Protocolos clnicos e diretrizes teraputicasMINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno SadePROTOCOLOS CLNICOS EDIRETRIZES TERAPUTICASVolume 2Srie A. Normas e Manuais TcnicosBraslia - DF2010 2010. MINISTRIO DA SADE.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvsSRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOS TIRAGEM: 2a EDIO - 10.000 EXEMPLARES JOS GOMES TEMPOROMinistro de Estado da SadeALBERTO BELTRAMESecretrio de Ateno Sade/Ministrio da SadeElaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADESECRETARIA DE ATENO SADE DEPARTAMENTO DE ATENO ESPECIALIZADA Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 9 andar CEP:70058-900Braslia - DFTel.: (61) 3315.2626Fax: (61) 3226.3674e-mail: dae@saude.gov.brHome Page: www.saude.gov.br/sasHOSPITAL ALEMO OSWALDO CRUZUnidade de Sustentabilidade SocialR. Javari, 182, B. MoocaSo Paulo - SPTel.: (11) 2081.6400e-mail: livroprotocolos@haoc.com.brHome Page: www.hospitalalemao.org.brEDITORESPAULO DORNELLES PICON MARIA INEZ PORDEUS GADELHA ALBERTO BELTRAME EQUIPE DA COORDENAO EXECUTIVABRBARA CORRA KRUGINDARA CARMANIM SACCILOTTO ISABEL CRISTINA ANASTCIO MACEDO KARINE MEDEIROS AMARALLILIANA RODRIGUES DO AMARAL MRCIA GALDINO DA SILVA MAURO MEDEIROS BORGESVANESSA DE FARIA SANTOS KUSSLERGRFICA EDITORA PALLOTTIEstrada Ivo Afonso Dias, 297. B.Fazenda So BorjaCEP: 93032-550So Leopoldo - RS Tel.: (51) 3081.0801CNPJ: 95.602.942/0016-32 www.graficapallotti.com.brNormalizao: Scibooks/Scientific Reviso: Officium-Assessoria, Seleo e Habilitao Ltda.Produo Eletrnica: Kromak ImagesProjeto Grfico: Vanessa FickDiagramao: Alex Santos, Denis Xavier, Jurandir MartinsFICHA CATALOGRFICAImpresso no Brasil / Printed in BrazilBrasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno EspecializadaProtocolos clnicos e diretrizes teraputicas: v. 2 / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Ministrio da Sade, 2010.CD-ROM Srie A. Normas e Manuais TcnicosISBN 978 85 334 1765-61. Protocolos clnicos. 2. Diretrizes teraputicas. 3. Assistncia sade. I. Ttulo. II. Srie.CDU 614Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0036Editores e Equipe TcnicaEDITORESPaulo Dornelles PiconMdico InternistaMestrado e Doutorado em Cardiologia pela UFRGS Professor Adjunto da FAMED - UFRGSProfessor Titular de Farmacologia da FAMED - Universidade de Passo FundoMaria Inez Pordeus GadelhaMdicaCancerologista pelo Instituto Nacional do Cncer/MSEspecialista em Educao para a Sade e MBA Executivo em SadeDiretora do Departamento de Ateno Especializada/Secretaria de Ateno Sade - Ministrio da SadeAlberto BeltrameMdico PediatraPs-Graduado em Administrao HospitalarMestre em Administrao de Sade - Gesto de Sistemas de Sade - UERJSecretrio de Ateno Sade - Ministrio da SadeEQUIPE DA COORDENAO EXECUTIVABrbara Corra KrugFarmacutica pela UFRGSEspecialista em Administrao Hospitalar pela PUCRS Mestre em Cincias Mdicas pela UFRGSDoutoranda em Cincias Mdicas na UFRGSIndara Carmanim SaccilottoEconomista pela PUCRSEspecialista em Gesto da Sade pela UFRGS Especialista em Avalio de Tecnologiasem Sade pela UFRGSIsabel Cristina A. MacedoFarmacutica Bioqumica pela FCF Araraquara/SP Sanitarista e Consultora Tcnica - MSKarine Medeiros AmaralFarmacutica pela UFRGSMestre em Cincias Farmacuticas pela UFRGS Doutora em Cincias Mdicas pela UFRGSLiliana Rodrigues do AmaralEnfermeira pela FAE-SPEspecialista em Administrao Hospitalar pela UERJ Especialista em Gerenciamento do Ambiente Hospitalar pela UNIRIO Mrcia Galdino da SilvaGegrafa pela Unio Pioneira de Integrao Social-DF Especialista em Auditoria e Gesto em Sade Consultora Tcnica do DAE/SAS - MSMauro Medeiros BorgesMdico Ginecologista Obstetra pela UFRGSMBA em Gesto Empresarial pela FIA/FEA - USP Superintendente da Sustentabilidade Social do HAOCVanessa de Faria Santos KusslerAdministradora com Habilitao em AdministraoHospitalar pelo IPA-POAPs-graduanda em MBA Auditoria em Sade pelo IAHCS - POA Administradora do Projeto PCDT - HAOC3Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasGRUPO TCNICOAna Claudia Sayeg Freire MurahovschiFisioterapeutaMinistrio da SadeBrbara Corra KrugFarmacuticaConsultora do Hospital Alemo Oswaldo CruzCludio Maierovitch Pessanha HenriquesMdicoMinistrio da SadeGuilherme GeibMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzIsabel Cristina A. Macedo Farmacutica Bioqumica Ministrio da SadeJos Miguel do Nascimento JniorFarmacuticoMinistrio da SadeJos Miguel DoraMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzKarine Medeiros AmaralFarmacuticaConsultora do Hospital Alemo Oswaldo CruzLiliana Rodrigues do AmaralEnfermeiraHospital Alemo Oswaldo CruzLuana Regina Mendona de ArajoFarmacuticaMinistrio da SadeMaria Inez Pordeus GadelhaMdicaMinistrio da SadeMariama Gaspar FalcoFarmacuticaMinistrio da Sade4 Mauro Medeiros BorgesMdicoHospital Alemo Oswaldo CruzPaulo Dornelles PiconMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzPriscila Gebrim LoulyFarmacuticaMinistrio da SadeRafael Selbach ScheffelMdicoConsultor do Hospital Alemo Oswaldo CruzRicardo de March Ronsoni Farmacutico Bioqumico Ministrio da SadeRoberto Eduardo Schneiders Farmacutico Bioqumico Ministrio da SadeRodrigo Fernandes AlexandreFarmacuticoMinistrio da SadeVanessa Bruni Vilela Bitencourt Farmacutica Bioqumica Ministrio da SadeVania Cristina Canuto SantosEconomistaMinistrio da SadeConsultoresCONSULTORESAlessandro FinkelsztejnMestrado em Epidemiologia pela UFRGS Mdico Neurologista Contratado do HCPAAndry Fiterman CostaMestrado e Doutorando em Cardiologia pela UFRGS Mdico Internista do HCPABrbara Correa KrugFarmacutica pela UFRGSEspecializao em Administrao Hospitalar - PUCRS Mestrado em Cincias Mdicas pela UFRGS Doutouranda em Cincias Mdicas na UFRGSBeatriz Antunes de MattosMdica pela UFCSPAEspecializao em Pneumologia e Medicina Interna pela UFRGSCarlos Fernando de Magalhes FrancesconiDoutorado em Gastroenterologia pela UFRGSProfessor Associado do Departamento de Medicina Interna da UFRGS Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da PUCRSCarlos Oscar KielingMestrado em Pediatria pela UFRGSDoutorando em Gastroenterologia pela UFRGS Mdico Contratado do Servio de Pediatria e do Programa de Transplante Heptico Infantil do HCPACarolina da Fonte PithanEspecialista em Hematologia e Hemoterapia eClnica Mdica pelo HCPAMdica Contratada e Preceptora Chefe do Programa de ResidnciaMdica de Hematologia e Hemoterapia do HospitalNossa Senhora da Conceio - Porto AlegreMdica Hematologista da Clnica de Hematologia do Hemocentro - RSClaudia MengardaMestrado em Clnica Mdica pela UFRGS Mdica Ginecologista e ObstetraCristiane KopacekMestrado em Endocrinologia pela UFRGSMdica Endocrinologista Peditrica do Servio de Referncia emTriagem Neonatal do RS e do Hospital da CrianaSanto Antnio - Porto AlegreConsultora Tcnica da Poltica de Assistncia Farmacutica do RSElvino Jos Guardo Barros Mestrado em Nefrologia pela UFRGS Doutorado em Medicina pela UFSP Professor Associado da FAMED - UFRGS Francisco Jos Verssimo Veronese, PhD Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da FAMED - UFGRSMdico do Servio de Nefrologia do HCPAGilberto Bueno FisherDoutorado em Pneumologia pela UFRGS Professor Titular de Pediatria - UFCSPAGuilherme Becker SanderDoutorado em Gastroenterologia pela FAMED - UFRGS Professor de Farmacologia - ULBRA - RSMdico Gastroenterologista do HCPAGuilherme GeibMestrando em Epidemiologia na UFRGS Mdico Internista e Oncologista do HCPAGustavo Adolpho Moreira FaulhaberMestrado e Doutorado em Cincias Mdicas pela UFRGS Mdico Contratado do Servio de Medicina Interna do HCPAHenrique Neves da Silva BittencourtDoutorado em Clnica Mdica pela FAMED - UFRGSProfessor Adjunto da FAMED da Universidade de Montreal, Canad Mdico Hematologista do Servio de Hematologia/Oncologia do Centro Hospitalar Universitrio Sainte-Justine - Montreal, CanadIda Vanessa Doederlein Schwartz Doutorado em Cincia Gentica pela UFRGS Professora Adjunta da FAMED - UFRGS Mdica Geneticista do HCPAJane MatteiMdica OncologistaFellowship Colorado University, Denver, Colorado, USAJos Augusto BragattiMestrado em Cincias Mdicas pela UFRGSMdico Contratado e Chefe da Unidade de Eletroencefalografia do HCPAJos Geraldo Lopes RamosDoutorado em Medicina pela UFRGSProfessor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia daFAMED UFRGSJos Miguel DoraDoutorando em Endocrinologia na UFRGSMdico Endocrinologista do Servio de Patologia Clnica e daComisso de Medicina Laboratorial do HCPA5Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasJos Roberto Lapa e SilvaMestrado em Pneumologia e Tisiologia pela UFRJ Doutorado em Imunopatologia pelo National Heart and Lung Institute/ Imperial College LondonProfessor Titular de Pneumologia da FAMED - UFRJJos Vanildo MoralesDoutorado em Nefrologia pela UFRGSProfessor Associado do Departamento de Medicina Interna da FAMED - UFRGSKarine Medeiros AmaralFarmacutica pela UFRGSMestrado em Cincias Farmacuticas pela UFRGS Doutourado em Cincias Mdicas pela UFRGSLeila Beltrami MoreiraDoutorado em Clnica Mdica pela UFRGSProfessora Associada do Departamento de Farmacologia da UFRGS Coordenadora da Comisso de Medicamentos do HCPA Pesquisadora do Instituto para Avaliao de Tecnologias em SadeLuiz Roberto de Fraga BruschConsultor Tcnico da SES- RS Consultor em Reumatologia do MS Mdico ReumatologistaMrcia Lorena Fagundes ChavesMestrado e Doutorado em Cincias Mdicas pela UFRGS Mdica Neurologista Chefe do Servio de Neurologia do HCPAMaria Anglica Pires FerreiraMestrado em Pneumologia pela UFRGSMdica Executiva da Comisso de Medicamentos do HCPAPaulo Dornelles PiconMestrado e Doutorado em Cardiologia pela UFRGS Professor Adjunto da FAMED - UFRGSProfessor Titular de Farmacologia da FAMED - Universidade dePasso Fundo-RSPoli Mara SpritzerMestrado em Fisiologia pela UFRGSDoutorado em Endocrinologia pela USP/Ribeiro Preto Professora Titular do Departamento de Fisiologia da UFRGS Coordenadora da Unidade de Endocrinolgia Ginecolgica,do Servio de Endocrinologia do HCPACoordenadora do Instituto Nacional de Hormnios e Sade da MulherRegina Helena Elnecave Doutorado em Medicina pela UFRGS Professora da FAMED - UFRGSMdica Endocrinologista Peditrica do HCPA Rossana Corbo Ramalho de Mello Mestrado em Endocrinologia pela UFRJ Doutorado em Medicina Nuclear pela UFRJProfessora Adjunta do Departamento de Radiologia da UFRJ Endocrinologista do Hospital do Cncer do INCAThemis Reverbel da Silveira Mestrado em Gastroenterologia pela UFRGS Doutorado em Gentica pela UFRGSProfessora dos Programas de Ps-Graduao de Cincias da Sade da Criana e do Adolescente e de Gastroenterelogia da UFRGS Professora de Medicina da FAMED - ULBRA - Canoas6Apresentao Jos Gomes TemporoMinistro da SadeAo longo de seus quase 22 anos de existncia, o Sistema nico de Sade (SUS) se consolidou como a principal poltica pblica do Brasil, promovendo incluso social e buscando, de forma contnua, fortalecer seus pilares bsicos de acesso universal e igualitrio e ateno integral sade.Avanos importantes tm sido conquistados. nico acesso aos servios de sade para 160 milhes de brasileiros (cerca de 80% da populao), o SUS vem desenvolvendo mecanismos para aprimorar sua gesto e ampliar sua abrangncia. Somente em 2009 foram realizados 3 bilhes de atendimentos ambulatoriais, 380 milhes de consultas mdicas, 280 mil cirurgias cardacas e 10 milhes de procedimentos de radioterapia e de quimioterapia. Temos um dos maiores programas pblicos de transplantes de rgos do mundo, ganhamos reconhecimento internacional pelo sucesso de nossas campanhas de vacinao em massa e somos o nico pas em desenvolvimento a garantir, gratuitamente, tratamento integral a portadores de HIV.Por sua complexidade e dimenso continental, o SUS enfrenta desafios importantes. O envelhecimento populacional e a mudana do perfil epidemiolgico reforam a necessidade de constantes avaliaes, correes e inovaes para o aprimoramento desse Sistema.Da mesma forma, o advento de novas tecnologias - e a presso, muitas vezes acrtica, por sua incorporao - exige que tenhamos, no Brasil, um complexo industrial da sade forte, menos dependente tecnologicamente do mercado externo. medida que ampliamos nossa capacidade produtiva, conquistamos maior autonomia para definir nossas prioridades na produo, sempre visando a uma oferta assistencial de melhor qualidade. E com este objetivo que investimos, nos ltimos sete anos, mais de R$ 6 bilhes em infraestrutura, pesquisa e tecnologia no setor da sade.Incorporamos vacinas e medicamentos, incentivamos a transferncia de tecnologias na rea farmacutica a partir de parcerias com o setor privado, iniciamos a construo de fbricas pblicas e reativamos laboratrios pblicos para a produo de medicamentos.As pginas deste Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas so tambm resultado do esforo doMinistrio da Sade no sentido de aprimorar o sistema e qualificar a ateno aos usurios do SUS.Este o segundo volume da srie, que aborda os protocolos publicados no segundo semestre de 2010 pela Secretaria de Ateno Sade (SAS), e que contou tambm com importante atuao da Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), da Comisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC) e do Hospital Alemo Oswaldo Cruz, este no mbito dos Projetos para o Desenvolvimento Institucional do SUS.Tenho orgulho em apresentar este segundo volume populao - usurios, profissionais da sade, gestores do SUS, agentes pblicos e privados da assistncia sade e do direito. A atualizao dos Protocolos Clnicos e das Diretrizes Teraputicas a garantia ao paciente de que ele ter no SUS um tratamento seguro, com cuidados assistenciais e condutas diagnsticas e teraputicas definidas a partir de critrios tcnicos de eficcia e efetividade.15 de dezembro de 201078Apresentao Alberto BeltrameSecretrio de Ateno SadeUma adequada assistncia farmacutica parte essencial da assistncia sade, e o acesso a medicamentos , em muitos casos, fundamental para o processo de ateno integral sade. A garantia do acesso a medicamentos, especialmente queles recm-lanados, ditos inovadores, no entanto, tem sido palco frequente de debates e at mesmo de tenses entre usurios e gestores do SUS, muitas vezes mediadas pelo Judicirio.Ocorre que a sociedade tem assistido esperanosa, ou at mesmo assombrada, a uma verdadeira avalanche de inovaes tecnolgicas no campo da sade. H menos de dez anos, cerca de metade dos recursos diagnsticos e teraputicos hoje existentes no estava disponvel. A acelerao das inovaes tem marcado de forma indelvel a medicina neste incio de sculo.A escalada do conhecimento e a velocidade com que este se transforma em produtos inovadores, ou pretensamente inovadores, atendem, de um lado, ao legtimo anseio de mdicos, pacientes e gestores de sistemas de sade em poder dispor e oferecer mais e melhores recursos teraputicos. De outro lado, so instrumentos na disputa entre os conglomerados farmacuticos e produtores de equipamentos em colocar- se adiante uns dos outros e, com isso, garantir mercados e dividendos a seus acionistas, pois da inovao dependem o lucro e a sobrevivncia dessas empresas.Em face deste imperativo empresarial e da ansiedade generalizada da sociedade por solues teraputicas, a cada ano so lanados medicamentos e outros produtos cujo processo de desenvolvimento e avaliao, muitas vezes, deixa a desejar, seja pela grande assimetria entre benefcios e custos ou simplesmente pela sua segurana, nem sempre bem estabelecida.Assim, se o acesso a medicamentos, especificamente, questo central da ateno sade, preciso que se discuta e se defina sua abrangncia. Esse acesso deve ser ilimitado, mesmo que envolva medicamentos experimentais, sem registro no Brasil e sem suficiente comprovao cientfica de eficcia e efetividade, ou deve ser um acesso tecnicamente parametrizado?Diante deste quadro, a inovao tecnolgica e, especialmente, sua incorporao prtica assistencial e aos sistemas de sade, no podem se curvar a presses corporativas, industriais ou mercantis e, sim, serem subordinadas aos interesses da sade pblica, da sociedade, das pessoas. Deve-se evitar que um objeto de pesquisa, uma hiptese ou um resultado interino sejam antecipados como conhecimento cientfico definitivo e extrapole-se como uma conduta mdica estabelecida antes das verificaes e validaes necessrias.Escolhas precisam ser feitas. Governos, sociedade, indivduos, assim como as famlias frequentemente se deparam com a necessidade de fazer escolhas. E essas escolhas no so apangio de pases pobres ou emergentes. Pases desenvolvidos tambm o fazem. Sistemas de sade, especialmente os de cobertura universal como o nosso, devem ser ainda mais criteriosos nas suas escolhas.A incorporao de novas tecnologias, insumos, equipamentos e medicamentos envolve, alm de aspectos econmicos e oramentrios, aspectos morais e ticos, a adequada alocao de recursos pblicos e critrios tcnicos que no dispensam a evidncia cientfica de sua validade, nem a determinao de seu custo/benefcio e de seu custo/utilidade.Assim, fazer as escolhas corretas o desafio que se impe aos atores no campo da sade, sejam eles governo, pagadores privados, profissionais de sade e consumidores. O desafio proceder ao escrutnio sistemtico das inovaes com vistas a identificar aquelas que aportem benefcios reais, para ento incorpor-las.O Ministrio da Sade, ao reafirmar seus compromissos de fazer de seu cotidiano uma luta permanentepara melhorar as condies de sade de nossa gente, de ampliar aes e servios de sade, de ampliar9Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicaso acesso, a ateno sade com justia e equidade, e de promover a adequada alocao dos recursos pblicos, tem sido responsvel em suas escolhas e criterioso quanto a suas incorporaes. De forma clara e transparente, com base em firmes critrios tcnicos e em evidncias cientficas, as incorporaes tm beneficiado sempre as alternativas diagnsticas e teraputicas reconhecidamente seguras e efetivas, cujos benefcios e custos guardem o melhor equilbrio possvel e no prejudiquem a justia e a igualdade de acessoa elas.Por seu lado, a incorporao de uma nova tecnologia precisa seguir-se de uma adequada utilizao na prtica assistencial e de forma a gerar os melhores impactos esperados sobre a sade da populao. A elaborao e a publicao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas tm papel essencial nesse processo e ganham relevncia ainda maior diante da recente aprovao, em carter terminativo, no Congresso Nacional, do Projeto de Lei no 338, que altera a Lei no 8.080, de 1990, para dispor sobre a assistncia teraputica e a incorporao de tecnologia no SUS.Ao publicar este segundo volume do livro Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, o Ministrio da Sade cumpre um relevante papel na organizao e qualificao da ateno sade, do prprio SUS e na melhoria de sua gesto. Difunde-se, desta maneira, em larga escala, informao tcnica de qualidade baseada na melhor evidncia cientfica existente. Observando tica e tecnicamente a prescrio mdica, os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) tm o objetivo de estabelecer os critrios de diagnstico de doenas, o algoritmo de tratamento com os medicamentos e suas respectivas doses adequadas, os mecanismos para o monitoramento clnico quanto efetividade do tratamento, a superviso de possveis efeitos adversos e a criao de mecanismos para a garantia da prescrio segura e eficaz.Alm de nortearem uma assistncia mdica e farmacutica efetiva e de qualidade, os PCDTs auxiliam os gestores de sade nas trs esferas de governo, como instrumento de apoio na disponibilidade de procedimentos e na tomada de deciso quanto aquisio e dispensao de medicamentos tanto no mbito da ateno primria como no da ateno especializada, cumprindo um papel fundamental nos processos de gerenciamento dos programas de assistncia farmacutica, na educao em sade, para profissionais e pacientes e, ainda, nos aspectos legais envolvidos no acesso a medicamentos e na assistncia como umtodo.Neste segundo volume, volta-se a reunir PCDTs que tratam de temas relevantes para a populao brasileira e para a gesto do SUS. So revises/atualizaes de Protocolos j existentes ou inteiramente novos, todos publicados previamente em consulta pblica e posteriormente consolidados em portarias da Secretaria de Ateno Sade. Outros PCDTs esto sendo elaborados/atualizados e, passando pelo mesmo processo de consulta pblica e consolidao, devero ser reunidos em um terceiro volume. Assim o trabalho de elaborao e publicao de PCDT um processo dinmico e permanente de reviso, complementao, atualizao tcnico-cientfica e executiva, contemplando novas demandas e realidades.Todo este processo de atualizao e elaborao de PCDT foi desenvolvido em parceria com o Hospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), que presta suporte gerencial e financeiro ao desenvolvimento deste trabalho e integra os Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS dos chamados Hospitais de Excelncia.Aqui volto a registrar o agradecimento ao HAOC e a todos aqueles que, devidamente nominados ou no neste volume, especialistas de grupo elaborador, integrantes da equipe da coordenao tcnica e membros do grupo tcnico de verificao, contriburam e continuam a contribuir para tornar este trabalho uma realidade.15 de dezembro de 201010IntroduoHOSPITAL ALEMO OSWALDO CRUZ Hospital Alemo Oswaldo CruzO Hospital Alemo Oswaldo Cruz, desde sua fundao, em 1897, sustenta a vocao para cuidar das pessoas, sempre aliando acolhimento, preciso e excelncia assistencial. A base desse cuidado o atendi- mento integral cadeia da sade, que engloba educao, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, com foco nas reas circulatrias, digestivas, osteomusculares, oncolgicas e ateno ao idoso.A atuao de seu competente corpo clnico e de uma das equipes assistenciais mais bem treinadas contribui para que o Hospital seja reconhecido como uma das melhores instituies de sade do Brasil. No mbito mundial, o reconhecimento chancelado pela certificao internacional da Joint Commission International (JCI).A trajetria da Instituio orientada pelo trip da sustentabilidade obteno de resultados finan- ceiros somados a benefcios sociais e ambientais. Com esse direcionamento, o Hospital, ao zelar pela quali- dade da assistncia e reduo dos desperdcios, alcana eficincia do seu modelo de gesto e garante que os ganhos econmicos coexistam com aes para promover o desenvolvimento da sociedade.SUSTENTABILIDADE SOCIALEm 2008, ao lado de outras cinco entidades privadas, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz foi habilitado pelo Ministrio da Sade como Hospital de Excelncia. Criado esse vnculo formal com o poder pblico, em novembro de 2008, foi assinado o Termo de Ajuste para Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sade (SUS), na condio de Entidade Beneficente de Assistncia Social. A instituio comprome- teu-se com 12 projetos ligados a gesto, pesquisa, capacitao e tecnologia, ampliando os benefcios ofereci- dos populao brasileira.Para atender aos programas, foi constituda a Superintendncia de Sustentabilidade Social, respon- svel por coordenar e colocar em prtica os projetos que contribuem para a qualidade de vida e sade da populao, buscando os mais elevados padres de atendimento e tecnologia. Uma unidade foi inaugurada no bairro da Mooca, em So Paulo, para, alm de abrigar a execuo dos projetos Programa Integrado de Combate ao Cncer Mamrio e Centro de Oncologia Colorretal, centralizar a coordenao e superviso dasaes.Ao participar dos Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz contribui com suporte gerencial, tcnico e financeiro. Com transparncia e rastreabilidade dos recursos utilizados, a instituio coloca disposio do setor pblico o que tem de melhor, colaborando para a consolidao das melhores prticas do modelo de atuao das Entidades Beneficentes de Assistncia Social em prol do desenvolvimento do Sistema nico de Sade do Pas.Inserido no objetivo maior, o projeto de Criao do Ncleo de Coordenao e Elaborao dos Pro- tocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas para Medicamentos de Alto Custo busca o impacto direto na quali- dade dos servios de sade oferecidos populao por meio da otimizao de todo o processo de escolha de medicamentos, entrega e acompanhamento posterior, o que acarreta um atendimento integral e sem des-perdcios de recursos.11Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasO Hospital Alemo Oswaldo Cruz atua em parceria com o Ministrio da Sade com a coordenao da equipe tcnica, formada por profissionais do setor altamente qualificados e engajados nas premissas do projeto de promoo do uso racional e seguro de medicamentos. O projeto de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas articula-se, ainda, com outros dois, igualmente apoiados pela instituio: Desenvolvimento de Sistema Informatizado para Gerenciamento e Implementao de PCDT e Criao de Servios Especializa- dos nos Estados para Implementao de Protocolos Clnicos.Nesta edio do livro, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz reconhece a importncia do relacionamento com o Ministrio da Sade, com agradecimento particular Secretaria de Ateno Sade e Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), cujo comprometimento foi fundamental para o sucesso e andamento do projeto dos PCDTs. Por fim, a instituio acredita que, com o apoio aos projetos acordados com oMinistrio da Sade, sua contribuio torna-se mais efetiva para o desenvolvimento do Sistema nico de Sade.12Os EditoresH numerosas evidncias na literatura cientfica de que os chamados Clinical Practice Guidelines so efetivos em melhorar os processos e a estrutura do cuidado em sade.A elaborao e publicao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) para as doenas e condies tratadas com os medicamentos hoje integrantes do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) consolidam o processo de criao de polticas pblicas baseadas em evidncias cientficas.Vrios outros PCDT esto em diferentes estgios de elaborao e publicao, todos com foco naqualificao dos processos diagnsticos e teraputicos.A relevncia dos temas protocolados est definida pela prpria doena ou pela condio a ser tratada e, tambm, pela incluso do(s) medicamento(s) no CEAF. Trata-se de situaes clnicas prioritrias para a sade pblica que, por sua prevalncia, complexidade ou alto impacto financeiro, impem ao Ministrio da Sade a necessidade de protocolar e estabelecer diretrizes tcnico-cientficas e gerenciais.A dinmica de elaborao dos PCDT adotada nesta edio foi parcialmente alterada em relao ao processo anterior. Foram aperfeioados os mtodos de elaborao e de alcance de consenso interno, mantendo-se o mtodo de obteno de consenso externo, por meio de chamada em consulta pblica nacional, com a publicao dos PCDT no Dirio Oficial da Unio.Isto porque a elaborao de normas e Guidelines tambm evoluiu muito na ltima dcada, conforme se pode observar na literatura cientfica sobre o tema. Atendendo a recomendaes internacionais (The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. www. agreecollaboration.org), foram desenvolvidas estratgias que solidificaram novos processos relacionados com a validade, a fidedignidade, a relevncia e a potencial aceitabilidade das recomendaes. A literatura cientfica reconhece a dificuldade de os mdicos seguirem recomendaes que no sejam condizentes com a realidade local, que no sejam reprodutveis, que se afastem da verdade e da cincia ou que sejam de difcil compreenso. Acumulam-se diretrizes elaboradas sob ticas diversas e em cujo contedo encontram- se interesses alheios, que podem resultar no predomnio do interesse financeiro sobre o cientfico. Por outro lado, a nova recomendao pode ser vista como uma ameaa autoridade tcnica do profissional. Assim, no esforo maior de se fazer chegar melhor prtica profissional, com mxima dedicao e interesse no bem pblico e na busca do melhor para a sade pblica brasileira, foi que os grupos tcnicos debruaram-se sobre esse trabalho to nobre para o exerccio da medicina e a qualificao da gesto da sade pblica.Uma das principais estratgias para a obteno de consenso interno foi a criao de um grupo tcnico multissetorial e multiprofissional do Ministrio da Sade (GT/MS), formado por profissionais das reas de administrao, bioqumica, cincia e tecnologia, economia, farmcia, fisioterapia e medicina, representantes da Comisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC), do Departamento de Assistncia Farmacutica (DAF), do Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT) ligados Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS) do Departamento de Ateno Especializada (DAE) da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) e por membros da Equipe da Coordenao Tcnica (ECT) do Hospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), parceiro do Ministrio da Sade no mbito dos Projetos para o Desenvolvimento Institucional do SUS.O GT/MS tem a liderana executiva do DAE/SAS/MS e conta com a consultoria tcnica de um mdico com experincia na criao de diretrizes, ligado ECT/HAOC, sendo a edio das verses de todos os textosuma responsabilidade conjunta. A ECT/HAOC age proativamente na formao dos grupos elaboradores, no13Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicasrepasse a estes das normas editoriais publicadas (Portaria SAS/MS no 375, de 10 de novembro de 2009) e no auxlio contnuo nos processos de busca da literatura, de estabelecimento de padres de qualidade e de relevncia dos estudos encontrados, bem como na interpretao tcnica das evidncias cientficas disponveis.A ECT/HAOC encarrega-se da organizao e estruturao do trabalho e dos contratos com os grupos elaboradores dos PCDT. Nesses contratos, ficam claramente expressos os acordos de confidencialidade para preservao dos autores e dos textos at a publicao em livro e a declarao de conflitos de interesses de todos os autores. Tais acordos visam a preservar os consultores e o Ministrio da Sade em esferas to relevantes como sigilo e independncia intelectual, fatores indispensveis para a validade e fidedignidade das recomendaes tcnicas.Todos os grupos elaboradores so compostos por mdicos especialistas nos respectivos assuntos. A reviso da literatura realizada por mdicos especialistas ou por mdicos internistas com treinamento em Epidemiologia e conhecimento de Medicina Baseada em Evidncias. As buscas so realizadas de maneira estruturada, ou seja, pela reviso ampla no Medline (a maior base de dados disponvel) e, sempre que possvel, no Embase. No seria adequado, nem desejvel, realizar revises sistemticas completas para cada pergunta relevante em cada um dos Protocolos; levar-se-iam anos elaborando excelentes textos cientficos, porm certamente de difcil, se no invivel, implementao.Optou-se pelo processo gil da reviso estruturada com definio de desfechos clnicos relevantes estabelecidos pelos mdicos especialistas. Alm disso, so enfatizadas a busca e leitura de ensaios clnicos randomizados (ECR) metodologicamente bem planejados e conduzidos, com desfechos relevantes para os pacientes. ECR com desfechos intermedirios (laboratoriais) so frequentemente excludos da leitura crtica. Todas as revises sistemticas (RS) encontradas so includas na anlise, exceto as inconclusivas ou as que tratam de intervenes ou desfechos irrelevantes.A primeira minuta dos textos avaliada sistematicamente pelo GT/MS. Os textos, lidos previamente, so discutidos em detalhes nas reunies peridicas deste Grupo, que orientam verificaes tcnicas ou adequaes s formas de funcionamento e de financiamento do SUS. Todas as sugestes voltam aos grupos elaboradores para nova reviso, que resulta na primeira verso do PCDT.As situaes de discordncia so resolvidas com a participao de todos os envolvidos, sempre mantendo o foco no interesse maior, que o bem pblico, de se adotar no SUS a melhor prtica assistencial e o mais qualificado e seguro mtodo diagnstico e teraputico. Em algumas situaes, o texto reapresentado ao GT/MS e novas sugestes so levadas novamente ao grupo elaborador. Neste caso, a partir de uma segunda verso que o DAE/SAS/MS define e formata a minuta das consultas pblicas ou das portarias a serem encaminhadas para publicao, pela SAS/MS, no Dirio Oficial da Unio.Quando publicado em consulta pblica, o PCDT passa para uma segunda etapa. As sugestes de usurios, mdicos, empresas farmacuticas e de entidades representativas de classes profissionais e de pacientes, independentemente de sua forma de entrada no Ministrio da Sade, so encaminhadas para a avaliao pelos grupos elaboradores. Sugestes validadas e referendadas por estudos cientficos com adequao metodolgica para avaliao de eficcia e segurana so incorporadas aos textos dos PCDT. Em se tratando de medicamento ou procedimento no constante da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e rteses, Prteses e Materiais do SUS, um parecer tcnico solicitado ao grupo elaborador do PCDT e submetido CITEC. A CITEC avalia a relevncia, a pertinncia e o impacto financeiro da incorporao da tecnologia em pauta: se recomendada pela CITEC e aprovada pelo Ministro da Sade, inserida na Tabela e incorporada ao novo texto do PCDT.Assim, os PCDTs, publicados como portarias da SAS, resultam de um extenso trabalho tcnico de pessoas e instituies e da prpria sociedade brasileira. Durante este rduo processo, manifestaes de satisfao de todos os envolvidos em sua elaborao e de usurios finais profissionais da sade e pacientes puderam ser testemunhadas, comprovando que a solidez e fidedignidade tcnicas dos PCDT tm impactopositivo nas polticas pblicas de sade.15 de dezembro de 201014SumrioEditores e Equipe Tcnica 3ApresentaoApresentao 7Jos Gomes Temporo Ministro da SadeApresentao 9Alberto Beltrame Secretrio de Ateno SadeIntroduo 11Hospital Alemo Oswaldo CruzOs Editores 13Estrutura e Montagem 17ProtocolosAnemia Aplstica Adquirida 25Anemia Hemoltica Autoimune 45Asma 65Diabetes Inspido 89Doena de Alzheimer 103Doena de Crohn 125Epilepsia 147Esclerose Mltipla 181Espondilose 203Fenilcetonria 215Imunossupresso no Transplante Heptico em Pediatria 235Leiomioma de tero 257Osteognese Imperfeita 285Prpura Trombocitopnica Idioptica 293Sndrome de Ovrios Policsticos e Hirsutismo 317Sndrome Nefrtica Primria em Adultos 341AnexosAnexo I Cartas-Modelo 365Anexo II Ficha de Registro de Interveno Farmacutica 36715Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas16Estrutura e Montagem dosProtocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasOs EditoresA estrutura de cada captulo compreende seis mdulos: 1. Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas; 2. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade; 3. Fluxograma de Tratamento; 4. Fluxograma de Dispensao;5. Ficha Farmacoteraputica; e 6. Guia de Orientao ao Paciente. Os mdulos encontram-se inter-relacio- nados e abordam aspectos mdicos, farmacuticos e de gesto. Cada um deles segue uma padronizao de formato que explicada a seguir.MDULO 1 - DIRETRIZES DIAGNSTICAS E TERAPUTICASAs linhas gerais de diagnstico, tratamento, monitorizao clnica e laboratorial da doena so tra- adas nesta seo. As diferentes intervenes teraputicas so abordadas sob a perspectiva de criao de uma linha de cuidado envolvendo os vrios nveis de ateno. Quando no fazia parte do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF), adstrito, portanto, Ateno Bsica, o medicamento recomendado no constou nos mdulos Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, Fluxograma de Dis- pensao, Ficha Farmacoteraputica e Guia de Orientao ao Paciente. Reservaram-se estes mdulos aos medicamentos do CEAF, sob responsabilidade de gesto das Secretarias Estaduais da Sade.Os textos dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDTs), juntamente com o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, foram publicados no Dirio Oficial da Unio, sob a forma de portaria ministerial. Pequenas diferenas entre a portaria publicada e o texto deste livro so apenas estruturais, pararespeitar a padronizao do formato, preservando-se sempre o cJoonstedGoo. AmsensorTmeams ppoarraeolaborao das10 de novembro de 2009.diretrizes teraputicas foram estabelecidas pela Portaria SAS/MS n 375, de Ministro da SadeOs PCDTs foram organizados na sequncia apresentada abaixo. Alguma variao entre eles decorredas particularidades de cada doena.1METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURADescreve detalhadamente a estratgia de busca utilizada na reviso de literatura, citando as bases de dados consultadas, palavras-chave, perodo no tempo e limites de busca (se utilizados), tipos e nmero de estudos identificados, critrios de incluso dos estudos. Foram priorizadas as revises sistemticas (com ou sem metanlise), os ensaios clnicos randomizados e, na ausncia destes, a melhor evidncia disponvel, sempre acompanhadsa de uma anlise da qualidade metodolgica e sua implcita relao como estabeleci- mento de relao de causalidade.2INTRODUOCorresponde conceituao da situao clnica a ser tratada, com a reviso de sua definio e epidemiologia, potenciais complicaes e morbimortalidade associada. Sempre que disponveis, dados da epidemiologia da doena no Brasil foram fornecidos.3CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DAS DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10)Utiliza a classificao da doena ou condio segundo a CID-10.4DIAGNSTICOApresenta os critrios de diagnstico para a doena, subdivididos em diagnstico clnico, laboratorial ou por imagem, quando necessrio.17Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas5CRITRIOS DE INCLUSOCorrespondem aos critrios a serem preenchidos pelos pacientes para serem includos no protocolo de tratamento com os medicamentos do CEAF. Estes critrios podem ser clnicos ou incluir exames laboratoriais e de imagem. Trata-se aqui de definir claramente a situao clnica na qual o benefcio do tratamento evidente- mente superior ao risco.6CRITRIOS DE EXCLUSOCorrespondem aos critrios que impedem a incluso do paciente no PCDT podendo, em geral, configu- rar contraindicaes absolutas relacionadas aos medicamentos ou situaes clnicas peculiares em que no haja evidncia de eficcia ou exista evidncia de risco ao paciente.7CASOS ESPECIAISCompreendem situaes a respeito da doena ou do tratamento em que a relao risco/benefcio deve ser cuidadosamente avaliada pelo mdico prescritor, nas quais um Comit de Especialistas, designado pelo ges- tor estadual, poder ou no ser consultado para deciso final de tratar (exemplos: idosos, crianas, gestantes e existncia de contraindicaes relativas) ou em situaes clnicas no contempladas nos critrios de incluso, mas que necessitam de tratamento.8COMIT DE ESPECIALISTASConstitui-se de um grupo tcnico-cientfico capacitado que proposto em determinados PCDTs em que se julga necessria a avaliao dos pacientes por motivos de subjetividade do diagnstico, complexidade do tratamento, risco alto com necessidade de monitoramento, ou em casos especiais.O Comit de Especialistas dever estar inserido, sempre que possvel, em um Servio Especializado ou em um Centro de Referncia, sendo sua constituio uma recomendao que protege o paciente e o gestor, mas no uma obrigatoriedade.9CENTRO DE REFERNCIATem como objetivo prestar assistncia em sade aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS), promovendo a efetividade do tratamento e o uso responsvel e racional dos medicamentos preconizados nos PCDTs. O Centro de Referncia (CR) pode proceder avaliao, ao acompanhamento e, quando for o caso, administrao dos medicamentos. Sua criao preconizada em alguns protocolos, com particulari- dades que devero respeitar e adaptar-se a cada doena/condio ou cuidado especial requerido, como cus- to muito elevado, possibilidade de compartilhamento, necessidade de armazenamento, estabilidade, etc. A constituio do CR uma recomendao, mas no uma obrigatoriedade.10TRATAMENTODiscute-se o embasamento cientfico das opes de tratamento para todas as fases evolutivas da doen- a. Sempre que indicados, os tratamentos no farmacolgicos (mudanas de hbitos, dieta, exerccios fsicos, psicoterapia, fototerapia, entre outros) e cirrgicos so tambm avaliados. O tratamento apresenta-se dividido em subitens.10.1FRMACOSIndicam os nomes da substncias ativas de acordo com a Denominao Comum Brasileira (DCB) e as apresentaes disponveis do(s) medicamento(s) no SUS em ordem crescente das linhas de tratamento.10.2 ESQUEMA DE ADMINISTRAOApresenta as doses teraputicas recomendadas (incluindo mnima e mxima, quando houver), as vias de administrao e os cuidados especiais, quando pertinentes. Indica os medicamentos a serem utilizados nas diferentes fases evolutivas, caso o esquema teraputico seja distinto ou haja escalonamento de doses.10.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPODefine o tempo de tratamento e os critrios para sua interrupo. To importante quanto os critrios de18Estrutura e Montagemincio so os critrios de finalizao de tratamento. nfase dada no esclarecimento destes critrioscom vista proteo dos pacientes.10.4 BENEFCIOS ESPERADOSRelata de forma objetiva os desfechos que podem ser esperados com o tratamento, isto ,desfechos com comprovao cientfica na literatura mdica.11MONITORIZAODescreve quando e como monitorizar a resposta teraputica ou a toxicidade do medicamento. Esto tambm contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar uma mudana de opo teraputica ou de dose.12 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTODefineascondutasapsotrminodotratamento.Nostratamentoscrnicos, sem tempo definido, indica tambm quando e como os pacientes devem ser reavaliados.13REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOREsclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos que devem ser seguidos especificamente para a doena ou condio do PCDT, se houver alguma particularidade.14TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TERRefere-se necessidade de preenchimento do TER, cuja obrigatoriedade exclusiva para os medicamentos pertencentes ao CEAF.15REFERNCIAS BIBLIOGRFICASSo numeradas e listadas segundo a ordem de aparecimento no texto, sendo identificadas poralgarismos arbicos sobrescritos.MDULO 2 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADEO Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) tem por objetivo o comprometimento do paciente (ou de seu responsvel) e do mdico com o tratamento estabelecido. Deve ser assinado por ambos aps leitura pelo paciente e/ou seu responsvel e esclarecimento de todas as dvidas pelo mdico assistente.Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente e/ou de seus cuidadores, o texto escrito em linguagem de fcil compreenso. Em algumas situaes, porm, so mantidos os termos tcnicos devido falta de um sinnimo de fcil entendimento pelo paciente. Nessas situaes, o mdico assistente o responsvel por tais esclarecimentos.So citados como possveis efeitos adversos os mais frequentemente descritos pelo fabricante do medicamento ou pela literatura cientfica. Efeitos raros so referidos apenas quando apresentam grande relevncia clnica.Os TERs podem dizer respeito a um nico medicamento ou a um conjunto deles, a serem ou no empregados simultaneamente para a doena em questo. Nos TERs que se referem a mais de um medicamento, ficam assinalados, de forma clara para o paciente, os que compem seu tratamento. Em alguns casos, os Protocolos incluem medicamentos que no fazem parte do CEAF, apresentando dispensao por meio de outros Componentes da Assistncia Farmacutica ou blocos de financia- mento. Tais medicamentos no so includos nos TERs, no sendo seu preenchimento, nesses casos, obrigatrio.A concordncia e a assinatura do TER constituem condio inarredvel para a dispensao domedicamento do CEAF.19Protocolos Clnicos e Diretrizes TeraputicasMDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMASCada PCDT apresenta dois fluxogramas: o de tratamento (mdico) e o de dispensao (farmacutico), exceto os que no possuem medicamentos do CEAF. Os fluxogramas de tratamento representam graficamente as Diretrizes Teraputicas, apontando os principais passos desde o diagnstico at o detalhamento das respos- tas aos diferentes tratamentos ou doses. Os fluxogramas de dispensao apresentam as etapas a serem segui- das pelos farmacuticos ou outros profissionais envolvidos nas etapas especificadas, desde o momento em que o paciente solicita o medicamento at sua efetiva dispensao. Foram construdos de forma a tornar rpido e claro o entendimento da Diretriz Diagnstica e Teraputica e colocados lado a lado no livro de maneira a tornar claras ao mdico e ao farmacutico as fases interligadas do seu trabalho, que sempre so complementares.Os fluxogramas adotam a seguinte padronizao:Caixa azul = Situao. Define o incio dos fluxos, estabelecendo a situao do paciente.Caixa cinza = Explicao. Detalha e/ou explica questes ou condutas.Caixa rsea = Conduta restritiva. Especifica uma ao que necessita de ateno e/oucautela.Caixa verde = Conduta permissiva. Especifica um caminho aberto e maisfrequentemente recomendado.Caixa verde com linha grossa = Conduta final permissiva. Estabelece tratamento e/ou dispensao. Os prximos passos a partir desta caixa so de reavaliaes do tratamento ou da dispensao.Caixa rsea com linha grossa = Conduta final restritiva. Estabelece a interrupo do tratamento ou mudana de conduta.Losango amarelo = Questionamento. Introduz uma pergunta a ser respondida (sim ou no) quando o fluxograma apresenta mais de um caminho a seguir.Caixa laranja com bordas arredondadas = Alerta. Estabelece critrios de interrupo do tratamento e da dispensao.Os fluxogramas de tratamento (mdico) apresentam-se em formatos muito variveis dependendo da es- trutura do diagnstico e do tratamento da doena em questo. J os fluxogramas de dispensao (farmacutico) tm uma estrutura geral comum. Alguns aspectos previamente estabelecidos podem facilitar a compreenso dos fluxogramas de dispensao e so abaixo discutidos. Possui LME corretamente preenchido e demais documentos exigidos?No momento da solicitao do medicamento, dever ser averiguado se esto preenchidos adequada- mente os campos do Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do CEAF (LME) alm dos demais documentos exigidos de acordo com a legislao vigente.20Estrutura e Montagem CID-10, exame(s) e dose(s) est(o) de acordo com o preconizado pelo PCDT?O profissional deve averiguar se a CID-10, a(s) dose(s) prescrita(s) e o(s) exame(s) necessrio(s) para avaliao da solicitao do medicamento esto em conformidade com o estabelecido no PCDT. As doses representam, via de regra, o mnimo e o mximo recomendado por dia, a fim de facilitar o clculo do quantitativo a ser dispensado por ms. Realizao de entrevista farmacoteraputica inicial com o farmacuticoSugere-se que ocorra no momento da solicitao do(s) medicamento(s) pelo pacien- te ao gestor do SUS. Esta atividade envolve as definies da Ateno Farmacutica e, quando realizada, deve ser desenvolvida pelo profissional farmacutico. Para isso deve-se utilizar a Ficha Farmacoteraputica, podendo os dados coletados ser utilizados para atividades de orientao ao paciente. A entrevista poder ser feita aps o deferimento e a autorizao da dispensao, variando de acordo com a logstica de cada estabelecimento de sade. A realizao da entrevista farmaco- teraputica e as etapas seguintes do fluxograma, que envolvem o processo da Ateno Farmacutica, constituem uma recomendao, mas no uma obrigatoriedade. Processo deferido?Feita a entrevista farmacoteraputica, recomenda-se a avaliao tcnica dos documentos exigidos para a solicitao dos medicamentos. Aps esta avaliao, a dispensao deve ocorrer com as devidas orientaes farmacuticas ao paciente sobre o seu tratamento. Caso a solicitao seja indeferida ou no autorizada, o motivo deve ser explicado ao paciente, de preferncia por escrito. Orientar ao paciente.A entrevista farmacoteraputica pode fornecer dados para o farmacutico elaborar uma estra- tgia de orientao ao paciente. O farmacutico deve inform-lo (oralmente e por escrito) sobre o arma- zenamento e uso correto do medicamento dispensado e entregar-lhe o respectivo Guia de Orientao ao Paciente. Realizao de entrevista farmacoteraputica de monitorizaoSugere-se uma entrevista a cada dispensao. Realizada pelo farmacutico, sob as definies da Ateno Farmacutica, a Ficha Farmacoteraputica serve de registro das informaes de segui- mento do paciente.A cada dispensao, ou quando especificado no PCDT, o farmacutico deve solicitar, avaliar e registrar os exames laboratoriais, bem como registrar os eventos adversos ocorridos. Em caso de alterao dos exames laboratoriais no compatvel com o curso da doena e/ou eventos adversos significativos que necessitem de avaliao mdica, o paciente deve ser encaminhado ao mdico assis- tente. Se os eventos forem avaliados como potencialmente graves, o farmacutico poder suspender a dispensao at a avaliao pelo mdico assistente. Na ocorrncia de alteraes laboratoriais no compatveis com o curso do tratamento ou de eventos adversos significativos, a prxima dispensao poder ser efetuada somente se os parmetros estiverem condizentes com os definidos no PCDT ou mediante parecer favorvel (por escrito) do mdico assistente continuidade do tratamento. O farmacu- tico pode manifestar-se atravs de carta ao mdico assistente (Anexo 1), entregue ao paciente, ou atravs de comunicao direta ao mdico assistente. As condutas seguidas e as demais informaes pertinentes devem ser descritas na Ficha de Registro da Interveno Farmacutica (Anexo 2). Os exames laboratoriais mostraram alteraes no compatveis com o curso do tratamento ou o paciente apresentou sintomas que indiquem eventos adversos significativos?Esta pergunta direcionada investigao de alteraes laboratoriais que no estejam de acordo com o esperado para o medicamento ou com o curso da doena, bem como verificao de ocorrncia de eventos adversos.Orientao sumria, na forma de perguntas e respostas com valores de referncia e eventos ad-versos significativos que necessitem de avaliao mdica, encontra-se na Ficha Farmacoteraputica.21Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Realizao de exames necessrios para a monitorizaoEste item fornece informaes a respeito dos exames ou documentos que devem ser monitorizados e/ou avaliados, no sendo obrigatrio para todos os Protocolos.MDULO 5 - FICHA FARMACOTERAPUTICAPara cada protocolo apresentada uma Ficha Farmacoteraputica, caracterizada por um roteiro de perguntas com o intuito de servir como instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo o acompanhamento dos pacientes relativo a eventos adversos, exames laboratoriais, inte- raes medicamentosas e contraindicaes, entre outros. O farmacutico pode ainda incorporar outras per- guntas pertinentes. Alm disso, a Ficha Farmacoteraputica tem como propsito servir de instrumento de acompanhamento dos desfechos de sade da populao.As tabelas no foram concebidas com relao ao tamanho para representar a real necessidade da prti- ca, devendo o farmacutico adapt-las para o registro mais adequado das informaes. Como regra, a Ficha Farmacoteraputica concebida para 1 ano de acompanhamento e consta de trs itens:1DADOS DO PACIENTEApresenta dados de identificao do paciente, do cuidador (se necessrio) e do mdico assistente.2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICASo apresentadas perguntas de cunho geral (outras doenas diagnosticadas, uso de outros medicamen- tos, histria de reaes alrgicas e consumo de bebidas alcolicas, entre outros) e especfico para cada medi- camento. Quando pertinentes, so listadas as principais interaes medicamentosas e as doenas nas quais o risco/benefcio para uso do medicamento deve ser avaliado.3MONITORIZAO DO TRATAMENTOApresenta perguntas que orientam o farmacutico a avaliar o paciente quanto aos exames laboratoriais e ocorrncia de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento significativo ou alterao laborato- rial no compatvel com o curso da doena, o farmacutico deve encaminhar o paciente ao mdico assistente acompanhado de carta; em casos peculiares, deve realizar contato telefnico.Na tabela de registro dos exames laboratoriais, o campo Previso de data deve ser preenchido paraestimar a data de realizao do exame, que no necessita ser obrigatoriamente seguida.Tabela de Registro de Eventos AdversosApresenta tabela para registro da data da entrevista farmacoteraputica, do evento adverso relatado e de sua intensidade, bem como da conduta praticada. As principais reaes adversas j relatadas para o medica- mento so listadas.Tabela de Registro da DispensaoApresenta tabela para registro do que foi dispensado, com informaes sobre data da dispensao, medicamento (registrando-se o nome comercial para controle do produto efetivamente dispensado), lote, dose, quantidade dispensada e farmacutico responsvel pela dispensao. Nesta tabela tambm pode ser indicada a eventual necessidade de que a prxima dispensao seja feita mediante parecer mdico.A Tabela de Registro da Dispensao foi elaborada para registro de um medicamento. Devem ser usa-das tantas tabelas quantas forem necessrias para usurios de mais de um medicamento.22Estrutura e MontagemMDULO 6 - GUIA DE ORIENTAO AO PACIENTEO Guia de Orientao ao Paciente um material informativo que contm as principais orientaes sobre a doena e o medicamento a ser dispensado. O farmacutico deve dispor deste material, o qual, alm de servir como roteiro para orientao oral, ser entregue ao paciente, bus- cando complementar seu processo educativo. A linguagem utilizada pretende ser de fcil compreenso por parte do paciente. Na medida do possvel, no foram empregados jarges mdicos nem termos rebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do PCDT encontra-se em um nico Guia de Orientao ao Paciente, no qual os medicamentos utilizados devem ser assinalados, quando pertinente.23Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas24Protocolo Clnico e Diretrizes TeraputicasAnemia Aplstica AdquiridaPortaria SAS/MS no 490, de 23 de setembro de 20101 METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, Scielo, Cochrane, todas acessadas em 28/11/2009, e livros-texto de Medicina para incluir informaes sobre incidncia e etiologia da doena, alm de artigos no indexados. Na base de dados Medline/Pubmed, foram utilizados os termos Anemia, Aplastic[Mesh] AND Therapeutics[Mesh], usando-se como filtros ensaios clnicos, metanlises, ensaios clnicos randomizados e restringindo-se os artigos para lngua inglesa e humanos. Foram encontrados 194 artigos.Na base de dados Scielo, utilizando-se a expresso aplastic anemia, sem filtros, foram obtidos 45 artigos. Com aplastic anemia treatment, 20 artigos foram encontrados. Na base de dados Cochrane, utilizando-se a expresso aplastic anemia, sem filtros, foram encontrados 2 artigos. Foi utilizado o livro UpToDate, verso 17.3, disponvel em www. uptodateonline.com, consultado em 24/11/2009. Todos os artigos revisados que abordavam o tratamento com transplante de clulas-tronco hematopoiticas, como comparaes entre regimes de condicionamento e demais complicaes do transplante, foram excludos. 2 INTRODUO Anemia aplstica (AA) ou aplasia de medula ssea uma doena rara, caracterizada por pancitopenia moderada a grave no sangue perifrico e hipocelularidade acentuada na medula ssea, sendo a mais frequente das sndromes de falncia medular. Entretanto, seu diagnstico, por no ser fcil, deve ser de excluso, tendo em vista que vrias outras causas de pancitopenia podem apresentar quadro clnico semelhante ao de aplasia. uma doena desencadeada por causas congnitas ou adquiridas. Uso de medicamentos, infeces ativas, neoplasias hematolgicas, invaso medular por neoplasias no hematolgicas, doenas sistmicas (como as colagenoses) e exposio a radiao e a agentes qumicos encontram-se entre as causas adquiridas1-8. Postula-se que a AA ocorra devido a uma agresso clula-tronco hematopoitica pluripotente, acarretando sua diminuio em nmero ou at sua ausncia na medula ssea. A doena pode se manifestar de diferentes formas e intensidades, desde falncia medular fulminante at apresentao indolente mantida sob observao clnica e suporte transfusional individualizado1-5. Estima-se que a incidncia de AA adquirida seja de 2-4 pessoas por 1.000.000 ao ano, com dois picos de incidncia: o primeiro entre os indivduos de 10-25 anos e o segundo nos maiores de 60 anos, sem diferenas entre os sexos6-11. H relatos de que populaes de origem asitica tm maior incidncia da doena4-5. Na AA por causas congnitas, o pico de incidncia parece situar-se entre 2-5 anos de idade6,7. A aplasia geralmente decorre de quadros infecciosos recorrentes, por vezes graves pela neutropenia, sangramentos cutaneomucosos secundrios trombocitopenia e astenia devido sndrome anmica. A grande maioria dos casos de AA adquirida, com uma pequena proporo de pacientes apresentando a forma congnita da doena. Disceratose congnita, anemia de Fanconi, sndrome de Shwachman-Diamond e trombocitopenia amegacarioctica so suas formas constitucionais1-3,6,7. Estas formas so tratadas com medidas de suporte ou transplante alognico de medula ssea, no sendo, portanto, objeto deste protocolo. Entretanto, quando a aplasia aparece como uma manifestao idiossincrtica, a utilizao de imunossoupressores pode ser benfica4.Consultores: Carolina da Fonte Pithan, Henrique Neves da Silva Bittencourt, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros AmaralEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de conflito de interesses.25Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas3CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10) D61.1 Anemia aplstica induzida por drogas D61.2 Anemia aplstica devida a outros agentes externos D61.3 Anemia aplstica idioptica D61.8 Outras anemias aplsticas especificadas 4 DIAGNSTICO O diagnstico de AA realizado pela associao dos seguintes achados: pancitopenia no sangue perifrico (hemoglobina menor de 10 g/dl, plaquetas < 50.000/mm3 e neutrfilos < 1.500/mm3), baixa contagem de reticulcitos (abaixo do limite considerado normal pelo mtodo) e medula ssea hipocelular bipsia, com diminuio de todos os elementos hematopoiticos e seus precursores, na ausncia de clulas estranhas medula ssea, fibrose ou hematofagocitose4. O diagnstico diferencial entre as sndromes que cursam com pancitopenia, como sndrome mielodisplsica hipocelular, hemoglobinria paroxstica noturna com medula ssea hipocelular (HPN) e leucemias agudas hipoplsicas difcil. Pacientes com AA tm maior probabilidade de desenvolver mielodisplasias e doenas neoplsicas hematolgicas do que a populao geral. As anlises citogentica e imunofenotpica complementares podem auxiliar na diferenciao diagnstica, porm isoladamente no devem ser utilizadas como ferramenta diagnstica4-7. Cabe lembrar que diversas outras doenas no hematolgicas podem simular um quadro de aplasia, como infeces virais e bacterianas (hepatites, micobactrias), deficits vitamnicos (vitamina B12 e cido flico), doenas reumatolgicas (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide) e neoplasias slidas com invaso medular4-7. A Anemia Aplstica pode ser classificada em moderada e grave12,13, conforme os critrios a seguir. Moderada medula ssea com menos de 30% de celularidade e presena de pelo menos citopenia em duas sries (hemoglobina < 10 g/dl, plaquetas < 50.000/mm3 ou neutrfilos abaixo de 1.500/mm3), com ausncia de pancitopenia grave (definida pela presena de no mnimo 2 dos 3 seguintes critrios: contagens de reticulcitos abaixo de 20.000/mm3, neutrometria abaixo de 500/mm3 e plaquetometria abaixo de 20.000/mm3); Grave medula ssea com menos de 25% de celularidade, ou com menos de 50% de celularidade e em que menos de 30% das clulas so precursores hematopoiticos, e presena de no mnimo 2 dos 3 critrios: contagens de reticulcitos abaixo de 20.000/mm3, neutrometria abaixo de 500/mm3 e plaquetometria abaixo de 20.000/mm3. O nmero de neutrfilos ao diagnstico menor do que 200/mm3 caracteriza a AA como muito grave. A classificao da gravidade da doena auxilia na indicao do tratamento mais adequado a ser institudo4,5. Alguns destes parmetros laboratoriais foram estudados recentemente como possveis preditores de resposta e sobrevida de pacientes com AA grave. Pelo menos dois estudos que tentaram identificar estes fatores e uma contagem absoluta de linfcitos igual ou acima de 1.000/mm3, de neutrfilos acima 300/mm3 e de reticulcitos igual ou acima de 25.000/mm3, alm da idade menor de 18 anos, parece estratificar os pacientes com maiores chances de resposta terapia imunossupressora e maior sobrevida em 5 anos14,15.5 CRITRIOS DE INCLUSO Sero includos neste protocolo de tratamento pacientes que, na ausncia de doenas primrias possivelmente causadoras do quadro anteriormente descrito, apresentem: anemia aplstica adquirida grave (inclusive se muito grave); ou anemia aplstica adquirida moderada e que, no acompanhamento mdico, necessitem de transfuso significativa (definida como todo paciente que se apresente ou que se torne dependente de transfuso de hemcias ou plaquetas com uso de repetidas transfuses para manter o nvel de hemoglobina maior de 7 g/dl ou uma contagem de plaquetas acima de 10.000/mm3) ou uso frequente de antibiticos devido a episdios de neutropenia febril; e medula ssea hipocelular, com diminuio de todos os elementos hematopoiticos e seus precursores, na ausncia de clulas estranhas medula ssea, fibrose ou hematofagocitose.26Anemia Aplstica AdquiridaAnemia Aplstica Adquirida6 CRITRIOS DE EXCLUSO Sero excludos deste protocolo de tratamento pacientes com qualquer uma das seguintes condies: pancitopenia secundria a outras doenas, como doenas reumatolgicas em atividade (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide) e infeces virais ativas (HIV, VHB, VHC); deficincia de cido flico ou de vitamina B12; uso de medicamentos sabidamente mielotxicos (metotrexato, cloroquina, entre outros) nos ltimos 30 dias; exposio a agentes fsicos ou qumicos sabidamente mielotxicos nos ltimos 30 dias; invaso medular por clulas estranhas medula ssea, como metstases de neoplasias malignas; neoplasias hematolgicas identificadas por imunofenotipagem de medula ssea; hemoglobinria paroxstica noturna (HPN) identificada por imunofenotipagem da medula ssea; ou sndrome mielodisplsica diagnosticada na medula ssea por puno e exame citolgico (mielograma/medulograma), bipsia e exame histopatolgico e cariotipagem. 7 CASOS ESPECIAIS Casos de pancitopenia que sucedam quadros de infeco, como AA grave aps hepatite viral de etiologia no identificada, podem ser includos, desde que preencham os critrios de gravidade definidos no item 4. Diagnstico. 8 TRATAMENTO importante identificar possveis agentes desencadeadores do quadro de aplasia, como uso de medicamentos ou agentes qumicos ou fsicos. Quando presentes, devem ser retirados do contato com o paciente logo que possvel. O tratamento de AA varia de acordo com a gravidade da doena e com a idade do paciente1-7. Nos casos moderados, esto indicados somente tratamento de suporte, com transfuses de concentrado de hemcias e plaquetas conforme indicaes clnicas, e tratamento com antibiticos em casos de infeco. Se houver necessidade transfusional significativa ou uso frequente de antibiticos, pode-se considerar a indicao de terapia imunossupressora combinada. J nos casos graves e muito graves (definidos como a presena de neutrfilos ao diagnstico em nmero menor do que 200/mm3), indica- se o transplante de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) alognico ou terapia imunossupressora combinada4-7.Tratamento de suporte A transfuso profiltica de plaquetas est indicada quando a contagem plaquetria estiver abaixo de 10.000/mm3 ou, em casos de sangramento ativo ou febre, de 20.000/mm3. A transfuso de concentrado de hemcias dever ser baseada nos sintomas anmicos. Ambos os componentes devem ser filtrados antes das transfuses. Componentes irradiados devem ser preferencialmente utilizados em pacientes com possibilidade de TCTH alognico4-6. Inexiste evidncia de benefcio com o uso de fatores estimuladores de colnias de granulcitos ou granulcitos-macrfagos (G-CSF ou GM-CSF) ou de alfaepoetina como tratamento de rotina para todos os pacientes16,17. Nos casos de sepse grave e choque sptico, pode ser considerada a utilizao de G-CSF ou GM-CSF, conforme o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Anemia Aplstica, Mielodisplasia e Neutropenias Constitucionais - Uso de fatores estimulantes de crescimento de colnias de neutrfilos. Transplante de clulas-tronco hematopoiticas TCTH TCTH alognico aparentado a primeira linha de tratamento para pacientes com at 40 anos e doador HLA idntico na famlia. A literatura mostra timos resultados com sobrevida global estimada em 75-90%18-25. Em pacientes entre 40-60 anos, pode-se tambm realizar TCTH alognico aparentado, caso no tenham respondido terapia imunossupressora combinada de primeira linha. J TCTH 27Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicasalognico no aparentado reservado para pacientes sem doador aparentado compatvel e que j tenham sido tratados com terapia imunossupressora, porm sem resposta satisfatria21,22. Nestes casos, pacientes de at 55 anos podero ser submetidos a TCTH se apresentarem boa capacidade funcional26,28. Segundo o Regulamento Tcnico para Transplante de Clulas-Tronco Hematopoiticas, do Ministrio da Sade (Portaria GM/MS n 2.600, de 21 de outubro de 2009), podem ser submetidos a TCTH alognico aparentado mieloablativo os pacientes com aplasia medular constitucional ou adquirida com at 65 anos de idade, e submetidos a TCTH alognico no aparentado mieloablativo os pacientes com aplasia medular constitucional ou adquirida com at 60 anos.Tratamento imunossupressorO tratamento medicamentoso de AA realizado com terapia imunossupressora combinada. Pacientes sem doador familiar HLA compatvel so candidatos terapia imunossupressora agressiva. Na contraindicao ao uso de terapia mais agressiva, pode-se empregar terapia combinada menos agressiva. Os medicamentos atualmente utilizados no tratamento imunossupressor de AA so ciclosporina (CSA) combinada com imunoglobulina antitimcito (GAT). Esta combinao atinge taxas de resposta de 60-80%, com sobrevida estimada em 5 anos de 75-85%29-34. Quando utilizados separadamente, estes frmacos apresentam taxas menores de complicaes do tratamento, porm tambm menores taxas de resposta e maior necessidade de retratamento31,33. Estudos recentes comprovaram que a associao de CSA e GAT o tratamento padro para os pacientes com AA grave, crianas ou adultos, no candidatos TCTH alognico, mostrando superioridade em termos de sobrevida31,34.A GAT um potente imunossupressor capaz de desencadear imunossupresso intensa em pacientes j neutropnicos graves. Sua utilizao requer atendimento hospitalar e monitorizao intensiva, uma vez que, dentre as complicaes possveis, esto anafilaxia, febre e infeces graves. Durante sua administrao, deve ser oferecido aos pacientes suporte transfusional intensivo com concentrado de plaquetas.Disponibilizavam-se no mercado duas apresentaes de GAT: a derivada de cavalos (linfoglobulina) e a derivada de coelhos (timoglobulina). A indisponibilidade de GAT derivada de cavalo levou utilizao de GAT derivada de coelho. At ento, a timoglobulina no era considerada primeira linha de tratamento, uma vez que inexistiam ensaios clnicos com esta apresentao32. Atualmente GAT derivada de coelho a utilizada como terapia inicial para pacientes com AA grave e muito grave no candidatos a TCTH alognico aparentado. Cabe salientar que os dados disponveis at o momento avaliaram a resposta do retratamento para GAT de cavalo; entretanto, a literatura mundial aceita que as respostas entre as duas apresentaes de GAT sejam semelhantes4-5.Aps um primeiro tratamento com GAT e ciclosporina, uma segunda dose de GAT pode ser utilizada se no houver resposta adequada ao primeiro tratamento ou se houver uma recada. Recomenda-se, entretanto, que seja aguardado um perodo de at 4 meses para que se repita a administrao de GAT, uma vez que este o tempo descrito na literatura para que se d a ao do medicamento. H relatos de resposta de at 30-60% com a segunda aplicao de GAT35,36. Pode-se optar por uma terceira dose se tiver ocorrido alguma resposta s doses anteriores; em caso contrrio, a probabilidade de resposta considerada muito pequena, no justificando os riscos da administrao37,38.Prednisona pode ser utilizada combinada com ciclosporina em pacientes mais idosos e nos quais a capacidade funcional esteja comprometida para tolerar um tratamento com GAT. A retirada de prednisona, assim como a de ciclosporina, dever ser gradual para se evitar recidivas39.O acrscimo de outros agentes imunossupressores (sirolimo, micofenolato de mofetila e ciclofosfamida) a este esquema teraputico no mostrou benefcio nem em termos de resposta nem em termos de sobrevida global40,41.Os trabalhos disponveis acerca do uso combinado dos fatores estimuladores de colnias (G-CSF e GM-CSF e alfaepoetina) com terapia imunossupressora tambm no foram capazes de mostrar superioridade em termos de taxas de resposta, diminuio do ndice de infeces ou reduo de mortalidade, no sendo, portanto, recomendada sua utilizao rotineira associada ao tratamento imunossupressor da AA16,42,43.O uso da azatioprina para tratamento destes pacientes no tem embasamento suficiente na literatura mdica atual para ser recomendado. Em busca realizada na base de dados Medline/Pubmed com a estratgia Anemia, Aplastic [Mesh] AND Therapeutics [Mesh], sem limite de data, limitada para estudos em humanos no foram encontrados estudos que sustentassem o uso deste medicamento. Foi realizada tambm busca com 28Anemia Aplstica AdquiridaAnemia Aplstica Adquiridaos termos Anemia, Aplastic [Mesh] AND Azathioprine[Mesh], limitada a artigos em humanos e sem limite de data, sendo localizados 31 artigos que no justificam a manuteno deste medicamento como opo teraputica para AA. Alm disso, existem relatos de casos de desenvolvimento de AA secundria a azatioprina.A resposta ao tratamento de AA pode demorar at 16 semanas, no significando falha teraputica1-5. Nesse perodo, frequente que os pacientes mantenham a necessidade transfusional e o grau de neutropenia. Como j mencionado anteriormente, no recomendado retratamento antes de 4 meses. O retratamento com GAT parece ter mais benefcio em pacientes previamente respondedores35-38. Para pacientes com at 55-60 anos que no tenham apresentado resposta a um primeiro tratamento com GAT, a utilizao de TCTH alognico aparentado (para pacientes acima de 40 anos de idade) ou no aparentado (pacientes de at 55 anos sem doador familiar) pode ser considerado. Aps o trmino do tratamento, podem ocorrer recadas da doena em at 30% dos casos36. Nesta circunstncia, a retirada gradual da ciclosporina pode reduzir o ndice de recidiva para at 10%18.8.1 FRMACOS Imunoglobulina antitimcito: frascos de 25, 100 e 200 mg Ciclosporina: cpsulas de 10, 25, 50 e 100 mg e soluo oral de 100 mg/ml e 50 ml Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg8.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAOImunoglobulina antitimcito (GAT) - Administrar via cateter venoso central, em um esquema de 5 dias, sendo infundida em 12 horas no primeiro dia e em 6-12 horas nos dias subsequentes (dependendo da tolerncia do paciente ao medicamento). A dose comumente recomendada de GAT de coelho 2,5 mg/kg/dia. Ciclosporina - Administrar 5-6 mg/kg/dia, por via oral, com ajuste da dose de acordo com o nvel srico, no primeiro dia de uso de GAT. Pelo risco aumentado de recidiva da doena quando o tratamento suspenso de forma abrupta, recomenda-se que a dose de ciclosporina seja reduzida progressivamente aps 1 ano de tratamento em dose plena44.Prednisona - Iniciar com 2 mg/kg/dia, por via oral, reduzindo para 1 mg/kg/dia a partir da terceira semana de tratamento conforme a resposta teraputica. 8.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO No h tempo definido de tratamento para AA. Recomenda-se aguardar 3-4 meses entre um curso e outro de GAT e pelo menos 2 meses para avaliao da reposta ao tratamento com ciclosporina e prednisona. Indica-se uma periodicidade inicial de 1 semana at a obteno de nvel srico adequado de ciclosporina e, aps, de 2 semanas para as consultas com o mdico assistente. 8.4 BENEFCIOS ESPERADOS Recuperao das contagens celulares, tornando os pacientes independentes de transfuses sanguneas (e de complicaes transfusionais) e, em alguns casos, mesmo curados da doena1-5,45.9 MONITORIZAOResposta ao tratamento4-7 A definio de resposta ao tratamento deve ser realizada com, pelo menos, dois hemogramas com plaquetas, com 4 semanas de intervalo, e pode ser classificada em: Para resposta da doena grave e muito grave: nenhuma: quando no h mudana do quadro hematolgico inicial, o paciente persiste pancitopnico; parcial: quando ocorre suspenso da necessidade transfusional, o paciente no apresenta mais critrios de doena grave; completa: quando o paciente apresenta nveis de hemoglobina considerados normais para sua faixa etria, neutrfilos acima de 1.500mm3 e plaquetas acima de 150.000mm3.29Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Para resposta da doena moderada: nenhuma: quando no h mudana do quadro hematolgico inicial; parcial: quando ocorre suspenso da necessidade transfusional, duplicao das contagens iniciais ou normalizao de, pelo menos, uma linhagem celular, ou aumento dos nveis de hemoglobina em mais de 3 g/dl se inicialmente menor de 6 g/dl, ou nos neutrfilos acima de 500/mm3 se inicialmente abaixo de 500/mm3 e nos de plaquetas acima de 20.000/mm3 se inicialmente com valores menores; completa: quando o paciente apresenta nveis de hemoglobina considerados normais para sua faixa etria, neutrfilos acima de 1.500/mm3 e plaquetas acima de 150.000/mm3.Monitorizao dos eventos adversos Recomenda-se que, na primeira dose de imunoglobulina antitimcito, a infuso seja feita de maneira muito lenta, pelo risco aumentado de anafilaxia. Pela incidncia de reaes administrao de GAT, diversos estudos preconizam a pr-medicao com paracetamol e anti-histamnicos. No caso de anafilaxia, o medicamento deve ser suspenso, e o paciente, imediatamente tratado. No caso de outras reaes, o medicamento suspenso, a pr-medicao pode ser novamente administrada e a infuso recomeada em velocidade menor. Em casos de febre, mesmo que secundria administrao de GAT, tendo em vista a neutropenia grave dos pacientes, recomendado o uso de antibiticos de amplo espectro. No intuito de prevenir a doena do soro, uma complicao comum do uso de GAT, corticide deve ser administrado por via endovenosa 30 minutos antes do incio da infuso de GAT na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, com reduo de dose de 50% da dose anterior a cada 5 dias. Aps o final do tratamento com GAT, metilprednisolona pode ser substituda para prednisona oral, mantendo-se a equivalncia de dose. A doena do soro ocorre mais comumente entre o stimo e dcimo quarto dias aps o incio do tratamento e manifesta-se com artralgias, mialgias, rash cutneo, febre e proteinria leve. Caso isto ocorra, deve ser institudo tratamento com corticde por via intravenosa. Nesta situao, o suporte transfusional com plaquetas deve ser mantido4,5. A dose de ciclosporina deve ser ajustada para que se atinja um nvel srico residual (1 hora antes da prxima dose) de 100 a 200 mcg/l em adultos e de 100 a 150 mcg/l em crianas4,5. Durante o tratamento, provas de funo renal, eletrlitos (potssio e magnsio) e enzimas hepticas devem ser monitorizadas mensalmente. Durante o tratamento com prednisona, devem ser monitorizados a glicemia de jejum, potssio, colesterol total e triglicerdios e realizadas densitometria ssea e aferio da presso arterial (antes do incio do tratamento). Esto indicadas reavaliao anual do perfil lipdico e densitometria ssea semestral, no perodo de uso do corticosteroide em dose alta (superior a 0,5 mg/kg/dia). 10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR Os pacientes com diagnstico de AA devem ter suporte hemoterpico indefinidamente e ser acompanhados em servio de Hematologia, pelo risco de apresentarem doena clonal de clula hematopotica, mesmo vrios anos aps o tratamento. Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas, a adequao de uso do medicamento e o acompanhamento ps-tratamento.11 TERMO DE RESPONSABILIDADE E ESCLARECIMENTO TER obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso de medicamento preconizado neste protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. Shadduck RK. Aplastic Anemia. In: Lichtman M, Beutler E, Kaushansky K, Kipps T, Seligsohn Uri, Prchal J, editors Williams Hematology. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 375-90.2. Young NS, Maciejewski JP. Aplastic Anemia. In: Hoffman R, Benz E, Shattil S, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, et al., editors. Hematology: Basic Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 359-84.3. Brodsky RA. Acquired Aplastic Anemia. In: Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, Arber DA, et al., editors. Wintrobes Clinical Hematology. 11th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004. p. 1185-95.4. Marsh JC, Ball SE, Cavenagh J, Darbyshire P, Dokal I, Gordon-Smith EC, et al. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia. Br J Haematol. 2009;147(1):43-70.30Anemia Aplstica AdquiridaAnemia Aplstica Adquirida5. 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Hematol Oncol Clin North Am. 2009;23(2):171-91.32Anemia Aplstica AdquiridaAnemia Aplstica AdquiridaTermo de esclarecimento e ResponsabilidadeCiclosposporinaEu, (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso de ciclosporina, indicada para o tratamento de anemia aplstica adquirida.Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico (nome do mdico que prescreve).Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras:Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras: recuperao das contagens celulares, tornando os pacientes independentes de transfuses e suas complicaes e, em alguns casos, curados da doena.Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos e riscos do uso do medicamento: no se sabe ainda ao certo os riscos do uso de ciclosporina na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico; efeitos adversos mais comumente relatados: problemas nos rins e fgado, tremores, aumento da quantidade de pelos no corpo, presso alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do colesterol e triglicerdios, formigamentos, dor no peito, batimentos rpidos do corao, convulses, confuso, ansiedade, depresso, fraqueza, dores de cabea, unhas e cabelos quebradios, coceira, espinhas, nuseas, vmitos, perda de apetite, soluos, inflamao na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, inflamao do pncreas, priso de ventre, desconforto abdominal, diminuio das clulas brancas do sangue, linfoma, calores, aumento da quantidade de clcio, magnsio e cido rico no sangue, toxicidade para os msculos, problemas respiratrios, sensibilidade aumentada temperatura e aumento das mamas; contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao frmaco; risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimat