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ReveRsão de atelectasia em Recém-nascido pRematuRo após uma sessão de fisioteRapia RespiRatóRia - Relato de caso

ReveRsal of atelectasis in a pRematuRe newboRn afteR one physiotheRapy session - case RepoRt

Marciane Pesamosca Fiatt, Bárbara Rodrigues Daher, Angelica Meneses dos Santos

Resumo

Atelectasia pulmonar é uma afecção comum em unidades de terapia intensiva neonatal. Os recém-nascidos são acometidos devido a desequilíbrios entre a força de retração do pulmão e de expansão da caixa torácica. Particularidades anatômicas e fisiológicas relacionadas às vias aéreas, à ventilação colateral e à complacência da caixa torácica exercem um papel importante no processo que causa o colapso alveolar no período neonatal. A fisioterapia é o principal tratamento, sendo aplicada também na prevenção de atelectasias pós-extubação. O presente estudo relata a experiência positiva de reversão de uma atelectasia total do pulmão direito em um recém-nascido de extremo baixo peso do sexo masculino em apenas uma sessão de fisioterapia, utilizando as técnicas fisioterapêuticas manuais de aumento do fluxo expiratório, compressão-descompressão do hemitórax direito e aspiração de vias aéreas.

Palavras-chave: Atelectasia pulmonar; fisioterapia; recém-nascido; prematuro

AbstRAct

Atelectasis is a common disorder in neonatal intensive care units. Newborns are affected due to strength differences in lung contraction and rib cage expansion. Anatomical and physiological peculiarities related to the airways, to collateral ventilation and to chest cavity compliance play an important role in the process that causes alveolar collapse in the neonatal period. Physiotherapy is the main treatment for atelectasis and is also used in preventing post-extubation atelectasis. This study reports a successful attempt at reversing atelectasis of the right lung in a male newborn with very low birth weight. Atelectasis was reversed in just one physiotherapy session, using manual physiotherapy techniques such as expiratory flow increase, chest expansion, and aspiration of secretions from the airways.

Keywords: Pulmonary atelectasis; physiotherapy; newborn; premature

Com os avanços atuais no cuidado de recém-nascidos de extremo baixo peso (RNEBP), a fisioterapia respiratória tornou-se parte integrante no manejo das vias aéreas em unidades de tratamentos intensivos neonatais

(UTIN) (1). Seu emprego tem sido efetivo na reversão de atelectasias, bem como na prevenção, no período pós-extubação (1,2).

Atelectasia pulmonar consiste no colapso de um segmento, lobo ou todo o pulmão, causando

Revista HCPA. 2013;33(3/4):269-273

Grupo Hospitalar Conceição.

Porto Alegre, RS, Brasil.

Contato:Bárbara Rodrigues Daher

barbarardaher@gmail.com

Porto Alegre, RS, Brasil

Relato de Caso

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diminuição do volume pulmonar, alteração na relação ventilação/perfusão, levando a shunt pulmonar (3). O acometimento do recém-nascido (RN) está baseado no desequilíbrio entre a força de retração do pulmão e a de expansão da caixa torácica. Particularidades anatômicas e fisiológicas relacionadas às vias aéreas, à ventilação colateral e à complacência da caixa torácica exercem um papel importante no processo que causa o colapso alveolar no período neonatal (4,5). As causas mais comuns das atelectasias são obstrução de via aérea por muco e falta de surfactante, causada por afecções como a doença da membrana hialina, que frequentemente ocorre em RN prematuros (4).

Na presença de atelectasias, a fisioterapia é o principal tratamento e tem indicação de ser executada duas a quatro vezes ao dia (6). Ao longo do tempo, as diferentes respostas dos pacientes a uma mesma manobra, conforme a faixa etária, a constituição física e o tipo de doença passaram a ser observados. Atualmente, técnicas fisioterapêuticas manuais passivas que objetivam o aumento do fluxo expiratório como a AFE (aumento do fluxo expiratório) vem sendo empregada com bons resultados nas UTIN. Essa técnica parece adequar-se melhor à fisiologia pulmonar do RN e sugere menor estresse para o paciente (7,8).

O presente estudo relata a experiência positiva na reversão de uma atelectasia total do pulmão direito de um RNEBP em apenas uma sessão de fisioterapia com o emprego de técnicas fisioterapêuticas de aceleração de fluxo e da aspiração de vias aéreas.

ApResentAção do cAso

Nascido no dia 4 de agosto de 2012, parto cesáreo, idade gestacional de 27 semanas, peso ao nascimento de 695 g, sexo masculino, Apgar 3/8. Necessitou de reanimação neonatal na sala de parto. Internou na UTIN com 45 minutos de vida por prematuridade e insuficiência respiratória com doença da membrana hialina. O paciente evoluiu com piora clínica e laboratorial com quadro sugestivo de enterocolite necrosante. Permaneceu em ventilação mecânica invasiva (VMI) por um período de 39 dias, sendo necessárias três reintubações nesse período. Teve última extubação no dia 21 de setembro, sendo mantido posteriormente em ventilação não invasiva (VNI) com parâmetros ventilatórios de PIP 17 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FR 35 irpm (incursões respiratórias por minuto) e FiO2 0,4. Apresentou piora clínica três dias depois, com apneia e queda de saturação até aproximadamente 70%, bradicardia e esforço ventilatório severo com retração esternal. Foi novamente intubado e ventilado nos seguintes parâmetros: PIP 16 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FR 30 irpm e FiO2 0,4, modo IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) no ventilador Sechrist® (modelo IV-100B, Anaheim, Califórnia). Foi realizada radiografia de tórax (figura 1), que apresentou colapso total do pulmão direito com desvio de traqueia e mediastino para o mesmo lado com hiperinsuflação vicariante do lado oposto. Foi então solicitado atendimento de fisioterapia pelo médico assistente.

Figura 1 - Radiografia de tórax anterior à fisioterapia.

Fiatt MP et al

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No momento da avaliação fisioterapêutica o RN estava com 54 dias, 0,736 kg, em incubadora, decúbito dorsal, em VMI com tubo endotraqueal (TET) nº 2,5 e parâmetros descritos anteriormente, apresentando esforço ventilatório moderado, expandindo apenas hemitórax esquerdo. Ausculta pulmonar apresentava murmúrio vesicular abolido à direita com roncos difusos, frequência cardíaca 150 bpm, frequência respiratória 60 irpm e saturação 85-90%. Foi então realizada sequência de manobras desobstrutivas tóraco-abdominais de aumento lento do fluxo expiratório (AFEI) (6), buscando o carreamento das secreções da periferia broncopulmonar até vias aéreas mais proximais, sendo totalmente passivas em razão da incapacidade do RN em cooperar. Manteve-se o paciente em decúbito dorsal a 30º. Posicionou-se uma mão sobre o tórax e a outra sobre o abdome. Foi exercida uma pressão manual com a mão torácica gerando um fluxo expiratório forçado progressivamente indo de encontro com a mão abdominal, que se posicionou sobre as últimas costelas como uma ponte formada pelo polegar e o indicador. Esta manobra foi realizada até a percepção do deslocamento da secreção. Em seguida o RN foi posicionado em decúbito lateral esquerdo com o membro superior contralateral elevado e foram realizadas manobras torácicas de compressão/descompressão leve do hemitórax direito direcionando o ar para área atelectasiada. Após dez minutos de manipulação houve melhora da ausculta do ápice pulmonar direito, progredindo

com mais manobras para melhorar a ausculta também na base pulmonar.

Finalizadas as manobras, realizou-se a aspiração asséptica das vias aéreas com o RN posicionado em decúbito dorsal, com leve hiperextensão cervical. Foram instiladas no TET gotas de soro fisiológico a 0,9% para fluidificação da secreção. O procedimento foi realizado com cateter de aspiração número 6 em sistema aberto, não ultrapassando 15 s. Na sequência foi realizada também a aspiração em naso e orofaringe do neonato, apresentando abundante volume de secreção de aspecto mucopurulento. Durante todo o atendimento os sinais vitais foram observados a fim de constatar qualquer alteração. Não houve durante ou após o atendimento alteração significativa (>20%) dos sinais, havendo aumento da saturação para 97%.

Após os procedimentos fisioterapêuticos, o RN apresentava expansibilidade torácica uniforme bilateralmente, com melhora significativa do padrão ventilatório, não sendo mais observadas tiragens. Manteve sinais vitais estáveis e ausculta pulmonar passou a apresentar murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos sem ruídos adventícios. Foi então reduzida a FiO2 para 0,25. Radiografia após atendimento evidenciou reversão completa da atelectasia (figura 2). Foi tracionado TET e deixado fixado no número 6 na comissura labial. Nas ecografias transfontanelares anterior e posterior ao atendimento não foram verificadas alterações ventriculares e de parênquima cerebral.

Figura 2: Radiografia de tórax após sessão de fisioterapia.

Reversão de atelectasia após fisioterapia

272 Rev HCPA 2013;33(3/4) http://seer.ufrgs.br/hcpa

discussão

RN prematuros são particularmente vulneráveis a desenvolver colapso pulmonar. A produção de surfactante, que ajuda na redução da tensão superficial para manter o volume pulmonar, é insuficiente. A ventilação colateral ainda não está desenvolvida para compensar o bloqueio das vias aéreas e a capacidade residual funcional (CRF) se encontra diminuída (9). O menor calibre das vias aéreas e a maior dimensão na quantidade das glândulas mucosas presentes nos condutos aéreos em relação ao adulto acarretam mais rapidamente obstrução em resposta a quadros de irritação, infecção ou inflamação da via aérea com um sistema imunitário não bem desenvolvido (9,10). Estes fatores contribuem para maior suscetibilidade a agentes nocivos de qualquer natureza, causando edema intersticial com aumento da produção de muco. Com a necessidade de utilização de VMI nestes bebês, a presença do TET associada à utilização de oxigênio torna-se fator irritativo à mucosa, acarretando aumento da produção de secreção e diminuição da clearance mucociliar. Deste modo, favorece a formação de tampões de secreção que podem ser deslocados pela pressão positiva do ventilador e levar à obstrução total de ramos brônquicos, interrompendo a ventilação para vias aéreas distais (11).

Para a desobstrução das vias aéreas são utilizadas técnicas fisioterapêuticas que visam o deslocamento da secreção desde vias aéreas mais distais até as proximais. É necessária avaliação criteriosa na escolha e aplicação da técnica para evitar quaisquer efeitos deletérios em RNEBP. Estudos não elucidam claramente consequências negativas relacionadas à sua aplicação, com alguns mais antigos utilizando-se de técnicas como vibração, tapotagem e drenagem postural, apontando possíveis efeitos adversos (12). A terapia com aumento da pressão positiva expiratória final (PEEP) é um recurso que também pode ser usado para mobilizar secreções e reabrir o tecido colapsado. Porém, em RN prematuros e lactentes ainda não está completa a formação da circulação colateral. O uso de PEEP muito elevada pode ocasionar lesões alveolares nessas faixas etárias, podendo também diminuir o retorno venoso e o débito cardíaco (6,13). Bebês prematuros tratados com manobras manuais de fisioterapia através do

aumento do fluxo expiratório não apresentaram tais efeitos (1,2), sendo a AFEI indicada para remoção de secreções nesses bebês (14).

A AFEI é uma variação da AFE e tem por objetivo promover o deslocamento da secreção dos pequenos brônquios até as vias aéreas proximais (6), promovendo expiração lenta e não forçada, conservando a abertura dos brônquios de pequeno calibre, inibindo o fechamento precoce dos pontos de igual pressão e permitindo um melhor deslocamento de secreções a esse nível (15).

Wong e Fok constataram que manobras fisioterapêuticas com uso de técnicas de compressão unilateral do tórax provocaram melhora na complacência pulmonar produzindo efeitos favoráveis na reversão dos ácinos atelectasiados, ocasionando uma distribuição mais uniforme da ventilação em RNEBP ventilados mecanicamente (16). Essa mesma técnica foi mais efetiva na correção de atelectasia pulmonar quando comparada à percussão e vibração dadas em posições de drenagem postural modificadas em um ensaio clínico randomizado (2) num grupo de prematuros que apresentavam atelectasia.

Na revisão realizada por Nicolau (8) constatou-se que a fisioterapia respiratória ajuda na redução de atelectasias no período periextubação e que manobras de higiene brônquica diminuem a necessidade de reintubação. Corrobora com o estudo de Finer et al. (17), que mostrou diferença significativa na presença de atelectasias e na necessidade de reintubação entre os pacientes que realizaram fisioterapia e o grupo-controle.

consideRAções finAis

Este estudo mostrou a correção total de atelectasia em RNEBP com o uso de técnicas manuais de fisioterapia que promovem aumento de fluxo expiratório sem acarretar quaisquer efeitos adversos. Alguns estudos demonstram a intervenção fisioterapêutica como importante instrumento na prevenção e terapêutica de afecções respiratórias, porém a heterogeneidade dos estudos dificulta a compreensão sobre os métodos, efetividade e impacto. É necessário que haja desenvolvimento de mais estudos com reprodutibilidade metodológica para melhor avaliação dessas técnicas em tais afecções.

Fiatt MP et al

http://seer.ufrgs.br/hcpa 273Rev HCPA 2013;33(3/4)

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Recebido: 10/05/2013 Aceito: 24/07/2013

RefeRênciAs

Reversão de atelectasia após fisioterapia