PROTOCOLO DE AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSOSETOR FISIOTERAPIA Data: _____/_____/_______ IDENTIFICAO Nome: ________________________________________________________Sexo: _____________________________________________Idade: Data de Nascimento: Naturalidade: Estado: Pas: Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Vivo ( ) Separdo ( ) Outros Cor: ( ) Leucoderma ( ) Feoderma ( ) Melanoderma Escolaridade: Endereo: Telefone: REVISO DOS SISTEMAS FISIOLGICOS PRINCIPAIS Geral Febre: ( ) Sim ____C ( ) No Mal-estar: ( ) Sim ( ) No Astenia ( ) Sim ( ) No Aparncia bem cuidada ( ) Sim ( ) No Cooperativo ao exame ( ) Sim ( ) No Tranqilo ( ) Sim ( ) No 3 Palidez cutneo-mucosa Especificar: ( ) Sim ( ) No Cianose de extemidades: ( ) Sim ( ) No Ictercia: ( ) Sim ( ) No

Desidratao: Especificar ( ) Sim ( ) No Tireide aumentada: ( ) Sim ( ) No Ndulo tireoidiano: Especificar ( ) Sim ( ) No Linfadenomegalias: Especificar ( ) Sim ( ) NoPele e Anexos: Ceratose actnica ( ) Sim ( ) No Ceratose Seborrica ( ) Sim ( ) No Purido: ( ) Localizado ( ) Generalizado ( ) Sim ( ) No Xerodermia ( ) Sim ( ) No Uso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) No Uso regular de protetor solar ( ) Sim ( ) No Neoplasia cutnea ( ) Sim ( ) No lcera de membros inferiores ( ) im ( ) No lcera de presso ( ) Sim ( ) No Localizao ( ) sacral ( ) trocantrica ( ) calcneo ( ) outros Gravidade: ( ) Estgio 1: presena de vermelhido e irritao local ( ) Estgio 2 : ulcerao comprometendo epiderme/derme ( ) Estgio 3: ulcerao at subcutneo e fscia muscular ( ) Estgio 4: ulcerao comprometendo msculo e/ou osso

Sistema Respiratrio: Tosse.....................................( ) sim ( ) no ( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas Frequncia Respiratria: ( ) Seca ( ) Produtiva Palpao: Chieira torcica.. .................( ) sim ( ) no Percusso: Expectorao purulenta........( ) sim ( ) no Ausculta: Hemoptise.............................( ) sim ( ) noSistema CardiovascularDispnia ( ) Sim ( ) No ( ) Habitual maior ( ) Habitual ( ) Habitual menor ( ) Independente do esforo Dor torcica ( ) Sim ( ) No ( ) durao de 2 a 5 min. ( ) desencadeada pelo esforo ( ) melhora com repouso ou nitrato Especificar: __________________________________ Palpitao ( ) Sim ( ) No ( ) incio ou trmino sbito ( ) ritmo irregular ( ) sensao de pausa ( ) repercusso clnica ( ) freqentemente ( ) ocasionalmente ( ) raramente Fatores desencadeantes: _________________________ _____________________________________________ Perda da conscincia ( ) Sim ( ) No ( ) sncope ( ) lipotmia ( ) sugestivo de hipoglicemia ( ) hipotenso ortosttica ( ) indeterminada Claudicao mmii ( ) Sim ( ) NoPresso Arterial mmHg Fc (bpm) Deitado 5 minutos Ortostatismo 0 min Ortostatismo 1 min Ortostatismo 3 min Ortostatismo 5 min Ectasia de aorta ( ) Sim ( ) No Sopro carotdeo ( ) Sim ( ) No Ingurgitamento jugular ( ) Sim ( ) No Ictus cordis palpvel ( ) Sim ( ) No Especificar: ___________________________________ Bulhas cardacas Sopro cardaco ( ) Sim ( ) No Especificar: ___________________________________ Estalido ( ) Sim ( ) No Especificar: ___________________________________ Pulso arterial perifrico: Veias de mmii:

Sistema DigestivoDisfagia............................................... ( ) sim ( ) no ( )orofarngea ( )esofageana intermitente ( )progressiva ( )no progressiva ( )indeteminada Ictercia ............. ( ) sim ( ) no Engasgo ......................................................................( )sim ( ) no 1. Ocasionalmente 2.Dependendo da dieta Parede abdominal 3.Frequentemente Dispepsia ..................................................................( ) sim ( ) no 1.Queimao epigstrica que piora com a fome 2.Empachamento ps-prandial 3.Regurgitao 4. Inderteminada Nuseas/Vmitos ..................................... ( ) sim ( ) no Constipao intestinal .............................. ( ) sim ( ) no ( ) < 6 meses ( ) > 6 meses ( ) Necessita do uso regular de laxativo Diarria ..................................................... ( ) sim ( ) no ( )> 30 dias ( )disenteriforme ( )esteatorria ( )indeterminada Dor abdominal ...................................... ( ) sim ( ) no Doena Hemorroidria ............................. ( ) sim ( ) no Flatulncia .............................................. ( ) sim ( ) noAparelho Genito-urinrio: Prostatismo .........................................................( )sim ( )no Incontinncia Urinria .........................................( )sim ( )no ( ) recente 30 dias ( ) urgncia ( ) esforo ( ) sobrefluxo ( ) funcional ( ) mista ( )Limitante ( )No limitante Urgncia ...............................................................( )sim ( )no Noctria ........................................................ .....( )sim ( )noSistema Nervoso ANAMNESE SIM NO PRINCIPAIS CARACTERSTICAS Cefalia Radicular Neuropatia perifrica Neuralgia do trigmeo DOR Ps-herptica CONVULSO TONTURAS ( ) rotatria ( ) desequilbrio ( ) viso turva ( ) cabea vazia ( ) Associada a mudanas sbitas da posio do pescoo ( ) Associada ao ortostatismo ( ) Frequentemente ( ) Ocasionalmente EXAME NEUROLGICO Normal Anormal Comentrios MOTRICIDADE mmss mmii Fora Pescoo/tronco Tnus Superficiais Profundos Reflexos Primitivos Tronco/membros Apendicular Coordenao Diadococinesia Hipercinesia Discinesia ( ) Tardia ( ) Edentados Tremor ( ) Cintico ( ) Repouso Movimentos anormais Bradicinesia SENSIBILIDADE Superficial Profunda Cintico-Postural Vibratria Sinais de irritao menngea/radicularSistema Msculo-Esqueltico: 6 Artralgia .................................................... ( )sim ( )no ( ) pequenas articulaes ( )grandes articulaes ( ) mos ( ) ps ( ) articular

Deformidade: ( ) cifose ( ) torcica ( ) lombar

( )poliartralgia ( )monoartralgia ( )artrite ( )indeterminado Localizao Rigidez matinal ......................................... ( )sim ( )no Lombalgia .................................................................. ( ) sim ( ) no 1.Ocasional 2.Contnua mas no limitante 3.Contnua e limitante Especificar: ( ) comum/postural ( ) radiculopatia ( ) espondilite anquilosante ( ) aguda Ombro doloroso ........................................ ( )sim ( )no Rigidez generalizada ................................ ( )sim ( )no Peso ou fraqueza nos membros inferiores . ( )sim ( )no Ps ( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )lceras ( ) Unha encravada ( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calados inadequados

AVALIAO FUNCIONAL GLOBALATIVIDADES DE VIDA DIRIA BSICAS (AVD`s bsicas: AUTO-CUIDADO)

ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIRIA (AVDs instrumentais) Atividade de vida diria Sem ajuda Com ajuda parcial Incapaz Voc capaz de preparar as suas refeies? Voc capaz de tomar os seus remdios na dose certa e horrio correto? Voc capaz de fazer compras? Voc capaz de controlar o seu dinheiro ou finanas? Voc capaz de usar o telefone? Voc capaz arrumar a sua casa ou fazer pequenos trabalhos domsticos ? Voc capaz de lavar e passar a sua roupa? Voc capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamento especial? NDICE DE PFEFFER Avaliao das Atividades de Vida Diria, segundo Pfeffer 0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia faz-lo 1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade 2. Necessita de ajuda 3. No capaz 0 1 2 3 0 1 Ele (Ela) capaz de preparar uma comida? Ele (Ela) manuseia seu prprio dinheiro? Ele (Ela) capaz de manusear seus prprios remdios? Ele (Ela) capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho? Ele (Ela) capaz de esquentar a gua para o caf e apagar o fogo? Ele (Ela) capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhana? Ele (Ela) capaz de prestar ateno, entender e discutir um programa de rdio ou televiso, um jornal ou uma revista? Ele (Ela) capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados? Ele (Ela) capaz de passear pela vizinhana e encontrar o caminho de volta para casa? Ele (Ela) pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura? 0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora 1. Sim, com precaues 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade 2. Sim, por curtos perodos 3. No poderia PONTUAO

Nome:Sexo: ( ) masculino ( ) femininoIdade:Endereo:Profisso:Lateralidade: ( ) destro ( ) canhotoPeso:Altura:IMC:Escolaridade:

VISTA ANTERIOR

CABEA: ( ) Alinhada ( ) Rodada D ( ) Rodada E ( ) Inclinada E( ) Inclinada D.

ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado

CLAVCULA: ( ) Simtricas ( ) Oblquas para baixoLINHA ALBA ( ) Retilnea ( ) Desvio E ( ) Desvio D

TRINGULO DE TALLES ( ) Simtricos ( ) Maior D ( ) Maior E

TESTE DE ADAMS ( ) Sem giba ( ) Gibosidade E ( ) Gibosidade D

ALTURA DAS MOS ( ) Simtricos ( ) D mais alta ( ) E mais alta

CRISTA ILACAS ( ) Simtricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta

ESPINHA ILACA ANTERO-SUPERIOR (EIAS) ( ) Simtricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta

JOELHOS ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Normal

PATELAS ( ) Convergentes ( ) Divergentes ( ) Normais

PS ( ) Planos ( ) Cavos ( ) Normais

HLUX ( ) Hlux Valgus ( ) Alinhado