Mercredi Mercredi IntensifIntensif

PaNCEPaNCE

Homem de 62 anos com início súbito de fraqueza em membro superior e inferior à esquerda e disartria. História prévia de HAS e tabagismo (45 maços-ano). Os sintomas tiveram início 1,5 horas antes de dar entrada na emergência. Nega cefaléia e vômitos. PA = 180x100mmHg e FC = 76 bpm (RCR). Exame neurológico: disartria, hemianopsia homônima è esquerda, hemiplegia esquerda e hemiparesetesia à esquerda.

E agora o que fazer?

Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

80-87% dos Strokes Segunda maior causa de perda de anos de vida por

incapacidade Maior causa de incapacidade nos EUA

Cerca de 800.000 casos /ano (EUA)

Framingham Heart Study – sobreviventes ≥ 65 anos após 6 meses 50% mantém alguma hemiparesia 30% incapacidade de deambular sem assistência 19% persiste afasia 26% institucionalizados

Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

Mortalidade no 1o. mês 2,5-78% (lacunar vs. hemisférico) Mortalidade em 30 dias 8-12% (45-65 anos de idade)

Maior idade = maior risco (e pior prognóstico!) Sexo Raça E se tiver co-morbidades...

Fisiopatologia Fluxo Penumbra Trombose vs. embolia

Subtipo Frequência

Trombótico

Lacunar

Grandes vasos

25%

20-35%

1-5%

Embólico

Cardioembólico

Artéria-artéria

Criptogênico

Outros

75%

20%

15%

30%

10%

“Penumbra”

Quadro Clínico

Aparecimento súbito Em alguns casos gradual, AIT ou ainda crise convulsiva

Trombose vs. embolia Velocidade de instalação Crise convulsiva Transformação hemorrágica

Cardioembólico Origem e fim Fatores de risco

Artéria artéria Sítio mais comum de trombo Outros tipos

Atenção para o nível de consciência de admissão e evolutivamente

Diagnóstico Topográfico

Fatores de Risco Aterosclerose Idade Obesidade História familiar de AVE AVE ou AIT prévios DM HAS Tabagismo Hipercolesterolemia Aspectos nutricionais Alcoolismo Terapia de reposição hormonal e contraceptivos orais FAC Doença coronariana ICC Uso de drogas (cocaína ou anfetamina)

Se Idade – se < 50 anos ou sem fatores de risco - pesquisar causas atípicas

Diagnóstico Diferencial Enxaqueca Paresia pós-ictal Hipoglicemia Conversão Hematoma subdural Tumores cerebrais Encefalopatia hipertensiva AVE isquêmico vs. hemorrágico AIT Encefalopatia metabólica

Causas comuns Causas não comuns

TromboseEmbolia Artéria-artéria Bifurcação carotídea Arco aórtico Emergência das vertebrais Cardioembólico Fibrilação atrial Trombo mural IAM MCPD Doenças valvares Embolia paradoxal Aneurisma de septo atrial Contraste ecocardiográfico espontãneo

TrombofiliaTrombose seio venoso Displasia fibromuscularVasculitesCardiogênico (mixoma, endocardites assépticas)VasoespasmoDrogasDoença de Moya-MoyaCADASILDissecção de artérias cervicais

Exames de Admissão

Exame físico

Exame laboratorial

Exame Neurológico de Admissão NIHSS (National Institutes of Health Stroke

Scale)

National Institutes of Health Stroke Scale

Exames de Imagem

Qual a primeira escolha na emergência?

Por quê?

Qual o método mais sensível?

Tratamento – Medidas Gerais

Controle de PA Candidato ou não a trombólise?

Controle da glicemia Controle da temperatura Controle da natremia Controle da pO2, pCO2

Tratamento Trombólise

Venosa – 3 horas de sintomas (4,5 horas respeitando algumas exclusões)

Indicações e contra-indicações Arterial

Outros tratamentos Aspirina – quando? Clopidogrel e dipiridamol? Anticoagulação? – quando?

AVE isquêmico:Indicações da Trombólise

Idade ≥ 18 anos Início dos sintomas < 3 horas (alguns casos 4,5 horas) Sem Stroke ou TCE nos últimos 3 meses Sem cirurgia maior nos últimos 14 dias* Sem história prévia de hemorragia intracraniana PA sist < 185 mmHg PA diast < 110 mmHg Sintomas sem resolução rápida ou sintomas menores de stroke* Sem sintomas sugestivos de HSA Sem sangramentos gastrointestinais ou urinários nos últimos 21 dias* Sem punção arterial ou de sítios não compressíveis nos últimos 7 dias Sem crise convulsiva no início do quadro* INR ≤ 1,7 sem uso de anticoagulantes PTT dentro da normalidade Plaquetas > 100.000/mm3 Glicemia > 50mg/dl Sem a necessidade de medidas agressivas para redução da PA para dentro

dos limites acima especificados.

Trombólise – rt-PA endovenoso T-PA 0,9 mg/Kg (máximo de 90mg)

Infundir em 60 minutos, sendo que 10% da dose inicialmente em bolus em 1 minuto.

Exame neurológico a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e a cada 60 minutos nas próximas 16 horas. Caso cefaléia intensa, hipertensão aguda, náusea ou vômito

descontinuar a infusão e TC de crânio de emergência. Medidas da PA não invasiva a cada 15 minutos por 2 horas, a cada

30 minutos nas próximas 6 horas e a cada 60 minutos nas próximas 16 horas. Reduzir o intervalo de aferição se PA sist > 180 mmHg ou PA

diast > 105 mmHg e se necessário utilizar antihipertensivos por via endovenosa)

Trombólise - Complicações Hemorragia

Intracraniana sintomática – 1,7-8%

Sistêmica grave – 0,4-1,5%

Angioedema – 1-5%

Tratamento Prevenção e manejo das complicações

Internação em UCI Nutrição Prevenção TVP/TEP Craniectomia

Redução do risco de recorrência Antiagregação plaquetária e anticoagulação? Tratamento dos fatores de risco (p.ex: HAS, DM,

tabagismo, etc.) Endarterectomia carótidas

AVE isquêmico:Tratamento Cirúrgico

Craniotomia: Nos infartos malignos da artéria cerebral

média – nas primeiras 24 horas. Atenção para isquemias cerebelares e

hidrocefalia (craniotomia suboccipital) Endarterectomia ou angioplastia de

carótida: doença obstrutiva de carótida sintomática:

Incertezas Trombólise em até 6 horas? Sonotrombólise? Trombólise arterial? Trombectomia ou outras métodos

mecânicos? Combinação de tratamentos? Neuroproteção?

OBRIGADO