HISTÓRIA CLÍNICA

Nome:N.º PU: Sexo: Idade: Profissão: Data de Nascimento:Naturalidade:Residência:Estado Civil:Raça:Escolaridade:Telefone:

Cuidador: Sim NãoNome:Idade:Sexo:Parente do Idoso: Sim NãoGrau de Parentesco:

Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso

I- Registo Individual

II- Identificação e Caracterização da Queixa Principal

1 – Sintomas Gerais

Febre Sim Não

Mal-estar Sim Não

Astenia Sim Não

Aparência bem cuidada Sim Não

Emagrecimento Sim Não

2 - Avaliação do Tegumento Cutâneo

Xerodermia Sim Não

Prurido Sim Não

3 – Órgãos dos Sentidos

Vê bem? Sim Não

Usa lentes correctivas? Sim Não

Dificuldade em ler Sim Não

Data da última observação oftalmológica: ___/____________/______

III- Revisão por Aparelhos e Sistemas

Especificar:

Especificar:

Ouve bem? Sim Não

Usa prótese auditiva? Sim Não

Acufenos Sim Não

Tem dificuldade em conversar Sim Nãocom três ou mais pessoas?

Data da última observação otorrinolaringologista: _____/_________/_____

4 – Aparelho Respiratório

Tosse Sim Não

Expectoração purulenta Sim Não

Hemoptise Sim Não

Pieira Sim Não

5 – Aparelho Genito-Urinário

Incontinência Urinária Sim Não

Nictúria Sim Não

Polaquiúria Sim Não

Data da Menopausa: ______________

Hemorragia pós-menopausa Sim Não

Especificar:

Especificar: ( ) Seca ( ) Produtiva ( ) > 4 semanas ( ) < 4 semanas

Especificar: ( ) recente < 30 dias ( ) crónica > 30 dias ( ) limitante ( ) não limitante

Tipo: ( ) esforço ( ) urgência ( ) regurgitamento

Terapêutica Hormonal de Sim NãoSubstituição:

História Obstétrica: G _____; P_____; A______.

Data da última observação ginecológica/urológica: ____/________/_____

6 – Aparelho Digestivo

Disfagia Sim Não

Engasga-se Sim Não

Pirose Sim Não

Enfartamento pós prandial Sim Não

Regurgitação Sim Não

Naúseas Sim Não

Vómitos Sim Não

Obstipação Sim Não

Diarreia Sim Não

Hematemeses Sim Não

Melenas Sim Não

Especificar: Fármaco: Duração: ( ) nunca fez ( ) suspendeu ( ) ainda faz

Especificar: ( ) ocasionalmente ( ) frequentemente ( ) líquidos ( ) sólidos

Especificar: ( ) < 6 meses ( ) > 6 meses ( ) Uso regular de laxantes Número de dejecções/semana: ______ ( ) extracção manual de fezes: quantas vezes: ______ ( ) fezes duras ( ) fezes moles ( ) fezes “normais”

Especificar: ( ) > 30 dias ( ) < 30 dias ( ) esteatorreia ( ) Muco( ) sangue ( ) pús

Rectorragias Sim Não

Incontinência Fecal Sim Não

Hemorróidas Sim Não

Dor abdominal Sim Não

7 – Aparelho Cardiovascular

Precordialgia Sim Não

Hipotensão ortostática Sim Não

Lipoímia Sim Não

Síncope Sim Não

Dispneia Sim Não

Dor de claudicação dos Sim Nãomembros inferiores

Edema dos membros Sim NãoInferiores

Especificar: ( ) recente < 30 dias ( ) crónica > 30 dias Tipo:

Especificar: Tipo: Duração:Factores agravamento: Factores alivio:

Especificar: ( ) típica ( ) atípica ( ) desencadeada pelo esforço ( ) melhora com o repouso ( ) alivia com nitratos S.L. ( ) duração < 5 minutos ( ) duração > 5 minutos

Especificar: ( ) ortopneia( ) dispneia paroxistica nocturna( ) pequenos esforços( ) médios esforços( ) trepopneia

Especificar: ( ) vespertino ( ) matutino( ) bilateral ( ) unilateral( ) com sinais inflamatórios

8- Sistema Nervoso

Cefaleia Sim Não

Tonturas Sim Não

Vertigens Sim Não

Acufenos Sim Não

Convulsões Sim Não

9 – Sistema músculo-esquelético

Artralgia Sim Não

Rigidez matinal Sim Não

Ombro doloroso Sim Não

Fraqueza dos M.I. Sim Não

Lombalgia Sim Não

Especificar: ( ) > 6 meses ( ) < 6 mesesTipo:

Especificar: ( ) desencadeada(s) pela mudança súbita da posição do pescoço( ) associada ao ortostatismo

Especificar: ( ) episódio isolado ( ) recorrente( ) epilepsia controlada com medicação

Especificar: ( ) poliartralgia ( ) monoartralgia( ) artrite ( ) pequenas articulações( ) grandes articulações

Articulações atingidas:

Especificar: Lado: Incapacidade funcional:

Rigidez generalizada Sim Não

História de Quedas no último ano

Quedas no último ano Sim Não

Número de quedas/ano: ____________

Repercussão funcional Sim Não

Causas / Circunstâncias

Tropeçou Sim Não

Perda de consciência Sim Não

Doença aguda Sim Não

Ausência de motivo aparente Sim Não

Da queda resultou fracturas Sim Não

10 – Dentes

Cáries Sim Não

Ausência de dentes Sim Não

Prótese dentária Sim Não

Especificar: ( ) contínua ( ) ocasional( ) incapacitante

Especificar: ( ) mal adaptada( ) bem adaptada

Especificar:

Especificar: ( ) vértebra ( ) fémur ( ) antebraço( ) outras

Tem problemas na mastigação Sim Não

Tem dentes sensíveis aos Sim Nãoalimentos ou líquidos

Toma analgésicos Sim Nãopara dores dentárias

1- Hábitos Etílicos Sim Não

2 - Hábitos Tabágicos Sim Não

3 - Actividade Física Sim Não

4 - Distúrbios da actividade sexual Sim Não

IV- Antecedentes Pessoais

Especificar: Tipo de bebida: Dose diária (g/l)Duração

Especificar: Carga tabágica: ______________(UMA)Duração: ____________________( ) ex-fumador ( ) carga tabágicaTipo:

Especificar: ( ) regularmente ( ) ocasialmente( ) raramenteTipo:

Especificar: ( ) redução da libido ( ) disfunção eréctil( ) dispareuniaDuração:

5 - Hábitos medicamentosos Sim Não

Fármaco Dose

6 - História de alergias Sim Não

7 – Imunizações Sim Não

8 – Próteses ou amparos Sim Não

Especificar:( ) medicamentos:

( ) alimentos:

( ) outros:

Especificar: ( ) vacinação antitetânica Data da última vacinação: _____/_____/______( ) vacinação anti-influenza no ultimo ano( ) vacinação anti-pneumocócicaData da ultima vacinação: _____/_____/_______( ) outras

Especificar:

9 - Internamentos anteriores Sim Não

Especificar Diagnóstico Ano

10 – Cirurgias Anteriores Sim Não

Especificar: I.C. Ano

11 – Diagnósticos anteriores por aparelhos e sistemas

A – Doenças cardiovasculates:

( ) HTA há _____anos( ) I.C há _____anos( ) Doença coronária há _____anos( ) Arritmia cardíaca há _____anos

( ) Doença vascular periférica há _____anos( ) Outras_________________ há _____anos

B – Doenças respiratórias

( ) DPOC há _____anos( ) Asma há _____anos( ) Tuberculose há _____anos( ) Pneumonia há _____anos( ) Neoplasia há _____anos( ) Outras:

C – Doenças Endócrino-metabólicas

( ) Diabetes Mellitus há _____anos( ) Dislipidémia há _____anos( ) Hipotiroidismo há _____anos( ) Hipertiroidismo há _____anos( ) Osteoporose há _____anos( ) Outras:

D – Doenças Neurológicas e Psiquiátricas

( ) Demência há _____anos( ) Depressão há _____anos( ) Parkinsonismo há _____anos( ) AVC há _____anos( ) Confusão mental aguda há _____anos

Especificar:

E – Doenças do Aparelho Digestivo

( ) Úlcera péptica há _____anos( ) DRGE há _____anos( ) Colelitíase há _____anos( ) Neoplasia há _____anos( ) Outras:

F – Doenças Genito-urinárias

( ) ITU há _____anos

( ) Neoplasia há _____anos( ) Outras:

G – Doenças Hematólogicas

( ) Anemia há _____anos( ) Linfoma há _____anos( ) Leucemia há _____anos( ) Mieloma há _____anos( ) Discrasia sanguínea há _____anos( ) Outras:

H – Doenças do sistema músculo-esquelético

( ) Artrose há _____anos( ) Outras:

I – Doenças Oftalmológicas

( ) Catarata há _____anos( ) Glaucoma há _____anos( ) Degenerescência macular senil há _____anos( ) Outras:

Especificar: ( ) ocasionalmente ( ) frequenteData da última: _____/ ______________/_______

1 – Inspecção Geral

SIM NÃO

Consciente

Orientado no tempo

Orientado no espaço

Colaborante ao interrogatório

Agitado

Apático

Calmo

Limpo e bem arranjado

Palidez da pele e mucosas

Hidratado

Cianótico

Ictérico

V – Exame Objectivo

2- Avaliação dos parâmetros vitais

Temperatura: Tensão arterial:

Deitado ______________mmHg

MSE Ortostatismo 0’ _____________mmHg

Ortostatismo 5’ _____________mmHg

M.S.D Deitado _____________mmHg

Ortostatismo 0’ _____________mmHg

Ortostatismo 5’ _____________mmHg

M.I. E Deitado _____________mmHg

D Deitado _____________mmHg

Frequência Cardíaca Repouso _____ bat/min Peso _____Altura (cm) _____ Alt. Do joelho (cm)_____ I.M.C____

3- Exame objectivo topográfico

Cabeça

( ) Alteração da conformação craniana

( ) Artérias temporais normais( ) Artérias temporais visíveis e palpáveis

( ) Gengivite( ) Candidíase oral( ) Mucosite( ) Tumorações( ) Ectropion ( ) entropion( ) ADN

( ) Cataratas

Pescoço

( ) Tiróide palpável( ) ADN

( ) Engurgitamento das jugulares( ) Sopros carotídeos( ) Rigidez cervical

Especificar:

Especificar:

Especificar:

Especificar:

Especificar:

Tórax

( ) Deformidade torácica( ) Cifose ( ) Escoliose( ) choque a ponta visível/palpável ( ) AC rítmica( ) AC arrítmica( ) Sopros cardíacos

( ) Outras alterações a AC( ) A.P. sem alterações( ) A.P. com alterações

( ) Palpação das mamas normais( ) Palpação das mamas com alterações

Abdómen

( ) Inspecção Normal( ) Inspecção Alterada

( ) Palpação Normal( ) Palpação Alterada

Especificar:

Especificar:

Especificar

Especificar

Especificar

( ) Percussão Normal( ) Percussão Alterada

( ) Auscultação Normal( ) Auscultação alterada

Membros

( ) Pulsos arteriais periféricos normais( ) Pulsos arteriais periféricos alterados

Limitações/Deformidades Articulares

( ) Veias dos M.I. normais( ) Veias dos M.I. alteradas

( ) Edema(s) do(s) Membros Inferiores

Especificar

Especificar

Especificar

Especificar

Especificar

Especificar

( ) Força muscular normal( ) Força muscular alterada

( ) Sensibilidade Normal( ) Sensibilidade Alterada

( ) Sem alterações da fala( ) Com alterações da fala

( ) Sem tremores( ) Com tremores

( ) Marcha Normal( ) Marcha Alterada

VI – Exame Neurológico

Especificar

Especificar

Especificar

Especificar: ( ) Repouso ( ) movimento ( ) misto( ) indeterminado

Especificar

~

( ) Queratose seborreica( ) Queratose actinica( ) Úlceras varicosas

( ) Úlceras de Pressão

( ) Sinais de grattage( ) outras lesões

( ) Alterações tópicas da pele

Toque Rectal

( ) Normal( ) Impactação fecal( ) Hemorróidas( ) Tumorações

VII – Avaliação da Pele

Especificar

Especificar:( ) sacro ( ) Trocantérica esquerda( ) Troncatérica direita ( ) Calcãneo direito( ) calcãneo esquerdo ( ) outras

( ) Estadio 1 - Eritema e irritação local( ) Estadio 2 - Atingimento da epiderme / derme( ) Estadio 3 - Atingimento do tecido celular s.c. e fáscia muscular( ) Estadio 4 - Atingimento do músculo/osso

Especificar

Especificar

Especificar

1 – Avaliação Funcional

AVD – BarthelAIVD – Lawton

2 – Avaliação Nutricional

Mini Nutritional Assessement

2 – Avaliação Mental

Mini Mental State Evaluation Escala de Depressão Geriátrica

3 – Avaliação Social

1 – Clínicos

2 – Nutricional

3- Diagnóstico Funcional

4 – Diagnóstico Mental

5 – Diagnóstico Social

VIII - Escalas

IX – Diagnósticos / Problemas

Tratamento Médico

Reabilitação

X - Plano de Cuidados