Dra Sandra Regina Caiado Maio 2012

Pode ser um desafio para o Profissional selecionar uma veia:

Como proceder para que a punção suporte o tempo necessário para uma terapia tranquila, sem intercorrência.

Agulha metálica ou “mandril”-

Por ser biselada, a inserção é mais fácil, provocando um menor traumatismo.

Canhão do cateter -

Deve cumprir a normativa das cores segundo o calibre.

CÂNULA-

Cobre a agulha, é fabricada de diferentes materiais sendo os mais utilizados o teflón e o

poliuretano. Deverá ser radiopaco para que em caso de acidente seja mais facilmente

detectado.

TAMPÃO-

Previne o refluxo

De sangue.Para a punção o enfermeiro(a)

deverá ir preparado com todos os tipos de

cateteres, ou então deverá levar o cateter

cujo calibre se adapte ao calibre da veia a

puncionar. Deverá puncionar com o cateter

de menor longitude e de menor

diâmetro da cânula.

UNIFORMIZAÇÃO DA

TÉCNICA

Seleção da veia;

Exame da localização; Torniquete; Problemas específicos;

Uso de acessórios:

Torniquetes multiplos; Iluminação; Aparelho de localização. Preparo psicológico do paciente.

Avaliar o cateter e a agulha : O desenho, Calibre, Material. Cateter : Flexíveis, Macios, Rígidos.

Agulhas : O desenho do bisel, ajuda a reduzir traumas na pele e na veia. Selecionar materiais adequados para proporcionar segurança na terapia intravenosa de medicamentos e fluídos.

Antes de iniciar a terapia I.V. o profissional da saúde deve conhecer o diagnóstico e alergias de seus pacientes; Alterações da pele, veias difíceis e esclerosadas, edemas, queimaduras, renal crônico, obesidade, demartites, toxicômanos e pele escura; A escolha do material, afetará a técnica.

Colocar à 04 dedos do local de punção;

Torniquetes multiplos podem ser usados, em casos de edema ou obesidade;

Não fazer muita pressão para evitar lesões de pele; Torniquetes não devem ficar mais que 06 minutos.

EVITAR

Áreas de flexão;

Áreas de pressão.

venopunção inicial deve ser na porção distal das extremidades; Verificar se a veia esta localizada e sustentada no tecido subcutâneo com bom suporte esquelético

VEIAS COLATERAIS

São veias solicitadas nas punções difíceis;

Usar técnica de torniquetes multiplos em obesos e edema;

Luminosidade complementar deve ser usada indiretamente;

O uso do venoscópio é recomendado é de grande ajuda e não causa danos à pele.

VIA MUITO UTILIZADA, COM INTRODUÇÃO DE MEDICAÇÃO

DIRETAMENTE NA VEIA

De preferência

membros superiores

evitar articulações

melhor local: face anterior do antebraço “esquerdo”( se

dextro)

Indicações

necessidade de ação imediata do medicamento

necessidade de injetar grandes volumes - hidratação

introdução de substâncias irritantes de tecidos

coleta de sangue para exames

TIPOS DE MEDICAMENTOS INJETADOS NA VEIA

soluções solúveis no sangue

líquidos hiper, iso ou hipotônicos

sais orgânicos

eletrólitos

Medicamentos

oleosos

conter cristais visíveis em

suspensão

Exceto diazepam diluído , (leitosa), não deve

ser injetado intravenosa nada que seja

LEITOSO.

PROIBID

OS

VEIAS UTILIZADAS PARA MEDICAÇÃO ENDOVENOSA.

membros superiores

veias cefálica, basílica

para manutenção de via venosa contínua

veia intermediária do cotovelo

para coletas de sangue

para injeções únicas de medicamentos

dorso da mão

veias metacarpianas dorsais

para injeções únicas

manutenção de via venosa contínua (evitar)

AO PREPARAR E AO ADMINISTRAR, SEGUIR A REGRA DOS

5 CERTOS:

paciente certo,

via certa,

dose certa,

horário certo

e medicamento certo.

ATUALMENTE SE ACRESCENTA:

Paciente certo;

Via de adm. Certa;

Dose certa;

Horário certo;

Medicamento certo;

Registro certo;

Devolução certa;

Orientação e informação certa ao paciente;

Compatibilidade certa;

5 Certos X 9 Certos

Veias utilizadas para medicação endovenosa

membros inferiores

perna - veia safena magna e tibial anterior

evitar devido risco de flebites e embolia SAFEN

A

POPLÍTEA

TIBIAL

DORSO DO PÉ

metabolismo de primeira passagem

contra-indicada em pctes com lesões

neurológicas

pé - rede dorsal do pé

Veias são vasos que conduzem sangue para o coração após ter circulado pelos tecidos

do

corpo. Túnica íntima – camada interna, consiste endotélio e tecido conjuntivo e elástico.

Túnica média – camada intermediária, formada por fibras elásticas e nervosas.

Túnica externa – camada externa, formada por tecido conjuntivo e elástico.

ESTRUTURA DAS VEIAS

COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO VENOSA

FALHA NA

OBTENÇÃO

DE SANGUE

ALGUNS FATORES

• INSERÇÃO INADEQUADA da AGULHA

• GARROTEAMENTO

• BAIXO VÁCUO NO TUBO

• EDEMA NO LOCAL DE PUNÇÃO

• OBESIDADE

• FEBOSCLEROSE

• ESCLERODERMIA

VASCULARES

COMPLICAÇÕES

CARDIOVASCULARES

INFECÇÕES COMPLICAÇÕES

COMPLICAÇÕES

NEUROLÓGICAS

ANEMIA

COMPLICAÇÃO

DERMATOLÓGICA

Agulha na posição correta Inserção parcial da agulha Transfixação da agulha

INSERÇÃO INADEQUADA DA AGULHA NO VASO = falta

TREINAMENTO

O dedo indicador do flebotomista precisa ajudar a “localizar” e “fixar” a veia

enquanto a veia é puncionada

ADMINISTRAÇAO VIA PARENTERAL

Trauma tissular (hemorragias, hematomas, equimoses, dor, paresias, parestesias, paralisias, nódulos e necroses).

Embolias. (pode ser devido à falta de aspiração antes de injetar uma droga, introdução inadvertida de ar, coágulo, substância oleosa ou suspensões por via intravenosa, ou à aplicação de pressão muito forte na

injeção de drogas em

suspensão ou oleosas

causando a ruptura de

capilares, conseqüentes

micro embolias locais ou

gerais).

Técnica de punção venosa - injeção única

lave as mãos

explique o procedimento para o paciente

use luvas de procedimento (não estéril)

apóie o membro superior em um suporte

coloque o garrote acima do local a ser puncionado,

para dilatar a veia

apalpe a veia. Se estiver rígida, escolha outra

APLICANDO O GARROTE (OUTORNIQUETE)

A finalidade de aplicar o garrote é dilatar aveia, outras técnicas

também ajudam a evidenciar as veias como colocar o membro

pendendo por alguns segundos, friccionar apele na direção do

torniquete, pedir ao paciente para abrir e fechar a mão, e

aplicar calor local.Ao aplicar o garrote verifique o pulso distal,

senão estiver presente, alivie o garrote e reaplique-o com menor

tensão para impedir a oclusão arterial.O garrote deve ser aplicado

com cuidado evitando-se as áreas onde já foram realizadas

punções recentes, pois poderá constituir fator de risco para o

trauma vascular e formação de hematomas.Tipos

de garrote/torniquete

Fazer o torniquete (garrote):

15 a 20cm acima do local da realização da punção.

Pacientes com hipotensão

mover o garrote tão próximo quanto possível do local da punção.

Finalidade do garrote/torniquete

Evitar áreas onde já foram realizadas punções Recentes, fator de

risco para o trauma vascular e formação de hematomas.

Pedir ao paciente para fechar a mão;

Garrotear mais ou menos 4cm acima do local a ser puncionado;

Palpar, com o dedo indicador e o médio, a veia onde será administrada a solução;

Fazer a anti-sepsia ampla com

movimentos de baixo para cima;

Fixar a veia com o polegar da mão não

dominante;

Segurar a seringa, horizontalmente, com a

mão dominante, com o dedo indicador

sobre o canhão da agulha, mantendo o

bisel e a graduação da seringa voltada

para cima;

DESVANTAGENS:

DESCONFORTO DO USUÁRIO;

EXIGE VIGILÂNCIA CONTÍNUA;

RISCO DE INFILTRAÇÃO E FLEBITE.

CUIDADOS ESPECIAIS:

CONTROLAR O GOTEJAMENTO;

EM CASO DE INFUSÕES LONGAS USAR VEIAS

PERIFÉRICAS INICIALMENTE;

COMPLICAÇÕES TARDIAS DO PROCEDIMENTO

Infecção de pele;

Obstrução do cateter;

Ruptura parcial ou total do cateter;

Infecção do próprio cateter;

Endotelite ou endocardite bacterianas;

Septicemia; CATETER CENTRAL

Lesões de câmara cardíaca, etc.

Retirar a punção em caso de extravasamento de substância no

subcutâneo, flebite, dor, edema, celulite

Trocar o esparadrapo diariamente ou de acordo com a necessidade

Controlar o tempo de troca do acesso

Verificar se o cateter permanece na veia (?)

Atentar para queixas ou expressões do paciente durante a administração IV

Nas infiltrações de soro (soroma) retirar logo o soro, aplicar

compressas mornas e orientar elevação do membro

Não puncionar veias que apresentam esclerosadas, por deficiência

circulatória

Avaliar os sinais de complicações

VEIAS FRÁGEIS OU USO DE ANTICOAGULANTE

Evite a técnica do torniquete; O fluxo de sangue comprimido pode hiperdistender as veias frágeis, causando danos às veias, hemorragias e sangramento subcutâneo

Equimose ---> é uma infiltração de sangue na malha dos

tecidos. Surge com a rotura de capilares. As que surgem à

distância resultam da migração do sangue extravasado ou por

aumento da pressão venosa por compressão das veias de

drenagem,

Hematoma ---> define-se como uma colecção (ou acúmulo) de

sangue num órgão ou tecido, geralmente bem localizado e que

pode dever-se a traumatismo, alterações hematológicas ou

outras causas. Também conhecido como nódoa negra

COR EVOLUÇÃO EM DIAS

1- VERMELHO-

VIOLÁCEO

1 - 2

2 - AZULADO 3 - 6

3- ESVERDEADO 7 -12

4 - AMARELADO 12 - 20

5 - NORMAL após 20

variação. Vermelho violáceo, Azulado, Esverdeado, Amarelado. (ou VAVA – Vermelho-Violáceo, Azul, Verde, Amarelo).

EQUIMOSE

COR EVOLUÇÃO EM DIAS

1-= derme ou

subcutâneo são

vermelhos

1 - 2

2 - tom azul-violáceo. 3 - 9

3- tom esverdeado. 10 -15

4 - cor amarelada 12 - 20

HEMATOMAS

PROBLEMAS QUE PODEM OCORRER

Infecções locais ou gerais.

Abscesso.

Fleimão ou flegmão= inflamação pirogênica, com

infiltração e propagação para os tecidos, caracterizando-se

pela ulceração ou supuração.

Fenômenos alérgicos ao produto usado para anti-sepsia

ou às drogas injetadas.(urticária, edema, choque

anafilático).

Trauma psicológico (medo, tensão, choro, recusa do

tratamento, podendo chegar à lipotimia).

A flebite é um tipo de inflamação que

aparece na parede das veias permitindo a

aderência de plaquetas podendo causar

dores, vermelhidão no local, edemas, e

endurecimento das veias

=

Embolias. (pode ser devido à falta de aspiração antes de injetar uma droga, introdução inadvertida de ar, coágulo, substância oleosa ou suspensões por via intravenosa, ou à aplicação de pressão muito forte na injeção de drogas em suspensão ou oleosas causando a ruptura de capilares, conseqüentes micro embolias locais gerais).

Podem ser tentadas punções com uso de cateter fino como 22G e/ou 24G

São veias solicitadas nas punções difíceis; Usar técnica de torniquetes multiplos em obesos e edema; Luminosidade complementar deve ser usada indiretamente; O uso do venoscópio é recomendado é de grande ajuda e não causa danos à pele.

A injeção endovenosa consiste na introdução da droga diretamente na corrente sangüínea.

Seu uso permite a administração de grande volume de líquidos e ação imediata do

medicamento. Inicia-se pela colocação de uma tira elástica (garrote) acima do local

escolhido(aproximadamente 5 a 10 cm.

ENDOVENOSO INTRAVENOSO

A administração intravenosa necessita

do recurso a diferentes procedimentos

consoante a quantidade de

medicamento e o ritmo de

administração necessário

Administração endovenosa de um

grande volume de líquido em infusão

contínua através de um sistema de

perfusão ou "gota a gota", como o

utilizado na administração de soro.

que está situado ou acontece no

interior da veia que se introduz ou que é aplicado

no interior da veia

ERROS COMETIDOS

DEMONSTRAÇÃO DE INSEGURANÇA

OBRIGAR A RECEBER MEDICAÇÃO

EQUIPO CONTAMINADO

AGULHA CONTAMINADA

HEMATOS COM TIPAGEM

ERRONEA

COMPLICACÕES

No caso da solução ser um vesicante, dentro dos quais

salientam-se os quimioterápicos (vincristina, vinblastina…),

bicarbonato de sódio, dopamina, esmolol e cloreto de potássio,

poderá ocorrer lesões que vão desde a dor no local, a formação

de vesículas, descamação do tecido e necrose tecidular extensa,

o denominado Extravasamento, o extravasamento trata-se de

uma situação bem mais grave do que a infiltração, apesar de

ambas requererem especial atenção pelos Enfermeiros.

- Equimoses

- Extravasamento de substâncias no subcutâneo

- Flebite

- Celulite

Soluções

hipotônicasconcentraçã

o

menor que a do líquido

intracelular (IC). Quando

infundidas a água difunde-

se para o meio IC

provocando o

inchamento das células.

Exemplo: soro fisiológico

0,45%

Soluções

isotônicastonicidade

igual ao líquido IC. Mesma

pressão osmótica, mantendo

equilíbrio de água entre o

meio EC e o meio IC.

Exemplo:

Soro glicosado 5%, soro

fisiológico 0,9%.

Soluções

hipertônicasconcentraç

ão

maior que a do meio IC.

Quando infundidos

rápidamente podem fazer

com que a água sai do

interior da célula para o

meio extracelular (EC).

Exemplos: soro glicosado

10%

Soluções hipertônicasconcentração

maior que a do meio IC. Quando infundidos

rápidamente podem fazer com que a água sai

do interior da célula para o meio extracelular

(EC).

Exemplos: soro glicosado 10%

Soluções hipotônicasconcentração

menor que a do líquido intracelular (IC). Quando

infundidas a água difunde-se para o meio IC provocando

o inchamento das células.

Exemplo: soro fisiológico 0,45%

Soluções isotônicastonicidade

igual ao líquido IC. Mesma pressão osmótica,

mantendo equilíbrio de água entre o meio EC e o meio

IC. Exemplo:

Soro glicosado 5%, soro fisiológico 0,9%.

Os parâmetros a serem observados são:

pulso, veias da mão, veias do pescoço, peso, sede, balanço

hídrico( diferença entre

perdas e ganhos), turgor cutâneo, turgor da língua, edema,

pressão venosa central(PVC),

valores de exames laboratoriais

DEFINIÇÃO

Flebite pode ser definida como inflamação da camada íntima da

veia, permitindo aderência de plaquetas, os sinais e sintomas

incluem os seguintes:

- Dor discreta no local do acesso venoso

- Eritema

- Edema

- aumento do calor local

- ligeiro endurecimento do cordão venoso (palpável)

- Velocidade de infusão lenta

FLEBITE

O processo de formação da flebite envolve o aumento da

permeabilidade capilar, o que permite que proteínas e fluídos

extravasem para o espaço intersticial.

FATORES QUE AFETAM A FORMAÇÃO DA

FLEBITE:

Técnica de inserção

Condição do paciente

Condição da veia

Tipo e pH da medicação ou solução

Infiltração efetiva

Cateter (calibre, comprimento e material)

Tipos de Flebite:

Flebite mecânica

- Irritação mecânica que pode ser atribuída:

ao uso de um cateter grande em uma veia pequena,

Fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter

dentro da veia,

Manipulação do cateter durante a infusão,

Acesso venoso em áreas de articulação, como por exemplo

fossa cubital.

Flebite química

- A Flebite química pode ser causada por:

Medicações ou soluções irritantes,

Medicações diluídas inapropriadamente,

Infusão muito rápida,

Presença de pequenas partículas na solução Quanto mais ácida a solução IV, maior o risco de flebite química. (O pH diminui com a estocagem) Fluídos

hipertônicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite. Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a

tonicidade da solução.

Flebite bacteriana

As duas principais fontes de infecções associadas a qualquer

dispositivo intravenoso são infecções na inserção e contaminação da

infusão.

Fatores que contribuem para a contaminação:

Falha na técnica asséptica de punção,

Falha na detecção de quebras na integridade dos dispositivos IV,

Falha na manipulação

Manipulação dos dispositivos IV, incluindo torneirinhas e polifix.

Além da flebite

Choque PIROGÊNICO

A flebite bacteriana pode ser prevenida

por:

Lavagem das mãos

Preparo cuidadoso da pele antes da punção,

Troca freqüente dos dispositivos e antisepsia destes com álcool

70% antes do uso.

Preparo de soluções em bancada com higienização

A tricotomia, antes da punção, não é recomendada devido ao

risco potencial de provocar escoriações que permitam a entrada

de microorganismos no sistema vascular.

As complicações locais ocorrem com maior freqüência, mas são menos graves.

Complicações sistêmicas, embora raras, são graves, requerem reconhecimento

imediato

e intervenção.

A detecção precoce preveniria muitos danos como extravasamento extenso, necrose.

Entre as complicações locais

citamos: hematoma, flebite, infiltração e Extravasamento Entre as complicações

sistêmicas citamos: septicemia, embolia pulmonar e gasosa, edema pulmonar,

choque de velocidade.

COMPLICAÇÕES DA TERAPIA INTRA VENOSA

A DOCUMENTAÇÃO É ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR

DETECTADA.

Documentar o local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e

a conduta e/ou tratamento utilizado. Critérios de classificação de Flebites

A.F.B. 67 anos 7º DI

AVC recente e prévios, HAS

há 14 anos e DM há 4 anos

Medicamentos EV

prescritos:

SF 0,9% 1000ml 8/8 hs

Furosemida 1 amp 2x dia

Metoclopramida 1 amp EV

SN

Ranitidina 50mg +8AD EV

8/8hs.

FLEBITE MSD- FOSSA

CUBITAL

No dia seguinte não

encontramos registro da

flebite no prontuário do

paciente, nem

condutas relacionadas.

Hematoma+equimose

Flebite Mesmo paciente no

dia seg

Hematoma + equimose Flebite

Mesmo paciente no dia seguinte com acesso venoso no punho D, mesmo braço da

flebite.

Note-se que devido ao leito encontrar-se junto a parede a equipe de enfermagem

encontra dificuldades para realizar procedimentos do lado esquerdo do paciente. COMENTÁRIOS:

Prescrição da diluição da ranitidina deveria ser em 20ml e administração lenta. Supondo

que esta medicação tenha sido diluída com volume menor ou administrada muito

rapidamente poderíamos suspeitar de flebite química. Porém, devido ao local da flebite

inferimos que o acesso venoso estava localizado em fossa cubital, ou seja, em região

de articulação o que nos leva a supor que a causa possa ter sido mecânica.

Mas existe também a possibilidade de que a causa possa ter sido bacteriana. Sabemos

que

podem ocorrer flebites com causas associadas

Flebite

Irritação mecânica que pode ser atribuída:

ao uso de um cateter grande em uma veia pequena,

Fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter

dentro da veia,

Manipulação do cateter durante a infusão,

Acesso venoso em áreas de articulação, como por exemplo

fossa cubital.

Flebite Mecânica

Sinais e Sintomas:

local avermelhado; local quente, quando tocado; inchaço local; cordão fibrose

palpávelao longo da veia; velocidade de infusão lenta; aumento na temperatura

A Flebite química pode ser causada por:

Medicações ou soluções irritantes, Medicações diluídas inapropriadamente, Infusão

muito rápida, presença de pequenas partículas na solução.

Quanto mais ácida a solução IV, maior o risco de flebite química.

(O pH diminui com a estocagem)

Fluídos hipertônicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite.

Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a tonicidade da solução.

Flebite Química

E.J.P. 33 a

Abcesso cervical

Scalp heparinizado

Cefalotina EV 500mg

4xdia

Dipirona 1 amp EV 6/6hs

Calor local 3 xdia

(abcesso)

Situações de risco relacionadas a medicações:

Temperatura em que a solução é infundida (vasoespasmo)

Periodicidade em que a droga é infundida (intervalo entre as

doses)

Controle da vazão (gotejamento)

Hiperemia e infiltração? Refluxo de sangue no polifix

A DOCUMENTAÇÃO É ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA.

Documentar o local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta

e/ou tratamento utilizado.

Critérios de classificação de Flebites

Os sistemas de soros e as torneiras de três vias deverão ser substituídas com

intervalos não inferiores a 72 horas;

Poderá o doente ficar com duas veias cateterizadas até 24 horas devendo retirar-se um

cateter de uma delas, atendendo a que deverá ficar o de maior calibre

REGISTOS DE ENFERMAGEM Nos cuidados de manutenção deveremos registar:

Valorização do estado de inserção do cateter;

Datas de mudança do penso e de sistemas de soros, Exemplo de um registro

a efetuar:-

Foi repuncionado no dorso da mão esquerda 29/05/2012 às 14:00 horas com uma

JELCO 22G, por apresentar flebite no antebraço direito.

Bolus: tempo menor ou igual a 1 minuto.

Infusão rápida: realizada entre 1 e 30 minutos.

Infusão lenta: realizada entre 30 e 60 minutos.

Infusão contínua: tempo superior a 60minutos,ininterruptamente.

Administração Intermitente: não contínua, por exemplo de 6 em 6 horas.

Dra Sandra Regina Caiado