q.a. report e avaliação de incidentes em radioterapia
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O impacto do Sistema de Report de Incidentes como Garantia de Qualidade em Radioterapia.TRANSCRIPT
A Importância do Reporte de Incidentes no contexto da Garantia de Qualidade em
RT
Neide Maria [email protected]
Índice
1. Introdução: PORQUÊ?
2. Gestão do Risco-uma garantia de qualidadde PARA QUÊ?
4. Gestão de Risco: COMO ?
– Proposta
NeideMariaCampos
“To Err is Human: Building a Safer Health System“(IOM, 1999)
Hospitais USA
• 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos
• 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento
• Custos estimados de 17/29 biliões de dólares
• Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte
Estima-se que em Portugal (Fragata, 2004) o número de
mortes evitáveis seja 1.300/2.900, 30% superior do que com a SIDA.
Neide Maria Campos
Austrál ia (Wilson et al, 1995) 18.000 mortes/ano por erros médicos
Canadian Adverse Events Study (2004) 7% das admissões hospitalares ocorriam
eventos adversos, e estimou que 9.000/24.000 Canadianos morrem/ano após
um erro evitável (Roos Baker et al, 2004)
Nova Zelândia, Dinamarca e países desenvolvidos em colaboração com WHO, 1
em 10 pessoas que recebam cuidados de saúde sofrerão de danos evitáveis
Neide Maria Campos
Australian Council for Safety and Quality
in Health Care
http://www.npsa.nhs.ukhttp://www.who.int/patientsafety/
Recomendation Rec(2006)7
Council of Europe
Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care
Recomendações (11 áreas):
•Assegurar que a segurança do doente é factor prioritário nas políticas de melhoria da qualidade;
(ii) Desenvolver uma política de segurança do doente coerente e em rede que:a) promova uma cultura de segurança em todos os níveis de cuidados;b) adopte um desenho do sistema de forma pró-activa e preventiva;c) assumida como uma prioridade da liderança;d) enfatize a importância de aprender pelos incidentes
(iii) Promover o desenvolvimento de um sistema de notificação de incidentes
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
(vi) Desenvolver indicadores válidos
(vii) Criar plataformas de cooperação internacional para partilha de experiências e de
conhecimento
(viii) Promover a investigação
(ix) Produzir relatórios periódicos
(x) Implementar as medidas em apêndice
(xi) Traduzir este documento e desenvolver estratégias locais que permitam a sua
implementação
Neide Maria Campos
(iv) Analisar outras fontes de informação como “queixas” dos doentes
(v) Promover programas de formação para todos os profissionais
Health care is a complex system Health care is a complex system
Neide Maria Campos
ANÁLISE DE REPORTS EM RADIOTERAPIA
Neide Maria Campos
«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy»Report Series nº 17, IAEA, 2000
Trata-se de um relatório sobre um conjunto de acidentes ou incidentes (92) em RTE (52), BT (32) e ainda MN (8), reportados às autoridades competentes. O método adoptado neste relatório é o do anonimato, com a intenção de estimular a divulgação de situações anormais sem o medo de perseguição profissional.Conclui que um Departamento de RT tem que ter um nº de profissionais suficiente face ao nº de doentes e às modlidades de tratamento disponibilizadas. Um nº insuficiente conduz ao aumento de erros, bem como incorrecta distribuição de tarefas.14 erros tiveram como causa directa a falta de formação e treino de profissionais. 56 tiveram como causas, a falta de estabelecimento de procedimentos, protocolos e documentação conducentes à existência de uma prática de segurança adequada.
Neide Maria Campos
« Acc idental expos ure of Radiotherapy Patients in BiałyINTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Vienna 2004
PART I. THE ACCIDENTAL OVEREXPOSURE«On 27 February 2001, a radiological accident occurred in the Białystok Oncology Centre (BOC) in Poland that affected five patients who were undergoing radiotherapy. The patients were given significantly higher doses than intended and, as a result, developed radiation induced injuries.The accident resulted from a transitory loss of electrical power that caused an automatic shutdown of the Polish built linear accelerator, an accelerator of the NEPTUN 10P® type. The power cut occurred during the radiation treatment of a patient. Following the restoration of electrical power, the machine was restarted after its controls had been checked. The treatments were resumed and the patient receiving radiotherapy at the time of the power cut and four additional patients were treated.Two patients experienced itching and burning sensations during their irradiation. This prompted the staff to halt the treatment. Subsequent dosimetry measurements revealed that the machine’s output was significantly higher than expected. Further checks revealed that the dose monitoring system of the accelerator was not functioning properly, and that one of the electronic components of the safety interlock system was damaged. Subsequently, al l f ive patients developed local radiation injuries of varying severity.The International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources establish the requirements for protection and safety, including those for the protection of patients. Recommendations on how to comply with these requirements have been published.»The report produced by this mission team stated that it was not possible to determine precisely the doses given to the affected patients and emphasized that the doses to the individual patients ought not to have exceeded 25 Gy»
I
Neide Maria Campos
FIG. 15. Patient 2 on 1 December 2001: Depigmented area (14 cm × 10 cm) exhibiting poor epithelialization, marked exudation and multiple punctate areas of bleeding without obvious areas of necrosis or infection.
FIG. 13. Patient 1 in December 2001: Ulcerated lesion (3.5 cm × 1.5 cm) along the axis o f the surgical scar.
FIG. 14. Patient 2 on 4 June 2001: Moist desquamation area measuring 5 cm × 10 cm in the centre of a 10 cm × 14 cm depigmented field in the zone of the mastectomy.
Neide Maria Campos
FIG. 23. Patient 4 in May 2002: Local injury before reparative surgery.
INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPYPATIENTS IN PANAMA
Report of a Team of Experts, 26 May–1 June 2001 IAEA
Instituto Oncológico Nacional (ION) no Panamá. 28 doentes afectados entre Agosto de 2000 e Março de 2001. Zona pélvica (próstata e colo), 50 – 100% de incremento sobre a dose prescrita. Morbilidade e mortalidade aumentadas significativamente (8 mortes). No caso deste acidente a «divisão de profissionais por dois hospitais e a presença limitada de alguns deles» pode ter para um certo grau de dispersão no cuidado individual a cada paciente. O nº de doentes tratados por dia na unidade de tratamento, alguns já a horas avançadas também piorou a situação. A pressão resultante da carga de trabalho pode resultar num decréscimo da segurança e qualidade, se não forem criadas barreiras e procedimentos seguros.A dosimetria in-vivo deve ser promovida de acordo com as possibilidades de cada Serviço, mas para isso a preparação do respectivo programa exige a disponibilização de meios técnicos e humanos.
Neide Maria Campos
FIG. 22. Endoscopy of patient No. 22 showing ulcerations and destruction of mucosa (arrows).
FIG. 25. Endoscopy of the colon of the same patient (No. 3) showing haemorrhage two days before death.
«By the time of the mission eight patients had already died. At least five of thedeaths were probably radiation related. One death was assumed to be cancer relatedand in two cases there was not enough information to decide the cause of death. All20 surviving patients were examined by the medical team. Most of the injuries ofthese patients were related to the bowel, with a number of patients suffering persistentbloody diarrhoea, necrosis, ulceration and anaemia. About three quarters of them areexpected to develop serious complications, which in some cases may ultimately provefatal.»
Neide Maria Campos
INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPYPATIENTS IN PANAMA
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Lições a aprender:
-O TPS é uma peça crítica do equipamento em questões de segurança.-O controlo de qualidade deve incluir o TPS- Os procedimentos devem ser escritos- Alterações nos procedimentos devem ser validados antes de serem postos em prática-Os cálculos dosimétricos devem ser verificados-A atenção do staff para parâmetros de tratamento não usuais, deve ser treinada e estimulada-A comunicação deve ser encorajada-Reacções fora do comum devem ser investigadas e testadas dosimetricamente
Module 2.6: Miscalibration of beam
(Costa Rica) IAEA
. Error in calculation
• Overdosage
• 115 patients affected
• Person in charge ofdosimetry not appropriatelyQualified
• Failure to act on advice
Neide Maria Campos
Patient No Tissue
54 Toracic 71 spinal cord
8 Brain 59 67 10 Brain 68 75
109 Brain 58 72
Total absorbeddose (Gy)
Equivalent treatmentwith 2 Gy/fraction (Gy)
52
Neide Maria Campos
• Child affected byoverdose to brainand spinal cord
• Loss of ability tospeak and walk
Neide Maria Campos
• Young womanwho becamequadriplegic as aresult ofaccidentaloverexposure tothe spinal cord
Neide Maria Campos
Neide Maria Campos
Lições a aprender:
-Assegurar um adequado nível de treino e competência dos profissionais -A atenção do staff para parâmetros de tratamento não usuais, deve ser treinada e estimulada (ex: uma nova fonte radioactiva é suposto exigir tempos de tratamento mais curtos )-Os procedimentos devem ser escritos- Alterações nos procedimentos devem ser validados antes de serem postos em prática-Verificação independente de aspectos críticos de segurança antes da implementação clínica-Grande incidência e severidade de efeitos secundários devem ser investigados e testados dosimetricamente
Module 2.6: Miscalibration of beam Costa Rica
«Unintended overexposure of patient Lisa Norris during radiotherapy treatment at the Beatson Oncology Center, Glasgow, in January 2006»Report of na investigation by the Inspector appointed by the Scotish Minister for The Ionising Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000, 2006
Beatson Oncology Center (BOC) em Glasgow, Janeiro de 2006. O erro foi detectado quando a doente tinha já recebido 19 das 20 fracções. O excesso de dose ascendeu a 58%.O relatório sobre o acidente conclui que há evidência de uma inadequada provisão de profissionais para o estabelecimento e manutenção de um sistema de gestão da qualidade relativa aos tratamentos em RT no BOC. Estabeleceu ainda uma relação entre o erro ocorrido e a carga de trabalho face aos níveis de provisão de profissionais (isto é, nº adequado de profissionais mas tarefas mal distribuídas).
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy»Report Series nº 17, IAEA, 2000
Trabalhar com Consciência e Espírito de Alerta
As exposições acidentais têm ocorrido devido a desatenção nos detalhes, falta de consciencialização e alerta. Os r iscos aumentam quando as condições de trabalho favorecem a distracção.
Procedimentos
As exposições acidentais têm ocorrido quando há falta de procedimentos e verificações ou quando eles não são compreensíveis/ adequados, bem documentados e/ou bem implementados.
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy»Report Series nº 17, IAEA, 2000
Formação e treino
As exposições acidentais têm ocorrido quando há falta de pessoal qualificado e bem treinado, com o necessário treino especializado.
Responsabilidades
As exposições acidentais têm ocorrido quando há falhas e ambiguidades na definição de funções e linhas de resonsabilidade e autoridade, favorecendo a cobertura insuficiente de aspectos críticos de segurança.
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
Índice
1. Introdução: PORQUÊ?
2. Gestão de Risco – uma garantia de qualidade: PARA QUÊ?
4. Gestão de Risco: COMO ?
– Notas finais e Conclusões
NeideMariaCampos
SegurançadoDoente
PARA QUÊ?
«How safe are we in our Department?
CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO
Neide Maria Campos
Se não tememos o erro é porque estamos sempre
dispostos corrigi-lo
(Bento Jesus Caraça)
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O Indivíduo
SegurançadoDoente
Factores individuais de predisposição para o erro
capacidade de memória limitada; fadiga; stress; doença; estados emocionais; factores culturais; factores linguísticos.
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Se estiveres:
P reocupado…A trasado…R abugento…A nsioso…
PÁRA!
• ambiente de elevada complexidade
• gestão de recursos
• interdependência entre homens e tecnologia
• interacção entre vários profissionais
• expectativas do doente/família/acompanhante
• formação e treino do staff
• ambiente externo nacional e internacional (político, social)
Neide Maria Campos
O Sistema
SegurançadoDoenteI
Complexidade aumento da ₌probabil idade de alguma coisa correr mal!
Há múltiplos factores envolvidos
• o doente;
•o profissional;
•a tarefa;
•a tecnologia;
•o trabalho em equipa;
•o ambiente;
•a organização
• falta de clareza na descrição de procedimentos
• confiança excessiva nos procedimentos automáticos
• comunicação ineficiente e falta de trabalho em equipa
• estrutura hierárquica
• deficiente distribuição de recursos humanos
• ambientes de trabalho
• mudanças nos processos de trabalho
• formação e treino
Neide Maria Campos
SegurançadoDoenteI
Neide Maria Campos
A Cultura
Característ ica dos sistemas de Característ ica dos sistemas de saúde:saúde:
• Dificuldade em aprender com os próprios erros
• Falta de partilha da informação
SegurançadoDoenteA Segurança do Doente como contri
Modelo do “queijo suíço”(Reason, 2000)
http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did
Neide Maria Campos
Garantia de Qualidade (GQ)
Identificação de buracos no
Sistema
A Organização
SegurançadoDoentePrevenção dos erros cl ínicos
«The belief that one day it may be possible for the bad experience suffered by a patient in one part of the
world to be a source of transmitted learning that benefits future patients in many countries is a powerful
element of the vision behind the WHO World Alliance for Patient Safety.»
Porque:Porque:• O mesmo erro ocorre muitas vezes• O mesmo erro ocorre em muitos ambientes diferentes• Os doentes continuam a sofrer danos evitáveis
SegurançadoDoente
A Segurança do doente deverá envolver:
3.A avaliação do risco
5.A identificação e gestão de riscos relacionados com o doente
7.A notificação e análise de ocorrências (acontecimentos)
9.A capacidade de aprender através das ocorrências
11.Implementar soluções para minimizar o risco de recorrência
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
.
Neide Maria Campos
MEDIDAS PREVENTIVAS
Os aspectos mais importantes que devem ser cobertos são:
Organização
Educação e treino
Seguimento das falhas de equipamento
Comunicação
.ICRP 86-2000 :
Uma exposiçao acidental é aquela em que há uma discrepância substancial entre a prescrição e a execução (identificação do doente, definição do volume-alvo, fraccionamento, distribuição de dose,…)
. AAPM TG35 (1993) :
Tipo A : sobredosagem ≥ 25% : pode causar complicações directas que ameaçam a vida do doente.
Tipo B : sobredosagem ≥ 5% e < 25 % ou subdosagem: aumenta a probabilidade de uma consequência inaceitável do TT (no 2º caso, maior Non Tumor Control Probability – NTCP)
SegurançadoDoente
Conceitos básicos
O QUE É UM ACIDENTE EM RADIOTERAPIA?
Neide Maria Campos
SegurançadoDoenteIntrodução aos Conceitos
Fundamentais
Grav i dade
Eventosentinela
Evento adverso
Incidente
Near miss
Neide Maria Campos
Pirâmide de Heinrich
A pirâmide de Heinrich
revela que por cada incidente fatal,
existemcerca de 30 incidentes
minor e cerca de 300
near misses.
Probabilidade
SegurançadoDoente
Neide Maria Campos
Nível 0 Nível 1 Nível 2 Nível 3
Nível 4 Nível 5 Nível 6
Nível 7
Sem efeito
Efeitossuaves
Efeitos moderados
Efeitosseveros
Efeitos Sérios (potencial ris-co de vida)
Morte Acidente sério
AcidenteMajor
INCIDENTES ACIDENTES
A Escala ASN / SFRO
Nota: a escala toma em conta os efeitos não esperados devido a doses inapropriadas ou volumes irradiados. Para efeitos de grau 5 confirmados: + 1, se nº de doentes é inferior a 10 + 2 , se nº de doentes é superior a 10
Para efeitos de graus 2, 3 ou 4, ao respectivo grau é crescentado o sinal + quando o nº de doentes é superior a 1.
DATA Nº PACIENTES
ASN / SFRO score
2003 1 4
2004 1 5
2004 1 4
Maio 2004-Maio 2005
24 6
2001 - 2006 397 3
1987 - 2000 312 n.d.
Abril 2006 – Abril 2007
145 n.d.
Acidentes declarados em França desde 2005
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
Neide Maria Campos
Incidents (near misses)
4616• planning stage 9%
• transfer information 38%
• treatment delivery 18%
• other and combined 35%
«Incidents not resulting in harm (near misses)», IAEA, de 1976 a 2007
SegurançadoDoente
Garantia de Qualidade em RT (WHO, 1988)
- O conjunto de procedimentos que asseguram
consistência à prescrição médica e o
cumprimento seguro dessa prescrição no que
respeita tanto à dose no volume-alvo como à
poupança dos tecidos normais, para além da
exposição mínima do pessoal e o adequado
seguimento do doente por forma a determinar o
resultado f inal do tratamento.
Neide Maria Campos
Pos
ition
ing
&im
mob
iliza
tion
Sim
ulat
ion
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agin
gC
omm
issi
onin
g
SegurançadoDoente
Garantia de Qualidade nos Departamentos RT
BENEFÍCIOS:
Para o Departamento: Para o doente:
Melhor gestão Procedimentosoptimizados Melhor comunicação
Mais segurança
Menos gastos e desperdícios
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
Índice
1. Introdução: PORQUÊ?
2. Gestão de Risco – uma garantia de qualidade: PARA QUÊ?
4. Gestão de Risco: COMO ?
– Notas finais e Conclusões
NeideMariaCampos
SegurançadoDoente
COMO?
Reporte de Incidentes
CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO
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SegurançadoDoente
O que podemos fazer?
10.Identificar alterações e melhorias que precisam de ser implementadas11.Implementar primeiro soluções simples12.Desenhar um plano13.Demonstrar que a mudança vale a pena14.Mostrar liderança efectiva15.Envolver todos os profissionais e os doentes16.Aprender através de situações já existentes (na saúde ou noutras áreas)
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
A prestação de cuidados de saúde é complexa;
Assumir que os erros são inevitáveis;
Identificar as circunstâncias mais predispostas ao erro;
Um erro é o acto final numa cadeia de eventos que se tivessem sido identificados a tempo, podia ter-se evitado o resultado final trágico;
Compreender a cadeia do erro;
Dizer não a uma cultura de culpa;
Valorizar a importância da comunicação e do trabalho em equipa;
Identificar a necessidade de discutir abertamente as ocorrências e aprender com elas
Neide Maria Campos
A Cultura
SegurançadoDoente
7 Passos para a Segurança do Doente:
3.Construir uma cultura de segurança
4.Liderar e apoiar os profissionais
5.Gerir o risco de forma integrada
6.Promover a notificação
7.Envolver e comunicar com os doentes e público
8.Aprender e partilhar lições de segurança
9.Implementar soluções para a prevenção de danos
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«Process Tree»
Compreender o processo é o primeiro passo
SegurançadoDoente
Neide Maria Campos
DiagnósticoeEstudo clínico
Decisãoterapêutica
Imobilização eposicionamento
Delineamento deestruturas
Planeamento dosimétrico
Aprovação do plano
Transferência do Plano R& V
Entrada doenteNa base de dados RT
Agendamento
Aquisição de imagens
Transf. imagens
Verif. – dia 1
Tratamento – dia 1
Verif. – dia nTratamento dia n
SegurançadoDoente
Eventos de partida
Exposição acidental
Eventos de partida
Exposição acidental
Interpondo umnível de segurança,muitos eventos nãoconduzirão a expo-sições acidentais
Um só nível não ésuficiente para evitar o acidente
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
Eventos de partida
Exposição acidental
O termo “ defesa em profundidade” édefinido como a aplicação de mais doque uma medida preventiva relativamentea um dado objectivo de segurança de forma a que este seja atingido mesmoque falhe uma das medidas. (IAEA)
“ Defesa em profundidade” pode ser vistacomo o conjunto de vários níveis de segurança.
Neide Maria Campos
Neide Maria Campos
REPORTAR INCIDENTES – um dos níveis da prevenção
O ênfase deve ser dado à melhoria da segurança:
o Os mecanismos desenvolvidos devem assegurar que a informação e as «lições aprendidas» são partilhadas de forma efectiva
o O sistema de registo deve permitir a análise e a selecção dos meios mais eficientes de melhorar a segurança.
oO registo deve ser completo e preciso para facilitar a investigação e a acção.
Há sistemas obrigatórios e voluntários, internos e externos. Estes diferentes sistemas têm diferentes âmbitos e objectivos mas todos são importantes.
SegurançadoDoente
Neide Maria Campos
SISTEMAS DE REGISTO VOLUNTÀRIO E INTERNO:
1 – As «liçoes aprendidas» tornam-se mais próximas e directas2 – Tornam possível o follow – up dos doentes afectados3 – Devem sofrer processos de evolução quer internos quer estimulados externamente.
FOMENTAM O DESENVOLVIMENTO DE UM AMBIENTE DE SEGURANÇA E PREVENÇÂO
SISTEMAS DE REGISTO VOLUNTÀRIO E EXTERNO:
ROSIS Radiation Oncology Safety Information System (www.rosis.info)
PRISMA ( Prevention and Recovery system for monitoring and Analisys) – Reporting systems
SAFRON – Safety in Radiation Oncology ( como o apoio IAEA)
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MÉTODO PRÓ – ACTIVO DE ANÁLISE DO RISCO:
As diferentes etapas
6.Identificação do risco
2 . Quantificacão do risco (avaliar a frequência e a severidade)
3. Análise dos resultados
4. Tomada de decisões
5. Implementação de medidas de redução do risco
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
1 - IDENTIFICAÇÃO DO RISCO
FMEA – Failure Mode and Effect Analisys é um dos métodos de identificação do risco
• Identificação de falhas de equipamentos e erros humanos em todos os passos de um processo
•Para cada falha identificada, analisam-se as causas, as consequências e as barreiras de segurança existentes.
•Exige a participaão de uma equipa multidisciplinar
Risk Probability Number (RPN) será : RPN= 0*S*D
0, probabilidadeS,severidadeD,detectabilidade
SegurançadoDoente
2 - QUANTIFICAÇÃO DO RISCO
Equação geral do risco:
Risco= f * c
f = probabilidade de ocorrência de uma sequência de eventos.c = magnitude das consequências
2 MÉTODOS:
PSA (Probability Safety Assessment)
Risk Matrix
SegurançadoDoente
PSA – Probability Safety Assessment (exemplo:)
Omissão do commissioning de uma actualização do TPS ou alteração da sua utilização
45,5%
Omissão ou erro no CQ mensal do TPS
32%
Omissão na avaliação dos efeitos adversos de um doente
3,9%
Omissão de verificação independente por outro físico
2,7%
Omissão de observação do doente durante o posicionamento/tratamento
2,4 %
Erro relacionado com execução de imagem portal
1,9%
Contribuição do erro humano para a frequência de acidentes envolvendo vários doentes (88,4%)
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Princípios da gestão do risco:
• assegurar que os profissionais e o público são adequadamente protegidos;
• avaliar riscos e benefícios, com enfoque na redução dos riscos (os mais
frequentes e os mais graves);
• facilitar a inovação e a aprendizagem organizacional;
• lidar com os riscos com responsabilidade;
• disponibilizar aos profissionais o direito à protecção e motivar atitudes
responsáveis.
Gestão do risco?
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
Objectivo das guidelines:
Facilitar o desenvolvimento ou melhoria de sistemas de notificação
Sistemas de notificação
Principais princípios dos sistemas de notificação:(ii) Aprender a partir de falhas dos sistemas de saúde;(iii) Deve ser seguro (sem consequências para os profissionais);(iv) Deve ser confidencial e independente(v) A notificação só é válida se conduzir a uma resposta construtiva;(vi) Deve disseminar informação, criar recomendações de mudança e propor
soluções
Neide Maria Campos
SegurançadoDoente
Metodologia
1-Elaboração, discussão e aprovação da folha de registo interno de incidentesNota: desenvolvimento de garantia de confidencialidade dos registos
2-Reunião Geral de Departamento para apresentação do projecto e apresentação das folhas de registo
3-Análise mensal dos registos e feedback trimestral aos colaboradores, na forma de relatório, com sugestões de medidas a implementar, a analisar em Reunião de Serviço.
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SegurançadoDoenteMétodos para uma Segurança do Doente mais
efectiva
Envolvimento dos profissionais desde o início do processo
Feedback a todos os profissionais e doentes envolvidos num incidente
Ênfase num sistema não burocrático
Implementação de uma “learning organisation”
Publicitação de acções e resultados
Avaliação quantitativa contínua das políticas de segurança do doente
Linhas de financiamento a nível nacional
SegurançadoDoente