1995)

O Ministério do Trabalho, por meio da Norma Regulamentadora nº 32 (BRASIL, 2005),

estabelece as recomendações sobre segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde.

Os riscos biológicos são classificados em quatro categorias, crescentes conforme o risco

oferecido pelo patógeno (BRASIL, 2004):

26


- Risco 1 – baixo risco individual e coletivo;

- Risco 2 – risco individual moderado e risco comunitário baixo;

- Risco 3 – risco individual alto e risco comunitário limitado: onde se enquadra o bacilo da

tuberculose;

- Risco 4 – risco individual e comunitário alto.

Conhecendo-se os riscos biológicos envolvidos, aplica-se um conjunto de métodos preventivos

com o objetivo de aumentar a segurança. São os chamados princípios de contenção. A

contenção depende principalmente de procedimentos adequados de conduta, e pode ser

primária, quando alia tais procedimentos de conduta a uso de equipamentos de proteção

individual, ou pode ser secundária, quando se trata da combinação de condutas de segurança

e instalações físicas (BRASIL, 2001). Em arquitetura, principalmente para projetos de

laboratórios, o tratamento das instalações físicas se dá através do projeto das barreiras de

contenção, ambientes que servem de ante-sala e que são dotados de diversos sistemas de

controle, como por exemplo, controle de abertura da porta, controle da pressão e qualidade

do ar, entre outros, e que buscam garantir a contenção do risco dentro do ambiente

laboratorial. Este assunto é abordado novamente no capítulo 7.

No caso de ambientes de tratamento de doenças das vias respiratórias, como a tuberculose,

onde ocorre transmissão da infecção por via aérea, os riscos envolvidos nas instalações físicas

estão relacionados principalmente aos aspectos de ventilação, controle da qualidade do ar e

áreas de insolação. Mas, de maneira geral, os elementos relevantes no controle da

biossegurança são o ar, a água (equipamentos / locais de higienização), as superfícies

(materiais de revestimento), flores e plantas (possíveis reservatórios de agentes patogênicos

oportunistas), carpetes, roupa de cama e cortinas, roupas pessoais, acondicionamento e

destinação de resíduos, manutenção e higiene das instalações (BRASIL, 1995).

Em um estabelecimento de saúde, pode-se classificar os diferentes ambientes em relação ao

risco de transmissão de patógenos em áreas críticas, áreas semi-críticas e áreas não críticas,

(BRASIL, 2002):

- Áreas críticas: ambientes nos quais há risco aumentado de infecções, onde se realizam

procedimentos de risco ou onde há pacientes imunocomprometidos. Exemplos: centro de

27


terapia intensiva, centro cirúrgico, unidade de hemodiálise e os ambientes de tratamento da

tuberculose;

- Área semi-crítica: áreas ocupadas por pacientes com doenças infecciosas de baixa

transmissibilidade ou não infecciosas. Exemplos: algumas enfermarias, ambulatório,

lavanderia;

- Áreas não-críticas: todos os demais compartimentos da unidade de saúde não ocupados por

pacientes ou aonde não se realizam procedimentos de risco. Exemplos: áreas administrativas,

almoxarifado.

Em relação aos laboratórios, onde há manipulação de patógenos, os níveis de Biossegurança

são controlados e empregados conforme a seguinte classificação (BRASIL, 2001):

- NB1 e NB2 - Laboratórios Básicos (Nível de Biossegurança 1 e 2);

- NB3 - Laboratórios de contenção (Nível de Biossegurança 3);

- NB4 - Laboratórios de contenção máxima (Nível de Biossegurança 4);

De acordo com a Fundação Nacional de Saúde, através da publicação Biossegurança em

Laboratórios Biomédicos e de Microbiologia, os laboratórios de diagnóstico da tuberculose são

classificados como NB3. No entanto, há situações em que se pode classificar o laboratório

como NB2, se ele está restrito a apenas realizar tipos específicos de procedimentos, como o de

baciloscopia direta sem emissão de aerossóis. (BRASIL, 2001) Mais detalhes a respeito destes

laboratórios são vistos no item 9. Aspectos Normativos.

Pode-se concluir que a produção de ambientes verdadeiramente saudáveis é co-

responsabilidade de todos e resultado da soma de vários fatores. Abrange medidas

administrativas (ex: rotina dos serviços, fluxo de pacientes, fluxo de resíduos etc.), medidas

ambientais (ex: soluções de arquitetura, rotina de limpeza e desinfecção das salas etc.) e

medidas individuais (ex: lavagem das mãos, uso de máscaras etc.). Quando os riscos biológicos

são contidos de maneira adequada é possível oferecer segurança aos usuários.

Os serviços de atendimento em tuberculose necessitam dispensar atenção máxima às

questões ambientais principalmente devido às características de transmissão da doença

(disseminação pelo ar) que requerem extremo cuidado com os aspectos de ventilação e

28


iluminação. Não é aceitável que ambientes com a função de curar se tornem potenciais

propagadores de doenças e coloquem em risco a saúde da equipe médica, dos visitantes e dos

demais pacientes e funcionários dos estabelecimentos.

A biossegurança é um processo contínuo e não se resume à implantação de um determinado

número de medidas. Deve haver constante vigilância dos procedimentos e mecanismos

adotados para que sejam possíveis adequações e atualizações que permitam a manutenção

das condições ideais de biossegurança.

A importância da biossegurança ultrapassa a de um mero instrumento de controle de infecção

nos serviços de saúde e se amplia para outras questões, que dizem respeito à educação e

formação de consciência sanitária e ambiental da nossa sociedade.

5.2. Diretrizes projetuais

Ao se iniciar a análise do espaço a ser projetado, independente de se tratar de um único

ambiente, setor ou de uma unidade inteira, é necessário se ter uma visão global de modo a

entender quais as potencialidades e limitações com as quais se irá trabalhar. Inclui-se aí a

legislação municipal incidente, Código de Obras e Posturas, que irá determinar afastamentos,

ocupação possível, áreas de aberturas (janelas e vãos), usos permitidos na região, Planos

Diretores e legislação específica da área de saúde. Cabe lembrar que a Resolução – RDC n° 50

de 21 de fevereiro de 2002 estabelece que em estabelecimentos de saúde, nenhum ambiente

de permanência prolongada deverá ter afastamento menor que 3 metros, mesmo se

considerando como regra básica a observação à legislação local.

O projeto de arquitetura de um estabelecimento de saúde irá atender a um perfil funcional

que define o grau de complexidade da unidade e o tipo de atendimento a ser realizado, se

especializado ou não, ambulatorial, hospital-dia ou de internação, ou ainda se é para

atendimento de emergência. Assim, as diversas tipologias dos ambientes de saúde existem

para prestar atendimentos variados e em níveis de complexidade distintos: hospitais, centros

médicos, postos de saúde, ambulatórios, maternidades, etc.

A assistência a pacientes com tuberculose ocorre em regime ambulatorial (consultas e

atividades de prevenção de forma programada e continuada), em regime de internação

29


(assistência direta em tempo integral) e no apoio ao diagnóstico (análise laboratorial). Vale

destacar que a internação só ocorrerá em alguns casos especiais, indicados no Manual Técnico

para Controle da Tuberculose, do Ministério da Saúde, tais como meningoencefalites,

intercorrências clínicas ou cirúrgicas graves, intolerâncias medicamentosas não controláveis

ambulatorialmente e determinados casos onde o contexto social assim o indicar. Saliente-se

que o tempo de internação deve ser o menor possível.

Em relação ao espaço físico dos ambientes, as características de fluxo de circulação,

iluminação e ventilação são os itens mais relevantes para se atender as necessidades de

biossegurança exigidas pelo projeto. Esses aspectos serão indicados neste capítulo como

diretrizes que devem nortear as decisões de projeto para essa especialidade. Tais diretrizes são

importantes de serem observadas não só para garantia da biossegurança dos ambientes, mas

também para o eficiente planejamento dos espaços.

Considerando que a forma de transmissão da doença é a via aérea, os ambientes onde são

tratados os pacientes portadores de tuberculose devem possuir características que garantam a

contínua e eficaz troca de ar, a não retenção de ar contaminado e a incidência solar,

colaboradora na higienização do ambiente. Deste modo, o risco de transmissão a terceiros é

reduzido.

Além do uso de equipamentos para garantir a qualidade do ar, é oportuna a utilização dos

recursos de projeto para tirar partido de soluções simples, como o uso da ventilação e

iluminação natural. Essa estratégia é importante, pois agrega ao espaço qualidades que

facilitarão o controle ambiental em um maior número de situações, reduzirão custos com

equipamentos e são, a princípio, acessíveis a todos os tipos de unidades, considerando as

especificidades climáticas e ambientais de cada localidade.

Abaixo estão elencadas as principais diretrizes para o projeto de ambientes com atividades

relacionadas às doenças de vias respiratórias, em especial a tuberculose, que serão analisadas

em seguida:

- Orientação da edificação ou ambiente em relação ao norte geográfico – implantação;

- Setorização dos ambientes em relação à unidade – articulação entre necessidades

operacionais, fluxos entre setores e acessos;

- Fluxos de pacientes com tuberculose x outros pacientes da unidade;

30


- Iluminação natural – necessidades e recursos para se melhorar a iluminação dos ambientes;

- Ventilação – articulação dos vãos de abertura para melhor aproveitamento dos ventos

naturais e comportamento de fluxos artificiais de ar interno;

Apesar de aqui estarmos tratando a iluminação e ventilação sob o foco das necessidades

próprias dos ambientes de tratamento da tuberculose, entende-se que é o conhecimento

técnico geral da relação do edifício com o ambiente natural que fornecerá condições para que

o profissional da arquitetura alcance as melhores soluções em situações específicas. A

iluminação e ventilação em edifícios de arquitetura são analisadas de maneira sistemática pela

área de estudos do conforto ambiental. Por se tratar de um campo específico, amplo e com

muitos pormenores, recomendamos a consulta à bibliografia da área para complementar o

entendimento da interação da edificação com o meio ambiente e para ampliar a compreensão

das possibilidades de solução para diferentes casos.

Sendo assim, o comportamento das massas de ar, fluxos externos e internos de ventilação,

incidência e tratamento da insolação na edificação devem ser vistos em todos os seus detalhes

em bibliografia específica ao tema.

5.2.1. Orientação

A posição do edifício em relação ao norte geográfico determina as possibilidades de obtenção

de um aproveitamento mais adequado da incidência solar, assim como sua posição em relação

aos ventos dominantes influencia na incidência da ventilação natural. Entretanto, não apenas a

orientação influi neste aspecto, como também os obstáculos naturais ou construídos, no

entorno da edificação e na própria edificação.

A topografia da região e as construções no entorno da unidade a ser projetada, por exemplo,

contribuem na interferência da incidência de sol e ventos, e na formação de microclimas. Isso

é importante, pois se forem consideradas apenas as variáveis climáticas, em alguns momentos

tais interferências podem gerar condições em que o resultado esperado na edificação não seja

alcançado. Com relação a isso, também é importante estar atento ao que se prevê no Plano

Diretor do município para a região, de modo a saber se a área do projeto se encontra em

região de expansão da cidade, se há previsão de verticalização e adensamento urbano, ou se

31


há uma tendência a se tornar uma região voltada a um determinado tipo de serviço, entre

outras possibilidades.

A luz e o calor que a edificação irá receber estão vinculados à sua orientação em função do

movimento do sol. Existirão áreas de maior e menor insolação no terreno e na edificação

conforme o período do dia e do ano, bem como áreas de sombra; próprias da edificação ou

projetadas sobre ela conforme o entorno. Essa informação apoiará na seleção dos locais mais

apropriados dentro do terreno ou edificação para a implantação das áreas de atendimento aos

portadores de tuberculose, principalmente as áreas de maior tempo de permanência. Também

nas medidas para conforto ambiental que poderão ser tomadas no projeto do edifício.

Fonte: Os autores

Figura 1 – Planta esquemática com movimento aparente do sol e incidência de ventos

Verão - 15h Primavera - 13h Inverno - 10h30m

Fonte: Os autores

Figura 2 – Estudos de insolação

A orientação em relação aos ventos dominantes define onde será a região da edificação que

receberá maior incidência de ventos. Sendo possível assim identificar as áreas de maior e

32


menor pressão, para escolha dos melhores pontos de abertura. A ventilação será tratada de

maneira mais detalhada no item 5.2.5.

Associada à orientação, a forma da edificação é outro fator de influência no aproveitamento

das condições naturais. A incidência dos ventos no corpo da edificação gera fluxos de ar ao

redor dela conforme cada situação interferindo na ventilação dos ambientes internos. O

comportamento dos ventos tende a seguir uma trajetória reta, assim, ao se chocar contra

volumes sólidos, ele tenderá a voltar à sua trajetória inicial depois de ter sido desviado.

(MASCARÓ, 1985)

Nas unidades que atendem pacientes com tuberculose é preciso buscar a orientação mais

adequada, a fim de se garantir que:

- haverá corrente de ar nos setores de permanência de pacientes portadores do bacilo;

- o sentido de circulação do ar estará deslocando o ar infectado para as áreas onde não há

permanência ou circulação de pessoas;

- ocorrerá insolação por, ao menos um período, nas áreas de maior concentração de pacientes

em tratamento;

- edificações vizinhas não ficarão expostas às áreas de maior concentração de agentes

infectantes na unidade;

- a sombra projetada por edificações do entorno ou grandes elementos naturais serão

interferências conhecidas e utilizadas em prol do desempenho da edificação;

- as interferências nas movimentações das correntes de vento provocadas por elementos

construídos ou pela topografia da região serão consideradas na análise da edificação.

As informações climáticas necessárias para a melhor orientação da edificação devem ser

obtidas conforme a região onde está localizada a unidade, devendo-se trabalhar basicamente

com os seguintes dados:

- norte magnético / verdadeiro do terreno;

- direção dos ventos dominantes;

- incidência solar ao longo do dia, nas estações quentes e frias.

33


Dados climáticos podem também contribuir em outras decisões do projeto que irão influenciar

no conforto ambiental, como por exemplo, tipo de cobertura mais adaptada ao clima,

necessidade de grandes varandas, dimensão da área verde presente na unidade, etc. Esses

dados seriam:

- temperatura média da região nas estações quentes e frias;

- umidade relativa do ar;

- índice pluviométrico e estações de maior precipitação.

5.2.2. Setorização

A gama de serviços desenvolvidos num estabelecimento de saúde pode ser muito variada;

desde uma unidade especializada num único tipo de atendimento até a que oferece diversos

serviços. Para racionalizar a concepção destes espaços é necessário dividir os serviços e tipos

de atendimento em setores, os quais se articularão entre si e representarão o fluxo de

trabalho na unidade.

Assim, exigências como: o encadeamento entre setores com serviços em comum ou

interdependentes, a proximidade necessária a acessos ou áreas externas e o posicionamento

entre áreas de risco e áreas de controle, ajudarão a determinar a configuração do desenho

interno mais adequado para o estabelecimento de saúde.

Os ambientes que compõem a tisiologia, por exemplo, são a recepção e espera, o consultório

área para coleta de escarro, sala de broncoscopia, sala de escarro induzido, enfermaria, quarto

de isolamento e laboratório de microbiologia. Estes ambientes, no caso de médios e grandes

estabelecimentos, serão setorizados de acordo com o perfil de atendimento a que são

pertencentes: ambulatorial, diagnóstico ou internação. Portanto o atendimento da tisiologia

estará presente em diferentes setores, e para se organizar o espaço com os cuidados

necessários à biossegurança deverá se pensar em “um subsetor de Tisiologia” incluído nos

grandes setores do ambulatório, da internação e de diagnóstico. Nas unidades menores, com

um tipo único de atendimento, por exemplo, ambulatorial, pode-se pensar no setor de

tisiologia em relação à unidade como um todo.

34


Em ambas as situações, em termos de biossegurança, é importante atentar que a definição de

uma setorização irá implicar no fluxo de pacientes dentro da unidade. Deve-se evitar as

seguintes condições:

- compartilhamento das áreas de espera do setor de tisiologia com outras especialidades

médicas;

- confinamento do setor de tisiologia;

- proximidade entre o setor de tisiologia com o de outros pacientes vulneráveis (pediatria e

geriatria, por exemplo);

- posicionamento das áreas de coleta de material para exame deslocado ou protegido de áreas

de circulação/ concentração de pessoas.

Deve-se buscar posicionar o setor de tisiologia observando os seguintes aspectos:

- proximidade do setor com áreas externas, como varandas ou pátios;

- proximidade com os acessos do estabelecimento;

- privacidade, de modo que áreas para coleta de escarro, por exemplo, não exponham o

paciente a constrangimento.

Considerando que os ambientes de tisiologia poderão estar presentes em setores distintos

dentro de um grande estabelecimento, é necessário se considerar a articulação espacial entre

estes setores para que necessidades operacionais sejam atendidas sem prejuízos às questões

de biossegurança.

Basicamente, entre os setores de atendimento ambulatorial e de internação não há conexão

entre as atividades, apenas quando, por exemplo, a partir de uma avaliação clínica for

constatada a necessidade de internação. Existe, porém, relação entre estes setores e o de

diagnóstico - o de transporte de material coletado para realização dos exames laboratoriais.

Neste caso, os cuidados em relação à biossegurança estão pautados nos procedimentos de

conduta da equipe e tratam do acondicionamento adequado pra transporte do material

biológico na unidade.

35


5.2.3. Fluxos

A organização espacial dos ambientes definirá os fluxos de pessoas, seja da equipe ou de

pacientes, no interior dos estabelecimentos de saúde. Estes fluxos podem ser racionalizados

no projeto de arquitetura de modo a se “controlar” determinadas situações, podendo estar

organizados de maneira a agilizar e reduzir o trânsito das pessoas, a se trabalhar com limites

de área de circulação, a otimizar o tempo despendido com atividades ou atendimentos, a

minimizar um fluxo indesejado entre setores, etc.

Ao se pensar nos fluxos de circulação de pacientes com tuberculose no estabelecimento de

saúde, deve-se atentar para os seguintes elementos:

- distância a ser percorrida, desde a entrada da unidade até ao setor de atendimento;

- percurso realizado dentro das dependências da unidade;

- freqüência e volume de trânsito de pessoas nos eixos de circulação;

- sequência de atendimento.

O local de eleição para consulta dos pacientes com diagnóstico ou suspeita de tuberculose de

vias aéreas são os ambulatórios (nível de atenção primária à saúde). Entretanto, o

atendimento a tais pacientes pode ocorrer em estabelecimentos de diferentes níveis de

atenção à saúde. A maior parte dos atendimentos a pacientes com tuberculose ocorre no nível

primário de assistência, onde a população tem acesso às especialidades básicas, tais como:

postos de saúde, unidades básicas, ambulatórios, etc. Em muitos casos, o atendimento pode

ocorrer em níveis assistenciais de maior complexidade, como é o caso de hospitais e serviços

de emergências. Assim para que se tenha uma compreensão geral das etapas do atendimento,

dos ambientes em que cada ação ou atividade irá ocorrer e, conseqüentemente do fluxo que

irá se estabelecer espacialmente num estabelecimento de saúde é importante a visualização

de como acontece a atividade assistencial em cada um desses níveis de atenção à saúde. Com

este intuito são apresentados fluxogramas simplificados do serviço de tuberculose em cada

situação mencionada.

Atendimento no nível básico:

36


Figura 3 - Representação do fluxo de serviço em unidades de atenção básica de saúde

37


Atendimento hospitalar:

Figura 4 - Representação do fluxo de serviço em hospitais

38


Atendimentos de emergência:

Figura 5 - Representação do fluxo de serviço em emergências

39


5.2.4. Iluminação

Um dos aspectos relevantes relacionados aos ambientes de tratamento da tuberculose é a

iluminação. A iluminação natural tem um papel importante nos ambientes de tratamento de

tuberculose, pois o bacilo em suspensão no ambiente não tem resistência aos raios solares,

sendo assim eliminados. Por este motivo, a iluminação natural abundante é sempre muito

bem vinda nos espaços de longa permanência dos pacientes com tuberculose.

No caso da iluminação artificial, há lâmpadas especiais que diminuem a concentração de

microrganismos do ambiente, porém tais lâmpadas têm a função específica de higienização do

ar e não de iluminação propriamente dita, portanto devem ser utilizadas em casos específicos

e de maneira controlada (ver capítulo 7).

Sobre a iluminação natural, os artifícios dos quais dispõe a arquitetura são variados: definição

das dimensões e posicionamento dos vãos, tipos de esquadrias, aberturas em planos verticais

e horizontais, vidros e materiais translúcidos, elementos vazados, entre outros, que podem ser

aplicados para solução de um grande número de situações.

Os principais pontos a serem observados com relação à iluminação natural são:

- a posição do ambiente em relação ao sol ao longo do dia para definição da melhor parede

para a abertura de vão;

- o período de insolação do ambiente para se conhecer o tempo de duração do sol em seu

interior;

- a existência de elementos externos nas proximidades do ambiente que poderão projetar

sombra durante o período de insolação.

Vale lembrar que a iluminação de um ambiente não é conseguida apenas com a incidência

direta da luz solar. A abóboda celeste da terra por si só já é uma significativa fonte de luz.

Também a iluminação obtida através da reflexão dos raios luminosos pelas superfícies do

entorno e pela reflexão das superfícies de acabamento dos elementos internos contribuem

para a iluminação do ambiente. É importante atentar para as características dos elementos

construtivos, como a variação do grau de reflexão e absorção de cada cor e material. Assim

observar o básico, quanto mais clara a cor, maior a reflexão e quanto mais escura, maior a

absorção das ondas do raio luminoso.

40


Por mais que seja desejada a presença do sol nos ambientes, existe o inconveniente da

elevação da temperatura dos mesmos, comprometendo o conforto de seus usuários. Esta

situação pode ser tolerável em algumas regiões brasileiras, mas em outras não, principalmente

no verão. Saliente-se também que o excesso de luminância de um ambiente causa desconforto

em seus ocupantes. Assim o desenvolvimento desta arquitetura deve encontrar um ponto de

equilíbrio entra a máxima iluminação e a proteção possível. Outros aspectos também devem

ser considerados com relação às aberturas e transparências dadas aos ambientes, como a

privacidade necessária à atividade realizada no ambiente, e a qualidade da vista / paisagem

proporcionada ao usuário.

A iluminação natural de um ambiente pode ser obtida através de planos transparentes abertos

nas faces verticais do edifício, iluminação lateral, ou abertos nas faces horizontais, iluminação

zenital. Sheds, domos e lanternins são elementos arquitetônicos para iluminação zenital. Estes

são recursos importantes, principalmente para casos em que há dificuldade em se obter

iluminação natural adequada. Atentar para as limitações de incidência solar desta posição e as

necessidades do ambiente a ser projetado. Também sobre eles é preciso se considerar as

dificuldades de manutenção e limpeza, naturais à condição de estarem nas coberturas das

edificações, no momento de definir esta solução no projeto.

As janelas e peles de vidro são os principais elementos de um sistema de iluminação lateral. As

primeiras devem ser estudadas de modo a terem tamanho proporcional ao ambiente a que se

pretende iluminar, localização na empena de incidência solar, quantidade e posicionamento

em relação ao interior do ambiente para melhoria de sua eficiência, bem como se avaliar a

influência de elementos externos causadores de sombras. Adicionalmente, o uso da superfície

do forro para reflexão da luz que entra pela janela é um recurso bastante recomendável. Este

efeito é obtido definindo-se a borda superior da janela o mais próxima possível do forro

(MASCARÓ, 1985).

Considerando-se a incidência dos raios solares nos ambientes, convencionou-se aqui classificar

as soluções de arquitetura para a iluminação natural como do tipo direta, indireta e protegida.

A iluminação direta decorre da utilização de vãos simples, em planos desprovidos de artifícios

construtivos (como brises e painéis ou similares), além do beiral da construção. Os raios

solares entrarão no ambiente diretamente através do vão ou plano transparente (janelas

convencionais, panos de vidro, coberturas translúcidas, etc). Os recursos para interferir na

41


incidência do sol se limitam à adoção de materiais não transparentes, mas que permitem a

entrada da iluminação (vidros texturizados, leitosos, etc.). O uso de películas, como o popular

insulfilme, não está indicado para aplicação nos vidros das janelas de ambientes de tratamento

de tuberculose.

A iluminação indireta é aquela onde a incidência dos raios solares é filtrada para dentro do

ambiente. É o caso de cobogós, pérgolas e alguns tipos de brises, quando bloqueiam parte dos

raios solares e proporcionam um ambiente de meia-sombra, ou iluminam através da reflexão.

A iluminação protegida ocorre quando elementos construtivos impedem a entrada do raio

solar, mantendo o ambiente na sombra. Assim, podemos considerar as situações em que são

utilizadas grandes marquises / beirais de proteção associadas ou não a elementos verticais de

proteção; ou em que são criados espaços entre a parede externa e a área de uso do ambiente

para que esta permaneça constantemente na sombra.

A escolha por uma solução adequada à necessidade de iluminação natural do ambiente deverá

considerar as características climáticas da região do projeto. Conforme as opções comentadas

acima, há recursos arquitetônicos para que se proporcione a iluminação necessária aos

espaços dotando-os do conforto possível, ao mesmo tempo em se tira partido da luz solar para

a melhoria das condições de biossegurança. O importante é que os ambientes de permanência

dos pacientes com tuberculose sejam bem iluminados e ventilados e, de preferência, com a

presença do sol.

6.2.5. Ventilação

A ventilação dos ambientes tem função primordial para melhoria das condições ambientais de

biossegurança nos estabelecimentos de saúde. Um ambiente bem ventilado tem o ar

constantemente renovado e, portanto com menor presença de microorganismos. Sob este

aspecto, as variáveis que podem ser tratadas pela arquitetura são os modelos de esquadrias

(sua influência na entrada e saída do ar); o tamanho e a posição das aberturas que definem o

fluxo de ar nos ambientes.

É importante analisar a área de implantação dos ambientes em relação à movimentação

natural do ar para que se possa tirar partido das correntes de vento, conforme já foi discutido

42


anteriormente no item sobre orientação geográfica (5.2.1.). Conhecer os ventos dominantes

da região, sua direção, velocidade, frequência e variações sazonais, bem como o regime de

chuvas é fundamental nas decisões em relação às áreas de aberturas de maior eficiência e

também para evitar que o ar infectado seja levado em direção a áreas não desejadas, como

salas de espera de outras especialidades, zonas de aglomeração de pessoas para retirada de

medicamentos ou aplicação de vacinas, por exemplo.

De maneira geral, o movimento das massas de ar ocorre das áreas de maior pressão para as de

menor pressão. Também tendem a se movimentar de zonas mais frias para as mais aquecidas.

Ao se deslocarem e incidirem em obstáculos físicos, as massas de ar costumam criar zonas

positivas (maior pressão) numa região da edificação e negativas (menor pressão) na região

oposta – positiva onde incidem e negativa. (MASCARÓ, 1985)

No interior da edificação, após uma massa de ar entrar num ambiente, sua tendência será a de

se dirigir para a abertura na face oposta à de entrada, estabelecendo assim uma corrente de

ar. Ao encontrar obstáculos internos, como móveis ou as paredes de divisão dos ambientes, o

ar tende a ir se dispersando. Para que se tenha corrente de ar interna deve-se,

necessariamente, haver uma abertura para a entrada e outra, oposta, para a saída do ar, com

o menor número de obstáculos possível entre as mesmas, quando se pretender que a corrente

seja contínua. O efeito é potencializado abrindo-se os vãos nas paredes de pressão positiva e

negativa. (KONYA, 1980)

A movimentação interna do ar pode ocorrer de modos diversos, conforme a posição em que as

aberturas são dispostas. Esta avaliação permite estabelecer um diálogo estratégico entre o

edifício e a natureza, possibilitando o uso da ação natural dos ventos para, não apenas

refrescar internamente a edificação, mas também garantir a desejada troca de ar que melhora

as condições da qualidade dos ambientes em questão.

Através do tamanho da abertura é possível criar, até certo limite, condições para se esperar

que o fluxo de ar tenha um determinado tipo de desempenho. Levando-se em consideração

uma adequada orientação em função dos ventos dominantes, pode-se esperar, por exemplo,

que ao se fazer uma abertura pequena na face da edificação onde ocorre a pressão do ar

(incidência dos ventos) e, outra abertura, grande, na face oposta onde ocorre a sucção do ar,

aconteça um aumento da velocidade do fluxo de ar. (OLGYAY, 1998) Existem ainda, outras

43


possibilidades de manipulação do tamanho das aberturas para se provocar um efeito

desejado, que podem ser estudadas em bibliografia específica (ver referências bibliográficas).

Vale ressaltar que, apesar da recomendação geral por ambientes mais amplos, nem sempre

uma sala de tamanho maior irá trazer benefícios em relação à ventilação, quando comparada a

uma sala menor. Grandes salas podem possuir pouca movimentação de ar e apresentarem

maiores dificuldades em se promover uma adequada ventilação enquanto que, salas menores

podem ser mais facilmente bem ventiladas. Decisões como esta e tantas outras, já vistas e

ainda por ver, fazem parte do papel do arquiteto.

O desempenho das esquadrias também é um fator importante. Elas definem os pontos de

controle para a entrada e saída do ar dos ambientes. As variedades de modelos disponíveis

correspondem a mecanismos diferentes, ou seja, conforme o funcionamento e tipo de

abertura estabelecem-se influências na forma e no volume do fluxo de ar. Em relação às

janelas, quanto ao tipo de abertura os modelos mais utilizados são: fixas, de rotação (ex:

janelas de abrir, pivotantes, basculantes, projetantes), de translação (ex: janelas de correr e as

guilhotinas), e as combinadas (ex: janelas maximar, camarão).

A opção por um determinado tipo ou modelo de esquadria, ou a definição do tamanho e

posição de um vão deve ser baseada nas condições climáticas de cada região, bem como nas

condições de orientação geográfica, inserção urbana e interferências locais já citadas

anteriormente (item 5.2.1.). Publicações relacionadas ao conforto ambiental tratam de tais

questões de maneira científica e detalhada.

Em relação ao tipo de ventilação, ela poderá ser natural ou forçada (mecânica), porém,

independentemente de se adotar soluções artificiais de ventilação é importante beneficiar o

espaço físico com autonomia que possa garantir boa qualidade ambiental em situações

adversas, como a interrupção no funcionamento dos equipamentos.

O ventilador é um dos equipamentos mais populares para melhorar a sensação de conforto

das pessoas, e em ambientes de saúde não é diferente. Há uma variedade de modelos destes

aparelhos. Os principais tipos são o de mesa, o de coluna e o de teto. Especificamente para os

ambientes onde se trata de tuberculose, o ventilador de teto não é recomendado. Deve-se

evitar o seu uso, pois sua ação é voltada para dispersar o ar no ambiente, facilitando dessa

forma a contaminação de uma área ainda maior do que aquela no entorno do paciente

44


bacilífero, e não o direcionamento do ar no sentido de dentro pra fora, o que contribuiria para

a sua renovação.

Outros tipos utilizados rotineiramente pelos estabelecimentos de saúde é o ventilador de

coluna ou de parede e, em muitos casos, nos ambientes onde pacientes com tuberculose são

atendidos este tipo de ventilador é utilizado com o objetivo de “proteger” os profissionais. É

importante salientar que o ventilador comum não é um equipamento projetado para esta

função, portanto sua ação é limitada e ocorre mais no sentido de ajudar na movimentação do

ar nas direções desejadas do que, propriamente, garantir a qualidade do ar no ambiente. (ver

mais sobre o assunto no capítulo 7).

Nem sempre o uso deste equipamento acontece da maneira adequada, podendo até gerar um

fluxo de ar interno que levará os microorganismos em suspensão exatamente na direção em

que não se deseja ou à propagação do ar infectado em todo o ambiente. A posição que o

ventilador deve ser instalado é aquela na qual ele possibilitará “empurrar” o ar para o exterior

do ambiente. Além disso, o fluxo de ar recomendado é o estabelecido entre o paciente e o

profissional ou no sentido do profissional para o paciente, em ambos os casos direcionados

para o exterior da edificação.

Exemplo | uso inadequado do ventilador Fonte: Os autores

Exemplo | uso adequado do ventilador Fonte: Os autores

Figura 6 – Exemplos do uso de ventilador

Outro aspecto importante relacionado à ventilação é a pressão do ar, que pode ser negativa

ou positiva. A pressão produzida artificialmente em um ambiente é obtida através de

equipamentos específicos (ver maiores detalhes no capítulo 7), conforme as condições

necessárias de biossegurança. A pressão negativa pode ser criada artificialmente com o auxílio

de exaustores que retiram o ar interno, direcionando-o para o exterior e a pressão positiva

pode ser criada através do insuflamento do ar exterior no interior do ambiente.

45


A pressão negativa é indicada para as áreas infectadas, pois o ar não “sai” do ambiente (a não

ser através do exaustor) e a pressão positiva é indicada para as áreas que não podem ser

infectadas como, por exemplo, ambientes com pessoas imunocomprometidas, pois o ar não

“entra” no ambiente (a não ser através do insuflamento).

Graficamente, podemos demonstrar essa aplicação da seguinte forma:

Figura 7 – Exemplos de ambientes com pressão negativa e positiva

Fonte: CHOWDHURY, Pranab K., BAJAJ, Samta. HVAC Design Criteria for Isolation Rooms. In Air Conditioning and Refrigeration

Journal. July-setember, 2002.

A seta “A” indica onde ocorre o insuflamento do ar e as setas “B” e “C” indicam onde ocorre a

exaustão do ar. As setas “D” indicam o sentido do fluxo de ar criado. Os sinais de positivo e

negativo indicam a intensidade da pressão do ar em cada compartimento.

Basicamente, o que ocorre no primeiro caso é que a sucção do ar é maior que o insuflamento e

no segundo caso o insuflamento é maior que a sucção do ar. Estas medidas podem estar

associadas a um sistema de filtragem do ar, quando necessário um controle maior da

qualidade do ar externo ou interno.

Onde não houver condições de se estabelecer uma ventilação adequada é recomendável o uso

de exaustores e a aplicação de controle da qualidade de ar de maneira mecânica conforme as

observações já realizadas e o uso de equipamentos conforme recomendações do capítulo 7.

46


6. Recomendações para projetos de ambientes de tratamento da

tuberculose

A consulta à RDC 50/2002 e às demais normas pertinentes ao planejamento dos ambientes de

saúde, além de se fazer obrigatória para aqueles responsáveis pelos respectivos projetos, deve

ser habitual, devido à complexidade do tema.

Além de atender às exigências do espaço físico e das condicionantes ambientais, o

planejamento dos estabelecimentos assistenciais de saúde deve levar em consideração todos

os itens de infra-estrutura como, por exemplo, instalações elétricas, elétrica de emergência,

eletrônica, hidro-sanitárias, fluido-mecânica, climatização, coleta e afastamento de efluentes

diferenciados, proteção contra descargas elétricas, prevenção e combate a incêndio, além da

gestão dos resíduos gerados.

Entretanto, o projeto de tais ambientes não se resume aos itens mencionados e deve abarcar

outras questões, como a humanização, considerada essencial na atualidade. O projeto deve

ser capaz de satisfazer à complexidade de questões que estão inseridas nestes ambientes,

muito além do seu contexto técnico, tendo entre seus norteadores também os conceitos da

arquitetura terapêutica, a arquitetura comprometida com os objetivos de saúde.

O Ministério da Saúde lançou em 2003 o HumanizaSUS, a Política Nacional de Humanização.

Neste documento, o governo federal estabelece a humanização como eixo norteador das

práticas de atenção e gestão em todas as esferas do SUS (Sistema Único de Saúde) (BRASIL,

2003).

As recomendações a seguir são indicações genéricas e não visam à substituição da consulta às

normas e demais referências necessárias à elaboração dos projetos nem a qualquer forma de

compilação das mesmas. O objetivo é a introdução ao tema “projeto para ambientes de

tratamento de tuberculose” aos arquitetos e engenheiros não familiarizados com este objeto.

O objetivo dos desenhos apresentados é apenas o de ilustrar os ambientes em análise.

Representam situações específicas, não configurando modelos a serem reproduzidos. Lembre-

se: não existe solução única! Cada “caso é um caso” e, somente o arquiteto é capaz de

apreender todas as variáveis envolvidas no projeto e realizar as escolhas mais adequadas.

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Anteriormente à análise de cada ambiente, vale destacar as recomendações a seguir que, de

uma maneira geral, devem ser aplicadas aos ambientes apresentados. As orientações foram

extraídas da NR17/1978, Norma Regulamentadora nº 17, do Ministério do Trabalho, que trata

da Ergonomia (BRASIL, 1978); da NBR 5413/1992, norma da Associação Brasileira de Normas

Técnicas (ABNT), que trata da iluminância de interiores; da NBR 10152/1987, também da

ABNT, que trata dos níveis de ruídos para conforto acústico e da RDC 50/2002 (BRASIL, 2002),

Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que dispõe sobre

o regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação dos projetos

físicos dos estabelecimentos assistenciais de saúde e, configura-se na principal norma para

aqueles que trabalham na área da arquitetura de ambientes de saúde.

Esta publicação não pretende abordar todas as normas relativas ao tema, apenas as mais

relevantes ao exercício profissional do arquiteto. Os aspectos normativos serão apresentados

mais detalhadamente no item 9.

Recomendações gerais:

Temperatura (NR 17/1978): entre 20° C e 23° C;

Velocidade do ar (NR 17/1978): não superior a 0,75m/s;

Umidade (NR 17/1978): não inferior a 40%;

Iluminação (NBR 5413/1992): 200 lux-geral para quarto de pacientes, dispensários, banheiros

e 300 lux-geral para laboratórios(consultar norma para outros ambientes);

Ruído (NBR 10152/1987): 35-45 dB(A) para quartos e enfermarias e 40-50 dB(A) para

laboratórios e áreas de uso público (consultar norma para outros ambientes);

Classificação das áreas quanto ao risco de transmissão de infecção (RDC 50/2002): áreas

críticas;

Materiais de revestimento (RDC 50/2002): Em relação aos revestimentos, por se tratar de

áreas críticas, as paredes, pisos e tetos deverão ser resistentes à lavagem e à desinfecção, com

superfícies preferencialmente monolíticas e com o menor número possível de ranhuras ou

frestas.

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6.1. Área/ Sala de espera

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a espera do atendimento.

Diretrizes para o projeto: A espera para o serviço de tuberculose deve ser preferencialmente

externa, bem ventilada, coberta, exclusiva (separada das outras esperas) e livre da circulação

de pessoas. Quando isto não for possível, o recinto tem que ser bem ventilado, com luz natural

e incidência de radiação solar (desejável), entretanto, sem detrimento do conforto ambiental.

Itens críticos: Fluxo de pessoas, ventilação.

Área mínima (RDC 50/2002): 1,20 m² por pessoa.

Área média: 2,00 m² por pessoa.

Exemplo | Área de espera

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6.2. Consultório (atendimento ambulatorial)

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para exame clínico do paciente.

Diretrizes para o projeto: O consultório deve ser bem ventilado e iluminado,

preferencialmente com ventilação cruzada para que se estabeleça uma corrente de ar interna,

promovendo a renovação do ar. É importante que a ventilação seja intencionalmente dirigida

à criação de um fluxo de ar entre o profissional e o paciente, de modo a isolá-los. Observar que

o ar que sai de dentro do consultório não deve seguir para ambientes fechados, portanto as

janelas devem se abrir para uma área externa, sem circulação de pessoas ou captação de ar de

equipamentos.

Não se indica o uso de ar condicionado para este ambiente (ver capítulo 8).

É obrigatória a instalação de um lavatório para mãos.

Itens críticos: Ventilação.

Área mínima (RDC 50/2002): 7,00 m² com dimensão mínima de 2,20m.

Área média: 15,00 m².

Exemplo | Consultório

50


6.3. Área para coleta de escarro

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Local para a coleta do escarro, a ser

encaminhado ao laboratório de microbiologia.

Diretrizes para o projeto: A área para coleta do escarro deve ser preferencialmente,

externa, bem ventilada, coberta, exclusiva e livre da circulação de pessoas. É

recomendável a implantação do ambiente em local que garanta um mínimo de privacidade

ao paciente.


Área mínima (RDC 50/2002): sem indicação.


Exemplo | Área para coleta de escarro

O Fundo Global desenvolveu um “kit” para a instalação/ adequação da área para coleta de

escarro nas unidades em que atua. É composto por toldo, banco e jardineiras. A escolha do

local para a implantação do “kit” no estabelecimento é realizada considerando questões de

privacidade e biossegurança.

51


Área para coleta de escarro Fonte: Fundo Global

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6.4. Sala de broncoscopia (endoscopia respiratória)

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a realização de procedimento

de broncoscopia (também conhecida como endoscopia respiratória). Este exame invasivo,

realizado sob anestesia, permite a visualização do sistema respiratório através de um aparelho

com fibras óticas e tem o objetivo de coletar amostras para diagnóstico de doenças. O

paciente poderá ter reações adversas ao exame, necessitando permanecer sob vigilância

durante determinado período, principalmente nos casos em que foi sedado, até passar os

efeitos da medicação.

Diretrizes para o projeto: Para a sala de broncoscopia é recomendada pressão negativa, 6 ou

mais trocas de ar por hora, fluxo de ar dirigido no sentido do ambiente não infectado para o

infectado, filtragem do ar com eficiência superior a 99,97% e janelas vedadas. Em locais com

poucos recursos, o ar pode ser retirado do ambiente, sem ser filtrado, desde que se disponha

de locais apropriados para a exaustão, sem circulação de pessoas. Adicionalmente,

recomenda-se que o ambiente seja projetado de modo a receber o máximo de insolação

possível no interior do compartimento por um período do dia.

A bancada com pia, utilizada para a limpeza e desinfecção do material após o exame poderá

ser localizada no interior ou no exterior da sala. É recomendada a instalação de geladeira para

o armazenamento do material coletado e armário.

Em unidades maiores, onde este ambiente se encontra integrado a um setor de imagenologia

e há o compartilhamento de algumas salas, indica-se a previsão de uma sala para recuperação

do paciente e outra para laudos e interpretação. A sala de recuperação deve ser bem

iluminada, também com incidência solar direta, e bem ventilada, preferencialmente com

ventilação cruzada. Em unidades menores, onde exista apenas uma única sala de exames, a

recuperação pode ocorrer na mesma sala, dispensando-se também a sala de laudos.

Para a sala de laudos e interpretação não se aplicam recomendações específicas, pois não é

um ambiente com risco de infecção.

Itens críticos: Iluminação e controle da qualidade do ar.

Área mínima (RDC 50/2002): 12,00 m² com área de limpeza e desinfecção e 9,00 m² sem área

de limpeza e desinfecção.

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A sala de recuperação deve oferecer distância mínima entre leitos de 0,80 m, distância mínima

entre o leito e a parede de 0,60 m, além de espaço para manobra no pé do leito (RDC

50/2002).


Exemplo | Sala de broncoscopia

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6.5. Sala de escarro induzido

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para a indução do escarro

através de nebulização de solução salina hipertônica. O material colhido será encaminhado

ao laboratório para análise.

Diretrizes para o projeto: A sala de escarro induzido deve possuir pressão negativa e,

quando não for possível a exaustão para local adequado, exaustão com filtro HEPA. Pode

ainda ser realizada em área externa, bem ventilada, coberta, exclusiva e livre da circulação

de pessoas.

É desejável bancada para preparo do procedimento (área “limpa”) e bancada com pia para

desinfecção do material utilizado (área “suja”), além de geladeira para guarda do material

coletado e armário.


Área mínima: sem indicação (RDC 50/2002)

Área média: 10,50m².

Exemplo | Sala de escarro induzido

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6.6. Enfermaria

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente para acomodação dos pacientes

internados, que precisam de assistência direta por período superior a 24 horas. Nas

enfermarias encontram-se os pacientes com quadros graves de tuberculose ou os que

apresentarem efeitos colaterais ao tratamento, não controláveis ambulatorialmente.

Diretrizes para o projeto: Recomenda-se que a enfermaria seja dimensionada para o menor

número possível de pacientes e seja exclusiva para pessoas com tuberculose. É importante que

possua banheiro próprio ou, no caso de ser compartilhado com outras enfermarias, esteja em

posição onde não ocorra cruzamento de fluxos com pacientes de outras especialidades

médicas. O ambiente deve ser bem ventilado e iluminado, preferencialmente com incidência

de luz solar em seu interior. É recomendado ainda, que sejam dotadas de varandas ou sacadas.

Solários, terraços ou pátios são áreas que agregam qualidade ao ambiente, contribuindo para

a aeração dos espaços e para o bem-estar do paciente.

A RDC 50/2002 considera como enfermaria quartos com no mínimo três leitos e no máximo

seis, entretanto, o ideal é que a unidade disponha de quartos individuais com banheiro. Se isto

não for possível, admite-se colocar mais de um paciente na mesma enfermaria caso todos

tenham diagnóstico de tuberculose, não haja suspeita de casos com resistência aos

antimicrobianos entre eles, e que todos estejam sob tratamento.

Indica-se a instalação de visores nas portas e/ ou paredes, para facilitar a visualização dos

pacientes pela equipe. É obrigatória a instalação de um lavatório para a lavagem das mãos.

Itens críticos: Ventilação e Iluminação.

Área mínima (RDC 50/2002): 6,00m² por leito, com número máximo de seis leitos por

enfermaria.

Entre leitos paralelos deve haver uma distância mínima de 1,00 m; entre a lateral do leito e a

parede, mínimo é de 0,50 m e entre o pé do leito e a parede (área de maior circulação),

mínimo de 1,20 m.

Área média: 10,50m² por leito.

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Exemplo | Enfermaria

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6.7. Quarto de isolamento

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: O quarto de isolamento, em conjunto com a

antecâmara e o banheiro, compõe a unidade de isolamento cujo objetivo é oferecer local

seguro para a internação de pessoas com tuberculose, quando necessário, evitando-se a

contaminação de terceiros.

O acesso ao quarto de isolamento é restrito à equipe de saúde, treinada nas medidas de

biossegurança.

Diretrizes para o projeto: A unidade de isolamento deverá possuir pressão negativa em

relação à circulação, com 12 trocas de ar por hora no mínimo. A pressão negativa mantém o

fluxo de ar dentro do ambiente, evitando a infecção do exterior.

O filtro HEPA é indicado para os locais onde não é possível a exaustão do ar para as áreas

externas sem comprometer a saúde de terceiros. Além do alto custo, requer manutenção

periódica.

Agrupar unidades de isolamento de tuberculose em uma mesma área dentro do

estabelecimento de assistência à saúde permite reduzir a possibilidade de transmissão da

doença a outros pacientes, além de facilitar o cuidado aos pacientes com tuberculose e a

instalação e manutenção dos sistemas de ventilação.

É desejável que o quarto de isolamento possua:

- Iluminação e ventilação naturais e incidência de luz solar.

- Porta com vão mínimo de 1.10 m e visor. A porta deve permanecer sempre fechada;

- Lavatório para lavagem das mãos com acionamento automático ou sem contato manual;

- Lixeira a pedal ou automática;

- Mesa para refeições;

- Televisor e/ou rádio;

- Mesa de cabeceira;

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- Iluminação para cabeceira;

- Colchões, travesseiros, poltronas e similares revestidos com material liso, impermeável e

íntegro;

Itens críticos: Ventilação e pressão controlada.

Área mínima (RDC 50/2002): 12,00 m².

Distância mínima entre o pé do leito e a parede de 1.2m e distancia mínima entre o leito e as

paredes laterais de 0.50 m (RDC 50/2002).


- Antecâmara

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente destinado à paramentação dos

profissionais envolvidos na assistência ao paciente isolado. Constitui importante barreira física

ao acesso direto ao quarto.

Diretrizes para o projeto:

- Pressão positiva em relação ao quarto de isolamento e negativa em relação ao corredor;

- Porta com vão mínimo de 1.10m e visor. A porta deve permanecer sempre fechada;

- Lavatório para lavagem das mãos com acionamento automático ou sem contato manual;


- Armário para roupa limpa;

- Hamper para roupa suja;

- Local para guarda de E.P.I.;

- Bancada com pia de despejo.


Área mínima (RDC 50/2002): 1,80 m²;


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- Banheiro

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente destinado ao uso privativo do

paciente em isolamento.

Diretrizes para o projeto:

- Iluminação e ventilação naturais;

- Lavatório, bacia sanitária e chuveiro;

- Porta abrindo para fora do ambiente, com sistema de molas e vão mínimo de 0,80m;

- Barras de apoio (ABNT NBR 9050);



Área mínima (RDC 50/2002): 3,60 m².


Exemplo | Unidade de Isolamento

60


6.8. Laboratório local de baciloscopia

Objetivo / descrição das atividades envolvidas: Ambiente onde se realiza a manipulação e

análise de amostra biológica para realização da baciloscopia, com finalidade de diagnóstico ou

pesquisa. Também tem a atribuição de coletar amostras para cultura e testes de sensibilidade

que poderão ser encaminhadas para outro laboratório. Este tipo de laboratório realiza exames

de interesse dos Programas de Controle da Tuberculose (PCT).

Diretrizes para o projeto: Laboratórios são ambientes que requerem cuidados específicos para

prevenir, minimizar ou eliminar os riscos inerentes às atividades neles desenvolvidas. A

biossegurança, de acordo com o Departamento de Vigilância Epidemiológica (BRASIL, 2008), é

“a condição de segurança alcançada quando da utilização conjunta de equipamentos de

proteção, práticas e procedimentos laboratoriais, e estrutura física, da instituição destinada a

minimizar a exposição dos funcionários e do meio ambiente aos agentes infecciosos.” O tipo

de estrutura necessária ao laboratório é definida em função do grau de risco do agente

infeccioso (ver item 5.1 do capítulo 5) e dos tipos de procedimentos que serão realizados. Por

se tratar de um laboratório mais simples de ser instalado e, portanto acessível a um número

maior de estabelecimentos, optou-se por exemplificar aqui laboratórios locais apenas para

baciloscopia direta, sem com isso minimizar a importância dos outros laboratórios. (ver mais

informações a respeito da baciloscopia no capítulo 4).

O procedimento para baciloscopia direta não emite aerossóis, assim o laboratório, aqui

exemplificado, se classifica no Nível de Biossegurança 2 – NB2 (ver informações adicionais no

capítulo 5 item 5.1). Quando o procedimento laboratorial tiver o potencial de gerar aerossóis,

o laboratório se classificará como NB3, sendo neste caso obrigatório, além do uso de

equipamentos de proteção individual (EPI), a manipulação do material em cabines de

segurança biológica (ver capítulo 7), o acesso controlado ao ambiente, a desinfecção da roupa

utilizada, dos resíduos, dos efluentes e a pressão negativa. (BRASIL, 2008; BRASIL 2004; BRASIL,

2001)

Mesmo se baseando no conteúdo deste manual e em normas específicas, para a elaboração

do projeto é importante conhecer, do profissional responsável pelo laboratório, as condutas

laboratoriais adotadas, a rotina de trabalho, os equipamentos necessários e a composição da

equipe (quantidade de pessoas). Isso contribuirá para a tomada de decisões adequadas no

projeto.

61


Apesar de ser freqüentemente observada a realização de diferentes procedimentos num

mesmo laboratório de microbiologia, o ideal é que haja local exclusivo para realização das

baciloscopias.

As instalações físicas devem prever a separação da área de trabalho laboratorial do acesso

público, planejamento de área para desinfecção e presença de locais para a lavagem das mãos.

A adoção de antecâmaras, chuveiros ou outras barreiras adicionais deverá ser determinada em

cada caso através de avaliação de risco biológico e possíveis impactos no entorno.

A área onde ocorrem os procedimentos laboratoriais deve estar isolada, sem acesso direto a

outros ambientes, como os administrativos ou de apoio. Tais ambientes devem estar externos

a área do laboratório e possuir acessos independentes.

Recomenda-se que a área para lavagem das mãos fique próxima da porta de acesso do

laboratório. Deve ser prevista uma bancada com pia e bancadas de apoio para o preparo dos

esfregaços e suporte aos aparelhos de microscópio. A área de preparo do esfregaço deve ser

bem iluminada e protegida contra fluxos de ar durante a realização do procedimento, a fim de

evitar a infecção dos profissionais. A capela de exaustão química, utilizada na manipulação de

substâncias que liberam vapores tóxicos ou irritantes, deve estar localizada em região da sala

protegida das correntes de ar e do trânsito de pessoas.

As superfícies e os revestimentos também são importantes no controle da biossegurança.

Devem ser estanques, impermeáveis e resistentes aos esforços mecânicos e às substâncias

químicas. É desejável rigor nos acabamentos dos mobiliários e revestimentos. As bancadas,

por exemplo, devem possuir frontispícios selados nas junções, outras, possuir rebordos para

evitar o derramamento de líquidos, além de sistema de drenagem. Também se recomenda o

acabamento arredondado para as gavetas, os tampos, as maçanetas, etc. de modo a facilitar a

higienização.

A circulação de ar no interior da sala de procedimentos deve ser planejada para ocorrer das

áreas limpas para as áreas sujas. As janelas são indicadas para ventilação do ambiente,

principalmente quando não há sistema de exaustão instalado, porém deve-se ter o cuidado de

posicionar os vãos de modo a não criar fluxos de ar na área de preparo das lâminas. Não sendo

isto possível, pode-se prever o fechamento das mesmas durante a realização do

procedimento. Não é recomendado o uso de ventiladores de teto. No caso de uso de ar

condicionado é recomendável que este seja provido de sistema de tratamento do ar exaurido

62


do ambiente, sendo obrigatória a filtragem do ar para os laboratórios tipo NB3 (consultar

legislação específica para este caso).

Quando existir a área de recepção e armazenamento temporário de amostras, esta deve ser

isolada das áreas comuns, possuir pass-through para a entrega da amostra pelo paciente e

estar localizada o mais próxima possível do laboratório. A amostra posteriormente deverá ser

acondicionada e transportada segundo procedimentos de biossegurança. Nesta sala

recomenda-se a instalação de um exaustor com capacidade de 6 a 12 trocas de ar por hora

para facilitar a saída do ar infectado.

É obrigatório:

- Separação das áreas de passagens públicas;

- Acesso controlado e restrito;

- Sinalização de segurança nas portas de acesso;

- Paredes, teto e piso lisos e impermeáveis, resistentes à desinfecção;

- Lavatório para higienização das mãos;

- Autoclave no laboratório e próxima ao laboratório para desinfecção do material reutilizável.

São recomendações:

- Porta com abertura mínima de 1,20m, considerando-se a possibilidade de vãos maiores para

passagem de equipamentos;

- Vestiários para paramentação da equipe ou local para armazenamento de EPI’s e jalecos

exclusivos do laboratório;

- Torneira com acionamento sem o uso das mãos;

- Fluxo interno de ar natural e/ou sistema de exaustão com capacidade de 6 a 10 renovações

do volume de ar por hora, para facilitar a retirada do ar infectado;

- Lava-olhos em local acessível à menor distância do maior número de pontos da sala;


Área mínima (RDC 50/2002): 6,00 m² (refere-se somente à área de procedimentos).

63


Área média: 20,00 m², para a área de procedimentos.

Exemplo | Laboratório local de baciloscopia

64


6.9. Outros ambientes

Em muitos casos, as pessoas portadoras de tuberculose não possuem o conhecimento de que

estão infectadas. O melhor modo de se evitar a transmissão da doença é descobri-la o mais

cedo possível e realizar o tratamento adequado até o final. Entretanto, seja pela ausência de

diagnóstico ou pela não adesão ao tratamento, deve-se considerar que a tuberculose possa

estar presente em outros usuários das unidades de saúde, que não estão restritos ao setor de

Tisiologia.

Os pacientes com tuberculose eventualmente podem permanecer por um curto período em

outras áreas das unidades de saúde como, por exemplo, a sala de inalação e a sala de

radiologia. E em casos de óbito, pode ser necessária a realização de necrópsias. A seguir serão

analisados tais ambientes.

Deve-se sempre considerar que a ventilação e iluminação adequadas contribuem para a

diminuição do risco de transmissão da infecção. Destaque-se também a importância das

medidas de natureza administrativa na prevenção da transmissão nosocomial da tuberculose,

consideradas linha de frente. Sem elas, somente as medidas ambientais não são suficientes

para a redução do risco de transmissão da doença. Vale lembrar que as medidas

administrativas incluem, por exemplo, uma classificação adequada do risco por local da

unidade, controle adequado do fluxo dos pacientes na instituição, o diagnóstico precoce da

doença e seu tratamento eficaz.

Sala de inalação coletiva

Nas salas de inalação coletiva, também denominada de nebulização, os pacientes realizam a

inalação de medicamentos que chegam até as vias aéreas inferiores, atuando localmente e em

menor tempo. Os pacientes com tuberculose de vias aéreas ainda em fase infectante, bem

como os casos suspeitos, não devem realizar nebulização nestes ambientes coletivos, pelo

risco de transmissão da infecção. Porém, pela possibilidade de serem inadvertidamente

realizadas nestes ambientes nebulizações em pacientes com tuberculose (como, por exemplo,

naqueles ainda sem diagnóstico), estas salas devem ser sempre bem ventiladas.

65


Sala de radiologia

Nesta sala são realizados os exames de radiológicos (Raio-x), considerados auxiliares no

diagnóstico da tuberculose e de outras pneumopatias. Como os equipamentos e a própria sala

de radiologia possuem custo elevado, não parece viável a existência de um local exclusivo para

o setor de Tisiologia.

A sala de radiologia possui características peculiares, pois é uma sala sem janelas, devido à

proteção radiológica (aplicação de folhas de chumbo ou argamassa baritada), necessária para

a blindagem da radiação. Quanto ao vidro, quando aplicado (geralmente no visor do biombo

de proteção do operador), é também blindado e possui custo elevado.

Esse tipo de radiação atua como um feixe de luz, que é ligado e desligado e que se propaga

para os lados, em linha reta. A Portaria do Ministério da Saúde nº 453, de 01 de junho de 1998,

no entanto, estabelece que a proteção radiológica faz-se necessária tanto nas paredes e portas

quanto no piso e teto. Neste caso, portanto, não é conveniente a abertura de janelas. Sugere-

se que, além das medidas administrativas aplicáveis (como o agendamento de pacientes

portadores da tuberculose ao final do dia) seja utilizada a lâmpada ultravioleta para auxiliar na

desinfecção do ar e/ ou equipamento portátil com filtro HEPA, além do uso de máscaras

cirúrgicas para o paciente com suspeita ou com o caso confirmado de tuberculose.

Deve-se considerar que a sala de radiologia utilizada por um paciente com tuberculose irá se

configurar num local de risco de transmissão da doença durante o exame e por um tempo

variável após a realização do mesmo, dependendo da ventilação local.

Sala de necrópsia

A sala de necrópsia é o local onde os médicos legistas realizam os exames nos cadáveres para a

determinação das causas de mortes. Nela também há a guarda temporária de cadáveres. São

freqüentemente mal ventiladas, constituindo-se em locais de alto risco de transmissão da

tuberculose, pois a manipulação de órgãos ou tecidos contendo o bacilo da Tuberculose pode

gerar aerossóis potencialmente infectantes. É desejável que o arquiteto projete soluções

capazes de aumentar a ventilação da sala sem comprometer a privacidade dos exames, como

janelas baixas voltadas para um jardim exclusivo, com barreira visual e sem acesso a terceiros.

66


6.10. Checklist

Na elaboração do projeto, não se deve esquecer de observar prioritariamente a ventilação

(seja ela natural ou não), a necessidade de controle da qualidade do ar do ambiente, a

insolação e a posição do setor / ambiente em relação aos fluxos de circulação de pessoas no

estabelecimento. Estas medidas contribuirão para garantir uma solução arquitetônica

adequada aos ambientes de tratamento da tuberculose. Nesse sentido foi elaborado uma lista

de itens básicos aos quais o projeto deverá atender para que se alcance um resultado

satisfatório. Não se pretende abranger todas as questões envolvidas num projeto de

arquitetura deste tipo, mas sim oferecer uma ferramenta que auxilie no seu desenvolvimento.

67


ITEM CHECKLIST BÁSICO OK

1 Localização do ambiente considerando os ventos dominantes.

2 Movimentação do ar no sentido das áreas “mais limpas para menos limpas”.

3 Direcionamento do ar infectado para local livre de risco, sem circulação de pessoas ou pontos de captação de ar para sistemas de ventilação.

4 Fachada / face do ambiente orientada para ao menos um período de incidência solar direta.

5 Obstáculos naturais ou edificações vizinhas não interferem negativamente na insolação e incidência dos ventos.

6 Ambiente de atendimento de pacientes com tuberculose localizado próximo às áreas

externas (acessos).

7 Salas de espera exclusivas da Tisiologia.

8 Localização dos ambientes de tratamento da tuberculose em situação não confinada, ou seja, sem iluminação ou ventilação.

9 Fluxos de pessoas do setor de tisiologia não conflitantes com os de outros setores da unidade.

10 Vão para iluminação e ventilação aberto na face do ambiente com incidência de luz solar e ventos.

11 Dimensão da abertura do vão para iluminação e ventilação compatível com a área do ambiente.

12 Vãos para ventilação abertos, preferencialmente, em dois planos opostos do ambiente para se obter ventilação cruzada.

13 Modelo de esquadria definida de acordo com o aproveitamento mais adequado de fluxos de ar.

14 Ventiladores previstos tipo de coluna ou parede (sem oscilação), direcionados para estabelecer um fluxo de ar do interior do ambiente para o exterior. (ONDE APLICÁVEL)

15 Quantidade de troca de ar por hora e sistema de filtragem do ar adotado adequados às exigências normativas para o ambiente e a atividade desenvolvida.

16 Os equipamentos laboratoriais posicionados em local adequado em relação ao à rotina de procedimentos.

17 Ambientes agradáveis que atendem às diretrizes de humanização.

18 Ambientes acessíveis (desenho universal)

68


07. Equipamentos coadjuvantes

A ventilação é o processo de renovação do ar em um ambiente. Seu objetivo essencial é

regular a pureza e o deslocamento do ar no recinto. O ar salubre é aquele que possui

características físicas e químicas capazes de favorecer a saúde (COSTA, 2005).

A contaminação do ar ocorre por fontes diversas: pessoas, vapores, gases, animais, entre

outros. Quando confinadas em um ambiente, as pessoas promovem a redução da taxa de

oxigênio, o aumento da taxa de gás carbônico e do vapor d’água, além de gerar partículas com

microrganismos e compostos orgânicos complexos, através da respiração e da pele.

Existem no mercado equipamentos que contribuem para a geração de um sistema de

ventilação adequado a contenção da infecção do ar nos estabelecimentos assistenciais de

saúde. Os equipamentos, frequentemente utilizados em laboratórios, salas de cirurgia, quartos

de isolamento, entre outros, possuem características e aplicações específicas que serão

apontadas a seguir.

A avaliação de risco do local indicará o sistema de contenção mais apropriado para cada caso.

É importante lembrar que a escolha pela utilização de equipamentos implica obrigatoriamente

na manutenção preventiva e corretiva, testes periódicos, condutas de utilização, instalação

correta do equipamento, além da opção por fabricantes certificados segundo as normas

técnicas. O custo final do equipamento inclui a observação de todos esses itens.

Pode-se dizer que não existe equipamento capaz de garantir um ambiente 100% seguro,

cabendo grande parte da responsabilidade ao trabalhador e suas condutas.

Conforme já mencionado, a contenção biológica refere-se a medidas que objetivam a redução

dos riscos de infecção nos ambientes de saúde.

O desenvolvimento de projetos para ambientes de saúde deve ser realizado, idealmente, por

equipe multidisciplinar composta de, no mínimo, profissional da área de saúde, arquiteto,

responsável pelo planejamento físico, com conhecimento em biossegurança e engenheiro,

responsável pelo planejamento do sistema de ventilação/ refrigeração mecânica do ar.

69


Barreiras de contenção primária (proteção primária)

As barreiras de contenção primária visam à proteção de indivíduos ou ambientes do agente

causador do risco. São exemplos de barreiras de contenção primária: capela de exaustão,

cabina de segurança biológica, capela de fluxo laminar.

- Capela de exaustão

Constituída por um gabinete ventilado capaz de exaurir os gases expelidos na manipulação de

substâncias pelo trabalhador. Possui dimensões, material e revestimentos variáveis.

- Cabina de segurança biológica

Constituída por um gabinete onde são manipulados substâncias químicas ou radioisótopos nas

análises dos agentes de risco biológicos, ou ainda quando a manipulação do material biológico

pode gerar aerossóis. Oferecem proteção ao trabalhador, podendo ainda oferecer proteção ao

produto e ao meio ambiente, dependendo do tipo de cabina. Os tipos de substâncias

manipuladas caracterizarão a composição da cabina e o tipo de filtros necessários na exaustão.

Podem ser fabricadas em diversos tamanhos.

- Cabina de Fluxo Laminar

Constituída por um gabinete com área de trabalho estéril para a manipulação de materiais

biológicos ou estéreis, que não podem sofrer infecção do meio ambiente. O fluxo de ar pode

ser horizontal ou vertical, dependendo do plano de trabalho. Oferece total proteção ao

produto manipulado.

No momento do projeto, deve-se observar alguns itens importantes que podem influenciar o

funcionamento dos equipamentos:

- A localização do equipamento na sala, que deve ser preferencialmente afastado da entrada e

de outras rotinas.

- O trânsito de pessoas, a abertura e fechamento de portas e janelas, o sistema de ventilação

entre outros, podem gerar turbulências no ar e afetar o desempenho das cabinas.

- Possíveis interferências entre equipamentos próximos.

70


É imprescindível a previsão de acesso para efetuar a manutenção do equipamento, assim

como, abertura suficiente para a entrada do equipamento embalado no local, circuito elétrico

independente para cada cabina, em rede de emergência, além de disjuntor exclusivo e tomada

em local visível e de fácil acesso.

Barreiras de contenção secundária (proteção secundária)

As barreiras de contenção secundária visam a proteção do ambiente no qual foi gerado o risco

do ambiente externo. São exemplos de barreiras de contenção secundária: Filtragem do ar,

fluxo do ar, diluição de contaminantes (através do tratamento do ar – ex: radiação ultravioleta

– ou do aumento da vazão do ar limpo).

A Renovação do ar

Conforme já comentado, a qualidade do ar de um recinto está diretamente relacionada à

renovação do ar deste. O número de vezes em que o ar de um ambiente é renovado, durante

o período de uma hora, é estabelecido pela relação entre o volume de ar que entra no

compartimento e o volume de ar presente neste, denominada índice de renovação do ar.

Quanto maior o número de trocas de ar por hora, melhor a qualidade do ar interno (COSTA,

2005).

A renovação do ar de um ambiente ou, ventilação, pode ser natural ou espontânea e artificial,

ou forçada. A ventilação natural é a realizada devido às diferenças de pressão naturais,

causadas pela ação dos ventos ou pelas diferenças de temperatura. Promove, em condições

habituais, um índice de renovação de ar entre 1 e 2 trocas por hora, podendo ser

incrementado conforme a disposição das aberturas no ambiente.

A ventilação artificial é realizada devido à ação mecânica de equipamentos, através da criação

de diferenças de pressão. Atua com índices de renovação do ar geralmente entre 6 e 20 trocas

por hora. Pode ser classificada em diluidora ou exaustora, conforme o tipo de contaminação

do ambiente.

Na ventilação mecânica do tipo diluidora o insuflamento de ar externo ocasiona a mistura com

o ar interno, diluindo os contaminantes. Na ventilação mecânica do tipo local exaustora o ar

infectado produzido no ambiente é retirado antes de se espalhar por todo o recinto. Quando a

contaminação do ambiente é elevada, opta-se pela exaustão geral, com extração maior de ar

do compartimento.

71


A ventilação artificial é recomendada quando a ventilação natural não atende a recomendação

mínima de renovação do ar para a atividade desenvolvida no local ou por motivos ligados à

biossegurança. Conforme mencionado anteriormente, para ambientes de atendimento à

tuberculose o índice exigido é de 6 a 12 trocas por hora.

- Unidade de Descontaminação

Equipamento compacto para insuflamento, exaustão ou recirculação de ar com três tipos de

filtros: pré-bactericida, carvão ativado e HEPA. A Unidade de Descontaminação, quando

acoplada a um duto, pode ser utilizada para exaurir o ar interior após filtragem, para insuflar o

ar limpo, ou ainda, na recirculação do ar, melhorando a qualidade do ar interno. O

equipamento pode ser instalado como uma unidade móvel no recinto (com rodízios), fixada no

teto, embutida no forro, instalado externamente ao compartimento ou no modo portátil.

Os filtros a serem utilizados na Unidade de Descontaminação variam de acordo com o objetivo

do equipamento, seja promover a filtragem absoluta ou parcial do ar ou apenas a eliminação

de odores.

- Unidade de Ventilação

Equipamento compacto para insuflamento ou exaustão de ar, com o objetivo de promover a

ventilação estéril nos locais onde não é possível instalação central. Possui pré-filtro e filtro

HEPA.

- Unidade de Filtragem Refrigerada

Equipamento compacto para insuflamento do ar refrigerado. Possui 02 filtros além do filtro

HEPA.

- Filtros

Os filtros podem ser classificados em grossos, finos e absolutos, em diversas categorias cada

um, conforme a sua eficiência na retenção dos contaminantes.

- Filtros HEPA

Os filtros do tipo high efficiency particulate air (HEPA) podem auxiliar no controle da

transmissão nosocomial da tuberculose, na medida em que removem as partículas infectantes

72


do ar. Os filtros HEPA oferecem o mais alto nível de filtragem do ar, por isso, são considerados

filtros absolutos ou de alta eficiência de partículas aéreas. Podem reter 99,97% das partículas

em suspensão com diâmetro de 0,3 mícron (µm) ou maiores, o que significa a retenção de

bactérias, fungos, entre outros. Não possuem efeito sobre gases ou vírus.

Devido ao seu custo elevado, o emprego dos filtros HEPA fica restrito aos locais onde não é

possível realizar a exaustão do ar para áreas externas sem comprometer a saúde de terceiros.

Além do custo, requer manutenção periódica, configurando-se, portanto, como uma medida

pontual e complementar.

- Filtros Finos

Os filtros finos oferecem nível alto de filtragem do ar, retendo entre 60 e 95% das partículas

maiores que um mícron. São utilizados como filtros intermediários do HEPA ou filtros finais em

sistemas de ventilação.

- Filtros de carvão ativado

Os filtros de carvão ativado possuem capacidade de reter apenas moléculas gasosas, não

atuando sobre as partículas em suspensão no ar. Com a utilização, estes filtros perdem a

capacidade de reter as moléculas gasosas, devendo ser testados e trocados periodicamente.

Descontaminação do ar

- Lâmpada Ultravioleta

A radiação ultravioleta (UV) é eficaz na inativação do bacilo da tuberculose em condições

experimentais. Podem auxiliar na descontaminação do ar por possuir ação germicida. Em

conjunto com a ventilação, colaboram para a diminuição da carga de bacilos no ambiente,

embora sejam eficazes somente caso o raio atue diretamente sobre o microorganismo.

Fatores como distância, tempo de uso, umidade do ar, poeira, grau de mistura do ar, nível de

ventilação do ambiente, entre outros, influenciam em sua eficácia. Vale lembrar que a

exposição direta à radiação das lâmpadas germicidas é perigosa e pode causar doenças, por

isso a importância da adequada instalação e manutenção constante, realizada pelo fabricante.

As lâmpadas UV podem ser suspensas no teto ou fixadas nas paredes (arandelas), com a luz

direcionada apenas para cima. Podem ainda, ser utilizadas dentro de dutos de ventilação -

sendo que o fluxo de ar do ambiente deve circular em sua totalidade pelos dutos com UV - ou

73


aplicadas na parte superior do recinto, com o objetivo de minimizar a quantidade de bacilo no

ar, enquanto evita-se a exposição direta das pessoas à radiação. Menos eficaz que o filtro

HEPA, a lâmpada UV não é considerada seu substituto, principalmente se o ar contém uma

concentração muito elevada de partículas infectantes.

As lâmpadas UV atuam como medida complementar e não substituem o filtro HEPA ou a

ventilação.

Ventiladores de ar

Os ventiladores de ar promovem a agitação do ar e a evaporação do suor, mas

freqüentemente não são capazes de promover a renovação do ar, já que não o retira do

ambiente. A renovação do ar é imprescindível para a boa higiene, especialmente em

ambientes de saúde. Os ventiladores misturam as camadas do ar dos ambientes, deixando

partículas em suspensão, como a poeira e o suor (MONTENEGRO, 1984).

A atuação do ventilador, portanto fica limitada a possibilidade de auxílio na criação de uma

saída de ar forçada por uma janela. Para os ambientes de assistência à tuberculose, o correto

posicionamento do ventilador na sala é extremamente importante para a segurança da equipe

médica, assim como a correta especificação do equipamento a ser utilizado, com modelo,

dimensão e potência adequadas.

Os ventiladores de teto não são indicados para os ambientes de saúde, pois, ao realizarem a

mistura do ar em um recinto estão deixando em suspensão partículas que podem

comprometer a saúde, embora a evaporação do suor que ele proporciona ofereça melhoria no

conforto dos usuários, criando uma sensação equivocada de ambiente mais saudável.

Ar condicionado de janela/ parede

Os equipamentos de ar condicionado de janela/ parede possuem o menor custo entre os

equipamentos de refrigeração do ar. Na verdade não condicionam o ar, destinando-se apenas

a redução de sua temperatura, promovendo a diminuição da umidade e a recirculação do ar

no ambiente que, no entanto, é renovado apenas quando abre-se uma porta, por exemplo.

Alguns modelos podem renovar o ar de modo contínuo, entretanto, deve-se verificar com o

fabricante a taxa de renovação proporcionada e conferir se ela é adequada ao ambiente em

questão. De um modo geral, não se indica o uso de equipamentos de ar condicionado de

74


janela/ parede nos ambientes de tratamento à tuberculose, pois estes não são capazes de

estabelecer um adequado sistema de ventilação para os recintos.

O equipamento normalmente possui apenas filtro comum (grosso), que retém partículas de

poeira e deve ser higienizado e substituído constantemente, para garantir a qualidade mínima

do ar. Deve-se evitar posicionar o ar condicionado de janela/ parede em fachadas com

incidência solar muito forte, de modo a não diminuir sua eficiência, assim como evitar que o

motor do equipamento esteja voltado para um ambiente fechado, como circulações.

Split-system

Os equipamentos do tipo Split-system se assemelham ao ar condicionado de janela

convencional, entretanto, a diferença principal é que se dividem em dois módulos: a unidade

externa (compressora e condensadora), que se localiza fora do ambiente e a interna

(ventiladora e evaporadora), que se localiza no interior do ambiente e é responsável pela saída

do ar refrigerado. Por esse motivo, este tipo de refrigeração é normalmente mais silencioso.

O split-system convencional não permite a troca de ar, entretanto, hoje existem alguns

modelos já dotados de renovação do ar, segundo os fabricantes. Apesar disso, deve-se estar

atento à taxa dessa troca de ar, pois, como já visto, os ambientes de atendimento a

tuberculose exigem de 6 a 12 trocas por hora.

Podem ser acoplados filtros e ser instalados na parede ou no teto. É importante lembrar que

existem distâncias máximas permitidas no sentido vertical e horizontal entre as duas unidades,

externa e interna.

Caso seja desejada maior taxa de renovação do ar, é necessária a instalação de, além do split,

ventilador que capte o ar externo e o insufle dentro do ambiente e um exaustor, para realizar

a retirada do ar interno.

Ar condicionado central

Os sistemas de ar condicionado central, também denominados self-contained, são os mais

indicados em termos de qualidade do ar, pois neles existe a captação do ar externo (que deve

ser feita em local adequado) e a exaustão de parte do ar do ambiente, promovendo a

renovação do ar. Outra vantagem é o fato de não interferirem na fachada das edificações.

75


O condicionamento de ar central deve ser composto de filtros adequados ao tratamento

desejado para o ar. Pode-se citar como pontos negativos o custo elevado de aquisição e a

necessidade de manutenção periódica que garanta o funcionamento adequado do sistema e a

qualidade do ar.

É de fundamental importância que o ar proveniente de locais onde são atendidos pacientes

com tuberculose não circule nas demais dependências da unidade. Para tanto, é necessário

que tais ambientes tenham processamento e circuitos exclusivos, isolados dos demais circuitos

de ar refrigerado da unidade.

A Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), vinculada ao Ministério da Saúde, publicou uma

nota técnica denominada “Ações de Engenharia em Saúde Pública para o Atendimento de

Casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG”, na qual fornece orientações sobre os

sistemas de ventilação nas unidades de isolamento. Neste documento, a respeito da

refrigeração do ar, a Funasa estabelece que não recomenda a utilização de equipamentos do

tipo ar condicionado de janela ou split, pois nestes aparelhos o insuflamento e o retorno do ar

acontecem no mesmo local no ambiente, gerando turbulência no ar e impedindo o fluxo

unidirecional recomendado entre o insuflamento e a exaustão do ar (sempre no sentido das

áreas de maiores riscos para as de menores riscos).

Em 2008, a norma da ABNT NBR 6401, sobre instalações centrais de ar condicionados para

conforto, de 1980, foi cancelada e substituída pela NBR 1640-1, 1640-2 e 1640-3 - Instalações

de Ar Condicionado, representando um avanço nas recomendações relacionadas à qualidade

do ar nos estabelecimentos.

Exaustor axial

O exaustor axial objetiva a extração do ar do interior de um ambiente para o exterior, de modo

a promover a renovação mecânica do ar. O ar extraído é naturalmente substituído pela mesma

quantidade de ar proveniente do exterior (através de aberturas, como portas, janelas ou

frestas). Estão disponíveis no mercado diversos modelos, com tamanhos e vazões adequadas

para cada caso. Geralmente são instalados em paredes.

Exaustor eólico

O exaustor eólico realiza a retirada do ar quente do interior dos compartimentos quando suas

palhetas são giradas devido à ação dos ventos. Na ausência de vento, o equipamento age

76


devido ao diferencial de temperatura externa e interna – a massa de ar quente, por ser mais

leve, sobe e movimenta o exaustor. O exaustor eólico não utiliza energia elétrica.

Para um adequado desempenho do exaustor eólico é importante haver entradas de ar através

de janelas, basculantes, portas e/ou elementos vazados, em quantidade proporcional às

dimensões da instalação. Quando possível, as tomadas de ar devem estar posicionadas

próximas do piso, e distantes dos exaustores.

Pode ser encontrado em alumínio e policarbonato, este último contribuindo para a melhoria

da iluminação natural do local. Pode atingir vazão de até 4.000m³/h por equipamento .

Vale destacar que as informações fornecidas sobre os tipos de equipamentos existentes no

mercado são genéricas e não substituem a consulta a um engenheiro mecânico, profissional

habilitado para a realização dos projetos dos sistemas de ventilação.

77


08. Situações comuns em estabelecimentos assistenciais de

saúde

Em estabelecimentos assistenciais de saúde é comum se identificar configurações da

arquitetura que contribuem para que situações de riscos e/ ou desconforto aos seus usuários.

Especialmente quando se trata de estabelecimentos públicos, é usual o arquiteto se deparar

com edificações que foram adaptadas para serem unidades de saúde, limitando a possibilidade

de atuação do profissional na concepção de ambientes com qualidade. A análise das situações

frequentemente encontradas objetiva aproximar as questões tratadas nesta publicação do

cotidiano do profissional, auxiliando na percepção de que as adequações necessárias aos

ambientes possam ser consideravelmente simples.

As imagens apresentadas a seguir são de ambientes de tratamento da tuberculose, em

unidades de diferentes regiões do país, onde o Fundo Global atua.

Vale relembrar que não há uma solução única ou um modelo que possa ser replicado sem

contextualização com a realidade. Cada caso terá uma solução própria, que responda às

variáveis ambientais e limitações presentes. Neste cenário, a capacidade de identificação do

problema e a aplicação dos princípios adequados de projeto são extremamente relevantes.

Situações nº 01, 02 e 03

Sala de espera

Fonte: Fundo Global

Quarto

Fonte: Fundo Global

Circulação (com espera)

Fonte: Fundo Global

Aspectos negativos: Falta de ventilação e iluminação natural.

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Em ambientes enclausurados, sem aberturas para o exterior, não ocorrerá renovação natural

do ar. Não sendo possível a realocação do setor na unidade ou a criação de aberturas para o

exterior, deve-se utilizar equipamentos que promovam um sistema de ventilação adequado às

atividades desenvolvidas no ambiente.

Situações nº 04 e 05

Croqui da sala de espera e recepção

Fonte: Fundo Global

Sala de espera e recepção

Fonte: Fundo Global

Quarto

Fonte: Fundo Global

Aspectos negativos: Ausência de fluxo de ventilação cruzada.

Em alguns casos, quando a permanência de pessoas no ambiente é prolongada ou a

quantidade de indivíduos é grande, não é suficiente a existência de apenas um vão no

ambiente. É importante que se crie condições para que o ar esteja constantemente sendo

renovado.


Sala de espera

Fonte: Fundo Global

Circulação (com espera)

Fonte: Fundo Global

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Aspectos negativos: Sala de espera compartilhada com diferentes especialidades e/ou

sobreposição dos usos de circulação e espera.

A aglomeração de pessoas somada à ausência de janelas criam condições favoráveis para a

transmissão da tuberculose.


Consultório

Fonte: Fundo Global

Sala para coleta de escarro

Fonte: Fundo Global

Consultório

Fonte: Fundo Global

Aspectos negativos: Uso inadequado de ventiladores.

O posicionamento do ventilador na sala dificulta a saída do ar para a área externa (janela). O ar

contaminado fica disperso no ambiente ou pode ser levado para o sentido oposto,

aumentando o risco de contaminação de outros locais.

Situações nº 12, 13, 14, 15, 16 e 17

Sala de procedimentos

Fonte: Fundo Global

Posto de enfermagem

Fonte: Fundo Global

Consultório

Fonte: Fundo Global

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Sala de espera

Fonte: Fundo Global

Quarto

Fonte: Fundo Global

Circulação das enfermarias

Fonte: Fundo Global

Aspectos negativos: Iluminação e ventilação naturais existentes, porém pouco eficientes.

Os vãos das janelas geralmente são pequenos, em pouca quantidade para o ambiente, ou

ainda, as janelas não se abrem diretamente para o exterior e sim para um corredor (ventilação

indireta). Quando em altura imprópria, a janela pode não favorecer a criação dos fluxos de ar

adequados. Em todos os casos, se estabelece a reduzida troca de ar com o exterior e a

iluminação natural insuficiente. Para este tipo de situação, o arquiteto deve elaborar soluções

que permitam o aumento do vão ou a troca do modelo de esquadria, sem prejuízo da

privacidade.

Situações nº 18, 19, e 20

Quartos de isolamento

Fonte: Fundo Global

Aspectos negativos: Isolamento compartilhado, sem pressão negativa e antecâmara.

81


Na situação nº 18, o quarto apresenta abertura pequena para o exterior e split sem renovação

de ar ou filtragem adequada para o local.

Nas situações nº 19 e 20, o isolamento é tratado como uma enfermaria convencional, tendo

aberturas livres e comunicação com outros quartos.

Para todas as situações, indica-se que o quarto de isolamento seja individual, com acesso e

condições ambientais controladas. Ambientes de isolamento propiciam risco de infecção

elevado, portanto o recomendado é seguir as normas de biossegurança.

Situações nº 21, 22, e 23

Sala de espera

Fonte: Fundo Global

Fachada

Fonte: Fundo Global

Consultório

Fonte: Fundo Global

Aspectos negativos: Esquadrias com reduzida troca de ar ou com elementos acoplados que

dificultam a ventilação.

Dividir uma grande abertura em várias aberturas menores pode reduzir a eficiência esperada

para uma esquadria, assim como a inserção elementos que possam dificultar o grande fluxo de

ar, como grades e muros com pouco afastamento da edificação.

Não apenas a posição e as dimensões das aberturas para ventilação dos ambientes são

relevantes, mas também o modelo de esquadria adotado, pois o mesmo poderá maximizar ou

minimizar a circulação de ar.

Na situação nº 21, seria útil a abertura de vãos de acesso para a área externa, aproveitando-se

o jardim existente na lateral do edifício para a realização da espera.

82


09. Aspectos Normativos

9.1. A arquitetura de ambientes de saúde e as normas técnicas

No Brasil, o Ministério da Saúde iniciou a normatização dos projetos físicos do setor na década

de 70. A importância da criação de normas ou recomendações para os projetos de ambientes

de saúde é evidente e a complexidade ou desconhecimento do tema ocasiona soluções

inadequadas e que oferecem risco aos usuários. A complexidade de tais projetos demanda

orientação e cuidado.

Principais publicações do Ministério da Saúde para os projetos de estabelecimentos de saúde,

em ordem cronológica:

1974| Normas de Construção e Instalação do Hospital Geral (Ministério da Saúde)

1977| Portaria nº400 de 06/12/77 (Ministério da Saúde)

1994| Portaria nº1884 de 11/11/94 (Ministério da Saúde) – Projetos Físicos de

Estabelecimentos Assistenciais de Saúde

2002| RDC nº50 de 21/02/2002 (ANVISA) – Regulamento Técnico para o Planejamento,

Programação, Elaboração e Avaliação de Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de

Saúde. Norma vigente no País.

A RDC nº50/2002, é uma publicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária que estabelece

os parâmetros mínimos para o planejamento dos estabelecimentos de saúde, públicos ou

privados, obrigatórios em todo o território nacional, abrangendo as construções novas, as

ampliações e as reformas.

Esta norma contempla a edificação hospitalar como um todo, onde os ambientes são

apresentados de acordo com sua atribuição no estabelecimento. Atribuição é o “conjunto de

atividades e sub-atividades específicas, que correspondem a uma descrição sinóptica da

organização técnica do trabalho na assistência à saúde". Cada atribuição se desdobra em

Unidades Funcionais, que representam o “conjunto de atividades e sub-atividades

pertencentes a uma mesma atribuição”, que então se desdobram nos ambientes

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propriamente ditos, identificados pelo “espaço fisicamente determinado e especializado para

o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s), caracterizado por dimensões e instalações

diferenciadas”, podendo ser definido por uma sala ou área (BRASIL, 2002).

No documento não há recomendações específicas para os ambientes de tratamento da

tuberculose, entretanto, neste caso, as recomendações mínimas aplicáveis a este locais são as

mesmas para os demais setores, como no caso das recomendações para os quartos de

isolamento, consultórios, enfermarias, entre outros.

Para os quartos privativos de isolamento, que são aqueles destinados a “internar pacientes

suspeitos ou portadores de doenças transmissíveis ou proteger pacientes altamente suscetíveis

(imunodeprimidos ou imunosuprimidos)”, encontram-se, por exemplo, as seguintes

recomendações:

“(O quarto privativo de isolamento) É obrigatório somente nos casos de necessidade de

isolamento de substâncias corporais infectantes ou de bloqueio; nesses casos deve ser dotado

de banheiro privativo (com lavatório, chuveiro e vaso sanitário), exceto UTI, e de ambiente

específico com pia e armários estanques para roupa e materiais limpo e sujo anterior ao quarto

(não necessariamente uma antecâmara). O quarto privativo no EAS tem flexibilidade para,

sempre que for requerida proteção coletiva (PC), operar prontamente como isolamento.

Poderá, ainda, atuar como isolamento de substâncias corporais (ISC) e como isolamento de

bloqueio (IB), se instalar-se sistema de abertura de porta por comando de pé ou outro, que

evite tocar na maçaneta.”

A RDC 50/2002 ainda aborda os níveis de biossegurança em laboratórios, entre eles o Nível de

Biossegurança 3 (NB3), classificação correspondente ao bacilo da tuberculose:

“No Nível de Biossegurança 3, enfatizamos mais as barreiras primárias e secundárias para

protegermos os funcionários de áreas contíguas, a comunidade e o meio ambiente contra a

exposição aos aerossóis potencialmente infecciosos. Por exemplo, todas as manipulações

laboratoriais deverão ser realizadas em uma CSB (Cabine de Segurança Biológica) ou em um

outro equipamento de contenção como uma câmara hermética de geração de aerossóis. As

barreiras secundárias para esse nível incluem o acesso controlado ao laboratório e sistemas de

ventilação que minimizam a liberação de aerossóis infecciosos do laboratório”.

Sobre as instalações necessárias para o NB3 estão ainda as seguintes recomendações:

84


“- Separação física dos corredores de acesso.

- Portas de acesso dupla com fechamento automático.

- Ar de exaustão não recirculante.

- Fluxo de ar negativo dentro do laboratório”.

Também pertinentes ao trabalho do arquiteto, pode-se citar as normas técnicas da Associação

Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), referentes à iluminância de interiores - NBR 5413, de

1992; aos níveis de ruído para conforto acústico - NBR 10152, de 1987 e, do Ministério do

Trabalho, a Norma Regulamentadora nº 17 - NR17, de 1978, que trata da Ergonomia, entre

outras.

O Ministério da Saúde também possui publicações que, apesar de não se constituírem normas,

contém recomendações relevantes para o planejamento dos estabelecimentos de assistência a

saúde e podem ser encontradas na internet.

Outros documentos publicados pelo Ministério embora não se refiram especificamente ao

ambiente físico, auxiliam no maior entendimento sobre a doença. São eles:

- Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (2010)

(Ministério da Saúde | Secretaria de Vigilância em Saúde | Programa Nacional de Controle da

Tuberculose)

- Guia de Vigilância Epidemiológica (2005)

(Ministério da Saúde | Secretaria de Vigilância em Saúde | Departamento de Vigilância

Epidemiológica)

- Tuberculose Guia de Vigilância Epidemiológica (2002)

(Ministério da Saúde | Fundação Nacional de Saúde).

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