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FUNDAÇÃO OSWALDO ARANHA
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO MEIO AMBIENTE
PROPOSTA DE ELABORAÇÃO DE MANUAL SOBRE O PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO MÉDICO NA
LINHA DE CUIDADO DA CRIANÇA
MARIA VALDILIA NOGUERA TORRES
VOLTA REDONDA 2011
FUNDAÇÃO OSWALDO ARANHA
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO MEIO AMBIENTE
PROPOSTA DE ELABORAÇÃO DE MANUAL SOBRE O
PREENCHIMENTO PRONTUÁRIO MÉDICO NA
LINHA DE CUIDADO DA CRIANÇA
Dissertação apresentada ao programa de
Mestrado Profissional em Ensino em Ciências
da Saúde e do Meio Ambiente do UniFOA
como requisito para obtenção de título de
Mestre.
VOLTA REDONDA 2011
FOLHA DE APROVAÇÃO
Aluna:
Maria Valdilia Noguera Torres
Título:
Proposta de Elaboração de Manual Didático-Institucional sobre
o Prontuário Médico na linha de cuidado da criança
Orientadoras:
Ilda Cecília Moreira da Silva
Rosane Moreira Silva de Meirelles
_________________________________________
Dra. Ilda Cecília Moreira da Silva
_________________________________________
Dra. Rosane Moreira Silva de Meirelles
_________________________________________
Dra. Maria Auxiliadora Motta Barreto
VOLTA REDONDA 2011
Há, verdadeiramente, duas coisas diferentes:
saber e crer que se sabe. A ciência consiste
em saber, em crer que se sabe está a
ignorância (HIPÓCRATES, 460 a.C- 370 a.C).
DEDICATÓRIA
Dedico a presente dissertação aos meus filhos,
Berenice e Eduardo pelos momentos de
ausência.
AGRADECIMENTOS
Muitos são aqueles que merecem um grande
agradecimento por terem participado dessa
minha jornada. No entanto, é de extrema
importância ressaltar o grande apoio e
incentivo que toda a equipe de professores do
Centro Universitário de Volta Redonda me
ofereceu durante o curso.
Agradeço, também, em especial, às minhas
orientadoras Professora Doutora Ilda Cecília
Moreira da Silva e Professora Doutora Rosane
Moreira Silva de Meirelles.
RESUMO
Esta dissertação teve como objetivo elaborar um Manual sobre o preenchimento e
implementação de um prontuário de pediatria, em nível ambulatorial, reformulado,
visando o Ensino em Ciências da Saúde. Para tanto, analisou, em primeiro lugar, o
prontuário médico pediátrico utilizado em Unidades Hospitalares da Rede (SUS)
Sistema Único de Saúde, de pacientes egressos, agendados, pós-internação
hospitalar para a primeira consulta de revisão, onde os prontuários ambulatoriais são
abertos, identificados pelo setor administrativo da Unidade Ambulatorial e, em
seguida, preenchidos pelos profissionais referenciados à consulta da clientela
pediátrica, durante a assistência clinica; em segundo lugar, promoveu uma revisão
da literatura acerca das transformações que o ensino da Medicina vem sofrendo nos
últimos anos, enfocando a necessidade de metodologias ativas, especialmente no
UniFOA, que procura formar o profissional inserido no contexto da sociedade, na
busca de oferecer o melhor tratamento para a clientela infantil. O método utilizado
para o estudo foi de caráter descritivo e abordagem quantiqualitativa, exploratória,
com pesquisas de campo, comparativa e bibliográfica. Para análise dos dados
coletados, foi utilizado o programa estatístico Epi Info, versão 5.3.1, versão 2008. Os
dados obtidos foram transcritos para um banco de dados criado com o referido
programa. Na análise estatística, as variáveis estudadas foram descritas pela
frequência. Na conclusão, apresentou-se um Manual que, certamente, vai promover
maior integração entre docentes e discentes sobre as melhorias na completude do
prontuário médico e nas reflexões sobre aspectos éticos e legais, dentro das normas
do Conselho Regional de Medicina, além de contribuir para a área de Ensino de
Ciências da Saúde no processo de ensino-aprendizagem, uma vez que os docentes
poderão utilizar o referido Manual em atividades didáticas em sala de aula, e em
atividades ambulatoriais em defesa dos direitos da criança e em pesquisa.
Palavras-chave: Manual de Preenchimento de Prontuário Médico, Estudantes de
Medicina, Pediatra, Ensino de Ciências de Saúde.
ABSTRACT
This dissertation aimed to develop a manual on the completion and implementation
of a pediatric patient records in outpatient, rewritten, aiming at the health sciences
education to this end, analyzed in the first place, the medical records used in
pediatric hospitals network (SUS) Health System, graduates of patients, scheduled,
post-hospitalization for the first query review, where the outpatient medical records
are opened, identified by management of the outpatient unit, and then filled by
professionals referenced consultation of pediatric clients during clinical care, and
secondly, promoted a review of the literature about the transformations that the
teaching of medicine has suffered in recent years, focusing on the need for active
methods, especially in Unifoa, which seeks to train professionals placed in the
context of society, seeking to offer the best treatment for child clients. The method
used for the study was descriptive and quanti approach, exploratory, with field
research, and comparative literature. to analyze the data collected, we used the
statistical program Epi info version 5.3.1, version 2008. The data were transcribed
into a database created with this program. Statistical analysis of the variables were
described by frequency. In conclusion, we presented a manual that certainly will
promote greater integration between teachers and students about the improvements
in the completeness of medical records and reflections on ethical and legal standards
within the Regional Council of Medicine, and contribute to the area of Health Science
Education in the teaching-learning, since teachers can use the Manual referred to in
educational activities in the classroom, and ambulatory activities in defense of
children's rights and research.
Keywords: Manual on the completion and implementation of a pediatric patients
records, medical students, School Of Health Sciences.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................... 14
2. REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................................... 18
2.1 Prontuário Médico ......................................................................................... 18
2.1.1 Definição ............................................................................................ 18
2.1.2 Retrospectiva Histórica ...................................................................... 19
2.2 O Curso de Medicina do UniFOA ................................................................. 21
2.3 Metodologias Ativas de Ensino-Aprendizagem............................................. 23
2.3.1 Discente com Autonomia: princípio das Metodologias Ativas ............ 24
2.3.2 Papel dos Professores no Processo de Ensino-Aprendizagem ......... 26
2.3.3 Problematização como Estratégia de Ensino-Aprendizagem ............. 30
3. MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................................. 32
3.1 Contexto dos Prontuários Médicos ............................................................... 33
3.1.1 Critério de Seleção ............................................................................. 34
3.1.2 Critério de Inclusão/ Exclusão ............................................................ 34
3.1.3 Análise dos dados do Prontuário ....................................................... 35
3.2 Metodologia de Elaboração do Manual ........................................................ 36
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................................... 38
4.1 Análise dos Dados ........................................................................................ 38
4.2 Identificação do Paciente .............................................................................. 39
4.3 Identificação da mãe do paciente ................................................................. 39
4.4 Identificação do pai do paciente ................................................................... 40
4.5 Data de nascimento do paciente .................................................................. 41
4.6 Sexo ............................................................................................................. 41
4.7 Naturalidade dos pacientes .......................................................................... 42
4.8 Anamnese..................................................................................................... 43
4.9 Caracterização da doença ............................................................................ 44
4.10 História de gestação, parto e nascimento, história patológica pregressa,
social e econômica, história de ambiente familiar, alimentar, de imunizações
e desenvolvimento ........................................................................................ 44
4.10.1 Exame ................................................................................................ 46
4.11 Dados antropométricos ................................................................................. 47
4.11.1 Sinais Vitais ........................................................................................ 48
4.12 Exame físico ................................................................................................. 48
4.13 Conduta do profissional ................................................................................ 49
4.14 Plano Terapêutico ......................................................................................... 50
4.15 Alusão à prescrição ...................................................................................... 51
4.16 Encaminhamentos a posteriori ..................................................................... 52
4.17 Identificação do profissional responsável pelo atendimento ......................... 52
4.18 Manual sobre o Prontuário Médico ............................................................... 53
4.18.1 Construção do Manual ....................................................................... 53
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... 56
6. REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 58
7. LISTA DE ANEXOS....................................................................................................... 71
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Registros nos prontuários médicos referentes aos nomes dos pacientes ..... 39
Gráfico 2. Registros nos prontuários médicos referentes aos nomes da mãe dos
pacientes ............................................................................................................................ 40
Gráfico 3. Registros nos prontuários médicos referentes aos dados dos pais ou
responsáveis pelos pacientes ............................................................................................ 40
Gráfico 4. Registros nos prontuários médicos referentes à data de nascimento dos
pacientes ............................................................................................................................ 41
Gráfico 5. Registros nos prontuários médicos referentes ao sexo dos pacientes ........... 42
Gráfico 6. Registros nos prontuários médicos referentes ao endereço e telefone dos
pacientes ............................................................................................................................ 42
Gráfico 7. Registros nos prontuários médicos referentes ao sexo dos pacientes ........... 43
Gráfico 8. Registros nos prontuários médicos referentes a caracterização da doença .. 44
Gráfico 9. Número de prontuários que não contavam com os dados preenchidos quanto
à história da gestação, parto e nascimento; história social e econômica; história das
imunizações; história patológica pregressa, história do ambiente familiar, história do
desenvolvimento. ............................................................................................................... 46
Gráfico 10. Registros nos prontuários médicos referentes ao estado geral de
nutrição/hidratação dos pacientes ..................................................................................... 47
Gráfico 11. Registros nos prontuários médicos referentes aos dados antropométricos dos
pacientes ............................................................................................................................. 47
Gráfico 12. Registros nos prontuários médicos referentes aos sinais vitais dos pacientes
............................................................................................................................................ 48
Gráfico 13. Registros nos prontuários médicos referentes ao exame físico dos pacientes
............................................................................................................................................ 49
Gráfico 14. Registros nos prontuários médicos referentes ao diagnóstico realizado dos
pacientes ............................................................................................................................ 50
Gráfico 15. Registros nos prontuários médicos referentes ao plano terapêutico dos
pacientes ............................................................................................................................ 51
Gráfico 16. Registros nos prontuários médicos referentes à prescrição dos pacientes . 51
Gráfico 17. Registros nos prontuários médicos referentes aos encaminhamentos
realizados dos pacientes.................................................................................................... 52
Gráfico 18. Registros nos prontuários médicos referentes ao nome e ao carimbo do
médico ................................................................................................................................ 53
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 - Parecer do Coeps para execução da pesquisa ............................................ 71
ANEXO 2-A Prontuário de Pediatria Ambulatorial SOPERJ/SBP (modificado) .............. 72
ANEXO 2-B - Modelo do Instrumento de Avaliação dos Prontuários Pediátricos
Consultados - Checklist ..................................................................................................... 76
ANEXO 3 - Correspondência enviada encaminhando o modelo de prontuário da Soperj
utilizado neste projeto. ....................................................................................................... 77
ANEXO 4 - Tabulação dos resultados do prontuário ambulatorial (Epi Info) .................. 78
ANEXO 5 - Histograma da presença do registro nos prontuários Médicos (Epi Info).... 81
ANEXO 6 - Modelo de Manual .......................................................................................... 82
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CFM - Conselho Federal de Medicina
DCN - Diretrizes Curriculares Nacionais
ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente
EUA - Estados Unidos da América do Norte
FC - Frequência Cardíaca
FR - Frequência Respiratória
HDA - História da Doença Atual
HMR - Hospital Munir Rafful
HSJB - Hospital São João Batista
IS - Interrogatório Sintomatológico
MEC - Ministério da Educação
NTICS - Novas Tecnologias de Informação e Comunicação
PA - Pressão Arterial
PBL - Aprendizagem Baseada em Problemas
PEP - Prontuário Eletrônico do Paciente
RN - Recém-Nascido
SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria
SOPERJ - Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro
SUS - Sistema Único de Saúde
UNIFOA - Centro Universitário de Volta Redonda
14
1. INTRODUÇÃO
Fazer bem feito não basta, é preciso registrar (CRM, 2006). O prontuário do paciente representa segurança para os médicos cultos e conscienciosos, ameaça constante para audazes sem escrúpulos, ignorantes incorrigíveis e uma barreira intransponível contra reclamações e caprichos de clientes descontentes (LACASSAGNE, s/d).
O prontuário médico, ou prontuário médico do paciente, pode ser
caracterizado como um conjunto de documentos, nos quais se podem encontrar
informações detalhadas acerca da vida clínica e hospitalar dos indivíduos. É um
registro em saúde, do qual constam informações, relatos de sinais e imagens,
acontecimentos e situações relacionadas ao estado de saúde dos indivíduos, bem
como diagnósticos e o tipo de assistência que foi oferecido aos pacientes
(DONABEDIAN, 1988; CFM, 2002).
Para Machado (1977, p.442), prontuário, vem de pronto, do lat. promptu e
significa “posto às claras, visível, manifesto, que está pronto, prestes, disponível,
disposto, resolvido, decidido”, constituindo-se de elementos essenciais para o
desenvolvimento da atenção aos pacientes, para o ensino, a pesquisa e para a
administração da área de saúde. Na lição de Mota (2005), a palavra prontuário vem
do latim promptuarium e significa o local onde se guardam as coisas que podem ser
necessárias a qualquer instante.
As informações contidas no prontuário possuem natureza sigilosa e, ainda
que permaneçam sob a guarda das instituições de saúde, o acesso às mesmas é
restrito aos indivíduos a quem se referem e aos profissionais, prestadores e gestores
de serviço em saúde (LAWLOR; STONE, 2001; BARBOSA, 2010; MARTINS et al.,
2010).
Os primeiros registros em saúde vêm desde os tempos egípcios feitos em
papiros, sendo que a mais antiga contribuição ”mostrava o estudo de 48 casos de
doenças, estabelecendo o padrão de registros: exame físico, sintomas, diagnóstico
provisório, diagnóstico definitivo, prognóstico e tratamento (SOUNIS, 1993; VAN
BEMMEL et al., 1997; KABIRZADEH; SARAVI, 2005; SILVA, 2008).
De acordo com Massad et al. (2003), o prontuário passou a ser entendido
como atividade inerente à prática médica no final do século XVIII, sendo parte das
transformações do conhecimento e das práticas médicas que caracterizaram o
advento da medicina moderna, diferenciando-se, na forma, conteúdo e significado,
15
dos registros elaborados anteriormente pelos médicos, caracterizados pelo relato de
casos, sem padrão definido, com o objetivo de registrar os casos considerados
excepcionais, que não deveriam ser esquecidos.
O prontuário em papel é utilizado desde o século V a.C. quando os médicos,
estimulados por Hipócrates, passaram a fazer seus registros por escrito, com o
objetivo de refletir, de forma exata, o curso da doença e a indicar-lhe as possíveis
causas. Até o início do século XIX, os prontuários eram escritos de acordo com o
que os médicos viam, ouviam e sentiam e se constituíam de um documento único,
contendo as informações de todos os pacientes, organizados em ordem cronológica
dos acontecimentos (MASSAD et al., 2003; KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
O prontuário individual teve origem, na Clínica Mayo, em 1907, nos Estados
Unidos da América do Norte (EUA), quando foi adotado o registro individual das
informações dos pacientes, que passou a ser arquivado separadamente (MASSAD
et al., 2003; KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
A necessidade do registro de todos os encontros entre médicos e pacientes
decorreu de uma mudança profunda na compreensão da natureza da doença,
entendida como processo, só passível de ser diagnosticada por meio da observação
sistemática, minuciosa e constante dos sintomas e sinais relatados e apresentados
pelos pacientes (MASSAD et al., 2003; VAN BEMMEL et al., 1997; KABIRZADEH;
SARAVI, 2005).
Nesse contexto, a qualidade do prontuário assegura a correta indicação da
assistência prestada, além da existência de um canal de comunicação entre os
diversos profissionais que compõem as equipes de saúde (OSELKA, 2002). É
documento vital para embasar o processo decisório de natureza clínica e para
facilitar a gestão, possibilitando o desenvolvimento de pesquisas científicas e
contribuindo para a formação e capacitação adequada do profissional (VAN
BEMMEL et al., 1997; KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
Além de oferecer subsídios para o planejamento de ações, não só de saúde,
como também gerenciais, as informações contidas nos prontuários viabilizam
políticas públicas que possam ser delineadas e avaliadas. São, também,
instrumentos de prova, muitas vezes, requisitados no advento de demandas judiciais
(OSELKA, 2002; KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
Uma parceria entre o Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira
de Informática em Saúde resultou na elaboração da Resolução 1639/2002 que
16
aprova as “Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda
e Manuseio do Prontuário Médico”. Este acordo teve como resultado o Prontuário
Eletrônico do Paciente (CFM, 2002). No Brasil, a preocupação com a elaboração e
desenvolvimento de um modelo de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) surgiu
no meio universitário, na década de 90. Em 1999, por iniciativa do Ministério da
Saúde, foi proposto um conjunto mínimo de informações sobre o paciente que
devem constar no PEP, para permitir sua integração nos diversos sistemas de
informação de saúde nacionais (BRASIL, 2008) ainda a ser implementada em nossa
realidade.
Na área de Pediatria, o prontuário médico exige cuidado redobrado, pois se
trata de atender indivíduos que, na maioria das vezes, não conseguem expressar o
que sentem, exigindo a realização de exames clínicos detalhados e o registro
consciencioso, com o máximo de detalhes possível, para garantir o correto
diagnóstico, tratamento, prevenção e reabilitação.
A prática profissional da autora nessa especialidade, levou-a a observar
problemas detectados nos prontuários, ao desenvolver as atividades didático-
pedagógicas junto aos alunos do curso de Medicina do UniFOA. Algumas questões
norteadoras foram levantadas: Existem óbices para o correto e completo
preenchimento do prontuário médico-pediátrico? Que propostas podem minimizar ou
solucionar os problemas encontrados? Nesse contexto, esta dissertação se
desenvolveu.
O método utilizado para este estudo foi de caráter descritivo e abordagem
quantiqualitativa, exploratória, com pesquisas de campo, comparativa, aleatória e
bibliográfica.
Nesse sentido, o objetivo geral do projeto foi elaborar um manual sobre o
preenchimento e implementação de um prontuário de pediatria, em nível
ambulatorial, reformulado, visando o Ensino em Ciências da Saúde. Como objetivos específicos, o estudo pretende:
Analisar o preenchimento do Prontuário Médico em duas unidades
hospitalares, de acordo com as normas do Conselho Regional de
Medicina;
17
Com base em tal análise, apresentar um modelo de preenchimento
adequado do prontuário pediátrico voltado para as práticas de Ensino
de Ciências da Saúde.
O produto deste Mestrado Profissionalizante é um Manual Prático, Modelo de
Manual apresentando o preenchimento correto e completo de um Modelo de
Prontuário Pediátrico.
18
2. REFERENCIAL TEÓRICO
[...] se antes de cada ato nosso, nos puséssemos a prever todas as consequências dele, a pensar nelas a sério, primeiro as imediatas, depois as prováveis, depois as possíveis, depois as imagináveis, não chegaríamos sequer a mover-nos de onde o primeiro pensamento nos tivesse feito parar (SARAMAGO,1995).
2.1 Prontuário Médico
2.1.1 Definição
Diversas são as definições de prontuário médico encontradas. Neste estudo,
opta-se por entendê-lo como o documento onde estão presentes os dados relativos
à identificação do paciente, à sua história médica e, por vezes, também,
odontológica (CAMPOS et al., 2000; CRM, 2006).
A discussão acerca da definição de prontuário médico se situa, ainda na
nomenclatura e se observa a existência de esforço nacional e internacional, no
sentido de alterar sua denominação para prontuário do paciente, empenho
plenamente justificado, pois é o paciente que provê todas as informações que
constam do documento, sendo, ainda, a parte beneficiada com o uso das mesmas.
Por conseguinte, denominar tal documento de prontuário médico não caracteriza,
claramente, a sua natureza, o que justifica o esforço que vem sendo feito para
substituir a denominação tradicional por prontuário do paciente (LAWLOR; STONE,
2001).
Assim, torna-se necessário um exame sistemático, ordenado e completo,
através de um prontuário bem elaborado, embora cada profissional ou instituição
utilize um prontuário ou ficha clínica que julga conveniente, não havendo a
obrigatoriedade de padronização (GENOVESE apud KEDY, 2002, p.23).
Entretanto, não existe consenso na literatura médica acerca da estrutura a ser
empregada para a obtenção de um prontuário que merecesse receber a
denominação de ideal, embora haja o entendimento de que esse prontuário ideal
contribui para o desenrolar adequado das consultas e não compromete a precisão
dos diagnósticos enunciados. O prontuário é um instrumento, e, ainda que, de
19
extrema relevância, não prescinde do comprometimento dos profissionais em prestar
um atendimento de competência e qualidade aos pacientes.
Nessa linha, este estudo, prioriza a necessidade de os profissionais, à frente
do tratamento e do atendimento ao paciente, preencherem o prontuário médico, de
maneira metódica, clara e cuidadosa (MASSAD et al., 2003; CAMPOS et al., 2002;
CRM, 2006).
2.1.2 Retrospectiva Histórica
O prontuário médico é documento tão antigo quanto a história da Medicina e
deve sua primeira versão ao médico egípcio Inhotep (3000-2500 a.C), autor do
papiro de Edwin Smith1, um dos documentos mais valiosos daquela época
(CARVALHO, 1977; KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
No século V a.C., Hipócrates já exortava os médicos a realizarem registros
escritos acerca dos cuidados que dispensavam a seus pacientes, com o intuito de
firmar um relato rico em exatidão acerca do surgimento e curso das doenças e
manter registro acerca das suas possíveis causas (VAN BEMMEL et al., 1997;
KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
A partir do século XIX, com o primeiro grande avanço tecnológico na
medicina, a introdução por Laenec em 1816 do estetoscópio na prática médica, o
prontuário foi acrescido por mais observações, pois o médico passou a buscar os
dados de dentro do corpo do paciente. Então, passaram e escrever não apenas
achados e observações, mas também os resultados dos tratamentos e dos exames
realizados (CARVALHO, 1977; VAN BEMMEL et al., 1997; KABIRZADEH; SARAVI,
2005).
A prática foi instituída e os médicos passaram a anotar suas observações,
sempre de acordo com a sua cronologia, o que deu origem ao prontuário do
paciente em uso até os dias de hoje. As informações relativas aos indivíduos que
necessitavam de tratamento médicos, ou de outros profissionais de saúde,
passaram a ser consideradas de grande relevância para garantir a continuidade e a
1 O Papiro de Edwin Smith: datado em aproximadamente 1700 a.C., é considerado como o tratado mais antigo de que se tem conhecimento a fazer uma referência direta ao cérebro. Além disso, encontram-se no Papiro de Edwin Smith referências diretas em relação ao cérebro (que é citado sete vezes ao todo no papiro), assim como as meninges, o líquido cefalorraquidiano e uma descrição dos giros corticais como “enrugamentos formados como cobre derretido” (FINGER, 2000).
20
qualidade da assistência em saúde oferecida (VAN BEMMEL et al., 1997;
KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
Não obstante, a qualidade desses registros sempre foi questionada, sendo
emblemática a manifestação de Nightingale (1989, p.56), pioneira da Enfermagem
contemporânea, sobre a questão:
Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em raras ocasiões eu tenho obtido os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o quê de bom foi realmente feito com ele (…).
No final do século XIX, o cirurgião americano William Mayo fundou a Clínica
Mayo que, inicialmente, tinha um prontuário separado por médico, ou seja, o
paciente podia ter um prontuário para cada médico da instituição. Como os dados
não eram separados por paciente, tornava-se bastante difícil e complexo situar onde
se encontrava determinada informação relativa a um paciente em particular
(McDONALD; BARNETT, 1990; VAN GINNEKEN; MOORMAN, 1997;
KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
Em 1907, a Clínica Mayo adotou um prontuário único para cada paciente.
Nascia, então, o registro médico centrado no paciente (patient-centered medical
record) e, dessa forma, as informações relativas a cada indivíduo passam a ser
arquivadas em separado, surgindo o prontuário médico orientado para a figura do
paciente e organizado cronologicamente (VAN GINNEKEN; MOORMAN, 1997).
Em 1910, Flexner, ao elaborar relatório sobre educação médica, ressaltou a
importância do registro médico. Ademais, encorajava os médicos a manter
prontuário individualizado dos pacientes (KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
Durante a década de vinte do século passado, ainda, por iniciativa da mesma
Clínica Mayo, surge a tentativa de estabelecer o conteúdo mínimo que deveria estar
contido nos prontuários dos pacientes (McDONALD; BARNETT, 1990; VAN
GINNEKEN; MOORMAN, 1997; KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
Essa sistematização originou uma estrutura de apresentação que distingue o
prontuário do paciente, como explicado até agora, embora ainda seja comum,
atualmente, se encontrarem prontuários que sigam essa diretriz e se apresentem
como um amontoado desordenado de resultados de exames complementares,
planos de tratamentos, achados clínicos e anotações, a partir dos quais se torna
21
extremamente difícil obter informações fidedignas e de claro entendimento acerca da
evolução da condição clínica dos pacientes. O quadro se torna mais complexo nas
situações em que o indivíduo apresenta múltiplas patologias, necessitando do
atendimento de profissionais de diferentes especialidades (MORAES, 2002;
KABIRZADEH; SARAVI, 2005).
Os registros realizados no prontuário do paciente ganham em relevância,
quando se considera que o seu atendimento e tratamento podem demandar o
envolvimento de profissionais médicos e outros profissionais, de áreas de formação
diferenciadas, que podem vir a ser realizados em diferentes setores e serviços das
unidades de saúde ambulatoriais e hospitalares, fato e, especialmente, sério no caso
dos pacientes pediátricos que, muitas vezes, possuem dificuldade ou não são
capazes de descrever seus sintomas.
Nesse contexto, os prontuários se tornam mais do que um registro
cronológico de sinais, sintomas, diagnósticos realizados e tratamentos
implementados, constituindo-se, em realidade, eficiente e necessária ferramenta de
comunicação (MORAES, 2002; KABIRZADEH; SARAVI, 2005). Nesse sentido, uma
parceria entre o Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde resultou na elaboração da Resolução 1639/2002 que aprova
as “Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e
Manuseio do Prontuário Médico”. Este acordo teve como resultado o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), modelo de prontuário médico digital padronizado
ainda a ser implantado no ensino Universitário (CFM, 2005).
2.2 O Curso de Medicina do UniFOA
Para entender a proposta do ensino de inserção das metodologias ativas no
curso médico do UniFOA e propor o produto final do estudo, necessário se torna
descrever o contexto atual do ensino médico em vigor, analisando a disciplina de
Pediatria em seus vários níveis. Também, apresentam-se e discutem-se os cenários
das metodologias ativas enfocando os sujeitos da educação e enfatizando-lhes a
importância no processo ensino- aprendizagem.
O Curso de Medicina do UniFOA foi instituido em 1968, e, desde 2008, de
acordo com as mudanças curriculares exigidas pelo Ministério da Educação (MEC) e
pelas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os cursos de graduação na area
22
de saúde, numa ação transformadora, integradora com os diversos segmentos da
sociedade, desenvolve o Curriculo Modular, que orienta o aluno nas atividades
práticas desde o primeiro período da graduação médica, estimula a pesquisa e o
acesso aos novos processos de ensino aprendizagem, estando baseado em
metodologias proativas (BRASIL, 2001; 2004; 2005b; VENTURELLI, 2003; CECCIM;
FEUERWERKER, 2004).
A Instituição mantém, atualmente, 29 professores, especializados em
Pediatria, interagindo no processo ensino-aprendizagem em diferentes áreas de
atenção na linha de cuidado da criança, em parceria com Secretaria Municipal de
Saúde/SUS de Volta Redonda.
Os docentes recebem atualizações frequentes sobre o processo pedagógico,
através de uma equipe de professores ligados ao Núcleo Pedagógico do UniFO.A,
que realiza cursos de capacitação para esses professores, de acordo com a grade
curricular.
O conteúdo programático de Pediatria é distribuido pelo quinto,sexto, sétimo,
oitavo e internato (oito semanas com horário integral), estando, assim, distribuído:
Pediatria I (5º período, com carga horaria de 80 horas,o conteúdo programático da
disciplina refere o primeiro contato do discente com peculiaridades da consulta
pediátrica, anamnese e exame fisico), os alunos participam ativamente na prática
médica, iniciando a leitura do preenchimento do prontuário médico e registro dos
dados da clientela pediátrica atendida; na Pediatria II (6º Período com carga horária
de 80 horas, os discentes, além da anamnese e exame fisico, aprendem a elaborar
diagnóstico, terapêutica, prevenção e reabilitação da criança); Pediatria III (com
carga horária de 80 horas); Pediatria IV (8º período com carga horaria de 80 horas)
e Internato (10º periodo,52 horas).
Em todos os períodos letivos, nas disciplinas da linha de cuidado da criança,
o discente é estimulado ao conhecimento cientifico e sistemático do prontuário
médico. Assim, na linha de cuidados primários, participam nas unidades básicas de
Saúde (Programa de Saúde da Familia); na linha de cuidados secundários, atuam
no Hospital Munir Rafful, nos ambulatórios de Especialidades e Policlínica Prof.
André Bianco e, na llinha de cuidados terciários, interagem com os professores no
Hospital São João Batista (Enfermarias, Pronto Socorro, Área neonatal, Sala de
Parto e Ambulatórios (situados no Anexo do Hospital São João Batista) e Rede SUS.
23
Os docentes e discentes, de forma multidisciplinar, articulam os saberes
teóricos com a prática durante a assistência à criança, aprendem a importância do
registro das ocorrências pediátricas e o preenchimento do prontuário médico, ainda
manual, em seus diferentes segmentos, a partir do quinto período no internato.
Nesse percurso, modelos diversificados de prontuários médicos são-lhes
apresentados, o que dificulta o registro de dados e gerenciamento do ensino e
pesquisa.
Nesse âmbito, impera a preocupação de formar um profissional mais crítico,
ético e reflexivo com esse dominio para atuar na sociedade. Para tanto, combinam-
se tributos como: no cognitivo (saber); habilidades-domínio psicomotor (saber fazer)
e atitudes-domínio afetivo (saber ser, saber conviver), o que possibilita a um
indivíduo ou equipe tomar iniciativa e assumir responsabilidades diante de uma
situação profissional (ALMEIDA, 2003; MARINS et al., 2004; OLIVEIRA; KOIFMAN,
2004; FEUERWERKER, 2002; FEUERWERKER, 2004; GRISI, 2004).
O prontuário médico, ferramenta pedagógica, indiscutivelmente ocupa espaço
de reflexão junto ao ensino, gestão e pesquisa na Universidade. Fonseca (2008,
p.54), ao discutir o tema ressalta que:
Repensar que essa formatação de memória coletiva através dos arquivos leva nos profundo redimensionamento desta área num processo reestruturador de seus espaços. Espaços científicos, tecnológicos e sociais. Espaços de crise e crescimento.
Quanto às novas tecnologias, através de relações interdisciplinares, a busca
de modelo de solução para administração de registros, arquivos públicos requer
construção critica e novo pensar e agir sobre este campo de conhecimento. Essa
busca leva à adoção de metodologias ativas de Ensino-Aprendizagem definidas a
seguir (DUMONT, 1983; JAEGER, 1991; KOMATZU et al., 1998; GANDILLAC, 1995;
RIOS, 1996; NEVILLE, 1999; CHAVES et al., 1999; FREIRE, 1987, 1999, 2006;
COSTA;SIQUEIRA-BATISTA, 2004; BORDENAVE, 2005).
2.3 Metodologias Ativas de Ensino-Aprendizagem
Ninguém educa ninguém, ninguém se educa a si mesmo, os homens se educam entre si, mediatizados pelo mundo (FREIRE, 1981).
24
2.3.1 Discente com Autonomia: princípio das Metodologias Ativas
As metodologias ativas alicerçam-se em um princípio teórico significativo: a
autonomia, explícita na Invocação de Paulo Freire (FREIRE, 2006). A educação
atual deve pressupor um discente capaz de autogerenciar ou autogovernar seu
processo de formação. Autonomia, do grego – autonomía – direito de se reger pelas
próprias leis, foi empregado no seio da democracia grega para indicar as formas de
governo autárquicas (MACHADO, 1977, p. 354; FERREIRA, 1980, p. 162). Nesse
sentido Castoriadis (1991, p. 131) cita que:
[...] a ideia da autonomia e da responsabilidade de cada um por sua [própria] vida pode facilmente tornar-se mistificação se a separarmos do contexto social e se a estabelecermos como resposta que se basta a si mesma.
A orientação do conceito de autonomia pode ser, ainda, buscada no
cristianismo primtivo, onde se celebrava a igualdade entre os homens, que, por
terem sido criados com almas individuais, à imagem e semelhança do Pai,
pertencem, em igual medida, ao plano e à obra de Deus, tendo o livre arbítrio para
aderir ou não aos ensinamentos cristãos (JAEGER, 1991; SCHRAMM, 1998).
Supondo-se que a autonomia possa ser buscada, sob o ponto de vista
histórico-conceitual, pode-se afirmar que foram o humanismo renascentista, a
reforma protestante, a revolução científica e a redescoberta do ceticismo antigo –
que permitiram a construção do indivíduo moderno (GANDILLAC, 1995; RIOS,
1996).
Com o advento da modernidade, o indivíduo, indiviso, se constitui como eu
pessoal, capaz de conhecer o mundo (sujeito epistêmico), e de agir autonomamente
no âmbito da ética (sujeito moral), erigindo os valores que nortearão o julgamento e
a práxis em sua vida social (DUMONT, 1983; BRAZ, 1999, p. 95). Nessa linha, o
ensinar exige respeito à autonomia do indivíduo e à dignidade de cada sujeito,
fundamentalmente no cerne de uma abordagem progressiva, alicerce para uma
educação onde o indivíduo emerge como ser que constrói a sua própria história.
25
Esse respeito só se solidifica âmago de uma relação dialética na qual os atores
envolvidos – discente e docente – se reconhecem mutuamente de modo a não haver
docência sem discência, na medida em que as duas se explicam, e seus sujeitos,
apesar das diferenças, não se reduzem à condição de objeto um do outro. A questão
que surge é como concretizar o reconhecimento da autonomia do discente (COSTA;
SIQUEIRA-BATISTA, 2004; KOTTOW, 2000).
Como disse Freire (1999), propor um processo ensino-aprendizagem que
pressuponha o respeito à bagagem cultural do discente, bem como aos seus
saberes construídos na prática comunitária, só se torna possível se o docente tiver
como características principais a humildade.
Nesse contexto, o docente necessita reconhecer sua finitude, os limites de
seu conhecimento, o ganho substantivo advindo da sua interação com o aluno e a
importância de sua avaliação pelo aprendiz - e a amorosidade – especialmente
dirigida ao discente e ao processo de ensinar a partir da adoção de um atitude de
compaixão.
A metodologia ativa envolve desenvolver a autonomia do aprendizado pelo
estudante, ou seja, pressupõe estratégias educacionais que fometem a participação
ativa dos alunos. Para tanto, trabalhos interdisciplinares podem propiciar a
participação de profissionais da área da saúde e da educação em diferentes
momentos, não apenas do curso de Medicina, como dos demais cursos (ZANELLI,
2004, GOMES et al., 2008).
O respeito à autonomia parece ser o melhor modo para a compreensão, por
parte do binômio docente/discente, do processo de produção, expressão e
apreensão do conhecimento, dentro de uma perspectiva de transformação da
realidade, a partir da ideia de que conhecer é transformar (ZANELLI, 2004; GOMES
et al., 2008).
A atividade de ensino deve ser apreciada por todos os atores. Nesse sentido,
ao envolver a autoiniciativa, a aprendizagem alcança as dimensões afetivas e
intelectuais, tornando-se mais duradoura e sólida. Por isso, a produção de novos
saberes exige a certeza de que a mudança é possível, o exercício da curiosidade,
da intuição, da emoção e da responsabilidade, além da capacidade crítica de
observar e perseguir o objeto para confrontar, questionar, atuar e "re"-conhecê-lo.
Dessa forma, o ato de aprender deve ser um processo reconstrutivo que
permita o estabelecimento de diferentes tipos de relações entre fatos e objetos,
26
desencadeando ressignificações/ reconstruções e contribuindo para a sua utilização
em diferentes situações (ROGER, 1986; FREIRE, 1999; ALVES, 2003; FREIRE,
2006; DEMO, 2004).
Para Coll (2000), há duas condições para a construção da aprendizagem
significativa: a primeira é a existência de um conteúdo potencialmente significativo;
a segunda, a adoção de uma atitude favorável para a aprendizagem, diferentemente
da aprendizagem mecânica onde não se conseguem estabelecer relações entre o
novo e o anteriormente aprendido.
Além disso, a aprendizagem significativa se organiza em um movimento de
continuidade/ ruptura complexo. O processo de continuidade se dá quando o aluno
consegue relacionar o conteúdo apreendido aos conhecimentos solidificados; o
processo de ruptura, por sua vez, se estabelece quando surgem novos desafios, que
trabalhados criticamente, vão permitir ao aluno ultrapassar os seus conceitos
anteriores e ampliar suas possibilidades de conhecimento (AUSUBEL et al., 1978).
O preenchimento adequado do prontuário médico estimula o aluno, com
supervisão docente, a integrar, de forma ética, ensino individual e grupal para uma
nova pratica com transformação da realidade.” Em instituições de ensino, é preciso
constar, ao lado do nome e carimbo do profissional assistente, nome ou assinatura
do acadêmico se este fez as anotações. O acadêmico médico pode ter carimbo com
sua identificação (nome a expressão acadêmico de Medicina, sigla da instituição de
ensino) (v. acadêmicos de medicina, p. 72 - Prontuário médico do paciente:
Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. (CRM, 2006).
2.3.2 Papel dos Professores no Processo de Ensino-Aprendizagem
Sem a curiosidade que me move, que me inquieta, que me insere na busca, não aprendo, nem ensino (FREIRE, 2006).
Os professores de instituições de ensino superior, na maioria das vezes, não
passaram por um programa de formação pedagógica, na graduação ou na pós-
graduação. Nessa linha, o bom desempenho do professor de ensino superior se
deve ao domínio dos conhecimentos referentes ao conteúdo que leciona aliado,
sempre que possível, à prática profissional (GIL, 2008).
Em geral, o corpo docente das organizações de ensino superior é composto
de um conjunto de profissionais de diferentes áreas cuja maioria, muitas vezes, não
27
tem formação inicial ou continuada para a docência. Em tempos idos, devido ao
estágio de desenvolvimento socioeconômico e cultural e ao número reduzido de
estudantes que cursavam o ensino superior, essa ideia era aceita e pouco se
questionava o desempenho dos professores de ensino superior e os resultados
eram considerados bastantes satisfatórios, pois se tratava de docentes geralmente
dotados de elevada competência técnica, mas cuja competência didática poderia ser
questionada (SGUISSARI, 2002; PERRENOUD, 2002; PIMENTA; ANASTASIOU,
2002).
À medida que o número de estudantes que alcançam o ensino superior
aumenta, os cursos se tornam mais especializados, o mercado assume um caráter
mais competitivo, a sociedade assume uma posição mais crítica do ensino, emerge
a necessidade de um novo professor, agora dotado de conhecimentos e habilidades
pedagógicas. E, no ensino superior, como a maioria dos docentes não dispõe de
preparação pedagógica, verifica-se a menor diversidade de práticas didáticas. As
aulas expositivas são as mais frequentes e o professor, de modo geral, aprende a
ensinar por ensaio e erro (SGUISSARI, 2002; PERRENOUD, 2002; PIMENTA;
ANASTASIOU, 2005).
Pimenta & Anastasiou (2005) consideram os docentes universitários que não
tiveram formação pedagógica como “ocupantes da docência. As autoras entendem
que, nos processos e formação de professores, é preciso considerar a importância
dos saberes das áreas de conhecimento (ninguém ensina o que não sabe), dos
saberes pedagógicos (pois o ensinar é uma prática educativa que tem diferentes e
diversas direções de sentido na formação do humano), dos saberes didáticos (que
tratam da articulação da teoria da educação e da teoria de ensino para ensinar
situações contextualizadas), dos saberes da experiência do sujeito professor (que
dizem do modo como nos apropriamos do ser professor em nossa vida). Para
ensinar, não bastam as experiências e os conhecimentos específicos, mas se fazem
necessários os saberes pedagógicos e didáticos, e, nessa linha, a falta de um
embasamento teórico pode levar esses docentes a se sentirem inseguros para
buscarem metodologias de ensino que atendam melhor às demandas atuais da
educação.
Por isso, urge a necessidade de adoção de metodologias ativas em educação
superior, com base na discussão do cotidiano da prática e a capacitação para a
utilização dessas novas metodologias (GARCIA, 1995; ALARCÃO, 1996; 1998)
28
Para tanto, a formação do professor universitário deve oferecer condições
para o desenvolvimento de potencial crítico e transformador, capacitando-o para o
exercício cotidiano da reflexão, partindo dos problemas concretos da realidade
educacional (NÓVOA, 1995; CARLINI et al., 2008).
Nesse sentido, no UniFOA, os docentes, como dito anteriormente, recebem
atualizações frequentes sobre o processo pedagógico na busca de que esse novo
professor seja capacitado para utilizar o conjunto de modalidades didáticas
presenciais ou virtuais, adequadas às necessidades heterogêneas dos estudantes e,
também, se situe eficazmente em espaços educativos onde atuam pessoas de
procedências sociais distintas (CMES, 2009; PERRENOUD, 2000, 2002, 2003).
Severino (2002), nessa perspectiva, considera que a formação do
professor/educador deverá ser uma autêntica formação humana em sua
integralidade, superando, a formação do educador como mera habilitação técnica,
aquisição e domínio de informações e habilidades didáticas.
O Curso de Medicina do UniFOA, com ênfase na área da criança, é sensível
a essas necessidades e procura desenvolver uma proposta pedagógica utilizando a
metodologia ativa como dinamizadora do processo ensino aprendizagem. Os
professores de Pediatria recebem grupos de alunos previamente estabelecidos, dos
diferentes períodos para a prática médica nos diversos níveis de atenção na linha de
cuidado da criança.
A partir daí, numa perspectiva dialógica, desenvolvem atividades dinâmicas,
onde o professor e o discente atuam na assistência à criança em seus diferentes
percursos e aprendem a importância do registro das ocorrências no prontuário
medico, de identificação do paciente, historia, clinica, exame físico, diagnósticos,
medidas terapêuticas, curativas preventivas, reabilitação e interação com outros
setores da saúde / comunidade.
O relacionamento com o professor, a interatividade dos grupos de alunos, o
registro no prontuário medico com as discussões, que neste momento ocorrem, tem
efeito benéfico por possibilitar e estimular os estudantes a responsabilidades
crescentes como agente prestador de cuidados e atenção compatíveis com seu grau
de autonomia. Isto norteia o aprendizado e a construção do conhecimento de forma
multidimensional, pois, como ensina Freire (1996, p.52):
29
[...] Ensinar não é transferir conhecimentos, mas criar as possibilidades para sua própria produção ou sua construção [...] “formar" é muito mais que formar o ser humano em suas destrezas, atentando para a necessidade de formação ética dos educadores, conscientizando-os sobre a importância de estimular os educandos a uma reflexão crítica da realidade em que está inserido.
Nesse enfoque, cabe ao professor, dentro do contexto de ensino, usar os
instrumentos para a construção de novas realidades considerando as normas do
novo Código de Ética Médica (CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, 2009).
Vale lembrar, ainda, uma vez que o preenchimento do prontuário do paciente
é obrigação e responsabilidade intransferível da equipe de saúde, mesmo nas
unidades de ensino, onde o preenchimento é feito sob supervisão docente. Em
relação à equipe médica, a Resolução do CFM nº 1.246/1988, de 08 de janeiro de
1988, do Código de Ética Médica, no capitulo V - Relação com familiares e
Pacientes, dita que é vedado ao médico: “Art.69 – deixar de elaborar o prontuário
medico de cada paciente”.
Em relação à criança, o Conselho Federal de Medicina (CFM) faz referências
ao Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) - Lei n 8.069 de 13 de julho de 1990,
– no Capitulo I - “Do Direito à Vida e à Saúde” - estabelece:
Art.10 – Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, são obrigados a: 1. manter o registro das atividades desenvolvidas ,através de prontuários individuais pelo menos dezoito anos (ECA, 1990).
O ECA prevê que todas as informações referentes a uma criança devem ser
guardadas até a sua maioridade (18 anos), quando, então, passa a contar o prazo
de 20 anos já definido na legislação. Portanto, somente ao final de 20 anos, o
prontuário pode ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a
restauração plena das informações nele contidas (microfilmagem, por exemplo) e os
originais poderão ser destruídos.
O CFM, através da Resolução nº 1638, de10 de julho de 2002, define
prontuário médico e torna obrigatória “a Comissão de Revisão de prontuários nas
Instituições de saúde” (CFM, 2002, p. 185).
O reconhecimento e a aplicabilidade com rigor dessas normas pela equipe
ensino/ saúde é uma estratégia pedagógica que contribui para a melhoria da
sistematização das habilidades clínicas, possibilita ao aluno lidar com problemas
30
reais, vinculando formação médico acadêmica à integralidade na assistência à
criança, pesquisa e às necessidades sociais.
2.3.3 Problematização como Estratégia de Ensino-Aprendizagem
[...] as verdaderas innovaciones serán el resultado de las características, necesidades e imaginación local de quienes las hagan… El cambio es parte del proceso educacional. Los métodos van mejorando y seguiremos aprendendo. (VENTURELLI, 2003).
Na metodologia da problematização, os problemas são extraídos da realidade
com base em observação realizada pelos alunos. A Aprendizagem Baseada em
Problemas (PBL) é o eixo principal do aprendizado teórico do currículo de algumas
escolas de medicina, nas quais o aprendizado é centrado no aluno (SAKAI;
LIMA,1996; BERBEL, 1995; 1996; 1998).
Trata-se de método baseado no estudo de problemas com a finalidade de que
o aluno estude determinados conteúdos; não é meramente informativo, como os
métodos tradicionais, pois estimula o aluno a buscar o conhecimento de uma
maneira ativa. O PBL tende a capacitar o discente a procurar o conhecimento por si
mesmo quando se depara com uma situação problema ou um caso clínico (UEL,
1997; SCHÖN,1997; BERBEL, 1998).
As metodologias ativas de ensino utilizam a problematização como estratégia
de ensino-aprendizagem, com o objetivo de alcançar e motivar o discente que,
diante do problema, se detém, examina, reflete, relaciona a sua história e passa a
ressignificar suas descobertas.
A problematização pode levá-lo ao contato com as informações e à produção
do conhecimento, principalmente, com a finalidade de solucionar os impasses e
promover o seu próprio desenvolvimento. Ao sentir que a nova aprendizagem é um
instrumento necessário e significativo para ampliar suas possibilidades, o aluno pode
exercitar a liberdade e a autonomia na realização de escolhas e na tomada de
decisões (CYRINO; TORALLES-PEREIRA, 2004; PENAFORTE, 2001).
No mundo contemporâneo, a atitude do professor está se transformando de
especialista que ensina para a do profissional da aprendizagem que incentiva e
motiva o estudante, apresentando-se com a disposição de ser uma ponte entre o
aprendiz e sua aprendizagem. A ele – professor - cabe o papel de orientador e
31
facilitador do processo de aprendizagem do estudante e não o de mero transmissor
de informações (SCHÖN,1997; BERBEL, 1998; MASETTO, 2003).
A ideia de delegar ao próprio estudante maior responsabilidade por sua
aprendizagem, treinando-o para fazer bom uso de seus próprios recursos, de acordo
com suas necessidades e capacidades permeia todo o processo de ensino-
aprendizagem atual. Dessa forma, o tempo do professor é utizado de modo mais
proveitoso e efetivo, pois o livra de proporcionar ao estudante o que ele pode obter
por seu próprio esforço. Para tanto, a prática docente exige que os conhecimentos e
atividades profissionais estejam sempre atualizados por meio de participações em
cursos de capacitação, aperfeiçoamento, especializações, fóruns, em congressos e
simpósios, em intercâmbio com especialistas, dentre outros (SCHÖN,1997;
BERBEL, 1998; MOURA, 2007).
Entre as competências de metodologias de ensino-aprendizagem está a
capacitação no uso de metodologias ativas de ensino e a aprendizagem centrada no
estudante, que se referem a técnicas que têm o objetivo de encorajar os estudantes
a realizar mais trabalhos no curso, durante as aulas e, assim, os tornarem
participantes ativos e não passivos da aprendizagem. Ao solicitar aos estudantes
que falem, ouçam, escrevam, leiam ou reflitam, a meta é sempre promover-lhes o
envolvimento em seu próprio aprendizado, para que este aprendizado reflita seus
estilos de aprendizagem individual e preferências. Um ambiente de classe que
encoraja a aprendizagem ativa é aquele em que o professor selecionou
cuidadosamente os objetivos e as técnicas e compartilhou os mesmos com seus
alunos, que promoveu ativamente um relacionamento interpessoal e tem sido
sensível à classe como um espaço de ensino que pode ser usado criativamente
SAKAI; LIMA,1996; BERBEL, 1995;1996; 1998; MOURA, 2007).
32
3. MATERIAL E MÉTODOS
O método utilizado para o estudo foi de caráter descritivo e abordagem
quantiqualitativa, exploratória, com pesquisas de campo, comparativa e bibliográfica.
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos sob o
processo número 193/09 de 14 de dezembro de 2009 (Anexo 1).
O presente estudo teve, como primeiro objetivo, analisar o prontuário médico
pediátrico utilizado em Unidades Hospitalares da Rede (SUS) Sistema Único de
Saúde, de pacientes egressos, agendados, pós-internação hospitalar para a primeira
consulta de revisão, onde os prontuários ambulatoriais são abertos, identificados
pelo setor administrativo da Unidade Ambulatorial e, em seguida, preenchidos pelos
profissionais referenciados à consulta da clientela pediátrica, junto do discente,
durante a assistência clínica.
O segundo objetivo visou apresentar um modelo de prontuário. O modelo
padrão de prontuário utilizado para esta pesquisa foi o Modelo de Prontuário
Ambulatorial da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro (SOPERJ) (Anexo 2 - A).
Baseado nesse modelo, os registros (também chamados de dados) do Prontuário
padrão foram transferidos para um instrumento de avaliação de dados, o
CHECKLIST (Anexo 2-B), onde cada prontuário avaliado recebeu a numeração de 1
a 50, num total de cem prontuários, sendo cinquenta do HSJB e cinquenta do HMR,
item de importância na análise de dados.
Para a tabulação e análise dos dados foi utilizado o software Epi Info, versão
5.3.1(2010). Em um primeiro momento, uma ficha foi criada para cada parâmetro
avaliado nos prontuários através do link “Criar ficha” presente no menu principal do
programa Epi Info. Em seguida, os dados foram inseridos nas diferentes fichas
criadas anteriormente a partir do link “Entrar dados”. E por último, a análise dos
dados e criação dos gráficos foi obtida a partir do link “Analisar dados”.
Os dados gerados e contidos no banco de dados do Epi info são
apresentados em forma de tabulação (Anexo 3) e em forma de gráficos, expostos na
seção de resultados deste trabalho. Na análise estatística, as variáveis (registros)
estudadas foram descritas pela freqüência em dados percentuais. Os gráficos foram
elaborados com o uso do programa Microsoft Oficce Excel 2007 e feito um
histograma dos registros contidos nos prontuários. Na estatistica, um histograma
(Anexo 4) é uma representação gráfica da distribuição de uma massa de medições
33
(no estudo os dados do Prontuario Padrâo) normalmente um gráfico de barras
verticais. A seguir, enfatizamos a trajetória do desenho metodológico. Como
resultado da pesquisa, elaboramos o Manual do Prontuário Médico na linha de
cuidado da criança (Anexo 6).
3.1 Contexto dos Prontuários Médicos
Para a pesquisa foi realizado um estudo retrospectivo acerca do
preenchimento e completude do prontuário médico pediátrico, de pacientes
agendados para primeira revisão pós-alta hospitalar nas Unidades Ambulatoriais da
Rede do SUS, em parceria com o UniFOA entre janeiro de 2006 a dezembro de
2008. Nessas unidades assistenciais, atuam os docentes/discentes de Medicina do
10°, 11°, 12° períodos e outros profissionais nas atividades prático-pedagógicas e de
pesquisa.
Nesse sentido, foram avaliados cem prontuários, selecionados de forma
aleatória, sendo cinquenta do Ambulatório do Hospital Doutor Munir Rafful e
cinquenta do Hospital São João Batista. Ambas as Unidades Hospitalares
pesquisadas pertencem à rede de saúde da Prefeitura Municipal de Volta Redonda.
No município, já existe o chamado prontuário eletrônico do paciente (PEP),
desde janeiro de 2006, através do Sistema de Gestão Hospitalar, SPDATA (v.9.0),
do Ministério da Saúde, mas o prontuário especifico, único, à clientela pediátrica
ainda carece de implementação. Vários modelos de Prontuário Médico do paciente
cartão/caderneta de criança a nível ambulatorial foram observados nas Unidades
referenciadas, sendo os prontuários, dirigidos à clientela adulta em sua estrutura
organizacional.
A avaliação da caderneta de Saúde da Criança, durante a consulta pediátrica,
é referencial de qualidade do atendimento. O novo modelo Caderneta de Saúde da
Criança Passaporte da Cidadania está implantado desde 2009 (MS, 2010), para
crianças até 10 anos e a partir de 10 anos Caderneta de Saúde do Adolescente. O
registro, nos prontuários examinados, sobre os dados da Caderneta Criança
estavam ausentes.
34
3.1.1 Critério de Seleção
Foram selecionados durante o período de 2006 a 2008, num total de cem
prontuários, sendo cinquenta em cada unidade ambulatorial, buscando diferentes
profissionais registrados pela Unidade Hospitalar no atendimento à criança. Na
amostra selecionada não havia referência quanto ao resumo de alta, referencia do
CRM do Distrito Federal (CRM, 2006) da Unidade Hospitalar a todo paciente
internado, no momento de alta hospitalar com cópia para o arquivo medico. No HMR
a listagem de prontuários de pacientes pediátricos, internados e agendados, para
consulta ambulatorial, no período citado, foi retirada do livro de registro de alta
hospitalar e em seguida feita a busca dos referidos prontuários no Setor de Arquivo
médico após o Consentimento da Unidade Hospitalar. No HSJB, a seleção foi feita
através de prontuários de pacientes pediátricos que estiveram internados, sendo
referenciados e agendados aos profissionais do ambulatório, armazenados em
caixas-arquivos identificadas e relacionadas aos médicos, pediatras, que atuam na
unidade ambulatorial.
3.1.2 Critério de Inclusão/ Exclusão
Neste estudo, o critério de inclusão foi de incluir todos os prontuários que
preenchiam as variáveis do modelo checklist (Instrumento de Avaliação dos
Prontuários Pediátricos SUS-HSJB e HMR) (Anexo 2), elaborado e modificado
pela autora, segundo o Modelo de Formulário de avaliação de Prontuários de Silva
e Tavares-Neto (2007), que realizaram levantamento sobre a avaliação dos
Prontuários Médicos de Hospitais de Ensino no Brasil. No checklist, foram incluídos
todos os dados do Prontuário Ambulatorial da SOPERJ.
O critério de exclusão foi o de retirar os prontuários que não preencheram os
registros de dados do checklist, que estivessem danificados, em branco ou com
rasuras. Neste contexto, os modelos de prontuários ou fichas de atendimento
utilizados, ainda seguem o modelo tradicional, com suporte, em papel, manuscrito.
35
3.1.3 Análise dos dados do Prontuário
Para análise dos dados dos prontuários, registrados no checklist, foi seguido
o Modelo do Prontuário de Pediatria Ambulatorial da SOPERJ/SBP, apresentado e
publicado nos Anais do III Congresso Brasileiro Integrado de Pediatria Ambulatorial,
Saúde Escolar e Cuidados Primários em 19 de abril de 2000, em Natal
(SOPERJ/SBP, 2000) e no Congresso da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio
de janeiro de 2006 (CONSOPERJ, 2006).
Nessa perspectiva, a pesquisadora solicitou o aval da SOPERJ, através de
carta de solicitação, por e-mail, em 7 de agosto de 2009, ao Comitê Ambulatorial da
SOPERJ do novo modelo de Prontuário de Pediatria Ambulatorial da SOPERJ, que
emitiu resposta favorável, anexando a forma de como/quando foi elaborado o
referido prontuário (Anexo 3). Esse modelo já está em fase de implementação nos
ambulatórios da Rede SUS, no Campus do UniFOA, como plano piloto, desde 2005,
pela disciplina de Pediatria. À época a autora, membro do Comitê de Ensino da
SOPERJ, juntamente com outros professores da Pediatria, procederam ao plano
piloto.
Foram examinados aspectos relativos à consulta pediátrica como
identificação do paciente, anamnese, exame físico, conduta médica e a identificação
do profissional responsável pelo atendimento. Com relação à identificação do
paciente analisou-se o preenchimento dos seguintes aspectos: número de registro
do paciente na unidade de saúde, nome completo do paciente, nome completo da
mãe do paciente ou de seu acompanhante, nome do pai ou responsável, data de
nascimento do paciente, naturalidade do mesmo e seu endereço e telefone.
Quanto à anamnese, foi observado o preenchimento dos seguintes quesitos:
queixa principal, caracterização da doença apresentada pelo paciente, história da
gestação, parto e nascimento, história patológica pregressa, social e econômica,
história do ambiente familiar, alimentar e de imunizações, história do
desenvolvimento e avaliações auditiva, visual e oral.
No que concerne à conduta adotada pelo profissional à frente do atendimento,
foram considerados o preenchimento dos seguintes aspectos: diagnóstico, plano
terapêutico, prescrição e encaminhamentos realizados. Em relação à identificação
do profissional responsável pelo atendimento, foram avaliados a assinatura e o
carimbo do médico. Neste momento não foi considerado o Código Internacional de
36
Doenças (CID) e resultado de exames do paciente, pois nos prontuários avaliados
estes dados estavam ausentes.
Para a tabulação e análise dos dados foi utilizado o software Epi Info, versão
5.3.1 (ano 2010). Em um primeiro momento, uma ficha foi criada para cada
parâmetro avaliado nos prontuários através do link “Criar ficha” presente no menu
principal do programa Epi Info. Em seguida, os dados foram inseridos nas diferentes
fichas criadas anteriormente a partir do link “Entrar dados”. E por último, a análise
dos dados e criação dos gráficos foi obtida a partir do link “Analisar dados”.
Os dados gerados e contidos no banco de dados do Epi info são
apresentados em forma de tabelas e quadros (Anexo 4) e em forma de gráficos,
expostos na seção de resultados deste trabalho.
Na análise estatística, as variáveis estudadas foram descritas pela frequência
em dados percentuais. Os gráficos foram elaborados com o uso do programa
Microsoft Office Excel 2007. Como todos os prontuários foram analisados por
somente um examinador, não houve necessidade da realização de calibração de
examinadores A tabulação de dados no Epi Info mostrou combinação com os dados
do gráfico de histograma. (Anexo 5)
3.2 Metodologia de Elaboração do Manual
A fim de contribuir no ensino, pesquisa e discussões de aspectos éticos,
legais e econômicos, o estudo propõe a elaboração de um manual instrucional sobre
o preenchimento adequado do modelo do prontuário ambulatorial da SOPERJ, tendo
como público-alvo, profissionais da área de saúde e discentes que estavam
cursando o estágio de treinamento na área ambulatorial.
O Manual foi elaborado com o objetivo principal de orientar sobre os
procedimentos a serem adotados no preenchimento do Prontuário Médico
Ambulatorial da SOPERJ a ser executado pelos discentes/profissionais da área de
saúde, em estágio de treinamento na área ambulatorial de Pediatria do UniFOA ou
entidades congêneres.
Os procedimentos presentes neste Manual são amparados pelas Legislações
Federal, Estadual e Municipal, aí entendidos a Política de Saúde em vigor,
representada pelo Ministério da Saúde, no Departamento de Atenção Básica: saúde
37
da criança, pelo SUS, pela Prefeitura de Volta Redonda, pelo Estatuto do UniFOA,
pela SOPERJ, pelo ECA, dentre outros.
As orientações pretendem servir de apoio não apenas aos docentes/discentes
do UniFOA, mas também aos Tutores, Coordenadores e demais interessados e
sofrerão constantemente ajustes e adequações, desde que amparados em
Legislação pertinente, ou em Atos Deliberativos, na intenção de, cada vez mais,
fortalecer procedimentos que melhorem o atendimento à criança.
Para elaborar este Manual, foram observados alguns manuais de Pediatria,
citados na bibliografia do MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005), em combinação com os
resultados de pesquisa nos prontuários médicos, arquivados entre 2006-2008, em
dois hospitais do Município, que recebem alunos para treinamento na área
ambulatorial, onde se constatou a precariedade no preenchimento dos referido
prontuários e no Cartão de Saúde ou na Caderneta de saúde da criança.
38
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Análise dos Dados
A amostra aqui analisada se constituiu de um total de cem prontuários
pediátricos referentes ao período compreendido entre 2006 e 2008. Para análise
dos dados coletados foi utilizado o programa Epi Info, versão 5.3.1. e os gráficos
tabelados no Excel,2007.
Os cinquenta prontuários, oriundos do Hospital Municipal do Retiro,
correspondem a 50% da amostra; outros cinquenta, do Hospital São João Batista
correspondem a 50% da amostra. Ambas as Unidades Hospitalares pesquisadas
pertencem à rede de saúde da Prefeitura Municipal de Volta Redonda.
Foram examinados aspectos relativos à identificação do paciente, anamnese,
exame físico, conduta médica e a identificação do profissional responsável pelo
atendimento. O número de registro do paciente se encontrava presente em noventa
e sete dos prontuários analisados. Dois deles não contavam com o número de
registro e, em um deles, o mesmo apesar de presente mostrou-se de pouca valia,
pois estava ininteligível. Com relação à identificação do paciente, foi examinado o
preenchimento dos seguintes aspectos: número de registro do paciente na unidade
de saúde, nome completo do paciente, nome completo da mãe do paciente ou de
seu acompanhante, nome do pai ou responsável, data de nascimento do paciente,
naturalidade do mesmo e seu endereço e telefone. Cinco prontuários não contavam
com o nome completo do paciente.
Após a seleção dos números dos prontuários a serem analisados, uma
relação foi entregue a cada uma das Unidades Hospitalares relacionadas acima. Os
prontuários foram, então, separados e disponibilizados à autora, que realizou
avaliação crítica dos documentos, utilizando a lista de checagem de sua autoria
como instrumento para a coleta de dados. Todos os prontuários foram analisados
pela própria autora, o que dispensou a realização de calibração de examinadores.
O número de registro do paciente se encontrava presente em noventa e sete
dos prontuários analisados. Dois deles não contavam com o número de registro e
em um deles, o mesmo apesar de presente mostrou-se de pouca valia, uma vez que
ininteligível.
39
4.2 Identificação do Paciente
Com relação à identificação do paciente, foi examinado o preenchimento dos
seguintes aspectos: número de registro do paciente na unidade de saúde, nome
completo do paciente, nome completo da mãe do paciente ou de seu
acompanhante, nome do pai ou responsável, data de nascimento do paciente, idade,
naturalidade do mesmo e seu endereço e telefone.
O resultado apontou que cinco prontuários não contavam com o nome
completo do paciente, sendo que, em 95 deles, o paciente se encontrava
adequadamente identificado (Gráfico 1).
Gráfico 1. Registros nos prontuários médicos referentes aos nomes dos pacientes
4.3 Identificação da mãe do paciente
Quanto às mães dos pacientes, encontravam-se corretamente identificadas
em oitenta e nove dos prontuários estudados (89%). Onze por cento dos prontuários
(11%), não contavam com identificação das mães dos pacientes. Vale lembrar que
o nome da mãe é dado de relevância, uma vez que empregado, via de regra, para
dirimir dúvidas quando da existência de homônimos (MEZZOMO, 1991; COSTA,
2005; MS, 2001, 2002, 2007, 2009, 2010).
(95%)
(5%)
Número de prontuários com dados ausentes
Número de prontuários com os referidos dados
40
Gráfico 2. Registros nos prontuários médicos referentes aos nomes da mãe dos pacientes
4.4 Identificação do pai do paciente
O número de prontuários que contava com o pai ou o responsável dos
pacientes corretamente identificados foi menor. Apenas 53% contavam com essa
informação, que se encontrava ausente em 47% da amostra (Gráfico 3). A correta
identificação do pai ou responsável se reveste de importância crucial para o caso de
tomada de decisão quanto ao tratamento a ser efetuado (MEZZOMO, 1991;
MORAES, 2002; COSTA, 2005; BRASIL, 2001, 2002, 2007, 2009, 2010).
Gráfico 3. Registros nos prontuários médicos referentes aos dados dos pais ou responsáveis
pelos pacientes
(11%)
(89%)
Número de prontuários com dados ausentes Número de prontuários com os referidos dados
(53%)
(47%)
Número de prontuários com dados ausentes
Número de prontuários com os referidos dados
41
4.5 Data de nascimento do paciente
Em 5% dos prontuários analisados não contavam com qualquer dado
referente à data de nascimento do paciente. Em 2% deles, os dados foram
parcialmente preenchidos e em noventa e três registros foram realizados de maneira
conveniente. Assim sendo, no que se refere a este quesito, 93% da amostra se
encontravam dentro do padrão (GRÁFICO 4).” A data de nascimento, dado relevante
do registro civil,” requisito básico para que a criança seja reconhecida como cidadã
e tenha acesso a serviços e benefícios públicos, e que, ainda, é negado a mais de
um quinto dos recém-nascidos no País”.(BARBOSA, 2010; MARTINS et al., 2010;
BRASIL, 2001, 2002, 2007, 2009, 2010; UNICEF, 2004).”
Gráfico 4. Registros nos prontuários médicos referentes à data de nascimento dos pacientes
4.6 Sexo
Os pacientes foram identificados corretamente no que concerne ao sexo em
84% da amostra. 16% não discriminavam o sexo do paciente (GRÁFICO 5). Os
autores consultados ratificam a necessidade de preencher todos os campos dos
prontuários (MEZZOMO, 1991; BARBOSA, 2010; COSTA, 2005; MORAES, 2002;
MARTINS et al., 2010; CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, 2009).
(93%)
(2%) (5%)
Número de prontuários com dados ausentes Número de prontuários com dados incompletosNúmero de prontuários com os referidos dados
42
Gráfico 5. Registros nos prontuários médicos referentes ao sexo dos pacientes
4.7 Naturalidade dos pacientes
Apenas 3% da amostra não contavam com dados referentes à naturalidade
dos pacientes. Do total, 97%, com endereço completo do paciente e 75% dos
mesmos traziam o telefone registrado de maneira adequada. Vale lembrar a grande
importância desses dados, pois é através dos mesmos que a Unidade de Saúde
consegue entrar em contato com o paciente e seus familiares, quando necessário
(GRÁFICO 6) (VIANA et al. ,2004).
Endereço Telefone
Gráfico 6. Registros nos prontuários médicos referentes ao endereço e telefone dos pacientes
(84%)
(16%)
Número de prontuários com dados ausentes Número de prontuários com os referidos dados
Número de prontuários com dados ausentes Número de prontuários com os referidos dados
(3%)
(97%)
(25%)
(75%)
43
4.8 Anamnese
Quanto à anamnese, foi observado o preenchimento dos seguintes quesitos:
queixa principal, caracterização da doença apresentada pelo paciente, história da
gestação, parto e nascimento, história patológica pregressa, social e econômica,
história do ambiente familiar, alimentar e de imunizações, história do
desenvolvimento e avaliações auditiva, visual e oral.
Sob esta visão 37% da amostra estudada, ou seja, percentual bastante
significativo, não faziam qualquer menção à queixa principal do paciente. 53% dos
documentos em questão ofereciam esses dados (GRÁFICO 7).
Como é sabido, “a anamnese é essencial para a formulação diagnóstica e
para o estabelecimento das condutas médicas que irão beneficiar o paciente, tendo
um efeito psicológico positivo e terapêutico sobre a recuperação do doente. A
anamnese é, ainda, o melhor caminho para o estabelecimento da boa relação
médico/paciente, indispensável no manejo clínico. A anamnese deve ser realizada
de acordo com determinadas etapas, necessárias ao estabelecimento de ordem nas
informações. A obtenção de uma boa anamnese requer certas qualidades e uma
atitude primordialmente ética do entrevistador” (...) ”o que está a exigir uma revisão
dos propósitos e métodos de ensino da Semiologia”. Mais uma vez, enfatiza-se a
necessidade de um preenchimento completo do prontuário (SANTOS, 1999;
LISSAUER; CLAY DEN, 2008; BARBOSA, 2010; MARTINS et al., 2010, BRASIL,
2001, 2002, 2007;KOBINGER 2003).
Gráfico 7. Registros nos prontuários médicos referentes ao sexo dos pacientes
(53%)
(37%)
Número de prontuários com dados ausentes Número de prontuários com os referidos dados
44
4.9 Caracterização da doença
Com o objetivo de levantar se os prontuários apresentavam registro sobre a
caracterização da doença, foi observado que 75% registravam adequadamente a
caracterização da doença. Entretanto, 24% dos prontuários analisados nada
informavam quanto à caracterização da doença e 1% trazia a informação registrada,
mas ininteligível (GRÁFICO 8). O médico deve ter uma visão holística de seu
paciente, estabelecendo boa relação com a criança e ou acompanhante visando a
prevenção ou cura do estado que o levou á consulta medica (DUARTE, 2011).
Neste caso, a maior parte dos prontuários estava corretamente preenchida.
Gráfico 8. Registros nos prontuários médicos referentes a caracterização da doença
4.10 História de gestação, parto e nascimento, história patológica pregressa, social e econômica, história de ambiente familiar, alimentar, de imunizações e desenvolvimento
No que se refere aos dados relativos à história de gestação, parto e
nascimento, história patológica pregressa, social e econômica, história de ambiente
familiar, alimentar, de imunizações e desenvolvimento, a situação mostrou-se
bastante dramática. Assim sendo, em face da situação encontrada, preferiu-se
quantificar os prontuários que não traziam esses dados registrados, 94% dos
prontuários nada informavam quanto a avaliações auditivas, visuais e orais
(GRÁFICO 9).
(24%)
(75%)
Número de prontuários com dados ausentes Número de prontuários com os referidos dados Inteligíveis
(1%)
45
A história de gestação, parto e nascimento (HGPN) é essencial para o
estabelecimento do diagnóstico correto. Nesse sentido, é preciso perguntar à mãe:
gesta/para abortamentos (espontâneos/provocados), idade na gestação, se era
gestação desejada ou não, tentativas de abortamento, se fez pré-natal,
intercorrências, exames realizados/resultados, uso de medicamentos, fumo, uso de
álcool ou drogas ilícitas, local e tipo de parto, tempo de bolsa rota. Se teve ameaça
de parto prematuro, se a mãe recebeu corticóide (para evitar doença de membrana
hialina no bebê) (BARBOSA, 2010: MARTINS et al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN,
2008; COSTA, 2005; BRASIL, 2001, 2002, 2005, 2006, 2010).
Além disso, o médico deve treinar para perguntar sobre as coisas mais
delicadas (abortamento, uso de drogas, DST), sempre com cuidado, dentro de um
contexto, com afetividade, devendo evitar perguntas como se estivesse “fazendo
censo de IBGE”. Quanto mais as perguntas forem feitas com delicadeza, dentro de
um contexto que faça sentido, também, para o paciente ou responsável (FIRMIDA;
PINTO, 2009; BARBOSA, 2010: MARTINS et al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN,
2008).
Sobre recém nascido (RN) vale perguntar se ele é a termo ou pré-termo? Se
possível, anotar de quantas semanas foi a gestação. APGAR, peso, estatura e
perímetro cefálico ao nascimento, quando eliminou mecônio, quando tempo depois
de nascer mamou no seio pela primeira vez e se teve alguma dificuldade. Onde ficou
(alojamento conjunto, Unidade Intermediaria para recém nascidos ou Unidade de
Terapia Intensiva) e em quanto tempo teve alta (FIRMIDA; PINTO, 2009; BARBOSA,
2010: MARTINS et al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN, 2008). Se houver relato de
qualquer intercorrência, detalhar tudo o que for possível a respeito (ex. icterícia,
fototerapia, dificuldade respiratória, convulsão, infecção). Ver se usou O2
(oxigenioterapia), se permaneceu na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) por que e
por quanto tempo.
Em terceiro lugar, o médico deve perguntar se fez Teste do Pezinho, Teste do
Olhinho (Reflexo Vermelho) e Teste da Orelhinha (Emissão otoacústica), além de
verificar época da queda do coto umbilical, se fez alguma vacina. Vale ressaltar que
esses rastreamentos são condutas mais novas na puericultura e, por isto, nem
sempre estão presentes em roteiros dos livros de semiologia ou em roteiros de
programas antigos de disciplinas de semiologia (FIRMIDA; PINTO, 2009; BARBOSA,
2010: MARTINS et al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN, 2008).
46
A história clínica, quando bem realizada, fornece informação suficiente para
se fazer o diagnóstico na maioria dos pacientes que procuram atendimento pela
primeira vez, antes mesmo do exame físico (VIGIL; MANGAS,1999; BARBOSA,
2010: MARTINS et al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN, 2008).
Gráfico 9. Número de prontuários que não contavam com os dados preenchidos quanto à
história da gestação, parto e nascimento; história social e econômica; história das imunizações; história patológica pregressa, história do ambiente familiar, história do
desenvolvimento.
4.10.1 Exame
Com relação ao exame, foram observados os registros relativos ao estado
geral, nutrição e hidratação do paciente, seus dados antropométricos, sinais vitais e
exame físico.
Apenas 22% dos prontuários analisados apresentavam dados referentes ao
estado geral, a nutrição e hidratação dos pacientes. Na grande maioria, ou seja, em
78% deles, não foi possível obter qualquer dado referente a esses aspectos
(GRÁFICO 10). Estes são dados de extrema relevância no combate à pobreza, fome
que priorizam políticas de inclusão social (MS, 2005). Nos prontuários analisados, os
dados relativos ao crescimento e desenvolvimento estavam ausentes.
História da gestação parto e nascimento História patológica pregressa
História social e econômica História do ambiente familiar
História das imunizações História do desenvolvimento
(86%) (68%)
(49%)
(76%)
(80%)
(79%)
47
Gráfico 10. Registros nos prontuários médicos referentes ao estado geral de
nutrição/hidratação dos pacientes
4.11 Dados antropométricos
Os dados antropométricos dos pacientes foram registrados adequadamente
apenas em 28% dos prontuários examinados; 43% não faziam referência aos
mesmos e 29% deles tiveram esses dados registrados de maneira incompleta
(Gráfico 11).
O conhecimento das medidas antropométricas: peso; altura; índice de massa
corporal; relação cintura-quadril e estado de nutrição é essencial para um bom
diagnóstico clinico evolutivo do crescimento e desenvolvimento pondero estatural da
criança. Como, muitas vezes, o médico pode não estar presente, o correto
preenchimento no prontuário assume importância crucial no seguimento da criança
(BARBOSA, 2010: MARTINS et al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN, 2008; MACHADO
et al., 2008).
Gráfico 11. Registros nos prontuários médicos referentes aos dados antropométricos dos pacientes
(29%)
(28%)
Número de prontuários com dados ausentesNúmero de prontuários com os dados incompletosNúmero de prontuários com os referidos dados
(43%)
(22%)
(78%)
Número de prontuários com dados ausentesNúmero de prontuários com os referidos dados
48
4.11.1 Sinais Vitais
Sinais vitais são aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da
função corporal. Dentre os inúmeros sinais utilizados na prática diária para o auxílio
do exame clínico, destacam-se, pela sua importância: a pressão arterial, o pulso, a
temperatura corpórea e a respiração.
Quanto ao registro dos sinais vitais, 82% dos prontuários não faziam
referência aos mesmos; 7% traziam registros corretos; outros 9% traziam dados
incompletos e, em 2%, ininteligíveis (GRÁFICO 12). (BARBOSA, 2010: MARTINS et
al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN, 2008).
Gráfico 12. Registros nos prontuários médicos referentes aos sinais vitais dos pacientes
4.12 Exame físico
O exame físico foi registrado de maneira satisfatória em 25% dos prontuários
da amostra selecionada; 25% não traziam registro de exame físico; Em 45% deles, os
dados foram anotados de maneira incompleta. Em 5% dos prontuários, o registro foi
realizado, porém, não havia como compreender o que havia sido anotado (BARBOSA,
2010: MARTINS et al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN, 2008) (GRÁFICO 13).
O preenchimento adequado de todos os dados de identificação da criança, o
diagnóstico, plano e evolução do tratamento, assim como autorizações, exames
complementares, atestados, receitas e recibos devem ser arquivados no prontuário
do paciente. Para se alcançar rapidamente o correto diagnóstico e plano de
tratamento, o exame clínico deve ser realizado de forma detalhada e cuidadosa, sem
(9%) (7%)
82 (82%)
Número de prontuários com dados ausentesNúmero de prontuários com os dados incompletosNúmero de prontuários com os referidos dadosRegistros inteligíveis
(2%)
49
deixar de observar o paciente como um todo, avaliando dados de imediato que
podem traduzir estado de alerta ou gravidade durante consulta pediátrica.
(BARBOSA, 2010: MARTINS et al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN, 2008).
Gráfico 13. Registros nos prontuários médicos referentes ao exame físico dos pacientes
4.13 Conduta do profissional
No que concerne à conduta adotada pelo profissional à frente do atendimento,
foi considerado o preenchimento dos seguintes aspectos: diagnóstico, plano
terapêutico, prescrição e encaminhamentos realizados.
O diagnóstico realizado foi corretamente registrado em 66% dos prontuários;
30% não faziam menção ao diagnóstico realizado e, em 4%, a letra era ilegível
(BARBOSA, 2010: MARTINS et al., 2010; LISSAUER; CLAY DEN, 2008).
Os casos em que o prontuário não foi corretamente preenchido estão
elencados no Código de Ética Médica que reza que o médico não se pode omitir de
assinar o prontuário (CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, 2010).
(25%) (25%)
(45%)
Número de prontuários com dados ausentes Número de prontuários com os dados incompletosNúmero de prontuários com os referidos dados Registros inteligíveis
(5%)
50
Gráfico 14. Registros nos prontuários médicos referentes ao diagnóstico realizado dos
pacientes
4.14 Plano Terapêutico
O plano terapêutico foi corretamente registrado em 64% dos prontuários.
Entretanto, não houve referência ao plano terapêutico implementado em 33% dos
prontuários analisados e, em 3% os registros foram ineficazes por inteligíveis
(Gráfico 15).
O médico tem “obrigação de meio”, em contraposição à “obrigação de
resultado”, ou seja, ele se obriga a empregar os meios adequados, segundo o
estado da técnica e da arte médicas, para curar o paciente, mas não se obriga a
garantir o resultado da cura. Por isso, a sua responsabilidade surge, não do
fracasso na obtenção do resultado da cura em si, mas tão-somente do emprego de
meios inadequados para atingir aquele resultado, quando ele não é atingido
(LISSAUER; CLAY DEN, 2008; BARBOSA, 2010: MARTINS et al., 2010; BRASIL,
2001, 2002, 2009, 2010).
Nesse contexto, deve-se enfatizar a necessidade do preenchimento correto
do prontuário para a eficácia do plano terapêutico.
(4%) (30%)
(66%)
Número de prontuários com dados ausentesNúmero de prontuários com os referidos dados Registros inteligíveis
51
Gráfico 15. Registros nos prontuários médicos referentes ao plano terapêutico dos pacientes
4.15 Alusão à prescrição
Observou-se que 34% dos prontuários não faziam alusão à prescrição
realizada; 64% registraram adequadamente a prescrição; em 2%, apesar de os
registros terem sido realizados, não foi possível entender-se o significado dos
mesmos (Gráfico 16).
A anotação correta da prescrição no prontuário vai permitir, em caso de
suposição de erro médico, defesa ampla para o profissional (LISSAUER; CLAY
DEN, 2008; BARBOSA, 2010: MARTINS et al., 2010; BRASIL, 2001, 2002, 2009,
2010).
Gráfico 16. Registros nos prontuários médicos referentes à prescrição dos pacientes
(64%)
(33%)
Número de prontuários com dados ausentesNúmero de prontuários com os referidos dadosRegistros inteligíveis
(34%)
Número de prontuários com dados ausentesNúmero de prontuários com os referidos dados
(64%)
(2%)
Registros inteligíveis N=100
52
4.16 Encaminhamentos a posteriori
Dentre os prontuários, cerca de 44% nada mencionavam acerca de
encaminhamentos realizados a posteriori, deixando dúvida, sobre a não
necessidade de realizá-los, ou descuido quanto ao registro, 56% dos prontuários
traziam as devidas anotações referentes aos encaminhamentos realizados após o
atendimento hospitalar (GRÁFICO 17).
Vale lembrar que todas as informações são essenciais para bom seguimento
do paciente em doenças crônicas ou facilitam as referências e contra referências a
outras unidades assistenciais de saúde à criança, através de equipe multidisciplinar
(LISSAUER; CLAY DEN, 2008; BARBOSA, 2010: MARTINS et al., 2010; BRASIL,
2001, 2002, 2009, 2010; CÓDIGO DE ÉTICA MEDICA, 2002).
Gráfico 17. Registros nos prontuários médicos referentes aos encaminhamentos realizados dos pacientes
4.17 Identificação do profissional responsável pelo atendimento
Na análise dos prontuários, foi verificado que 10% dos prontuários não
traziam a assinatura do médico; em 11% deles, não constava o carimbo do
profissional que realizou o atendimento, mas, em 88%, foi aposto o carimbo
(GRÁFICO 18) e1% encontrava se ininteligível.
Esta não identificação é altamente negativa, pois deixa o doente e a equipe
de saúde sem saber a quem recorrer no caso de uma intercorrência (LISSAUER;
CLAY DEN, 2008; BARBOSA, 2010: MARTINS et al., 2010; BRASIL, 2001, 2002,
2009, 2010).
(56%)
(44%)
Número de prontuários com dados ausentes Número de prontuários com os referidos dados
53
Gráfico 18. Registros nos prontuários médicos referentes ao nome e ao carimbo do médico
4.18 Manual sobre o Prontuário Médico
Os resultados obtidos no objetivo 1 mostraram que a maioria dos prontuários
analisados apresentavam erros de preenchimento ou falta de dados. Assim,
propomos a elaboração de um Manual visando o correto preenchimento por
profissionais e discentes da área de ciências da saúde. O protótipo inicial foi
avaliado por um grupo de profissionais da área de Pediatria, que atuam diretamente
na atenção básica de saúde. Foram observados aspectos ligados à formatação,
redação e layout do manual apresentado. Tais observações foram integradas à
versão atual apresentada neste texto.
4.18.1 Construção do Manual
O Manual foi dividido em três partes: a primeira destaca os conceitos sobre o
prontuário médico, acentuando a retrospectiva histórica. A segunda parte fornece
instruções gerais sobre a semiologia pediátrica, e a terceira parte tece informações
sobre a consulta pediátrica (anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas e
conduta). A lista de tópicos do prontuário que deve ser abordada nas consultas à
criança pode variar de acordo com as características de cada criança/família
tornando um instrumento flexível e aplicável a diferentes faixas etárias em suas
distintas realidades socioantropológicas e culturais.
Número de prontuários com dados ausentesNúmero de prontuários com os referidos dados
(10%)
(90%)
(11%)
(88%)
54
Este manual foi elaborado com o objetivo de auxiliar os acadêmicos de
medicina no preenchimento do prontuário pediátrico de forma ética, critica,
construtiva e reflexiva além de instrumentalizá-lo com conteúdo mínimo referenciado
pelo Módulo de Pediatria a ser desenvolvido, de forma interativa, com os docentes,
preceptores de pediatria e todos os profissionais que participam do processo
pedagógico ligado á linha de cuidado da criança voltada para as necessidades da
comunidade, para o trabalho em equipe, para a saúde e a cidadania, construída com
atitudes éticas e compromisso social (CNE, 2001). Portanto, o que se pretende, com
esse novo modelo estratégico, não é apenas solucionar os problemas já existentes,
mas, principalmente, evitar a ocorrência dos óbices citados na pesquisa, através de
um trabalho pedagógico preventivo de Ciências de Saude em consenso com a
comunidade. Este tipo de instrumento vem ao encontro das necessidades do SUS,
pois utilizar o prontuário bem preenchido como referencial prático, estabelecendo
relações deste com o ensino. O cuidado à criança/ família e comunidade
internalizam a importância da ética, dos conhecimentos prévios e daqueles a serem
adquiridos em fundamentos a serem compartilhados na prática cotidiana.
A metodologia para o preenchimento do manual preconiza técnicas proativas,
onde o discente, sob supervisão, toma iniciativa, assume atividade e
responsabilidades de fazer, decidir de cada espaço do prontuário junto aos
preceptores, professores, sobre o que queremos e como vamos fazer (COVEY,
2008). Além disso, é focada na prática embasada em conceitos e técnicas. Neste
contexto espera-se promover uma cultura de autonomia responsável, facilitando a
criatividade e inovação com consequentes impactos nos resultados (FIGUEIRA,
2011).
Quanto ao preenchimento do prontuário, existe um tempo estimado de
duração, pois deve ocorrer durante a consulta pediátrica, deve ser adaptado o
número de discentes participantes e preceptores determinados previamente. Os
encontros no décimo período são em média de quatro/ semanas, estando os
supervisores à disposição dos alunos para tutorá-los.
Todas as atividades da consulta, na Pediatria, ocorrem com o seguinte
roteiro: um acadêmico representa o papel de médico, preenche o prontuário, sob
supervisão docente, os outros fazem anotações sobre as considerações da consulta
e preenchimento do prontuário, caderneta de saúde da criança, que serão avaliadas,
55
ao seu final de forma oral, em grupo, discutindo-se o diagnostico e traçando-se a
conduta.
Este instrumento de pesquisa contempla um manual com modelo de
prontuário preenchido (ANEXO 6) com referências bibliográficas atualizadas,
corroborando para melhor aprendizagem/pesquisa em Ciências de Saúde.
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5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados apresentados, nesta dissertação, apontam para duas
perspectivas de discussão. A primeira perspectiva aponta a incompletude do
preenchimento dos prontuários médicos pediátricos nas unidades de ensino
pesquisadas, mostrando a necessidade de maior interação e discussão sobre o
tema pelas equipes que atuam na linha de cuidado integral à criança. A não
completude adequada dos prontuários médicos infantis como observado no presente
trabalho dificulta a assistência a estes pacientes.
Segundo diversos autores como Massad et al., 2003; Kabirzadeh; Saravi,
2005, a qualidade do prontuário médico assegura a correta indicação da assistência
prestada e consiste em um documento essencial para embasar o processo decisório
de natureza clínica e para o desenvolvimento de pesquisas científicas, auxiliando a
formação e capacitação adequada dos profissionais da saúde.
Segundo autores como Campos et al., 2002; CRM, 2006, os profissionais de
saúde à frente do atendimento ao paciente necessitam ter o cuidado e o empenho
necessários para preenchê-lo de maneira metódica, clara e cuidadosa.
A segunda perspectiva abre uma frente de discussão quanto à metodologia
de ensino que deve ser aplicada para os alunos das Ciências da Saúde, os quais
devem manter a discussão desde o início do curso sobre aspectos éticos e legais
sobre documentação e andamento de processos visando à melhoria no atendimento
na Atenção Básica à Saúde.
Pela prática de docência, observamos que a aprendizagem centrada no
aluno, enquanto alternativa de metodologia de ensino, pode ser uma opção, uma
vez que os discentes são estimulados a observar a realidade, discutir e buscar
soluções para os problemas encontrados.
O aprendizado centrado no aluno é, pois, um desafio para a construção de
novos conhecimentos, pela aproximação da realidade em que o tema em estudo é
vivido por diferentes atores sociais. Uma das principais competências das
metodologias de ensino-aprendizagem é o encorajamento dos estudantes para
realizar mais trabalhos no curso, durante as aulas e, assim, os tornarem
participantes ativos e não passivos da aprendizagem.
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Assim, neste projeto, adverte-se sobre a necessidade de conscientização e
compromisso social do grupo sobre o preenchimento integral do prontuário médico.
O objetivo geral do projeto, de elaborar um manual sobre o preenchimento e
implementação de um prontuário de pediatria, em nível ambulatorial, visando o
Ensino em Ciências da Saúde, foi, dessa forma atingido (Anexo 2-A).
Espera-se que, com este Manual elaborado (nexo 6), possa haver maior
integração entre docentes e discentes sobre as melhorias na completude do
prontuário médico e nas reflexões sobre aspectos éticos e legais, dentro das normas
do Conselho Regional de Medicina.
Além disso, deseja-se, também, contribuir para a área de Ensino de Ciências
da Saúde e para o processo de ensino-aprendizagem, uma vez que os docentes
poderão utilizar o referido Manual em atividades didáticas em sala de aula, e em
atividades ambulatoriais em defesa dos direitos da criança e da pesquisa.
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VENTURELLI, J. Educación médica: nuevos enfoques, metas y métodos. 2ed. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, 2003. VIANA, M.R.; ALVES, C.R.; ALVIM, C.G.; JUNQUEIRA, H.S.; GOULART, L.M.H.F.; DIAS, L.S.: MAGALHÃES, M.E.N.; CRUZ, R.M.B.; AMARAL, T.M.; MOULIN, Z.S. Atenção á saúde da criança. Belo Horizonte:SAS/DNAS,2004. Disponível em: <http://www.saude.mg.gov. br>. Acesso em: 20 jun. 2011. VIGIL. J.L.G.; MANGAS, J.A.G. La historia clínica, instrumento del trabajo médico. Rev med IMSS. vol 37(3), p. 169-74, 1999. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-55022006000200012&script=sci_arttext>. Acesso em20 jun.2011. VI FÓRUM DE METODOLOGIAS ATIVAS DE ENSINO-APRENDIZAGEM: VI Congresso de Educação Médica do Centro-Oeste – ABEM. Campo Grande, MS. 13 a 15 de agosto de 2009. Disponível em: http://www2.uniderp.br. Acesso em: 12 out. 2010. WRAY, N.P.; ASHTON, C.M.; KUYKENDALL, D.H.; HOLLINGSWORTH, J.C. Using administrative databases to evaluate the quality of medical care: a conceptual framework. Soc Sci Med , v.40, s/n, p. 1707-15, 1995. ZANELLI, J.C.; BORGES-ANDRADE, J.E.; BASTOS, A.V.B. Psicologia, organizações e trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004. ZANOLLI, M. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na área clínica. In MARINS, J.J.N.; REGO, S.; LAMPERT, J.B.; ARAÚJO, J.G.C. (Org.) Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Educação Médica, 2004.
71
7. LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 - Parecer do Coeps para execução da pesquisa
72
ANEXO 2-A
Prontuário de Pediatria Ambulatorial SOPERJ/SBP (modificado)
73
74
75
76
ANEXO 2-B - Modelo do Instrumento de Avaliação dos
Prontuários Pediátricos Consultados - Checklist
SILVA. F.B.; TAVARES-NETO, J. Avaliação dos prontuários médicos de hospital de ensino do
Brasil. RBEM.; v. 31, n.2, p.113-126, 2007.
77
ANEXO 3 - Correspondência enviada encaminhando
o modelo de prontuário da Soperj utilizado neste projeto.
-----Mensagem original-----
De: Leda Amar de Aquino [mailto:[email protected]]
Enviada em: sábado, 7 de novembro de 2009 13:50
Para: [email protected]
Assunto: Re: Fwd: FW:Prontuario-Valdilia
Prezada Valdilia,
encaminho em anexo o prontuário elaborado pelo Comitê de Pediatria da
SOPERJ, com o aval da SBP.
E também a história da sua construção. Só não tenho a página dos anais onde
foi publicado. Avise-me se é isso que você precisa.
Um grande abraço
Leda
------------------------------------------------------------------------
> From: [email protected]
> To: [email protected]
> Subject: Re:
> Date: Fri, 6 Nov 2009 17:42:11 -0200
> Valdilia,
> olá!
> Este é o nosso prontuário sim. Foi construído pelo Comitê de Pediatria Ambulatorial da SOPERJ.
> Apresentamos sob forma de poster no III Congresso Brasieiro Integrado de Pediatria Ambulatorial,
Saúde Escolar e Cuidados Primários, em 19 de abril de 2000, em Natal.
> Nome do poster: "Proposta de uniformização do prontuário de pediatria ambulatorial".
> Autoria: Madeira IR; Aquino LA; Ferreira AL; Liquornik PA; Melo EMSC; Pereira VQB; Pinheiro
MCCM; Rodrigues ALM; Senna SV.
> Quase com certeza foi publicado nos anais do congresso, pois o integrado não costumava ter seus
anais publicados em revista, mas como eu não fui ao congresso, não tenho cópia dos anais para te
afirmar. Também não sei em que página dos anasi foi publicado – só tenho a cópia do certificado.
> Quem pode ter os anais é a Leda Aquino ou o Peter Liquornik, que foram ao congresso. Segue os tel
dos dois, pode ligar e falar em meu nome.
> Leda: 22670504; 25213886; 99838497.
> Peter: 99776426; 25110614; 25273898.
> Qualquer coisa, estou à disposição! Boa sorte! Isabel.>
> >> ----- Original Message -----
> *From:[email protected]
> *To:* [email protected]
> *Sent:* Friday, November 06, 2009 5:11 PM
> Alô Isabel
> Sou pediatra do UniFOA, docente membro e associado do comitê de ensino e Aleitamento
materno da SOPERJ. Objetivo: estabelecer as normas do prontuário da SBP ao nível de Ambulatório,
Enviar Referência, Site ou publicações.
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ANEXO 4 - Tabulação dos resultados do prontuário ambulatorial (Epi Info)
Tabela 1 - Nome
Número (%) Presença do dado 5 não
95 sim
Gráfico 2 – Identificação da mãe
Número (%) Presença do dado 11 não 89 sim
Gráfico 3 – Identificação do pai ou responsáveis
Número (%) Presença do dado 47 não 53 sim
Gráfico 4 – Registro da data de nascimento
Número (%) Presença do dado 5 não
93 sim 2 incompleto
Gráfico 5 – Identificação do sexo
Número (%) Presença do dado 16 não 84 sim
Gráfico 6 – Naturalidade (endereço)
Número (%) Presença do dado 3 não
97 sim
Gráfico 6 – Naturalidade (telefone) Número (%) Presença do dado
25 não 75 sim
79
Gráfico 7 – Registro da queixa principal
úmero (%) Presença do dado 37 não 53 sim
Gráfico 8 – Caracterização da doença
Número (%) Presença do dado 24 não 75 sim 1 inteligível
Gráfico 9 – Informações sobre o histórico do paciente Número (%) Presença do dado
68 História da gestação, parto e nascimento 80 História social e econômica 49 História patológica regressa 79 História do ambiente familiar 76 História das imunizações 86 História do desenvolvimento
Gráfico 10 – Estado geral -Nutrição e hidratação
Número (%) Presença do dado 78 não 22 sim
Gráfico 11 – Registro dados antropometricos
Número (%) Presença do dado 43 não 28 sim 29 incompleto
Gráfico 12 – Registro dos sinais vitais
Número (%) Presença do dado 82 não 2 sim 9 incompletos 2 inteligíveis
80
Gráfico 13 – Registros relativos ao exame físico
Número (%) Presença do dado 25 não 25 sim 45 incompletos 5 inteligíveis
Gráfico 14 – Registro do diagnóstico realizado
Número (%) Presença do dado 30 não 66 sim 4 inteligíveis
Gráfico 15 – Registro do plano terapêutico
Número (%) Presença do dado 33 não 64 sim 3 inteligíveis
Gráfico 16 – Registro das prescrições realizadas
Número (%) Presença do dado 34 não 64 sim 2 inteligíveis
Gráfico 17 – Registro das encaminhamento a posteriori Número (%) Presença do dado
44 não 56 sim
Gráfico 18 – Presença da assinatura do médico
Número (%) Presença do dado 10 não 90 sim
Gráfico 18 – Presença do carimbo médico
Número (%) Presença do dado 11 não 88 sim
Fonte: Tabulação de resultados, Epi Info versão 5.3.1 (ano 2010).
81
ANEXO 5 -
Histograma da presença do registro nos prontuários Médicos (Epi Info)
Fonte: Epi Info versão 5.3.1 (ano 2010).
82
ANEXO 6 - Modelo de Manual
83