protocolo de avaliaÇÃo multidimensional do idoso … · 2018. 10. 19. · entrevistador:...

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA – UDESC

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE - CEFID

LABORATÓRIO DE GERONTOLOGIA – LAGER

SC100: ESTUDO MULTIDIMENSIONAL DOS CENTENÁRIOS DE SANTA

CATARINA

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL

DO IDOSO CENTENÁRIO

COORDENADORA: PROFª DRA. GIOVANA ZARPELLON MAZO

FLORIANÓPOLIS, SC, BRASIL

2015

APRESENTAÇÃO

O Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso Centenário foi

elaborado pelo Laboratório de Gerontologia (LAGER) do Centro de Ciências da

Saúde e do Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina

(UDESC) sob a coordenação da Profª Dra Giovana Zarpellon Mazo, com o

objetivo de avaliar multidimensionalmente o idoso centenário. Ele é o

instrumento utilizado na pesquisa “SC100: estudo multidimensional dos

centenários de Santa Catarina” do LAGER/CEFID/UDESC.

Para a elaboração do Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso

Centenário teve-se como base instrumentos já consolidados na literatura e

questões elaboradas, especificamente para este estudo.

Nesse estudo, entende-se por avaliação multidimensional do idoso

centenário diferentes aspectos, como: dados pessoais; avaliação auditiva

subjetiva; saúde mental (função cognitiva); informações sociodemográficas;

atividades de lazer no passado e presente; qualidade de vida; condições de

saúde e hábitos de vida; capacidade funcional; atividade física/exercício físico;

tempo gasto sentado; alimentação; humor e depressão; percepções e

expectativas; rede de suporte social; dados sobre idosos institucionalizados e

avaliação cineantropométrica e física.

O instrumento é composto por 16 Blocos, como 217 questões, sendo 87

questões abertas e 130 questões fechadas: Bloco 01 (Q.01 a Q.10), Bloco 02

(Q.11), Bloco 03 (Q.12 a Q.46), Bloco 04 (Q.47 a Q.61), Bloco 05 (Q.62 a Q.76),

Bloco 06 (Q.77 a Q.84), 07 (Q.85 a Q.128), Bloco 08 (Q.129 a Q.134), Bloco 09

(Q.135 a Q.138), Bloco 10 (Q.139 e Q.140), Bloco 11 (Q.141 a Q.164), Bloco 12

(Q.165 a Q.179), Bloco 13 (Q.180 a Q.194), Bloco 14 (Q.195 a Q.199), Bloco 15

(Q.200 a Q.204) e Bloco 16 (Q.205 a Q.217).

Para orientação da aplicação do protocolo foi elaborado o Manual do

Entrevistador: aplicação e análise protocolo de avaliação multidimensional do

idoso centenário (MAZO, 2015).

Esta estrutura foi elaborada para otimizar o tempo de entrevista com o

centenário, a fim de evitar o cansaço mental e físico deste. O entrevistador

deverá ser cauteloso e observar sinais de cansaço no decorrer da entrevista,

podendo interrompê-la a qualquer momento e agendar a continuidade desta para

outra data.

Prezado(a) senhor(a), vamos iniciar a aplicação do questionário. Fique à

vontade, caso tenha alguma dúvida, você poderá interromper a entrevista a

qualquer momento.

BLOCO 01- IDENTIFICAÇÃO IDOSO (BID) Este bloco deverá ser preenchido antes da entrevista pelo Pesquisador

ID: _______ Primeira visita: ____/____/____ Segunda visita: ____/____/____ Entrevistador(a):______________________________________ Terceira visita: ____/____/____

Q.1 - Nome do(a) idoso(a)

BIDIQ.1: _____

X

Q.2 - Data de Nascimento: ___/___/___ BIDIQ.2: _____

X

Q.3 - Idade: ___anos BIDIQ.3: _____

X

Q.4 - Sexo: 1( )Masculino 2( )Feminino BIDIQ.4: _____

Q.5 - Local de Nascimento: _________ BIDIQ.5: _____

X

Q.6 - Documento comprobatório: 0( )Não 1( )Sim. Qual?_______________________

BIDIQ.6: _____

X

Q.7 - Endereço Completo (Rua, número, complemento, bairro, cidade, CEP)

BIDIQ.7: _____

X

Q.8 - Tempo que reside no município: ____anos 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BIDIQ.8: _____

X

Q.9 - Telefone residencial: ( ) _______________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BIDIQ.9: _____

X

Q.10 - Telefone celular: ( ) _______________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BIDIQ.10: ____

X

BLOCO 02 - AVALIAÇÃO AUDITIVA DO IDOSO (BAA) REALIZADA PELO ENTREVISTADOR

“A pergunta deste bloco deverá ser respondida SOMENTE PELO IDOSO”

A avaliação auditiva deverá ser feita antes da entrevista para verificar o posicionamento do pesquisador diante do idoso para a entrevista

Q.11 - O(a) Sr.(a) ouve melhor com qual ouvido? 0( ) Nenhum 2( ) Ouvido esquerdo 1( ) Ouvido direito 3( ) Ambos

BAAIQ.11: ____

BLOCO 03 - SAÚDE MENTAL DO IDOSO (BSM) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO”

Agora vou fazer algumas perguntas para saber como está a sua memória

Q.12 - Que DIA DO MÊS é hoje? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.12: ____

Q.13 - Em que MÊS estamos? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.13: ____

Q.14 - Em que ANO estamos? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.14: ____

Q.15 - Em que DIA DA SEMANA estamos? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.15: ____

Q.16 - Qual é a HORA aproximada? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.16: ____

Q.17 - Em que LOCAL nós estamos? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.17: ____

Q.18 - Em que RUA nós estamos? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.18: ____

Q.19 - Em que BAIRRO nós estamos? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.19: ____

Q.20 - Em qual CIDADE nós estamos? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.20 ____

Q.21 - Em qual ESTADO nós estamos? 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.21: ____

Eu vou dizer 3 palavras e o(a) Sr(a) irá repeti-las a seguir: CARRO, VASO, TIJOLO

Q.22 - CARRO 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.22: ____

Q.23 - VASO 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.23: ____

Q.24 - TIJOLO 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.24: ____

O(a) Sr(a) faz cálculos/contas? Não – (Passe para a Q.26 a Q.30) - peça para soletrar a palavra MUNDO de trás para frente

Sim – (Passe para a Q.31 a Q.35) - peça para fazer a subtração seriada

Q.25 - R=O (Resposta Informada=___) 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.25: ____

Q.26 - R=D (Resposta Informada=___) 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.26: ____

Q.27 - R=N (Resposta Informada=___) 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.27: ____

Q.28 - R=U (Resposta Informada=___) 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.28: ____

Q.29 - R=M (Resposta Informada=___) 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.29: ____

Se a resposta da pergunta Q.26 for Sim, peça para fazer a subtração seriada: Se de 100 reais forem tirados 7, quanto resta?

E se retirarmos mais 7 reais, quanto resta? (Total de 5 subtrações, continuar a subtração seguinte do resultado anterior, mesmo que

esteja errado)

Q.30 - R=93 (Resposta Informada=___) 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.30: ____


BSMIQ.31: ____


BSMIQ.32: ____


BSMIQ.33: ____


BSMIQ.34: ____

O(a) Sr.(a) poderia repetir as 3 palavras que eu disse a pouco?

Q.35 – CARRO 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.35: ____

Q.36 - VASO 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.36: ____

Q.37 - TIJOLO 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.37: ____

Mostre um RELÓGIO de pulso e pergunte-lhe: O que é isto? Repita com a CANETA.

Q.38 - RELÓGIO 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.38: ____

Q.39 - CANETA 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.39: ____

Q.40 - Vou dizer uma frase e quero que o(a) Sr.(a) repita depois de mim: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.40: ____

Por favor, pegue este papel com a MÃO DIREITA, DOBRE-O AO MEIO e COLOQUE-O NO CHÃO.

Q.41 - Com a mão direita 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.41: ____

Q.42 - Dobre-o ao meio 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.42: ____

Q.43 - Coloque-o no chão 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.43: ____

Por favor, faça a tarefa conforme a orientação.

Q.44 - Faça o que está escrito aqui FECHE OS OLHOS 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.44: ____

Q.45 - Peça-lhe para escrever uma frase. 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.45: ____

Q.46 - Copie este desenho: 0( ) Resposta errada 1( ) Resposta correta 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BSMIQ.46: ____

BLOCO 04 - INFORMAÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS DO IDOSO (BIS) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR”

Questões 59 a 61 SOMENTE PELO IDOSO

A seguir vou fazer perguntas sobre os aspectos sociodemográficos do idoso

Q.47 - Neste momento o(a) idoso(a) está: 1( ) Solteiro 2( ) Casado(a) 3( ) Separado(a)/divorciado(a) 4( ) Viúvo(a) 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.47: ____

Q.48 - O(a) idoso(a) sabe ler e escrever? 0( ) Não 1( ) Sim 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.48: ____

Q.49 - O(a) idoso(a) estudou na escola? 0( ) Não 1( ) Sim 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.49: ____

Q.50 - Quantos anos o(a) idoso(a) estudou? R:_______anos 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.50: ____

X

Q.51 - Cuidador é uma pessoa que fica lhe ajudando nas suas atividades diárias, tais como: tomar banho, vestir-se, alimentar-se, locomover-se. O(a) idoso(a) tem cuidador? 0( ) Não 1( ) Sim. Quantos? _____ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.51: ____

X

Q.52 - Quem é o cuidador principal? 1( ) Esposo(a)/Companheiro(a) 2( ) Filho(a)/Neto(a) 3( ) Cuidador formal (pessoa contratada para cuidar do idoso) 4( ) Sem cuidador fixo 5( ) Outro: ________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.52: ____

X

Q.53 - Com quem o(a) idoso(a) mora? 1( ) Sozinho(a) 2( ) Com cuidador formal 3( ) Com cônjuge 4( ) Com outros de sua geração (irmão, cunhado, amigo) 5( ) Filhos 6( ) Netos 7( ) Outro(s). Qual(s)?____________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.53: ____

X

Q.54 - Qual o vínculo (familiar ou profissional) do(a) idoso(a) com as pessoas que ele mora (sexo e idade)? 1. Vínculo ___________________________________________ Sexo ____ Idade ____ 2. Vínculo ___________________________________________ Sexo ____ Idade ____ 3. Vínculo ___________________________________________ Sexo ____ Idade ____ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.54: ____

X

Q.55 - Há quanto tempo o(a) idoso(a) mora nessa residência? R:_______meses ______anos 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.55: ____

X

Q.56 - Em relação à vida financeira, o(a) idoso(a) tem algum tipo de renda? 0( ) Não 1( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.56: ____

Q.57 - Qual é a fonte de renda do(a) idoso(a)? 1( ) Aposentadoria 2( ) Pensão 3( ) Aposentadoria e pensão 4( ) Outro(s). Qual(s)?____________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.57: ____

X

Q.58 - Considerando a(s) fonte(s) de renda do(a) idoso(a) e da(s) pessoa(s) que vivem com o mesmo, qual a renda mensal familiar? Renda do Idoso: R$:__________ Renda da Pessoa 1: R$:__________ Renda da Pessoa 2: R$:__________ Renda da Pessoa 3: R$:__________ Total: R$:__________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISAQ.58: ____

X

Q.59 - Comparando quando o Sr(a) tinha 60 anos, a sua situação econômica atual é: 1( ) Melhor 2( ) A mesma 3( ) Pior 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISIQ.59: ____

Q.60 - Qual a sua crença religiosa? 1( ) Católico(a) 2( ) Evangélico(a) 3( ) Espírita 4( ) Sem religião 5( ) Ateu 6( ) Outro Qual?______________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISIQ.60: ____

X

Q.61 - Como o(a) Sr(a) pratica a sua crença religiosa? 1( ) Vai a igreja, participa de missas ou cultos 2( ) O Padre ou Pastor vem na sua casa 3( ) Ministros(as) vem na sua casa 4( ) Faz orações sozinho 5( ) Outro. Qual?_______________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BISIQ.61: ____

X

BLOCO 05 – ATIVIDADES DE LAZER NO PASSADO E PRESENTE DO IDOSO (BAL) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO”

As questões a seguir estão relacionadas às suas atividades de lazer no passado e no

presente

Atividades de Lazer na Infância (até 12 anos)

Q.62 - Como era seu cotidiano na infância?

8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.62: ___ X

Q.63 - O que fazia de atividades de lazer? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.63: ___ X

Q.64 - Quais eram as suas atividades preferidas de lazer? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.64: ___ X

Atividades de Lazer na Adolescência (dos 12 aos 20 anos)

Q.65 - Como era seu cotidiano na adolescência? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.65: ___ X


BALIQ.66: ___ X


BALIQ.67: ___ X

Atividades de Lazer na Vida Adulta (dos 21 aos 59 anos)

Q.68 - Como era seu cotidiano na fase adulta? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.68: ___ X

Q.69 – O(a) Sr(a) trabalhava? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.69: ___ X


BALIQ.70: ___ X


BALIQ.71: ___ X

Atividades de Lazer na Velhice (60 aos 99 anos)

Q.72 - Como era seu cotidiano dos 60 aos 99 anos? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.72: ___ X

Q.73 - O que fazia de atividades de lazer entre os 60 aos 99 anos e quais eram as de sua preferência? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.73: ___ X

Atividades de Lazer na Fase Atual

Q.74 - Como é seu cotidiano, atualmente, aos 100 anos ou mais de idade? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.74: ___ X

Q.75 - Quais as atividades de lazer que o Sr(a) gostaria de ter feito durante a sua vida e não fez? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.75: ___ X

Q.76 - Quais atividades de lazer o Sr(a) gostaria de fazer, atualmente, e não faz? Por quê? 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BALIQ.76: ___ X

BLOCO 06 – QUALIDADE DE VIDA DO IDOSO (BQV) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO”

Agora vou lhe perguntar sobre sua qualidade de vida

Q.77 - Como o(a) Sr(a) avalia a sua qualidade de vida? 1( ) Muito ruim 2( ) Ruim 3( ) Regular 4( ) Boa 5( ) Ótima 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BQVIQ.77: ____

Q.78 - Até que ponto está satisfeito com a sua saúde? 1( ) Nada 2( ) Muito pouco 3( ) Médio 4( ) Muito 5( ) Totalmente 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BQVIQ.78: ____

Q.79 - Você tem disposição para as suas atividades do seu dia-a-dia? 1( ) Nada 2( ) Muito pouco 3( ) Médio 4( ) Muito 5( ) Totalmente 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BQVIQ.79: ____

Q.80 - Até que ponto está satisfeito com a sua capacidade para desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? 1( ) Nada 2( ) Muito pouco 3( ) Médio 4( ) Muito 5( ) Totalmente 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BQVIQ.80: ____

Q.81 - Até que ponto está satisfeito consigo próprio? 1( ) Nada 2( ) Muito pouco 3( ) Médio 4( ) Muito 5( ) Totalmente 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BQVIQ.81: ____

Q.82 - Até que ponto está satisfeito com as suas relações pessoais? 1( ) Nada 2( ) Muito pouco 3( ) Médio 4( ) Muito 5( ) Totalmente 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BQVIQ.82: ____

Q.83 - Tem dinheiro suficiente para satisfazer as suas necessidades? 1( ) Nada 2( ) Muito pouco 3( ) Médio 4( ) Muito 5( ) Totalmente 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BQVIQ.83: ____

Q.84 - Até que ponto está satisfeito com as condições do lugar em que vive? 1( ) Nada 2( ) Muito pouco 3( ) Médio 4( ) Muito 5( ) Totalmente 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BQVIQ.84: ____

BLOCO 07 – CONDIÇÕES DE SAÚDE E HÁBITOS DE VIDA DO IDOSO (BCS) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR”

As questões 86 e 123 a 128 SOMENTE PELO IDOSO

Agora vou perguntar sobre a sua saúde e hábitos de vida

Q.85 - O(a) idoso(a) fuma cigarros? 0( ) Não 1( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.85: ____

Q.86 - O(a) idoso(a) já fumou cigarros? 0( ) Não

BCSAQ.86: ____

1( ) Sim. Por quanto tempo fumou? _______anos 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

X

Q.87 - Com que frequência o(a) idoso(a) toma bebidas alcoólicas? 0( ) Nunca 1( ) Mensalmente 2( ) Semanalmente 3( ) Diariamente 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.87: ____

Algum médico ou profissional de saúde já disse que o(a) idoso(a) tem alguma das doenças abaixo?

Q.88 - Doença do coração ou cardiovascular 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.88: ___

Q.89 - Hipertensão arterial (pressão alta) 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.89: ___

Q.90 - Derrame ou AVC ou isquemia cerebral 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.90: ___

Q.91 - Doença de coluna 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.91: ___

Q.92 - Artrite ou reumatismo 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.92: ___

Q.93 - Artrose 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.93: ___

Q.94 - Osteoporose/Osteopenia 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.94: ___

Q.95 - Diabetes 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.95: ___

Q.96 - Prisão de ventre 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.96: ___

Q.97 - Depressão 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.97: ___

Q.98 - Bronquite ou Asma 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.98: ___

Q.99 - Enfisema 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.99: ___

Q.100 - Dislipidemias 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.100: ___

Q.101 - Doenças dos olhos 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.101: ___

Q.102 - Dificuldades auditivas 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.102: ___

Q.103 - Câncer. Qual?_______ 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.103: ___ X

Q.104 - Incontinência urinária 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.104: ___

Q.105 - Gastrite 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.105: ___

Q.106 - Outro (a):______________________ 0( ) Não 1( ) Sim BCSAQ.106: ___ X

Q.107 - O(a) idoso(a) faz uso de aparelho auditivo? 0( ) Não 1( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.107: ___

Q.108 - O(a) idoso(a) tem plano de saúde particular ou empresa ou órgão público? 0( ) Não 1( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.108: ___

Q.109 – Qual o serviço de saúde utilizado pelo idoso(a)? 1( ) Público, do SUS 2( ) Particular, pago por você 3( ) Por convênio, plano de saúde 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.109: ___

Q.110 - O(a) idoso(a) toma medicamento(s)? 0( ) Não 1( ) Sim. Qual(s) e para que doença(s)? _____________________________________ ________________________________________________________________________

BCSAQ.110: ___ X

Q.111 - O(a) idoso(a) já perdeu ou teve algum dente extraído? (Excluir extração do dente siso e de dente para colocação de aparelho dental). 0( ) Não 1( ) Sim, de 1 a 4 dentes 2( ) Sim, de 5 ou mais dentes 3( ) Sim, todos os dentes 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.111: ___

Q.112 - O(a) idoso(a) usa chapa (dentadura/prótese total)? 0( )Não 1( )Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.112: ___

Q.113 - Com que frequência o(a) idoso(a) tem dificuldade em comer alimentos sólidos (carne, verduras, frutas...) por causa de problemas com seus dentes ou dentadura? 0( ) Nunca 1( ) Raramente 2( ) Às vezes 3( ) Frequentemente 4( ) Sempre 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.113: ___

Q.114 - O(a) idoso(a) sofreu alguma queda (tombo) no último ano? 0( ) Não. Responda a partir da questão 120. 1( ) Sim. Responda as questões de 115 a 119. 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.114: ___

Q.115 - Quantas vezes o(a) idoso(a) caiu no último ano? R:_____________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.115: ___ X

Q.116 - Em relação à última queda (tombo), em que local ocorreu? R:____________________________________________________

BCSAQ.116: ____

X

Q.117 - Em relação à última queda (tombo), qual o fator que ocasionou (ex.: tapete, má iluminação, piso irregular). R:____________________________________________________

BCSAQ.117: ____

X

Q.118 - Em relação à última queda (tombo), qual(s) a(s) consequência(s) desta (escoriações, hematomas, fraturas...). R:____________________________________________________

BCSAQ.118: ____

X

Q.119 - O(a) idoso(a) tem medo/receio de cair novamente? 0( ) Não 1( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.119: ____

Q.120 - Para se locomover dentro de casa o(a) idoso(a): 1( ) Usa bengala 2( ) Usa muleta 3( ) Usa andador 4( ) Se apoia em alguém 5( ) Se apoia em algum móvel ou parede 6( ) Anda sem apoio 7( ) Usa cadeira de rodas 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.120 ____

Q.121 - Qual o local que o(a) idoso(a) permanece na maior parte do tempo na sua residência? 1( ) Quarto 2( ) Sala 3( ) Cozinha 4( ) Varanda 5( ) Pátio ou jardim 6( ) Outros 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.121: ____

Q.122 - Como é a rotina do (a) idoso (a), numa semana normal? Manhã:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tarde:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Noite:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSAQ.122: ____

X

Q.123 - Em geral, o(a) Sr(a) diria que sua saúde atualmente é? 1( ) Boa/muito boa 2( ) Regular 3( ) Ruim/muito ruim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSIQ.123: ____

Q.124 - Comparando quando o(a) Sr(a) tinha 60 anos, a sua saúde, atualmente, é: 1( ) Pior 2( ) Igual 3( ) Melhor 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSIQ.124: ____

Q.125 - O(a) Sr(a) tem dificuldade para ler, ver TV ou fazer qualquer outra atividade de vida diária devido a problemas visuais? 0( )Não 1( )Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSIQ.125: ____

Q.126 - Qual o horário que o(a) Sr(a) geralmente acorda? _ _ horas 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSIQ.126: ____

X

Q.127 - Qual o horário que o(a) Sr(a) geralmente vai dormir? _ _ horas 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSIQ.127: ____

X

Q.128 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com seu sono? 0( )Não 1( )Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCSIQ.128: ____

BLOCO 08 – AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DO IDOSO (BCF) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas CUIDADOR“

I=0; D=1

As perguntas a seguir são sobre as atividades da vida diária e como o(a) idoso(a) as realiza

Q.129 - Tomar banho (leito, banheira ou chuveiro) I( ) Não recebe ajuda (entra e sai da banheira sozinho, se este for o modo habitual de tomar banho) I( ) Recebe ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (como, por exemplo, as costas ou uma perna) D( ) Recebe ajuda para lavar mais de uma parte do corpo, ou não toma banho sozinho 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCFAQ.129: ____

Q.130 - Vestir-se (pega roupa no armário e veste, inclusive roupas íntimas, roupas externas e fechos e cintos, caso use) I( )Pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda I( )Pega roupas e veste-se sem ajuda, exceto para amarrar os sapatos D( )Recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou completamente sem roupa 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCFAQ.130: ____

Q.131 - Usar o vaso sanitário (ida ao banheiro ou local equivalente para evacuar e urinar; faz sua higiene íntima e se veste) I( ) Vai ao banheiro ou local equivalente, limpa-se e ajeita as roupas sem ajuda (pode usar objetos para apoio como bengala, andador ou cadeira de rodas e pode usar comadre ou urinol à noite, esvaziando-o de manhã) D( ) Recebe ajuda para ir ao banheiro ou local equivalente, ou para limpar-se, ou para ajeitar as roupas após evacuação ou para usar a comadre ou urinol à noite D( ) Não vai ao banheiro ou equivalente para urinar ou evacuar 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCFAQ.131: ____

Q.132 - Transferência I( ) Deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira sem ajuda (pode estar usando objeto para apoio, como bengala ou andador) D( ) Deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da cadeira com ajuda D( ) Não sai da cama 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCFAQ.132: ____

Q.133 - Continência (urinar e evacuar) I( ) Tem controle sobre as funções de urinar e evacuar D( ) Tem “acidentes” ocasionais acidentes=perdas urinárias ou fecais D( ) Necessita de ajuda para manter o controle da urina e evacuação; usa cateter ou é incontinente 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCFAQ.133: ____

Q.134 - Alimentar-se I( ) Alimenta-se sem ajuda I( ) Alimenta-se sozinho, mas recebe ajuda para cortar carne ou passar manteiga no pão D( ) Recebe ajuda para alimentar-se, ou é alimentado parcial ou totalmente por sonda enteral ou parenteral 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BCFAQ.134: ____

BLOCO 09 - ATIVIDADE FÍSICA/EXERCÍCIO FÍSICO DO IDOSO (BAF) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR”

Agora vou perguntar ao Sr(a) sobre os exercícios físicos realizadas pelo idoso

Para responder as questões lembre-se que: - Intensidade Vigorosa/rápida: é aquela que precisa de um grande esforço físico e que faz a

pessoa respirar muito mais forte que o normal - Intensidade Moderada: é aquela que precisa de algum esforço físico e que faz a pessoa respirar

um pouco mais forte que o normal - Intensidade Leve: é aquela que não precisa de esforço físico e que faz a pessoa respirar

normalmente

Q.135 - O estado de saúde atual do(a) idoso(a) dificulta a prática de atividade física ou exercício físico? 0( ) Não 1( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAFAQ.135: _____

Q.136 - Se sim, de que modo dificulta? 1( ) Cansaço 2( ) Falta de ar 3( ) Tontura 4( ) Dor. Onde?_________________________________ 5( ) Outro. Qual(s)?______________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAFAQ.136: _____

X

Q.137 – O(a) idoso(a) realiza algum exercício físico ou de reabilitação atualmente (exemplo: caminhada, alongamento, exercícios localizados, dança, exercícios fisioterapêuticos...)? 0( ) Não 1( ) Sim. Responda o quadro abaixo. 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAFAQ.137: _____

X

Tipo de atividade Frequência Semanal

Duração (min)

Intensidade (leve, moderada ou

vigorosa)

Local de prática

Quem acompanha?

1 -

2 -

3 -

Q.138 - Caso o(a) idoso(a) faça exercício físico, quais são os motivos desta prática? 1( ) Gosto pela prática 2( ) Indicação médica 3( ) Problemas de saúde 4( ) Outro. Qual?____________________________________ 0( ) Nenhum 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAFAQ.138: _____

X

BLOCO 10 – AVALIAÇÃO DO TEMPO GASTO SENTADO DO IDOSO (BTS) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR”

Agora vou perguntar sobre o tempo que o idoso permanece sentado durante o seu tempo

livre Isto inclui o tempo sentado, enquanto descansa, faz leituras, telefonemas, assiste TV e realiza as refeições. Não inclua o tempo gasto sentado durante o transporte em carro,

ônibus, avião...

Q.139 - Quanto tempo, no total o(a) idoso(a) gasta sentado durante UM DIA de semana normal? R:_____ horas _______ minutos 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BTSAQ.139: _____

X

Q.140 - Quanto tempo, no total, o(a) idoso(a) gasta sentado durante em UM DIA DE FINAL DE SEMANA normal? R:_____ horas _______ minutos 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BTSAQ.140: _____

X

BLOCO 11 – ALIMENTAÇÃO DO IDOSO (BAI) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas pelo CUIDADOR”

Agora vou perguntar sobre a alimentação do idoso

Q. 141 – Como é administrada a alimentação ao idoso(a)? 0( ) Em condições normais 1( ) Enteral (sonda Nasogástrica) 2( ) Enteral (sonda Nasoentérica) 3( ) Enteral (sonda Jejunostomia) 4( ) Enteral (sonda Gastrotosmia) 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.141: ____

Q.142 - Quantas refeições o(a) idoso(a) faz por dia? Considerar que refeição é qualquer alimento consumido em horários que caracterizam um hábito para o entrevistado, devendo, portanto, considerar os lanches consumidos entre refeições principais. R:_____ REFEIÇÕES 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.142: ____

X

Q.143 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer salada de alface e tomate ou salada de qualquer outra verdura ou legume cru? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.143: ____

X

Q.144 - Num dia comum o(a) idoso(a) come este tipo de salada: 1( ) No almoço (uma vez por dia) 2( ) No jantar (uma vez por dia) 3( ) No almoço e no jantar (duas vezes por dia) 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.144: ____

Q.145 - Em quantos dias da semana, o(a) idoso(a) costuma comer verdura ou legume cozido junto com a comida ou na sopa, como por exemplo, couve, cenoura, chuchu, berinjela, abobrinha, sem contar batata, aipim ou inhame? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.145: ____

X

Q.146 - Num dia comum, o(a) idoso(a) come verdura ou legume cozido: 1( ) No almoço (uma vez por dia) 2( ) No jantar (uma vez por dia) 3( ) No almoço e no jantar (duas vezes por dia) 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.146: ____

Q.147 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer carne vermelha (boi, porco ou cabrito)? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.147: ____

X

Q.148 - Quando o(a) idoso(a) come carne vermelha com gordura, o(a) idoso(a) costuma: 1( ) Tirar sempre o excesso de gordura visível 2( ) Comer com a gordura 3( ) Não come carne vermelha com muita gordura 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.148: ____

Q.149 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer frango/galinha? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.149: ____

X

Q.150 - Quando o(a) idoso(a) come frango/galinha com pele, costuma: 1( ) Tirar sempre a pele 2( ) Comer com a pele 3( ) Não come pedaços de frango/galinha com pele 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.150: ____

Q.151 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer frutas? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.151: ____

X

Q.152 - Num dia comum, quantas vezes o(a) idoso(a) come frutas? 1( ) Uma vez no dia 2( ) Duas vezes no dia 3( ) Três ou mais vezes no dia 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.152: ____

Q.153 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma tomar leite? Sem contar leite de soja. R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.153: ____

X

Q.154 - Quando o(a) idoso(a) toma leite, que tipo de leite ele costuma tomar? 1( ) Integral 2( ) Desnatado ou semidesnatado 3( ) Os dois tipos 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.154: ____

Q.155 - Quantos dias da semana o(a) idoso(a) come alimentos fritos, como batata frita, ovo frito, pastel, aipim frito, bolinho frito, banana frita? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.155: ____

X

Q.156 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer peixes como salmão, atum, sardinha, anchova, truta, corvina, cascudo, pintado e traíra? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.156: ____

Q.157 - Quando o(a) idoso(a) come salmão, atum, sardinha, anchova, truta, corvina, cascudo, pintado e traíra, esses são preparados fritos? 0( ) Não, nunca; prefiro cozido, assado ou grelhado 1( ) Sim, sempre 2( ) Varia entre frito e outras formas (cozido, grelhado, assado) 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.157: ____

Q.158 - Em quantos dias da semana o(a) idoso(a) costuma comer frutos do mar como camarão, marisco, berbigão, ostra, lagosta? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.158: ____

X

Q.159 - Em quantos dias da semana, o(a) idoso(a) costuma tomar água pura? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.159: ____

X

Q.160 - Num dia comum, quantas vezes ao dia o(a) idoso(a) toma água pura? 1( ) Uma vez no dia 2( ) Duas vezes no dia 3( ) Três ou mais vezes no dia 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.160: ____

Q.161 - Num dia comum, quando o(a) idoso(a) toma água pura? 1( ) Antes das refeições 2( ) Durante as refeições 3( ) Após as refeições 4( ) Junto com os medicamentos 5( ) Outro. Qual?_______________ 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.161: ____

Q.162 - Quantos dias da semana, o(a) idoso(a) costuma comer sementes (castanha, nozes)? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.162: ____

X

Q.163 - Quantos dias da semana, o(a) idoso(a) costuma tomar café? R:____ DIAS 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BAIAQ.163: ____

X

Q.164 - Num dia comum, quantas vezes no dia o(a) idoso(a) toma café? 1( ) Uma vez no dia 2( ) Duas vezes no dia 3( ) Três ou mais vezes no dia 8888( ) Não se aplica

BAIAQ.164: ____

BLOCO 12 – HUMOR E DEPRESSÃO DO IDOSO (BHD) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO”

Agora vou fazer algumas perguntas sobre o seu humor

Q.165 - O(a) Sr(a), de um modo geral, está satisfeito(a) com a sua vida? 1( ) Não 0( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.165: ____

Q.166 - O(a) Sr(a) tem a sensação de que a sua vida anda meio vazia? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.166: ____

Q.167 - O(a) Sr(a) tem medo de que alguma coisa ruim vai lhe acontecer? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.167: ____

Q.168 - Na maior parte do tempo, o(a) Sr(a) se sente feliz? 1( ) Não 0( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.168: ____

Q.169 - Nos últimos tempos o(a) Sr(a) deixou de fazer muitas atividades, ou coisas que tinha interesse em fazer? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.169: ____

Q.170 - O(a) Sr(a) se sente impotente diante das coisas, incapaz diante das coisas? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.170: ____

Q.171 - O(a) Sr(a) acha que tem mais problemas de memória que a maioria das pessoas? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.171: ____

Q.172 - O(a) Sr(a) se sente cheio(a) de energia? 1( ) Não 0( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.172: ____

Q.173 - O(a) Sr(a) anda sem esperança em relação às coisas da sua vida? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.173: ____

Q.174 - O(a) Sr(a) acha a que maioria das pessoas está melhor que o(a) Sr(a)? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.174: ____

Q.175 - Acontece com frequência de o(a) Sr(a) sentir que as coisas estão chatas, sem graça? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.175: ____

Q.176 - Na maior parte do tempo o(a) Sr(a) anda de bom humor? 1( ) Não 0( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.176: ____

Q.177 - Nos últimos tempos o(a) Sr(a) tem preferido ficar mais em casa do que antes? Deixou de sair e fazer coisas novas fora de casa? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.177: ____

Q.178 - O(a) Sr(a) acha que estar vivo agora é maravilhoso? 1( ) Não 0( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.178: ____

Q.179 - O(a) Sr(a) se sente inútil, sem valor? 1( ) Sim 0( ) Não 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BHDIQ.179: ____

BLOCO 13 – PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS DO IDOSO (BPE) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO”

Agora vou perguntar sobre suas percepções e expectativas

Q.180 - Em sua opinião, o que é viver bem? R: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.180: ___ X

Q.181 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) pois pode recorrer à sua família em busca de ajuda quando alguma coisa o(a) está incomodando ou preocupando? 0( ) Nunca 1( ) Algumas vezes 2( ) Sempre 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.181: ___

Q.182 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira pela qual a sua família e o(a) senhor(a) conversam e compartilham os problemas? 0( ) Nunca 1( ) Algumas vezes 2( ) Sempre 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.182: ___

Q.183 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira como a sua família aceita e apoia os seus desejos de iniciar ou buscar novas atividades e procurar novos caminhos ou direções? 0( ) Nunca 1( ) Algumas vezes 2( ) Sempre 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.183: ___

Q.184 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira pela qual a sua família demonstra afeição e reage às suas emoções, tais como raiva, mágoa ou amor? 0( ) Nunca 1( ) Algumas vezes 2( ) Sempre 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.184: ___

Q.185 - O(a) Sr(a) está satisfeito(a) com a maneira pela qual a sua família e o senhor(a) compartilham o tempo juntos? 0( ) Nunca 1( ) Algumas vezes 2( ) Sempre 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.185: ___

Q.186 - Para o(a) Sr(a), como é viver com 100 anos de idade? R: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.186: ___ X

Q.187 - O que o(a) Sr(a) fez para chegar aos 100 anos ou mais? R: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.187: ___ X

Q.188 - Quantos anos o(a) Sr(a) quer viver? R: ___________________________________________________________________ . _____________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.188: ___ X

Q.189 - O(a) Sr(a) esteve preocupado neste último mês? 0( ) Não 1( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.189: ___

Q.190 - Com o que o(a) Sr(a) se preocupa, geralmente? R: ____________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.190: ___ X

Q.191 - O que o(a) Sr(a) faz quando enfrenta um grande problema pessoal? R: ____________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.191: ___ X

Q.192 - O(a) Sr(a) se preocupa com a maneira pela qual irá morrer? 1( ) Sim. Por quê?________________________________________________________ 0( ) Não. Por quê?_______________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.192: ___ X

Q.193 - Se o(a) Sr(a) pudesse mudar sua vida, em que aspectos mudaria? R: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.193: ___ X

Q.194 - Qual sua mensagem para as outras pessoas? R: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BPEIQ.194: ___ X

BLOCO 14 – REDE DE SUPORTE SOCIAL (BRS) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO”

Utilizar o instrumento gráfico para o registro (anexo IV)

Q.195 - Quem lhe visita? (frequência da visita) R:______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BRSIQ.195: ___ X

Q.196 - Quem lhe faz companhia? (frequência da companhia) R:______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BRSIQ.196: ___ X

Q.197 - Se o(a) Sr(a) precisar de ajuda para serviços em sua casa, quem o(a) auxiliaria? R:______________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BRSIQ.197: ___ X

Q.198 - Se o(a) Sr(a) precisar de alguém para auxilia-lo(a) em cuidados pessoais, quem o(a) auxiliaria? R:______________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BRSIQ.198: ___ X

Q.199 - Se o(a) Sr(a) precisar de auxílio financeiro, a quem o(a) Sr(a) recorreria? R:______________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BRSIQ.199: ___ X

BLOCO 15 – PARA IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS (BII) “As perguntas deste bloco deverão ser respondidas SOMENTE PELO IDOSO”

A questão 200 SOMENTE PELO CUIDADOR Agora vou perguntar sobre suas percepções sobre a institucionalização

Q.200 - Tempo de Institucionalização: ___anos ___meses 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BIDIQ.200: ____

X

Q.201 - Motivo(s) da Institucionalização: R: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BIIIQ.201: ___ X

Q.202 - Como chegou à instituição? 1( ) Vontade própria 2( ) Trazido por parentes 3( ) Trazido por outros 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BIIIQ.202: ___

Q.203 - O(a) Sr(a) está satisfeito em morar aqui? 0( ) Não 1( ) Sim 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BIIIQ.203: ___

Q.204 - Como é sua rotina na instituição? R: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8888( ) Não se aplica 9999( ) Não sabe ou não quer informar

BIIIQ.204: ___ X

BLOCO 16 – AVALIAÇÃO CINEANTROPOMÉTRICA DO IDOSO (BAC)

Agora vou fazer algumas medidas e testes com o(a) Sr(a)

Q.205 - Peso _ _ _, _ quilograma (kg) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.205: ____

X

Q.206 - Estatura _ _ _ centímetros (cm) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.206: ____

X

Q.207 - Circunferência do Quadril _ _ _ centímetros (cm) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.207: ____

X

Q.208 - Circunferência da Cintura _ _ _ centímetros (cm) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.208: ____

X

Q.209 - Dobra Cutânea do Tríceps _ _ _ milímetros (mm) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.209: ____

X

Q.210 - Dobra Cutânea da Panturrilha _ _ _ milímetros (mm) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.210: ____

X

Q.211 - Perímetro do Braço _ _ _ centímetros (cm) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.211: ____

X

Q.212 - Perímetro da Panturrilha _ _ _ centímetros (cm) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.212: ____

X

Q.213 - Força de Preensão Manual D1: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) - E1: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) D2: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) - E2: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) D3: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) - E3: _ _ _ quilograma/força (Kg/f) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.213: ____

X

Q.214 - Tamanho da Passada na Marcha _ _ _ centímetros (cm) 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.214: ____

X

Q.215 - Velocidade da Marcha _ _ _ segundos 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.215: ____

X

Q.216 - Pedômetro (sete dias numa semana normal) Dia 1: _ _ _ _ Dia 2: _ _ _ _Dia 3: _ _ _ _Dia 4: _ _ _ _Dia 5: _ _ _ _Dia 6: _ _ _ _ Dia 7: _ _ _ _ _ _ _ média do número de passos na semana 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.216: ____

X

Q.217 - Pedômetro (sete dias numa semana normal) _ _ _ número de dias que realizou o teste 9999( ) Não pode fazer o teste ou não quer fazer o teste

BACIQ.217: ____

X

protocolo de avaliaÇÃo multidimensional do idoso … · 2018. 10. 19. · entrevistador:...

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