proteÇÃo do complexo dentino pulpar - resumo
TRANSCRIPT
PROTEÇÃO DO COMPLEXO
DENTINOPULPAR NA
ATUALIDADE
PROFESSORA: FRANCINEIDE GUIMARÃES CARNEIRO
INTRODUÇÃO
O conjunto calcificado esmalte-dentina é a estrutura responsável pela proteção
biológica da polpa. A dentina e o tecido pulpar, principais componentes do complexo
dentinopulpar, estão suscetíveis a diversos tipos de agressores, sejam eles químicos,
mecânicos, térmicos ou bacterianos.
As proteções do complexo dentinopulpar consistem na aplicação de agentes
protetores, tanto em tecido dentinário quanto sobre a polpa que sofreu exposição, a fim de
manter ou recuperar a vitalidade dessas estruturas. A idade do paciente, a condição
pulpar e a profundidade da cavidade são aspectos que devem ser considerados
juntamente com o tipo de material restaurador para que se possa obter o real objetivo
dessa proteção.
A utilização de materiais para proteção do complexo dentinopulpar ainda é um
assunto polêmico na área odontológica, já que a existência de um arsenal variado induz a
dúvidas quanto à sua utilização. Ainda não existe um material que possua a eficiência da
dentina com relação à proteção dada ao tecido pulpar subjacente; entretanto, os materiais
para proteção do complexo dentinopulpar preenchem muitos dos requisitos necessários,
sendo amplamente utilizados pelos cirurgiões dentistas.
Dessa forma, o objetivo desse trabalho é ressaltar a importância do conhecimento
dos aspectos fisiológicos e patológicos da dentina e da polpa, assim como, guiar a
seleção de materiais dentários adequados para serem utilizados dentro de cada situação
clínica específica, visando à manutenção da integridade do complexo dentinopulpar.
COMPLEXO DENTINOPULPAR
Os principais componentes do complexo dentinopulpar são a dentina, formada pela
dentina tubular e pré-dentina, e a polpa, dividida em camada odontoblástica, zona acelular
de Weil, zona rica em células e corpo pulpar. Essas estruturas atuam conjuntamente,
podendo ser consideradas como uma entidade funcional única.
DENTINA
A Dentina constitui a maior parte da estrutura do dente, composta por celulas
especializadas, odontoblastos e substâncias intercelulares. É composta de 70% de
substâncias inorgânicas, 18% de substâncias orgânicas e 12% de água.
À medida que o processo de formação e maturação do órgão dentário evolui, a
interação entre dentina e polpa torna-se explícita. Durante a deposição da matriz
responsável pela formação da dentina, os odontoblastos deixam nela aprisionados seus
prolongamentos, formando verdadeiras vias de comunicação direta da dentina com a
polpa através dos túbulos dentinários. Essa comunicação entre dentina e polpa é
responsável pela formação e nutrição da dentina, além da percepção de estímulos
externos pelas terminações nervosas da polpa.
De acordo com a proximidade da dentina com a polpa, maior a densidade de
túbulos dentinários por área delimitada e maior o diâmetro dos túbulos. A permeabilidade
dentinária varia ainda de acordo com a idade do dente, o grau de mineralização dos
túbulos, as modificações teciduais na dentina, a localização na própria dentina, a razão
entre os túbulos e a dentina intertubular e a presença de qualquer substância capaz de
alterar a condutividade de fluidos através dos túbulos.
CLASSIFICAÇÃO DA DENTINA:
Primária – dentina original, normal, regular, a maior parte formada antes da erupção do
dente.
Secundária – se forma em resposta aos estímulos de baixa intensidade, durante a vida
clínica do dente.
Terciária (reparadora) – desenvolve-se quando existem irritações pulpares mais
intensas, como cárie, erosão, abrasão, irritações mecânicas, térmicas e elétricas.
POLPA
A Polpa é um tecido conjuntivo frouxo especializado, ricamente inervado,
vascularizado, responsável pela vitalidade do dente. Ocupa a cavidade pulpar, formada
pela câmara pulpar coronária e canais radiculares. É um tecido altamente especializado,
inervado e vascularizado, inserido na cavidade pulpar e canais radiculares, diretamente
ligados ao sistema circulatório através do feixe vásculo-nervoso que penetra pelo forame
apical. O corpo pulpar propriamente dito, constituído de vasos sanguíneos e nervos
entremeados por tecido conjuntivo rico em fibroblastos e células ectomesenquimais
indiferenciadas, compõe a massa central do tecido.
FUNÇÕES DA POLPA:
►Função Formativa- principal característica (produzir dentina)
► Função Nutritiva
► Função Sensitiva
► Função Defensiva:
- produzindo dentina reparadora
- esclerose dentinária
É responsável pela percepção de estímulos externos, sejam eles térmicos, táteis,
químicos, osmóticos ou de transmissão, na forma de dor ao sistema nervoso central. A
transmissão de estímulos ocorre por fibras sensoriais que adentram o tecido pelo forame
apical ou canais acessórios e seguem, principalmente, o trajeto dos vasos sanguíneos.
Modificações fisiológicas do envelhecimento resultam em um maior componente fibroso e
redução no número de células. Em conseqüência, polpas envelhecidas apresentam
resposta biológica mais lenta e reduzida.
A polpa dentária apresenta mecanismos inerentes para limitar os danos causados
por agentes agressores. Esses mecanismos de defesa são representados pelo
esclerosamento dos túbulos dentinários, pela formação de dentina terciária e pela
sensibilidade dolorosa. Inicialmente, o tecido responde através do esclerosamento local
dos túbulos, pela deposição de dentina peritubular em regiões subjacentes a lesões
cariosas, o que reduz o diâmetro dos túbulos dentinários e representa um mecanismo de
defesa importante frente a agressões externas. Posteriormente, essa reposta é,
geralmente, demonstrada pela deposição focal de uma matriz de dentina terciária nas
proximidades da agressão que tem o efeito de aumentar a distancia entre o agente
agressor e as células pulpares, diminuindo assim a permeabilidade dentinária.
A dentina terciária localizada, formada por odontoblastos primários sobreviventes a
estímulos moderados, é denominada dentina reacional, enquanto a dentina formada por
uma nova geração de odontoblastos é chamada de dentina reparadora. Por meio desses
mecanismos de proteção, quando as estruturas dentárias são estimuladas, a polpa exerce
uma das suas principais funções: a de defesa ou reparo. Caso o estímulo seja muito forte,
a polpa poderá sucumbir aos efeitos de um processo inflamatório intenso e sofrer
necrose.
PRINCIPAIS CAUSAS DE INJÚRIAS PULPARES
1- BACTERIANOS: Toxinas e enzimas associadas à cárie dentária;
2- FÍSICOS:
a) Mecânicos – Traumáticos (fraturas), iatrogênicos (preparo cavitário) e patológicos
(atrição, abrasão, raspagem periodontal e erosão);
b) Térmicos – (preparo cavitário)
Cuidados durante o preparo cavitário: Calor, Pressão, Desidratação e Vibração
3- Químicos: Ácidos empregados no condicionamento dentino-pulpar, materiais oriundos
de restaurações de resina composta, Agentes protetores
A dentina está sujeita a estímulos químicos e mecânicos, alem de térmicos e bacterianos.
Lesões cariosas: Estímulos inflamatórios provenientes do processo carioso
difundem-se até a polpa através dos canalículos dentinários e são importantes na
indução da resposta pulpar.
Preparo cavitário: os preparos cavitários resultam em alterações na estrutura
dentinária através da formação de dentina terciária. A quantidade de dentina
terciária (reacional e reparadora) formada está diretamente relacionada com o
intervalo de tempo pós-operatório e é ligeiramente afetada pelo grau do trauma
operatório. Preparos cavitários confeccionados com instrumentos rotatórios em
alta rotação, sob refrigeração, tendem a produzir menor agressão que em baixa
velocidade, uma vez que esta gera mais calor e requer uma pressão de corte
maior.
Trauma oclusal: o trauma oclusal pode ser agudo, resultante de uma mudança
brusca na força oclusal, tal como aquela causada quando se morde um alimento
duro ou pela confecção de restaurações ou próteses com contatos exagerados ou
interferências oclusais. O trauma oclusal crônico é mais comum e se desenvolve
por mudanças graduais na oclusão, causadas por alterações na posição dos
dentes, restaurações mal realizadas, desgaste ou hábitos parafuncionais.
LIMPEZA DAS CAVIDADES:
Fatores que condicionam a sua indicação
Não ser tóxico à polpa e aos tecidos adjacentes ao dente;
Facilitar a ação dos agentes protetores;
Eliminar microorganismos;
Remover a smear layer
Agentes não desmineralizantes:
– Soluções à base de hidróxido de cálcio (água de cal)
– Soluções à base de clorexidina (2%)
– Soluções fluoretadas
– Água oxigenada (3% a 10 vol)
– Hipoclorito de sódio (0,5%)
Agentes desmineralizantes:
– ácido fosfórico a 37%,
– ácido bórico a 2%,
– ácido cítrico a 50%,
– EDTA a 15%,
– ácido poliacrílico a 10%
O primeiro passo operatório para a proteção do complexo dentinopulpar é a
limpeza da cavidade, que visa eliminar resíduos que possam interferir com a interação
entre os materiais restauradores e os substratos dentários. Após o preparo cavitário,
deposita-se sobre a superfície da cavidade uma camada amorfa e delgada conhecida
como smear layer, composta de matéria orgânica e inorgânica, óleo proveniente de
instrumentos rotatórios, saliva, sangue e microrganismos. Essa camada representa uma
proteção natural ao complexo dentinopulpar contra a invasão de bactérias, produtos
tóxicos, toxinas bacterianas e ácidos. Porém, a presença de smear layer também
apresenta desvantagens como interferência direta no mecanismo de adesão de alguns
sistemas adesivos e manutenção de bactérias no interior da cavidade.
Um agente de limpeza ideal deve remover a smear layer, não ser tóxico à polpa e
aos tecidos adjacentes ao dente, facilitar a ação dos agentes protetores e combater ou
eliminar microorganismos patogênicos existentes nas paredes cavitárias.
Os agentes de limpeza podem ser desmineralizantes (ácido fosfórico a 37%, ácido
bórico a 2%, ácido cítrico a 50%, EDTA a 15%, ácido poliacrílico a 10%) que reagem com
a smear layer, removendo-a total ou parcialmente. Os agentes não-desmineralizantes
(soluções à base de hidróxido de cálcio, hipoclorito de sódio, soluções fluoretadas, água
oxigenada, soluções à base de clorexidina) atuam na ação de lavagem removendo
parcialmente os resíduos por fricção das soluções. Concomitantemente com a ação de
limpeza, a maioria dos agentes apresenta, também, ação bactericida e/ou bacteriostática.
Em cavidades a serem restauradas com sistemas adesivos e que não necessitam
de proteção do assoalho da cavidade, a limpeza cavitária é feita com o próprio
condicionamento ácido. Para os sistemas autocondicionantes, a smear layer é
incorporada no processo de hibridização.
Em cavidades profundas e bastante profundas, que necessitam de proteção do
complexo dentinopulpar, a limpeza deve ser realizada antes da aplicação do agente de
proteção e do ataque acido. Nessas condições, podem ser utilizadas soluções à base de
hidróxido de cálcio ou clorexidina.
PROTEÇÃO AO COMPLEXO DENTINOPULPAR
AGENTES PROTETORES
As proteções ao complexo dentinopulpar consistem da aplicação de um ou mais
agentes protetores, tanto em tecido dentinário quanto sobre a polpa que sofreu exposição,
‘1
A idade do paciente, a condição pulpar e profundidade da cavidade são aspectos
que devem ser considerados juntamente com o tipo de material restaurador para que
possamos obter o real objetivo dessa proteção.
Atualmente, com o aumento do número de produtos, diversidade de técnicas de
aplicação e mecanismos de aplicação, uma adequada proteção do complexo
dentinopulpar pode ser obtida com os selantes, forradores, capeadores, bases protetoras
e/ou bases cavitárias. Um material protetor poderá ser considerado ideal se for capaz de:
proteger o complexo dentinopulpar de choques térmico e elétrico; ser útil como agente
bactericida ou bacteriostático; estimular a recuperação das funções biológicas da polpa,
culminando com a formação da barreira mineralizada; ser biocompatível e insolúvel no
meio bucal; apresentar resistência mecânica suficiente para suportar a mastigação; inibir
a penetração de íons metálicos das restaurações de amálgama para a dentina
subjacente, prevenindo assim o escurecimento do dente; evitar a infiltração de elementos
tóxicos ou irritantes constituintes dos materiais restauradores e dos agentes cimentantes
para o interior dos canalículos dentinários e da polpa; aperfeiçoar o vedamento marginal
das restaurações, evitando a infiltração de saliva e microrganismos pela interface parede
cavitária/restauração.
Não existe um único material com todos os requisitos descritos, e, portanto,
dependendo da situação clínica e contrariando a tendência atual de simplificação técnica,
mais de um material é necessário para garantir uma restauração duradoura, funcional e
estética. A indicação do material protetor deve ser baseado na profundidade da cavidade,
nas características pulpares e no material restaurador definitivo que será utilizado.
FATORES QUE ORIENTAM AS ESTRATÉGIAS DE PROTEÇÃO DO COMPLEXO
DENTINOPULPAR
Fatores como profundidade da cavidade, idade do paciente, características de
dentina remanescente e material restaurador indicado e utilizado devem ser
indispensáveis para a tomada de medidas para proteger o complexo dentinopulpar.
A profundidade da cavidade, determinada pela espessura de dentina remanescente
entre o assoalho da cavidade e o teto da câmara pulpar, classifica as cavidades em
superficiais (quando a cavidade esta aquém, ao nível ou ultrapassando ligeiramente a
junção amelodentinária), rasas (0,5 a 1 mm além da JAD), médias (1 a 2 mm além da
JAD), profundas (ultrapassam a metade da espessura da dentina, mantendo 0,5 mm de
dentina remanescente) e bastante profundas (remanescente dentinário é menor que 0,5
mm).
Sabendo que em pacientes mais jovens a câmara pulpar é mais volumosa,
cavidades que aparentam ter profundidades semelhantes podem, dependendo da idade
do paciente, possuir profundidades diferentes.
Outro fator que influencia a estratégia de proteção do complexo dentinopulpar é a
qualidade de dentina remanescente. As dentinas terciária e esclerosada possuem menor
permeabilidade devido à deposição de minerais, visando uma tentativa de proteger o
dente do agente agressor.
Por fim, os materiais restauradores devem ser criteriosamente empregados,
considerando-se suas características de biocompatibilidade, vantagens e desvantagens.
REQUISITOS IDEAIS PARA MATERIAIS DE PROTEÇÃO:
► Apresentar resistência satisfatória;
► Ser Biocompatível e compatível com o material restaurador
► Possuir adesão ao substrato dentinário;
► Evitar penetração de elementos tóxicos dos materiais restauradores nos túbulos
dentinários;
►Não ser irritante;
► Reduzir a infiltração marginal;
►Reduzir a condutibilidade térmica e elétrica;
► Ter bom escoamento;
HIDROXIDO DE CÁLCIO
PROPRIEDADES SATISFATÓRIAS DOS PRODUTOS À BASE DE HIDRÓXIDO DE
CÁLCIO: ► Induzem a mineralização;
► São eficazes contra estímulos térmicos e elétricos;
► Efeito Hemostático;
► Fácil manipulação;
► Bom escoamento;
► São anti-sépticos;
Os produtos à base de hidróxido de cálcio são atualmente bastante difundidos e
grandemente utilizados, graças à sua comprovada capacidade de favorecer a formação
de dentina reparadora, proteger a polpa dos estímulos térmicos e elétricos e apresentar
propriedade antimicrobiana. A indução ou o auxilio na neoformação de tecido
mineralizado parem estar ligados ao seu pH alcalino e também ao seu potencial
antibacteriano. Por essa razão, tem sido o material de escolha para o forramento de
cavidades profundas e muito profundas ou com exposição pulpar.
O hidróxido de cálcio pode ser utilizado pelo profissional em diferentes formas de
apresentação tais como:
Solução de Hidróxido de Cálcio;
Suspensão de Hidróxido de Cálcio;
Pastas de Hidróxido de Cálcio;
Cimentos de Hidróxido de Cálcio.
A solução de hidróxido de cálcio ou água de cal, resultante da mistura de
hidróxido de cálcio PA com água destilada, é útil para todos os tipos de cavidades,
devendo-se lavá-las com esta solução antes que a proteção pulpar e restauração sejam
colocadas. Além da limpeza que proporciona, sua alcalinidade neutraliza a acidez da
cavidade, atua como agente bacteriostático, estimula a calcificação dentinária e é
hemostático nos casos de exposições pulpares. Por outro lado, o hidróxido de cálcio
depositado no fundo do recipiente constitui uma ótima pasta para proteções diretas.
As pastas de hidróxido de cálcio disponíveis comercialmente contem outros
componentes, tais como metilcelulose, cloreto de cálcio, sulfato de bário, entre outros.
Devido à capacidade de estimular a formação de dentina reparadora quando colocadas
sobre a polpa, estas pastas são principalmente indicadas nos casos de proteção direta,
quando ocorre uma exposição acidental.
Por causa do seu já demonstrado potencial biológico, o hidróxido de cálcio tem sido
universalmente aceito para a proteção direta da polpa nos casos de capeamento,
curetagem pulpar ou pulpotomia. Está indicado em casos de tratamento expectante,
explorando o seu potencial bactericida e bacteriostático. Estudos clínicos e histológicos
mostram que a aplicação do hidróxido de cálcio diretamente sobre o tecido pulpar
promove necrose de coagulação superficial, culminando com a formação de barreira
mineralizada. Para que isso aconteça, é necessário que o material entre em estrito
contato com o tecido pulpar exposto. Em decorrência disso, as formulações
caracterizadas como cimento são tecnicamente mais difíceis de serem aplicadas em
contato direto com o tecido úmido, geralmente rico em exsudato, ao contrario do que
acontece com o pó ou a pasta. Estes são rapidamente absorvidos pela umidade,
garantindo intimo contato com o tecido conjuntivo pulpar.
O hidróxido de cálcio pró-análise (PA) em pó ou pasta com água destilada é
potencialmente mais ativo por não tomar presa nem sofrer processo de polimerização e,
ao mesmo tempo, apresentar pH mais elevado que as formulações mais complexas.
VERNIZ CAVITÁRIO
O verniz cavitário é um material disponível para proteção pulpar bastante simples e
disponível. Por possuir propriedades isolantes e térmicas, este material é associado com
restaurações de amálgama.
Pode ser dividido em convencional e modificado, entretanto, não existem grandes
diferenças nas propriedades desses tipos de vernizes. Enquanto que o verniz
convencional é composto por uma resina natural (geralmente o Copal), o modificado é
composto por uma resina sintética, dissolvidos em um solvente orgânico (acetona,
clorofórmio ou éter).
Além de dificultar a passagem de corrente elétrica e estímulos térmicos, o verniz
cavitário evita o escurecimento dos dentes, por minimizar a difusão de íons metálicos da
restauração de amalgama para o dente. A partir disto, torna-se fundamental aplicar duas
camadas de verniz, em um único sentido, em todas as paredes internas da cavidade.
Em cavidades rasas, é o único material protetor e, nas demais profundidades, tem
seu uso associado com outros materiais protetores, por proporcionar vedamento marginal
às restaurações de amálgama.
Deve-se levar em consideração que o uso do verniz é contra-indicado em
restaurações de resina composta, devido ao fato de não possuir adesão à estrutura
dentária e inibir ou dificultar a polimerização destes materiais.
REQUISITOS IDEAIS PARA MATERIAIS DE FORRAMENTO:
►Ser bactericida e/ou bacteriostático;
► Proteger a polpa contra estímulos térmicos e elétricos;
► Reduzir a infiltração marginal das restaurações;
► Promover selamento dos túbulos dentinários com o intuito de evitar o escurecimento do
dente;
► Ter um índice de refração igual ao do esmalte para evitar descoloração;
► Ter um bom escoamento;
AGENTES PROTETORES PARA FORRAMENTO DA CAVIDADE
► Cimento de óxido de zinco e eugenol
- convencional
- modificado - IRM
► Cimento de ionômetro de vidro
► Sistemas adesivos (técnica da hibridização);
CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO
PROPRIEDADES SATISFATÓRIAS DO CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO:
►Menor potencial de irritação ao complexo DP
►Adesividade às estruturas dentárias
►Ação antimicrobiana
►Coeficiente térmico linear semelhante ao dente
►Resistência mecânica
►Afinidade aos materiais resinosos
►Isolantes térmicos e elétricos
►Maior facilidade de manipulação e inserção
►Libera flúor
Os ionômeros de vidro surgiram dos estudos pioneiros de Wilson & Kent no final da
década de 1960 e chegaram ao mercado em 1975, passando depois por sucessivos
desenvolvimentos. Kent teve por objetivo combinar as boas propriedades do cimento de
silicato e policarboxilato de zinco. Atualmente, o cimento de ionômero de vidro (CIV) está
disponível em duas formulações: o ionômero de vidro convencional e o ionômero de vidro
híbrido ou modificado por resina (foto e autopolimerizável).
A variada aplicação clinica desse material deve-se a algumas de suas
propriedades, tais como: menor potencial de irritação do complexo dentinopulpar,
adesividade às estruturas dentárias, ação antimicrobiana e coeficiente térmico linear
semelhante ao da estrutura dentaria. O CIV é bom isolante térmico e elétrico e constitui
excelente barreira contra a difusão de substâncias tóxicas oriundas dos materiais
adesivos. Além disso, quando utilizado como base protetora, apresenta resistência
mecânica suficiente para permitir a inserção dos diferentes materiais restauradores.
Por apresentarem uma boa afinidade com os materiais resinosos, os cimentos de
ionômero de vidro são ótima opção para o forramento de cavidades profundas ou muito
profundas, associados ou não ao hidróxido de cálcio. Os cimentos ionoméricos também
são considerados como material forrador de escolha em presença de dentina esclerosada
devido à adesividade química ao substrato dentinário modificado.
Em relação à indicação do material, podem ser classificados em tipo I: indicados
para cimentação de quaisquer artefatos ortodônticos ou protéticos; tipo II: indicados para
a restauração; tipo III: indicados para o selamento de cicatrículas e fissuras, como base e
forramento.
É importante ressaltar que o ionômero de vidro não deve ser espatulado, e sim
aglutinado. Caso o material seja espatulado, ocorrerá fratura da matriz de polissais que
está sendo formada, com conseqüente redução se duas propriedades mecânicas. Se o
material for corretamente manipulado, dentro do tempo recomendado (40 a 60s), o
material ainda tem um tempo de trabalho de aproximadamente 3 minutos. A inserção do
material na cavidade dentária deve ser feita enquanto o material possui brilho úmido, para
que haja a união química com os substratos dentários.
O cimento de ionômero de vidro convencional possui alta sensibilidade ao ganho e
perda de água. Sendo assim, é fundamental que o material seja protegido para que haja
formação de matriz de polissais, sem prejudicar as propriedades mecânicas do material.
Após a inserção e perda de brilho, vários agentes podem ser utilizados para “proteção” do
material. Destacam-se, portanto, os vernizes cavitários, os adesivos e até mesmo esmalte
cosmético para unhas. O agente de proteção deve ser efetivo, a fim de evitar a perda de
água, que deixa o material frágil e quebradiço e aumenta a possibilidade de falhas
marginais pela contração.
Quando o cimento de ionômero de vidro é utilizado como material intermediário, a
proteção a ser executada depende diretamente do material restaurador que será indicado
subseqüentemente. Neste caso, o esmalte de unha não poderá ser empregado como
agente de proteção. Existem duas opções e proteção para restaurações diretas: verniz
cavitário ou sistema adesivo quando o material restaurador a ser usado for o amálgama
de prata, e sistema adesivo quando o material restaurador a ser colocado for a resina
composta.
O acabamento e polimento das restaurações de ionômero de vidro sempre devem
ser evitados durante os períodos iniciais de presa, de forma que, minimize a
contaminação por umidade e a pigmentação precoce.
AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL
O Agregado Trióxido Mineral (MTA) foi inicialmente desenvolvido para ser utilizado
em cirurgias parendodônticas ou em condições clínicas de perfurações de furca e intra-
radiculares. Atualmente, vem sido empregado nos casos de reabsorções internas e
externas, pulpotomias, capeamento pulpar e como estimulador à apecificação. Como
pode ser utilizado em casos de exposição pulpar, é fundamental que seja biocompativel,
sendo capaz de estimular a formação de ponte de dentina e possuir atividade
antimicrobiana.
Sua atividade antimicrobiana está relacionada com a doação dos íons hidroxila
que, com o aumento do pH, cria um ambiente desfavorável para a sobrevivência e
proliferação das bactérias. A formação de ponte de dentina ocorre devido à doação dos
íons cálcio para o tecido durante o contato com os fluidos da polpa. Diante disto, percebe-
se que o comportamento biológico do MTA é semelhante ao hidróxido de cálcio.
O MTA é um pó branco ou cinza que consiste de finas partículas hidrofílicas que
endurecem na presença de umidade, resultando em um gel coloidal com pH de 10, 2 a
12.5. Sua composição é muito semelhante à do cimento Portland, amplamente utilizado
na construção civil, entretanto, o óxido de bismuto foi adicionado para dar radiopacidade
ao material. Além disso, suas partículas apresentam-se menores e mais uniformes.
Na Dentistica, é utilizado como alternativa aos produtos à base de hidróxido de
cálcio, possuindo as mesmas propriedades biológicas desse material e sendo
biocompatível com o complexo dentinopulpar.
Este material apresenta como desvantagens o elevado custo, demora no tempo de
endurecimento (3 a 4 horas), dificuldade de inserção e coloração dentária quando
utilizado o MTA cinzento.
SISTEMAS ADESIVOS
Todas as técnicas restauradoras consideram a adesão como um recurso
intermediário para a sua confecção e durabilidade. Diante disto e, com conceito de
camada híbrida, os sistemas adesivos passaram a atuar como agentes de proteção do
complexo dentinopulpar.
A aplicação desse agente de forramento exige um preparo prévio do substrato
dentinário. O condicionamento ácido, quando aplicado no esmalte, promove a dissolução
dos cristais de hidroxiapatita, transformando-o em uma estrutura permeável e porosa.
Quando aplicado sobre a dentina, ocorre uma coagulação da porção inorgânica da
dentina (ação desmineralizadora), dissolução de proteínas (ação cauterizadora),
desnaturação do colágeno e movimentação de fluido no interior da dentina. É essencial
que a dentina permaneça úmida após a aplicação e enxague do condicionamento acido,
impedindo a contração das fibras colágenas expostas, favorecendo a formação de uma
adequada camada híbrida e mantendo o espaço para penetração do sistema adesivo.
A hibridização é obtida através do condicionamento ácido, responsável pela
exposição das fibrilas colágenas que serão infiltradas por monômeros adesivos através da
trama colágena, promovendo o embricamento entre os polímeros e a estrutura dentária.
A escolha do ácido fosfórico a 37% para se condicionar o esmalte e a dentina
deve-se à produção de uma porosidade adequada em tempo clínico reduzido,
possibilitando a formação de irregularidades que irão ser penetradas pelos monômeros do
material resinoso. Por promover um aumento da permeabilidade dentinária, é importante
que se proteja a estrutura dentária, uma vez que há maior facilidade de haver injúria
pulpar.
A partir disto, a capacidade de vedamento da resina depende da formação de uma
zona interfacial de difusão entre os componentes hidrofílicos resinosos com o dente
parcialmente desmineralizado. Portanto, a resina forma microtags na estrutura dentária,
responsáveis pelo seu aprisionamento.
HIBRIDIZAÇÃO
Uso dos sistemas adesivos sobre a dentina previamente condicionada, promovendo a
união entre dente e material restaurador.
VANTAGENS:
► A forma mais rápida de realizar a remoção da smear layer;
► A resistência de união dos materiais restauradores à estrutura dental significamente
maior quando do uso de sistemas adesivos;
► Preparos cavitários mais conservadores;
► Eliminação da sensibilidade pós-operatória;
LIMITAÇÕES:
► Treinamento prévio do profissional;
► Obediência ao protocolo clínico;
► São mais técnico-sensíveis em relação aos materiais tradicionais;
TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTÁRIA:
A proteção do complexo dentinopulpar pode ser realizada de forma direta ou
indireta, dependendo da condição em que a polpa se encontra.
CLASSIFICAÇÃO:
PROTEÇÃO PULPAR DIRETA:
A proteção pulpar direta abrange uma conduta na qual o material de proteção é
aplicado diretamente sobre polpa, com o intuito de reestabelecer a condição pulpar e
formar uma barreira mineralizadora.
Capeamento pulpar - O capeamento pulpar direto é indicado nos casos de
exposição pulpar acidental e mecânica, geralmente em consequência da remoção
excessiva da estrutura dentinária. Consiste na aplicação de um agente protetor numa
exposição acidental do tecido pulpar, presumindo que a mesma está sadia.
Objetivos: manter sua vitalidade;
promover o restabelecimento da polpa;
estimular o desenvolvimento de nova dentina;
proteger a polpa de irritação adicional posterior.
Curetagem pulpar – A curetagem pulpar consiste na remoção de parte da polpa
coronária, quando existe suspeita de contaminação do tecido pulpar exposto por cárie ou
fratura. É a excisão superficial de uma porção exposta da polpa.
Ex: fratura coronária com exposição pulpar.
Pulpotomia – A pulpotomia é um procedimento que estabelece a remoção de
toda a polpa coronária ate a embocadura dos canais radiculares, estando a polpa em um
estágio de transição. Consiste no corte e remoção total da polpa coronária, mantendo a
radicular histologicamente normal. Técnica com maiores índices de sucesso entre os
TCPD.
PROTOCOLO CLÍNICO
Curetagem Pulpar
Anestesia
Isolamento absoluto
Remoção da dentina cariada
Ampliação do orifício de exposição pulpar (broca esférica lisa)
Remoção de 1,5 a 2mm de profundidade da polpa exposta (evitar risco de manutenção de
contaminação e processo inflamatório)
Lavagem da cavidade
Hemostasia espontânia e secagem da cavidade
Aplicação de solução de corticosteróide-antibiótico por 10 a 15 minutos
Aplicação do hidróxido de cálcio PA (puro pró-análise)
Aplicação do cimento de hidróxido de cálcio
Restauração provisória (CIV) ou restauração imediata.
Pulpotomia
Anestesia
Isolamento absoluto
Remoção da dentina cariada
Remoção do teto da câmara pulpar
Excisão da polpa coronária (cureta afiada ou broca esférica lisa. Cortar 0,5mm abaixo da
entrada dos canais radiculares)
Lavagem abundante da cavidade
Hemostasia espontânia e secagem da cavidade
Aplicação do hidróxido de cálcio PA
Aplicação do cimento de hidróxido de cálcio
Restauração provisória ou imediata.
PROTEÇÃO PULPAR INDIRETA:
A proteção pulpar indireta é realizada quando existe proximidade com a polpa,
entretanto, ainda não ocorreu comunicação direta do órgão pulpar com a cavidade. É a
colocação de bases protetoras sobre um remanescente dentinário sem a presença clínica
de exposição.
INDICAÇÕES:
► imediatamente após um preparo cavitário;
► como proteção adicional em cavidades médias e profundas;
► como tratamento expectante.
TRATAMENTO EXPECTANTE:
O tratamento expectante é realizado nos casos em que a polpa é separada da
cavidade por uma fina camada de dentina que, se removida, pode ocasionar exposição
pulpar (casos de lesões cariosas agudas muito profundas). Este tipo de proteção visa
promover a recuperação pulpar e a deposição de dentina terciária, diminuindo os riscos
de haver uma exposição pulpar acidental, estando a polpa em um estágio reversível.
► Remoção da dentina cariada;
► Isolamento;
► Lavagem da cavidade com clorexidina ou água dycal;
► Secagem da cavidade com pelota de algodão;
► Aplicação do cimento de hidróxido de cálcio;
► Restauração provisória com cimento óxido de zinco e eugenol modificado (IRM) ou
ionômero de vidro.
► Aguarda-se aproximadamente 45 dias afim de permitir a recuperação da polpa. Não
apresentando nenhuma sintomatologia e constando vitabilidade pulpar, com formação de
dentina reparadora, através de tomada radiográfica, o dente está apto a receber a
restauração definitiva.
CAVIDADES: O QUE UTILIZA?
RASA MÉDIA MÉDIA para
PROFUNDA
PROFUNDA EXPOSIÇÃO
PULPAR
(Resina)
Hibridização
(ácido +
adesivo)
(Amálgama)
Verniz cavitário
(Resina)
Hibridização
(ácido +
Duas
camadas de
adesivo)
(Amálgama)
Cimento
Ca (OH) +
Verniz
Cavitário
(Resina)
Hibridização
(ácido +
CimentoCa(OH) +
duas camadas de
adesivo)
(Amálgama)
Cimento
Ca (OH) +
CIV
(Resina)
Hibridização
(ácido+Cimento
Ca(OH) +
duas camadas de
adesivo + CIV
(Amálgama)
Cimento
Ca (OH) + CIV
(Resina
e Amálgama)
Ca(OH) - PA(sempre) +
Cimento Ca (OH) +
CIV
CONCLUSÃO
Como ao complexo dentinopulpar está suscetível a agressões, materiais de
proteção devem ser utilizados para manter ou recuperar a sua vitalidade. Nenhum
material oferece melhor proteção à polpa do que a dentina, entretanto, os agentes
protetores do complexo dentinopulpar tentam preencher o maior número de requisitos
necessários para conservação e recuperação deste sistema.
Os materiais mais utilizados para proteção do complexo dentinopulpar são
hidróxido de cálcio, cimento de ionômero de vidro, Agregado Trióxido Mineral, os vernizes
cavitários e os sistemas adesivos.
O material de escolha para forrar cavidades profundas, muito profundas ou com
exposição pulpar é o hidróxido de cálcio, visto que esse material tem efeito
antimicrobiano, hemostático, estimulador da formação de dentina reparadora.
Por apresentar boas propriedades biológicas, não exigir desmineralização
dentinária, possuir comportamento semelhante à “dentina artificial”, liberar flúor,
apresentar coeficiente térmico linear próximo ao da dentina, e possuir adesão química à
estrutura dentaria, o CIV vem sido amplamente utilizado como material de proteção ao
complexo dentinopulpar.
O Agregado Trióxido Mineral (MTA), como pode ser utilizado em casos de
exposição pulpar, deve favorecer a formação de uma ponte dentinária e possuir atividade
antimicrobiana.
Nas restaurações de amalgáma, recomenda-se a aplicação do verniz cavitário, e,
nas restaurações de resina, o uso dos sistemas adesivos.
Cabe ao cirurgião dentista saber discernir qual o melhor material a ser utilizado
para cada paciente, compreendendo as diversas situações clínicas em que estes
materiais devem ser empregados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BUSATO A. Dentística. Filosofia, Conceitos e Prática Clínica. Grupo Brasileiro de Professores de Dentística. São Paulo: Artes Médicas, 2005.
BUSATO A. et al. Dentística: Novos Princípios Restauradores. São Paulo: Artes
Médicas, 2004.
FOOK, A. C. B. M.; AZEVEDO, V. V. C.; BARBOSA, W. P. F.; FIDÉLES, T. B.; FOOK, M.V.L. Materiais odontológicos: Cimentos de ionômero de vidro. Revista Eletrônica de Materiais e Processos, v.3.1, p. 40-4, 2008.
FUKUNAGA, D.; BARBERINI, A.F.; SHIMABUKO, D.M.; MORILHAS, C.; BELARDINELLI, B.; AKABANE, C.E. Utilização do agregado de trióxido mineral (MTA) no tratamento das perfurações radiculares: relato caso clínico. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo, v. 19, n. 3, 2007.
LAXE, L.A.C.; BRUM, S.C.; OLIVERIA, R.S.; GOYATÁ, F.R. Sistemas adesivos autocondicionantes. International Journal of Dentistry, v.6, n.1, p. 25- 29, 2007.
MONDELLI, J. et al. Dentística – procedimentos pré-clínicos. Livraria EditoraSantos, 2002.
REIS, A. & LOGUERCIO, A. D. Materiais Dentários Restauradores Diretos: dos fundamentos à aplicação clínica. São Paulo: Santos Livraria e Editora, 2007.
SANSIVIERO, A.; NETO, A.L.M.;MATUMOTO, M.S.S.;BLAS, R. Microinfiltração em restaurações a amálgama de prata, forradas com vernizes simples e modificados –“estudo in vitro”. Rev. Cient, v.2, p. 43-49, 2008.