Questionário pré-consulta em Homeopatia/Estratégia Ortomolecular/

Modulação Hormonal, e apoio a processos de Emagrecimento e Longevidade

Nome: ________________________________________________ Data de nascimento: ________________

Responsável pelo preenchimento (se não o paciente, nome e parentesco:_________________________________________________________________________________________

Email: ___________________________________ Telefones de contato: ___________________________________

Peso: ____________ Altura: _______________ Pressão sangüínea habitual: ___________________________

Data de preenchimento deste: _________________________ Assinatura: _____________________________

(Deixe em branco o que não se aplicar ao paciente)

Acha que tem boa saúde geral? Não Sim

Sente algum sintoma/sinal atualmente? Sim Não

* Cite os principais ____________________________________________________________________

Tem algum distúrbio/doença diagnosticado? Sim Não

* Cite os principais ____________________________________________________________________

Já teve algum distúrbio/doença que julgue importante? Sim Não

* Cite-os ________________________________________________________________________________

Já sofreu algum trauma, cirurgia ou foi internado? Sim Não

Usa algum suplemento/medicamento regularmente? Sim Não

* Cite-os ________________________________________________________________________________

Consulta MÉDICA nos últimos 12 meses? Não Sim

* Quais especialidades? _______________________________________________________________

Faz acompanhamento médico regular? Não Sim

Se sim quais?___________________________________________________________________________

Consulta com NUTRICIONISTA nos últimos 12 meses? Não Sim

Exames (sangue, urina, fezes) nos últimos 12 meses? Não Sim

* Se fez, haviam alterações? Sim Não

Distúrbios/doenças em familiares? Sim Não

* Cite ____________________________________________________________________________________

Toma 3 litros (ou +) de ÁGUA/dia, bem distribuídos ao longo? Não Sim

Alimenta-se a cada (cerca de) 3 em 3h, assim tendo 5 a 6 refeições por dia?

Não Sim

Come fibras (folhas, frutas, cereais, “granolas”, brotos, cogumelos, palmitos, etc)

pelo menos 2x/dia, todos os dias? Não Sim

Pratica exerc. físicos no mínimo 3x/semana, regularmente? Não Sim

* Quais e com qual freqüência?_________________________________________________________

Intestino “funciona” todos dias? Não Sim

Sintomas intestinais freqüentes (gases, diarréia, constipação, mal cheiro excessivo das

fezes, etc) ? Sim Não

Alguma alteração na sua urina ou transpiração? Sim Não

Ingere “excessos” e/ou com freqüência doces, salgadinhos, gorduras, café, refrigerantes

alimentos, bebidas, etc.) ? Sim Não

Tem ou já teve problemas com peso inadequado? Sim Não

Respira direito (sem problemas, mesmo ocasionalmente)?   Não Sim

É calmo, tem pouco ou nenhum stress? Não Sim

Dorme direito, sentindo-se descansado ao acordar? Não Sim

Consegue ter conduta positiva/otimista ante a vida? Não Sim

Fuma ou fumou nos últimos 5 anos? Sim Não

Ingere ou ingeriu bebidas alcoólicas freqüentemente? Sim Não

Acha que comete algum excesso habitualmente?

Se sim quais?________________________________________________ Sim Não

Tem alergias ou intolerâncias (alimentos, fatores ambientais, substâncias, etc)?

Sim Não

Já tratou c/Homeopatia ou Ortomolecular no passado? Sim Não

Tem convênio (para realização de exames complementares)?

Se sim, qual? _________________________________________________ Não Sim

Já leu as seções do meu site www.icaro.med.br (pelo menos Hábitos Saudáveis de Vida e Alimentação Regular e Saudável) Não Sim