Dissecção Venosa

Venostomia

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Venostomia

• Procedimento importante quando não é

possível o acesso intravenoso por

punção percutânea.

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Venostomia

• É necessária a exposição do vaso, por

incisão direta, e introdução de um

cateter.

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Venostomia

• A veia safena, com localização justamaleolar é o vaso mais freqüentemente escolhido na infância.

• Outros sítios podem ser utilizados : basílica ou veia cefálica (fossa antecubital), femural, facial, entre outras.

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VenostomiaTentar Acesso Venoso Periférico : 3 TENTATIVAS OU 90 SEGUNDOS

Drogas Líquidos

TT Presente ?

Adrenalina

Atropina

Lidocaína

Naloxone

Sim

< 6 anos de Idade ?Não

Infusão Intra-Óssea

Sim

PCR em Progresso

Não

Tentar acesso Periférico

Não

Remover IO após veia funcionante

SucessoFalha

SimTrauma Sem Trauma

Femural

Jugular Externa

Femural

SafenaAHA97/99

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Venostomia

Localização

Safena

• Localizada anteriormente ao maleolo medial, cruzando a face medial do terço distal da tíbia, ascendendo até o joelho.

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Venostomia

Basílica e Cefálica • Basílica : superficial a fascia do

terço inferior do braço. É visível no triângulo epicondilar e junto a parte distal medial do bíceps.

• Cefálica : identificada superficialmente na margem lateral da fossa antecubital. Ascende anteriormente e de forma medial para a face lateral do bíceps.

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Venostomia

Femural • Está direcionada no ponto médio de

uma linha que liga o ponto superior e anterior da crista ilíaca e a tuberosidade do púbis. Em um ponto localizado 1 a 1,5 cm abaixo da marca central da linha, uma incisão transversa de 1 a 2 cm deve ser efetivada de forma paralela ao ligamento inguinal

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Venostomia

Facial • A interceptação desse vaso

encontra-se na borda anterior do esternocleidomastoide, aproximadamente ¼ de distância da apófise mastóide à extremidade anterior da clavícula.

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Venostomia

Jugulares • A externa é visualizada na

medida que a criança é colocada na posição de Tredelenburg.

• A profunda é acessada na borda anterior do esternocleidomastoideo em sítio de palpação da carótida.

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Venostomia

• Material para contenção;

• Solução anti-séptica – tintura de iodo e álcool a 70%;

• Bisturi e lâmina;• Pinça hemostática

mosquito curva;

• Pinça para sutura;• Ampola de lidocaína;• Agulhas hipodérmicas

números 20 e 25 gauge;

• Seringas de 2 e 10 ml;• Cuba de soro;• Campos cirúrgicos;

Material Necessário

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Venostomia

• Gases de vários tamanhos;

• Afastadores teciduais;

• Pinças retas para

fixação da

extremidade vascular;

• Cateteres plásticos de vários tamanhos;

• Luvas estéreis;• Fios de sutura;• Torniquete;• Solução fisiológica.

Material Necessário

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Venostomia

Técnica• Fixar o membro.• Assepsia com tintura de iodo. Usar luvas estéreis.• Identificar o local de incisão e infiltrar anestésico, aspirando

antes de injetar lidocaína – evitar infusão vascular (cuidado na identificação pois a infiltração modifica a anatomia da região).

• Colocar campo cirúrgico com 6 a 9 cm2 de observação.

• Aplicar um torniquete abaixo do joelho.

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Venostomia

Técnica• Fazer uma incisão

transversa acima e anteriormente ao maleolo medial, transfixando a pele e com um tamanho de 1 a 2 centímetros.

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Venostomia

Técnica• Limpar a incisão com gaze para manter

visualização adequada.• Dissecar com uma pinça hemostática curva

mosquito em direção paralela ao vaso e inferior a tíbia. A veia é identificada por uma cor azulada. Deve estar totalmente dissecada em sua circunferência.

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Venostomia

Técnica• Com pinças hemostáticas

fazer fixações com fio 5-0 absorvível ou não em suas duas extremidades.

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Venostomia

Técnica

• Selecionar o cateter. Fazer um leve bisel em sua

ponta. Introduzir alguns ml de soro no interior do

cateter para testar a integridade no fluxo e retirar

o ar de seu interior.

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Venostomia

Técnica• Incisão no vaso com uma

tesoura(cuidado coma posição anormal antes do corte). A incisão deve atingir 1/3 da circunferência da veia e não deve exceder ½ da circunferência. Antes do corte tracionar as duas extremidades a partir das fixações com fio de sutura.

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Venostomia

Técnica• O cateter é seguro a 1 cm da ponta com

uma pinça. Estabilizar o vaso com a mão oposta exercendo uma leve tração na região distal da veia pelo guia de sutura.

• A ponta do cateter é inserida, com o bisel para baixo, junto a incisão em V feita na veia. Introduzir por pelo menos 5 a 8 cm. A partir de então um refluxo de sangue pelo cateter deve existir.

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Venostomia

Técnica

• Remover o torniquete

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Venostomia

Técnica• Amarrar com o fio de sutura a

veia em sua extremidade proximal, segurando o cateter em sua posição (cuidado com pressão excessiva - obstrução do

cateter). • A extremidade distal não precisa

ser amarrada.

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Venostomia

Técnica• Checar a patência do sistema infundindo alguns ml de SF

0,9% com uma seringa acoplada ao cateter. Com uma gentil

pressão a infusão deve ocorrer de forma livre. Conectar o

cateter no tubo de infusão e regular a infusão.• Suturar o cateter a pele e posteriormente aplicar fita adesiva

sobre o sítio de dissecção. Evitar excesso de bandagem sobre o local de dissecção.

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Venostomia

• Incisão da pele

incorreta localização

da veia pode ser difícil

ou impossível.• Falência do torniquete.

• Falência na dissecção

de um segmento da

safena.

• Falência em completar a incisão até o interior do vaso.

• Incisão completa do vaso – existe uma retração imediata do vaso, saindo do campo cirúrgico do operador.

ERROS COMUNS

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Venostomia

• Bisel impróprio no cateter–falso pertuito.

• Cateter muito largo ou pequeno para a luz do vaso.

• Ligadura vascular ineficiente – gera extravasamento no sítio de infusão.

• Fixação imprópria na pele.

ERROS COMUNS

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Venostomia

Complicações : Cateter• Irritação da parede do vaso e vasoespasmo.• Ruptura de um cateter friável.• Obstrução da luz com fragmentos, coágulos ou uma dobra no tubo.• Infecção (septicemia e endocardite) são as principais.

fatores de risco : cateterização prolongada, manipulações

freqüentes, cateter plástico transparente, técnica imprópria de

assepsia, número de orifícios, pele contaminada e localização do

cateter.

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Venostomia

Complicações : Tromboflebite • O trombo pode ser formado na ponta do cateter ou na parede

adjacente do vaso. A flebite pode se resolver rapidamente ou pode

persistir por semanas ou meses. Duração da infusão é talvez o

principal fator etiológico. Dextrose em qualquer concentração é a

maior responsável em produzir tromboflebite do que qualquer

outra solução. É mais fácil sua ocorrência quando a infusão

acontece em membros inferiores do que em partes superiores do

corpo.

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Venostomia

Complicações : Injeção Acidental em Artéria • Uma artéria aberrante em área antecubital pode ser

achada em 1 pessoa em cada 10. • Conseqüências : dor intensa e imediata irradiada para as

mãos; contratura de um ou mais dedos ou necrose dos dedos ou do braço podem ocorrer.

• Conduta : quando existir dor junto a infusão de drogas ou soluções essa deve ser interrompida e uma avaliação do sítio puncionado deve ocorrer.

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Venostomia

Complicações : Isquemia e Gangrena de Extremidade Inferior (veia safena)

• Um espasmo reflexo venoso, com comprometimento da árvore

arterial é uma possível explicação.

• Outros possíveis fatores contribuintes são : falência

cardiovascular, desidratação, prematuridade, caquexia, febre,

sepsis, infecção local, trombose oclusiva ou êmbolo ou qualquer

distúrbio que interrompa o suprimento arterial para a extremidade.

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Venostomia

Complicações : Embolismo • Pode ser fatal quando ocorre introdução acidental com

aproximadamente 10 ml ou mais de ar. • Fatores : sistema permanece vazio de líquido, defeito no

sistema de tubo e uma quebra no recipiente de líquido.

• Antes de iniciar uma infusão, o operador deve retirar todo

o ar do sistema e observar o sistema até ter certeza que não

existe entrada de ar.

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Venostomia

Complicações : Soluções para Infusão• Contaminação Bacteriana : Os frascos e tubos para infusão não

devem ser utilizados por períodos superiores a 24 horas. É

preferível que a troca ocorra a cada 12 horas quando uma infusão

prolongada é necessária. Soluções abertas por 30 minutos ou mais

devem ser descartadas.

• Substâncias Pirogênicas : são substâncias não infecciosas. Podem

gerar reações alérgicas e febris. Essas substâncias não parecem

estar presentes em soluções comercializadas.

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Venostomia

Complicações : Soluções para Infusão• Irritação do Tecido Vascular : soluções hipertônicas – soluções

glicosadas em concentrações superiores a 10% ou 12,5% soluções salinas (menos irritante que a glicose), cloridrato ou gluconato de cálcio (infusões rápidas podem gerar bradicardia, arritmias cardíacas e em altas concentrações podem causar necrose); outras substâncias: contrastes venosos utilizados para radiografia, agentes citotóxicos (mostarda nitrogenada, vincristina, actinomicina D); soluções alcalinas de barbitúricos de ação rápida a 5%.

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Venostomia

Complicações : Aumento do Compartimento Fluido Extracelular

• Falência na observação da freqüência e fluxo no gotejamento ou na entrada de líquido. Isso pode ser evitado passando-se pequenos volumes em frascos com baixa capacidade de armazenamento ou com a utilização de uma bomba de infusão. Para RN e lactentes pequenos não utilizar frascos com capacidades superiores a 100 ml, enquanto para crianças maiores os de 250 ml.

• Administração de soluções eletrolíticas hipertônicas produzem uma rápida e transitória expansão de volume do intravascular.

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Venostomia

Complicações : Administração de Soluções Erradas

• As soluções administradas devem estar em

recipientes identificados por uma anotação

simples e fácil de ser lida. É preferido que exista

contraste no tamanho, forma e cor, além do tipo

de anotação para os vários tipos de solução.

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Venostomia

Parada no Gotejamento• Estar certo que o gotejamento não tenha sido parado

intencionalmente, ou seja, simplesmente não esteja fechado.

• Checar se não existe uma dobra no equipo ou se não existe a

presença de ar no filtro.

• Examinar o tecido ao redor da agulha. Se estiver edemaciado

existiu um dano na parede da veia e o líquido está infiltrando.

Nesse caso a agulha deve ser retirada e inserida em outra veia.

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Venostomia

Parada no Gotejamento• Observar a presença de edema ao redor do sítio de infusão. Se não

existir, possivelmente o sangue obstruiu a agulha. Manobras como pressão positiva por uma seringa conectada ao sistema, bombeamento do equipo e outras podem gerar um desprendimento de coágulo.

• Passar um torniquete em volta da extremidade acima da agulha;• Desconectar o equipo do conjunto de scalp ou gelco;• Conectar uma seringa cheia pela metade com solução fisiológica ao cateter;• Por aspiração tentar aspirar o sangue ou o coágulo para dentro da seringa.

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Venostomia

Parada no Gotejamento• Observar um gotejamento irregular – bisel da agulha pressionado contra a parede

do vaso - remoção da fita adesiva e recolocação sob observação direta do gotejamento.

• Espasmo da veia (irritação mecânica da agulha, frio local, soluções irritativas ou ainda em estado de choque). A irrritação local pode ser aliviada pela injeção de lidocaína a 1% no tecido que circunda o vaso ou colocando um saco com água morna para aliviar o frio local.

• O nível do líquido dentro do recipiente de gotejamento deve estar sempre em ponto de visualização para que possamos identificar o ritmo de entrada. Essa situação pode ser corrigida desconcertando o tubo do frasco de soro e reconecção após a queda do nível de soro.