Laura Sousa Castro Peixoto

DOR PROTOCOLO DO TRATAMENTO

CLÍNICO PARA O NEUROLOGISTA

DOR

“Dor é uma sensação ou experiência emocional

desagradável, associada com dano tecidual real

ou potencial .” IASP

Tratamento Farmacológico

Escolha da medicação leva em conta fatores como: • Eficácia • Efeitos na qualidade de vida • Potencial ocorrência de efeitos adversos • Depressão • Distúrbios do sono • Interações medicamentosas • Comorbidades • Riscos de uso inadequado e de abuso • Custo

Tratamento Farmacológico

• Limitações envolvendo os estudos de DN

▫ PNP DM, NPH

▫ Impossibilidade de comparações diretas

▫ Curta duração

▫ Heterogeneidade nos pacientes com DN

Tratamento Farmacológico

• Medicações de primeira linha

▫ Antidepressivos inibidores da recaptação de

serotonina e de noradrenalina.

▫ Anticonvulsivantes - Ligantes da subunidade alfa-

2-delta dos canais de Ca voltagem dependentes.

▫ Lidocaína tópica.

Antidepressivos tricíclicos

• Eficazes para vários tipos de DN • Tratamento de depressão e distúrbios do sono • Conveniência: ▫ 1x / dia ▫ Baixo custo

• Efeitos colaterais anticolinérgicos: ▫ Boca seca, ▫ Hipotensão ortostática, ▫ Constipação, ▫ Retenção urinária

Antidepressivos ISRSN

• Venlafaxina

▫ Eficácia comprovada para PNP dolorosas

▫ Depressão maior

▫ Transtorno de ansiedade generalizada

▫ 150 a 225 mg por dia

▫ Pode elevar a pressão arterial e causar anormalidades no ECG

Antidepressivos ISRSN

• Duloxetina

▫ Eficácia comprovada para PNP DM

▫ Depressão maior

▫ Transtorno de ansiedade generalizada

▫ 30 a 120 mg por dia

▫ Principal efeito colateral: Náusea

Anticonvulsivantes

• Gabapentina e Pregabalina

▫ Eficazes para vários tipos de DN

▫ Efeitos colaterais: tontura e sedação

▫ Redução de dose em pacientes com insuficiência renal

▫ Gabapetina – 3600 mg/dia

▫ Pregabalina – 600 mg/dia

Lidocaína tópica

• Patch de lidocaína a 5%

▫ Neuralgia pós herpética

▫ Alodínea em dor neuropática

▫ Dor neuropática localizada

Tratamento farmacológico

• Medicações de Segunda linha

▫ Tramadol

▫ Opiódes Fortes

São considerados de Primeira linha em alguns casos

Tramadol

• Opióde fraco

▫ Agonista de receptores µ

▫ Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina

• Efeito mais rápido na DN

• Risco de abuso

• Diminui o limiar convulsivo

• Síndrome serotoninérgica

Opiódes fortes

• Morfina, Oxicodona, Metadona e Fentanil tr.

• Preocupações referentes a segurança a longo prazo:

▫ Risco de hipogonadismo, mudanças imunológicas e abuso

• Efeitos colaterais:

▫ Náusea, constipação e sedação

Tratamento medicamentoso

• Medicações de terceira linha

▫ Antidepressivos

Bupropiona, citalopram e paroxetina

▫ Anticonvulsivantes

Carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato e ácido valproico

▫ Capsaicina tópica de baixa dosagem

Tratamento medicamentoso

• Dor neuropática Central

▫ Antidepressivos tricíclicos

Dor central pós AVC

▫ Gabapentina e pregabalina

Dor central pós AVC e dor pós lesão medular

▫ Cannabinóides

Dor central na Esclerose Múltipla

RECOMENDAÇÕES

• 1º Passo:

▫ Estabelecer diagnóstico de dor neuropática

▫ Tratar a causa da dor neuropática

▫ Identificar comorbidades

cardíaca, renal, hepática

RECOMENDAÇÕES

• 2º Passo:

▫ Usar uma medicação de 1º linha

Antidepressivos tricíclicos ou duais

Gabapentina ou Pregabalina

Lidocaína tópica

▫ Avaliar possibilidade de tratamentos não

farmacológicos

RECOMENDAÇÕES

• 3º Passo:

▫ Avaliar a dor e a qualidade de vida do paciente

Se houver melhora significativa

Manter o tratamento

Se houver melhora parcial

Acrescentar uma outra medicação de 1º linha

Se não houver melhora

Trocar de medicação por outra de 1º linha

RECOMENDAÇÕES

• 4º Passo:

▫ Medicações de 1º linha sozinhas ou combinadas

falharem

▫ Considerar a utilização de medicamentos de 2º ou

3º linha

Guideline Europeu para tratamento de

Dor Neuropática

• Polineuropatia Periférica dolorosa

- 1ª Linha: Gabapentina e Pregabalina (nível A)

Venlafaxina e Duloxetina (nível A)

Antidepressivos Tricíclicos (nível A)

- 2ª Linha: Tramadol (nível A)

- 3ª Linha: Opiódes fortes (nível A)

Guideline Europeu para tratamento de

Dor Neuropática

• Polineuropatia Periférica associada ao HIV

- Lamotrigina (nível B)

- Cannabis fumada (nível A)

- Patch de capsaicina a 8% (nível A)

Guideline Europeu para tratamento de

Dor Neuropática

• Neuralgia Pós Herpética

- 1ª Linha: Lidocaína tópica (nível A)

Gabapentina e Pregabalina (nível A)

Antidepressivos Tricíclicos (nível A)

- 2ª Linha: Opiódes fortes (nível A)

Patch de capsaicina a 8% (nível A)

Guideline Europeu para tratamento de

Dor Neuropática

• Neuralgia Trigeminal

- 1ª Linha: Carbamazepina (nível A)

Oxcarbazepina (nível B)

- 2ª Linha: Lamotrigina (nível C)

Guideline Europeu para tratamento de

Dor Neuropática

• Dor Neuropática Central

- 1ª Linha: Pregabalina (nível A)

Gabapentina (nível A em DN)

Amitriptilina (nível B, nível A em DN)

- 2ª Linha: Tramadol (nível B)

Opióides fortes (nível B)

Guideline Europeu para tratamento de

Dor Neuropática

• Dor Neuropática Central

- Lamotrigina

- Dor central pós AVC (nível B)

- Lesão medular incompleta associada a alodínea mecânica

(nível B)

- Cannabinoides

- Dor central da Esclerose Múltipla (nível A)

• Antidepressivos tricíclicos (20)

▫ Amitriptilina (12) , Desipramina (2), Maprotilina (1) e Nortriptilina (3), Clomipramina (1), Imipramina (1)

▫ 15 - Positivos

PNP DM, PNP, NPH, DC pós AVC, Dor pós lesão de nervo periférico.

• NNT – 3.6

• Antidepressivos tricíclicos (20)

▫ Amitriptilina (12) , Desipramina (2), Maprotilina (1) e Nortriptilina (3), Clomipramina (1), Imipramina (1)

▫ 05 – Negativos

DC pós lesão medular, PNP, PNP HIV, Radiculopatia, Dor na EM, Dor pós amputação

• Antidepressivos ISRSN (14)

▫ 9 – Duloxetina

30 a 120mg

6 Positivos

PNP DM, PNP pós QT

3 Negativos

PNP DM, DC pós AVC ou DC pós lesão medular

• Antidepressivos ISRSN (14)

▫ 4 – Venlafaxina

150 a 225 mg

2 Positivos

PNP DM, PNP

2 Negativos

Lesão de nervo periférico pós cirúrgica e DN

• Antidepressivos ISRSN (14)

▫ 1 – Desvenlafaxina

50 a 400mg

Negativo

PNP DM

• NNT – 6,4 - ISRSR

• Pregabalina (25)

▫ 150 a 600 mg

▫ 18 Positivos

PNP DM, NPH, DC pós lesão medular

▫ 7 Negativos

PNP HIV,Dor central pós AVC, PNP DM

• NNT – 6,3

• Gabapentina (14)

▫ 900 a 3600 mg

▫ 9 Positivos

PNP DM, NPH, Dor do Membro Fantasma, DC pós lesão medular

▫ 5 Negativos

DC pós lesão medular, PNP DM e lesão de nervo periférico

• NNT – 6,3

• Lamotrigina (10)

▫ 200 a 400 mg

▫ 4 Positivos

Dor central pós AVC, PNP HIV

• NNT 17,8

• Tramadol (7)

▫ Positivos

▫ PNP DM, PNP, NPH, Dor central pós lesão medular e Dor Neuropática relac. Câncer

• NNT 4,7

• 13 ensaios com Opióides Fortes

▫ Oxicodona (10 a 120 mg)

▫ Morfina (90 a 240 mg)

▫ 10 Positivos

PNP DM, NPH

• NNT 4,3

• 9 ensaios com Canabinóides

▫ Sativex spray

▫ 2 Positivos

Dor na EM, DN com alodínea

▫ 7 Negativos

Dor na EM, PNP DM, DN

• 1 Estudo com Lidocaína tópica

▫ Patch de lidocaína a 5%

DN pós cirurgica - pós incisional

▫ Estudos com menor duração para NPH foram positivos, com boa segurança e tolerabilidade

• Capsaicina 8% (7)

▫ Patch de capsaicina a 8%

▫ 5 Positivos

NPH, PNP HIV

• NNT 10,6

• Toxina Botulínica tipo A (5)

▫ 50 a 200 unidades

▫ Subcutânea

▫ 5 Positivos

PNP DM, NPH, DN com alodínea

• NNT 1,9

▫ *um estudo não publicado com resultado negativo

OBRIGADA!