2º curso de verão para internos de mfr centro de...

Bárbara Moreira da CruzConsultora de MFR do HSO

Directora de Serviço de MFR do HSO

30 de Outubro de 2015

2º Curso de Verão para Internos de MFR

Centro de Medicina Física e de Reabilitação

da Região Centro - Rovisco Pais




Disfagia: Alteração da deglutição caracterizada pordificuldade na preparação oral do bolo alimentar e/oudo seu transporte desde a boca até ao estômago

Aspiração: Passagem de sólidos ou líquidos para a via aérea abaixo das verdadeiras cordas vocais

Resposta normal: reflexo da tosse

Pode ser silenciosa (25-30%; AVC 40%)

World Gastroenterology Organisation, 2007

Incidência de disfagia no AVC: 20% a 70% (50%-60%)

(Eur J Phys Rehabili Med 2011; 47:411-6); (Stroke 2005; 36:2756-2763)




Disfagia AVC:

- 80% com recuperação às 2 semanas

- 15% mantêm disfagia aos 3 meses(Stroke 1999; 30:744-748)

cronicidade




Disfagia – complicações:

Malnutrição

Desidratação

Pneumonia

Institucionalização

Prolongamento do tempo de internamento

Aumento dos encargos com sistema nacional de saúde

Depressão

Morte

Br J Community Nurs 2013 May; Suppl:S26-9; J Neurosci Nurs. 1994 Apr;26(2):78-84)Stroke 2012; 43:892-897; Martino et al 2005; Daviset al 2004;




Disfagia AVC – mau prognóstico:

Pneumonia (3x disfagia e até 11x aspiração)

Depressão

Desnutrição

Desidratação

(J Cell Mol Med 2012 Sep;16(9):1961-9)

Cerebrovasc Dis 1988;8:228-234

Stroke 2005;36:2296-2301)

(Stroke 2005;36:2756-2763)

FOOD Trial Collaboration 2003;

Yoo et al 2008)

…e recuperação motora mais lenta




2010 – US Joint Comission retirou rastreio da disfagia da certificação dos

centros AVC primários

ESO (2008) – Recomenda a avaliação da disfagia, contudo não há evidênciasuficiente que permita a recomendações acerca de um rastreio/tratamentoespecífico (Classe II, GCP)

Royal College of Physicians 2012 – Os doentes com AVC agudo devem serrastreados para a disfagia, por um profissional de saúde treinado, utilizandoum teste de rastreio validado, nas primeiras 4 horas de admissão hospitalar,antes de ser dado qualquer alimento oral sólido, líquido ou medicação edeve ser instituído um plano individualizado adequado de hidratação enutrição.

Como avaliar a disfagia - AVC?




Teste de Rastreio ideal

Fácil de efetuar

Rápido de aplicar

Boa reprodutibilidade intra

e inter-observadores

Alta sensibilidade

Alta especificidade

Alto valor preditivo negativo

Alto valor preditivo positivo

Versátil




Testes de rastreio:

- Gugging Swallowing Screen (GUSS) (Trapl M et al)

- Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST) (Martino et al)

- 3 oz Water Swallow Test Study (De Pippo et al)

-50 ml WT (Kidd et al)

- Any two

- Burke Dysphagia Screening Test (De Pippo et al)

- Timed Test Study (Hinds et al)

- Bedside Swallowing Assessement Study (Smithard et al)

- Acute Stroke Dysphagia Screen (ASDS) (Edmiaston J. et al)

- Mann Assessement os Swallowing Ability (MASA)




“Any

Two”

BDST Timed Test 3 oz water

swallow t

BSA SSA GUSS ASDS TOR-

BSST

Amostra 59 139 115 44 129 200 50 300 311

Validação VFC NV NV VFC VFC NV NFD MASA VFC

Sensibilidade

(disfagia)

92%(moderada)

NR NR NR NR 97% NR NR 91,3%

(VPN

90%)

Sensibilidade

(aspiração)

NR NR 100% 76% 68% NR 100% 95% NR

Reprodutibilidade

inter-observadores

NR NR NR NR NR 88% 83% 92% 95%

Reprodutibilidade

intra-observadores

NR NR NR NR NR NR NR NR NR

Especificidade 67% NR 52% 59% 67% 90% 50% 74% A

68% D

NR

Adaptado de AJCC, July 2010, V 19, nº4




Nenhum teste internacional consensual:

- especificidade não satisfatória

- pior no contexto português

- sem VFC

- equipamento/equipa multidisciplinar

Stroke 2012;43:892-897

Stroke 2013; 44:e24-

e31




Grupo de Trabalho

- Dr.ª Catarina Aguiar Branco

(CHEDV e Presidente da SPMFR)

- Dr.ª Ana Alves (CHEDV)

- Grupo de trabalho (Dr.ª Catarina Aguiar Branco, Dr.ª Ana Alves, Dr.ª Joana Teles,

Dr.ª Eduarda Afonso, Dr.ª Joana Almeida e Dr.ª Filomena)

- Screen Teste OroPharingeal – Dysphagia

- (SPOT-Dysphagia)

- Dr. Rosa Terré (Institut Gutmann)




Grupo de trabalho na SPMFR (2013):

Extensa revisão bibliográfica

Circunstância dispares em Portugal

Nenhum teste versátil

Criação de instrumento de trabalho que fosse

adaptável (STOP-Dysphagia)




Fatores com maior valor preditivo:Tosse

Reflexo de vómito

Disartria

Disfonia

Tosse/técnicas de limpeza vestíbulo

laríngeo durante ou após a deglutição

Alteração da qualidade da voz pós

deglutição

Sensibilidade faríngea

Défice da ascensão laríngea

Tríada nefasta:Fraqueza muscular hemiface

Disfonia

3 oz WST

(Stroke 2012; 43:892-897)







Mobilidade e coordenação de lábios

Mobilidade e coordenação da língua

Tosse voluntária eficaz

Ascensão laríngea

Tosse tardia

Voz húmida/gorgolejo

Fase oral eficaz

Resto alimentar

Deglutição fraccionada

Avaliação Inicial

Avalia risco de aspiração e alterações graves da

eficácia.

Objetivo:

Alimentação per os

Nil per os

Avaliação secundária

Avalia alterações mais específicas em termos de

segurança e eficácia da disfagia

Objetivos:

Tipo de alimentação (volume/consistência)

Responsável pela alimentação




A. AVALIAÇÃO INICIAL B. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

1. Está vigil e cumpre ordens? NIHSS 1a < 1

2. Permanecer sentado 60-90º e é capaz de

controlo cefálico pelo menos 15m?

SNG

3. Mobilidade e coordenação dos lábios /

língua

4. Tosse voluntária eficaz

5. Ausência de voz

húmida/engasgamentos/gorgoleio/babeio

6. Boa ascensão laríngea

SNG

ou

B2/PA

A.1

A.2

7. Dificuldade /ausência de ascenção laríngea

8. Tosse imediata ou tardia /

Engasgamento/sufoco

9. Voz húmida / gorgolejo/babeio

10. Qualquer outra razão de insegurança

DAR UMA COLHER CHÁ ÁGUA – repetir 3x

11. Dificuldade de coordenação

8. Tosse imediata ou

tardia/Engasgamento/sufoco


12. Não consegue terminar o copo (>4 golos)


DAR UM COPO COM 50 ML DE ÁGUA

DIETA NORMAL

B.2.

ou

PA

B.2

ouPA

B.

1.

REPETIR A1


8. Tosse imediata ou tardia /engasgamento/sufoco


12. Resto alimentar / deglutição fraccionada


DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA PUDIM (colher)

DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA MEL (colher)


8. Tosse imediata ou tardia / Engasgamento




DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA (colher)






SNG

SNG

DIETA

PUDIM

15 ml

DIETA

MEL

15 ml

B.2.

DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA NÉCTAR (colher)






DIETA

NÉCTAR

15 ml

STOP Dysphagia – Avaliação inicial: A.1

A. AVALIAÇÃO INICIAL

1. Está vigil e cumpre ordens? NIHSS 1a < 1

2. Permanecer sentado 60-90º e é capaz de

controlo cefálico pelo menos 15m?

SNG

3. Mobilidade e coordenação dos lábios / língua

4. Tosse voluntária eficaz

5. Ausência de voz

húmida/engasgamentos/gorgoleio/babeio

6. Boa ascensão laríngea

SNG ou

B2/PA

A.1

STOP Dysphagia – Avaliação inicial: A.2

A. AVALIAÇÃO INICIAL


8. Tosse imediata ou tardia /

Engasgamento/sufoco



DAR UMA COLHER CHÁ ÁGUA – repetir 3x

11. Dificuldade de coordenação

8. Tosse imediata ou

tardia/Engasgamento/sufoco


12. Não consegue terminar o copo (>4 golos)


DAR UM COPO COM 50 ML DE ÁGUA

DIETA NORMAL

B.2.

ou

PA

B.2

ouPA

A.2

STOP Dysphagia – Avaliação secundária:

B2 – Pudim e Mel






DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA PUDIM (colher)

DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA CONSISTÊNCIA MEL (colher)






SNG

B.2.


B. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

DIETA

PUDIM

15 ml

STOP Dysphagia – Avaliação secundária:

B2 – Néctar e H2O







DAR 5, 10, 15 ML ÁGUA (colher)






DIETA

MEL

15 ml

B.2.

B. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

DIETA

NÉCTAR

15 ml

DIETA NORMAL

- Criar base de dados para monitorizar as mais valias do rastreio e

fazer os ajustes necessários.

- Validação do teste de rastreio (Doentes agudos e sub-agudos)




Entrada

c|AVC agudo

Teste de rastreio (validado)

NFC deglutória

Diminuição da mortalidade e morbilidade

Vésperas alta

Hosp. c|AVC

Consulta

especializada

Teste de rastreio disfagia (oro-faringea)

VFC

Programar tratamento pós alta AVC

Segurança na alimentação pós-alta da AVC

Reabilitação (equipa multidisciplinar)

VFC (avaliação de tratamento e segurança estratégias)

Estudo Analítico: Albunina, transferrina, pré-albumina, linfócitos

Parâmetros antropométricos







Obrigada

2º curso de verão para internos de mfr centro de...

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