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Reabilitao Neurofuncional do paciente com Acidente Vascular Cerebral -

AVC

Terapia do Movimento | domingo, 2 de maio de 2010 | Etiquetas: Artigos,Todos

Anatomia

Os Acidentes Vasculares Cerebrais so usualmente causados por

anormalidades na circulao. No entanto as variaes anatmicas sofrequentes, e o territrio que recebe o suprimento de sangue de uma dadaartria no de todo previsvel; como resultado, as sndromes dos acidentesvasculares enceflicos podem no se correlacionar bem com a localizao daleso vascular. Exames de imagem so apropriados para fornecerinformaes precisas sobre cada paciente individualmente. Pela Clnica que opaciente apresenta possvel determinar a localizao vascular do AcidenteVascular Cerebral.

Artria Cerebral Anterior

Hemiparesia contralateral, mais acentuada no membro inferior

Perda sensorial contralateral

Alteraes do funcionamento esfincteriano anal e vesical

Manifestaes mentais, que so mais ntidas e estveis se o AVC for bilateral

Alteraes do comportamento, se o AVC do lobo frontal for intenso.

Artria Cerebral Mdia

Afasia (quando o hemisfrio dominante lesado);

Hemiplegia e/ou hemiparesia contralateral, mais acentuada na face emembro superior;
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Hemianpsia homnima;

Hemihipostesia;

Apraxia;

Alexia.

Artria Cerebral Posterior

Sndromes sensoriais talmicos;

Alteraes de memria (leso bilateral);

Hemianpsia homnima;

Sndrome de Anton;Cegueira cortical, provocada por leso bilateral dos lobos occipitais associada agnosia;

Dislexia sem agrafia;

Hemiplegia fugaz;

Ataxia.

Artria Cartida Interna

Hemiplegia contralateral com hemipostesia e afasia (quando o hemisfriocerebral dominante lesado);

Isquemia retiniana com obnubilao ou perda da viso no olho homolateral;

Inconscincia no momento da ocluso;

Nota: 40% dos doentes com ocluso da artria tm, antes do AVC definitivo,ataques isqumicos transitrios.

Artria Basilar

Hemiplegia contralateral ou tetraplegia;

Paralisia facial;


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Disartria e disfagia;

Sndrome de Hormes homolateral;

Perda de conscincia e presena de vertigem.

Artria Vertebrobasilar

Sinais de leso de nervos cranianos e de conexes cerebelares homolateraiscom sinais sensitivos e motores nos membros contralaterais;

Sndrome de Weber (leso localizada nos pednculos cerebrais);

Paralisia homolateral do nervo culo-motor comum;

Hemiplegia contralateral.

Fonte: IPAF, 2007.

Patognese do AVC

As vasculopatias cerebrais assumem quatro formas principais: a trombtica,emblica, lacunar e hemorrgica. Cada qual com a sua etiologia, prognsticoe teraputica.

AVC Isqumico Trombtico

So os mais comuns, correspondem a 40% de todas as vasculopatias.Geralmente devido a estenose ou ocluso aterosclertica de um grande vaso,especialmente a artria cartida ou cerebral mdia. Ocorre quando aformao de um cogulo superpe a um estreitamento gradual do vaso ou aalteraes no revestimento luminal do vaso.

A Aterioesclerose afeta basicamente as artrias intracranianas e

extracranianas de maior porte e causa hiperplasia e fibrose na regiosubntima, com formao de uma placa. As placas reduzem a luz dos vasos epromovem adeso plaquetria com conseqente trombose vascular. Outrascausas de trombose incluem vasculite, disseco, policitemia e estados dehipercoagulabilidade. Causas menos comum incluem doenas infecciosas,como a Sfilis e a Triquinose, que geram uma leso na parede vascular.


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Os sinais e sintomas de AVC trombtico costumam se desenvolvergradualmente ao longo de minutos a horas e podem apresentar umagravidade oscilante, ou seja, melhoras e pioras do quadro durante esse

perodo. Ao serem questionados, os pacientes com frequncia relatamproblemas semelhantes, porm transitrios, ocorridos no passado e quesugerem um Ataque Isqumico Transitrio na mesma distribuio vascular. Agravidade do quadro vai depender principalmente da presena de uma redede colaterais capaz de manter algum fluxo para a regio.

AVC Isqumico Emblico

Correspondem a 30% dos Acidentes Vasculares Cerebrais. Na embolia, omaterial intravascular de origem proximal liberado e passa a ocluir um vasodistal. Ao contrrio do AVC trombtico, no existe doena intrnseca no vasoocludo. Portanto, os mbolos so menos aderentes e tm uma tendnciamaior a se fragmentar e a se deslocar distalmente do que os cogulossecundrios trombose. As fontes mais comuns de mbolos so o corao eos grandes vasos (aorta, cartidas e artrias vertebrais).

As fontes cardacas de mbolos incluem vegetaes valvulares, trombos

murais, mbolos originados por Fibrilao Atrial, mbolos paradoxais(devidos a CIA ou CIV) ou tumor cardaco. mbolos artrio-arteriaiscostumam ocorrer quando um agregado de plaquetas e fibrina deslocadode uma regio estentica estreita ou de uma placa aterioesclertica em umgrande vaso. Causas menos comuns de mbolos incluem MiocardiopatiasDilatadas, mbolos gordurosos e partculas embolizadas por injees dedrogas intravenosas.

Os Acidentes Vasculares Cerebrais de origem cardaca, em geral, tm duastendncias importantes:

Tendem a ser mais graves (maior volume de infarto);

Tendem hemorragia (podendo ocorrer em at 71% dos casos).

O AVC de origem emblica ocorre de modo sbito e no h tendncia paraque haja sintomas pregressos.


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AVC Isqumico Lacunar

Correspondem a 20% dos casos. Estes so infartos muito pequenos,geralmente com menos de um centmetro cbico de tamanho, que ocorrem

somente onde arterolas perfurantes se ramificam diretamente de grandesvasos. Esta anatomia vascular distintiva ocorre nas profundezas do crebro,na regio dos gnglios da base, cpsula interna e tronco cerebral. Portantoestas so as regies onde se desenvolvem as lacunas.

Os pequenos ramos penetrantes das artrias cerebrais podem ficar ocludose os infartos resultantes podem ser to pequenos ou localizados de talmaneira de modo a no causarem qualquer sintoma. O tecido amolecido que removido deixa uma pequena cavidade ou lacuna. Esses acidentesvasculares podem originar sndromes clnicas tpicas, com uma pequena zona

de isquemia confinada ao territrio de um nico vaso. Essas sndromes soconsideradas como refletindo o acometimento arterial dos vasos quepenetram em regies profundas do crebro e do tronco arterial para suprirestruturas como a cpsula interna, gnglios da base, tlamo, corona radiatae regies paramedianas do tronco cerebral.

Os danos arteriais so geralmente consequentes ao Diabete Mellitus ou HASde longa durao. Causas raras incluem estenose do tronco da artriaCerebral Mdia ou microembolias aos territrios de troncos de artriaspenetrantes. O incio do quadro costuma ser abrupto e raramente temcarter progressivo, apresentando-se com quadro de hemiparesia motorapura, sndrome sensorial pura, hemiparesia em destros sem alterao da falaou hemiparesia atxica.

Acidente vascular cerebral hemorrgico

a manifestao mais grave de AVC, com mortalidade de at 50% em 30dias e ocorrem em uma populao mais jovem de pacientes. A hemorragiadecorre da ruptura de um vaso em qualquer ponto da cavidade craniana. As

hemorragias intracranianas so classificadas de acordo com a localizao(extradural, subdural, subaracnide, intracerebral, intraventricular), anatureza do vaso rompido (arterial, capilar, venoso) ou a causa (primaria ouespontnea, secundria ou provocada). Os dois principais subtipos de AVChemorrgicos so as Hemorragias Intracerebrais e as HemorragiasSubaracnides.


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a) Hemorragias Intracerebrais

Nas hemorragias intracerebrais, o sangramento ocorre diretamente noparnquima cerebral. Uma idade mais avanada e uma histria de AVC

prvio so os principais fatores de risco para o desenvolvimento de uma HIC.A HAS foi apontada como causa de enfraquecimento nas paredes dearterolas e na formao de microaneurismas (microaneurismas de Charcot-Bouchard). Em pacientes idosos, no-hipertensos, com hemorragias lobaresrecorrentes, a Amiloidose foi apontada como causa importante. Outrascausas incluem Malformaes Arteriovenosas, Aneurismas, Doena de Moya-moya, distrbios hemorrgicos ou anticoagulao, traumatismos, tumores,Angioma Cavernoso e uso excessivo de drogas ilcitas. Nas discrasiassangneas (por exemplo, Leucemia Aguda, Anemia Aplsica, Policitemia,Prpura Trombocitopnica e Escorbuto), as hemorragias podem ser mltiplas

e volumosas.

O sangue arterial irrompe sobre presso e destri ou desloca o tecidocerebral. Quando o paciente sobrevive a uma hemorragia cerebral, o sanguee o tecido necrosado so removidos por fagcitos. O tecido cerebraldestrudo parcialmente substitudo por tecido conectivo, glia e vasossangneos neoformados, deixando uma cavidade encolhida e cheia delquido. Os locais mais afetados so o putmen, caudado, ponte, cerebelo,tlamo ou substncia branca profunda. As hemorragias dos gnglios da basefreqentemente se estendem de modo a afetar a cpsula interna e por vezesse rompem no ventrculo lateral e disseminam-se atravs do sistema

ventricular at o espao subaracnide.

O quadro clnico determinado pela localizao e tamanho do hematoma.Ele se caracteriza por cefalia, vmitos e evoluo de sinais focais motoresou sensoriais de minutos a horas. A conscincia por vezes se altera desde oincio, sendo esta freqentemente uma caracterstica proeminente nasprimeiras 24 a 48 horas nos hematomas moderados e grandes. O diagnsticoe a localizao so facilmente estabelecidos pela TC, que mostra a elevadadensidade do sangue agudo.

b) Hemorragias Subaracnides

A Hemorragia Subaracnide (HSA) tem a metade da freqncia da HIC. NaHSA, o sangue extravasa de um vaso arterial para o espao subaracnide. Osangue de uma artria rompida liberado com uma presso quase


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equivalente presso arterial sistmica, ao contrrio da HIC, onde a rupturaarteriolar ocorre mais gradualmente e com presses menores. A sbitaliberao de sangue sob presso leva a um traumatismo celular direto, bemcomo rpido aumento da presso intracraniana.

Ela causada mais comumente pelo vazamento de sangue a partir de umaneurisma cerebral. Os aneurismas se distribuem por locais diferentes emtoda base do crebro, especialmente na origem ou nas bifurcaes dasartrias no Polgono de Willis. Outras causas secundrias que podemocasionar hemorragias subaracnides incluem malformaes arteriovenosas,distrbios hemorrgicos ou anticoagulao, traumatismos, Amiloidose e

Trombose do Seio Central. Os sinais e sintomas incluem incio abrupto deuma forte cefalia, vmitos, alteraes da conscincia e coma; essasalteraes ocorrem freqentemente na ausncia de sinais focais delocalizao.

A HSA afeta pacientes mais jovens e mulheres mais freqentemente que oshomens. Hipertenso Arterial Sistmica, o uso de anticoncepcionais orais etabagismo so alguns dos fatores de risco para esse tipo de AVC. Amortalidade elevada, podendo chegar at 70% nos quadros mais graves.Entre os que sobrevivem novos sangramentos imediatamente subseqentese dficits neurolgicos isqumicos tardios por vasoespasmo podem ocasionaruma grave morbidade.

Alteraes das Funes Motoras e Alteraes do Tnus

Inicialmente aps AVC, o paciente apresenta flacidez e plegia, ou seja,diminuio do tnus muscular. O estado de flacidez pode perdurar por horasou dias. Ainda que a hipotonia possa persistir, frequente ser seguida peloaparecimento de quadro de hipertonia. Neste quadro verifica-se o aumentoda resistncia ao movimento passivo, sendo isto tpico dos padresespsticos.

A espasticidade produz caractersticas tpicas como as posturas anormais eos movimentos estereotipados. A distribuio anormal do tnus varivel,sendo normalmente mais intensa em certos padres que envolvem osmsculos anti-gravticos do hemicorpo afetado, nomeadamente, os flexoresdo membro superior e os extensores do membro inferior. Um hemiplgicopode apresentar padres anormais de movimento ou sinrgicos devido aotnus anormal, dficits sensoriais e perda das reaes de equilbrio. Existemdois tipos de padres anormais (sinergias), sendo eles o padro de flexo e opadro de extenso.


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As sinergias estereotipadas de movimento de hemiplgico podem serobservadas no quadro abaixo:

Sinergia Flexora na Extremidade Superior

Flexo de punho e dedos

Flexo de cotovelo

Supinao de antebrao

Rotao externa do ombro

Abduo do ombro

Retrao/elevao da escapula

Sinergia Flexora na Extremidade Inferior

Extenso do hlux

Dorsi-flexo e everso do tornozelo

Flexo do joelho

Flexo do quadril

Abduo e rotao externa do quadril

Sinergia Extensora na Extremidade Superior

Extenso de punho e dedos

Extenso de cotovelo

Pronao do antebrao

Rotao interna do ombro

Protrao da escapula

Sinergia Extensora na Extremidade Inferior

Flexo dos artelhos


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Planti-flexo e inverso do tornozelo

Extenso do joelho

Extenso do quadril

Aduo e rotao interna do quadril

Reaes Associadas

As reaes associadas definem-se como respostas automticas anormaisestereotipadas dos membros afetados resultantes de uma ao ocorrida emqualquer parte do corpo, por estimulao reflexa ou voluntria (ex.: tossir,espirrar, esforo), inibindo a funo. Estas reaes podem ocorrer quando oindivduo se esfora para realizar uma tarefa difcil ou quando est ansioso.

Quando realiza uma tarefa, como por exemplo, o vestir, as reaesassociadas podero ser observadas no brao e perna afetadas.

Perda do mecanismo de controlo postural

O mecanismo de controlo postural a base para a realizao dosmovimentos voluntrios normais especializados. Este mecanismo consistenum grande nmero e variedade de respostas motoras automticas,adquiridas na infncia, e que so desenvolvidas durante os primeiros trsanos de vida. constitudo por trs grupos de reaes posturais automticas,

sendo estas as reaes de retificao; reaes de equilbrio e as reaes deextenso protetora.

Reaes de retificao: so respostas automticas que mantm a posionormal da cabea no espao, bem como o alinhamento postural da cabea epescoo com o tronco, e do tronco com os membros. Estas reaes do aoindivduo um dos elementos mais importantes da mobilidade funcional, que a noo de rotao dentro do eixo do corpo.

Reaes de Equilbrio: so respostas automticas a alteraes de postura emovimento, complexas e integradas, com o objetivo de recuperar o equilbrioperturbado.

Reaes de Extenso Protetora: so reaes automticas que so ativadas


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quando o centro de gravidade deslocado para fora da base de sustentao,e quando as reaes de equilbrio e de retificao se mostram insuficientes.

Num indivduo que tenha sofrido um AVC as reaes posturais automticas

descritas no funcionam no hemicorpo afetado, o que impede o indivduo deusar uma variedade de padres normais de postura e de movimento,essenciais para a realizao de atividades funcionais tais como astransferncias, o rolar, o sentar, o manter a posio de p, o andar e arealizao de atividades da vida diria.

Alteraes da funo sensorial

As alteraes sensoriais mais frequentes e observveis nos casos de leso

neurolgicas do hemicorpo, so os dficits sensoriais superficiais,proprioceptivos e visuais. A diminuio e ou abolio da sensibilidadesuperficial (tctil, trmica e dolorosa), contribui para o aparecimento dedisfunes perceptivas (alteraes da imagem corporal, neglignciaunilateral), e para o risco de auto leses.

A diminuio da sensibilidade proprioceptiva (postural e vibratria) contribuipara a perda da capacidade para executar movimentos eficientes econtrolados, para a diminuio da sensao e noo de posio e de

movimento, impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras nohemicorpo afetado.

So bastante comuns em indivduos que sofreram um AVC distrbios docampo visual (diminuio da acuidade visual, hemianopsia e diplogia). Odistrbio visual mais comum a hemianopsia homnima (cegueira dametade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro olho). umdficit visual que contribui para a diminuio do nvel de conscincia e/oudiminuio da noo do hemicorpo afetado.

Alteraes da funo perceptiva

Aps a ocorrncia de AVC poder estar presentes alguns dficit perceptivos.O seu tipo e extenso vo depender do local da leso. As leses dohemisfrio no dominante (para a maioria dos indivduos o hemisfrio direito)produzem distrbios da percepo. Os distrbios podem ser em nvel da


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figura de fundo, posio no espao, constncia da forma, percepo daprofundidade, relaes espaciais e orientao topogrfica. A apraxia e aagnosia so outros dos distrbios frequentes em indivduos que sofreram umAVC.

A apraxia consiste na incapacidade para programar uma sequncia demovimentos, apesar das funes motoras e sensoriais estaremaparentemente conservada. A apraxia pode manifestar-se de varias formas,sendo estas, a apraxia ideomotora (gestos); a apraxia ideativa (tarefa); aapraxia do vestir (incapacidade para efetuar as tarefas funcionais do ato devestir) e a apraxia construtiva (incapacidade para construir modelos a duasou trs dimenses).

A agnosia consiste na incapacidade de reconhecer objetos familiares de usopessoal, e de lhe dar uma funo, ainda que os rgos sensoriais noestejam lesados. Podero igualmente surgir alteraes em nvel da imagem eesquema corporal, onde se incluem a negligncia unilateral e falhas nadiscriminao esquerdo-direita.

Alteraes da comunicao

Os problemas da comunicao so frequentes nos indivduos que sofreram

um AVC, por obstruo da artria cerebral mdia no hemisfrio esquerdo. Aafasia uma perturbao da linguagem que resulta de uma leso cerebral,localizada nas estruturas que se supe estarem envolvidas no processo dalinguagem. Existem vrios quadros clnicos das afasias, pelo que se passa aclassific-los no quadro abaixo (quadro 2).

Os indivduos com leso no hemicorpo esquerdo e direito diferemamplamente nos seus efeitos comportamentais. Os indivduos com leso dohemicorpo direito, tem um comportamento lento, so muito cuidadosos,incertos e inseguros, logo, ao desempenharem tarefas estes se apresentam


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ansiosos e hesitantes, exigindo frequentemente feedback e apoio. Elestambm tendem a ser realistas na avaliao dos prprios problemas.

A labilidade emocional geralmente encontrada nos casos de hemiplegia. O

indivduo apresenta emoes instveis, sendo capaz de inibir a expressodas emoes espontneas, que rapidamente alteram o seu comportamentoemocional sem qualquer razo aparente.

Problemas secundrios e complicaes das leses neurolgicas por AVC

Os indivduos com leso neurolgica do hemicorpo esto predispostos aoaparecimento de problemas secundrios e/ou complicaes, relacionadoscom o seu estado patolgico que frequentemente, funcionam como um

obstculo reabilitao dos mesmos.

As complicaes possveis de um AVC incluem:

Pneumonia;

Formao de cogulos de sangue nas veias das pernas, os quais podematingir a circulao pulmonar (artria pulmonar), provocando uma emboliapulmonar potencialmente fatal;

Infeco do trato respiratrio;

Incontinncia urinria;

Obstio;

Para alm destas complicaes existem ainda alguns problemas motores,problemas estes que surgem como complicao secundria da hemiplegia:


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Sndrome ombro-mo;

Ombro doloroso;

Subluxao do ombro;

Edema da mo.

Cuidados na Fase InicialNa fase inicial, no difere do fato de a pessoa estar no hospital ou em casa,embora seja mais provvel a administrao de oxignio no hospital. Natentativa de prevenir trombose ou mbolo adicionais, podem administrar-seno hospital, biidroxicumarina (Dicuramol) e heparina, se houver a certeza deque se trata de trombose ou mbolos cerebrais, e no hemorragia cerebral. Autilizao de anticoagulantes objeto de controvrsia. Alguns doentespodem ser tratados com vrios tipos de agentes vasodilatadores, emboraainda no esteja comprovada a eficcia desta teraputica.

Os objetivos esto direcionados para as necessidades de sobrevivncia epara a preveno de ulterior leso cerebral. Os cuidados, por parte doprofissional de sade, so orientados para o estado de inconscincia, se for ocaso. A apreciao neurolgica efetuada a intervalos regulares paradetectar alteraes no estado e o aparecimento de complicaes.

Os sinais vitais devem ser cuidadosamente controlados, e o profissional desade deve observar se h aumento de temperatura durante os primeiros

dias, diminuio da frequncia do pulso e respiratria, e agravamento docoma, tudo isto a indicar presso nos centros vitais e mau prognstico.Podem administrar-se frmacos para reduo da presso intracraniana comoa dexametasona (Decadron).

Cuidados na Fase Aguda


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A preocupao com os cuidados, na fase aguda, evitar complicaes apartir do AVC original, pela imobilidade e pela dependncia que provoca, epela perda de funcionamento causada por deficincias focais.

Promoo da Atividade e Mobilidade

Alguns neurologistas prescrevam a cabeceira da cama na horizontal durantevrios dias, outros pensam ser mais benfica a mobilizao prematura dopaciente. A cabeceira elevada depende tambm do tipo de AVC sofrido,normalmente o hemorrgico mais tardio, porque o vaso enfraquecido temmais probabilidade de voltar a romper se houver aumento da presso ououtros esforos. A manuteno da mobilidade e o impedimento dadeformao articular passam por: posicionamentos dos membros afetados,exerccios de mobilizao e mudana de decbitos.

Promoo da Eliminao Vesical e Intestinal Vesical

Deve ser observada e registrada durante alguns dias aps o AVC. A retenourinria no muito comum, mas a incontinncia (explicar ao paciente queo controlo da urina vai melhorar medida que o estado geral melhorar,oferecer papagaio aps cada refeio e a intervalos regulares).

Intestinal a incontinncia fecal tambm comum, mas tambm esta temtendncia a melhorar. Alguns doentes desenvolvem obstipao econsequentemente fecalomas (devem informar ao paciente para no fazeremfora, de forma a no aumentarem a PIC utilizao de leite de magnsio,supositrios, enemas). Para uma boa prestao de cuidados deve conhecer-se os hbitos de eliminao do doente e tentar mant-los, tentar que odoente evacue pelo menos de 2 em 2 dias, aumento da ingesto de fibras ede lquidos e utilizao de laxantes ou enemas se prescritos.

Promoo da Cominicao

Procurar compreender o doente, pois as repetidas tentativas de se fazerentender sem sucesso so motivo de frustrao; pode tambm tentar-seantecipar as necessidades do doente.

No caso das:


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Afasias motoras tranquilizarem o doente e explicar que tem a campainhaao lado; lev-lo a verbalizar calmamente para conseguir articular; estimul-lopara acompanhar com gestos.

Afasia sensitiva falar calmamente para facilitar compreenso, associar a

palavra ao abjeto, falar de frente para o doente, utilizar linguagem gestual.Afasia completa

Disartria alterao da articulao das palavras estimular a dizer o somvrias vezes ao dia.

Reabilitao Neurofuncional aps AVC

Embora o grau de recuperao dependa da extenso e da localizao doAVC, ele muito influenciado pela qualidade do tratamento recebido nohospital e em casa. Isso inclui a preveno e o tratamento de complicaes

(perturbaes intestinais, contraturas, retraes, escaras, etc.), que podemaumentar o dano causado pelo AVC. As primeiras semanas imediatas socruciais. Durante esse perodo, importante estimular e usar o potencial doprprio paciente para a sua reabilitao.

A motivao do indivduo e o apoio da famlia e de amigos tambm vodeterminar o grau de recuperao. Algum que esteja motivado para realizaratividades como comer, vestir-se e lavar a loua, poder usar, nestasatividades, movimentos que ajudaro a sua recuperao. A qualidade do

cuidado e o estmulo dos familiares podem realmente fazer uma grandediferena.

Diretrizes do Tratamento

A reabilitao deve ser comeada j nos estgios iniciais do AVC. Entretanto,deve-se tomar um grande cuidado para prevenir contraturas e escaras, pormeio de posicionamento correto na cama e atividades para amplitude domovimento (ADM). Assim que o paciente estiver medicamente estvel, deveser iniciado o tratamento ativo. O tratamento deve ser precoce, intensivo,para que se obtenham resultados proveitosos.

Os objetivos do tratamento so:


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Evitar o desenvolvimento de padres anormais de movimento, resultantesde tnus muscular anormal;

Ensinar o paciente a no compensar, de maneiras desnecessrias epotencialmente perigosas, com o seu lado no afetado. Nos estgios iniciais

da recuperao, se o indivduo compensa com o seu lado no afetado, issopode aumentar a espasticidade, provocar reaes associadas anormais etambm no estimular o uso do lado afetado.

Estgios do Programa de Reabilitao

A direo do desenvolvimento do movimento voluntrio do proximal para odistal. Por isso, o controle dos movimentos do tronco superior, do ombro, do

tronco inferior e do quadril deve ser estabelecido primeiro. Todos osmovimentos dos membros afetados devem ser realizados nos seguintesestgios progressivos: movimento passivo, movimento ativo assistido emovimento ativo.

Depois disso, o paciente ser capaz de movimentar seu brao e sustent-lono espao. Se houver recuperao suficiente, poder seguir-se ofortalecimento com exerccios de resistncia. O progresso na reabilitao doAVC em geral obtido por meio do trabalho com uma sequncia de

exerccios progressivos, que seguem de perto o padro do desenvolvimentomotor adquirido pelos bebs.

Por exemplo: rolar sentar ficar de p andar; ou rolar ficar de bruos se apoiar ficar de gato ficar de p andar.

importante estimular o paciente a realizar todas as atividades da vidadiria, para que se torne o mais independente possvel. Ele deve aprender ase vestir e despir, a se alimentar, a ser independente na higiene pessoal.

O ltimo estgio da reabilitao vais se concentrar no movimento voluntrioda mo. A preciso dos movimentos da mo pode ser estabelecida quando osmovimentos voluntrios do ombro e do cotovelo tiverem sido restabelecidose a mo estiver livre do padro flexor.

Estmulos Sensoriais


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importante fazer uso de estmulos sensoriais, tais como voz, tato e viso.Informaes verbais vo ajudar o tratamento proporcionando sugestesauditivas. Os comandos dados pelo fisioterapeuta deverem ser curtos e defcil compreenso, deixando ao paciente tempo suficiente para entend-los.Por exemplo, pea a ele para pensar sobre o movimento: vamos dobrar e

estender seu joelho observe o seu joelho agora me ajude a fazer issosinta o movimento. Informao visual tambm importante por exemplo,um espelho de corpo inteiro colocado diante da pessoa vai proporcionar umestmulo sensorial.

Estabelecendo Objetivos

O tratamento deve levar em conta todos os aspectos da perda do indivduo, eno somente as perdas motoras e sensoriais mais bvias. O objetivo da

reabilitao para o paciente que sofreu um AVC obter o grau mximo deindependncia fsica e psicolgica, devendo desenvolver um nvel deindependncia funcional, no somente em um ambiente abrigado, como umhospital, mas especialmente em casa e na comunidade. Isso significa que otratamento deve ser realizado em todos os aspectos do dia-a-dia, tornando-se uma parte da rotina diria, e no realizado como uma atividade isoladaduas ou trs vezes por semana, ou quando o fisioterapeuta vai casa dopaciente.

o movimento ativo que promove a recuperao das habilidades funcionais.Realizar movimentos passivos com o paciente deitado na cama durantemeses um mau hbito. Algum que sofreu um AVC deve ser ajudado aexecutar as atividades dirias normais, mesmo que estas no sejamrealizadas com perfeio.

Por exemplo:

Levantar-se da cama pela manha requer mobilidade na cama, rolar para olado afetado sentar-se com uma perna fora da cama, sair da cama e sentar-se em uma cadeira.

Usar o banheiro em vez de fazer as necessidades na cama, ser quasearrastado ou carregado para o banheiro, o paciente que sofreu o AVC deveser ajudado, pelo treinador familiar, a ir ao banheiro. Desse modo, andar ato banheiro torna-se parte do tratamento do paciente.


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Balance sentado: as atividades de treinamento so importantes para arestaurao do equilbrio ao sentar, especialmente no estgio inicial aps umAVC. Sentar-se e pegar um pente ou um jogo de cartas colocado sobre umamesa prxima ao lado afetada pode conduzir ao mesmo o objetivo. Avantagem que essas atividades fazem parte da rotina diria.

Planejando o Progresso

Selecionar as atividades que o paciente pode realizar, assim comohabilidades que proporcionem seu progresso em um nvel funcional maiselevado. Pode-se, frequentemente, fragmentar uma determinada atividadenos movimentos que a compem. O paciente ser estimulado a praticar cadacomponente como um exerccio. Nos estgios finais do tratamento, aatividade pode ser praticada por inteiro, no inicio do tratamento, paramelhorar os movimentos e o controle do quadril, a ponte uma habilidadefuncional que segue esta melhora.

A Capacidade do Indivduo

Deve-se evitar a frustrao do fracasso. Qualquer progresso no programadeve ser realizado dentro da capacidade do paciente. Por exemplo, opaciente deve aprender a equilibrar-se ou estabilizar-se em uma posioantes que seja solicitado a mover-se dessa posio.

Posicionamento Correto e Manuseio Inicial

O posicionamento correto muito importante, especialmente no estgioagudo do AVC. O bom posicionamento vai ajudar a:

Prevenir deformidades msculo-esquelticas;

Prevenir escaras;

Prevenir problemas circulatrios (sanguneos e linfticos);

Enviar informaes normais ao crebro, contrastando com a ausncia

temporria de informaes sensoriais causada pelo AVC;

Promover o reconhecimento e a conscincia do lado afetado.

Ficar deitado na cama durante vrias horas na mesma posio no bompara o paciente que sofreu um AVC. O simples fato de mudar de posio vaiproporcionar estmulos diferentes, que podem ajudar a restaurar a funosensorial. O mau posicionamento vai levar rigidez, a uma limitao na


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amplitude de movimento e a retraes musculares. Todas essas socondies que pioram a incapacidade causada pelo AVC.

A posio do paciente na cama deve ser ajustada e modificada a cada duas

ou trs horas. As posies devem ser alternadas entre deitar de costas(supino) e deitar de lado (decbito lateral) sobre os dois lados, e assim pordiante. Dessa maneira, a posio das articulaes e das partes do corpo sealterar e, como resultado, estmulos diferentes sero enviados ao crebro.No entanto, o posicionamento no deve ser aplicado de maneira estrita ouesttica. Ser um meio para prevenir limitaes articulares, e no uma fontede outras limitaes.

Nota: O posicionamento do quadril e do ombro de fundamentalimportncia. Ambos devem ser mantidos para frente, com a perna levemente

rodada para dentro e o brao, para fora.

O posicionamento cuidadoso do corpo deve continuar durante todo otratamento. Lembre-se sempre de encarar o corpo como um todo e deposicion-lo em conformidade com isso. Se um exerccio envolve a partesuperior do corpo, a posio da parte inferior deve ser levada em conta, evice-versa.

De inicio, o paciente fica posicionado passivamente.

A posio pode ser mantida com a ajuda de travesseiros macios, ou a pessoapode ser rolada com o auxlio de lenis ou toalhas. Evita estmulos muitofortes na pele. Um travesseiro pode ser posicionado de modo a manter ostornozelos em uma boa posio e o joelho levemente dobrado (em especialquando a perna est completamente mole).

O paciente, ento, pode ser ensinado e ajudado a se mover e a manter essasposies sem ajuda e sem auxlio de apoio. Quando o posicionamento correto usado rotineiramente, o paciente comea muito rapidamente a seposicionar da melhor forma possvel.

Quando mudar uma posio, no puxe o brao segurando a mo ou punho. Obrao deve ser apoiado nos nveis proximal e distal e gentilmente guiadopara as diferentes posies. O paciente finalmente precisar de menos apoio,


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ou ser capaz de mudar sozinho de posio.

O manuseio e o posicionamento correto previnem complicaes indesejadas,ajudando tambm a restaurar a atividade motora funcional. As diferentes

atividades da vida diria transformam-se em terapia.

Influncia da Posio no Tnus Muscular

Algumas posies podem aumentar o tnus muscular, enquanto outraspodem diminuir ou influenciar o desenvolvimento do padro do espasmo. Porisso, o posicionamento correto usado para influenciar o tnus muscular epromover a recuperao.

Assim, qualquer posio s deve ser adotada aps uma avaliao cuidadosadas necessidades do indivduo. Por exemplo, quando necessrio aumentaro tnus muscular em uma perna flcida usando a posio supino, o braodeve ser posicionado com um cuidado extra, especialmente se estdesenvolvendo espasticidade.

Dor no Ombro no Paciente com AVC

A dor no ombro hemiplgico freqente e encontra-se entre uma dascomplicaes responsveis pelo alto grau de incapacidade funcional esofrimento para o paciente aps o AVC5. A prevalncia de dor no ombro,aps esse tipo de evento, segundo a literatura, varia em entre 47% e 72%.Seu aparecimento costuma ocorrer em duas a trs semanas aps AVC.

Principais Causas de Ombro Doloroso no Paciente com AVC

Mobilizao do membro superior paralisado em torno da amplitude de

movimento (ADM). imperativo que se tenha cautela no manuseio dopaciente pela enfermagem e acompanhantes, bem como no programa dereabilitao. Deve-se promover a abduo da articulao gleno-umeral com aadequada rotao externa, pois movimentos de fora desse padro tendem acausar dor nesses pacientes.


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Distrofia simptico-reflexa (DSR)

Caraterizada, segundo os critrios de Veldman et al., pela presena de, pelomenos, trs sintomas e sinais da listagem a seguir: sensao de frio nobrao; alterao de sensibilidade (amortecimento e agulhadas); pele mida,

sudorica; edema; alteraes de colorao; limitao de ADM ativa no ombroe/ou brao. Tambm tem sido nomeada como sndrome complexa de dorregional (SCDR), sua prevalncia varia de 10%2 a 23% dos casos.

Ombro congelado e Capsulite Adesiva

Em geral reunidos em um nico grupo, cujo acometimento na cpsula quese apresenta fibrosada e inelstica com diminuio do volume do lquidosinovial, constituem outra causa freqente de dor nessa topografia emvirtude do comprometimento da ADM do ombro, em todas as direes,

especialmente s rotaes interna e externa. Tanto a artrografia como aexplorao cirrgica mostra retrao capsular, especialmente ntero-inferiormente, com cartilagem articular normal.

Limitao de ADM

Fenmeno observado e muito descrito concomitante s causas de dor noombro hemiplgico, na grande maioria dos estudos na literatura. Estassociada capsulite adesiva e/ou espasticidade, por um aumento do tnus

dos adutores e rotadores internos. O uso excessivo de tipias, que mantm omembro em pronao e aduo, facilita o aparecimento de capsulite adesivae SCDR.

Espasticidade

Uma das causas mais importantes para o desenvolvimento de dor no ombrohemiplgico, como fator de atuao direta na limitao de ADM e nodesalinhamento da articulao gleno-umeral. Estudos na literatura citam ouso de bloqueios qumicos (fenol ou toxina botulnica), no alvio dos quadrosdolorosos no membro hemiplgico.

Leses de partes moles

Representadas, particularmente, pelas afeces tendneas, cuja prevalncia de cerca de 25%14 em ombros de pacientes com histria de AVC e


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seqelas de perda de fora. As artropatias degenerativas e a rotura domanguito rotador esto presentes tambm em 16% no lado normal. Aliteratura descreve a fisiopatogenia das roturas do manguito rotador nohemiplgico como conseqncia do desalinhamento da articulao gleno-umeral, geralmente associado degenerao articular com ou sem leso do

ligamento craco-umeral associada espasticidade mal-controlada.

Leso nervosa perifrica

Geralmente localizada no plexo braquial ou em suas razes. Ocorre quando oefeito da gravidade sobre o membro partico distende as razes integrantesdo plexo. Atrofia muscular segmentar, contratura tipo garra em mos,retorno neurolgico atpico da funo do membro superior, anormalidades noincio da espasticidade dos msculos envolvidos e eletroneuromiografia

sugestiva so fortes indicativos para suspeitar-se de leso nervosa perifrica.

Dor central

Tambm conhecida como dor talmica, uma causa pouco freqente de dornos pacientes hemiplgicos. Sua fisiopatologia ainda pouco conhecida,porm, acredita-se que uma insuficincia de atividade do sistema inibidor dedor e a presena de correntes efticas estejam envolvidas na sua origem.

Caracteriza-se por dor lancinante, como arrancamento e choques,acometendo no apenas o membro deficiente, mas todo o hemicorpoafetado. Seu tratamento complexo, baseando-se no uso de psicofrmacos,anticonvulsivantes e procedimentos neurocirrgicos.

Subluxao

Sua prevalncia bem varivel: 17%5 a 75%7, nos pacientes aps AVC. Essagrande variao na freqncia da subluxao decorre da variabilidade

grande de critrios diagnsticos usados, sejam eles clnicos ouimagenolgicos. A maioria dos trabalhos mais recentes no faz associaosignificativa entre subluxao e dor, mesmo utilizando diferentes tcnicasdiagnsticas comparando ombro normal e o paralisado.

Segundo esses mesmos estudos, a fisiopatogenia da subluxao deve-se ao


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dficit de fora muscular, sendo pior no membro flcido, e no logo aps ainstalao do icto, quando a tenso e o estiramento sobre a cpsula eligamentos, exercida pela gravidade, maior com risco de rotura doligamento craco-umeral.

Sndrome dolorosa miofascial (SDMF)

Definida como uma sndrome dolorosa localizada, caracterizada pelapresena de pontos-gatilho (PGs).

Os PGs caracterizam-se por:

1. Regies da superfcie corprea dolorosas palpao, que reproduzem asqueixas do paciente.

2. Presena de banda tensa palpao mscular ou da fscia muscular.3. Percepo de dor distncia do ponto de palpao muscular ao estmulopalpatrio.

4. A estimulao mecnica do ponto-gatilho produz uma contrao rpida eintensa da banda muscular acometida, associada a uma forte sensao dechoque referida pelo paciente. A essa reao muscular chama-se respostatwitch.

5. Reduo da ADM na articulao envolvida.

A literatura pobre em descries de associaes entre SDMF e dor noombro do paciente hemiplgico.

Abordagem do Paciente e Outros Estmulos Sensoriais

Aborda-se sempre o paciente que sofreu um AVC pelo lado afetado. Issopromove a virada da cabea para esse lado. Os familiares, as visitas e todo opessoal de sade tambm devem abord-lo pelo lado afetado. A grade dacama ou a moblia do quarto devem ser colocadas de modo a ajudar narecuperao (por exemplo, a mesa de cabeceira deve ser colocada do ladoafetado).


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A exceo aqueles casos em que o paciente tenha sofrido neglignciasevera. Ele pode sentir-se prejudicado, confuso e isolado se todo estmulovier do lado afetado. Por isso, no inicio melhor abordar a paciente pelo seu

lado no afetado, ou pela frente. Depois, gradualmente, mover-se para o ladoafetado.

Quando ele melhorar um pouco, ser possvel seguir as sugestes anteriores.A cama deve ser firme, mas no dura demais. Uma cama muito macia noajuda a circulao sangunea e linftica, aumenta a espasticidade e podecausar escaras. Para reduzir a espasticidade, tente remover quaisquerfatores que possam aumentar o tnus muscular. Manter o quarto aquecido,verificar que no seja barulhento nem iluminado demais, e limitar qualquer

stress emocional.Falar com o paciente pelo seu lado afetado - a voz vai estimular sua audioe viso, proporcionando uma estimulao sensorial importante.

Deitando e Sentando na Cama

Deitando de Costas (Posio Supina)

A posio ilustrada a seguir utilizada com frequncia. Entretanto, se usada

sem a devida ateno, pode causar escaras e reforar o padro de espasmocaracterstico. Tenha sempre um grande cuidado ao posicionar o paciente nopadro anti-espasmo.

A cabea deve ficar voltada para o lado afetado (no levantada demais portravesseiros de sustentao).

Colocar um travesseiro sob o ombro, para mant-lo levantado.

O brao colocado sobre um travesseiro, com o cotovelo e o punho emextenso.

A mo deve ficar com a palma virada para baixo, com o polegar e os dedosabertos.

Colocar um travesseiro sob o quadril, para evitar retrao ou uma quedada pelve para trs com a perna virada para fora (a perna deve ser mantidaem posio neutra).

Um travesseiro pequeno pode ser colocado por baixo do joelho para


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mant-lo levemente flexionado, evitando a rotao da perna para fora, casoela esteja totalmente mole.

Um travesseiro macio pode ser colocado sob o p, para evitar que ele fiquergido e voltado para baixo.

Nota: Uma trave para o p no deve ser usada se o paciente estiverdesenvolvendo espasticidade na perna, particularmente no p. A pressoresultante na parte dianteira do p reforar o tnus muscular na perna.Entretanto, um arco deve ser usado desde o inicio para evitar o peso docobertor sobre o p e para prevenir a rigidez do p para baixo.

Nem todas as partes do corpo estaro no mesmo estgio ao mesmo tempo por exemplo, o paciente pode ter um brao espstico, enquanto a pernacontinua flcida. Por isso, qualquer posio deve ser adotada de acordo com

os problemas e as necessidades individuais.

Posio Supina para um paciente com uma boa amplitude de movimento doombro

As posies que se seguem podem ser mantidas para aqueles pacientes comuma boa amplitude de movimento do ombro e sem dor nesta articulao. Aocolocar o brao nas posies sugeridas, realize os movimentos comdelicadeza e gradualmente, evitando qualquer estiramento repentino dos

msculos. Para evitar esse problema, especialmente se o paciente estdesenvolvendo espasticidade, so preferidas as posies intermedirias.

A cabea no deve ser levantada demais por travesseiros de apoio (aflexo do pescoo para frente aumenta o tnus flexor indesejado noantebrao).

O ombro levantado para frente, o brao virado para fora e bem aberto, ocotovelo fletido, o punho levemente fletido para trs, colocado sobre umtravesseiro (se possvel, a mo pode ser colocada tambm sob a cabea dopaciente).

O quadril e o joelho ficam levemente fletidos.

Um travesseiro pode ser colocado sob o p, para evitar que ele penda parabaixo.

O brao fica voltado para fora.


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O cotovelo fica esticado com a palma da mo voltada para cima.

O quadril e o joelho ficam fletidos.

A perna fica levemente voltada para dentro.

Posio Supina para um paciente que est desenvolvendo espasticidade naperna e no brao

O quadril e o joelho ficam flexionados.

O p fica levemente flexionado, apoiado por um travesseiro macio.

O brao fica voltado para fora e mantido bem separado do corpo.

O cotovelo fica flexionado, com a palma da mo voltada para cima.

O punho fica dobrado para trs e os dedos ficam abertos, colocados sobreum travesseiro (um pequeno saco de areia pode ajudar a manter a posio).

O ombro trazido para frente por um pequeno travesseiro colocado sobele (deve ser tomado cuidado extra para evitar que o ombro entre no padrode espasmo da rotao interna).

O cotovelo fica em 90 de flexo, com o antebrao mais elevado do que oombro.

A mo colocada aberta sobre o travesseiro.

O quadril e o joelho ficam ligeiramente fletidos.

O p virado para cima.

Posio de Decbito Lateral

As posies que se seguem no aumentam a espasticidade e devem ser

usadas sempre que possvel. So especialmente sugeridas para pacientesque desenvolvem o espasmo caracterstico na extenso.

Deitado em Decbito Lateral Sobre o Lado Afetado

Em nenhum momento o paciente deve ser rolado sobre um ombro preso.


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Esta uma das maneiras mais comuns de dar inicio sndrome do ombrodoloroso.

O ombro colocado para frente com o brao voltado para fora.

O cotovelo fica em extenso (ou flexionado com a mo colocada sob o

travesseiro).

A mo posicionada com a palma mais elevada.

A perna afetada fica em extenso, com o joelho levemente fletido.

A perna no afetada fica flexionada.

Deitando Sobre o Lado No Afetado

Esta uma posio, pois fcil colocar os membros no padro anti-espasmo.Tambm previne escaras e facilita a respirao no lado afetado do peito.

O brao afetado colocado para a frente sobre um travesseiro.

O cotovelo e o punho ficam esticados e a mo com os dedos abertos.

O membro inferior flexionado sobre um travesseiro e fica em posio derotao neutra.

A cabea deve ficar apoiada, mas no voltada para o lado afetado.

mais difcil para o paciente conseguir deitar ativamente sobre o lado noafetado, em comparao com deitar sobre o lado afetado. No comeo, opaciente vai precisar de mais ajuda. Comece com ele deitado de costas,apertando uma mo na outra e elevando-as sobre a cabea. Voc podeajud-lo a flexionar a perna afetada e guiar a rotao do seu tronco para olado no afetado.

Deitando Sobre o Estmago (Decbito Ventral)

Deitar em prono reduz a presso, especialmente sobre o sacro e o peito.Tambm mantm o quadril e o joelho em extenso. Entretanto, os pacientesidosos ou aqueles com problemas cardacos acham difcil manter essaposio.


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Posio em Decbito Ventral para um Paciente com articulao de ombrosem Disfuno

Esta posio facilita e fortalece o padro extensor do brao e o flexor da

perna.

A cabea girada para o lado no afetado.

O tornozelo deve ser colocado sob um travesseiro para evitar a flexoplantar e para manter o joelho afetado levemente fletido.

O quadril afetado fica em extenso, enquanto a perna no afetada ficalevemente fletida.

O brao afectado colocado em extenso para frente, com o cotovelo, o

punho e os dedos em extenso.

Posio de Decbito Ventral para Inibio

Uma boa posio inibitria. Se for difcil mant-la, pode-se utilizar, para isso,um saco de areia.

A cabea girada para o lado no afetado.

O brao afetado colocado lateralmente, com a palma da mo virada para

cima. A perna no afetada permanece em extenso.

A perna afetada fica com o quadril em extenso e o joelho totalmentefletido.

Posio em Decbito Ventral: Outra Alterao

O brao afetado rodado para dentro, com a mo colocada na ndegadireita.

A parte inferior da perna fica com o quadril em extenso e o joelholevemente fletido, com um travesseiro em baixo do tornozelo.


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Sentando na Cama

Sente o paciente na cama antes de lhe ser permitido sair dela. Mais uma vez,o posicionamento muito importante. O paciente deve estar bem apoiado

em uma posio ereta, usando-se travesseiros ou pequenas caixas depapelo para evitar a flexo lateral do tronco para o lado afetado.

O tronco fica estendido (travesseiros atrs das costas, mas no da cabea).

O apoio do peso recai sobre as ndegas.

O ombro posicionado para frente, com o brao virado para fora eestendido.

Quando o paciente que sofreu um AVC est sentado na cama (ou em uma

poltrona de brao). Essa posio meio sentada resulta em uma tendncia aescorregar para os ps da cama. O apoio do peso recai principalmente sobreo sacro, e o atrito da pele pode causar escaras.

Sentando Com as Pernas para Fora do Leiro

Ser capaz de sentar com as pernas fora da cama um passo importante nareaquisio da funo motora. Essa posio melhora a expanso do peito e

facilita a respirao. Tambm estimula o restabelecimento das reaes deapoio e equilbrio.

Para conseguir essa posio, em geral mais fcil rolar para o lado afetado.Inicialmente, o paciente que sofreu um AVC pode encontrar algumadificuldade para controlar o seu corpo. Ele pode cair para trs, para frente oupara o lado afetado. Tranquilizar, ficando de p na sua frente ou sentando-seprximo ao lado afetado. A posio mais estvel se a cama no for muitomacia. Trs ou quatro travesseiros devem ser colocados atrs do paciente, e

outros usados nas laterais para apoiar seus braos.

Os ps devem estar totalmente apoiados no cho, com o joelho e ostornozelos fletidos em 90. Se a cama for muito alta, os ps podem sercolocados sobre um banquinho. Blocos de madeira ou tijolos podem sercolocados sob a cama se esta for muito prxima ao cho.


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Uma base correta para o apoio do peso facilita o controle do corpo, aomesmo tempo em que envia ao crebro mensagens tcteis e sensoriaiscorretas. Muitos pacientes que sofreram um AVC podem ter dificuldade em

sentir o membro afetado, seus movimentos, sua posio no espao e o seurelacionamento com o corpo. Isso se deve perda de sensaoproprioceptiva.

As mensagens sensoriais dos proprioceptores dos msculos e dasarticulaes contribuem para que o crebro tome conscincia das diferentespartes do corpo e do seu relacionamento com o espao. A perda de sensaotctil tambm pode ter algum efeito.

Transferncia da Cama para a Cadeira

O processo de sair da cama e ir para uma cadeira um exerccio especficono programa de reabilitao de um paciente que sofreu um AVC. Entretanto, importante coloc-lo logo em uma posio sentada. De incio, atransferncia principalmente uma atividade passiva assistida. Desde ocomeo, estimule-o a participar ativamente da transferncia. medida que otempo for passando, ele conseguir realizar essa atividade sem ajuda.

Sequncia da Atividade

a) Rolar para o lado afetado;

b) Apoiar-se sobre o cotovelo afetado;

c) Sentar-se na beirada da cama, com os ps totalmente apoiados no cho;

d) Transferir-se da cama para a cadeira.

a) Rolar para o lado afetado

Primeiro, deslocar o paciente para a lateral da cama oposta rotao, paraque tenha mais espao para rolar. Se no tiver ajuda, ele vai tentar realizar omovimento usando o lado no afetado. Em vez disso, oriente-o para que suaatividade motora seja simtrica.

Pede-se ao paciente para flexionar suas pernas, ajudando-o a flexionar a


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perna afetada.

Firma-se as mos na pelve do paciente, solicita-se que ele levante asndegas, ajudando-o neste movimento e depois move-se a pelve para o lado.

Em seguida, rola-se o paciente para o lado afetado.

Apoia-se o brao afetado do paciente entre seu brao e corpo para mantero ombro inclinado para frente.

b) Apoiando-se no cotovelo afetado

c) Sentando-se na beira da cama, com os ps totalmente apoiados no cho.

d) Transferncia da cama para a cadeira

Ensina-se o paciente a inclinar-se para frente sobre seus ps (que somantidos totalmente apoiados no cho) para levantar-se, girar e sentar-se.

Os ps descalos ajudam a estimular a sensao na sola dos ps e a firmar ocorpo no cho sem escorregar.

Fica-se de p na frente do paciente, segurando seus ombros.

As mos dele devem estar sobre seus ombros

Dobra-se o corpo do paciente, puxando-o para frente pelos ombros; elepode ajudar empurrando-se para frente para levantar as ndegas.

Quando ele tiver erguido as ndegas, pode-se gira-lo em direo cadeira

ou cama o paciente no deve ficar totalmente de p. Usam-se os nossos joelhos para apoiar os joelhos do paciente,especialmente o joelho afetado.

Transferncia com Ajuda

O paciente segura uma mo na outra e inclina-se para frente, colocando-as

sobre uma mesa baixa (ou uma cadeira) Os ps devem estar totalmente apoiados no cho.

Depois ele deve levantar as ndegas, gir-las e mov-las na direo dacadeira.

Os tcnicos podem ajud-lo a levantar as ndegas.


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Transferncia Sem Ajuda

Os ombros so colocados para frente, o paciente segura uma mo naoutra, com os cotovelos estendidos.

O paciente inclina-se para frente sobre seus ps, fica de p e vira o corpo,transferindo parte do peso para o lado afetado.

O paciente senta-se na cadeira.

Posio Correta

O brao afetado deve ser apoiado com um travesseiro (um brao pendidocausa o estiramento da articulao do ombro, o que provoca dor).

Os membros inferiores devem ter flexo de joelho 90, e os ps devemser mantidos totalmente apoiados no cho.

O tronco deve estar ereto, apoiado contra as costas da cadeira.

A posio do brao afetado deve ser frequentemente mudada por exemplo:

O brao virado para dentro, com o antebrao dobrado e prximo ao corpo,e a mo colocada sobre um travesseiro.

O brao voltado para fora, o cotovelo flexionado, e a mo colocada nobrao da cadeira.

Concluso

Muito pode ser feito para ajudar um paciente que sofreu um acidentevascular cerebral. Com tratamento e estmulo, o indivduo pode readquirirmovimento e se tornar mais independente. Pois independncia no significaque um paciente que sofreu um AVC deva aprender a fazer tudo sozinho. Eledeve ter todas as oportunidades de retomar a uma vida normal, fazendo omximo possvel sem ajuda, apesar de algumas limitaes residuais. Oobjetivo da reabilitao desenvolver um grau de independncia funcional,


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no somente em um ambiente abrigado, como o hospital, mas especialmenteem casa e na comunidade.

O tratamento deve ento ser destinado especificamente para lidar com todosos aspectos de perda do paciente afetado, e no apenas com as perdas

motoras e sensoriais bvias. Em que o mais importante atingir os objetivospreviamente acordados com o doente, os familiares e a equipa dareabilitao. Algum que sofreu um AVC um indivduo dotado demotivao, interesses e habilidades.

Referncias

Acidente Vascular Cerebral. Disponvel em: http://www.wgate.com.br/fisioweb

BOBATH, Berta (1990). Hemiplegia no adulto: Avaliao e tratamento, SoPaulo: Editora Manole;

BOAVENTURA, B. Centro de Formao de Formao Feelgood. 2008
http://www.wgate.com.br/fisiowebhttp://www.wgate.com.br/fisioweb

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