REAÇÕES ANAFILÁTICAS

E ANAFILACTÓIDES

Dra. Albertina V. Capelo

Curso de Pós-graduação em Alergia e Imunologia do HUGG

A anafilaxia é uma reação sistêmica aguda,grave, que acomete vários órgãos e sistemassimultaneamente e é determinada pelaatividade de mediadores farmacológicos liberados por mastócitos e basófilos ativados. Pode ser mediada por IgE ou por mediadores como complemento, ativação direta de mastócitos e basófilos, por moduladores do ácido aracdônico e outros.

DEFINIÇÃO

. Prevalência desconhecida – diagnósticos incorretos ou perdidos.

• Mortalidade e morbidade subestimadas.

. Alimentos são a maior causa de atendimentos em emergência por reações anafiláticas nos E.U.A.

• 154-200 casos fatais/ ano de anafilaxia alimentar nos E.U.A.

• População americana de risco de anafilaxia: 1 a 3%

• Taxa incidência no Brasil: 10 a 20/100.000hab.

• População americana – 280 milhões: 84.000 anafilaxias com 840 casos fatais.

EPIDEMIOLOGIA

REAÇÃOANAFILÁTICA

REAÇÃO ANAFILACTÓIDE

SENSIBILIZAÇÃO PRÉVIA

SIM NÃO

REAÇÃO NA 1ª. EXPOSIÇÃO

NÃO SIM

TESTES ALÉRGICOS

SIM NÃO

REAÇÃO ANAFILÁTICA X ANAFILACTÓIDE

MECANISMOS

MEDIADA PELA IGEAgentes terapêuticosAlimentos Picada de insetos Proteínas biológicas

MEDIADA PELO COMPLEMENTOSangue e derivadosMembranas de hemodiálise

LIBERAÇÃO DIRETA DA HISTAMINAOpiáceosSoluções hipertônicas

MODULADORES DO METABOLISMO DO ÁCIDO ARACDÔNICOAINH

MECANISMOS DESCONHECIDOSAgentes terapêuticosExercíciosPreservativos

MECANISMOS DESENCADEANTES

FISIOPATOLOGIA

. Alimentos: Amendoim, nozes, peixes, crustáceos,leite, ovo.• Drogas: Penicilinas, cefalosporinas, insulina,anestésicos, tiopental,AINH, relaxantes musculares.. Contrastes iodados• Picadas de insetos: Abelhas, vespas, formigas.• Látex: Luvas, preservativos, sondas e cateteres,adesivos.• Outros: Vacinas, e extratos alergênicos, dextran, ECA,óxido etileno de tubos de diálise, anticorposmonoclonais.

• Idiopática.

AGENTES DESENCADEANTES

AGENTES CAUSAIS

ANAFILAXIA ALIMENTAR: ALIMENTOS PRINCIPAIS

AMENDOIM

SOJA

NOZES

LEITE

PEIXE

CRUSTÁCEOS

OVOS

FISIOPATOLOGIA

Início súbitoCurso dos sintomas é unifásico em 80%Quando bifásico, o intervalo assintomático varia entre 1 a 8 horas (média de 10 horas)Fatores agravantes:

Rapidez de início dos sintomasAtraso no início do tratamentoHistória de asma

Causas de morte: Colapso cardiovascularObstrução de vias aéreas

Quadro clínicoQuadro clínico

. Manifestações Cardíacas: início em até 30 min, hipotensão, sensação de fraqueza, taquicardia, vertigem, síncope, estado mental alterado, dor no peito e arritmia.

• Manifestações Respiratórias: início em até 30 min, prurido e aperto na garganta, disfonia, disfagia, rouquidão, tosse seca, estridor, prurido na canal auditivo externo; Respiração curta, dispnéia, aperto no peito, sibilância; Prurido nasal, obstrução, rinorréia e espirros.

QUADRO CLÍNICO

Manifestações Cutâneas: surgem na maioria das crisesmas podem estar ausentes no choque; rubor, prurido, urticária, angioedema, rash morbiliforme, ereção capilar; prurido labial, da língua e do palato: prurido palmoplantar e couro cabeludo; edema lábios, lingua e úvula; prurido periorbital, eritema e edema, eritema conjuntival,lacrimejamento; palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades

Manifestações GI: Náusea, dor abdominal em cólica, vômitos e diarréia.

• Outros: Contrações uterinas, convulsões, perda de visão, zumbido, sensação de morte iminente, perda do controle de esfincteres.

Sistemas ManifestaçõesNeurológico Convulsões, torpor, síncope

Olhos Prurido, lacrimejamento

Vias aéreas superiores

Congestão nasal, estridor, edema orofaríngeo ou laríngeo, tosse, obstrução

Vias aéreas inferiores

Dispnéia, broncoespasmo, taquipnéia, uso de musculatura respiratória

acessória, cianose, parada respiratória

CardiovascularTaquicardia, hipotensão, arritmias, isquemia miocárdica/infarto, parada

cardíaca

Pele Eritema, prurido, urticária, angioedema, rash maculopapular

Gastrointestinal

Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia

QUADRO CLÍNICO

SINAIS E SINTOMAS DA ANAFILAXIA

SINAIS E ANAFILAXIA HIPOGLICEMIA IAM REAÇÃO VAGAL

SINTOMAS

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

iza

REAÇÕES A RADIOCONTRASTES

ANAFILAXIA PELO EXERCÍCIO

Reações após a ingesta de alguns alimentos específicos ou qualquer alimento.

Frequência maior em mulheres jovens

Participação do AAS? Calor?

Principais alimentos: trigo, crustáceos, frutas, leite, aipo e peixe

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANAFILAXIA DE CAUSA CONHECIDAASMA GRAVEANGIOEDEMA HEREDITÁRIOMASTOCITOSE SISTÊMICAATAQUE DE PÂNICOANAFILAXIA DE MUNCHAUSEN ANAFILAXIA IDIOPÁTICA

• Pode ser confirmado pela medida da Triptase sérica – enzima específica de degranulação de mastócito, que permaneça elevada por mais de 6 horas (colher antes de 2 horas).

• Testes laboratoriais para excluir outros diagnósticos como IAM (adultos).

• Testes específicos – Prick testes, Rast e provocação, executar semanas a meses após o episódio.

ANAFILAXIA: DIAGNÓSTICO

TESTES CUTÂNEOS

PENICILINA (PRE-PEN E MDM)

INSULINA E OUTROS HORMÔNIOS

ANESTÉSICOS LOCAIS

ANESTÉSICOS GERAIS

VACINAS

SOROS HETERÓLOGOS

ALERGIA A PENICILINA

TESTES CUTÂNEOS

VIA PENICILINA G PPL MDM

PUNTURA 10.000U/ml ND 10.000 U/ml

ID(0,02ml)

100U/ml1000U/ml10.000U/ml

ND 100U/ml1000U/ml10.000 U/ml

ANESTÉSICOS LOCAIS

TESTE DE PROVOCAÇÃO

DOSE VIA VOLUME DILUIÇÃO

1 PUNTURA 0,1 ND

2 SC 0,1 1:100

3 SC 0,1 1:10

4 SC 0,1 ND

5 SC 0,5 ND

6 SC 1,0 ND

ANESTÉSICOS GERAIS: MIORRELAXANTES

DOSE VIA VOLUME DILUIÇÃO

1 ID 0,02 1:1000

2 ID 0,02 1:100

DESSENSIBILIZAÇÃO A DROGAS

ANTIBIÓTICOS

SULFAS

HORMÔNIOS

VACINAS

SOROS HETERÓLOGOS

:• Adrenalina é droga de escolha no tratamento da anafilaxia: 0,01 mg/kg IM a cada 5 a 15 min se necessário.

• Oxigênio e Beta² agonistas: O² em fluxo altosob máscara ou tubo endotraqueal

. Paciente deverá ser posto em decúbito dorsal, com extremidades elevadas, exceto na dispnéia e vômito

. Reposição-hidroeletrolítica

• Vasopressores: como vasopressin e metaraminol

• Anti-histamínicos H1 e H2: seu início de ação é mais lento que a adrenalina e tem pequeno efeito sobre a pressão sanguínea. São considerados 2ª linha no tto da anafilaxia. São úteis no tto da urticária e prurido. Pode ser usado difenidramina EV, IM ou oral.

TRATAMENTO

• Corticosteróides: como seu início de ação é lento, não estão indicados no manejo da fase aguda da anafilaxia. Tem sido sugerido que eles seriam úteis na prevenção da fase tardia da reação. As doses devem ser de 1 a 2 mg/kg por dose de metilprednisolona cada 6 horas, ou oral nos casos leves.

• Glucagon: indicado nos pacientes com hipotensão persistente por uso de β-bloqueadores. Dose; 1 a 5 mg (20 a 30 ug/kg, dose max 1 mg, ev por 5 min.

• Paciente deverá ficar em observação por 4 a 6 horas para observar aparecimento de reação bifásica .

• Educação.

Drogas e vias de

administração

Freqüência de administração

Dose(adulto

s)

Dose(Crianças)

Adrenalina1:1000, IM

Imediatamente e, então, a cada 5-15 min se necessário

0,3-0,5 mL

0,01 mL/kg(máximo de

0,3 mL)

DifenidraminaIV, IM ou VO

Após estabilização do paciente, fazer a

cada 4-6 h, se necessário

25-50 mg 1,25 mg/kg

RanitidinaIV ou VO

Após estabilização do paciente, fazer a

cada 8 h, se necessário

50 mg IV150 mg

VO

1,25 mg/kg IV2 mg/kg VO

Metilprednisolona, IV

ouPrednisona, VO

Após estabilização do paciente, fazer a

cada 6 h, se necessário

125 mg IV

50 mg VO

1 mg/kg IV1 mg/kg VO

TRATAMENTO

Identificar o agente causador:

Teste cutâneoPesquisa de anticorpos IgE específicos

ImunoterapiaAdrenalina auto-injetável (EpiPen)Uso de braceletes ou colares informativos

ANAMNESE E

EXAME FÍSICO

SUGESTIVO SUGESTIVO DE ALERGIA

NECESSIDADE IMPERIOSA

DE USO DA DROGA

SIM NÃO

TESTE DE HIPERSENSIBILIDADEOU TESTE DE PROVOCAÇÃO

POSITIVO

NEGATIVO

DESSENSIBILIZAÇÃO

UTILIZAR DROGA

SUBSTITUTA

NÃO SUGESTIVODE ALERGIA

ADMINISTRAR A DROGA SOBSUPERVISÃO

Muitos casos de anafilaxia, especialmente as reações de segunda-fase, não são identificadas e, consequentemente, não são tratadas adequadamente;A administração imediata de adrenalina intramuscular pode salvar a vida do paciente com anafilaxia;Uma vez recuperados da crise, os pacientes devem ser monitorizados preferencialmente por até 48 horas

CONSIDERAÇÕES FINAIS

PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE REAÇÃO ADVERSA A DROGA

PREDNISONA – 50MG OU 1mg/KG 13h, 7h, 1h antes

ANTI-HISTAMÍNICO – 13h, 7h, 1h antes

ANTI-H2

ADRENALINA