ptsd teorias e prevenção

HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS - PORTO(D. PEDRO V)

PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO

TEORIAS e PREVENÇÃO

PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO

Post Traumatic Stress Disorder - PTSD

MODELOS EXPLICATIVOS DA PTSD

PTSD

Teorias comportamentais da aprendizagem

Teoria do processamento

emocional

PTSD

Teoria do processamento de

informaçãoTeoria

Neurobiológica

TEORIAS COMPORTAMENTAIS DA APRENDIZAGEM

PTSD



emocional

Teoria do processamento de informaçãoTeoria Neurobiológica

Teoria bifatorial de Mower(1947)

(González, 2003; Garcia & Bogotá, 2005; Norrholm & Jovanovic, 2010)

(1947)

TEORIAS COMPORTAMENTAIS DA APRENDIZAGEM

Condicionamento Clássico

• Estímulo incondicionadoTrauma

Condicionamento Operante

• Lembrete

PTSD



emocional


informaçãoTeoria Neurobiológica

(González, 2003; Garcia & Bogotá, 2005; Norrholm & Jovanovic, 2010)

Desenvolver os sintomas da PTSDDesenvolver os sintomas da PTSD Manter os sintomas da PTSDManter os sintomas da PTSD

• Resposta Incondicionada ex: Medo, Terror

• Estímulo Condicionado ex: Recordação do trauma

• Resposta Condicionada ex: Recordação = Medo, Terror

• Resposta ansiosa

• Evitamento

• Reforço negativo

TEORIA DO PROCESSAMENTO EMOCIONAL

�� “rede de medo na memória a longo prazo…”“rede de medo na memória a longo prazo…”

Informação sobre o evento traumático

Informação sobre a reatividade fisiológica, condutal e cognitiva

PTSD

Teorias comportamentais da

aprendizagem


emocional



(Gonzalez, 2003; Garcia, 2005)

O resultado de um evento traumático pode ser descrito através de dois processos:

� Extrema facilidade de recuperação

� Esforços para evitar as memórias dolorosas e indesejáveis.

TEORIA DO PROCESSAMENTO EMOCIONALPTSD


aprendizagem


emocional


informaçãoTeoria

Neurobiológica

Memórias perturbadoras

Pensamentos intrusivos


Desespero, raiva, perda, autoDesespero, raiva, perda, auto--acusação/culpa ou vergonha, legitimidade,acusação/culpa ou vergonha, legitimidade,

isolamento, pensamentos negativos sobre si e mundo…isolamento, pensamentos negativos sobre si e mundo…

Esforço cognitivo ao longo do tempo

TEORIA DO PROCESSAMENTO EMOCIONALPTSD


aprendizagem


emocional


informaçãoTeoria

Neurobiológica

EXPOSIÇÃO (reiterada ao trauma)

Ativação da rede de medo(habituação)

Diminuição dos componentes emocionais


•Modificação das suas auto-verbalizações

•Redução da generalização

TEORIA DO PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO

Como a informação é processada durante o trauma?

� As caraterísticas distintivas da memória do trauma devem-se à forma como a

informação é processada durante as situações traumáticas. (Lyttle, Dorahy, Hanna & Huntjens, 2012)

PTSD


aprendizagem


emocional



PTSD crónica PTSD crónica = Limitação percetual = Traços de memória associados

(Ehlers & Clark, 2000; Eysenck et al., 2007; Rauch et al., 2007; Vythilingam et al., 2007)

VANTAGEM

PROCESSUALESTÍMULOS PISTAS

TEORIA DO PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃOPTSD


aprendizagem


emocional


informaçãoTeoria

Neurobiológica

� Para codificar, armazenar e recuperar a informação, os

indivíduos desenvolvem esquemas cognitivos ou “mapas”.

Coerência

Discrepância

•Deve reconciliar o

(Resick & Schnicke , 1992)

Esquemas Cognitivos

“crenças”

Coerência

•Facilitam o processamento de informação.

•Se informação é congruente …é assimilada rapidamente e sem esforço.

•Deve reconciliar o acontecimento com as suas crenças sobre si mesmo e mundo.

•O seu sistema de crenças ou esquemas devem modificar-se para adaptar ou integrar a nova informação.

TEORIA DO PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃOPTSD


aprendizagem


emocional


informaçãoTeoria

NeurobiológicaTRAUMA

Resposta

emocional/fisiológica

MEDOCodificação Consolidação Recuperação

Resposta psicológica

EVITAMENTO

(Resick & Schnicke , 1992)

� Não adapta a informação

� Não se lembra de tudo o que aconteceu

� Não se pergunta do seu significado/papel

Lembranças, pensamentos intrusivos, pesadelos, flashbacks…

TEORIA NEUROBIOLÓGICAPTSD


aprendizagem


emocional



“…sintomas da PTSD reflectem mudanças a nível do sistema

neurobiológico induzidas pelo stress.”

(Heim & Nemeroff, 2009)

- Hipotalâmico-hipófise-adrenal

- Neurotransmissores

- Neuropeptídeos

Corticotropina (ACTH) Após estimulação os recetores

do hipocampo mantém a

ativação do hipotálamo

enquanto stress se mantiver.

RESPOSTA NEUROBIOLÓGICA AO STRESS

Adrenocorticotropina

PTSD


aprendizagem


emocional



Corticosteroides“cortisol”

1. Efeitos imunodepressores

(atividade anti-inflamatória)

2. Diminuição da produção de

citoquinas (emissão de sinais

entre células)

Stress“reação inespecífica do

organismo a qualquer

exigência” Selye ( 1956)

CARACTERÍSTICAS NEUROBIOLÓGICAS DA PTSDPTSD


aprendizagem


emocional


informaçãoTeoria

Neurobiológica

� Controlo das respostas de stress� Controlo das respostas de stress

“…redução do volume do hipocampo em PTSD.”

� Falha de respostas adaptativas face

ao stress

� Comprometimento do

condicionamento de medo


� Controlo das respostas de stress

� Memória declarativa

� Aspetos contextuais das condições de medo

� Controlo das respostas de stress

� Memória declarativa

� Aspetos contextuais das condições de medo

TRAUMA

� redução na ramificação dendrítica

� perda de espinhas dendríticas

� comprometimento da neurogénese

condicionamento de medo

� Discriminação entre contextos

seguros e inseguros

CARACTERÍSTICAS NEUROBIOLÓGICAS DA PTSDPTSD


aprendizagem


emocional


informaçãoTeoria

Neurobiológica

“…aumento de ativação da amígdala em PTSD.”

•Modelar respostas de stress

•Mediar extinção de memórias traumáticas

•Exerce controlo inibitório sobre amígdala

(Heim & Nemeroff, 2009; Pfeiffer, C., Soelch, C., Blair, J., et al. 2010)

� Processamento emocional

� Aquisição de respostas de medo

� Condicionamento do contexto de medo

� Ponto neuroanatómico chave para o

desenvolvimento da reação de alarme

exagerada em resposta a determinados

estímulos

� Processamento emocional

� Aquisição de respostas de medo

� Condicionamento do contexto de medo

� Ponto neuroanatómico chave para o

desenvolvimento da reação de alarme

exagerada em resposta a determinados

estímulos

� PTSD denotam hipersponsividade

da amígdala durante apresentação

de estímulos que relembram o T.

(Shin, Rauch & Pitman, 2006)

QUAL O IMPACTO DA EMOÇÃO NA COGNIÇÃO EM SOBREVIVENTES DE TRAUMA?

N=14

expostos ao trauma com

PTSD

N=12

expostos ao trauma com

outras perturbações de ansiedade além

de PTSD

N=12

indivíduos saudáveis expost

os ao trauma

N=19

saudáveis e não-expostos ao

trauma

Pfeiffer, C., Soelch, C., Blair, J. Carnier, A., Kaiser, N., Rufer, M., Schnyder, U., & Hasler, G. (2010). Impact of emotion oncognition in trauma survivors: What is the role of posttraumatic stress disorder? Journal of Affective Disorders, 10-01Z, Volume 126, Issue 1-2, Pages 287-292

STROOP AFETIVO

(Blair et al., 2007)

Mede os efeito dos distratores emocionais

irrelevantes na velocidade de resposta

operante

Instrumentos utilizados para avaliação dos grupos – MINI, STAI, BDI, DES, PDS


STROOP AFETIVO


STROOP AFETIVO(Blair et al., 2007)

CARATERÍSTICAS NEUROBIOLÓGICAS DA PTSDPTSD


aprendizagem


emocional

Teoria do processamento de informaçãoTeoria Neurobiológica

� Eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal

� Redução de volume do hipocampo em PTSD

� Alterações a nível funcional na amígdala


� Alterações a nível funcional na amígdala

� Menor volume do córtex pré-frontal e cingulado

� Neuroquímicas

TRAUMA> 2 dias < 1 mês

Reação aguda ao stress

Perturbação aguda de stress

PTSD

Agudo

PTSD

Crónico

> 3 meses

Espectro PTS por duração dos sintomas

DSM V

PTSD

DSM IV

< 4 dias > 1 mês < 3 meses

ao stress aguda de stress Agudo CrónicoCrónico

CID 10

> 6 meses

� Esforços para reduzir o risco e reforçar os fatores de proteção face

a experiências individuais de trauma, ou depois de um trauma e antes

do início dos sintomas, para prevenir o desenvolvimento da

perturbação.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

� Em ocupações de alto risco, para o qual a probabilidade de exposição

ao trauma é moderada ou alto (por exemplo, agentes de autoridade,

militares, bombeiros e socorristas médicos ou de emergência), devem

ser realizados esforços para aumentar a resiliência psicológica dos

trabalhadores para evitar o efeito negativo do trauma.

A Resiliência pode ser reforçada através de:

� Formação realista de stress relacionado com o trabalho (por exemplo, exercícios de tiro, formação em sobrevivência e quando em prisioneiro…)

� Formação em competências de enfrentamento (por exemplo, relaxamento, reenquadramento cognitivo e estratégias para resolver problemas)

� Ambiente de trabalho de suporte (por exemplo, melhorar a comunicação


� Ambiente de trabalho de suporte (por exemplo, melhorar a comunicação da equipa “aberta” e apoio dos pares)

� Crenças mais adaptativas sobre o papel do trabalho e em experiências traumáticas (por exemplo, confiança na liderança e expectativas realistas sobre o ambiente de trabalho)

� Programas de gestão de stress traumático específico no local de trabalho (por exemplo, capelães e profissionais de saúde mental)

Populações em risco de desenvolver PTSD:

� A avaliação deve incluir uma ampla gama de potenciais exposições de trauma para além do trauma em referência


� Os instrumentos de avaliação da exposição do trauma podem auxiliar na avaliação, natureza e gravidade da exposição

� Avaliação dos apoios sociais existentes e stressores em curso é importante

� Envolve a maior brevidade possível a identificação de sintomas,

educação e gestão do sintoma precoce para que sequelas adversas

sejam reduzidas ou evitadas.

� Idealmente, todos os novos pacientes devem ser rastreados para

sintomas de PTSD, inicialmente, e depois anualmente, ou mais

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

frequentemente, se clinicamente indicado, devido à suspeita clínica, à

exposição a um trauma recente (por exemplo, grande desastre) ou

história de PTSD utilizando um instrumento validado*.

Instrumentos de triagem:

– Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD)

– PTSD Brief Screen

– Short Screening Scale for DSM-IV PTSD

– PTSD Checklist (PCL)*


� Sobreviventes ou pessoas que apresentam sintomas

angustiantes ou comportamento perturbado devem ser

educadas para entender que suas reações são reações

normais, comuns em eventos extremos.

� Em reações de stress agudo, muitas vezes a pessoa

interpreta as suas reações como sinais de "fraqueza pessoal"

ou provas de que estão "ficar louco". Tais crenças podem

aumentar a sua desmoralização e angústia.

Recomendações:

� A Educação deve incluir uma revisão das muitas maneiras que os

problemas pós-traumáticos podem apresentar, incluindo sintomas no

espectro PTSD, problemas de comportamento com a família e amigos,

problemas ocupacionais, bem como o impacto potencial de álcool ou mau

uso / abuso de outra substância.


uso / abuso de outra substância.

� A Educação deve incluir também mensagens positivas, identificando e

incentivando formas positivas de enfrentamento*, descrevendo

estratégias simples para resolver ou lidar* com o desenvolvimento de

sintomas e problemas, e definição de expetativas para a recuperação.

� Fornecer informações de contacto, caso os sintomas de PTSD surjam

mais tarde.

� American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais :DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed.

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CONDICIONAMENTO CLÁSSICO (Watson & Rayner, 1920)

Antes do condicionamento

Estímulo neutro

Resposta

Neutra9 meses

Resposta

Incondicionada

Emocional - MEDO

Estímulo neutro

Som assustador Estímulo incondicionado

Condicionamento

11 meses 3 dias

11 meses 10 dias

11 meses 15 dias

11 meses 20 dias

1 ano 21 dias

“Será que podemos condicionar a resposta emocional?

Essa resposta será transmitida a estímulos similares?”

CONDICIONAMENTO CLÁSSICO (Watson & Rayner, 1920)

Depois do condicionamento

Resposta

Condicionada

MEDO

Estímulo

Condicionado

Estímulo

Neutro

ANTES DEPOIS

CONDICIONAMENTO CLÁSSICO


Resposta

Neutra

Resposta

Durante o condicionamento

Estímulo neutro

Resposta

Incondicionada

Medo


Resposta

Condicionada

MedoEstímulo condicionado

CONDICIONAMENTO CLÁSSICO


Resposta

Neutra

Durante o condicionamento

Resposta

Incondicionada

MEDO


Resposta

Condicionada

MEDO

CONDICIONAMENTO OPERANTE

Resposta

Condicionada

(Medo intenso, ansiedade, apreensão…)

Estímulo

Condicionado

Reforço

negativo

(impede a extinção entre a associaçãoda lembrança e da ansiedade vivida…)

SR Significativo Algum benefício Desconhecido Sem benefícios

Reação Aguda de Stress

• É uma condição transitória, que se desenvolve entre 0 a 4 dias.

• O início dos sinais e sintomas podem ser simultâneos ao trauma, minutos após, horas ou dias.

• Na maioria dos casos os sintomas desaparecem dentro de dias.

I

•Primeiros Socorros Psicológicos

•Psicopedagogia e Normalização

•Apoio social

•Apoio espiritual

D

•DebriefingPsicológico

Primeiras intervenções após a exposição ao trauma (< 4 dias após a exposição)

Reação Aguda de Stress

Intervenção aguda deve assegurar que as seguintes necessidades sejam atendidas:

a. Segurança

b. Alimentação, hidratação, vestuário, higiene e habitação

c. Sono

d. Medicamentos

e. Educação para a situação atual

f. Comunicação com a família, amigos e comunidade

g. Se indicado, reduzir o uso de álcool, tabaco, cafeína e substâncias psicoativas

ilícitas.

Primeiros Socorros Psicológicos (PSP)

� Proteger os sobreviventes de mais danos

� Reduzir a excitação fisiológica

“O medo e a ansiedade podem afetar tanto a força de um soldado

como a perda de sangue “

(O Ministério do Exército; Washington, DC, 1991)

� Reduzir a excitação fisiológica

� Mobilizar apoio para aqueles que estão mais angustiados

� Manter as famílias unidas e facilitar o reencontro com entes queridos

� Fornecer informações e educação, promover comunicação

� Usar técnicas de comunicação de risco eficazes

Primeiros Socorros Psicológicos (PSP)

Objetivo…. "Parar o sangramento psicológico"

• A primeira e medida mais importante deve ser a eliminação (se possível) da origem do trauma, ou a remoção da vítima do ambiente traumático.

• Quando o paciente estiver numa situação segura, o prestador de cuidados primários deve tentar tranquilizar o paciente, promover uma relação de cura profissional, estimular um sentimento de segurança e identificar os apoios sociais existentes. sociais existentes.

• Estabelecer um clima de segurança ajuda a vítima a acalmar regressando à normalidade, voltando à sua condição estável pré-trauma.

• A pessoa que sofre de dor, choque, medo de danos graves no seu corpo, ou o medo da morte não responde bem à brincadeira, indiferença ou medo de atenção-temerosa.

• Os PSP devem ser administrados conjuntamente com os primeiros socorros físicos

ptsd teorias e prevenção

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