protocolo avaliacao idoso

8/8/2019 Protocolo Avaliacao Idoso

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CENTRO DE REFERNCIA DO IDOSO PROF. CAIO BENJAMINDIA S - HOSPITA L DA S CLNICA S DA UFMG PROTOCOLO DE AVALIAO MULTIDIMENSIONALDO IDOSO

Data: _____/_____/_______I. IDENTIFICAO

Nome:

Nmero de Registro:

Sexo:

Profisso: Aposentado: ( ) Sim ( ) No

Idade:

Data de Nascimento:

Naturalidade:

Estado: Pas:

Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Vivo ( ) Separdo ( ) Outros

Cor: ( ) Leucoderma ( ) Feoderma ( ) Melanoderma

Escolaridade:

Endereo:

Telefone:

Informante (se for o caso): Parentesco:

Cuidador: Idade: Sexo:


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II. QUEIXA PRINCIP AL DETALHADA

III. REVISO DOS SISTEMAS FISIOL GICO S PRINCIPAIS1. Gera lFebre: ( ) Sim ____C ( ) No

Mal-estar: ( ) Sim ( ) No

Astenia ( ) Sim ( ) No

Aparncia bem cuidada ( ) Sim ( ) No

Cooperativo ao exame ( ) Sim ( ) No

Tranqilo ( ) Sim ( ) No

Palidez cutneo-mucosaEspecificar:

( ) Sim ( ) No

Cianose de extemidades: ( ) Sim ( ) NoIctercia: ( ) Sim ( ) NoDesidratao:Especificar

( ) Sim ( ) No

Tireide aumentada: ( ) Sim ( ) NoNdulo tireoidiano:Especificar

( ) Sim ( ) No

Linfadenomegalias:Especificar

( ) Sim ( ) No

2. r gos dos Sentidos:Deficincia visual: ( ) Sim ( ) NoUso de lentes corretivas ( ) Sim ( ) No

Teste Snellen ( 5 metros) ( ) < 0,3 ( ) > 0,3Dificuldade para ler jornais ou revistas ( ) Sim ( ) No

Data da ltima visita ao Oftalmologista: ________/_________/________

Deficincia auditiva: ( ) Sim ( ) NoUso de prtese auditiva ( ) Sim ( ) No

Teste do sussuro (60cm de cada ouvido) ( ) Positivo ( ) Negativo

Deficuldade para conversao com 3 oumais pessoas

( ) Sim ( ) No

Data da ltima visita ao Otorrinolaringologista: ______/_______/________

Otoscopia


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3. Pele e Anexos:Ceratose actnica ( ) Sim ( ) NoCeratose Seborrica ( ) Sim ( ) NoPurido: ( ) Localizado ( ) Generalizado ( ) Sim ( ) NoXerodermia ( ) Sim ( ) NoUso regular de creme hidratante ( ) Sim ( ) NoUso regular de protetor solar ( ) Sim ( ) No

Neoplasia cutnea ( ) Sim ( ) Nolcera de membros inferiores ( ) Sim ( ) Nolcera de presso ( ) Sim ( ) NoLocalizao ( ) sacral ( ) trocantrica ( ) calcneo ( ) outrosGravidade: ( ) Estgio 1: presena de vermelhido e irritao local

( ) Estgio 2 : ulcerao comprometendo epiderme/der me( ) Estgio 3: ulcerao at subcutneo e fcia muscular( ) Estgio 4: ulcerao comprometendo msculo e/ou osso

Outras leses:

4. Apar elho Car diovascular:Dispnia ( ) Sim ( ) No( ) Habitual maior ( ) Habitual ( ) Habitual menor( ) Independente do esforoDor torcica ( ) Sim ( ) No( ) durao de 2 a 5 min. ( ) desencadeada pelo esforo

( ) melhora com repouso ou nitrato

Especificar: __________________________________Palpitao ( ) Sim ( ) No( ) incio ou trmino sbito ( ) ritmo irregular

( ) sensao de pausa ( ) repercusso clnica

( ) freqentemente ( ) ocasionalmente ( ) raramente

Fatores desencadeantes: _________________________

_____________________________________________Perd a da conscincia ( ) Sim ( ) No( ) sncope ( ) lipotmia ( ) sugestivo de hipoglicemia( ) hipotenso ortosttica ( ) indeterminadaClaudicao mmii ( ) Sim ( ) No

Pr esso Art erial mmHg Fc (bpm)Deitado 5 minutos

Ortostatismo 0 minOrtostatismo 1 minOrtostatismo 3 minOrtostatismo 5 minEctasia de aorta ( ) Sim ( ) NoSopro carotdeo ( ) Sim ( ) No

Ingurgitamento jugular ( ) Sim ( ) NoIctus cordis palp vel ( ) Sim ( ) NoEspecificar: ___________________________________Bulhas cardacasSopro cardaco ( ) Sim ( ) NoEspecificar: ___________________________________Estalido ( ) Sim ( ) NoEspecificar: ___________________________________Pulso arterial perifrico:Veias de mmii:


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5. Apar elho G enito-ur inr io:Prostatismo ............. ................... .........................( )sim ( )noIncontinncia Urinria ................... ..................... .( )sim ( )no

( ) recente 30 dias( ) urgncia ( ) esforo ( ) sobrefluxo ( ) funcional ( ) mista( )Limitante ( )No limitante

Urgncia ...............................................................( )sim ( )no Noctria ...................... ................... ............... .....( )sim ( )noData da Menopausa __________Sangramento ps-menopusico ..........................( )sim ( )noReposio estrognica: ( )Sim Especificar:______________ ( )no( ) Nunca fez ( ) Suspendeu ( ) Faz regularmenteHistria obsttrica: G___P____A____Data da ltima visita ao Ginecologista: _______

6. Aparelho Digestivo:

Toque Retal

Palpao das Mamas

Disfagia............................................... ( ) sim ( ) no( )orofarngea ( )esofageana intermitente ( )progressiva( )no progressiva ( )indeteminada

Engasgo ........ ................... ...................... ..................... ( )sim ( ) no1. Ocasionalmente 2.Dependendo da dieta

3.Frequentemente

Dispepsia ...... ................... ...................... ...................( ) sim ( ) no1.Queimao epigstrica que piora com a fome

2.Empachamento ps-prandial3.Regurgitao 4. Inderteminada

Nuseas/Vmitos .............. .................. ..... ( ) sim ( ) no

Constipao intestinal ............... ............... ( ) sim ( ) no( ) < 6 meses ( ) > 6 meses

( ) Necessita do uso regular de laxativo( ) Necessita de extrao manual das fezes

Frequncia das evacuaes __________Consistncia das fezes _________

Diarria ............. ...................... ................. . ( ) sim ( ) no( )> 30 dias ( )disenteriforme ( )esteatorria ( )indeterminada

Hemorragia digestiva ................. ............... ( ) sim ( ) no( ) alta ( ) baixa

Incontinncia fecal ......... ...................... ..... ( ) sim ( ) no( )Recente 30 dias( )Sobrefluxo ( ) Anorretal ( )Neurognica ( )Secundria

Dor abdominal ...................... ................ ( ) sim ( ) no

Doena Hemorroidria ............ ................. ( ) sim ( ) no

Flatulncia ................... ................... ........ ( ) sim ( ) no

Ictercia ............. ( ) sim ( ) no

Parede abdominal

Visceromegalias

Massas

Cicatrizes

Dor

Peristaltismo


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7. Apar elho R espira trio:

8. Sistema Nervoso:Cefalia .( ) Sim ( ) No

( ) < 6 meses ( ) > 6 meses

Especificar: __________________

Tremores ............. ................... ..........( ) Sim ( ) No( ) repouso ( ) cintico ( ) indeterminado ( ) misto

Tonturas .............. ................... ...................... ...( ) sim ( ) no( ) rotatria ( ) desequilbrio ( ) viso turva ( ) cabea vazia

( ) Associada a mudanas sbitas da posio do pescoo( ) Associada ao ortostatismo

( ) Frequentemente( ) Ocasionalmente

Zumbido no ouvido .............. ..............( ) Sim ( ) NoDistrbio de marcha.................... ........( ) Sim ( ) NoConvulso ........... ..................... ..........( ) Sim ( ) No

( ) Recorrente ( ) Isolada( ) Controlada com medicao

Disturbios da fala ............. .............. .( ) Sim ( ) NoEspecificar:

Fundoscopia

Pares cranianos

Fora Muscular

Sensibilidade

Reflexos Tendinosos

Coordenao

Equilbrio

Dficit Focal ............................( ) Sim ( ) NoBradicinesia ...........................( ) Sim ( ) NoRigidez tipo roda denteada ...( ) Sim ( ) No

Tosse.....................................( ) sim ( ) no( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas( ) Seca ( ) Produtiva

Chieira torcica.. ................ .( ) sim ( ) no

Expectorao purulenta........( ) sim ( ) no

Hemoptise.............................( ) sim ( ) no

Frequncia Respiratria:

Palpao:

Percusso:

Ausculta:


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9. Sistema Msculo-Esqueltico:

10. Avaliao da Sade BucalNos ltimos 3 meses o (a) senhor (a) ... Nunca Algumasvezes Sempre

1 Diminuiu a quantidade de alimentos ou mudou o tipo de alimentao por causa dos seus dentes?

2 Teve problema s para mastigar os alimentos?

3 Teve dor ou desconforto para engolir os alimentos?

4 Mudou o jeito de falar por causa dos problemas de sua boca?

5 Teve algum desconforto ao comer algum alimento?

6 Evitou encontrar com outras pessoas por causa de sua boca?

7 Sentiu-se satisfeit o (a) com a aparncia da sua boca?

8 Tomou remdio para dor ou o desconforto da sua boca?

9 Algum problema bucal o deixou preocupado (a)?

10 Chegou a se sentir nervoso por problemas na sua boca?

11 Evitou comer com outras pessoas por problemas bucais?

12 Teve dentes ou gengiva sensveis a alimentos ou lquidos?Fonte: ATCH INSON e DOLAN, 1990

Artralgia .................................................... ( )sim ( )no( )poliartralgia ( )monoartralgia ( )artrite ( )indeterminado

( ) pequenas articulaes ( )grandes articulaesLocalizao

Rigidez matinal ......................................... ( )sim ( )no

Lombalgia ........ ...................... ................... ................. ( ) sim ( ) no1.Ocasional 2.Contnua mas no limitante

3.Contnua e limitanteEspecificar: ( ) comum/postural ( ) radiculopatia

( ) espondilite anquilosante ( ) aguda

Ombro doloroso ........................................ ( )sim ( )no

Rigidez generalizada ............... ................ . ( )sim ( )no

Peso ou fraqueza nos membros inferiores . ( )sim ( )no

Ps( ) Joanete ( )Ceratose plantar ( )lceras ( ) Unha encravada

( ) calcaneoalgia ( ) Onicomicose ( )Calados inadequados

Deformidade:( ) cifose ( ) torcica ( ) lombar( ) mos ( ) ps ( ) articular


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Xerostomia .............................................. ....... .....( ) Sim ( )NoHalitose ......................................................... ....... ( ) Sim ( )No .Oroscopia:Problemas de mastigao.......................................( ) Sim ( )NoFeridas ou leses na mucosa oral ou lngua...........( ) Sim ( )NoSangramento gengival................................ ...........( ) Sim ( )NoDor nos dentes, gengivas ou lngua.. .............. ......( ) Sim ( )NoEdentulismo............................................................( ) Sim ( )NoPrtese dentria ....................................... ........ ......( ) Sim ( )NoPrtese bem adaptada.............................................( ) Sim ( )NoHigienizao regular da boca ou prtese....... ........( ) Sim ( )NoData da ltima visita ao dentista: _________IV. AVALIAO DA FUNCIONALIDADE GLOBALATIVIDADES DE VIDA DIRIA BSICAS(AVD`s bsicas: AUTO-CUIDADO)DEPENDNCIAPARCIAL COMPLETA

Faz parcialmente ou nocorretamente a atividade ou com

pouca dificuldadeFUNOINDEPENDNCIA

Faz sozinho,totalmente,

habitualmente ecorretamente atividade

considerada Ajuda nohumana

Ajuda humana

O idoso nofaz a

atividade

consideradaBANHAR-SE

Usa adequadamentechuveiro, sabo e/ouesponja

Independente para entrare sair do banheiro.

Necessidade deajuda atravs douso de rtese ou

algum apoiomaterial para o

banho.

Necessidade deajuda humana

para lavaralgumas partes do

corpo (costas oupernas) ousuperviso

Recebeassistncia nobanho paramais de umaparte do corpo(ou no sebanha)VESTIR-SE

Apanha a roupa do armrioou gaveta, veste-se econsegue despir-se. Exclui-se calados.

Independente para pegar aroupa e se vestir

Necessidade deapoio de algum

objeto para se vestir.

Necessidade deajuda humana para

pegar a roupa.

Dependnciatotal para vestir-

se.

USO DO BANHEIROLocomove-se at o banheiro,despe-se e limpa-se earruma a roupa.

Independente para ir aobanheiro e se limpar. Necessidade deajuda atravs do usode rtese oumarreco, comadre eurinol para a higiene

Necessidade deajuda humanapara ir ao banheiro

ou se limpar.

No vai aobanheiro para oprocesso deeliminao

TRANSFERIR-SELocomove-se da cama para

a cadeira e vice-versa

Independente para entrar ousair do leito, sentar e levantar

da cadeira.

Necessidade deajuda atravs do uso

de rtese ou dealgum apoio material

para realizar atransferncia

Necessidade deajuda humanaparcial para entrare sair do leito,sentar e levantar dacadeira.

No sai da cama.Restrito ao leito

MicoIndependncia paracontrolar a mico

Necessidade de ajudaatravs do uso regularde urinol, comadre oumarreco para controle

da mico edefecao.

Necessidade deajuda humana paracontrole da mico

) ou usa fraldanoturna somente

(superviso)

Dependnciatotal atravs do

uso constante decateteres ou

fraldas

CONTROLEESFINCTE-RIANO EvacuaoIndependncia para

controlar os movimentosintestinais

Necessidade de ajudaatravs do uso regularde urinol, comadre oumarreco para controle

da defecao.

Necessidade deajuda humana para

controle dadefecao

(superviso) ou usafralda noturna

somente.

Dependnciatotal atravs douso constante

de fraldas

ALIMENTAR-SEConsegue apanhar a comidado prato ou equivalente elevar boca

Independente para pegar oalimento e lev-lo at a boca.

Necessidade de ajudaatravs do uso de

adaptadores para aalimentao

Alimenta-sesozinho exceto pela

assistncia paracortar a carne e

passar manteiga nopo.

Dependnciatotal para a

alimentao.


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ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DE VIDA DIRIA (AVDs instrumentais)Atividade de vida diria Se m

a j u d aCom ajuda

parc ialIncapaz

Voc capaz de preparar as suas refeies?Voc capaz de tomar os seus remdios na dose certa e horriocorreto?Voc capaz de fazer compras?Voc capaz de controlar o seu dinheiro ou finanas?Voc capaz de usar o telefone?Voc capaz arrumar a sua casa ou fazer pequenos trabalhosdomsticos ?Voc capaz de lavar e passar a sua roupa?Voc capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes,usando algum transporte, sem necessidade de planejamento especiais?O que o senhor (a) gostaria de fazer e que no est fazendo?

O que o senhor (a) fazia e deixou de fazer ?

MOBILIDADEMARCHA........................................................................................................( )

1. Sozinho 2. Ajuda ocasional 3. Ajuda frequente 4. Muleta ou bengala5.andador 6. Cadeira de rodas 7. Imobilidade completa (acamado)

Subir escada ( 5 degraus).............................................................................( )S. Sim N. No 9. NA

Get Up and Go (Teste Qualitativo) e Timed Up& Go(Teste Quantitativo):

O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira de brao, sem apoio de braos, caminhar 3 metros com

passos seguros e confortveis, girar 180 graus e retornar, sentando na cadeira.

Durao: ( )


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AVALIAO QUANTITATIVA E QUALIT ATIVA DA MARCHA E EQUIL BRIOGET UP AND GO + TIMED UP AND GO

Equilbrio assentado Firme, constante e estvelLevantamento da

cadeira Capaz de levantar em um nico movimento sem usar os braos

Equilbrio imediato aolevantar-se(3 a 5 seg)

Estvel sem segurar em algum auxlio para a marcha ou outro objeto

de suporteRotao No segura ou cambaleia: no necessita segurar em qualquer objeto

os passos so contnuosEQLBO

Sentando-se Movimento suave, seguroIncio da marcha Inicia a caminhada imediatamente, sem nenhuma hesitao o i ncio

da marcha nico suaveAltur a do passo Oscila o p completamente, mas no mais do que de 2,5 ou 5cm

Comprimento dopasso

O p em oscilao ultrapassa o p em apoio

Desvio de curso outrajeto

Os ps seguem prximo linha reta, enquanto o paciente avanaEstabilidade do tronco O tronco no oscila, joelhos e tronco no esto fletidos braos no

so abduzidos num esforo para manter a estabilidade LOMO

Distncia dostornozelos

Tornozelos quase se tocam enquanto anda

DURAO ( segundos)Equilbrio de p: estvel, capaz de ficar de p com os ps bem

juntos (base estreita), sem segurar em objetos de suporteEquilbrio com os olhos fechados (com os ps o mais prximo

possvel): estvel, sem segurar algum objeto, com os ps unidosNudge test: paciente de p com os ps o mais prximo possvel, oexaminador empurra com presso uniforme 3x sobre o esterno

(impulso)

Avaliaocomplementar do

equilbrio

Equilbrio unipodlico: capaz de manter-se estvel sobre umaperna por 5 segundos sem apoiar-se


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QUEDASHistria de quedas no ltimo ano.........................................................sim no

Nmero de quedas........................................................... ............................... 1 2 a 4 5

Repercusso funcional..................................................................................................... sim no

Especificar:

Causas/circunstncias:

Tropeo / escorrego Ausncia de motivo aparente

Perda da consicincia Doena aguda

Tempo de permanncia no cho:

Necessidade de ajuda para levantar-se............................................................ ................ sim noFRATURA............................................................................................( ) sim ( ) no

( )vrtebra ( )fmur ( )antebrao ( )outro Data:( ) Espontnea ( ) Acidental

COGNIOPresena de esquecimento..............................................( ) sim ( ) no ( )NA

Durao da sintomatologia:

O esquecimento vem piorando progressivamente? .........( )sim ( )no ( )NA

Estado Mental...............................................................................( )

1. Orientado e obedece a instrues simples2.Desorientado, mas pode obedecer a instrues simples

3. Desorientado, no obedece a instrues simples 4. No mantm contato

Caracterizao do esquecimento


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MINI-MENTALESCOLARIDADE (anos/escola): ________

DATA (score)ini -Mental de Folstein (1975), adaptado por Bruc ki et al(2003)Ano

Ms

Dia do ms

Dia da semana

Orientao Temporal(05 pontos)D um ponto para cada tem

Semestre/Hora aproximada

Estado

Cidade

Bairro ou nome de rua prxima

Local geral: que local este aqui (apontando ao redornum sentido mais amplo: hospital, casa de repouso,

prpria casa)

Orientao Espacial(05 pontos)

D um ponto para cada tem

Andar ou local especfico: em que local ns estamos(consultrio,dormitrio, sala, apontando para o cho)Registro

(3 pontos) Repetir: GELO, LEO e PLANTACARRO, VASO e TIJOLO

Subtrair 100 7 = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65Ateno e Clculo(5 pontos)D 1 ponto para cada acerto.

Considere a tarefa com melhoraproveitamento.

Soletrar inversamente a palavraMUNDO=ODNUM

Memria de Evocao(3 pontos) Quais os trs objetos perguntados anteriormente?Nomear dois objetos(2 pontos) Relgio e canetaRepetir(1 ponto) NEM AQUI, NEM ALI, NEM LComando de estgios

(3 pontos)D 1 ponto para cada ao

correta)

Apanhe esta folha de papel com a mo direita, dobre-aao meio e coloque-a no cho

Escrever uma frase completa(1 ponto ) Escreva alguma frase que tenha com eo, meio e fim

Ler e executar(1 ponto ) FECHE SEUS OLHOSCopiar diagrama(1 ponto ) Copiar dois pentgonos com interseoPONTUAO FINAL (escore = 0 a 30 pontos)


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FECHE SEUS OLHOSTESTE DE LISTA DE PALAVRAS DO CERAD (MORRIS et al, 1989BERTOLUCCI et al, 1998)

DATA (score)ISTA DE PALAVRAS DO CERADTentativa 1Tentativa 2Tentativa 3

Evocao de 5 minutosReconhecimento de Palavras

Lis ta de Palavras para Fixao e Recordao1 tentativa Ordem 2 tentativa Ordem 3 tentativa OrdemManteiga Praia Cabana

Brao Brao BilhetePraia Cabana PosteCarta Manteiga Rainha

Rainha Poste MotorCabana Motor Carta

Poste Erva ErvaBilhete Rainha Brao

Erva Bilhete ManteigaMotor Carta Praia

Score

FAB FRONTAL ASSESSMENT BATTERY

Lista de Reconhecimento de PalavrasIgreja Rainha Caf

Cabana Manteiga Chinelo

Dlar Poste BraoAldeia Praia CordaCinco Bilhete CartaTropa Hotel Erva

Montanha MotorScore:


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TESTE DO REL GIODATAESTE DO RELGIO(SCORE DE SHULMAN)

Desenhe um relgio com todos os nmeros e marcando 11:100 Inabilidade absoluta para representar o relgio1 O desenho tem algo a ver com o relgio mas com desorganizaovisuo-espacial grave

2 Desorganizao visuo-espacial moderada que leva a uma marcao dehora incorreta, perseverao, confuso esquerda-direita, nmerosfaltando, nmeros repetidos, sem ponteiros, com ponteiros emexcesso3 Distribuio visuo-espacial correta com marcao errada da hora4 Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos5 Relgio perfeito

TESTE DE RECONHECIMENTO DE FIGURASDATA (score)ECONHECIMENTO DE FIGURAS

Percepo Visual CorretaNomeao Correta

Memria IncidentalEsconda as figuras e pergunte: que figuras eu acabei de lhe mostrar?

Memria Imediata 1Mostre as figuras novamente durante 30 segundos dizendo: Olhe bem e procure

memorizar esta figuras

Memria Imediata 2Mostre a figuras novamente durante 30 segundos dizendo: Olhe bem e procurememorizar esta figuras

Evocao de 5 Minutos


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FLUNCIA VERBAL (1 minuto):DATA (score)LUNCIA VERBAL

ANIMAIS

FRUTAS

ESCALA ISQUMICA DE HACHINSKIESCALA ISQUMICA DE HACHINSKIOr iginal Modificada por Loeb

Incio sbito 2 1Antecedentes de AVC 2 2Sintomas neurolgicos focais 2 2Sinais neurolgicos focais 2 2reas hipodensas na neuroimagem *

nicas * 2Mltiplas * 3

Deteriorao cognitiva em degraus 1Evoluo flutuante 2 *Confuso mental noturna 1 *Preservao relativa da personalidade 1 *Depresso 1 *Queixas somticas 1 *Incontinncia emocional 1 *Histria de hipertenso 1 *Evidncia de aterosclerose associada 1 *SCORESugestivo de Demncia Vascular 7 5Sugestivo de Demncia de Alzheimer 4 2NDICE DE PFEFFERAvaliao das Atividades de Vida Dir ia, segundo Pfeffer

0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia faz-lo1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade2. Necessita de ajuda3. No capaz 0 1 2 3 0 1Ele (Ela) capaz de preparar uma comida?Ele (Ela) manuseia seu prprio dinheiro?Ele (Ela) capaz de manusear seus prprios remdios?Ele (Ela) capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho?Ele (Ela) capaz de esquentar a gua para o caf e apagar o fogo?Ele (Ela) capaz de manter-se em dia com as atualidades, com osacontecimentos da comunidade ou da vizinhana?Ele (Ela) capaz de prestar ateno, entender e discutir um programa de rdio

ou televiso, um jornal ou uma revista?Ele (Ela) capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares,feriados?Ele (Ela) capaz de passear pela vizinhana e encontrar o caminho de volta paracasa?Ele (Ela) pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura?0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora1. Sim, com precaues 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade2. Sim, por curtos perodos3. No poderia PONTUAO


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HUMORVoc se sente freqentemente triste ou deprimido......................................Sim No

Sintomas Maiores de Depresso:Int eresse ou pr azer acentu ada mente diminudos...........................................................Sim NoHum or depr imid o (sente-se tr iste ou vazio) ...................................................................Sim NoPerda ou ganho significativo de peso, ou diminuio ou aumento do apetite................... Sim NoInsnia ou hipersonia ................ ................ ...................... .................. ...................... .......... Sim NoAgitao ou retardo psicomotor................ ................... .................... ................... ............... Sim NoFadiga ou perda de energia............. ................... ................... .................. ................... ..........Sim NoSentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada........................ ................ .... Sim NoCapacidade diminuda de pensar ou concentrar-se................... .................... ................... ... Sim NoPensamento recorrentes de morte, ideao suicida recorrente................. ................ ........... Sim No

SCORE: ( )Durao da sintomatologia:

A sintomatologia trouxe alterao do seu funcionamento anterior.....Sim No

Escala Geritrica de Depresso (GDS-15 e GDS-5)(Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas)

Validao: Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999.

Voc est basicamente satisfeito com sua vida?............................... Sim NOVoc se aborrece com freqncia?.................................................... SIM NoVoc se sente um intil nas atuais circunstncias?............................ SIM NoVoc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?.................... SIM NoVoc sente que sua situao no tem sada?.....................................SIM NoVoc tem medo que algum mal v lhe acontecer? .................................................. . SIM NoVoc acha que sua situao sem esperanas?.......................................................SIM NoVoc acha maravilhoso estar vivo?........................................................................... Sim NOVoc sente que sua vida est vazia?......................................................................... SIM NoVoc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc?.................................SIM NoVoc se sente com mais problemas de memria do que a maioria?......................... SIM NoVoc deixou muitos de seus interesses e atividades? .............................................. SIM NoVoc se sente de bom humor a maior parte do tempo?............................................ Sim NOVoc se sente cheio de energia?............................................................................... Sim NOVoc se sente feliz a maior parte do tempo?............................................................. Sim NO

PONTUAO:


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Alteraes ComportamentaisINVENTRIO NEUROPSIQUITRICO (NPI CUMMINGS et al., 1994Intensidade:

1 = leve 2 = moderado 3 = grave Freqncia : 1 = ocasionalmente, menos de uma vez por semana2 = pouco freqentemente, cerca de uma vez por semana3 = freqentemente, vrias vezes por semana, mas no todo dia

4 = Muito freqentemente, uma ou mais vezes por dia ou continuamenteSIMINTENSIDADE FREQNCIA

SINTOMATOLOGIA NO 1 2 3 1 2 3 4Deluso: idias de cunho persecutrio, de furto ou infidelidade.Alucinaes: visuais/ auditivas/ tteis/ olfativasAgitao,inquietude, agressividadeDisforia: baixa de humor, tristezaAnsiedadeEuforiaApatia: comportamento passivo, falta de iniciativa,DesinibioIrritabilidade/Labilidade emocionalAtividade motora aberrante: perambulao,...

Comentrios:

Histria de doena psiquitrica prvia..............................................( ) sim ( ) no

Especificar:

Clinical Dementia Rating (CDR)....................................................( )Comprometimento FuncionalFuno Nenhum0 Questionvel0,5 Leve1 Moderado2 Grave3

MemriaNo h perda de

memria ouesquecimento leve e

inconstante

Esquecimento levemas consistente.

Esquecimentobenigno.

Lembrana parcialdos eventos.

Perda moderada damemria para eventos

recentes, interferindo comas atividades do cotidiano.

Perda grave damemria. Apenasmaterial altamente

conhecido continuapreservado. Informaesnovas so rapidamente

perdidas.

Perda grave damemria. Apenas

resqucios dememria esto

presentes.

OrientaoCompletamente

orientadoCompletamente

orientado, excetopela presena de

discretasdificuldades nasrelaes temporais

Dificuldade moderada nasrelaes temporais.

Orientado no espao. Pode

apresentar desorientaogeogrfica.

Dificuldade grave nasrelaes temporais.

Usualmente

desorientado no tempo efreqentemente noespao.

Orientadosomente quanto

pessoa.

Julgamento eresoluo deproblemasResolve problemas do

dia-a-dia e lida bemcom negcios e

finanas. Julgamento bom em relao ao

seu perfomanceanterior

Comprometimentodiscreto na

capacidade deresoluo deproblemas,

similaridades ediferenas

Dificuldade moderada naresoluo de problemas,

similaridades e diferenas.Julgamento social

usualmente mantido

Comprometimento gravena resoluo de

problemas, similaridadese diferenas.

Julgamento socialusualmente

comprometido.

Completamenteincapaz de emitir

julgamento eresolver

problemas.

AVDIscomunitrias Independente para os

nveis usuais detrabalho, compras e

participao em grupossociais e voluntrios

Compromentimentoleve

Incapaz de funcionarindependente, emboraainda consiga realizar

algumas. Apresenta-senormal no contato casual.

Completamente incapazde funcionar

adequadamente fora dodomiclio, apesar de no

aparentar.

Completamenteincapaz defuncionar

adequadamentefora do domiclio.

Aparenta estarmuito

comprometido

para tais funes.AVDIsdomiciliares(tarefasdomsticas)Vida domstica,

hobbies e interessesintelectuais

preservados

Compromentimentoleve

Comprometimento leve masj estabelecido. Incapaz derealizar tarefas, hobbies ou

atividades mais difceis.

Apenas tarefas simplesesto preservadas.Interesses bastante

restritos.

Completamenteincapaz

AVDs bsicas Independente no auto-cuidado Necessita de ajuda Requer assistncia paravestir-se, higienepessoal e cuidado

pessoal

Requerassistncia

completa nocuidado pessoal.

Presena deincontinncia.


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NUTRIOMINI AVALIAO NUTRICIONAL (MAN)Peso (kg): Altura (cm): Altura do joelho (cm): IMC:TRIAGEM

Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido aperda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar oudeglutir?0 = diminuio severa da ingesta1 = diminuio moderada da i ngesta2 = sem diminuio da ingesta

Perda de peso nos ltimos meses0 = superior a trs quilos1 = no sabe informar2 = entre um e trs quilos3 = sem perda de peso

Mobilidade0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas1 = deambula mas no capaz de sair de casa2 = normal

Passou por algum estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimostrs meses?0 = sim 2 = no

Problemas neuropsicolgicos0 = demncia ou depresso graves1 = demncia leve2 = sem problemas psicolgicos

ndice de massa corprea (IMC = peso [kg] / estatura [m])0 = IMC < 191 = 19 IMC < 212 = 21 IMC < 23

3 = IMC

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Escore de Triagem (subtotal, mximo de 14 pts.)

12 pontos ou mais normaldesnecessrio continuar a avaliao

11 pontos ou menos possibilidade de desnutriocontinuar a avaliao

Avaliao globalO paciente vive em sua prpria casa (no em casa geritrica ouhospital)0 = no 1 = sim

Utiliza mais de trs medicamentos diferentes por dia?0 = sim 1 = no

Leses de pele ou escaras?0 = sim 1 = no

Quantas refeies faz por dia?0 = uma refeio1 = duas refeies2 = trs refeies

O paciente consome:pelo menos uma poro diria de leite ouderivados (queijo, iogurte)? sim noduas ou mais pores semanais de legumes

ou ovos? sim nocarne, peixe ou aves todos os dias? sim no

0,0 = nenhuma ou uma resposta 0,5 = duas respostas 1,0 = trs respostas ,

O paciente consome duas ou mais pores dirias de frutas ouvegetais?0 = no 1 = sim

Quantos copos de lquidos (gua, suco, c af, ch, leite) o pacienteconsome por dia?0,0 = menos de trs copos0,5 = trs a cinco copos1,0 = mais de cinco copos ,

Modo de se alimentar0 = no capaz de se alimentar sozinho1 = alimenta-se sozinho, porm com dificuldade2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade

O paciente acredita ter algum problema nutricional?0 = acredita estar desnutrido1 = no sabe dizer2 = acredita no ter problema nutricional

Em comparao a outras pessoas da mesma idade, como o pacienteconsidera a sua prpria sade?0,0 = no muito boa0,5 = no sabe informar2,0 = melhor

,

Circunferncia do brao (CB) em cm0,0 = CB < 210,5 = 21 CB 221,0 = CB > 22

,

Circunferncia da panturrilha (CP) em cm0 = CP < 31 1 = CP 31

Avaliao global (mximo 16 ponto ,Escore da triagem ,Escore Total (mximo 30 pontos) ,Avaliao do Estado Nutricional

De 17 a 23,5 pontos risco de desnutrio

Menos de 17 pontos desnutrido


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V. HISTRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSATABAGISMO ............................................................... .............................( ) sim ( ) no

Nmero de cigarros/dia: Durao/anos:Outros:__________________

ETILISMO ............................................................................................( ) sim ( ) noTipo de bebida: Dose diria: Durao/anos:CAGE (triagem: teste positivo com 1 resposta afirmativa)

1. Voc j sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o lcool (Cut down) ?2. Algum j o criticou pelo ato de beber?3. Sente-se culpado (Guilty) por beber?4. Costuma beber logo pela manh (Eye-opener)

Drogas ilcitas: ( ) Sim _______________ ( ) NoSEXUALIDADEReduo da libido..................................................................................... .......( ) SIM ( ) NODispareunia ................................................ .......................... ..........................( ) SIM ( ) NOAtividade sexual.................................... .......................................................... ( ) SIM ( ) NODisfuno ertil................................................................................................ ( ) SIM ( ) NO

SONOVoc est insatisfeito (a) com o seu sono? ...................................................................( ) sim ( ) no

Apresenta sono ou fadiga durante as atividades dirias? ...............................................( ) sim ( ) no

O parceiro ou outros observadores queixam de comportamento no usual durante o sono, tais como ronco,

pausa na respirao ou movimento de pernas, e/ou sonolncia ou fadiga diurnas? ...........( ) sim ( ) no

ATIVIDADE FSICA: .........................................................( ) sim ( ) noFreqncia ( ) regular ( ) ocasional ( ) raro

Tipo: __________________Orientada por profissional .............................( )Sim ( )NoDIREO VEICULAR ........................................................( ) sim ( ) noUSO DE MEDICAMENTOSDroga Dose Tempo deUso IndicaoMdica

Presena de hipersensibilidade drogas ou intolerncia de qualquer natureza...( ) sim ( ) noEspecificar:


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IMUNIZAOVacinao anti-tetnica ......... ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) IgnoradoData da ltima dose:Se negativo, especificar porque:

Vacinao anti-influenza no ltimo ano................................................( ) sim ( ) noSe negativo, especificar:

Vacinao anti-pneumoccica .............................................................( ) sim ( ) noAno: ________Se negativo, especificar:

Vacinao anti-amarlica .................. ...............................................( ) sim ( ) noAno:______Se negativo, especificar:RTESES/PRTESES ..................................................................( ) sim ( ) noEspecificar:HOSPITALIZAES CLNICAS (DIAGNSTICO/ANO)

1 ___________________________________2 ___________________________________3____________________________________4____________________________________5____________________________________

CIRURGIAS PR VIAS1___________________________________2___________________________________3___________________________________

DIAGNSTICOS ANTERIO RES R ELATADOS:Diagnstico DiagnsticoDoenas Car diovasculares Org os dos Sentidos

Hipertenso arterial CatarataInsuficincia Cardaca GlaucomaInsuficincia Coronariana Degenerao macularArritmia cardaca Outras:Doena vascular perifricaOutras: Sistema M sculo-Esqueltico

OsteoartriteDoenas Respiratrias OsteoporoseDPOC Outras:AsmaTuberculose Doenas Hemat olgicasPneumonia Anemia

Neoplasia Linfoma/Leucemia/MielomaOutras: Discrasia sangunea

Outras:Doenas Endcrino-MetablicasDiabetes mellitus Doenas do Tu bo Digestivo

Dislipidemia DRGEHipotireoidismo lcera PpticaHipertireoidismo ColelitaseOutras: Neoplasia

Outras:Doenas Neuro-PsiquitricasDemncia Doenas Gnito-urinriasDepresso ITUParkinsonismo NeoplasiaAVC OutrasConfuso mental aguda


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HISTRIA FAMILIAR POSITIVA PARA:Doena cardiovascular prematura...............................................................( ) sim ( )no

(IAM ou morte sbita antes dos 55 anos no pai ou parentes de 1 o grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos name ou parentes de 1o grau do sexo feminino)

Hipertenso arterial sistmica..................................................................... ( ) sim ( )noDiabetes mellitus tipo II............................................................................. ( ) sim ( )noDoena tireoidiana...................................................................................... ( ) sim ( )noCncer de clon ......................................................................................... ( ) sim ( )noCncer de mama............ ................................................ ( ) sim ( )no ( ) no se aplicaCncer de prstata.......................................................... ( ) sim ( )no ( ) no se aplicaOsteoporose/Fratura de fragilidade..................................( ) sim ( ) noDepresso....................................................................... ( ) sim ( ) noDemncia....................................................................... ( ) sim ( ) no

VI. AVALIAO SCIO-FAMILIARA) IDOSO DE CO MUNIDADE

Quadro da constituio familiar

Reside com o idoso Nome Parentesco Sexo Est.CivilSim No

Risco Psico-social na esfera familiar SIM NOSe tem algum problema, sente que a famlia se preocupa o necessrio?Sente que escutado e que compartilham consigo problemas e

preocupaes familiares?Sente-se compreendido?Sente-se satisfeito com a maneira como tratado na famlia?Viuvez recentePerda de filhos (recente)Vive sozinho

rea profissionalOcupao de habilitaes profissionais:Situao atual

Aposentado: ( ) Sim ( ) NoSituao previdenciria: ( ) Privada ( ) PblicaDesenvolve alguma outra atividade produtiva? ( ) Sim ( ) No

rea social/atividades/interesses:Interesses sociais

Grupos de convivncia: ( ) Sim ( ) NoEscolas abertas: ( ) Sim ( ) NoClubes: ( ) Sim ( ) NoTrabalhos voluntrios: ( ) Sim ( ) No


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Visitas a parentes: Quais?Freqncia: ( ) diria ( ) semanal ( )quinzenal ( )mensal ( )espordicaVisitas a amigos: Quais?Freqncia:

Lazer:

Religio:Qual? Praticante? Onde? Frequncia?A religio/espiritualidade na velhice :

Em geral, voc diria que sua sade : Atualmente H um ano atr s

Excelente Muito melhor agora do que h um ano atrs

Muito boa Um pouco melhor agora do que h um ano atrs

Boa Quase a mesma coisa do que h um ano atrsRuim Um pouco pior agora do que h um ano atrs

Muito ruim Muito pior agora do que h um ano atrs

Na sua opinio qual problema que mais o atinge na vida diria:( )nenhum ( ) econmico ( ) sade ( ) pessoal ( ) familiar

B. IDOSO INSTITUCIONALIZADO 1. Tempo de institucionalizao: ______________

2. Como chegou instituio: ( )Vontade prpria ( ) Trazido por parentes( ) Trazidos por outros

3. Motivo da institucionalizao:

4. O que significa viver no asilo?

5. Como a sua rotina na instituio?

6. Dinmica das relaes: Voc considera a relao:Idoso/idoso: ( ) tima ( ) Boa ( )Regular ( ) PssimaIdoso/funcionrios: ( ) tima ( ) Boa ( )Regular ( ) PssimaIdoso/dirigente: ( ) tima ( ) Boa ( )Regular ( ) PssimaIdoso/familiares: ( ) tima ( ) Boa ( )Regular ( ) Pssima


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7. Famlia

7.1 Com quem residia antes de vir para a instituio?

7.2 Quadro da constituio familiar

Visita Frequncia Nome Parentesco Sexo Est.Civil Local daresidncia Sim No

8. Religio:Qual? Praticante? Onde? Frequncia?A religio/espiritualidade na velhice :

9. rea profissionalOcupao de habilitaes profissionais:Situao atual

Aposentado: ( ) Sim ( ) NoSituao previdenciria: ( ) Privada ( ) PblicaDesenvolve alguma outra atividade produtiva? ( ) Sim ( ) NoRecebe o Benefcio de Prestao Continuada (BPC) ? ( ) Sim ( ) No

10. Interesses principais:Antes da institucionalizao:Atuais:

11. Viso do idoso sobre o envelhecimento:

12. Em geral, voc diria que sua sade :Atualmente H um ano atr s

Excelente Muito melhor agora do que h um ano atrs

Muito boa Um pouco melhor agora do que h um ano atrs

Boa Quase a mesma coisa do que h um ano atrs

Ruim Um pouco pior agora do que h um ano atrs

Muito ruim Muito pior agora do que h um ano atrs

13. Na sua opinio qual problema que mais o atinge na vida diria:( )nenhum ( ) econmico ( ) sade ( ) pessoal

14. Tem conhecimento sobre as Leis especficas para os idosos?

15. Citar um fato marcante da sua vida.


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VII. AVALIACAO DO CUIDADOR Nome Data Grau de parentesco:

Inventrio de Sobrecarga de Zarit (SCAZUFCA M., Rev Bras Psiquiatr, v.24,p.12-7, 2002)Instrues: a seguir encontra-se uma lista de afirmativas que reflete como as pessoas algumas vezes sentem-se quando cuidam deoutra pessoa. Depois de cada afirmativa, indique com que freqncia o Sr/Sra se sente daquela maneira (nunca = 0 raramente = 1algumas vezes = 2 frequentemente = 3 ou sempre = 4). No existem respostas certas ou erradas.

0 1 2 3 4O Sr/Sra sente que S* pede mais ajuda do que ele (ela) necessita?

O Sr/Sra sente que por causa do tempo que o Sr/Sra gasta com S, o Sr/Sra no

tem tempo suficiente para si mesmo?

O Sr/Sra se sente estressado (a) entre cuidar de S e suas outras responsabilidades

com a famlia e o trabalho?

O Sr/Sra se sente envergonhado (a) com o comportamento de S?

O Sr/Sra se sente irritado (a) quando S est por perto?

O Sr/Sra sente que S afeta negativamente seus relacionamentos com outros

membros da famlia ou amigos?

O Sr/Sra sente receio pelo futuro de S?

O Sr/Sra sente que S depende do Sr/Sra?

O Sr/Sra se sente tenso (a) quando S est por perto?

O Sr/Sra sente que a sua sade foi afetada por causa do seu envolvimento com S?

O Sr/Sra sente que o Sr/Sra no tem tanta privacidade como gostaria, por causa de

S?

O Sr/Sra sente que a sua vida social tem sido prejudicado por que o Sr/Sra est

cuidando de S?

O Sr/Sra no se sente a vontade de ter visitas em casa, por causa de S?

O Sr/Sra sente que S espera que o Sr/Sra cuide dele/dela, como se o Sr/Sra fosse

a nica pessoa de ele/ela pode depender?

O Sr/Sra sente que no tem dinheiro suficiente para cuidar de S, somando-se as

suas outras despesas?

O Sr/Sra sente que ser incapaz de cuidar de S por muito mais tempo?

O Sr/Sra sente que perdeu o controle da sua vida depois da doena de S?

O Sr/Sra gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de S?

O Sr/Sra se sente em dvida sobre o que fazer por S?

O Sr/Sra sente que deveria estar fazendo mais por S?

O Sr/Sra sente que poderia cuidar melhor de S?

De uma maneira geral, quanto o Sr/Sra se sente sobrecarregado (a) por cuidar de

S**?

* No texto S refere-se a quem cuidado pelo entrevistado. Durante a entrevista, o entrevistador usa o nome desta pessoa.**Neste item as respostas so: nem um pouco = 0 um pouco = 1 moderadamente = 2 muito = 3, extremamente = 4.


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VIII. AVALIAO AMBIENTALESCALA AMBIENTAL DE RISCO DE QUEDAS

LOCAL AVALIAO SIM NOreas de locomoo desimpedidasBarras de apoioREASDELOCOMOO Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixosSuficiente para clarear toda a superfcie de marcha no interior decada cmodo, incluindo degrausInterruptores: acessveis na entrada dos cmodosSentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiroIluminao exterior: suficiente para iluminar toda a entradaexterior

ILUMINAO

Cama com luz indiretaGuarda-roupa: cabides facilmente acessveisCadeira permitindo se assentar para se vestirQUARTODEDORMIR Cama de boa altura (45 cm)Lavabo: facilmente acessvel e bem fixorea do chuveiro: antiderrapanteBANHEIRO Box: abertura fcil, curtina bem firmeArmrios: baixos, sem necessidade de uso de escadaCOZINHA Pia sem vazamentos e que permite entrada de cadeira de roda senecessrioRevestimento antiderrapante, marcao do primeiro e ltmimodergraus com faixa amarelaCorrimo bilateralCorrimo slidoCorrimo que se prolonga alm do primeiro e do ltimo degrausEspelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes

ESCADAUniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidadedos degraus constantes

Local aonde passa amaior parte do tempo

Atividade desenvolvida Problemas com o local

Existe algum local em sua residncia que o senhor(a) no frequenta? Por qual motivo?


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IX. EXAMES COM PLEMENTARES:Rastreamento de cncer

MamografiaCitologia crvix uterino

US plvicoSangue oculto fecalRetossigmoidoscopiaPSA totalPSA livre

Doenas End crino-MetablicasT.S.H.Glicemia de jejumColesterol totalHDL-CLDL-C

VLDL-CTrigliceridesSdioPotssioCloroClcioFsforoFosfatase Alcalinacido ricoVitamina B12cido FlicoAlbuminaGlobulinas

Funo RenalUriaCreatininaClearance CreatUrina Rotina


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Radiologia/ Outr osRX traxECG

Densitometria sseaFmurScore T

Vrtebra

FmurScore Z

Vrtebra

HemogramaHemoglobinaHemciasHematcritoVCMCHCMRDWLeuccitos Global

NeutrfilosLinfcitosEosinfilosMoncitosBasfilos

PlaquetasPTTRNIOutras:

OUTROS


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X. Estimativas Gerais1.Risco de Framingham (Risco de doena ar terial coronariana em 10 anos):HOMEM MULHER SCOREIdade 20-34 a - 9 - 735-39 a - 4 - 340-44 a 0 045-49 a 3 350-54 a 6 6

55-59 a 8 860-64 a 10 1065-69 a 11 1270-74 a 12 1475-79 a 13 16Colesterol Total (mg/ml) 20-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70-79a 20-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70-79a< 160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0 4 3 2 1 1200-239 7 5 3 1 0 8 6 4 2 1240-279 9 6 4 2 1 11 8 5 3 2 280 11 8 5 3 1 13 10 7 4 2TabagismoNo-fumante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Fuma nte 8 5 3 1 1 9 7 4 2 1HDL-Colesterol (mg/dl) 60 - 1 -150-59 0 040-49 1 1< 40 2 2Presso Sistlica (mm Hg) Se notratada Se tratada Se no tratada Se trata da< 120 0 0 0 0120-129 0 1 1 3130-139 1 2 2 4140-159 1 2 3 5 160 2 3 4 6PONTUAO TOT AL Risco de DAC em 10 a PONTUAO TOTAL Risco de DAC em10 a< 0


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XI. DIAGNSTICOS PRINCIPAIS1. Diagnstico Funcional:

DIAGNSTICO FUNCIONAL GL OBALCOMPROMETIMENTO FUNCIONAL

FUNES NO SIMAUTO-CUIDADO Semi-dependncia Dependncia incompleta Dependncia completaTIVIDADES DEVIDA DIRIA AVDS INSTRUMENTAIS Dependncia parcial Dependncia completaMOBILIDADE

POSTURA/ MARCHA/EQUILBRIO

Instabilidade Postural

TUG:

Imobilidade

Parcial Completa

Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade CognitivaCOGNIO

Escolaridade:

Delirium Depresso Demncia Outras ( ) Reversvel ( ) Irreversvel Alzheimer Vascular Mista Corpsculos Lewy Frontote mporal Outras ( )

Distrbio Comportamental: No Sim NPI: _________ CDR: _______

COGNIO /HUMOR

HUMOR DepressoMaior

Transtorno

Distmico

Depresso Sub-

sindrmica

Mania HipomaniaVISO

AUDIOOMUNICAOFALA / VOZ

SADE BUCALCONTINNCIA URINRIA Transitria Permanente

Urgncia Esforo Transbordamento Mista FuncionalCONTINNCIA FECAL

ESTADO NUTRICIONALIMC:

Sobrepeso /Obesidade Subnutrio

Outras FunesOrgnicas:

SONO Insnia HipersoniaLAZER

SUPORTE FAMILIARSUPORTE SOCIALInterao So cialSEGURANA AMBIENTAL

2. DIAGNSTICOS/PROBLEMAS (Sistemas fisiolgicos principais)


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XII. PLANO DE CUIDADOS1. PREVENO

ESTRATG IAS DE PROM OO DA SUDE E PREVENO DE DOE NASCategoria de risco: Alto Moderado Baixo Risco de Framigham: /10 anos

Dislipide mia : sim noTEROSCLEROSE Anti-agregao plaquetria: sim no

IMUNIZAO Anti-influenza Anti-Pneumoccica Dupla Tipo Adulto Anti-AmaralnicaRASTREAMENTO DE

CNCERClon-retal Mama Colo de tero Prstata

PREVENO DEFRATURA

Clcio / Vitamina D Densitometria ssea sim noTratamento de osteoporose sim no

ATIVIDADE FSICA Indicao sim no Especificar:Tipo de Exerccio: Aerbico Resistido Flexibilidade

Freqncia:OUTRAS

INTERVENES

2. TRATAMENTO

3. REABILITAOEnfermagem

Fisioterapia

Terapia Ocupacional

Fonoaudiologia

REABILTAO FSICA

Odontologia

REABILITAO AMBIENTAL

REABILITAONUTRICIONALREABILITAO PSICO-

SCIO-FAMILIARDispositivo de ajuda

(rtese/prtese)Outra:

Observaes Finais:

protocolo avaliacao idoso

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