reabilitação do avc e neuroplasticidade - files.curso-de...
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Recuperação motora e funcional
AVC
• doentes - grupo heterogéneo
• tratamentos - heterogéneos
meta-analysis difíceis / impossíveis
•Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC, Zwarts MJ, Motor recovery afther stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1629-37
Classic Neurofacilitation techniques
Neurodevelopmental Technique
Bobath
Movement Technique Brunnstrom
Sensorimotor Technique Rood
NEUROFACILITATION TECHNIQUES
PNF
Kabat
Knott
Voss
based on POSTURAL REACTIONS and REFLEXES
Primitive Postural Reflexes
• Stretch Reflex
• Positive Supporting reaction
Associated Reactions
Integrated at the spinal cord or brain stem
Loss of higher cortical control
Involuntary mvmts of the affected side, elicited by forceful mvmts in
other parts of the body
Advanced Postural Reflexes
• Righting Reflexes
• Equilibrium Reactions
• Tonic labyrinthine Reflexes
• Tonic neck reflexes
T. Brunnstrom
T. Bobath
NEUROFACILITATION TECHNIQUES
Exteroception
Mechanoreceptors Thermal and Pain
receptors Vibration receptors
Sensory input is an important part of the Sensorimotor System
No sensation = no motor output
Proprioception
Joint receptors
Muscle spindle
Golgi Tendon Organs
NEUROFACILITATION TECHNIQUES
Vestibular Input
Olfactory Stimulation
Auditory Stimulation
Visual input
NEUROFACILITATION TECHNIQUES
Sensory input is an important part of the Sensorimotor System
No sensation = no motor output
Bobath • non resisted and anti-spasticity techniques, by stimulating advanced
postural reactions
Rood • exteroceptive techniques to facilitate stabilizing muscles and inhibit
mobility muscles (> spastic)
Brunnstrom • resistance, causing Associated Reactions and Primitive Reflexes (when
patient remains flaccid)
PNF • “appropriated” resistance to normalize tonus, allowing for in ROM
(when tonus but not completely flaccid)
NEUROFACILITATION TECHNIQUES
AVC
importante causa de limitação funcional para o doente
importante problema de saúde em todo o mundo1,2
mortalidade e incidência estável
– prevalência de doentes com AVC exibindo défices motores3
Reabilitação - não há tratamento universalmente aceite4
1. American Heart Association. Stroke facts. Dallas: AHA; 1997.
2. American Heart Association. Heart and stroke statistical update. Dallas: AHA; 2003.
3. Kleindorfer D et al. The unchanging incidence and case-fatality of stroke in the 1990s: A population-based study. Stroke. 2006.
4. Ward N. Arch Neurol 2004.
AVC
Reabilitação - não há tratamento universalmente aceite4
as estratégias convencionais de Reabilitação do membro superior têm um impacto funcional
negligenciável1
1. Duncan PW. Synthesis of intervention trials to improve motor recovery following stroke. Top Stroke Rehabil. 1997. 4. Ward N. Arch Neurol 2004.
AVC
Reabilitação - não há tratamento universalmente aceite4
eficácia das técnicas tradicionais de Reabilitação
– heterogénea
– não baseada em RCT4,5
4. Ward N. Arch Neurol 2004.
3. de Pedro-Cuesta J, Widen-Holmquist L, Bach-y-Rita P. Acta Neurol Scand 1992.
5. Duncan PW. Top Stroke Rehabil 1997.
AVC
Reabilitação - novas abordagens
repetitiva e específica para a tarefa (RTS)
• capacidade motora9
mas os sistemas de saúde restringem o número de sessões de Reabilitação
crença clínica comum após determinada janela de tempo, os
doentes com AVC não beneficiam de Reabilitação motora10
9. Newell A, Rosenbloom PS. Cognitive skills and their acquisition. Hillsdale: Erlbaum; 1981. p 1-55.
10. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou H, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen T. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:406-12.
AVC - Plateau
Copenhagen Stroke Study10
evidência
após determinado período de tempo,
os doentes têm menor probabilidade de
ganhos funcionais
o que não significa: impossível acontecer
10. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou H, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen T. The Copenhagen Stroke Study. Arch
Phys Med Rehabil 1995;76:406-12.
1º mês – maioria da recuperação motora
≤ 6 meses – alguma melhoria motora
casos iniciais mais graves (+++)
Alguns – recuperação assinalável em fases
tardias
AVC – grupo heterogéneo Bonita R. Stroke 1988.
Duncan P. Stroke 1992.
recuperação motora
Autonomia nas AVD
• <6M – boa evolução funcional (MIF) na maioria dos doentes
• 6-12M – só 5% apresentam melhoria funcional (MIF)
• 47-76% - autonomia parcial ou total nas AVD
AVC- evolução funcional
Severidade AVC leve moderado severo muito severo
autonomia máx. AVD 2M 3M 4M 5M
80
leve moderado severo
MIF 126 40 18
Reabilitação
ambulatório
Reabilitação
menos intensiva,
em internamento (3 M)
<55 >55 Idade <75 >75
60
reabilitação pós-AVC
Reabilitação
intensiva e
abrangente em
internamento (4-8 S)
doente (individual) AVC- grupo heterogéneo
difícil fornecer com rigor a janela temporal da recuperação motora
plateau
não conseguir melhorar
Hier D, Edeltein G. Stroke 1991.
Dombovy M, Sandok B, Basford J. Stroke 1986.
Jorgensen. Arch Phys Med Rehabil 1995.
Recuperação motora- terminus
plasticidade cerebral
• propriedade do cérebro se adaptar à pressão
ambiental, experiências e desafios, incluindo danos
cerebrais1–5
1. Seitz RJ et al. Neuroreport 1995;6:742–4.
2. Johansson BB. Stroke 2000;31:223–31.
3. Johansson BB. Keio J Med 2004;53:23–46.
4. Pascual-Leone A et al. Annu Rev Neurosci 2005;28:377–401.
5. Nithianantharajah J, Hannan AJ. Nat Rev Neurosci 2006;7:697–709.
Plasticidade cerebral
cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais
• plasticidade cerebral a base de recuperação da lesão cerebral
– o cérebro tem de se reorganizar após a perda
de major input sensorial9
Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003.
9. Pascual-Leone A, Torres F. Brain 1993.
Plasticidade cerebral
cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais
• plasticidade cerebral a base de recuperação da lesão cerebral
– a estimulação sensorial e a prática modulam
as representações neuronais*
* W. M. Jenkins, M. M. Merzenich, and G. Recanzone. Neuropsychologia, vol. 28, no. 6, pp. 573–584, 1990.
Plasticidade cerebral
Hebb, 1949 - plasticidade
aprendizagem – uma adaptação comportamental uma mudança funcional a nível da sinapse1
1. Hebb DO. Organization of Behavior. New York, NY: John Wiley & Sons; 1949.
Plasticidade cerebral
Hebb, 1949 - plasticidade
• a persistência ou repetição de uma atividade tende a
induzir alterações celulares duradouras que contribuem
para a sua estabilidade...
• o disparar de um neurónio que produz disparos
repetidos em outro neurónio com que está conectado
origina incrementos na eficácia sináptica *
cells that fire together, wire together**
* Hebb DO. Organization of Behavior. New York, NY: John Wiley & Sons; 1949.
** mnemonic phrase usually attributed to Carla Shatz. The Brain That Changes Itself. United States: Viking Press. p. 427.
Plasticidade cerebral
cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais1
as alterações na função são
acompanhadas por alterações
cerebrais mensuráveis
1. Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003.
Plasticidade cerebral
Plasticidade cerebral
• as tecnologias não-invasivas de exploração do cérebro
humano aumentaram a nossa compreensão da
reorganização cerebral pós-AVC6–13
6. Gerloff C, Bushara K, Sailer A et al. Brain 2006;129:791–808.
8. Newton JM, Ward NS, Parker CJM et al. Brain 2006;129:1844–58.
9. Chouinard PA, Leonard G, Paus T. Exp Neurol 2006;201:375–87.
10. Stinear CM, Barber A, Smale PR et al. Brain 2007;130:170–80.
11. Johansen-Berg H. Int J Stroke 2007;2:7–16.
12. Nair DG, Hutchinson S, Fregni F et al. Neuroimage 2007;3:253–63.
13. Richards LG, Stewart KC, Woodbury ML, Senesac C, Cauraugh JH. Neuropsychologia 2008;46:3–11.
PET – pós-recuperação de AVC fRMN – estudos pós-AVC
TRACTOGRAFIA por RMN
imagem por tensão difusional (DTI)
– visualização não-invasiva dos trajetos nervosos da substância
branca no cérebro*,**
– provável futuro impacto na escolha da Reabilitação, doente
individual
* Gong G, He Y, Concha L et al. Cereb Cortex 2009;19:524–36.
** Pannek K, Chalk JB, Finnigan S, Rose SE. J Magn Reson Imaging 2009;29:529–36.
Plasticidade cerebral
Plasticidade
• AVC alterações na excitabilidade dos 2 hemisférios1
• hemisfério não-lesado: pode inibir o lado afetado,
prejudicando a recuperação2
• desequilíbrio inter-hemisférico
– ativação do hemisfério contralateral3,4 e/ou
– inibição do hemisfério lesado5
1. Talelli, P., Greenwood, R. J. & Rothwell, J. C. Clin Neurophysiol, 2006;117,1641-1659.
2. Murase, N., Duque, J., Mazzocchio, R. & Cohen, L. G. Ann Neurol, 2004;55,400-409.
3. Khedr, E. M., Ahmed, M. A., Fathy N. & Rothwell, J. C. Neurology, 2005;65, 466-468.
4. Kim, Y. H., You, S. H., Ko,M. H., Park, J.W., Lee, K. H., Jang, S. H., Yoo,W. K. & Hallett, M. Stroke, 2006; 37,1471-1476.
5. Ziemann, U. Lancet Neurol, 2005;4, 454-455.
Plasticidade cerebral
a rede motora cortical pós-AVC
plasticidade
• PET e fRMN pós-AVC
– movimentos da mão afetada - sobre-activação do
córtex contra-lesional principal motor (M1) e córtex
pré-motor, cerebelo homo-lesional, área motora
suplementar bilateral e córtex parietal
Nowak DA, Bösl K, Podubeckà J, Carey JR. Restor Neurol Neurosci. 2010;28(4):531-44.
AVC
a rede motora cortical pós-AVC
plasticidade
• ativação neuronal bilateral das
áreas motoras para os movimentos
da mão afetada pós-AVC
• não - em saudáveis nem quando o
doente move a mão não afetada
Nowak DA, Bösl K, Podubeckà J, Carey JR. Restor Neurol Neurosci. 2010;28(4):531-44.
AVC
TMS – Estimulação Magnética Transcraniana
facilita o processo de aprendizagem motora em que M1
está envolvida1-2
• excitabilidade de M1 “ativo” ou
• excitabilidade de M1 “em repouso”
1. Schambra HM, Sawaki L, Cohen LG. Clin Neurophysiol 2003;114:130–133.
2. Plewnia C, Lotze M, Gerloff C. Neuroreport 2003;14:609–612.
EMT – aprendizagem motora e formação
de memória
Estimulação Magnética Transcraniana -
EMT
EMT – estimulação não-invasiva e indolor do cérebro e
nervos cranianos
• Merton and Morton - 1980
– estimulação elétrica sobre o couro cabeludo ativava o córtex
motor no homem, provocando contrações nos músculos
correspondentes*
• A. T. Barker et al. – 1985
– introduziu a técnica de EMT**
* Merton PA, Morton HB. Nature 1980;225:7
** Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Lancet 1985;1:1106-7
Princípios da EMT • uma corrente elétrica passa através de uma bobina de estimulação,
produzindo um impulso de corrente no circuito campo magnético
• o campo magnético penetra no couro cabeludo e no crânio campo
elétrico no cérebro iões fluem no cérebro excitação neurónios
corticais
Alisauskiene M, Truffert A, Vaieiene N, Magistris MR. Medicina (Kaunas) 2005; 41(10)813-24
Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A. Clin Neurophysiol. 2009 Dec;120(12):2008-39
Estimulação Magnética Transcraniana -
EMT
EMT
• produz alterações na atividade cerebral1-4
EMT
• investigar o funcionamento de cérebro humano
• avaliar e induzir neuroplasticidade de forma não invasiva
EMT técnica de neuro-estimulação e neuro-modulação
• modula a excitabilidade cerebral, diminuindo ou aumentando-a
1. Jahanshahi M, Rothwell J. Exp Brain Res 2000;131:1-9
2. Pascual-Leone A, Walsh V, Rothwell J. Curr Opin Neurobiol 2000;10:232-7
3. Hallett M. Nature 2000;406:147-50
4. Walsh V, Cowey A. Nat Rev Neurosci 2000;1:73-9
Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A. Clin Neurophysiol. 2009 Dec;120(12):2008-39
Estimulação Magnética Transcraniana -
EMT
EMT repetitiva - rEMT
aplicação de série de impulsos com frequência pré-determinada
• baixa frequência (0.5-1 Hz) diminui a excitabilidade cortical
• alta frequência (≥ 2 Hz) aumenta a excitabilidade cortical
Hamilton R, Messing S, Chatterjee A. Neurology 2011;76:187–193
Maeda F, Pascual-Leone A. Psychopharmacology 2003;168:359 –376.
Estimulação Magnética Transcraniana -
EMT
rEMT
• rEMT – uso terapêutico
• não se restringe às áreas motoras corticais
• pode induzir efeitos
– córtex visual*, pré-frontal**, parietal*** e cerebelo****
• aplicações
– situações de excitabilidade cortical - diminuída ou
aumentada
* Kosslyn SM, Pascual-Leone A, Felician O. Science 1999;284:167-70.
** Mottaghy FM, Gangitano M, Sparing R, Krause BJ, Pascual-Leone A. Cereb Cortex 2002;12:369-75.
*** Hilgetag C, Theoret H, Pascual-Leone A. Nat Neurosci 2001;4:953-7.
**** Theoret H, Haque J, Pascual-Leone A. Neurosci Lett 2001; 306:29-32.
Estimulação Magnética Transcraniana -
EMT
rEMT - uso terapêutico
patologia psiquiátrica • depressão, mania, desordens bipolares, pânico, alucinações,
obsessões/compulsões, esquizofrenia, catatonia, stress pós-traumático,
dependência de drogas
patologia neurológica • D. Parkinson, distonia, tiques, gaguez, zumbidos
reabilitação • afasia, neglect, disfagia, funcionalidade dos membros superior e inferior pós-
AVC, espasticidade
dor • neuropática, visceral, migraine
Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A. Clin Neurophysiol. 2009 Dec;120(12):2008-39
Estimulação Magnética Transcraniana -
EMT
• a aprendizagem motora opera7,8 – crescimento de dendrites
– aumento de espinhas dendríticas
– sinaptogénese3
– alterações na força das conexões com o córtex
motor primário6
3. Ivanco TL, Greenough WT. Neuropharmacology. 2000;39:765-776
6. Rioult-Pedotti M-S, Friedman D, Hess G, Donoghue JP. Nat Neurosci. 1998;1:230-234.
7. Butefisch CM, Davis BC, Wise SP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97:3661-3665.
8. Ziemann U, Iliac TV, Pauli C, Meintzschel F, Ruge D. J Neurosci. 2004;24:1666-1672.
Plasticidade cerebral
Plasticidade cerebral - memória
• mecanismos celulares de memória - as memórias são
armazenadas como modificações da força sináptica
• Estudos paralelos - as memórias também podem ser
armazenada por meio de processos não-sinápticos,
tais como modulação da condutância da membrana
Mozzachiodi R and Byrne J. More than synaptic plasticity: Role of nonsynaptic plasticity in learning and memory. Trends
Neurosci. 2010 January ; 33(1):17-26
hermissenda
Plasticidade cerebral - memória
• a interação entre os neurónios
pré-sináptico e pós-sináptico
pode ser modificada
– força sináptica (a)
– alterações na excitabilidade (b)
– ambos (c)
Mozzachiodi R and Byrne J. More than synaptic plasticity: Role of nonsynaptic plasticity in learning and memory. Trends
Neurosci. 2010 January ; 33(1):17-26
neurotransmissão extra-sináptica
Fuxe K, Borroto-Escuela DO, Romero-Fernandez W, Diaz-Cabiale Z, Rivera A, Ferraro L, Tanganelli S, Tarakanov AO,
Garriga P, Narváez JA, Ciruela F, Guescini M, Agnati LF. Extrasynaptic neurotransmission in the modulation of brain
function. Focus on the striatal neuronal-glial networks. Front Physiol. 2012 Jun 4;3:136
neurotransmissão extra-sináptica
• 1963-65
– descoberta de vias centrais de
dopamine (DA), noradrenalina (NA),
and 5-hidroxitriptofano (5-HT)
• 1969-70
– aparecimento de fluorescência
extraneuronal difusa
(catecolaminas)
Fuxe K et al. Extrasynaptic neurotransmission in the modulation of brain function. Focus on the striatal neuronal-glial networks.
Front Physiol. 2012 Jun 4;3:136
transmissão em volume- TV
• Agnati et al. (1986)
– propõe o conceito de transmissão em volume (VT)
• 2 processos principais de comunicação intercelular no
SNC
– transmissão em rede (TR; protótipo- transmissão sináptica)
– transmissão em volume (TV)
Agnati et al (1986). A correlation analysis of the regional distribution of central enkephalin and beta-endorphin immunoreac-
tive terminals and of opiate receptors in adult and old male rats. Evidence for the existence of two main types of
communication in the central nervous system: the volume transmission and the wiring transmission. ActaPhysiol.Scand.
128, 201–207.
transmissão em volume- TV
transmissão em volume - TV
• modo generalizado de comunicação intercelular que
ocorre no SNC com sinais TV passando da fonte para
as células alvo através de gradientes de energia que
levam à difusão e convecção
Fuxe K et al. Extrasynaptic neurotransmission in the modulation of brain function. Focus on the striatal neuronal-glial networks.
Front Physiol. 2012 Jun 4;3:136
transmissão em volume- TV
transmissão em volume - TV
• canais de comunicação difusos;
• baixa segurança da comunicação, resultado do processo
de difusão
• a conectividade dos canais de difusão é dinâmica
abertos ↔ fechados
• TV - 3 subtipos – TV rápida (100 mseg-seg)
– TV lenta, longa distância (seg-horas)
– TV mediada por via microvesículas
transmissão em volume – volume transmission cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais1
• neurotransmissão sináptica
– movimentos ou funções individuais (p. ex. tocar piano) - grande
seletividade, início rápido, final rápido11
• transmissão em volume - difusão não-sináptica
– funções mantidas (e.g. fome) - atividade mantida, atividade
generalizada
1. Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003.
11. Bach-y-Rita P. New York: Demos-Vermande 1995.
Plasticidade cerebral
transmissão em volume – volume transmission cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais1
• muito comum no sistema límbico32
• pode ter papel importante na organização e
regulação do comportamento33
• pode também ter papel importante nos níveis amis
altos do cérebro humano
1.Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1100-8.
32.Nieuwenhuys R. Chemoarchitecture of the brain. Berlin: Springer;1985.
33. Nieuwenhuys R. Prog Brain Res 2000;125:49-126.
Plasticidade cerebral
transmissão em volume – volume transmission cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais1
acetilcolina e norepinefrina
– estado de excitabilidade consistente com
• cognição
• falta vigilância – inibição da atividade do locus
ceruleus
produção de noradrenalina pelo locus ceruleus e outras alterações nos
neurotransmissores pode ser o mecanismo pelo qual os fatores
psicossociais influenciam a recuperação25
1. Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003.
25. Aiello GL, Bach-y-Rita P. New York: ASME Pr; 2001.
Plasticidade cerebral
transmissão em volume – volume transmission cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais1
acetilcolina e norepinefrina
• Reabilitação - melhores resultados se
– alta vigilância
– ativamente envolvidos
– baseados nos interesses do doente
os fatores psicossociais influenciam a recuperação25
1. Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1100-8.
25. Aiello GL, Bach-y-Rita P. Intelligent engineering systems through artificial neural networks. New York: ASME Pr; 2001. p 441-7
Plasticidade cerebral
interação multissensorial
cérebro humano
• grande capacidade de o processamento automático e
simultâneo e integração de informação sensorial
• protocolos de treino multissensorial
– mais próximos da realidade
– mais eficazes para a aprendizagem nos saudáveis
* 53. Murase N, Dunque J, Mazzocchio R, Cohen LG. Ann Neurol 2004;55:400–9.
interação multissensorial
• reabilitação - motora, cognitiva e somatossensitiva -
abordagens multissensoriais
– observação da ação
– treino mental
– treino com realidade virtual
– musicoterapia
– terapia ao espelho
Murase N, Dunque J, Mazzocchio R, Cohen LG. Influence of interhemispheric interactions of motor function in chronic stroke. Ann
Neurol 2004;55:400–9.
interação multissensorial
terapia ao espelho*
• braço afetado - escondido atrás de um espelho
• ao mover o braço não-afetado, o doente observa a
imagem no espelho como se fosse o braço afetado
• 2 RCT - resultados positivos duradouros (6 meses)
* Johansson BB. Acta Neurol Scand 2011. 123:147–159
** Yavuzer G, Selles R, Sezer N et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;89:393–8.
*** Dohle C, Pu¨llen J, Nakaten A, Ku¨st J, Rietz C, Karbe H. Neurorehabil Neural
Repair 2009;23:209–17.
interação multissensorial
terapia ao espelho*
• melhor função distal da mão vs grupo de controlo
• melhor
– sensibilidade superficial
– hemineglect
• terapia espelho pode
– induzir interações multissensoriais
– estar relacionada com a observação da ação que
ativa áreas motoras e pré-motoras**
* Johansson BB. Acta Neurol Scand 2011. 123:147–159
** Mulder Th. J Neural Transm 2007;114:1265–78.
interação multissensorial
observação da ação
neurónios em espelho
• igualmente ativados com o desempenho de uma tarefa motora e com a observação de indivíduo que executa essa mesma ação
• contribui para a imitação; importante para a compreensão das intenções de outros indivíduos*,**,***
* Rizzolatti G, Craighero L. Annu Rev Neurosci 2004;27:169–92
** Buccino G, Solodkin A, Small SL. Cogn Behav Neurol 2006;16:55–63
*** Rizzolatti G, Sinigaglia C. Nat Rev Neurosci 2010;11:264–74
observação da ação
The mirror neuron system in the human brain (1) SMA: Supplementary motor area, (2) PSSC: Primary somato sensory cortex, (3) IPC: Inferior parietal cortex, (4) VPMA: Ventral premortal area, neurons having mirror properties, BA: Broca's area, WA: Wernicke's area, FG: Fusiform Gyrus, AG: Angular gyrus, PMC: Primary motor cortex
interação multissensorial
observação da ação
Ertelt et al, 2007
• 4 semanas
– função motora
– fRMN - na atividade bilateral do córtex pré-motor
ventral, área motora suplementar, gyrus superior
temporal bilateral e outras áreas
• melhoria - mantém-se às 8 semanas*
* Ertelt D, Small S, Solodkin A et al. NeuroImage 2007;36:T164–73.
interação multissensorial
prática mental
• imaginar uma ação motora requere a ativação
consciente de regiões do cérebro envolvidas na
preparação e execução do movimento
• treino mental pode melhorar a função motora e alterar
as áreas de representação cortical*,**,***
* Mulder Th. J Neural Transm 2007;114:1265–78.
** Lotze M, Halsband U. J Physiol Paris 2006;99:386–95.
*** Pascual-Leone A, Amedi A, Fregni F, Merabet LB. Annu Rev Neurosci 2005;28:377–401.
interação multissensorial
prática mental
Page et al, 2007
• ensaio controlado vs placebo*
• doentes crónicos - pós-AVC - 3,6 anos
• efeito significativo no prognóstico motor
* Page SJ, Levine P, Leonard A. Stroke 2007;38:1293–7.
interação multissensorial
prática mental • não depende da capacidade de executar um movimento
• pode iniciar-se no início de reabilitação, mesmo em
pacientes gravemente plégico
• pode ser combinado com outros tratamentos
prática mental - PM
• ensaio cognitivo dos movimentos físicos – não-invasiva
– barata
– permite prática repetitiva específica para a tarefa (PERT)
• PM+PERT vs PERT (isoladamente)
• uso do membro superior afetado e da função do que
PERT (isoladamente)
Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Cortical Plasticity Following Motor Skill Learning During Mental Practice in
Stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May ; 23(4): 382–388.
prática mental - PM
Page et al, 2009
• objetivo – examinar a possibilidade que a plasticidade
cortical é um mecanismo por trás do efeito de PM +
PERT
• n = 10 doentes com AVC crónico
Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Cortical Plasticity Following Motor Skill Learning During Mental Practice in
Stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May ; 23(4): 382–388.
prática mental - PM
Page et al, 2009
metodologia
• ½ hora de sessões para o MS afetado,
• 3 d/semana, 10 semanas, enfâse nas AVD
• após tratamento 30-minutos de PM (AVD realizadas dt a
terapia)
Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H,
Cramer SC. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May
; 23(4): 382–388.
prática mental - PM
Page et al, 2009
métricas (avaliadores cegos)
– Action Research Arm Test (ARAT);
– Fugl-Meyer motor scale (FM)
– fRMN antes e depois do tratamento
Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May ; 23(4): 382–388.
prática mental - PM
Page et al, 2009
resultados
• ARAT e FM – (+ 5.3 e + 4.2)
• AVD
– novas capacidades clinicamente significativas
• fRMN (flexão e extensão do punho, mão afetada)
– ativação - áreas premotora homo- e contralateral e córtex
motor primário
– ativação – córtex parietal, hemisfério homolateral
Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May ; 23(4): 382–388.
prática mental - PM
Page et al, 2009
conclusões
• PM – uso fácil e custo-eficaz
• PM – melhora o prognóstico do MS afetado pós-AVC
• PM – parece melhorar os movimentos por via de
significativa reorganização cortical
Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May ; 23(4): 382–388.
prática mental - PM
Page et al, 2009
conclusões
• 1º estudo a sugerir que
– PM –altera o mapa cortical
– PM induz plasticidade
cerebral
– plasticidade cerebral:
pode ser o mecanismo para
a melhoria do MS afetado
Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May ; 23(4): 382–388.
interação multissensorial
realidade virtual - RV
• meios 3-D multimodais, interativos e realísticos
• alta capacidade de controlo dos parâmetros
• ajustável a cada caso
interação multissensorial
realidade virtual - RV
• pode velocidade e distância no treino robotizado da
marcha*
• jogos - atenção, velocidade, precisão e tempos no
treino robotizado da mão**
* Mirelman A, Bonato P,Deutsch JE. Stroke 2008;40:169–74.
** Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Brain 2008;131:425–37.
interação multissensorial
realidade virtual - RV
• supermercado virtual fornece a oportunidade para a
prática de AVD*
• RV – usada com sucesso na avaliação diagnóstica e
tratamento de hemineglect**
* Rand D, Katz N, Weiss PL. Eur J Phys Rehabil Med 2009;45:113–21.
** Ansuini C, et al. Rest Neurol Neurosci 2006;24:431–41.
interação multissensorial
realidade virtual - RV
• fRMN: diferente processamento espacial cerebral da
realidade virtual vs treino “real”*
* Beck L et al. Cyberspace Behav Soc Netw 2010;13:211–5.
intervenções farmacológicas
– ↑ recuperação atuando na neurotransmissão
adrenérgica e dopaminérgica8
– mapas corticais podem ser alterados pelas lesões
e por manipulação farmacólogica9
8. Butefisch CM, Davis BC, Sawaki L, et al. Ann Neurol. 2002;51:59-68.
9. Jacobs KM, Donoghue JP. Science. 1991;251:944-947.
plasticidade cerebral
intervenções farmacológicas
• vigilância e aprendizagem durante o tratamento –metilfenidato…
• motivação – antidepressivos…
• plasticidade anatómica e regeneração neuronal – gangliosídeos…
• restauração da função na área peri-enfarte –
anfetaminas…
plasticidade cerebral
intervenções farmacológicas
Recomenda-se
1. não uso de neurolépticos, benzodiazepinas,
fenobarbital e fenitoína (fase de recuperação)
2. não uso anti-hipertensores do tipo agonistas α2-
adrenérgicos (clonidina) e α1-antagonistas (prazosina)
plasticidade cerebral
Plateau - “incapaz de melhorar”
os AVC crónicos melhoram, participando em
protocolos de reabilitação novos
- específicos para a tarefa - “task-specific”
- prática motor repetitiva
Smith GV. Stroke 1999.
Whitall J. Stroke 20005.
Page SJ. Am J Phys Med Rehabil 2002.
Page SJ. Arch Phys Med Rehabil 2004.
Recuperação motora - tardia
recuperação tardia
ocorre em alguns doentes, mesmo muitos meses após o AVC
velocidade da marcha e da mobilidade (Wade, 1992)
Recuperação motora - tardia
Hendricks HT, et al. Motor recovery after stroke: a systematic
review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2002
há evidência substancial disponível sobre recuperação
tardia16,35,44,45,56,58,59,75,78
Alguns doentes- pode ocorrer recuperação
motora tardia muitos meses/anos após o AVC
16. Broeks J, Lankhorst G, Rumping K, Prevo A. Disabil Rehabil 1999.
35. Gowland C. Physiother Can 1984;36:313-20.
44. Katrak P. Med J Aust 1990.
45. Katrak P, Bowring G, Conroy P, Chilvers M, Poulos R, McNeil D. Arch Phys Med Rehabil 1998.
56. Nakamura R, Moriyama S, Yamada Y, Seki K. Tohoku J Exp Med 1992.
58. Newman M. Stroke 1972.
59. Olsen T. J Neurol Rehabil 1989.
75. Shah S, Harasymiw S, Stahl P. Occup Ther J Res 1986.
78. Sonoda S, Chino N, Domen K, Saitoh E. Am J Phys Med Rehabil 1997.
• AVC crónico (≥1A pós-AVC)
– pode mostrar melhoria motora participando em
protocolos de reabilitação novos requerendo prática
motor repetitiva e específica para a tarefa11-15
podem ocorrer alterações neuronais e funcionais em doentes pós-
AVC que estão supostamente em plateau
11. Smith GV, Silver KH, Goldberg AP, Macko RF. Stroke 1999.
12. Whitall J, McCombe Waller S, Silver KH, Macko RF. Stroke 2000.
13. Page SJ. Occup Ther J Res 2000.
14. Page SJ, Sisto SA, Levine P. Am J Phys Med Rehabil 2002.
15. Page SJ, Sisto S, Levine P, McGrath RE. Arch Phys Med Rehabil 2004.
Recuperação motora - tardia
AVC crónico anestesia cutânea da mão intacta
do input somato-sensorial da mão não afetada
Imobilização da mão não afetada TMIR e TIMRm
Taub E. J Rehabil Med 2003.
Liepert J. Stroke 2000.
Page SJ. Am J Phys Med Rehabil 2002.
Page SJ. Arch Phys Med Rehabil 2004.
Recuperação motora - tardia
AVC crónico Anestesia da parte proximal do MS plégico
rEMT excitabilidade da área motora lesada
excitabilidade do hemisfério não lesado
Muellbacher W. Arch Neurol 2002
Nudo RJ. Somatosens Mot Res 1990.
Ward N,. Arch Neurol 2004.
Ferbert A et al. J Physiol 1992.
Recuperação motora - tardia
TMIR - CIMT (Taub et al)
• a) membro não afetado - restrição (imobilização / luva)
• b) membro plégico – moldagem (shaping) ou específico para
a tarefa
* Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. J Rehabili Res Develop 1999; 36:237–251.
** Taub E, Uswatte G, Elbert T. Nat Rev Neuroscience. 2002; 3:228–236.
*** Taub E, Miller NE, Novack TA et al. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:347–54
terapia do movimento induzido pela
restrição
TMIR
Wolf et al, 2006, 2008
• efeito significativo, estudo randomizado
– TMIR – 2 semanas
– n = 222 (défices leves a moderados)
– 3–9 meses pós-AVC*
• follow-up - benefícios persistentes aos 24M*
* Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP et al. JAMA 2006;296:2095–104.
** Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP et al. Lancet Neurol 2008;7:33–40.
terapia do movimento induzido pela
restrição
TMIR
Dromerick et al, 2009
• TMIR - ausência benefícios na fase precoce do AVC*,**
* Dromerick AW, Lan CE, Birkenmeier RL et al. Neurology 2009;73: 195–201.
** Boake C, Noser EA, Ro T et al. Neurorehabil Neural Repair 2007;21:14–24.
terapia do movimento induzido pela
restrição
Kwakkel et al, 2008
meta-análise (10 estudos)*
• n = 218
– efeito significativo na recuperação motora do MS
plégico
– sem efeito funcional significativo
* Kwakkel G, Kolten BJ, Krebs HI. Neurorehabil Neural Repair 2008;22:111–21.
terapia robotizada
Kwakkel et al*
• recomendação
– distinguir entre treino robotizado para membros
superior e inferior
– diferenciar recuperação motora genuína do MS vs
recuperação funcional (estratégias compensatórias com
recurso ao tronco e MS)
* Kwakkel G, Kolten BJ, Krebs HI. Neurorehabil Neural Repair 2008;22:111–21.
terapia robotizada
revisão Cochrane (11 estudos; n = 328)
– sem melhoria significativa nas AVD, apesar de melhoria na força
muscular e da função motora*
• pode ser benéfico adicionar “realidade virtual” à terapia
robotizada para treino de marcha** e membro
superior***
* Mehrholz J, Plats T, Kugler J, Pohl M. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD006876.
** Mirelman A, Bonato P,Deutsch JE. Stroke 2008;40: 169–74.
*** Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Brain 2008;131:425–37..
terapia robotizada
Reabilitação – AVC – membro superior
Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741-54.
Reabilitação – AVC – membro inferior
Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741-54.
acetilcolina e noradrenalina
• programas reabilitação - melhores resultados se
– alta vigilância
– envolvimento ativo
– baseado nos interesses do doente
fatores psicossociais influenciam a recuperação25
1. Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1100-8.
25. Aiello GL, Bach-y-Rita P. Intelligent engineering systems through artificial neural networks. New York: ASME Pr; 2001. p 441-7
Reabilitação
reorganização uso-relacionada
• a reorganização depende fortemente da relevância
comportamental da atividade*,**,***
* G. H. Recanzone et al. Journal of Neurophysiology, vol. 67, no. 5, pp. 1057–1070, 1992. ** G. H. Recanzone, et al. Journal of Neurophysiology, vol. 67, no. 5, pp. 1031–1056,1992. *** G. H. Recanzone et al. Journal of Neuroscience, vol. 13, no. 1, pp. 87–103,1993.
considerações
neuronais e comportamentais
considerações
neuronais e comportamentais
reorganização uso-relacionada
• as representações neuronais são susceptíveis a
reconfiguração induzida por estimulação se a
estimulação é compreendida e tem significado
comportamental
* Sterr A, Conforto AB.. Neural Plast. 2012;2012:970136.
considerações
neuronais e comportamentais
reorganização uso-relacionada
• para melhorar a recuperação através da
plasticidade induzida pela prática deve
considerar-se
– o elemento de prática
– a forma como a intervenção promove a
atenção e fornece motivação e
feedback
* Sterr A, Conforto AB.. Neural Plast. 2012;2012:970136.
considerações
neuronais e comportamentais
o controlo motor é complexo
– muito para além da mera execução motora
– processos cognitivos influenciam as performances
motoras, p. ex.
• planeamento motor
• monitorização de erros
• atenção
* Sterr A, Conforto AB.. Neural Plast. 2012;2012:970136.
considerações
neuronais e comportamentais
o controlo motor é complexo
• reabilitação motora clássica
– a função motora é função da capacidade de executar
um movimento
– pouca atenção ao processo cognitivo que pode
influenciar esta capacidade
* Sterr A, Conforto AB.. Neural Plast. 2012;2012:970136.
considerações
neuronais e comportamentais
modificação comportamental
• necessário: desvio significativo na perspetiva teórica
– reabilitação da função motora como uma
mudança no comportamento motor, em vez de
uma mera melhoria da capacidade motora
* Sterr A, Conforto AB.. Neural Plast. 2012;2012:970136.
Muito para aprender sobre exercício no AVC
• os elementos críticos que induzem melhorias
• as adaptações neuromusculares pós-AVC
• a ótima aplicação da aprendizagem motora e do exercício
para alargar a janela temporal da recuperação funcional
Page SJ, Gater DR, Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1377-81.
Reabilitação
Reabilitação recuperação funcional
Realidade restrições financeiras Serviços médicos
• necessário
– desenvolver sólidas bases científicas
– validar os tratamentos (dados quantitativos)
– desenvolver Reabilitação eficaz e efetiva
Reabilitação
reabilitação do AVC - estádio
deve incorporar estratégias de tratamento inovadoras
baseadas no reforço da plasticidade cerebral, firmemente
enraizadas na neurociência da recuperação*
* Kalra L. Stroke rehabilitation 2009: old chestnuts and new insights. Stroke 2010;41:88 –90..
Reabilitação
Acidente Vascular Cerebral
Reabilitação do AVC e
neuroplasticidade