psiquiatria primeiro módulo · já o cid-10 divide a depressão em graus: o leve: geralmente, o...

Diogo Araujo – Med 92

Psiquiatria

Primeiro Módulo

Transtorno depressivo

Prof. Boechat

Os transtornos do humor podem ser divididos em transtornos unipolares e bipolares.

o Unipolares: depressão e distimia.

o Bipolar: bipolar 1, bipolar 2 e ciclotimia.

Na aula de hoje, abordaremos os transtornos unipolares.

DEPRESSÃO

A depressão tem prevalência muito alta, chegando a até 20% da população.

Estudo revelou que, em 1997, a depressão era a quarta doença mais incapacitante de

toda a medicina. Ele também prevê que, em 2020, seja a segunda doença mais

incapacitante, perdendo apenas para as doenças isquêmicas do coração.

A depressão unipolar é 2 vezes mais frequente em mulheres.

É mais incidente em indivíduos que não têm relações interpessoais íntimas, bem como

em separados e viúvos. Isso guarda uma correlação com o suicídio: ele é mais

prevalente em solteiros, separados e viúvos (em ordem decrescente de incidência).

A depressão é a principal causa de suicídio.

A depressão está muito ligada a outras doenças (como fator de risco; isso devido à

imunossupressão), como cânceres e doenças infecciosas.

Muitas vezes, essa correlação com outras doenças é uma via de mão dupla: foi a

depressão que facilitou o surgimento de uma doença clínica ou a doença clínica que

favoreceu o surgimento da depressão?

Em relação aos custos da depressão, vemos que a maior parte dele está vinculada à

perda do trabalho, e não com os medicamentos para tratamento da doença. Logo, do

ponto de vista econômico, é mais barato tratar a doença do que deixá-la evoluir e

arcar com as perdas funcionais.

A depressão evolui em episódios de crise entremeados por épocas de remissão.

Geralmente, o primeiro episódio depressivo ocorre após um evento estressante

importante. Posteriormente, os demais episódios depressivos vêm sem

necessariamente terem um evento estressante como gatilho.


Cerca de 67% dos pacientes respondem ao tratamento (medicamentoso). Esse

tratamento é mantido mesmo após a remissão dos sintomas com o objetivo de não

permitir o retorno do quadro depressivo.

o Os antidepressivos geralmente demoram cerca de 2 a 4 semanas para

começarem a agir.

Em torno de 30% dos pacientes não respondem ao tratamento medicamentoso. Para

esses pacientes, serão mostradas alternativas terapêuticas mais adiante.

Por outro lado, 30% dos pacientes (referindo-se ao 100% total) responderiam mesmo

se o medicamento fosse placebo.

o Quando o paciente responde antes de 2 semanas à administração de um

medicamento, suspeita-se de que ele tenha resposta placebo ao

medicamento. A resposta placebo costuma ser rápida e não se mantém após a

suspensão do placebo.

Resumindo:

o De cada 100 pacientes deprimidos, 67 respondem ao medicamento, sendo

que, desses, 30 melhorariam mesmo se fosse placebo (só que essa resposta ao

placebo seria rápida e não se manteria após a suspensão).

o Os outros 33 pacientes não respondem ao tratamento medicamentoso e

necessitam de outras formas de tratamento.

Os transtornos de humor, atualmente, são considerados doenças de etiologias

multifatoriais, isto é, não se tem apenas uma causa; supõe-se que vários fatores atuem

em conjunto ou separadamente na sua patogênese. Esses fatores estariam divididos

em três grandes agrupamentos: fatores biológicos, fatores psicanalíticos e fatores

psicossociais.

o Fatores biológicos

A primeira tentativa de explicação da depressão foi a queda dos

neurotransmissores. Os dois mais envolvidos são a noradrenalina e a

serotonina, que estão diminuídas nas fendas sinápticas de pacientes

deprimidos. A dopamina também parece guardar um papel

importante na depressão.

Não existe uma resposta única quanto à região cerebral acometida e

causadora da depressão. Existem estudos que apontam áreas

hiperativas e hipoativas (e, portanto, alteradas) no paciente

deprimido. Mas é importante guardar dois locais principais: lobo

frontal (especialmente a área pré-frontal) e sistema límbico. Eles

possuem várias conexões entre si.


Existem também correlações entre a presença de depressão e a

regulação neuroendócrina. Ou seja, os hormônios poderiam estar

envolvidos no controle neural e na gênese da depressão. São

exemplos de condições endócrinas que levam a sintomas semelhantes

aos da depressão: hipotireoidismo, queda dos níveis hormonais

sexuais na pré-menopausa, etc.

Observação: a maior prevalência de depressão de mulheres

está na faixa entre 40 e 50 anos (justamente quando há a

queda dos hormônios sexuais).

Observação 2: a TPM e a depressão pós-parto também são

exemplos de rebaixamento do humor frente à variação

hormonal.

O sono também está associado com a depressão. A privação de sono

também pode gerar depressão, assim como a depressão também

pode levar à insônia. Nos pacientes deprimidos, há um aumento da

latência de sono REM e redução da quantidade de sono diária.

Observa-se diminuição de tamanho cerebral em pacientes deprimidos

(atrofia!).

Parentes de primeiro grau de pacientes com episódio depressivo

maior têm 2 a 10 vezes mais chance de ter depressão o que a

população controle.

Além disso, observa-se que a taxa de concordância de depressão entre

gêmeos monozigóticos é de 50%, enquanto que essa taxa é de 25%

entre dizigóticos. Logo, os fatores genéticos têm clara influência sobre

a ocorrência da doença.

o Fatores psicossociais

o Fatores psicanalíticos


A depressão tem como diagnóstico diferencial:

o Transtornos médicos

Demências

Observação: é muito improvável um indivíduo desenvolver

depressão em idade avançada se ele nunca apresentou

episódio depressivo durante a vida. Por isso, nesses pacientes,

é obrigatória a investigação para demências (que podem abrir

o quadro assim).

Doença de Parkinson

Doenças cérebro-vasculares

Alterações da tireoide

AIDS, hepatite, pneumonia e mononucleose, herpes

Esclerose múltipla

Uso de analgésicos, anti-inflamatórios, antibacterianos, antifúngicos,

anti-hipertensivos, antineoplásicos, antipsicóticos, carbamazepina,

cimetidina, dissulfiram e outros

Esquizofrenia

Existem dois grupos de critérios diagnósticos principais para a depressão: os critérios

do DSM IV e os critérios da CID-10.

Segundo o DSM IV, a depressão possui os seguintes critérios:

o O transtorno depressivo maior se caracteriza pela presença de 5 dos seguintes

sintomas, sendo obrigatória a presença de (1) ou (2) durante ao menos 2

semanas (sendo que os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo

ou comprometimento funcional):

1) Humor deprimido na maior parte do dia quase todos os dias;

2) Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos (anedonia) na maior

parte do dia quase todos os dias;

3) Perda ou ganho significativo de peso (por aumento ou diminuição do

apetite);

4) Insônia ou hipersônia;

5) Agitação ou retardo psicomotor;

6) Fadiga ou perda de energia;

7) Sensação de inutilidade ou culpa excessiva;

8) Capacidade diminuída para pensar ou concentrar-se;

9) Pensamentos recorrentes sobre morte, uma tentativa de suicídio ou

um plano específico para cometê-lo;


Nos pacientes com depressão, há uma diminuição no limiar de sensação de dor,

provavelmente devido ao padrão de citocinas produzidas durante a depressão. Por

isso que a depressão guarda uma correlação com a fibromialgia.

A perda do desejo sexual (libido) também é muito presente na depressão.

Já o CID-10 divide a depressão em graus:

o Leve: geralmente, o paciente consegue levar adiante as suas atividades diárias

à despeito da doença.

o Moderado: o paciente tem prejuízo das atividades.

o Grave: o paciente não consegue levar a sua vida normal. Existem sintomas

somáticos com frequência. Pode ser dividido em:

Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos

Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos

Como saber se o estado do paciente é uma reação de luto a um evento desagradável

ou se, de fato, já é um episódio depressivo? Existem reações de luto que se

confundem muito com a depressão. Contudo, há elementos que podem diferenciá-las

(nem todos os itens precisam estar presentes; são só pistas).

Luto Depressão

Classificação Fisiológico Patológica Afeto Reduzido Em geral, ausente Autoestima Preservada Muito comprometida Funcionamento Preservado Muito comprometido Transtornos neurovegetativos Mínimos Graves Mascaramento de sintomas Raro Comum Risco de suicídio Raro Comum Duração < 4 meses > 3 meses

A ansiedade e a depressão coincidem em mais de 70% dos casos. A fisiopatologia e o

tratamento são muito parecidos para as duas condições.

Com relação ao tratamento da depressão, o primeiro passo é definir qual o tipo será

instituído:

o Hospitalar (internação) ou domiciliar?

o Medicamentoso e/ou psicoterápico? Geralmente, é feita combinação entre

essas modalidades.

A hospitalização é mais reservada a quadros graves como: risco de suicídio ou

homicídio; capacidade reduzida para cuidar da alimentação, abrigo ou vestuário;


história de sintomas de rápida progressão; ruptura dos sistemas habituais de suporte;

necessidade de hospitalização para aguardar o início dos efeitos do antidepressivo.

o Observação: o início do uso de antidepressivo pode até piorar o quadro nas

primeiras semanas.

As psicoterapias são várias. As psicanalíticas são, em geral, mais lentas e requerem

grande período de tratamento (portanto, não são indicadas se o paciente estiver em

um episódio agudo de depressão). As terapias cognitivo-comportamentais são mais

adequadas para episódios agudos, uma vez que elas vão diretamente ao foco que

desencadeou o transtorno depressivo, dando ferramentas para o paciente lidar com

isso.

Com relação ao tratamento medicamentoso, temos:

o Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): uma vez que os neurotransmissores

são recaptados pelo neurônio pré-sináptico, essa enzima é responsável pela

sua metabolização. Inibindo a enzima, sobram mais neurotransmissores para

caírem dentro da fenda. Ex: selegilina.

Esses medicamentos quase não são mais (muito) usados. Existem

casos em que os pacientes não respondem a nenhuma outra classe de

antidepressivo, precisando, então, de utilizar o IMAO.

A tiramina é um composto presente em alguns alimentos e é clivada

pela MAO também. Os IMAO aumentam a quantidade de tiramina,

que passa a ser tóxica. Portanto, a administração desse medicamento

requer restrição de alimentos ricos em tiramina (como queijos

amarelos e vinhos tintos).

o Antidepressivos tricíclicos: inibem a recaptação de serotonina, noradrenalina;

têm efeito anti-histamínico (H1), anticolinérgico e antimuscarínico (M1) e

antagonismo alfa-adrenérgico (alfa 1). Por aturarem em vários recepores e

vias, possuem grande quantidade de efeitos adversos. Ex: amitriptilina,

imipramina, clomipramina.

Dos três, a nortriptilina é a que costuma causar menos efeitos

adversos.

o Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (IRSS): Possuem menos

efeitos adversos. O uso desses medicamentos pode causar o aumento da

ansiedade nas primeiras semanas. Geralmente, são medicamentos utilizados

como tratamento de primeira linha para transtorno depressivo. Exemplos:

fluoxetina, paroxetina, sertralina, escitalopram, citalopram.

o Trazodona: é um antidepressivo que funciona muito bem como indutor do

sono. É usado em transtornos depressivos leves.


o Bupropiona: inibe a recaptação de noradrenalina e dopamina. Usado não só

na depressão, mas no tratamento do tabagismo. Não deve ser usado em

pacientes com epilepsia. É o antidepressivo com menor prejuízo na esfera

sexual.

o Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duais): estão entre os

melhores antidepressivos. Reservados mais para quadros graves e refratários à

primeira linha de tratamento. Exemplos: venlafaxina, desvenlafaxina,

mirtazapina, duloxetina.

o Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina: parece não ser tão boa e

não é tão utilizada. É a reboxetina.

o Estimulante da recaptação de serotonina (sim! Parece loucura, mas é

verdade): apesar de apresentar alguns trabalhos demonstrando bons

resultados, na prática não é muito usado. É a tianeptina.

Regras gerais:

o (quase) TODOS os antidrepressivos diminuem o sono, a libido e a fome. Mas

existem exceções:

Aumentam o sono: tricíclicos, mirtazapina e trazodona.

Aumentam a libido: trazodona e bupropiona.

Aumentam a fome: tricílicos e mirtazapina.

o Todos os antidepressivos que diminuem o sono devem ser prescritos pela

manhã; os que aumentam, à noite.

o São propriedades especiais de alguns dos antidepressivos:

Bupropiona: usado também no tratamento antitabagismo;

Duloxetina: usada também no tratamento da dor.

A duração do tratamento é de 6 a 12 meses após a melhora do paciente. Esse é o

tempo mínimo.

Recomenda-se manter por mais de 12 meses se:

1) o paciente já teve 3 ou mais episódios de depressão maior; OU

2) o paciente já teve 2 episódios de depressão maior e apresenta ao menos 1 dos

4 fatores agravantes:

História familiar de depressão ou transtorno bipolar;

Se já houve recorrência em até 1 ano após suspender o medicamento;

Primeiro episódio em idade precoce (< 20 anos);

Episódios graves / risco de vida nos últimos 3 anos.

O uso do medicamento por 4 a 6 semanas sem nenhum grau de melhora pode ser um

indicador para a troca do medicamento.


DISTIMIA

A distimia é uma depressão mais leve, porém com maior duração (é uma depressão

leve crônica). Antigamente, costumava-se colocar a distimia junto aos transtornos de

personalidade. Contudo, com a instituição dos tratamentos antidepressivos, notou-se

que esses pacientes melhoravam com o uso desses medicamentos. Então, passou a ser

considerado como transtorno de humor.

Os sintomas são parecidos com os da depressão, mas não são episódicos.

Segundo o DSM IV, pode ser dado o diagnóstico de distimia quando há humor

deprimido na maior parte do dia por no mínimo 2 anos, além da presença de ao

menos 2 dos seguintes fatores:

1) Alterações do apetite (hiperfagia ou hiporexia);

2) Insônia ou hipersônia;

3) Baixa energia ou fadiga;

4) Baixa autoestima;

5) Fraca concentração ou dificuldade de tomar decisões;

6) Sentimentos de desesperança.

[discutindo sobre outras opções de tratamento]

Para aqueles pacientes (cerca de 30%) que não respondem ao tratamento

medicamentoso, pode-se usar a eletroconvulsoterapia (ECT).

Nela, o paciente é sedado (anestesia geral) em ambiente cirúrgico. Em seguida, induz-

se uma crise convulsiva do tipo tônico-clônica generalizada a partir de uma corrente

elétrica aplicada por milionésimos de segundo. É necessária a presença do anestesista

e dos recursos de UTI no local de aplicação. As sessões são feitas em dias alternados.

Normalmente, de 4 a 12 sessões.


É indicado para depressão e mania refratárias.

São contraindicações:

1) Lesões cerebrais expansivas ou outras condições que levem a aumento da

pressão intracraniana;

2) IAM recente; arritmias, coronariopatias, e HAS;

3) Hemorragia;

4) Glaucoma.

5) Outros.

Outra alternativa é a estimulação magnética transcraniana (EMT). Nela, há a colocação

de uma bobina externamente ao crânio sobre a área pré-frontal. Em seguida, essa

bobina forma um campo magnético forte sobre a área de interesse, gerando

microcorrentes elétricas em nível cortical e alterando o funcionamento desses

neurônios.

As contraindicações são as condições em que o paciente tem implantes metálicos no

corpo (marcapasso, pinos, próteses, etc.).

Em termos de eficácia para casos graves, a ECT é melhor que a EMT.


Transtorno bipolar

Prof. Fabiano

Hoje, são divididos os pacientes que têm só depressão (transtorno depressivo)

daqueles que têm depressão e quadro maníaco associado (transtorno bipolar).

A marca registrada do transtorno bipolar é a mania intercalada por manifestações

depressivas.

o Para o diagnóstico de transtorno bipolar, temos de verificar necessariamente a

presença de quadro maníaco ou hipomaníaco.

o Durante a vida de um bipolar, ele passa mais tempo em depressão do que em

mania. A mania vem intercalando esses períodos depressivos.

A melancolia pode estar presente durante os episódios depressivos. Esses quadros são

acompanhados de tristeza, mágoa, delírios, obsessões, comportamentos suicidas e

queixas hipocondríacas.

No transtorno bipolar, a depressão costuma ser melancólica, mas pode ser atípica

também.

Falret defendia a tese de que a doença seria a “folie circulaire”, ou seja, um quadro em

que haveria alterações regulares de melancolia e mania, geralmente com intervalos

livres da doença.

São raros os quadros em que o paciente tem apenas mania ou hipomania sem

depressão.

O transtorno bipolar é crônico e episódico. Contudo, entre os episódios, o paciente

não se encontra completamente hígido: sabe-se que há um prejuízo significativo nos

relacionamentos, na concentração, na capacidade de voltar ao trabalho.

São altas as taxas de comorbidades (como transtornos de ansiedade e uso de

substâncias ilícitas (para tentar modular o humor)).

o Contudo, o uso de substâncias pode induzir novos episódios ou mesmo servir

como gatilho para a doença.

São dois os tipos de transtorno bipolar:

o Tipo I: mania + depressão. Nela, existem episódios maníacos claros.

o Tipo II: hipomania + depressão.

A hipomania conta com sintomas mais atenuados, sem psicose, sem

perigo para si ou para os outros.


Para se enquadrar no tipo II, o indivíduo necessariamente tem de

apresentar tanto episódios depressivos quanto hipomaníacos. Se a

pessoa ainda não teve episódios depressivos mas tem hipomaníacos,

ainda não pode ser classificado como tipo II.

Somando os dois tipos, a prevalência é de cerca de 3% na população.

Se incluirmos os pacientes com espectro bipolar (aqueles que não têm episódios

maníacos ou hipomaníacos claros, mas sofrem com sintomas da doença), essa

porcentagem aumenta para 5%.

A média de idade é de incidência da doença é de 22 anos. É mais comum no final da

segunda e início da terceira década de vida. É raro se iniciar em pessoas mais idosas.

No tipo II, é mais comum em mulheres. Mas, como um todo, o transtorno bipolar tem

prevalência semelhante em homens e mulheres.

São critérios para o diagnóstico de episódio maníaco segundo o DSM IV:

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou

irritável, com duração mínima de 1 semana (ou qualquer duração se for preciso

internação).

B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo. (1) autoestima inflada ou grandiosidade.

(2) redução da necessidade de sono (p.ex. bastam 3 horas por dia)

(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar.

(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo.

(5) distratibilidade (a atenção é desviada por mínimos estímulos)

(6) aumento da atividade dirigida a objetos ou agitação psicomotora

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas.

Os critérios para diagnóstico de episódio hipomaníaco são exatamente os mesmos do episódio maníaco. Contudo, esse episódio não é suficientemente severo para causar


prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir hospitalização, nem existem características psicóticas.

Sobre a depressão:

o A primeira manifestação da doença, geralmente, é um episódio depressivo. Ao

procurar ajuda psiquiátrica, devido à ausência de fases

maníacas/hipomaníacas prévias, pode-se diagnosticar e tratar esse paciente

como um portador de transtorno depressivo. Em alguns casos, a depressão

não melhora com o tratamento para depressão. Em outros, o tratamento

“errado” pode até mesmo fazer com que seja desencadeada a fase

maníaca/hipomaníaca do paciente;

o Predomínio de depressão ao longo da vida em relação aos períodos

maníacos/hipomaníacos;

o Aumento do risco de suicídio (7 a 15%): a maior parte dos pacientes que se

suicidam e que têm transtorno bipolar morre durante a fase depressiva;

o Depressão unipolar x depressão bipolar: é difícil distinguir se o quadro

depressivo é unipolar ou bipolar. Não há meios clínicos para diferenciar (a não

ser o curso da doença do paciente, que, se for bipolar, vai evoluir com sinais

de mania/hipomania).

Os critérios para a fase depressiva do transtorno bipolar são os mesmos daqueles

preconizados para o transtorno depressivo. São 9 critérios, sendo obrigatória a

presença de ao menos 5 deles (obrigatória a presença de humor deprimido ou

anedonia). Ver na aula de depressão.

Hoje, sabe-se que pacientes com transtornos de humor têm alteração do eixo

hipotálamo-hipófise-adrenal (com mais corticoides), aumento de citocinas, alteração

de circuitos neurais, alteração de porções corticais (córtex cingulado anterior,

cingulado subgenual, córtex pré-frontal dorsolateral, amígdala).

É muito comum a ocorrência de abuso sexual na infância e o desenvolvimento de

transtorno bipolar na fase adulta.

Alguns pacientes bipolares com crises recorrentes podem apresentar demências.

Especula-se que as neurotrofinas (substâncias que estimulam as conexões entre os

neurônios) estejam diminuídas no paciente bipolar. Isso ocorre principalmente no tipo

I e naqueles que têm psicose.

Observação: A herdabilidade é o grau (ou a porcentagem) do quanto uma doença

pode ser explicado pela genética dentro de uma população. Já a hereditariedade é a

capacidade de transmissão de uma doença no contexto familiar.

O transtorno bipolar tem grande herdabilidade e hereditariedade.


Com o tratamento, um número significativo de pacientes atinge um alto grau de

funcionamento. Porém, muitos permanecem cronicamente doentes apesar do

tratamento correto.

Existe correlação entre a criatividade e a ocorrência de transtorno bipolar.

o Se a criança tem uma inteligência (um QI) baixa, há maior risco para todas as

doenças psiquiátricas, exceto para o transtorno bipolar.

Ciclagem rápida (mais de 4 episódios ao longo de 12 meses) e presença de sintomas

psicóticos dificultam o tratamento.

Uso de medicamentos diminui o risco de suicídio.

o O lítio tem um perfil ainda melhor para evitar o suicídio.

Portanto, o transtorno bipolar pode ser compreendido como um conjunto entre:

o Instabilidade do humor

o Alterações do ritmo circadiano

o Prejuízo cognitivo

o Comorbidades clínicas (como problemas cardíacos, DM; isso devido ao

estresse oxidativo, às mudanças metabólicas, etc).

Mais de 60% dos bipolares têm algum outro tipo de doença psiquiátrica associada. As

mais comuns são a ansiedade e o abuso de substâncias.

O tratamento inclui:

o Segurança (tratamento ambulatorial, internação? Orientações à família?);

o Avaliação dos sintomas;

o Avaliação médica (para excluir causas orgânicas);

o Educação;

o Aliança terapêutica.

Tratamento farmacológico:

o Estabilizadores de humor

Lítio

Ácido valpróico/divalproato

Carbamazepina

o Antipsicóticos atípicos: são muito bons para tratar os quadros maníacos,

ajudando a prevenir novos quadros. A quetiapina parece ser a mais completa.

Eles estão muito associados a ganho de peso e alterações metabólicas.

Olanzapina, quetiapina, risperidona, paliperidona, ziprasidona,

aripiprazol, asenapina, clozapina.

o Outros anticonvulsivantes

Lamotrigina, oxcarbazepina.

o Antidepressivos e benzodiazepínicos


A indicação é de manter o tratamento para o resto da vida. Isso porque 90% dos

bipolares têm recaída após o primeiro ano de interrupção do tratamento.

[não sei se entendi bem esta parte seguinte da aula :P ]

Tratamento de fase aguda:

o Mania: lítio, antipsicótico atípico.

o Depressão: lítio, lamotrigina, quetiapina.

Tratamento de manutenção:

o Paciente que tem predomínio de episódios maníacos: lítio, antipsicótico

atípico.

o Paciente que tem predomínio de episódios depressivos: lamotrigina,

valproato.

Psicoeducação (individual ou em grupo) para o paciente e/ou o familiar ajuda

bastante. São tipos:

o Psicoterapia cognitivo-comportamental;

o Psicoterapia interpessoal e de ritmos sociais (desenvolvida justamente para o

bipolar; tem maior eficácia);

o Psicoterapia familiar.

Transtornos ansiosos

Prof. Lilianna

A ansiedade é normal e necessária. Ela é uma sensação difusa, ruim, insidiosa e vaga

de apreensão, por vezes acompanhada de sintomas autonômicos: cefaleia, aumento

da transpiração, palpitações, sensação de aperto no peito, etc. É um sinal de alerta e

indica um perigo iminente.

Quando a ansiedade passa a atrapalhar o início de uma ação necessária (há um

prejuízo funcional), a ansiedade se torna patológica.

Existem teorias que tentam explicar a origem da ansiedade patológica (AP):

o Teorias psicanalíticas


Seria um sinal de presença de perigo no inconsciente.

o Teorias comportamentais

Seria uma resposta condicionada a um estímulo do ambiente.

o Teorias existenciais

Seria uma consciência de sentimentos de profundo niilismo nas suas

vidas. Seria uma resposta ao vazio de sentido na existência.

o Sistema nervoso autônomo

Ativação do simpático com liberação de catecolamina.

o Neurotransmissores

O aumento da noradrenalina e a redução da serotonina estariam

envolvidos com a etiologia.

o Locus coeruleus

A estimulação dessa região causa ansiedade.

o Estudos com imagens cerebrais

Não se sabe se as manifestações encontradas seriam causa ou

consequência da ansiedade. Ex: aumento do ventrículo cerebral

direito, alteração no giro para-hipocampal ou no núcleo caudado.

o Estudos genéticos

Taxas para transtornos de ansiedade é maior entre parentes de

primeiro grau de pessoas com o transtorno.

Epidemiologia: ¼ das pessoas satisfazem alguns critérios para algum transtorno

ansioso. Acomete mais as mulheres (30,5%) do que os homens (19,2%).

Principais tipos de ansiedade patológica:

o Transtorno do pânico (com ou sem agorafobia) (TP)

o Fobias específicas e fobias sociais

o Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

o Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

o Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)

TRANSTORNO DE PÂNICO (TP)

O TP pode ser definido como a ocorrência espontânea e inesperada (“vinda do nada!”)

de ataques de pânico recorrentes (episódios paroxísticos e agudos de ansiedade

intensa) seguida de pelo menos 1 mês de preocupação acerca de ter um outro ataque

de pânico.

o Ou seja, o transtorno de pânico conta com o ataques de pânico recorrentes e

com outros elementos (como a preocupação de ter novos ataques).

o Pode existir o ataque de pânico sem configurar (sem preencher os critérios

para) transtorno de pânico. Isso porque o TP vai além da presença dos

ataques. Ou seja, o indivíduo pode ter um ataque de pânico e não apresentar

outros episódios e/ou não ficar preocupado com a vinda de outros episódios.


O ataque de pânico conta com desconforto no qual um ou mais dos seguintes

sintomas se desenvolvem abrupta e inesperadamente e alcançam um pico em 10

minutos:

o Palpitações ou taquicardia

o Sudorese

o Tremores ou abalos

o Sensações de falta de ar ou sufocamento

o Sensações de asfixia

o Dor ou desconforto torácico

o Náusea ou desconforto abdominal

o Desrealização

o Outros

O TP pode vir ou não acompanhado de agorafobia.

o A agorafobia é o medo de ficar só em locais dos quais seria difícil uma saída

rápida ou em que seria constrangedor ter um ataque de pânico ou algum

outro problema de saúde.

Exemplo: começar a se sentir muito ansioso em uma festa porque, ali,

seria constrangedor ter um ataque de pânico.

Exemplo 2: se sentir muito ansioso ao passar por cima de uma ponte

engarrafada ou entrar em um avião porque, se ele tiver um ataque

cardíaco nesse local, não haveria como ter atendimento médico.

o Geralmente, os pacientes com agorafobia evitam a situação (ou o local que

gera desconforto) ou podem até enfrentá-la, mas experimentando muito

sofrimento psíquico. Além disso, a agorafobia não se limita a ambientes ou

locais específicos.

o Observação: se essa angústia se limita a uma ou algumas situações específicas,

isso pode não ser agorafobia, mas uma fobia específica!

Ex: fobia de avião.

o Observação 2: se essa angústia se limita a uma situação social, trata-se de uma

fobia social.

Portanto, existem:

o Transtorno de pânico com agorafobia

o Transtorno de pânico sem agorafobia

o Agorafobia sem transtorno de pânico

No TP sem agorafobia, há:

o Ataques de pânico recorrentes e inesperados

o Pelo menos um dos ataques foi seguido pelo período mínimo de um mês com

uma (ou mais) das seguintes características:

Preocupação persistente com o fato de ter ataques adicionais;

Preocupação acerca de implicações do ataque ou suas consequências;


Uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.

No TP com agorafobia, os critérios são os mesmos, mas há agorafobia compondo o

quadro também.

Epidemiologia: o ataque de pânico acomete 3 a 5,6% das pessoas. Já o transtorno de

pânico, 1,5 a 5%. Geralmente começa aos 25 anos.

70% dos pacientes com agorafobia em ambiente de internação têm TP. Na

comunidade, essa porcentagem é bem menor.

Cafeína e nicotina aumentam as crises.

O bom desempenho pré-mórbido (ou seja, ser hígido antes de ter a doença) faz

sempre pensar em um melhor prognóstico para o paciente.

FOBIAS ESPECÍFICAS E FOBIA SOCIAL

A fobia é um medo irracional que produz a esquiva consciente de assuntos, de

atividades ou de situações temidas. O paciente geralmente tem insight de que o

objeto do medo não é tão importante, de que o medo é de fato irracional. Contudo,

ele não consegue evitar esse medo.

o Fobia específica: medo intenso e persistente de um objeto ou de uma

situação.

Ex: medo de avião; medo de aranha; medo de elevador.

o Fobia social: medo intenso e persistente de situações em que possa ocorrer

embaraço.

A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta

imediata de ansiedade que pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado à

situação ou predisposto pela situação.

Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.

Para as fobias específicas, devemos especificar o tipo.

o Animal

o Ambiente natural (ex: alturas, tempestades, água)

o Sangue-injeção-ferimentos

o Situacional (ex: aviões, elevadores, locais fechados)

o Outro tipo

É o diagnóstico psiquiátrico mais comum nos EUA. Tem prevalência de 5 a 10% da

população em geral.

TOC

Obsessões ou compulsões recorrentes suficientemente graves para causar sofrimento

notável.


o Obsessão: é um pensamento, sentimento, ideia ou sensação recorrente,

intrusiva ou aversiva.

o Compulsão: é um comportamento consciente, padronizado, recorrente,

irreversível ou muito difícil de evitar.

Às vezes, a obsessão ou a compulsão é egodistônica, ou seja, que não condiz com a

personalidade do paciente.

Geralmente, a compulsão ocorre numa tentativa de aliviar a obsessão.

O indivíduo pode ter a obsessão ou a compulsão de modo isolado. Mas, geralmente,

quando há compulsão, há obsessão também.

Prevalência ao longo da vida é de 2 a 3%, igual entre mulheres e homens.

2/3 dos pacientes têm ao menos algum outro transtorno psiquiátrico.

TEPT

Condição que se desenvolve quando a pessoa vê, ouve ou é envolvida por um

estressor traumático extremo. Ela reage a essa experiência com medo e impotência,

revive de forma persistente o acontecimento e tenta evitar se lembrar dele.

Os sintomas geralmente aparecem dentro de 3 meses após o evento desencadeante.

Contudo, pode apresentar até anos para surgirem.

Uma vez presentes, para configurar TEPT, os sintomas devem persistir por mais de 1

mês.

Geralmente, as situações desencadeantes seriam difíceis para qualquer pessoa

testemunhar.

A prevalência é de cerca de 8% da população geral.

É mais prevalente entre adultos jovens e idosos.

Observação: existe também o transtorno de estresse agudo. Ele também é um

transtorno ansioso e se desenvolve dentro de 1 mês após o evento estressor. Os

sintomas persistem por mais de 2 dias. Quando duram mais de 1 mês, evoluem para o

TEPT.

TAG

Ansiedade e preocupação excessivas sobre vários acontecimentos ou atividades na

maior parte dos dias durante o último período de 6 meses. É dita ansiedade

‘generalizada’ porque não está focada em um fator ou acontecimento único, mas

presente em várias áreas da vida.

A preocupação é difícil de controlar e se associa a sintomas somáticos.

Prevalência de cerca de 5%, maior em mulheres.

50 a 90% dos pacientes têm algum outro transtorno mental associado.


[falando sobre os transtornos ansiosos em geral]

O tratamento dos transtornos ansiosos deve ser feito com associação entre

psicoterapias (comportamental, cognitiva e psicodinâmica) e medicamentos:

o 1ª escolha de fármaco: inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).

o Outros:

Tricíclicos;

Benzodiazepínicos (podem ser colocados no início do quadro, até que

os demais medicamentos façam efeito; pode ser usado em situações

de crise);

Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos (como propranolol),

para reduzir os sintomas vinculados à hiperativação simpática.

Transtornos somatoformes

Prof. Andrezza

São problemas psíquicos que se manifestam em sintomas físicos.

São uma ou mais queixas físicas para as quais não há uma explicação adequada.

Os achados nos exames físicos ou laboratoriais não são proporcionais às queixas

apresentadas.

As pessoas que sofrem desse mal, geralmente, são pessoas mais influenciáveis.

A classificação dos transtornos somatoformes no DSM IV e o CID 10 traz diferenças

importantes entre si.

Estima-se que, ao longo da vida, a prevalência da doença seja de 1,9 a 5,8%.

A prevalência é maior em mulheres.

Acomete mais adultos jovens, de baixo nível educacional, ambiente rural, baixa renda

e/ou com instabilidade profissional.


Se o paciente produz conscientemente a queixa, dizemos que há:

o Transtorno factício (ou síndrome de Münchausen): não existe um ganho

específico.

Ex: paciente que burla exames para ser internado e receber atenção

médica.

o Simulação: o paciente reproduz conscientemente o quadro clínico porque tem

em vista um ganho concreto.

Ex: paciente que finge ter plegia de membro para ser afastado do

trabalho.

Contudo, se o paciente produz inconscientemente a queixa, dizemos que há um

transtorno somatoforme (TS).

A etiologia do TS é um somatório entre fatores genéticos, alterações

neuropsicológicas, disfunções imunológicas (por mudança no padrão de citocinas), etc.

Portanto, não é fingimento!!! Há substratos orgânicos que justificam o quadro e o

paciente não provoca os sintomas. Ele é vítima do quadro.

Há teorias que afirmam que os sintomas que esses pacientes expressam servem como

meio de alívio para algum sofrimento psíquico.

São tipos de transtorno somatoforme:

o Transtorno somatoforme (“propriamente dito”)

o Transtorno conversivo

o Transtorno doloroso

o Hipocondria

o Transtorno dismórfico corporal

o Transtorno de somatização sem outra especificação

Quadro clínico

Produzido conscientemente?

Sim

Há ganho evidente?

Não

Transtorno factício

Sim

Simulação

Não

Transtorno somatoforme


TRANSTORNO SOMATOFORME

Historicamente chamado de histeria ou síndrome de Briquet.

É um transtorno polissintomático que envolve:

o Dor

o Sintomas gastrointestinais

o Sintomas sexuais

o Sintomas pseudoneurológicos

Curso persistente por vários anos, com início antes dos 30 anos.

Longa e complicada história de contato com a assistência médica, tanto primária

quanto especializada.

Esses pacientes geralmente já passaram por muitas investigações negativas ou

cirurgias exploratórias sem resultado.

TRANSTORNO CONVERSIVO

Envolve a perda ou alteração no funcionamento do sistema nervoso central ou

periférico. É uma alteração do sistema nervoso motor ou sensitivo que, muitas vezes,

se confunde com distúrbios neurológicos.

o É uma somatização que acontece no sistema nervoso.

Não pode ser explicada por qualquer doença médica ou processo fisiopatológico

conhecido.

Em geral, está associado a um estresse desencadeador.

Geralmente, o sintoma conversivo melhora nos primeiros dias, com remissão total do

quadro de maneira espontânea. Mas, quando ele demora para desaparecer, o

prognóstico é desfavorável.

Alguns pacientes com transtorno conversivo podem apresentar também o que se

chama de La belle indiference: o paciente não demonstra preocupação com o prejuízo.

o Não é comum ter esse quadro.

o É fator de pior prognóstico.

o Ex: paciente vê uma cena muito forte emocionalmente; em seguida, perde a

visão (amaurose bilateral) por transtorno conversivo; mesmo cega, parece não

se importar mais com a cena que viu nem com a cegueira; trata tudo com

indiferença.

Os sintomas mais comuns são paralisia, cegueira e mutismo (esse último

principalmente em crianças!).

o As crianças podem passar até anos sem falar!

Quando se diagnostica um transtorno conversivo, é importante especificar o tipo de

transtorno:

o Déficit motor

o Déficit sensorial

o Convulsões


o Quadros mistos

Geralmente, durante a investigação neurológica do paciente, vê-se que o quadro foge

do que seria esperado para aquela doença (como dormências que não seguem

dermátomos, paciente que tem sintomatologia de “AVC agudo” mas apresenta

paralisia com musculatura rígida, paciente com crises “convulsivas” mas que não

apresentam o padrão comum de crises, etc).

HIPOCONDRIA

Acomete qualquer tipo de indivíduo. Contudo, quanto menor a renda, pior o

prognóstico.

Caracteriza-se por preocupação excessiva com doenças e com a própria saúde.

Geralmente temem excessivamente determinada doença grave. Ex: câncer ou AIDS.

Início em qualquer idade e afeta igualmente homens e mulheres.

Não apresenta intensidade delirante (porque geralmente o paciente diz que ‘acha’ que

tem alguma afecção). Esses pacientes têm um insight pobre.

o Quando o paciente tem certeza de ter uma doença (mesmo com todos os

dados médicos dizendo o contrário), isso já dá a ideia de ser um quadro de

delírio hipocondríaco. Então, já não pertence mais ao transtorno somatoforme

e passa a entrar nos transtornos psicóticos.

A resposta ao tratamento é muito boa.

TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

Crença de que uma parte do corpo é malformada ou de algum modo defeituosa,

sendo que tal parte é objetivamente normal.

Os defeitos tendem a se concentrar no rosto e na cabeça.

6 a 15% dos pacientes em consultórios de dermatologia e cirurgia plástica possuem

esse transtorno.

Na anorexia, o transtorno dismórfico corporal é como um sintoma (é uma parte da

doença)! A anorexia engloba esse transtorno e diversos outros elementos.

TRANSTORNO DOLOROSO

Sintoma predominante é a dor grave e prolongada para a qual não há uma explicação

médica.

Não há patologia orgânica que a explique ou a dor excede amplamente qualquer

patologia presente demonstrável.

Conflitos emocionais e problemas psicossociais podem fomentar esse transtorno.

Pode vir depois de um transtorno orgânico que cause dor, a qual se continua como

transtorno doloroso.


No DSM V, os transtornos somatoformes foram todos agrupados colocados dentro de

um espectro da doença. Para ele, os transtornos somatoformes são pensamentos,

sentimentos e comportamentos anormais que podem ou não estarem relacionados a

condição médica geral.

São diagnósticos diferenciais dos transtornos somatoformes:

o Condições médicas gerais (devem ser sempre excluídas);

o Transtorno factício e simulação;

o Transtornos dissociativos

Consistem na perturbação ou alteração das funções normalmente

integradas de identidade, memória e consciência.

Pacientes perdem a noção de si próprios, tem a sensação de não ter

identidade ou de não reconhecerem.

Em geral ocorre como defesa psíquica a um trauma.

Ex: paciente vê a filha sendo atropelada e, depois disso, sofre

dissociação; passa a não saber mais onde está nem quem ela

é.

o Transtornos depressivos e de ansiedade.

Tratamento:

o Alguns pacientes são e outros não são responsíveis ao tratamento

farmacológico.

o Geralmente, utilizam-se antidepressivos e tratam-se as comorbidades, além do

tratamento psicoterápico.

NÃO ESTÃO NO CADERNO AS AULAS DE PROPEDÊUTICA EM PSIQUIATRIA E PSICOSES.

FIM.

psiquiatria primeiro módulo · já o cid-10 divide a depressão em graus: o leve: geralmente, o...

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